AUDIT KLINIK

PENYAKIT DHF PADA ANAK

LATAR BELAKANG: Penyakit DHF banyak terdapat di masyarakat Indonesia dan

termasuk dalam 10 besar penyakit yang dirawat di rumah sakit

PENETAPAN STANDAR :
1. Clinical Pathway RS.
 CLINICAL PATHWAY
DEMAM BERDARAH GRADE 1&2 PADA ANAK
Rumah Sakit Umum Jagakarsa
No. RM : …………
Nama Pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
Diagnosa Masuk RS : ………………………. Tgl.Keluar : …………. Jam : ………..
Penyakit Utama : ………………………. Kode ICD Lama Rawat : ……….Hari
Penyakit Penyerta : ………………………. Kode ICD : …………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : …………. Rujukan : Ya / Tidak
………………………. Kode ICD : ………….
Dietary Counseling and
Surveillance Kode ICD : Z71.3

HARI PENYAKIT

1 2 3 4 5 6 7

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN BIAYA (Rp)

HARI RAWAT

1 2 3 4 5 6 7

1. ASESMEN AWAL

Dokter IGD
ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN Perawat Primer:

 Kondisi umum, tingkat kesadaran,
tanda-tanda vital, riwayat alergi,
skrining gizi, nyeri, status fungsional:
bartel index, risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan edukasi dan
budaya.

HB, HT, WBC, TROMBOCYT

2. LABORATORIUM

3. RADIOLOGI/IMAGING THORAX AP

4. KONSULTASI

5. ASESMEN LANJUTAN

Dokter DPJP
a. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan

Perawat Penanggung Jawab

b. ASESMEN KEPERAWATAN
Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
c. ASESMEN GIZI
Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Demam berdarah Grade 1& 2

b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN 00025 Risiko ketidakseimbangan

volume cairan
 00195 Risiko Keseimbangan elektrolit

00007 Hiperthermia

00205 Risiko shock

00206 Risiko Pendarahan

00132 Nyeri Akut

Peningkatan kebutuhan energi

expenditure berkaitan dengan
meningkatnya kebutuhan untuk
menjaga suhu tubuh ditandai dengan
c. DIAGNOSIS GIZI demam (NI - 1.2)

Asupan cairan tidak adekuat

berkaitan dengan suhu tubuh lebih
dari normal (NI – 3.1)

Identifikasi Kebutuhan Edukasi &

Latihan Selama Perawatan

Identifikasi kebutuhan rumah

7. DISCHARGE PLANNING Hand Hygiene

Kebersihan Lingkungan: 3M
(Menimbun/Menutup, Menguras,
Mengubur)

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Rencana terapi

Informed Consent
 b. EDUKASI & KONSELING GIZI Makanan lunak/makanan biasa
dengan gizi seimbang

Peningkatan intake cairan peroral

c. EDUKASI KEPERAWATAN Tirah baring (Bedrest)

Cara turunkan panas : WaterTapid

Sponge

Informasi Obat
d. EDUKASI FARMASI

PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI

Lembar Edukasi Terintegrasi
TERINTEGRASI

9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA

a. INJEKSI

RL 5 cc/kgBB/jam
b. CAIRAN INFUS

Paracetamol 10 -15 mg/kg BB/

kali/oral
c. OBAT ORAL

Pct 10-15 mg/kgBB jika suhu >39ºC

d. RECTAL

10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

a. TATA LAKSANA/ INTERVENSI MEDIS

 196. Manajemen Demam

200. Manajemen Cairan

1400. Manajemen Nyeri

337. Pemenuhan ADL

b. TATA LAKSANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
4190 Kolaborasi Pemasangan infus

2304 Kolaborasi Pemberian Obat

Oral

2314 Kolaborasi Pemberian Obat IV

Diet makanan lunak atau makan

biasa
c. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI
Cukup cairan dari makanan dan
minuman

Rekomendasi kepada DPJP

d. TATA LAKSANA/INTERVENSI FARMASI
11. MONITORING & EVALUASI

Asesmen Ulang & Review Verifikasi

a. DOKTER DPJP
Rencana Asuhan

413. Monitoring TTV (baseline)/4

jam

b. KEPERAWATAN 200. Monitoring cairan dan

pendarahan

1400. Monitoring nyreri

c. GIZI Monitoring asupan makan

 Monitoring Antropometri

Monitoring Biokimia

Monitoring Fisik/klinis terkait gizi

Monitoring Interaksi Obat

d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat

Pemantauan Terapi Obat

12. MOBILISASI / REHABILITASI

a. MEDIS

b. KEPERAWATAN Dibantu sebagian

c. FISIOTERAPI

13. OUTCOME/HASIL

Demam Hilang
a. MEDIS
Shock Negative

Suhu normal

Hemodinamic Stabil
b. KEPERAWATAN
Nyeri berkurang

Pendarahan Negatif

Asupan makan > 80%

c. GIZI Asupan cairan (minum) adekuat

Status Gizi Optimal

 Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat rasional

14. KRITERIA PULANG Tanda Vital Normal

Trombosit Diatas 50.000

Sesuai NOC

Resume Medis dan Keperawatan

15. RENCANA PULANG / Penjelasan diberikan sesuai dengan

EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN keadaan umum pasien

Surat pengantar control

VARIAN

_____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
 Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
PENGUMPULAN DATA :
I. Untuk melalukan audit klinik diambil pasien rawat inap selama 3 ( tiga ) bulan ,
bulan Oktober - November 2016
II. Jumlah Pasien yang di teliti sebanyak 20 pasien
Kriteria yang diteliti :
1. PROSES DIAGNOSA
2. PROSES TERAPI
3. OUT COME

NO KRITERIA STANDAR
Proses diagnose
1 Harus ada anamneses dan pemeriksaan fisik dalam 100 %
perawatan oleh DPJP
2 Darah rutin 100 %
PROSES TERAPI
3 RL 5cc/kgBB/jam 100 %
4 PCT 10-15 mg/kgBB/kali peroal 100 %
5 Pct rectal 10-15mg/kgBB jika S > 39C 100 %
6 Varian 0%
7 Tata laksana intervensi perawat 100 %
8 Monitoring intervensi perawat 100 %
9 Monitoring intervensi farmasi 100 %
Outcome
10 Kepatuhan menggunakan clinical pathaway 100 %

HASIL AUDIT KLINIK

Jumlah
No Kriteria Pencapaian
pasien
1 Assesment awal medis
Assesment awal medis dokter IGD 20 17
 dokter spesialis 20 18
Assesment awal keperawatan 20 20
2 Laboratorium 20 20
3 Radiologi 20
4 Konsultasi 20
5 Assesmen Lanjutan Medis DPJP 20 16
dr.ruangan 20 17
Keperawatan perawat penanggung jawab 20 19
Gizi Tenaga Gizi 20 15
Farmasi Telaah resep 20
Rekonsiliasi obat 20
6 Diagnosa Medis 20 16
Keperawatan 20 16
Gizi 20 4
7 Discharge Planning 20 1
8 Edukasi terintegrasi Informasi medis 20 9
Konseling gizi 20 10
Edukasi keperawatan 20 8
edukasi farmasi 20 0
9 Terapi medika mentosa injeksi 20 5
cairan infus 20 18
obat oral 20 16
rectal 20 0
10 Tata laksana Medis 20
Keperawatan 20 19
Gizi diet makanan lunak/biasa 20 6
diet cairan 20
Farmasi 20
11 Monitoring dan evaluasi DPJP 20 6
Keperawatan 20 19
Gizi 20 4
Farmasi 20
12 Mobilisasi/rehabilitasi Medis 20
Keperawatan 20
Fisioterapi 20
13 Hasil Medis 20 17
Keperawatan 20 16
Gizi 20 2
Farmasi 20
14 Kriteria pulang 20 19
15 Rencana pulang 20 17

Kesimpulan Audit Klinik Penyakit Demam Berdarah Grade 1&2 Pada Anak
 1. Assesment awal pasien oleh tenaga medis belum sepenuhnya terdokumentasi. Capaian
baru mencapai 90%.
2. Assesment awal keperawatan telah mencapai 100%
3. Assesment lanjutan medis, keperawatan dan gizi baru mencapai kisaran 16,75%
4. Assesment lanjutan oleh bagian farmasi berupa telaah resep dan rekonsiliasi obat masih
belum berjalan sama sekali.
5. Diagnosa medis dan keperawatan telah lengkap mencapai 80%
6. Diagnosa pasien untuk maslah gizi baru tercapai 20 %
7. Edukasi terintegrasi pasien yang terlaksana baru mencapai 45%
8. Semua jenis terapi medikamentosa tersedia dan digunakan.
9. Tata laksana keperawatan terisi lengkap 80% dan gizi 20%.
10. Tata laksana medis dan farmasi belum terlaksana.
11. Monitoring dan evaluasi pasien oleh medis, keperawatan dan gizi sudah terlaksana 48 %.
Sedangkan monitoring dan evaluasi oleh bagian farmasi belum terlaksana sama sekali.
12. Kriteria pemulangan pasien dan perencanaan pulang pasien 90% terisi lengkap.

Nomor :
Perihal :
Lampiran :

Kepada Yth.
Direktur RS
Di
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah dilakukannya audit klinik penyakit demam thypoid bersama ini
kami rekomendasikan sebagai hasil dari audit klinik untuk ditindak lanjuti oleh Yth. Bapak
Direktur RS.

A. Kesimpulan Audit Klinik Penyakit Demam Berdarah Grade 1&2 Pada Anak

1. Assesment awal pasien oleh tenaga medis belum sepenuhnya terdokumentasi. Capaian
baru mencapai 90%.
2. Assesment awal keperawatan telah mencapai 100%
3. Assesment lanjutan medis, keperawatan dan gizi baru mencapai kisaran 16,75%
4. Assesment lanjutan oleh bagian farmasi berupa telaah resep dan rekonsiliasi obat
masih belum berjalan sama sekali.
5. Diagnosa medis dan keperawatan telah lengkap mencapai 80%
6. Diagnosa pasien untuk maslah gizi baru tercapai 20 %
7. Edukasi terintegrasi pasien yang terlaksana baru mencapai 45%
8. Semua jenis terapi medikamentosa tersedia dan digunakan.
9. Tata laksana keperawatan terisi lengkap 80% dan gizi 20%.
10. Tata laksana medis dan farmasi belum terlaksana.
11. Monitoring dan evaluasi pasien oleh medis, keperawatan dan gizi sudah terlaksana 48 %.
Sedangkan monitoring dan evaluasi oleh bagian farmasi belum terlaksana sama sekali.
12. Kriteria pemulangan pasien dan perencanaan pulang pasien 90% terisi lengkap.

B .Akar masalah;
1. Belum ada konsistensi pencatatan baik oleh medis, keperawatan dan gizi terhadap
segala tindakan yang dilaksanakan kepada pasien.
2. Farmasi masih belum berperan serta dalam semua tindakan pasien yang tercatat
dalam clinical pathway.
3. Edukasi terintegrasi kepada pasien belum semua terlaksana.

C. Rekomendasi Kepada Direktur RS :

1. Pengecekan secara berkala dalan pengisian status rekam medis pasien.
2. Edukasi dan sosialisasi ulang untuk setiap unit yang menjalankan pelayanan
langsung kepada pasien dan melakukan pengisisan status pasien
3. Reward & punishment untuk petugas /unit yang masih tidak lengkap mengisis
status pasien
 4. Koordinasi dengan unit farmasi untuk melakukan fungsi telaah resep dan
konsilidasi obat untuk pasien rawat inap dan melakukan pencatatan di status.
5. Kemungkinan penambahan SDM pada unit terkait yang masih terkendala.

Nomor :
Lampiran :
Perihal :

TINDAK LANJUT DARI DIREKTUR

Berdasarkan surat nomor :…………………….…..

Rekomendasi dari

1. Pengecekan secara berkala dalan pengisian status rekam medis pasien.

2. Edukasi dan sosialisasi ulang untuk setiap unit yang menjalankan pelayanan
langsung kepada pasien dan melakukan pengisisan status pasien
3. Reward & punishment untuk petugas /unit yang masih tidak lengkap mengisis
status pasien
4. Koordinasi dengan unit farmasi untuk melakukan fungsi telaah resep dan
konsilidasi obat untuk pasien rawat inap dan melakukan pencatatan di status.
5. Kemungkinan penambahan SDM pada unit terkait yang masih terkendala.
 Tindak lanjut dari Direktur RS

Tembusan Yth :

1. Komite Medik
2. Kepala Bidang Pelayanan Medis dan Penunjang Medis
3. Staf Medis Anak

Direktur RS.

Abstrak Audit Klinis

Departemen
Ketua Tim Audit Ketua sub komite mutu
Judul Audit Klinis DHF
Latar Belakang Penyakit DHF banyak terdapat di masyarakat Indonesia dan
termasuk dalam 10 besar penyakit yang dirawat di rumah
sakit
Metode Audit dilakukan terhadap pasien yang dirawat dalam waktu 3
bulan terakhir
Standar Yang Digunakan Clinical Pathway DHF grade 1 dan 2 pada anak
Hasil Utama
1. Obat selain PCT dan infus ranitidin digunakan 15 %,
yang mencakup, ranitidin inj sebanyak 4 kali, kaen1b
inf sebanyak 1 kali, dextral dan vastatin sebanyak 1
kali.
2. DPJP melakukan monitoring dan evaluasi langsung
kepada pasien sebanyak 60 %
3. Monitoring dan intervensi farmasi tidak tercatat
padahal wajib dilakukan
4. Tatalaksana intervensi perawat 65 %
5. Monitoring intervensi perawat 75%
6. Kepatuhan sesuai dengan Clinical Pathway 55%
7. Pemeriksaan darah rutin 100%

Akar masalah 1. Belum ada konsistensi pencatatan baik oleh medis,

keperawatan dan gizi terhadap segala tindakan yang
dilaksanakan kepada pasien.
2. Farmasi masih belum berperan serta dalam semua
tindakan pasien yang tercatat dalam clinical
pathway.
3. Edukasi terintegrasi kepada pasien belum semua
terlaksana.
Rekomendasi 1. Pengecekan secara berkala dalan pengisian status
rekam medis pasien.
2. Edukasi dan sosialisasi ulang untuk setiap unit yang
menjalankan pelayanan langsung kepada pasien dan
melakukan pengisisan status pasien
3. Reward & punishment untuk petugas /unit yang
masih tidak lengkap mengisis status pasien
4. Koordinasi dengan unit farmasi untuk melakukan
fungsi telaah resep dan konsilidasi obat untuk pasien
rawat inap dan melakukan pencatatan di status.
5. Kemungkinan penambahan SDM pada unit terkait
yang masih terkendala.
Pelaksanaan Rekomendasi Ditindaklanjuti oleh Direktur RS
a.

Rencana Re-Audit 6 bulan

Dokumentasi dan Distribusi Kepala Bidang Pelayanan Medik
KSM Anak
Komite Medik