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XXV Encontro Nac. de Eng. de Produção – Porto Alegre, RS, Brasil, 29 out a

XXV Encontro Nac. de Eng. de Produção – Porto Alegre, RS, Brasil, 29 out a 01 de nov de 2005

Gerenciamento de falhas em laboratórios clínicos

Liliane Zimmermann de Oliveira (UFSM) liliane@smail.ufsm.br Leandro Cantorski da Rosa (UFSM) leski78@hotmail.com

Resumo

O propósito deste artigo é apresentar as principais falhas identificadas nos processos dos laboratórios de análises clínicas e propor um modelo para gerenciamento de falhas e melhoria de processos, com ênfase nos processos operacionais e na hierarquia dos problemas identificados. No estudo de caso utiliza-se a Técnica de Incidentes Críticos para a coleta de dados e, como referência para análise, os padrões de qualidade e segurança recomendados para o nível um do Manual de Acreditação das Organizações Prestadoras de Serviços de Laboratórios Clínicos. A partir da análise qualitativa das falhas, identificam-se os processos críticos, os problemas mais importantes e define-se um modelo para gerenciamento que considera a díade urgência-importância para priorizar o tratamento, diagnosticar e propor melhorias para prevenir falhas graves e garantir a qualidade. Palavras-chave: Qualidade; Gerenciamento de falhas; Laboratórios clínicos.

1. Introdução Os serviços atuais de assistência à saúde dispõem de uma diversidade de recursos terapêuticos

e diagnósticos que, além de agregarem inúmeros benefícios, têm elevado os níveis de riscos

em decorrência da complexidade dos processos. A divulgação, através da mídia, dos métodos

e técnicas disponíveis, faz com que haja um incremento na necessidade dos clientes de

obterem as melhores e mais atualizadas práticas, de forma segura e eficaz, a um custo adequado.

A avaliação e a prevenção do erro humano sob as abordagens sistêmica ou centrada na pessoa

utilizam modelos gerenciais distintos (REASON, 2000). A prática demonstra que a redução dos riscos tem maior relação com o sistema organizacional do que com os profissionais. Desta

forma, medidas para limitar a ocorrência, assim como para detectar e minimizar as conseqüências adversas das falhas devem estar presentes no planejamento de todas as etapas dos processos produtivos.

O estudo desenvolveu-se com o objetivo de definir um modelo para gerenciamento de falhas e

melhoria dos processos em laboratórios de análises clínicas a partir da identificação das falhas responsáveis pelos problemas mais importantes nos processos operacionais, da determinação dos processos críticos junto aos clientes internos, do estabelecimento de indicadores para controle e avaliação de desempenho dos processos críticos e, finalmente, da determinação de ações preventivas para limitar e/ou eliminar a ocorrência de falhas graves.

2. Qualidade e segurança na saúde As instituições de saúde têm investido na tecnologia de equipamentos e procedimentos, na qualificação técnica dos profissionais, na eficácia da gestão e no envolvimento dos colaboradores. Para acompanhar este movimento e estruturar seu crescimento o Ministério da Saúde, através da Organização Nacional de Acreditação (ONA), vem desenvolvendo o

Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar. A metodologia do processo utiliza o princípio

da

interdependência dos padrões para classificar a instituição em três níveis: segurança, que é

o

limite essencial da qualidade com o qual deve funcionar um serviço hospitalar;

organização, que demonstra evidências da adoção de planejamento na assistência; e, práticas

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de gestão e qualidade, onde se evidenciam as políticas institucionais globais e sistêmicas de melhoria contínua.

Como atividade multidisciplinar, a prestação de serviços de saúde constitui-se de uma diversidade de processos, com níveis de complexidade variados e executados por várias pessoas. Essa característica torna possível a ocorrência de falhas, em tempo real, em todas as etapas, elevando os níveis de risco e de dano às pessoas, por vezes irreversíveis. Os eventos adversos resultam de interações complexas entre indivíduos, tecnologias sofisticadas, produtos e sistemas organizacionais (REASON, 2002). Os aspectos gerenciais que garantem a segurança são instrumentos fundamentais para a avaliação de riscos e a prevenção de acidentes nas operações (NOGUEIRA, 1996).

A Gerência de Risco é uma nova filosofia empresarial que focaliza o tratamento dos riscos de

forma a reduzir os efeitos das perdas acidentais ao mínimo (ABGR, 2005). O controle de riscos consiste em identificar as possibilidades de falhas e adotar medidas para eliminá-las, reduzir sua freqüência ou neutralizar seus efeitos. Sendo o controle de falhas um subsistema do controle de riscos, para analisar as ocorrências anormais, torna-se imprescindível identificar o modo e o tipo de falha, os agentes promotores e inibidores, a fase do processo em

que a falha ocorreu (CARDELLA, 1999). A análise pode ser feita em situações distintas: após a emergência ou durante a emergência.

2. Aspectos metodológicos do trabalho

A pesquisa que originou o presente trabalho realizou-se no Laboratório de Análises Clínicas

de um Hospital público, localizado na região central do estado do Rio Grande do Sul, que presta serviços assistenciais como referência regional terciária. Considerado de médio porte, atende cerca de trezentos pacientes/dia em três turnos ininterruptos e participa de programas

externos de controle de qualidade.

Para a coleta de dados, selecionou-se uma amostra aleatória estratificada de 20 colaboradores, representativa das diversas categorias profissionais envolvidas em todas as etapas do processo produtivo, que atuam em diferentes horários de trabalho e, no mínimo, com um ano de atividades no setor. Utilizou-se a observação direta intensiva para o conhecimento dos processos da prestação de serviços e do ambiente e, documentos e registros organizacionais para a coleta dos dados secundários, a elaboração do macrofluxo dos processos laboratoriais (Figura 1) e do organograma funcional. A entrevista na forma recomendada pela Técnica de Incidentes Críticos (TIC) possibilitou a identificação das falhas percebidas pelos colaboradores nos processos do serviço. Solicitou-se que o entrevistado recordasse e descrevesse atos inseguros cometidos ou observados e condições inseguras no laboratório, que tenham chamado sua atenção, no último ano e, se estas falhas resultaram em acidente, incidente ou quase-acidente.

F O R C N E L Recepção C Coleta Análise Cadastro Resultado I E
F
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Recepção
C
Coleta
Análise
Cadastro
Resultado
I
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Legenda
Etapa Pré-analítica
Etapa Analítica
Etapa Pós-analítica

FIGURA 1 – Macrofluxo dos processos no LAC

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A TIC consiste de uma ferramenta para análise de riscos que se baseia no relato de pessoas

com experiência profissional, que participaram ou presenciaram incidentes críticos ocorridos

ou que quase ocorreram (DE CICCO E FANTAZZINI, 1985). Trata-se de uma técnica que

busca a prevenção, aplicável na fase operacional de sistemas, que trabalha com a oportunidade, aceitando modificações de métodos já existentes, na busca de medidas para melhorar a capacidade de identificação e controle dos problemas (CAVALCANTI; SEVERIANO FILHO, 2002).

3. Apresentação e análise dos dados

A partir da metodologia utilizada, identificaram-se falhas, no ambiente de trabalho e nos

processos operacionais, relativas a instalações, mobiliário, equipamentos, pessoal, organização e segurança. As informações foram transcritas para análise, estratificação, avaliação e categorização das mesmas. A análise observou os critérios orientadores para o nível 1- segurança - do Manual das Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares (ONA, 2001) e do Manual de Acreditação das Organizações Prestadoras de Serviços de Laboratórios Clínicos (ONA, 2003), a legislação brasileira do Ministério da Saúde relativa ao nível II de Biossegurança (NR-09), a NR-17 relativa à Ergonomia, Normas Reguladoras do Ministério

do Trabalho e disposições da ABNT. Cabe destacar que as principais falhas percebidas pelos

colaboradores do serviço analisado são qualitativas e o número refere-se ao número de vezes

que foram mencionados pelos entrevistados, não existindo correlação com a freqüência de ocorrência das mesmas.

A análise do material permitiu a síntese dos achados em três estruturas de significado:

aspectos administrativos e de infra-estrutura, apoio técnico e de saúde e segurança, atenção ao cliente e processos operacionais que, agrupadas por afinidade, interagem entre si e interferem

na qualidade e segurança dos processos organizacionais.

a) Aspectos administrativos e de infra-estrutura

Avalia o ambiente físico, as condições de uso de mobiliário e equipamentos, a adequabilidade

dos mesmos às atividades desenvolvidas e a manutenção (Quadro 1). A análise evidenciou, com maior freqüência, informações relativas à concentração de ruídos, aos sistemas de ventilação e iluminação inadequados, ao layout e aos procedimentos de manutenção inadequados.

b) Apoio técnico e de saúde e segurança

Avalia o uso e/ou fornecimento adequado dos equipamentos de proteção individual (EPI) e coletiva (EPC), a disponibilidade de medidas para imunização, bem como aspectos relacionados a procedimentos e comportamentos que contribuem para a existência de atos ou condições inseguras (Quadro 2). A análise evidenciou, com maior freqüência, informações relativas à não observância e/ou ao uso inadequado de EPI, à negligência com a imunização e com questões gerais de segurança, à indisponibilidade de EPC, a questões de ordem subjetiva e ao descarte inadequado de resíduos.

c) Serviços de atenção ao cliente e processos operacionais

Este item contempla a padronização das atividades, a coleta, o cadastramento e o processamento das amostras, a execução dos exames, o controle de qualidade, a liberação de laudos, o arquivamento de resultados, a capacitação, o treinamento e a habilitação do quadro técnico e aspectos organizacionais relativos à ordem do serviço (Quadro 3). A análise evidenciou uma maior incidência de falhas relacionadas aos processos pré-analíticos.

- Processos pré-analíticos: incluem a requisição do exame, a orientação sobre a coleta, a preparação e coleta do material ou amostra do paciente, o transporte para e dentro do laboratório, e o cadastramento (ONA, 2003). Os erros pré-analíticos podem ser

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laboratório-dependente, médico-dependente, induzidos pelos pacientes de forma voluntária ou não, provocados por terceiros ou relacionados ao transporte de amostras;

QUADRO 1 – Relação das principais falhas apontadas pelos clientes internos do LAC por categoria e subprocesso

SUBPROCESSO Cadastro Recepção Coleta de Amostras Processamento Entrega CATEGORIA Aspectos administrativos e de

SUBPROCESSO

Cadastro

Recepção

Coleta de

Amostras

Processamento

Entrega

CATEGORIA

Aspectos administrativos e de infra-estrutura

Concentração de ruídos Inadequação do sistema de ventilação e iluminação Layout inadequado Inadequação de procedimentos de manutenção preventiva e corretiva

Concentração de ruídos Inadequação do sistema de ventilação Iluminação inadequada

Inadequação do sistema de ventilação e iluminação Layout inadequado Inadequação de procedimentos de manutenção preventiva e corretiva

de ventilação e iluminação Layout inadequado Inadequação de procedimentos de manutenção preventiva e corretiva

Concentração de ruídos Inadequação do sistema de ventilação e iluminação Layout inadequado Inadequação de procedimentos de manutenção preventiva e corretiva Não observação de programa mínimo de áreas

Layout inadequado

Fonte: adaptado de Oliveira (2004)

QUADRO 2 – Relação das principais falhas apontadas pelos clientes internos do LAC por categoria e subprocesso

SUBPROCESSO

Cadastro

Recepção

Coleta de

Amostras

Processamento

Entrega

CATEGORIA

Apoio técnico e saúde e segurança

Distribuição irregular de atividades/turno - momentos de pico e ociosidade Mobiliário não ergonômico

Distribuição irregular de atividades/turno - momentos de pico e ociosidade

Negligência no uso de equipamentos de proteção individual Não utilização de EPI adequado à atividade Descontinuidade na participação em programas de imunização Negligência com questões que favorecem acidentes Distribuição irregular de atividades/turno - momentos de pico e ociosidade Postura corporal inadequada Mobiliário não ergonômico

irregular de atividades/turno - momentos de pico e ociosidade Postura corporal inadequada Mobiliário não ergonômico

Negligência no uso de equipamentos de proteção individual Uso inadequado de EPI em atividades alheias ao serviço Não utilização de EPI adequado à atividade Descontinuidade na participação em programas de imunização Distribuição irregular de atividades/turno - momentos de pico e ociosidade Utilização inadequada de área comum Mobiliário não ergonômico

Distribuição irregular de atividades/turno - momentos de pico e ociosidade

Fonte: adaptado de Oliveira (2004)

- Processos analíticos: conjunto de operações utilizadas na realização de exames de acordo com determinado método (ONA, 2003). As falhas podem ser decorrentes de erros na etapa pré-analítica ou de intercorrências como desabastecimento, quebra de equipamento ou erro operacional, desencadeado por falha no treinamento ou desobediência a procedimentos técnicos padronizados;

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- Processos pós-analíticos: têm início após a execução do exame e incluem a análise da consistência dos resultados, liberação dos laudos, armazenamento de material ou amostra do paciente, transmissão e arquivo de resultados e a consultoria técnica (ONA, 2003).

QUADRO 3 – Relação das principais falhas apontadas pelos clientes internos do LAC por categoria e subprocesso

SUBPROCESSO

Cadastro

Recepção

Coleta de

amostras

Processamento

Entrega

CATEGORIA

Atenção ao cliente e processos operacionais

Requisições mal preenchidas Erro de registro Demora na confecção de planilha de trabalho Demora para atendimento Informações inadequadas aos clientes Treinamento inadequado de bolsistas

Pessoal reduzido Demora para atendimento Erros de registro de entrada de amostra

Amostra inadequada para análise Esquecimento de coletar amostras seqüenciais/ horários específicos Acúmulo de solicitações em horários específicos Ausência de registro de amostras perdidas ou inadequadas Amostra sem identificação ou não solicitada Pessoal reduzido Treinamento inadequado

amostras perdidas ou inadequadas Amostra sem identificação ou não solicitada Pessoal reduzido Treinamento inadequado

Falta de reagentes Demora para interfaceamento de equipamentos Inversão no fluxo do processo Processamento de amostras com dados incompletos Sistema inadequado de comunicação de intercorrências envolvendo amostras Treinamento inadequado

Excesso de solicitações de 2 ª via de laudos Erro de registro na liberação do laudo Insuficiência de mecanismos para minimização de desvios: erro de transcrição de resultados, desatenção, troca de resultados detectada pós liberação

Fonte: adaptado de Oliveira (2004)

5. Considerações gerais e recomendações A metodologia utilizada para a coleta de dados conscientizou os colaboradores da relação cliente-fornecedor. Esta constatação possibilitou, para muitos deles, a reavaliação de posturas e atitudes e a determinação de indicadores da qualidade para os processos de que participam, com base nas necessidades dos clientes internos e na avaliação dos fornecedores internos.

As informações inseridas no tópico Aspectos administrativos e de infra-estrutura contemplam dados da abrangência dos serviços de apoio da Instituição. Sugere-se a utilização da relação das falhas apontadas como base para a solicitação e acompanhamento de medidas corretivas junto aos setores competentes. Pressupõe-se que as condições de iluminação e ventilação inadequadas, as falhas no desenho do mobiliário em alguns setores, associadas às sensações de ruído contínuo de equipamentos e pessoas e à pressão para entrega de resultados, provoquem as sensações de desconforto, fadiga e estresse relatadas pelos trabalhadores.

Com relação ao Apoio técnico e saúde e segurança, recomenda-se a interação do LAC com os serviços constituídos do Hospital que têm ação nesta área a fim de buscar subsídios para a implementação de ações visando a redução de falhas relativas a esse tópico, bem como melhorar as condições pessoais, coletivas e operacionais do ambiente de trabalho, por meio da introdução de uma política de Biossegurança e otimização de programas de prevenção e capacitação.

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O

tópico que envolve os Serviços de atenção ao cliente e processos operacionais caracteriza-

se

pela necessidade de padronização das atividades. A padronização e o treinamento

adequados são recomendados em função da complexidade dos recursos e dos processos

utilizados.

6. Desenvolvimento do modelo

O modelo proposto utiliza ferramentas da qualidade e elementos do gerenciamento de

processos com a finalidade de garantir a segurança por meio da redução e prevenção de falhas

e eventos adversos, bem como da contenção dos efeitos produzidos. Fundamenta-se em

considerações de autores como Loriggio (2002) e Quinto Neto (2000), sobre o diagnóstico e o

tratamento de falhas, e obedece às características e cultura do serviço analisado para o desenvolvimento das etapas e a organização por processos.

O modelo baseia-se no PDCA e subdivide-se em etapas, de forma a identificar, priorizar,

investir e agir sobre as falhas, verificar a eficácia do plano de ação, padronizar e divulgar as soluções encontradas para a correção ou prevenção das mesmas (Figura 2).

P

D C
D
C

A

COLETAR DADOS IDENTIFICAR PRIORIZAR URGENTE IMPORTANTE INVESTIR AGIR DIAGNOSTICAR PADRONIZAR ApreApresenta
COLETAR
DADOS
IDENTIFICAR
PRIORIZAR
URGENTE
IMPORTANTE
INVESTIR
AGIR
DIAGNOSTICAR
PADRONIZAR
ApreApresenta
APRESENTAR
psentar

FIGURA 2 – Fluxograma proposto para o gerenciamento de falhas no LAC

O foco da metodologia é a melhoria dos processos do serviço com base na solução das falhas

apontadas pelos clientes internos. Para a aplicação do modelo, propõe-se que os passos sejam desenvolvidos por uma equipe formada pelo diretor do laboratório e por um representante de cada subprocesso, considerando-se critérios como liderança, tempo de serviço, disponibilidade de tempo, motivação e comprometimento com a melhoria contínua.

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a) Identificar: reunir a equipe para apresentar a relação das falhas apontadas. Identificá-las, avaliá-las e agrupá-las em categorias, por afinidade. Registrar as falhas de acordo com os subprocessos (mapear);

De um modo geral, os problemas surgem de maneira inesperada e desordenada, fazendo com que o gerente procure dar a todos o mesmo tipo de atenção, o que resulta em decisões nem sempre satisfatórias. Parece-nos que a forma mais adequada de gerenciar problemas na área da saúde deve obedecer à díade urgência versus importância (LORIGGIO, 2002):

-

Problemas urgentes: exigem ação imediata para tratamento dos efeitos. Se houver demora, as conseqüências da falta de ação corretiva são desastrosas ou irremediáveis. O processo decisório não comporta análise mais aprofundada e a decisão ocorre de modo mais intuitivo, utilizando-se a experiência anterior para orientar a ação imediata;

-

Problemas importantes: afetam o desempenho esperado e que, uma vez resolvidos, podem afetar positivamente os resultados da organização. Devem ser solucionados utilizando-se ferramentas que possibilitem um diagnóstico eficaz.

b)

Priorizar: identificar os processos críticos de acordo com o risco, o número de eventos não-conformes, a qualidade dos eventos, o impacto. Analisar os dados e priorizar o tratamento (urgência versus importância), utilizando-se como ferramenta a Matriz GUT. Os valores atribuídos à cada categoria são obtidos por consenso. Registrar os problemas considerados de solução urgente e, após o tratamento do efeito, buscar a identificação da causa e estabelecer tratamento padrão. Identificar os problemas cuja solução independe de ações internas do serviço e encaminhar o pedido de solução ao setor competente, estabelecendo formas de controle do andamento dos mesmos;

c)

Investir: determinar medidas para contabilizar o índice atual do efeito. Levantar as causas mais prováveis dos problemas importantes (Brainstorming) e reuni-las em agrupamentos por semelhança (diagrama de Ishikawa). Registrar. Analisar as causas e coletar dados (cinco porquês). Formular hipóteses para encontrar soluções;

d)

Agir: estabelecer medidas de desempenho do índice atual para o índice pretendido com base na folha de verificação. Elaborar plano de ação para atacar as causas e testar hipóteses (5W2H). Executar o plano;

e)

Diagnosticar: verificar a eficácia por meio de indicadores de desempenho. A hipótese foi confirmada? Fazer o diagnóstico. Caso a hipótese não seja confirmada, voltar à etapa c;

f)

Padronizar: padronizar o tratamento do efeito. Estabelecer prazos para o início da nova sistemática, áreas afetadas e pessoas envolvidas. Identificar oportunidades de melhoria e implementar ações preventivas. Aperfeiçoar. Fazer acompanhamento periódico da padronização por meio de indicadores de desempenho;

g)

Apresentar: Divulgar as conclusões obtidas durante o processo de diagnóstico para as pessoas diretamente atingidas pelo efeito e/ou que podem decidir sobre ações preventivas que possam ser necessárias.

A ênfase do modelo está voltada para os processos operacionais e a hierarquia dos problemas identificados pelos clientes internos visando o gerenciamento de falhas como fator de melhoria da segurança e da qualidade dos processos do serviço.

7. Considerações finais Estudos demonstram que inexistem procedimentos de saúde imunes a falhas. Ao identificarem-se as falhas responsáveis pelos problemas mais importantes dos processos operacionais, evidenciam-se os processos críticos do serviço e se estabelece prioridade de tratamento reduzindo-se o fator risco. Definem-se, então, indicadores para o controle e avaliação do desempenho dos processos e determinam-se ações preventivas com o objetivo de limitar e/ou eliminar a incidência de falhas graves. A participação dos colaboradores como

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fonte de dados possibilita a identificação dos mesmos com o processo produtivo, despertando questionamentos e exibindo situações para as quais não se haviam apercebido.

A avaliação do ambiente físico e sua adequação às atividades desenvolvidas possibilita a

identificação das necessidades de segurança e conforto ambiental existentes ou requeridas para o desempenho das atividades. Em relação ao apoio técnico e à saúde e segurança, constata-se haver envolvimento pessoal e organizacional na identificação das falhas, salientando-se atitudes que configuram condições de risco para um trabalho seguro. O tópico relativo aos serviços de atenção ao cliente e processos operacionais evidencia dados identificados por outros autores como a prevalência de falhas na etapa pré-analítica. Esta etapa envolve o maior número de atividades humanas frente ao paciente. As demais etapas relacionam-se à díade homem-máquina e permitem a utilização de mecanismos de alerta para

a implementação de ações e comportamentos pró-ativos.

A identificação de falhas ativas e, principalmente, de falhas latentes no sistema, revela

situações de quase-acidentes que foram contornadas por mecanismos de defesa como a utilização de pontos de inspeção e a experiência anterior dos colaboradores, que identificou a possibilidade de falhas antes da ocorrência do evento. Logo, a abordagem do erro deve ser

vista no seu contexto sistêmico, uma vez que os incidentes tendem a ter padrões recorrentes e

a principal fonte de anomalias não se encontra nas pessoas, mas nos processos. O diagnóstico

eficaz do agente causador da anomalia contribui para a melhoria da eficiência, da eficácia e da qualidade dos produtos e serviços oferecidos, objetivo maior das instituições de saúde.

Referências

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Dissertação (Mestrado em Engenharia de Produção) - Programa de Pós-Graduação em Engenharia de Produção,

Universidade Federal de Santa Maria. Santa Maria.

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