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L’odontologiste face à : L’odontologiste face à :

• L’odontologiste face à : Asthme, Cirrhose, Diabète... Conduites à tenir


Asthme, Cirrhose, Diabète, Endocardite, Epilepsie,
Grossesse, Hémophilie, Insuffisance cardiaque, Asthme, Cirrhose, Diabète, Endocardite, Epilepsie,
AAP, AC, SIDA, Toxicomanies… Grossesse, Hémophilie, Insuffisance cardiaque,
Conduites à tenir AAP, AC, SIDA, Toxicomanies…

4La sphère oro-faciale ne peut être dissociée de l’organisme dans son ensemble. Aussi
l’odontologiste ne peut et ne doit pas méconnaître les pathologies de son patient.
Conduites à tenir
Cet ouvrage recense les bonnes pratiques face aux cas les plus souvent rencontrés. Vigilance
oblige, ces CONDUITES À TENIR sont un guide indispensable pour assurer la sécurité du malade,
mais aussi celle de l’odontologiste. François PREDINE-HUG
Le questionnaire médical est primordial : il va permettre de favoriser certaines attitudes
thérapeutiques plutôt que d’autres et éviter les contre-indications et interférences médicamenteuses.
Évaluer le risque, c’est pouvoir y répondre dans l’instant et donc avoir préalablement envisagé
la gestion du cas lors de la consultation initiale.
Cet ouvrage deviendra vite indispensable tant il est important de bien connaître la pathologie du
malade avant toute action. Pas à pas, l’auteur guide et conseille, de la consultation initiale aux
prescriptions postopératoires. Les fiches, toutes présentées selon le même plan, permettent en un
clin d’œil d’aller à l’essentiel sans omettre aucune étape. Lorsque les conduites thérapeutiques
sont l’objet de consensus ou de recommandations officielles, cela est précisé dans le texte avec
les références. Le matériel et les médicaments dont il faut disposer en cabinet sont décrits avec
précision sous forme de listes commentées. Ce livre sera une aide précieuse en cabinet en cas
d’hésitation ou de simple doute quant à la CONDUITE À TENIR face à un malade à risque.
Il est toujours préférable de ne pas avoir à appeler le SAMU et la lecture de quelques lignes peut
éclairer favorablement les prémices d’une intervention !

François Predine-Hug François Predine-Hug


Professeur des Universités
Praticien hospitalier
Chef du Service d’Odontologie du CHU de Brest

Code barre

ISBN : 978-2-7598-0524-2
Éditions S.I.D. / Groupe EDP Sciences
60, rue Saint-André-des-Arts – 75006 Paris
www.edition-sid.com
L’odontologiste face à :
Asthme, Cirrhose, Diabète, Endocardite, Epilepsie,
Grossesse, Hémophilie, Insuffisance cardiaque,
AAP, AC, SIDA, Toxicomanies…

Conduites à tenir
François PREDINE-HUG
Remerciements

Nous remercions Messieurs les Docteurs Michel Legens et Jean-Pierre Boiteux


pour leur collaboration active et leurs conseils.

Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays. La loi du
11 mars 1957 n'autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l'article 41, d'une part, que les « copies ou
reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective », et
d'autre part, que les analyses et les courtes citations dans un but d'exemple et d'illustration, « toute représentation
intégrale, ou partielle, faite sans le consentement de l'auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause est illicite »
(alinéa 1er de l'article 40). Cette représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait
donc une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.

© Editions SID – Groupe EDP Sciences 2011


ISBN : 978-2-7598-0524-2
PRÉFACE

« Il nous faut peu de mots pour exprimer l’essentiel. »


Paul ELUARD

Ce livre est publié alors que l’Organisation internationale de normalisation a adopté une
norme bilingue (ISO 1942 Médecine Bucco-Dentaire-Vocabulaire), le 15 décembre 2010. Le
terme art dentaire dont l’usage s’était raréfié n’était plus utilisé que par de rares poètes,
Merveilleuses, Incroyables, Muscadins… voire journalistes partisans. Il était tombé en quasi
désuétude. Son obsolescence a été très largement admise et son utilisation est désormais
rejetée comme vocabulaire de l’ISO. La nouvelle appellation a été adoptée à l’unanimité et
a été préférée aux termes d’odontologie de médecine dentaire ou de chirurgie dentaire.
L’article L.411 du Code de la santé publique devra donc être modifié ainsi :
« La pratique de la médecine bucco-dentaire comporte la prévention, le diagnostic et le
traitement des maladies congénitales ou acquises, réelles ou supposées, de la bouche, des
dents, des maxillaires et des tissus attenants, dans le respect des modalités fixées par le Code
de déontologie de la profession mentionnée à l’article L.4127-1. »
Le terme d’odontologie doit être récusé car il comporte une notion étymologique restrictive
puisqu’il signifie : étude des dents, de leurs maladies et du traitement de celles-ci.
Cet ouvrage ne prétend pas être un manuel de médecine, mais c’est bien plus qu’un simple
mémento, c’est un « bréviaire » des conduites à tenir chez les malades que l’on soigne
habituellement au cabinet dentaire. Il va à l’essentiel et va permettre tant à l’étudiant qu’au
praticien de se rafraîchir la mémoire rapidement et efficacement. Ce livre résume entre autres
les bonnes pratiques de l’HAS, les recommandations de la Société francophone de médecine
buccale et de chirurgie buccale tels la prise en charge des malades sous antiagrégants
plaquettaires, l’emploi des vasoconstricteurs, etc. La présentation est soignée, la signalétique
claire et parlante.
Nous avons pu constater au cours de ces dernières années les évolutions parfois très
importantes des recommandations et des bonnes pratiques. Aussi nous pouvons affirmer avec
Gaston Bachelard au sujet des sciences, mais aussi du domaine médical, qu’« il n’y a pas de
vérités premières, il n’y a que des erreurs premières ». La formation continue en est la preuve.
Nous souhaitons donc à ce « bréviaire » des éditions successives accompagnant ainsi les
évolutions et révolutions futures.

« Les vérités qui vaillent sont des vérités lentes. »


Erik ORSENNA

Pr Patrick GIRARD

3
Liste des abréviations

AG Anesthésie générale VHA Virus de l’hépatite A

AL Anesthésie locale VHB Virus de l’hépatite B

AAP Antiagrégant plaquettaire VHC Virus de l’hépatite C

AC Anticoagulant VHD Virus de l’hépatite D

RAA Rhumatisme articulaire aigu HIV/VIH Virus de l’immunodéficience


humaine
CAT Conduite à tenir
TOC Trouble obsessionnel compulsif
SFMbCb Société Francophone de Médecine
MbCb Médecine buccale Chirurgie
buccale et de Chirurgie buccale
Buccale
IV Intraveineuse
INR International Normalized Ratio
IM Intramusculaire
BP Bisphosphonate
MUI Million d’Unités Internationales
OCN Ostéo chimio nécrose
AINS Anti-inflammatoire non stéroïdien
ORN Ostéo radio nécrose
AIS Anti-inflammatoire stéroïdien GR Globule Rouge

NFSPq Numération formule sanguine Hb Hémoglobine


plaquettes
IRC Insuffisance rénale chronique
TC Temps de coagulation
IResC Insuffisance respiratoire chronique
TP Taux de prothrombine
IMAO Inhibiteur de la mono-amine
TS Temps de saignement oxydase

TCA Temps de céphaline activée SGOT Transaminase glutamino-oxalique


du sérum sanguin
GT Gamma G transaminases
SGPT Transaminase glutamique du sérum
MEOPA Mélange équimolaire oxygène sanguin
protoxyde d’azote
SIDA Syndrome de l’immunodéficience
LMA Leucémie myéloïde aiguë acquis

LMC Leucémie myéloïde chronique PA Pression artérielle

LLA Leucémie lymphoïde aiguë Ps Pression systolique

LLC Leucémie lymphoïde chronique Pd Pression diastolique

4
AVANT-PROPOS

Quelle que soit la spécialité médicale, lorsque l’on prend en charge un malade,
on ne peut dissocier tel ou tel organe de l’ensemble de l’organisme.

C’est ainsi que l’odontologiste doit adapter son exercice aux spécificités de son
malade. Certaines pathologies ont un retentissement direct sur la cavité buccale,
d’autres une influence sur les choix thérapeutiques et les conditions de notre
exercice.

Il en est d’assez fréquentes qui sont donc bien appréhendées par l’odontologiste.
En revanche, certaines autres sont plus rares et on peut hésiter quant à la prise
en charge de ces malades.

L’ouvrage, qui n’est pas un livre de médecine, se propose d’aborder les


pathologies que l’on est amené à rencontrer dans l’exercice de l’odontologie.
Cette liste n’est pas exhaustive, elle essaie seulement de ne pas négliger l’essentiel.

La présentation est constante :

• Rappel de la pathologie

• Évaluation du risque

• Gestion du cas
► Consultation initiale
► Choix thérapeutiques
► Information du malade
► Prescription préopératoire
► Le jour de l’intervention

• Remarques

En tête de chacun de ces cas envisagés, un tableau résume l’essentiel de


l’exposé permettant ainsi une approche synthétique.

Les conduites thérapeutiques sont des choix personnels qui peuvent être réfutés.
Lorsque ces conduites sont l’objet de consensus ou de recommandations
officielles, cela est précisé dans le texte avec les références.

5
S O M M A I R E
Les obligations du praticien
l Questionnaire médical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
l Les bons réflexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
l Procédure d’appel aux services d’urgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Pathologies cardio-circulatoires 13
l Insuffisance cardiaque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
l Infarctus du myocarde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
l Endocardite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
l Hypertension artérielle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Pathologies respiratoires 31
l Insuffisance respiratoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
l Asthme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
l Sarcoïdose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
l Tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Pathologies malignes 49
l Leucémies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
l Lymphomes, Maladie de Hodgkin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Pathologies endocriniennes 59
l Diabète . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
l Hyperthyroïdie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
l Hypothyroïdie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Pathologies de l’immunologie et maladies de système 73


l Allergie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
l Lupus, maladie lupique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
l Malade VIH+, SIDA déclaré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
6
Pathologies hépatiques 87
l Hépatites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
l Cirrhose hépatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Pathologies néphrologiques 97
l Insuffisance rénale chronique (IRC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Pathologies hématologiques 103


l Hémophilie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
l Anémies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Pathologies neuropsychiatriques 113


l Epilepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
l Retard psychomoteur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
l Personnalité névrotique et hyperanxiété . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
l Toxicomanies et addictions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

Pathologies induites par les thérapeutiques 131


l Malade sous antiagrégants plaquettaires (AAP) . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
l Malade sous anticoagulants (AC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
l Malade sous bisphosphonates (BP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
l Malade sous chimiothérapie anticancéreuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

État physiologique particulier 149


l La grossesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

La trousse d’urgence 155

Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
7
7KLVSDJHLQWHQWLRQDOO\OHIWEODQN
LES OBLIGATIONS MÉDICALES DU PRATICIEN l

Questionnaire médical
Nom : .....................................................................................

Prénom : ...................................................................................

Date : .......................................................................................

Antécédents médicaux : avez-vous ou avez-vous eu des problèmes ?


Si oui, lesquels, à quelle(s) date(s) ?

• Cardiaques n Non n Oui • Néphrologiques n Non n Oui


• Pulmonaires n Non n Oui • Neurologiques n Non n Oui
• Endocriniens n Non n Oui • Autres n Non n Oui
• Hépatiques n Non n Oui

Antécédents chirurgicaux ? n Non n Oui


Si oui, lesquels, à quelle(s) date(s) ?
............................................................................................................................
Êtes-vous allergique ? n Non n Oui
Si oui, à quel allergène, comment cela se manifeste-t-il ?
............................................................................................................................
Manifestations hémorragiques : quelle(s) date(s) ?
Si oui, lesquelles, circonstance(s) de survenue ? n Non n Oui
............................................................................................................................
Prenez-vous des médicaments de façon habituelle ? n Non n Oui
Si oui, lesquels, à quelles doses ?
............................................................................................................................
Avez-vous pris récemment des médicaments ? n Non n Oui
Si oui, lesquels, à quelles doses ?
............................................................................................................................
Êtes-vous enceinte ?
Si oui, quelle est la date du terme ? n Non n Oui
............................................................................................................................
Médecin référent
Nom : ......................................................................................................................
Adresse : .................................................................................................................
Téléphone : ..............................................................................................................

9
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Les bons réflexes

LE MALADE PRÉSENTE UNE PATHOLOGIE X

4QU’EST-CE QUE C’EST ?

4QUELLE INCIDENCE SUR :


• Les produits utilisés
• Les prescriptions

4QUELLE INCIDENCE SUR MES SOINS EN :


• Chirurgie, parodontologie
• Odontologie conservatrice, endodontie
• Prothèse
• Odontologie pédiatrique, orthodontie

4QUEL EST LE DEGRÉ DE GRAVITÉ ?

4QUELLES PRÉCAUTIONS DOIS-JE PRENDRE POUR :


• Le malade
• Le personnel et moi-même
• L’environnement

4QUEL SUIVI DOIS-JE ASSURER ?

4EN CAS D’INCIDENT DOIS-JE FAIRE UNE DÉCLARATION :


• De pharmaco vigilance
• À mon assurance

10
LES OBLIGATIONS MÉDICALES DU PRATICIEN l

Procédure d’appel
aux services d’urgences
1 NUMÉRO D’APPEL

SAMU : 15
Appel d’urgence européen : 112

2 SE PRÉSENTER

Ici le Docteur Untel, à telle adresse, code d’entrée


À mon cabinet, un malade, homme/femme, âgé de x présente les signes
suivants :
• xxx etc.

3 J’AI DÉJÀ FAIT…

Préciser les soins déjà entrepris


• xxx etc.
Dialogue entre le médecin régulateur et le Docteur Untel

4 LE MÉDECIN RÉGULATEUR

Veuillez préciser :
• xxx etc.
Réponse du médecin régulateur :
Procédez à :
• xxx etc.

5 LE DOCTEUR UNTEL

J’ai bien compris :


• Je suis votre procédure
• J’attends les secours en suivant votre procédure

11
Pathologies
cardio-circulatoires

l Insuffisance cardiaque . . . . . . 15
l Infarctus du myocarde . . . . . . 19
l Endocardite . . . . . . . . . . . . . . 23
l Hypertension artérielle . . . . . 27

13
DANGER CAT Conduite à tenir face à

l’insuffisance
Syncope Soins
d’urgence
Arrêt
cardiaque Appel
SAMU
cardiaque

Ce qu'il faut retenir

Pathologie Insuffisance ventriculaire diminuant les capacités cardiaques

Évaluation Risque majeur Risque modéré Risque mineur


du risque
• Syncope Malade traité sans Malade présentant
• Arrêt cardiaque symptomatologie une symptomatologie
importante discrète

Choix Pour une étiologie de Remise en état buccal Soins bucco-dentaires


thérapeutiques valvulopathie : classiques
suppression des
foyers infectieux

GESTION DU CAS

Consultation Observation clinique :


initiale • S’enquérir des médications en cours : hypotenseurs, digitaliques,
diurétiques etc.
• Dyspnée d’effort, tachycardie, ascite, œdème etc.

Le jour de Prendre le pouls et la pression artérielle


l’intervention Prémédication sédative
Anesthésique tiède, aspiration avant injection
Ne pas utiliser de vasoconstricteur lors des prises d’empreintes

Suivi et Contrôle relatif aux soins et au suivi


contrôle

Remarques Le risque de syncope ou d’arrêt cardiaque impose :


• Une formation aux soins et gestes d’urgence
• Le matériel adapté
• Les médicaments de l’urgence

15
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

l’insuffisance cardiaque
1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE
L’insuffisance cardiaque correspond à un déficit des fonctions du ventricule droit
venant s’ajouter à une déficience du ventricule gauche. Cette déficience peut être
globale d’emblée. L’étiologie est souvent une cardiomyopathie non obstructive, mais
parfois aussi une valvulopathie

2 ÉVALUATION DU RISQUE
Risque majeur
• Malade symptomatique
• Syncope
• Arrêt cardiaque
Risque modéré
• Malade traité sans symptomatologie importante
Risque mineur
• Malade présentant une symptomatologie discrète

3 GESTION DU CAS
CONSULTATION INITIALE

Observation clinique
S’enquérir avec rigueur des médications en cours
• Hypo tenseurs
• Vaso dilatateurs
• Inhibiteurs calciques (diminuent le métabolisme calcique musculaire)
• Digitaliques (tonicardiaques)
• Diurétiques
Signes cliniques
• Dyspnée d’effort
• Tachycardie
• Veines jugulaires hypertrophiées
• Ascite
• Œdème (membres inférieurs)
• Pas de manifestation buccale spécifique

CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur
• Pour une valvulopathie : suppression des foyers infectieux
• Remise en état buccal avec prudence et circonspection
Risque modéré
• Remise en état buccal
Risque mineur
• Soins avec les précautions d’usage
16
PATHOLOGIES CARDIO-CIRCULATOIRES l

INFORMATION DU MALADE

Le malade doit comprendre la nécessité d’un bon état buccal et d’un suivi régulier.

PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE

Ces malades étant polymédiqués, il convient d’être très prudent :


• Les dépressifs cardio-respiratoires (barbituriques) sont formellement
contre-indiqués
• Les anti-arythmiques, les inhibiteurs calciques contre-indiquent les corticoïdes
• Les digitaliques contre-indiquent les corticoïdes ainsi que l’ibuprofène
• Les bêtabloquants contre-indiquent les salicylés, les AINS
• Les AC (anti-vitamine K) contre-indiquent les salicylés, les AINS

LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales
• Le malade ne doit pas être à jeun
• Prendre le pouls et la pression artérielle (pour avoir une valeur de référence en cas
de complication)
• Malade en position semi-allongée (sauf en cas d’insuffisance respiratoire : malade
assis)
• Prémédication sédative :
► Benzodiazépines
► Protoxyde d’azote
Conditions opératoires
• Anesthésique tiède, avec vasoconstricteur (adrénaline 1/200 000)
• Aspiration systématique avant l’injection qui doit être lente (1 mL/min)
• Ne pas utiliser de vasoconstricteur lors des prises d’empreintes de prothèse fixée
• Si le malade est sous AAP ou AC cf. infra
Conseils au malade
S’assurer de la possibilité d’un éventuel suivi en cas de complication (proximité d’un
service hospitalier, d’un médecin de garde, etc.)
Prescription post-opératoire
• Conseils classiques adaptés aux soins prodigués
• Ces malades étant souvent astreints à un régime désodé, ne pas prescrire de
comprimés effervescents

SUIVI ET CONTRÔLE

Contrôle relatif aux soins puis nécessité d’un contrôle rigoureux et régulier

4 REMARQUES

Le risque majeur chez ces malades est celui d’une syncope ou d’un arrêt cardiaque
Il est du devoir de tout chirurgien dentiste d’être en mesure d’y porter remède :
► En ayant la formation aux secours d’urgence
► En disposant du matériel adéquat (en état de fonctionnement)
► En disposant des médicaments de l’urgence (non périmés)
17
DANGER CAT Conduite à tenir face à
Réanimation

Crise
en cours
de soin
Aspirine
per os
125 mg
l’infarctus
Appel au
SAMU
du myocarde

Ce qu’il faut retenir

Pathologie Nécrose ischémique d’une partie du muscle cardiaque par obturation d’un
ou plusieurs segments des artères coronaires

Évaluation Risque majeur Risque modéré


du risque
• L’infarctus peut se déclencher • L’infarctus remonte à plus de
lors des soins six mois
• L’infarctus est récent • Il est traité
• Il est stabilisé

Choix Abstention, sauf nécessité • Soins bucco-dentaires réalisés au


thérapeutiques absolue cabinet dentaire
• Interventions chirurgicales en
milieu hospitalier

GESTION DU CAS

Consultation Observation clinique :


initiale • Infarctus en cours de soins : douleur précordiale intense, persistante irradiante
► appeler les secours
► mettre en œuvre la réanimation si nécessaire (aspirine per os 125 mg)
• Infarctus récent l’interrogatoire précise les conditions actuelles
• Infarctus stabilisé : préciser les médications en cours

Le jour de • Ne pas interrompre le traitement AAP ou AC


l’intervention • Anesthésies adrénalinées au 1/200 000
• Aspiration de contrôle puis injection lente (1 ml/mn)
• Ne pas prescrire d’AINS ou d’AIS

Suivi et En cas de régime désodé ne pas prescrire de comprimés effervescents


contrôle

Remarques Le pronostic de l’infarctus du myocarde s’est amélioré, mais une récidive est
toujours à craindre

19
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

l’infarctus du myocarde
1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE
Nécrose ischémique d’une partie du muscle cardiaque par obturation d’un ou
plusieurs segments des artères coronaires. Le plus souvent, cette occlusion a pour point
de départ un thrombus

2 ÉVALUATION DU RISQUE
Risque majeur
• L’infarctus peut se déclencher lors des soins au cabinet dentaire : c’est une urgence
gravissime
• L’infarctus est récent : il est possible d’intervenir en milieu hospitalier
Risque modéré
• L’infarctus remonte à plus de six mois, il est traité et stable, les soins sont possibles en
ambulatoire

3 GESTION DU CAS
CONSULTATION INITIALE

Observation clinique
Infarctus en cours de soins
• Douleur pré cordiale intense, persistante, irradiante
• Résistante à la trinitrine
Infarctus récent (de un à six mois environ)
• L’interrogatoire doit préciser les traitements en cours
• Le malade est-il stabilisé ?
Infarctus de plus de six mois stabilisé
S’enquérir avec rigueur des médicaments en cours
• Antiagrégants plaquettaires, anticoagulants
• Bêtabloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion
• Dérivés nitrés
Dans tous les cas il est souhaitable de prendre contact avec le médecin traitant

CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur
• Abstention, sauf nécessité impérieuse
Risque modéré
• Soins bucco-dentaires réalisés au cabinet dentaire
• Interventions chirurgicales en milieu hospitalier

20
PATHOLOGIES CARDIO-CIRCULATOIRES l

INFORMATION DU MALADE

Informer le malade des conséquences que les traitements peuvent avoir sur la sphère
buccale (gingivorragies, ulcérations muqueuses, sécheresse buccale, etc.)

PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE

• Prescription anxiolytique
• Ne pas interrompre la prescription AAP ou AC (cf. infra Pathologies
induites par les thérapeutiques)
• Si nécessaire, prescriptions justifiées par une ou des pathologies connexes
(endocardite, etc.)

LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales
• Séances courtes
• Malade n’étant pas à jeun
• Position en décubitus dorsal
• Faire prendre un comprimé de trinitrine en préventif
Conditions opératoires
• Anesthésies (adrénalinées au 1/200 000)
• Aspiration de contrôle, puis injection lente (1 mL/min)
• Ne pas utiliser de vasoconstricteur pour les prises d’empreintes
En cas d’incident :
• Appeler les secours, tenir le matériel de réanimation à proximité, surveiller
le rythme cardiaque, l’arrêt est à redouter
• Si le malade est conscient : aspirine per os 125 mg + oxygénothérapie
Conseils au malade
• Repos avant de quitter le cabinet
• Être accompagné (ne pas conduire)
Prescription postopératoire
• Ne pas prescrire d’AINS ni d’AIS
• Ne pas prescrire de tétracycline
• En cas de régime désodé, ne pas prescrire de comprimés effervescents

SUIVI ET CONTRÔLE

Une bonne hygiène bucco-dentaire est indispensable et s’insère dans une rééducation
cardiaque : arrêt du tabac, hygiène alimentaire, surveillance pondérale, etc.

4 REMARQUES

Traité précocement, le pronostic de l’infarctus du myocarde s’est considérablement


amélioré
Cependant, le risque de récidive est toujours à prendre en compte

21
DANGER CAT Conduite à tenir face à

l’endocardite
Greffe
Antibioprophylaxie
bactérienne

Ce qu’il faut retenir


Pathologie Greffe bactérienne (ou mycosique) sur l’endocarde généralement déjà lésé

Évaluation Risque majeur Risque modéré Risque mineur


du risque
• Prothèses valvulaires • Prolapsus mitral • Cardiopathie
• Cardiopathies • Valvulopathie ischémique
congénitales tricuspidienne • Stimulateur cardiaque
• Antécédents
d’endocardite

Choix Éradication des foyers Éradication des foyers Toutes interventions en


thérapeutiques infectieux patents et infectieux patents respectant l’asepsie et
potentiels l’antisepsie

GESTION DU CAS

Consultation Information du malade


initiale Prescription préopératoire :
• 2 ou 3 g d’amoxicilline une heure avant le geste
Ou en cas d’allergie :
• 1 g de pristinamycine ou 600 mg de clindamycine

Le jour de • Vérifier la prise d’antibiotiques


l’intervention • Effectuer un détartrage
• Grouper les actes (intervenir éventuellement sous anesthésie générale)
• Suturer soigneusement
• Renouveler la prise d’antibiotiques si l’intervention a été longue et/ou
délabrante
Conseils au malade :
• Ne pas fumer
• Ne pas faire de bains de bouche le jour même
• En cas de fièvre, frissons, courbatures, venir consulter immédiatement

Suivi et • Ablation des fils à 8 jours si nécessaire


contrôle • Contrôle de cicatrisation avant la chirurgie cardiaque

Remarques Bien expliquer au malade la nécessité absolue de ces extractions, la nécessité


d’une bonne hygiène et d’un suivi régulier

23
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

l’endocardite
1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE
L’endocardite est une greffe bactérienne ou mycosique sur un endocarde généralement
déjà lésé
Cette greffe peut avoir pour origine un foyer infectieux chronique à distance ou se faire
à l’occasion d’un geste sanglant par voie hématogène

2 ÉVALUATION DU RISQUE
En fonction de la pathologie cardiaque le risque est variable
Risque majeur en cas de :
• Prothèses valvulaires
• Cardiopathies congénitales cyanogènes
• Antécédents d’endocardite
• RAA (Rhumatisme Articulaire Aigu)
Risque modéré
• Prolapsus mitral (saillie de la valvule mitrale dans l’oreillette gauche au moment de
la contraction du ventricule)
• Bicuspidie aortique
• Valvulopathie tricuspidienne (se voit chez les toxicomanes par injection septique
veineuse)
• Cardiopathie congénitale non cyanogène
• Cardiopathie obstructive
Risque mineur
• Cardiopathie ischémique
• Pontage aorto-coronarien
• Rétrécissement mitral
• Stimulateur cardiaque

3 GESTION DU CAS
CONSULTATION INITIALE

Observation clinique
S’enquérir avec rigueur
• de la pathologie concernée
• des autres pathologies éventuelles
• des médications en cours (antiagrégants plaquettaires, anticoagulants, etc.)
cf. infra Malade sous AAP ou AC
• de la programmation d’une éventuelle intervention de chirurgie cardiaque
Faire une observation rigoureuse concernant la pathologie bucco-dentaire
• évaluant les difficultés opératoires, le temps prévisible, etc.
• avec des documents radiologiques de qualité
• cette observation peut être utile sur le plan médico-légal

24
PATHOLOGIES CARDIO-CIRCULATOIRES l

CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur
• Éradication de tous les foyers infectieux patents ou potentiels
• Foyers infectieux patents : les dents porteuses de lésions radiologiquement visibles
et/ou présentant une atteinte parodontale profonde
• Foyers infectieux potentiels : les dents dévitalisées même sans lésion radiologiquement
visible, mais dont le traitement endodontique est incomplet
Risque modéré
• Éradication de tous les foyers infectieux patents
• Conservation des dents dévitalisées depuis plus de deux ans cliniquement
silencieuses et ne portant pas de lésion radiologiquement visible
Risque mineur
• Toutes les thérapeutiques peuvent être effectuées, sous réserve de veiller à respecter
les conditions habituelles d’asepsie ainsi qu’une antisepsie peropératoire par
rinçage à la chlorhexidine

INFORMATION DU MALADE

• Expliquer pourquoi il est nécessaire de pratiquer ces avulsions


• Souvent ce malade va être opéré avec circulation extracorporelle (« à cœur
ouvert ») ; il est inquiet ; il convient donc de lui expliquer le bien-fondé de notre
intervention sans accroître son anxiété
• S’il connaît déjà sa maladie, le dialogue est plus facile. Dans la majorité des cas, il
est informé des impératifs liés à son état

PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE

Les protocoles de la prophylaxie de l’endocardite infectieuse, recommandés par la Fédération


de cardiologie ainsi que par la Société Française de Médecine buccale et Chirurgie
buccale (SFMbCb) sont les suivants (Conférence de consensus 1992 adaptée par la suite) :
• 2 g d’amoxicilline en une seule prise per os une heure avant l’intervention (ou 3 g
si le malade pèse plus de 60 kg)
• En cas d’allergie à la pénicilline : prescription de pristinamycine 1g une heure avant
• Ou clindamycine 600 mg une heure avant
• Ces prescriptions sont à renouveler six heures après l’intervention si celle-ci a été
longue et/ou délabrante
Cette prescription destinée à la prophylaxie de l’endocardite ne se substitue
pas à une éventuelle antibiothérapie nécessitée par la pathologie locale ou
générale propre au malade

LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales
• Vérifier que la prise d’antibiotiques a bien été faite
• Respecter rigoureusement les conditions d’asepsie et d’antisepsie propres à tout acte
chirurgical
• Effectuer un détartrage soigneux pour ne pas, lors de l’intubation, destinée à la
chirurgie cardiaque, contaminer la sonde qui restera dans la bronche une dizaine
d’heures (faire ce détartrage en profitant de l’antibioprophylaxie)

25
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conditions opératoires
• Si l’intervention porte sur trois ou quatre quadrants l’anesthésie générale permet
d’effectuer tous les actes en une seule fois et donc de limiter les risques opératoires,
les prises d’antibiotiques et surtout de réduire le délai avant l’intervention de chirurgie
cardiaque. Dans ce cas l’antibiothérapie sera faite par voie IV une heure avant
l’intervention, puis une deuxième prise per os six heures après
• Réduire autant que faire se peut le traumatisme opératoire
• Assurer une bonne hémostase
• Suturer berge à berge afin d’obtenir une cicatrisation de première intention
Conseils au malade
• Ne pas fumer
• Ne pas faire de bains de bouche le jour même
• Brosser les dents (restantes !) avec une brosse chirurgicale
• En cas de fièvre (même légère), de frissons, de courbatures, venir consulter
immédiatement
Prescription postopératoire
• Antalgiques
• Bains de bouche

SUIVI ET CONTRÔLE

• Ablation des fils de suture à huit jours si nécessaire


• Contrôle de la cicatrisation avant l’intervention de chirurgie cardiaque ainsi que de
l’hygiène bucco-dentaire

4 REMARQUES

Il peut paraître excessif d’extraire toutes les dents infectées


Souvent il s’agit de piliers prothétiques et cette décision est difficile a faire admettre au
malade. Il convient donc de bien expliquer que :
« On peut vivre sans dents, mais pas sans cœur. » (au propre et au figuré)

26
DANGER CAT Conduite à tenir face à
Malade allongé

l’hypertension
Crise prise per os
paroxytique Nifédipine

Appel au SAMU

artérielle

Ce qu’il faut retenir


Pathologie Augmentation permanente des valeurs de la pression artérielle
(PA prise au repos)

Évaluation Risque majeur Risque modéré


du risque
Crise hypertensive paroxystique Interaction avec les thérapeutiques
en cours

Choix L’HTA n’a pas d’influence directe sur la sphère oro-faciale


thérapeutiques

GESTION DU CAS

Consultation Observation clinique :


initiale • L’HTA est souvent ignorée
• Les signes d’appel sont : vertiges, nausées, « mouches volantes », etc.
• Le diagnostic repose sur la mesure de la PA (plusieurs fois)

Le jour de • Malade reposé, soins effectués le matin


l’intervention • Prendre la PA (chiffres de référence)
• Anesthésies avec peu de vasoconstricteur (1/200 000) contre-indication de
la noradrénaline
En cas de crise paroxystique :
• Malade allongé
• Appel aux services de secours
• Administrer une capsule de nifédipine

Suivi et Un suivi et un traitement adapté diminuent les risques de complications


contrôle

Remarques L’HTA est une maladie très fréquente, bien que souvent insoupçonnée

27
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à


l’hypertension artérielle
1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE
C’est une augmentation permanente des valeurs normales de la pression artérielle
mesurée après un repos de dix minutes au moins. On admet que les valeurs sont
pathologiques lorsque :
• La pression systolique (Ps) est supérieure à 16 cm de mercure
• La pression diastolique (Pd) est supérieure à 9 cm de mercure
Les valeurs normales s’élèvent légèrement avec l’âge (12/7 chez le jeune)
La relation entre Ps et Pd est : Pd = (Ps/2) +1

2 ÉVALUATION DU RISQUE
Risque majeur
• Crise hypertensive paroxystique lors de soins bucco-dentaires
Risque modéré
• Interaction avec les thérapeutiques en cours

3 GESTION DU CAS
CONSULTATION INITIALE

Observation clinique
• L’HTA est souvent ignorée. Elle doit donc être recherchée systématiquement
• Lorsqu’elle est symptomatique, les signes évocateurs sont :
► Vertiges
► Céphalées
► Acouphènes (audition d’un bruit qui n’existe pas)
► « Mouches volantes » dans le champ visuel
► Mesure de la pression artérielle après un repos en position demi-allongée (mesure
à effectuer plusieurs fois)
• Il n’y a pas de signe bucco-dentaire caractéristique
• S’enquérir des médicaments prescrits (prendre contact avec le médecin traitant)

CHOIX THÉRAPEUTIQUES

L’HTA n’a pas d’influence directe sur la sphère oro-faciale, mais les thérapeutiques mises
en œuvre interfèrent avec les produits utilisés ou prescrits en odontologie

INFORMATION DU MALADE

Une bonne hygiène bucco-dentaire, en particulier la suppression du tabac et de l’alcool


sont conseillées
Établir une relation de confiance avec le malade permet de réduire le stress, qui est en lui-
même un danger
28
PATHOLOGIES CARDIO-CIRCULATOIRES l

PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE

Une prescription anxiolytique ou une sédation est souhaitable (benzodiazépine) (MEOPA)

LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales
• Effectuer les soins le matin, chez un malade reposé
• Position demi-allongée
• Mesure de la pression artérielle (pour avoir une valeur de référence et vérifier que le
malade suit bien son traitement)
• Éviter le passage rapide en position debout (chute orthostatique chez un malade sous
hypotenseur)
Conditions opératoires
• Anesthésie avec vasoconstricteurs (adrénaline au 1/200 000) sans dépasser quatre
carpules
• Certains auteurs conseillent de ne pas utiliser de vasoconstricteurs
• Aspiration de contrôle, injection lente
• Si, en cours d’intervention, le malade éprouve :
► Des nausées, des vertiges
► Des troubles sensoriels (mouches volantes, crampes, somnolence), devient confus
Ces signes traduisent un ictus hypertensif gravissime
► Arrêter toute action
► Placer le malade en position allongée
► Faire appel aux services d’urgence
► Administrer une capsule de nifédipine 10 mg (Adalate®) après avis du SAMU
Conseils au malade
Lors d’actes chirurgicaux, conseils habituels
Prescription postopératoire
Le traitement de l’HTA est souvent par :
• Diurétiques
• Bêtabloquants
• Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
• Vérifier qu’il n’y a pas d’interaction
• Ne pas prescrire d’AINS
• Ne pas prescrire de comprimés effervescents

SUIVI ET CONTRÔLE

Un suivi et un traitement adapté diminuent de moitié les risques de complications vasculaires


cérébrales et d’insuffisance coronarienne

4 REMARQUES

L’hypertension artérielle est une maladie très fréquente. On estime le nombre des
malades à sept millions environ en France

29
Pathologies
respiratoires

l Insuffisance respiratoire
chronique (IResC) . . . . . . . . . . 33
l Asthme . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
l Sarcoïdose . . . . . . . . . . . . . . 41
l Tuberculose . . . . . . . . . . . . . . 45

31
DANGER CAT Conduite à tenir face à
Risque de
surinfection
Prévention

Antibioprophylaxie
l’insuffisance
respiratoire chronique
Hypoventilation

(IResC)
Ce qu’il faut retenir
Pathologie Perturbation chronique des gaz du sang (seule la forme obstructive sera
abordée ici)

Évaluation Risque majeur Risque modéré


du risque
• Surinfection • L’ensemble des traitements
impose la prudence

Choix Éradication des foyers infectieux Attention aux interactions avec les :
thérapeutiques patents ou potentiels • Antibiotiques, corticoïdes,
fluidifiants bronchiques,
broncho dilatateurs

GESTION DU CAS

Consultation Observation clinique :


initiale • Signes généraux
► Dyspnée
► Cyanose
► Le diagnostic est confirmé par la mesure des gaz sanguins
• Il n’y a pas de signe spécifiquement oro-facial

Le jour de Antibioprophylaxie importante et de longue durée


l’intervention • Malade vu le matin, en position demi-assise
• Ne pas utiliser la digue
• Anesthésies avec molécules amides
En cas de crise : arrêter tout acte
• Oxygénation d’urgence 3 L/min maximum en ventilation spontanée
• S’il y a arrêt respiratoire confirmé : oxygénation d’urgence
15 L/min en réanimation ventilatoire
• Appel aux services d’urgence

Suivi et Le pronostic de l’IResC est incertain, des complications graves sont à


contrôle redouter, un suivi régulier est nécessaire

Remarques L’IResC est une maladie fréquente à l’origine de 20 000 décès par an en France

33
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

l’insuffisance respiratoire
chronique (IResC)
1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE
Perturbation chronique des gaz du sang. Il en existe deux formes :
• Obstructive dont les étiologies sont en général :
► Bronchite chronique
► Emphysème
► Asthme à dyspnée continue (cf. infra Asthme)
• Restrictive due à une malformation du thorax, qui ne sera pas abordée ici

2 ÉVALUATION DU RISQUE
Risque majeur
• Le risque de surinfection est à redouter
Risque modéré
• L’ensemble des traitements, antibiotiques, corticoïdes, fluidifiants bronchiques,
bronchodilatateurs, imposent une grande prudence lors des prescriptions

3 GESTION DU CAS

CONSULTATION INITIALE

Observation clinique
Signes généraux
• Dyspnée (essentiellement d’effort)
• Cyanose (surtout du visage)
• Turgescence jugulaire
• L’évolution se fait vers des signes cardiaques droits
► Œdèmes des membres inférieurs
► Hépatomégalie
Le diagnostic repose sur une mesure des gaz sanguins
• Hypoxie/Hypercapnie
Il n’y a pas de signe spécifiquement oro-facial

CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur
• La surinfection est lourde de conséquences et impose donc une éradication absolue
des foyers infectieux patents ou potentiels
Risque modéré
• La polymédication de ces malades impose la prudence

34
PATHOLOGIES RESPIRATOIRES l

INFORMATION DU MALADE

Bien informer le malade qu’il doit suivre son traitement habituel

PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE

• Antibioprophylaxie importante et longue


• Contre-indication absolue des dépresseurs respiratoires :
► Morphine et assimilés, barbituriques, sédatifs
► Hypnotiques, tranquillisants, neuroleptiques
► Antihistaminiques
► Macrolides chez les malades sous théophylline

LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales
• Intervenir le matin (le malade est très fatigable)
• Malade en position demi-assise
• Contre-indication de la digue (diminue la capacité respiratoire)
• Aspiration efficace de la salive
Conditions opératoires
• Anesthésies avec des molécules de la classe amide (lidocaïne, mépivacaïne)
• Contre-indication de l’anesthésie générale
• Si, en cours de soins, le malade
► Respire mal avec un sifflement (cornage)
► A les ailes du nez pincées
► Devient cyanosé
► A un pouls qui devient filant
Ces signes traduisent le passage à l’insuffisance respiratoire aiguë
► Oxygénation d’urgence (3 L/min maximum en ventilation spontanée, un
excès d’oxygène peut entraîner une dépression respiratoire)
► Appel immédiat aux services d’urgence
S’il y a perte de connaissance avec arrêt respiratoire confirmé
► Ventilation assistée avec masque et ballon autoremplisseur et oxygène
(15 L/min)
Conseils au malade
• Ne pas fumer (souvent le tabagisme est à l’origine de l’IResC)
• Conseils classiques
Prescription post-opératoire
• Voir les règles de prescription préopératoire

SUIVI ET CONTRÔLE

Le pronostic de l’IResC est peu prévisible, des complications sont à redouter (surtout
cardiaques), aussi un suivi régulier est-il indispensable

4 REMARQUES

L’insuffisance respiratoire chronique est une affection très fréquente à l’origine d’environ
20 000 décès par an en France

35
DANGER CAT Conduite à tenir face à
Infection Antibioprophylaxie

l’asthme
(corticoïdes)
Inhalation
Crise en cours bronchodilatateur
de soins
Oxygénation
15 L/min (chez l’adulte)

Ce qu’il faut retenir


Pathologie Maladie obstructive des voies aériennes due à une hypersécrétion ou à un
bronchospasme et évoluant vers un rétrécissement bronchique

Évaluation Risque majeur Risque modéré


du risque
Lié au traitement de fond (les Risque modéré : Susceptibilité à
corticoïdes) et à la possibilité de certains médicaments
crise lors des soins

Choix Les foyers infectieux bucco-dentaires peuvent être à l’origine de l’asthme ou


thérapeutiques l’aggraver. Il convient donc de les traiter ou de les supprimer radicalement

GESTION DU CAS

Consultation Information du malade :


initiale • Nécessité d’avoir en sa possession les médicaments de la crise, ne pas
arrêter le traitement par corticoïdes
Prescription préopératoire :
• Amoxicilline, ou en cas d’allergie, clindamycine 300 mg trois fois par jour
ou spiramycine 6 à 9 MUI trois fois par jour sur six jours (si le malade
n’est pas sous théophilline)

Le jour de Vérifier que le malade a ses médicaments


l’intervention Placer le malade en position semi-assise
En cas de crise : arrêter tout acte
• Faire inhaler deux à trois bouffées de l’aérosol (que le malade aura
confié auparavant)
• Oxygénation importante (10 à 15 L/min)
En cas de persistance de la crise : injection de corticoïdes d’action rapide
• Appel aux services d’urgence
• Ne pas prescrire d’AINS (en particulier l’aspirine car risque de déclencher
une crise)

Suivi et Contrôle à 8 jours


contrôle

Remarques L’asthme est une maladie de plus en plus fréquente chez l’enfant

37
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

l’asthme (chez l’adulte)


1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE
Maladie obstructive chronique des voies aériennes due à une hypersécrétion ou un
bronchospasme. Réversible à son début, la maladie devient persistante et occasionne
un rétrécissement bronchique

2 ÉVALUATION DU RISQUE
Risque majeur
• Lié au traitement de fond (en général un corticoïde)
• Relatif à la possibilité d’une crise importante lors des soins
Risque modéré
Susceptibilité à certains médicaments
• Ne pas utiliser :
► de bronchostricteurs : pilocarpine, etc.
► de dépresseur respiratoire : morphine, etc.
► de substances allergisantes : indométacine, bêta lactamine, acide acétylsalicylique,
streptomycine, etc.

3 GESTION DU CAS
CONSULTATION INITIALE

Observation clinique
S’enquérir avec rigueur
• Du type d’asthme :
► Allergique
► Idiosyncrasique
• Formes cliniques, par ordre de gravité
► Crise isolée peu fréquente
► Attaque d’asthme
► Asthme à dyspnée continue
► État de mal asthmatique
• Du traitement médical suivi
• Des antécédents
Signes cliniques
• Il n’y a pas de signe clinique buccal spécifique de l’asthme

CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Les foyers infectieux bucco-dentaires peuvent être à l’origine de l’asthme ou l’aggraver.


Il convient donc de les supprimer. Cependant, il est possible de mettre en œuvre un traitement
conservateur qui, en cas d’échec, conduira ultérieurement à une éradication rigoureuse

38
PATHOLOGIES RESPIRATOIRES l

INFORMATION DU MALADE

• Le malade asthmatique est psychologiquement fragile. Il faut donc éviter tout stress,
bien expliquer ce qui va être fait et s’aider d’une prémédication sédative
• Préciser au malade qu’il doit avoir avec lui son traitement habituel en cas de crise

PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE

• Si le malade est sous corticoïdes, il ne doit pas arrêter son traitement (au risque de
déclencher une crise), mais une antibiothérapie préviendra les complications
infectieuses (cette prescription est valable même pour les soins endodontiques) :
• Amoxicilline 2 à 3 g/j pendant six jours. Ces malades sont cependant souvent
allergiques aux bêta lactamines, dans ce cas prescrire :
• Clindamycine 300 mg, matin, midi et soir pendant six jours à partir de la veille du
jour de l’intervention
• Ou spiramycine (Rovamycine®) 6 à 9 MUI/j en trois prises durant six jours si le
malade n’est pas sous théophylline

LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales
• Vérifier que le malade a ses médicaments à disposition
• Vérifier que la prémédication sédative a été prise
• Placer le malade dans une position semi-assise qui facilite la respiration et n’est pas
anxiogène
Conditions opératoires
• Intervenir le matin, dans une ambiance sereine
• Si, en cours d’intervention, le malade :
► Tousse et éternue
► Respire lentement en sifflant
► Devient pâle
► Transpire
Ces signes traduisent une crise d’asthme
► Arrêter tout acte
► Faire inhaler deux à trois bouffées de l’aérosol que le malade a en sa possession
► Oxygénation importante : 10 à 15 L/min
► En cas de persistance : injection d’un corticoïde d’action rapide et appel aux
services d’urgence
Conseils au malade
• Ne pas fumer (les fumeurs sont rares chez les asthmatiques !)
• Pas de bains de bouche le jour même
Prescription postopératoire
• Antalgiques niveau I ou niveau II si besoin est
• Ne pas prescrire d’AINS, en particulier l’aspirine, qui peuvent provoquer une crise
d’asthme

SUIVI ET CONTRÔLE

• Contrôle de cicatrisation à 8 jours

4 REMARQUES

L’asthme est une maladie de plus en plus fréquente chez l’enfant


39
DANGER CAT Conduite à tenir face à
Oxygénation

la sarcoïdose
Insuffisance 15 L/min
respiratoire
Antibioprophylaxie

Ce qu’il faut retenir


Pathologie Maladie de système provoquant des granulomes à cellules épithélioïdes
gigantocellulaires essentiellement dans le poumon (infiltrations organiques)
(Maladie de Besnier-Boeck-Schaumann)

Évaluation Risque majeur Risque modéré


du risque
• Déficience pulmonaire Guérison spontanée relativement
• Malade sous corticoïde fréquente, mais rechute possible
donc nécessité d’une surveillance

Choix Les corticoïdes impliquent une antibioprophylaxie


thérapeutiques Évaluer la fonction respiratoire

GESTION DU CAS

Consultation Observation clinique :


initiale • L’atteinte pulmonaire est prédominante (diagnostic essentiellement
radiologique)
• Atteinte buccale peu fréquente :
► Nodules muqueux, tuméfaction des glandes salivaires
► Confirmation du diagnostic par biopsie des glandes salivaires accessoires

Le jour de Malade reposé, en position assise


l’intervention Anesthésies locales avec les amides (lidocaïne, mépivacaïne)
Prévoir une assistance respiratoire (3 L/min)
Ne pas utiliser la digue
Contre-indication de l’anesthésie générale

Suivi et Même guérie en apparence, la maladie peut resurgir inopinément


contrôle

Remarques Pronostic sombre lors de l’évolution vers l’insuffisance respiratoire

41
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

la sarcoïdose
1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE
La sarcoïdose (ou maladie de Besnier-Boeck-Schaumann) atteint essentiellement le poumon
en provoquant des granulomes épithélioïdes gigantocellulaires
L’origine en serait un dysfonctionnement auto-immun (maladie de système)

2 ÉVALUATION DU RISQUE
Risque majeur
• L’atteinte pulmonaire qui, lors du passage à la chronicité, induit une insuffisance
respiratoire
• Le malade est sous corticothérapie (danger de surinfection)
Risque modéré
• La guérison spontanée est relativement fréquente, mais implique une surveillance
régulière

3 GESTION DU CAS
CONSULTATION INITIALE

Observation clinique
• L’atteinte pulmonaire est prédominante
• Le diagnostic est essentiellement radiologique
• Il peut être confirmé par une biopsie des glandes salivaires accessoires
• Il existe d’autres localisations :
► Cutanées (nodules)
► Osseuses (mains, pieds)
► Oculaires (uvéite)
• Les atteintes buccales (peu fréquentes)
► Nodules muqueux (lèvres, voile du palais, joues, langue)
► Tuméfaction des glandes salivaires (surtout parotide)
► Hyposialie, voire asialie
► Adénopathies
Signes cliniques
• La symptomatologie est pauvre

CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur
• Du fait du traitement par corticoïdes, prescrire une antibioprophylaxie
• Prendre contact avec le médecin traitant pour évaluer la fonction respiratoire

42
PATHOLOGIES RESPIRATOIRES l

INFORMATION DU MALADE

Le pronostic est aléatoire, l’information est pauvre

PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE

• Antibioprophylaxie pour les malades sous corticoïdes


• Ne pas prescrire de dépresseur cardio-respiratoire

LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales
• cf. supra insuffisance respiratoire
• Malade reposé
• En position demi-assise
• Prévoir la possibilité d’une assistance respiratoire (mais sans excès : environ
3 L/min)
Conditions opératoires
• Anesthésie locale avec les amides (lidocaïne, mépivacaïne)
• Ne pas faire deux locorégionales simultanément (étouffement par œdème éventuel)
• Ne pas placer la digue lors des soins endodontiques
• Contre-indication de l’anesthésie générale
Conseils au malade
• Ne pas fumer !
Prescription postopératoire
• Maintenir la prescription préopératoire
• Prescrire en fonction de l’intervention effectuée

SUIVI ET CONTRÔLE

Même apparemment guérie, la maladie peut resurgir inopinément

4 REMARQUES

La sarcoïdose est une maladie mal connue, très polymorphe avec des évolutions peu
prévisibles
Le pronostic est sombre dans les cas où le passage à la chronicité induit une insuffisance
respiratoire

43
DANGER CAT Conduite à tenir face à
Malade bacillaire :

la tuberculose
Contagiosité abstention
du malade
Malade non
bacillaire bacillaire
asepsie/antisepsie

Malade guéri :
incidences du
traitement

Ce qu’il faut retenir


Pathologie La tuberculose est une maladie due au bacille de Koch à localisation
essentiellement pulmonaire. Il existe cependant des localisations osseuses,
rénales, buccales, etc.

Évaluation Risque majeur Risque modéré Risque mineur


du risque
Contagiosité • Chez le malade non Chez le malade traité
importante chez le bacillaire avec un suivi régulier
malade bacillaire

Choix N’effectuer que les Soins possibles en Respecter les mêmes


thérapeutiques soins strictement respectant scrupuleusement règles
indispensables les règles d’asepsie et S’assurer que le
d’antisepsie traitement est bien suivi

GESTION DU CAS

Consultation Observation clinique :


initiale • Chez le malade bacillaire : le tableau est dominé par l’atteinte pulmonaire
• Chez le malade non bacillaire : l’interrogatoire prend toute son importance
• La symptomatologie buccale est pauvre :
► Ulcération muqueuse
► Adénopathies qui suppurent et se fistulisent

Le jour de Disposer d’une NFSPq, d’un TS, TCA, TP récents


l’intervention Respect rigoureux des règles d’asepsie et d’antisepsie
Éviter l’usage de sprays (turbine, contre-angles, seringue à air, etc.)
Anesthésies locales et loco-régionales possibles
Contre-indication relative de l’anesthésie générale et du protoxyde d’azote

Suivi et Conseils d’hygiène


contrôle Attention aux interférences médicamenteuses

Remarques La tuberculose que l’on croyait éradiquée est en pleine résurgence

45
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

la tuberculose
1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE
La tuberculose est une maladie due à Mycobacterium tuberculosis hominis plus connu
sous le nom de bacille de Koch
La localisation la plus fréquente est pulmonaire. Il existe cependant des localisations
osseuses, rénales, buccales, etc.

2 ÉVALUATION DU RISQUE
Risque majeur
• Contagiosité importante chez le malade bacillaire
Risque modéré
• Chez le malade non bacillaire
Risque mineur
• Chez le malade ayant des antécédents de tuberculose et suivi régulièrement

3 GESTION DU CAS
CONSULTATION INITIALE

Observation clinique
• Chez le malade bacillaire les signes généraux sont majeurs :
► Atteinte pulmonaire
► Pneumonie chronique
► Toux caverneuse
► Dyspnée
► Amaigrissement
• Chez le malade non bacillaire, l’interrogatoire permettra la prise en charge adaptée
du malade (prendre contact avec le médecin traitant)
• La symptomatologie buccale est pauvre
► Ulcération muqueuse lors de la primo-infection au niveau des joues et des gencives
Il s’agit d’une contamination par le lait (tuberculose bovine) ou par voie rétrograde
► Adénopathie satellite qui suppure et se fistulise (écrouelles)

CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur
• Il s’agit d’un malade bacillaire, extrêmement contagieux. Les soins seront réduits
au minimum indispensable
Risque modéré
• Il s’agit d’un malade non bacillaire. Tous les soins peuvent être réalisés. Il convient
cependant d’être rigoureux quant au respect de l’asepsie et de l’antisepsie
Risque faible :
• Il s’agit d’un malade a priori guéri. S’assurer que le traitement (qui est long) est
bien suivi
46
PATHOLOGIES RESPIRATOIRES l

INFORMATION DU MALADE

Chez le malade bacillaire, il peut se produire une contamination buccale secondaire à


l’infection pulmonaire (toux, crachats, etc.)
Informer le malade de l’importance d’un suivi bucco-dentaire

PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE

Il n’y a pas de prescription propre aux soins à venir


Maintenir la prescription antituberculeuse si elle est en cours (ne pas intervenir, si possible,
au cours du premier mois de cette prescription)
Le traitement antituberculeux peut avoir un retentissement au niveau des lignées
sanguines :
• Demander une NFSPq
• Vérifier l’hémostase : TS, TCA, TP

LE JOUR DE L’INTERVENTION (sujet à risque modéré)

Conditions environnementales
• Respect rigoureux des règles d’asepsie et d’antisepsie
• Éviter l’usage de sprays (turbine, micromoteurs, etc.)
► Décontamination du site en fin d’intervention
► Si possible, placer le rendez-vous en dernier dans la journée
Conditions opératoires
• Les anesthésies locale et loco-régionale peuvent être utilisées, mais sans excès (risque
de surdosage relatif du fait du traitement antituberculeux)
• Du fait de l’atteinte pulmonaire
► Contre-indication de l’anesthésie générale
► Contre-indication de l’usage du protoxyde d’azote
Conseils au malade
• Conseils d’hygiène classiques
Prescription postopératoire
• Veiller aux interférences avec le traitement antituberculeux

SUIVI ET CONTRÔLE

La tuberculose étant une maladie essentiellement chronique, un suivi régulier et


rigoureux s’impose

4 REMARQUES

La tuberculose est une maladie que l’on croyait en voie de disparition


Malheureusement, elle est en résurgence du fait des conditions de vie difficiles
des populations défavorisées, transplantées, vivant en surpopulation dans un milieu
clos, malnutries, immunodéprimées, etc. et en l’absence de vaccination BCG

47
Pathologies
malignes

l Leucémies . . . . . . . . . . . . . . . 51
l Lymphomes,
Maladie de Hodgkin . . . . . . . 55

49
DANGER CAT Conduite à tenir face aux
Hémorragies

Infections
NFSPq
leucémies

Ce qu’il faut retenir


Pathologie Prolifération sanguine des éléments lymphocytaires d’origine médullaire ou
lymphoïde

Évaluation Risque majeur Risque modéré


du risque
En phase aiguë : • Leucémie chronique ou en phase
• Risque hémorragique de rémission : risque lié aux
• Risque de surinfection interférences médicamenteuses

Choix En phase aiguë : ne pas intervenir, Les thérapeutiques provoquent une


thérapeutiques sauf nécessité impérieuse immunodéficience, il faut toujours
prendre l’avis de l’hématologue

GESTION DU CAS

Consultation Observation clinique :


initiale • Douleurs osseuses, essoufflement, asthénie, hyperhidrose
• Adénopathies multiples, parotidomégalie
• Ulcérations nécrotiques, gingivorragies spontanées, fausses pulpites
• Toujours prescrire une NFSPq

Le jour de Disposer d’une NFSPq récente, intervenir avec un « coefficient de sécurité »


l’intervention Asepsie et antisepsie rigoureuses
Malades en phase aiguë :
• Ne pratiquer que les soins indispensables
• Éviter les anesthésies locorégionales
Malades en rémission ou chroniques :
• Tous les soins peuvent être faits (avec anesthésie éventuellement)

Suivi et Contrôle jusqu’à cicatrisation complète


contrôle

Remarques Une gingivorragie spontanée est un signe d’alerte grave à ne pas négliger
Une NFSPq doit être prescrite
Tout retard dans le diagnostic aggrave le pronostic

51
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face aux

leucémies
1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE
Prolifération maligne des précurseurs des lymphocytes qui envahissent le sang ainsi
que les éléments lymphoïdes. Selon l’origine des éléments précurseurs, les leucémies
sont dites myéloïdes (moelle osseuse), lymphoïdes (tissu lymphoblastique). Selon leur
agressivité, elles sont dites aiguës ou chroniques (LMA, LMC, LLA, LLC)

2 ÉVALUATION DU RISQUE
Risque majeur
Leucémies aiguës
• Hémorragies (spontanées et/ou provoquées)
• Risque infectieux
Risque modéré
• La maladie étant diagnostiquée, traitée, le risque est lié essentiellement aux
interférences thérapeutiques

3 GESTION DU CAS
CONSULTATION INITIALE

Observation clinique : leucémies aiguës


• Les lymphocytes bien que nombreux sont inefficaces de par leur immaturité
L’ensemble des lignées sanguines est atteint
• Signes généraux
► Douleurs osseuses
► Asthénie, essoufflement
► Hyperhidrose
• Signes buccaux et péribuccaux
► Adénopathies cervicofaciales multiples
► Parotidomégalie (en général, bilatérale)
► Pâleur muqueuse
► Chéilite fréquente
► Ulcérations nécrotiques, atones, ovalaires, d’environ 1 cm de diamètre à fond
jaunâtre et à bords nets
► Gingivorragies spontanées, hyperplasie gingivale
► Douleurs dentaires à type de pulpite dues à l’infiltration intrapulpaire
• Examens complémentaires indispensables :
► Numération Formule Sanguine Plaquettes (NFSPq)

CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Leucémies aiguës
• En principe ne pas intervenir
52
PATHOLOGIES MALIGNES l

► Cependant, en cas de nécessité impérieuse, prescrire une antibioprophylaxie


► Dans ce cas, disposer d’une NFSPq récente : adapter le protocole aux valeurs des
érythrocytes, lymphocytes et plaquettes (prendre contact avec l’hématologue)
• Mise en état buccal avant transplantation médullaire (le traitement induit une aplasie
thérapeutique avant passage en secteur stérile, qui pourrait activer un foyer
infectieux latent)
Leucémies chroniques
► Les thérapeutiques (Hydréa®, interféron alpha) ralentissent la prolifération
cellulaire créant une immunodéficience
► Le Myléran® provoque une coloration bleutée des muqueuses
► Toujours prendre contact avec l’hématologue

INFORMATION DU MALADE

• Enseignement d’une hygiène adaptée :


► Du fait des gingivorragies spontanées, les malades n’osent pas se brosser les
dents, ce qui induit un état dentaire et gingival défavorable
► Il convient donc de préconiser un brossage doux avec une brosse chirurgicale
(7/100), de fréquents bains de bouche (très dilués)
► Expliquer que le saignement disparaîtra avec le temps

PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE

• Disposer d’une NFSPq récente


► N’intervenir qu’avec un « coefficient de sécurité » déterminé en accord avec
l’hématologue
• Avant tout acte chirurgical, antibiothérapie prophylactique
• Les malades étant souvent sous antibiotiques, les mycoses sont fréquentes

LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales
• Respecter rigoureusement les conditions d’asepsie et d’antisepsie propres à tout acte
chirurgical
• Ces malades sont fragiles, physiquement et psychologiquement, il faut donc prévoir
des séances courtes
Conditions opératoires
• Chez les malades en période de rémission les soins peuvent être faits dans des
conditions normales avec anesthésie
• Chez les malades en phase aiguë
► Ne pratiquer que les soins indispensables
► Avec anesthésie locale
► Éviter l’anesthésie locorégionale
Conseils au malade
• Hygiène rigoureuse (cf. supra)
Prescription postopératoire
• Éviter toute prescription ayant une incidence sur les lignées sanguines
• Prescrire un antifongique si nécessaire

SUIVI ET CONTRÔLE

Contrôle régulier jusqu’à cicatrisation complète


53
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

4 REMARQUES

Une gingivorragie spontanée est un signe d’alerte grave qui ne doit pas être
confondu avec un simple saignement gingival
L’observation clinique doit être rigoureuse : l’interrogatoire, l’examen doivent rechercher
les signes accompagnateurs des leucémies et une NFSPq doit toujours être prescrite
Tout retard dans le diagnostic aggrave le pronostic

54
DANGER CAT Conduite à tenir face aux
Mise en état
Hémorragie

lymphomes,
buccal

Surinfection Vérifier par


NFSPq

Antibioprophylaxie maladie de Hodgkin

Ce qu’il faut retenir


Pathologie Tumeurs développées aux dépens des tissus lymphoïdes

Évaluation Risque majeur Risque modéré


du risque
• Hémorragie • Chez le malade en cours de
• Surinfection traitement, les risques peuvent
être maîtrisés

Choix • Mise en état buccal avant • Les traitements sont généralement


thérapeutiques traitement (en accord avec par chimiothérapie et radiothérapie
l’hématologue) (cf. infra ces chapitres)

GESTION DU CAS

Consultation Observation clinique :


initiale • Signes généraux :
► Syndrome infectieux discret
► Adénopathie(s)
• Signes oro-faciaux :
► Tuméfaction
► Douleurs osseuses (mandibulaires), dysesthésie labio-mentonnière
► Mobilités dentaires (sans signe parodontal)
► Ulcération(s) liées à la neutropénie

Le jour de • Antibioprophylaxie importante et longue


l’intervention • Maîtrise du risque hémorragique (cf. infra Pathologies sanguines)
• Anesthésies possibles avec vasoconstricteur (sauf risque hémorragique)
• Ne pas prescrire de médicament ayant une action sur les lignées sanguines

Suivi et Suivi indispensable, les rechutes et complications liées aux traitements n’étant
contrôle pas rares

Remarques Pronostic assez défavorable, bien que les traitements soient bien codifiés

55
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face aux

lymphomes, maladie de Hodgkin


1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE
Les lymphomes sont des tumeurs développées aux dépens des tissus lymphoïdes
Il en existe plusieurs types :
• Lymphomes malins non hodgkiniens : une prolifération lymphoïdienne part d’un
point d’appel pour secondairement essaimer
• Lymphome hodgkinien : il s’agit d’une atteinte générale d’emblée avec prédominance
dans les territoires lymphatiques et présence de cellules de Reed-Sternberg
• Lymphome de Burkitt : tumeur localisée essentiellement au niveau du visage
atteignant surtout les enfants ou adolescents vivant en Afrique
• Myélomes multiples : surproduction de plasmocytes induisant une raréfaction des
autres cellules par infiltration de la moelle osseuse

2 ÉVALUATION DU RISQUE
Risque majeur
• L’ensemble des lignées sanguines est atteint : il existe donc un risque important
d’hémorragie et de surinfection
Risque modéré
• Chez le malade en cours de traitement, les risques peuvent être maîtrisés

3 GESTION DU CAS
CONSULTATION INITIALE

Observation clinique
• Les manifestations cliniques de ces maladies sont assez proches
• La distinction entre les unes et les autres est essentiellement histologique
Syndrome infectieux discret :
► Fièvre modérée, fatigue
► Sudation nocturne
Signes généraux :
► Adénopathie(s) ferme, indolore, souvent cervicale et/ou médiastinale
Signes oro-faciaux :
► Tuméfaction en général palatine, indolore, non ulcérée
► Douleurs osseuses (souvent mandibulaire)
► Dysesthésie labio-mentonnière
► Dents mobiles sans objectivation de parodontolyse
► Parfois ulcérations liées à la neutropénie

CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur
• En accord avec l’hématologue, mise en état buccal le plus rapidement possible afin
de ne pas retarder le traitement
56
PATHOLOGIES MALIGNES l

Risque modéré
• Chez le malade sous traitement (en général chimiothérapie et radiothérapie, cf. infra
Pathologies induites par les traitements), les soins peuvent être réalisés en accord
avec l’hématologue

INFORMATION DU MALADE

Le risque de surinfection impose que le malade ait une excellente hygiène. Cependant, les
gingivorragies liées au brossage sont un handicap, aussi faut-il enseigner une technique
de brossage douce, avec une brosse chirurgicale 7/100e et des bains de bouche avec
de la chlorhexidine très diluée

PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE

Toute prescription se fera en accord avec l’hématologue


Toute molécule ayant une action sur les lignées sanguines sera formellement proscrite
Prévention du risque infectieux par une antibioprophylaxie importante et longue

LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales
• Asepsie et antisepsie rigoureuses
Conditions opératoires
• Anesthésies possibles avec vasoconstricteur sous réserve que le malade ne présente
pas de risque hémorragique (thrombocytopénie, anémie, etc.)
• Si le risque hémorragique existe cf. infra Pathologies sanguines
• Si ce risque est difficile à maîtriser, préférer intervenir en milieu hospitalier
Conseils au malade
• Conseils classiques (cf. supra Information du malade)
Prescription postopératoire
• Prescription antalgique, prolonger la prescription préopératoire

SUIVI ET CONTRÔLE

Un suivi régulier est indispensable, les rechutes et complications liées aux traitements
n’étant pas rares

4 REMARQUES

Le pronostic de ces maladies est défavorable bien que les traitements soient maintenant
bien codifiés

57
Pathologies
endocriniennes

l Diabète (type 1) . . . . . . . . . . . 61
l Hyperthyroïdie . . . . . . . . . . . 65
l Hypothyroïdie . . . . . . . . . . . . 69

59
DANGER CAT Conduite à tenir face au
Sucres rapides

diabète (type 1)
puis sucres lents
Hypoglycémie
Si coma4Samu
Surinfection
Antibioprophylaxie

Ce qu’il faut retenir


Pathologie Trouble du métabolisme du glucose

Évaluation Risque majeur Risque modéré


du risque
Diabète insulinodépendant de type 1 • Diabète non insulinodépendant
(concerne surtout le sujet jeune) de type 2 (concerne surtout le
• Risque d’hypoglycémie sévère lors sujet en surpoids)
des soins
• Risque de surinfection

Choix Éradication des foyers infectieux Toutes interventions en respectant


thérapeutiques patents l’asepsie et l’antisepsie

GESTION DU CAS

Consultation • Information du malade : ne pas être à jeun


initiale • Prescription préopératoire : 1 g d’amoxicilline matin, midi et soir depuis la
veille de l’intervention, le jour même et les six jours suivants
• Ou 2 g à 3 g d’amoxicilline 1 h avant le geste en une prise
(en cas d’allergie à la pénicilline : prescrire pristinamycine ou clindamycine)

Le jour de Vérifier la prise d’antibiotiques


l’intervention Vérifier que le malade n’est pas à jeun
Vérifier (avec le digitesteur) que la glycémie est comprise entre 1,2 g/L et 1,4 g/L
En cas d’hypoglycémie :
• Faire absorber 3 morceaux de sucre, puis des sucres lents (biscuits, fruits,
chocolat, etc.)
Ne pas prescrire d’anti-inflammatoire

Suivi et Contrôler la cicatrisation à 8 et 15 jours


contrôle

Remarques L’hypoglycémie est plus grave que l’hyperglycémie


Un coma hypoglycémique peut être mortel

61
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face au

diabète (type 1)
1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE
Le diabète est une maladie liée à la carence ou à un défaut de l’insuline qui ne permet
pas ou plus la pénétration du glucose dans les cellules
L’insuline est une hormone produite par le pancréas, il existe donc deux sortes de
diabète :
• Le pancréas ne fabrique pas d’insuline ou insuffisamment : il s’agit donc d’un
diabète insulinodépendant dit de type 1 (observé surtout chez le sujet jeune)
• L’insuline sécrétée est inefficace : il s’agit donc d’un diabète non insulinodépendant
dit de type 2 (observé surtout chez le sujet en surpoids)

2 ÉVALUATION DU RISQUE
Sur un plan général, les complications du diabète sont :
• Rénale (cf. Insuffisance rénale)
• Vasculaires
► artérites des membres inférieurs
► rétinopathies
• Neurologiques
• Infectieuses
Risque majeur sur le plan de la pratique odontologique
• Risque d’hypoglycémie lors des soins
• Risque infectieux

3 GESTION DU CAS
CONSULTATION INITIALE

Observation clinique
S’enquérir avec rigueur :
• Le diabète est-il suivi régulièrement ?
• Quelle est son ancienneté ?
• Y a-t-il eu un bilan récent : fond d’œil, dosage de l’hémoglobine glycosylée, etc.
• L’autorégulation est-elle de bonne qualité ?
L’observation doit rechercher :
• Une sécheresse buccale, voire une chéilite
• Une glossite losangique médiane, voire une hypertrophie des papilles filiformes
• Une gingivite voire une parodontopathie
• Une atteinte polycarieuse chez le sujet jeune

CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur : diabète de type 1 non équilibré


• Éradication des foyers infectieux
• Précautions lors des soins
62
PATHOLOGIES ENDOCRINIENNES l

Risque modéré : diabète de type 2


• Toutes les thérapeutiques peuvent être effectuées, sous réserve de veiller à respecter
les conditions habituelles d’asepsie ainsi qu’une antisepsie par rinçage à la
chlorhexidine

INFORMATION DU MALADE

• Intervenir le matin
• Informer le malade qu’il doit prendre un petit déjeuner normal (il ne doit surtout pas
être à jeun)
• S’il s’agit d’une intervention sanglante en milieu infecté, prescrire une antibioprophylaxie

PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE

• 1 g d’amoxicilline matin, midi et soir depuis la veille du jour de l’intervention, le


jour même et les six jours suivants
• en cas d’allergie à la pénicilline, prescrire de la pristinamycine
• ou de la clindamycine
• certains auteurs préfèrent une prescription flash identique à celle conseillée pour la
prévention des endocardites : 2 g d’amoxicilline (ou 3 g si le malade pèse plus de
60 kg), à prendre en une seule fois une heure avant l’intervention

LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales
• Vérifier que la prise d’antibiotiques a bien été faite
• Vérifier que le malade n’est pas à jeun
• Respecter rigoureusement les conditions d’asepsie et d’antisepsie propres à tout acte
chirurgical
Conditions opératoires
• Vérifier avec le digitesteur que la glycémie est comprise entre 1,2 g/L et 1,4 g/L
• Si, en cours d’intervention, le malade devient :
► Agité
► Confus
► Transpire abondamment
Ces signes traduisent une hypoglycémie importante
► Arrêter tout acte
► Faire avaler 15 g de sucre (3 morceaux de sucre n° 4 ou 3 cuillers de sirop
à 300 g/L)
► Dès la disparition du malaise, faire absorber des sucres lents : biscuits, fruits,
chocolat, etc.
• Vérifier avec le digitesteur que la glycémie est redevenue normale
• Ne pas laisser repartir seul le malade
Conseils au malade
• Ne pas fumer
• Ne pas faire de bains de bouche le jour même
Prescription postopératoire
• Prescrire un antalgique
• Ne pas prescrire d’anti-inflammatoire (AINS et AIS)

63
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

SUIVI ET CONTRÔLE

• Vérifier la cicatrisation à 8 et 15 jours

4 REMARQUES

L’hypoglycémie est plus grave que l’hyperglycémie


Un coma hypoglycémique peut être mortel

64
DANGER CAT Conduite à tenir face à
Risque de crise Malade non

l’hyperthyroïdie
thyproxique équilibré :
abstention

Ce qu’il faut retenir


Pathologie Sécrétion excessive d’hormones thyroïdiennes (T3, T4)

Évaluation Risque majeur Risque modéré


du risque
• Possibilité de crise thyroxique • Interactions possibles avec les
médications en cours

Choix Chez un malade non équilibré : Les soins classiques sont possibles
thérapeutiques abstention

GESTION DU CAS

Consultation Observation clinique :


initiale • Signes généraux
► Nervosité, irritabilité
► Tachycardie
► Amaigrissement, soif
► Diarrhée
• Signes oro-faciaux
► Goitre
► Exophtalmie
► Alvéolyse généralisée
► Hypersialorrhée

Le jour de • Mesure de la pression artérielle, du pouls (pour avoir une valeur de référence)
l’intervention • Contre-indication des vasoconstricteurs

Suivi et Suivi et contrôle régulier pour diminuer le stress


contrôle

Remarques L’hyperthyroïdie est assez fréquente et concerne surtout les femmes

65
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

l’hyperthyroïdie
1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE
Sécrétion excessive d’hormones thyroïdiennes par un hyperfonctionnement. Ces hormones
sont la triiodothyroxine (T3), la thyroxine (T4) qui interviennent dans la croissance et la
production de calcitonine et donc dans le métabolisme calcique osseux

2 ÉVALUATION DU RISQUE
Risque majeur
• Possibilité de crise thyroxique (ou orage thyroïdien) en cours de soins chez un
malade non traité
Risque modéré
• Veiller aux interactions avec les traitements en cours

3 GESTION DU CAS
CONSULTATION INITIALE

Observation clinique
Signes généraux
• Nervosité, irritabilité
• Tachycardie (pulsations supérieures à 100/min au repos)
• Amaigrissement, soif
• Diarrhée, etc.
Signes oro-faciaux
• Goitre, exophtalmie
• Hypersialorrhée
• Alvéolyse généralisée
Les causes de l’hyperthyroïdie sont multiples :
• Cancers de la thyroïde
• Nodules thyroïdiens
• Maladie de Basedow, etc.

CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur
Chez un malade non traité ou non équilibré, il est préférable de surseoir aux soins, sauf
nécessité
Risque modéré
Attention aux interactions médicamenteuses
• Les antithyroïdiens peuvent engendrer :
► Troubles sanguins : leucopénie, agranulocytose

66
PATHOLOGIES ENDOCRINIENNES l

INFORMATION DU MALADE

L’hyperthyroïdie entraîne ou favorise une parodontopathie généralisée. L’information du


malade est donc fondamentale dans la prise en charge

PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE

Chez ces malades nerveux, irritables, une prémédication sédative est d’un grand secours !

LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales
• Intervenir le matin (malade reposé, moins irritable)
• Mesure de la pression artérielle ainsi que du pouls (pour avoir une valeur de référence)
Conditions opératoires
• Contre-indication des vasoconstricteurs (du fait de la tachycardie)
• Utilisation éventuelle du MEOPA
Conseils au malade
• Conseils classiques
Prescription postopératoire
• cf. supra prescription préopératoire

SUIVI ET CONTRÔLE

Un suivi et un contrôle réguliers peuvent diminuer le stress chez ces malades

4 REMARQUES

L’hyperthyroïdie est assez fréquente et concerne surtout les femmes

67
DANGER CAT Conduite à tenir face à
Coma Malade non

l’hypothyroïdie
équilibreé :
Insuffisance
abstention
coronarienne

Ce qu’il faut retenir


Pathologie Déficit de sécrétion des hormones thyroïdiennes (T3, T4)

Évaluation Risque majeur Risque modéré


du risque
• Insuffisance coronarienne • Éviter les dépresseurs du système
• Coma myxœdémateux neurovégétatif

Choix Chez le malade non équilibré Tous les soins classiques sont possibles
thérapeutiques • Abstention Réduire les doses médicamenteuses
(métabolisme très ralenti)

GESTION DU CAS

Consultation Observation clinique :


initiale • Chez l’adulte
► Asthénie intellectuelle et physique
► Bradycardie
► Constipation
► Érythrose faciale
► Macroglossie
► Respiration buccale
• Chez l’enfant
► Retard de développement staturo-pondéral et dentaire

Le jour de Éviter tout stress


l’intervention Éviter les vasoconstricteurs (du fait de l’insuffisance coronarienne)

Suivi et Contrôle à 8 et 15 jours


contrôle

Remarques L’hypothyroïdie est maintenant traitée par hormones de synthèse de substitution


Chez l’enfant, le dépistage est très précoce

69
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

l’hypothyroïdie
1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE
Déficit de sécrétion d’hormones thyroïdiennes par hypofonctionnement
Ces hormones sont la triiodothyroxine (T3) et la thyroxine (T4) (cf. supra Hyperthyroïdie)

2 ÉVALUATION DU RISQUE
Risque majeur
• La complication fréquente de l’insuffisance coronarienne constitue le risque majeur
Le coma myxœdémateux est possible chez le malade non équilibré
Risque modéré
• Chez le malade équilibré, les soins classiques sont possibles
Éviter les dépresseurs du système neurovégétatif

3 GESTION DU CAS
CONSULTATION INITIALE

Observation clinique
Signes généraux
• Chez l’adulte (prédominance féminine)
► Asthénie intellectuelle
► Anorexie, fatigabilité, dyspnée d’effort
► Infiltration faciale, des membres, aspect boursouflé
► Surdité
► Bradycardie
► Constipation
• Chez l’enfant
► Retard de développement intellectuel et staturo-pondéral
Signes oro-faciaux
• Chez l’adulte
► Érythrose faciale
► Macroglossie
► Respiration buccale (avec ses conséquences gingivales et cariogènes)
• Chez l’enfant
► Retard de la croissance faciale ainsi que du développement dentaire

CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur
Chez un malade non équilibré abstention, sauf nécessité
Risque modéré
• Chez un malade équilibré, les soins classiques sont possibles
70
PATHOLOGIES ENDOCRINIENNES l

INFORMATION DU MALADE

Informer le malade de la nécessité d’une excellente hygiène bucco-dentaire, du fait de la


respiration buccale

PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE

Hormis les dépresseurs neurovégétatifs, l’hypothyroïdie ne constitue pas en soi une


contre-indication
Les doses doivent être réduites car le métabolisme est très ralenti

LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales
• Éviter tout stress qui peut être à l’origine d’un coma myxœdémateux
• Une infection peut également engendrer ce coma
Conditions opératoires
• Du fait de l’insuffisance coronarienne fréquente, éviter les vasoconstricteurs
Conseils au malade
• Hygiène rigoureuse
Prescription postopératoire
• Si le risque infectieux est à craindre, prescrire une antibiothérapie probabiliste massive

SUIVI ET CONTRÔLE

Suivi et contrôle à 8 et 15 jours

4 REMARQUES

L’hypothyroïdie est maintenant bien traitée par les hormones de synthèse de substitution,
mais ce traitement est à suivre à vie, ce qui impose une bonne compliance du malade
Chez l’enfant, le dépistage se fait très précocement (au 3e jour de vie)
Cependant de faux négatifs peuvent se voir

71
Pathologies
de l’immunologie

l Allergie . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
l Lupus, maladie lupique . . . . . 79
l Malade VIH+, SIDA déclaré . . 83

73
DANGER CAT Conduite à tenir face à
Choc

l’allergie
anaphylactique
SAMU
Œdème
de Quincke

Ce qu’il faut retenir


Pathologie Acquisition par un organisme d’une réaction pathologique lors de la
rencontre avec une substance à laquelle il a été précédemment sensibilisé

Évaluation Risque majeur Risque modéré


du risque
• Lors d’un choc anaphylactique, Manifestations allergiques diverses :
d’un œdème de Quincke, le rash, urticaire, rougeurs, etc.
pronostic vital est engagé

Choix L’allergie ne contre indique aucun des actes de la pratique odontologique


thérapeutiques mais impose une extrême prudence

GESTION DU CAS

Consultation Observation clinique :


initiale • L’interrogatoire est primordial. Il doit préciser :
► Importance et caractères des manifestations allergiques
► Circonstances d’apparition, substances incriminées
► Il peut arriver que l’allergie existe, mais ne soit pas encore révélée

Le jour de Avoir à disposition le matériel de secours


l’intervention Prescrire en préopératoire un antihistaminique
En cas d’accident grave :
• Appel immédiat aux services d’urgence
• Libérer les voies respiratoires
• Injection d’adrénaline
• Massage cardiaque et ventilation assistée

Suivi et Revoir le malade et s’assurer d’une éventuelle manifestation allergique


contrôle

Remarques Bien que relativement rare, le risque majeur chez le malade allergique est celui
du choc anaphylactique ou de l’œdème de Quincke
Le praticien doit être en mesure d’y porter remède

75
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

l’allergie
1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE
Acquisition par un organisme d’une réaction pathologique lors de la rencontre avec
une substance à laquelle il a été précédemment sensibilisé
C’est un dérèglement du conflit antigène versus anticorps

2 ÉVALUATION DU RISQUE
Risque majeur
• Lors d’un choc anaphylactique, d’un œdème de Quincke le pronostic vital est engagé
Risque modéré
• Les manifestations allergiques sont multiples : urticaire, rougeurs, rhinite, etc.

3 GESTION DU CAS
CONSULTATION INITIALE

Observation clinique
• L’interrogatoire revêt une importance primordiale
► Le malade connaît en général bien la substance allergisante
► Préciser :
- Les caractères des manifestations, leur importance
- Les circonstances d’apparition
- Les substances incriminées (afin de déterminer les familles d’allergènes)
• Il peut se faire que le malade ait été en contact une première fois avec l’allergène, qu’il
ait développé une allergie, mais que celle-ci n’ait pas encore eu de traduction clinique

CHOIX THÉRAPEUTIQUES

L’allergie ne contre-indique aucun des actes de la pratique odontologique, mais impose


une extrême prudence

INFORMATION DU MALADE

Lors de l’interrogatoire, bien insister sur les manifestations d’une allergie même en dehors
de soins odontologiques. Le malade ne fait pas toujours le lien entre son allergie et les
soins à venir

PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE

Risque majeur
• Prendre contact avec l’allergologue qui déterminera les substances qu’il est
possible d’utiliser ainsi que le mode opératoire
Risque modéré
• Prescription d’un antihistaminique
76
PATHOLOGIES DE L’IMMUNOLOGIE l

LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales
• Avoir à disposition immédiate tout le matériel de secours en cas de crise grave
• La prescription d’antihistaminique a pour conséquence de diminuer le stress
• L’utilisation du protoxyde d’azote peut être utile
Conditions opératoires
• Lorsque la substance allergisante est identifiée il est totalement exclu de l’utiliser,
même à faible dose (anesthésiques, latex, antibiotiques, etc.)
• Si en cours d’intervention le malade présente :
► Une sensation de malaise et d’angoisse
► Une apparition brutale de rougeur
► Des signes de défaillance cardio-respiratoire
► Une hypotension sévère
Ces signes traduisent un choc anaphylactique
► Appel immédiat aux service d’urgence
► Libérer les voies respiratoires
► Injection en sous-cutané (ou sublinguale) d’adrénaline 0,5 mg à renouveler
si nécessaire
► Massage cardiaque externe et respiration assistée jusqu’à l’arrivée des
secours
Conseils au malade
• Informer le malade que toute manifestation anormale doit entraîner l’arrêt du produit
suspecté, et qu’il doit consulter le plus rapidement possible
Prescription postopératoire
Éviter la ou les substances allergisantes, mais aussi l’ensemble des produits d’une même
famille

SUIVI ET CONTRÔLE

Revoir le malade à 8 jours et bien faire préciser d’éventuelles manifestations anormales

4 REMARQUES

Bien que relativement rare le risque majeur chez le malade allergique


est celui du choc anaphylactique ou de l’œdème de Quincke
Il est du devoir de tout chirurgien dentiste d’être en mesure d’y porter remède
• En ayant une formation aux secours d’urgence
• En disposant du matériel adéquat (en état de fonctionnement)
• En disposant des médicaments de l’urgence (non périmés)

77
DANGER CAT Conduite à tenir face à
Surinfection Antibioprophylaxie

lupus,
(corticothérapie)

maladie lupique

Ce qu’il faut retenir


Pathologie Maladie auto-immune caractérisée par des lésions cutanées érythémateuses

Évaluation Risque majeur


du risque
• Le traitement est essentiellement par corticothérapie : tout acte chirurgical
doit se faire avec une antibioprophylaxie
• Les complications sont à redouter (cœur, rein, etc.)

Choix • Élimination des foyers infectieux


thérapeutiques

GESTION DU CAS

Consultation Observation clinique :


initiale • Lésions rouges, hyperkératosiques, non prurigineuses
• Lésions buccales rares, semblables au lichen
• Examen attentif des muqueuses à la recherche de lésions débutantes

Le jour de • Asepsie et antisepsie rigoureuses


l’intervention

Suivi et Le lupus étant une maladie auto-iummune, il peut y avoir association avec un
contrôle syndrome de Gougerot-Sjögren

Remarques Il s’agit d’une maladie d’autant plus handicapante qu’elle atteint en général les
femmes jeunes

79
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

lupus, maladie lupique


1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE
Le lupus érythémateux est une collagénose en général bénigne atteignant la peau, le
cuir chevelu, rarement la muqueuse buccale
Le lupus érythémateux disséminé, ou maladie lupique est une maladie grave aux
atteintes multiples, en particulier articulaires, cardiaques, rénales et neuropsychiques
Ce sont des maladies auto-immunes
L’étymologie vient de lupus (le loup) du fait que les lésions sont souvent faciales en
« loup de carnaval »

2 ÉVALUATION DU RISQUE
Risque majeur
• Le traitement est essentiellement par corticothérapie. Tout acte chirurgical doit se
faire avec une antibioprophylaxie
• Les complications du lupus érythémateux disséminé imposent un bilan de santé
avant tout acte

3 GESTION DU CAS
CONSULTATION INITIALE

Observation clinique
• Lupus :
► Lésions rouges, hyperkératosiques, non prurigineuses (diagnostic différentiel avec
l’eczéma)
► Les lésions buccales sont rares, semblables au lichen
• Maladie lupique :
► Phase de début : érythème facial en « loup »
► Évolution vers des atteintes articulaires, cardiaques, rénales, etc.

CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur
• Une élimination des foyers infectieux et une mise en état buccal sont bénéfiques
• Le traitement des lésions, si elles se limitent à la sphère buccale, fait appel à la
corticothérapie locale

INFORMATION DU MALADE

Face à une lésion cutanéo-muqueuse suspecte, adresser le malade pour une prise en charge
par une équipe spécialisée

80
PATHOLOGIES DE L’IMMUNOLOGIE l

PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE

• Le traitement par corticothérapie systémique impose une antibioprophylaxie

LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales
• Asepsie et antisepsie rigoureuses
Conditions opératoires
• Examiner attentivement les muqueuses, à la recherche de lésions débutantes
Conseils au malade
• Soins postopératoires classiques
Prescription postopératoire
• Maintenir la prescription antibiotique

SUIVI ET CONTRÔLE

Le lupus étant une maladie auto-immune, il peut y avoir une association avec un syndrome
de Gougerot-Sjögren. Une évolution maligne d’une kératose n’est pas à exclure

4 REMARQUES

Le lupus, et plus encore, la maladie lupique sont d’autant plus handicapants qu’ils
atteignent en général des femmes jeunes

81
DANGER CAT Conduite à tenir face aux
Antibioprophylaxie

malade VIH+,
Contamination
Asepsie/antisepsie
Surinfection
Protocole d’accident
en cas d’exposition
au sang SIDA déclaré

Ce qu’il faut retenir


Pathologie Infection due au virus VIH. Le SIDA correspond à cette infection présentant
des signes cliniques et biologiques manifestes

Évaluation Risque majeur Risque modéré Risque mineur


du risque
SIDA établi : SIDA déclaré : Malade VIH+
• Surinfection • Surinfection asymptomatique
• Contamination • Contamination • Risque de
• Gestion des contamination
complications

Choix Suppression des foyers infectieux Tous les soins classiques


thérapeutiques peuvent être réalisés

GESTION DU CAS

Consultation Observation clinique :


initiale • Incubation :
► Symptomatologie pauvre
• Phase d’état :
► Manifestations infectieuses polymorphes
• Phase de sida déclaré :
► État général alarmant
► Complications tumorales, neurologiques, hématologiques, etc.
Toujours confirmer le diagnostic par des examens biologiques

Le jour de • Asepsie et antisepsie rigoureuses


l’intervention • Disposer d’une NFSPq récente : adapter l’intervention au taux de
lymphocytes CD4 et thrombocytes
• Mettre en œuvre, si besoin est, le protocole de déclaration et prise en
charge d’accident d’exposition au sang

Suivi et L’infection VIH n’ayant pas actuellement de possibilité de guérison, nécessité


contrôle d’un suivi rigoureux et constant

Remarques Jugulée dans les pays riches, l’épidémie continue de faire des ravages dans les
pays pauvres
83
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

malade VIH+, SIDA déclaré


1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE
Maladie infectieuse due au virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Transmis
essentiellement par voie sexuelle, il peut l’être également par accident d’exposition au
sang, par un instrument souillé (échange de seringues entre les toxicomanes), par voie
materno-fœtale

2 ÉVALUATION DU RISQUE
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit quatre stades, par ordre croissant
de gravité :
• Stade I : asymptomatique, adénopathies
• Stade II : manifestations cutanéo-muqueuses, infections opportunistes
• Stade III : manifestations identiques au stade précédent, mais plus graves, avec
un état général très altéré
• Stade IV : pneumonie récurrente, candidose réfractaire, sarcome de Kaposi,
complications neurologiques, hématologiques, etc.
Risque majeur
• Stades II, III, IV : le risque de surinfection est important, le malade est contaminant
Risque modéré
• Stade I : prévention du risque de contamination

3 GESTION DU CAS
CONSULTATION INITIALE

Observation clinique
Incubation :
• Six à huit semaines après la contamination
• Syndrome pseudo grippal avec adénopathies, algies musculaires
Phase d’état :
• Évolution discrète, lente
• Polyadénopathies
• Manifestations atypiques infectieuses, cutanéo-muqueuses
• Manifestations orales
► Ulcérations intra- et extra-buccales
► Candidoses, mycoses
► Purpuras, érythèmes
► Lichens
► Troubles sensoriels
Phase de sida déclaré :
• État général très alarmant
• Infections récurrentes, difficiles à maîtriser
84
PATHOLOGIES DE L’IMMUNOLOGIE l

• Manifestations
► tumorales multiples
► neurologiques, oculaires
► hématologiques, lymphomes, etc.
• Manifestations orales
► Identiques au stade précédent mais aggravées
Quel que soit le stade, le diagnostic doit toujours être confirmé par
des examens biologiques :
• NFSPq, lymphocytes CD4
• Caractérisation des anticorps anti-VIH :
► Test ELISA, réaction de Western Blot (à reproduire deux fois à 8 semaines
d’intervalle)
La prescription des tests ELISA ainsi que Western Blot nécessite
l’information et l’accord du malade

CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur
• Suppression de tout foyer infectieux pouvant être à l’origine d’une complication
Risque modéré
• Tous les soins classiques peuvent être réalisés

INFORMATION DU MALADE

Les malades VIH+ et à plus forte raison sida déclaré sont en général bien informés sur leur
état de santé, des conséquences qui en découlent
Le problème est plutôt qu’ils sont parfois mal accueillis dans les cabinets dentaires et que,
de ce fait, ils ne déclarent pas leur séropositivité

PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE

Risque majeur
• Prévention des risques liés aux manifestations propres au malade
• Prendre impérativement contact avec le médecin traitant (en général les malades
SIDA déclaré sont suivis en milieu hospitalier)
Risque modéré
• Pas de prémédication propre à l’infection VIH
• Des bains de bouche pluriquotidiens les jours précédant l’intervention diminuent le
risque de surinfection

LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales
• Placer le rendez-vous en fin de journée afin de faciliter la désinfection des lieux
• Conditions d’asepsie et d’antisepsie rigoureuses
• Mettre en œuvre si besoin est le protocole de déclaration et prise
en charge d’accident d’exposition au sang
• Ces malades sont souvent inquiets, ils imposent une approche psychologique adaptée
85
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conditions opératoires
• Malades ayant une NFSPq avec :
► Lymphocytes CD4 entre 200 et 500/mm3
► Thrombocytes > 75 000/mm3
> antibioprophylaxie justifiée par la pathologie en cours
• Malade ayant une NFSPq avec :
► Lymphocytes CD4 < 200/mm3
> antibioprophylaxie impérative
► Thrombocytes < 75 000/ mm3
> prendre contact avec le médecin traitant (en général hospitalier) pour
corriger le déficit
Conseils au malade
• Soins d’hygiène postopératoires classiques
Prescription postopératoire
• Ces malades sont polymédiqués : attention aux interactions

SUIVI ET CONTRÔLE

L’infection VIH n’ayant pas actuellement de possibilité de guérison ces malades nécessitent
un suivi rigoureux et constant

4 REMARQUES

Les trithérapies ont considérablement amélioré les conditions de vie des malades
(tout au moins dans les pays riches). Cependant, il n’y a pas de guérison, mais une
rémission, plus ou moins longue
Les campagnes d’information, la prévention ont fait régresser légèrement le nombre
de malades dans les pays à haut niveau de revenu, mais le virus continue de faire
des ravages dans les pays pauvres, en particulier en Afrique.

86
Pathologies
hépatiques

l Hépatites . . . . . . . . . . . . . . . . 89
l Cirrhose hépatique . . . . . . . . 93

87
DANGER CAT Conduite à tenir face aux

Contamination
Asepsie/
antisepsie hépatites
Insuffisance Adaptation des
prescriptions

Ce qu’il faut retenir


Pathologie Ensemble d’affections inflammatoires et/ou infectieuses du foie
(Hépatites A, B, C sont les plus fréquentes)

Évaluation Risque majeur Risque modéré


du risque
Malade en phase active : Malade en phase de quiescence
risque de contagion très important

Choix Éviter la prescription de substance Tenir compte de la diminution de la


thérapeutiques hépatotoxique dangereuse fonction hépatique

GESTION DU CAS

Consultation Observation clinique : syndrome pseudo grippal


initiale • Fatigue, douleurs musculaires
• Ictère, muqueuses pâles (des signes buccaux importants doivent attirer
l’attention)
Prescrire :
• TP, TS, NFSPq, transaminases

Le jour de Règles d’asepsie et d’antisepsie respectées avec rigueur


l’intervention Si TP :
• Entre 70 et 100 % : protocoles habituels
• Entre 50 et 70 % : protocole hémostase comme pour malade sous AC
• Inférieur à 50 % : milieu hospitalier
Si nombre de plaquettes :
• Supérieur à 100 000 : protocoles habituels
• Entre 50 000 et 100 000 : soins non hémorragiques
• Inférieur à 50 000 : milieu hospitalier

Suivi et Ne pas prescrire : AINS, aspirine, codéine, opiacés, tétracycline,


contrôle érythromycine, etc.

Remarques En cas d’exposition accidentelle : lavage abondant immédiat, mise en œuvre


d’un protocole spécifique

89
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face aux

hépatites
1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE
L’hépatite est le nom générique donné aux affections inflammatoires et/ou infectieuses
du foie. Il existe l’hépatite A transmise par voie oro-fécale (virus VHA), l’hépatite B
transmise par voie sanguine, sexuelle et salivaire (virus VHB) pouvant évoluer vers la
cirrhose et/ou vers la cancérisation, l’hépatite C, dite non-A non-B, souvent transmise
par les transfusions, toxicomanies, hémodialyse (virus VHC), l’hépatite D transmise par
voie sanguine ou sexuelle (virus VHD) mais qui nécessite la présence du virus VHB pour
se développer et l’hépatite E présente surtout en Afrique

2 ÉVALUATION DU RISQUE
Risque majeur : malade en phase active
• La prescription d’une substance à métabolisme hépatique peut être lourde de
conséquences
• Le risque de transmission est très important
Risque modéré
• Chez un malade en phase de quiescence, ne pas prescrire de médicament
hépatotoxique

3 GESTION DU CAS (dans l’hypothèse d’un malade en phase active)

CONSULTATION INITIALE

Observation clinique
Les signes généraux sont discrets : pseudo syndrome grippal
• Fatigue
• Douleurs musculaires
• Anorexie
• Souvent un ictère s’installe, « Jaunisse », Urines foncées
• Le diagnostic est confirmé par la biologie
Les signes buccaux
• Muqueuses pâles
• Pétéchies, ecchymoses, hémorragies peuvent se voir par altération du métabolisme
de la vitamine K
• Attention : des signes buccaux importants peuvent être les prodromes d’une
hépatite fulminante dont le pronostic est très sombre

CHOIX THÉRAPEUTIQUES

En dehors des phases d’activité importantes de la maladie, la majorité des soins peut être
réalisée. Du fait de l’altération de la fonction hépatique, ce sont surtout les prescriptions
qui présentent un danger
90
PATHOLOGIES HÉPATIQUES l

INFORMATION DU MALADE

Le malade doit être prévenu du risque de transmission à son entourage et, donc, des
précautions à prendre
Demander au malade (ou à son médecin traitant) l’importance de l’altération de la
fonction hépatique

PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE

Il est indispensable d’explorer l’hémostase :


• Taux de prothrombine
• NFSPq
• Éventuellement TS

LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales
Du fait de la contagiosité, règles d’asepsie à respecter avec rigueur :
• Port de casaque, masque avec visière, gants, lunettes, etc.
• Utilisation au maximum d’instruments à usage unique (contamination croisée)
• Éviter les aérosols : turbine, détartreurs, etc. (inhalation de gouttelettes et particules)
• Stérilisation à l’autoclave des instruments y compris les rotatifs
Conditions opératoires
Si le taux de prothrombine est
• Entre 70 et 100 % : soins selon les protocoles habituels
• Entre 50 et 70 % : application du protocole identique à celui utilisé pour les malades
sous AC lors de soins susceptibles d’entraîner un saignement
• En dessous de 50 % : pas d’intervention (en cas de nécessité absolue :
intervention en milieu hospitalier)
Si le nombre de plaquettes est :
• Supérieur à 100 000/mm3 : pas de précaution particulière
• Compris entre 50 000 et 100 000/mm3 : ne pas entreprendre de soins susceptibles
d’entraîner un saignement
• En dessous de 50 000/mm3 : n’intervenir qu’en cas de nécessité absolue en
milieu hospitalier
Anesthésie
• Ne pas utiliser d’anesthésique avec une fonction amine : lidocaïne,
mépivacaïne
Conseils au malade
• Ne pas fumer
• Éviter le surdosage médicamenteux
Prescription postopératoire
• Ne pas prescrire dans les familles suivantes :
► Antalgiques : aspirine, codéine, opiacés
► AINS
► Antibiotiques : tétracycline, érythromycine
• Pour les autres substances, tenir compte de la déficience de la fonction hépatique

SUIVI ET CONTRÔLE

• En dehors du risque hémorragique, contrôle à 8 jours


91
4 REMARQUES

En cas d’exposition accidentelle :


• Lavage abondant et immédiat de la région contaminée à l’eau savonneuse, puis
avec une solution hydro-alcoolique
• Adresser le malade et le soignant à une structure adaptée pour une prise de sang
immédiate chez la personne contaminée et contaminante
• Mise en route du protocole adapté à la situation

92
DANGER CAT Conduite à tenir face à

Hémorragie
NFSPq
TP, TCA, SGOT,
SGPT, FGT
la cirrhose
Insuffisance
Adaptation des
prescriptions
hépatique

Ce qu’il faut retenir


Pathologie Destruction progressive des nodules de régénération du foie, d’origine le
plus souvent alcoolique, parfois consécutives aux hépatites virales

Évaluation Risque majeur Risque modéré Risque mineur


du risque
• Hémostase perturbée Souvent pathologies Malades instables,
• Réactions aux associées agressifs
médicaments
difficilement
maîtrisables

Choix Remise en état buccal par un plan de traitement radical, simple et rapide
thérapeutiques

GESTION DU CAS

Consultation Observation clinique : interrogatoire difficile


initiale • Examen exo-buccal : varicosités, haleine, trémulation, ascite, etc.
• Examen endo-buccal : hygiène, varicosités, kératoses, glossite,
parotidomégalie, etc.
• Toujours rechercher une éventuelle lésion maligne (contexte
éthylo-tabagique)
Prescription préopératoire :
• attention aux associations dangereuses
• exploration de l’hémostase

Le jour de Prévention du stress


l’intervention Anesthésique avec fonction ester (procaïne)
Antibiothérapie en fonction du contexte

Suivi et Pas de bain de bouche alcoolisé


contrôle Cicatrisation souvent retardée : contrôle à 8 et 15 jours

Remarques L’éthylisme est malheureusement une pathologie très fréquente aux graves
conséquences personnelles, familiales et sociales

93
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

la cirrhose hépatique
1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE
La cirrhose du foie est une destruction progressive fibro-nécrotique des nodules de
régénération
La plupart (85 %) des cirrhoses sont d’origine alcoolique, les autres sont généralement
consécutives à une hépatite
Le terme de cirrhose provient du grec xirros qui signifie roux (la couleur d’un foie
cirrhotique)

2 ÉVALUATION DU RISQUE
Risque majeur est lié à :
• Hémostase très perturbée
• Imprévisibilité des réactions aux médicaments :
► Par l’altération de la fonction hépatique
► Car il s’agit de malades polymédiqués
Risque mineur
• Souvent ces malades sont instables, agressifs et ne se reconnaissent pas comme
alcooliques

3 GESTION DU CAS
CONSULTATION INITIALE

Observation clinique
• Un malade cirrhotique n’admettra que rarement sa pathologie. C’est pourquoi
l’examen clinique revêt toute son importance :
► Varicosités du visage
► Haleine caractéristique
► Trémulation des mains
► Ascite (abdomen distendu par l’accumulation de liquide dans la cavité
péritonéale), etc.
• Au plan buccal :
► Hygiène déplorable
► Varicosités jugales
► Kératoses réactionnelles
► Glossite due à l’anémie (proche de l’anémie de Biermer)
► Parotidomégalie
Devant un tel tableau s’enquérir (si possible)
• Du niveau d’imprégnation
► Très souvent l’alcoolisme s’accompagne du tabagisme
► Toujours rechercher une éventuelle lésion maligne
• Des traitements en cours
► A visée hépatique
► Neurologique (les polynévrites sont fréquentes)
• D’une éventuelle cure de désintoxication
94
PATHOLOGIES HÉPATIQUES l

CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur
• Risque hémorragique important
• Prescriptions médicamenteuses difficiles à maîtriser
En général une remise en état buccal s’impose, mais il s’agit de corriger des années de
négligence !
Aussi faut-il mettre en œuvre un plan de traitement radical, simple et rapide

INFORMATION DU MALADE

Bien faire prendre conscience au malade qu’une bonne hygiène de vie et une bonne hygiène
bucco-dentaire sont indispensables
Insister sur le risque de lésion maligne

PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE

• Exploration de la fonction hémostatique : demander


► Numération Formule Sanguine Plaquettes (NFSPq)
► Taux de Prothrombine (TP)
► Temps de Céphaline Activée (TCA)
► Dosage du fibrinogène
► Dosage des transaminases (SGOT, SGPT)
► Dosage des Gamma Glutamyl Transférases (GammaGT)
• En cas d’altération importante prendre contact avec le médecin traitant et envisager
de pratiquer les interventions en milieu hospitalier
• Limiter au minimum indispensable les prescriptions
• Veiller aux interactions médicamenteuses
Ne pas prescrire de substances hépatotoxiques telles :
► Antibiotiques :
- Macrolides
- Tétracyclines
- Acide clavulanique
► Analgésiques :
- Acide acétylsalicylique
- Paracétamol
► Psychotropes

LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales
• Éviter les séances de soins longues : ces malades ont une grande fatigabilité
• Placer le malade en position demi-assise qui est moins stressante que la position
allongée
• Si le malade est agressif, revendicatif avec une élocution pâteuse :
Refuser les soins et noter pourquoi dans le dossier
Conditions opératoires
• Anesthésie :
► Utiliser un anesthésique avec fonction ester (procaïne)
► Ne pas utiliser un anesthésique avec fonction amide (lidocaïne) dont l’élimination
hépatique est lente et difficile
• Prévention de l’hémorragie (cf. infra patients sous AAP, AC)
95
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

• Prévention du risque infectieux


► En soi la cirrhose ne justifie pas une antibiothérapie
► Cependant les fréquentes pathologies associées doivent inciter à la prudence
Conseils au malade
• Ne pas fumer
• Bonne hygiène
Prescription postopératoire
• cf. supra prescription préopératoire
• ne pas prescrire de bain de bouche alcoolisé

SUIVI ET CONTRÔLE

• La cicatrisation est souvent retardée d’où la nécessité impérieuse du contrôle à


8 et 15 jours

4 REMARQUES

L’éthylisme est malheureusement une pathologie très fréquente aux graves conséquences
personnelles, familiales et sociales

96
Pathologies
néphrologiques

l Insuffisance rénale
chronique (IRC) . . . . . . . . . . . 99

97
DANGER CAT Conduite à tenir face à

Fonction rénale
amoindrie
Adaptation des
prescriptions
l’insuffisance rénale
(clairance)
chronique (IRC)

Ce qu’il faut retenir


Pathologie Destruction des néphrons entraînant une diminution, voire une impossibilité des
fonctions d’épuration sanguine et endocrinienne. L’origine en est la plupart du
temps des néphropathies : glomérulonéphrite, néphrose diabétique, etc.

Évaluation Risque majeur Risque modéré


du risque
Du fait de la diminution de la Les risques infectieux et
fonction, toute prescription hémorragiques doivent être
médicamenteuse est potentiellement maîtrisés
dangereuse

Choix En cas de greffe rénale : Chez le malade sous dialyse, prévention


thérapeutiques Suppression des foyers infectieux du risque hémorragique (le malade est
patents ou potentiels sous héparine) et infectieux (porte
d’entrée par la fistule artério-veineuse)

GESTION DU CAS

Consultation Observation clinique :


initiale • Pathologies connexes
• Signes généraux : asthénie, anorexie, nausées, HTA, etc.
• Signes buccaux : haleine « urémique », ulcérations muqueuses
• Chez le malade transplanté : hyperplasie gingivale (due à la ciclosporine)

Le jour de Asepsie, antisepsie rigoureuses


l’intervention Chez le malade dialysé, effectuer les soins le lendemain de la séance de dialyse
Anesthésies possibles avec vasoconstricteur

Suivi et Le malade transplanté est sous immunodépresseur : suivi régulier et rigoureux


contrôle

Remarques Une survie correcte est désormais possible. Les techniques de dialyse permettent
l’attente d’un greffon dans des conditions acceptables

99
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à


l’insuffisance rénale chronique (IRC)

1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE
Aboutissement des néphropathies (en général chroniques) amenant à une destruction
plus ou moins rapide des néphrons entraînant une diminution (voire une impossibilité)
des fonctions d’épuration sanguine et endocrinienne
La plupart des néphropathies aboutissent à une insuffisance chronique :
• Glomérulonéphrite
• Néphropathie diabétique
• Polykystoses rénales, etc.
L’insuffisance rénale chronique sera envisagée ici comme une entité à part entière

2 ÉVALUATION DU RISQUE
Risque majeur
• Du fait de l’altération de la fonction rénale, toute prescription médicamenteuse
est potentiellement dangereuse
Risque modéré
• Les risques infectieux et hémorragique doivent être maîtrisés

3 GESTION DU CAS
CONSULTATION INITIALE

Observation clinique
• S’enquérir des pathologies connexes ainsi que de leurs traitements
• Signes généraux
► Asthénie, anorexie, nausées, vomissements
► Hypertension artérielle (HTA)
► Exploration biologique indispensable
• Signes buccaux
► Haleine caractéristique dite « urémique »
► Ulcérations muqueuses, gingivites ulcéronécrotiques
► Hyperplasie gingivale chez les malades transplantés (liée à la ciclosporine,
proportionnelle à l’indice de plaque)

CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur
• Chez le malade transplanté ou en attente de transplantation, suppression des
foyers infectieux patents ou potentiels
Risque modéré
• Chez le malade sous dialyse, prévention du risque hémorragique (le malade est sous
héparine) et infectieux (porte d’entrée)

100
PATHOLOGIES NÉPHROLOGIQUES l

INFORMATION DU MALADE

• Chez le malade transplanté, l’information doit porter sur la prévention du risque


infectieux
• Chez le malade dialysé (souvent en attente de transplantation), la mise en état
buccal doit se faire rapidement afin d’être prêt en cas de disponibilité d’un
transplant

PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE

• L’IRC induit une surconcentration des molécules éliminées par voie rénale. Cette
accumulation est toxique pour le rein lui-même, mais aussi pour certains autres
organes (nerf auditif)
• Toute prescription doit se faire en tenant compte de la clairance et après avis
du médecin traitant
• Par principe
► Ne pas prescrire d’AINS
► Éviter pour les antibiotiques : céphalosporines, aminosides, tétracyclines, etc.
► Éviter les tranquillisants, neuroleptiques

LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales
• Asepsie et antisepsie rigoureuses (risque de transmission accru chez ces malades
fragilisés, infection au point d’entrée artério-veineux)
• Les malades IRC sont fragiles, polymédiqués : une prémédication sédative peut être utile
• Chez le malade sous dialyse, effectuer les soins le lendemain de la séance
(l’héparine de courte demi-vie est alors éliminée)
• Prévenir le risque infectieux, hémorragique (prendre contact avec le médecin traitant)
Conditions opératoires
• Anesthésies possibles avec vasoconstricteur
• Maîtrise de l’hémostase (compression, substitut, sutures, etc.)
Conseils au malade
• Hygiène rigoureuse
• Bains de bouche à la chlorhexidine
• Chez le malade en attente de transplantation, insister sur la nécessité absolue d’un
bon état buccal afin d’être prêt si un transplant est disponible
Prescription postopératoire
cf. supra Prescription préopératoire

SUIVI ET CONTRÔLE

Nécessité d’instaurer un suivi régulier et rigoureux

4 REMARQUES

Une survie de longue durée de qualité acceptable est désormais possible avec les
traitements médicamenteux qui ont fait de grands progrès
Les techniques de dialyse – hémodialyse, dialyse péritonéale – permettent l’attente d’un
greffon rénal dans des conditions de vie correctes
101
Pathologies
hématologiques

l Hémophilie . . . . . . . . . . . . . 105
l Anémies . . . . . . . . . . . . . . . 109

103
DANGER CAT Conduite à tenir face à
Correction déficit

l’hémophilie
grave en milieu
Hémorragie hospitalier
Anesthésie
locorégionale Déficit modéré :
interdite hémostase
per opératoire

Ce qu’il faut retenir


Pathologie L’hémophilie est un déficit en facteur de coagulation VIII ou plus rarement IX
qui frappe presque exclusivement les hommes

Évaluation Risque majeur Risque modéré


du risque
Hémorragies spontanées ou provo- Lorsque le facteur VIII ou IX est
quées par un traumatisme mineur présent entre 5 % et 15 %, le risque
hémorragique est limité aux
traumatismes d’une certaine importance
(extraction dentaire entre autres)

Choix Interventions chirurgicales Interventions chirurgicales avec les


thérapeutiques exclusivement en milieu hospitalier précautions adaptées (cf. infra)

GESTION DU CAS

Consultation • Interrogatoire : hématomes, hématurie


initiale • Signes buccaux : hématome du plancher, hémorragie après la chute d’une
dent déciduale
• Prescrire : TCA, TP, TS, NFSPq, dosage des facteurs VIII et IX

Le jour de Prévoir la possibilité de juguler une hémorragie


l’intervention Anesthésies locales avec vasoconstricteur possibles
Contre-indication absolue des locorégionales
Contre-indication relative de l’anesthésie générale
Compression avec des compresses imbibées d’acide tranexamique
Sutures berge à berge avec un fil résorbable

Suivi et Contrôle constant et rigoureux


contrôle

Remarques La prise en charge des hémophiles s’est considérablement améliorée, mais n’est
pas exempte de risque

105
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

l’hémophilie
1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE
L’hémophilie est un déficit congénital en facteur VIII (hémophilie A qui représente 85 %
des cas) ou IX (hémophilie B, 15 % des cas). Le gène responsable est situé sur le
chromosome X, ce qui explique que, si les femmes sont conductrices de la pathologie,
seuls les hommes en sont atteints

2 ÉVALUATION DU RISQUE
Risque majeur
• Hémorragies spontanées ou provoquées par un traumatisme mineur
Risque modéré
• Lorsque le facteur VIII ou IX est présent entre 5 % et 15 %, le risque hémorragique est
limité aux traumatismes d’une certaine importance

3 GESTION DU CAS
CONSULTATION INITIALE

Observation clinique
L’interrogatoire révèle une notion d’hémorragies dès le plus jeune âge, pour des
traumatismes mineurs
• Hématomes des membres (genoux, coudes, hanches, etc.)
• Hématuries abondantes
Signes buccaux
• Hématomes du plancher buccal
• Hémorragie anormalement abondante après la chute d’une dent déciduale
Examens complémentaires
• TCA allongé, TP normal
• TS, NFSPq seront prescrits pour exploration plus complète
• Dosage des facteurs VIII et IX

CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur
• Toute intervention chirurgicale présente un risque hémorragique majeur et doit
donc se faire en milieu hospitalier
Risque modéré
• Les interventions chirurgicales doivent être faites avec les conditions décrites ci-dessous

INFORMATION DU MALADE

Généralement les hémophiles connaissent bien leur maladie


Cependant, il faut insister sur l’hygiène bucco-dentaire souvent négligée car le brossage
est à l’origine de gingivorragies
106
PATHOLOGIES HÉMATOLOGIQUES l

PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE

Risque majeur
• Administration de substitut de facteur VIII ou IX en milieu hospitalier (avec
hospitalisation d’au moins une journée)
Risque modéré
• Risque modéré : les précautions à prendre sont per opératoires. Cependant, la
prescription d’une antibioprophylaxie peut être utile
Dans les deux cas, prendre contact avec l’hématologue (les hémophiles sont suivis
par des structures spécialisées)

LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales
• Asepsie et antisepsie rigoureuses (éviter la possibilité de contamination croisée)
• Les hémophiles sont souvent des malades anxieux. Une prémédication sédative peut
être utile
• S’assurer que le malade dispose d’une structure d’accueil en cas d’hémorragie
postopératoire
Conditions opératoires
• Prévoir la possibilité de juguler un saignement per opératoire
• Anesthésies locales possibles avec vasoconstricteur
• Contre-indication absolue des anesthésies locorégionales
• Contre-indication de l’anesthésie générale (sauf compensation per opératoire
du facteur déficient : risque d’hémorragie pharyngée lors de l’intubation)
• Intervention la moins traumatisante possible
• Compression en fin d’intervention avec des compresses imprégnées d’acide
tranexamique (Exacyl®)
• Sutures berge à berge avec un fil résorbable (afin d’éviter un saignement lors de
l’ablation des points)
Conseils au malade
• Ne pas faire de bains de bouche
• Appliquer une compresse imprégnée d’acide tranexamique durant une dizaine de
minutes à la place des bains de bouche
Prescription postopératoire
• Prolonger la prescription préopératoire si nécessaire

SUIVI ET CONTRÔLE

• Garder un contact régulier avec le malade (au moins téléphonique)


• Contrôle à 8 jours
• Contrôle jusqu’à cicatrisation complète

4 REMARQUES

L’utilisation des substituts a considérablement amélioré le confort de vie des hémophiles.


Cependant, il ne faut pas minimiser le danger qui est encore bien présent
La malheureuse affaire de la contamination par le virus du VIH en est, hélas, l’illustration

107
DANGER CAT Conduite à tenir face aux
Hémorragie Si Hb < 10 g/L

anémies
abstention
Surrinfection ou milieu
hospitalier

Si Hb > 10 g/L
hémostase
locale antibio-
prophylaxie

Ce qu’il faut retenir


Pathologie L’anémie est une diminution de la quantité d’hémoglobine contenue dans le sang.
Cette diminution peut être due à une déficience de production, une perte ou une
destruction des érythrocytes ou aux effets secondaires de certaines substances

Évaluation Risque majeur Risque modéré


du risque
• Hémorragique Retard de cicatrisation
• Infectieux

Choix Hormis le cas d’une hémorragie massive, l’anémie n’a que rarement une
thérapeutiques étiologie bucco-dentaire
Le chirurgien dentiste a un rôle fondamental quant au diagnostic précoce

GESTION DU CAS

Consultation Observation clinique


initiale • Pâleur, décoloration cutanéo-muqueuse, asthénie, tachycardie, « doigts morts »
• Chéilite commissurale, ulcérations aphtoïdes
• Langue :
► Dépapillée (géographique), puis devenant lisse, rouge, vernissée
(glossite de Hunter)
► Picotements, sensation de brûlure
• Demander : NFSPq, TS, TP, TCK
• Rechercher : hémorragie aiguë, chronique, malnutrition, etc.

Le jour de Soins de courte durée, malade semi-allongé


l’intervention Anesthésies avec vasoconstricteurs possibles

Suivi et Ne pas prescrire d’AINS ou d’AIS


contrôle Contrôle jusqu’à cicatrisation complète

Remarques Les signes buccaux de l’anémie sont précoces. Le chirurgien dentiste a un rôle
dans l’orientation et la prise en charge du malade
Devant un tableau de glossodynie, toujours penser à évoquer
la possibilité d’une anémie

109
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face aux

anémies
1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE
D’une façon générale, l’anémie est la diminution de la quantité d’hémoglobine
contenue dans le sang et, donc, la diminution de la capacité d’oxygénation des tissus.
(La quantité d’hémoglobine [Hb] par litre de sang est de 15 g pour les hommes et de
13 g pour les femmes)
Cette diminution peut avoir pour origine :
• Une diminution du volume sanguin (hémorragie, menstruation, etc.)
• Une diminution du nombre des érythrocytes ou globules rouges (GR)
► Déficience de la production des GR en nombre ou en qualité
► Anémie hémolytique (destruction des GR existants)
► Effets secondaires de certaines substances (alcool, drogues)
► Hémopathies malignes, etc.

2 ÉVALUATION DU RISQUE
Risque majeur
• Risque hémorragique spontané ou lors d’un acte chirurgical
• Risque infectieux
Risque modéré
• Retard de cicatrisation

3 GESTION DU CAS
CONSULTATION INITIALE

Observation clinique
Il est difficile de définir le type d’une anémie sur un simple tableau clinique, tant les
étiologies sont variables. C’est là le rôle du spécialiste qui s’appuie sur des explorations
complémentaires spécifiques
Cependant, un ensemble de signes doit faire évoquer une anémie et amener à prescrire
des examens d’orientation
Manifestations générales
• Pâleur, décoloration cutanéo-muqueuse
• Dyspnée d’effort, asthénie (manque d’oxygène)
• Tachycardie (compensation du déficit par une augmentation de la circulation sanguine)
• Sensation de « doigts morts » (circulation terminale)
Manifestations buccales
• Chéilite commissurale fréquente
• Pâleur, amincissement et atrophie muqueuse
• Ulcérations aphtoïdes atones, parfois fissuraires
• Langue :
► Dépapillée localement au début (langue géographique), puis totalement rouge,
lisse, vernissée (glossite de Hunter)
► Sensation de brûlure, picotements, etc.
110
PATHOLOGIES HÉMATOLOGIQUES l

Examens complémentaires
• NFSPq
• TS, TP, TCK
Rechercher par l’interrogatoire une étiologie possible
• Hémorragie abondante récente
• Hémorragie faible, mais chronique
• Malnutrition (carence en vitamine B12, folates, etc.)
Toujours prendre contact avec le médecin traitant

CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Hormis le cas d’une hémorragie massive, l’anémie n’a que très rarement une étiologie
bucco-dentaire. Cependant, le rôle du chirurgien dentiste est fondamental quant au
diagnostic précoce
En particulier, devant un tableau de glossodynie, la possibilité d’une anémie doit
être évoquée

INFORMATION DU MALADE

• Quelquefois, les signes d’appel sont négligés par le malade. Sans pour autant l’affoler,
il faut lui faire prendre conscience de la gravité éventuelle de sa maladie

PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE

• Le risque hémorragique est majeur lorsque le taux d’hémoglobine est inférieur à


10 g/L de sang. L’abstention de tout geste sanglant est de règle. En cas de nécessité
absolue, intervention en milieu hospitalier avec transfusion éventuelle
• Du fait de l’hypoxie, éviter les dépresseurs respiratoires
• Le risque infectieux sera maîtrisé par une antibioprophylaxie

LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales
• Soins de courte durée (fatigabilité du malade)
• Malade en position semi-allongée
Conditions opératoires
• Pas de contre-indication aux anesthésies avec vasoconstricteur, mais injecter lentement
après aspiration de contrôle
• Assurer une hémostase soigneuse (collagène natif, sutures, etc.)
Conseils au malade
• Soins postopératoires classiques
Prescription postopératoire
• Ne pas prescrire d’AINS ni d’AIS
• Poursuivre les prescriptions préopératoires

SUIVI ET CONTRÔLE

• Du fait de la cicatrisation difficile, voire retardée, contrôle régulier et rigoureux

4 REMARQUES

Les signes buccaux de l’anémie sont souvent précoces. Le rôle du chirurgien dentiste est
donc primordial dans l’orientation et la prise en charge adaptée du malade
111
Pathologies
neuro-psychiatriques

l Epilepsie . . . . . . . . . . . . . . . 115
l Retard psycho-moteur . . . . . 119
l Personnalité névrotique
et hyper-anxiété . . . . . . . . . 123
l Toxicomanies et addictions . . 127

113
DANGER CAT Conduite à tenir face à
Éloigner objets

l’épilepsie
blessants
Crise en cours
Placer un baillon
de soins
Injecter IM
benzodiaeépine

Appel SAMU

Ce qu’il faut retenir


Pathologie Crises convulsives provoquées par des décharges paroxystiques d’un groupe
de neurones

Évaluation
Risque majeur Risque modéré
du risque
Possibilité de crise lors Possibilité de crise plus Dans les deux cas,
de soins chez un malade rare et de moindre attention aux interactions
non équilibré importance chez un médicamenteuses
malade équilibré

Choix Attention aux conditions environnementales qui Prendre contact avec le


thérapeutiques peuvent être à l’origine d’une crise neurologue avant toute
prescription

GESTION DU CAS

Consultation S’enquérir de la date de la dernière crise et de ses caractéristiques


initiale Rechercher les signes associés aux médicaments anticomitiaux

Le jour de Conditions environnementales


l’intervention • Sujet reposé
Conditions opératoires
• Éviter l’éblouissement (peut déclencher une crise)
• En cas de crise :
► Placer le malade au sol, loin de tout objet où il risque de se blesser
► Interposer un bâillon entre les arcades dentaires
► En cas de persistance, injecter 10 mg de benzodiazépine (en IM),
oxygéner le malade, puis appeler les secours

Suivi et Ne pas laisser le malade repartir seul


contrôle

Remarques Dans la majorité des cas, les épileptiques connaissent bien leur maladie et savent
la gérer

115
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

l’épilepsie
1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE
Crises convulsives provoquées par des décharges paroxystiques d’un groupe de
neurones. La cause est souvent inconnue. Parfois, il s’agit d’épilepsie secondaire à un
traumatisme, une tumeur cérébrale, une intoxication, l’alcoolisme, etc.

2 ÉVALUATION DU RISQUE
Risque majeur est lié
• à la possibilité d’une crise lors des soins chez un malade qui présente des crises
fréquentes
Risque modéré
• Malades suivis médicalement, n’ayant pas présenté de crise lors des douze derniers mois
Dans les deux cas
• Interaction entre les médicaments antiépileptiques, les prescriptions et les produits utilisés

3 GESTION DU CAS
CONSULTATION INITIALE

Observation clinique
• S’enquérir avec rigueur
► De la date de la dernière crise
► De son importance
► De sa durée
► Du traitement suivi
• Il n’y a pas de signe clinique buccal spécifique de l’épilepsie
• Les traitements de l’épilepsie ont des effets secondaires
► La phénytoïne (Dihydan®) provoque une hyperplasie gingivale
► Le valproate de sodium (Dépakine®), antiagrégant plaquettaire peut occasionner
des pétéchies

CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur
• Les soins en eux-mêmes ne présentent pas de risque
• Cependant, les conditions opératoires peuvent provoquer des crises, parfois
violentes
(cf. infra Conditions environnementales et opératoires)

INFORMATION DU MALADE

• Le malade épileptique connaît en général très bien son mal (lorsqu’elle est essentielle,
elle débute souvent dès l’enfance)
• Le malade sait reconnaître les signes annonciateurs de la crise
116
PATHOLOGIES NEURO-PSYCHIATRIQUES l

• Lui demander comment se présentent ses crises


► Perte de conscience (assez brève)
► Révulsion des yeux vers le haut
► Secousses myocloniques violentes

PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE

• Il est prudent de s’adresser au neurologue traitant pour toute prescription


► Une prémédication sédative peut abaisser dangereusement le seuil épileptogène
► L’association de certains macrolides (Erythrocine®, Rulid®) avec la carbamazépine
(Tégrétol®) peut engendrer un coma
► Il en est de même pour l’association miconazole (Daktarin®) et phénytoïne
(Dihydan®)
• Les traitements ayant une action sur l’hémostase, il peut être opportun de prescrire
une NFSPq, voire un temps de saignement

LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales
• Les malades épileptiques sont très sensibles au stress
► Intervenir le matin chez un sujet reposé
► Les benzodiazépines ne sont pas contre-indiquées
► L’usage du protoxyde d’azote n’est pas conseillé (nausées, vomissements)
Conditions opératoires
• Les variations brusques de lumière, l’aveuglement par une lampe puissante sont
susceptibles de provoquer à eux seuls une crise. Bien veiller à ne pas diriger le
scialytique vers les yeux du malade
• Il n’y a pas de contre-indication à l’usage des
► anesthésiques locaux
► vasoconstricteurs
• Si, au cours de l’intervention,
► Le malade devient indifférent, absent
► Transpire
► Pâlit
Ces signes traduisent l’imminence d’une crise
► Arrêter les soins en cours
► Placer le malade au sol, éloigné de tout objet qu’il pourrait heurter (meubles,
unit, fauteuil…)
► Interposer entre les arcades dentaires un objet semi-dur pour éviter les
blessures par morsure
► En cas de persistance, injecter 10 mg de benzodiazépine (en IM), oxygéner
le malade
► Faire appel aux services d’urgence
Conseils au malade
• Ne pas laisser repartir seul un malade qui a fait une crise même courte
Prescription postopératoire
• cf. supra Prescription préopératoire

SUIVI ET CONTRÔLE

Chez un malade présentant un risque important, demander à ce qu’il soit accompagné


pour son retour
117
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

4 REMARQUES

En général, les épileptiques connaissent bien leur maladie, les précautions à prendre et
ils suivent bien leur traitement
Une crise convulsive n’a pas toujours pour étiologie l’épilepsie : confimer le diagnostic
Une répétition des crises peut être très dangereuse

118
DANGER CAT Conduite à tenir face au
AG

Attitude
agressive
MEOPA
retard psychomoteur
Approche
psychologique

Ce qu’il faut retenir


Pathologie Les retards mentaux sont souvent la conséquence d’une encéphalite anté, per
ou postnatale

Évaluation Risque majeur Risque modéré Risque mineur


du risque
Retard profond, Communication possible Déficit léger,
communication quasi même fruste, maîtrise de communication et
impossible soi très partielle participation aux soins
possibles

Choix Recours à l’AG dans Avec de la patience Avec une mise en


thérapeutiques la plupart des cas quelques soins sont confiance, les soins sont
possibles. Souvent possibles, souvent en
recours à l’AG s’aidant du MEOPA

GESTION DU CAS

Consultation Observation clinique


initiale • Évaluer le degré de coopération
• Établir une communication avec le patient, sa famille ou ses accompagnants

Le jour de Attitude sécurisante


l’intervention Avoir recours à une communication non verbale :
• Gestuelle (gestes simples)
• Éventuellement avec un contact physique (toujours avoir la présence d’un tiers)
(précaution d’ordre légal)

Suivi et Du fait de l’hygiène défectueuse, contrôle régulier


contrôle

Remarques Patience et maîtrise de soi sont des qualités indispensables

119
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face au

retard psychomoteur
1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE
Les retards mentaux ou psychomoteurs sont souvent la conséquence d’une atteinte
encéphalique anténatale (rubéole, anomalie chromosomique, intoxication, etc.) per
natale (souffrance fœtale, etc.) ou postnatale (méningite, traumatisme, etc.)
Seules les affections non évolutives seront envisagées ici

2 ÉVALUATION DU RISQUE
L’évaluation du risque est fonction de l’importance du retard :
Risque majeur
• Retard profond : les malades sont limités dans leurs déplacements, ont des difficultés
de compréhension et sont souvent incontinents et incontrôlables
Risque modéré
• Il est possible d’établir une communication, même fruste, le malade peut maîtriser ses
mouvements au moins durant un certain temps
Risque mineur
• Le déficit est léger, il est possible de communiquer avec le malade qui peut prendre
une part active à sa thérapeutique

3 GESTION DU CAS
CONSULTATION INITIALE

Observation clinique
• Elle dépend évidemment du degré de coopération du malade. C’est pourquoi la
communication avec la famille revêt toute son importance
• Écouter, informer, obtenir un accord explicite sont nécessaires vis-à-vis de ces
familles éprouvées, quelquefois revendicatrices

CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur
• Quelques soins ponctuels d’urgence sont possibles avec la collaboration des
parents ou des éducateurs habituels. Le recours à l’anesthésie générale est la règle
Risque modéré
• Avec beaucoup de patience et l’aide des proches, quelques soins peuvent être menés
à bien. L’anesthésie générale est souvent nécessaire pour des soins multiples
Risque mineur
• Après un important travail de mise en confiance, la majorité des soins est possible.
Le recours au protoxyde d’azote est une aide précieuse

120
PATHOLOGIES NEURO-PSYCHIATRIQUES l

INFORMATION DE LA FAMILLE ET DU MALADE

La relation avec la famille a au moins autant d’importance que celle que l’on peut
éventuellement établir avec le malade

PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE

Une prémédication sédative est souvent utile

LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales
• Il est souvent utile d’établir une communication non verbale (parfois le malade ne
communique pas verbalement)
• Avoir un contact sécurisant, chaleureux, à voix douce avec éventuellement un contact
physique (dans ce cas la présence d’un tiers est indispensable)
Conditions opératoires
• Séances courtes
• Le risque de survenue d’une crise d’épilepsie doit toujours être pris en compte :
cf. supra Epilepsie
Conseils au malade
• Conseils d’hygiène aux accompagnants
Prescription postopératoire
• Ne pas hésiter à prescrire un antalgique afin de ne pas laisser un souvenir douloureux
s’installer

SUIVI ET CONTRÔLE

Du fait de l’hygiène défectueuse, contrôle régulier

4 REMARQUES

La patience, la maîtrise de soi sont des qualités indispensables !

121
DANGER CAT Conduite à tenir face à

la personnalité névrotique
MEOPA
Réactions
dangereuses Approche

et l’hyperanxiété
psychologique
adaptée

Ce qu’il faut retenir


Pathologie Crainte angoissante d’une situation ou d’un objet dont le malade reconnaît
lui-même le caractère non fondé
Crise d’angoisse généralisée, attaque de panique
La « peur du dentiste » (hyperanxiété) est de cet ordre

Évaluation Risque majeur Risque modéré


du risque
• Réactions non contrôlées • Absence de soins bucco-dentaires
dangereuses

Choix Les soins en eux-mêmes ne Ces malades nécessitent tout un


thérapeutiques présentent pas de risque, c’est le travail de mise en confiance
contexte qui est difficile

GESTION DU CAS

Consultation Observation clinique


initiale • Évitement de la situation anxiogène
• Comportement léthargique ou exubérant (camouflage de la peur)
• Il n’y a pas de signe objectif

Le jour de Conditions environnementales


l’intervention • Attitude rassurante
• Pas de négociation d’un quelconque recul
Conditions opératoires
• « La peur de la piqûre » est un obstacle à l’anesthésie locale ou
locorégionale
• L’anesthésie générale n’est pas souhaitable : elle infantilise le malade
• Le protoxyde d’azote peut être utile (participation à l’état vigile)

Suivi et Après plusieurs échecs, s’obstiner peut conduire à un blocage définitif


contrôle

Remarques Ne pas confondre névrose d’angoisse et névrose obsessionnelle

123
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

la personnalité névrotique
et l’hyperanxiété
1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE
La névrose phobique est la fixation de l’angoisse sur une situation bien précise, un
objet alors même que le sujet admet le caractère non fondé de cette crainte
La « peur du dentiste » est l’exemple type de cette névrose phobique
L’hyperanxiété développée par certains patients est de cet ordre

2 ÉVALUATION DU RISQUE
Risque majeur lié à
• Réactions non contrôlées dangereuses
Risque modéré
• Absence de soins bucco-dentaires et de suivi

3 GESTION DU CAS
CONSULTATION INITIALE

Observation clinique
• Évitement de la situation anxiogène
• Comportement léthargique ou au contraire exubérant afin de camoufler l’anxiété et
de s’autorassurer
• Peur irraisonnée d’un objet, d’un animal (souris ! l’animal ou l’informatique !), etc.
• Claustrophobie, agoraphobie
• Il n’y a pas de signe objectif de la névrose phobique

CHOIX THÉRAPEUTIQUES

• Ces malades nécessitent des soins qui, en eux-mêmes, ne présentent aucune difficulté
• Cependant, ils peuvent déclencher une attaque de panique, un comportement agressif,
une lipothymie, une syncope qu’il convient d’éviter et de traiter lorsqu’elle survient
• De plus, cet incident apporte des arguments au comportement du malade

INFORMATION DU MALADE

• Le praticien se doit de rassurer le malade par des explications simples, une approche
progressive (comme pour un enfant !)
• Si nécessaire, il peut se faire aider par une cure psychothérapique

PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE

Une prescription anxiolytique est une aide, mais elle ne peut, à elle seule, résoudre le
problème
124
PATHOLOGIES NEURO-PSYCHIATRIQUES l

LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales
• À l’évidence, il s’agit là d’un élément primordial
• Le praticien doit être rassurant, ferme dans son attitude n’entrant pas dans le « jeu »
du malade, ne négociant pas un quelconque recul
Conditions opératoires
• L’anesthésie locale pourrait paraître une aide, mais il n’en est rien : en effet, la crainte
de la « piqûre » est rédhibitoire
• L’anesthésie générale infantilisant le malade n’est pas une solution et ne résout pas
le problème à terme
• L’utilisation du protoxyde d’azote peut être utile (participation à l’état vigile)
Conseils au malade
• Si la séance de soins a été positive il faut féliciter le malade
• Ayant fait un effort important pour maîtriser sa panique, il est souhaitable que le
malade se repose
Prescription postopératoire
• Celles justifiées par la pathologie ou les soins

SUIVI ET CONTRÔLE

• Après plusieurs tentatives (deux à trois), en cas d’échec, il est néfaste de s’acharner,
une situation de blocage total pourrait s’installer de façon définitive
• Il est préférable dans ce cas d’adresser le malade à une structure de prise en charge
psychologique

4 REMARQUES

Il faut distinguer la névrose phobique, étudiée ici, de la névrose obsessionnelle,


dont une manifestation est le trouble obsessionnel compulsif (TOC) :
• brossage dentaire excessif
• abus des bains de bouche hyperconcentrés
• suspicion à l’égard de la stérilisation, induisant une marée (!) de questions et de
vérifications
• remise en question perpétuelle du plan de traitement, etc.

125
DANGER CAT Conduite à tenir face aux
Comportements Abstention

toxicomanies
dangereux en période
de manque
Contamination
Asepsie /
antisepsie
et addictions

Ce qu’il faut retenir


Pathologie Usage inconsidéré d’un poison ou drogue, entraînant une dépendance
physique ou psychique

Évaluation Risque majeur Risque modéré


du risque
En période de manque, un • Abus des médicaments de substitution
toxicomane échappe à toute règle • Risque de contamination (ces malades
de conduite sont souvent VIH+, hépatites, etc.)

Choix Abstention Remise en état buccal : plan de


thérapeutiques traitement radical, simple et rapide

GESTION DU CAS

Consultation Observation clinique


initiale • Signes généraux : troubles psychiques, aspect général, traces d’injections, etc.
• Signes bucco-dentaires :
► Lésions carieuses en nappe (collets) peu douloureuses
► Hyposialie, gingivite ulcéro-nécrotique, herpès, leucoplasies, etc.

Le jour de Asepsie et antisepsie rigoureuses


l’intervention Anesthésies possibles :
• Augmenter les doses
• Temps de réponse augmenté

Suivi et Les malades sous substitutif (méthadone) nécessitent un contrôle rigoureux


contrôle (taux de sucre élevé)

Remarques On ne peut et on ne doit pas refuser les soins à un toxicomane


S’il est agressif ou dangereux, il doit être pris en charge en milieu hospitalier

127
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face aux

toxicomanies et addictions
1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE
Dérivé du grec (toxikon τοχικοη : poison et mania μαηια : folie), la toxicomanie est
l’usage inconsidéré d’un poison (ou drogue), entraînant une dépendance physique
et/ou psychique
Certains produits utilisés sont licites (tabac, alcool, etc.), d’autres sont illicites
(haschich, cocaïne, héroïne, etc.)

2 ÉVALUATION DU RISQUE
Risque majeur
• Un toxicomane en état de manque échappe à toute règle de conduite pour se
procurer sa drogue : mensonge, vol, violence, meurtre
Risque modéré
• Abus de médicaments de substitution (codéine, etc.)
• Risque de contamination virale (les toxicomanes sont souvent contaminés par
l’échange de seringues)

3 GESTION DU CAS
CONSULTATION INITIALE

Observation clinique
Les manifestations des toxicomanies sont polymorphes. À l’opposé du sujet alcoolique,
souvent le malade ne fait pas mystère de sa pathologie
o Sur un plan général
• Aspect physique généralement assez caractéristique
• Troubles psychiques : délire, paranoïa, dépression, etc.
• Regarder discrètement les plis des coudes (traces d’injections)
Sur le plan bucco-dentaire
• Hygiène très négligée
• Lésions carieuses en nappe (collets) peu douloureuses
• Hyposialie (étiologie des caries)
• Lésions liées à l’immunodéficience très fréquente :
► Leucoplasies
► Herpès
► Gingivite ulcéro-nécrotique, etc.
Examens complémentaires
• Hématologiques (NFSPq au moins)
• Biochimiques
• Bactériologiques et viraux (sérologies)

128
PATHOLOGIES NEURO-PSYCHIATRIQUES l

CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur
• Chez un toxicomane délirant, agressif, ne pas intervenir
Risque modéré
En général, une remise en état buccal s’impose, mais il s’agit de corriger un état plus que
négligé
Aussi faut-il mettre en œuvre un plan de traitement radical, simple et rapide. Il est
souhaitable de profiter d’une période où le malade est motivé (en général, à l’occasion
d’une cure de désintoxication)

INFORMATION DU MALADE

Chez le toxicomane en crise, le dialogue est impossible. En période favorable, insister


sur la nécessité d’un suivi bucco-dentaire et d’une bonne hygiène. Il n’est pas
forcément judicieux de « faire la morale » au risque d’indisposer le malade et de
rendre le dialogue difficile

PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE

Une prémédication sédative n’est pas conseillée (effet dépresseur)


Ne pas céder à la demande abusive d’antalgiques (surtout codéinés)
Ne pas prescrire de médicaments hépatotoxiques

LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales
• Asepsie et antisepsie rigoureuses (considérer le malade comme étant à risque)
Conditions opératoires
• Anesthésies possibles mais :
► Augmenter les doses habituelles
► Laps de temps entre l’injection et l’effet anesthésique augmenté (parfois de façon
importante)
► Éviter la xylocaïne, l’adrénaline (souvent, ces malades sont sous IMAO)
Conseils au malade
• Ne pas fumer (si possible !)
• Hygiène à ne pas négliger (si possible !)
Prescription postopératoire
• Il peut être judicieux de prescrire une antibioprophylaxie
• Prescrire un antalgique simple (la codéine est souvent consommée à l’excès)

SUIVI ET CONTRÔLE

• Si possible, assurer un suivi régulier


• Les malades sous substitutifs (méthadone) nécessitent un suivi rigoureux : étant très
sucrés, ces produits induisent des caries

4 REMARQUES

Un praticien ne peut et ne doit pas refuser ses soins sous prétexte que le malade est
toxicomane (éthique, déontologie) au risque que le malade cache son état, ce qui
engendre des difficultés supplémentaires
Un malade agressif, violent, voire dangereux ne peut être pris en charge que dans
le cadre hospitalier
129
Pathologies induites
par les thérapeutiques

Malades :
l Sous antiagrégants
plaquettaires (AAP) . . . . . . . 133
l Sous anti-coagulants (AC) . . 137
l Sous bisphosphonates (BP) . . 141
l Sous chimiothérapie
anticancéreuse . . . . . . . . . . . 145

131
DANGER CAT Conduite à tenir face à

Hémorragie
Hémostase
locale adaptée
malade sous
antiagrégants
plaquettaires (AAP)
Ce qu’il faut retenir
Pathologie La prescription d’AAP a pour but de prévenir la formation d’un thrombus
fibrino-plaquettaire

Évaluation Risque majeur Risque modéré Risque mineur


du risque
Le risque athéromateux Le risque hémorragique Les soins conservateurs
l’emporte largement peut être maîtrisé dans la ne nécessitent pas de
sur le risque plupart des cas précaution particulière
hémorragique

Choix Il ne faut pas interrompre


thérapeutiques le traitement par AAP

GESTION DU CAS

Consultation Observation clinique


initiale • Quelle pathologie induit la prescription d’AAP ?
• Quel(s) AAP (un ou deux ?)
• Quelles pathologies sont associées ?

Le jour de Anticiper et prévoir les moyens d’enrayer un saignement abondant


l’intervention • Anesthésie locale avec vasoconstricteur (éviter les locorégionales)
• Révision alvéolaire soigneuse
• Mise en place d’un hémostatique local
• Suturer le plus hermétiquement possible
• Tamponnement avec compresses imprégnées d’acide tranexamique

Suivi et Prise de contact 24 à 48 heures après l’intervention


contrôle Ablation des fils si nécessaire et contrôle à huit jours

Remarques Recommandations publiées dans MbCb 2005 ; 11 (2)

133
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

malade sous antiagrégants


plaquettaires (AAP)
1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE
L’athérosclérose est une des affections les plus répandues en France. La rupture puis la
libération d’une plaque d’athérome entraînent une blessure de l’endothélium vasculaire
et donc la formation d’un thrombus fibrino-plaquettaire
La prescription d’AAP a pour but de prévenir cette formation d’un thrombus

2 ÉVALUATION DU RISQUE
Risque majeur
• L’arrêt du traitement par AAP met en jeu le pronostic vital du malade
Risque modéré
• Une intervention chirurgicale chez un malade sous AAP présente un risque
hémorragique maîtrisable par un protocole adapté
• Le risque lié à l’athérome l’emporte largement sur le risque hémorragique

3 GESTION DU CAS
CONSULTATION INITIALE

Observation clinique
• S’enquérir avec rigueur
► De la pathologie qui justifie la prescription d’AAP
► Des pathologies associées
- Ces pathologies peuvent amener à prendre des précautions spécifiques :
antibioprophylaxie par exemple
► De la nature de l’AAP : il en existe essentiellement deux familles : acide
acétylsalicylique/clopidogrel (aspirine/Plavix®)
► Dans certains cas, deux AAP sont prescrits simultanément
• Il n’y a pas de signe spécifique buccal de la prise d’AAP
• Cependant, un traumatisme modéré peut engendrer un hématome
• Il n’y a pas d’examen biologique fiable permettant d’évaluer l’action d’un AAP. Le
temps de saignement est inconstant

CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur
• Lorsque l’indication d’un acte chirurgical est posée le risque majeur est l’hémorragie
postopératoire du fait qu’il ne faut pas interrompre le traitement par AAP
Risque mineur
• Les soins conservateurs ne nécessitent pas de précaution spécifique

134
PATHOLOGIES INDUITES PAR LES THÉRAPEUTIQUES l

INFORMATION DU MALADE

• Le patient sous AAP est souvent un inquiet de par sa maladie et son traitement. À l’idée
d’un acte sanglant, son inquiétude redouble. Il est donc nécessaire de le rassurer
• Insister sur le fait qu’il ne doit pas interrompre son traitement

PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE

• Une prescription préopératoire anxiolytique peut être utile, mais n’est pas obligatoire

LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales
• Conditions habituelles à tout acte chirurgical
• Prévoir tout ce qui est nécessaire pour enrayer le saignement per ou postopératoire
(cf. ci-dessous)
• Il est préférable de s’abstenir d’anesthésie locorégionale. En cas de nécessité (échec
d’une anesthésie locale), on pourra en faire une en utilisant une aiguille d’un calibre
maximal de 0,40 mm afin de diminuer le traumatisme tissulaire
• En cas d’anesthésie générale, préférer l’intubation buccale à la nasotrachéale
afin d’éviter le risque d’hémorragie nasale
• En fin d’intervention
► Effectuer une révision alvéolaire soigneuse
► Placer dans la plaie un hémostatique local résorbable
► Suturer le plus hermétiquement possible
► Placer un tampon de compresses imprégnées d’acide tranexamique (Exacyl®)
durant dix minutes, à renouveler si nécessaire
► Le recours aux colles biologiques ne s’impose pas en première intention
Conditions opératoires
• L’anesthésie locale (avec vasoconstricteur) n’est pas contre-indiquée
Conseils au malade
• Ne pas fumer
• Ne pas faire de bains de bouche antiseptiques
• Se rincer la bouche avec une solution d’acide tranexamique (Exacyl®)
► En cas de « discret » saignement postopératoire, assurer une compression avec
des compresses imprégnées d’acide tranexamique
► En cas de saignement prolongé (plus de dix minutes), venir consulter
Prescription postopératoire
• Celles justifiées par le contexte pathologique
• Antalgiques

SUIVI ET CONTRÔLE

• Contrôle (au moins téléphonique) à 24 ou 48 heures


• Ablation des points de suture si nécessaire à huit jours et contrôle de cicatrisation

4 REMARQUES

L’ensemble de ces recommandations a été publié dans la revue de la Société


Francophone de Médecine buccale et Chirurgie buccale (SFMbCb) et diffusé au moyen
d’un tiré à part largement distribué
MbCb 2005 ; 11 (2)
135
DANGER CAT Conduite à tenir face à
INR < 3 :

malade sous
hémostase locale
Hémorragie bio-colle

INR > 3 :
milieu hospitalier
anticoagulants (AC)

Ce qu’il faut retenir


Pathologie Les anticoagulants agissent sur les facteurs X, IX, VII, II, (coagulation
intrinsèque) (AVK)

Évaluation Risque majeur Risque modéré


du risque
Le risque thrombotique l’emporte • Les soins conservateurs ne
largement sur le risque nécessitent pas de précaution
hémorragique particulière
• Attention au saignement difficile à
maîtriser lors des bio-pulpectomies

Choix Dans la majorité des cas, il ne faut pas interrompre le traitement par AC (si
thérapeutiques nécessaire, on a recours à un relais héparinique, en milieu hospitalier)
L’action des AC s’estime par l’INR qui doit être inférieur à 3 pour
intervenir hors milieu hospitalier

GESTION DU CAS

Consultation Observation clinique


initiale • Quelle pathologie induit la prescription d’AC ?
• Quelles pathologies sont associées ?
• Prescrire un INR à faire moins de 24 heures avant l’intervention

Le jour de Anticiper et prévoir les moyens d’enrayer un saignement abondant


l’intervention • Anesthésie locale avec vasoconstricteur
• Contre-indication de l’anesthésie locorégionale
• Mise en place d’hémostatique local
• Utiliser éventuellement une bio-colle
• Sutures hermétiques
• Compression (acide tranexamique)

Suivi et S’assurer que le patient dispose d’une structure d’accueil proche en cas
contrôle d’hémorragie

Remarques Recommandations publiées dans MbCb 2006 ; 12 (4)

137
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

malade sous anticoagulants (AC)


1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE
Les anticoagulants les plus prescrits sont les antivitamines K (AVK). Leur action réduit
la synthèse hépatique des facteurs vitamino-K-dépendants (facteurs X, IX VII, II)
(coagulation intrinsèque)

2 ÉVALUATION DU RISQUE
L’action de ces anticoagulants est dose-dépendante et varie d’un individu à l’autre. Elle est
évaluée par le temps de Quick exprimée souvent par le taux de prothrombine. Cette
mesure est maintenant abandonnée au profit de l’International Normalized Ratio (INR)
dont la valeur est indépendante des réactifs utilisés. La valeur normale de l’INR est de 1
(chez le patient non traité)
Risque majeur
• En pratique non hospitalière, au-delà de 3, le risque hémorragique est majeur

3 GESTION DU CAS
CONSULTATION INITIALE

Observation clinique
• S’enquérir avec rigueur
► De la pathologie qui justifie la prescription d’AC
► Des pathologies associées
- Ces pathologies peuvent amener à prendre des précautions spécifiques :
antibioprophylaxie, par exemple
► Un relais héparinique ne doit pas être systématique
► Si ce relais est indiqué, il doit se faire en milieu hospitalier

CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur
• Lorsque l’indication d’un acte chirurgical est posée, le risque majeur est
l’hémorragie postopératoire car il ne faut pas interrompre le traitement par AC
Risque modéré
• Les soins conservateurs ne nécessitent pas de précaution particulière (attention,
cependant, au saignement difficile à maîtriser lors d’une bio-pulpectomie)
• Contre-indication des anesthésies locorégionales, même pour les soins

INFORMATION DU MALADE

• Le malade sous AC est souvent un inquiet, de par sa maladie et son traitement. À


l’idée d’un acte sanglant, son inquiétude redouble. Il est donc nécessaire de le rassurer
• Insister sur le fait qu’il ne doit pas interrompre son traitement
138
PATHOLOGIES INDUITES PAR LES THÉRAPEUTIQUES l

• S’assurer qu’il dispose d’une structure d’accueil proche de son domicile en cas
d’hémorragie postopératoire (service hospitalier d’astreinte ou cabinet dentaire ouvert)

PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE

• Il est impératif de disposer d’un INR effectué dans les 24 heures avant l’intervention
(qui doit être inférieur à 3)
• Une NFSPq peut être utile
• Une prescription préopératoire peut être utile, mais n’est pas obligatoire
• Toute prescription doit se faire en vérifiant qu’il n’y a pas de contre-indication avec
les AC. En particulier, l’association AC/micronazole est formellement contre-indiquée

LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales
• Conditions habituelles à tout acte chirurgical
• Prévoir tout ce qui est nécessaire pour enrayer le saignement per- ou postopératoire
(cf. ci-dessous)
Conditions opératoires
• L’anesthésie locale (avec vasoconstricteur) n’est pas contre-indiquée
• L’anesthésie locorégionale est contre-indiquée
• En cas d’anesthésie générale, préférer l’intubation buccale à la nasotrachéale
afin d’éviter le risque d’hémorragie nasale
• En fin d’intervention
► Effectuer une révision alvéolaire soigneuse
► Placer dans la plaie un hémostatique local résorbable
► Utiliser si possible une colle biologique et/ou un agent fibrinolytique
► Suturer le plus hermétiquement possible
► Mettre en place une compression avec de l’acide tranexamique
Conseils au malade
• Ne pas fumer
• Ne pas faire de bains de bouche antiseptiques
• Application locale d’une solution d’acide tranexamique
► En cas de saignement, consulter le plus rapidement possible une structure
compétente pour effectuer une prise en charge
► En attendant cette prise en charge, assurer une compression
Prescription postopératoire
• Celles justifiées par le contexte pathologique
• Antalgiques (ne pas prescrire d’AINS)

SUIVI ET CONTRÔLE

• Contrôle à 24 ou 48 heures
• Ablation si nécessaire des points de suture à huit jours et contrôle de cicatrisation
• Préférer les fils résorbables

4 REMARQUES

L’ensemble de ces recommandations a été publié dans la revue de la Société


Francophone de Médecine buccale et Chirurgie buccale (SFMbCb)
MbCb 2006 ; 12 (4)
139
DANGER CAT Conduite à tenir face à
Prévention :

malade sous
Ostéo-chimio suppression foyers
nécrose infectieux

Antibiothérapie
antalgiques II

Ablation sequestres
antalgiques III
bisphosphonates (BP)

Ce qu’il faut retenir


Pathologie Les bisphosphonates (BP) sont prescrits par voie IV essentiellement pour la
prévention des métastases osseuses dans les cancers du sein, de la prostate
ainsi que les myélomes
Ils sont prescrits par voie per os dans la prévention des maladies du
métabolisme osseux

Évaluation Risque majeur Risque modéré


du risque
En prescription IV : En prescription per os, risque
ostéo-chimionécrose (OCN) d’OCN faible

Choix Mise en état buccal rigoureuse Le risque bien que modéré n’est pas nul
thérapeutiques avant traitement par BP La demi-vie osseuse des BP étant de
plus de dix ans, le risque de
complications n’est pas à rejeter

GESTION DU CAS

Consultation Observation clinique


initiale • Os à nu le plus souvent à la partie postérieure de la mandibule
• Surinfection secondaire fréquente
• Diagnostic différentiel avec :
► Ostéo-radionécrose, ostéite infectieuse
► Métastase osseuse

Le jour de Si possible, en milieu hospitalier


l’intervention Protocole comparable à celui de la prévention des ostéo-radionécroses
• Anesthésie sans vasoconstricteur
• Régularisation de la crête, sutures hermétiques

Suivi et Suivi jusqu’à cicatrisation complète, puis tous les quatre mois
contrôle

Remarques Aux stades 2 et 3, il n’existe que des remèdes palliatifs :


• Stabilisation de la lésion
• Antalgiques
• Ablation du ou des séquestres, mise en place d’une plaque de protection

141
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

malade sous bisphosphonates (BP)


1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE
Les bisphosphonates (BP) ralentissent le remodelage osseux et sont donc employés
dans la prévention des métastases osseuses, essentiellement pour les cancers du sein
et de la prostate ainsi que des myélomes
Ils sont aussi très employés dans la prévention des maladies squelettiques : maladie de
Paget, ostéoporose chez la femme postménopausée ou l’ostéoporose cortico-induite

2 ÉVALUATION DU RISQUE
La demi-vie intra-osseuse des bisphosphonates est de plus d’une dizaine d’années, aussi
le risque de complication est à très long terme et pas encore totalement connu
Risque majeur
• Ostéo-chimionécrose (OCN), surtout lors des prescriptions par voie IV
Risque modéré
• Lors des prescriptions par voie per os, sans facteur de risque surajouté, le risque
d’OCN est faible, mais non nul

3 GESTION DU CAS
CONSULTATION INITIALE

Observation clinique (OCN)


• Os à nu, nécrotique, jaunâtre, le plus souvent à la partie postérieure de la
mandibule
• Surinfection secondaire fréquente, liquide séro-purulent à la palpation qui est
douloureuse
• Limites floues
• Examens complémentaires
► Orthopantomogramme : séquestre visible
► Frottis qui confirme la présence d’Actinomyces
• Diagnostic différentiel
► Ostéo-radionécrose (notion d’irradiation)
► Métastase osseuse (biopsie confirme ou non)
► Ostéite infectieuse (répond favorablement aux antibiotiques)

CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur
• Lorsque l’OCN est déclarée, il n’est possible que de stabiliser la lésion et de lutter
contre la douleur
• On définit trois stades d’évolution :
► Stade 1 : exposition osseuse asymptomatique
► Stade 2 : exposition osseuse avec douleur, inflammation et infection environnante
► Stade 3 : exposition osseuse, douleur invalidante, infection, fractures spontanées,
fistulisation
142
PATHOLOGIES INDUITES PAR LES THÉRAPEUTIQUES l

INFORMATION DU MALADE

Il est plus que souhaitable de voir le malade avant la mise en œuvre d’un traitement par
BP en IV afin de procéder à une mise en état buccal et l’informer de la nécessité d’un suivi
rigoureux

PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE

Si le traitement par BP en IV est déjà commencé, une antibiothérapie massive et longue est
indiquée pour tout soin amenant une plaie muqueuse
Il est inutile d’arrêter le traitement par BP

LE JOUR DE L’INTERVENTION

Dans l’hypothèse d’un traitement par BP en IV depuis plus de trois mois (malade
asymptomatique ou au plus au stade 1) :
Conditions environnementales
► Asepsie et antisepsie rigoureuses
► Préférentiellement, en milieu hospitalier
Conditions opératoires
• Adopter le même protocole que pour l’ostéo-radionécrose
• Anesthésie locale ou locorégionale sans vasoconstricteur
• Éviter les lambeaux de pleine épaisseur
• Régularisation soigneuse de la crête
• Utilisation éventuelle de bio-colle
• Sutures le plus hermétique possible
Conseils au malade
• Éviter tout traumatisme (surveillance attentive des prothèses)
Prescription postopératoire
• Antibiothérapie massive et longue
• Bains de bouche sans alcool

SUIVI ET CONTRÔLE

• Suivi de l’intervention jusqu’à cicatrisation complète


• Suivi régulier (tous les quatre mois) du malade et prise en charge dès le moindre
signe muqueux
• Le danger d’OCN étant à long terme, les malades sous traitement BP nécessitent
un suivi très régulier

4 REMARQUES

Au stade 2 et plus encore au stade 3, il y a peu de solutions satisfaisantes


Cependant, on peut :
• Stabiliser la lésion (antibiothérapie)
• Maîtriser la douleur (antalgiques niveau II, IIa, IIb au stade 2 et III au stade 3)
• Éviter la surinfection (antibiothérapie, bains de bouche, hygiène)
Au stade 3 avancé, on peut, en plus de ces soins :
• Réduire les fractures pathologiques
• Cureter les foyers chroniques et faire l’ablation des séquestres
• Mettre en place une plaque de protection
143
DANGER CAT Conduite à tenir face à

Surinfection Antibioprophylaxie malade sous


chimiothérapie
anticancéreuse
Ce qu’il faut retenir
Pathologie La chimiothérapie détruit en grande partie les cellules tumorales mais aussi
un certain nombre d’autres cellules, en particulier celles de la moelle osseuse

Évaluation Risque majeur Risque modéré


du risque
Risque infectieux induit par la Risque modéré
neutropénie • Ulcérations muqueuses pouvant se
surinfecter
• Xérostomie
• Mucites, mycoses

Choix Mise en état buccal rigoureuse Prise en charge des complications


thérapeutiques avant traitement • Traitement symptomatique
• Antimycosiques

GESTION DU CAS

Consultation Observation clinique


initiale • Avant la mise en œuvre du traitement : prendre connaissance des
antimitotiques prescrits
• En cours de traitement :
► Syndrome infectieux
► Ulcérations ovalaires, atones, parfois multiples

Le jour de Antibioprophylaxie
l’intervention Asepsie, antisepsie rigoureuses
Sutures berge à berge

Suivi et Suivi régulier en l’absence de complication


contrôle Suivi hebdomadaire jusqu’à guérison en cas de complication

Remarques Un foyer infectieux bucco-dentaire peut avoir des conséquences redoutables,


voire engager le pronostic vital

145
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

malade sous chimiothérapie


anticancéreuse
1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE
La chimiothérapie a pour objectif de détruire les cellules tumorales en division (donc
jeunes), disséminées dans l’organisme (action antimitotique)
Mais la spécificité du traitement est médiocre, aussi les cellules non tumorales à
renouvellement rapide sont, elles aussi, atteintes : cellules issues de la moelle osseuse
(cellules sanguines) ou de la muqueuse digestive

2 ÉVALUATION DU RISQUE
Risque majeur
• Risque infectieux induit par la neutropénie qui peut devenir alarmant
Risque modéré
• Ulcérations muqueuses (pouvant évoluer et se surinfecter)
• Xérostomie
• Mucites, mycoses

3 GESTION DU CAS
CONSULTATION INITIALE

Observation clinique
Si le malade est adressé avant la mise en œuvre de la chimiothérapie
• S’enquérir avec précision des conditions de ce traitement
• En général :
► Cycles de 1 à 6 jours répétés toutes les 2 à 4 semaines
► Les grandes familles sont : les alkylants, les poisons du fuseau, les inhibiteurs des
topo-isomérases, les antimétabolites
► Le plus souvent, les protocoles font appel à des associations
Si le malade est adressé alors que la chimiothérapie est en cours à l’occasion d’une
complication
► Syndrome infectieux qui peut être alarmant
► Ulcération muqueuses ovalaires, atones, peu douloureuses à fond jaunâtre
caractéristiques de la neutropénie (souvent adénopathie associée)
► Prescrire une NFSPq

CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Avant mise en œuvre du traitement


Risque majeur
• Suppression des foyers infectieux patents potentiels (de préférence 3 semaines
avant le début du traitement)
146
PATHOLOGIES INDUITES PAR LES THÉRAPEUTIQUES l

En cours de traitement
Risque majeur
• Suppression du ou des foyers infectieux causes de la complication
• Adapter la conduite aux résultats de la NFSPq :
► Si les érythrocytes, les leucocytes, les thrombocytes ont des valeurs supérieures
à 80 % de la normale, il est possible avec une prescription antibiotique
d’intervenir
► Si ces valeurs sont inférieures à 80 % des valeurs normales, il est préférable
d’intervenir en milieu hospitalier avec les corrections préopératoires nécessaires

INFORMATION DU MALADE

Très souvent les malades ont des difficultés pour maintenir une bonne hygiène bucco-dentaire.
Il convient donc de proscrire les brossages violents, mais, au contraire, conseiller l’usage
d’une brosse chirurgicale (7/100), des bains de bouche avec de la chlorhexidine diluée
ou en tamponnement

PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE

• En fonction du contexte (voir NFSPq)


• Antibioprophylaxie

LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales
• Conditions d’asepsie et d’antisepsie draconiennes
Conditions opératoires
• Intervention la moins traumatisante possible
• Prévoir tout ce qui est nécessaire pour enrayer un saignement per- ou postopératoire
• Sutures berge à berge
Conseils au malade
• Conseils d’hygiène (cf. supra Information du malade)
Prescription postopératoire
• Maintenir la prescription antibiotique si possible jusqu’à cicatrisation

SUIVI ET CONTRÔLE

Tout au long du traitement par chimiothérapie, un suivi attentif est indispensable, même en
l’absence de complication
En présence de complication, un suivi hebdomadaire (au minimum) est indispensable
jusqu’à guérison complète

4 REMARQUES

Le chirurgien dentiste a toute sa place dans l’équipe thérapeutique en charge des


patients sous chimiothérapie
Un foyer infectieux bucco-dentaire peut avoir des conséquences redoutables, voire
engager le pronostic vital

147
États physiologiques
particuliers

l Grossesse . . . . . . . . . . . . . . 151

149
DANGER CAT Conduite à tenir face à
1er trimestre : 1ertrimestre :

la grossesse
Avortement Abstention
Risque teratogène
2e trimestre :
Soins possibles

3e trimestre :
Différer si possible

Ce qu’il faut retenir


Pathologie La grossesse n’est pas une pathologie, mais un état physiologique particulier

Évaluation Risque majeur Risque modéré Risque mineur


du risque
1er trimestre • 8e et 9e mois, risque • Entre les 3e et 7e mois
• Risque d’avortement d’hypotension
• Risque tératogène

Choix Réduire au minimum Si possible, différer La plupart des soins


thérapeutiques les actes indispensables les actes après classiques peuvent être
l’accouchement effectués

GESTION DU CAS

Consultation Observation clinique


initiale • Des manifestations transitoires sont à noter : gingivites, aphtes, épulis, caries
dentaires, etc.
Prescription
• Le minimum indispensable
• Des molécules éprouvées
Ne pas prescrire :
• Métronidazole, tétracyclines, barbituriques, acide acétylsalicylique
• Anti-inflammatoires (AINS et AIS)

Le jour de Donner rendez-vous le matin ou en début d’après-midi


l’intervention Placer la patiente en position demi-assise, avec un coussin sous la fesse
droite pour éviter la compression de la veine cave inférieure
Utiliser un anesthésique avec adrénaline au 1/200 000
Limiter la prise de clichés radio (utiliser un tablier plombé pour la protection
de la patiente)

Suivi et Suivi régulier et rigoureux


contrôle

Remarques Les grossesses dites « à risque » ou « pathologiques » doivent être suivies et


traitées en milieu hospitalier

151
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

la grossesse
1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE
La grossesse n’est pas une pathologie, mais un état physiologique transitoire.
Cependant, de nombreuses modifications de l’état général conduisent à un ensemble
de précautions adaptées à cet état particulier

2 ÉVALUATION DU RISQUE
Les risques sont liés au stade d’évolution de la grossesse :
Risque majeur : le premier trimestre est le plus à risque
• Risque d’avortement
• Risque tératogène
Risque modéré
• Les deux derniers mois
► Risque d’hypotension posturale
► Fatigue de la mère
Risque mineur
• Entre le troisième et le septième mois
► Tous les soins peuvent être réalisés, hormis les interventions chirurgicales importantes

3 GESTION DU CAS
CONSULTATION INITIALE

Observation clinique
Certaines manifestations peuvent se rencontrer :
• Gingivite (dite gravidique) qui se résorbe en grande partie grâce à une bonne hygiène
• Épulis
• Aphtes
• Hyperesthésie dentinaire
• Caries dentaires (de par la modification du pH)

CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur : 1er trimestre


• Réduire les actes au minimum indispensable
Risque modéré : 8e et 9 e mois
• Dans la mesure du possible, différer les soins après l’accouchement
Risque mineur
• Tous les soins classiques peuvent être réalisés. S’abstenir toutefois d’interventions
chirurgicales lourdes

152
ÉTATS PHYSIOLOGIQUES PARTICULIERS l

INFORMATION DU MALADE

Expliquer
• pourquoi une bonne hygiène est indispensable
• que beaucoup de manifestations ne sont que transitoires et donc que, souvent, il est
préférable de s’abstenir de toute intervention qui se révélerait inutile par la suite

PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE

Le risque tératogène doit être pris en compte lors de toute prescription :


• Ne prescrire que l’indispensable. Évaluer la balance bénéfice/risque
• S’abstenir de prescrire toute nouvelle molécule
• Les pénicillines et le paracétamol (sauf allergies) peuvent être prescrits
Ne pas prescrire :
• métronidazole
• barbituriques (dépresseurs respiratoires)
• acide acétylsalicylique (risque de saignement)
• anti-inflammatoires (AINS et AIS)
En résumé :
Prescrire le moins possible et, en cas de nécessité, des molécules éprouvées

LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales
• Prévoir un horaire où la patiente sera reposée (matin ou début d’après-midi)
• Placer la patiente en position demi-assise avec un coussin sous la fesse droite afin
d’éviter la compression de la veine cave inférieure (moyen mnémotechnique : la
femme enceinte est mal à droite !)
Conditions opératoires
• L’anesthésie générale est contre-indiquée (sauf cas très particuliers et exceptionnels)
• L’anesthésie locale ou locorégionale est possible, mais en évitant un surdosage
• L’emploi d’adrénaline au 1/200 000 est possible (injection lente après aspiration)
• Réduire au minimum indispensable la prise de clichés radiologiques. Si nécessaire,
faire porter un tablier plombé
Conseils à la patiente
• En dehors des conseils classiques, lors du départ de la patiente, vérifier qu’elle se
« sent bien ». Les malaises postopératoires sont fréquents
Prescription postopératoire
• cf. supra Prescription préopératoire

SUIVI ET CONTRÔLE

• Un suivi régulier et rigoureux est indispensable

4 REMARQUES

Bien que la grossesse soit un état physiologique, il existe des grossesses dites « à
risque » ou « pathologiques ». Elles correspondent à des grossesses difficiles ou
associées à des pathologies concomitantes
La gestion de ces grossesses est compliquée, dangereuse et doit donc se faire en
milieu hospitalier
153
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LA TROUSSE D’URGENCE l

La trousse d’urgence
Ce chapitre a été rédigé en collaboration avec le Professeur Yvon ROCHE
PU.PH Paris VII et le Docteur Michel LEGENS MCU.PH Brest

MÉDICAMENTS

• Adrénaline • Solutés glucosés à 30 %


• Atropine • Oxygène
• Corticoïdes d’action rapide • Dérivés nitrés
• Solutés de remplissage • Ventoline
vasculaire • Valium®
• Glucagon • Xanax®

MATÉRIEL

• Oxygène (bouteille de 2 ou • Seringues et aiguilles (pour


5 litres) injections sous cutanées intra
• Masques d’insufflation musculaires et intraveineuses)
(plusieurs tailles) • Lecteur de glycémie capillaire
• Insufflateur manuel (BAVU : (digitesteur)
ballon autoremplisseur à • Cathlon, ligne et poche de
valve unidirectionnelle) perfusion
L’ensemble est souvent réuni dans • Oxymètre de pouls
une mallette prête à l’emploi
• Tensiomètre automatique
• Compresses
• Défibrillateur (semi-automatique
• Antiseptique cutané ou automatique)
• Garrot(s)

155
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

ATROPINE
Dénomination commune Atropine
Dénomination industrielle Atropine Aguettant®, Chibret®, Houdé®, Lavoisier®, Martinet®
Présentation Ampoules injectables 1 mL dosées à :
0,25 – 0,50 – 1 mg
Voies SC, IM, IV
Indication Bradycardie vagale ( < 50 cps/min )

UTILISATION
Mode d’action Parasympathicolytique (antagoniste du système vagal)
Emploi Par voie IV 1 mg chez l’adulte
Par voie sublinguale 0,5 mg (patient conscient)
Suivi du malade Effets secondaires : dilatation pupillaire, troubles de
l’accommodation imposent que le patient soit accompagné lors de
son retour chez lui (obligation médico-légale)
Contre-indications • Glaucome (à angle fermé)
À relativiser par rapport à l’urgence
• Insuffisance coronarienne
• Syndrome prostatique
Remarque Par voie sous-cutanée, la dose utilisée ne doit pas être inférieure à
0,5 mg

ADRÉNALINE
Dénomination commune Adrénaline
Dénomination industrielle Adrénaline Aguettant®
0,025 % – 0,05 % – 0,1 %
Présentation Ampoules injectables 1 mL dosées à :
0,25 – 0,50 – 1 mg
Voies SC, IM, IV
Indication Choc anaphylactique

UTILISATION
Mode d’action Sympathicomimétique entraînant une vasoconstriction réduisant les
effets de la vasodilatation liée au choc anaphylactique
Emploi Par voie SC en général, 1 mg à renouveler si nécessaire trois
minutes après la première injection
Suivi du malade Par l’équipe médicale des services d’urgence
Contre-indications À relativiser par rapport à l’urgence
• Insuffisance coronarienne
• Troubles du rythme
• Myocardiopathie obstructive
• Médication en cours tonicardiaque
Remarque Présentation intéressante en autoinjecteur
• Injection intramusculaire, au travers du vêtement si nécessaire
avec une seringue prête à l’emploi et prédosée
• Deux formes :
- Adulte dosée à 0,3 mg
- Enfant dosée à 0,15 mg
Anapen® (épinéphrine) laboratoire Lincoln Medical

156
LA TROUSSE D’URGENCE l

CORTICOÏDES D’ACTION RAPIDE


Dénomination commune Bétaméthasone, Méthylprednisolone
Dénomination industrielle Célestène®
Présentation Bétaméthasone :
• Ampoules de 2 mL dosées à 8 mg
Solumédrol :
• Ampoules de 2 mL dosées à 20, 40, 120 mg de poudre lyophilisée
Indication • Choc anaphylactique grave, en complément de la thérapeutique
symptomatique (adrénaline, remplissage vasculaire)
• Réaction allergique locorégionale

UTILISATION
Mode d’action Hormone glucocorticoïde du cortex surrénal, vasoconstrictrice et
antihistaminique
Emploi Injection intraveineuse de préférence à IM
Suivi du malade Par l’équipe médicale des services d’urgence
Contre-indications Pas de contre-indication dans le cadre de l’urgence (posologie de
courte durée)
Remarque En urgence, seule la voie intraveineuse permet une action
suffisamment rapide

SOLUTÉS DE REMPLISSAGE VASCULAIRE


Dénomination commune Solutés macromoléculaires
Dénomination industrielle Plasmion®, Voluven®
Présentation Poches en général de 500 mL
Indication Collapsus, état de choc, hémorragie cataclysmique

UTILISATION
Mode d’action Substitution d’un liquide neutre à la perte volumique
Emploi Exclusivement en perfusion intraveineuse
Suivi du malade Par l’équipe des secours d’urgence
Contre-indications Pas de contre-indications dans le cadre de l’urgence
Remarque En médecine d’urgence les contraintes liées à l’emploi des dérivés
sanguins ont entraîné l’utilisation des solutés synthétiques (surtout
macromoléculaires)

157
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

GLUCAGON
Dénomination commune Glucagon
Dénomination industrielle GlucaGen®
Présentation Ampoule de 2,5 mL pour préparation extemporanée :
• Poudre lyophilisée 1 mg
• Eau distillée 2,5 mL
• Conservation à 4 °C, péremption rapide
Indication Crise hypoglycémique sévère, coma hypoglycémique

UTILISATION
Mode d’action Hormone hyperglycémiante
Emploi En IM, IV, SC
Cette polyvalence en fait tout l’intérêt :
• Une injection IM dès les premiers symptômes d’agitation du malade
• À renouveler 20 minutes après si besoin est
Suivi du malade Par l’équipe des secours d’urgence :
• Vérifier la glycémie à l’aide du digitesteur
Contre-indications Pas de contre-indication dans ces circonstances :
• Face à un coma diabétique non identifié, il est préférable de
« resucrer »
Seul, le coma hypoglycémique engage le pronostic vital
Remarque Ne pas utiliser dans les comas imputables à l’alcool

SOLUTÉS GLUCOSÉS À 30 %
Dénomination commune Glucose
Dénomination industrielle Solutés à 30 % : Aguettant, Dubernard, Flandres, Lavoisier
Présentation Ampoules de 10 mL dosées à 3 g de glucose
Ampoules de 20 mL dosées à 6 g de glucose
Indication Crise hypoglycémique sévère, coma hypoglycémique

UTILISATION
Mode d’action Apport nutritif et énergétique indispensable au métabolisme cellulaire
Emploi Exclusivement en IV
Suivi du malade Par l’équipe des secours d’urgence :
• Vérifier la glycémie à l’aide du digitesteur
Contre-indications Pas de contre-indication dans ces circonstances :
• Face à un coma diabétique non identifié, il est préférable de
« resucrer » : seul le coma hypoglycémique engage le pronostic
vital
Remarque L’injection intramusculaire ou sous-cutanée peut engendrer une
nécrose tissulaire

158
LA TROUSSE D’URGENCE l

OXYGÈNE
Dénomination commune Oxygène
Dénomination industrielle Oxygène médical
Présentation Bouteilles de 2 à 20 L, munies d’un manodétendeur et d’un
débitmètre
Indication Toutes situations de détresse respiratoire ou circulatoire

UTILISATION
Mode d’action Indispensable au métabolisme cellulaire
Emploi Sauf cas particulier, inhalation au masque avec un débit de
5 à 15 L/min
Suivi du malade Par l’équipe des secours d’urgence
Contre-indications Pas de contre-indication dans le cadre de l’urgence et de la
courte durée d’administration
Remarque Le détendeur et le débitmètre sont soumis à une date de péremption
Ne jamais graisser le détendeur car risque d’explosion

DÉRIVÉS NITRÉS
Dénomination commune Trinitrine
Dénomination industrielle Natispray® fort 0,30 mg
Présentation Flacon pressurisé
Indication Crises d’angor

UTILISATION
Mode d’action Vasodilatation coronaire
Emploi Voie sublinguale par inhalation :
• Embout le plus près possible de la bouche
• Pulvérisation sublinguale
• À renouveler après 2 à 3 minutes si besoin est
Suivi du malade Par l’équipe des secours d’urgence
Contre-indications Hypotension inférieure à 100 mm
Effets secondaires :
• Chute tensionnelle
Remarque La trinitrine étant vasodilatatrice, le malade doit être en position
demi-assise et ne doit pas être hypotendu (Pas > 100 mmHg) au
risque d’aggraver son état

159
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

VENTOLINE
Dénomination commune Salbutamol
Dénomination industrielle Ventoline®
Présentation Aérosol (il existe une forme de Ventoline® en nébulisat)
Indication Crise d’asthme
État de mal asthmatique
BPCO (Broncho-Pneumopathie-Chronique-Obstructive)

UTILISATION
Mode d’action Bronchodilatateur bêta 2
Emploi • 1 à 2 inhalations répétées 1 à 2 fois
• L’inhalation doit se faire au cours d’une respiration profonde,
l’embout bien inséré dans la bouche, la cartouche dirigée vers
le haut
À renouveler quelques minutes plus tard
Suivi du malade Sans amélioration significative, par l’équipe des secours d’urgence
Contre-indications Pas de contre-indication dans le cadre de l’urgence
Effets indésirables :
• trémulation des extrémités
• tachycardie
Remarque La durée d’action est de 6 h environ

VALIUM
Dénomination commune Diazépam
Dénomination industrielle Valium Roche®
Présentation Ampoules de 2 mL dosées à 10 mg
Indication Crise convulsive prolongée

UTILISATION
Mode d’action Action sur les récepteurs spécifiques du système nerveux central
Emploi En IM :
• Injection de 5 à 10 mg en une fois
En IV :
• L’effet dépresseur respiratoire impose de disposer du matériel
de ventilation assistée
Chez l’enfant :
• En IM 0,5 mg/kg avec un maximum de 10 mg
Suivi du malade Par l’équipe des secours d’urgence :
• Dépression cardio-respiratoire
• Troubles de la conscience
• Hypotonie musculaire
Contre-indications Insuffisance respiratoire grave
Sujet âgé (hypersensibilité)
Remarque Le valium n’est pas un traitement au long cours de l’épilepsie

160
LA TROUSSE D’URGENCE l

XANAX
Dénomination commune Alprazolam
Dénomination industrielle Xanax®
Présentation Comprimés dosés à 1 mg
Indication Manifestations anxieuses sévères

UTILISATION
Mode d’action Agit sur les récepteurs du système nerveux central
Emploi Voie sublinguale
Suivi du malade Effets indésirables :
• Amnésie
• Troubles psychomoteurs
• Réaction paradoxale
• Dépression respiratoire
• Hypotonie musculaire
Contre-indications • Hyper-sensibilité aux diazépines
• Insuffisance respiratoire sévère
• Insuffisance hépatique sévère
• Myasthénie
• Intolérance au glucose, galactose (excipient)
Remarque L’emploi inconsidéré du Xanax® peut aggraver un état dépressif
sous-jacent
Conduite de véhicule interdite

La composition de cette trousse d’urgence est donnée à titre indicatif et ne constitue pas un document légal. Des
recommandations on été publiées dans la revue de la SFMbCb (Société Française de Médecine buccale et Chirurgie
buccale) : MbCb 2007 ; 13 (1) ; MbCb 2000 ; 6 (1)

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7KLVSDJHLQWHQWLRQDOO\OHIWEODQN
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163
Achevé d’imprimer