Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil (NOC)
Noc :
 Kekurangan volume  Keseimbangan Cairan
cairan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
…x… jam kalien dapat ….. dengan kriteria hasil
Kriteria Hasil
 Tekanan darah
 Denyut nadi radial
 Tekanan arteri rata rata
 Tekanan vena sentral
 Tekanan baji paru paru
 Denyut perifer
 Keseimbangan intake dan
output dalam 24 jam
 Berat badan stabil
 Tugor kulit
 Kelembaban membrane
mukosa
 Serum elektrolit
 Hematokrik
 Berat jenis urin
Skala Indokator
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
Kriteria Hasil
 Hipotensi ortostatik
 Suara nafas adventif
 Asites
 Distensi vena leher
 Edema perifer
 Bola mata cekung dan
lembek
 Konfusi
 Kehausan
 Kram otot
 Pusing
Skala Indikator
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
Intervensi Keperawatan (NIC)
Nic :
 Manajemen cairan
 Timbang berat badan setiap hari
dan monitor status pasien
 Hitung atau timbang popok
A T dengan baik
 Jaga intake/asupan yang akurat
dan catat output (pasien)
 Masukkkan kateter urin
 Monitor status hidrasi (misalnya
membrane mukosa lembab ,
denyut nadi adekuat dan tekanan
darah ortostatik)
 Monitor hasil laboratorium yang
relevan dengan retensi cairan
(misalnya , peningkatan berat
jenis, peningkatan BUN ,
penurunan hematokrit, dan
peningkatan kadar osmolatitas
urin)
 Monitor status hemodinamik
termasuk termasuk CVP , MAP
, PAP , dan PCWP jika ada
 Monitor tanda tanda vital psien
 Monitor indikasi kelebihan
caira/retensi (misalnya crackles
elevasi CVP atau tekanan
kapiler paru yang terganjal ,
edema , distensi vena leher, dan
A T asietes)
 Monitor perubahan berat badan
pasien sebelum dan setelah
dialysis
 Kaji lokasi dan luasnya edema
jika ada
 Monitor makanan/cairan yang
dikonsumsi dan hitung asupan
kalori harian
 Berikan terapi iv seperti yang
ditentukan
 Monitor status gizi
 Berikan cairan dengan tepat
 Berikan dieureti yang
diresepkan
 Berikan cairaan iv sesuai suhu
kamar
 Tingkatkan asupan oral
 4. Ringan (misalnya memberikan sedotan
5. Tidak ada menawarkan cairan diantara
waktu makan , menganti air es
secara rutin , menggunakan es
 Hidrasi untuk jus favorit anak ,
potongan gelatin kedalam kotak
Setelah dilakukan tindakan keperawatan yang menyenangkan ,
selama …x… jam kalien dapat ….. dengan menggunakan obat kecil yang
kriteria hasil sesuai
 Arakan pasien mengenai status
Kriteria Hasil A T NPO
 Tugor kulit  Berikan penggantian nasogastrik
 Membran mukosa lembek yang diresepkan berdasarakan
 Intake cairan output pasien
 Output urin  Distribusikan asupan cairan
 Serum sodium selama 24 jam
 Perfusi jaringan  Dukung pasien dan keluarga
 Fungsi kognisi untuk membantu dalam
pembeerian makan dengan baik
Skala Indikator  Tawari makanan ingan
1. Sangat terganggu (minuman ringan dan buah
2. Banyak terganggu buahan segar/jus buah)
3. Cukup terganggu  Batasi asupan air pada kondisi
4. Sedikit terganggu pengenceran hiponatremiia
5. Tidak terganggu dengan serum Na dibawah 130
mEq per liter
 Monitor rekasi pasien terhadap
Kriteria Hasil A T terapi elektroli yang diresepkan
 Haus  Konsultasikan dengan dokter
 Warna urin keruh jika tanda tanda dan gejala
 Bola mata cekung dan lunak kelebihan volume cairan
 Fontanel cekung menetap atau memburuk
 Penurunan tekanan darah  Atur ketesediaan produk darah
untuk transfuse jika diperlukan
 Nadi cepat dan lemah
 Persipakan pemberian produk
 Peningkatan hematokrit
produk darah misalnya (cek
 Peningkatan nitrogen ureum
darah dan mempersiapkan
darah/blood urea nitrogen
pemasangan infuse)
(BUN)
 Berikan produk produk darah
 Kehilangan berat badan
(trombosit dan plasma yang
 Otot tegang baru)
 Otot berkedut
 Diare
 Peningkatan suhu tubuh  Manajemen hipovolemi
Skala Indikator
 Timbang berat badan diwaktu
1. Berat
yang sama (misalnya setelah
2. Cukup berat
BAK/BAB, sebelum sarapan)
3. Sedang
4. Ringan dan monitor kecenderungan
5. Tidak ada (arah gejala))
 Monitor status hemodinamik
meliputi tekanan nadi, tekanan
darah,
MAP,CVP,PAP,PCWP,CO dan
 CI jika tersedia
 Monitor adanya tanda tanda
dehidrasi (misalya tugor kulit
buruk, CRT terlambat, nadi
lemah/thread pulse, sangat haus
, membrane mukosa kering dan
penurunan urin output)
 Monitor adanya hipotensi
ortostatik dan pusing saat berdiri
 Monitor adanya sumber sumber
kehilangan cairan misalnya
(perdarahan, muntah, diare,
keringat yang berlebihan dan
takipnea)
 Monitor asupan dan pengeluaran
 Monitor area akses memasukkan
alat terhadap adanya
infiltrasi,phlebitis dan infeksi
dengan tepat
 Monitor adanya bukti
laboratorium terkait dengan
kehilangan darah (misalnya
hemoglobin , hematokrit tes
fekal adanya gumpalan darah )
jika tersedia
 Monitor bukti laboratorium dari
adanya hemokonsentrasi
(misalnya sodium, BUN,berat
jenis urin) jika tersedia
 Monitor bukti laboratorium dan
bukti klinis adanya cidera ginjal
akut (mialnya peningkatan
BUN, peningkatan kreatinin ,
penurunan GFR ,
myoglobinemia, dan penurunan
urin output)
 Dukung asupan cairan oral
(misalny berikan cairan lebih
dari 24 jam dan berikan cairan
dengan makanan) jika tidak ada
kontraindikasi
 Tawarkan pilihan minum setiap
1 sampai 2 jam saat terjaga , jika
tidak ada kontra indikasi
 Jaga kepatenan akses IV
 Hitung kebutuhan cairan
didasarkan pada area permukaan
tuuh dan ukuran (tubuh)
terbakar dengan tepat
 Berikan cairan hipotonik IV
yang diresepkan pada aliran
tetesan aliran yang tepat ,
dengan tepat
 Monitor adanya tanda reaksi
transfuse darah , dengan tepat
 Lakukan auto transfuse untuk
kehilangan darah jika tepat
 Monitor adanya bukti2
hipervolimia, edema paru
selama rehidrasi IV
 Berikan cairan Iv pada suhu
kamar
 Gunakan pompa IV untuk
menjaga tetesan aliran infuse
intravena tetap stabil
 Monitor integritas kulit pasien
yang tidak dapat bergerat dan
memiliki kulit kering
 Tingkatkan integritas kulit
(misalnya , mencegah
pencukuran, hindari kelembaban
yang berlebiihan , dan sediakan
nutrisi yang cukup) pada pasien
yang tidak dapat bergerak dan
memiliki kulit kering , dengan
tepat
 Bantu pasien dengan ambulasi
pada kasus hipotensi postura !
 Instruksikan pada pasien untuk
menghindari posisi yang
berubah cepat khususnya dari
posisi telentang pada posisi
duduk/ berdiri
 Implementasikan posisi
trandelenburg yang di
modifikasi (misalnya kaki
ditinggikan diatas posisi jantung
dengan tubuh terlentang) saat
hipotensi untuk
mengoptimalkan perfusi otak
dalam meminimalkan kebutuhan
oksigen jantung
 Monitor rongga mulut dari
kekeringan dan atau membrane
mukosa yang pecah
 Sediakan cairan oral (moistenet
mouth swabs) sesering mungkin
untuk memelihara integritas
membrane mukosa mulut , jika
tidak ada kontraindikasi
 Fasilitasi kebersihan mulut
(misalnya menggosok gigi
dengan pasta gigi, menggunakan
obat kumur tanpa alcohol) 2x
sehari
 Posisikan untuk perfusi perifer
 Berikan vasodilator yang
diresepkan dengan hati hati
(misalnya Nitrogliserin,
nitropruside, dan calcium cannel
 blokers) saat menghangatkan
kembali pasien setelah operasi ,
dengan tepat
 Berikan atrial natriuretic peptide
(ANP) yang diresepkan untuk
mencegah ciedera ginjal akut ,
dengan tepat
 Instruksikan pada paasien atau
keluuarga untuk mencatat intake
dan output dengan tepat
 Instruksikan pada pasien /
keluarga tindakan tindakan yang
di lakukan untuk mengataasi
hipovolemia

 Manajemen syok : volume

 Monitor perubahan pisioligis

berhubungan dengan hilangnya
tonus pembuluh darah
(misalanya catat penurunan
tekanan darah , bradikardi,
takipnea , berkuranganya
tekanan nadi , cemas , oligun)
 Tempatkan pasien pada posisi
supine dengan tungkai di
tinggikan untuk meningkatkan
preload sesuai kebutuhan
 Pertimbangkan posisi
trendelenburg jika dugaaan
cedera kepala sudah
disingkirkan
 Berikan oksigen aliran tinggi
sesuai kebutuhan
 Berikan epineprhin melalu SQ
IV atau rute ET jika terjadi
anafilaksis jika dibutuhkan
 Bantu intubasi endotrakeal
pertama kali sesuai kebutuhan
 Monitor EKG
 Berikan atropine untuk
bradikardi sesuai kebutuhan
 Lakukan pengaturan
transkutaneous sesuai
kebutuhan
 Monitor pakaian anti syok
pneumatic sesuai kebutuhan
 Berikan kristaloid isotonic
dengan dosis bolus jaga tekanan
sistolik pada nilai 90 mmHg
atau lebih sesuai kebutuhan
 Berikan antihistamin dan atau
kortikosteroid sesuai kebutuhan
 Berikan vasopressor
 Tangani overdosis
 Insersikan NGT dan berikan
bilas dengan arang sesuai
kebutuhan
 Monitor suhu tubuh
 Cegah hipotermia dengan
selimut hangat
 Tangani hipertemi dengan obat
antipiretik matras pendingin
atau sponge bath
 Cegah dan control mengigil
dengan medikasi atau dengan
menyelimuti ekstrimitas
 Monitor kencenderungan
parametric hemodinamik
(misalnya CVP MAP PAWP
atau kenanan PCWP )
 Berikan antibiotic sesuai
kebutuhan
 Berikan pengobatan
antiinflamasi sesuai kebutuhan
 Hindari stimulus yang dapat
memicu reaksi neurogenik
(misalnya stimulasi kulit ,
distensi kandung kemih atau
konstipasi)
 Monitor data laboratorium
koagulasi meliputi prothrombin
time (PT) , partial
thromboplastin time (PPT),
fibrinogen,fibrin
degradation/split product dan
hitung platelet sesuai kebutuhan