DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE INFECCION VAGINAL EN OBSTETRICIA

Protocolo de Manejo

HOSPITAL MUNICIPAL NUESTRA SEÑORA DE LA MERCED

2018

CIE 10 : O23 Infección de las vías genitourinarias en el embarazo

O23.5 Infección genital del embarazo
O23.9 Otras infecciones y las no especificadas de las vías
DEFINICIONgenitourinarias en el embarazo
O86 Otras infecciones puerperales
O86.1 Otras infecciones genitales consecutivas al parto: cervicitis,
Vaginitis

DEFINICION

El ecosistema de la flora vaginal es susceptible de alterarse por diversos cambios

endógenos o exógenos, los cuales pueden ser originados por alteración de receptores,
cambios hormonales y fisiológicos, estados de enfermedad general, terapia con drogas
especialmente antibióticos, actividad sexual, y cambios inmunológicos en la persona.

Las infecciones vaginales producidas por trichomona Vaginalis, Cándida Albicans, Herpes
simple y Papiloma virus humano se caracterizan por una respuesta inflamatoria en la pared
vaginal con un número aumentado de leucocitos en el líquido vaginal.

Por el contrario, la Vaginosis bacteriana – vaginitis inespecífica o bacteriosis vaginal – esta

caracterizada por un cambio en la flora y por la ausencia de leucocitos, es decir no hay
inflamación vaginal; razón por la cual se denomina de esta forma. Sin embargo, existe una
forma de vaginosis citolítica – cistolísis de Doderlein que es inducida por los lactobacilos y
puede presentar leucocitos.
EPIDEMIOLOGÍA

La vulvovaginitis es uno de los problemas más comun es en la medicina clínica y la razón

más frecuente para visitar al ginecólogo, pues, el 28% de las mujeres atendidas en las
clínicas de enfermedades de transmisión sexual presentan vaginitis.

La candidiasis es la primera causa de vulvovaginitis y, aunque entre el 25 y el 40% de las

mujeres son portadoras sintomáticas, produce síntomas como irritación, inconformidad, mal
genio, menor rendimiento laboral, inseguridad higiénica y dificultades con la pareja sexual,
los cuales obligan al paciente a consultar el médico.

La vaginitis bacteriana se detecta hasta en el 12% de las mujeres vírgenes y el 25% de los
hombres; estos causantes masculinos son afectados en el surco balano prepucial y solo se
curan con tratamientos conjuntos a largo plazo.

FISIOPATOLOGÍA

1. Los receptores de las células del epitelio plano vaginal para G.vaginalis, C.Albicans y
Mobiluncus son carbohidratos naturales y facilitan la adherencia de las bacterias al ser
afectados principalmente por factores endógenos.

2. El Ph elevado.

3. El moco constituido por glicoproteinas, lactoferrinas e iones metálicos tales como el zinc
y el magnesio.

4. La fibronectina – glicoproteina encontrada en el tejido conectivo y libre en algunos

líquidos corporales como el vaginal – puede cumplir un papel importante en la persistencia
de organismos tales como estafilococos, estreptococos y lactobacilos en la vagina.

5. Los cambios fisiológicos hormonales presentes en las distintas etapas de la vida de la

mujer alteran la flora vaginal, por ejemplo, durante el embarazo el ph se hace menos ácido,
lo cual aumenta el riesgo de candidiasis.
6. La terapia con anticonceptivos hormonales orales y con esteroides altera la flora, aunque
los productos más modernos tienen baj as concentraciones de esteroides y poca influencia
en la flora. Así, algunos estudios evidencien la existencia de receptores estrogénicos en la
C. Albicans.

7. Los contraceptivos vaginales tales como el diafragma retenido por muchas horas, el
tampón y las duchas pueden afectar la flora. El dispositivo intrauterino, al cual se le deja el
tallo o hilo extendido a través del cérvix y hacia la vagina, aumenta el riesgo de una
enfermedad pélvica inflamatoria ascendente cuando existe vaginitis bacteriana.

8. Las enfermedades generalizadas tales como la diabetes mellitus mal controlada

predisponen a la candidiasis vaginal; por el contrario, en la inmunodeficiencia humana la
candidiasis oral y la intestinal son las más comunes.

9. La terapia con drogas a largo plazo puede promover la vaginitis, así, los antibióticos
inducen el crecimiento de Cándida generalmente Albicans; los citostaticos y
corticosteroides, y los antivirales y antimicóticos pueden alterar la flora.

10. El compañero sexual juega un papel esencial en las enfermedades de transmisión

sexual, ya que puede causar cervicitis e infección vaginal por Tricomonas, herpes y
papiloma virus; sin embargo, su papel en la patogénesis de la vaginitis bacteriana es menos
cierto y la colonización uretral por contacto con una compañera con vaginitis bacteriana no
es mayor que la presente en los compañeros sexuales de mujeres sin esta enfermedad.

ETIOLOGÍA

Vaginosis bacteriana (VB)

Es un síndrome que puede ser diagnosticado clínica y microbiológicamente. Los criterios

diagnósticos son los mismos para mujeres embarazadas y no embarazadas. Es la causa
más común de flujo vaginal anormal en mujeres en edades reproductivas y embarazadas.

La Gardnerella vaginalis se encuentra comúnmente en las mujeres con VB, pero la

presencia de este microorganismo solo es insuficiente para constituir un diagnóstico de VB,
ya que se encuentra en el 30% a 40% de forma asintomática. En las gestantes, los estudios
han documentado tasas de prevalencia similares a los observados en poblaciones que no
gestantes, que van del 6% al 32%.

Candidiasis vulvovaginal (CVV)

La colonización vaginal por cándida es relativamente frecuente entre mujeres atendidas en

clínicas de infecciones de transmisión sexual (ITS), presentando muchas de ellas extensión
a la zona ano-rectal.

Las moniliasis, candidosis o candidiasis son infecciones cutáneas, mucosas o sistémicas

producidas por hongos o levaduras de la especie cándida

Tricomoniasis vaginal

La vaginitis por tricomonas está causada por Trichomonas vaginalis, un protozoo flagelado
unicelular que se contagia fundamentalmente por transmisión sexual. Habitualmente es
asintomática en el hombre y supone el 20% de todas las vulvovaginitis\

CUADRO CLINICO

El cuadro clínico de las infecciones depende de los múltiples patógenos que colonizaran la
zona genital.

Cuadro Clínico Agente Causal

Flujo blanquecino escaso, pH<4,5 Candida albicans
Prurito vulvar y/o irritación, eritema
Flujo amarillo profuso, pH>5 Trichomonas vaginalis
prurito vulvar
Flujo fétido blanco-grisáceo, pH>4,5 Olor a Gadnerella vaginalis
aminas (pescado
Después de la adición de hidróxido Anaerobios (bacteroides,
de potasio 10 % presencia de células peptoestreptococos, porphyromonas)
guías (criterios de Amsel) Mobiluncus spp
 Mycoplasma hominis
Flujo anormal, sangramiento poscoital Chlamydiatrachomatis
/intermenstrual, dolor abdominal bajo,
ardor al orinar
Flujo purulento, Neisseria gonorrhoeae
dolor y dificultad al orinar,
fiebre escasa
Flujo, ardor o sensación Herpes genital
quemante genital y
perineal, dolor y
lesiones vesiculares y
pústulas Herpes genital
fiebre e inflamación
perinealFlujo, ardor o sensación
quemante genital y
perineal, dolor y
lesiones vesiculares y
pústulas Herpes genital
fiebre e inflamación
perineal

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE INFECCIÓN VAGINAL EN EL EMBARAZO

Siendo el diagnóstico inicial de tipo sindrómico o clínico, en casos de riesgo de infección

vaginal, para el tratamiento adecuado, se deben tomar en consideración las siguientes
recomendaciones basadas en evidencia científica:

Deteccion De Vaginosis Bacteriana

La sensibilidad de los criterios de Amsel es del 97% y de la tinción de Gram es del 62%.

La especificidad de los criterios de Amsel es del 95% y de la tinción de Gram es del 66%.
 ESTUDIO DIAGNOSTICO CATEGORIAS
Criterios de Amsel 1. Características del flujo: homogéneo,
(3 de 4 presentes es delgado y blanco
diagnóstico) 2. Presencia de células guía al microscopio
3. pH del flujo vaginal >4,5
4. Olor a pescado con KOH al 10%
Tinción de Gram 1. Grado 1 (normal): predominio de
(evaluada con los criterios lactobacilos
de Hay & Ison)28 2. Grado 2 (intermedio): flora mixta con
algunos lactobacilos presentes,
pero se observan morfotipos de
Gardnerella y/o Mobiluncus
3. Grado 3 (vaginosis bacteriana):
predominan morfotipos de Gardnerella
y/o Mobiluncus.
Hay otros grados adicionales que no se han
correlacionado con la clínica
características:
• Grado 0 No hay bacterias presentes
• Grado 4 predominan coco Gram positivos.
Índice de Nugent29 Se deriva de estimar las proporciones
relativas de morfotipos bacterianos
para asignar un valor entre 0 y 10. Un valor
<4 es normal, de 4-6 es
intermedio y >6 es VB.

Diagnóstico de laboratorio para detección de Cándida albicans y Trichomona

vaginalis.

El estudio microscópico de rutina es la prueba estándar para el diagnóstico candidiasis

vulvovaginal. El cultivo debe realizarse ante la sospecha de candidiasis vulvovaginal
complicada.
La observación directa de Trichomona vaginalis en frotis en fresco tiene una sensibilidad
aproximadamente 70% en mujeres y de 30% en hombres.

La lectura del frotis para la búsqueda de Trichomona vaginalis debe realizarse lo más rápido
posible luego de la toma de la muestra, ya que la movilidad del parásito disminuye conforme
pasa el tiempo.

TRATAMIENTO

Tratamiento De La Vaginosis Bacteriana

El tratamiento de vaginosis bacteriana antes de las 20 semanas de gestación en mujeres

con antecedentes de parto pretérmino previo pueden reducir los resultados adversos en el
embarazo,
pero actualmente hay pocas pruebas de que la detección y el tratamiento universal de
mujeres con vaginosis bacteriana asintomática puedan evitar un parto pretérmino.

En embarazadas sintomáticas con antecedentes de parto pretérmino y/o RPM está indicado
el tratamiento con Metronidazol oral.

El Metronidazol oral está recomendado como primera línea de tratamiento para la vaginosis
bacteriana y, es más seguro que la Clindamicina por vía oral, ya que este último se ha
asociado con colitis pseudomembranosa.

Terapias orales Terapias intravaginales

Medicamento Metronidazol: 500 mg dos Metronidazol: un óvulo de
de elección veces al día durante 500 mg
siete días diario intravaginal por siete
Metronidazol: 250 mg tres días
veces al día durante
siete días
Medicamento Clindamicina: 300 mg dos Clindamicina: aplicar 5
alternativo veces al día por gramos
siete días
 (un aplicador lleno) de la
crema
profundamente en la vagina
por la
noche, durante siete días.

Tratamiento de la candidiasis vulvovaginal

Los azoles tópicos (intravaginales) como Clotrimazol son eficaces en mujeres embarazadas
con candidiasis vulvovaginal. No hay evidencia de ningún efecto adverso en el embarazo.

Las mujeres embarazadas asintomáticas con candidiasis vaginal NO requieren tratamiento.

Las mujeres con candidiasis vulvovaginal en el embarazo pueden ser tratadas con azoles
tópicos. El tratamiento con dosis única es menos eficaz que regímenes más largos de hasta
siete días, en casos no complicados.

El tratamiento antifúngico intravaginal con azoles para candidiasis vulvovaginal no

complicada ha mostrado una curación clínica de hasta el 80% y la curación micótica de
hasta un 90%.

Terapias orales Terapias intravaginales

Medicamento La medicación Clotrimazol 1% crema.
de elección intravaginal es la Aplicar 5 g (un aplicador
primera elección lleno) de la crema
profundamente en la vagina
y en la vulva por la noche
por siete días, o
Clotrimazol 2% crema.
Aplicar 5 g (un aplicador
lleno) de
la crema profundamente en
la vagina y en la vulva por la
 noche por tres días
Medicamento Fluconazol, 150 mg una Miconazol crema al 2%.
Alternativo tableta en dosis única Aplicar 5 g (un aplicador
lleno) de la crema
profundamente en la vagina
y en la vulva por la noche
por siete días, o
Miconazol crema al 4%.
Aplicar 5 g (un aplicador
lleno) de
la crema profundamente en
la vagina y en la vulva por la
noche por tres días, o
Miconazol 100 mg. Un
supositorio vaginal por siete
días, o
Miconazol 200 mg. Un
supositorio vaginal por tres
días

Tratamiento de la tricomoniasis vaginal

El Metronidazol es eficaz en el tratamiento de la tricomoniasis. Más del 90% de

embarazadas tienen curación luego del tratamiento con Metronidazol, pero no está claro si
esto tiene algún impacto en los resultados del embarazo.

Las parejas sexuales actuales de las mujeres con diagnóstico de tricomoniasis deben recibir
tratamiento.

Terapias orales
Medicamento Metronidazol 2 g en dosis única a
de elección cualquier momento del embarazo, o
Metronidazol 500 mg, dos veces al día por
siete días
Medicamento En caso de falla del tratamiento o
alternativo recurrencia, repetir Metronidazol 500
mg por siete días más, hasta completar los
14 días.