Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Varicele esoafagiene reprezinta modificari de calibru ale venelor esofagului inferior ce apar in cadrul complicatiilor
bolilor hepatice imprtante, cum este cazul cirozei. Varicele esofagiene se dezvolta cand scurgerea sangvina
hepatica normala este obstruata. Daca apar obstacole, sangele va ramane in vasele esofagiene pe care le va
dilata.
Venele afectate sunt cele care servesc circulatiei venoase colaterale cand scurgerea sangvina prin sistemul port
sau prin vena cava superioara este obstruata. Varicele se formeaza in venele colaterale din peretele esofagului
care se deschid direct in lumen. Acest aspect este cel care intereseaza cel mai mult clinicienii deoarece
inseamna ca hemoragiile din varice pot fi foarte insemnate din punct de vedere al simptomelor.
Vena porta transporta aproximativ 1500 ml sange/ minut pe care il colecteaza de la intestinul gros si intestinul
subtire, de la splina, stomac si pe care il transporta la ficat. Obstructia acesteia, indiferent de etiologie, duce
imediat la cresterea presiunii venoase portale. Raspunsul la aceasta crestere presionala este reprezentat de
deschiderea circulatiei colaterale, al carei rol este de a facilita transportul sangelui din teritoriul drenat de vena
porta catre circulatia sistemica. Colateralele gastro-esofagiene si varicele esofagiene sunt printre cele mai
importante vene care se activeaza cand scurgerea sangvina prin vena porta este afectata.
Varicele esofagiene sutnt responsabile pentru cea mai grava complicatie acuta a hipertensiunii portale:
Cuprins articol
1. Generalitati
2. Cauze
3. Simptomatologie
5. Investigatii paraclinice
6. Tratament
7. Prognostic
8. Complicatii
9. Prevenire
Cauze
In mod normal, sangele venos care vine de la intestin, splina, pancreas si stomac ajunge la ficat prin vena porta.
Daca insa vena sau ramurile ei sunt blocate, atunci scurgerea se face anevoios si incep sa apara tulburari
hemodinamice. Presiunea in vena porta variaza intre 5- 10 mmHg. Daca aceasta depaseste 10 mmHg se destind
venele proximale locului de blocaj (obstructie) si va creste si presiunea in organele drenate de vena obstruata.
Deoarece vena porta nu are valve semilunare (structuri endoluminale care directioneaza coloana de sange),
Anastomozele care leaga circulatia portala de cea sistemica isi pot mari calibrul pentru a permite sangelui sa
3. Obstacole intahepatice: sunt cele mai frecvente si sunt reprezentate in principal de ciroza hepatica. Aceasta
boala ireversibila afecteaza foarte mult arhitectura ficatului datorita fibrozei excesive si aparitie nodulilor de
regenerare. Ea apare in urma consumului cronic de alcool sau in urma infectarii cu virus hepatic C su B.
O alta patologie hepatica ce poate duce la formarea varicelor este reprezentata de ciroza biliara primara (in
cadrul acestei boli sunt distruse ductele biliare de mici dimensiuni si se formeaza multiple benzi de tesut fibros
intraheptic). Alte boli intrahepatice ce determina hipertensiune portala sunt: colangita sclerozanta, fibroza
hepatica congenitala, tuberculoza, schistosomiaza, boala Wilson, deficit de alfa 1 antitripsina, hepatita fulminanta,
Simptomatologie
Sus
Aproximativ 1/3 din pacientii cu varice esofagiene vor dezvolta hemoragii digestive.
Semnele si simptomele acestora variaza de la usoare la severe si includ:
- Hematemeza;
- Melena;
- Hipotensiune;
- Diureza redusa;
- Ameteli;
- Paloare.
In cadrul bolii hepatice pot sa apara:
- Greata, varsaturi;
- Discomfort si durere abdominala (cu localizare mai ales in hipocondrul drept, epigastru si hipocondrul stang);
- Icter;
-Edeme, ascita;
- Anorexie;
- Manifestari ale encefalopatiei portale: scaderea capacitatii intelectuale, scaderea memoriei, modificari de
personalitate.
Specialistii considera ca pacientul are un risc mai crescut de aparitie a sangerarilor digestive daca
- Diateze hemoragice;
- Ulcer gastric;
- Ciroza diagnosticata.
Specialistii recomanda pacientilor sa se prezinte de urgenta la medic daca au hematemeza (varsatura cu sange),
melena (scaun negru, lucios), mai ales daca au fost deja diagnosticati cu varice esofagiene.
Alte simptome care impun prezentarea pacientului la medic includ: disfagie, scadere ponderala in timp relativ
scurt, in absenta unui regim dietetic special, oboseala, confuzie mentala, tulburari de memorie, incpacitate de
concentrare.
Investigatii paraclinice
Sus
Investigarea pacientului cu varice esofagiene trebuie inceputa cu anamneza care poate stabili contextul de
- Paloare (ca semn al unei hemoragii interne active care determina anemie);
- Cianoza periferica;
- Dispnee, tahipnee;
- Hepatosplenomegalie;
- Semne de ciroza sau alta afectiune hepatica cronica: telangiectazii palmare, digitale, eritem palmar, leuconihie,
- Ulcer gastric;
- Cancer gastric;
- Schistosomiaza;
Alte probleme ce trebuie luate in considerare inainte de a se sti ca este cu siguranta vorba de varice
- Varicele gastrice- pot fi sursa de sangerare in 5- 10% din cazurile de hemoragie digestiva variceala;
organism si includ:
1. Hemoleucograma completa
Poate sa apara anemie, leucopenie, trombocitopenie. Anemia poate sa apara secundar sangerarii, deficitelor
nutritionale sau supresiei medulare cauzate de alcoolism cronic. Hematocritul poate fi scazut la pacientii cu
Poate sa fie prelungit deoarece factorii coagularii care sunt implicati in acest test sunt sintetizati de ficat. Daca
Sunt metode noninvazive care permit medicului sa examineze ficatul si circulatia portala. Rezultatele nu sunt insa
la fel de utile ca cele obtinute la endoscopie. Aceste metode sunt preferate doar daca, din diverse motive,
Reprezinta o procedura in cadrul careia se introduce pe gura un tub fin, flexibil, dotat la capat cu o camera video
ce transmite in exterior imaginile obtinute din organismul pacientului. El poate fi introdus in functie de necesitatile
acestea sunt clasificate si gradate in functie de dimensiuni. De asemenea se verifica daca au la suprafata pete
Endoscopia esofagiana dureaza aproximativ 20- 30 de minut, iar riscurile asociate ei sunt minore. Datorita
sensibiliattii acestei metode ea este indicata inca din primele stadii ale bolii pentru a servi la formarea unui plan
de tratament al pacientului.
Tuseul rectal este si el indicat in cadrul investigatiilor realizate pacientilor cu varice esofagiene. Daca pe manu de
examinare se observa sange sau urme de fecale negricioase (ca pacura) ele pot fi semne ale unei hemoragii
digestive superioare.
Tratament
Sus
Scopul tratamentului este de a stopa sangerarea activa cat mai repede posibil si de a trata varicele atat prin
proceduri medicale cat si chirugicale. Hemoragia trebuie tratata prompt pentur a preveni aparitia complicatiilor. In
cazul in care hemoragia este importanta, pacientul trebuie supravegheat cu atentie pentru a nu se destabiliza
starea sa generala. Uneori poate sa existe si indicatie de intubatie pentru a-i fi protejate caile respiratorii si pentru
Scopul principal ramane insa, prevenirea hemoragiei digestive. Pentru aceasta, medicii administreaza pacientului
medicamente de tipul beta-blocantelor ce sunt capabile sa reduca presiunea in vena porta. Daca insa efectul
beta-bolcantelor nu este cel dorit, sau daca reactiile adverse sunt foarte intense, se pot alege alte medicamente
cu actiune similara. Pentru ca varicele sa scada in dimensiuni, se pot injecta direct in ele diverse solutii sau pot fi
legate cu benzi elastice foarte fine chiar inainte de a deveni mari si de a sangera.
Pacientii cu varice esofagiene diagnosticate si care nu au antecedente de hemoragii digestive trebuie tratati cu
beta-blocante adrenergice nonselective (cum ar fi propranolol, nadolol, timolol). In cazul in care pacientul are
mononitrat). Studiile realizate au demonstrat ca utilizarea pe termen lung a beta-blocantelor scade riscul de
hemoragie din varice cu aproximativ 45%. Datorita acestei observatii se recomanda ca, daca nu exista
contraindicatii care sa impuna oprirea tratamentului, acesta sa fie continuat pe termen nedefinit.
Primele masuri terapeutice includ: determinarea volumului sangvin pierdut de pacient, verificarea tensiunii
3. Tratamentul de urgenta
Consta in administrarea de sange, protejarea cailor respiratorii superioare in cazul hemoragiilor masive, mai ales
daca pacientul nu este deplin constient (pentru a se evita complicarea starii generale cu pneumonie de aspiratie),
corectarea deficitului de coagulare (daca este cazul) cu vitamina K, plasma congelata, inserararea unei sonde
nazogastrice pentru evaluarea severitatii hemoragiei si pentru spalarea lumenului esofagian sau gastric inainte de
efectuarea endoscopiei.
Imediat ce starea pacientului s-a stabilizat, se poate adminsitra tratamentul farmacologic (sunt indicate octreotid
sau somatostatina deoarece pot reduce presiunea din varice) si se recomanda efectuarea unei endoscopii pentru
Consta in scleroterapia varicelor sau ligatura lor (bandarea endoscopica). Scleroterapia endoscopica consta in
injectarea direct in varice a unor solutii care le pot micsora volumul. Hemoragia se poate controla astfel dupa una
sau doua sedinte de scleroterapie, insa procedura are si complicatii. Scleroterapia este o solutia de succes in
peste 90% din cazurile de hemoragie esofagiana acuta. Complicatiile apar la 15-20% din pacienti si cele mai
frecvente includ ulceratii ale mucoasei, sangerari, perforari ale esofagului, mediastinite, aparitia unor cicatrici
endoluminale care pot determina instalarea disfagiei, complicatii pulmonare. Pot sa apara chiar si complicatii pe
Ligaturarea varicelor esofagiene s-a introdus in practica gastroenterologica urmand modelul terapeutic al ligaturii
hemoroizilor. Cu ajutorul endoscopului, varicele sunt prinse cu benzi elastice special concepute pentru a servi
acestui scop. Se realizeaza astfel strangularea lor terapeutica, ischemia, si in final fibrozarea, cu obliterarea
varicelor bandate. Riscul de resangerare este mai mic in cazul acestei proceduri (25%) comparativ cu
scleroterapia (45%). Complicatiile acestei metode sunt mai reduse, insa tipul lor este asemanator: probleme
Tratamentul chirurgical
Aproximativ 10% din pacientii cu hemoragie digestiva superioara din varice esofagiene nu pot fi tratati
farmacologic sau endoscopic si in aceste cazuri sunt indicate procedurile chirugicale:
1. Tamponada cu balon (ca solutie temporara) care consta in introducerea uni tub dotat la capat cu un
Daca pacientul are o patologie hepatica avansata se recomanda transplantul de ficat. El poate fi o alternativa
terapeutica in cazul pacientilor cu ciroza, insuficienta hepatica, carcinom hepatocelular in stadii precoce.
In tratamentul varicelor esofagiene exista si o serie de metode terapeutice efectuate sub control radiologic.
Acestea sunt reprezentate de: embolizarea transhepatica percutana a varicelor gastro-esofagiene (implica de fapt
(recomandat in hemoragiile acute depasite din punct de vedere endoscopic). Aceasta procedura este insa
grevata de un risc mai mare al complicatiilor: 20% din paicienti pot dezvolta encefalopatie iar in 50% din cazuri
Tratamentul medicamentos este indicat dupa ce hemoragia a fost oprita si starea pacientului s-a stabilizat. Exista
mai multe clase majore de medicamente ce pot fi utilizate in tratamentul acestei probleme: vasoconstrictoare,
Avantajul major al agentilor vasoactivi este capacitatea de a reduce presiunea portala si a opri hemoragia activa.
Substantele vasoconstrictoare reduc fluxul sangvin prin sistemul port si cresc rezistenta patului vascular din
varice. Astfel, aceste medicamente reduc fluxul sangvin prin sistemul de colaterale gastro-esofagiene. Cele mai
somatostatina, octreotid. Somatostatinul scade si fluxul sangvin prin sistemul port ca urmare a vasoconstrictiei.
Prognostic
Sus
Prognosticul pacientilor cu varice esofagiene si hemoragie digestiva superioara datorata lor ramane rezervat.
Factori care influenteaza prognosticul sunt:
- Resangerarea;
Complicatii
Sus
Cea mai importanta complicatie a varicelor este reprezentata de hemoragie. Dupa debutul hemoragiei, chiar daca
aceasta este rezolvata corect din punct de vedere medical, riscul de aparitie a altor sangerari este foarte ridicat.
Aproximativ 70% din pacienti au un episod hemoragic recurent (majoritatea chiar in primul an de la sangerarea
initala).
Alte complicatii sunt asociate hemoragiei in sine sau pot fi determinate de tratament:
- Pneumonii de aspiratie;
- Complicatii ale tratamentului: perforatie de esofag, ulceratie a mucoasei esofagiene, dureri toracice, stricturi
esofagiene, necroza de rpresiune la nivel nazal, bucal (in urma introducerii balonului hemostatic).
Hemoragia digestiva superioara din varice esofagiene are o rata foarte crescuta a mortalitatii si morbiditatii. La
aceasta contribuie atat boala hepatica de baza cat si afectiunile sistemice coexistente: renale, cardiovasculare si
Prevenire
Sus
Nu este intotdeuna usor sa se previna aparitia varicelor esofagiene, chiar daca pacientul este luat in observatie
pentru o boala severa de ficat, insa tratarea cauzei de baza este de importanta vitala pentru ameliorarea
semnificativa a simptomelor. La fel de importanta este si administrarea unui tratament preventiv cu beta-blocante
Dupa un episod de hemoragie din varicele esofagiene, tratamentul preventiv este obligatoriu a fi instituit cat mai
precoce, indiferent de tipul acestuia sunt: portocav, devascularizare, scleroterapie sau bandare.
In cazurile cronice, transplantul hepatic reprezinta si el o alternativa terapeutica ce poate salva viata
pacientului.