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Esta guía de estudio en castellano ha sido desarrollada por la International Rescue Academy para servir

de ayuda a los participantes del curso de trauma ITLS en Perú.

La traducción y resumen de la información ha sido elaborada en Perú por la Dra. Sathya Ríos Matteucci.
Índice

Evaluación del Escenario .......................... 4


Evaluación del Paciente ............................11
Manejo de la Vía Aérea ............................ 17
Trauma Torácico ....................................... 25
Manejo del Shock ..................................... 35
Trauma Abdominal .................................... 45
Trauma Encefálico..................................... 49
Trauma Vertebromedular........................... 60
Quemaduras.............................................. 65
Trauma Geriátrico...................................... 73
Trauma en Gestantes................................ 77
Trauma Pediátrico...................................... 80
1 Evaluación
del Escenario
CAPÍTULO 1 Evaluación del Escenario 5

La evaluación de la escena es el Jamás debe entrar a un área peligrosa sin


primer paso y el más importante un compañero y una cuerda de seguridad
que lo guíe afuera.
antes de abordar a un paciente de
trauma, pues aporta información Crímenes: Puede haber peligro incluso
básica de las medidas que el luego de cometido el crimen. Se debe
equipo de rescate deberá tomar estar alerta de personas que escapan de la
para protegerse y para manejar el escena, personas que intentan encerrarse
caso de la manera más adecuada. en ella o personas armadas o que muestran
una actitud amenazante, ya sea verbal o
Las escenas de trauma suelen ser sangrientas, gestual. No se acerque a la escena si no
por lo que es necesario tener un equipo hay personal policial en ella, no sólo por
de protección personal (bioseguridad). El su protección y la de las víctimas, sino
uso de guantes es obligatorio en cualquier también para evitar destruir evidencias. No
escenario de trauma, muchas veces también se acerque a la escena si el cuerpo policial
es necesario utilizar protección para los se encuentra en una posición defensiva y/o
ojos y la persona encargada de la vía aérea mostrando armas.
debe utilizar siempre lentes de protección y
mascarilla. En ambientes tóxicos el equipo Explosiones: Siempre que sea posible,
de rescate debe estar preparado con trajes acérquese con personal policial y un técni-
de protección y máscaras de oxígeno. Es co en explosivos a la escena. El vehículo de
importante proteger también al paciente rescate debe estar estacionado fuera de la
de la contaminación en los alrededores onda expansiva, que suele limitarse a par-
ya sea directa (poniéndole una máscara tir de donde ya no se visualizan restos de
anti-polvo en un derrumbe, por ejemplo) vidrio roto. Si se trata de un área química
o indirectamente (cambiando los guantes contaminada, no ingrese sin el equipo ade-
antes de evaluar a otro paciente). cuado. Haga un llamado a las víctimas que
se encuentran conscientes para que salgan
de la escena y designe a una persona con el
Seguridad de la escena / Bioseguridad equipo adecuado para su descontaminación
La evaluación de la escena inicia desde la inmediata. Si entró a la escena, solo levante
llegada, dentro del vehículo. Busque el lugar a las víctimas (inmovilizando la columna) y
más cercano y seguro dónde estacionar el llévelas fuera del área; el objetivo no es tra-
vehículo de rescate, siempre mirando hacia tarlas, si no buscar sobrevivientes y sacar-
el lado opuesto de la escena para que, en los de la escena.
caso de peligro, pueda cargar al paciente y
alejarse de la escena inmediatamente.
Reyertas: Tanto las víctimas como los
Al momento de llegar se debe realizar rescatistas podrían estar en peligro. ¿Los
la “evaluación desde el parabrisas”, transeúntes están hablando en voz alta
considerando: y alterada? ¿Hay gente peleando? ¿Hay
armas presentes? ¿Hay evidencia de abuso
de sustancias (alcohol, drogas ilegales)?
Choques/derrumbes: ¿Hay fuego o ¿Es una escena de violencia doméstica? Las
sustancias tóxicas o inflamables? ¿Hay personas dentro de la escena podrían no
peligro de electrocución? ¿Hay superficies o reconocerlo como rescatista, sino como una
estructuras inestables (hielo, agua, edificios figura de autoridad y por ende, atacarlo.
en peligro de desplomarse)? Escenas con Pida refuerzo policial. Para eventos de
potencialmente poco oxígeno o niveles tiroteos, existen procedimientos etablecidos
químicos tóxicos (desagües, buques, silos) recientemente en el Consenso Hartford,
requieren equipo de protección y respiración. que establecen que una vez que la escena
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sea segura, el personal de atención médica


debe ingresar siempre resguardado por las
fuerzas de ley (policías o militares) y debe
limitarse a controlar hemorragias masivas
(utilizando torniquetes si es necesario) y
evacuar a las víctimas a un lugar seguro
para poder iniciar la evaluación del estado
de salud y el manejo de las lesiones.

Debe considerar siempre el peligro. El


objetivo en una escena de alto riesgo es
retirar a la víctima inmediatamente; si ésta
es muy inestable, utilice su propio juicio.
Recuerde, está ahí para salvar vidas, no
para dar la suya.

Número de pacientes sus funciones vitales sean estables, 5 – 15%


Determine el número de pacientes. Si de ellos mostrará cambios hemodinámicos
hay más de los que puede manejar, pida importantes en evaluaciones sucesivas. El
refuerzos. Debe haber una ambulancia por mecanismo de lesión puede dar aportes
cada herido de gravedad. Busque pistas que considerables acerca del estado del
le indiquen otras posibles víctimas (libros de paciente. Es importante también determinar
colegio, bolsa de bebé, lista de pasajeros). si el mecanismo de lesión es generalizado
(accidentes vehiculares, caídas, etc) o
Equipo de rescate y recursos adicionales localizado (herida perforante en abdomen,
amputación de miembros), pues es lo que
Considere: define si el paciente requiere una evaluación
1. Equipo de protección personal. rápida o un examen localizado.

2. Tabla espinal con sujetadores e Tomar fotografías del estado en el que se


inmovilizador lateral de cabeza. encuentra al paciente puede ser de ayuda
para el personal médico que lo recibirá en el
3. Collarín cervical. hospital, para que pueda evaluar la gravedad
de las lesiones al momento del trauma.
4. Oxígeno y equipo de manejo de vía
aérea (que debe incluir aspirador y COLISIONES VEHICULARES
máscara con bolsa de reservorio). Debe considerar que todas las colisiones
vehiculares ocurren como tres eventos
5. Maletín de trauma (vendas, gasas, separados:
agentes hemostáticos, torniquete,
tensiómetro, estetoscopio). 1. Colisión del vehículo
2. Colisión del cuerpo
Si es necesario más material, ambulancias o 3. Colisión de órganos (resultando en
personal de rescate, llame antes de iniciar la ruptura, desgarro o contusión)
evaluación primaria del paciente.
Considere un auto que choca contra un árbol
Mecanismo de lesión a 64 km/h. El árbol detiene inmediatamente
Las lesiones ocurren por transferencia de el vehículo, transfiriendo la energía al árbol
energía; mientras mayor sea la cantidad de y al vehículo. La persona dentro del auto
energía, las lesiones serán más graves. Así aún está viajando a 64 km/h hasta que
el paciente no muestre lesiones externas y choca con algo que lo detiene (cinturón de
CAPÍTULO 1 Evaluación del Escenario 7

seguridad, volante, parabrisas, tablero). La


energía es entonces transferida a la persona
y la superficie que lo detuvo. Los órganos
del ocupante también se encuentran
viajando a 64 km/h hasta que son detenidos
por la superficie que los contiene (cráneo,
esternón, ligamentos y tendones). Al llegar
a la escena debe evaluar:

1. Deformidad del vehículo.

2. Deformidad de las estructuras


interiores del vehículo.
La deformación del volante con o sin despliege
3. Lesiones visibles en el cuerpo del de las bolsas de aire, nos debe hacer sospechar la
paciente. presencia de lesiones abdominales o torácicas
Puede haber colisiones adicionales además después. Asimismo, este mecanismo puede
de las tres mencionadas, causadas por causar lesiones serias al momento de
objetos dentro del vehículo (libros, bolsos, inflarse, sobre todo en ocupantes pequeños.
otras personas), los cuales se convierten en Es importante revisar el volante durante la
proyectiles viajando a la misma velocidad evaluación del escenario, paso que muchas
a la que iba el auto. En choques múltiples, veces es pasado por alto al ver que la bolsa
el vehículo sufre una desaceleración brusca de aire si se desplegó.
en dos, tres o más lugares, aumentando el
riesgo de lesiones graves. Las comorbilidades pueden complicar el
manejo del trauma; es necesario indagar
Los sistemas de seguridad integrados en sobre ellas en caso de que el paciente esté
los vehículos incrementan el chance de consciente o buscar pistas que lo indiquen.
sobrevivir un accidente de tránsito, pero Por ejemplo, un adulto mayor inconsciente
también pueden causar lesiones. que ha chocado contra un poste y no hay
indicios de haber sido un accidente a alta
El cinturón de seguridad que cruza el velocidad, indica que muy probablemente
abdomen horizontalmente, está diseñado el evento ocurrió antes y la persona entró
para ir sobre las crestas iliacas. Al momento en un estado inconsciente que produjo el
del impacto el cuerpo se dobla sobre sí choque sin causar lesiones traumáticas
mismo y las fuerzas de compresión ejercidas importantes.
por un cinturón mal posicionado pueden
dañar órganos abdominales y la columna.
CHOQUES DE MOTOCICLETAS
La parte del cinturón que va cruzando el
Los operarios de estos vehículos no se
pecho, es sostenido por la clavícula, por lo
encuentran sujetos en ellos así que están
tanto, no protege la columna cervical y es
expuestos a todos los mecanismos de lesión.
muy frecuente encontrar lesiones cervicales
Es poco lo que pueden hacer para protegerse:
como parte del “síndrome de latigazo”. Es
posible también encontrar lesiones causadas
• Maniobras evasivas.
por este segmento del cinturón de seguridad,
• Uso de casco.
como fracturas en la clavícula o contusión
• Ropa de protección (casaca de cuero,
de órganos en la cavidad torácica.
guantes, botas).
• Utilizar el vehículo para absorber la
Las bolsas de aire solamente protegen contra
energía cinética de la colisión (deslizar
un impacto pues se desinflan inmediatamente
la motocicleta).
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El 75% de muertes en vehículos motorizados En adultos, son frecuentes las fracturas de


pequeños son debido a trauma directo piernas, rodillas y lesiones en los flancos
en la cabeza. Las lesiones cervicales son abdominales durante el primer impacto.
frecuentes (el casco no protege la columna), Dependiendo de la velocidad del vehículo,
así como fracturas y contusión de órganos es posible que la víctima llegue a impactar
internos. En colisiones frontales, también la cabeza contra el parabrisas. Cuando el
es común encontrar fracturas bilaterales de vehículo se detiene, la víctima cae al suelo,
fémur. y puede volver a sufrir un impacto en la
cabeza contra el pavimento.
ATROPELLOS
Durante un atropello, la víctima sufre dos En el caso de un niño pequeño, es frecuente
impactos. El primero cuando el cuerpo es que durante el primer impacto sufra lesiones
golpeado por el auto y el segundo cuando a la altura del torso, por lo que es más
la persona cae y se golpea contra el suelo. frecuente encontrar lesiones en órganos

Tabla 1 Patrones de lesión


Impacto frontal Trauma encefálico directo
Fractura cervical
Volante deformado Tórax inestable
Huellas de las rodillas impresas en el tablero Contusión miocárdica
Rajaduras en el parabrisas Neumotorax
Disección aórtica
Laseración hepática o esplénica
Dislocación posterior de cadera
Dislocación de rodilla

Trauma encefálico
Dislocación lateral del cuello
Impacto lateral Fractura cervical
Tórax flotante
Neumotórax
Disección aórtica
Ruptura diafragmática
Laceración esplénica, hepática o renal
Fractura de pelvis

Impacto posterior Fractura cervical


Exposición a varios mecanismos
Eyección
Incremento de la mortalidad


Lesiones en cabeza

Disección aórtica
Peatonal Lesión en órganos internos
Fractura de miembros inferiores
Fractura de pelvis
CAPÍTULO 1 Evaluación del Escenario 9

internos y/o fractura de pelvis. Dependiendo proyectil. Armas con velocidades menores a
de la estatura, es posible que no sea lanzado 610 m/s son consideradas de baja velocidad
hacia arriba del vehículo y se golpee contra (pistolas y algunos rifles) y tienden a ser
el parabrisas, sino que caiga directamente al menos destructivas. La mortalidad en este
pavimento. Por esta razón, es probable que tipo de armas depende básicamente de la
el niño sea aplastado por el vehículo. región anatómica impactada y la distancia
del disparo (más cerca, más daño).
CAÍDAS
Las heridas de bala consisten de tres partes:
Las caídas verticales son más comunes en
ancianos y niños menores de 5 años. En el
• Orificio de entrada: Usualmente más
caso de los niños, el impacto inicial suele ser
pequeño que el de salida, bordes hacia
en la cabeza debido a que es el área más
dentro y si el disparo fue de cerca, éstos
grande y pesada del cuerpo; las lesiones
pueden verse más oscuros.
neurológicas suelen ser severas.
Los adultos intentan caer sobre sus pies, • Orificio de salida: No todas las
por lo que el impacto suele estar más trayectorias tendrán orificio de salida, así
“controlado”. En este tipo de caída, el sujeto como hay casos en los que puede haber
cae primero sobre los pies y luego sobre las múltiples orificios de salida debido a astillas
nalgas, apoyando su peso con las manos de hueso que actúan como proyectiles. Los
extendidas. Esto resulta generalmente en: bordes son desiguales y el orificio de salida
es mayor que el de entrada.
• Fractura de pies o piernas.
• Lesiones en cadera y/o pelvis. • Herida interna: Proyectiles de baja
• Exceso de fuerza sobre la columna velocidad lesionan el tejido que tocan. Los
lumbar y cervical. de alta velocidad en cambio provocan daño
• Desaceleración brusca de órganos en los alrededores por transferencia de
internos. energía cinética (cavitación); la destrucción
• Fractura de Colles (muñecas). es proporcional a la densidad del tejido
(órganos con mayor densidad como huesos,
HERIDAS POR ARMA BLANCA músculo e hígado son los más afectados).
La severidad de la herida depende de la
región anatómica involucrada, el largo de
la hoja y el ángulo de penetración. Una Una vez que entra la bala al cuerpo, su
herida penetrante en el abdomen alto puede trayectoria es errática, no necesariamente
provocar daño a los órganos contenidos en en línea recta.
la cavidad torácica y una herida debajo del
4to espacio intercostal puede penetrar la Pacientes con herida por arma de fuego
cavidad abdominal. en cabeza, tórax o abdomen deben ser
transportados inmediatamente. En casos
La clave del manejo de este tipo de lesiones de impacto en chaleco antibalas, el manejo
es estabilizar el objeto en el lugar donde está debe realizarse con precaución, podría haber
(hasta ser removido por el personal médico contusión de órganos intratorácicos.
en el centro de salud). Excepciones a la regla
son objetos en la cara (mejillas) o aquellos EXPLOSIONES
que estén bloqueando completamente la vía Los mecanismos de lesión dependen de los
aérea. siguientes factores:

HERIDAS POR ARMA DE FUEGO • Primer factor: Onda Expansiva. Afecta


La gravedad de la lesión tiene relación principalmente estructuras llenas de aire
directa con el calibre y la velocidad del (pulmones, oídos, tracto gastrointestinal).
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Siempre sospeche de lesión en tímpanos y • Cuarto factor: Quemaduras. Las


pulmones estas víctimas. quemaduras térmicas del exterior del cuerpo
y/o vía aérea tienen una relación indirecta
• Segundo factor: Impacto de objetos. con la distancia al punto donde ocurrió la
La persona es impactada por fragmentos de explosión.
la superficie detonada. Las lesiones pueden
ser penetrantes o contundentes. Objetos no • Quinto factor: Bombas contaminadas
filudos pueden adquirir velocidades de hasta (NBQR). Algunas armas explosivas utilizadas
4270 m/s. A esa velocidad los objetos son por terroristas o militares, pueden contener
capaces de liberar 16 veces más energía que sustancias contaminantes como químicos,
una bala de alta velocidad. Cualquier herida agentes biológicos, nucleares o radioactivos.
debe ser considerada de gravedad.

• Tercer factor: Eyección de la víctima.


El cuerpo es arrojado e impacta sobre el
suelo u objetos cercanos. El patrón de lesión
es similar al de un atropello.
2 Evaluación
del Paciente
12 International Rescue Academy

Es importante recalcar que atienda el sangrado y usted pueda continuar


un equipo de rescate cuenta con su evaluación.
siempre con un líder. El líder se
2 Evaluación de la consciencia
encarga de derivar las funciones Debe acercarse a la víctima por el lado
a los otros miembros del equipo donde pueda verlo (si se acerca por atrás
(manejo de sangrado evidente, y está consciente, podría voltear a ver
inmovilización cervical, manejo quién llega y provocar lesiones en la región
de vía aérea, etc) y es él quien cervical). Una vez cara a cara, inmovilice el
cuello, preséntese como personal de salud
continúa con la Evaluación Rápida
y explíquele que está ahí para ayudarlo.
del Trauma. De no tener respuesta, tóquelo y llame
su atención verbalmente. Si aún así no
La Evaluación Primaria consiste en un hay respuesta, estimule puntos dolorosos
algoritmo de evaluación que debe tomar (esternón, clavículas, pezones). Si está
menos de 2 minutos. El tiempo en la escena consciente, intente reunir información
debe ser de 5 minutos como máximo. acerca de lo ocurrido, co-morbilidades,
mediación habitual y cualquier otra
Sólo cuatro situaciones pueden detener la información que resultara útil en el manejo
evaluación: posterior. Mientras todo esto sucede, otro
miembro del equipo debe estar ya asignado
• La escena se vuelve insegura. a la inmovilización del cuello (previo reelevo
• Debe atender una obstrucción de vía sin soltar al paciente) y preparado para
aérea. manejar la vía aérea a medida que usted
• Debe atender una hemorragia masiva. hace la evaluación y determina qué hacer.
• Paro cardio-respiratorio.
3 Evaluación de la vía aérea
Mientras el líder hace la evaluación del Si el paciente está consciente y habla, la vía
paciente, puede encontrar situaciones que aérea debe estar despejada y bien, por lo
requieran manejo. El líder no debe detener tanto debe ir al siguiente paso. De lo contrario,
el examen y si no se presenta ninguna de requiere una evaluación más detallada. En el
las cuatro situaciones antes mencionadas, caso de trauma, la hiperextensión del cuello
debe delegar el manejo a otro miembro del está contraindicada. De ser necesario, la vía
grupo. A este proceso se le conoce como “fix aérea debe ser despejada con la maniobra
it” (arréglalo). de tracción mandibular. Si la vía aérea se
encuentra obstruida (apnea, ronquido,
La Evaluación Primaria del paciente empieza gorgoteo, estridor) utilice las herramientas
con la Evaluación Inicial (luego de haber necesarias para corregirla (cánula oro-
concluido con la Evaluación de la Escena), faríngea, succión, etc). Si ninguna de estas
que consta de cinco pasos: técnicas libera la vía aérea, o si el paciente
tiene estridor, debe pasar a manejo de
1 Impresión General vía aérea avanzada. Recuerde, no puede
Busque actividad en el paciente (¿está continuar con la evaluación hasta que la vía
alerta, se mueve, está ansioso?), ¿presenta aérea esté permeable.
algún sangrado evidente y profuso? Si así
fuera, esto cambia la prioridad a CABC, 4 Evaluación de la respiración
donde la primera C representa el Control ¿La ventilación es rápida o lenta? ¿Superficial
de sangrados masivos (no confundir con o profunda? ¿Utiliza músculos accesorios
el CAB del AHA, donde la C representa las para respirar? Si siente que el tórax se
Compresiones cardiacas). Recuerde, debe mueve pero no siente aire entrar y salir de la
delegar a un miembro de su equipo para que nariz o boca, el paciente no está respirando
CAPÍTULO 2 Evaluación del Paciente 13
adecuadamente. Si requiere asistencia evalúe pulso braquial en lugar de radial),
ventilatoria (con Bolsa-Válvula-Máscara), evalúe también la piel (palidez, cianosis,
debe mantener el ritmo de una respiración temperatura) y llenado capilar. Si no hay
cada 6 – 8 segundos.El segundo rescatista pulsos inicie RCP.
(quien inmovilizó la cabeza) es quien se
encarga del manejo. Todos los pacientes con Una vez concluida esta fase de la evaluación,
ventilación rápida deben recibir suplemento usted deberá decidir si seguir con el Examen
de oxígeno al 100% Rápido del Trauma o realizar un Examen
Focalizado, según el mecanismo de lesión. El
5 Evaluación de la circulación Examen Focalizado se hace si el mecanismo
¿Han sido controlados todos los sangrados? de lesión involucra solo una parte del
La mayoría de sangrados externos pueden cuerpo, por ejemplo, heridas por arma
ser controlados con presión, de no ser blanca o por arma de fuego. En ese caso
así se debe usar vendaje compresivo + debe enfocarse en la región afectada para
presión externa. Si aún así no se controla el disminuir al máximo el tiempo en escena y
sangrado, se recomienda el uso de agentes poder realizar el transporte correspondiente.
hemostáticos como QuickClot o Combat El Examen Rápido del Trauma se hace si el
Gauze, los cuales requieren presión directa mecanismo de lesión es generalizado, en las
pues por sí solos no detienen el sangrado. que las lesiones se suelen encontrar varias
También puede ser necesario el uso de regiones anatómicas. Durante este examen
un torniquetes. Evalúe los pulsos radial y se evalúa con más detalle al paciente, desde
carotídeo al mismo tiempo (en lactantes la cabeza hasta los pies.

E
v Evaluación de la Escena
Equipo de protección personal
a Riesgos de la escena
l Cantidad de pacientes
u Necesidad de ayuda adicional
a Mecanismo de lesión
c
i
ó Evaluación Inicial
n Impresión General
Nivel de Consciencia
Vía Aérea
P Ventilación
r Circulación
i
m
a ¿Mecanismo de Lesión?
r
i
Generalizado Focalizado
a (o Desconocido)

I
T EXAMEN RÁPIDO EXAMEN
L DEL TRAUMA FOCALIZADO
S
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Examen Rápido del Trauma


Cabeza
00:02.00 Busque lesiones obvias
(mire y palpe) Cuello
No más de 2 minutos
¿Distensión de venas?
¿Desviación de tráquea?
Tórax ¿hematoma?
Busque asimetría, movimiento
paradójico, contusiones, penetraciones, Extremidades Sup.
sensibilidad, inestabilidad, crepitación. Aumento de volumen
obvio, deformación

Sonidos ventilatorios: ¿Presentes y


simétricos? Si la respuesta es NO,
realice percusión
Sonidos cardiacos: Ausculte
para tener una condición basal

Abdomen
PMS Pélvis
Busque contusiones,
Pulso
Motor penetración, Sensibilidad,
Sensibilidad evisceración, inestabilidad,
sensibilidad, rigidez crepitación.
PMS
y distensión en cada Pulso
cuadrante. Motor
Sensibilidad

Espalda Extremidades Inf.


Penetraciones, Aumento de volumen
deformación obvia. obvio, deformación

Si el paciente es crítico:
Inicie el traslado!
En la ambulancia:
- Funciones vitales
- Pupilas
- Escala de coma de Glasgow PMS PMS
- Glucometría Pulso Pulso
Motor Motor
Sensibilidad Sensibilidad
CAPÍTULO 2 Evaluación del Paciente 15

El Examen Focalizado se realiza si el tomar la decisión de iniciar el transporte


mecanismo de lesión involucra solo una rápido o realizar el Examen Secundario en la
parte del cuerpo, por ejemplo, heridas por escena. Si la situación es crítica, transporte
arma blanca o amputación de un miembro. de inmediato al paciente. En estos casos, el
En ese caso debe enfocarse en la región Examen Secundario debe ser realizado en
afectada para disminuir al máximo el tiempo la ambulancia junto con el Examen en Ruta.
en escena y poder realizar el transporte
correspondiente, de ser necesario. Durante todo el transporte, repita el Examen
en Ruta cada 3 -5 minutos si el paciente
Luego de realizar el Examen Rápido del se encuentra en estado crítico o cada 10
Trauma o el Examen Focalizado, se debe minutos si su estado no es crítico.

Tabla 2 Evaluación Secundaria


Historia Clínica
Síntomas
Alergias
Medicación habitual
Comorbilidades
Última ingesta de líquidos o comida
¿Qué pasó?

Signos Vitales Considere vía endovenosa en ruta


PA sistólica < 90 + signos de shock
Terapia endovenosa en ruta
PA sistólica < 80
Presión de pulso > 60 + trastorno consciecia Considere Hipertensión Intracraneal.
Mantenga PA sistólica de 110 - 120

Pupilas Sospeche TEC. En pacientes conscientes


Desiguales sospeche trauma ocular. O2 al 100%

Sospeche hernia del hipocampo.


Desiguales o dilatadas fijas + Glasgow ≤ 8
O2 al 100%. PA 110 - 120. Intubación
(6-8 vent/min, mantener ETCO2 30)
Considere naloxona
Puntiformes + ventilación < 8 x min
O2 al 100%. PA 110 - 120. Ventilar a
Dilatadas/ reactivas + Glasgow ≤ 8 6 - 8 x min. ECOS 35 - 45

Escala de Coma de Glasgow


O2 100%. PA 110 - 120. Intubar en
≤8
ruta

Glasgow ≤ 8 + postura en extensión


Considere hiperventilación sólo si el
Glasgow ≤ 8 + pupilas asimétricas o areactivas
paciente muestra signos de herniación.
Glasgow ≤ 8 + caída rápida de + de 2 puntos
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Considere crítico a todo paciente con:


• Alteración de consciencia
• Respiración anormal
• Shock
• Hemorragia no controlada
• Heridas penetrantes en tórax +
examen anormal
• Abdomen distendido y con resistencia
• Pelvis inestable
• Fractura bilateral de fémur
• Mecanismo de acción severo o
pobre estado de salud del paciente
(ancianos, niños, comorbilidades)

Tabla 3 Examen en Ruta


Funciones Vitales
Nivel de consciencia
Vía aérea
Ventilación
Circulación

Examen Rápido del Trauma

Estado de las lesiones localizadas

Estado de las intervenciones


realizadas

Posición del tubo endotraqueal


Paso correcto de O2
Posición y permeabilidad de vías endovenosas
Sellos sobre lesiones en el tórax
Fijación de catéter de descompresión en tórax,
Estabilidad de objetos incrustrados
Posición correcta para de pacientes embarazadas

Monitoreo de funciones vitales


3 Manejo de la
Vía Aérea
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La permeabilización de la vía debe monitorizar el volumen tidal (cantidad


aérea es una de las primeras de aire que se inspira y se espira en un
ciclo respiratorio) acomodando la cara
maniobras a realizar cuando se
sobre su nariz y boca y observando el
está frente a un paciente. Sin movimiento del pecho. Asimismo evalúe el
esto, todas las demás acciones O2 frecuentemente para asegurarse que
se vuelven inútiles (el paciente está recibiendo el flujo adecuado. Esté
no tolera más de unos minutos atento a posibles secreciones en vía aérea,
en estado de hipoxia). Pacientes muy comunes en pacientes de trauma y
tenga a la mano un equipo de succión para
con traumatismo encéfalo- solucionar el problema de manera inmediata.
craneano (TEC), no sólo suelen Recuerde: una respiración ruidosa es una
tener comprometida la vía aérea, respiración obstruida.
sino además, la hipoventilación
los lleva a acumular CO2, lo En todo paciente de trauma se recomienda
el uso de pulsoxímetro y capnógrafo de
cual empeora las condiciones de
onda para monitorizar la ventilación. Cabe
trauma encefálico. resaltar que ambos son absolutamente
necesarios en un paciente al que se le ha
Manejar la vía aérea es complicado. No sólo colocado tubo endotraqueal (TET).
por un posible trauma facial, sino también
sangrados, que pueden obstruir la vía
aérea o la posibilidad de trauma cervical
ASPIRACIÓN
que dificulte aún más el manejo. Debe
Crucial en el manejo de vía aérea pues
recordar también que algunas maniobras
la aspiración es uno de los más grandes
de manejo de vía aérea (aspiración,
problemas que complican las situaciones
inserción de cánulas) estimulan los reflejos
de trauma. Un aspirador debe tener las
protectores que pueden llevar al paciente a
siguientes características:
vomitar y aspirarse, generar estimulación
cardiovascular y aumentar la presión
• Debe funcionar manualmente o con
intracraneal.
batería, no con oxígeno. Se recomienda
usar el aspirador manual.
El primer paso en el manejo de vía aérea es
asegurarse de que la lengua y la epiglotis se
• Debe generar la suficiente fuerza
encuentran levantadas y que se mantienen
de succión como para remover comida,
en esa posición (levantamiento del mentón
coágulos de sangre y secreciones densas.
o tracción mandibular).
• Debe tener un diámetro lo
OBSERVACIÓN suficientemente grueso.
Así el paciente se encuentre consciente y
aparentemente estable, varias situaciones La punta de la cánula de succión debe ser
pueden complicar la vía aérea. Por ejemplo, dura para manejar mejor los coágulos y
un paciente ansioso podría vomitar y la sangre. Un tubo endotraqueal de 6 mm
aspirarse; también, una hemorragia en la puede ser utilizado como punta de la cánula
nasofaringe puede inducir vómitos o incluso de aspiración con un conector entre ambos.
la misma sangre puede aspirarse y obstruir El segundo rescatista (quien inmoviliza la
la vía aérea. cabeza) es normalmente quien se encarga
de mantener permeable la vía aérea y debe
Es necesario evaluar inmediatamente la estar pendiente de la necesidad de aspirar.
frecuencia respiratoria, amplitud y ruidos
anormales. Si ventila espontáneamente
CAPÍTULO 3 Manejo de la Vía Aérea 19
EQUIPO PARA MANEJO DE VÍA Manejo de vía aérea a ciegas: Máscara
AÉREA laríngea, Combitube y King LT-D, son
Cánula nasofaríngea (CNF): Es blanda algunos de los equipos que se utilizan en
y debe tener el tamaño apropiado (se mide ocasiones en las que no hay personal de
poniendo la cánula en horizontal encima de rescate avanzado o en las que la intubación
ambas fosas, el diámetro no debe cubrir endotraqueal ha fallado.
los orificios) para evitar que la lengua y la
epiglotis caigan contra la pared orofaríngea Intubación endotraqueal (IET): Es el
posterior y obstruyan el orificio (un tubo gold standard para manejo de vía aérea,
endotraqueal de 6 mm puede hacer las veces aunque no siempre es la mejor opción debido
de CNF). Contraindicaciones para su uso son a las condiciones en las que se debe realizar
fracturas faciales y ojos de mapache (podría la intubación (en una carretera, un espacio
indicar fractura de base de cráneo); en caso confinado, un paciente que ha vomitado). En
de presentar sangrado una vez insertada la caso de un paciente con reflejos de protección
CNF, es mejor mantenerla en posición y no activados que requiere intubación, pueden
retirarla. La introducción debe ser con el bisel utilizarse anestésicos o sedación profunda,
mirando hacia el septo nasal y previamente así como también la secuencia rápida de
lubricada. Si hay resistencia al momento de intubación (conocida ahora como intubación
pasar la cánula no haga fuerza y retírela, asistida por drogas o DAI), para lo cual se
lubrique nuevamente e insértela en la otra utiliza un compuesto que genera parálisis de
fosa nasal. Es útil cuando se trata de un los músculos, incluyendo los respiratorios.
paciente que aún tiene el reflejo nauseoso Por esto se debe tener en cuenta el grado de
activo. dificultad de la intubación, pues en caso de
fallar se tendrá que acceder a una vía aérea
Cánula orofaríngea (COF): Pacientes que quirúrgica para mantener la ventilación.
toleren bien la COF deben ser considerados
candidatos para la colocación de tubo Una vez iniciada la intubación asistida por
endotraqueal, la cánula mantiene patente la drogas, el tono muscular es inhibido y por lo
vía aérea pero no la protege de aspiraciones. tanto, será imposible ventilar al paciente con
Para insertar una COF debe primero medirla dispositivos de presión positiva de manera
(distancia entre la comisura labial y el lóbulo efectiva. La decisión de intubar dependerá
de la oreja), abrir la boca (traccionando el entonces de las habilidades del rescatista y
mentón) e insertarla con la curvatura hacia de las condiciones en las que se encuentre el
abajo, una vez insertada hasta la mitad, paciente. Lo más importante a considerar en
gírela para que la curva quede mirando hacia el manejo pre-hospitalario es el tiempo. La
arriba y empuje. La presencia de reflejo ventilación con una bolsa-váluvla-máscara
nauseoso es contraindicación para colocar (BVM) y el transporte inmediato podría ser
una COF; si presenta reflejo nauseoso luego una mejor opción que intentar una secuencia
de introducir la cánula, retírela y coloque rápida de intubación.
una CNF.

Escala Mallampati
Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

Se observa: Se observa: Se observa: Se observa:


Toda la úvula La base de la Sólo el paladar Sólo el paladar
Todo el paladar úvula (Blando y Duro) Blando
Todo el paladar
20 International Rescue Academy

Intubación Asistida por Drogas - “Las 6 ps”


Preparación: Evalúe la dificultad de la vía aérea. Si decide intubar debe estar preparado para utilizar una
vía alterna (quirúrgica) y todos los elementos necesarios para ello deben estar a su disposición en todo
momento (incluso antes de iniciar la intubación endotraqueal). Posicione al paciente de manera que le
permita un acceso y visualización adecuados de la vía aérea, es posible retirar el collarín cervical y pasar a
inmovilización manual de ser necesario.

Preoxigenación: Debido que el paciente se encontrará en apnea, rápidamente sufrirá hipoxia. Para
“extender” el tiempo de intubación (“Apnea Segura”), hay que desnitrogenizar los pulmones aportando al
paciente O2 al 100% durante 2 o 3 minutos (ya sea por máscara con reservorio o con BVM). De esta manera
el paciente podrá tolerar hasta 5 minutos de apnea (solo 2-3 minutos en niños) durante la intubación sin
entrar en un estado de hipoxia crítica (SpO2 <90%). Si es necesario el uso de BVM, recuerde no aplicar
demasiada presión para evitar llenar de aire el estómago que podría terminar en regurgitación del contenido.
Antiguamente se utilizaba la maniobra de Sellick para evitar este problema, pero estudios recientes han
demostrado que no aporta mayor beneficio y no se recomienda utilizarla. El paciente debe estar conectado
a un monitor cardiaco, un pulsoxímetro y un capnógrafo de onda. Otra técnica que se utiliza para evitar
lo más posible la hipoxia es la Oxigenación Apnéica (conocida como “NO DESAT”: Nasal Oxygen During
Efforts Securing A Tube). Consiste en colocar una cánula binasal (a más de 8 Litros x min) que mantiene
una gradiente de presión parcial de O2 de la nasofaringe hasta los alveolos; sin embargo sea cuidadoso, ya
que no habiendo ventilación, los niveles de CO2 en sangre pueden elevarse y llevar al paciente a la acidosis.

Premedicación: Tanto la intubación como algunos agentes paralizantes puede aumentar la presión
intracraneal. Se ha demostrado que el uso de Lidocaina previo a la intubación no genera mayor beneficio.
Pacientes pediátricos que reciben succinilcolina, pueden desarrollar bradicardia. La mayoría de expertos
cree que en pacientes pediátricos y adultos que reciben dosis repetidas de succinilcolina, deberían recibir
también 0.1 mg/kg de atropina. Agentes paralizantes despolarizantes como la succinilcolina pueden provocar
fasciculaciones, las que a su vez pueden provocar un aumento en la presión intracreaneal e intraocular, además
se ser incómodo para el paciente. Para evitar las fasciculaciones, un agente paralizante no-depolarizante
como el vecuronio puede ser administrado en una dosis de 0.01 mg/kg, 3 minutos antes de administrar el
agente paralizante depolarizante. El último agente en la premedicación en un sedante. Esto asegura que el
paciente no esté despierto mientras se encuentra paralizado. Benzodiazepinas como midazolam en dosis de
0.1 mg/kg puede ser utilizado; etomidato en dosis de 0.3 mg/kg es más comúnmente usado debido a que
tiene efectos mínimos en la hemodinamia, pero se ha reportado supresión de la médula adrenal incluso con
una sola dosis. Puede utilizarse también ketamina en dosis de 1-2 mg/kg y es muy efectivo en pacientes que
se encuentran agitados, tiene efecto analgésico y es menos probable que deprima la ventilación comparado
con otros agentes. En caso de hipertensión intracraneal este último medicamento está contraindicado.

Parálisis: Dos tipos de agentes paralizantes se encuentran disponibles para uso en el campo. La succinilcolina
es muy popular debido a su acción y metabolismo rápidos. En una dosis de 1-1.5 mg/kg, el paciente estará
listo para ser intubado en 90 segundos y el efecto cede dentro de los siguientes 5 minutos. Agentes no-
despolarizantes demoran más en hacer efecto y en ser eliminados. El más óptimo es el rocuronio (0.5 mg/
kg en adultos; 0.75mg/kg en niños). El vecuronio a 0.1 mg/kg puede ser utilizado para mantener la parálisis
luego de una intubación exitosa.

Pasar el tubo: Intube. Se pueden utilizar técnicas de ayuda como por ejemplo “bougie” o manipulación
laríngea externa.

Posición: El uso de un capnógrafo de onda es mandatorio para confirmar la posición del tubo.
CAPÍTULO 3 Manejo de la Vía Aérea 21

Tabla 4 Grado de dificultad de una IET


Mallampati Estructuras que se pueden obsrevar cuando el paciente está
con la boca abierta

Medida Idealmente deben entrar 3 dedos entre el mentón y el hioides,


3 dedos entre los incisivos superiores e inferiores y el mentón
debe poder protruir 1cm fuera de los incisivos superiores

Extensión Pacientes sin lesión cervical deben poder extender la cabeza


A t l a n t o en la articulación atlanto-occipital hasta la posición de olfateo
Occipital
Obstrucción anatómica de la vía aérea (edema, heridas,
Patología quemaduras, etc.)

En ciertos casos podría ser útil realizar una - Condensación de la respiración del
cricotirotomía (ventilación jet) que consiste paciente en el tubo con cada ventilación.
en insertar una aguja número 14 o 16 a
través del cartílago cricotiroideo para abrir Capnografía de onda
una comunicación con el exterior y ventilar Detecta y mide el ETCO2, pero también le
al paciente. muestra una onda diagnóstica que puede
confirmar (por la forma de la misma)
A pesar que visualizar el tubo pasando a la posición del TET incluso en estados
través de la abertura glótica es la manera de perfusión bajos. Las ondas aparecen
más confiable de asegurarse que el tubo dentro de 2 segundos de cada ventilación.
endotraqueal está en posición, solamente es Los aparatos de capnografía de onda
confiable mientras realmente lo pueda ver. El incluso pueden conectarse a los monitores
gold standard para confirmar y monitorizar cardiacos, lo cual le permitirá monitorizar
la posición del TET en la actualidad es la continuamente la onda y el valor; estando
capnografía de onda. Si no cuenta con un conectado a un monitor cardiaco, los valores
capnógrafo, el siguiente protocolo, aunque e imágenes pueden ser impresos para su
no 100% confiable, puede orientarlo a posterior archivo.
asegurar la colocación del TET:
La capnografía tiene muchos otros usos
- Un desplazamiento anterior de la en pacientes no intubados, incluyendo el
prominencia laríngea es visible o palpable monitoreo de la perfusión, de la ventilación
cuando el tubo ingresa en la región distal. y del estado de la vía aérea. Aún así, tenga
en cuenta las siguientes limitaciones:
- Auscultación del murmullo vesicular en
ambos campos pulmonares. 1) Perfusión tisular muy baja resultará
en lecturas bajas de CO2 y por lo tanto,
- Hay tos, rechazo o desplazamiento por ondas más pequeñas. En paro cardiaco, las
parte del paciente que no se encuentra compresiones deberían realizarce mientras
sedado y paralizado adecuadamente. evalúa las ondas del capnógrafo. Las
compresiones aumentarán el tamaño de las
- No hay dificultades al ventilar con BVM. ondas.

- El cuff está inflado adecuadamente, sin 2) Para utilizar el capnógrafo junto con
fugas. el monitor cardiaco, debe activar la
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visualización de la onda en la pantalla antes Por el hecho de que la tráquea y el esófago


de intubar. De no ser así, tendrá un retraso se abren a la misma altura, una presión
de 10 – 30 segundos (dependiendo del en la orofaringe mayor a 25 mmHg puede
monitor) en la lectura. abrir el esófago e ingresar aire al estómago
(insuflación gástrica). Los BVM y los FROPVD
VENTILACIÓN (por su siglas en inglés Flow Restricted
Para manejar correctamente la ventilación Oxygen Powered Ventilation Device) pueden
del paciente, es necesario comprender cómo generar presiones superiores a ésta (60
se distribuyen los volúmenes de aire durante mmHg y 50 mmHg respectivamente).
la ventilación.
El FROPVD ingresa a los pulmones un flujo
Ventilación Normal de aire mayor al de un BVM, pues minimiza
El Volumen Minuto (5 – 12 L) es la cantidad la fuga de aire. Por otro lado el BVM suele
de aire que se intercambia con la atmósfera ser utilizado con una mano en la máscara
en 1 minuto y se determina así: y otra en la bolsa. La cantidad de aire que
puede ser ingresado insuflando con una
Volumen Frecuencia Volumen
x = sola mano es entre 800 y 1000 cc. Estos
Tidal Ventilatoria Minuto volúmenes exceden el volumen tidal normal
de una persona (500cc aprox en un adulto
Siendo el Volumen Tidal la cantidad de promedio), pero tenga en cuenta que estos
aire que fluye en la vía aérea en cada volúmenes son totales únicamente cuando
respiración (400 – 600 cc en un adulto). el paciente está intubado. Si está usando
Se debe considerar un Espacio Muerto de el BVM con máscara facial suele existir una
150 cc dentro en este flujo que es el que importante fuga de aire.
permanence en la vía aérea sin llegar hasta
los alveolos. El Espacio Muerto es constante Al realizar una VPP considere lo siguiente:
y no sirve para el intercambio gaseoso. En
una persona sana, la frecuencia respiratoria - Un equipo de aspiración debe estar
es de 12 a 20 x min.; los pulmones disponible en todo momento.
producen una presión de O2 de 100 mmHg
y una presión de CO2 de 35 – 45 mmHg. Es - Debe realizarla con mucho cuidado para
importante conocer estos valores, pues una prevenir la distención gástrica.
presión de CO2 debajo de 35 mmHg indica
hiperventilación y un nivel por encima de 45 - Utilice un pulsoxímetro y un capnógrafo
mmHg indica hipoventilación. para monitorizar la efectividad de la
ventilación.
Para medir la saturación de O2 en
sangre arterial se utiliza un pulsoxímetro - Debe tener una fuente de Oxígeno.
(recomendable para todos los pacientes
con trauma) y para medir los niveles de
CO2 se utiliza un capnógrafo (utilizado La ventilación con máscara debe ser de 10 –
principalmente para monitorizar la ventilación 12 x min; en caso de intubación endotraqueal
en el caso de intubación endotraqueal). debe ser de 8 – 10 x min.

Ventilación a Presión Positiva (VPP) Técnicas de ventialción


Normalmente la ventilación se genera por Boca a boca: Efectiva, pues la boca del
la presión negativa dentro de los pulmones rescatista cierra cualquier posibilidad de fuga
que “jala” el aire hacia adentro. En pacientes de aire. Ya no es utilizada por el riesgo de
incapaces de realizar esto, se requiere transmisión de enfermedades, pero es útil
“bombear” el aire a través de la abertura en casos de personas conocidas (familiares,
glótica. amigos).
CAPÍTULO 3 Manejo de la Vía Aérea 23
Boca – máscara: No es tan efectiva como para asegurar la llegada del máximo de aire
la ventilación boca – boca, pero disminuye a los pulmones. Para esta técnica debe tener
el riesgo de transmisión de enfermedades en cuenta los factores que complican su uso:
al poner una máscara entre la boca del
rescatista y la víctima. Las máscaras son • Barba (sellado deficiente).
fáciles de llevar y comercialmente las hay • Obesidad (obstrucción).
diseñadas para que puedan entrar en el • Adultos mayores (dificultad para
bolsillo; algunas tienen un puerto para posicionar la cabeza).
suplemento de O2. Se ha visto que esta
• Edéndutlos (sellado deficiente).
técnica puede hacer llegar más flujo de
aire a los pulmones, incluso por encima de • Ronquido o estridor (indica
los BVM y debería ser más utilizada en las obstrucción de vía aérea).
maniobras de rescate.
Si la ventilación con BVM es difícil, primero
FROPVD: Pueden llevar O2 al 100% a los reposicione la cabeza del paciente (si no
pulmones. Se creía que podrían ser los está contraindicado) y realice una tracción
dispositivos más peligrosos para ventilar a mandibular; inserte una CNF o COF. Si aún así
un paciente, pero se ha demostrado que el es difícil la ventilación, cambie a una técnica
flujo de O2 de 40 L x min y un máximo de con dos rescatistas, manteniendo la tracción
presión positiva de 50 ± 5 mmHg lo pone al mandibular. Si está haciendo presión sobre
mismo nivel que un BVM. el cartílago cricoides (maniobra de Sellick)
libere la presión completamente. Considere
BVM: Debe ser usado con O2 y con una cambiar el tamaño o tipo de la máscara.
bolsa de reservorio, sino sólo llevarían un 40 Si el problema persiste, considere una
– 50 % de O2 a los pulmones. El problema obstrucción de la vía aérea y el uso de un
principal de estos dispositivos es la fuga de dispositivo más invasivo (como una máscara
aire, que disminuye el volumen llevado a la laríngea o la intubación).
orofaringe hasta en 40%. Por eso se están
creando máscaras que disminuyen esta fuga

Tabla 5 Equipo de un Kit de Vía Aérea


Oxígeno
Equipo de aspiración portátil (manual o con batería)bv
Cánulas de O2 y máscaras
Set de varios tamaños de CNF y COF
Equipo de intubación endotraqueal
Equipos supraglóticos (Combitube, King LT-D, máscara laríngea etc)
BVM (bolsa-válvula-máscara)
Máscara de bolsillo (para ventilación boca - máscara)
Pulsoxímetro
Capnógrafo
Equipo de cricotirotomía
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ALGORITMO GENERAL PARA MANEJO DE VÍA AÉREA

GORGOTEO RONQUIDO ESTRIDOR


Tracción mandibular

¿Solucionado?
SI NO

Cánula Orofaríngea Buscar y retirar


Aspiración o Nasofaríngea cuerpo extraño
Si el problema no puede ser solucionado

NECESIDAD DE VÍA AÉREA AVANZADA

Intubación mandatoria?
SI NO
Dispositivo Supraglótico

Si no se soluciona
satisfactoriamente

¿Intubación posible?
SI NO

Intubación

Si no se logra intubar
¿Ventilación posible?
SI NO

Dispositivo Supraglótico Vía Aérea Quirúrgica


4 Trauma Torácico
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El trauma torácico es responsable Los signos y síntomas principales de trauma


de la mayoría de muertes en torácico son: dificultad respiratoria y dolor
torácico. Sin embargo, puede haber otros
escena (muertes inmediatas) y
signos que también nos indiquen una lesión
a las pocas horas de ocurrido el severa.
accidente (muertes tempranas).
Las muertes inmediatas ocurren Considere un trauma severo en tórax
generalmente por lesión en el siempre que encuentre:
corazón o grandes vasos. El
• Contusión en pared torácica.
segundo pico de muertes ocurre • Heridas abiertas en la pared torácica.
por obstrucción de vía aérea, • Enfisema subcutáneo.
neumotórax a tensión, hemorragia • Hemoptisis.
masiva o taponamiento cardiaco. • Venas yugulares distendidas.
Solo el 10 – 15% de pacientes • Desviación de la tráquea.
• Asimetría durante la amplexación.
con trauma torácico requiere
• Respiración paradójica.
intervención quirúrgica por lo que • Cianosis.
el manejo prehospitalario puede • Shock.
salvar vidas.

Es importante la Evaluación Primaria del Además la palpación puede revelar


trauma para identificar lesiones en el tórax. hipersensibilidad, inestabilidad y crépitos.
Una lesión en órganos de la cavidad torácica La auscultación del tórax también es
puede resultar en desoxigenación masiva y importante pues evalúa la presencia y la
hemorragia masiva, lo que eventualmente simetría del murmullo vesicular.
lleva a shock y muerte.
TÓRAX INESTABLE (FLOTANTE)
Es la fractura de dos o más costillas en dos
Causas de Hipoxia o más lugares, de manera que un segmento
de la parrilla costal queda “flotando” y
genera un movimiento paradójico durante
1) Flujo inadecuado de O2 a los tejidos
la respiración espontánea (ese segmento
secundario a obstrucción en vía aérea.
de tórax se hunde al inspirar y protruye al
espirar). La ventilación a presión positiva
2) Hipovolemia por hemorragia.
revierte el movimiento del pedazo flotante.
3) Discordancia de la ventilación/perfusión
El paciente está en riesgo de generar un
por lesión en el parénquima pulmonar.
hemotórax o neumotórax y siempre tendrá
una contusión pulmonar. Los segmentos
4) Compromiso de la ventilación y/o
flotantes de la parrilla costal disminuyen la
circulación por neumotórax a tensión.
habilidad del paciente de crear una presión
intratorácica negativa, por lo que no podrá
5) Falla en el bombeo de sangre por lesión
ventilar y mostrará distrés respiratorio
miocárdica severa o taponamiento
marcado. Además las fracturas óseas son
pericárdico.
muy dolorosas y esto dificulta aún más la
respiración por la necesidad de mantener el
área afectada inmovilizada.

Segmentos flotantes muy grandes


son manejados mejor con intubación
CAPÍTULO 4 Trauma Torácico 27

Linea Media Linea Media

Inspiración Espiración

Signos y síntomas Manejo del Tórax inestable

Evaluación Inicial 1) Asegurar permeabilidad de la vía aérea.


Usualmente inconscientes 2) Ventilación asistida.
VA: Ronquido o gorgoteo
Respiración: Apnéica, superficial, limitada 3) Administrar O2 de alto flujo.
Pulso: Rápido y filiforme
4) Estabilizar el segmento flotante pegando
Piel: Fría, húmeda un parche abultado (sábanas, apósitos)
a la pared del tórax.
Examen Rápido de Trauma
5) Cargar y llevar. Transporte rápidamente
Venas Yugulares: Planas
a un hospital adecuado
Tráquea: Central
Tórax: Asimétrico y movimiento paradójico 6) Considere intubar o usar CPAP.
Murmullo Vesicular: Disminuido en el lado
afectado 7) Manejo del dolor.
Abdomen: Dolor de la fractura puede
8) Si hay shock, maneje con cuidado la
enmascarar abdomen en tabla. Examine
con cuidado reposición de fluidos. La sobrecarga de
fluidos puede generar más hipoxemia.
28 International Rescue Academy

endotraqueal y ventilación a presión la tráquea, el aire seguirá el camino que


positiva; segmentos más pequeños pueden ofrece menor resistencia dentro de la pared
ser manejados sólo con ventilación a presión torácica, resultando en hipoxemia severa e
positiva contínua (CPAP). hipoventilación.

NEUMOTÓRAX ABIERTO La presión intratorácica y la atmosférica se igualan.


Es una herida penetrante en el tórax El pulmón termina por colapsar.
que comunica el espacio pleural con el
exterior. La comunicación de la pleura con
el exterior equilibra la presión intratorácica
con la atmosférica y resulta en colapso
pulmonar (parcial o total). Si la herida
es más grande que 2/3 del diámetro de

Signos y síntomas

Evaluación Inicial
Estado de consciencia disminuido
VA: Posiblemente gorgoteo Manejo del Neumotórax Abieto
Respiración: Rápida y superficial, volumen
tidal pobre o ausente 1) Asegurar permeabilidad de la vía aérea.
Pulso: Rápido y filiforme
2) Administrar O2 de alto flujo. Ventilación
Piel: Fría, húmeda, cianótica asistida si es necesario.

Examen Rápido de Trauma 3) Inicialmente sellar la herida con la mano


hasta poder colocar un parche torácico
Venas Yugulares: Planas comercial (con válvula unidireccional)
Tráquea: Central o un parche fabricado en el momento
(con un plástico pegado sólo por 3 lados).
Tórax: Entrada y salida de aire por la herida
(“herida que respira”) 4) Cargar y llevar.
Movimiento del Tórax: Asimétrico
5) Vía endovenosa de alto calibre.
Murmullo Vesicular: Disminuido en el lado
afectado 6) Monitorizar corazón y ruidos cardiacos.
Abdomen y espalda: El objeto penetrante
¿hasta dónde llegó? 7) Monitorizar saturación de O2 y CO2.
CAPÍTULO 4 Trauma Torácico 29
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN ventilar un paciente intubado (resistencia a
El aire que escapa por una lesión en el la insuflación con BVM) debe estar alerta de
pulmón y queda atrapado en el espacio la posibilidad de un neumotórax a tensión.
interpleural forma un “volumen de aire” que Pacientes con antecedente de EPOC o
va aumentando en cada inspiración sin poder asma tienen más riesgo de desarrollar esta
escapar por otra ruta; la presión intratorácica complicación.
aumenta en el lado afectado desplazando
las estructuras que encuentra en su camino El uso del E-FAST (ecografía extendida en
hacia el lado opuesto y colapsando las venas trauma) ha aportado muchas ventajas en
cavas con lo que se ocluye el retorno venoso el diagnóstico temprano y preciso de este
al corazón. tipo de problemas en el pre-hospitalario.
La presencia de “deslizamiento” (sliding
Los signos y síntomas incluyen: disnea, lung sign) donde las 2 pleuras se desplazan
ansiedad, taquipnea, venas yugulares opuestas entre sí, descarta un neumotórax.
distendidas y posible desviación de la
tráquea (signo tardío). A la auscultación, el
murmullo vesicular está disminuido y hay El aire se acumula en el espacio interpleural y
hiperresonancia a la percusión. Este tipo de comprime al pulmón.
lesión lleva al paciente a un estado de shock.
Si se desarrolla súbitamente dificultad para

Signos y síntomas

Evaluación Inicial
Estado de consciencia disminuido
VA: ¿Abierta? ¿Hay movimiento de aire?
Respiración: Rápida y superficial, dificultosa
Pulso: Débil, filiforme. Ausencia de pulso
radial
Piel: Fría, húmeda, cianótica Manejo del Neumotórax a Tensión

Examen Rápido de Trauma 1) Vía aérea permeable.


2) O2 a alto flujo.
Venas Yugulares: Ingurgitadas
3) Descomprimir hemitorax afectado.
Tráquea: Posible desviación (raro)
La indicación para realizar una descompresión
Murmullo Vesicular: Disminuido o ausente de emergencia es la descompensación:
en lado afectado - Distrés respiratorio con cianosis
Percusión del tórax: Hiperresonante en lado - Pérdida de pulso radial

afectado - Nivel de consciencia disminuido

4) Cargar y llevar.
30 International Rescue Academy

Descompresión de Neumotorax a Tensión - Procedimiento

1. Realice el diagnóstico preciso.


2. O2 a alto flujo y ventilación asistida.
3. Obtenga dirección médica para realizar el procedimiento.
4. Exponga el área e identifique el lugar de inserción del catéter.
5. Asepsia
6. Inserte la aguja en el lugar determinado en un ángulo de 90º y sobre
el borde superior de la costilla. Cuando la aguja entre en el espacio
intercostal se escuchará un “pop”. Si existe un neumotórax a tensión
el aire saldrá inmediatamente. Empuje el catéter separándolo de la
aguja y retire la aguja dejando el catéter en el lugar.
7. Coloque una válvula de una sola entrada sobre el cateter de descompresión.
El Sello Torácico de Asherman funciona muy bien para fijar el cateter en su
lugar. Pacientes jóvenes y sin comorbilidades pueden tolerar no tener
puesta una válvula.
8. El catéter debe permanecer en su sitio hasta ser reemplazado por un tubo
de tórax en el hospital.
9. Intubar al paciente si es que está indicado. Monitorear de cerca por una
posible recurrencia del neumotórax a tensión. Si está disponible utilice un
capnógrafo; un aumento en el CO2 es un signo temprano de que el cateter
está obstruido o hay recurrencia del neumotórax a tensión.
CAPÍTULO 4 Trauma Torácico 31

Tabla 6 Ventajas y Desventajas según el lugar de inserción


Acceso Lateral Acceso Anterior

La pared torácica lateral es El aire en un paciente en


Ventajas más delgada que la anterior posición supina tiende a
(2.6 cm aprox) por lo que la acumularse en la región
descompresión puede realizarse anterior.
con una aguja más corta y es
menos probable provocar una El monitoreo es más fácil
hemorragia. porque es menos probable
que el catéter se mueva de su
posición.

Catéter se puede mover al A menos que se utilice una


Desventajas trasladar el paciente o si mueve aguja lo suficientemente larga,
el brazo. El Sello Torácico de ésta no alcanzará el espacio
Asherman protege un poco de pleural.
esta complicación.
Si el catéter es insertado medial
a la línea media clavicular hay
riesgo de perforar el corazón
o lacerar grandes vasos.

En ambos casos:
Laceración de los vasos intercostales puede provocar hemorragia.
Insertar la aguja muy baja puede lacerar el hígado o el bazo.
Insertarla muy alto puede lacerar plexo braquial.
Si el diagnóstico no fue correcto, puede provocar un neumotórax.
Riesgo de infección.

Laceración del pulmón es posible. Provocaría hemorragia y fuga


de aire.
32 International Rescue Academy

HEMOTÓRAX MASIVO TAPONAMIENTO CARDIACO


Es la acumulación de sangre en el espacio El pericardio es una membrana inelástica
interpleural debido a una lesión pulmonar o que envuelve el corazón. Si hay sangre
de vasos sanguíneos de la pared torácica. en el espacio entre esta membrana y el
Hemotórax masivo se considera cuando la corazón, los ventrículos serán comprimidos
cantidad de sangre acumulada llega a los y el corazón no podrá llenarse; el gasto
1500cc, lo que lleva al paciente al shock y cardiaco disminuye. Volúmenes tan
dificultad respiratoria. Un hemitórax puede pequeños como 50 - 100cc pueden provocar
llegar a contener hasta 1500 cc de sangre. signos de taponamiento. El diagnóstico se
hace con la presencia de hipotensión con
El hemotórax masivo es más frecuente presión de pulso baja (la diferencia entre
debido a un trauma penetrante, pero la presión arterial sistólica y diastólica, que
también puede ocurrir en un trauma cerrado. disminuye a medida que el taponamiento
La sangre acumulada en el espacio pleural progresa) y la triada de Beck: venas
comprime el pulmón afectado. Los signos yugulares distendidas, latidos cardiacos
y síntomas se producen por hipovolemia y lejanos e hipotensión arterial. La triada de
compromiso respiratorio. El paciente puede Beck suele verse en menos de la mitad de
estar hipotenso debido a la pérdida de sangre pacientes con taponamiento cardiaco, así
y/o a la compresión del corazón o grandes que no deje de sospechar la presencia de
vasos. La hipovolemia y la hipoxemia pueden esta complicación si el mecanismo de lesión
producir síntomas de ansiedad y confusión. lo indica. Entre los signos característicos
Puede haber signos de shock. Las venas también puede encontrar “pulso paradójico”,
yugulares generalmente están planas pero que es la ausencia de pulso radial durante
pueden mostrarse ingurgitadas debido a la la inspiración. El taponamiento cardiaco es
compresión del mediastino. Otro signos son: un diagnóstico diferencial del neumotórax a
matidez a la percusión y murmullo vesicular tensión.
disminuido en el lado afectado.

Manejo del Hemotórax Masivo Signos y síntomas


Taponamiento Cardiaco
1) Asegurar permeabilidad de la vía aérea.
2) Aplicar O2 de alto flujo.
Evaluación Inicial
3) Cargar y llevar. Nivel de consciencia disminuido
4) Tratar el shock. Al reponer fluidos, buscar Respiración: Rápida y superficial
solamente una presión arterial sistólica Pulso: Débil, filiforme. Posible ausencia de
de 80 – 90 mmHg). El aumento excesivo pulso radial, posible pulsus paradoxus
en la PA puede aumentar el sangrado
intratorácico. Piel: Fría, húmeda, diaforética
5) Monitorizar el posible desarrollo de un Examen Rápido de Trauma
neumotórax a tensión
Venas Yugulares: Ingurgitadas
Tráquea: Central
Tórax: ¿Contusión o fractura esternal?
¿Herida penetrante en tórax?
Murmullo Vesicular: Usualmente presentes
e iguales
Ruidos Cardiacos: Distantes (puede
desarrollarse un tiempo después)
CAPÍTULO 4 Trauma Torácico 33
no pueden diferenciarse de un taponamiento
Manejo del Taponamiento Cardiaco
cardiaco en la escena del accidente, por lo
que el manejo inicial debe ser el mismo.
1) Vía aérea permeable.
2) O2 a alto flujo. Si está disponible, realice un examen
de EKG completo que podría revelar un
3) Cargar y llevar.
patrón de lesión en el ventrículo derecho.
4) Monitorizar corazón, dolor torácico y Contracciones ventriculares prematuras son
pulso irregular. el tipo de arritmia más frecuente en casos
5) Si se puede monitorizar al paciente con de contusión miocárdica.
EKG.
6) Tratar el shock: Infusión de solución RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA
salina normal podría incrementar la Es un desgarro en la pared de la aorta. El 80%
presión de llenado en un corazón que no ocurre a la altura del ligamento arterioso y
puede distenderse. el 80% de víctimas muere en la escena. En
el 10 – 20% que no muere desangrado, el
La lesión está asociada a una hemorragia
desgarro está contenido temporalmente por
intratorácica por lo que se recomienda no
el tejido circundante y la capa adventicia;
exceder PA sistólica de 80 – 90mmHg.
sin embargo, en unas horas esto también se
7) Tratar arritmias si están presentes. romperá si no es corregido quirúrgicamente.
8) Evaluar otras complicaciones (hemotórax,
Este tipo de lesiones deben ser sospechadas
neumotórax). en pacientes con lesiones cerradas en el
9) Pericardiocentesis (si está entrenado pecho asociadas a una desaceleración rápida,
para realizarla) como caídas de gran altura o choques en
vehículos a alta velocidad (impacto frontal y
lateral, ocupantes eyectados del vehículo).
CONTUSIÓN MIOCÁRDICA Puede no haber síntomas, como también el
Una lesión cerrada del corazón incluye varios paciente podría quejarse de dolor en el pecho
posibles diagnósticos: contusión miocárdica, o dolor escapular. La sospecha aumenta si la
disrritmias, falla cardiaca aguda, lesión presión arterial varía de un brazo a otro o si
valvular, ruptura de septo interventricular. se encuentra hipertensión en los miembros
superiores, presión de pulso amplia y
La contusión miocárdica es una lesión pulsos periféricos en miembros inferiores
potencialmente letal que resulta de un golpe disminuidos. Requiere transporte inmediato
cerrado en el pecho. La fuerza es transmitida a un centro de salud y administración de
por el esternón hacia el corazón y son más fluidos con mucha cautela.
frecuentes una contusión en la aurícula
derecha o el ventrículo derecho. Produce el LESIÓN DEL ÁRBOL BRONQUIAL
mismo tipo de lesión que un infarto agudo de Generalmente ocurre a 2 cm de la carina
miocardio y se presenta con dolor precordial (80% de casos). Usualmente no se puede
y arritmias. Puede presentarse con shock diagnosticar en la escena pero el paciente
cardiogénico también, pero es raro. presentará disnea y podría desarrollarse un
neumotórax. Puede también haber enfisema
Si un paciente que se queja de dolor subcutáneo y deformidad en la caja torácica.
precordial y tiene pulso irregular que no
puede ser explicado de otra manera, venas DESGARRO DIAFRAGMÁTICO
del cuello distendidas y especialmente en Suele ser el resultado de golpes fuertes en
un escenario de contusión torácica frontal, el abdomen, debido a un aumento súbito
debe sospecharse de contusión miocárdica. de la presión intraabdominal (cinturones
A veces los signos de contusión miocárdica de seguridad, patadas) y produce una
34 International Rescue Academy

herniación por donde órganos de la cavidad encontrar otras lesiones. El manejo


abdominal pueden llegar a la cavidad consiste en asegurar la vía aérea, obtener
torácica. Ocurre frecuentemente en el lado un acceso endovenoso o intraóseo, buscar
izquierdo del diafragma porque el lado lesiones asociadas en el tórax y transportar
derecho está protegido por el hígado. inmediato.

En la evaluación se encuentra el murmullo NEUMOTÓRAX SIMPLE


vesicular disminuido y en algunas ocasiones Puede resultar de un trauma cerrado o una
podrían auscultarse sonidos gástricos en el herida penetrante en tórax y se produce
tórax. por la acumulación de aire entre la pleura
parietal y visceral. El pulmón puede estar
CONTUSIÓN PULMONAR total o parcialmente colapsado.
Es una lesión muy común causada por
hemorragia en el parénquima pulmonar. En pacientes sanos, esta lesión no
Suele haber tórax inestable (un segmento compromete de manera aguda la ventilación,
flotante) o múltiples fracturas costales siempre que no se desarrolle un neumotórax
(en niños no suele haber fractura porque a tensión. Pacientes con alteraciones
la parrilla costal es más flexible). Toma pulmonares preexistentes (EPOC, asma)
muchas horas en desarrollarse y es poco podrían no tolerar un neumotórax simple.
frecuente que se presente en el ambiente
prehospitalario a menos que el tiempo de El diagnóstico se hace en base a la presencia
transporte a un centro de salud sea muy de dolor pleurítico, disnea, murmullo
largo o se halle a la víctima mucho tiempo vesicular disminuido en el lado afectado
después de ocurrida la lesión. e hipertimpanismo a la percusión. El
monitoreo debe ser constante para anticipar
Esta lesión produce hipoxemia marcada. El el desarrollo de un neumotórax a tensión.
manejo consiste en intubación y/o ventilación
asistida, O2, transporte inmediato y FRACTURA ESTERNAL
canalización de vía endovenosa o intraósea. Este tipo de lesiones indica que el paciente
sufrió un golpe severo en la cara anterior del
OBJETOS EMPALADOS tórax. Se debe asumir la posibilidad de una
Los objetos no deben ser retirados sino contusión miocárdica por lo que siempre se
estabilizados en su posición. Asegure la vía debe realizar monitoreo cardiaco en estos
aérea, obtenga un acceso endovenoso o pacientes. El diagnóstico de una fractura
intraóseo y transporte de inmediato. esternal puede hacerse a la palpación.

ASFIXIA TRAUMÁTICA FRACTURA SIMPLE DE COSTILLAS


Se refiere a la compresión severa del tórax Es la lesión más frecuente en tórax. Si el
por el timón, cinturón de seguridad u paciente no tiene un neumotórax o hemotórax
objetos pesados. La compresión súbita del asociado a esta lesión, el problema principal
corazón y el mediastino transmite la fuerza es el dolor, que no permitirá que el paciente
a los capilares del cuello y la cabeza. Las respire de manera adecuada. El área afectada
víctimas presentan signos similares a los estará hipersensible a la palpación y podría
del estrangulamiento: cianosis, edema en contener un segmento inestable. Aplique
cuello y cabeza, lengua y labios hinchados, oxígeno y monitorice un posible desarrollo
hemorragia conjuntival. La piel debajo de la de neumotórax o hemotórax mientras anima
lesión puede estar rosada. al paciente a respirar profundamente. Utilice
medicación para el dolor.
Esto indica que el paciente ha recibido un
golpe severo en el pecho y es muy probable
5 Manejo del Shock
36 International Rescue Academy

El término shock se refiere a la arterial debe ser monitorizada regularmente,


condición que ocurre cuando recuerde que la hipotensión es un signo
tardío de shock.
la perfusión de los tejidos (O2,
electrolitos, glucosa y fluidos) SHOCK COMPENSADO Y
es inadecuada para cubrir las DESCOMPENSADO
necesidades del cuerpo. El desarrollo de confusión, agitación o
agresividad debe alertarlo de un posible
Cuando las células son deprivadas de estado de hipoxia y shock.
O2, comienzan a usar los sistemas “de
reserva”, donde el uso de energía es menos Shock compensado: pulso rápido, palidez
eficiente y se generan productos tóxicos y diaforesis.
(ejm: ácido láctico). Estas toxinas detienen
procesos normales en las células (como la Perdida del 15% - 20% del volumen
producción de energía por las mitocondrias), sanguíneo y presenta los siguientes signos:
eventualmente se acumulan y generan
acidosis metabólica que finalmente detiene - Taquicardia.
por completo el ciclo celular y se produce - Palidez.
la muerte del tejido. La función de los - Disminución de pulsos periféricos.
músculos respiratorios se deteriora, aparece - Aumento de sed.
insuficiencia respiratoria y la hipoxia - Debilidad.
empeora. - Llenado capilar lento.

La hipoxia genera hiperactividad del sistema Estos signos y síntomas se presentan cuando
simpático resultando en la liberación de el cuerpo intenta compensar la causa del
catecolaminas (epinefrina y norepinefrina). shock. Una vez que se instala la hipotensión,
Aumenta entonces la frecuencia y la fuerza el cuerpo ya no puede mantener la perfusión
de contracción cardiaca y se produce tisular y el shock se vuelve “descompensado”.
constricción arterial periférica. El cerebro
responde a estos cambios con un aumento Shock descompensado: pulso débil o
en la frecuencia respiratoria. pérdida de pulso periférico.

MANEJO GENERAL Perdida del 30% - 45% del volumen


Preservar los componentes básicos para sanguíneo. Puede provocar cualquiera de los
mantener un estado hemodinámico estable signos y síntomas listados anteriormente,
depende de: además de hipotensión arterial (primer
signo de shock tardío). El tratamiento debe
• Control de sangrados ser rápido y agresivo. La muerte es casi
• Permeabilidad de la vía aérea inminente.
• Oxigenación y ventilación eficientes
• Estabilidad de la frecuencia cardiaca y La presión sistólica mínima en la que aún
del volumen intravascular puede encontrar pulso es de 80 mmHg radial,
70 mmHg femoral y 60 mmHg carotidea.
Debe saber que cuando aplica presión Esto es útil para calcular el rango de presión
positiva con un BVM, aumenta la presión arterial en que probablemente se encuentra
dentro del tórax y puede disminuir el un paciente. Pulsos débiles en conjunto con
volumen de retorno de sangre al corazón, lo otros signos de shock deben sugerir shock
cual llevará a un gasto cardiaco bajo. descompensado.

El estado de shock se puede determinar en La respuesta al tratamiento del shock


el examen físico del paciente. La presión puede ser evaluada con la presión sistólica,
CAPÍTULO 5 Manejo del Shock 37

Tabla 7 Shok Descompensado


Signos y síntomas Causa

Hipotensión Hipovolemia ( absoluta o relativa) y/o


disminución de gasto cardiaco (visto en
shock obstructivo o mecánico)

Sensorio alterado Hipoperfusión cerebral, acidosis, hipoxia


(agitación, inconsciencia) y estimulación por catecolaminas

Falla multiorgánica secundaria a


Paro cardiaco hipovolemia, hipoxia, arritmia (por
catecolaminas y/o hipoperfusión)

Tabla 8 Shok Compensado


Signos y síntomas Causa

Debilidad y mareos Disminución de volumen sanguíneo

Sed Hipovolemia (especialmente con


disminución de fluidos en vasos

Vasoconstricción inducida por


Palidez catecolaminas o pérdida de glóbulos
rojos

Efecto de catecolaminas en vasos


Taquicardia
(sistema nervioso simpático)

Diaforesis (sudoración) Efecto de catecolaminas en glándulas

Taquipnea Influencia del estrés, catecolaminas,


acidosis e hipoxia en el cerebro

Disminución de flujo urinario Efecto de hipovolemia, hipoxia y


catecolaminas

Pulso periférico rápido y superficial (filiforme) Por vasoconstricción, taquicardia y


pérdida de volumen

frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, Evaluación de la taquicardia


nivel de consciencia y cualquier sangrado Uno de los primeros signos en presentarse.
evidente. El llenado capilar puede ser Es muy frecuente encontrar pacientes
útil en pacientes pediátricos, pero se ha taquicárdicos luego de un trauma, por lo
demostrado que no es de gran utilidad en que es muy importante hacer la distinción
pacientes adultos en estado de shock. de las posibles causas. En cualquier paciente
38 International Rescue Academy

Tabla 9 Tipos de Shock


Hipovolemia absoluta Hipovolemia Relativa Shock mecánico

Hemorragias Lesión vertebral Contusión miocárdica


Diarrea, vómitos Síncope vasovagal Infarto cardiaco
Quemaduras Sepsis Taponamiento cardiaco
Sobredosis de drogas Neumotórax a tensión
Tromboembolia pulmonar

de trauma, adulto, con frecuencia cardiaca Debido a que las células de un paciente en
por encima de 100, debe sospecharse shock no reciben la cantidad necesaria de O2
hemorragia oculta (de no haber una (por pérdida de sangre o lesión pulmonar),
evidente) hasta probar lo contrario. Una monitorizar el CO2 puede predecir el inicio
frecuencia mayor de 120 x min debe alertar de un shock o traducir el resultado del
acerca de un posible shock. manejo del mismo.

Hay casos en los que pacientes en shock HIPOVOLEMIA ABSOLUTA


no desarrollan taquicardia. Pacientes con (Shock Hipovolémico)
hipotensión traumática podrían desarrollar Para mantener la perfusión en los tejidos,
“bradicardia relativa”. Hasta 20% de al haber menos volumen en los vasos, se
pacientes con sangrado intraabdominal activa el sistema nervioso simpático (SNS),
pueden no mostrar taquicardia. Es liberando catecolaminas que a su vez
importante considerar también el uso de contraen los vasos sanguíneos. Si la pérdida
medicamentos como beta-bloqueadores o de sangre es menor, el SNS contraerá los
bloqueadores de canal de Ca. Los atletas vasos lo suficiente para mantener la presión
suelen tener frecuencias cardiacas muy arterial. Si la pérdida de sangre es severa,
bajas por lo que en un estado hemodinámico el espacio vascular no puede contraerse lo
alterado, podrían no presentar taquicardia. suficiente para mantener la presión arterial,
Tenga en cuenta entonces, que la ausencia por lo que se genera hipotensión.
de taquicardia NO descarta la presencia de
shock. Los niños son incapaces de aumentar El manejo general del estado de shock
su volumen de eyección por lo que el gasto hipovolémico incluye lo siguiente:
cardiaco depende únicamente de la frecuencia
cardiaca. Niños con shock descompensado 1. Control del sangrado: Ya sea por presión
podrían presentar bradicardia. directa, torniquete o agentes hemostáticos.

Capnografía 2. Administrar O2 a flujo alto: No importa


Las células “queman” nutrientes en la el color de la piel. La cianosis es un signo
presencia de O2 para producir energía, muy tardío y en pacientes con hemorragia
agua y CO2. El CO2 es llevado a los masiva es muy probable que no se manifieste
pulmones, principalmente disuelto en iones nunca. Se recomienda aplicar O2 a cualquier
de bicarbonato para ser excretado con la víctima de trauma con probabilidades de
respiración en la forma de CO2 nuevamente. desarrollar shock.
La monitorización contínua de CO2 indica
el estado metabólico. Los valores normales 3. Cargar y llevar: Todos los pacientes en
están entre 35 – 45 mmHg, por debajo el estado de shock están en la categoría de
paciente está hiperventilando (ansiedad, cargar y llevar. Deben ser transportados
acidosis) o no está recibiendo suficiente O2 ni bien termine la Evaluación Primaria
a nivel celular. Valores bajos muestran un (incluyendo la Evaluación Rápida del
metabolismo celular también bajo. Trauma).
CAPÍTULO 5 Manejo del Shock 39

Signos y Síntomas - Shock hipovolémico


Nivel de consciencia Disminuido
Vía aérea Posible ronquido
Respiración Rápida y superficial
Pulso Rápido y filiforme
Piel Fría, pálida, húmeda
Venas yugulares Planas
Tráquea Central
Tórax Posibles contusiones o lesiones
penetrantes
Murmullo vesicular Normal o con disminución en 1
hemitórax con matidez a la percusión

Abdomen Hipersensibilidad, rigidez, distensión

Pelvis Inestable o dolorosa


Extremidades Posible fractura de femur bilateral

Hemorragia que puede ser controlada


La mayoría de hemorragias que uno decir que el sangrado, a pesar de controlado,
encuentra pueden ser detenidas con presión fue muy severo y probablemente necesite
directa. En caso de no poder ser controladas transfusión de sangre.
porque el sangrado es muy profuso, no dude
6)Conecte un monitor de EKG durante la
en usar un torniquete.
evaluación y el tratamiento.
Si el paciente muestra evidencia clínica 7) Utilice un pulsoxímetro y de ser posible
de shock aún después de controlada la también un capnógrafo.
hemorragia, estos son los pasos a seguir: 8) Continúe reevaluando y observe
atentamente si hay resangrado.
1) Posición horizontal del paciente
2) O2 al 100% con máscara de reservorio
Hemorragia externa no controlada
3) Transporte inmediato
El paciente debe ser transportado
4) Colocar vía endovenosa de calibre ancho inmediatamente. En el camino debe seguir
(nº 16 o menor si es posible). Considere los siguientes pasos:
acceso intraóseo si el paciente se encuentra
en estado crítico y le es difícil conseguir un 1) Aplique presión directa al lugar del
acceso venoso. sangrado sin soltar.
5) Aplique un bolo de 500 a 1000mL y 2) Coloque al paciente en posición horizontal.
repita la evaluación en ruta. Si los signos de
shock persisten, administre bolos de 500 a 3) No dude en aplicar un torniquete si se
1000mL y reevalúe constantemente. Si aún trata de una extremidad que sangra sin
así persisten los síntomas de shock, quiere poder ser controlada.
40 International Rescue Academy

4) Si no puede usar un torniquete y el endovenosos indica lo siguiente:


sangrado no para con presión directa (axila,
ingle, cuello, cara) puede utilizar un agente 1) El uso de volumen alto de fluidos
hemostático. Colóquelo sobre la herida y endovenosos podría incrementar el sangrado
aplique presión, recuerde que es una ayuda interno y por lo tanto, la mortalidad. La
para controlar el sangrado y por sí solo no reposición de fluidos aumenta la presión de
funcionará. sangre que pasa por el sistema vascular y
también diluye los factores de coagulación.
5) Aplique O2 al 100% con máscara de Además, los fluidos endovenosos no son
reservorio. capaces de llevar O2 a los tejidos y no son
6) Transporte de inmediato. reemplazo para los glóbulos rojos. Una
transfusión sanguínea temprana es muy
7) Coloque un acceso intravenoso en ruta. importante en casos severos de shock
hemorrágico.
Si el paciente se encuentra en estado crítico
y no logra canalizar una vía periférica 2) No debe existir retraso en el transporte
considere un acceso intraóseo. Aplique sólo de estos pacientes a menos que las
suficiente solución salina para mantener la circunstancias no lo permitan (paciente
perfusión periférica. Se ha mencionado que atrapado por ejemplo). Siempre documente
la PAS debe mantenerse en 80 – 90 mmHg, las circunstancias en el reporte.
aunque existe cierta controversia, pues
expertos sugieren mantener la PAS en rangos Estos son los pasos a seguir en situaciones
incluso más bajos. Una PAS más alta podría de hemorragia interna no controlada:
ser necesaria en casos de trauma encefálico
con aumento de presión intracraneal y en 1) Transporte inmediato.
pacientes con antecedente de hipertensión
arterial. Transfusión sanguínea es el 2) Paciente en posición horizontal.
reemplazo de fluidos más eficiente en casos 3) O2 al 100%.
severos.
4) Acceso venoso con catéteres de calibre
8) Monitorice los latidos cardiacos, use ancho. Considere acceso intraóseo si no
pulsoxímetro y capnógrafo si es posible. logra canalizar una vía periférica rápido.
9) Reevalúe con el Examen en Ruta del ITLS 5) Administre suficiente solución salina
y observe de cerca. normal para mantener la perfusión periférica
(existe controversia con respecto al volumen
En el caso de hemorragia masiva externa, el de fluidos endovenosos que debe utilizarse).
control de la hemorragia se vuelve prioridad. Los agentes hemostáticos no están indicados
En las Fuerzas Armadas el ABC (airway, para estos casos.
breathing, circulation) ha sido cambiado por
el CABC, poniendo a la cabeza el control de 6) Monitorice latidos cardiacos, use
las hemorragias. pulsoxímetro y capnógrafo de ser posible.
7) Reevalúe con el Examen en Ruta del ITLS
Hemorragia interna y observe atentamente si hay cambios.
Pacientes con hemorragia interna masiva
tienen alto chance de morir si no son Pacientes con heridas cerradas (por ejemplo,
transportados inmediatamente a un centro fracturas de huesos largos) pueden perder
de salud. No hay ninguna técnica de manejo volúmenes muy altos de sangre, pero la
prehospitalario que sea tan o más efectiva mayoría de éstas son autolimitadas. Las
que una intervención quirúrgica en caso de fracturas pélvicas son una excepción, pues
hemorragia severa no controlada. El manejo pueden llevar a la muerte por sangrado
de estos pacientes con reposición de fluidos masivo en poco tiempo.
CAPÍTULO 5 Manejo del Shock 41
Cualquier signo que indique una posible es por una lesión en el sistema vascular,
fractura de pelvis debe ser considerada es razonable tratar a estos pacientes con
grave, considerando que el paciente puede reposición de fluidos agresiva, buscando
desestabilizarse muy rápidamente. restaurar los signos vitales.

En caso de hemorragia interna (abdominal, Otras situaciones: Tenga en consideración


torácica), aumentar la presión arterial también lo siguiente: shock hemorrágico
antes de una intervención quirúrgica por sangrado interno (sangrado de una
puede resultar en un aumento de la úlcera o embarazo ectópico roto) puede
hemorragia preexistente. Si no se sospecha ser rápidamente letal y no se demuestra
de hemorragia interna (paciente alerta, fácilmente en el examen físico. Por lo tanto,
orientado sin lesiones aparentes en tórax, si hay signos de shock, siga las reglas
abdomen o pelvis), se puede utilizar la básicas del manejo de shock hasta haber
reposición de fluidos, siempre con cautela explicado la causa. Por ejemplo, una mujer
cuando se encuentra frente un paciente pálida, inconsciente, en edad fértil, sin
con fracturas y/o hemorragia externa ninguna causa obvia para desarrollar los
controladas. signos y síntomas que presenta, tiene una
hemorragia masiva debido a una ruptura
Situaciones especiales en shock de embarazo ectópico hasta demostrar lo
hipovolémico contrario.
Lesión cerebral (Glasgow de 8 o menos):
Estos pacientes no toleran bien la HIPOVOLEMIA RELATIVA
hipotensión. Por lo tanto, si se trata de un Los vasos sanguíneos pueden contener un
paciente con shock hemorrágico y lesión volumen mucho mayor del total de volumen
cerebral, la reposición de fluidos debe tener de sangre en el cuerpo. Un adulto promedio
como objetivo elevar la PAS a 120 mmHg tiene aproximadamente 5 L de sangre en
para mantener la presión de perfusión el sistema circulatorio. El sistema de vasos
cerebral en 60 mmHg como mínimo. sanguíneos es capaz de contener hasta 25 L
si está completamente dilatado. El sistema
Shock hipovolémico no hemorrágico nervioso simpático (SNS) es el que se
(quemaduras, diarrea severa): Debe encarga de mantener los vasos sanguineos
ser manejado como un paciente con shock en un calibre adecuado para asegurar la
por hemorragia que puede ser controlada. perfusión cerebral; cualquier situación
Debido a que la pérdida de volumen no que interrumpa la acción del SNS y haga

Signos y Síntomas - Shock con hipovolemia relativa


Nivel de consciencia Disminuido
Vía aérea Posible ronquido
Respiración Posiblemente solo diafragmática
Pulso Normal o lento y débil
Piel Color normal sin diaforesis
Venas yugulares Planas
Traquea Central
Tórax Posiblemente normal
Murmullo vesicular Normal
Extremidades No sensibilidad ni movimiento
42 International Rescue Academy

Signos y Síntomas - Shock con hipovolemia relativa


Nivel de consciencia Disminuido
Respiración Rápida y forzada
Debil, filiforme, posiblemente
Pulso
irregular y ausencia de radial

Piel Pálida, fría, diaforética, posible cianosis


Venas yugulares Ingurgitadas
Traquea Posible desviación
Contusiones, lesión penetrante, posible
Tórax asimetría
Posible disminuido en lado
Murmullo vesicular
afectado con hiperresonancia
Ruidos cardiacos Posiblemente lejanos

perder la constricción normal de los vasos shock generalmente luce mejor de lo que
sanguineos, permite que el espacio vascular realmente está.
se dilate hasta ser demasiado grande para la
cantidad de sangre que hay en el cuerpo. Esto Shock por sobredosis o séptico
hace que los 5 L de sangre que normalmente Estos pacientes pueden presentar las mismas
circulan en el cuerpo y perfunden los órganos características que un shock neurogénico pero
vitales, sean insuficientes para mantener la la frecuencia cardiaca puede estar elevada,
presión arterial y la perfusión. como es en el caso de la nitroglicerina; en
cambio una sobredosis de bloqueadores de
Shock neurogénico canales de Ca o betabloqueadores puede
Los nervios del SNS salen de la médula a provocar bradicardia. En estos casos es
nivel dorsal o lumbar, por lo que este tipo de muy importante tomar la mayor cantidad de
shock suele ocurrir luego de una lesión en la datos posibles de la historia clínica.
columna. Una lesión a nivel de la columna
cervical puede evitar que el cerebro haga Algunas de las drogas que pueden provocar
llegar la orden de activación del SNS por lo este tipo de shock son:
que puede no elevarse la frecuencia cardiaca
y la fuerza de contracción cardiaca o puede • Nitroglicerina
no haber vasoconstricción periférica. Es • Bloqueadores de canales de Calcio
importante reconocer que, a diferencia • Antihipertensivos
del shock hemorrágico, se encontrará • Cianuro
un paciente con la piel rosada, tibia, no • Alcohol etílico
diaforética y el pulso periférico normal o
lento. También puede presentar parálisis
o déficit sensorial compatible con el nivel SHOCK MECÁNICO (Obstructivo)
de la lesión vertebral. Una respiración Cualquier causa (médica o traumática) que
diafragmática también es frecuente y se disminuya el retorno venoso puede producir
observa protrusión del abdomen durante shock al disminuir el gasto cardiaco (provoca
la inspiración. Un paciente con este tipo de hipoxemia). En escenarios de trauma, las
CAPÍTULO 5 Manejo del Shock 43
causas más comunes de shock mecánico afectado más frecuentemente debido a la
son: posición del corazón; una lesión no permite
que se contraiga bien y genera un llenado
deficiente en el ventrículo izquierdo, con lo
Neumotórax a tensión que baja el gasto cardiaco y la perfusión
La presión positiva elevada en la cavidad tisular periférica también cae. En la escena
torácica colapsa las venas cava superior es muy difícil diferenciar un taponamiento
e inferior. Por ello se encuentran venas cardiaco de una contusión miocárdica; el
yugulares ingurgitadas. El desplazamiento transporte inmediato, el mantenimiento y el
de las estructuras mediastinales restringe monitoreo cardiaco son cruciales.
aún más el retorno venoso al corazón.
Infarto de miocardio
Taponamiento cardiaco Es una causa médica, pero como proveedor
La presión que genera en el pericardio la de servicios de salud, debe recordar que
acumulación de sangre, comprime el corazón la presencia de shock cardiogénico debe
y evita su llenado. El gasto cardiaco está ser considerado en pacientes hipotensos y
disminuido, motivo por el cual se produce taquicárdicos que presentan dolor precordial,
el shock. Pacientes que presentan este tipo sobre todo en adultos mayores.
de shock pueden estar muy cercanos a la
muerte. Puede tomar 5 – 10 minutos para AREAS DE INVESTIGACION
que se desarrolle un taponamiento cardiaco Uso de soluciones hipertónicas: No se
que muy frecuentemente es letal. ha encontrado beneficio en el uso de éstas
como fluido de resucitación en pacientes
Puede ocurrir en el 75% de casos de lesiones con shock hemorrágico severo. Funciona
penetrantes en corazón y se manifiesta con movilizando fluido intersticial hacia el sistema
la Triada de Beck. Si se sospecha de una vascular. Si bien algunos pacientes con
lesión de este tipo se debe evitar hacer shock hemorrágico en esta terapia, llegaron
intervenciones en la escena pues el tiempo a la emergencia luciendo gran mejoría, la
es crucial. Otros signos que se pueden mortalidad no ha variado en los pacientes
encontrar son: venas yugulares distendidas, que tuvieron este tratamiento, versus los
piel cianótica (los pulmones no están bien pacientes que recibieron resucitación por
perfundidos), taquicardia y diaforesis. fluidos con solución salina normal.

El uso de fluidos endovenosos es controversial Lactato sérico: Se utiliza cada vez más en el
pues puede aumentar la presión de llenado pre-hospitalario para monitorizar pacientes
pero al mismo tiempo puede empeorar la en estado de shock. Un nivel elevado de
situación si existe una hemorragia interna lactato sérico detectado tempranamente en
mayor activa. Se recomienda utilizar pacientes de trauma ha visto ser predictivo
hidratación intravenosa sólo bajo indicación para la necesidad de un manejo más
médica y en camino al centro de salud más agresivo de resucitación por shock. El lactato
cercano. es un producto del metabolismo aneróbico
y es producido por las células en grandes
SHOCK CARDIOGÉNICO(Obstructivo) cantidades durante la fase “compensada” del
El Shock Cardiogénico y el Shock Mecánico shock, antes de la aprición de hipotensión
se presentan con hallazgos físicos y clínicos arterial. Es un muy buen predictor de shock.
muy similares.
Agentes hemostáticos: Deben ser usados
Contusión miocárdica únicamente dentro de un protocolo de
El corazón pierde fuerza de contracción debido control de hemorragias y no como agente
a la lesión directa en el músculo cardiaco o hemostático aislado.
a una arritmia. El ventrículo derecho es el
44 International Rescue Academy

Torniquetes: Muy útiles para el control lesiones traumáticas que probablemente no


rápido de hemorragias externas masivas. requieran transfusión sanguínea importante
También deben ser parte de un protocolo (8 unidades) o manejo quirúrgico.
de control de hemorragias. Utilícelos
temprano, ni bien note que el sangrado no b) 1g en 10 minutos como dosis de inicio,
puede ser controlado por otros medios y seguido de 1g en 8 horas a todo paciente
colóquelo lo más alto posible y con el ajuste que probablemente requiera transfusión
suficiente para que detenga el flujo arterial sanguínea importante (8 unidades) o manejo
a la extremidad afectada. Puede utilizar quirúrgico, cuando el paciente no pueda ser
un segundo torniquete justo por debajo, transportado al centro de salud dentro de 1
si en caso el primero no es suficiente para hora de producido el trauma.
detener el sangrado. Los pulsos distales al
torniquete pueden desaparecer. c) El tratamiento debe ser iniciado dentro de
la primera hora, ya que en este periodo es
Capnografía de onda: Muy útil para el cuando el TXA ha mostrado tener el mayor
monitoreo de pacientes en estado crítico. beneficio. No lo utilice si han transcurrido
Sin embargo, en pacientes con shock 3 horas desde el momento de la lesión
hemorrágico o TEC severo, la capnografía (luego de 3 horas está asociado a efectos
podría no ser del todo confiable. En el secundarios importantes)
caso de shock hemorrágico, la cantidad
de CO2 producido por las células versus la d) Cuando un paciente probablemente
cantidad que retorna a los pulmones para requiera transfusión sanguínea importante
su eliminación es impredecible en un estado (8 unidades) y puede ser trasladado en
de hipovolemia. En estos dos casos es menos de 1 hora al centro de salud, siga
mejor manejar la configuración del monitor los protocolos de banco de sangre locales,
del ventilador usando análisis de gases que pueden, o no, incluir el uso de TXA.
arteriales. Estudios muestran que hay un efecto
sinergístico positivo con el crioprecipitado,
Acido Tranexámico: En pacientes críticos, aunque comparaciones con transfusión de
un 25 – 40% desarrollan anomalías en la glóbulos rojos, plasma y plaquetas no están
coagulación. El shock produce acidosis, disponibles por el momento.
que exacerbado por la hipotermia resulta
en fibrinólisis, es decir, los coágulos se e) Cuando un paciente probablemente
“rompen”. La mortalidad puede superar el requiera manejo quirúrgico y puede ser
70% si esto ocurre. El ácido tranexámico transportado al centro de salud en menos
(TXA, siglas en inglés) bloquea la fibrinólisis de 1 hora, el inicio del tratamiento con TXA
uniéndose a un precursor del coágulo pre-quirúrgico, debe ser indicado por el
llamado plasminógeno. De esta manera cirujano tratante.
bloquea el enlace plasminógeno – fibrina y
reduce el sangrado post-trauma. Este agente NOTA: No hay información disponible acerca
no es trombogénico, es decir, no genera del uso de TXA en pacientes pediátricos.
coágulos y no pone al paciente en riesgo
de desarrollar tromboembolia pulmonar o Posición de Trendelemburg: No se
trombosis venosa profunda. Para su uso en recomienda el cambio de posición para
el pre-hospitalario, tenga en cuenta: manejar pacientes con hipovolemia o
hipotensión, debido al efecto de los órganos
a) 1g en 10 minutos como dosis de inicio, abdominales sobre el diafragma en la
seguido de 1g en 8 horas a todo paciente con ventilación.
6 Trauma Abdominal
46 International Rescue Academy

Una adecuada evaluación del En caso de heridas penetrantes, es


escenario y los mecanismos de importante evaluar el tamaño del objeto
introducido o el calibre de las balas y su
lesión pueden ofrecer una idea
trayectoria.
más clara del tipo de trauma
abdominal. ¿La víctima cayó de El análisis de la escena debe ser rápido y
gran altura? ¿Fue arrollado por en la medida que se acerca a la víctima.
un vehículo en movimiento? La principal causa de muerte en trauma
¿Hubo alguna explosión que lo abdominal es el diagnóstico y tratamiento
tardío.
pudo haber lanzado contra un
objeto inmóvil o que pudo ejercer EVALUACIÓN
presión a los órganos contenidos Inicia con la Evaluación Primaria (Examen
en la cavidad abdominal? ¿Fue Rápido del Trauma), busque rápidamente
deformidades, contusiones, excoriaciones
un accidente vehicular como
y heridas penetrantes en tórax y abdomen,
ocupante? ¿El cinturón de eviceración y distensión.
seguridad está colocado debajo
del brazo en lugar de encima del Recuerde que tórax y abdomen están
hombro ¿El cinturón horizontal separados por una lámina delgada de
está muy por encima de la pelvis? músculo (diafragma) así que la lesión de
una cavidad puede afectar la otra. Una
Cualquiera de estos mecanismos herida penetrante en tórax a la altura del
sugieren trauma abdominal. 4to o 5to espacio intercostal puede haber
perforado el diafragma. Fractura de costillas
Si se trata de un choque de vehículos, observe inferior a la 8va genera sospecha de lesión
el daño causado al vehículo (intrusión del esplénica (dolor referido a hombro izquierdo
chasis, bolsas de aire, lunas rotas, manubrio – signo de Kehr), hepática (dolor referido
del timón doblado y dónde se encuentran a hombro derecho) o diafragmática. Marcas
los demás ocupantes). del cinturón de seguridad indican trauma
intra abdominal en el 25% de los casos.
El trauma abdominal cerrado puede ocurrir Hematoma periumbilical (signo de Cullen)
por compresión directa del abdomen contra sugiere hemorragia retroperitoneal (tenga
un objeto fijo, resultando en desgarros en cuenta que este signo demora varias
o hematomas subcapsulares en órganos horas en desarrollarse).
sólidos, especialmente bazo e hígado.
Las fuerzas de desaceleración pueden Proceda a la palpación del abdomen en
provocar desgarro de órganos y sus vasos busca de distensión, resistencia o rigidez,
sanguíneos, sobre todo en el hígado y en sugerente de hemorragia intra abdominal.
las arterias renales, así como los órganos Si el abdomen es rígido es muy probable un
huecos (intenstinos). estado de shock posterior.

Fracturas de parrilla costal en las costilllas Palpación superficial de crestas iliacas y


inferiores podrían provocar lesiones intra- sínfisis de pubis puede revelar resistencia
abdominales severas y no presentar o crepitantes óseos, asociados a fracturas
necesariamente dolor abdominal intenso, que pueden resultar en shock hemorrágico.
debido a que el dolor de la fractura Tenga en cuenta que no debe comprimir
enmascara estos síntomas. Esté preparado la pelvis, ya que puede causar ruptura de
para manejar un shock hipovolémico en algún coágulo que esté deteniendo una
estos casos. hemorragia severa, o en todo caso, podría
CAPÍTULO 6 Trauma Abdominal 47
empeorar la fractura. No más de 1 rescatista más (especialmente si se trata de un
debe realizar esta parte de la evaluación. paciente con osteoporosis).

Examinar genitales en busca de hemorragia Una vez en ruta:


o hematomas; podría haber lesión en vejiga
o conductos urinarios. 1) Colocar dos vías endovenosas de calibre
ancho con solución salina normal. Busque
La auscultación no ofrece mayor información mantener la presión arterial sistólica
en estos casos. Las heridas penetrantes entre 80 y 90 mmHg como máximo,
no deben ser examinadas con el dedo o porque la reposición agresiva de fluidos
instrumentos y si es necesario cortar la ropa puede desplazar coágulos que taponan un
para visualizar la herida, intente preservar sangrado o diluir los factores de coagulación,
la mayor cantidad de evidencia posible empeorando la hemorragia.
(cortar a los alrededores de la ropa donde
ha ingresado el objeto punzante). 2) Cubrir cualquier órgano o víscera que
protruya por una herida penetrante con una
ESTABILIZACIÓN gasa embebida en solución salina o agua.
Las prioridades establecidas en la Evaluación
Primaria siguen siendo las mismas: ABC 3) No intente devolver vísceras u órganos
(airway – vía aérea, breathing – respiración, expuestos a la cavidad.
circulation – circulación), por lo tanto se
debe administrar O2 de la manera más 4) Si el objeto penetrante sigue incrustado
adecuada antes de manejar el shock. en el abdomen, no lo retire, puede ocasionar
una hemorragia más severa. Estabilícelo en
El paciente debe ser trasladado la misma posición.
inmediatamente con restricción del
movimiento de la columna vertebral AREAS DE INVESTIGACION
(en caso de heridas penetrantes que no La ecografía FAST (Focused Assesment
muestren signos de déficit neurológico, no with Sonography in Trauma) está siendo
se debe hacer restricción del movimiento usada cada vez más en las emergencias para
de la columna vertebral porque el tiempo es evaluar pacientes con trauma abdominal
crítico). cerrado. Evalúa principalmente 4 áreas
donde puede encontrarse líquido libre por
Si sospecha una fractura de pelvis, un hemorragia: Espacio perihepático, Espacio
inmovilizador pélvico (o una sábana periesplénico, Pericardio, Pelvis. También
colocada circunferencialmente) podría puede utilizarse para evaluar la cavidad
ayudar a estabilizar la fractura y permitir torácica.
la formación de coágulos. Si utiliza una
sábana, debe doblarla de manera que quede En el pre-hospitalario, puede determinar si
con un ancho de 20 – 30 cm y centrarla existe o no una hemorragia intra-abdominal
sobre los trocánteres mayores. Debe estar y puede ser enviado en tiempo real al equipo
posicionada debajo del paciente y cruzada médico de la emergencia a donde se dirige.
anteriormente, antes de jalar los extremos De esta manera, el equipo puede preveer el
y anudarlos adelante. Evite las arrugas y tipo de manejo que va a requerir una vez
no jale mucho los extremos; asegúrese de llegado a la emergencia. En otras palabras,
reevaluar el estado neuro-vascular distal. ahorra mucho tiempo. Otros estudios han
demostrado que la ecografía FAST es muy útil
Si sospecha de fractura pélvica pero el diagnosticando la presencia de neumotórax,
mecanismo de lesión fue de baja energía, taponamiento cardiaco y la posición del
o fue lateral, evite usar el inmovilizador tubo endotraqueal, así como para encontrar
pélvico, pues aplicar presión podría lesionar accesos intravenosos difíciles y para evaluar
48 International Rescue Academy

la actividad cardiaca durante el manejo de El lactato sérico es un marcador bioquímico


paro cardiaco. para evaluar la evolución de un shock,
identificando pacientes que están entrando a
El ácido tranexámico (TXA) se utiliza un estado de shock, antes de que presenten
comunmente para reducir el sangrado síntomas.
en pacientes que van a pasar por cirugía
electiva. Se ha investigado su uso en
pacientes de trauma, en un estudio llamado
Clinical Randomisation of an Antifibrinolytic
in Significant Haemorrage (CRASH-2) y su
uso se ha asociado a una disminusión en la
mortalidad, siempre que se aplique antes de
las 3 horas de ocurrida la lesión.
7 Trauma Encefálico
50 International Rescue Academy

Para poder hacer un manejo efectivo


del Trauma encefálico, es importante
comprender la anatomía y fisiología de la
cabeza y el cerebro.

La cabeza, sin contar el rostro, incluye lo


siguiente:

- Cuero cabelludo
- Cráneo
- Meninges (duramadre, aracnoides y
piamadre)
- Tejido encefálico
- Líquido cefalorraquídeo
- Componentes vasculares

El cuero cabelludo protege el cráneo, pero


es una estructura muy vascularizada, por lo NOTA: En caso de los niños, la cabeza es la
que sangra mucho al ser lesionada. El cráneo región más pesada del cuerpo, así que caídas
es una “caja cerrada” que protege al cerebro o una desaceleración súbita frecuentemente
de lesiones externas, pero juega un papel ocasionan lesiones traumáticas en cabeza.
importante en el trauma en cabeza. El hueso
temporal, por ejemplo, es muy delgado y se FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA EN-
fractura fácilmente, de la misma manera que CEFÁLICO
los huesos que conforman la base del cráneo.
Otros componentes que protegen el cerebro Lesión primaria
son las meninges (que lo cubren en toda su Es el daño inmediato al tejido cerebral en
extensión) y el líquido cefalorraquídeo, que relación directa al trauma; el manejo es
amortigua golpes, evitando que el cerebro conservador, pues no hay mucho que se
choque contra las paredes de la bóveda pueda hacer en el ámbito pre-hospitalario.
craneana, ya que éste “flota” anclado a una La prevención del daño es lo que ayuda en
base y es propenso a moverse libremente este tipo de trauma; sistemas de restricción
dentro del cráneo. en autos, uso de casco, etc.
El volumen intracraneal está compuesto por Si bien todas las heridas penetrantes en
el cerebro, el líquido cefalorraquídeo y la cabeza provocan una lesión primaria, la gran
sangre que circula en los vasos. El aumento mayoría ocurren debido a fuerzas aplicadas
de cualquiera de ellos es por lo tanto, a directamente al cráneo (golpe contra el
expensas de los otros dos. parabrisas, por ejemplo) o el movimiento
del cerebro dentro de la bóveda craneana.
Luego de un trauma en cabeza, el cerebro Esto último principalmente debido a las
reacciona con edema y debido a que se fuerzas de desaceleración, como hemos
encuentra contenido en una cavidad rígida, visto en capítulos anteriores, cuando
la presión aumenta. La única salida por la el cuerpo desacelera súbitamente y los
que puede liberarse presión es el agujero órganos internos (en este caso, el cerebro)
magno, en la base del cráneo, donde continúan a la misma velocidad hasta ser
el tronco encefálico se convierte en la detenidos por la cavidad que los contiene
médula espinal. Un aumento en la presión (en este caso el cráneo) y es cuando se
intracraneal puede ocasionar una herniación producen contusiones. Debido a que el
del cerebro por este agujero. cerebro “rebota” contra varios ángulos de
CAPÍTULO 7 Trauma Encefálico 51
la bóveda craneana, la lesión luego de un la hiperventilación tiene un efecto parcial
golpe o desaceleración súbita, puede ocurrir y breve en la reducción del edema, y
en el lugar original del impacto (croup) o en cambio, si produce una disminución
en el lado opuesto (contracroup). El interior considerable en la perfusión cerebral
del cráneo no es completamente liso, así debido a la vasoconstricción que finalmente
que el movimiento del cerebro dentro del resulta en hipoxia. El cerebro no tolera la
área puede provocar lesiones de diferentes hipoxia. En conclusión, la hiperventilación
grados, ya sea en el tejido cerebral o vasos. y la hipoventilación, pueden provocar
isquemia cerebral y un aumento en el índice
Lesión secundaria de mortalidad en este tipo de pacientes.
Es el resultado de la hipoxia debido una Mantener una buena ventilación con O2 a alto
disminución en la perfusión cerebral. Un buen flujo en una frecuencia de 8 – 10 por minuto
manejo en el pre-hospitalario puede prevenir (cada 6 – 8 segundos) y un ETCO2 de 35 –
el desarrollo de una lesión secundaria. En 45 mmHg es crucial en estos casos. Ya no se
respuesta a una lesión primaria, el cerebro recomienda la profilaxis con hiperventilación
se edematiza, lo cual disminuye la perfusión en pacientes con trauma encefálico.
en gran medida; como consecuencia de
otras lesiones, puede entrar en un estado de PRESIÓN INTRACRANEAL (PIC)
hipoxia o desarrollar hipotensión arterial, lo La presión dentro del cráneo es usualmente
cual también disminuye considerablemente muy baja y se considera peligrosa cuando
la perfusión cerebral. aumenta por encima de 15 mmHg; un
aumento por encima de 25 mmHg puede
Una contusión provoca vasodilatación, que provocar una herniación cerebral.
aumenta el flujo sanguíneo al área afectada y
por lo tanto, la acumulación de sangre ejerce La presión de perfusión cerebral (PPC) es
presión en el tejido cerebral circundante. la presión que ejerce la sangre que fluye
Debido a que no hay más espacio dentro del dentro de la bóveda craneana y se calcula
cráneo, el aumento de volumen en el área con la siguiente fórmula:
lesionada aumenta la presión intracraneal,
lo cual lleva a una disminución en el flujo
sanguíneo cerebral total y provoca más daño PPC = PAM – PIC
en el tejido. El edema cerebral no ocurre
espontáneamente, es un proceso que puede *PAM = Presión Arterial Media
durar horas, por lo que un adecuado manejo
preventivo para mantener la perfusión
cerebral en condiciones aceptables, podría Si el cerebro se edematiza o se produce
salvar la vida de una persona. un sangrado, la presión dentro del cráneo
aumenta y la PPC disminuye resultando en
En el cerebro, la autorregulación del flujo isquemia cerebral.
sanguíneo se ajusta basándose en el nivel
de CO2 en sangre (normal: 35 – 45 mmHg). El cuerpo tienen un reflejo de protección ante
Un incremento en los niveles de CO2 situaciones como ésta (Reflejo de Cushing)
(hipoventilación) promueve la vasodilatación para intentar mantener la PPC constante.
y aumenta la presión intracraneal. Disminuir Cuando la PIC aumenta, la presión arterial
los niveles de CO2 (hiperventilación) aumenta también en su afán de mantener
provoca vasoconstricción y disminuye el el flujo sanguíneo en el cerebro. El cuerpo
flujo sanguíneo. Antiguamente se creía detecta el aumento en la presión arterial
que disminuir el CO2 por medio de la sistémica y disminuye la frecuencia cardiaca
hiperventilación reduciría el edema cerebral mientras intenta regresar la presión arterial
y mejoraría por tanto la perfusión cerebral; sistémica a niveles normales. En lesiones
estudios recientes han determinado que severas o isquemia, la PIC continúa en
52 International Rescue Academy

aumento hasta un punto crítico en el que cerebral, pero disminuye parcialmente


se iguala a la PAM y cesa por completo la el edema cerebral; en este caso, el
perfusión cerebral. En este punto, los signos riesgo de una herniación se sobrepone
vitales se deterioran y el paciente muere. al riesgo de isquemia que viene luego de
Su objetivo debe ser mantener la PPC la hiperventilación. Por lo tanto, sólo en
en mínimo 60 mmHg, lo cual quiere decir caso de herniación cerebral, sigue estando
mantener la presión arterial sistólica en indicada la hiperventilación del paciente. Si
por lo menos 110 mmHg en un paciente cuenta con un capnógrafo, intente mantener
con trauma encefálico. Esto no suele ser la ETCO2 en 30 – 35 mmHg.
un problema en vista de que sólo el 5% de
pacientes con traumatismo encéfalo craneano Hiperventilación
(TEC) severo (Glasgow < 9) desarrollan
hipotensión. Un paciente hipotenso y con Ventilaciones/minuto
TEC severo probablemente presenta una
hemorragia masiva concomitante o un shock Adulto 20 vent/min
neurogénico por lesión en médula; identificar Niño 25 vent/min
y detener la hemorragia en el primer
escenario es el paso a seguir. El manejo
Lactante 30 vent/min
agresivo con fluidos para intentar llevar la
PPC encima de 70mmHg podría provocar Signos clínicos que indican la necesidad de
Síndrome de Distrés Respiratorio. Sin hiperventilar un paciente con herniación
embargo, esto no sucede inmediatamente. cerebral inminente cuya hipoxemia e
Vasopresores como dopamina podrían ser hipotensión han sido corregidas:
de ayuda manteniendo la perfusión cerebral
lo más cerca a límites seguros. Recuerde, - Paciente con TEC con Glasgow < 9 y
hipotensión arterial y la pobre perfusión postura de descerebración.
asociada a ella son devastadores para un
cerebro lesionado. - Paciente con TEC con Glasgow < 9
con pupilas asimétricas (diferencia 1
SÍNDROME DE HERNIACIÓN mm), o dilatadas y no reactivas.
CEREBRAL
Los signos principales son: pobre nivel de - Paciente con TEC con Glasgow < 9
consciencia que progresa rápidamente a que disminuye por debajo de 2 puntos.
coma, dilatación de la pupila y desviación
hacia afuera y hacia abajo del ojo en el lado Pupilas dilatadas y no reactivas a la luz son
de la lesión, parálisis del brazo y la pierna un signo de lesión en tronco encefálico y
opuestos al lado de la lesión y/o postura están asociadas a un 91% de mortalidad.
de descerebración (extensión espástica de Pupila unilateral dilatada y no reactiva está
miembros superiores e inferiores). Durante asociada a buen pronóstico en el 54% de los
el proceso de herniación se puede observar casos. Recuerde que la hipoxemia, trauma
aumento en la presión arterial y bradicardia periorbitario, drogas, hipotermia, entre
(Reflejo de Cushing), luego el paciente cesa otros, también puede afectar la reacción
todo movimiento, deja de respirar y muere. pupilar, así que debe tomar en cuenta
Las causas más frecuentes son hematomas estas circunstancias antes de iniciar la
intracraneales (epidural o subdural). hiperventilación. Una vez que los síntomas
por los que inició la hiperventilación han
Si estos signos se están desarrollando en un cedido, suspéndala.
paciente con TEC, la herniación cerebral es
inminente y se requiere un manejo agresivo. Recientemente han salido a la luz estudios
Antes hemos visto que la hiperventilación que sugieren que la hiperventilación en
puede provocar daño isquémico en el tejido el ámbito pre-hospitalario podría ser
CAPÍTULO 7 Trauma Encefálico 53

Escala de Coma de Glasgow se publiquen nuevos estudios se actualizará


la información en la web del ITLS.
ÁREA EVALUADA PUNTAJE
Apertura Ocular TRAUMA FACIAL
El tejido blando de la cara es muy
Espontánea 4 vascularizado y heridas en esta región pueden
Al Estímulo Verbal 3 variar de simples escoriaciones, abrasiones
Al Dolor 2 o laceraciones, hasta lesiones que pueden
Sin Respuesta 1 resultar fatales, como son compromiso de la
vía aérea y shock hemorrágico. La mayoría
Respuesta Verbal de sangrados pueden ser controlados con
presión directa, pero hemorragias en la
Orientado 5 nariz o faringe pueden amenazar la vida de
Confuso/desorganizado 4 manera inmediata y podrían ser imposibles
de controlar en el pre-hospitalario. Fractura
Palabras Inapropiadas 3
de los huesos de la cara y mandíbula son
Sonidos incomprensible 2 comunes y el mayor peligro es el sangrado
Sin Respuesta 1 y posible compromiso de la vía aérea.
Lesiones en ojos pueden no amenazar la
Respuesta Motora vida, pero podrían dejar secuelas graves.
El tratamiento de trauma ocular consiste en
Obedece Órdenes 6 lavado con solución salina de manera suave
Localiza el Dolor 5 y aplicar un parche; jamás haga presión
Retira al Dolor 4 directa sobre el globo ocular.
Flexión de decorticación 3
Extensión de decerebración 2 LESIONES EN CUERO CABELLUDO
Sin Respuesta 1 Debido a que muchos de los vasos
sanguíneos se encuentran suspendidos en
una matriz inelástica de tejido conectivo,
perjudicial, aún en casos de herniación el vasoespasmo que regula el sangrado
cerebral. El Proyecto Arizona EPIC-TBI normalmente se encuentra inhibido, lo
reporta que siendo tan difícil identificar un cual provoca que el sangrado continúe y
Síndrome de Herniación Cerebral sin una la pérdida de sangre sea significativa en
TAC, algunos pacientes son hiperventilados algunos casos, sobre todo en niños dado que
cuando no es necesario, lo cual produce tienen un volumen sanguíneo menor que un
más daño cerebral. Las guías EPIC indican adulto. En niños puede incluso provocar un
únicamente mantener la perfusión cerebral estado de shock hipovolémico.
(PAS > 110 mmHg), ETCO2 en 35 mmHg y
la glucosa encima de 70 mg/dL. En adultos, si encuentra lesiones
hemorrágicas en cuero cabelludo y el
El ITLS, a la fecha de publicación de paciente en shock, busque otras causas. Esto
la 8va edición, continúa siguiendo las no quiere decir que descarte la posibilidad
recomendaciones del BTF (Brain Trauma de que el shock se esté generando a partir
Foundation), incluyendo hiperventilación del sangrado en cuero cabelludo. El manejo
leve en presencia de un Síndrome de es sencillo aplicando presión directa sobre
Herniación Cerebral. El ITLS, desde la edición la herida si es que el examen no revela
pasada, ha recomendado mantener la PAS fracturas inestables en cráneo.
en al menos 110 mmHg para asegurar una
adecuada perfusión cerebral, que es mayor LESIONES EN CRÁNEO
que la recomendada por las guías BTF pero Pueden ser fracturas lineales no desplazadas,
consistente con el Arizona EPIC. En cuanto fracturas deprimidas o fracturas expuestas.
54 International Rescue Academy

Sospeche de una fractura de cráneo en de football americano, etc). Cualquier


adultos con contusiones externas severas o persona que haya tenido una conmoción
hinchazón de color oscuro en cuero cabelludo. cerebral durante una actividad deportiva
Evite aplicar presión directa sobre la lesión. de contacto debe abstenerse de regresar
La preocupación principal es la fuerza que durante las siguientes 24 horas y hasta
fue necesaria para provocar una fractura en haber sido dado de alta por un médico.
cráneo, en casi todos los casos también ha
provocado daño en el tejido cerebral. Maneje Contusión cerebral
la situación como un trauma encefálico, con Hay cierto daño en el tejido cerebral y
oxigenación y manteniendo una perfusión presenta un periodo de pérdida de consciencia
cerebral adecuada. prolongado o una alteración severa en el
nivel de consciencia (confusión profunda,
En fracturas expuestas, cubra la lesión amnesia persistente, comportamiento
y evite el exceso de presión en la zona anormal). Puede desarrollarse edema
al momento de controlar el sangrado. cerebral rápidamente que podría llegar a
Objetos penetrantes en el cráneo deben ser severo. También puede haber signos
ser inmovilizados en el mismo lugar (¡no focalizados como debilidad, disartria, que
retirar!) y el paciente debe ser transportado podrían confundirse con un infarto cerebral.
inmediatamente. Si se trata de un paciente Dependiendo del lugar de la lesión, el
con una herida de bala en el cráneo, a menos paciente puede experimentar cambios
que observe un patrón lineal con agujero de en la personalidad como desinhibición o
entrada y salida evidentes, asuma que la comportamiento agresivo.
bala se encuentra alojada en el cuello, cerca
a la columna vertebral. Considere abuso de Hemorragia subaracnoidea
menores cuando se trate de un niño con una La sangre en el espacio subaracnoideo causa
lesión en cráneo que no tiene una causa irritación que resulta en una “fuga” de fluido
lógica. extravascular al cerebro, que aumenta el
edema. Es común encontrar cefalea intensa,
LESIONES CEREBRALES vómitos y coma. A veces el edema es tan
severo que puede llegar a un síndrome de
Conmoción cerebral herniación cerebral.
No hay daño estructural en el tejido cerebral
que pueda ser demostrado por imágenes. Hay Lesión axonal difusa
una disrupción breve de la función neuronal Es la lesión más común como resultado
que generalmente resulta en pérdida de de trauma severo cerrado en cabeza. Se
consciencia. Usualmente hay historia de desarrolla edema generalizado. No suele
trauma a la cabeza con un periodo variable haber evidencia de lesiones estructurales
de inconsciencia o confusión (corto tiempo). (hematomas, por ejemplo). El paciente
Puede haber amnesia luego de la lesión. La suele encontrase inconsciente y sin déficit
amnesia usualmente se extiende a un punto focal motor.
previo a la lesión (amnesia retrógrada de
corto plazo), por lo que es frecuente que
el paciente no recuerde cómo ocurrió el Lesión cerebral por anoxia
accidente. La memoria a corto plazo también Periodos de no oxigenación en el cerebro
puede verse afectada, y es frecuente que el pueden provocar daños severos; la
paciente haga repetidamente las mismas perfusión en la corteza se interrumpe
preguntas. Puede haber también mareos, debido al espasmo que se desarrolla en
cefalea, tinitus o náuseas. anormal). Efectos arterias cerebrales pequeñas. Luego de 4 o 6
a largo plazo de conmociones cerebrales minutos, la reoxigenación y la estabilización
son frecuentes en personas que han tenido de la presión arterial no restablecen la
múltiples episodios (boxeadores, jugadores perfusión en la corteza y por lo tanto, las
CAPÍTULO 7 Trauma Encefálico 55

células cerebrales sufren lesiones graves, intervalo lúcido”). Luego de unos minutos, o
generalmente, irreversibles. incluso horas, el paciente desarrolla signos
de aumento de PIC (vómitos, cefalea, estado
Se ha observado que la hipotermia protege mental alterado), se torna inconsciente
en cierta manera al cerebro previniendo nuevamente y desarrolla parálisis en el
lesiones irreversibles. Se han reportado hemicuerpo opuesto a la lesión. Se suele
casos de pacientes tratados con hipotermia encontrar la pupila del lado de la lesión
controlada durante un paro cardio- dilatada y no reactiva a la luz. Luego de
respiratorio que han logrado ser resucitados esto, el riesgo de muerte es muy alto. Si no
luego de 6 minutos sin sufrir lesiones hay lesión en el tejido cerebral circundante,
permanentes; no se sabe a ciencia cierta el drenaje del hematoma con ligadura de la
si el tratamiento es efectivo en lesiones arteria rota antes de que ocurra la herniación,
traumáticas. resulta en la recuperación completa.

HEMORRAGIA INTRACRANEAL
Hematoma subdural agudo
Hematoma epidural agudo Resulta de un sangrado entre la duramadre
La mayoría de veces se produce por un y la aracnoides y está asociado a lesiones en
desgarro en la arteria meníngea media el tejido cerebral por debajo del sangrado.
(en la región temporal). Esta lesión suele Debido a que se trata de un sangrado
ser causada por una fractura lineal en el venoso, el aumento de la PIC es mucho más
cráneo a nivel temporal o parietal. Debido lento y el diagnóstico aparece varias horas
a que suele deberse a un sangrado arterial o incluso días después de ocurrida la lesión.
(podría ser venoso, de uno de los senos de Los signos y síntomas incluyen cefalea,
la duramadre) el sangrado y el aumento fluctuaciones en el nivel de consciencia y
en la PIC son rápidos y pueden llevar a la signos neurológicos focalizados (debilidad
muerte en poco tiempo. en una extremidad o todo un hemicuerpo,
hiporreflexia, disartria). Debido a la lesión
La historia suele ser un TEC previo con cerebral de fondo, el pronóstico suele ser
pérdida de consciencia inicial generalmente malo, con una mortalidad del 60 – 90% en
seguido por un periodo en el que el paciente pacientes que son encontrados en estado de
se encuentra consciente y coherente (“el coma.
56 International Rescue Academy

Hemorragia intracerebral disminución en el nivel de consciencia es


Sangrado dentro del tejido cerebral. el principal indicador de daño cerebral o
Lamentablemente, en la mayoría de los aumento en la PIC.
casos, una intervención quirúrgica no es de
ayuda; el patrón es muy similar al de un Mantenga la permeabilidad de la vía aérea
infarto cerebral. Es muy frecuente encontrar colocando una cánula nasofaríngea u
cefalea, vómitos o una alteración en el nivel orofaríngea y aspirando cada vez que sea
de consciencia. necesario. Si es posible, intube de la manera
más rápida y delicada posible para evitar
EVALUACIÓN DE PACIENTES CON que el paciente se agite, luche, aguante
TRAUMA ENCEFÁLICO la respiración o realice cualquier maniobra
Realice la Evaluación Primaria del ITLS. Preste en estado semiconsciente que contribuya
atención a los detalles en el mecanismo de al aumento de la PIC. Cabe recalcar que el
lesión al momento de valorar la escena. Un uso de Lidocaina endovenoso al momento
mecanismo de lesión generalizado requiere de intubar ya no es recomendado. Tenga
un Examen Rápido del Trauma, mientras un en cuenta que un paciente con TEC puede
mecanismo de lesión localizado (un golpe convulsionar en cualquier momento o
en la cabeza por un objeto contundente, generar trismus, lo que podría hacer muy
por ejemplo) lo llevará a realizar un examen difícil la intubación; en estos casos, forzar
más específico (ABC, cabeza, cuello, examen una intubación endotraqueal podría provocar
neurológico). lesiones adicionales.

Dependiendo de los protocolos locales


Evaluación Inicial de manejo de vía aérea en el ámbito pre-
El objetivo es determinar si se trata de un hospitalario, considere la Intubación Asistida
paciente prioritario y si existen lesiones que por Drogas y la intubación nasotraqueal.
amenacen la vida de manera inmediata; así Antes de comenzar la intubación, ventile
mismo, si hay una posible lesión cerebral (no hiperventile) con oxígeno a alto flujo.
y deterioro del estado de consciencia. Es No permita que ocurran episodios de hipoxia
importante tener un record escrito de todas bajo ninguna circunstancia, un episodio
las observaciones que hace (aunque el breve podría incrementar la mortalidad
examen no debe interrumpirse para hacer considerablemente. Es importante anotar
esto), pues el tratamiento posterior suele el estado neurológico del paciente antes
ser determinado por el deterioro en el del uso de drogas, éstas no permitirán una
estado de consciencia según lo observado evaluación neurológica adecuada una vez
inicialmente. que llegue al centro de salud.

En todo paciente con trauma craneal o Examen Rápido del Trauma


facial y alteración en el nivel de consciencia, Todos los pacientes con estado de
se debe asumir que también hay lesión consciencia alterado necesitarán un
vertebral cervical hasta probar lo contrario Examen Rápido del Trauma.
y por tanto, se debe aplicar restricción del
movimiento cervical y manejo de vía aérea Cabeza: Una vez completada la Evaluación
y ventilación permanentes. Inicial, continúe con el examen guiándose
por el mecanismo de lesión. Inicie evaluando
El nivel de consciencia es el indicador el cuero cabelludo (laceraciones, fracturas
más sensible de la función cerebral, si en deprimidas); busque áreas “inestables” al
su Evaluación Inicial está alterada, en el palpar la cabeza, si no encuentra ninguna,
Examen Rápido de Trauma deberá realizar podrá aplicar presión y vendaje a las áreas
un examen neurológico más detallado. que presenten sangrado activo. Una fractura
Aplique el método ADVI inicialmente. Una de base de cráneo puede presentarse con
CAPÍTULO 7 Trauma Encefálico 57
sangrado por oídos o nariz, equimosis mover los dedos de manos y pies el daño en
retroauricular (signo de Battle) y/o equimosis la corteza cerebral es mínimo o nulo.
y aumento de volumen alrededor de los ojos
(ojos de mapache). En el caso de ojos de Postura de decorticación o rigidez (piernas
mapache, podría haber un desplazamiento extendidas, brazos flexionados) y postura
por fractura de la lámina cribiforme y de descerebración (brazos y piernas
provocar pérdida de líquido cefalorraquídeo extendidos) son signos de lesión en tejido
por nariz; bajo ninguna circunstancia cerebral profundo o en tronco encefálico
introduzca una cánula nasofaríngea en estos superior. Postura de descerebración suele
pacientes. significar herniación de tronco encefálico y
es una de las indicaciones para hiperventilar
Pupilas: El tercer nervio craneal controla al paciente. Parálisis flácida usualmente
en parte el movimiento pupilar. Este traduce lesión vértebro-medular.
nervio tiene una trayectoria larga a través
del cráneo y puede ser comprimido por Examen neurológico: Aplique la Escala de
un edema cerebral. Si un paciente tiene Coma de Glasgow. Una valoración menor
pupilas dilatadas y no reactivas a la luz, o igual a 8 indica trauma cerebral severo.
probablemente exista una lesión a nivel Tome nota no sólo del valor final, sino del
de tronco encefálico y el pronóstico es valor en cada segmento de evaluación en la
muy malo. Si se encuentran dilatadas pero Escala de Coma de Glasgow. Se recomienda
reaccionan a la luz, usualmente la lesión realizar un hemoglucotest a todo paciente
es reversible siempre que el paciente sea con estado de consciencia alterado.
transportado a tiempo. Una pupila dilatada
(unilateral) y no reactiva a la luz puede ser Signos Vitales: Deben ser obtenidos por
un signo temprano de aumento de la PIC, otro miembro del equipo mientras usted
si aparece durante la observación en un completa el Examen Rápido del Trauma.
paciente comatoso, debe ser transportado Los signos vitales son extremadamente
inmediatamente y e iniciar hiperventilación importantes para monitorizar un paciente
asistida. Recuerde que existen otras causas con TEC, sobre todo porque pueden indicar
que pueden mostrar pupilas dilatadas que cambios en la PIC. Evalúe y anote las
podrían o no reaccionar a la luz (hipotermia, funciones vitales del paciente al final de
anoxia, lesión en nervio óptico, etc). Pupilas la Evaluación Primaria, durante el examen
dilatadas y fijas traduce un aumento en la detallado y cada vez que realice un Examen
PIC en pacientes con nivel de consciencia en Ruta.
alterado. Si se trata de un paciente que no
presenta alteración en el nivel de consciencia, - Respiración: Aumento en la PIC
la midriasis no es a causa del TEC. puede hacer que la frecuencia ventilatoria
aumente, disminuya y/o se torne irregular.
Parpadeo constante usualmente indica un Esto refleja daño a nivel cerebral o troncal.
estado emocional alterado. Si el parpadeo Poco antes de la muerte, el paciente
es lento y pausado podría tratarse de una puede desarrollar un patrón respiratorio
lesión cerebral o el efecto de drogas (alcohol, rápido y sonoro llamado “hiperventilación
sedantes). No se recomienda la evaluación neurogénica central”. Tenga en cuenta que
del reflejo corneal pues no es un método de el patrón respiratorio puede verse alterado
evaluación confiable. por muchos otros factores (miedo, trauma
torácico, diabetes).
Extremidades: Busque sensibilidad y
movimiento. Si el paciente responde a - Pulso: Aumento en la PIC puede
estímulo táctil o doloroso en miembros (ya provocar disminución en la frecuencia
sea porque refiere o por reflejo) y puede cardiaca.
58 International Rescue Academy

- Presión arterial: Aumento en la PIC Mantenga la ventilación en un ritmo de 8 –


provoca aumento de la presión arterial, 10 por minuto, de ser posible monitorice con
usualmente asociada a una ampliación en un capnógrafo y mantenga el ETCO2 entre
la presión de pulso (presión sistólica menos 35 – 45 mmHg. Se recomienda intubar
presión diastólica). En casos de TEC, un estado sólo si no se puede garantizar una vía
de hipotensión puede significar la presencia aérea permeable o si no puede mantener
de shock hemorrágico o neurogénico y una oxigenación adecuada. La Fundación
ambos deben ser tratados como si fuesen de Trauma Encefálico (BIT) recomienda
causados por una hemorragia. Hipotensión el uso de pulsoxímetro, capnógrafo y
en un TEC severo es raro (5%) pues el monitorización permanente de la presión
cerebro no tolera la hipotensión; una presión arterial en todo paciente intubado. No hay
sistólica en 90 mmHg en un adulto con evidencia que afirme que la intubación en
lesión cerebral por trauma puede significar el ámbito pre-hospitalario es mejor que el
un aumento de 150% en la mortalidad. manejo con BVM en pacientes pediátricos
Aplique fluidos endovenosos para mantener con TEC. Ya que pacientes con TEC tienden
una presión sistólica en 110 – 120 mmHg a vomitar, debe estar preparado para aplicar
en todo paciente con TEC y Glasgow menor succión en cualquier momento, evite el uso
o igual a 8, así tenga un trauma penetrante de antieméticos.
hemorrágico asociado. En niños la presión
sistólica debe mantenerse en el rango 2. Restrinja el movimiento de la columna
normal según la edad. cervical. Eleve la cabecera de la camilla para
ayudar a reducir la PIC.
Historia: La historia es sumamente
importante para el manejo posterior de 3. Pacientes agitados que se resisten
un trauma encefálico. Preste atención a a la inmovilización, pueden incrementar
detalles anteriores al trauma (electrocución, la PIC, así como ocasionar o empeorar
rayos, uso de drogas, inhalación de humo, lesiones cervicales. Considere la sedación
convulsiones). Siempre pregunte acerca en estos casos, teniendo en cuenta que esto
del comportamiento del paciente desde el puede complicar la evaluación neurológica
momento de ocurrida la lesión hasta que de su paciente. El uso cauteloso de
usted llegó. benzodiacepinas puede disminuir el estado
de agitación sin disminuir la presión arterial,
Examen en Ruta además de prevenir una posible convulsión.
Cada vez que evalúe al paciente debe tomar El uso de benzodiacepinas o fenitoina como
nota del nivel de consciencia (ADVI), tamaño profilaxis ante una posible convulsión debe
y reacción pupilar, Escala de Coma de ser indicado por un médico. No utilice
Glasgow, aparición o atenuación de signos barbitúricos porque pueden disminuir la
de focalización o parálisis y funciones vitales. presión arterial.
Decisiones respecto al manejo del paciente
dependen de los cambios en los parámetros 4. Anote todas sus observaciones,
de la evaluación física y neurológica. signos vitales, nivel de consciencia, pupilas,
Glasgow, aparición o atenuación de signos
de focalización o parálisis. Si el paciente
presenta hipotensión sospeche de una
MANEJO DEL PACIENTE CON hemorragia masiva o lesión vértebro-
TRAUMA ENCEFÁLICO medular. Realice un hemoglucotest.
1. Asegure la permeabilidad de la vía
aérea, mantenga oxigenación a alto flujo, de 5. Monitorice constantemente lo
ser posible monitorice con un pulsoxímetro mencionado en el punto 4 (cada 5 minutos).
(no permita que la saturación baje de 90%).
CAPÍTULO 7 Trauma Encefálico 59
6. Coloque dos catéteres endovenosos y 8. Se necesitan más estudios para
utilice cristaloides para evitar la hipotensión. determinar si el uso de soluciones
Se creía que el uso de fluidos debía ser hipertónicas son más útiles que el uso de
limitado en pacientes con TEC, pero se ha cristaloides para mantener un nivel adecuado
demostrado que el riesgo que aumentar el de presión arterial. Se ha visto que el uso de
edema cerebral con el uso de fluidos IV es corticosteroides no mejora el pronóstico del
menor que permitir que el paciente haga paciente.
hipotensión arterial.

7. La hiperventilación es recomendada
en pacientes con signos de herniación
cerebral luego de haber corregido la
hipotensión y/o hipoxia. Si cuenta con un
capnógrafo, mantenga el ETCO2 en 30 – 35
mmHg durante la hiperventilación.
8 Trauma Vertebromedular
CAPÍTULO 8 Trauma Vertebromedular 61

Para ciertos pacientes, por no mueva el cuello. Si se queja de dolor en


ejemplo, aquellos que presentan columna, debe preparar una inmovilización
para el área específica. Considere el uso de
trauma penetrante en torso, la
férulas de vacío. Si se trata de un paciente
inmovilización en tabla rígida inconsciente con un mecanismo de lesión
está asociada a un mayor índice generalizado de alta energía, usted tendrá
de mortalidad. El American que mantenerlo en posición neutral y
College of Emergency Physicians prepararlo para RME.
recomienda que la Restricción
La tabla rígida es útil para transportar al
de Movimiento Espinal (RME) se paciente distancias cortas. Considere colocar
aplique únicamente a pacientes al paciente sobre la camilla de la ambulancia
que tienen indicación clínica y una vez que ha sido extricado con la tabla
no basado en el mecanismo de rígida.
lesión.
El collarín cervical disminuye el movimiento
Principios del uso selectivo de la RME: brusco del cuello y retroalimenta al paciente
para que recuerde mantenerse quieto y que
• Lesiones agudas en médula, no mueva la cabeza. Sin embargo, cualquier
inestables, que aún no han causado daño manipulación de la zona del collarín (manejo
irreversible, requieren RME de todas de vía aérea, movimiento superficial, incluso
maneras. Son extremadamente raras. la colocación de una cánula nasofaríngea)
puede provocar lesiones mayores en
• Lesiones vértebro-medulares son fracturas cervicales inestables. Si no está
más comunes. La mayoría estables debido adecuadamente colocado, el collarín puede
a los fragmentos de hueso que forman un ocasionar compromiso de la vía aérea,
complejo inmóvil, el edema circundante, el aumento de la PIC y disminución de la
espasmo de los músculos adyacentes y el perfusión cerebral. Se recomienda colocar
mismo paciente que limita sus movimientos el collarín para la extricación y retirarlo en
asociándolos al dolor en el lugar de la lesión. cuanto se ha colocado al paciente en la
camilla con soportes laterales cervicales.
• Lesiones vértebro-medulares, así
sean inestables, pueden ser inmovilizadas En lesiones de columna dorsal usualmente
adecuadamente en el lugar de la lesión posicionar al paciente como se sienta más
únicamente, sin requerir RME completo. cómodo permite un transporte seguro. Lo
mismo que en lesiones lumbares, el paciente
• Lesiones en columna pueden ocurrir usualmente le dirá en qué posición se
en múltiples niveles, en colisiones con alto encuentra más cómodo y con menos dolor.
intercambio de energía, particularmente si
están asociadas a lesión encefálica y a un NOTA: Si la columna presenta alguna
nivel alterado de consciencia. Estos pacientes deformación, inmovilice en la posición
deben ser extricados y transportados con encontrada.
RME.
Hay situaciones en las que un paciente con
• Los pacientes reportan aumento de indicación de RME no puede ser inmovilizado.
dolor cuando están mucho tiempo sobre una Éstas son:
tabla rígida. Muchos están en riesgo de sufrir
alguna de las complicaciones de la RME (ver Rescate de Emergencia
más adelante). Cuando se requiere retirar al paciente de
inmediato de la escena, de la manera más
Si el paciente está consciente, pídale que rápida. Debe documentar y reportar la
62 International Rescue Academy

Tabla 10 Clínica de la Lesión Vertebromedular


Mecanismo de Lesión
Trauma cerrado encima de la clavícula
Accidente en un clavado
Colisiones vehiculares
Caídas
Empalamiento cerca de la columna
Herida por arma de fuego o explosión en torso
Cualquier lesión violenta que involucre la columna

Síntomas 
Dolor en cuello o espalda
Parestesias
Debilidad, pérdida de movimiento 

Signos Durante la Evaluación


Dolor a la movilización de la columna 
Deformidad en espalda o columna
Resistencia a la movilización de la columna
Pérdida de sensibilidad
Debilidad muscular o flacidez

explicación de por qué realizó esta maniobra, cabeza únicamente cuando el paciente está
ya que el paciente es retirado sin considerar asegurado con un equipo de restricción de
posibles lesiones en columna, con riesgo de movimiento adecuado.
lesionarlo aún más.
Indicaciones para Extracción Rápida:
Algunos ejemplos que requieren Rescate de
Emergencia: 1) Obstrucción de vía aérea que no puede
ser corregida con tracción del mentón o
1) Fuego o riesgo inmediato de una explosión barrido

2) Armas de fuego (balacera) 2) Paro cardio-respiratorio

3) Lesiones en tórax o vía aérea que


3) Corrientes rápidas de agua
requieran ventilación asistida

4) Riesgo inminente de colapso de una 4) Shock severo o sangrado no controlado


estructura
Restricción de Movimiento Espinal (RME)
Se puede lograr sin que el paciente esté
5) Exposición a tóxicos
necesariamente empaquetado en una tabla
rígida. La tabla rígida es en principio un
Extracción Rápida dispositivo de extricación.
El equipo de rescate retira al paciente,
inmovilizando con las manos el eje axial del Pacientes con problemas en vía aérea que
cuerpo. El tiempo máximo es de 2 minutos no están intubados, es mejor que sean
y debe ser documentado y reportado transportados sobre un costado; sobre todo
posteriormente. El rescatista suelta la cuando presentan sangrado no controlado
CAPÍTULO 8 Trauma Vertebromedular 63
en la vía aérea o trauma severo en cara o
cuello. La gravedad ayuda a drenar fluidos 4) Sentados: Utilice tablas cortas para
fuera de la vía aérea. estabilizar columna cervical y torácica. Con
la tabla fija, coloque al paciente en posición
Para colocar al paciente sobre la tabla rígida, supina para luego trasladarlo a la camilla.
se recomienda usar la maniobra de giro en
bloque. Se puede realizar con el paciente 5) De pie: Rara vez requieren RME. Puede
en posición prona o supina y se requieren colocar la tabla a la altura de la espalda del
3 o más rescatistas, controlados por quien paciente y una vez fija con las manos de
inmoviliza la cabeza. los rescatistas, bajar al paciente a posición
supina.
En caso de fractura de pelvis inestable, el
paciente debe ser levantado en bloque por 6) Pediátricos: Si se encuentra en una silla
4 o más rescatistas y no girado sobre un para auto intacta, puede transportar al
lado para colocar la tabla debajo, como en niño sin moverlo de su lugar. Si la silla está
la maniobra anterior, por riesgo a promover dañada, coloque toallas para inmovilizar al
el sangrado de la fractura. Una tabla de niño sin retirarlo y transporte. Puede utilizar
cuchara es ideal en estos casos. inmovilización manual en todo momento.

Complicaciones de la RME 7) Geriátricos: Utilice toallas, sábanas y


Incomodidad y dolor en cuello y espalda almohadas para inmovilizar al paciente en
baja. La restricción del movimiento puede su posición anatómica “normal”.
provocar compromiso de la vía aérea y
aspiración si el paciente vomita. Puede 8) Cascos: En atletas los cascos suelen ser
provocar hipoxia en pacientes obesos o con a la medida y basta con retirar el protector
insuficiencia cardiaca congestiva. Tenga en facial para acceder a la vía aérea. Los cascos
cuenta que los mismos rescatistas pueden de motocicleta por ejemplo, son grandes y
lesionarse al cargar al paciente, si realizan no permiten una adecuada inmovilización
mal una maniobra o el peso de la persona cervical, además el acceso a la vía aérea es
es excesivo. difícil. Retire el casco suavemente y evite al
máximo movimientos innecesarios.
Casos especiales 9) Lesiones penetrantes en cuello:
1) Espacios confinados: Extricación
Collarín cervical contraindicado. Inmovilice
usualmente a lo largo del eje axial del
manualmente.
paciente. Puede requerir Rescate de
Emergencia.

2) Emergencias en agua: La tabla espinal


se coloca flotando debajo del paciente y se
espera a que éste se posicione encima de
ella.
3) Prono: Giro en bloque o tabla de cuchara.
64 International Rescue Academy

Protocolo de Inmovilización
Mecanismo de Lesión
Negativo Positivo

Incierto

Inmovilización Manual
hasta completar
EVALUACIÓN

Dolor o Sensibilidad Espinal Si

No

Ev. Motor/Sensorial Anormal

Normal

Si ¿Paciente Confiable? No

NO Sospeche
Inmovilizar Lesión Espinal

Si hay alguna
Inmovilizar
duda...
9 Quemaduras
66 International Rescue Academy

Los pacientes con quemaduras 2) Zona de estasis: Flujo sanguíneo está


mayores rara vez mueren en el comprometido y habrá necrosis si no se
restaura la perfusión en el área.
periodo inmediato al accidente.
La muerte inmediata luego de una 3) Zona de hiperemia: Rodea la zona de
quemadura grave es consecuencia estasis y hay aumento del flujo sanguíneo,
del trauma asociado al evento o resultado de los mediadores de inflamación.
de condiciones como compromiso
de la vía aérea o inhalación de Severidad de la quemadura
La decisión de trasladar al paciente a un centro
humo.
de quemados depende de la profundidad y
la extensión de la quemadura, para lo cual
La piel es el órgano más extenso del cuerpo
usted debe conocer la manera de estimar el
y consta de 2 capas: epidermis que es la
área del cuerpo que está comprometida.
barrera entre el exterior y el cuerpo y la
dermis por debajo, que contiene nervios
Para ello, se utiliza “la regla de los 9”, donde
sensitivos y soporta estructuras como
el cuerpo es dividido en áreas que equivalen
folículos pilosos, glándulas sudoríparas y
al 9% o al 18% (estos porcentajes varían en
glándulas sebáceas.
niños).
La piel sirve como barrera protectora,
manteniendo los fluidos dentro del cuerpo ATENCION Y MANEJO
y previniendo el ingreso de bacterias.
También es un órgano sensitivo vital, que Evaluación del escenario
entrega al cerebro datos específicos del Retire al paciente a un área segura y lejos
ambiente. Su rol primario es la regulación de la fuente que ocasionó la quemadura.
de la temperatura. No intente manejar el escenario si no está
entrenado para ello y/o si no cuenta con el
En la piel quemada se observa: equipo de protección personal necesario.
Recuerde que cuando ocurre un incendio,
1) Zona de coagulación: Porción necrótica, llega un punto en el que puede haber una
daño irreversible. deflagración. Esto quiere decir que ocurre

Tabla 11 Profundidad de las Quemaduras


Primer grado Segundo grado Tercer grado
Causa Sol, chispas Líquidos calientes, Químicos, electricidad,
menores fuego, chispas fuego, metal caliente

Color Rojo Moteado-rojo Blanco perla y/o


translúcida

Superficie Seca, Ampollas Seca con vasos


no ampollas trombosados

Dolor Dolor Sin sensibilidad con


Sensibilidad dolor alrededor

3-6 días 2-4 semanas (depende Requiere injerto de piel


Tiempo de regeneración de la profundidad)
CAPÍTULO 9 Quemaduras 67

Regla de 9s

9%

Tórax
9% anterior
9% posterior
18%

Abdomen
9% 9% anterior 9%
9% posterior 9% Tórax
9% anterior
9% posterior 9%
Abdomen
9% anterior
9% posterior

18% 18%
14% 14%
Quemadura de primer grado

La extricación del paciente es responsabilidad


del departamento de bomberos. Como
personal de salud, su responsabilidad debe
comenzar cuando el paciente es llevado
a usted en un lugar seguro, a menos que
usted sea un bombero entrenado.
Quemadura de segundo grado
Manejo inicial
Inmediatamente después de retirar al
paciente de la escena, debe iniciar con
irrigación al área quemada con agua a
temperatura ambiente durante 1 – 2 minutos
solamente, para evitar que el paciente entre
en hipotermia. No utilice agua helada.

Las víctimas suelen sostener múltiples


lesiones debido a caídas u otros mecanismos
de lesión. El shock debido a la pérdida de
fluidos por la quemadura (y posteriormente
la muerte) demora varias horas en
Quemadura de tercer grado establecerse, de la misma manera que la
sepsis puede tomar varios días, así que
una explosión súbita que cubre de fuego ninguna de las dos situaciones amenaza la
todo lo que se encuentra en la habitación y la vida del paciente de manera inmediata. El
temperatura puede subir instantáneamente manejo de la quemadura en sí tiene una
hasta los 2000ºC. Retirar a los pacientes prioridad menor al manejo de otras lesiones
de un edificio en llamas tiene prioridad por por trauma concomitantes, producto del
encima de cualquier otro tratamiento. accidente.
68 International Rescue Academy

Inicie con evaluar el nivel de consciencia al recuerde que la piel quemada pierde la
mismo tiempo que inmoviliza manualmente capacidad de regular la temperatura. No es
la columna cervical. Evalúe vía aérea. necesario utilizar sábanas estériles (Acticoat
Si el paciente presenta ronquera o o Silverlon son ejemplos de sábanas
estridor, enfóquese en estos hallazgos antimicrobiales, si las tiene a su disposición,
inmediatamente. Luego evalúe la ventilación, utilícelas).
circulación y controle hemorragias profusas.
Nunca traslade a un paciente con sábanas
Examen Rápido de Trauma o toallas húmedas, el uso de hielo está
Todo paciente quemado debe recibir O2 a absolutamente contraindicado porque
12 – 15 L/min en máscara con reservorio. produce vasoconstricción y por lo tanto
Recuerde que usualmente estos pacientes disminuye aún más la perfusión en la
se encuentran en espacios confinados, región. Retire toda la ropa del paciente,
aspirando humo y vapores que pueden corte alrededor de las áreas donde la ropa
lesionar la vía aérea en toda su extensión; está pegada a la herida por quemadura y
preste especial atención a la vía aérea. no intente separar la ropa de la piel. Inicie
vía intravenosa (o intraósea) durante el
Signos que pueden alertarlo de problemas transporte a menos que éste se retrase y
potenciales con la vía aérea son: quemaduras requiera iniciar algún tipo de medicación.
faciales y/o de cuero cabelludo, esputo
con rastros de hollín y ausencia de vello Solución salina normal en grandes cantidades
nasal y/o cejas. Examine la cavidad oral en puede llevar al paciente a hipercloremia.
busca de hollín, edema y eritema. Pídale al Se recomienda el uso de lactato de Ringer
paciente que hable; una voz ronca, presencia para resucitación con fluidos en pacientes
de estridor o tos persistente sugieren con quemaduras mayores. Antiguamente
compromiso de estructuras bajas de la vía se creía que el uso de analgésicos durante
aérea y es indicación para manejo agresivo el transporte podría enmascarar síntomas
de la misma. Ausculte el tórax. La presencia asociados al trauma, así como depresión
de sibilancias y/o roncantes debe alertarle del sistema nervioso central o del sistema
de lesión en la vía aérea baja por inhalación. cardiovascular (asociado a ciertos tipos de
Examine bien las áreas quemadas y verifique medicación para el dolor). Actualmente se
pulsos distales. Continúe el Examen Rápido ha demostrado que esto no es un problema.
de Trauma tal como se describe en el Haya o no lesiones por trauma coexistentes,
algoritmo del capítulo 2. la administración de medicamentos para
manejo del dolor mejorará la comodidad del
Manejo del paciente paciente; siempre consulte con la dirección
Una vez que ha atendido las lesiones que médica y siga los protocolos locales.
amenazan la vida del paciente de manera
inmediata, atienda el área de la quemadura. Quemaduras Circunferenciales
El enfriamiento rápido y temprano puede Las quemaduras de 3er grado resultan en la
ayudar a limitar su progresión (la respuesta formación de escaras. Si la quemadura es
inflamatoria suele resultar en daño progresivo circunferencial a una extremidad, a medida
al tejido afectado en los 2 días siguientes al que el edema aumenta, la escara puede
suceso, incrementando la profundidad de la actuar como un torniquete. Por ello, debe
lesión). Irrigue la zona afectada con agua chequear permanentemente los pulsos en
limpia a temperatura ambiente durante no todas las quemaduras en extremidades. Si
más de 5 – 10 minutos. Enfriar la zona por la quemadura es en tórax, la escara puede
más tiempo puede llevar al paciente a la limitar la a amplexación y llevar al paciente
hipotermia. Cubra al paciente con sábanas y a un estado de hipoxia. Escarotomía e
frazadas para mantenerlo abrigado y evitar intubación pueden prevenir la hipoventilación
la hipotermia, así el ambiente no sea frío; en estos casos.
CAPÍTULO 9 Quemaduras 69
Quemaduras que requieren centro la combustión. No tiene color, olor ni sabor.
especializado de quemados: El CO se une a la hemoglobina (tiene una
1) Quemaduras de 2do grado mayores al afinidad 257 veces mayor que el O2) y la
10% de la superficie total del cuerpo hace incapaz de transportar oxígeno. Una
alteración en el nivel de consciencia es el
2) Quemaduras en cara, manos, pies, signo predominante en este tipo de hipoxia;
genitales, perineo y articulaciones mayores la cianosis es un signo que rara vez se
presenta. El pulsoxímetro marcará valores
3) Quemaduras de 3er grado en cualquier normales o incluso altos de saturación de
grupo etario O2, así que no se fíe de ellos; cabe recalcar,
sin embargo, que existen en la actualidad
4) Quemaduras eléctricas (incluyendo modelos nuevos que puede específicamente
impactos por rayo) medir los niveles de carboxihemoglobina.

5) Quemaduras químicas La muerte se produce por isquemia cerebral


o por infarto de miocardio debido a la hipoxia
6) Lesión por inhalación progresiva del músculo cardiaco.

7) Quemaduras en pacientes que tengan Trate al paciente con O2 con máscara con
comorbilidades que podrían complicar el reservorio a alto flujo. Si hay pérdida de
restablecimiento y/o que podrían elevar la consciencia, inicie soporte avanzado con
mortalidad intubación endotraqueal y O2 al 100%. Si el
paciente es retirado de la escena y respira
8) Cualquier paciente con lesiones por aire fresco, le tomará cerca de 7 horas para
trauma coexistentes. Usualmente estos reducir el complejo de CO/hemoglobina
pacientes son estabilizados en un centro de a valores seguros. Hacer que el paciente
salud no especializado y luego trasladados a respire O2 al 100% reduce este tiempo a 90
un centro especializado para quemados. – 120 minutos. El uso de cámara hiperbárica
puede disminuir el tiempo incluso a 30
LESIONES POR INHALACION minutos.

Intoxicación por monóxido de carbono Inhalación de cianuro


Junto con la asfixia, es la causa más El cianuro es eliminado junto con otros
común de muerte temprana en víctimas vapores tóxicos en el humo que desprende
de quemaduras. Cuando cualquier tipo de el plástico quemado. Provoca hipoxia celular
material se quema, el oxígeno del aire se debido a que no permite que las células
consume y el CO queda como producto de utilicen O2 para generar energía.

Tabla 12 Intoxicación por Monóxido de Carbono


% de Carboxihemoglobina Síntomas
20% Cefalea, disnea al esfuerzo, palpitaciones

30% Cefalea, estado mental alterado, confusión, mareos,


visión borrosa

40 - 50% Alteración mental + confusión marcados, síncope al


esfuerzo

60 - 70% Convulsiones, pérdida de consciencia, apnea


80% Fatal
70 International Rescue Academy

Varios estudios sugieren que si un paciente susceptibles. Trate el broncoespasmo con


no responde al tratamiento para hipoxia Albuterol y O2.
e intoxicación por CO, debería ser tratado
como intoxicación por cianuro. QUEMADURAS POR QUIMICOS
No solo provocan lesiones en piel, sino
Inicie vía intravenosa con hidroxicobalamina que pueden absorberse y causar falla
(Cyanokit) que se combina con el cinauro multiorgánica. La forma volátil de algunos
para formar un compuesto no tóxico: compuestos químicos pueden provocar falla
cianocobalamina (vitamina B12). respiratoria severa.

Inhalación de calor Una lesión en la piel puede presentar cambios


Provoca daño en la vía aérea superior. En mínimos en un inicio, así sea severa. Esto
condiciones normales, el árbol traqueo- podría provocar la contaminación secundaria
bronquial absorbe el calor del vapor de agua de los rescatistas. El daño causado por el
en el aire de manera efectiva. Inhalación compuesto continúa hasta que éste ha sido
de vapor es una excepción, puesto que es completamente consumido, ha sido eliminado
vapor de agua excesivamente caliente. Una por el mismo cuerpo o ha sido físicamente
segunda excepción es cuando el paciente removido. Intentar su inactivación con
inhala un gas inflamable que luego “se otros químicos neutralizantes es peligroso,
prende” y provoca quemaduras a nivel de ya que la interacción entre los compuestos
los alveolos pulmonares. Como resultado de puede provocar otras reacciones químicas
esto, hay edema en la vía aérea superior. que eliminan calor, empeorando el estado
Las cuerdas vocales no se edematizan de la lesión. El tratamiento es únicamente
porque están compuestas por fibras densas remover el compuesto físicamente:
de tejido conectivo; sin embargo, la mucosa
en el área supraglótica puede aumentar 1) Utilice guantes adecuados, lentes y
su volumen hasta el punto de obstruir por máscara. En algunos casos necesitará EPP
completo la vía aérea. completo.

El desarrollo de voz ronca o estridor es 2) Retire la ropa del paciente y colóquela en


una indicación inmediata para intubación bolsas de plástico.
endotraqueal. Terapia agresiva de reposición
de fluidos puede acelerar la formación del 3) Irrigue copiosamente con agua limpia. Si
edema. Pacientes con quemadura en la hay químicos indurados sobre la piel, cepille
vía aérea deben ser sedados e intubados el área hasta eliminar cualquier compuesto
(de preferencia por vía nasotraqueal) visible antes de irrigar.
antes de iniciar el transporte. Debido a la
irritación del tejido dañado, puede ocurrir 4) Retire cualquier resto del químico
un laringoespasmo (que podría ser letal) al adherido a la piel con cualquier método
momento que el tubo endotraqueal toca la apropiado (desde limpiado con gasa hasta
laringe. Debe estar preparado para realizar debridación). Continúe irrigando.
una vía aérea quirúrgica.
Antes de la descontaminación, debe realizar
Inhalación de humo cualquier intervención crítica, como por
La inhalación de químicos tóxicos provocan ejemplo, manejo de la vía aérea, si lo
daño estructural a las células pulmonares. requiere.
La destrucción del tejido de los bronquios y
alveolos puede tomar horas o incluso días. La irrigación de químicos cáusticos de los
Sin embargo, estos compuestos pueden ojos es especialmente importante, porque
precipitar broncoespasmo o espasmo puede provocar daño irreversible en muy
de las arterias coronarias en individuos poco tiempo. Busque lentes de contacto u
CAPÍTULO 9 Quemaduras 71
objetos extraños y retírelos. Utilice solución efectos de la hiperkalemia en el corazón.
salina normal o agua limpia.
LESIONES POR RAYO
QUEMADURAS ELÉCTRICAS Voltajes y corrientes extremadamente altas
La electricidad entra al cuerpo y viaja a (> 10000000 volts, > 2000 amps) pero
través de los tejidos. La severidad de la con duración de contacto muy corta (<
lesión depende de: la descarga y el tipo de 100 mseg). La víctima no tiene que haber
corriente, la trayectoria y la duración de recibido la descarga directamente para
contacto. resultar lesionada. Debido a que la persona
está usualmente cubierta por agua (por
La lesión más seria e inmediata es la arritmia lluvia o sudor), el rayo la vaporiza y el calor
cardiaca: contracciones ventriculares generado puede llegar a causar quemaduras
prematuras, taquicardia ventricular y de 2do grado, así como la ropa puede
fibrilación ventricular. Por más estable que literalmente explotar.
luzca una paciente que ha sido expuesto a
un choque de corriente eléctrica, monitorice El efecto más serio y frecuente es el paro
permanentemente la actividad cardiaca. cardiorespiratorio. La actividad cardiaca
puede restablecerse espontáneamente en
Utilice las guías del AHA/ILCOR para manejo cuestión de minutos; pero los centros de la
de arritmias. En estos casos la resucitación respiración pueden tomar más tiempo en
por RCP, por más prolongada que sea, suele recuperarse. Por lo tanto, el manejo consiste
ser posible. en restablecer la función cardiorespiratoria,
protegiendo siempre la columna cervical. En
Las quemaduras pueden observarse en las caso de descargas masivas, no se sigue el
lesiones de entrada y salida del paso de la protocolo habitual de priorizar a los pacientes
corriente, debido a las altas temperaturas que tienen pulso. En el caso de impacto
que genera (2500ºC). Fracturas y por rayo, si el paciente está respirando y
dislocaciones son frecuentes debido a las alerta, probablemente sobrevivirá, atienda
contracciones violentas de los músculos, a aquellos que se encuentren en paro
inducidas por la descarga eléctrica. Las cardiorespiratorio.
lesiones internas involucran comúnmente
músculos, nervios y posible coagulación Problemas a largo plazo: cataratas,
intravascular diseminada. Coloque una ruptura de membrana timpánica y secuelas
acceso intravenoso en la ambulancia con neurológicas/psiquiátricas.
reposición de fluidos y mantenga monitoreo
cardiaco permanente.
QUEMADURAS POR RADIACIÓN
La demanda de fluido en víctimas de El daño se produce por ruptura de enlaces
descargas eléctricas suele ser mayor que en moleculares en las células. La apariencia
víctimas con quemaduras por calor. Existe de las quemaduras sobre la piel son
alto riesgo de rabdomiolisis debido al daño similares a las quemaduras por calor,
muscular, por lo que la regla de los 9s no aunque toman varios días en manifestarse
es aplicable en este caso. Mantenga un completamente y muchas veces no están
flujo urinario de 0.5 – 1 cc/kg/h. Recuerde presentes al momento de la emergencia.
también que durante la rabdomiolisis hay Estas quemaduras pueden provocar pérdida
liberación de potasio, que puede resultar en de fluidos tanto como las quemaduras por
hiperkalemia, arritmia severa y muerte. Esté calor y son más propensas a infecciones. Si
atento a T picudas en el monitor cardiaco. los pacientes no se encuentran en estado
Utilice calcio como gluconato o cloruro + radioactivo, el tratamiento es el mismo que
bicarbonato + dextrosa al 50% e insulina con quemaduras por calor.
IV, esto podría reducir temporalmente los
72 International Rescue Academy

QUEMADURAS EN NIÑOS
La piel en los niños es más delgada, por lo
cual son más susceptibles a la hipotermia.
Lamentablemente, las quemaduras en niños
suelen ser resultado de abuso por parte de
sus cuidadores, por lo que debe estar atento
al tipo de quemadura que presentan. Busque
parecido con objetos como planchas para el
pelo, cigarrillos; quemaduras en genitales,
perineo o con distribución en guante/media.
10 Trauma Geriátrico
74 International Rescue Academy

La fisiopatología del envejecimiento incluye: La función auditiva y visual decaen con


la edad, hay pérdida de estabilidad y
Vía Aérea: Deterioro dental, gingivitis, uso reflejos, que hace a estas personas más
de prótesis dentales (pueden obstruir la susceptibles a caídas. Pueden tener mayor
vía aérea). También hay cambios artríticos tolerancia al dolor y por ello, más dificultad
que podrían disminuir el movimiento de la para identificar áreas lesionadas. Pueden
mandíbula y del cuello. presentar confusión, irritabilidad, patrones
de sueño alterados, pérdida de memoria y
Sistema Respiratorio: Después de los 60 comportamiento regresivo. Es importante
años, la circulación pulmonar disminuye saber que pueden también tener una
en un 30%. Hay una disminución en la menor habilidad o incluso ausencia total de
amplexación del tórax y en la flexibilidad de compensar el shock. Chequee con la familia
los músculos de la pared torácica. El tiempo o cuidadores si el estado mental del paciente
de inhalación también disminuye y por está alterado con respecto a su basal.
lo tanto la ventilación es más rápida; hay
una disminución en la Capacidad Vital. Las Termoregulación: Pueden no presentar
fracturas costales muestran un aumento en fiebre en respuesta a una infección, o podrían
la mortalidad debido a que es más probale no mantener una temperatura normal luego
que ocasionen lesiones severas en órganos de un trauma. Por ejemplo, un paciente que
importantes (corazón, grandes vasos, está tendido en el piso durante mucho rato,
hígado, bazo y pulmones). podría desarrollar hipotermia.

Sistema Cardiovascular: El gasto Sistema Renal: Disminución en el


cardiaco y el volumen de eyección pueden funcionamiento de un porcentaje de
disminuir. Las válvulas pierden capacidad de nefronas, por ello, disminución en el proceso
funcionamiento y predisponen al paciente a de filtración y menor habilidad para excretar
desarrollar insuficiencia cardiaca congestiva orina y drogas (se hacen más sensibles a los
y edema pulmonar. Estos pacientes suelen sedantes). Las dosis administradas de estos
presentar arterioesclerosis, por lo que su medicamentos deben ser reducidas en un
presión arterial normal puede ser un poco 20 – 40% para evitar una sobredosis.
más elevada que la de un adulto joven. Por lo
tanto, un cambio significativo en la perfusión Sistema Musculoesquelético: Cambios
tisular puede ocurrir en un paciente con en la postura (xifosis), encogimiento
presión arterial sistólica “normal” de 160 (debido al adelgazamiento de los discos
mmHg, que cae a 120 mmHg a consecuencia intervertebrales, flexión leve de las rodillas
del trauma. y de las caderas) y menor fuerza muscular.
Pueden presentar osteoporosis significativa.
Función Neurológica y Sensorial: El Pacientes mayores de 65 años tienen un
cerebro se encoge con la edad, pero la riesgo más alto de presentar fracturas en la
duramadre permanece adherida al cráneo, columna cervical. La disminución del tejido
dejando una distancia mayor entre el cerebro celular subcutáneo disminuye la protección
y la pared de la bóveda craneana. En lugar de para caídas y trauma cerrado. Esto también
proteger al cerebro durante un impacto, hay puede provocar menor habilidad del
un aumento en la insidencia de hematomas cuerpo para responder a los cambios de
subdurales, incluso con trauma menor. La temperatura.
perfusión cerebral decae. También ocurre el
endurecimiento, adelgazamiento y pérdida Sistema Gastrointestinal: Disminución de
de elasticidad de las arterias cerebrales, cosa la producción de saliva, motilidad esofágica
que hace que los vasos sean más propensos y secreción gástrica, lo que los hace más
a romperse, así el mecanismo de lesión no propensos a hacer constipación. El hígado
parezca importante. puede aumentar de tamaño, disminuyendo su
CAPÍTULO 10 Trauma Geriátrico 75
capacidad para metabolizar medicamentos. Evaluación inicial
Usualmente, asociado a la pobre ingesta, Asegure la vía aérea mientras mantiene la
un paciente geriátrico tiende a estar columna cervical inmovilizada manualmente
deshidratado, lo que aumenta el riesgo de y evalúa el estado de consciencia. Si el
desarrollar un estado de shock luego de un paciente no responde, utilice una maniobra
accidente. modificada de levantamiento del mentón
mientras mantiene el cuello en posición
Sistema Inmune: Propensos a infecciones neutral. Esta posición es difícil de determinar
de heridas abiertas, accesos intravenosos, con seguridad, debido a la artritis o la xifosis
pulmón y riñones. Es común que estos que podría presentar. Utilice toallas en la
pacientes, si no están gravemente heridos, tabla rígida (si se requiere) para mantener
se compliquen por sepsis. la posición “normal” de la columna. La férula
de vacío es muy útil en estos casos.
Medicación
Los adultos mayores suelen tomar Existe un riesgo elevado de obstrucción
medicamentos de manera crónica, que de vía aérea, busque en la boca trozos de
pueden interferir con la capacidad del cuerpo comida a medio masticar o contenido gástrico
de compensarse luego de un trauma. Los más regurgitado. Un paciente con vía aérea difícil
comunes son: anticoagulantes (aumentan y estado de consciencia alterado debe ser
el tiempo de sangrado), antihipertensivos transportado de inmediato. Si ese es el
y vasodilatadores periféricos (el cuerpo caso monitorice continuamente el esfuerzo
pierde la capacidad de constreñir vasos en respiratorio y el nivel de consciencia (tiene
respuesta a la hipovolemia), medicación que haber realizado un hemoglucotest).
para el dolor (pueden alterar el nivel de Considere intubar. Debe estar conectado a un
consciencia). pulsoxímetro y un capnógrafo e idealmente,
a un monitor cardiaco.
Evaluación y Manejo
Tenga en cuenta que los pacientes geriátricos Continúe la Evaluación Inicial ITLS.
pueden morir con lesiones mucho menos
severas que un adulto joven. Pueden no Examen Rápido de Trauma vs. Examen
reportar síntomas importantes (porque no los Focalizado
sienten o por miedo a volverse dependientes, Si no hay un mecanismo de lesión significativo
postrados o institucionalizados), por lo y la Evaluación Inicial es normal (paciente
que es su responsabilidad buscar signos alerta sin historia de pérdida de consciencia,
importantes que lo orienten a lo que está respira normalmente, pulso radial menor
pasando con la persona. de 100 y no se queja de disnea o dolor en
tórax, abomen y/o pelvis), puede realizar un
No permita que otros reporten los eventos examen focalizado. Recuerde que pacientes
o la situación del paciente, si éste se geriátricos pueden no presentar taquicardia
encuentra lúcido y dispuesto a proporcionar luego de una lesión traumática.
una historia adecuada y confiable. Los
pulsos periféricos pueden ser difíciles de Si se trata de un mecanismo de lesión
evaluar. Usted debe ser capaz de discernir generalizado, realice el Examen Rápido de
entre signos y síntomas ocasionados por Trauma ITLS. Realice las intervenciones
una enfermedad crónica con los de un apropiadas en caso de encontrar anomalías
problema agudo. Intente obtener todos los en el examen. Recuerde que lesiones en
datos posibles acerca de la historia médica tórax pueden causar daños más severos
del paciente. en pacientes mayores; esté especialmente
76 International Rescue Academy

alerta a posibles complicaciones en y la cabeza. No fuerce el cuello a la posición


pacientes con enfermedad pulmonar crónica neutral (común a la mayoría de pacientes)
(tienden a tener cierto grado de hipoxia aún si esto provoca dolor o si nota que el cuello
en “condiciones normales”). Intente tomar está fijado en una posición más anterior.
nota de los sonidos cardiacos para tener una
línea de base ante posibles complicaciones Si el paciente requiere reposición de fluidos,
en esta zona. monitorice su respuesta a ellos desde un
inicio. Un paciente mayor puede precipitar
No retrase el traslado, recuerde que pacientes una insuficiencia cardiaca congestiva si
mayores pueden no mostrar de manera tiene una enfermedad cardiovascular de
evidente el estado en el que realmente se fondo. Sin embargo, no limite los fluidos IV
encuentran. Para realizar el transporte, a pacientes que se encuentran en un estado
utilice toallas para mantener la posición de de shock hipovolémico evidente. Monitorice
la columna lo más natural posible (dentro permanentemente los sonidos pulmonares y
de las deformidades que podría presentar el la frecuencia cardiaca.
paciente), sobre todo debajo de los hombros
11 Trauma en Gestantes
78 International Rescue Academy

Las consecuencias del trauma flujo sanguíneo en el área en un 20 – 30%.


durante la gestación, están Debido al aumento de volumen intravascular,
una gestante puede perder hasta 1500 L de
influenciadas por la edad
sangre antes de presentar hipotensión. El
gestacional del feto, el tipo y la feto reacciona a este estado de hipoperfusión
severidad del trauma y el nivel con hipotensión y bradicardia. Siempre
de cambios que este provoca a aplique O2 al 100%. Un estado de shock en
la fisiología del útero y del feto. la madre está asociado a una una mortalidad
La causa más común de muerte de 80% en el feto.
fetal en trauma, es la muerte de En gestantes, el volumen de fluidos que
la madre. se requiere es mucho mayor que en otros
pacientes.
Cambios fisiológicos durante la gestación
• Volumen intravascular aumenta EVALUACION Y MANEJO
(glóbulos rojos, plasma)
Consideraciones especiales
• Gasto cardiaco aumenta
Usted está atendiendo a dos (o más)
• Presión arterial disminuye pacientes cuando se trata de gestantes. El
• Predisposición a la hiperventilación manejo óptimo para el feto es el tratamiento
(alcalosis relativa) debido a la compresión apropiado para la madre. Administre O2 al
del diafragma hacia la cavidad torácica por 100% desde un inicio con máscara con bolsa
parte del útero grávido de reservorio (o intubación si lo requiere) y
obtenga un acceso IV para reponer fluidos
• Aumento del plasma es mayor que
(si hay hipovolemia) cuanto antes.
aumento de glóbulos rojos, por lo que
aparentará un estado anémico (aunque
El síndrome de hipotensión supina es
algunas pacientes desarrollan anemia
cuando la presión arterial cae bruscamente
absoluta debido a una pobre ingesta de
en una gestante de más de 20 semanas,
nutrientes y a que el feto “jala” las reservas
estando en posición supina. Ocurre por la
de Fierro del sistema de la madre).
presión que ejerce el peso del útero sobre
• Disminuye el peristaltismo (asuma la vena cava inferior, disminuyendo el
que el estómago de una gestante está retorno venoso hasta en 30%. Además de
siempre lleno) hipotensión, puede haber síncope y el feto
podría presentar bradicardia. Para evitar
NOTA: No confunda las funciones vitales esta complicación, debe “mover” el útero
de una gestante con un estado de shock, hacia el lado izquierdo y mantener esta
recuerde que la frecuencia cardiaca puede posición en todo momento, con cualquiera
estar de 10 – 15 pulsaciones por encima de las siguientes maniobras:
de lo normal y la presión arterial de 10
– 15 mmHg por debajo de lo normal. Sin 1) Rote la tabla rígida 15 – 30º hacia la
embargo, tenga en cuenta que podría no izquierda de la paciente.
presentar cambios en la presión arterial
aún luego de perder un volumen de sangre 2) Eleve la cadera derecha 10 – 15 cm con
considerable. Esté atento a cualquier signo una toalla y desplace el útero manualmente
que podría indicarle un estado de shock. hacia la izquierda.

Respuesta a la hipovolemia Accidentes vehiculares


La vasoconstricción que se produce como Síndrome de estrés fetal, muerte fetal,
respuesta a un estado de hipovolemia afecta abruptio placentae (separación de la placenta
el útero profundamente, puede reducir el de la pared uterina), ruptura uterina y parto
CAPÍTULO 11 Trauma en Gestantes 79
pretérmino son las consecuencias obstétricas por dolor abdominal severo con poco o
más comunes en un accidente vehicular. ningún sangrado por vagina. Se recomienda
Trauma encefálico y hemorragia masiva son evaluación y monitoreo constante para
las causas más frecuentes de muerte. En cualquier tipo de trauma abdominal,
caso de trauma abdominal cerrado, muchas incluyendo trauma leve.
veces puede pasar desapercibido, debido a
que el estiramiento gradual de la cavidad Quemaduras
abdominal junto con los cambios hormonales La mortalidad fetal aumenta cuando la
propios del embarazo, hacen que la superficie superficie quemada en la madre es mayor
peritoneal sea menos sensible a la irritación del 20%. Tanto la madre como el feto se
(no manifiestan signos ni síntomas). encuentran en mayor riesgo cuando son
expuestos a monóxido de carbono, sobre todo
Heridas penetrantes el feto, porque el CO se une preferentemente
Se ha visto que heridas por arma de fuego a la hemoglobina fetal. Para toda gestante
o por arma blanca en un abdomen grávido expuesta a CO, considere trasladarla a un
presentan una moralidad muy alta para el centro con cámara hiperbárica.
feto (40 – 70%) pero baja para la madre (4
– 10%), debido a que el útero protege los
órganos vitales. NOTA: Un paro cardiaco es tratado de la
misma manera que en una no gestante.
Violencia doméstica El uso del desfibrilador y las dosis de
Las áreas lesionadas más comunes son la medicamentos son los mismos. Si la
cara y el cuello. La violencia doméstica ha paciente muere, continúe RCP y notifique al
sido asociada a bajo peso al nacer. hospital para que prepare una cesárea de
emergencia.
Caídas
Son más frecuentes conforme avanza el
embarazo ya que existe una alteración en
el centro de gravedad. Lesiones en pelvis
pueden resultar en fractura fetal y abruptio
placentae. Este último es caracterizado
12 Trauma Pediátrico
CAPÍTULO 12 Trauma Pediátrico 81
COMUNICACIÓN CON EL NIÑO Y LA Para lograr que el niño colabore, intente
FAMILIA ponerle opciones: “¿Te gustaría escuchar tu
Luego de un accidente, los padres deben propio corazón primero?”, por ejemplo. En
estar involucrados lo máximo posible con caso de no tener opciones, como la necesidad
el cuidado de su hijo/a. Explíqueles qué es de colocarle un collarín cervical, explíquele
lo que está haciendo y por qué y utilice la lo que va a hacer con tono calmado y una
relación de ellos con el niño a su favor, para sonrisa. Si es posible, demuéstrele que no
facilitar la anamnesis, el examen físico y la duele lo que piensa hacer, podría colocarse
atención del paciente. Recuerde que muchos usted mismo el collarín cervical antes que al
niños han aprendido a no permitir que niño. Nunca le mienta.
extraños se les acerquen y mucho menos los
toquen, así que los padres o tutores pueden Antes de abandonar la escena, asegúrese
ser de gran ayuda. de preguntarle a los padres acerca de otros
niños que podía haber en la casa, es posible
Algunos padres pueden ponerse muy que por la preocupación de quien está
ansiosos o incluso completamente callados herido, olvidan a niños más pequeños en la
(“congelados”). La mayoría de niños casa, donde podrían lastimarse.
buscarán en sus padres indicaciones o
pistas de cómo actuar. En estos casos, si los
padres no pueden seguir sus indicaciones CONSENTIMIENTO
o permanecer clamados, es mejor que se El cuidado y manejo de un niño lesionado
retiren hasta que logren componerse. no debe ser demorado por el hecho de
buscar el consentimiento de los padres
Trate de utilizar un ambiente amigable, sonría para su atención. Si el niño necesita
y utilice gestos y lenguaje complacientes. Un asistencia médica de urgencia (accidentes
niño que puede ser consolado e interactúa vehiculares sobre todo) y ninguno de los
de manera normal con los padres presenta padres está presente, debe tratar al niño
un estado mental normal (pregúntele a los inmediatamente. Documente cada paso y la
padres si esa es su actitud basal, ellos sabrán explicación de por qué decidió trasladar al
cuándo su hijo/a “no está bien”). Si el niño niño sin permiso de sus padres, notifique a
está inconsolable o no puede interactuar la dirección médica cuanto antes. Una vez
con su entorno, podría estar presentando que le sea factible, intente comunicarse con
una lesión cerebral, shock, hipoxia o podría los padres o tutores.
sufrir de dolor extremo.
En caso que los padres se opongan a la
Para comunicarse con el niño: atención que debe prestarle al niño, si
no puede convencerlos, documente cada
• Menores de 9 meses: Les gusta acción en una hoja de reporte y pida a los
escuchar sonidos que arrullen o ruidos padres o tutores que firmen el rechazo a la
agudos como de llaves o cascabeles. atención. Si el niño se encuentra en estado
crítico y los padres se niegan a hacer el
• Menores de 1 año: Reconocen sonidos traslado a un centro de salud, notifique a
mono y bisílabos, utilice los términos “papá” las autoridades e intente continuar con el
y “mamá” abordaje y tratamiento hasta que lleguen.
Si sospecha de abuso, notifique a las
• Niños mayores: Son muy literales autoridades correspondientes.
en las palabras que escuchan y pueden
confundirse y asustarse. Diríjase al niño MECANISMO DE LESIÓN COMUNES
y explíquele en términos simples lo que Principalmente caídas, accidentes
significa lo que le acaba de explicar a sus vehiculares, atropellos, accidentes en
padres. bicicleta, quemaduras, ahogamiento en
82 International Rescue Academy

agua y abuso al menor. Trauma contundente parcial o totalmente la vía aérea. Coloque
es mucho más frecuente que trauma una almohadilla debajo del torso de niños
penetrante. Suelen sufrir TECs con frecuencia menores de 8 años para mantener el cuello
debido a que su cabeza es desproporcional en posición neutral. La hiperextensión del
respecto a su cuerpo, afortunadamente si cuello también puede causar obstrucción de
se trata de una caída menor de 1 metro, la vía aérea.
no suelen tener mayores complicaciones.
La excepción son lactantes menores de 3 Evaluación de la ventilación
meses, que pueden sufrir TEC severos con Los niños normalmente respiran más rápido
golpes leves. que los adultos. Cuando tienen dificultades
para respirar, lo hacen incluso más rápido;
En accidentes vehiculares, usualmente cuando ya no pueden compensar su estado,
las sillas para el carro o los cinturones de presentan periodos de apnea o una frecuencia
seguridad mal colocados provocan lesiones respiratoria muy lenta. Además presentan
serias en hígado, bazo, intestino o columna signos de distrés respiratorio como son:
lumbar. tirajes subcostales y supraesternales, aleteo
nasal o quejido.
Si el mecanismo de lesión no es consistente
con sus hallazgos al momento del examen La respiración en los niños es muy fácil de
físico, sospeche de abuso. visualizar, si usted no nota movimientos
respiratorios, o no siente el aire salir,
Evaluación General debe asistirlo con ventilación artificial
Pre-escolares pueden aparentar dormir en inmediatamente. Administre O2 a todo niño
lugar de lucir inconscientes, recuerde que con dificultad respiratoria.
un niño no suele dormir con las sirenas
de una ambulancia llegando a donde está. Ventilación artificial
Alteración del estado de consciencia sugiere: Las causas más comunes de paro cardiaco
hipoxia, TEC o convulsiones. en niños son hipoxia y falla respiratoria. Si
necesita asistirlo en la ventilación utilice un
Evaluación de la vía aérea BVM y asegúrese que esté completamente
Estabilice el cuello con sus manos; no sellado a la cara. Tenga cuidado al sostener
intente colocar un collarín cervical hasta la máscara, pues las manos de un adulto
que no haya terminado la Evaluación podrían fácilmente obstruir la vía aérea a
Primaria ITLS. Examine la vía aérea y nivel del cuello o lesionar los ojos. Aplique
permeabilice si es necesario. Los neonatos cada ventilación lentamente durante más de
respiran exclusivamente por la nariz, así 1 segundo. Intente utilizar la menor presión
que aspirar secreciones con una jeringa con posible en la bolsa para ver el tórax elevarse
pera de goma podría salvarle la vida. Puede bien con cada ventilación. Si el tórax se
utilizar este tipo de jeringa para remover eleva, el niño está recibiendo una buena
secreciones de la faringe posterior en niños ventilación. Verifique la entrada de aire en
pequeños también. ambos hemitórax con el estetoscopio.

Si se trata de un niño en edad de cambio Si nota que el tórax no se eleva lo suficiente,


de dientes, verifique que no haya ninguno asegúrese de que el sello de la máscara con
suelto, podría desprenderse e ingresar a la cara sea hermético. Si aún así no nota
la vía aérea. Si encuentra alguno, retírelo. una buena elevación del tórax, aplique un
Recuerde también que el occipucio es poco más de presión a la bolsa en cada
bastante desproporcional con respecto al ventilación. Tenga cuidado, demasiada
torso. Al colocar al niño en la tabla rígida o presión podría ocasionar un neumotórax o
en la camilla de la ambulancia, el occipucio insuflar el estómago y provocar vómitos.
puede flexionar el cuello y por lo tanto cerrar
CAPÍTULO 12 Trauma Pediátrico 83
La frecuencia normal debería ser de: Un tercer miembro del equipo debe
estabilizar manualmente la columna cervical
• Menores de 1 año: 20 vent/min mientras realiza la intubación. Utilice una
hoja recta (Miller).
• Mayores de 1 año: 15 vent/min Existen dispositivos supraglóticos (máscara
• Adolescentes: 10 vent/min laríngea, tubo King) para pacientes
pediátricos que pueden ser utilizados
La maniobra de Sellick no está recomendada en lugar de un TET en caso no se pueda
en pacientes pediátricos debido a que manejar adecuadamente la ventilación
el exceso de presión sobre el cartílago utilizando un BVM. No las utilice si se trata
cricoides puede fácilmente obstruir la vía que una quemadura de la vía aérea pues no
aérea; además no se ha demostrado que la aportarán ningún beneficio.
maniobra prevenga la aspiración.
Es difícil mantener el TET en posición en un
Intubación endotraqueal: No hay estudios paciente pediátrico, el mínimo movimiento
que demuestren que la intubación del cuello puede empujarlo al bronquio
endotraqueal en el pre-hopitalario en niños derecho (flexión) o jalarlo fuera de la tráquea
mejore el pronóstico. Es mejor no intentar (extensión). Utilice un collarín cervical para
una intubación si puede mantener una mantener el TET en la posición adecuada.
ventilación adecuada usando un BVM.

Si en caso hay indicación absoluta de Oxígeno suplementario


intubación en un paciente pediátrico, tenga “Empaquetar” un niño puede requerir de
en cuenta que será difícil, así que esté ciertos trucos con las correas; pero tenga
preparado para un manejo de vía aérea difícil cuidado, las mismas pueden restringir la
en cualquier momento. Mientras prepara su amplexación del tórax, así que monitorice la
equipo, otro rescatista debe ir preoxigenando ventilación constantemente en ruta.
al niño con una máscara con reservorio (si el
niño respira por si mismo). Si requiere BVM, Un niño con lesiones severas requiere O2 en
debe aplicar de 5 a 7 ventilaciones con O2 a flujo alto, aún cuando no presente dificultad
alto flujo. respiratoria. Niños con cualquier tipo de
lesión son propensos a vomitar, así que esté
Para elegir el tamaño del tubo endotraqueal preparado y tenga siempre un aspirador
utilice la siguiente fórmula: cerca.

Circulación
4 + edad (en años)/4 = tamaño del tubo Los pulsos femorales y braquiales son fáciles
de encontrar en un niño, mientras que el
pulso carotídeo no. Debido a que puede
Antes se recomendaba no utilizar TET con haber taquicardia si el niño está ansioso o
cuff en niños menores de 8 años, pero en tiene miedo, debe evaluar signos de pobre
la actualidad, los expertos recomiendan el perfusión tisular como pulsos periféricos
uso de TET con cuff en pacientes de todas débiles en comparación con pulsos centrales,
las edades. Siendo así, utilice un tubo 0.5 extremidades distales frías y llenado capilar
mm más pequeño que la medida adecuada, lento (presione durante 2 segundos el lecho
a menos que se trate de un TET de 3mm ungueal, la planta del pie o la piel sobre
(no debe utilizar uno más pequeño). No el esternón). Un pulso rápido y débil por
infle el cuff a menos que sea indicado por encima de 130 latidos/min usualmente es
la dirección médica, ya que un cuff sobre- un signo de shock en niños de todas las
inflado podría lesionar la vía aérea. edades a excepción de neonatos.
84 International Rescue Academy

Tabla 13 Rangos de Funciones Vitales

Edad Peso Respiración Pulso PAS


(kg) (por minuto) (mm Hg)
Recién nacido 3-4 30 - 50 120 - 160 >60

6 meses - 1 año 8 - 10 30 - 40 120 - 140 70 - 80

2 - 4 años 12 - 16 20 - 30 100 - 110 80 - 95

5 - 8 años 18 - 26 14 - 20 90 - 100 90 - 100

8 - 12 años 26 - 50 12 - 20 80 - 100 100 - 110

>12 años >50 12 - 16 80 - 100 80 - 120

Control de hemorragias Piel moteada puede ser un hallazgo normal


Controle todos los sangrados evidentes. en bebés menores de 6 meses cuando
Recuerde que el volumen de sangre en un son expuestos a bajas temperaturas, pero
niño es 80 – 90 mL/kg (en un niño de 10 kg es también puede representar un signo de
menos de 1 Litro), por lo que 3 o 4 laceraciones pobre perfusión tisular, así que tome nota si
pueden provocar una pérdida de 200 mL de lo encuentra.
sangre, que es aproximadamente el 20%
del volumen total. Utilice compresión directa Hipotensión arterial es un signo tardío de
para controlar sangrado arterial y evite usar shock. Si encuentra una presión sistólica
toallas o ropa, puesto que evitan aplicar la menor que el límite inferior de acuerdo a la
presión adecuada y además, absorben parte edad, probablemente se encuentre ante un
de la sangre y hacen más difícil calcular la estado de shock descompensado. Estos son
pérdida que está sufriendo el paciente. Es los límites de la PAS de acuerdo a la edad:
mucho más efectivo utilizar una gasa y su
propio dedo para hacer hemostasia. Puede • Menores de 30 días: 60 mmHg
utilizar torniquetes si no puede controlar un
sangrado por otros medios. • 1 mes – 1 año: 70 mmHg
• Mayores de 1 año: 70 + (2 x edad en
Shock hemorrágico años)
Tórax, abdomen, pelvis y huesos largos
(fémures) son los lugares más frecuentes de Resucitación con fluidos
hemorragia interna en niños. Si sospecha un shock, inicie resucitación
Es extremadamente difícil diagnosticar un con fluidos en bolo. El bolo inicial de
shock compensado en pacientes pediátricos, solución salina normal debe ser de 20 mL/
debido a la habilidad de los niños de kg, aplicado lo más rápido posible. Utilice
compensar su estado hemodinámico y catéteres IV del máximo calibre posible y
mantener la presión arterial normal, a si no logra obtener un acceso venoso luego
pesar de estar presentando una hemorragia de 2 intentos o luego de 90 segundos, opte
interna masiva. Taquicardia persistente es el por un acceso intraóseo (IO). Si luego del
indicador temprano más confiable de shock primer bolo no observa respuesta, inyecte
en niños. otro bolo en la misma dosis.
CAPÍTULO 12 Trauma Pediátrico 85
A veces los niños en shock severo pueden actuando de manera temprana.
desarrollar bradicardia, lo cual puede causar
una disminución de la perfusión tisular 1) Aplique oxígeno: Una lesión cerebral
severa que usualmente resulta en la muerte. aumenta el metabolismo celular y disminuye
Trate la hipovolemia de manera temprana. el flujo sanguíneo en al menos una parte
del cerebro. Utilice el flujo máximo de O2
Traumatismo encéfalo – craneano posible. No hiperventile a menos que haya
Cualquier lesión en cabeza que por el signos de herniación cerebral. Monitorice
mecanismo de lesión o el estado general con capnógrafo de onda.
del niño aparente ser de gravedad, requiere
transporte inmediato. Lesiones secundarias 2) Asegure una buena perfusión cerebral:
(por hipoxia o shock) pueden ser prevenibles Reconozca los signos tempranos del shock

Escala de Coma de Glasgow Pediátrica


PUNTAJE ÁREA EVALUADA
Apertura Ocular
> 1 año < 1 año
4 Espontánea Espontánea
3 Al estímulo verbal Al grito ----
2 Al dolor Al dolor
1 Sin respuesta Sin respuesta

Respuesta Verbal
> 5 años 2-5 años 0-23 meses
5 Orientado y conversa Palabras y Frases Sonrisas, arrullos y
Apropiadas llantos apropiados
4 Desorientado y conversa Palabras Inapropiadas Sólo llantos
3 Palabras inapropiadas Llantos / Gritos Llantos y Gritos
inapropiados
2 Sonidos incomprensibles Gruñidos Gruñidos
1 Sin respuesta Sin Respuesta Sin Respuesta

Respuesta Motora
> 1 año < 1 año
6 Obedece órdenes --
5 Localiza el dolor Localiza el dolor
4 Retira al dolor Flexión normal
3 Flexión anormal Flexión anormal ----
(decorticación) (decorticación)
2 Extensión anormal Extensión anormal
(decerebración) (decerebración)
1 Sin respuesta Sin respuesta
86 International Rescue Academy

y trate agresivamente la hipovilemia. Evite Trauma abdominal


la hipotensión arterial, ya que es el peor La segunda causa de muerte por trauma en
predictor para el pronóstico de un paciente pacientes pediátricos es el trauma cerrado
pediátrico con TEC. en abdomen que resulta en lesión a órganos
sólidos y hemorragia masiva. El hígado y el
3) Aspiración: Los niños vomitan con mucha bazo en los niños son relativamente grandes
frecuencia, tenga un aspirador listo para y sobresalen debajo de la parrilla costal,
usarse en todo momento. por lo que son más propensos a lesiones
severas.
Anote los cambios en el comportamiento
del niño, si está alerta, llora, busca a los El diagnóstico de estas lesiones es difícil
padres, hace preguntas o está callado y no en el pre-hospitalario; cualquier niño que
interactúa con su entorno. Evalúe pupilas, si se queje de dolor abdominal luego de un
los ojos siguen la luz de izquierda a derecha. accidente, debe ser catalogado como un
Un niño que sigue órdenes simples muy paciente con lesión intra-abdominal severa.
probablemente tiene un sistema nervioso Hallazgos en el examen físico pueden incluir
central intacto con una excelente perfusión. resistencia a la palpación, hematomas y
signos de shock. Busque marcas del cinturón
Trauma torácico de seguridad o del manubrio de la bicicleta.
Busque signos evidentes de distrés Signos vitales normales no descartan una
respiratorio: taquipnea, quejido, aleteo hemorragia interna intra-abdominal. Si el
nasal y retracciones. Utilice siempre O2 traslado dura menos de 10 minutos no se
suplementario. Un niño que tiene más de 40 requiere colocar una vía IV. Si el transporte
vent/min o un lactante con más de 60 vent/ es prolongado no dude en colocar un acceso
min usualmente se encuentra en un estado IV en como máximo 2 intentos, antes de
de distrés respiratorio. pasar a un acceso intraóseo.

El quejido indica dificultad respiratoria Trauma espinal


significativa o una lesión intra-abdominal Lesiones en columna cervical son raras
severa y requiere asistencia ventilatoria. De antes de la adolescencia. Si se da el caso, en
la misma manera, una respiración superficial niños menores de 9 años, estas lesiones se
y/o periodos de apnea (10 – 20 segundos) encuentran usualmente a la altura de C1 –
requieren sin lugar a dudas asistencia C3. En niños mayores y adultos, se localizan
ventilatoria. comunmente en C5 – C7.

Un trauma torácico contundente puede En niños puede haber lesiones severas en


provocar fácilmente un neumotórax a columna sin presentar anomalías en una
tensión en niños pequeños. Las contusiones radiografía simple o incluso en una TAC.
pulmonares son comunes, aunque las Los pacientes suelen quejarse de síntomas
fracturas costales y los tórax flotantes no lo neurológicos, como debilidad muscular
son, debido a que la caja torácica en los niños o adormecimiento de las extremidades.
es bastante elástica. Si usted se encuentra Si el mecanismo de lesión es consistente
ante un paciente pediátrico con una fractura con los síntomas, el paciente requiere una
de parrilla costal o un tórax flotante, asuma Resonancia Magnética.
que tiene lesiones internas torácicas graves.
CAPÍTULO 12 Trauma Pediátrico 87

Tabla 14 Criterios para trasporte a un hospital pediátrico

Patología Mecanismo de lesión


Obstrucción de vía aérea Caídas > 3 metros
Necesidad de intervención en vía aérea Colisión vehícular con víctimas muertas
Distress respiratorio Eyección desde el vehículo
Shock Intrusión severa en colisiones vehiculares
Estado mental alterado Atropellos
Dilatación de pupilas Fracturas en más de una extremidad
Glasgow <13 Trauma en más de un sistema orgánico
Escala de Trauma Pediátrica <8

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