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Cirugia Pediatrica

Cirugia Pediatrica

Carmen Gloria Rostion Cirujano Infantil Profesor Asistente

Depto. Pediatria y Cirugia Infantil Universidad de Chile Servicio de Cirugia

Hospital Clinico de Nifios Dr. Roberto del Rio Chile

MEDITERRANEO

Inscripcion Registro de Propiedad Intelectual N° 117.133 Carmen Gloria Rostion

Prahibida la reproduccion total 0 parcial de este libra por cualquier medio, electronico 0 mecanico, incluyendo las fotocopias, sin el permiso escrito de los editores.

© 200l. Publicaciones Tecnicas Mediterraneo Ltda. A vda. Eliodoro Yanez 2541. Santiago de Chile. ISBN: 956-220-190-2

Disefio de Portada: Cecilia Duran E. Ilustraciones: Luis Toledo V.

Impreso en Chile por: Salesianos S.A

Indice

CAPITULO 1. La calidad de la atenci6n a la salud. Cleofe Molina

CAPITULO 2. Asistencia nutricional en cirugia pediatrica. Cristian Bardon

CAPITULO 3. Anestesiologia

- Anestesia general. Ernesto Salgado

- Anestesia regional. Ernesto Salgado

- Anestesia para laparoscopia. Enrique Escala

- Sedaci6n en los procedimientos pediatricos, Enrique Escala

CAPITULO 4. Imagenologia. Karla Moenne

CAPITULO 5. Estudio histopato16gico de biopsias quinirgicas. Ricardo Avila y Luis Velozo

CAPITULO 6. Manejo de pacientes quinirgicos con trastomos de coagulaci6n.

Veronica Soto y M" Angelica Wietstruck

CAPITULO 7. Sindrome febril en el paciente quirurgico. Marco Skarmeta

CAPITULO 8. Paciente quinirgico grave. Mauricio Yungue y Monica Contador

CAPITULO 9. Manejo oftalmo16gico pediatrico, Aldo Fantin

CAPITULO 10. Urgencias otorrinolaringo16gicas. Maite Lopez

CAPITULO 11. Quemaduras

- Quemado agudo. Marianela Caro y Carlos Fierro

- Rehabilitaci6n (secuelas de quemaduras). Pilar Covarrubias e Italia Caprile

CAPITULO 12. Cirugia general. Carmen Gloria Rostion

CAPITULO 13. Patologia de cabeza y cuello. Carlos Giugliano

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CAPITULO 14. Cirugia toracica 165

- Abordajes quinirgicos en el nino con patologia toracica: toracotomias. Margarita Aldunate 165

- Drenajes pleurales. Margarita Aldunate 168

- Patologia quirurgica del torax. Ivan Alcoholado 175

- Hidatidosis pulmonar en el nino. Ricardo Pinto e Ivan A/coholado 181

- Tumores del torax. Carmen Gloria Rostion 184

CAPiTULO 15. Cirugia digestiva 187

- Abordajes quinirgicos en el nino con patologia abdominal: laparotomias. Galicia Montecinos 187

Ostomias. Galicia Montecinos 190

Abdomen agudo en el nino. Marianela Caro 198

Masas abdominales en el nino. Carmen Gloria Rostion 212

Tratamiento quinirgico del reflujo gastroesofagico patologico. [win Alcoholado 218

Quiste de coledoco. Ivan Alcoholado 221

Atresia de la via biliar extrahepatica, Sylvia Alegria e Ivan Alcoholado 222

Colelitiasis. Ivan Alcoholado 226

- Pancreatitis aguda. Ivan Alcoholado 231

- Diverticulo de Meckel. Ivan Alcoho/ado 232

- Esplenectomia. Carmen Gloria Rostion 236

- Hidatidosis abdominal. Ricardo Ibanez y Silvana Acosta 240

- Patologia adquirida anorrectal. Ximena Agurto y Patricio Ibanez 242

- Constipacion, Jose A. Difeo 246

- Enfermedad de Hirschprung. Bruno Fadda 251

- Monitorizacion continua del pH esofagico de 24 horas (pHmetria).

Patricio Varela y Jorge Godoy 259

- Manometria anorrectal en el nino. Jorge Godoy y Patricio Varela 262

CAPITULO 16. Diagnostico antenatal ecografico de anomalias estructurales

corregibles quirurgicamente, Jose Craig y Hernan Munoz 270

CAPiTULO 17. Cirugia perinatal 278

- Anomalias congenitas corregibles quirurgicamente, diagnostico y manejo. Guillermo Correia 278

- Recien nacido quirurgico, Monica Contador y Guillermo Correia 284

CAPITULO 18. Trauma en nifios 300

- Trauma pediatrico, Ivan Alcoholado 300

Trauma encefalocraneano. Felipe Otayza y Marta Hernandez 308

Trauma facial. Car/os Giugliano 323

Trauma dentoalveolar. Luisa Araneda y Patricio Correa 332

Fracturas del esqueleto facial. Cristian Alfaro 342

Trauma toracico pediatrico. Ivan A/coho/ado 347

Trauma abdominal. Ivan Alcoholado 353

- Traumatismo genitourinario. Pablo Bernier 360

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- Trauma de extremidades. Enrique restart

- Fracturas en los nifios. Hernan Moya

- Maltrato Infantil. Alejandra Ceron

- Aspectos sociolegales del maltrato infantil. Mirta Lillo

364 368 374 379

CAPITULO 19. Infecciones osteoarticulares. Hernan Moya

384

CAPITULO 20. Luxaci6n congenita de la cadera. Hernan Moya

390

CAPITULO 21. Cirugia genitourinaria

- Infecci6n urinaria. M" Isabel Acuna

- Alteraciones miccionales. M" Isabel Acuna

- Dilataci6n y obstrucci6n del aparato urinario. M" Isabel Acuna

- Fimosis. Jorge Rodriguez

- Testiculo no descendido. Jaime Cerda

- Hidrocele testicular y hernia inguinal. Jaime Cerda

- Varicocele. M" Isabel Acuna

- Testiculo agudo en nifios. Jose Campos

- Tumores testiculares. Carmen Gloria Rostion

- Hipospadias. M" Isabel Acuna

- Epispadias. M" Isabel Acuna

- Extrofia vesical. M" Isabel Acuna

- Sindrome Prune-Belly. M" Isabel Acuna

- Genitales ambiguos. Jose Campos

395 395 397 399 401 405 408 410 411 413 415 417 418 419 423

CAPITULO 22. Laparoscopia en pediatria. Monica Contador

428

CAPITULO 23. Lesiones dermatol6gicas - Nevos melanociticos. Sergio Silva

- Lesiones vasculares. Julia Oroz

432 432 434

CAPiTULO 24. Cirugia endocrinol6gica

- Patologia de la tiroides en el nino. Jaime Cerda

- Ginecomastia. Jaime Cerda

- Cirugia del ovario en la edad pediatrica. Carmen Gloria Rostion

439 439 440 441

CAPITULO 25. Adenopatias en la infancia. Juan Tordecilla

- Aspectos quinirgicos de las adenopatias en el nino. Carmen Gloria Rostion

449 454

CAPITULO 26. Trasplantes. Felipe Gonzalez

457

CAPiTULO 27. Mielomeningocele. Felipe Otayza

460

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APENDICE I. Farmacos usados en cirugia pediatrica, Silvana Acosta 471

APENDICE II. Antibioticos y cirugia. Boris KulikofJ 478

APENDICE III. Laboratorio basico en el paciente quirurgico pediatrico.

Juan Carlos Olivares y Fernando Perez 482

APENDICE IV. Manejo hidroelectrico del paciente quirurgico. Claudio Matus y Marco Valenzuela 487

APENDICE V. Implementacion de un pabellon quinirgico. Juan Pablo Valdivieso y Veronica Leiva 493

APENDICE VI. Recomendaciones para el manejo de TEe. Felipe Otayza y Alejandro Caceres 495

APENDICE VII. Protocolo mielomeningocele (disrafia espinal abierta). Felipe Otayza 498

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Presentaci6n

El exito que tuvo la publicaci6n de la monografia "Cirugia Pediatrica", perteneciente a la Serie Cientifica Basica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, motiv6 la elaboraci6n de un texto con informaci6n, experiencia y lenguaje propios, que hicieran mas comprensibles, al menos en el aspecto general, las patologias mas frecuentes de la especialidad de cirugia pediatrica.

En un principio quisimos dirigimos al medico recien egresado quien con escasa experiencia enfrenta el dificil desafio de ejercer la medicina en lugares muchas veces lejanos y aislados.

Nos interesamos entonces por conocer las vivencias de medicos, actualmente especialistas 0 en vias de ello, que, algunos mas recientemente que otros, debieron afrontar la responsabilidad y los problemas del Medico General de Zona.

Cada uno de los medicos con qui en conversamos fue estimulando en alguna medida la inclusi6n de temas que tal vez de otra forma no habriamos considerado. Ejemplo de ello son capitulos como anestesia regional, anatomia patologica, nutrici6n, imagenologia y trauma dentoalveolar, entre otros.

Invitamos a participar en la realizaci6n de los contenidos a variados especialistas del area pediatrica, muchos de ellos ex Generales de Zona a 10 largo de nuestro pais y a cirujanos infantiles que ejercen la especialidad en provincias, conociendo muy de cerca la realidad del medico general en regiones.

Si bien para estudiar en pro fundi dad cada tema, ellector debera consultar textos especialmente disefiados para ello, el desarrollo y selecci6n de conceptos que cada autor defini6 en sus capitulos y cuyos contenidos tratamos de conservar en su casi totalidad, fueron haciendo de este libro, una completa guia, no s610 para el estudiante de medicina y medico general, sino tambien para becarios de pediatria y cirugia infantil.

Quisieramos agradecer a todos los autores el gran esfuerzo, calidad y dedicaci6n puestos en la realizaci6n de sus escritos, como tambien la generosidad para entre gar su experiencia a quienes sin duda se beneficiaran con estos conocimientos: estudiantes y pacientes.

En forma muy particular deseamos reconocer la ardua labor, buena disposici6n y excelencia profesional de la Sra. M" Pilar Marin, Jefe de Producci6n de Editorial Mediterraneo, como tambien agradecer la confianza del Sf. Ram6n Alvarez, Gerente General de Editorial Mediterraneo Ltda., en el resultado de este proyecto.

DRA. CARMEN GLORIA ROSTrON

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Laminas

Lamina 1. Retlejo pupilar blanco debido a un retinoblastoma.

Lamina 2. Aspecto de retinoblastoma al examen de fonda de ojo por oftalmoscopia indirecta. Note rnasa blanquecina lobulada.

Lamina 3. Catarata nuclear.

Lamina 5. Retroiluminacion de catarata nuclear.

Lamina 4. Aspecto de catarata nuclear al examen can un haz de luz en la lampara de hendidura.

Lamina 6. Opacidad del estroma corneal debida a infecci6n herpetica recurrente.

Lamina 7. Opacidad corneal difusa en paciente portador de mucopolisacaridosis (Hurler).

Lamina 9. Vftreo-retinopatfa exudativa familiar. Las areas blanquecinas corresponden a exudaci6n de material lipidico. Note vasos de neofonnacion en relacion a retina menos vascularizada.

Lamina 8. Coloboma del iris. Note aspecto en ojo de cerradura de la pupila por defecto inferonasal del iris.

Lamina 10. Fibras nerviosas mielinizadas en la retina. Normalmente los axones de las celulas ganglionares que componen eJ nervio optico son amielfnicas dentro del ojo. La presencia de mielina les hace perder su transparencia y produce escotomas en las areas donde estan presentes.

Lamina 11. Glaucoma congenito, Note aumento del diametro corneal y opacidad corneal debida a descompensacion del mecanisme de deshidrataci6n de la cornea por su endotelio.

Lamina 12. Aniridia, note un minima remanente iridiano cerca del limbo y un reborde que marca el fin del cristalino, que se encuentra suspendido por las zonulas,

Lamina 14. Edema de papila secundario a hipertension intracraneana. Note el oscurecimiento de los vasos retinianos en el borde del disco debido a edema de la capa de fibras nerviosas de la retina.

Lamina 16. Hemorragias intraoculares en un paciente sacudido.

Lamina 13. Endotropia demostrada por el Test de Hirschberg. Note el reflejo corneal desplazado a temporal en el ojo desviado.

Lamina 15. Atrofia 6ptica secundaria a edema de papila cr6nico. Note perdida total de fibras nerviosas en el disco.

Lamina 17. A) Pre A, y postoperatono Al de fisura labial unilateral. B) Pre B, y postoperatorio B, de.fisura labial bilateral.

Lamina 18. Pre (A) y postoperatorio (B) de orejas en asa.

Lamina 19. Fractura coronaria sin exposicion pulpar.

Lamina 20. Reconstitucion can fragmento dentario.

Lamina 21. Fractura coronaria esmalte-dentina con exposici6n pulpar.

Lamina 23. Fractura coronorradicular con exposicion pulpar.

Lamina 22. Fractura coronaria radicular con exposicion pulpar.

Prologo

En los ultimos afios hemos vivido en nuestro pais un cambio importante en la Medicina del Nifio: Las afecciones prevalentes ya no son la diarrea, la desnutrici6n 0 las enfermedades infecciosas; aparecen otras causas que demandan mas recursos para su prevenci6n, su oportuno diagn6stico y su adecuado tratamiento, como ocurre, entre otras, con las malformaciones congenitas, las neoplasias y los accidentes.

Los costos de la atenci6n de salud son crecientes y obligan a una adecuada inversi6n para lograr la cobertura necesaria de toda nuestra poblaci6n, hay que hacerlo bien con poco; gran tarea para las autoridades y los profesionales de la salud. Un tercio de los habitantes son nifios y todo medico debe saber con oportunidad, ojala con prontitud, si se trata de un nino sana 0 enfermo, que enfermedad tiene, cuales son los examenes minimos necesarios para precisar el diagn6stico y el grado de avance de la afecci6n, su adecuado tratamiento y si es necesaria la derivaci6n a un servicio de urgencia 0 a un centro especializado.

La Ortopedia y la Cirugia Pediatrica son especialidades que han progresado con rapidez en afios recientes, la complejidad y diversidad de los cuadros quinirgicos ha requerido la formaci6n de equipos dedicados exc1usivamente al estudio y tratamiento de patologias del nino que afectan a un s6lo 6rgano 0 sistema: hay neonat6logos, anestesi6logos, ur6logos, cardiocirujanos, traumat6logos, cirujanos plasticos, etcetera.

La Docencia ha debido adecuarse a estos cambios, pero hay limitaciones que impiden que el medico recien titulado pueda desempefiarse con la eficiencia y prontitud 6ptimas: el tiempo es escaso, 10 que no permite una experiencia practica adecuada, la informaci6n bibliografica es poca 0 muy especializada, los programas no son los mas adecuados, etcetera.

Este libro pretende entregar 10 que consideramos util y necesario para que el Pediatra 0 el Medico General pueda resolver en mejor forma los problemas que presenta el manejo adecuado del Nino Quinirgico. Los distintos capitulos han sido escritos por docentes de gran experiencia, muchos de ellos han sido Medicos Generales de Zona. La editora, Dra. Carmen Gloria Rosti6n, de gran espiritu docente, ha sido infatigable en la recolecci6n y selecci6n de los trabajos que conforman este libro, 10 que ha hecho posible que esta valiosa informaci6n pueda ser conocida y utilizada por quienes manifiesten interes en el tema. Las criticas y sugerencias que esta obra despierte en los lectores seran bien acogidas.

DR. GUSTAVO ALDUNATE NOEL

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CAPITULO 1

CLEOFE MOLINA

La cali dad de la atenci6n a la salud

La calidad es un conjunto de caracteristicas, atributos y especificaciones que poseen los bienes y servicios para satisfacer las necesidades y expectativas de las personas. Para lograrla en la atencion a la salud se busca relacionar la calidad con la efectividad de las prestaciones, con los resultados previstos y con la eficiencia en la asignacion y utilizacion de los recursos. Asimismo, la calidad sirve para controlar costos superfluos.

Son acciones desarrolladas por la autoridad sanitaria reguladora, por los aseguradores y prestadores publicos y privados, y por los usuarios de los servicios, encaminadas a garantizar la obtencion de resultados optimos de la atencion a la salud. Es la sintesis entre los beneficios y riesgos de los problemas y los beneficios y riesgos de las acciones.

Aspectos. La calidad de la atencion a la salud considera dos aspectos:

a) Calidad tecnica: Es la aplicacion correcta de la ciencia y la tecnologia apropiada para el diagnostico y el tratamiento de los problemas de salud.

b) Calidad percibida: Es la forma como los receptores de servicios yen y sienten al sistema de salud, tanto en la relacion interpersonal (entre prestadores y receptores de servicios) como en el entorno (ambiente fisico en que se efectua el proceso de atencion).

La calidad debe juzgarse en ambos aspectos ya que la evaluacion de uno de ellos puede ser positiva y la del otro negativa (acciones tecnicamente correctas con mala percepcion del receptor). Estas di-

mensiones se perciben de manera diferente por los prestadores (predomina el aspecto tecnico) y por los receptores de servicios (pre domina el aspecto interpersonal y el entorno).

Se utiliza el concepto de "receptor de servicio" y no de "paciente" debido a que la familia tambien es "receptora de servicios" sin ser "pacientes". Por 10 demas, en el ambito de la salud publica no toda la poblacion puede ser considerada como paciente.

Estandares e indicadores. Para evaluar las tendencias de la atencion a la salud en el tiempo, entre organizaciones y al interior de la misma se necesitan estandares e indicadores que expresen como funcionan los sistemas y como se hacen los procedimientos. De acuerdo con su forma de expresion, los estandares e indicadores pueden ser:

a) Cuantitativos (porcentaje de cumplimiento, numero de horas medicas por habitantes, etc.).

b) Cualitativos (vacunacion e inmunizacion efectiva, capacidad resolutiva, etc.)

Ademas, en la perspectiva sistemica, los estandares pueden ser de:

a) Estructura (recursos humanos, infraestructura, equipamiento, insumos y normas de trabajo que intervienen en el proceso de atencion y la forma en que se organizan).

b) Procesos (interacciones que se dan en el otorgamiento de la atencion).

c) Resultados (producto del proceso y de la interaccion de estructura y procesos).

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EI programa de garantia de calidad. Debe considerar los siguientes puntos:

a) Construir nonnas y protocolos de atencion con la participacion de los tecnicos involucrados. b) U sar estandares e indicadores de estructura, proceso y resultados para la habilitacion, la acreditacion y la clasificacion de establecimientos.

c) Incorporar los componentes de calidad tecnica y calidad percibida.

d) Vincularse con la educacion continua, la certificacion de los profesionales de la salud, los procesos de evaluacion de tecnologias y la medic ina basada en evidencias.

e) Definir perfiles de calidad de la atencion y desarrollar procesos para alcanzarlos.

t) Combinar la valoracion de prerrequisitos, con desempefio y resultado de la atencion.

g) Desencadenar un proceso de cambio organizacional y voluntario para instaurar la acreditacion en forma pennanente.

Las principales estrategias de gestien de la calidad de la atencion

La garantia de calidad 0 aseguramiento

Definicion. Garantizar niveles adecuados de calidad de la atencion a la salud es una funcion de la autoridad sanitaria cuyas actividades son ejecutadas por distintas entidades mediante la acreditacion de establecimientos, de redes asistenciales y de profesionales y tecnicos de salud. La garantia de la calidad requiere cumplir con estandares cualitativos y cuantitativos demostrables por los sistemas de informacion y la acreditacion es el resultado que puede 0 no lograrse de este proceso.

La estrategia de garantizar la calidad de la atencion a la salud ha cambiado en los ultimos afios y los principios vigentes, propuestos por la Comision Conjunta de Acreditacion de Organizaciones de Atencion a la Salud de Estados Unidos (CCAOAS) son los siguientes:

a) Enfocar predominantemente en el paciente y no en la estructura organizacional.

b) Organizar los estandares en funcion de los procesos de la atencion a la salud.

c) Incorporar el mejoramiento continuo/calidad total como otro estandar.

Con el apoyo de la Organizacion Panamericana de la Salud (OPS), Chile desarrollo estandares (1992) e implanto un sistema de acreditacion hospitalaria (1994) que desencadeno la aceptacion de este tipo de evaluaciones, establecio el nivel de acreditacion de los hospitales de mayor complejidad, entrego una herramienta objetiva para priorizar proyectos de inversiones y facilito la comprension de acreditar la red asistencial y establecimientos de atencion ambulatoria por una parte, y por la otra potencio el enfoque al usuario, a los procesos y al mejoramiento continuo de la calidad.

Se recomienda visitar la Unidad de Acreditacion del Ministerio de Salud y, ademas, obtener, conocer y aplicar localmente los Manuales de Acreditacion de Hospitales, Servicios de Urgencia y Unidades de Alta Complejidad, conocer el resultado de la Acreditacion de su Hospital, y participar en el equipo hospitalario que evaluara las condiciones de eficiencia y que decidira las intervenciones necesarias para mejorarla.

Mejoramiento continuo!calidad total

Definiciones. El mejoramiento continuo es un proceso en el que se planifican, se ejecutan y se evaluan acciones, para volver a empezar desde y hacia niveles mas altos de calidad. La calidad total reconoce que no es suficiente la supervision de los resultados de un proceso, ya que si se detectan errores en ese momento, no hay opcion para corregirlos. Por ello, la cali dad debe ser controlada desde los insumos, los procesos, los resultados y por supuesto, como responsabilidad de todos en la organizacion.

Caracteristicas. Coinciden en la filosofia y los metodos, Sus caracteristicas son:

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a) Reconocen la existencia de clientes extemos (usuarios) y de clientes intemos (funcionarios), y la medicion de su satisfaccion como condici6n para cualquier esfuerzo de mejorar la calidad.

b) Definen al proceso y sus sistemas de informacion para la vigilancia y monitoreo, como los elementos criticos para obtener mejores resultados. c) Proponen el uso de diferentes tecnicas para analizar problemas y buscar soluciones.

d) Plantean estrategias participativas para involucrar a toda la organizacion,

e) Enfatizan la necesidad de conducir el mejoramiento de la calidad desde el mas alto nivel de la organizaci6n mediante el liderazgo comprometido de sus directivos.

Se recomienda conocer la experiencia local del Servicio de Salud Valparaiso-San Antonio acerca de los Centros de Gestion de Cali dad y el estado actual de su desarrollo.

Reingenieria de procesos

Definicion. Es el disefio de procesos innovadores que modifican radicalmente la forma de produccion de un bien 0 el otorgamiento de un servicio. Muchos utilizan el termino para referirse a cualquier cambio en la estructura y en los procesos existentes para mejorarlos. Tiene una connotacion de amenaza a la estabilidad laboral ya que al hacer mas eficientes los procesos podria ser necesario prescindir de recursos humanos.

El analisis de ellos y su caracter participativo se apoyan en la filosofia y "herramientas" del mejoramiento continuo/calidad total y es dificil distinguir particularidades. A futuro, la reingenieria pondra el enfasis innovador en el mejoramiento continuo/calidad total.

Se recomienda visitar allnstituto Nacional del Cancer.

Benchmarking

Definicion. Es la evaluacion sistematica y continua de productos, servicios y procesos de trabajo

de organizaciones reconocidas como representantes de las mejores practicas. Tiene como objetivo compararse con ellas, y a partir de su analisis mejorar la propia gestion intema.

Caracteristicas. Sus elementos fundamentales

son:

a) Identificar los procesos de la propia organizacion que desean ser mejorados, y medir sus resultados.

b) Comparar con procesos similares en otras organizaciones y medir sus resultados.

c) Identificar la brecha en el desempefio de los procesos.

d) Identificar el "factor critico de exito" de las mejores practicas,

e) Implantar las mejores practicas en la propia organizacion. .

La distincion entre el benchmarking y el mejoramiento continuo/calidad total esta en que el primero busca y mide los resultados de los procesos de otras organizaciones (las mejores practicas y sus facto res criticos de exito), en tanto que el ultimo fundamenta su analisis en los procesos de la propia organizaci6n. Pretende asi, dade saltos cualitativos que tardarian mas tiempo si se generaran s610 por el mejoramiento continuo.

El benchmarking se ha desarrollado en los ultimos cinco afios en los servicios de salud. En Estados Unidos se ha circunscrito a la comparacion de estandares cuantitativos de desempefio tanto en calidad como en eficiencia. En Mexico el mayor desarrollo se ha dado en el ambito de la dimension interpersonal de la calidad.

Requiere de gran rigor para seleccionar las organizaciones a comparar y analizar sus hallazgos. Dado que nadie es igual a la propia organizaci6n, estimula la creatividad y la innovacion a partir de experiencias que pudiesen parecer muy distintas de las propias. Permite conocer exitos y fracasos sin necesidad de recorrer el mismo camino.

La primera experiencia chilena de intercambio sistematico entre Servicios de Salud (SS) fue inicia-

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da a finales de 1991 entre la primera, segunda y tercera regiones, en la modalidad de visitas a cada SS para analizar temas especificos de gestion interna y de desarrollo organizacional. Luego, en 1996 se organiza y se publica la primera base de datos que recoge mas de 260 experiencias innovadoras, 16 de las cuales fueron seleccionadas y expuestas en el Primer Encuentro Nacional, desencadenando asi un proceso nacional de intercambio.

Se recomienda analizar "Modernizacion del Sector Publico de Salud. Experiencias Innovadoras" editado por la Division de Apoyo a la Gestion del Ministerio de Salud en 1996, y seleccionar experiencias innovadoras de interes para el equipo, visitarlas y eventualmente decidir su implantacion.

Las principales herramientas de la gestlen de cali dad

Existen diversos metodos para evaluar y gestionar la calidad. Los primeros 10 corresponden a calidad tecnica y los 6 restantes a calidad percibida.

Auditoria de jichas clinicas

Deben llevarse a cabo en forma sistematica, con criterios explicitos, estimulando la superacion constante, evitando el caracter punitivo y en el marco de procesos de mejoramiento continuo. Efectuado de este modo, el procedimiento se convierte en un metodo poderoso de evaluacion de la calidad, especialmente cuando es incorporado por los equipos locales.

Control de infecciones intrahospitalarias (IlH)

Metodo cornunmente usado, de larga historia en el sector y que se ha hecho cada vez mas complejo y preciso. Comprende sistemas de vigilancia, de notificacion, organizacion y funcionamiento de equipos tecnicos que evahian resultados y proponen distintos tipos de intervenciones. En la practica, identifican las areas y los procedimientos de mayor riesgo y actuan previniendolos y tratandolos,

Las actividades se iniciaron en chile en 1980 con la Comision Nacional para el Control de las lnfecciones Intrahospitalarias (CNCIIH). En 1986 se incorporaron representantes de sociedades cientificas y de hospitales. En forma paralela se elaboran estrategias de prevencion y control de IIH y normas para vigilancia epidemiologic a, se desencadena asi un proceso de capacitacion, se fomentan investigaciones operativas y se organiza la red local. Esta ultima, formada por el Comite de IIH (nivel institucional), enfermera encargada de IIH (responsable directo) y comite de vigilancia epidemiologic a (nivel analitico-tecnico) ha sido fortalecida por la formacion de acreditadores locales. Estos, mas la aplicacion de estandares, han mejorado la vigilancia y la calidad de las intervenciones decididas.

Enfermedades trazadoras y sombreo individual

Son metodos mas sofisticados. El concepto de enfermedades trazadoras, pensado para la atencion del primer nivel y ahora extendidos a todos los niveles de atencion, consiste en seleccionar una enfermedad frecuente, de facil diagnostico y cuyo tratamiento produzca resultados inequivocos que permitan identificar si el caso ha sido manejado apropiadamente 0 no.

El sombreo consiste en el seguimiento de pacientes a 10 largo del proceso de atencion para el cual se han identificado acciones claves. Dichas acciones deben llevarse a cabo para garantizar una adecuada calidad y deben ser cotejadas a cada paso.

Estudios caso-control y de cohorte

Existe una gama infinita de posibilidades de estudios para determinar la efectividad de ciertas intervenciones. En este punto coinciden la garantia de la calidad, la epidemiologia clinica y la evaluacion de tecnologias, representando en forma concreta el concepto de "medicina basada en evidencias" arraigada con fuerza en los ultimos ai'ios.

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El estudio de casos y controles consiste en la comparacion de un grupo de enfermos con uno 0 mas grupos de testigos que no presentan dicha enfermedad, en relacion con la frecuencia de factores de causalidad 0 exposicion previa a algunos agentes. Tiene aplicacion en la busqueda de factores de riesgo asociados con atributos, habitos 0 medicamentos por parte de los pacientes.

El estudio de cohorte consiste en analizar, a 10 largo del tiempo, a grupos de personas que comparten un atributo 0 experiencia de exposici6n a un factor. De acuerdo con el disefio del estudio puede tratarse de una cohorte unica, de una cohorte observada antes y despues 0 de dos cohortes que se observan paralelamente (cohorte caso y cohorte control).

Ambos tipos de estudios pueden esquematizarse en una tabla de cuatro casillas 0 tabla tetracorica,

Medicion de resultados

La medicion y evaluacion por resultados requiere establecer sistemas de clasificacion de pacientes, estandarizar diagnosticos y prestaciones, valorar la severidad de los cuadros clinicos y estimar la relacion entre cali dad y costos. Hecho esto, es po sible comparar unidades clinicas, establecimientos y redes asistenciales con el objeto de identificar a quienes cumplen 0 no los estandares y al mismo tiempo a quienes cumpliendolos, 10 hacen en distintos niveles de costos.

Dado que requiere de sistemas de informacion desarrollados, su aporte al control de calidad tecnica es muy alto. Revisar la utilizacion de las prestaciones y de los recursos vinculados a ellas entrega una vision estatica de los resultados. El modelo evoluciona hacia la revision de los procesos para conocer mas precozmente las desviaciones del estandar y asi corregirlas.

Protocolos de atencion

De reciente utilizacion, los algoritrnos y las guias clinicas pretenden establecer conductas para

diagnosticos y tratamientos, planes de accion y normas de procedimientos. Asumen que por la via de la estandarizacion sera posible utilizar el mejor conocimiento disponible y al mismo tiempo someterlo a las mas rigurosas formas de evaluacion. La validez ha sido cuestionada, pero su utilizacion esta ampliamente diseminada, especialmente en paises de sarrollados.

Habilitacion y clasificacion de profesionales y establecimientos

Consiste en el cumplimiento de requisitos preestablecidos y obligatorios como el "titulo" profesional habilitante y la "autorizacion" sanitaria de las condiciones fisicas de los hospitales y centros ambulatorios, publicos y privados. Aunque en Chile no se dispone de un sistema de evaluacion continua ni de recertificacion de los recursos humanos, el reciente proceso de acreditacion de hospitales representa la mejor aproximacion a la evaluacion continua.

Evaluacion de tecnologias sanitarias

La tecnologia sanitaria comprende al equipamiento, a los procedimientos medicos y quinirgicos, a los medicamentos, y a los sistemas de organizacion de los servicios sanitarios. La evaluacion tecnica sanitaria pretende racionar el uso de ella, en terminos de seguridad, eficacia, efectividad, eficiencia, equidad, beneficio social y costos. La unidad de evaluacion de tecnologia sanitaria del Ministerio de Salud y su red corresponsales en los Servicios de Salud, tienen como prop6sito promocionar la revision, la evaluacion y la sintesis de la informacion cientifica acerca de los impactos clmicos, economicos, sociales y eticos, tanto de las tecnologias en uso como de las tecnologias nuevas para incorporar.

Comite de etica

De amplio funcionamiento en los establecimientos de mayor complejidad asociados a investigacion

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clinica. Su rol actual se esta ampliando hacia las decisiones vinculadas con el alcance terapeutico para ciertos tipos de pacientes.

Comite de farmacia

Formado para decidir la incorporacion y retiro de medicamentos de acuerdo con el conocimiento tecnico y los resultados locales. Acompafio al proceso de implantacion de las dosis unitarias y ahora se asocia fuertemente a la evaluacion de tecnologias sanitarias.

Analisis de quejas

y servicios de atencion al paciente

Requiere de un sistema para la recoleccion de quejas, su analisis, decision de intervenciones correctoras y respuesta personalizada. Aunque no hay experiencias integrales, los nuevos servicios de atencion al paciente (SAP) pretenden prevenir estas situaciones entregando informacion sistematica al paciente y su familia y acompafiandolos en las distintas etapas de su permanencia en el establecimiento.

Organismos de conciliacion

No existen en Chile organismos creados exprofeso para recibir las quejas de los usuarios, compararlas con la informacion contenida en la ficha clinica y hacer una primera evaluacion e intento de acuerdo entre las partes. El alto porcentaje de acuerdos logrados por este sistema, avala que la falta de informacion es la primera causa de quejas y molestias por parte de los usuarios (en Mexico, mas del 85% de las quejas son resueltas en esta primera instancia). En este caso, la ficha elinica y la auditoria constituyen los elementos centrales para dirimir las quejas que, de otra manera, pueden llegar a convertirse en procesos penales en los tribunales de justicia.

Analisis de grupos focales

Permite conocer el juicio y las percepciones que grupos representativos de personas tienen de la atencion de salud y de sus resultados. La clave radica en la seleccion tanto del equipo tecnico a cargo de las entrevistas, como de la muestra elegida de personas de quienes se obtendra la informacion. Procedimiento de uso frecuente que orienta acerca de las tendencias en la opinion publica, diferenciada por los estratos seleccionados en la muestra.

Encuestas de satisfaccion de usuarios

Procedimiento de aplicacion masiva que perrnite identificar las caracteristicas de la atencion a la salud en sus distintas etapas, y al mismo tiempo facilitan la monitorizacion de las intervenciones para corregir los problemas identificados. Recogen y procesan la opinion de grupos de personas, generalmente heterogeneas, mediante distintos instrumentos como los cuestionarios autoadministrados, cuestionarios aplicados por encuestadores, cuestionarios telefonicos aplicados a una muestra sea seleccionada 0 espontanea. Los grados de confianza y cons istencia dependen de la metodologia de disefio y de aplicacion de la encuesta.

Humanizacion de la atencion

Considera, desde 1995, la visita diaria en todos los hospitales y en todas las unidades clinicas, la incorporacion del padre tanto en la sala de partos como en el control prenatal y en las decisiones de patemidad responsable, y el acompafiamiento por parte de la familia a los nifios y adultos mayores hospitalizados.

Servicio de informaciones bilingiie para poblacion indigena

Desarrollados en la Region de la Araucania, todos sus establecimientos disponen de oficina de

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informacion con personal mapuche y bilingiie (rnapudungun y espafiol),

Tendencias en el mejoramiento de la gestion de calidad

La evaluacion del desempeiio

La medicion del desempefio a partir de la efectividad, eficiencia y calidad tecnica y percibida es importante para los servicios de salud y requiere sistemas de informacion confiables, verificables y basados en estandares e indicadores aceptados. Es consecuencia del control de costos, de las exigencias de calidad y de la mayor competitividad, derivadas tanto del control social ejercido por las personas y la comunidad organizada como por la mezc1a publico privada.

Requiere un sistema consensuado que inc1uya indicadores de proceso y de resultado para calificar el desempefio de los funcionarios, de los equipos humanos, de las unidades clinicas y de los establecimientos en su conjunto (la evaluacion del desempefio individual es complementaria a la evaluacion de los equipos multidisciplinarios).

La evaluacion no basta y tampoco la supervision aislada. Es indispensable garantizar a la poblacion que los servicios que recibe le proporcionaran los mayores beneficios posibles con los menores riesgos y dafios para su salud.

Para ello requiere de un enfoque estrategico y sistemico que considere los tiempos reales de implantacion, las dificultades propias de la resistencia al cambio y que utilice todos los metodos de mejoramiento de calidad disponibles.

La combinacion de estrategias

Luego de inc1uir el mejoramiento continuo como uno de los estandares que deben ser cumplidos para la acreditacion tanto en Estados Unidos como en Canada, de reconocer los procesos de reingenieria para reconvertir organizaciones para la atencion de

salud (publicas y privadas), y de los procesos de intercambio de experiencias y de benchmarking llevados a cabo por otros paises (Chile entre ellos) se llega al convencimiento de que mediante la mezc1a optima de estrategias, y no s610 mediante una de ellas, es po sible acelerar el mejoramiento de la calidad.

Los procesos y los resultados orientados al usuario

La importancia creciente de las personas y de la comunidad en la gestion de la calidad de los servicios que pueden recibir tiene varios fundamentos. El primero deriva de la modernizacion del estado (como transitar del subdito al ciudadano y del paciente al cliente). El segundo depende de la transicion epidemiologica ya que los habitos y conductas de las personas (y por tanto sus propias decisiones) son factores condicionantes de las nuevas causas de enfennar y morir (patologias cronicas) y de sus intervenciones correctoras. El tercero surge de la forma democratica de gobiemo de la sociedad civil ya que los ciudadanos ejerceran sus preferencias electorales en funcion de como perciban la satisfaccion de sus necesidades (y salud es una de las prioritarias) por parte de las autoridades elegidas. Finalmente, y con un sentido pragmatico, es preferible tener a las personas y a la comunidad dellado de las organizaciones de atencion a la salud.

A pesar de los siempre escasos recursos, es indispensable poner atencion en los procesos y en los resultados con el objeto de enfatizar la importancia de los usuarios por encima de la estructura y de la organizacion de las instituciones y de los servicios.

Del hospital hacia la red asistencial

El concepto tradicional de hospital empieza a cambiar a consecuencias del desarrollo tecnologico, de los nuevos sistemas de gestion y del crecimiento de los costos. Ello acarrea mayor orientacion hacia los servicios ambulatorios y disminucion en el numero de camas.

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Las estrategias de gestion de la cali dad no deben enfocarse solo hacia los hospitales, deben hacerlo tambien mas alla de ellos. Asi sera posible potenciar el desarrollo de la red asistencial para que, asumiendo los distintos niveles de complejidad, reconociendo mejores sistemas de referencia y contrarreferencia de pacientes y creando soluciones innovadoras, acercar los distintos tipos de atencion a las personas. Esto permitira considerar todos los sistemas y niveles de atencion a la salud, incluyendo en esto a la promocion de salud, la intersectorialidad, y la participacion y el control social.

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CAPiTULO 2

Asistencia nutricional en cirugia pediatrica CRIsnAN BORD6N

Desde la antigiiedad se ha reconocido que un buen estado nutricional (EN) y 1a estabilidad de los parametres metabolicos son factores esenciales para la supervivencia de los organismos vivos, puesto que permiten un adecuado funcionamiento de los meca:nismos de defensa ante las agresiones del medio.

Recordemos que, en los 21 siglos de medic ina hipocratica (s. III a.c. al s. XVIII d.C.), la dieta fue la principal 0 casi la unica prescripcion terapeutica, La principal preocupaci6n de los medicos era la alimentacion de sus pacientes, puesto que en demasiadas ocasiones prescnciaban en ellos la desnutrici6n progresiva, que frustraba cualquier tipo de procedimiento quirurgico,

Si bien se reconoce que la desnutrici6n (DN) en el ambito mundial es la primera causa de inmunodeficiencia, en la mayoria de nuestros nifios la desnutricion ha dejado de ser motive de preocupacion, Sin embargo, para un porcentaje importante de padentes quirurgicos, este factor puede ser relevante al provocar, en periodos muy cortos, un deterioro significative del EN.

En 1968, Dudrick SJ. y Wilmore D.W., junto a WI grupo de cirujanos de 1a Univcrsidad de Pennsylvania demuestran por primera vez una teen ica que permite administrar directamente al sistema venose formulas con los distintos nutrientes y minerales requeridos para lograr un crecirniento y desarrollonormales en Iii etapa infantil. A partir de entonces se abre un extenso campo de investigacion

en ciencias basic as y en clinica, que permite amp liar cada vez mas su usa y mejorar progresivamente sus resultados.

Si bien esta tecnica se ha venido practicando principalmente en los gran des centros asistenciales, en la actualidad =con su mayor difusi6n y rangos de seguridad- se ha ampliado significativamente su uso haciendo evidente la necesidad de que sus fundamentos sean conocidos por todos los medicos.

Nutricion en el paciente quinirgico

En 1991, Dudrick P.S. concluye que son varios los factores que han ericontrado los cirujanos como para desear mantenero recuperar e1 EN de sus padentes mejorando as! los indices de morbimortalidad. Entre eli os se destacan:

- El deterioro enJa capacidad de ingesta, pre y posquirurgica, a veces por tiempos prolongados.

- El gasto energetico basal (GEB) aumentado (hipermetabolismo) en las patologias prim arias que requieren de cirugia, Este hipermetabolismo aurnenta las perdidas y disminuye los depositos de los distintossubstratos en el organismo (hipercatabolismo).

- La interferencia en las funciones digestivas, absortivas y de asimilacion de los nutrientes, que generan los procedimientos quinirgicos, interferencia que puede ser temporal 0 definitiva,

-;- La aparicion de complicaciones de los procedimientos quinirgicos 0 de las patologias prima-

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rias, que agravan scveramente algunas 0 todas las siruaciones previamcntc sefialadas, generando un deterioro del Ei'\ que pucdc llegar a ser fatal,

Cualesquiera scan su origen, el ayuno y el estres, son situaci ones que se repi ten sistematicamente en nuesrros pacientcs, alterando el metabolisrno normal y con importantcs repercusiones metabolicas y nutricionales.

Ayunu

Esta condicion determina una serie de adaptacioncs metabolicas y endocrinas que tienen la finalidad de mantener cubiertos los rcqucrimientos energeticos COIL el maximo ahorro de protcinas (bajas perdidas nitrogenadas).

En los adultos, durante las primeras 6 a 18h, se manriene la glicemia a expensas de la glucogcnolisis, pero su efecto csta limitado en el tiempo puesro que el glucogeno csta disponible en una cantidad finita ( 180- 220 g hcpaticos y 300 g museu lares en i ndi viduo de 70 kg).

En la fase de agotamiento de Ill. glucogenolisis, al disminuir la glicernia, disrninuyc lao insulinemia, los nivcles de catecolaminas y T3 (aumenta 13- reversa), 10 que provoca:

1. Una disminucion del GEB.

2. Un aumento de lalipolisis, libcrando acidos grasos, que es la principal fuente cncrgetica en este periodo.

3. Un aurnento de la ketogenesis hepatica (acido beta-OH butirico y acido acetoacetico], rcemplazando ala glucosa en los tejidos glucodcpcndientes (S~C. G' y rnedula osea),

4. Lna proteolisis muscular que favorcce la neoglucogenesis hepatica y mantiene Ia sintcsis de proteinas viscerales, de fase aguda, inmunoglobul inas, etcetera.

La situacion mas frccuente en nuestros pacientes cs.el ayuno parcial (paciente con "suero glucosado de mantencion"), en c1 que se interrumpen estos mccanismos adaptativos y se desencadenan otros procesos metabolicos de adaptacion:

EI aporte de glucosa cxogena genera una hipcrglicemia y estirnula una hiperinsulinernia, 1a que a su vez provoca Ill. inhibicion de la ketogenesis hepatica y la liberacion de aminoacidos desde el musculo esqueletico,

A nivel hepatico sc produce un aumento del catabolismo proteico para favorecer la neoglucogenesis en desmedro de la sintcsis proteica. Como cs de suponer, SI el proceso carabolico se prolonga, conduce finalmente a una dcsnutricion proteica aguda.

Estres

En estos pacientes se produce una cascada de respuestas fisiologicas destinadas a rnaximizar las posibilidadcs de sobrevida. La escncia de estas respuesras mctabolicas es la movi lizacion de los substrates endogenos, mediadas por citoquinas y hormonas, para lograr mantener el adecuado funcionamiento de los distintos organos del sistema inmune y de la rcparacicn tisular. La intcnsidad y duracion de estas respuestas se relacionan directamente con lamagnitud de la agresion y el estado previa del paciente, en especial de su E)I.

En el. afio 1932 Cuthbertson inicia sus estudios sobrc la respuesta al estres, pero recien en 1969 junto con Tilson, publican una dcscripcion sobre la respucsta corporal al estres, con sus dos fases cla.srcas:

Primerafase "Ebb", se caracreriza por un hipornetabolismo marcado y poralteracioncs hemodinamicas. Las citoquinas y terrninaciones ncrviosaseferentes de los tcjidos afectados aumentan la actividad simpatico-adrenal y estimulan al eje hipotalamo-hipofisiario, In que a su vez disrninuye la insulinemia e inhibe la glicolisis hepatica. Toda csta secuencia de eventos lleva ala hiperglicemia, carneteristica de esta etapa.

Esta fasees cotta, de menosde 24 horas. si el paciente sobrevive y logra una estabilizacion hemodinamica y respiratoria, pasa a la siguientc fase,

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Segundo [ase "Acute or Flow", se caracteriza por hipermetabolismo (30 a 100%),hipercatabolismo (hasta 80%) y una neoglucogencsis desenfrenada. Es eli esta fasc donde la asistencia nutricional adquiere su mayor importancia.

En condiciones de ayuno y reposo, el organismo puede eventualmente adaptarse, utilizando a los cuerpos cetonicos como fuente encrgetica, pero en estres los requerimientos de glucosa son tan elevados que dificilmcnte perrnitirian alcanzar uli estado de adaptacion con tales requerimicntos,

Las citoquinas, proteinas de fase aguda y el sistema simpatico producen un aumento de las hormonas catabolicas (cortisol, glucagon y catecolaminas), que desencadenan hipermetabolisrno e hipercatabolismo.

Hipermetabolismo:

- GEB aumentado, quese manifiesta por un mayor con sumo de O2 y ficbre,

- Lipolisis,

Neoglucogenesis, desde aminoacidos ramificados por la transaminacion de la alanina y del ciclo de Cori que utiliza lactate para la sintesis de glucosa.

- Hiperinsulinemia por el aumento de la glicernia, con una resistencia periferica a su accion, pero que a nivel hcpatico provoca disminucion de la quetogenesis,

Hlpercatabolismo, El aumento del recambio proteico, a partir del catabolismo muscular, manticne la siniesis hepatica de protein as viscerales, de fase aguda, del sistema inmunc y de reparacion tisular,

A nivel de organ os y tejidos, la velocidad y grado de atrofia varia durante la evolucion de la perdida de peso. El mayor componente de la masa magra es el tejido muscular, que varia entre un 30% A 50% del tejido librc de grasa en unindividuo sano. La perdida de masa muscular cs constante :nientras se mantenga un BE y un BN negative, pero :.a .. elocidad de la atrofia es mas rapida que la per.:hda de peso corporal.

En DN severas puede perderse basta dos tercios del musculo esquelctico antes de fallccer, rnientras que el cerebro no muestra atrofia perceptible. El corazon y los rifiones tienen una velocidad de disminucion de su masa proporcional a la disminucion del peso corporal. EI higado, bazo y algunas portiones del intestino tienen una velocidad de atrofia muy rapida en los primeros dias de estres 0 ayuno, para luego ser mas graduaL

Se ha observado que del catabolismo de 30 g de masa magra (musculo) se obtiene 625 g de proteinas y que se rcquiere 1 g de N para sintetizar 6,25 g de proteinasvsiendo la disminucion de la masa muscular del diafragma y de los intercostales una de las primeras en observarse.

Problemas de la asistencla nutricional en el nino

Durante la etapa infanti I los req uerimicntos energetic os y proteicos son variables de acucrdo a la edad y proporcionalmcnte mayores que en los adultos, puesto que los aportes nutricionalcs deben, ademas, satisfacer las altas tasas de crecimicnto pondoestatural y eladecuado desarrollo psi como toe intelectual y sexual, propios de esas edades.

Es importante sefialar que aun no conocemos par completo los requerimientos nonnales de todos los nutrientes, en las distimas edades, en los nifios sanos ni menos aun en los pacientes quirurgicos,

La restriccion de los volumenes a recibir por Iii via parenteral hace muchas veces extremadamcnte dificil aportar las calorias y protelnas al nivel rcquerido,

Multiples son las consecuencias de la malnutricion en los pacientcs quirurgicos pcdiatricos, he aqui algunos ejemplos:

1. La disminucion del tejido adipose disrninuye la capacidad de termorregulacion.

2. La atrofia de 1a mucosa intestinal favorece 1a posibilidad de traslocacion bactcriana, con riesgo de sepsis y falla multiorganica.

3. La perdida de anastomosis y suturas en rejidos de menor resistencia .

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4. La perdida de las microvellosidades de la mucosa intestinal, con disminucion de lasnperficie de absorcion, que provocan diarreas y agravan la desnutricion.

5. La de mora 0 impedimento del retire delnifio en ventilacion mecanica,

6. La reduce ion de las secreciones gastrointestiriales (erncro-hormonas y enzimas),

7. Finalmente, cs diffeil evaluar en terminos cuantitati vos el resultado de las intervcnciones nutricionales, por 10 que, en general, debcn ser interprctados como "posibilidades desobrevida",

Objctivos de la asistencia nntricional. En general se puedcn resumir en dos: cvitar la apariei6n de malnutricion y corregir una malnutrici6n preexisrente. En los pacientes en edad pcdiarrica podemos agregar un tercer objetivo quees cl de mamcner un adecuado patron de creeimiento.

Indicaciones generales de aslstencia nutricional. Como noei6n general. debe considerarse que existe una relacion directamente proporcional con los rnayores requerimientos producto de un estado de catabolismo y/o hipermetabolismo e inversamente proporcional al estado nutricional: a mayor requerimiento mayor indica cion; a mejor estado nutricional, menor indicacion de asistencia nutriclonal.

Tambien Ia relacion entre cstas variables nos rnostrara el tipo de asistcncia nutricional y su caracter parcial 0 total, segun las caracteristicas de eada paciente en particular.

Plan terapeutico

,euando?

(. .

Lo primero sera evaluar el estado nutricional de nuestro paciente, para 10 emil nos basamos en:

..., Anamnesis: baja de peso recierue, una disminuci6n de un 10% en 6 rnescs debe hacernos sospechar de una DN, que puede llegar a scr severa, Las

encuestas alimentarias tambien son de uLilidad, en especial cuando qucremos investigar sobre un nutriente en especial.

- Examen [Isico: apreciacion del estado general, signos de anemia, signoscarencialcs por avitaminosis, mcdiciones antropornetricas como peso y talla que nos permiten calcular los indices de PIE en rnenores de 2 arios, TIE en mayores de 2 afios y PfT en adultos, pero que no permiten laevaluacion de los distintos compartimentos corporales.

- Circunferencia de crdneo, que tambien es un indice global en el lactante rncnor,

- Pliegues cutaneos, que son un indice de rnasa grasa.

Perlmetros musculares, un Indicc de rnasa muscular.

- EI indice de Quetelet 0 indice -de masa corporal (IMC), sc utiliza en adultos y se calcula: lYle = PtT2.

- Exdmenes de laboratorio:

Proteinas sericas:

• Albiimina = vida media de 21 dfas.

• Pre-albiimina == vida media de 3 dias

• Transfcrrina = vida media de 7 dias. Nitrogeno ureico urinario en orina de 24 h

(NUU-24 h), que es un Indice del catabolismo proteico, en un paciente en ayunas:

• Normal = < 5 g/dfa de NUli"

• Hipercatabolismo:

leve = 5-10 g/dia de Net: moderado = 11-15 gJdia de N lJU severo = > 15 g/dia de NUU

lndice catabolico 0 balance nitrogenado: evahia eJ catabolismo en pacientes que estan recibiendo protefnas:

• IC = NUU (g/dta) - ( 0,5 N ingresado + 3)

• Normal = < 0

• Hipercatabolismo: lcve = 1-5 scvero z 5

Recuento linfocitario, como indieador de DN proteica al estar disminuido,

Normal 2: 1.500/mm3

30

Deficit leve = 1.499 - 1.200/mm3 Moderado = 1.199 - 800/mm3

Severo 5: SOO/mm3

Test cutaneo de hipersenstbilidad retardada, tambien indicador del compartimiento proteico.

- Patologia de base. Adernas tendrcmos que evaluar la patologia a la que se enfrenta nuestro paciente, su repercusion en el gasto cnergetico y balance nitrogenado, como su evolucion y pronostico.

- Control de ingesta. Finalmente dcbemos asegurarnos si el paciente tiene 0 no, una ingesta oral suficiente.

iCuimto aportar?

Para responder esta interrogante tendremos que definir primero cual va. a ser cl objetivo de nuestra asistcncia nutricional: cuando cl ENprevio sea normal cl objetivo sera preservar 1a -masa celular, en cambio, wando preexista dcsnutricion significativa, sera necesario recuperarpreviamente la masa celular perdida.

Luego tendremos que evaluar las funciones renal, hepatica, respiratoria y gastrointestinal, para conocer su capacidad de aprovechar los aportes que entreguernos.

Requerimientos caloricos. Para calcularlos disponernos de dos metodos de aplicacion clinica:

La evaluacion real se rcaliza mediante una calorirnctria indirecta, que relaciona el gasto energetico con el con sumo de 02 y laproduccion de

TABLA 2-1 EVALL'ACION ESTIMADA (F(')RMULAS Y TAB LAS)

Edad (aiios)

----

Kcalsidia

o

I . 7 7- 12

90 - 120 7S - 90 30 - 60

COj Y que permite conoccr la cantidad y tipo de nutricnte que neeesita cl paciente en un memento dado. Esta relacion es cl cuociente respiratorio, que variasegun el nutrientc que se esta oxidando puesto que el calor y el CO2 liberado al consumir y utilizar llitro de O2 es difercnte para cada nutricnte. Si bien ya algunos centros cuentan con este apoyo, no esta disponible para su uso clinico en nuestro media.

La evaluacion cstirnada se logra mediante formulas y tablas obtenidas de datosclinicos y experimentales, ampliamcnte difundidas (Tabla 2-1):

Para los nifios mayo res de 10 afios, se podria utilizar la formula de Harris-Benedict, utilizada en adultos (Tabla 2-2),

Estas formulas nos permiten calcular los requerimientos energeticos basales, los cuaies son modifieados par distintos factores, como fiebre, sepsis, quemaduras. Se puede aproxirnar al valor real, multiplicadosu resultado por un factor patologia. Ej.: 1,25 para cstres moderado, 1,5 en paciente desnutrido 0 2 en situaciones de estrcs severo.

TABLA 2-2

FORMC"LA DE HARRIS-BEl\EDICT

Hombres: kcal .' 24 h = 66,47 + (13,75 x peso) + (5 x talla) - (6,76 x ectad) Mujeres: kcal.' 24 h c' .. 655,1 + (9,56 x peso) - (1,85 x talla)- (4,68 x edad)

Peso ~ ·kg: Talla = em: Edad = afios,

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Requerimientos proteicos. Estos tambien pueden ser evaluados directamente en un paciente al determinar el balance nitrogenado (BN).

BN = N ingerido - (N urinario + N fecal + N otras vias)

En clinica utilizamos una formula simplificada, segun la via de alimentacion utilizada:

BN = N i - (NUU + 2) en alimentacion parenteral BN = N i - (NUU + 4) en alimentacion enteral

El BN debe ser positivo en nifios, embarazadas y en pacientes en recuperaci6n. Debe estar en un equilibrio en adultos normales y es negativo en pacientes en estados hipercatabolicos y de bajo aporte proteico. Podemos calcular el aporte requerido sabiendo que se necesita l g de N para sintetizar 6,25 g de proteina.

Se recomienda que el aporte proteico cubra no mas del 12-18% de las calorias totales y que se mantenga una relacion de I g de N por cada 150- 200 kcal no proteicas aportadas. Al igual que la glucosa, la proteina aporta 4 kcal por gramo (Tabla 2-3).

Requerimientos de hidratos de carbo no. Existen varias formas de poder estimarlos. Una de estas es relacionarlos al aporte calorico, considerando que 1 g de glucosa aporta 4 kcal y I g de lipidos 9 kcal.

TABLA 2-3 REQUERIMIENTOS DE AMINOACIDOS EN NPC POR EDAD

Grupo de edad g / kg / dia
RN prematuro 2,5 - 3
RN a 1 afio 2,5
2 a 13 afios 1,5 - 2
Adolescentes 1 - 1,5 Sabemos que el cerebro y los eritrocitos dependen exclusivamente del aporte de glucosa, estimandose los consumos en 140 g/dia y 40 g/dia, respectivamente. Por 10 tanto, el requerimiento minimo de glucosa deberia establecerse en 200 g/dia,

El aporte de glucosa debe cubrir al menos el 20% de las calorias para evitar neoglucogenesis y cetosis. Al utilizar la via parenteral debemos mantener un aporte de glucosa en un rango de 4 - 6 mg/kg/ min (4-8 mg/kg/min en RN, con un maximo de 12).

Requerimientos de lipidos. El calculo se realiza sabiendo que un gramo de lipidos genera 9 kcal, y que deben cubrir el 30% de los requerimientos caloricos, disminuyendo al 20% en pacientes con alto riesgo de enfermedades cardiovasculares.

El aporte de 0,5 g/kg/dia evita el deficit de acidos grasos esenciales. Su uso por via parenteral permite aportar cantidades importantes de energia sin aumentar la osmolaridad ni producir sobrecarga de volumen. Infusiones mayores a 2 g/kg/dia requieren de mayor control, por el riesgo de intolerancia metabolica a los trigliceridos, especialmente en el RN y en los estados septicos,

,;C6mo?

Para responder a esta pregunta debemos evaluar especificamente el estado de la funcion gastrointestinal del nino.

Si esta se encuentra conservada, podremos dar una suplementacion oral.

Si la ingesta oral es posible pero insuficiente; y si la funcion absortiva del intestino es normal pero su motilidad esta alterada, podremos entre gar los nutrientes a traves de sondas de alirnentacion que es 10 que conocemos como nutricion enteral (NE).

Cuando es imposible utilizar la via enteral, nos encontramos en la necesidad de iniciar una alimentacion entregando los nutrientes directamente a una vena, vale decir nutricion parenteral (NP), la cual podra ser central (NPC) 0 periferica (NPP), segun el calibre del vasa elegido.

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Xutriekin enteral

La via enteral debe ser preferida en todo paciente con una funci6n gastrointestinal aceptable (no necesariamente indemne), por sobre la via parenteral, por su relativa simplicidad, seguridad y economia. El aporte de nutrientes por via digestiva 0 nu: trici6n enteral aunque sea parcial y asociado a nutricion parenteral logra mantener el trofismo de la mucosa intestinal, evita la aparici6n de carencias especificas que pueden aparecer con la NP exclusiva y presenta un menor numero de complicaciones.

Varias son las consideraciones que han provocado un renovado interes en esta antigua tecnica de alimentaci6n:

I. El RN presenta el reflejo de succi6n desde las 24 semanas de edad gestacional, pero no coordina la succi6n con degluci6n sino hasta las 32-34 sernanas de edad gestacional. El uso de la "succion no nutritiva" durante la alimentaci6n produce una mas rapida maduraci6n de la coordinaci6n succi6n / deglucion y previene la aversi6n a la alimentaci6n oral.

2. Se ha comprobado que en muchas ocasiones existe un ileo funcional, con atonia del est6mago y colon pero con una relativa funcionalidad del intestino delgado. (Ej. : pacientes quemados).

3. El aporte de nutrientes a nivel gastrico, en pacientes inconscientes, tenia altas tasas de complicacion por neumonias aspirativas, pero el desarrollo de sondas que pudieron ser ubicadas distalmente al piloro mostr6 una reducci6n significativa de estas complicaciones, Sin embargo, en el RN su uso debe ser excepcional por no presentar mayores ventajas que una sonda orogastrica a f1ujo continuo y por el riesgo de una perforaci6n y enterocolitis, 10 que contraindica su uso habitual.

4. Teasley, en 1985, comprueba que, en casos je un ileo moderado, la capacidad absortiva del .ntestino se encuentra 10 suficientemente preservada, Esta observaci6n ha permitido iniciar nutrici6n enteral precoz en el caso de pacientes quemados. La zparicion de diarrea puede evitarse manteniendo un

f1ujo adecuado. Mas aun, estudios en ratas sometidas a quemaduras, indican que la alimentaci6n enteral precoz puede alterar la progresi6n hacia una falla organica multiple (FOM), sugiriendo que la NE reduce significativamente el riesgo de dis funci6n del metabolismo hepatico,

5. Se ha demostrado que con NE se logra un BE y BN igual a cero e inc1uso (+), logrando la recuperaci6n de las proteinas viscerales.

6. Finalmente Pingleton, en 1983, demuestra que la NE puede ser tan efectiva como los antiacidos 0 los antagonistas de receptores H2, en la prevenci6n de las ulceras de estres,

Estos antecedentes hacen que la NE sea siempre la primera opci6n. Sus ventajas son multiples y las podemos resumir en:

Es mas fisiol6gica.

- Posibilita aportes completos.

- Mantiene la funci6n de barrera del intestino,

evitando su atrofia y la traslocaci6n bacteriana.

- Normaliza las tasas de metabolismo, favoreciendo especialmente al metabolismo hepatico.

Es de facil aplicaci6n y monitorizaci6n. - Es de bajo costo.

Suplementacion oral. Esta indicada para pacientes con alimentaci6n oral, pero con ingesta insuficiente para sus requerimientos, tanto en cali dad como en cantidad, Tambien se puede utilizar en pacientes que se preparan para algun procedimiento diagn6stico 0 terapeutico, aportando dietas liquidas sin residuos que evitan el ayuno.

Nutricien enteral por sondas. Las sondas de alimentaci6n de silicona 0 poliuretano son mas delgadas y f1exibles que las de polivinilo, y no se endurecen ni se quiebran en el tuba digestivo. Frecuentemente en su extremo tienen un peso que facilita su migraci6n, sirve como ancla y facilita su control radiol6gico. La instalaci6n de estas sondas es de exclusiva responsabilidad del medico. Con un manejo adecuado de enfermeria, una sonda puede ser utilizada durante 3 a 6 meses.

33

Podemos clasificar las vias de acceso para las sondas en simples 0 por ostomias.

Simples. Las sondas simples pueden ser inc onvenientes en los casos que van a requerir de NE prolongada (mas de un mes ), al necesitar frecuentes recambios y por la posibilidad de lesion del es6fago o estomago por trauma mecanico de la sonda.

1. Naso u orogastrica: Utilizan al estomago como reservorio y al piloro como control del ingreso al intestino, disminuyendo los riesgos de diarrea por malabsorcion, Esta especialmente indicada en casos de formulas con alta osmolaridad. Requiere de pacientes conscientes para evitar los riesgos de aspiracion, Debe descartarse cualquier obstruccion distal, como por ejemplo un sindrome pilorico,

2. Nasoduodenal 0 yeyunal: Una de sus principales ventajas es la de disminuir el riesgo de una aspiracion, dejando al piloro como otro esfinter entre la sonda y los pulmones.

Ostomias:

1. Esofagostomia cervical: de uso excepcional, electiva por razones esteticas,

2. Gastrostomia: quirurgica 0 endoscopica, permite ubicar la sonda a nivel gastrico 0 yeyunal.

3. Yeyunostomia: se utiliza en pacientes que tienen un postoperatorio complicado por ileo y fistulas intestinales altas.

Es importante recordar que antes de iniciar su utilizacion, toda sonda debe ser control ada radiologicamente.

Sistemas de adminlstracien, Por 10 general se inician aportes a flujo continuo hasta asegurar la tolerancia. Luego se pas a a un esquema de aporte ciclico, que otorga una mejor calidad de vida al dar una mayor libertad de movimientos. Al utilizar un esquema de aporte ciclico 0 en bolos, debe controlarse el residuo gastrico previo a la administracion del siguiente bolo.

Los sistemas de infusion utilizados pueden ser por simple gravedad, en bolsas 0 matraces de 0 0

1 L. El metoda de eleccion es el de la infusion continua mediante bombas de infusion que nos aseguren un flujo constante al iniciar una NE, pues nos permite administrar grandes volumenes durante las 24 h, con 10 cual la cantidad que ingresa al tracto gastrointestinal esta controlada y es pequefia, minimizando los riesgos de diarrea, distension y aspiracion.

Al recibir NE por sondas los pacientes deben mantener su cabeza y hombros con una elevacion de 30° a 40°.

Formulas de alimentacion. Tanto para suplementacion oral como nutricion enteral, podemos dividirlas en 4 grupos:

Grupo I (Formulas completas):

- Artesanales: Son preparaciones de mezclas de alimentos licuados, generalmente basados en carnes y que se preparan segun los requerimientos de cada paciente. Son nutricionalmente completas y aportan cerca de 1 kcal/mL. Sus inconvenientes son la manipulacion, viscosidad que requiere de sondas enterales gruesas y para algunos pacientes, su contenido de lac to sa.

- Comerciales: Son preparaciones liquidas 0 en polvo para preparar, 'que consisten en mezclas polimericas de proteinas, lipidos e hidratos de carbono, de alto peso molecular pero de baja osmolaridad (300 a 350 mOsmlL). Por estas caracteristicas, su uso requiere que el paciente mantenga intactas sus capacidades digestivas y absortivas.

Proveen un aporte nutricional completo, si se entrega la cantidad suficiente de calorias. Muchas de estas preparaciones estan libres de lactosa. No inducen a deficit de acidos grasos esenciales (AGE). Las calorias son aportadas en un 30-40% por lipidos, 50-70% por carbohidratos y en un 3-10% por proteinas, con aportes de 1 a 1,1 kcal/mL. Los aportes de vitaminas y minerales son suficientes. Por no tener sabor, solo se recomiendan para uso por sondas.

Otras preparaciones tienen una mayor concentracion de nutrientes, aportando 1,5 a 2 kcal/mL y con saborizantes que permiten su uso oral.

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Grupo 2 (Formulas elementales 0 predigeridas). De uso mas restringido, por ser preparados sobre la base de aminoacidos 0 pequefios peptidos, polimeros simples de glucosa u oligosacaridos y trigliceridos con acidos grasos de cadena media en pequeiias cantidades. Se ha observado que los di y tripeptidos son mejor absorbidos que los aminoacidos simples y que los trigliceridos con acidos grasos de cadena media no requieren de la presencia de la lipasa pancreatica para su hidrolisis, ni de las sales biliares para su solubilidad en el agua, pudiendo ser absorbidas directamente hacia el sistema venoso portal.

Por ser dietas elementales, estas no requieren de una indemnidad digestiva ni absortiva, por 10 que se ha utilizado en pacientes con sindrome de intestino corto, pancreatitis aguda y cronica, fistulas intestinales bajas y en patologias de malabsorcion, A pesar de estas caracteristicas, estas formulas tienen el inconveniente de una alta osmolaridad, pudiendo provocar diarreas osmoticas, deshidratacion y alteraciones electroliticas. Ademas, por poseer azucares simples, tienen un alto Indice Glicemico, con el consiguiente riesgo de hiperglicemia y estados de hiperosmolaridad en pacientes con intolerancia a la glucosa, Por no poseer AGE, su uso prolongado requiere de un aporte extra de acidos linoleico y lmolenico.

Grupo 3 (Formulas modulares). Se pueden definir como fuentes concentradas de un solo nutriente, que se adicionan las dietas para aumentar aquel componente deseado 0 para dar un alto aporte calorico en un bajo volumen a pacientes que requieren restringirlo.

Grupo 4 (Formulas modificadas). En general pueden ser formulas completas 0 elementales que se han ideado para ser utilizadas en cierto tipo de pa-rologia, como por ejemplo:

a) Insuficiencia renal: Mezc1as de lipidos e hidratos de carbono, pero solo con aminoacidos esenciales y una minima cantidad de electrolitos, En teoria el organismo sen a capaz de sintetizar el resto je los aminoacidos a partir de carbohidratos reci-

c1ando el nitrogeno y disminuyendo las tasas de Nureico plasmatico,

b) Insuficiencia hepatica: Enriquecidas en aminoacidos ramificados y con bajos contenidos de aromaticos y metionina, con el fin de disminuir la sintomatologia de la encefalopatia hepatica, donde el balance en el metabolismo de los aminoacidos juega un rol significativo.

c) Intolerancia a la glucosa: Utilizando hidratos de carbono complejos que posean bajos Indices Glicemicos para aportar con mas del 50% de las calorias.

d) Insuficiencia respiratoria: En pacientes retenedores de COz, utilizando a los lipidos como principal fuente calorica ya que su oxidacion produce menos CO2 que el de las proteinas 0 glucosa, pudiendo llegar a aportar hasta el 50% de las calorias.

Se han introducido nuevas formulas con fibra dietetica para mejorar el transite intestinal y aportar acidos grasos de cadena corta para la nutricion del colon y glutamina para pacientes sometidos a estres,

Indicaciones. Todo paciente que pueda utilizar su tracto digestivo, aun cuando no este completamente intacto, donde se logre establecer una via de acceso segura; ademas, debe mantener su capacidad absortiva. Las patologias mas frecuentes son:

anorexia quemados

- politraumatizados

- sindrome de malabsorcion

desnutricion cronica

- fistulas gastrointestinales bajas

- sindrome de intestino corto

insuficiencia hepatica 0 renal - coma

- ventilacion mecanica prolongada

- sepsis.

Complicaciones. Las complicaciones mas frecuentes de la NE son:

Mecanicas. Obstruccion de la sonda enteral, irritacion y erosion de las mucosas por sonda (menos

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frecuente con los actua1es materiales), fistulas traqueoesofagicas en pacientes con sonda enteral y tuba endotraqueal; la mas frecuente es la aspiraci6n pulmonar.

Gastrointestinales. Nauseas, v6mitos, mete orismo, dolor abdominal y diarrea. Tambien es frecuente la constipaci6n ya que la mayoria de las f6rmulas son pobres en fibra dietetica. La diarrea puede ser consecuencia de atrofia intestinal, sobrecarga osm6- tica, malabsorci6n, intolerancia a la lactosa, uso de medicamentos y encopresis. Hipoalbuminemias severas « 2,5 g/dL), provocan edema a nivel de la micro-vellosidades e impiden la absorci6n.

Metabolicas. Las alteraciones hidroe1ectroliticas deben tenerse siempre presentes, especialmente en pacientes muy comprometidos. Hemos observado que en general los pacientes en NE mantienen un mejor equilibrio, como 10 que ocurre con la NE precoz del gran quemado.

Como cua1quier otro acto medico, requiere un monitoreo para estar atento ante una complicaci6n y para evaluar el resultado del procedimiento. Deben controlarse los aspectos mecanicos como 1a posici6n del paciente, la ubicaci6n de la sonda, su permeabilidad, asi como el control del residuo gastrico, El peso y el balance hidrico deben ser diarios. El control de e1ectrolitos, metab61ico y del estado nutricional al menos 1 vez por semana.

Nutrlcion parenteral

Sin lugar a dudas su desarrollo ha sido uno de los mas grandes avances de la medicina del siglo xx.

Cuando hablamos de nutrici6n parenteral nos referimos a aquellas tecnicas capaces de entre gar nutrientes directamente al torrente venoso, ya sea una vena periferica (NPP) 0 en una vena central (NPC). Ambas pueden cubrir los requerimientos nutricionales diarios en forma parcial 0 completa.

Nutricion parenteral periferica

En condiciones de ayuno, un aporte de calorias en forma de una soluci6n glucosada logra un ahorro

protei co al disminuir la neoglucogenesis, y si bien su mayor efecto se ve en los primeros 4 dias, no logra mantener una sintesis adecuada de proteinas viscerales. En estados de estres, el aporte exclusivo de una soluci6n glucosada tiene un efecto mas bien negativo, pues interfiere con la cascada de reacciones metab6licas adaptativas. Por otro lado, el aporte de una soluci6n de aminoacidos, con 0 sin glucosa, mejora significativamente el BN (salvo en estados de hipercatabolismo severo) y en especial favoreceria la sintesis de proteinas prioritarias en situaciones de estres.

Es asi como el objetivo principal de la NPP es la de lograr el mayor ahorro de proteinas, fundamentalmente en estados de ayuno mayores a 3 dias en nifios 6 5 dias en adultos, pero menores a 10 6 12 dias.

En cuanto a las indicaciones de NPP, podemos decir que estas serian sus principales caracteristicas: - Necesidad de apoyo nutricional parenteral por poco tiempo (1 a 2 semanas).

- Pacientes que por via enteral exclusiva, no logran cubrir sus requerimientos nutricionales.

- Imposibilidad de mantener una via venosa central.

Las principales ventajas de esta tecnica son su facilidad y menor numero de complicaciones. Con relaci6n a las infecciones, estas son mas faciles de controlar a nivel del sitio de punci6n y requieren de un manejo de enfermeria mas simple.

Con relaci6n a sus limitaciones, la mas importante es la de no soportar soluciones con una alta osmolaridad ya que estas irritan los vasos venosos e inducen a tromboflebitis. Los volumenes requeridos para satisfacer un adecuado aporte cal6rico pueden ser demasiado altos y como consecuencia de esto, una NPP prolongada induciria una desnutrici6n ca- 16rica en el corto plazo.

Si bien la NPP puede tener el mismo tipo de complicaciones, se acepta que estas son menos complejas y principalmente relacionadas con la via venosa. Ziegler, en 1980, public6 un interesante estudio comparativo entre NPP y NPC, encontrando

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que en la NPC se presento un 10% de complicacioDeS infecciosas contra 0% de la NPP, en tanto que las complicaciones derivadas de su administracion fueron mucho mas frecuentes con NPP. Pero al comparar el total de complicaciones con el numero de dias de uso de ambas tecnicas, encontro que no hay diferencias significativas entre ambas tecnicas.

Las soluciones utilizadas con mayor frecuencia

son:

- S. aminoacidos al 3,5% con 332-357 mOsmoUL

- S. aminoacidos al 8,5% (850 mOsmollL) + S. glucosada al 5% (270 mOsmollL) 0 10% + S. lipidos 20% (330 mOsmollL)

Las venas perifericas toleran una osmolaridad de hasta 600 a 700 mOsmlL. La osmolaridad de una solucion podemos calcularla con la siguiente formula:

Osmolaridad (mOsmlL) =

W x Prot(g) + 6 x H de C(g) + (0,3 x mL Intralipid aI20%)

Volumen total (L)

S610 podemos variar el volumen total, con fines de disminuir la osmolaridad; esto se consigue agrepndo agua destilada a la solucion.

En cuanto a las vitaminas, electrolitos y eleIDeDtos traza, estos deberan adicionarse al final de Ia preparaci6n, si es que no pueden administrarse poc \ ia enteral.

Se ha propuesto que la administracion simulta&2 de glucosa y aminoacidos, mas lipidos que se ~an a la entrada de la vena mediante una co-=:xi6n en "Y", podra tener un efecto protector so!xl: las venas, logrando una menor incidencia de 5ebitis. Sin embargo, es de mayor difusi6n el uso de D:!2das en bolsas 3xl, en que en una misma bolsa se mezclan los distintos nutrientes.

EI monitoreo es similar que para NPC.

Nutricion parenteral central

Por 10 general, al referimos a NPC 10 hacemos pensando en una nutrici6n parenteral total (NPT), aunque tambien pudiera ser utilizada para entregar aportes parciales, por 10 tanto encontraremos que frecuentemente NPC se utiliza como sin6nimo de NPTC.

Esta es sin lugar a dudas la tecnica mas espectacular en cuanto a asistencia nutricional intensiva, pero su alto costa y eventuales complicaciones, obliga a que sea desarrollada por un equipo multiprofesional: quimico-farmaceutico, nutricionista, enfermera y medico, usando un estricto protocolo.

Cateteres venosos centrales (CVC). La principal caracteristica de esta tecnica es la de administrar los nutrientes directamente al torrente venoso de una vena de alto flujo 0 vena central. En la actualidad disponemos de multiples tipos de CVC, especialmente utiles resultan ser aquellos que permiten su instalaci6n percutanea a nivel de v. subclavia y de v. yugular intema 0 como en el recien nacido (RN), a traves de una vena periferica del antebrazo llegar a nivel central, 10 cual ha disminuido en forma significativa las tasas de complicaciones en RN de menos de I kg. Los principales materiales con los cuales se confeccionan son el poliuretano y la silicona. En caso de estimar un uso de mas de un mes son utiles los implantables, de los cuales hay 3 tipos: Hickman, Groshong y Broviac. Existen diversos protocolos del cui dado del cateter segun la realidad de cada servicio. Un avance importante ha sido la incorporaci6n del metodo de Seldinger para el facil recambio de los cateteres, mediante la utilizaci6n de una guia de alambre, 10 que permite utilizar una misma via venosa en forma repetida.

Independientemente del sitio de entrada, se ha observado que la ubicacion de la punta del cateter en v. cava superior al llegar a la auricula derecha seria 10 ideal ya que disminuye el riesgo de complicaciones (como inclusion del cateter en el endocardio y taponamiento cardiaco).

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Despues de la insercion de todo cateter es obligatorio un control radiologico para confinnar su correcta ubicacion y descartar complicaciones relacionadas con la colocacion de la via venosa central. Mientras esto se realiza debe mantenerse su permeabilidad utilizando soluciones isotonicas. Una vez tom ada la Rx, se inicia el aporte progresivo de las soluciones nutricionales, reservando el uso del cateter exelusivamente para NPC. Esta ultima condicion, ha llevado al desarrollo de cateteres de mas de un lumen.

Heparina. Una de las complicaciones mas frecuentes relacionadas con el uso de CVC es su oelusion por trombosis, 10 cual ha llevado al uso frecuente de la heparina como medida profilactica, en dosis de 1 Ul por mL de solucion de NPC. Su uso ademas ha sido relacionado a menores tasas de sepsis por uso de cateter, y se ha demostrado que produciria una estimulacion a la liberacion de lipasas lipoproteicas, con 10 que se favoreceria la depuracion plasmatica de los lipidos aportados en la NPC.

Indicaciones de NPC. La indicacion general para utilizar NPC es la necesidad de brindar una asistencia nutricional a un paciente desnutrido, pero que se ve enfrentado a un estado de hipercatabolismo, con incapacidad de poder utilizar la via digestiva por un tiempo detenninado, el que sera de algunas horas en el RN prematuro; mas de 3 dias en el lactante y preescolar 0 mas de 7 a 10 dias en el adolescente y adulto. Las patologias en que mas frecuentemente se indica NPC son:

- Patologias quinirgicas gastrointestinales: hernia diafragmatica, gastrosquisis, onfalocele, atresias intestinales multiples, ileo meconial, enfennedad de Hirschprung, volvulo asociado a malrotacion.

Politraumatismos - Septicemia.

- Neoplasias, especialmente si el paciente ha

recibido irradiacion en el abdomen y en casos de quimioterapia, al inducir nauseas severas y disfuncion intestinal.

- Enterocolitis necrotizante.

- Sindrome de intestino corto.

- RN de bajo peso de nacimiento.

Desnutricion proteica severa (albuminemia <

2,5 g/dL)

- Transplante de organos.

- Pancreatitis.

- Enfennedades inflamatorias intestinales: co-

litis ulcerosa, enfennedad de Crohn. - Colitis pseudomembranosa.

- Diarreas cronicas refractarias al tratamiento

habitual.

Fistulas gastrointestinales 0 enterocutaneas. - Anorexia nerviosa.

Soluciones nutricionales. Las soluciones nutricionales frecuentemente utilizadas en NPC son las siguientes:

- Solucion glucosada al 5, 10, 20, 50 y 70%, las que aportan 3,4 kcal/g. Los hidratos de carbono deben contribuir con el 40 a 60% de las calorias diarias. Es recomendable iniciar un aporte de 4 mg/ kg/minuto y aumentar lentamente, a razon de 1 mg/ kg/min cada dia hasta llegar a un aporte maximo de 10 a 12 mg/kg/minuto en RN y lactantes; 8 mg/kg/ minuto en nifios y 6 mg/kg/minuto en adolescentes y adultos. Aportes mayores a estos pueden llevar a la aparicion de intolerancia a la glucosa y complicaciones metabolicas.

- Solucion de aminoacidos aI3,5, 8, 8,5 y 10%.

Las mezelas estandar entregan un aporte de amino acidos no esenciales y esenciales con un 40 a 50% de estos ultimos, 10 cual puede ser insuficiente para los RN prematuros, los que requieren de aportes con 50 a 60% de aminoacidos esenciales e ineluyendo cisteina, taurina, tirosina e histidina. Con estas soluciones especiales para uso pediatrico, se logra un perfil aminoacidico similar al de la leche materna, 10 que favorece la retenci6n nitrogenada.

- Emulsiones de lipidos all0 y 20%, con aportes de 1,1 y 2,1 kcal/mL y con una osmolaridad de 280 y 340 mOsrnlL, respectivamente. Se recomienda el uso de las emulsiones al 20% por poseer una mayor proporcion de fosfolipidos que favorecen su

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depuracion en el plasma. Ademas se puede utilizar mezclas MCT/LCT, esto es, mezclas de acidos gra- 50S de cadena media y larga en iguales proporciones. Los lipidos deben aportar el 30 a 40% de las calorias diarias, iniciando su aporte con una carga de 0,25 g/kg/dia en los RN y 0,5 g/kg/dia en los nifios, para aumentar gradualmente su aporte hasta los 2 g/kg/dia. Sobre estos niveles es mas probable la aparicion de complicaciones, por 10 cual se requiere de un monitoreo estricto de los niveles de trigliceridos plasmaticos los que deben mantenerse menores de 200 mg/dL. Con aportes de 1 g/kg/dia de emulsiones MCT/LCT 0 0,5 g/kg/dia de LCT, se evita el deficit de acidos grasos esenciales.

Aportes de volumen. Los volumenes iniciales pueden ser caJculados mediante divers as formulas. Una de las mas simples es la siguiente:

100 mL/kg los primeros 10 kg de peso

50 mLlkg hasta los 20 kg de peso

20 mL/kg por cada kg sobre los 20 kg de peso

Esta formula sirve solo para el inicio y segun el estado clinico del paciente ya que despues el balance hidrico dara la pauta a seguir.

Electrolitos, minerales y oligoelementos. Los aportes de electrolitos, minerales, elementos traza u oligoelementos y vitaminas, se inician segun las recomendaciones vigentes, que se entregan en la Tabla 2-4.

Estos aportes deben variar segun los controles que se van realizando. Con respecto al caJcio se debe cui dar el no sobrepasar los 20 mLlL al adicionarlo a una mezcJa que contenga lipidos, para evitar su precipitacion.

Las preparaciones comerciales de oligoelementos contienen zinc, cobre, magnesio y cromo. La relacion Zn/Cu que poseen es de 2 : 1, siendo recomendado para uso pediatrico una relacion de 5: 1, por 10 cua1 no debe aportarse mas de 50-100 ug/kg de Zn, para evitar una sobrecarga de Cu y en casos de co1estasia debe suprimirse su aporte.

TABLA 2-4

RECOMENDACIONES DIARlAS DE ELECTROLITOS, MINERALES Y OLIGOELEMENTOS

Lactante y niiios

Elemento RN
Sodio 2a4
Potasio 2a3
Doro 2a3
Acetate 1 a 4
Magnesio 0,25 a 0,5
Calcic, gluconato 300 a 500
Fosfato 1 aI,S
Zinc 400 a 250
COOre 20 (300 max.)
Cromo 0,2 (5 max.)
~ganeso 1 (50 max.)
Selenic 2 (30 max.) Adolescentes

Unidades diarias

100 a 200 1

100

mEq/kg mEq/kg mEq/kg mEq/kg mEq/kg

mglkg

mM/kg ug/kg ug/kg ug/kg ug/kg lJg/kg

50 a 100 0,5 a 1

50 (5000 max.)

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Con perdidas aumentadas de liquido intestinal, diarreas u ostomias, el aporte de Zn puede ser insuficiente, no pudiendo adicionarse a las mezclas 3 x 1. Algunos autores recomiendan el aporte de 1 unidad de plasma cada 3 0 4 semanas para evitar deficit de distintos cofactores.

Vitaminas. Los aportes de vitaminas tambien deben agregarse en las bois as 3 x 1 de NPC, lamentablemente en nuestro pais no disponemos de las formulaciones pediatricas, debiendo utilizar preparaciones que son adecuadas solo para nifios mayores de 10 afios (MVI-12). Solo la vitamina K debe aportarse por separado, via intramuscular, en dosis de 0,3 mg/kg, con un maximo de 10 mg semanales via intramuscular (Tabla 2-5).

Preparaci6n. La preparacion de las formulas para NPC deben realizarse siguiendo un estricto protocolo, por personal capacitado del equipo de asis-

tencia nutricional, observando una tecnica aseptica bajo campana de flujo laminar.

En general, se prefiere la preparacion en bolsas 3 x I, conteniendo aminoacidos, glucosa, lipidos, ademas de vitaminas, electrolitos, disminuyendo su manipulacion y optimizando su osmolaridad. Una vez preparada, la bois a debe ser utilizada dentro de las primeras 24 horas. Su administracion se asegura al utilizar bombas de infusion para mantener un flujo constante, durante las 24 horas. Cuando los lipidos se aportan por separado estes no deben administrarse en menos de 12 horas.

Monitorizaci6n. Se requiere de un monitoreo constante en estos pacientes para controlar y evaluar la eficacia de esta intervencion, para evaluar la tolerancia metabolica, diagnosticar precozmente alguna complicacion y ajustar nuestros aportes diarios (Tabla 2-6).

TABLA 2-5
RECOMENDACIONES DIARIAS DE VITAMINAS
Vitamina RN prematuro RN a escolares >10 aiios Unidades
(dosis/kg) (dosis/dia) (dosis/dia)
A 500 700 990 Ilg
D 160 400 200 UI
E 2,8 7 10 mg
K 80 200 1.000 ~g
C 25 80 100 mg
Tiamina 0,35 1,2 3 mg
Riboflavina 0,15 1,4 3,6 mg
Piridoxina 0,18 1 4 mg
Niacina 6,8 17 40 mg
Acido pantotenico 2 5 15 mg
Biotina 6 20 60 ~g
Acido folico 56 140 400 Ilg
B 12 0,3 1 5 ~g 40

TABLA 2-6

PROTOCOLO DE MONITORIZACION DE ASISTENCIA NUTRICIONAL A REALIZAR DURANTE NUTRICION PARENTERAL

Examen Primera semana Siguientes semanas
Glicemia (0 y 2" h) diaria lunes y jueves
ELP diaria lunes
~ Ureico c/3d lunes
Trigliceridos (0 y 6" h) 1 ° Y 3°d lunes
Ca, P, Mg lOd lunes
Proteinemia lOd lunes
PCR c/3d lunes y jueves
BbTyD lOd lunes
T.A lOd lunes
Gases sang. por necesidad por necesidad
Hto, Hb lOd lunes
Rcto. GB/Linfo. lOd lunes
Protrombina lOd lunes
Glucosuria c/8-12h diaria diaria
~lJU/24h lOd por necesidad Complicaciones. Las complicaciones relacionadas con la NPC pueden ser:

Complicaciones del cateter. Durante la inserciOn del cateter pueden ocurrir complicaciones como aeumotorax, hemotorax, hidrotorax, 0 quilotorax, I3pOnamiento cardiaco por infusion intrapericardio, pencion arterial, lesion de plexo braquial, embolias y trombosis.

Sepsis. Relacionada con el uso de cateteres es una de las complicaciones principales del uso de eve. La fiebre por sf sola no representa una indiescion para extraer un cateter de NPC, primero se debe descartar otro foco y solo plantear su extracciOn si se descartan otras causas posibles. Algunos cuadros septicos del cateter pueden manejarse s6lo

con antibioticos pero cuando su origen es micotico, su extraccion es inevitable. Los hallazgos clinicos que nos deben alertar sobre una posible sepsis son somnolencia, hiperbilirrubinemia e inestabilidad termica en el RN. En las demas edades la aparicion de intolerancia a la glucosa y lipidos previamente bien toleradas, manifestadas por hiperglicemia e hipertrigliceridemia. La colocacion de un cateter por manos especializadas y siguiendo un estricto protocolo para sus cuidados, reduce significativamente las complicaciones septicas por cateter. La centralizacion de la preparacion de las formulas parenterales, a cargo de una enfermera 0 quimico-farmaceutico, brindan una plena seguridad en su asepsia.

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Metabolicas:

I. Glucosa: hiperglicemia con glucosuria y niveles sobre los 200mg/dL obligan a utilizar insulina, sobre 400mg/dL obligan a suspender la NPC. EI aumento gradual de los aportes al iniciar la NPC y el monitoreo evitan su aparici6n. La aparici6n de hipoglicemia se debe a la brusca interrupci6n de la NPC y en caso de presentarse, se maneja con SG al 10% por via venosa periferica 0 la misma via venosa central si se mantiene permeable. La hipoglicemia es evitable con el retiro gradual de la NPC, previa a su suspensi6n.

2. Aminoacidos: la acidosis metab6lica e hiperamonemia es infrecuente con el uso de las actuales soluciones aminoacidicas, pero deben controlarse especialmente en RN prematuros y pacientes criticos como los que se encuentran con insuficiencia hepatica 0 renal. El aporte de nitr6geno se puede elevar si los resultados del balance nitrogenado asi 10 sugieren, siempre y cuando la funci6n renal 10 permita.

3. Lipidos: previo al inicio de su utilizaci6n debe controlarse los niveles de trigliceridos plasmaticos basales, los que deben encontrarse bajo 150 mg/dL. Una vez iniciado su aporte, no se debe sobrepasar los 150 mg/dL en RN 6 200 mg/dL en nifios mayores u adultos. Val ores mayores a esto, requieren una disminuci6n en la velocidad de la infusi6n 0 su retiro parcial 0 total. El RN con hiperbilirrubinemia, requiere la suspensi6n del aporte de lipidos si la bilirrubina indirecta se acerca a 2 mg del valor que indica un recambio sanguineo, para ese paciente en particular. Tambien se ha sugerido el no aportar lipidos cuando el recuento plaquetario es menor de 80.000/mm3, pues los lipidos disminuirian la adherencia plaquetaria, especialmente si los aportes son superiores a 4 g/kg/dia. Tambien se ha reportado que en caso de sepsis el uso de lipidos disminuiria la quimiotaxis de los neutr6filos, hecho que se ha demostrado in vitro. Por ultimo, tambien ha sido reportada una disminuci6n del intercambio gaseoso a nivel alveolar en casos de hiperlipidemia, con aportes superiores a 2,5 g/kg/dia.

4. Higado graso agudo: se presenta generalmente cuando la NPC se basa principalmente en el aporte de glucosa, la cual se convierte en grasa a nivel del hepatocito y se deposita en el parenquima hepatico. Esto rara vez ocurre cuando existe una mezcla balanceada de lipidos y glucosa. Tambien es frecuente ver la aparici6n de un "barro" biliar que puede llegar hasta una colecistitis, especialmente en NPC prolong ada, en cerca de un 45%.

5. Deficit:

- Taurina. Es un acido beta-amino sulf6nico, derivado de la cisteina, siendo el aminoacido libre mas abundante en el tejido nervioso en desarrollo y en la retina madura, se considera un aminoacido condicionalmente esencial, pues su deficit conduce a una disfunci6n retinal que se hace reversible con la reanudaci6n de su aporte.

- Camitina. Tambien considerado como un aminoacido condicionalmente esencial, cumple un rol importante en la oxidaci6n de los acidos grasos de cadena larga, ingresandolos a las mitocondrias; tambien actua en el retiro de los acidos grasos de cadena corta desde las mitocondrias.

- Biotina. Incluida en el grupo de las vitaminas B, su deficit se asocia con dermatitis eccematosas periorificiales, alopecias, conjuntivitis, ataxia y retraso del desarrollo corporal. Se puede presentar en casos de NPC prolongada sin aporte de vitaminas.

- Selenio. Su deficit puede llevar a una miocardiopatia dilatada con zonas de necrosis focales en el miocardio y alteraciones en la conducci6n, conocida como enfermedad de Keshan. Esta puede presentarse en situaciones que se asocian a perdidas elevadas de liquido intestinal, con la consecuente perdida de selenio.

- Complicaciones respiratorias. Los pacientes con DN cal6rico-proteica presentan una significativa perdida de musculatura respiratoria. Para los pacientes conectados a ventilaci6n mecanica, se hace imperiosa la recuperaci6n del EN para poder intentar el retiro del ventilador. Los pacientes con NPC cuyo aporte de glucosa es alto, presentan un alto

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cuociente respiratorio y una mayor produccion de CO2, Para estos pacientes, los lipidos representan una mejor fuente energetica y poseen un menor cuociente respiratorio, 10 que significa que su oxidacion produce una menor liberacion de CO2, facilitando la desconexion del VM.

- Trastomos psicologicos, En general, estos pacientes requieren desde un principio un apoyo por especialistas. La patologia que motive su inclusion en un esquema de NPC, como el hecho de dejar de ingerir alimentos y liquidos por boca, especialmente en los niiios mas pequeiios, provoca un intenso estado de angustia y rechazo. Con el correr de los dias, se acostumbran a esta extraiia situacion, yen como se recuperan y cuando llega el momenta de iniciar su reriro, especialmente en los niiios mayores, piensan que seran incapaces de volver a alimentarse por boca. La explicacion oportuna de cada una de las modificaciones de su plan de tratamiento y en ocasioDeS el uso de farmacos, logran superar esta situacion.

Pbnificacion de asistencia nutricional

Con los elementos entregados en este capitulo, podemos enfrentar una planificacion de asistencia DUtricional, la que podemos resumir en los siguien- 1IeS pasos:

- Analisis de paciente: su patologia, tiempo de evolucion y efectos sobre su estado nutricional.

- Diagnostico del EN: anamnesis, examen fisico. antropometria y examenes de laboratorio.

- Definicion del objetivo de la asistencia nutritional: mantener el EN, recuperar el EN, ayudar a enfrentar un estado de hipercatabolismo (perdidas aitrogenadas) y/o un estado de hipermetabolismo rmayores requerimientos energeticos),

- Calculo de los requerimientos especificos de ada paciente:

a) Volumen: en relacion a su peso real.

b) Calorias: en relacion a su peso ideal para la cdad y multiplicado por el factor patologia,

c) Proteinas: segun edad, para luego guiarse por d balance nitrogenado y funcion renal.

d) Electrolitos, minerales, oligoelementos y vitaminas: segun edad y peso real.

- Evaluacion de la capacidad del sistema digestivo para definir la via de administracion de los nutrientes.

- Si se determino utilizar NPC, se debe instalar un CVC, estudiando previamente que vena utilizar y tipo de cateter, segun la edad del paciente y tiempo estimado de uso de NPC.

- Control radiologico de la ubicacion de la punta del cateter y descartar las posibles complicaciones relacionadas con la instalacion de un CVC, el mientras tanto se mantiene permeable con alguna solucion isotonica para la edad del paciente.

- Prescripcion de la formula de NPT (Tabla 2-7).

La vitamina K debe aportarse semanalmente por via intramuscular.

- Especificacion de la velocidad de infusion, en 24 horas.

- Aumento progresivo del aporte calculado, el primer dia se administra en 50% de los aportes de glucosa, proteinas y lipidos, el segundo dia el 75% y el tercer dia el 100%.

TABLA 2-7

F6RMULA DE NUTRICI6N PARENTERAL TOTAL

S. glueosada %= mL
S. aminoacidos %= mL
E. lipidos %= mL
NaCI 10 % = mL
KCI 10 % = mL
Glueonato de Ca 10 % = m1
Fosfato ac. de K 15 % = mL
Sulfato de Mg 25 %= mL
Sulfato de Zn 0,88% = mL
o ligoelementos amp
MVI- 12 set
Vit C mg
Heparina VI 43

- Monitorizacion estricta del paciente con examenes previos a su inicio y posteriores a el, como glicemia y trigliceridemia.

Balance hidrico y peso diario.

Glucosuria fraccionada cada 8 0 12 horas. Cuidados del CVC.

Retiro gradual de la NPC, disminuyendo la velocidad de infusion en un 20% cada 4 a 6 horas hasta llegar a interrumpirla,

El conocer estos datos, facilitara el manejo de nifios con patologias complejas, los que gracias al mayor conocimiento de sus problemas y al desarrollo tecnologico, permiten hoy en dia que un mayor numero de estos nifios puedan mantener sus tratamientos fuera de los grandes centros asistenciales e incluso dentro de sus mismos hogares.

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44

CAPiTULO 3

Anestesiologia

Anestesia general ER..'-"ESTO SALGADO

EI medico general se ve enfrentado con alguna frecuencia a patologia quirurgica infantil. En la mayor parte de los casos contara con los recursos para derivar a centros hospitalarios de mayor complejidad. Sin embargo, existen circunstancias asociadas; por ejemplo: patologia de urgencia y centro lSistencial de derivaci6n distante. Lo anterior hace .:cesario una pronta intervenci6n quirurgica, Este capitulo esta dirigido a este grupo de medicos, que ... tener una formaci6n de posgrado en anestesia, .. adquirido conocimientos a traves de estadias de p:rfeccionamiento en los centros hospitalarios que aanan con anestesiologos de mayor experiencia en d manejo de este grupo etario. EI manejo anestesi_ del recien nacido no se considero por tratarse de _ grupo etario de alta complejidad y de resorte del apccialista.

c:::aracteristicas anatomicas y flsielogicas

La clave de un buen manejo anestesico pediatric. es a traves del conocimiento de las diferencias ImlOmofisio16gicas entre el adulto y el nifio,

Tamaiio corporal. Un recien nacido normal .1pIL! pesa 3 kg es 113 de la talla del adulto, pero 119 c la superficie corporal y 1121 del peso. Por 10

tanto, el area corporal es una medida para tenerla en consideraci6n, sobretodo en calculos metab6licos.

Regulacion de la temperatura. La anestesia general esta asociada con hipotermia leve a moderada, debido al resultado de la exposici6n de calor de los compartimentos corporales y sobre un 30% de perdida de produccion de calor. A 10 anterior se asocia que en los nifios pequefios el consumo de oxigeno esta aumentado casi al doble del adulto . Los menores de 3 meses son incapaces de generar calor a traves de escalofrios.

Sistema respiratorio. Los nifios entre los 3 y 5 meses son respiradores nasales obligados.

La lengua dellactante es grande en relacion a la cavidad oral.

La laringe dellactante esta mas alta en el cuello (C3-C4) que el adulto (C5 a C6). Esto provoca que la lengua se apoye contra el paladar blando durante las respiraciones tranquilas.

La porci6n mas estrecha de la traquea es la subg16tica, y no la glotis como en los adultos. Por 10 tanto un tubo endotraqueal demasiado grande sobrepasara las cuerdas vocales, pero encontrara una obstrucci6n distal.

La resistencia al flujo aereo varia inversamente con el radio elevado a la cuarta potencia, de manera que pequefias reducciones del tamafio de la via aerea, por ej.: edema secundario a inflamaci6n 0 trau-

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matismo) producen un gran incremento de la resistencia.

La escasa capacidad residual funcional de los infantes mas pequeiios hace que las inducciones sean mas rapidas con agentes inhalatorios.

En los lactantes los val ores absolutos de volumen corriente y espacio muerto (mascarilla y tubuladuras del circuito) es significativo. La epiglotis es estrecha, corta y en forma de U y sobresale posteriormente sobre la laringe a un angulo de 45°.

Recordar que la frecuencia respiratoria normal para el neonato es de 40-60 respiraciones por minuto, 20-30 para el lactante de 1 afio y gradualmente se reduce hasta 18-25 en el nifio de 5 aiios.

El volumen corriente en el lactante y niiios mayores es de 6-8 mLlkg.

Sistema cardiovascular. Es necesario tener en cuenta que los ventriculos cardiacos no son distensibles y pose en una mas a muscular relativamente menor en los recien nacidos y lactantes, por 10 tanto existe poca reserva compensatoria. Un aumento del gasto cardiaco sera compensado con el aumento de la frecuencia cardiaca. La bradicardia es la arritmia mas frecuente y perjudicial, ya que el gasto cardiaco cae bruscamente.

La frecuencia cardiaca y la presi6n arterial varian con la edad (Tabla 3-1).

EquiIibrio de Iiquidos y electr61itos. Los recien nacidos toleran malla sobrecarga de agua y sal

debido a un menor indice de filtraci6n glomerular y poca capacidad de concentraci6n. Estos val ores se normalizan al afio de edad. El agua corporal total representa el 60% del peso dellactante. Esto afecta a los volumenes de distribuci6n de farmacos anestesicos, siendo necesario mayores dosis por kilo de peso que en el adulto.

Sistema hematol6gico. Los niiios nacidos a termino tienen una hemoglobina y un hemat6crito mas elevado que los nifios mayores. Se debe recordar que el punto mas bajo del hemat6crito ocurre a los 3 meses de edad (anemia fisio16gica). La volemia es de 80 mL/kg.

Evaluaci6n preoperatoria

La visita preanestesica es de importancia, ya que en ella se conocen los antecedentes del paciente, logrando una comunicaci6n estrecha con el paciente y sus padres. Al mismo tiempo se pueden mitigar sus dudas.

Historia. Debera obtenerse una historia medica 10 mas completa posible. En ella debera consignarse: edad gestacional y peso al nacer, caracteristicas del parto, Apgar, hospitalizaciones anteriores, cirugias y anestesias anteriores, detalles de medicaciones previas y actuales, alergias a farmacos 0 hipersensibilidades, inmunizaciones, antecedentes familiares de reacciones a anestesicos, con particu-

TABLA 3-1

FRECUENCIA CARDIAC A Y PRESION ARTERIAL SEGUN EDAD

Edad Frecuencia cardiaca (lpm) P A sistolica (mmHg) P A diastolica (mmHg)
RN pretermino 120 - 180 45-60 30
RN termino 100 - 180 55-70 40
I afio 100 - 140 70-100 60
3 afios 85 - 115 75-110 70
5 afios 80 - 100 80-120 70 46

lar atenci6n a la susceptibilidad a hipertermia maligna. Ademas debera dejarse establecido si esta cursando alguna infecci6n respiratoria alta actualmente.

Examen fisico. La exploracion fisica consiste en realizar un examen general en que se evalua el estado nutricional, aspecto de la piel, presencia de dientes sueltos, tipo de respiracion, etc., y luego un examen por sistemas. Debe buscarse dirigidamente signos de infeccion respiratoria. La presencia de coriza sin fiebre ni compromiso del estado general, no contraindica la cirugia. Si se observa compromiso del estado general 0 fiebre, debera posponerse la cirugia por 10 menos una semana a menos que haya una indicacion de urgencia.

Debera siempre consignarse el peso y la talla del paciente ya que ello es de vital importancia en el calculo de las dosis de farmacos y aporte de liquidos.

Examenes de laboratorio. A diferencia del adulto, la historia y el examen fisico son elementos de mayor importancia. Los examenes de laboratorio se solicitan en funci6n de la patologia que presenta el paciente. Si no hubiese antecedentes de importancia bastara con un hematocrito y un examen de orina completa.

Ordenes prequinirgicas:

Ayuno. Especificar las horas de ayuno necesario segun la edad. Ver Tabla 3-2.

Premedicacion, El objetivo primordial de la premedicacion en los niiios es facilitar una separacion suave de los padres. Otros efectos son: proporcionar amnesia, analgesia, reducir las necesidades de anestesicos, bloqueo de actividad vagal, disminucion de salivacion y secreciones, antiemesis. El uso de ansioliticos en menores de 18 meses no es necesario. Por otra parte se puede producir apnea. Los nifios mayores de esta edad se yen beneficiados sobretodo cuando estan temerosos, inquietos 0 tie-

TABLA 3-2 TABLA DE A YUNOS

Edad

Leche/solidos Liquidos claros

Pretermino 3 2
RN termino a 6 meses 4 3
6 a 36 meses 5 4
Mas de 36 meses 6-8 4 nen alguna discapacidad mental asociado a inquietud motora. Otros medicamentos seran usados de acuerdo al tipo de cirugia a realizar. El uso rutinario de atropina no es la regla; se utiliza, si es necesario, en la induccion de la anestesia. Se recomienda el uso de midazolam en dosis de 0,2 mg/kg sublingual mezclado con juga de manzana, ya que es de sabor amargo. El uso intranasal es igualmente efectivo pero mal tolerado.

Anestesia general

El exito de una intervencion no solo depende de la destreza y conocimientos del anestesiologo, sino que tambien de un adecuado equipamiento en pabellon,

Antes de comenzar el acto anestesico debe contarse con el siguiente equipamiento: aspiracion, circuitos anestesicos, oxigeno, monitores, laringoscopio, dispositivos respiratorios, farmacos, elementos para puncion venosa.

Los nifios que pesan menos de 15 kilos (3 aiios) deben utilizar circuitos Mapleson D modificado 0 Jackson Rees. De esta forma se disminuye la resisten cia a la respiracion por ausencia de valvulas y se reduce el espacio muerto del circuito. En caso de utilizarse circuitos de adulto para conectar a ventilacion mecanica, debe utilizarse presion positiva. Es necesario usar flujos altos de gas fresco para evitar la reinhalacion (el triple de la ventilacion minuto 0

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1.000 mL + 100 mLlkilo). La bolsa reservorio debe ser del volumen de la capacidad vital del nino:

Recien nacido 1-3 afios

3-5 afios

mas de 5 afios

~0,5L ~ I L ~2L ~3L

Monitoreo. EI equipamiento minimo para realizar un proceso anestesico seguro, consta de un monitor electrocardiografico, un oximetro de pulso, equipo para control automatico de presion arterial (Dinamap), equipo para control de temperatura si corresponde, estetoscopio precordial. EI uso del capnografo es cada vez mas utilizado como equip amiento de rutina ya que permite detectar una serie de parametres respiratorios y metabolicos, siendo el aumento de CO2 el primero en ser detectado en la hipertermia maligna. El manguito de presion arterial debe ajustarse adecuadamente la tamafio del brazo (2/3 de la longitud del brazo).

Tubos endotraqueales (TOT). Se emplean tubos de plastico transparente, sin manguito 0 cuff en los men ores de 7 afios, de manera que escape un poco de aire alrededor del tubo con una presion de via aerea de menos de 20 em de agua.

Calculo del tamafio del tubo:

RN = TOT N° 3 - 3,5

6 a 12 meses = TOT N° 4 1 a 2 afios = TOT N° 4,5

En los mayores de 2 afios: tamaiio TOT = (edad + 16)/4.

La distancia de introduccion del TOT desde los labios al punto intermedio entre la traquea y la carina se puede calcular bajo visi6n directa 0 con la siguiente relaci6n nemotecnica:

Centimetros de introducci6n desde los labios = (edad/2) + 12.

Cateteres intravenosos. Es fundamental la medida exacta del volumen que se debe pasar sobre

todo si se trata de un lactante. Para esto se utilizan equipos de microgoteo 0 bomb as de infusion continua. Los alargadores venosos aumentan el espacio muerto con alteracion de la dosificaci6n de farm acos, por 10 que su usa debe restringirse al maximo.

Induccion de la anestesia. La induccion anestesica puede ser inhalatoria 0 endovenosa. La eleccion depended de la edad, de la preparacion psi cologica del nino, presencia de enfermedad subyacente, procedimiento quinirgico a realizar, horas de ayuno, habilidad y preferencia del anestesiologo. La induccion inhalatoria con mascarilla es la tecnica mas utilizada, sobretodo en nifios pequefios, siendo bien tolerada y can latencia relativamente corta a diferencia del adulto 0 nifios grandes. Se comienza aplicando la mascarilla suavemente con una mezcIa de oxigeno nitroso al 50 0 70% en oxigeno. Por ej: 2 L de O2 y 2 L de N20 6 1 L de O2 y 3 L de N20. Al cabo de 1 0 2 minutos de ventilaci6n espontanea se inicia una ventilaci6n mas pausada con aparici6n de nistagmo. En este momenta se agrega el halogenado como halotano 0 sevofluorano. Este ultimo es el mejor tolerado. Durante la induecion se utilizan concentraciones ascendentes de halogenado cada 2 0 3 ventilaciones. En el caso de halotano se va subiendo de 0,5% cada 2 ventilaciones hasta llegar a 4%. AlIi se observa la perdida de reflejos palpebrales. En el caso del sevofluorane se puede llegar hasta 7% y luego de la perdida de reflejos, se baja a niveles de mantencion (2 - 3%). EI desfluorane no esta indicado para induccion ya que puede producir laringoespasmo, tos y severa desaturacion de la hemoglobina. La monitorizaci6n puede ser la minima al comenzar la induccion (oximetro de pulso, estetoscopio precordial) y luego al dormirse se agrega el resto de la monitorizaci6n (ECG, presi6n arterial, etc.).

Induccion endovenosa. Se utiliza en los nifios mayores de 8 afios que ya vienen con la via endovenosa instal ada a en aquellos que no toleran la mas-

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carilla. La desventaja es la puncion de una vena, hecho que siempre provoca temor. Existen ungiientos (EMLA) con anestesico local que evitan el dolor a la puncion y que deben ser colocados sobre el sitio a puncionar por 10 menos I hora antes y cubrir- 10 con un aposito. Posteriormente se administran los famacos de induccion anestesica,

Farmacos utilizados:

- Pentotal: hipnotico, barbiturico, dosis 4-5 mg/kg. Comienza su accion a los 20 seg, produce hiperalgesia. Duracion de efecto promedio 11 minutos.

- Fentanil: analgesico opiaceo, 100 veces mas potente que la mortina, produce depresion respiratoria potente, bloquea la respuesta neuroendocrina. Dosis 1 a 3 ug/kg. Se administra 1 a 2 minutos antes que e1 pentotal. Puede observarse tos y/o prurito nasal antes de quedarse dormido.

- Bloqueadores neuromusculares (BNM) no despolarizantes: atracurio (Tracrium®) dosis 0,5 mg/kg. Latencia 1,5 minutos. Duracion efecto promedio 25 minutos. Vecuronio (Norcuron®): dosis 0,1 mg/kg. Latencia 1,5 min. Duracion efecto promedio 40 min.

Induccion de secuencia rapida (crush). Se utiliza en casos de urgencia, cuando se sospecha que hay estornago lleno y no hay tiempo para esperar horas de ayuno necesario. Se coloca en primer lugar la via venosa, posteriormente se ventila con oxigeno 100% durante 1 a 2 minutos, se administra pentotal 4-5 mg/kg, luego succinilcolina 1,5 mg/kg. Previamente se puede administrar atropina 0,01 mg/kg. Se procede a intubar realizando Ia maniobra de Sellick (compresion cricoidea) para evitar el reflujo de contenido gastrico hacia 1a via aerea. Una vez intubado se procede a chequear la ventilacion, se fija el tuba orotraqueaI, se vacia e1 estomago con sonda oro 0 nasogastrica, Posteriormente se administran otros farmacos analgesicos (fentanila 1 a 3 ug/kg), reIajantes musculares no despolarizantes (mivacurio, atracurio, vecuronio, rocuronio 0 pancuronio) segun

el tiempo que dure la cirugia 0 del BNM que se disponga en ese momento. Debe evitarse el uso de dosis repetidas de succinilcolina por la posible aparic ion de arritmias. No usar succinilcolina despues de usar un relajante no despolarizante, ya que se puede producir un bloqueo fase II, de dificil reversion.

Intubacien. Si la cirugia es de corta duracion, abdominal baja, y existe un ayuno aceptable, se puede evitar la intubacion. En cualquier otra situacion debera asegurarse la via aerea con la intubacion traqueal (oro 0 nasotraqueal). Los menores de 6 meses deben ser siempre intubados a menos que exista gran habilidad para el manejo de la mascarilla, ya que por su anatomia los lactantes son de dificil manejo. Dentro de la tecnica cabe destacar que en los nifios mayores puede colocarse una almohada bajo los hombros. Los nifios mas pequefios no requieren de esta elevacion, Debe utilizarse el laringoscopio con la hoja adecuada a la edad. La fijacion del tuba debe ser en extremo cuidadosa, ya que el movimiento del tuba durante una flexion de la cabeza, puede hacer que se extube 0 que quede monobronquial. La intubacion nasal requiere de cierta experiencia y debera reservarse para la cirugia otorrinolaringologica. Recordar que se dispone de alrededor de 20 segundos para intubar ya que rapidamente comienza la desaturacion de oxigeno. Por 10 tanto, si fracasa el primer intento debe reoxigenarse al paciente y volver a intentar Ia intubacion.

Mantencion de la anestesia. Una vez que el paciente esta intubado y se ha chequeado que el procedimiento ha sido correcto, se procede a mantener la anestesia de acuerdo a los requerimientos que existan. Los parametres basicos para saber si el plano anestesico es adecuado se basan en Ia evaluacion constante de la presion arterial, el pulso, la oximetria de pulso. La mezcla de gases: oxigeno, oxido nitro so, halogenados como halotano, isofluorano, sevofluorano, se regularan de acuerdo a estos pan imetros. Por ejemplo, en un paciente de 4 afios (16

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kg de peso) que se someta a una apendicitis donde sera intubado, se puede utilizar pentotal s6dico 80 mg (4-5 mg/kg) (1 cm ' = 25 mg de la diluci6n recomendada); fentanila, 50 ug (1 em" de la ampolla original), atracurio, 8 mg (0,5 mg/kg). Es recomendable administrar un analgesico no opiaceo (AINE) media hora antes del inicio de la cirugta, en la soluci6n iv. Si se realiza la via venosa durante la inducci6n la administraci6n de AINE debe realizarse una vez que se han colocado las demas drogas. En general se mantiene una mezcIa de gases oxigeno/6xido nitroso al 50% (ej.: 2 L de cada gas si se usa circuito de Jackson Rees 0 flujos mas bajos si se trata de circuito adulto: 1,5 L de cada gas). Halotano entre 1 y 2,5 %, isofluorano entre 1 y 3% 0 sevofluorano entre 2 y 4%.

Liquldos de mantencion. Los liquidos que se aportan corresponden a las necesidades basicas mas las perdidas observadas durante el acto quinirgico, tanto insensibles como hematicas. Las necesidades basicas se ca1culan de acuerdo a las siguientes recomendaciones:

o a 10 kg de peso 10 a 20 kg de peso > 20 kg de peso

~ 4 mL/kg/h

~ 40 mL + 2 mL/kg/h ~ 60mL + I mL/kg/h

Ejemplo: nino de 25 kg = 40mL + 20 mL + 5 mL (total 65 mL/h).

Las perdidas van de 3 a 12 mL/kg/h de acuerdo al tipo de cirugia. Por ej. la apendicitis tiene perdidas insensibles de 7 mL/kg/h. Las perdidas hematicas se repondran de acuerdo a la relaic6n 3: I cristaloide: coloide. Es decir se infundira 3 em- de suero por cada cm ' de sangre que se pierda. Si el ayuno fue muy prolong ado debe administrarse un volumen mayor (2 mL/kg por hora de ayuno previo).

Finallzacion de la anestesia genera). Cuando la cirugfa esta por concluir se van bajando los niveles de gases anestesicos, hasta llegar a suspenderse

cuando finaliza el acto quinirgico. S6lo se administra oxigeno en alto flujo. Debe lavarse el circuito con unos 10 segundos de flash. La extubaci6n se hara cuando el paciente haya recobrado sus reflejos de protecci6n de via aerea. Debe mantenerse siempre con aporte de oxigeno, sobretodo en los primeros minutos del despertar, ya que el 6xido nitroso tiende a desplazar al oxigeno del alveolo. En la sala de recuperaci6n debe permanecer con oximetro de pulso como monitoreo minimo.

Anestesia regional ERNESTO SALGADO

La anestesia regional es una excelente altemativa, ya sea utilizada sola 0 asociada a la anestesia general.

Ventajas. Sus multiples ventajas incluyen: profunda analgesia con rninimas alteraciones fisio16gicas, usada al comienzo de una operaci6n, minimiza la dosis total de anestesicos inhalatorios y farmacos endovenosos, acelera el despertar, permite una deambulaci6n precoz y una corta estadia en la sala de recuperaci6n. Cuando se administra al final de la cirugia, permite un buen control del dolor postoperatorio con un bajo riesgo de depresi6n respiratoria. En los casos en que se requiere un manejo analgesico prolongado, puede dejarse instalado un cateter peridural para administraci6n continua 0 intermitente de mezclas de anestesicos locales y otras drogas. La anestesia regional tambien es util cuando existe riesgo alto a! usar la anestesia genera! en nifios con enfermedades metab61icas, neuromusculares, pulmonares cr6nicas, cardiacas, riesgo de hipertermia maligna, etcetera.

Desventajas:

- Se requiere cierta destreza tecnica que .~61o se consigue con el apoyo de anestesi61ogos capacitados en la tecnica de bloqueos regionales.

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- Se requiere el apoyo de otra persona capacitada en la ventilaci6n 0 manejo de la via aerea cuando se esta realizando, ya que el bloqueo anestesico debe hacerse con el paciente anestesiado 0 sedado por el estres 0 dolor que pueda causar.

Contraindicaciones. Infeccion en el sitio del bloqueo, enfermedad degenerativa axonal subyacente y coagulopatias (se requiere un minimo de SO mil plaquetas para un bloqueo regional). El mielomeningocele constituye una contraindicaci6n relativa.

Anestesicos locales. Los mas utilizados son derivados amidas como la lidocaina a12% 0 dimecaina y la bupivacaina al 0,5%. Son metabolizadas en el higado y se ligan a proteinas plasmaticas. Los menores de 3 meses presentan inmadurez hepatica para degradar estos anestesicos, bajos niveles de albumina y alfaglicoproteina (proteinas ligadoras) por 10 que los riesgos de toxicidad por incremento de droga libre aumentan en este periodo de edad. Los anestesicos locales son excretados por la orina. Por otra parte, el mayor volumen de distribuci6n de drogas en los menores de 3 meses les confiere cierto grado de protecci6n por bajos niveles plasmaticos de droga.

Toxicidad. La toxicidad por absorci6n a la circulaci6n sanguinea se produce cuando se sobrepasan las dosis recomendadas para cada anestesico local. EI orden de absorci6n de mayor a menor es el siguiente: traqueal > intercostal> caudal/epidural > nervio periferico distal > subcutaneo. La dosis maxima de lidocaina es de 5-7 mg/kg y la bupivacaina de 2,5 mg/kg. La signologia de la toxicidad, aunque es menos frecuente no difiere con la del adulto. En el menor de 4 afios la respuesta hemodinamica (hipotensi6n arterial por vasodilatacion 0 bradicardia) ala anestesia regional es minima cuando el nivel es T4 0 T5, a diferencia del adulto.

Bloqueos especificos

Bloqueo caudal

Es simple, seguro y efectivo. Utilizado con frecuencia para to do tipo de cirugia bajo el diafragma asociada a la anestesia general. En el nino de 1 afio la medula espinal termina en L 1 y el saco dural en Sl. La administracion de anestesicos locales se realiza bajo este nivel (epidural caudal). La tecnica de administraci6n consiste en colocar al paciente en posici6n lateral izquierdo si el operador es diestro, con las rodillas 10 mas cerca del t6rax (Figura 3-1). Se palpa la zona a puncionar, que corresponde al espacio que existe entre los dos cuernos sacros (hi ato sacro). Se pincela la piel con soluci6n antiseptica y con una aguja 0 mariposa N° 23 en los menores de 6 meses y N° 21 en los mayores de esa edad, se introduce por el hiato sacro en la linea media en un angulo aguja-piel de forma que la aguja avance 2 6 3 mm en el conducto coccigeo, paralela al eje vertebral. Se inyecta la solucion preparada previa comprobaci6n por aspiraci6n de no estar en contacto con vasos sanguineos 0 LCR.

Dosfficacien. Usar bupivacaina al 0,25% (ampolla de 10620 mL al 0,5%). Con 0 sin adrenalina al 1 :200.000. Esta preparaci6n de adrenalina debe realizarla s610 el medico ya que es de vital importancia la correcta diluci6n. Se puede asociar lidocaina al 1 % para disminuir el tiempo de latencia. Las dosis varian de acuerdo al nivel que se qui ere alcanzar: 0,5 a 0,7 mLlkg para no, 1 mLlkg para T7 y 1,25 mLlkg para alcanzar a T4. Por ejemplo: lactante de 10 kg (1 afio de edad) que se opera de hernia inguinal bilateral. Se prepara una soluci6n que contenga 3 mL de bupivacaina + 3 mL de lidocaina + 3 mL de suero fisiol6gico (da un volumen de 0,9 mLi kg que alcanza a TS). Recordar que el ombligo equivale a dermatoma no. La duraci6n del efecto es aproximadamente 3 a 4 h. Esto permite una buena analgesia en las primeras horas del postoperatorio que es el momenta de mas dolor.

51

Figura 3-1. Bloqueo caudal. Introduccion (A) y avance (B) de la aguja a traves de la membrana sacrococcigea ..

Bloqueo epidural lumbar

Misma posicion del paciente que anestesia caudal, se elige el espacio intervertebral L3-L4 0 L4- L5. Aqui se utilizan trocares de Tuohy calibre 180 19. El trocar se inserta mediante tecnica de perdida de resistencia. El espacio peridural puede estar a solo milimetros de la piel, por 10 que hay que ser en extremo cuidadoso. Se utilizan dosis de 0,5 mL/kg de bupivacaina al 0,25%.

I

Bloqueo peneano

Provee una buena analgesia hasta por 6 h. Se utiliza 1-3 mL de bupivacaina al 0,25%. No debe utilizarse epinefrina ya que se trata de una circulacion terminal y cualquier inyeccion intraarterial podria causar una vasoconstriccion arterial con consecuencias catastroficas, Con una aguja N° 23 se inyecta la solucion anestesica en la base del pene dirigiendo la aguja hacia las 10.30 y 1.30 del reloj. De esta forma se evita el contacto con los vasos sanguineos que pasan por la linea media. Se atraviesa la fascia de Buck que esta a 3-5 mm de la piel (Figura 3-2).

Figura 3-2. Bloqueo peneano.

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Espina iliaca anterosuperior

Figura 3-3. Bloqueo ileoinguinal - ileohipogastrico.

Bloqueo ileoinguinal e ileohipogastrico

Ideal para la cirugia de hernia inguinal y orquidopexia. Este bloqueo se coloca a 1 em por dentro y arriba de la cresta iliaca. Se inyecta 3 a 5 mL de anestesico local (bupivacaina al 025%). Se dirige la aguja hacia abajo y afuera, inyectando 2 mL, luego se retira sin sacarla y se dirige hacia abajo y adentro, inyectando el resto de la solucion. Se puede realizar en forma bilateral (Figura 3-3).

Bloqueo femoral

Este bloqueo es el mas rapido y efectivo para aliviar el dolor de la fractura de femur. Se ubica la arteria femoral por palpacion, luego se inyectan 5- 10 mL por fuera y mas profundamente que la arteria (dosis maxima de bupivacaina al 0,25% es de 1 mLi kg) (Figura 3-4).

Area infiltrada con anestesico local

,

,."'_'

I \

,

\

\ ,

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• •

Existen otros bloqueos que debieran ser realizados solo por anestesiologos (p. ej: plexo braquial, anestesia regional endovenosa).

Anestesia para laparoscopia ENRIQUE ESCALA

Cada dia esta mas en boga el empleo de las diferentes tecnicas laparoscopicas, tanto para diagnostico como para tratamiento. Cirujanos y pacientes las prefieren porque producen menos dolor y el periodo de recuperacion es mas corto. Sin embargo, se pueden acompafiar de complicaciones importantes por los grandes cambios fisiopatologicos que se producen.

Es necesario considerar estos cambios al momento de elegir la tecnica anestesica, la que podra ser general, regional 0 local.

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Figura 3-4. Bloqueo nervio femoral.

Efectos de la posicion

La posicion de Fowler (cabeza arriba), favorece el estasis venoso en las extremidades inferiores disminuyendo el retorno, con la consiguiente caida del gasto cardiaco y la presion arterial. La magnitud del cambio hemodinamico sera mayor si el volumen intravascular del paciente esta disminuido 0 si se estan usando drogas vasodilatadoras.

Por otro lado la posicion de Trendelenburg (cabeza abajo), reduce las alteraciones circulatorias pero aumenta el compromiso ventilatorio.

La posicion ginecologica y un Trendelenburg de 20 grados pueden reducir hasta en un 15% el volumen corriente en un paciente anestesiado. La capacidad vital y la capacidad residual funcional disminuyen al estar limitada la excursion diafrag-

Nervio fernorocutaneo lateral Nervio femoral

Arteria femoral

matica y aumentado el tlujo sanguineo pulmonar. Estos cambios pulmonares predisponen a atelectasias y neumonias postoperatorias.

Los cambios de posicion deben ser hechos lenta y gradualmente ya que los mecanismos compensatorios cardiovasculares estan comprometidos durante la anestesia general y regional.

Efectos del pneumoperitoneo

EI gas mas usado es el CO2 ya que se absorbe y excreta con rapidez, no alimenta la combustion y produce menos embolia que el oxigeno 0 el oxido nitroso.

Su absorcion por los vasos esplacnicos ocurre con frecuencia en pequefias cantidades. Si es mucha la absorcion, se produce una acidosis respiratoria y

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metab6lica seguida de hipoxemia si se usan bajas fracciones inspiradas de 02'

Estas alteraciones en la homeostasis respiratoria y acido-basica pueden producir hipertensi6n arterial, taquicardia, arritmias, vasodilataci6n y depresi6n miocardica.

Si la absorci6n es masiva hacia la circulaci6n venosa central (embolia gaseosa), habra una caida subita y profunda de la presi6n arterial, arritmias, soplos cardiacos, cianosis yedema pulmonar. Tambien puede producirse hipertensi6n pulmonar, insuficiencia cardiaca derecha e hipoxemia.

Por otro lado, los efectos de la respuesta simpatica son aumento de las catecolaminas plasmaticas que producen vasoconstricci6n, aumento de la p~~si6n venosa central, taquicardia, inotropismo positivo y arritmias.

El pneumoperitoneo reduce los movimientos del diafragma y la capacidad vital y aumenta la presi6n de la via aerea y la presi6n intratoracica cuando Ia presi6n intraabdominal sobrepasa los 20 mmHg.

La insuflaci6n del peritoneo disminuye el volumen sistolico y el debito cardiaco. A presiones sobre los 30 mmHg disminuye ademas la presi6n sist6lica aumentando la presi6n venosa central.

El estes producido por la distensi6n abdominal aumenta la concentraci6n plasmatica de cortisol, prolactina y glucosa.

Reflujo gastrico

Este tema merece una preocupaci6n especial ya que es favorecido por la posici6n del paciente, el pneumoperitoneo, obesidad, hernia hiatal, disminuci6n de la motilidad gastrica u obstrucciones de la salida.

Las medidas de prevenci6n del reflujo, la aspiraci6n y la consiguiente neumonia, incluyen el ayuno preoperatorio adecuado, premedicaci6n con antagonistas H2 y estimulantes de la motilidad gastrica, intubaci6n endotraqueal, sonda nasogastrica y antiemeticos.

Tecnicas anestesicas para laparoscopias

Anestesia general

Es la mas usada en los procedimientos laparosc6picos porque ofrece ventajas como inducci6n rapida, amnesia y analgesia totales, relajaci6n muscular profunda que permite un campo operatorio inmovil asi como una adecuado control de la mecanica ventilatoria. Permite, por otra parte, manejar mejor los cambios hemodinamicos.

Estas caracteristicas hacen que sea la tecnica de eleccion para los procedimientos largos, para aquellos casos en que se sospecha adherencias peri toneales por cirugias previas, para pacientes obesos 0 con patologia pulmonar cr6nica, para los ansiosos y los que no pueden colaborar (nifios, trastornos mentales, sordos, mudos, etc.).

La anestesia general permite ademas la laparotomia inrnediata en caso de complicaciones 0 hallazgos inesperados durante la laparoscopia.

La desventaja de esta tecnica son las nauseas y v6mitos postoperatorios, mialgias y odinofagia por la intubaci6n endotraqueal y depresi6n respiratoria postoperatoria.

La tecnica general mas frecuentemente usada incluye una inducci6n con tiopental 0 propofol, seguido de un relajante muscular de acci6n intermedia o prolongada que permita la intubaci6n endotraqueal y la ventilacion mecanica.

Las sondas nasogastricas y vesical permiten vaciar estas visceras y facilitar las maniobras endosc6picas.

La mantenci6n de la anestesia se hace con halogenados en combinaci6n con 6xido nitroso y opiaceos potentes de acci6n corta para complementar y disminuir los requerimientos de los anestesicos generales. Debe evitarse el halotano por ser mas arritmogenico y peligroso.

Anestesia regional

Se ocupa preferentemente en laparoscopias pelvianas, en procedimientos cortos, con poco neumo-

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peritoneo y situaciones en que se necesite un paciente despierto que pueda aportar alguna informacion util al cirujano.

Las desventajas son que mantiene los reflejos protectores de la via aerea y que tiene un periodo de recuperacion generalmente mas corto.

Las tecnicas mas usadas son la epidural dorsal con bloqueo segmentario de los niveles D2 aLl, la epidural lumbar 0 la espinal.

El dolor referido al hombro por irritacion diafragmatica suele ser un problema, asi como las nauseas y vomitos producidos por la distension del peritoneo por 10 que se hara necesario la complementacion endovenosa.

Anestesia local

Combinada 0 no con sedacion endovenosa es la que ofrece una recuperacion mas rapida y un costa mas bajo. Se aconseja su uso solo para pequefios procedimientos ambulatorios como biopsias y estudios diagnosticos.

Preparacion preoperatoria

El estudio preoperatorio es el mismo que hariamos a un paciente que se fuera a operar por cirugia abierta. Se requiere una anamnesis y un examen fisico completo, examenes de laboratorio de rutina mas los especificos de su patologia.

La prernedicacion suele inc1uir sedantes (siendo las benzodiazepinas las mas usadas), analgesicos si hay dolor preoperatorio (opiaceos 0 antinflamatorios no esteroidales), antagonistas H2 y estimulantes de la motilidad gastrica para prevenir la aspiracion.

Monitoreo

Se considera absolutamente necesario disponer de electrocardiografia, presion arterial no invasiva, concentracion de oxigeno en el circuito anestesico, capnografia y oximetria de pulso para todos los pacientes que se someten a cirugia laparoscopica.

En caso de complicaciones se debe tener la posibilidad de disponer de examenes de laboratorio rutinarios (hemoglobina, hematocrito, electrolitos y gases en sangre), asi como tambien de radiografias y electrocardiograma.

No debera practicarse cirugia laparoscopica donde no se pueda disponer en forma inmediata de anestesia general, de las facilidades para realizar una laparotomia de urgencia y una resucitacion,

Sedaci6n en los procedimientos pediatricos

ENRIQUE ESCALA

El manejo de la sedacion en los procedimientos pediatricos no es una tarea facil ya que los requerimientos son muy distintos. Los procedimientos varian mucho entre si en cuanto a duracion y grado de invasion como por ejemplo suturas, inyecciones, punciones lumbares, accesos venosos, biopsias, curaciones, examenes radiologicos, reducciones de fracturas, cambios de yeso, instalacion de sondas y drenajes, examenes neurologicos y cardiologicos, ventilacion mecanica, etcetera.

La pericia del operador disminuira los requerimientos de sedacion ya que disminuye el tiempo de exposicion.

El objetivo de la sedacion es diminuir la tension emocional producida por la ansiedad, la angustia, el miedo, el dolor, las luces, los ruidos, los olores desagradables, el aislamiento, la restriccion de la comunicacion, la inmovilizacion, el hambre, la sed, las preocupaciones, el miedo a la muerte, etcetera.

Si nos detenemos a pensar, muchos de estos elementos estan presentes a la vez en los pacientes que atendemos a diario.

Es de gran importancia el tema del enfoque psicologico guiado en ocasiones por especialistas, pero que escapa a los limites del presente capitulo. Cuando esto no da resultados agregamos la sedacion farmacologica para minimizar el sufrimiento del paciente y permitir el exito del procedimiento.

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En la mayoria de los casos se debe agregar distintos grados de analgesia porque tener al paciente quieto y sufriendo en silencio no es aceptable. Trataremos de tener un paciente confortable, cooperador y que pueda ser despertado en cualquier momento.

Para obtener esto aun no se dispone de la droga ideal, por 10 que generalmente los sedantes us ados dependen de los gustos personales 0 de la disponibilidad en el centro asistencial.

No hay sedantes que sean efectivos en el 100% de los pacientes a los que se les haya administrado. En los mejores casos se llega a tener exito en el 60 a 70% de los pacientes.

Evidentemente, aumentando las dosis se obtienen mayores porcentajes de exito, pero tambien aumentan las complicaciones ya que todas las drogas pueden producir depresion respiratoria, hemodinamica 0 ambas.

En la practica nos encontramos entonces con un grupo significativo de pacientes pediatricos que no se sedan con las dosis habituales y que son sometidos a un numero variable de intentos fallidos de llevar a cabo el procedimiento. Es necesario tratar de identificar precozmente a esos pacientes para cons iderar el uso de anestesia general sin mas tramites.

Entre los aspectos generales de los sedantes, es de suma importancia considerar la via de administracion. Si bien es cierto que la via intravenosa (iv) es la que nos permite mayor control y exactitud del efecto sedante de las drogas, es la mas molesta para los pacientes. El miedo a la inyecciones hace que resulte paradojal administrar un sedante por esa via.

La via mejor tolerada es la oral, siempre que los medicamentos tengan un sabor agradable. Debe cuidarse el volumen a administrar si se necesita ayuno para el procedimiento.

Otras vias posibles son la nasal, donde se instila una solucion del medicamento. En generalla absorcion es rapida, pero pueden producirse reacciones locales dolorosas y obstructivas.

La via rectal es generalmente bien tolerada por los nifios pequefios, Se debe tener en cuenta la can-

tidad y concentracion de la solucion para no provocar la defecacion durante el procedimiento.

La via intramuscular (im) tiene el inconveniente de la puncion y, en ocasiones, del dolor producido por la droga inyectada. La via inhalatoria es poco usada y sirve solo para el oxido nitroso.

Ademas de la via de administracion de las drogas es necesario tomar en cuenta el tiempo que demoran en producir su efecto maximo y realizar en ese momenta el procedimiento para tener mayores posibilidades de exito.

Sed antes de uso frecuente

Barbituricos. Deprimen el sistema nervioso central (SNC) con alguna depresion respiratoria y hemodinamica. Raramente causan nauseas y vomitos. Por vo tienen un sabor amargo y por via im producen dolor persistente en el sitio de puncion. Son frecuentes las reacciones paradojales (agitacion y desorientacion). No son analgesicos y pueden, por el contrario, aumentar la sensibilidad a los estimulos dolorosos.

Pentobarbital: 2 a 3 mg/kg oral 2 a 4 mg/kg rectal 3 a 4 mg/kg im

Metohexital: solucion 1 al 10% de 20 a 30 mg/kg rectal.

Hidrato de eloral. Tienen accion similar a los barbituricos, no produce analgesia. Tiene un sabor muy desagradable y es irritante gastrico. Se administra via rectal en dosis de 50 a 100 mg/kg (maximo 3 g).

Benzodiazepinas. Son depresores del SNC con propiedades ansioliticas, hipnoticas, relajantes musculares, anticonvulsivantes y amnesicas. Son los sedantes mas usados y desplazaron a los barbituricos y neurolepticos porque sus beneficios superan a sus riesgos. Producen efectos paradojales en menos del 1 % de los casos.

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Si se produce una sobredosis, su efecto se revierte con el antagonista flumazemil en bolos de 0, I a 0,3 mg iv cada un minuto. Dosis maxima: I a 2 mg.

Diazepam:

Midazolam:

0,1 a 0,5 mg oral 0 rectal. 0,2 a 0,4 mg/kg nasal

0,4 a 0,75 mg/kg oral

0,3 a 1 mg/kg rectal

0,1 a 0,15 mg/kg iv.

Ketamina. Produce un estado de inconsciencia conocido como anestesia disociativa. Ha disminuido su popularidad porque aumenta las secreciones, produce taquicardia y aumento de las presiones arterial e intracraneana. El 30% de los pacientes presenta alucinaciones cuando su efecto esta pasando.

Narc6ticos. Producen depresi6n del SNC, analgesia, nauseas y v6mitos, depresi6n respiratoria, prurito y disforia. Se administran frecuentemente en combinaci6n con otras drogas.

Morfina: 0,1 a 0,2 mg/kg im

Meperidina: 1 a 2 mg/kg im

Para obtener mejores efectos se han usado diversas mezclas de drogas. Es importante tener presente que algunas de ellas se potencian en sus efectos depresores respiratorios y hemodinamicos pudiendo resultar peligrosas complicaciones.

Cada vez que se administren estas drogas se debe contar con personal entrenado y equipos adecuados para tratar las posibles complicaciones. Es necesario disponer de monitores apropiados, drogas antagonistas, implementos para una resucitaci6n y una planta fisica adecuada para la recuperaci6n de los pacientes.

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CAPITULO 4

Imagenologia KARLA MOENNE

Los metodos de imageries cumplen un rol fundamental como complemento en el diagn6stico de las patologias quirurgicas del nino. Como se trata de metodos complementarios, resulta de gran importancia el trabajo en equipo del pediatra, cirujano infantil y radiologo, 0 en su defecto que este ultimo conozca los antecedentes clinicos pertinentes.

En general, el apoyo imageno16gico en las patologias quinirgicas de la edad pediatrica se utiliza para:

- Precisar 0 descartar una sospecha diagn6stica.

- Caracterizar una lesi6n detectada por exa-

men fisico 0 ultrasonido prenatal.

- Detectar la extensi6n a distancia de un proceso pato16gico, especialmente maligno.

La medicina actual dispone de una amplia gama de tecnologias al servicio del diagn6stico medico por imageries, habitualmente accesibles en su totalidad en los centros de mayor complejidad. A 10 largo de nuestro pais, las divers as instituciones de salud disponen de una implementaci6n muy variable, 10 que hace que algunos centros cuenten con un apoyo muy limitado y otros, con variados y confiables examenes de imageries. La informaci6n obtenida de estos examenes es dependiente de la calidad de los equipos y en algunos casos -especialmente en la ultrasonografia- depende ademas de la experiencia del operador.

Con fines practicos, nos referiremos a las patologias quinirgicas mas frecuentes agrupandolas en cuatro grandes categorias:

patologias quinirgicas neonatales masas abdominales

abdomen agudo

lesiones traumaticas,

Patologias quinirgicas neonatales

Las radiografias simples tienen un rol fundamental en estas patologias, especialmente en las alteraciones congenitas pulmonares y diafragmaticas. Estos pacientes se estudiaran al nacer, si existe la sospecha diagn6stica prenatal, 0 al aparecer la dificultad respiratoria, si no esta el antecedente. Se procedera a instalar una sonda nasogastrica y luego obtener una radiografia de t6rax anteroposterior y lateral; en caso de sospecha de hernia diafragmatica se prefiere una radiografia toracoabdominal para identificar la distribuci6n del gas en el tuba digestivo. Algunos datos generales que nos pueden orientar hacia las causas quirurgicas de dificultad respiratoria en el recien nacido (Figura 4-1) son:

- Antecedentes ecograficos prenatales de malformaci6n pulmonar 0 diafragmatica.

- Presencia de alteraciones unilaterales, que si bien son mas frecuentes en las patologias quinirgicas, tambien pueden observarse en las patologias medicas.

- Identificaci6n de desviaci6n del mediastino que orienta a una patologia "ocupante de espacio" y por 10 tanto, quirurgica.

En las obstrucciones del tubo digestivo del re-

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Figura 4-1. Secuestro pulmonar basal derecho.

cien nacido tambien resultan fundamentales los estudios radiol6gicos simples, en los cuales el aire acnia como contraste y permite localizar el nivel de la obstrucci6n. Es importante recordar que el aire avanza a traves del tubo digestivo desde el nacimiento del nino, a1canzando el extremo distal de este en un plaza variable - segtin las condiciones del paciente - durante el primer dia de vida; es por esta raz6n que las radiografias precoces pueden inducir a error.

Menci6n especial requiere el diagn6stico de volvulo de intestino medio asociado a malrotaci6n intestinal, en el cualla clinic a es habitualmente confusa; es imprescindible administrar bario oral para localizar la posici6n del angulo de Treitz y asf precisar el diagn6stico en el menor plaza posible debido a que su tardanza puede tener consecuencias fatales para el recien nacido.

Masas abdominales palpables

En general, el estudio de las mas as abdominales en el nino se efecnia con ultrasonograffa, radiografia simple de abdomen y/o tomograffa computarizada. La ecograffa se constituye en una excelente herramienta para el estudio inicial de las masas palpa-

bles, complementada en algunos casos con una radiograffa simple de abdomen obtenida en decubito. En nuestra experiencia, con estos examenes se logra una adecuada orientaci6n diagn6stica y en algunos casos se establece el diagn6stico definitivo (Figura 4-2), generalmente frente a patologias benignas como quiste ovarico, quiste del coledoco, hidrops vesicular, plastr6n apendicular, etc. Cuando la ultrasonograffa no es conc1uyente 0 cuando demuestra la presencia de una masa s6lida 0 heterogenea, el estudio se completa con una tomografia computarizada que caracteriza mejor la lesi6n y su extension (Figura 4-3).

En la actualidad, examenes como pielografia de eliminaci6n y estudios contrastados del tubo digestivo -de uso rutinario dos decadas atras-, practicamente no se utilizan en el estudio de las masas abdominales.

Abdomen agudo

Gran parte de los cuadros de abdomen agudo en el nino se resuelven sin necesidad de apoyo de imagenes, basandose en la clfnica y ocasionalmente en algunos examenes de laboratorio.

La radiografia simple de abdomen resulta de

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Figura 4-2. Ultrasonografia que demuestra un quiste de coledoco.

Figura 4-3. Tomografia computarizada que muestra un hepatoblastoma.

ayuda en algunos pacientes con clmica dudosa y, especialmente en aquellos en los que se sospecha obstrucci6n intestinal. Es conveniente obtener una radiograffa simple en posicion de pie -que mostrara los conocidos niveles hidroaereos- y una placa frontal en decubito, que nos mostrara con mayor precision la distribucion del gas en el tubo digestivo, los desplazamientos 0 compresiones de este en relacion

a posibles masas y la presencia de imageries calcicas ya sea en el arbol urinario 0 tubo digestivo, entre los hallazgos mas frecuentes.

En las patologias agudas relacionadas al arbol biliar, es mandatoria la ejecucion de una ecograffa, que precisara con alta certeza la presencia de colelitiasis, coledocolitiasis y/o dilatacion de via biliar intra/extrahepatica.

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Figura 4-4. Apendicitis aguda en ultrasonografia abdominal.

La apendicitis aguda, causa mas frecuente de abdomen agudo en la edad pediatrica, se resuelve generalmente con la clinica, como ya se mencion6. En los casos dudosos -alrededor del 25 a 30%-. se recurre a la ecografia que tiene una sensibilidad de alrededor de 85% en la demostraci6n del apendice inflamado, si se cuenta con equipo adecuado y operador entrenado, por 10 que se constituye en un excelente metodo de apoyo diagn6stico (Figura 4-4). En los casos de apendicitis aguda complicada, la ultrasonograffa ya no demostrara el apendice inflamado sino sus complicaciones (presencia de absceso 0 plastr6n), y signos poco especificos en el caso de la peritonitis (presencia de fleo, engrosamiento parietal de asas y pequefia cantidad de liquido libre peritoneal).

En la sospecha de invaginacion intestinal, la ecografia es el examen de elecci6n ya que demuestra tanto las ileoileales como las ileocolicas y las colocolicas, a diferencia del enema baritado que solamente diagnostica aquellas que involucran al colon. La ecografia adernas es capaz de demostrar - si se dispone de Doppler color- la vitalidad del asa invaginada, visualizando directamente la irrigaci6n

de su pared. Con estos antecedentes se decidira el tratamiento del nino, que -si se trata de un asa viable y se dispone de los recursos tecnicos y humanos adecuados- consistira en reducci6n hidrostatica 0 neumatica en el departamento de radiologia o. en caso contrario, consistira en reducci6n quinirgica,

Aunque no constituye propiamente un cuadro de abdomen agudo, es conveniente referirse a la estenosis pilorica hipertrofica. El diagn6stico se sospecha clinicamente y se confirma mediante ecografia que demuestra directamente el canal pil6rico elongado y la hipertrofia muscular de la pared. En los lugares donde no se dispone de este recurso, puede recurrirse a la radiografia simple que demuestra habitualmente un est6mago dilatado asociado a disminuci6n del gas en el resto del tubo digestivo y a un estudio contrastado de esofago-estomago y duodena que evidenciara el est6mago dilatado, con un retardo de vaciamiento mas un canal pil6rico elongado y estrecho. Se prefiere la ultrasonografia debido a que no irradia, es mas rapid a y evita los problemas derivados de la repleci6n gastrica con sulfato de bario, tanto en el pre como en el intra y postoperatorios.

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Figura 4-5. Neumot6rax derecho en radiografia de t6rax obtenida en decubito.

Lesiones traumaticas

La necesidad de apoyo de imageries en nifios que han sufrido un trauma se decidira en base al tipo de trauma, mecanismo de este y hallazgos clfnicos.

En general, las lesiones esqueleticas se estudian con radiograffas simples localizadas a los sitios de sospecha de dana oseo traumatico, inc1uyendo en 10 posible al menos dos proyecciones de cada segmento -anteroposterior y lateral- y, en el caso del eraneo, proyecciones frontal, lateral y Towne.

En el trauma tordcico, a veces las condiciones del paciente no dan tiempo para obtener exarnenes y se acnia de acuerdo a la semiologia. Cuando esta indicado el estudio, el apoyo diagnostico inicial 10 constituye la radiograffa de torax que se obtiene en deciibito, por 10 que debemos estar familiarizados con los signos de derrame pleural y/o neumotorax en esta posicion (Figura 4-5). El aire en el espacio pleural se localiza inicialmente hacia anterior en la cavidad pleural, pudiendo dar solo una mayor transparencia del hemitorax asociada a veces a des viacion del mediastino. Por otra parte, el derrame se

localiza dorsalmente, dando una mayor densidad del hemitorax, sin que se vele el seno costofrenico como se observa en posicion de pie; en cuantias mayores de derrame se agregara la visualizacion directa de este en el vertice del hemitorax y/o el desplazarniento del mediastino hacia el lado contralateral.

En el trauma abdominal, los pacientes que requieren evaluacion por imagenes pueden someterse a una tomograffa axial computarizada 0 a ultrasonograffa, La eleccion de cada uno de estos metodos dependera por una parte de la disponibilidad local y por otra de la magnitud del traumatismo y de las condiciones clfnicas del nino. El escaner tiene ventajas en cuanto a obtener una mejor demostracion de las lesiones y desventajas debido a que involucra uso de radiacion y contraste, ademas de un mayor costa y menor disponibilidad en nuestro medio. La ecograffa es un metodo altamente dependiente del equipo utilizado y de la experiencia del operador como ya se ha mencionado, que tiene una alta sensibilidad en la demostracion del liquido libre peritoneal y que muestra aceptablemente la mayorfa de las lesiones de vfsceras macizas. En general, se utiliza ultrasonograffa en los centros que no disponen

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de escaner y en los traumatismos que pueden ser denominados como de menor magnitud, con pacientes clinicamente estables.

Si no se dispone de escaner debemos recordar que la radiografia simple es un buen metodo para pesquisar presencia de aire libre peritoneal. Se efectua con el nino ubicado previamente por 15 a 20 minutos en posicion decubito lateral izquierdo, obteniendo una radiografia localizada en el hipocondrio derecho.

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CAPITULO 5

Estudio histopato16gico de biopsias quinirgicas RICARDO A VILA Y LUIS VELOZO

Una de las herramientas mas importantes que riene la cirugia pediatrica es el estudio histopatologico, gracias al cual podra darse un diagnostico definitivo a la patologia del paciente. Constituye por 10 tanto un objetivo primordial el manejo adecuado de los especimenes quirurgicos, asi como la manipulacion, envio y solicitud de tecnicas especiales. Sin una adecuada comunicacion entre el cirujano y el patologo pediatra no se podran obtener todos los beneficios que ofrece una biopsia.

Toma de la muestra

Cualquier especimen quirurgico es adecuado para estudio histopatologico, es mas, constituye un mecanismo de seguridad que confirma la ejecucion del procedimiento. Asi las cosas, ninguna muestra quirurgica debe desecharse, por obvio que parezca ser el diagnostico en organos y tejidos tales como placenta, amigdala, apendice, fragmentos de piel, litiasis, entre otros. No hay que perder la oportunidad de informar formalmente, a traves de este estudio, tanto para fines diagnosticos, cientificos como medico-legales.

Para conseguir una muestra adecuada debe to-

marse en cuenta:

- Diagnostico clinico.

- Tipo de biopsia.

- Tamafio.

- Representatividad.

- Bordes.

Organo.

Metodo de envio.

Diagnostico clinico. EI diagnostico clinico 0 hipotesis diagnostica sera la guia a la hora de decidir sobre la oportunidad de una biopsia, las caracteristicas de la muestra, tamafio, bordes, metodo de fijacion y urgencia de envio.

La existencia de diagnostico y biopsias previas es fundamental para el tratamiento del especimen actual, esto debe comunicarse al patologo para facilitar y orientar el estudio.

Tipo de biopsia. De acuerdo al diagnostico se decidira el tipo de biopsia a realizar: biopsia diferida cuando se recurre al metodo tradicional de impregnacion en parafina (segun su tamafio sera excisional 0 incisional) y biopsia contemporanea, tambien conocida como biopsia rapida 0 por conge lacion.

En pediatria el uso de la biopsia contemporanea es bastante restringido y se limita a patologia tumoral de estirpe dudosa, patologia tiroidea, estudio de margenes de reseccion y atresia de vias biliares donde se informa medicion de los conductos biliares. En definitiva, en todos los casos que se presenten distinto a 10 esperado, donde sea necesario un diagnostico mas preciso para orientar el tipo de reseccion quirurgica.

Tamafio. La biopsia sera excisional cuando se extirpa una lesion completa y se llamara incisional

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cuando se extirpa parte de una lesion. Una muestra generosa siempre sera mejor que fragmentos pequenos, disgregados 0 destruidos por el acto medico. Debe evitarse el riesgo que artefactos de tecnica induzcan a error, por ejemplo, la electrocoagulacion produce necrosis que puede impedir la observacion morfologica,

Representatividad. Un especirnen adecuado debe incluir toda la lesion, en su defecto el cirujano debe tratar de enviar muestras que abarquen to do el espectro del tejido en estudio, desde las areas mas alteradas hasta el parenquima aparentemente sano. Esto ultimo es de especial importancia en las biopsias pulmonares.

Algunos cirujanos, en su deseo de confirmar el diagnostico, recurren a la practica de dividir la muestra enviandolas a centros distintos. Esto ultimo, ademas de ser una irregularidad grave desde el punto de vista etico, puede aumentar enormemente las posibilidades de error de los patologos, En caso de duda, una adecuada comunicacion entre los medicos debe solucionar los problemas de confiabilidad.

Bordes. Una biopsia puede ser un procedimiento diagnostico y terapeutico definitivo, si se logra cubrir toda la lesion de tal manera que la extirpacion sea completa. Dependera del diagnostico clinico la amplitud de reseccion, por ejemplo, un nevo bastara que se reseque totalmente. En cambio, si pensamos en un tumor maligno se debe resecar un margen amplio de tejido sana para eliminar las posibilidades de recurrencia, sin olvidar que esto debe incluir una profundidad adecuada. Es una practica util marcar los bordes con su orientacion espacial (superior, inferior, profundo, etc.) para que el patologo pueda informar exactamente el sitio en que debe ampliarse si no ha sido suficiente la extirpacion, Para efectuar la marcacion es suficiente utilizar suturas quirurgicas de distintos tipos 0 colores, consignandolo en la solicitud correspondiente.

Organo, El tipo de organo biopsiado hace necesario considerar como manipularlo en forma inmediata para obtener el maximo provecho de su aspecto macroscopico. Cuando es un organo completo 0 una pieza quirurgica grande conviene enviarlas en fresco, de inmediato, en su defecto deben fijarse en un contenedor adecuado. En el caso de una pieza quinirgica compleja es recomendable que el cirujano concurra a discutir el caso con el patologo.

Metodos de envio. Las muestras pueden ser enviadas en fresco 0 fijadas en formalina:

En fresco. En todos los centros hospitalarios que tengan buena comunicacion con los servicios de anatomia patologica es util enviar las muestras de tumores y ganglios en fresco, pero debe tenerse claramente en cuenta que todo tejido una vez extraido comienza inmediatamente a sufrir auto lis is, cada minuto que pasa sin procederse a la fijacion aumenta el riesgo de un dana irreparable al tejido biopsiado.

Fijacion. Cuando un tejido se extirpa inmediatamente se produce hipoxia, acumulacion de desechos organicos y accion de enzimas proteoliticas que llevan a la autolisis rapida de las celulas, Este proceso es directamente proporcional a la actividad rnetabolica del tejido, por ejemplo es muy rapida en el rifion, higado, glandulas suprarrenales y pancreas, es mas lento en la piel, hueso y tegumentos. Asi para preservar el estado natural de las celulas es indispensable detener cuanto antes la descomposicion (autolisis). Para este proposito debe colocarse el tejido en una solucion fijadora que contenga aproximadamente lOa 20 veces el volumen de la muestra; esto es crucial para el procesamiento de la misma. Una fijacion inadecuada producira lisis irreversible del tejido y la muestra sera irrecuperable.

La celula constituye una estructura compleja rodeada por una membrana que incluye agua, iones, proteinas, carbohidratos, lipidos, acidos organicos,

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enzimas y un sinnumero de organelos celulares que es necesario preservar con una buena fijacion,

La fijacion es el proceso por el cuallos elementos constitutivos de las celulas de un tejido son fijados en cuanto a su estado fisico y quimico de manera que puedan resistir el tratamiento sucesivo con varios reactivos sin perdida, distorsion importante 0 descomposicion. Los agentes fijadores actuan desnaturalizando 0 precipitando las proteinas con la formaci on de una malla que preserva los otros componentes de las celulas, Sin embargo, todos los fijadores provocan una perdida de material celular, asi como alteraciones quimicas. El fijador ideal debe penetrar rapidamente al tejido, su accion debe ser inmediata, con una perdida y alteracion fisico-quimica minima de las celulas, ademas debe ser barato, estable y de facil manejo.

En nuestro medio el fijador de mayor uso es la formalina, por su facilidad de manejo, rapidez, economia, produce escasas alteraciones tisulares y porque permite realizar casi todas las tecnicas habituales.

La formalina pura disponible en forma comercial es una solucion al 40% de formaldehido en agua destilada. En esta concentracion no se puede usar para fijar porque destruye los tejidos, los coagula y los hace impenetrables al fijador quedando rodeados por una capa periferica dens a y firme. Por este motivo la formalina se diluye al 10% (vale decir una parte de formalina pura en nueve partes de agua potable) que equivale a una solucion de formaldehido al 4%.

En forma naturalla formalina tiende a descomponerse dando origen a acido formico, el cual acidifica el fijador. Esto altera los metodos de tincion, dando lugar a la pigmentacion por formol que es un precipitado de color cafe que se deposita en el tejido. Para evitar esta alteracion recomendamos el uso de formalina tamponada con buffer fosfato que da un pH estable de 7,2 - 7,4. En su defecto puede recurrirse a la adicion de carbonato de calcio a saturacion, EI uso de buffer fosfato es imprescindible cuando se requiera efectuar inmunohistoquimica a

las muestras. En nuestro medio los reactivos para preparar el buffer se consiguen facilmente en el comercio del ramo. La formula para prepararia es la siguiente:

Formalina buffer (S litros):

Formol 37 - 40% SOO mL Agua destilada 4S00 mL

Sodio dihidrogenofosfato monohidrato (PA) 20,0 g Di-sodio hidrogenofosfato dihidrato (PA) 40,lSg

El volurnen ideal de fijador es entre 10 a 20 veces el volumen de la muestra, volumenes menores no lograran una fijacion adecuada y ademas puede producirse aglomeracion del tejido alterando totalmente la anatomia.

Uno de los inconvenientes de la formalina es que tiende a reducir el glicogeno de los tejidos, por esto se puede utilizar una segunda muestra fijada en alcohol 96° que evita este problema, 10 cual es extremadamente util en las biopsias hepaticas para diagnostico de glicogenosis.

Envio de la muestra. La muestra sometida a fijacion debe enviarse allaboratorio de patologia 10 antes posible, en frasco sellado y rotulado. Es conveniente recordar que en las muestras muy grandes y gruesas el fijador no puede penetrar en forma adecuada, por 10 cual recomendamos al medico de provincia en el caso de muestras de bazo, higado y otros tejidos solidos de gran tamaiio seccionar parte de la muestra en laminas delgadas de 1 ern de espesor; en el caso del intestino, este debe abrirse y estirarse sobre una superficie rigida (carton, plurnavit o corcho) para evitar la aglomeracion y plegamiento que se producira en el recipiente).

EI recipiente de la muestra debe ser de plastico, con un tamaiio adecuado para contener un volumen de formalina por 10 menos 10 veces el volumen de la muestra.

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El fonnulario de solicitud debe ser llenado integramente e incluir:

Nombre completo del paciente - Edad del paciente

- Ficha clinic a

- Numero de ficha clinica

- Servicio de procedencia

- Organo

- Antecedentes clinicos pertinentes

- Diagnostico clinico presuntivo

- Nombre del medico solicitante

La gran mayoria de los errores diagnosticos se evitan con el simple expediente de dar el maximo de antecedentes para el estudio anatomopatalogico.

Procesamiento de la muestra

Una vez llegada allaboratorio comienza la responsabilidad del patologo en el manejo de la muestra. Se procede a asignarle un numero de ingreso que constituira su identificaci6n durante el proceso. Posterionnente el patologo procedera al estudio macrosc6pico de las muestras, selecci6n y entrega para el proceso de inclusion. Este proceso contempla la selecci6n por parte del patologo de trozos de la biopsia de no mas de 2 por 2 em y de 3 mm de espesor, los que son sometidos al proceso de impregnacion e inclusi6n en parafina.

Inclusion en parafina. Los tejidos ya fijados no son suficientemente firmes y uniformes para permitir secciones delgadas y perfectas, por 10 cual deben impregnarse con un medio que llene todas las cavidades naturales, espacios intra y extracelulares, que proporcione la consistencia necesaria para hacer cortes bastantes delgados sin producir distorsion ni alterar las relaciones espaciales del tejido y los elementos celulares. Dicha impregnacion puede efectuarse con parafina 0 material plastico.

La parafina es el metodo mas simple y pennite cortes de 3 - 5 micrones de espesor que resultan adecuados para la observaci6n en microscopia de

luz. La impregnacion con parafina se puede efectuar en forma manual 0 automatic a en el autotecnico y dura aproximadamente 12 horas.

Una vez obtenida la impregnaci6n deben formarse bloques (inclusiones) de alrededor de 2 em cuadrados y ser sometidos a corte con un micr6tomo y posterior tinci6n, habitualmente se utiliza la hematoxilina - eosina que tifie los micleos de color azul oscuro por la hematoxilina y el citoplasma rosado - anaranjado por la eosina. Esta tincion se ocupa de rutina y sirve para todos los cortes histologicos. El procesamiento total dura al menos 48 horas.

Para microscopia electronica es necesaria la inclusion de los tejidos en material plastico.

Tecnicas especiales:

Histoquimica. Existen otras tinciones utiles tales como:

- Masson y Van Giesson: son tinciones tricromicas, tifien las fibras musculares y conjuntivas con diferentes colores facilmente diferenciables.

- PAS (acido peryodico de Schiff): util para tefiir mucopolisacaridos neutros, por ejemplo glicogeno y algunas mucinas.

- Gram: tincion que sirve para clasificar las bacterias en positivos 0 negativos segun afinidad tintorial por el cristal violeta.

- Ziehl - Nielsen: util para tefiir germenes acido - alcohol resistentes (micobacterias).

- Tinci6n de reticulina: tifie trama de fibras reticulares del tejido.

- Groccott: tinci6n argentica, tine hongos y Pneumocystis carinii.

Enzimohistoquimica:

- Acetil colinesterasa: usada para evaluar la actividad de la enzima acetilcolinesterasa en fibras nerviosas de mucosa rectal, util en el estudio de la enfennedad de Hirschsprung.

- NADH Y ATP asa: usadas en el estudio de biopsias musculares para diferenciar fibras tipo I y II.

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Amilisis del resultado de biopsias

Cuando se mira un corte histologico se pueden reconocer algunos artefactos ya sean producto del procesamiento (uso de navajas defectuosas, mala fijacion, cortes desprendidos) como por mala tecnica en la toma de muestra (desgarros 0 muestra no representativa de la lesion).

El analisis de los cortes se efectua primero desde el aumento menor del microscopio y se hace una descripcion de los hallazgos histopatologicos, En este momento se decide si es necesario solicitar al laboratorio tecnicas especiales de histoquimica, inmunohistoquimica, desgastes de la muestra para llegar a zonas mas profundas 0 incluso revisar material de la biopsia que ha sido guardado como reserva (y que no se elimina mientras no sea evacuado el informe final). Tambien puede ser necesario requerir mayores antecedentes clinicos del paciente, ver radiografias, tomografias, etc. (en el caso de tumores oseos siempre deb en acompafiarse las radiografias).

El diagnostico es un trabajo de analisis de la morfologia y correlacion clinico-patologica,

En algunos casos solo es posible hacer un examen microscopico descriptivo de los hallazgos histopatologicos, Generalmente en estos se adjunta una nota al margen, indicando algunas posibilidades diagnosticas,

En las notas al margen, se suelen sefialar tambien el compromiso de bordes quirurgicos de reseccion y comentarios del patologo con relacion a la busqueda de enfermedad en otros organos 0 recomendaciones de seguimiento del paciente.

Finalmente, en muchos casos el diagnostico definitivo es el resultado de la discusion con los medicos tratantes despues de haber analizado todos los factores intervinientes.

lnmunohistoquimica

La inmunohistoquimica (IRQ) es la aplicacion de los principios y tecnicas inmunologicas al estudio de las celulas y de los tejidos. Tiene como ob-

jetivo la identificacion, localizacion in situ y cuantificacion de antigenos determinados 0 compuestos especificos, mediante la reaccion antigeno - anticuerpo.

Esta tecnica se bas a en la capacidad de conjugar los anti cuerpos con diversas sustancias, como por ejemplo, fluorocromos, enzimas (peroxidasa, fosfatasa alcalina y otras), biotina, productos radioactivos, etc. Ademas se combinan con sustancias cromogenas, las que en definitiva nos permiten ver la reaccion. Existen dos tipos basicos de tecnicas inmunohistoquimicas:

Inmunofluorescencia (IF). En ella se emplean sustancias fluorescentes (fluorocromos) conjugados con los anti cuerpos.

IHQ enzinuuica. En ella se emplean determinadas enzimas como marcadores de la Iocalizacion de las reacciones antigeno anticuerpo.

En la actualidad el uso de las tecnicas de inmunofluorescencia esta bastante restringido (biopsias renales y piel), siendo mucho mas empleadas las tecnicas de IRQ enzimatica.

La IRQ debe considerarse una tecnica auxiliar en patologia y no una tecnica discriminatoria unica. El diagnostico se efectua considerando todos los elementos morfologicos con las tinciones de rutina, tinciones especiales y antecedentes clinicos.

Inmunofluorescencia

Se basa en la utilizacion de anticuerpos conjugados con fluorocromos. Los fluorocromos tienen la propiedad de absorber la luz ultravioleta y disiparla en forma de luz visible (fluorescencia). La fluorescencia puede ser observada en un micros copio con un sistema optico especial, en un campo oscuro, variando el color de la fluorescencia segun el tipo de fluorocromo utilizado.

Los dos metodos mas utilizados para realizar esta tecnica son:

a) Directo: en el que el fluorocromo esta conju-

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gada con el anticuerpo (Ac) especifico para el antigeno (Ag) en estudio (Ac primario).

b) Indirecto (IFI): mas sensible y versatil, en el que se aplica el Ac primario sin conjugar y seguidamente se afiade el Ac conjugado (Ac secundario) procedente de otra especie y dirigido contra el Ac primario.

Usos. El uso de la IFI es amplio en dennatopatologia y patologla renal, especialmente en procesos mediados por inmunocomplejos y/o anticuerpos. Ejemplo: lupus eritematoso, vasculitis, penfigoides, glomerulopatias primarias.

Tipo de muestra. El material debe ser fresco y de tamafio adecuado (3 - 5 mm) de eje mayor. Debe enviarse con hielo si ellaboratorio de anatomia pato logic a queda a distancia. Actualmente existen soluciones preservantes para este fin.

Inmunohistoquimica enzimatica

El metodo se basa en la localizacion del complejo Ag - Ac mediante una enzima usada como marcador (peroxidasa). Basicamente, se comienza con un Ac primario especifico de una especie animal, luego se agrega un Ac secundario de otra especie junto con el conjugado del sistema revelador con el objeto de amplificar la sefial. La reaccion genera un color marron oscuro que es 10 que vi sualizamos finalmente, originando preparaciones microscopicas pennanentes.

La tecnica se realiza en portaobjetos de vidrio al cual se le adhieren cortes histologicos de 4 a 5 micrones de espesor, del material biopsiado incluido en parafina. Actualmente la mayoria de los anticuerpos comerciales que se disponen en el mercado sirven para trabajar en biopsias de material incluido en parafina.

Existen muchas empresas comerciales que fabrican los anticuerpos. Su presentacion es en concentrados 0 prediluidos y se dispone de juegos (kits) con sistema de revelador ultra rapido y con pasos

acortados de la tecnica, conservando la cali dad y especificidad de la tincion. La diversidad de los sistemas de identificacion, tincion y revelador es 10 que ha marcado estos ultimos alios la tecnica de IRQ.

Usos. Los usos de la IHQ son multiples, pues se disponen de cientos de Ac mono y policlonales para la identificacion de todo tipo de celulas, tejidos, honnonas, agentes infecciosos, productos de oncogenes, etcetera.

Como principio basico siempre debe trabajarse con grupos de varios anticuerpos para la identificacion de cualquier celula 0 substancia. Esto, porque entre ellos existen marcaciones cruzadas y no todos son 10 suficientemente especificos.

Algunos de los anti cuerpos mas usados para los distintos tejidos son:

Musculo estriado: actina, desmina, mioglobina, vimentina.

Tejidos de sosten: vimentina.

Celulas nerviosas (ganglionares) y neuroendocrinas: enolasa neuronal especifica (NSE), cromogranina, sinaptofisina.

Celulas de Schwann,jiletes nerviosos: proteina SlOO.

Melanocitos y celulas de Langerhans: proteina SIOO.

Celulas de Langerhans: CDla (se le considera tan especifico como la microscopia electronica).

Celulas hematologicas: existen mas de 100 anticuerpos anti sub variedades de estas, designadas CD (cluster designation, designacion de clon). Los mas importantes en patologia son:

CD 20: pan B - CD 22: pan T

- CD 4: linfocitos ayudadores.

- CD 8: linfocitos supresores.

- CD 45: antigeno comun leucocitario.

- CD 15: celulas de Reed Sternberg (Hodg-

kin).

CD 30: Ki l(linfoma anaplastico).

Epiteliales: citoqueratinas. Constituyen una fa-

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milia, con distintos pesos moleculares. En general se pueden dividir en:

- Alto peso molecular: anti-epitelios estratificados (carcinomas).

- Bajo peso molecular: anti-epitelios glandulares (adenocarcinomas).

Existe ademas un anticuerpo mixto de pan-que-

ratina.

- Melanoma: HMB 45, Proteina SlOO.

- Histiocitos: HAM 56, Lisozima, CD 68.

- Endotelios vasculares: Factor VIII, CD 34.

Factores pronosticos de neoplasias:

a) Neuroblastoma: n myc

b) Osteosarcoma: p53

c) Cancer mamario: p53, cerb B2 - Tumor de Ewing: Mic 2.

- Tumores de celulas pequefias, redondas, azu-

les: Debe considerarse un panel de por 10 menos 6 anticuerpos. Actina 0 desmina, CD 45, citoqueratina, vimentina, Mic 2, enolasa neuronal especifica.

Tipo de muestras. Se puede utilizar en cualquier biopsia de material incluido en parafina. Esto permite la ventaja de realizar trabajos retrospectivos. La consideracion mas importante con el manejo de las muestras se refiere a una buena fijacion en formalina-buffer, en un tiempo adecuado, ojala no mayor de 24 horas.

Microscopia electronic a

Los estudios de ultraestructura con tecnica de microscopia electronica de transmision, son una herramienta auxiliar en patologia diagnostica y su uso es mas difundido en el ambito de la investigacion. Es necesario conocer antes de tomar una biopsia en que casos esta tecnica es util 0 indispensable para llegar a un diagnostico definitivo.

Las muestras de microscopia electronica requieren de fijacion en medios especiales y solo se necesitan pequefios fragmentos de aproximadamente 1 mm.

En patologia pediatrica su uso esta indicado en algunas enfermedades como por ejemplo:

Enfermedad de cilios inmoviles (disquinesia ciliar): en muestras de mucosa nasal 0 bronquial, donde se detectan alteraciones en la estructura microtubular de los cilios.

Histiocitosis de Langerhans: para detectar los caracteristicos granules de Birbeck (cuerpos con forma de raqueta de tenis) en el citoplasma de celulas de Langerhans.

Enfermedad de Niemann Pick: histiocitos espumosos con inclusiones laminillares por el deposito de esfingolipidos.

Miopatias mitocondriales: alteraciones mitocondriales en biopsias musculares.

Enfermedades ampollares de la infancia: en biopsia de piel se observan alteraciones a distintos niveles de la membrana basal.

Glomerulopatias primarias: indispensable para su clasificacion morfologica en biopsias renales.

Cancer indiferenciado: en biopsias de tumores, estudio de ultraestructuras para determinar origen epitelial, neuroendocrino, muscular u otro.

Manejo de las muestras. En general, el cirujano debe enviar rapidamente la biopsia al patologo, qui en la cortara en pequefios trocitos, guardara en fijador de glutaraldehido al 3%. EI frasco con las muestras debe permanecer en refrigerador a 4°C, idealmente no mas de 4 horas, para luego ser trasladado en una solucion de buffer veronal 0 fosfato y continuar el proceso de post fijacion. Las muestras se incluyen en una resina epoxica Hamada Epon y se cortan en un microtome especial.

Las muestras pequefias (mucosa bronquial, rinon, piel, etc.) deben ser tomadas y depositadas inmediatamente en el frasco con fijador de glutaraldehido.

Citologia

En pediatria no son muy utilizadas las tecnicas para examen citologico, esto dado la baja incidencia de la patologia tumoral y el tamafio de las lesiones.

Las tecnicas mas usadas son:

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La punci6n con aguja tina (P AF). Esta se procesa como cualquier biopsia de rutina, ademas es posible realizar un extendido citologico (frotis) para examen directo rapido.

Examen de liquidos. Peritoneal, pleural, cefalorraquideo, lavado bronquioloalveolar, esputo, etc. Estas muestras deben ser fijadas en formalina en proporciones iguales mitad formalina y mitad muestra, enviadas en un frasco adecuadamente sellado.

El procesamiento de estas muestras inc1uye centrifugacion, obteniendose un sedimento de consistencia homogenea, el cual se procesa como cualquier biopsia. Tambien se realizan frotis para examen citologico directo. Se pueden hacer tinciones especiales para identificacion de agentes infecciosos.

Impronta. Se realiza en tumores solidos, se corta el tumor con una navaja afilada, en la superficie de corte se hacen delicados contactos con un portaobjetos de vidrio (touch imprints) y se fijan

con un spray de fijador citologico, en su defecto se puede utilizar laca corriente para pelo 0 alcohol. La fijacion debe hacerse a una distancia de unos 30 em y el chorro en angulo de unos 45 grados. Los portaobjetos se secan a temperatura ambiente, y luego pueden ser tefiidos con azul de metileno, hematoxilina eosina u otra tincion especialmente deseada.

BIBLIOGRAFiA

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Kendall K. Principles of Prosection. New York: John Wiley & Sons, 1980

Lynch M, Raphael S, Mellor L, Spare P, Inwood M. Metodos de Laboratorio. 2da ed. Mexico: Editorial Interamericana, 1985

Serrano Figueras S, Cordon Cardo C, Corominas Torres 1M. Inmunohistoquimica. Med Clin 1985; (84): 9

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CAPITULO 6

Manejo de pacientes quirurgicos con trastornos de coagulaci6n VERONICA SOTO y MARiA ANGELICA WIETSTRUCK

Si bien es cierto que en la actualidad es posible el diagnostico preciso de alteraciones graves de la coagulacion, no es facil identificar fonnas menos severas que se manifiestan solamente despues de traumatismos 0 intervenciones quinirgicas. Asi, la cirugia en pacientes portadores no conocidos de algun trastomo de coagulacion puede llegar a ser un grave problema, de muy dificil manejo, si no se hace un diagnostico previo y no se toman las medidas pertinentes para evitar complicaciones hemorragicas. Esto es particulannente importante en nifios que, por su corta edad, no han estado expuestos a incidentes que pongan en evidencia el trastomo.

Las alteraciones de coagulacion mas comunes son las heredadas, y de ellas principalmente la hemofilia y la enfermedad de von Willebrand (EVW). La incidencia de la hemofilia se ha mantenido estable en el tiempo, alcanzando una cifra de 14-24 x 100.000 hombres, similar en todos los grupos etnicos, La EVW en cambio es mucho mas frecuente, sin embargo es dificil detenninar su prevalencia real dada la variabilidad que presenta el Factor von Willebrand (FVW) en el tiempo, 10 que dificulta el diagnostico de fonnas leves; se estima una prevalencia de 0,8 a 1,6% en la poblacion general.

En este capitulo se revisa la forma como realizar la pesquisa de un trastomo de coagulacion en pacientes "aparentemente sanos" que van a ser sometidos a una intervencion quinirgicas (electiva 0 de urgencia) y cual debe ser el manejo pre, intra y

postoperatorio una vez que el trastomo se ha diagnosticado.

Dlagnostico de coagulopatias

Frente a un paciente que sera intervenido quirurgicamente, la historia dirigida y cuidadosa tiene alto valor predictivo y sensibilidad en la deteccion de ciertos trastomos de la coagulacion. En la anamnesis debera interrogarse sobre antecedentes de sangramientos, momenta de aparicion, tipo, frecuencia, severidad, si esta asociado con alguna enfennedad sistemica 0 tiene relacion con la ingestion de ciertas drogas como la aspirina ( para descartar algun trastomo adquirido), y si existen antecedentes familiares que sugieran transmision de la alteracion.

El estudio debe completarse siempre con un buen examen fisico y una evaluacion basica de las pruebas de coagulacion, que deben incluir como minimo: hemograma con recuento de plaquetas, tiempo de sangria de Ivy -que mide la funcion plaquetaria y funcion del factor von Wille brand (no es confiable en lactantes)-, tiempo de tromboplastina parcial (TTPK, que mide la via intrinseca de la coagulacion: FVIII, FIX, FX, FXI, FXIl Y FIl) Y tiempo de protombina (TP, evalua la via extrinseca:

FV, FVIl, FX Y FIl) (Figura 6-1). Con estos examenes pueden pesquisarse incluso las fonnas leves de estas enfennedades, ya que muchas de ell as tienen un curso asintomatico y como se menciono anteriormente incluso llegan a diagnosticarse como complicacion de una cirugia (Tabla 6-1).

SISTEMA INTRiNSECO SISTEMA EXTRiNSECO
Colaqeno
XII Xlla VII
~
XI Xla F tisular + Ca
~
IX IXa Vila VIII Villa

Ca FP3

X

Xa

V Va

Ca FP3

Protrombina -------. TROMBINA

Fibrin6geno •

FIBRINA

Figura 6-1. Cascada de la coagulaci6n.

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TABLA 6-1
DIAGNOSTICO DE TRASTORNOS DE COAGULACION
Test Condicion
TP TTPK Plaquetas T. sangria
N N N t Desorden funci6n plaquetaria
t N N N Deficit FVII
N t N N Deficit FVIII, FIX, FXI, FXII; EVW
t t N N Deficit vit. K
Anticoag. oral
Deficit FV, FVII, FX, FII
Heparina
Enferrnedad hepatica
N N i t Trombocitopenia
t t i Nt Enferrnedad hepatica
Transf. masi va Coagulopatias mas frecuentes

Antes de conocer el manejo quinirgico, haremos un breve recuento de los trastomos de coagulaci6n mas comunes como son la hemofilia y la EVW (subtipos, formas de presentaci6n de cada uno de ellos); sin embargo, no debemos olvidar que existen otros trastomos menos frecuentes que pueden complicar la cirugfa y que podrfan requerir un manejo especifico, especialmente en el postoperatorio. Haremos menci6n de ellos al final de este capitulo.

Hemofilia. La hemofilia, como bien sabemos, es una enfermedad hereditaria con rasgo recesivo ligada al cromosoma X. Se debe a la falla de producci6n de uno de los factores de coagulaci6n que intervienen en la hemostasia secundaria; existen dos tipos segtin sea el factor afectado:

- Hemofilia A: deficit de Factor VIII (FVIII).

- Hemofilia B: deficit de Factor IX (FIX).

Se requieren val ores plasmaticos de un 30% 0 mas de cada uno de estos factores para lograr una hemostasia adecuada.

Segun sea la concentraci6n plasmatic a del factor deficiente, la hemofilia se clasifica en tres grados de severidad:

- Hemofilia leve: de 6 a 30% de FVIII 0 FIX.

- Hemofilia moderada: de 1 a 5% de FVIII 0

FIX.

- Hemofilia severa: < de 1 % de FVIIl 0 FIX.

En las formas severas no tratadas las manifestaciones clfnicas aparecen generalmente en perfodos tempranos de la vida (antes del afio de vida), con tendencia a sangramientos espontaneos y severos, que afectan a cualquier tejido 0 sistema del organismo (hematomas profundos, hemartrosis, gingivorragias, etc.); en este grupo el diagn6stico es mas facil. Los casos leves generalmente estan libres de smtomas, pero al momenta de un trauma, cirugfa u

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operaci6n dental, pueden presentarse sangramientos con riesgo vital. En las formas moderadas el cuadro c1inico representa una etapa intermedia entre las formas leves y severas.

El diagn6stico de hemofilia se sospecha con la prolongaci6n del TTPK, presente en la gran mayoria de los casos; la confirmaci6n se hace con la cuantificaci6n del factor correspondiente.

Enfermedad de von Willebrand. Es una enferme dad autos6mica heredada donde existe una alteraci6n cuantitativa y/o cualitativa del FVW, proteina adhesiva multimerica requerida en la fase de la hemostasia primaria: participa en la adhesi6n y agregaci6n plaquetaria sobre el endotelio de los vasos sanguineos.

Los tres tipos principales son los siguientes:

Tipo I: Alteraci6n cuantitativa.

Deficit parcial del FVW.

- Tipo II: Alteraci6n cualitativa.

Deficit funcional del FVW (tipos IIA Y lIB, este ultimo asociado con trombocitopenia)

- Tipo III: Alteraci6n cuantitativa severa.

Ausencia de FVW.

Clinicamente la EVW tipo III es similar a la hemofilia severa, con aparici6n de sangramientos en forma precoz y de mayor gravedad como son las hemartrosis y hematomas profundos. En la tipo I y II los sangramientos son referidos especialmente a las mucosas: epistaxis repetidas, gingivorragias, metrorragias, y como dato frecuente esta tambien el antecedente de la demora en la cicatrizaci6n de las heridas. El mayor numero de estos pacientes se concentra en el tipo I, que podrian llamarse las formas leves, generalmente asintomaticas.

Los examenes de laboratorio demuestran un tiempo de sangria de Ivy generalmente prolongado, pero puede ser normal en las formas leves. En casos severos, el tiempo de sangria de Ivy esta alterado en forma importante. EI TTPK ligeramente prolongado apoya la sospecha diagn6stica. La confirmaci6n

se hace con la determinaci6n de la concentraci6n del FVW, su actividad (medida por el cofactor ristocetina) y la medici6n del FVIII c (Factor VIII coagulante), val ores que en forma variable se encuentran generalmente disminuidos.

Manejo perioperatorio

Una vez conocido el hecho de que el paciente es portador de uno de estos trastomos de coagulacion, sea este leve, moderado 0 severo, el cirujano tratante debe contactar al especialista en hematologia para realizar el manejo adecuado antes y despues de la cirugia. EI centro donde el paciente sera intervenido debe contar con los servicios de apoyo necesarios en estos casos, es decir, un laboratorio de coagulaci6n que realice los examenes basicos y adernas que pueda realizar titulaciones de FVIII y FIX, Y un banco de sangre que aporte crioprecipitados y plasma fresco, y de ser posible, factores liofilizados.

El manejo propuesto es el siguiente:

Antifibrinoliticos. Utilizamos acido tranexamico (Espercil®), en dosis de 10 mg/kg dosis cada 8 horas endovenosa (iv). Se inicia 1 hora antes de la cirugia, manteniendolo por 5 dias minimo. La administraci6n iv se prolonga por 48 horas despues de la intervenci6n y luego se continua por via oral (presentaci6n: capsulas de 250 mg y tabletas de 500 mg).

Crioprecipitado y/o liofilizado del factor deficitario. Debe ser administrado segun el valor plasmatico basal del paciente y segun el porcentaje de factor al cual queremos llegar, que en casos de cirugia, debe ser del 80-100%, utilizando la f6rmula:

Unidades peso x (FVIII deseado - FVIII basal)

a administrar 2

Se inicia la infusi6n hora antes de entrar a pabellon, recordando que el crioprecipitado no debe

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ser infundido en un tiempo mayor de 1 hora. En la hemofilia la administraci6n del crioprecitado es cada 8 horas las primeras 24 horas postoperatorias y luego la frecuencia dependera del tipo de cimgia y del nivel actual del factor, que debera ser cuantificado previo a la infusi6n y una vez al dia 0 cada dos dias, prolongandose minima por 6 a 8 dias.

En los pacientes con EVW la administraci6n de crioprecipitado y/o liofilizado sera cada 12 horas el primer dia, y cada 24 horas hasta la cicatrizaci6n de la zona quinirgica.

DDA VP (Desmopresina). Derivado de la hormona antidiuretica, Su uso se fundamenta en el hecho de que aumenta los niveles plasmaticos de FVIII y FVW, pudiendo reemplazar a una dosis de crioprecipitado, con menos costa y menos riesgo; ademas cumple un rol como facilitador de la adhesi6n plaquetaria al endotelio vascular, agregandose asi otro factor protector de hemorragia.

Se administra en forma endovenosa, a una dosis de 0,3-0,4 ug/kg de peso una hora antes de ingresar al pabe1l6n, colocandose un refuerzo a 72 horas y al quinto dia.

No debe administrarse diariamente ya que los dep6sitos de FVIII y FVW se depletan; por esta raz6n su uso esta indicado especialmente en las hemofilias leves y moderadas, asi como en la EVW tipo I y II, sin tener utilidad en las formas graves, donde hay ausencia total de estos factores.

Otra raz6n por la que debe evitarse su uso frecuente es por el riesgo de aparici6n de efectos adversos como cefalea, vasodilataci6n facial y sensaci6n de lipotimia.

Presentacion: frasco ampolla de 4 ug/ml, y de 15 ug/ml.,

Cuando la cimgia es electiva, es imprescindible completar el estudio y c1asificar adecuadamente la gravedad del paciente respecto a su trastomo de coagulaci6n, programando asi con el banco de sangre y el hemat6logo los requerimientos durante toda la hospitalizaci6n.

En caso de cimgia de urgencia, en que el tiem-

po no permite una c1asificaci6n adecuada del tipo y gravedad del trastomo, deberan tomarse todas las medidas necesarias, pensando siempre que se trata de un defecto grave de la coagulaci6n. No se debe caer en una falsa suposici6n y minimizar el problema, ya que es entonces cuando se producen las complicaciones que pueden llegar a ser muy graves y prolongar la estadia intrahospitalarias a dias 0 meses.

Otra raz6n por la cual deberiamos tener una adecuada clasificaci6n del tipo y gravedad del defecto, es la de optimizar la utilizaci6n de los recursos y minimizar los costos. Por ejemplo, un paciente con EVW tipo I puede requerir s6lo el uso de DDA VP mas acido tranexamico, y no requerir derivados plasmaticos, que tienen mas riesgos y son de mas alto costo.

Desde el afio 1992 hemos venido usando este esquema de manejo en el Hospital Roberto del Rio, con muy buenos resultados.

Manejo de coagulopatias menos comunes

Existen otros trastomos de coagulaci6n menos frecuentes que tambien pueden producir alteraciones de los examenes de laboratorio y requerir un manejo especifico para prevenir complicaciones.

Deficit de FV y deficit de FVII. Deficit de FV (alteraci6n del TP y del TTPK) y deficit del FVII (alteraci6n del TP): poco frecuentes, se manejan con administraci6n de plasma fresco congelado pre y post cimgia; 10 ideal seria usar el liofilizado del factor deficitario, pero estos productos aun no existen en Chile. Ademas se asocia el uso especial segun el esquema comentado previamente.

Alteraciones en el mimero de plaquetas. Se manejan segun la etiologia. Si son inmuno16gicas (purpura trombocitopenica inmune aguda 0 cr6nica) y la cimgia es electiva, debera usarse gammaglobulina 2 g/kg iv repartidos en 2 dias, 0 bolos de metilprednisolona 500 mg/rrrvdia por tres dias se-

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guidos justo antes de la cirugia, con 10 que el recuento de plaquetas logra elevarse a niveles seguros (> 60.000 plaquetas x mm-) en la mayoria de los casos; si es una operaci6n de urgencia, debe pasarse al menos la primera dosis antes de ir a pabe1l6n y ademas espercil iv. Las trombocitopenias no inmuno16gicas, con deficit de producci6n congenito 0 por aumento del con sumo de plaquetas secundario (por ejemplo a infecciones) coagulaci6n intravascular diseminada, sindrome hemolitico uremico, entre otras, deben manejarse con concentrados de plaquetas hasta lograr recuentos mayores de 60.000 x mm '.

Alteraciones de la funcion plaquetaria. Congenitas 0 adquiridas (por uso de aspirina, uremia 0 enfermedad hepatica); se sospecha por un tiempo de sangria de Ivy prolongado, confirmandose con el estudio de agregaci6n plaquetaria. Debe manejarse con DDAVP, espercil y/o concentrados de plaquetas en el pre y postoperatorio.

Deficit de vitamin a K. Se ve en recien nacidos normales y prematuros, enfermedades asociadas con alteraciones de la colonizaci6n bacteriana (v6mitos, diarreas severas, sindromes de malabsorci6n, uso prolongado de antibi6ticos), enfermedades hepaticas. Producen alteraci6n principalmente del TP, Y discreta prolongaci6n del TTPK, por disminuci6n de los factores dependientes de la vitamina K (FII, FVII, FIX, FX).

Algunos casos responden con el uso de vitamina K intramuscular 0 iv. En los casos de disfunci6n hepatica severa se prefiere el uso de plasma fresco congelado.

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CAPITULO 7

Sindrome febril en el paciente quirurgico \!AReo SKARMETA

La fiebre es una manifestacion cardinal de enfermedades de etiologia infecciosa y no infecciosa. Su ocurrencia en el paciente sometido a cirugia obliga a descartar complicaciones tanto propias del procedimiento como de otro origen. La preocupacion y problemas que esto origina lleva a estadias mas prolongadas, estudios costosos y tratamientos no siempre adecuados.

Fisiologia de la fiebre. La regulacion de la temperatura corporal se efecnia primariamente en el centro termorregulador localizado en la region preoptica del hipotalamo anterior cerca del pi so del tercer ventriculo. La accion de pirogenos endogenos (interleuquina 1,6 y otras) liberados por las celui as del sistema macrofagico se ejerce directamente en esta region produciendo una elevacion de la temperatura corporal. La liberacion de estos productos no esta limitada a infecciones: el principal estimulo es la fagocitosis ( microorganismos, complejos antigeno-anticuerpo, celulas muertas, etc.) pero tambien ocurre en la relacion a reacciones alergicas, enfermedades mesenquimaticas y tumores.

Una vez activado el centro termorregulador la produccion de fiebre involucra una serie de complejas etapas con aumento en la actividad metab6lica, consumo de oxigeno, produccion de dioxide de carbono, aumento en los requerimientos de calorias y liquidos, desviacion de la curva de saturacion de la hemoglobina a la derecha y alcalosis respiratoria y/o acidosis metabolica. A nivel cardiopulmonar

produce un aumento en la frecuencia cardiaca y respiratoria, aumento del gasto cardiaco, disminucion en la resistencia arterial periferica (y de la presion arterial media), aumento de la ventilacion alveolar y aumento de la vasoconstriccion pulmonar en respuesta a la hipoxia. Estos acontecimientos deben ser cuidadosamente evaluados en el paciente enfermo grave, en especial si se trata de un paciente sometido a algun procedimiento quirurgico, por la relevancia de su identificacion y manejo mas alla de medidas antipireticas.

Enfoque del paciente quirurgico febril

Los pacientes que desarrollan fiebre en el periodo postoperatorio deben ser precozmente evaluados.

Frecuentemente la fiebre se resuelve en forma espontanea y suele relacionarse con procedimientos invasivos, manipulacion de sondas 0 drenajes, etc., las que pueden 0 no asociarse a bacteremias transitorias.

Las curvas clasicas de fiebre no se observan en estas circunstancias, sin embargo su magnitud y duracion, su relacion con el curso clinico y las intervenciones terapeuticas son importantes ayudas en el diagnostico, Asi, el hecho de evaluar el curso de la "curva de la temperatura" es 10 mas relevante, dado que la tendencia es mas importante que el valor absoluto, el que puede presentar amp lias variaciones en un periodo de 24 horas.

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Las causas de fiebre en el paciente quirurgico se pueden reunir en 4 grupos:

1. Infecciones originadas en el procedimiento: abscesos de pared, infecci6n de herida operatoria, etc., las que no forman parte del presente capitulo.

2. Proceso infeccioso intercurrente.

3. Complicaciones del tratamiento.

4. Fiebre de origen no infeccioso.

Causas secundarias de fiebre en el paciente quirurgico

Infecciones intercurrentes:

1. Infecci6n viral intrahospitalaria: virus respiratorio sincicial, adenovirus y virus influenza.

2. Infecci6n adquirida previo a la hospitalizaci6n: varicela, tifoidea, Ebstein Barr, entre otros.

3. Neumopatia aguda intrahospitalaria: asociada a ventilaci6n mecanica, aspirativa, secundaria a bacteremia 0 inmunosupresi6n, 0 en relacion a cirugia abdominal alta.

4. Sinusitis intrahospitalaria.

5. Diarrea intrahospitalaria.

6. Endocarditis bacteriana.

7. Colecci6n subdural.

8. Formacion de abscesos: hepatico, perinefritico, pulmonar, 6seo.

9. Infecciones postransfusionales.

Complicaciones del tratamiento:

1. Tromboflebitis.

2. Infecci6n urinaria ( en relaci6n a cateter urinario ).

3. Infecci6n de via venosa 0 arterial.

4. Hipertermia por factores ambientales: sobrecalentamiento en incubadora, exposici6n solar directa, sobreabrigo, vendajes excesivos.

5. Deshidrataci6n: manejo inadecuado del apor-

te hidrico.

6. Sindrome poscardiotomia.

7. Reacci6n postransfusional.

8. Complicaciones de procedimientos diagn6sticos como por ejemplo: reacciones a material de

contraste, endoscopia, broncoscopia. 9. Anestesia prolongada.

Fiebre de origen no infeccioso:

I. Atelectasias.

2. Reabsorci6n de sangre.

3. Embolia pulmonar.

4. lnsuficiencia cardiaca congestiva.

5. Estado hipermetabolico, por ej.: secundario a quemaduras.

6. Hipertiroidismo.

7. Trauma cerebral: necrosis, infarto, hemorragia.

8. Fiebre por drogas.

La primera aproximaci6n al paciente debe ser realizada con una cuidadosa anamnesis y examen fisico, los que en la mayor parte de los casos proveeran un diagn6stico.

La mayor parte de los episodios febriles postoperatorios no son de origen infeccioso pero el riesgo aumenta al prolongarse en el tiempo su presencia: la mayoria de los episodios que ocurren en las primeras 48 horas de la cirugia se deben al trauma del procedimiento con la liberaci6n de pir6genos end6genos, 10 que difiere a la presentaci6n de otras etiologias como infecci6n de herida, neumopatia 0 infecci6n urinaria. Por ella se debe evitar el uso de antibi6ticos en las primeras 48 horas si no existe una clara causa infecciosa. Ademas, la administracion prolongada, en estas circunstancias, de antibi6- ticos profilacticos no s610 no previene el desarrollo de una infecci6n sino que sirve para la seleccion de microorganismos mas resistentes.

Infecciones intercurrentes. Las intercurrencias virales febriles, especialmente respiratorias, son frecuentes en un servicio pediatrico y generalmente se diagnostican con una anamnesis y examen fisico adecuados.

En cambio, el diagn6stico de neumopatia intrahospitalaria suele presentar algunas dificultades: su presencia es mas frecuente en pacientes someti-

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dos a cirugia abdominal alta 0 toracica, cuyo tiempo de anestesia ha sido mas prolongado 0 se les ha sometido a ventilacion mecanica. Otros factores de riesgo asociados se encuentran en pacientes que cursando una infeccion respiratoria deben ser sometidos a cirugia no postergable, antecedentes de hiperreactividad bronquial, sindromes hipotonicos en sus distintas formas, inmunodepresion (desnutricion, convalecencia de infecciones previas, VIR, primarias, etc.). Su diagnostico requiere observar los criterios para neumopatia intrahospitalaria: aparicion de infiltrados nuevos en una radiografia de torax, expectoracion purulenta, presencia de fiebre de aparicion intrahospitalaria y leucocitosis.

Dadas las multiples etiologias involucradas en estas neumopatias deben utilizarse los medios disponibles para su identificacion, cuya aplicacion es la siguiente: inmunofluorescencia para los virus respiratorios, hemocultivos, aspiracion bronquial por lavado broncoalveolar, puncion pleural, puncion pulmonar, las que deben ser aplicadas precozmente previo al inicio de tratamiento antibiotico. Aun as! en la mayoria de los casos no logramos detectar el agente causal y las consideraciones terapeuticas son empiricas, basadas en la experiencia propia de cada centro y la condicion clinica de cada caso. Asi por ejemplo, ante la evidencia de una infeccion viral confirmada no iniciamos tratamiento antibiotico, en cambio, en pacientes con neumopatia intrahospitalaria postoperatoria sometidos a ventilacion mecanica debemos cubrir mayor gama de agentes especialmente gramnegativos, Staphylococcus aureus y eventualmente anaerobios.

La sinusitis intrahospitalaria cada vez se identifica mejor como causa de fiebre en ciertos pacientes. Los factores predisponentes incluyen el uso de intubacion nasotraqueal, sonda nasogastrica, taponamiento nasal, fracturas faciales y tratamiento con corticoides. Su bacteriologia es diferente de la enfermedad adquirida en la comunidad, siendo predominantemente causada por bacilos gramnegativos.

Las diarreas intrahospitalarias no son raras en una unidad pediatrica. Ademas de las causas mas

frecuentes (ej. rotavirus) en estos pacientes debe considerarse la diarrea asociada a uso de antibioticos ocasionada por Clostridium difJicile y la contaminacion de soluciones de alimentacion enteral.

En el contexte que describimos, aunque una infeccion adquirida previo a la hospitalizacion suele ser particularmente dificil de diagnosticar salvo por la aparicion de elementos clinicos caracteristicos (ej. varicela), debe tenerse en mente al iniciar la investigacion,

La formacion de abscesos en distintos organos puede originarse en el proceso quirurgico realizado (absceso hepatico, perinefritico, etc.) 0 por diseminacion hernatogena (ej. osteomielitis). Se caracteriza en general por ser oligosintomatica, cursar con fiebre prolongada y ser por ella de diagnostico mas tardio y dificil. Al existir la sospecha de una coleccion intraabdominal, el metodo diagnostico de eleccion es la tomografia axial computarizada. Cabe hacer notar que su rendimiento es muy bajo cuando se usa como tamizaje de probable foco septico en el postoperatorio; es util en confirmar la presencia de abscesos intraabdominales cuando existan elementos clinicos que 10 hagan factible. Los avances en estudios cintigraficos han desarrollado tecnicas con leucocitos marcados con indio III que permite una mejor deteccion de probables focos los que seran confirmados por estudio ecografico 0 tomografico.

El uso de hemoderivados, frecuente en estos casos, hace necesario conocer y descartar los agentes infecciosos potencialmente transmitidos en pacientes que cursan un sindrome febril prolongado sin etiologia clara; hoy disponemos de sistemas de vigilancia que permiten un control satisfactorio de algunos agentes (ej. VIR, hepatitis B, etc.) pero no de todos (ej. citomegalovirus). Un listado de los principales agentes potencialmente transmitidos por via transfusional se encuentra al final de este capitulo.

La infeccion de valvula cardiac a es factible de ser considerada si existen elementos de riesgo para ella: cardiopatia previa, cirugia cardiaca 0 instalacion de cateteres centrales de uso prolongado.

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Complicaciones del tratamiento. Las infecciones de las vias venosas son una importante causa de fiebre en estos pacientes. Estas deben ser cambiadas de acuerdo a recomendaciones basadas en riesgo de colonizacion y asi evitar su infeccion: las line as perifericas cada tres dias, arteriales cada 4 y venosas centrales temporales cada 7. Los signos de infeccion pueden ser locales 0 sistemicos, Se debe prestar especial atencion en pacientes con diferentes vias y fiebre sin causa aparente para descartar estas como foco. Los signos de infecci6n local existen en no mas del 50%; asi, en pacientes febriles en quienes no se reconozca otra causa, aunque no haya signos de infecci6n local en su acceso venoso, este debe ser retirado. Las vias centrales deben ser reemplazadas cada 7 dias (en el mismo sitio con una guia) y la punta cultivarse para estudio cuantitativo de colonias; si el resultado es negativo 0 muestra menos de 15 colonias puede permanecer en su sitio y repetir el procedimiento por el tiempo que sea necesario. Si el cultivo es positivo (15 6 mas colonias) debe ser retirado e instalado en otro sitio (contralateral).

La infeccion urinaria en estos pacientes se asocia a la presencia de cateter vesical (salvo que existan factores predisponentes para ello) por 10 que su busqueda en ausencia de este elemento es de muy poca ayuda en la determinacion del origen de la fiebre.

Los factores ambientales cobran importancia en ciertas situaciones: uso de incubadoras 0 cunas radiantes, exposicion solar directa, vendajes en grandes superficies, etc., asi como el manejo hidrico, especialmente delicado en el area pediatrica,

Las transfusiones de distintos productos de origen humano, son no solo susceptibles de transmitir ciertas infecciones antes cornentadas, sino que tambien de pirogenos que estimulan el desarrollo de fiebre.

Fiebre de origen no infeccioso. Existe un importantes grupo de causas de origen no infeccioso y cada una debe ser evaluada frente a cada caso en particular.

Asi, la presencia de atelectasias no significa necesariamente una infeccion al acompafiarse de fiebre y su evaluacion requerira de estudios complementarios (descartar otros focos, hemograma, hemocultivos e idealmente fibrobroncoscopia).

La reabsorcion de sangre, especialmente en pacientes con trauma, es una reconocida causa de fiebre en las primeras 48 horas.

En el estado hipermetabolico propio del paciente quemado hospitalizado, la fiebre es un mal predictor de infecciones independiente de su duracion, cobrando especial importancia la evaluacion clinica y los otros elementos analizados.

Consideraci6n aparte merece la fiebre por drogas que es dificil de diagnosticar en forma precisa. Los medicamentos mas frecuentemente involucrados son: antibioticos betalactamicos y sulfas, benzodiazepinas, anticonvulsivantes, diureticos, antihipertensivos, antidepresivos y antiinflamatorios no esteroidales. Son causas raras: corticoides, aspirina, vitaminas y otros antibioticos (aminogluc6sidos, eritromicina, clindamicina, cloramfenicol, vancomicina, aztreonam, imipenem y quinolonas). La fiebre por drogas puede ser de diferente magnitud; el paciente se aprecia desproporcionadamente bien, existe una bradicardia relativa que es muy constante y un exantema maculopapular que se observa s610 en 5 a 10%. En el hemograma se aprecia leucocitosis con desviacion a izquierda, se observa eosinofilia relativa en sangre periferica en un 20%. La velocidad de eritrosedimentacion se eleva en forma constante y puede exceder los 100 mm/h. Una vez diagnosticada y retirado el medicamento implicado, la fiebre se puede demorar hasta 72 h en ceder y un tiempo aun mas largo si se acompafia de rash.

El conjunto de las situaciones clinicas analizadas en el paciente quirurgico febril conlleva un enfoque fundamentalmente clinico y un manejo propia a cada situacion diagnosticada. Sin embargo, cabe destacar la importancia de los reactantes de fase aguda: elevacion de los leucocitos en sangre periferica, velocidad de sedimentaci6n y proteina C reactiva como los mas utilizados en la practica. A

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diferencia de su valor en otras patologias como orientadores del origen infeccioso del problema en estudio, en esta particular situaci6n suelen estar elevados en relacion al trauma quinirgico y no tener valor como predictor de infecci6n. Su real valor (solo orientador, no diagn6stico) se encuentra en una elevacion secundaria (curva bifasica) en el transcurso del seguimiento del cuadro febril. El no tener- 10 en consideracion inducira a estudios y tratarnientos probablemente innecesarios agregando nuevos elementos potencialmente iatrogenicos.

Agentes potencialmente transmisibles por via transfusional:

Virus:

Hepatitis A, B, C, D Citomegalovirus Ebstein Barr VIH1y2 Parvovirus 19

Malaria Toxoplasmosis Chagas Leishmaniasis

Sifilis

Parasitos:

Espiroquetas:

Bacterias: Yersinia enterocolitica Pseudomonas fluorescens Escherichia coli

Serratia marcesens Brucella sp

Bacillus sp

Staphylococcus epidermidis

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CAPITULO 8

Paciente quinirgico grave MAURICIO YUNGE Y MONICA CONTADOR

logico y hematologico. Tambien buscar la presencia de enfermedades 0 condiciones preexistentes.

Por otra parte, nunca olvidar el manejo del dolor del paciente, especialmente en el paciente quirurgico, donde siempre juega un rol muy importanteo Es claro que ademas de las razones puramente humanitarias la recuperacion es mas rapida y mas facil cuando existe un buen manejo del dolor.

El acto quirurgico y la condicion de gravedad a la que esta sometido desencadenan una respuesta metabolica al estres que es muy importante conocer.

Los requerimientos energeticos aumentan marcadamente. Se altera la capacidad para utilizar la glucosa y las grasas, y aumenta la destruccion muscular, ya que la masa muscular es utilizada como fuente para obtener energia, fenomeno que ocurre en mayor medida en el recien nacido quinirgico. La respuesta fisiologica que se observa, por 10 tanto, es de un aumento de la tasa metabolica proporcional a la magnitud del estres, con un incremento del consumo calorico, del debito cardiaco, de la frecuencia cardiaca y del consumo de oxigeno. Todo esto por un aumento del sistema catabolico neuroendocrino: suben los niveles de catecolaminas, glucagon, insulina, cortisol y hormona de crecimiento, 10 que resuIta en mayores requerimientos de calorias y nitrogeno, con catabolismo proteico muscular y visceral y una repriorizacion de la sintesis proteica hepatica a proteinas de fase aguda. La mayoria de los estudios de respuesta al estres postoperatorio se ha he-

El enfrentamiento del paciente quirurgico grave merece un capitulo aparte, porque esta en juego su vida y porque de la oportunidad y destreza con que actuemos dependera su evolucion. El manejo del paciente grave es un manejo de detalles, sin que podamos descuidar ningun punto, debiendo recordar siempre que el cui dado es integral.

Es fundamental aprender a reconocer signos de gravedad en forma precoz: en primer lugar repasar A, B, C que significa revisar rapidamente el estado de la via aerea, la suficiencia respiratoria y la situacion hemodinamica y neurologica, El diagnostico adecuado y en forma precoz de la insuficiencia respiratoria y del shock nos permitira recuperar al paciente critico.

De la misma forma el manejo precoz de la sepsis nos permitira evitar llegar a la falla organica multiple y a la muerte de nuestro paciente.

El cuidado integral del paciente siempre debe considerar el manejo de los fluidos y electrolitos, con un adecuado balance de estes. Como veremos mas adelante el apoyo nutricional resulta fundamental para que el paciente grave pueda enfrentar el estres y catabolismo a los que esta sometido.

Resulta util reconocer los problemas del paciente y formular un plan para cada uno de ellos (plan por problemas), 10 que evitara omisiones y permitira controlar la evolucion de cada uno de estos. Se debe evaluar cada uno de los sistemas para poder corregir precozmente cualquier alteracion: cardiovascular, respiratorio, renal, hepatico, neuro-

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cho en adultos y son muy pocos los estudios en nifios pequefios 0 recien nacidos. AIm falta desarrollar mejores rnetodos para poder evaluar esta respuesta en ellos, sin extrapolar los datos obtenidos en adultos. La hiperglicemia secundaria al estres puede tener una implicancia clinic a muy importante ya que especialmente en los recien nacidos quinirgicos, esta se traducira en aumento de la osmolaridad plasmatica que puede afectar la corteza renal y cerebral y desencadenar hemorragias intracraneanas. En el caso de una sepsis, la respuesta descrita es aun mayor, produciendose hiperglicemia y resistencia a la insulina.

A la respuesta hipercatabolica que se produce en un cuadro grave (sepsis, trauma, gran quemado 0 gran cirugia), se agrega una respuesta inflamatoria que predispone al dana de los organos, ocurriendo primero en el endotelio microvascular y en el epitelio intestinal. Esto lleva a una alteracion de la permeabilidad vascular con edema y dana endotelial que libera radicales fibres y desencadena la cascada inflamatoria.

En recien nacidos se ha visto un aumento de citoquinas como la interleuquina 6 en el postoperatorio inmediato. Tambien hay enfermedades como la enterocolitis necrotizante en que se ha demostrado aumento de varios de estos factores como el factor activador de plaquetas, entre otros. A nivel intestinal puede ocurrir permeacion de germenes y traslocacion bacteriana, fuente importante para que se desencadene una sepsis endogena (sepsis de origen enteral). Para prevenir esta, cada vez que se pueda se deben evitar los periodos prolongados de ayuno y mantener aunque sea con volumenes bajos de una alimentacion enteral. Esto es un hecho importante en todos los pacientes quinirgicos graves, pero es fundamental en aquellos sometidos a cirugia abdominal en los cuales se agrega ademas el ileo postoperatorio, el que debe estar resuelto antes de iniciar la alimentacion enteral. Este sindrome de respuesta iriflamatoria sistemica puede manifestarse con fiebre 0 hipotermia, taquicardia, taquipnea, y leucocitosis 0 leucopenia. Es importante tenerlos en

cuenta en el diagnostico diferencial de la fiebre postoperatoria.

En 10 que se refiere al shock, debemos destacar que 10 escencial a este es que falta oxigeno a nivel tisular (hipoxemia tisular). Resulta muy importante recordar como se logra la entrega de oxigeno a los tejidos. Esta depende del debito cardia co y de la concentracion de hemoglobina. Por 10 tanto, como veremos despues en el manejo de estos pacientes, nuestro esfuerzo debe ir destinado a optimizar el debito cardiaco (con aporte de volumen y con inotropos) y a optimizar la concentracion de hemoglobina transfundiendo globules rojos, si es necesario.

Clinica

Siempre recordar que los signos de gravedad deben evaluarse en primer lugar revisando el A, B, C.

Via aerea y respiracion (A y B). La via aerea debe estar despejada y debe haber una respiracion eficiente, sin demasiado trabajo respiratorio, asegurando una oxigenacion optima. Durante el postoperatorio inmediato es importante controlar que no haya una depresion respiratoria, ya que aun el paciente puede estar bajo los efectos de los anestesicos. No hay que olvidar que algunos de los analgesicos utilizados en estos pacientes tambien pueden deprimir el centro respiratorio.

Circulacien (C). En la evaluacion de la hemodinamia (circulacion) se debe descartar la presencia de shock. Para ello hay que observar los signos vitales (frecuencia cardiaca y presion arterial), pero aun mas importante, los signos de perfusion sistemica: nivel de consciencia, pulsos, llene capilar, temperatura y color de la piel, y debito urinario. La presencia de taquicardia es muy sensible, pero muy inespecifica, a diferencia de la aparicion de hipotension, que es especifica de shock pero muy tardia, Por esto, no debemos esperar que el paciente este hipotenso para hacer el diagnostico de shock.

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Frente a un paciente quirurgico que este sangrando es importante destacar que sea una causa relacionada directamente con el acto quirurgico. Sin embargo, frente a un paciente grave no hay que olvidarse que pueden presentar trastomos de coagulac ion que puede ser necesario corregir.

Examen neurologico (D). La evaluacion neurologica resulta muy importante en el paciente con trauma 0 en general en el paciente grave. El compromiso de conciencia en estos pacientes debe hacer sospechar una mala perfusion u oxigenacion cerebral e implica que existe una mayor urgencia para el manejo adecuado.

A continuacion se deben explorar los diferentes sistemas para detectar alguna insuficiencia. De igual forma definir la sepsis en sus diferentes grados constituye una urgencia, para asi no llegar a1 diagnostico de shock septico irreversible. Por 10 tanto, siempre se debe buscar signos precoces como fiebre, taquicardia, acidosis metabolica y alteracion suti1 del sensorio (ej.: no poder reconocer a los padres).

Dentro de 1a evaluacion de un paciente grave, es importante realizar un balance hidrico estricto y, si e1 paciente es un lactante menor, considerar 1a necesidad de que este se rea1ice 3 0 4 veces a1 dia. De esta manera evitaremos la sobre 0 1a deshidratacion y mantendremos una diuresis adecuada.

En 1a monitorizacion es importante registrar los signos vita1es, e1 estado de conciencia y saturacion transcutanea de hemoglobina. Esto debe considerarse parte del examen fisico.

Cuando e1 paciente tiene una hemodinamia inestable y no se logra compensar rapidamente con volumen, se necesitara la instalacion de una via venosa central que permita medir presion venosa central (PVC). Para esto puede usarse con seguridad y muy pocos riesgos, aun en manos poco experimentadas, una via venosa femoral. Esta tecnica debiera ser rea1izada por cua1quier medico que tenga a su cargo pacientes potencia1mente grave. Cabe recordar que en traumatismos abdomina1es graves es preferib1e un acceso mas alto, por 10 tanto una denudacion

venosa en cuello 0 extremidades superiores tambien puede ser una buena via de acceso en situaciones de emergencia.

Dentro de 1a evolucion de estos pacientes los examenes de 1aboratorio juegan un papel importanteo Entre los que hay que contro1ar destacamos:

Metab6licos: gases arteriales, electrolitos plasmaticos y glicemia. En pacientes graves se debiera controlar, ademas, calcemia, fosfemia y magnesemia.

Nutricionales: albumina en plasma y nitrogeno ureico urinario para rea1izar un balance nitrogenado.

Hematologicos: hematocritos, hemoglobina, p1aquetas y pruebas de coagulacion, Ante 1a sospecha de infeccion se solicitara hemograma, VHS, proteina C reactiva y cultivos.

Imagenes: en 1a evaluacion de un cuadro abdomina11a ecotomografia resulta de gran importancia para descartar co1ecciones 0 abscesos intraabdomina1es. La radiografia de torax es vital para eva1uacion de neumopatias y abdomen simple puede ser util en caso de sospecha de complicacion intraabdomina1 0 controlar posiciones de sondas.

Medicina nuclear: pacientes con osteoartritis 0 sepsis por estafilococo se deb en controlar con cintigrafia osea periodica, porque e1 diagnostico clinico y radiologico es inadmisib1emente tardio.

Tratamiento

Nuevamente se comienza por e1 A, B, C.

Via aerea y resplracion (Ay B). Optimizar 1a oxigenacion, Para esto hay que eva1uar 1a necesidad de actuar sobre la via aerea, aspirando las secreciones, colocando en posicion adecuada la cabeza y el cuello, colocando una canula orofaringea si e1 paciente esta inconsciente, entre otros. Si no se logra una oxigenacion adecuada 0 la venti1acion requiere mucho trabajo respiratorio no hay que demorar la intubacion endotraqueal y ventilacion con Ambu 0 ventilacion mecanica, La intubacion debe considerarse precozmente en pacientes que-

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mados de cara con sospecha de quemadura de via aerea, cuando existe compromiso del sistema nervioso central, 0 ante un shock que no se compensa rapidamente,

Circulaci6n (C). Iniciar el tratamiento del shock s610 si la oxigenaci6n y respiraci6n estan estables.

Se requiere un acceso vascular que debe ser una buena via periferica en un principio, pero si no es posible y sin perder tiempo se debe plantear realizar una osteoclisis, que es un procedimiento facil, rapido y con escasos riesgos. La instalaci6n de una via venosa central no es parte del manejo de la reanimaci6n cardiopulmonar, pero para el manejo posterior resulta fundamental. Por 10 tanto, debera instalarse una vez que el paciente haya salido de esta fase inicial.

El manejo del shock se realiza con volumen en forma agresiva, con bolos de 20 mLlkg de peso de soluci6n cristaloide como el suero fisiol6gico, los que se deben repetir las veces necesarias. En trauma y otras causas de shock hemorragico hay que considerar la necesidad de transfundir gl6bulos rojos precozmente si el paciente no se estabiliza con los cristaloides.

Si no hay mejoria hemodinamica con el aporte de volumen, se requiere de la instalaci6n de una via venosa central y del inicio de drogas in6tropas. La elecci6n de estas es variada y depende de la experiencia de cada centro. Se puede iniciar dopamina, titulando la dosis segun necesidad. En casos de shock septico si no hay una pronta mejoria se debe iniciar adrenalina en infusi6n continua. Es imp ortante recordar que puede no haber buena respuesta a las drogas vasoactivas si no se corrige la acidosis, electr61itos (especialmente K, Ca y Mg) y se mantiene un buen control de la temperatura.

Manejo del dolor

Tratamiento en escala de acuerdo al grado de dolor y respuesta al tratamiento.

Primera etapa

Paracetamol: 15 mglkg cada 4 h, vo 0 rectal.

AINE: existen distintas altemativas para uso oral, rectal y endovenoso. Se puede usar naproxeno 5-7 mg/kg/dosis vo 0 rectal, y ketoprofeno 1-2 mglkg/dosis IV. Evitar uso intravenoso a menos que se cuente con una via venosa para otro efecto. Evitar uso PRN y preferir uso por horario en to do paciente que pueda sentir dolor.

Segunda etapa

Opiaceos (morfina). Preferir infusi6n continua que permite mejores niveles plamaticos y usar una menor dosis. En general, para un uso mas segura se recomienda monitoreo cardiorrespiratorio, aunque a las dosis de 0,025 mglkg/h no se produce depresion cardiorrespiratoria. En caso de depresi6n respiratoria se puede revertir con naloxona (Narcan®) en dosis de 0,01-0,1 mglkg. En recien nacidos es preferible el uso de fentanilo como tambien en los casos donde la liberaci6n de histamina que produce la morfina sea riesgosa (asma e inestabilidad hemodinamica),

Muchas veces es beneficiosa la combinaci6n con sedantes como midazolan y lorazepan (no son analgesicos). Las benzodiazepinas y opiaceos pueden producir tolerancia y dependencia, 10 que debe considerarse cuando el tratamiento se mantiene por mas de 7 dias.

Apoyo nutricional

Como ya se ha dicho, los pacientes graves presentan siempre una respuesta de hipercatabolismo, con gran aumento de las necesidades de energia y proteinas que variaran de acuerdo a la edad y las condiciones del paciente. Aun cuando el resto del manejo sea 6ptimo, si este punto se descuida el paciente no evolucionara favorablemente.

Nutrici6n enteral. Siempre que sea posible, es importante evitar los ayunos prolongados, para

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prevenir la atrofia de la mucosa intestinal y riesgo de sepsis end6gena por enterobacterias. Luego de la resoluci6n del ileo postoperatorio (ausencia de contenido bilioso en la sonda nasogastrica, disminuci6n del contenido gastrico y presencia de ruidos hidroaereos y finalmente deposiciones) se debe iniciar alimentaci6n con volumenes y concentraciones bajas, con aumentos progresivos de estas, Si se puede, preferir f6rmulas modulares que permiten una digesti6n mas facil, con baja osmolaridad y buen aporte de calorias, proteinas, vitaminas y minerales.

Como norma general, nosotros usamos pediasure en niiios menores (lactantes y preescolares) y osmolite en los mayores. Si la tolerancia no es buena, se debe considerar la alimentaci6n continua y el uso de prokineticos como la cisaprida en caso de ileo. En el ultimo caso, siempre es importante descartar antes la presencia de un ileo macanico, sobretodo en paciente con cirugia abdominal. En pacientes pequeiios que curs an una infecci6n severa y con mala perfusi6n esplacnica, siempre hay que plantear la posibilidad de enterocolitis necrotizante. En pacientes de riesgo, se debe estar atento a la aparici6n de distensi6n abdominal, residuo gastrico bilioso, y la presencia de neumatosis, portograma aereo 0 aire libre en la radiografia simple de abdomen. La radiografia debe controlarse en forma seriada (cada 6 horas en el periodo de mayor riesgo). Ante la sospecha de esta entidad se debe indicar regimen cero, antibi6ticos de amplio espectro segun la sensibilidad local (ej. ampicilina, gentamicina 0 cefotaxina y metronidazol), y se debe reevaluar en forma permanente al paciente para decidir la necesidad de una laparotomia exploradora ante la sospecha de perforaci6n intestinal.

Nutricion parenteral. Cuando la alimentaci6n enteral no es posible 0 es insuficiente, y cuando esta se debe suspender peri6dicamente por cirugias repetidas, el apoyo nutricional parenteral resulta fundamental, y no debe ser postergado. Sin embargo, esta no esta exenta de riesgos y es importante cono-

cerlos para tratar de disminuir al maximo la aparici6n de complicaciones. Existen dos tipos de nutrici6n parenteral, segun se efectue su aporte por via periferica 0 por via central. Ambos pueden presentar complicaciones. Fundamentalmente consisten en aquellas relacionadas al cateter central, como hemoneumot6rax, lesiones cardiacas y arritmias, flebitis. trombosis venosa, embolias pulmonares, entre otras. La complicaci6n mas frecuente es la sepsis, pero tambien se pueden presentar complicaciones metab6licas como hiper 0 hipoglicemia; alteraciones electroliticas; alteraciones de los lipidos; mal funcionamiento hepatico que se traduce en una ictericia colestasica que habitualmente cede al suspender los lipidos de la parenteral, pero que en casos graves puede llevar a la insuficiencia hepatica; reacciones alergicas y sobrecarga de volumen con falla respiratoria, entre otras.

El aporte de vitaminas, minerales y oligoelementos debe tenerse presente en el paciente critico. especialmente cuando el periodo de estres e hipercatabolismo se prolonga. Aportar vitamina K iv semanalmente en alimentaci6n parenteral total (1 mg en recien nacidos, 3 6 5 mg hasta la edad preescolar y 10 mg en escolares y mayores). Tambien aportar sulfato de zinc oral (5 6 10 mg).

La evaluaci6n nutricional debe incluir la evoluci6n del peso, de la concentraci6n de prealburnina y albumina, Tambien es necesario realizar un balance nitrogenado semanal, el que permite ajustar el aporte proteico (proteinas ingresadas / 6,25 - nitr6geno ureico urinario de 24 horas). Este debe mantenerse en 0 0 levemente positivo hasta que el periodo de estres mayor haya pasado. Esto permite no consumir las proteinas viscerales y musculares del paciente, aunque todavia no se logre anabolismo.

Tambien debe prevenirse la hemorragia digestiva secundaria a estres, utilizando antagonistas H: como ranitidina 0 mejor aim con protectores de barrera como el sucralfate que al no disminuir la acidez gastrica no aumentaria el riesgo de infecciones nosocomiales.

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Derivacion y traslado

Debe conocerse anticipadamente el hospital de referencia donde trasladar al paciente de mayor complejidad y ademas, mantener un contacto fluido con el cirujano y con el intensivista. De esta manera podria evitarse un traslado innecesario 0 un traslado tardio. Al mismo tiempo esta comunicaci6n permite un feed-back positivo al medico del hospital base, con todo 10 que eso significa para su experiencia profesional y el cuidado de sus pacientes. El traslado de un paciente grave debiera realizarse solamente cuando se haya logrado su estabilizaci6n.

De acuerdo a los cuidados que el paciente requiera, debemos planificar el traslado en 10 que se refiere al equipo tecnico y humano. Si el paciente necesita ir a una VCI, en el traslado debe ir monitorizado y acompafiado del personal que pueda manejar adecuadamente la via aerea, realizar una 6ptima reanimaci6n avanzada, y en general, que pueda tratar cada una de las complicaciones que se puedan producir. La comunicaci6n antes del traslado es muy importante, y debe ser realizada de medico a medico, indicando los problemas del paciente, los tratamientos que se han realizado y las condiciones en que se encuentra. La ultima comunicaci6n debe ser realizada al momenta de partir, informando los ultimos cambios. De igual forma, debe seguirse la evoluci6n del caso, 10 que resulta ser de gran provecho para el medico de menos experiencia. El paciente debe ir acornpafiado de un resumen completo de su historia con copia de los examenes y en 10 posible de los estudios radio16gicos realizados.

Hay muchas decisiones que tomar al decidir un traslado. Una de ellas se refiere a la via de traslado (terrestre 0 aerea), y se deben considerar variados aspectos como los econ6micos, climaticos y por supuesto la distancia al hospital destino.

En nuestro medio queda mucho por hacer en este punto, y constituye un desafio para el medico que trabaja en un hospital que requiera hacer traslados, poder establecer equipos id6neos que se encuentren preparados cuando se los necesite.

Algunas indicaciones de traslado pueden ser: necesidad de ventilaci6n mecanica

signos sugerentes de shock septico necesidad de examenes no disponibles patologia que requiera de manejo quirurgico

especializado no disponible en ese centro.

El manejo del paciente quirurgico grave puede ser muy complejo y su analisis sin duda sobrepasa los objetivos del presente libro. La bibliografia puede ayudar a profundizar ciertos t6picos, y en especial debe fomentarse la comunicaci6n expedita con el medico del hospital de referencia, cirujano 0 intensivista, en pos del progreso del medico general y en beneficio del paciente en particular.

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CAPITULO 9

Manejo oftalmol6gico pediatrico ALDO FANTlN

El medico dedicado a la atenci6n primaria puede ser muy resolutivo frente a las enfermedades oculares mas frecuentes. Para ella debe contar con un anestesico t6pico (proparacaina), fluoresceina y un oftalmoscopio directo; este ultimo le permitira evaluar el rojo pupilar, efectuar un test de Hirschberg, evaluar el reflejo fotomotor y aplicar luz azul para aprovechar la propiedad fluorescente de la fluoresceina.

Consideraciones generales respecto de interconsultas

En sistemas cerrados de atenci6n de salud sin libre acceso es responsabilidad del medico que genera la interconsulta asegurarse de que el paciente obtenga hora para su atenci6n en la oportunidad adecuada al grado de urgencia de su patologia.

Los pacientes deben ser derivados con un adulto responsable que tenga la tuici6n sobre el menor y pueda dar consentimiento informado para cirugia. La presencia de un adulto responsable es muy importante para asegurar el cumplimiento de las indicaciones y controles posteriores.

Cuando se sospeche la necesidad de un procedimiento los pacientes deb en ser derivados con indicaciones de ayuno estricto y se debe avanzar en preparar al paciente para la cirugia con una via venosa y toma de examenes preoperatorios. Es responsabilidad exclusiva del medico que refiere determinar si el paciente es transferible sin riesgo vital

y el orden de importancia de las patologias que el enfermo presenta con el fin de asegurar su resoluci6n priorizada de acuerdo a gravedad.

El centro que refiere a un paciente en forma urgente debe asegurarse de dar instrucciones claras para que el paciente acceda al especialista y debe tener la certeza de que el especialista esta informado de la derivaci6n del paciente. Si cabe cualquier duda de la capacidad del paciente para acceder al centro de derivaci6n, se 10 debe enviar en ambulancia 0 acompafiado de un funcionario que asegure la continuidad de cuidado.

Consideraciones particulares respecto de la ambliopia

El sistema visual del nino es muy plastico y cualquier condici6n que degrade la calidad de la imagen percibida por un ojo antes de alcanzar la madurez visual a los 9 afios de edad puede hacer que el cerebro "favorezca" la informaci6n visual proveniente del otro ojo produciendo perdida de visi6n (ambliopia) en el ojo afectado. Antes de los 9 afios de edad y en especial antes de los 6 afios la ambliopia es tratable con penalizaci6n del ojo no afectado con parche, uso de drogas atropinicas 0 uso de lentes que desenfoquen su imagen. Mientras mas temprana la noxa mas densa la ambliopia, 10 que da el caracter de urgente al manejo de las enfermedades oculares visualmente significativas en los lactantes, infantes y nifios hasta los 9 afios.

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Todo menor de 9 afios en que se sospeche un vicio de refraccion debe ser referido oportunamenteo La determinacion de la agudeza visual en cada ojo por separado debe ser parte del examen del nino sana preescolar.

A continuacion se revisara algunas de las enfermedades de mayor significacion, ya sea por su gravedad 0 frecuencia, que un pediatra debe conocer.

Leucocoria. Consiste en la observacion de un reflejo pupilar blanco y su diagnostico diferencial incIuye:

- Retinoblastoma: tumor maligno de la retina.

Curable con cirugia, quimioterapia y radioterapia I Figuras 9-1 y 9-2).

- Toxocariasis: granuloma retiniano asociado a opacidades vftreas inflamatorias, que puede resultar en traccion macular 0 desprendimiento de retina. Tratable con corti co ides y cirugfa vitro-retiniana.

- Enfermedad de Coats: enfermedad vascular de la retina que resulta en exudacion y desprendimien to de retina. Tratable con laser 0 crioterapia.

Figura 9-1. Reflejo pupilar blanco debido a un retinoblastoma (ver Lamina I).

- Catarata congenita (Figuras 9-3A, B Y C).

Produce ambliopia severa, es tratable con cirugfa precoz, uso de correccion optic a y penalizacion del otro ojo en casos unilaterales. La cirugfa de la catarata se debe efectuar antes de los 2 meses de edad con el fin de evitar la ambliopfa, nistagmo y falta de desarrollo macular. La mayorfa de las cataratas unilaterales son de causa idiopatica 0 secundarias a enfermedad ocular por 10 que no requieren un estudio sisternico. En las cataratas bilaterales se debe descartar galactosemia con un test de sustancias reductoras en orina 2 horas despues de la lactancia, TORCHS, hipoglicemia e hipoparatiroidismo.

- Vitreo primario persistente hiperplastico: membrana fibrovascular detras del cristalino, asociado a catarata y glaucoma. Produce ambliopia severa, es tratable con cirugfa precoz, uso de correccion optic a y penalizacion del otro ojo.

- Retinopatfa del prematuro: omisiones 0 fracasos de su tratamiento producen un desprendimiento traccional de la retina.

- Opacidades comeales: las de causa infeccio-

Figura 9-2. Aspecto de retinoblastoma al examen de fondo de ojo por oftalmoscopia indirecta. Note masa blanquecina lobulada (ver Lamina 2).

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Figura 9-3A. Catarata nuclear (ver Lamina 3).

Figura 9-3B. Aspecto de catarata nuclear al examen can un haz de luz en la Iampara de hendidura (ver Lamina 4).

Figura 9-3C. Retroiluminaci6n de catarata nuclear (ver Lamina 5).

Figura 9-4A. Opacidad del estroma corneal deb ida a infecci6n herpetica recurrente (ver Lamina 6).

Figura 9-4B. Opacidad corneal difusa en paciente portadar de mucopolisacaridosis (Hurler) (ver Lamina 7).

sa son tratables con antibi6ticos 0 antivirales. Se debe prevenir el desarrollo de ambliopia (Figuras 9-4A y B).

Coloboma (Figura 9-5).

Desprendimiento de retina. Vitrec-retinopatia exudativa familiar (Figura

9-6).

Fibras nerviosas mielinizadas (Figura 9-7).

Se da por entendido que todo nino nacido en un centro hospitalario se le examina el rojo pupilar antes del alta. Es por 10 tanto inaceptable el retraso en el diagn6stico de una opacidad de los medios transparentes del ojo en un recien nacido. Cualquier

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Figura 9-5. Coloboma del iris. Note aspecto en ojo de cerradura de la pupil a por defecto inferonasal del iris (ver Lamina 8).

Figura 9-6. Vftreo-retinopatia exudativa familiar. Las areas blanquecinas corresponden a exudacion de materiallipfdico. Note vasos de neoformacion en relacion a retina menos vascularizada (ver Lamina 9).

Figura 9-7. Fibras nerviosas mielinizadas en la retina. Norrnalmente los axones de las celulas ganglionares que componen el nervio optico son amielinicas dentro del ojo. La presencia de mielina les hace perder su transparencia y produce escotomas en las areas donde estan presentes (ver Lamina 10).

asimetna 0 ausencia del rojo pupilar es causa de derivaci6n al oftalmologo,

Glaucoma congenito. Se presenta con fotofobia, epifora 0 blefaroespasmo. En un lactante eJ aumento de la presi6n intraocular produce un aumento de tamafio anteroposterior del globo ocular y del diametro corneal (Figura 9-8). El aumento de presi6n intraocular puede superar la capacidad del endotelio corneal para deshidratar el estroma resultando en edema (perdida de la transparencia de la c6rnea, con aspecto de vidrio esmerilado). EI glaucoma congenito por 10 general resulta de una migraci6n anormal 0 defectos en la inducci6n terminal de las celulas provenientes de la cresta neural que forman la red trabecular. Multiples enfermedades sistemicas se asocian a glaucoma:

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Figura 9-8. Glaucoma congenito, Note aumento del diametro corneal y opacidad corneal debida a descompensacion del mecanismo de deshidratacion de la cornea por su endotelio (ver Lamina II).

- Sindrome oculo-cerebro-renal de Lowe.

- Rubeola: cataratas, glaucoma, sordera y car-

diopatia.

- Sturge Weber: todo paciente con un hemangioma facial, en particular que afecte el parpado superior.

Neurofibromatosis tipo 1.

- Aniridia-Tumor de Wilms (Figura 9-9).

- Sindrome de Rubinstein- Taybi: pulgares an-

chos, falange bffica,

Xantogranuloma juvenil. Sfndrome de Weil-Marchesani. Smdrome de Marfan. Homocistinuria.

Ptosis y hemangiomas capilares de los parpados. Estos casos deben ser derivados al of talmologo con urgencia acorde con el grado de obstruccion del eje visual y con el riesgo potencial de producir ambliopia. No se debe dudar en citar al paciente a control en pocas semanas con el fin de evaluar la progresion del cuadro. Mientras se espera la interconsulta la madre puede Levantar el parpado superior durante el dia usando tela adhesiva entre el tarso y La frente. La causa mas comun de ptosis

Figura 9-9. Aniridia, note un minima remanente iridian a cerca del limbo y un reborde que marca e1 fin del crista1ino, que se encuentra suspendido par las zonulas (ver Lamina 12).

congenita es disfuncion del rmisculo elevador del parpado y se trata conectando el tarso a los tejidos ubicados debajo de la ceja mediante fascia lata autologa 0 un material no absorbible para permitir que la accion del rmisculo frontallevante el parpado superior a voluntad (Figura 9-10 y 9-11). Los hemangiomas capilares (Figura 9-12) visualmente significativos se pueden tratar quinirgicamente 0 mediante inyeccion de corticoides de deposito intralesionales.

Figura 9-10. Ptosis congenita preoperatoria.

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Figura 9-11. Postoperatorio de cirugfa de suspensi6n del parpado a la ceja mediante fascia lata.

Figura 9-12. Hemangioma capilar de los parpados,

obstrucci6n ~.- ... -

Figura 9-13. Diagrama de la via de drenaje lagrimal. El masaje del saco lagrimal se debe efectuar por debajo del canto intemo con el fin de inducir un aumento de presi6n a nivel de la salida del conducto nasolacrimal en el meato inferior.

Obstruccion nasolacrimal. Las Iagrimas que no se evaporan drenan por los puntos lagrimales superior e inferior a los canaliculos lagrimales superior e inferior, y de estes al canalfculo lagrimal cormin y saco lagrimal (situado por debajo del canto interno). El conducto nasolacrimal vacia el contenido del saco lagrimal al meato inferior en un area cubierta por la valvula de Rasner. La epffora por falta de atrofia de la mucosa nasal a nivel de la valvula de Hasner es muy frecuente y suele resolverse espontaneamente antes del afio de edad. La infeccion se maneja con antibioticos topicos en gotas con el fin de favorecer su llegada al saco lagrimal. Se ha demostrado que el masaje del saco lagrimal aumenta la probabilidad de resolucion espontanea de la obstrucci6n nasolacrimal (Figura 9-13). El sondaje del sistema lagrimal bajo anestesia general es curativo en un 90% de los pacientes menores de un afio, Pasado el afio de edad esta cifra cae a un 50% requiriendose en algunos casos intubaci6n del sistema lagrimal con un tubo de silicona por 3 me-

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ses para mantenerlo patente. Por 10 tanto, en au sencia de elementos que sugieran otra patologfa ocular causante de epffora se recomienda manejo conservador por el medico general hasta los 9 a lO meses de edad, y referir los casos refractarios para cirugia antes del afio de edad. El test de la persistencia de la fluorescefna es un muy buen modo de confirmar obstrucci6n de la via lagrimal. Consiste en aplicar 1 gota soluci6n de fluoresceina a cada ojo y a los 5 minutos examinar con una luz azul para detectar persistencia de pigmento en el film lagrimal. La demostraci6n de pigmento en la secreci6n nasal descarta obstrucci6n nasolacrimal completa.

El dacriocistocele constituye un caso especial de obstrucci6n nasolacrimal en el recien nacido. La valvula de Rosenmuller entre el canaliculo cormin y el saco lagrimal impide el reflujo de las lagrimas y el saco lagrimal se distiende. En ausencia de descarga purulenta se puede manejar conservadoramente con masaje, pero el paciente debe ser reevaluado diariamente hasta que la obstrucci6n se resuelva porque la infecci6n del saco (dacriocistitis) puede producir un absceso, fistula, celulitis preseptal 0 compromiso sisternico. El sondaje es curativo.

Intoxicaci6n atropinica. Los medicamentos atropfnicos son usados frecuentemente en el examen oftalmol6gico para examinar el fondo de ojo y relajar el tono del miisculo ciliar con el fin de detectar vicios de refracci6n. Una gota de atropina al 1% contiene 0,5 mg de atropina, por 10 que si se absorbe en forma sistemica hay potencial de intoxicaci6n. Los signos mas frecuentes son fiebre, enrojecimiento de la cara. boca seca, taquicardia y nauseas. En la mayoria de los casos basta con desabrigar al nino. hidratarlo por via oral y observarlo.

Oftalmla neonatal. La conjuntivitis neonatal puede tener graves consecuencias. La Neisseria gonorrhoeae puede penetrar el epitelio corneal intacto y producir una ulcera corneal 0 dar compromiso sistemico. Ante La sospecha de infecci6n por Neisseria los neonatos deben ser hospitalizados en

aislamiento y tratados con penicilina G 50.000 U/kg im 0 iv cada 12 horas por 7 dias 0 cefotaxima en caso de cepas productoras de betalactamasa. Los pacientes con conjuntivitis por Chlamydia pueden desarrollar neumonia si no son tratados con eritromicina sistemica.

Celulitis preseptal y orbitaria. La celulitis preseptal es frecuente en el nino y envuelve los tejidos anteriores al septum orbitario. Puede ser secundaria a trauma 0 lesi6n dermic a (Staphylococcus 0 Streptococcus) 0 a una infecci6n respiratoria (Haemophilus influenzaei, La elecci6n de antibi6ticos depende de la edad del paciente puesto que esta determina el grado de desarrollo de los senos paranasales y su contenido (polimicrobiano, con presencia de anaerobios en pacientes mayores de 9 afios de edad). Se debe diferenciar de la celulitis orbitaria, por 10 general secundaria a una sinusitis paranasal (etmoiditis en los menores de lO afios) en la cual hay restricci6n de los movimientos oculares (Figura 9-14), desplazamiento del globo ocular, dolor y signos de compresi6n del nervio 6ptico (reflejo pupilar disminuido en ellado afectado). La tomografia computarizada de 6rbita es un elemento fundamental del

Figura 9-14. Celulitis orbitaria. note el marcado aumento de volumen y restricci6n de La abducci6n del ojo.

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manejo de una celulitis orbitaria con el fin de detectar la presencia de un absceso orbitario y guiar su drenaje quinirgico, La celulitis orbitaria debe manejarse en centros con capacidad resolutiva.

Herpes ocular. El compromiso ocular por varicela es frecuente, un 25% de los pacientes presenta uveitis anterior autolimitada que se resuelve en 3 a .f dias sin tratamiento. El compromiso palpebral por virus Herpes simplex tipo I por 10 general no se asocia a queratitis herpetica. La queratitis herpetic a se asocia a la reactivacion de la infeccion por herpes y se caracteriza por una ulcera dendritica de la cornea, requiere tratamiento antiviral topico por especialista. La infeccion herpetica recurrente produce secuelas que pueden llevar a la ceguera.

Abrasion corneal. El epitelio corneal tiene un espesor de 5 celulas y esta unido a su membrana basal por hemidesmosomas. Cualquier trauma menor puede dejar un defecto epitelial, que se diagnostica aplicando 1 gota de fluoresceina a cada ojo puesto que el epitelio corneal intacto no se tifie y la cornea des pro vista de epitelios si, Los defectos epiteliales sanan rapidamente por desplazamiento y mulriplicacion de celulas adyacentes. Se debe aplicar un ungiiento antibiotico y un parche compresivo que asegure que los parpados no se puedan abrir. Los parches autoadhesivos no cumplen este proposito, por 10 que no estan indicados salvo para el tratamiento de la ambliopia. Se debe retirar el parche a la mafiana siguiente, y el enfermo debe ser reevaluado diariamente hasta que se demuestre ausencia de tincion con fluoresceina. Se puede dejar de parchar una vez que el defecto epitelial se reduce a menos de 2-3 mm, continuando con antibioticos topicos (gentamicina 0 tobramicina). El uso de sella ocular sin supervision medica esta contraindicado porque un lugar oscuro, humedo y tibio reune todas las condiciones para favorecer la proliferacion bacteriana.

Cuerpo extraii.o corneal. Cuando se sospecha un cuerpo extrafio corneal se debe hacer un cuida-

doso examen inc1uyendo tincion del film lagrimal con fluoresceina y eversion de los parpados. En ausencia de una lampara de hendidura 0 si no se tiene experiencia en su uso se sugiere hacer un solo intento de remover el cuerpo extrafio usando un cotonito empapado en proparacaina. En caso de tener exito manejar como una abrasion corneal. Si no se 10 logra remover completamente 0 si persiste un anillo de oxido en la cornea referir a un centro que cuente con oftalmologo.

Ulcera corneal. Consiste en presencia de un defecto epitelial a la fluoresceina y luz azul, asociado a una opacidad corneal discreta que es producto de la invasion bacteriana a traves del defecto epitelial y la reaccion inmune del organismo. Requiere de manejo por especialista dada la necesidad de uso de antibioticos fortificados y del espectro adecuado, posible cicatriz visualmente significativa y potencial de perforacion y endoftalmitis. Se debe inquirir especificamente sobre uso de lentes de contacto, puesto que tienen un mayor riesgo de ulcera corneal.

Conjuntivitis quimica. Se debe trata inmediatamente con irrigacion copiosa de los ojos con el fin de diluir la noxa. Continuar irrigando hasta que el pH de las lagrimas sea neutro. Solo una vez iniciada la irrigacion se puede llamar al oftalmologo,

Trauma ocular. Todo paciente que recibe un golpe en un ojo debe ser sometido a un examen oftalmologico completo que inc1uya dilatacion de las pupilas y examen del fondo de ojo con un oftalmoscopio indirecto con el fin de descartar una hemorragia intraocular 0 desgarro retiniano.

La iritis traumatica consiste en la inflamacion del segmento anterior usualmente despues de 48 horas de un traumatismo ocular. Estos pacientes requieren de un examen oftalmologico completo. Se manejan inicialmente con cicloplejia y si no cede con corticoides topicos. Todo trauma ocular tiene el potencial de producir recesion traumatica del angu-

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10 Y desarrollo tardfo de glaucoma, por 10 que requieren seguimiento posterior.

Hifema. Consiste en la presencia de sangre en la camara anterior del ojo. Por 10 general se origina de la ruptura traumatic a de un vasa sangufneo del iris. Requiere de manejo por especialista dado potencial de desarrollar resangramiento, glaucoma y tinci6n permanente de la c6rnea con hierro.

Laceraciones palpebrales y conjuntivales. Requieren examen oftalmo16gico completo para descartar coexistencia de lesi6n ocular y decidir sobre necesidad de reparaci6n.

Trauma ocular penetrante. Se debe preparar a1 paciente para cirugfa. En caso de requerir tornograffa de cerebro afiadir una tomograffa de 6rbita con cortes coronales con el fin de ayudar a descartar un cuerpo extrafio remanente 0 fractura asociada.

Fractura por blowout. La compresi6n traumatica del globo ocular hacia la 6rbita produce fracturas en los sitios en que su pared es mas debil, como el pi so y la lamina papiracea del etmoides. Estas fracturas pueden producir restricci6n de los movimientos oculares por atrapamiento de los rmisculos recto inferior y medio, y deficit sensitivo de la rama maxilar del trigemino. Hay una ventana de oportunidad de hasta 10 dfas para su reparaci6n antes que los cambios cicatriciales hagan mas diffcil la cirugfa.

Trauma del parto. En un parto normal, especialmente en casos de perfodo expulsivo prolongado, se producen hemorragias retinianas que se resuelven espontaneamente durante los primeros dfas de vida. Las lesiones faciales por uso de f6rceps requieren de un examen por oftalm6logo (Figura 9-15).

Neuropatia optica traumatica. Estudios holograficos de la 6rbita han demostrado que el trauma

Figura 9-15. Lesion traumatica de parpado por uso de forceps.

del borde de la 6rbita produce cambios mecanicos en el huesos que convergen a nivel del foramen 6ptico y que pueden resultar en dana directo y/o isquemico del nervio 6ptico. Cuando se sospecha una neuropatfa 6ptica traumatic a (y se la sospecha en todo paciente con disminuci6n de la agudeza visual post-trauma desproporcionada a la opacidad de los medios transparentes del ojo 0 a la apariencia de la macula a la oftalmoscopia) se debe considerar la indicaci6n de corticoides sistemicos (metilprednisolona 15 mg/kg c/6 horas por 48 horas).

Ojo rojo. Todo paciente con un ojo rojo profundo, es decir, con inyecci6n perilfrnbica, debe ser evaluado por un oftalmologo, Un subgrupo de mayor riesgo son los pacientes con artritis reumatoidea juvenil pauciarticular, en especial si tienen anticuerpos antinucleares positivos puesto que pueden desarrollar uveitis poco sintomaticas y producir cataratas, glaucoma y queratopatfa en banda. Estos pacientes deben ser evaluados cada 3 meses por of talmologo.

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Chalazion. La obstruccion de los orificios de las glandulas de meibomio con 0 sin coinfeccion por bacterias produce una reaccion inflamatoria y formacion de un lipogranuloma. Se maneja con aplicacion de calor local por 15 minutos 4 veces al dfa y se puede asociar una combinacion de antibiotico y corticoide topico (ej. tobramicina y dexametasona). Una fraccion men or dell % puede confundirse con una celulitis preseptal y requerir antibioticos por via oral. Ocasionalmente un chalazion puede ser visualmente significativo e inc1uso producir ambliopia al comprimir la cornea e inducir astigmatismo. Se recomienda derivar a1 of talmo logo los casos refractarios a terapia conservadora en que los padres esten dispuestos a efectuar un drenaje quinirgico una vez informados de los riesgos de la anestesia general.

Tumores orbitarios en nifios, Requieren manejo urgente. El rabdomiosarcoma de la orbita es el tumor maligno primario mas frecuente de la nifiez, por 10 que se debe biopsiar de urgencia y someter a radioterapia curativa.

Las equimosis orbitarias bilaterales sugieren metastasis de neuroblastoma y deben ser evaluadas con prontitud. EI neuroblastoma tambien se puede manifestar con un sindrome de Homer ipsilateral (ptosis. miosis) 0 con opsoclono (movimientos oculares rapidos, multidireccionales y "caoticos").

El glioma del nervio optico es el principal tumor orbitario de origen neural en la nifiez, y ocurre frecuentemente en el contexto de neurofibromatosis tipo 1.

Endotropia-exotropia. Tropia es una desviacion ocular presente en todo momento. Foria es una desviacion que solo se manifiesta al interrumpir la fusion cubriendo los ojos alternadamente. Toda tropia es anormal y motivo de interconsulta. Se puede detectar una tropia mediante el test de Hirchberg que consiste en iluminar los ojos desde un metro con un oftalmoscopio directo y evaluar la simetna de la posicion de los reflejos corneales (Figura 9-16).

Figura 9·16. Endotropia demo strada por el Test de Hirchberg. Note el reflejo corneal desplazado a temporal en el ojo desviado (ver Lamina 13).

Figura 9·17. Edema de papila secundario a hipertensi6n intracraneana. Note el oscurecimiento de los vasos retinianos en el borde del disco debido a edema de la capa de fibras nerviosas de la retina (ver Lamina 14).

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Figura 9-18. Atrofia 6ptica secundaria a edema de papila cr6nico. Note perdida total de fibras nerviosas en el disco (ver Lamina 15).

EI Cover Test consiste en hacer fijar al paciente a un objeto cercano 0 lejano y cubrir los ojos en forma altemante para detectar un movimiento de refijaci6n del ojo desviado.

Edema de papila. EI aumento de la presi6n intracraneana produce edema de los discos 6pticos por detenci6n del flujo axoplastico. Se manifiesta por hiperemia de papila y engrosamiento de la capa de fibras nerviosas alrededor del disco que oscurece los vasos retinianos (Figura 9-17). EI edema de papila cr6nico lleva a la atrofia 6ptica (Figura 9-18) con perdida axonal que impide detectar edema si se vuelve a producir aumento de la presi6n intracraneana.

Sindrome del nifio sacudido. El maltrato de un nino por sacudidas violentas produce ruptura de

Figura 9-19. Hemorragias intraoculares en un paciente sacudido (ver Lamina 16).

vasos puente intracraneanos, resultando en hemorragia subaracnoidea y hematomas subdurales.

EI aumento de presi6n intracraneana debido al edema cerebral puede producir aumento de presi6n venosa y hemorragias retinianas caracteristicas (Figura 9-19). La informaci6n obtenida en un examen de fondo de ojo puede ser crucial para confirmar el maltrato.

BIBLIOGRAFIA

Wright KW. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. St.

Louis: Mosby, 1995.

Diamond G, Eggers H. Podos Strabismus and Pediatric Ophthalmology. London: Mosby, 1993.

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CAPITULO 10

Urgencias otorrinolaringologicas MAITE LOPEZ

INGESTION DE cAUSTIC OS

Diagnostico

Los nifios en la primera decada de la vida son el grupo mas afectado, con especial mayor incidencia en los primeros tres afios de vida.

Frente a esta urgencia, es muy importante establecer:

Que tomo el paciente:

- Alcalis: son bases que se disuelven en agua.

Ej.: amoniaco - soda caustica. Estas producen necrosis por liquefacci6n con perdida edematosa del tejido y difusi6n del corrosivo hacia tejidos mas profundos.

- Acidos: son solubles en agua y contienen componentes con hidr6geno: acido nitrico, acido sulfurico, Estos producen necrosis por coagulaci6n, formando una escara, 10 que impide una mayor penetraci6n a tejidos profundos. Estas tienen mejor pron6stico que las producidas por alcalis porque son lesiones mas superficiales.

- Cloro: es hipoclorito de sodio; cuando lib era el oxigeno se transforma en acido.

- Otros: especial atenci6n requiere la ingesta de pilas pequefias de reloj, por ejemplo. Muchas pasan por su tamaiio por el tracto gastrointestinal rapidamente, pero si se quedan atrapadas en el es6fago pueden causar quemaduras severas. Se tratara mas en extenso en Ingestion de Cuerpos Extraiios.

La concentracion de la solucion ingerida. Es importante que los acompafiantes puedan traer el envase de la soluci6n ingerida, aunque no sea el envase original de la sustancia.

La cantidad ingerida. Tiene relaci6n con la concentraci6n. De este modo es posible estimar en forma te6rica la intensidad de las lesiones.

EI tiempo de contacto de la solucion ingerida con la mucosa esofagica. La posibilidad de mayor dana esta en la zona de estrechez fisiol6gica del es6fago, vale decir, estrechez cricoidea, cruce de la aorta y bronquio fuente derecho, e incluso el fondo donde el es6fago pas a el diafragma.

Es ideal tener todos estos antecedentes al momento del ingreso del paciente. Si s610 se tiene el nombre del producto puede ser posible Hamar a un centro toxicol6gico para lograr la concentraci6n y componentes de la soluci6n ingerida.

Nunca se Ie debe decir a los padres que no hay dana hasta tener un examen completo del paciente.

Es importante saber si se produjo 0 se indujo v6mito, porque esto puede prolongar el tiempo de exposici6n del es6fago a la sustancia ingerida.

El examen clinico del nino puede mostrar quemadura de los labios, mejillas, manos 0 t6rax, debido ala manipulaci6n de la sustancia y posible regurgitaci6n.

El paciente puede tener intenso dolor que Ie

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