KEMETERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Model : U- 0

FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

TANDA BUKTI PENYERAHAN BERKAS UNTUK UJIAN SKRIPSI

Nama : ………………………………………….
NIM : ………………………………………….
Jurusan : ………………………………………….
Program Studi : …………………………………………

Telah menyeserahkan berkas persyaratan untuk ujian skripsi sbb:

- Pendaftaran Ujian Skripsi (Model U -1 ) …………………………… 2 lembar ( )

- Bukti Pembayaran …………………………………………………… 2 lembar ( )
- Lembar Persetujuan Ujian Skripsi (Model U -3) ................................. 2 lembar ( )
- KTM yang masih berlaku ……………………………………....... ( )
- Pasfoto Hitam Putih Ukuran 4 X 6 cm (Kertas doop)………………. 2 lembar ( )
- Pasfoto Hitam Putih Ukuran 3 X 4 cm (Kertas doop)………………. 3 lembar ( )
- Pasfoto Berwarna latar belakang Biru Ukuran 3X 4 cm Kertas doop) 5 lembar ( )
- Daftar Nilai dan Kredit Kumulatif sudah ditandatangani
- PD I (2 asli, 1 fotocopy) (Model U-2) ……………………………… 2 lembar ( )
- Alih Jenjang : Foto Copy Ijasah D 3 + Transkrip …………………….. 2 lembar ( )
- Pernyataan Bebas Pinjam/Pembayaran (Model U-7) ………………… 2 lembar ( )
- Pernyataan Bebas Laboratorium (Model U-14) ……………………… 2 lembar ( )
- Foto Copy Ijazah SMA …………………...………………………….. 2 lembar ( )
- Foto Copy Sertifikat TOEIC ……………………………………….… 2 lembar ( )
- Foto Copy Sertifikat IC3…. ……………………………………….… 2 lembar ( )
- Foto Copy Sertifikat TOEFL ………………………………………… 2 lembar ( )
- Naskah Skripsi yang sudah mendapat ACC Pembimbing ……………. 4 bendel ( )
- Kartu Peserta hadir seminar Proposal dan Seminar Hasil …………… 1 lembar ( )
- Surat Pernyataan Pas Foto memakai Jilbab Bermetrerai Rp. 6000,-) … 2 lembar ( )
- Berita Acara Seminar Proposal ,Seminar Hasil, Daftar Hadir (di Jurusan) 1 lembar ( )

Setelah ditetapkan Dosen Penguji :

Mahasiswa menyerahkan sbb:
- Lembar Persetujuan yang sudah mendapat tanda-tangan dari masing-
masing dosen penguji (Model U-3) ….……………………………… 6 lembar ( )
- Penilaian Ujian Skripsi (Model U-4) …………………………………… 4 lembar ( )
- Berita Acara ujian Skripsi (Model U-5) ………………………………… 1 lembar ( )
- Revisi Ujian Skripsi (Model U-6) ……………………………………… 4 lembar ( )
- Surat Pernyataan Skripsi (Model U-12)Bermetrerai Rp. 6000 ………… 1 lembar ( )
- Menyerahkan Surat Pernyataan Revisi Bermetrerai Rp. 6000,- ………. 1 lembar ( )

Diterima Tanggal : ……………………… Mallang, ………………………..

Yang Menerima Koordinator Adm. Jurusan Yang Menyerahkan Mahasiswa,

___________________________________ ______________________________

NIP. NIM.
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL MODEL U - 1
FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG

PENDAFTARAN UJIAN SKRIPSI

Tahun Akademik ........../..........

Nama : ................................................................................................
NIM : ................................................................................................
Jurusan : ................................................................................................
Program Studi : ................................................................................................
NO. HP/Telpon : ………………………………………………………………
Judul Skripsi : ................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................

Dosen Pembimbing : 1..............................................................................................

2..............................................................................................
3..............................................................................................

Malang, ..............................................
Mahasiswa

( )

Keterangan :
Dibuat Rangkap 2 (dua)
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL MODEL U - 2
FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG

DAFTAR NILAI

Nama : ........................................................................(sesuai Ijazah SMU)

NIM : ........................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ........................................................................(sesuai Ijazah SMU)
Jurusan/Program Studi : ........................................................................

Nilai
No. Kode MK Nama Mata Kuliah Smt SKS Huruf-Angk SKS x N

DI BUATKAN FAKULTAS

JUMLAH SKS
SEMENTAR(SEBELUM
UJIAN)
SKRIPSI
JUMLAH SKS
SELURUHNYA(SETELAH
UJIAN)

Judul Skripsi : .........................................................................................................

.........................................................................................................
.........................................................................................................
SKS Sementara : ……………………………………………………………………..
SKS Kumulatif : .........................................................................................................
I P Kumulatif : .........................................................................................................
Predikat Kelulusan : .........................................................................................................
Lama Studi : .........................................................................................................
Tanggal Lulus : .........................................................................................................

Malang,
a.n Dekan
Pembantu Dekan I

Dr. Ir. Nuhfil Hanani AR, MS

NIP. 131 281 623
Catatan:
- Menyerahkan 2 lembar , Setelah Yudisium ada perbaikan kembali ke Fakultas dan diperbanyak
3 lembar diserahkan ke Koordinator Administrasi Jurusan.
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL MODEL U - 3
FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG

LEMBAR PERSETUJUAN UJIAN SKRIPSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................................................
NIM : .........................................................................................................
Program Studi : .........................................................................................................
Jurusan : .........................................................................................................
Alamat Rumah : .........................................................................................................
No. Telpon/HP : .........................................................................................................
Telah disetujui untuk melaksanakan Ujian Skripsi pada :
Hari : ....................................
Tanggal :
Tempat : ....................................
Waktu :
Judul Skripsi : .........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
Oleh Dosen Pembimbing /Penguji Sebagai Berikut :
No. Nama Dosen Keterangan Tanda Tangan
1. Pembimbing I
2. Pembimbing II
3. Ketua Majelis
4. Penguji

Malang, ...................................
Mahasiswa,

_________________________
NIM.
Catatan :
- Menyerahkan 1 lembar dan setelah di tetapkan Dosen Penguji di Foto Copy 6 lembar
- Diserahkan Ke Koord. Adm. Jurusan 2 Minggu sebelum ujian skripsi dilaksanakan
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN MODEL U - 4
FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG

PENILAIAN UJIAN SKRIPSI

Yang bertanda tangan dibawah ini kami selaku Majelis Penguji Skripsi menerangkan bahwa mahasiswa :

Nama : ………………………………………………………………….
NIM : ………………………………………………………………….
Program Studi : ………………………………………………………………….
Jurusan : ………………………………………………………………….
Tanggal Ujian : …………………………………………………………………..
Judul Skripsi : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Dengan Nilai :

Persentase Persentase
No. Jenis Kegiatan Nilai
(%) ( % ) X Nilai
1. Proposal Dan Seminar Proposal 25
2. Pelaksanaan Skripsi 30
3. Laporan Skripsi & Seminar Hasil 25
4. Ujian Skripsi 20
JUMLAH 100

Nilai Akhir Ujian Skripsi ( Angka ) = ..........................

Nilai Akhir Ujian Skripsi ( Huruf ) = ..........................

Malang,
Majelis Penguji,

----------------------------------------------
NIP.

Sistim Penilaian :

Angka Huruf
>80 - 100 A
>75 – 80 B+
>70 – 75 B
>60 – 70 C+
>50 - 60 C
>50 - 55 D+
>45 - 50 D
< 45 E

Catatan :
- Dibuat rangkap 4 , untuk masing-masing Majelis Penguji.
DEPARTEMEN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN MODEL U - 5
FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG

BERITA ACARA UJIAN SKRIPSI

Pada Hari ini ........... Tanggal ……Bulan …… Tahun ........ Jam ............
bertempat di ruang ………. Jurusan HPT Fakultas Pertanian Universitas Brawijaya telah
dilaksanakan Ujian Sarjana :
Nama : ..............................................................................
NIM : ……………………………………………………
Program Studi : ..............................................................................
Jurusan : ...............................................................................
Judul Skripsi : ……………………………………………………
…………………………………………………….

Dosen Pembimbing : 1. ……………………………………..

2. ………………………………………

Tanda Nilai
No Penguji Nama
Tangan Akhir
1. Ketua Majelis Penguji
2. Anggota Majelis Penguji 1
3. Anggota Majelis Penguji 2
4. Anggota Majelis Penguji 3
5. Anggota Majelis Penguji 4

∑ Nilai Akhir
Nilai Ujian Skripsi (Dalam Angka) = = =
∑ Penguji
Nilai Ujian Skripsi (Dalam Huruf ) =
Jumlah SKS =
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) =
Lama Studi = Tahun Bulan
Kelulusan = LULUS / TIDAK LULUS *)
Predikat Kelulusan = (Bagi yg Lulus)

Malang,
Ketua Majelis Penguji,

--------------------------------------
NIP.

Catatan :
- Dibuat rangkap 1 , untuk masing-masing Majelis Penguji.
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL MODEL U - 6
FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG

PERBAIKAN (REVISI) SKRIPSI

Nama : ……………………………………….
NIM : ………………………………………..
Program Studi : ………………………………………..
Jurusan : ………………………………………..
Hari, Tanggal Ujian : ………………………………………..
Hari, Tgl Perbaikan : .........................................................................................................

No. Hal/Alinea Saran Perbaikan Skripsi

Malang, ……………………………… Telah direvisi dan disetujui

Tanggal, …………………
Penguji, Penguji,

……………………………………….. ……………………………….

Catatan :
- Dibuat rangkap 4 , untuk masing-masing Majelis Penguji.
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL MODEL U - 7
FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG

SURAT PERNYATAAN BEBAS PEMINJAMAN/PEMBAYARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

NAMA : ................................................................................................
NIM : ................................................................................................
JURUSAN : ................................................................................................
PROGRAM STUDI : ................................................................................................

Telah menyelesaikan segala tanggungan :

No. Uraian / Bagian Nama Petugas Tanggal Tanda Tangan

1. Perpustakaan Pusat Unibraw
2. Perpustakaan Fak. Pertanian
3. Jurusan Budidaya Pertanian
4. Jurusan Ilmu Tanah
5. Jurusan Sosek Pertanian
6. Jurusan HPT
7. Lab. Bahasa FP Unibraw
8. Green House FP Unibraw
9. IOM
10. Lunas KOPMA Unibraw
11. Lunas SPP

Malang, ..............................................
Mahasiswa

( )

Keterangan :
1. Lembar I : Ketua Jurusan (diserahkan ke Koord. Jurusan)
2. Lembar II : Sub. Bag. Akademik FP Unibraw
3. Lembar III : Mahasiswa
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL MODEL U - 8
FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG

BUKTI PENYERAHAN NASKAH SKRIPSI

NAMA : ................................................................................................
NIM : ................................................................................................
JURUSAN : ................................................................................................
PROGRAM STUDI : ................................................................................................

Telah menyerahkan naskah skripsi masing-masing satu eksemplar kepada :

Tanggal Tanda
No. Uraian Nama Penerima
Penyerahan Tangan
1. Dosen Pembimbing I
(Copy Skripsi)
2. Dosen Pembimbing II
(Copy Skripsi)
3. Dosen Pembimbing III
(Copy Skripsi)
4. Instansi Tempat Penelitian
(Copy Skripsi)
5. Perpustakaan Unibraw
( Foto copy Skripsi )
6. Perpustakaan Jurusan
(Copy Skripsi & Publikasi)
7. Sub. Bag. Akademik
( Abstrak 5 eksplar )

Malang, ..............................................
Mahasiswa

( )

Keterangan :
1. Lembar I : Ketua Jurusan (diserahkan ke Koord. Jurusan)
2. Lembar II : Sub. Bag. Akademik FP Unibraw
3. Lembar III : Mahasiswa
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL MODEL U - 9
FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
Nomor : ...........................
Lampiran : ...........................
Perihal : Lulus Sarjana

Kepada Yth. : Pembantu Dekan I

Fakultas Pertanian
Universitas BrawijayaMalang.

Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa mahasiswa :

Nama : ...........................................................................
NIM : ...........................................................................
Jurusan : ...........................................................................
Program Studi : ...........................................................................
Telah menempuh Ujian Skripsi dan dinyatakan LULUS serta berhak menyandang gelar
Sarjana Pertanian pada :
Hari : ...........................................................................
Tanggal : ...........................................................................
Nilai Skripsi : ....................................(Dengan Huruf)
I P. Kumulatif : ...........................................................................
Predikat Kelulusan : ...........................................................................
Mahasiswa tersebut telah memperbaiki dan menyerahkan semua naskah skripsi
dengan judul :
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Kepada yang bersangkutan kami mohonkan untuk diberikan Surat Keterangan Lulus
Sementara sebagai pengganti Ijazah Asli yang masih dalam penyelesaian.

Malang,
Ketua Jurusan ...........................................

______________________________
NIP.

Keterangan :
1. Lembar I : Pembantu Dekan I FP (diserahkan Sub.Bag. Akademik FP)
2. Lembar II : Arsip Jurusan
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL MODEL U - 10
FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG

Pas Foto
BIODATA SARJANA Berwarna
3x4
Ditempel
DATA PRIBADI :
1. N a m a : .........................................................................................................
2. N I M : .........................................................................................................
3. Jurusan : .........................................................................................................
4. Program Studi : .........................................................................................................
5. Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................................
6. Agama : .........................................................................................................
7. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*, Status : Kawin/Belum Kawin*
8. Alamat di Malang : .........................................................................................................
9. Nama Orang Tua : .........................................................................................................
10. Pekerjaan Orang Tua : .........................................................................................................
11. Alamat Orang Tua : .........................................................................................................
.............................................Telp. .....................Kd. Pos. ................

RIWAYAT PENDIDIKAN :
1. Tahun Masuk Unibraw
2. Mahasiswa. Pindahan/Tugas
Belajar/Alih Jenjang* dari :
3. Tgl. Seminar Proposal
4. Tgl. Seminar Hasil
5. Tgl. Ujian Skripsi
6. Tanggal Lulus
7. Nomor Ijazah
8. Nomor peserta Wisuda
: ...................................................................................................
...................................................................................................
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
: ............................../UB/FP/S1/ ..................................................
: .....................

DATA AKADEMIK:
1. Judul Skripsi : ................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
2. Dosen Pembimbing : 1..............................................................................................
2..............................................................................................
3..............................................................................................
3. Nilai Skripsi : ...................., IPK : .................., Jml SKS : ..................
4. Lama Studi; Terminal : .....................tahun .................bulan;
5. Lama Terminal : ............semester
6. Predikat Kelulusan : ................................................................................................
7. Lulus Semester : Ganjil/Genap* , Thn. Akad. ............/ .......................

Mengetahui, Malang, ...................................

Ketua/Sekretaris Jurusan ................. Wisudawan,
.........................................................

____________________________
NIP. _________________________

Keterangan :
* coret yang tidak perlu
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL MODEL U - 11
FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG

SYARAT PENGAMBILAN IJAZAH DAN TRANSKRIP

Nama : .........................................................................................................
NIM : .........................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................................
Jurusan : .........................................................................................................
Program Studi : .........................................................................................................

Telah memenuhi Syarat Pengambilan Ijazah dan Transkrip :

No Uraian Nama Petugas Tanda Tangan

1. SPP Semester Terakhir

2. Mengikuti Wisuda

3. Lunas Sumbangan IOM

4. Lunas IKA Unibraw

Malang,
Kasubag. Akademik

………………………………..
KEMETERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Model U-12
MALANG

SURAT PERNYATAAN SKRIPSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………
NIM : …………………………………….
Program Studi : ……………………………………
Judul Skripsi : ……………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Skripsi dengan judul :

(ditulis Judul Skripsi)

Merupakan Karya Tulis yang saya buat sendiri dan bukan merupakan saduran atau bagian dari karya
tulis orang lain kecuali yang tercantum dalam daftar pustaka. Bilamana ternyata pernyataan ini tidak
benar, saya sanggup menerima sanksi akademik yang ditetapkan oleh Fakultas Pertania Universitas
Brawijaya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya tidak akan menuntut dalam
bentuk apapun sebagai konsekuensinya dari pernyataan ini.

Malang, (Tgl Ujian)

Mengetahui,
Ketua Majelis Penguji, Yang membuat pernyataan

meterai

Rp.6000

…………………………….. (Nama Mahasiswa)

NIP. NIM. 0910480024
KEMETERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Model U-17
FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG

SURAT PERNYATAAN

MENYELESAIKAN REVISI LAPORAN SKRIPSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………
NIM : …………………………………….
Program Studi : ……………………………………
Judul Skripsi : ……………………………………..

Pada (Diisi hari dan Tgl) telah melaksanakan ujia Skripsi dan saya akan menyelesaikan revisi ujian
tepat dalam jangka waktu 1 bulan, apabila dalam jangka waktu tersebut tidak dapat menyelesaikan
revisi, saya bersedia mendapatkan sangsi untuk ujian mengulang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya tidak akan menuntut dalam
bentuk apapun sebagai konsekuensinya dari pernyataan ini.

Malang, (Tgl Ujia)

Mengetahui,
Ketua Majelis Penguji, Yang membuat pernyataan

meterai

Rp.6000

…………………………. (Nama Mahasiswa)

NIP. NIM.
 SURAT KETERANGAN

PAS FOTO BERJILBAB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………….

NIM : ……………………………………………………….

Program Studi : ………………………………………………………

Jurusan : ………………………………………………………

Fakultas : ………………………………………………………

Universitas : ………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa pas foto yang saya gunakan untuk keperluan ijazah adalah pas foto
berjilbab. Dan saya bersedia menanggung segala resiko yang terjadi di kemudian hari.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh kesadaran.

Malang.

Yang membuat pernyataan,

meterai

Rp.6000

(Nama Mahasiswa)
NIM
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN MODEL U – 14 a (BP)
FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
--------------------------------------------------------------------------
Kepada Yth. Ketua Jurusan ...................................................
Fakultas Pertanian
Universitas Brawijaya
Malang.

BEBAS LABORATORIUM DAN PERPUSTAKAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa mahasiswa :

NAMA : ...............................................................................
NIM : ...............................................................................
JURUSAN : ...............................................................................
PROGRAM STUDI : ...............................................................................
Telah bebas dari peminjaman/ pembayaran selama Tahun Akademik ............. / ............ yang
menyatakan :

NO URAIAN NAMA PETUGAS TANGGAL TTD

1. Lab . Fisiologi Tumbuhan
2. Lab. Sumberdaya Lingkungan:

a. Lab.Agroklimatologi

b. Lab. Ekologi Tanaman

c. Lab. Ilmu Gulma

3. Lab. Pemuliaan Tanaman

4. Lab. Kultur Jaringan
5. Lab. Sentral
6. Perpustakaan

Malang,
Mahasiswa,

...............................................................
NIM.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN MODEL U – 14 b (TANAH)
FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
--------------------------------------------------------------------------

Kepada Yth. Ketua Jurusan ...................................................

Fakultas Pertanian
Universitas Brawijaya
Malang.

BEBAS LABORATORIUM DAN PERPUSTAKAAN

( UNTUK MAHASISWA JURUSAN: BP, TANAH, SOSEK, HPT, D III )
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa mahasiswa :
NAMA : ...............................................................................
NIM : ...............................................................................
JURUSAN : ...............................................................................
PROGRAM STUDI : ...............................................................................
Telah bebas dari peminjaman/ pembayaran selama Tahun Akademik ............. / ............ yang
menyatakan :

NO URAIAN NAMA PETUGAS TANGGAL TTD

1. Lab . Kimia Tanah
2. Lab. Fisika Tanah
3. Lab. P 2 J P
4. Lab. Biologi
5. Lab. Radio Isotop
6. Lab. Komputer
7. R. Pengering Tanah
8. UPT. Kompos
9. Perpustakaan

Malang,
Mahasiswa,

...............................................................
NIM.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN MODEL U – 14 c (SOSEK)
FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
--------------------------------------------------------------------------

Kepada Yth. Ketua Jurusan ...................................................

Fakultas Pertanian
Universitas Brawijaya
Malang.

BEBAS LABORATORIUM DAN PERPUSTAKAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa mahasiswa :

NAMA : ...............................................................................
NIM : ...............................................................................
JURUSAN : ...............................................................................
PROGRAM STUDI : ...............................................................................
Telah bebas dari peminjaman/ pembayaran selama Tahun Akademik ............. / ............ yang
menyatakan :

NO URAIAN NAMA PETUGAS TANGGAL TTD

1. Lab . Ekonomi Pertanian
2. Lab. Penyul . Dan Komunikasi
3. Lab. Studio Sosek
4. Lab. Komputer
5. Perpustakaan

Malang, .......................................
Mahasiswa,

.........................................................
NIM.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN MODEL U – 14 d ( HPT )
FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
--------------------------------------------------------------------------

Kepada Yth. Ketua Jurusan Hama dan Penyakit Tumbuhan

Fakultas Pertanian
Universitas Brawijaya
Malang.

BEBAS LABORATORIUM DAN PERPUSTAKAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa mahasiswa :
NAMA : ...............................................................................
NIM : ...............................................................................
JURUSAN : ...............................................................................
PROGRAM STUDI : ...............................................................................
Telah bebas dari peminjaman/ pembayaran selama Tahun Akademik ............. / ............ yang
menyatakan :

NO URAIAN NAMA PETUGAS TANGGAL TTD

1 Lab. Bakteriologi
Lab. Biologi Molekuler Istaniyah Huda, A.Md.
(Biotek)
2 Lab.Mikologi
Lab. Virologi Tomo Agus S., A.Md.ST
Lab.Entomologi 19680819 200604 1 003
Lab. Nematologi
3 Lab. Toksik Catur Prabowo Widodo,
Lab. Umum A.Md,ST.
Ruang Rearing 19650222 200212 1 001
Ruang GC
4 Sumardi
Rumah Kawat Jurusan 19700101 200701 1 002
HPT

Malang, .......................................
Mahasiswa,

.........................................................
NIM.
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL MODEL U - 15
FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG

BUKTI PENYERAHAN BERKAS

PEMEROSESAN IJAZAH

Telah diserahkan berkas persyaratan untuk penyelesaian Ijazah atas nama :

NAMA : ................................................................................................
NIM : ................................................................................................
JURUSAN : ................................................................................................
PROGRAM STUDI : ................................................................................................

Berkas pemrosesan Ijazah Sarjana dari Jurusan :

No Berkas Ver. No Berkas Ver.

1 Model U-1 s/d U-14 6 Foto Copy Ijazah SMU
2 KTM 7 Foto Copy Ijazah Dan Transkrip ALJ.
3 Foto Copy Sertifikat TOEFL 8 Surat Pernyataan Pas Foto Berjilbab
4 Foto Copy Sertifikat TOEIC 9 Pas Foto ukuran 3 x 4 = 2 lembar
Foto Copy Sertifikat IC3 10 Pas Foto Berwarna ukuran 3 x 4 = 3
lembar
5 Biaya Legalisir Rp 15.000,- 11 Pas Foto ukuran 4 x 6 = 2 lembar

Yang Menerima Malang,

Sub. Bag. Akademik Yang Menyerahkan
Koordinator Adm. Jurusan

______________________________ ______________________________
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Keterangan :
4. Lembar I : Koordinator Adm. Jurusan
5. Lembar II : Sub. Bag. Akademik FP Unibraw