Ministério da Educação

Universidade Federal do Amazonas

Coordenação de Pós-Graduação
Programa de Pós-Graduação em Engenharia de
Produção - PPGEP

MESTRADO EM ENGENHARIA DE PRODUÇÃO

SELEÇÃO 2019/1
FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO DO CANDIDATO

Área de Concentração: ( ) Gestão da Produção

( ) Pesquisa Operacional
Preencha corretamente seus dados no formulário

1 – DADOS PESSOAIS

Nome completo

Data de Nascimento Sexo Naturalidade Nacionalidade

( ) Masc. ( ) Fem.

CPF RG Data da Expedição Órgão Expedidor

Estrangeiro ? Visto Permanente? Passaporte Nº Expedição

( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não

Endereço residencial CEP

Cidade UF DDD Telefone DDD Celular

e-mail (1) e-mail (2)

2 – VÍNCULO EMPREGATÍCIO / LOCAL DE TRABALHO (Se possuir)

Instituição (Universidade, Instituto, Faculdade, Centro, Empresa, Associação etc.) Sigla

Cargo/Função Regime de trabalho

Endereço Comercial Cidade

UF

CEP DDD Telefone Ramal DDD Celular

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Universidade Federal do Amazonas
Coordenação de Pós-Graduação
Programa de Pós-Graduação em Engenharia de
Produção - PPGEP

3 – FORMAÇÃO ACADÊMICA

Instituição Sigla

Curso de Graduação Ano de

Conclusão

Local Estado País

Outros Títulos

4 – AÇÃO AFIRMATIVA (Conforme Portaria Normativa n° 13 do MEC, de 11 de maio de 2016 )

Você se autodeclara como pertencente a um dos seguintes grupos conforme cor, raça ou etnia:
( ) Negro ( ) Pardo ( ) Indígena ( ) pessoa com deficiência
( ) Não pertenço a nenhum dos grupos citados / Não quero me autodeclarar.
Obs.: Os que se autodeclararem pertencentes a um dos grupos estarão concorrendo as vagas suplementares de acordo com o Edital.

5 - TERMO DE COMPROMISSO DO CANDIDATO

Declaro, para fins de direito, conhecer as normas gerais relativas à Seleção e Ingresso, fixadas pelo Regimento
Geral de Pós-Graduação da Universidade Federal do Amazonas - UFAM e pelo Regimento Interno do Programa
de Pós-Graduação em Engenharia de Produção - PPGEP.
Local Data Assinatura

6 – PARA USO DA COMISSÃO DE SELEÇÃO

Parecer da Comissão
( ) Inscrição deferida Presidente:______________________________________________________
( ) Inscrição indeferida Manaus, / /

Observações: