BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi

Carpal tunnel syndrome adalah kumpulan gejala khas dan tanda-tanda yang
terjadi termasuk kompresi saraf medianus dalam terowongan karpal. Gejala yang
termasuk adalah mati rasa, paresetesia, dan nyeri pada distribusi saraf medianus. Gejala
ini mungkin atau tidak disertai dengan perubahan obyektif dalam sensasi dan kekuatan
struktur medianus yang diinervasi di tangan.3

Sindroma ini dulu juga dikenal sebagai acroparesthesia, median thenar neuritis,
atau partial thenar atrophy. Diagnosis carpal tunnel syndrome berupa adanya nyeri, mati
rasa dan kesemutan yang dapat menjalar hingga pundak dan leher, gangguan ini sering
terjadi di malam hari saat tidur dengan posisi tidur berbaring ke satu sisi. Untuk
mencegah terjadinya carpal tunnel syndrome akibat aktivitas repetitif yang
menimbulkan mati rasa dan nyeri, perlu dilakukan gerakan pergelangan tangan, tangan
dan jari tangan. Selain itu, pengobatan yang efektif bagi penderita carpal tunnel
syndrome dengan menggunakan splint (balut tangan), injeksi kortikosteroid dan
pembedahan.4

Mayoritas kasus carpal tunnel syndrome didiagnosis tanpa disertai dengan

penyebab yang khusus dan pada beberapa penderita diartikan oleh faktor genetik.

3.2 Anatomi

Secara anatomis, canalis carpi (carpal tunnel) berada di dalam dasar

pergelangan tangan. Sembilan ruas tendon fleksor dan N. Medianus berjalan di dalam
canalis carpi yang dikelilingi dan dibentuk oleh tiga sisi dari tulang – tulang carpal.
Nervus dan tendon memberikan fungsi, sensibilitas dan pergerakan pada jari – jari
tangan. Jari tangan dan otot – otot fleksor pada pergelangan tangan beserta tendon –
tendonnya berorigo pada epicondilus medial pada regio cubiti dan berinsersi pada
tulang – tulang metaphalangeal, interphalangeal proksimal dan interphalangeal distal
yang membentuk jari tangan dan jempol. Canalis carpi berukuran hampir sebesar ruas

15
jari jempol dan terletak di bagian distal lekukan dalam pergelangan tangan dan berlanjut
ke bagian lengan bawah di regio cubiti sekitar 3 cm.

Tertekannya N. Medianus dapat disebabkan oleh berkurangnya ukuran canalis

carpi, membesarnya struktur yang masuk di dalamnya (pembengkakan jaringan
lubrikasi pada tendon – tendon fleksor) atau keduanya. Gerakan fleksi dengan sudut 90
derajat dapat mengecilkan ukuran canalis.

Penekanan terhadap N. Medianus yang menyebabkannya semakin masuk di

dalam ligamentum carpi transversum dapat menyebabkan atrofi eminensia thenar,
kelemahan pada otot fleksor pollicis brevis, otot opponens pollicis dan otot abductor

16
pollicis brevis yang diikuti dengan hilangnya kemampuan sensorik ligametum carpi
transversum yang dipersarafi oleh bagian distal N. Medianus.

Cabang sensorik superfisial dari N. Medianus yang mempercabangkan

persarafan proksimal ligamentum carpi transversum yang berlanjut mempersarafi
bagian telapak tangan dan jari jempol.

3.3 Epidemiologi

Epidemiologi carpal tunnel syndrome di USA 1-3 kasus dari 1000 populasi per
tahun. Insiden mungkin meningkat menjadi 50 per 1000 subyek per tahun dengan
prevalensi rata-rata 50 kasus per 1000 subyek di populasi yang beresiko tinggi.
Berdasarkan mortalitas dan morbiditas, carpal tunnel syndrome tidak lah fatal tetapi
bisa menyebabkan kerusakan saraf medianus yang irreversibel dengan konsekuensi
kehilangan fungsi tangan yang berat dan tidak bisa diterapi lagi. Untuk perbandingan
rasio nya wanita dan laki-laki 10:1. Berdasarkan usia, carpal tunnel syndrome rentan
terjadi pada usia 45-60 tahun. Hanya 10% pasien yang menderita CTS pada umur
dibawah 30 tahun.5

3.4 Etiologi

Terowongan karpal yang sempit selain dilalui oleh saraf medianus juga dilalui
beberapa tendon fleksor. Setiap kondisi yang mengakibatkan semakin padatnya
terowongan ini dapat menyebabkan terjadinya penekanan pada saraf medianus sehingga
timbul carpal tunnel syndrome.

Pada sebagian kasus, etiologinya tidak diketahui terutama pada penderita lanjut
usia. Beberapa penulis menghubungkan gerakan yang berulang-ulang pada pergelangan
tangan dengan bertambahnya resiko menderita gangguan pada pergelangan tangan
termasuk carpal tunnel syndrome

Pada kasus yang lain etiologinya adalah :6

1. Herediter : neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy,

misalnya HMSN (hereditary motory and sensory neuropathies ) tipe III.

17
 2. Trauma : dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah,
pergelangan tangan. Sprain pada pergelangan tangan. Trauma langsung terhadap
pergelangan tangan.

3. Pekerjaan : gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi pergelangan tangan

yang berulang-ulang. Seorang sekretaris yang sering mengetik, pekerjaan kasar
yang sering mengangkat beban berat dan pemain musik terutama pemain piano
dan pemain gitar yang banyak menggunakan tangannya juga merupakan
penyebab yang mendasari carpal tunnel syndrome.

4. Infeksi : tenosinovitis, tuberkulosis tulang, sarkoidosis

5. Metabolik : amiloidosis dan gout artritis

6. Endokrin : akromegali, terapi estrogen atau androgen, DM, hipotiroid dan

kehamilan

7. Neoplasma : kista ganglion, lipoma,infiltrasi metastase dan mieloma

8. Penyakit kolagen vaskular : reumatoid artritis, polimialgia reumatika,

skleroderma, dan SLE

9. Degeneratif : osteoartritis

10. Iatrogenik : punksi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk dialisis,
hematoma, komplikasi dan terapi anti koagulan

11. Faktor stress

12. Inflamasi : inflamasi dari membran mukosa yang mengelilingi tendon yang
menyebabkan saraf medianus tertekan.

3.5 Patogenesis

Ada beberapa hipotesa mengenai patogenesis dari carpal tunnel syndrome.

Umumnya carpal tunnel syndrome terjadi secara kronis dimana terjadi penebalan
fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan terhadap saraf medianus. Tekanan yang
beruang-ulang dan lama akan menyebabkan peningkatan tekanan intravaskuler.

18
Akibatnya aliran darah vena intravaskular melambat. Kongesti yang terjadi akan
mengganggu nutrisi intravaskular lalu diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel.
Kerusakan endotel ini akan mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema
epineural. Keadaan ini menyebabkan keluhan nyeri dan bengkak yang terutama timbul
pada malam hari. Pada pagi hari akan terasa berkurang setelah tangan digerak-gerakan
atau diurut. Apabila keadaan ini terus berlanjut maka akan terjadi fibrosis epineural
yang merusak serabut saraf. Lalu saraf menjadi atrofi dan digantikan oleh jaringan ikat
yang mengakibatkan fungsinsaraf medianus terganggu secara menyeluruh.

Pada carpal tunnel syndrome akut biasanya terjadi penekanan yang melebihi
tekanan perfusi kapiler sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi dan timbul iskemik
saraf. Keadaan iskemik ini diperberat lagi oleh peninggian tekanan intravaskular yang
menyebabkan berlanjutnya gangguan aliran darah. Selanjutnya terjadi vasodilatasi yang
menyebabkan edema sehingga aliran darah ke saraf terganggu. Akibatnya kerusakan
pada saraf tersebut.

Tekanan langsung pada saraf perifer dapat pula menimbulkan invaginasi nodus
ranvier dan demielinisasi lokal sehingga konduksi saraf terganggu.8

3.5 Manifestasi Klinis

Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja. Gangguan
motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat. Gejala awal biasanya berupa parestesia,
hilangnya sensasi atau rasa seperti terkena aliran listrik pada jari dan setengah sisi radial
jari walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai seluruh jari-jari. Keluhan paresetesi
biasanya lebih menonjol di malam hari.

Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih berat pada
malam hari sehinga sering membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini
umumnya agak berkurang bila penderita memijat atau menggerak-gerakan tangannya
atau dengan meletakan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan
berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya. Bila penyakit
berlanjut, rasa nyeri dapat bertambah berat dengan frekuensi serangan yang semakin
sering bahkan dapat menetap. Kadang-kadang rasa nyeri dapat terus terasa sampai ke

19
lengan atas dan leher, sedangkan parestesia umumnya terbatas di daerah distal
pergelangan tangan.

Dapat pula dijumpai pembengkakan dan kekauan pada jari-jari, tangan, dan
pergelangan tangan terutama di pagi hari. Gejala ini akan berkurang setelah penderita
mulai mempergunakan tangannya. Hipestesia pata dijumpai pada daerah yang impuls
sensoriknya diinervasi oleh nervus medianus.

Pada tahap yang lebih lanjut penderita mengeluh jari-jarinya menjadi kurang
terampil misalnya saat menyulam atau memungut benda-benda kecil. Kelemahan pada
tangan juga dapat dijumpai, sering dinyatakan dengan keluhan adanya kesulitan yang
dialami penderita sewaktu mencoba memutar tutup botol atau menggenggam. Pada
penderita carpal tunnel syndrome pada tahap lanjut dapat dijumpai atrofi otot-otot
thenar dan otot-otot lainnya yang diinervasi oleh saraf medianus.7

3.6 Diagnosis

Diagnosis carpal tunnel syndrome ditegakan berdasarkan gejala-gejala yang ada

dan disukung oleh beberapa pemeriksaan:9

1. Pemeriksaan fisik

Haruslah dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian

khusus pada fungsi motorik, sensorik, dan otonom tangan. Beberapa
pemeriksaan tes provokasi yang dapat membantu menegakan diagnosis carpal
tunnel syndrome adalah sebagai berikut:

a. Flick’s sign
Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-gerakan jari-
jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa.
b. Thenar wasting
Pada inspeksi dan palpasi terdapat atrofi otot-otot thenar.
c. Wrist extension test
Penderita melakukan ekstensi secara maksimal, sebaiknya dilakukan secara
serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. Bila dalam 60

20
 detik timbul gejala-gejala seperti carpal tunnel syndrome, maka tes ini
menyokong.
d. Phalen’s test
Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60
detik timbul gejala seperti carpal tunnel syndrome, tes ini menyokong
diagnosis.
e. Torniquet test
Dilakukan pemasangan tourniquet dengan menggunakan tensimeter diatas
siku dengan tekanan sedikit diatas sistolik. Bila dalam 1 menit timbul gejala
CTS maka tes ini menyokong.
f. Tinel’s sign
Tes ini mendukung diagnosis bila timbul parestesia atau nyeri pada daerah
distribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada terowongan karpal
dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.
g. Pressure test
Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan menggunakan ibu
jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala seperti CTS, tes
ini menyokong
h. Luthy’s sign:
Penderita diminta melingkari bu jari dan jari telunjuk pada botol atau gelas.
Bila kulit tangan penderita tidak dapat menyentuh dindingnya dengan rapat
maka tes ini menyokong diagnosa.
i. Pemeriksaan fungsi otonom
Diperhatikan adakah perbedaan keringat, kulit yang kering atau licin yang
terbatas pada daerah inervasi nervus medianus.
j. Pemeriksaan sensibilitas
Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik (two-point discrimination)
pada jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus medianus, tes dianggap positif.

2. Pemeriksaan neurofisiologi (elektrodiagnostik)

a. Pemeriksaan EMG dapat menunjukan adanya fibrilasi, polifasik, gelombang

positif dan berkurangnya jumlah motor unit pada otot-otot thenar. Pada

21
 beberapa kasus tidak dijumpai kelainan pada otot-otot lumbrikal. EMG bisa
normal pada 31% kasus carpal tunnel syndrome.

b. Kecepatan hantar saraf pada 15-20% kasus bisa normal. Pada yang lainnya
KHS akan menurun dan masa latent distal dapat memanjang, menunjukan
adanya gangguan pada konduksi saraf di pergelangan tangan. Masa laten
sensorik lebih sensitif dari masa laten motorik.

3. Pemerksaan radilogis

Pemeriksaan foto roentgen pada pergelangan tangan dapat membantu melihat

apakah penyebab dari CTS terdapat penyebab lain seperti fraktur atau artritis.

4. Pemeriksaan laboratorium

Bila etiologi dari CTS belum jelas seperti pada usia muda tanpa adanya gerakan
tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar gula
darah, kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap.

3.7 Terapi

Terapi yang ditujukan pada carpal tunnel syndrome adalah terapi terhadap
penyakit yang mendasari keadaan tersebut atau penyakit yang menyebabkan
terjadinya carpal tunnel syndrome. Oleh karena itu sebaiknya terapi dibagi menjadi 2
kelompok, yaitu:10

1. Terapi langsung terhadap carpal tunnel syndrome

a. Terapi konservatif

1. Istirahatkan pergelangan tangan

2. Obat anti inflamasi non steroid

3. Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat

dipasang terus-menerus atau hanya pada malam hari selama 2-3 minggu.

4. Injeksi steroid. Deksametason 1-4 mg atau hidrokortison 10-25 mg atau

metilprednisolon 20 mg atau 40 mg diinjeksikan ke dalam terowongan

22
 karpal dengan menggunakan jarum no.23 atau 25 pada lokasi 1 cm ke
arah proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah medial tendon
musculus palmaris longus. Bila belum berhasil, suntikan dapat diulangi
setelah 2 minggu atau lebih. Tindakan operasi dapat dipertimbangkan
bila hasil terapi belum memuaskan setelah diberi 3 kali suntikan.

5. Kontrol cairan, misalnya dengan pemberian diuretik

6. Vitamin B6. Beberapa hipotesis menyatakan bahwa CTS terjadi karena

adanya defisiensi vitamin B6 sehingga dianjurkan pemberian piridoksin
100-300 mg/hari selama 3 bulan. Tetapi beberapa penulis lainnya
berpendapat bahwa pemberian piridoksin tidak bermanfaat bahkan dapat
menimbulkan neuropati bila diberikan dalam dosis besar

7. Fisioterapi. Dianjurkan untuk perbaikan vaskularisasi tangan.

b. Terapi operatif

Tindakan operasi pada carpal tunnel syndrome disebut neurolisis nervus

medianus pada pergelangan tangan. Operasi hanya dilakukan pada kasus
yang tidak mengalami perbaikan dengan terapi konservatif atau bila terjadi
gangguan sensorik yang berat atau adanya atrofi otot-otot thenar. Indikasi
relatif tindakan operasi adalh hilangnya sensibilitas persisten.

2. Terapi terhadap keadaan atau penyakit yang mendasri Carpal Tunnel Syndrome

Keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya carpal tunnel

syndrome harus ditanggulangi, sebab bila tidak dapat menimbulkan
kekambuhan Carpal tunnel syndrome kembali. Pada keadaan dimana CTS
terjadi karena adanya gerakan tangan yang repetitif harus dilakukan penyesuaian
ataupun pencegahan.

Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya carpal

tunnel syndrome atau mencegah kekambuhannya antara lain:

 Usahakan agar pergelangan tangan selalu dalam posisi netral

23
  Perbaiki cara memegang atau menggenggam alat benda. Gunakanlah
seluruh tangan dan jari-jari untuk menggenggam sebuah benda, jangan
hanya menggunakan ibu jari dan telunjuk.

 Batasi gerakan tangan yang repetitif

 Istirahatkan tangan secara periodik

 Kurangi kecepatan dan kekuatan tangan agar pergelangan tangan

memiliki waktu untuk beristirahat

 Latih otot-otot tangan dan lengan bawah dengan melakukan peregangan

secara teratur

Disamping itu perlu pula diperhatikan beberapa penyakit yang sering

mendasari terjadinya carpal tunnel syndrome seperti: trauma akut maupun
kronik pada pergelangan tangan dan daerah sekitarnya, gagal ginjal, penderita
yang sering hemodialisa, myxedema akibat hipotiroid, akromegali akibat tumor
hipofise, kehamilan atau penggunaan pil kontrasepsi, penyakit kolagen vaskular,
artritis, tenosinovitis, infeksi pergelangan tangan, obesitas dan penyakit lain
yang dapat menyebabakan retensi cairan atau menyebabakan bertambahnya isi
terowongan.

3.8 Pencegahan

Salah satu cara menhindari Carpal tunnel syndrome adalah dengan cara jika
melakukan sesuatu yang banyak menimbulkan pergerakan pada pergelangan tangan
dianjurkan untuk berhenti sejenak setiap 15-20 menit dengan melakukan stretching agar
pergelangan tangan tidak terekspos terus-menerus. Menjaga tangan tetap hangat karena
tangan lebih mudah terasa sakit bila dalam suhu dingin. Perbaiki postur tubuh karena
potur tubuh yang salah dapat menyebabkan posisi bahu sedikit kedepan sehingga pada
posisi ini otot leher dan bahu akan memendek dan menekan saraf-saraf leher yang dapat
mempengaruhipergelangan tangan, jari da tangan.11

24
3.9 Komplikasi

Komplikasi yang dapat dijumpai adalah kelemahan dan hilangnya sensibilitas

yang persisten di daerah distribusi nervus medianus. Komplikasi yang paling berat
adalah reflek sympathetic dystrophyyang ditandai dengan nyeri hebat, hiperalgesia,
disestesia, dan gangguan trofik. Sekalipun prognosa carpal tunnel syndrome dengan
terapi konservatif maupun operatif cukup baik, tetapi resiko untuk kambuh kembali
masih tetap ada. Bila terjadi kekambuhan, prosedur terapi baik konservatif atau operatif
dapat diulangi kembali.

3.10 Prognosis

Pada kasus carpal tunnel syndrome ringan maka prognosisnya adalah baik.
Apabila pada kasus yang membutuhkan tindakan operasi, secara umum prognosanya
juga baik tetapi penyembuhan post operatifnya bertahap. Namun pada kasus yang lebih
parah, dapat terjadi gangguan N.Ulnaris yang ireversibel sehingga menyebabkan
gangguan fungsi tangan. Pada beberapa profesi, hal ini dapat mengganggu kualitas
hidup penderita.

Bila setelah operasi tidak mengalami perbaikan, kemungkinan yang terjadi adalah:

1. Kesalahan menegakan diagnosis, mungkin penekana terhadap nervus medianus

terletak lebih proksimal

2. Telah terjadi kerusakan total pada nervus medianus

3. Terjadi carpal tunnel syndrome yang baru sebagai akibat komplikasi operasi
seperti akibat edema, perlengketan, infeksi, hematom atau jaringan hipertrofik.

25
 BAB IV
ANALISIS KASUS

Berdasarkan anamnesis didapatkan keluhan telapak tangan kanan sering

kesemutan yang dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan tersebut sering terjadi pada
kasus neuropati ulnar dan CTS. Keluhan dirasakan hilang timbul terutama setelah
bekerja. Pasien juga mengeluh rasa tebal terutama pada jari tengah, telunjuk, dan ibu
jari tangan kanan. Hal ini menunjukan adanya gambaran klinis berupa Hipoestesia
palmar dextra, hipoestesia digiti I, II, III dextra sehingga kemungkinan neuropati ulnar
dapat disingkirkan, karena pada kasus neuropati ulnar gangguan sensorik biasanya
terbatas pada jari ke-5 dan setengah sisi ulnar jari ke-4.
Pasien bekerja sebagai ibu ramah tangga. Pasien juga mengaku sering mencuci
baju dengan tangan dan memeras pakaian. Keterangan ini menguatkan kemungkinan
diagnosis CTS dimana pada kasus CTS dapat diakibatkan oleh aktivitas yang
memerlukan fleksi, pronasi, dan supinasi berulang pergelangan tangan. Sindroma
saluran karpal unilateral juga cenderung disebabkan oleh trauma, aktivitas jasmani yang
menggunakan satu pergelangan tangan.
Dari hasil pemeriksaan fisik juga dapat menguatkan penegakan diagnosis CTS
pada kasus ini dimana Pada pemeriksan, gejala parestesia atau nyeri pada jari dapat
dicetuskan dengan perkusi di permukaan voler pergelangan tangan (tanda Tinel) atau
dengan fleksi penuh pergelangan tangan selama 1 menit (tes Phalen). Namun selain itu
untuk menunjang penegakan diagnosis juga diperlukan pemeriksaan EMG dan
pemeriksaan laboratorium.

26
 KESIMPULAN

Carpal tunnel syndrome adalah keadaan yang sering terjadi karena pergelangan
tangan merupakan salah satu alat gerak yang sering digunakan dan memilki mobilitas
yang tinggi. Penggunaan alat gerak dengan cara yang tidak tepat dan penggunaan yang
berlebihan dapat menimbulkan gejala atau dampak yang mengganggu aktivitas sehari-
hari. Berdasarkan epidemiologinya, wanita, obesitas dan usia sekitar 40-60 tahun
memilki resiko lebih tinggi dibanding yang lainnya. Penyebab adanya sindroma ini yang
aling sering adalah penggunaan yang berlebihan dari sendi pergelangan tangan atau
penggunaan sendi yang tidak baik dan terjadi terus-menerus. Salah satu untuk
menangani gejala tersebut adalah dengan melakukan istirahat terhadap sendi
pergelangan tersebut dan tidak menggunakannya secara berlebihan. Pemberian obat-
obatan penghilang nyeri secara oral dapat juga membantu mengurangi keluhan tersebut
tetapi tidak lah bertahan lama apabila aktivitas dari pergerakan pergelangan tangan tidak
di modifikasi dengan baik.

27
 DAFTAR PUSTAKA

1. Dejong RN. The Neurological Examination Revised by AF. Haerer, 5th ed, JB
Lippincott, Philadelphia, 1992; 557-9.
2. Maurice Victor, Allan H. Ropper “ Disease of Spinal Cord, Peripheral Nerve and
Muscle”. Adams and Victors Principle’s of neurology. 7th ed. USA: Mc Graw-
Hill, 2011: 1433-4.

3. Nigel L Ashworth.’ Carpal Tunnel Syndrome”. Benjamin M Socher. Access on

Medscape. 2013.

4. Krames Communication. Carpal Tunnel Syndrome. San Bruno: Krames

Comm;1994:1-7.

5. De krom NC, Krips child PG, Kesler AD, et al. Carpal Tunnel Syndrome:
prevalence in the general population. J.clin. 2002: 373-6.

6. Salter RB. Textbook of Disorder and Injuries of the Musculoskeletal system.

2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins Co; 1993.p 274-5

7. Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principles of Neurology. 6th ed. New york:
Mc Graw-Hill; 2007.p 1358-9.

8. Weimer LH. Nerve and Muscle disease. In: Marshall RS, Mayer SA, ed. On call
neurology. Philadelphia.

9. Dejong RN. The Neurological Examination Revised by AF. Haerer, 5th ed, JB
Lippincott, Philadelphia, 1992; 557-9.

10. Walshe III. Manual of neurology therapeutics. 5th ed. Boston: little Brown and
co; 1995.p 381-2.

28
29