PERJANJIAN KERJASAMA

Pada hari ini, hari ..............., tanggal ……................................ yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Pekerjaan :
SIP DOKTER :
Alamat Praktek :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

1. Nama :
Pekerjaan :
SIP DOKTER :
Alamat Praktek :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama
dengan syarat dan ketentuan yang berlaku di bawah ini :

PASAL 1

Bahwa PIHAK KEDUA memberikan pelayanan Gigi kepada peserta BPJS Kesehatan yang terdaftar di
PIHAK PERTAMA.

PASAL 2

Adapun pelayanan gigi yang dimaksud di Pasal 1 meliputi :

a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk
berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke fasilitas kesehatan lanjutan
untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di fasilitas kesehatan tingkat pertama
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
c. premedikasi
d. kegawatdaruratan oro-dental
e. pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)
f. pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
g. obat pasca ekstraksi
h. tumpatan komposit/GIC
i. Odontektomi sederhana
PASAL 3

PIHAK PERTAMA membayarkan kapitasi peserta BPJS kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. 2000,-
perpeserta dan dibayarkan paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya setelah PIHAK PERTAMA
menerima laporan kunjungan dari PIHAK KEDUA. Dalam hal PIHAK PERTAMA belum menerima
laporan kunjungan dari PIHAK KEDUA maka pembayaran akan ditunda hingga laporan dimaksud
diterima.
 PASAL 4

Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui nomor rekening bank, sebagai
berikut :
Atas nama : ….....................................................................................

Rekening Bank : …........................................................................................

Nomor Rekening : …........................................................................................

PASAL 5

PIHAK KEDUA tidak diperbolehkan mengenakan iur biaya kepada peserta BPJS Kesehatan yang telah
mendapat pelayanan sebagaimana diatur dalam PASAL 1 dan PASAL 3

PASAL 6

Dalam hal PIHAK KEDUA atau tenaga medis maupun paramedis yang berkerja pada institusi PIHAK
KEDUA tidak melakukan kewajiban sebagaimana seharusnya, yaitu :

a. Melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruan diagnosa, interpretasi hasil
pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan, tindakan tidak sesuai dengan standar pelayanan,
kesalahan pemberian obat, kekeliruan transfuse, dan kesalahan lainnya;

b. Melakukan kelalaian berat. Tidak melakukan hal-hal yang seharusnya dilakukan menurut asas-
asas dan standar praktik kedokteran yang baik;

sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik, psikologis, mental,
cacat tetap atau meninggal. Maka PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab atas akibat dari
tindakan PIHAK KEDUA tersebut.

PASAL 7
Perjanjian Kerjasama ini berlaku mulai tanggal 1 januari 2014 dan berakhir pada tanggal 31
Desember 2014.

PASAL 8
Segala kekurangan dalam perjanjian ini akan diatur dalam perjanjian tambahan. Segala perselisihan
dan perbedaaan pendapat sehubungan dengan perjanjian kerjasama ini akan diselesaikan secara
musyawarah dan mufakat oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Demikianlah perjanjian ini dibuat diatas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum
setelah ditanda tangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai Rp. 6000

....................... ............................