I.

Kualitas Air (Hygiene dan Sanitasi)

NO Parameter Ya Td Keterangan
Fisik
Kekeruhan
Warna
1 Suhu
Rasa
Bau
TDS

NO Parameter Hasil Pemeriksaan

Biologi

2 Total Coliform

E.coli
NO Parameter Hasil Pemeriksaan
Kimia
Wajib
pH
Anoganik
Besi
Fluorida
Kesadahan
Mangan
Nitrat,
sebagai N
Nitrit,
sebagai N
Sianida
Organik
3 Deterjen
Pestisida
Total
Tambahan Anorganik
Air raksa
Arsen
Kadmium
Kromium
Selenium
Seng
Sulfat
Timbal
Tambahan Organik
Benzene
KMNO4
II. Lembar Observasi
NO Indikator Ya Tidak Keterangan
Jarak sumber air dan sumber
1
pencemar > 10 m
Sumber air ditempat yang tidak
2
terkena banjir
Tidak ada koneksi silang dengan
pipa air limbah di bawah
3 permukaan tanah (jika air bersuber
dari sarana air perpipaan)

Sumber air tanah non perpipaan:

terlindung dari sumber kontaminasi
4 baik limbah domestic maupun
industri

Tidak menjadi tempat berkembang

5 biaknya vector dan binatang
penganggu
Penampungan Air bersih (rutin
6
dibersihkan)
Bangunan penampung air dibuat
7 dari bahan kedap air dan memiliki
penutup
Bak penampung air dibuat tidak
korosif dan dilengkapi lubang
8
pengontrol dan pipa penguras
(ENGGA HARUS DIPAKE, tapi siapa tau mau lebih rinci terkait
sarana kontruksi nya)
No. Indikator Syarat Ya Tidak Ket.

Jarak SGL> 10 m dari

Sumur
sumber pencemar (jamban,
Gali
kotoran hewan, sampah,
(SGL)
genangan air)

Lokasi SGL lebih tinggi

dari sumber pencemar
(lubang penyimpan
kotoran pada jamban
keluarga )

Lokasi SGL ditempat yang

tidak terkena banjir

Bibir sumur dibuat dengan

1.
kemiringan 1 – 5 %

Konstruksi bangunan
dinding sumur gali kedap
air minimal 3 m dari
permukaan tanah

Bibir sumur gali kedap air

tinggi 70 cm

Tinggi lantai SGL minimal

20 cm dari permukaan
tanah

Lantai kedap air min 1 m

dari tepi luar pilar sumur
 gali

Saluran pembuangan air

kotor kedap air minimal 10
m dari tepi lantai dengan
kemiringan 2 %

Sumur gali tertutup

Hasil
No Indikator Syarat
Ya Tidak Ket

Bibir sumur dibuat dengan

kemiringan 1 – 5 %

Diameter sumur gali 1-2

meter

Letak pompa tangan

Sumur
dangkal denganmuka air
Pompa
tanah kurang dari 7m dan
Tangan
pompa tangan dalam > 7
(SPT)
m

Sumur pompa tangan

2.
sebaiknya dibuat dengan
jarak minimal 10m dari
sumber pencemar seperti :
lubang penyimpan kotoran
pada jamban keluarga

Lokasi terletak pada

 daerah bebas banjir

Konstruksi bangunan
sumur pompa tangan harus
di buat kedap air

Dilengkapi dengan casing

yang menonjol 30cm di
atas permukaan tanah, dan
kebawah 3 m berfungsi
sebagai dinding sumur

Lantai kedap air min 1 m

dari tepi luar pilar dudukan
pompa tangan

Hasil Ket.
No Indikator Syarat
Ya Tidak

Saluran pembuangan air

limbah (SPAL) kedap air
minimal 10 m dari tepi lantai
sumur

Perlindun Letak bangunan penangkap

gan Mata air untuk melindungi mata air

3. terhindar dari pencemaran
Air
(PMA)
Pada jarak 10 m atau lebih
dari bangunan PMA tidak
terdapat ternak hewan

Tidak terdapat kubangan air

di atas bangunan PMA

Tidak terdapat jamban di atas

bangunan PMA

Bangunan penampung air

dibuat dari bahan kedap air
dan memiliki penutup

Lubang pemeriksaan
(Manhole) dibuat tertutup

Penutup terbuat dari plat besi

atau plat beton

Pipa peluap dipasang dengan

kawat kassa

Sekeliling bangunan PMA

dipagar

Terdapat pipa penguras untuk

menghasilkan pembersihan
yang baik pada saat
pengosongan air
 1
No Indikator Syarat
Ya Tidak Ket.

Dipasang pagar dan saluran

pengering air yang datang
dari samping penampung

Penampu Jarak PAH > 10 m dari

ngan Air sumber pencemar (jamban,
Hujan kotoran hewan, sampah,
(PAH) genangan air)

Letak bangunan
penampungan air hujan
untuk melindungi mata air
terhindar dari pencemaran

4. Bangunan PAH tertutup dan

kedap air/diplester

Terdapat manhole yang

tertutup

Terdapat pipa peluap

Pipa saluran air hujan

tertutup

Sistem Pemasangan pipa tidak

5. Perpipaa boleh terendam air kotor
n atau air sungai
 (PDAM) Bak Penampung harus
kedap air dan tidak dapat
tercemar oleh kontaminan

Bak pengambilan air dari

sarana perpipaan harus
melalui kran

Hasil Ket
No Indikator Syarat
Ya Tidak

Pipa distribusi yang dipakai

harus terbuat dari bahan
yang tidak mengandung atau
melarutkan bahan kimia
Terminal Kran pengambil air setinggi
Air 50-70 cm dari lantai
Bak penampung air dibuat
kedap air, kuat, tidak
korosif, dan dilengkapi

6. lubang pengontrol dan pipa

penguras
Bak air yang tidak dapat
dijangkau langsung oleh
mobil tangki, aliran air dari
mobil harus menggunakan
pipa yang dilengkapi tutup
pengaman
Lantai tempat pengambilan
air harus kedap air dan kuat
Terdapat saluran
pembuangan air limbah