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Bases Teóricas
Gerodontología………………………………………………………………………………………………… 14
Vejez y Gerocultura……………………………………………………………………………………………. 32
Oseointegración………………………………………………………………………………………….......... 814
Sobredentaduras…………………………………………………………………………………………........ 843
UNIDAD I
CASOS CLÍNICOS
1
Clínicas Integradas II 2015
Presentar la información relevante del paciente a tratar, en forma ordenada, clara y concisa,
para ser analizada y evaluada por una comisión.
Requisitos:
Encuesta de dieta.
1) Titulo del Caso Clínico: Ejemplo “Recuperando sonrisa”, “El molar solitario”.
El título del caso tiene que ir en relación a lo que desea el paciente (tratamiento de un
paciente con discapacidad motriz, tratamiento de un paciente diabético, etc).
2) Datos Personales
Edad.
Previsión.
Ocupación.
Cualquier dato de antecedente personal que sea importante en el paciente también se puede
agregar:
Tramo de FONASA.
Estado civil.
Domicilio.
3) Motivo de Consulta
Generalmente los pacientes no hablan con lenguaje odontológico por lo que se debe
consignar su malestar como ellos lo manifiestan (“me duele una muela”).
4) Historia Médica
Anamnesis.
Descripción característica de la enfermedad y correlación con la cavidad oral.
Los pacientes con una patología de base deben ser muy bien estudiados ya que en base a
esto se puede evaluar si es factible realizar un tratamiento dental en el paciente.
Si el paciente esta cursando con una patología de base se debería realizar una
interconsulta con el médico tratante ya que dependiendo del grado de afección de la
patología de base, se podrá ver cuál será el protocolo de atención odontológica a seguir. La
interconsulta se realiza cuando se requiere comprobar el estado sistémico de un paciente
y para ver la factibilidad de realizarle un tratamiento dental.
Si se sospecha de alguna patología que pueda tener el paciente mediante signos clínicos, se
deben hacer preguntas relacionadas y exámenes rápidos como la toma de presión arterial,
hemoglucotest, etc. Por ejemplo si se le toma la presión a un paciente en tres sesiones y se
obtienen valores alterados, es responsabilidad del clínico derivarlo al médico para
REALMENTE DIAGNOSTICAR la hipertensión ya que los odontólogos NO pueden
realizar este tipo de diagnóstico (en la presentación de un caso clínico no se puede
diagnosticar por ejemplo hipertensión a un paciente siendo que un odontólogo no puede
hacer este diagnóstico).
6) Hábitos
Se deben colocar los hábitos del paciente como por ejemplo el tabaquismo.
7) Tipo de Paciente
Labios y Paladar.
Mejillas y vestíbulo.
Piso de boca, lengua, etc.
Hasta esta etapa solamente se esta DESCRIBIENDO ya que todavía NO se pueden formular
diagnósticos.
El Diagnóstico Clínico requiere tener en cuenta los dos aspectos de la lógica, es decir, el
análisis y la síntesis, utilizando diversas herramientas tales como: Anamnesis, historia
clínica, examen físico y exámenes complementarios.
Abarca varios tópicos que van redactados de lo general a lo particular, haciendo hincapié en
los problemas graves y urgencias.
En el se incluye:
Enfermedad Sistémica.
Trastorno Temporomandibular.
Discrepancias Dentomaxilares.
Caries o Enfermedad caries.
Enfermedad Periodontal.
Otras patologías del Sistema Estomatognático (Patologías óseas, de glándulas
salivales, de la mucosa oral, nerviosas).
Ejemplo:
Enfermedad de caries.
Periodontitis crónica moderada.
Lipoma amigdaliano.
Salud gingival.
Edad.
Riesgo cariogénico / Actividad cariogénica (alta, moderada, baja) / Progresión de
caries (detenidas, activas).
Consumo de medicamentos.
Disminución de flujo salival.
Edentulismo parcial; Clase de Kennedy.
Bruxismo.
Hábitos.
Soporte / Inestabilidad / Disminución dimensión vertical.
Limitaciones de motricidad fina.
Requerimientos estéticos.
Evaluación sicológica.
Factores socioeconómicos.
Factores socioculturales, etc.
Ejemplo:
El orden secuencial no siempre es lineal, sino que hay acciones que se realizan en forma
paralela.
Tipos:
Fases:
Fase Sistémica: Fase donde se inscriben todas aquellas situaciones de orden general que
precisan ser controladas (ejemplo: glicemia, scanner, panorámica, etc) o que motivan a
interconsultas. Se deriva a una interconsulta cuando todavía no se han realizado para
diagnosticar al paciente como por ejemplo al tener un paciente en el cual se sospeche una
hipertensión o si fuese un plan de tratamiento integral solicitar una interconsulta con un
implantólogo para ver la posibilidad de implantes.
Fase Correctiva: Las terapias ortodóncicas, terapias oclusales tendientes a corregir planos
de oclusión o lograr la toma de registros oclusales. Las terapias quirúrgicas en general:
Exodoncias planificadas, corrección de alveolos – alveoloplastias preprotésicas, terapias
quirúrgicas periodontales (aumento de corona clínica – alargamiento coronario), cirugías
máxilo-faciales, etc.
Fase de Mantención: Las citaciones a mantención y control dependiendo del caso o de cada
paciente serán cada tres o cuatro meses u otro, con algunas indicaciones de acciones para
esa fase. Indicar control periodontal (cada cuanto), control de la técnica de cepillado (cada
cuanto tiempo), asesoramiento dietético, etc. Al iniciar esta fase se debe realizar un nuevo
diagnostico periodontal.
1. Urgencia.
2. Periodoncia (saneamiento básico).
3. Oclusión.
4. Cirugía (exodoncias, cirugías pre-protésicas).
5. Endodoncia.
6. Operatoria.
7. Prótesis fija y/o rehabilitación sobre implantes.
8. Prótesis removible.
9. Mantenimiento y controles.
15) Pronostico
Es la predicción del curso, evolución, duración y término de una enfermedad, con o sin
posibilidad de tratamiento y de las probables respuestas frente a la terapia.
Se refiere a las expectativas que se tienen del tratamiento que se está indicando.
Edad.
Estado de salud general.
Porcentaje de progresión de la enfermedad.
Cooperación del Paciente.
Complejidad del caso.
Estado periodontal.
Pronóstico individual de cada diente.
Consideraciones económicas.
Conocimiento y habilidad del clínico.
Factores etiológicos involucrados.
Hábitos.
Tipos:
Malo: Los antecedentes del caso hacen pensar al clínico la imposibilidad de detener la
enfermedad con la pérdida consiguiente de las piezas y el fracaso del tratamiento.
Ejemplo:
Pronostico Bueno:
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Clínicas Integradas II 2015
Estos cambios se producen a nivel dentario, a nivel de las estructuras de soporte y a nivel de
estructuras adyacentes a la cavidad bucal.
En los últimos años de vida existe una declinación que compromete la capacidad de
autocuidado de los pacientes y se incrementa la dificultad de mantener la salud bucal, por
lo tanto, la higiene oral es pobre en adultos mayores denominados “frágiles”.
Adultos Mayores
Según estimaciones de la OMS en el año 2002 existían en el mundo 600 millones de adultos
mayores, cifra que se duplicaría en el año 2015 y el 2050 podrían llegar a 2 billones de
personas, la mayoría de ellos viviendo en países en desarrollo.
Recomendaciones:
Caries en las piezas pilares que dan soporte y retención a la prótesis: Por falta de
higiene, recesiones y flujo salival. Desde el punto de vista rehabilitador las caries
radiculares son complejas porque el sector más débil de la pieza dentaria es en
cervical.
Micosis.
Cambios Normales:
Mucosa delgada.
Desgaste de dientes.
Cambio de color de dientes.
Retracción de encías por atrofia.
Disminución en la percepción de sabores.
Calcificación Pulpar.
Patología Prevalente:
Ausencia dentaria.
Caries.
Enfermedad periodontal.
Función masticatoria disminuida.
Dolor facial crónico, por ejemplo: Problemas articulares.
Ausencia Dentaria
Los dientes pilares en buenas condiciones y recursos favorables son indicados para
realizar PRÓTESIS FIJA.
1. Realizar líneas de terminación supragingivales.
2. Realizar puentes higiénicos.
3. Correcta función masticatoria.
Caries Dental
Las Caries radiculares son más prevalentes en pacientes adultos mayores debido a
que a medida que se van produciendo recesiones producto de las enfermedades
periodontales se comienza a exponer el cemento que no a estado en contacto en 60
años con el medio bucal, por lo tanto, al exponerse este cemento es muy susceptible
al ataque acido ya que no tiene la misma composición que el esmalte.
Caries Radiculares
Materiales Actuales:
Tendencias Futuras:
Ozono.
Pasta profiláctica con Flúor.
Carisolv (solvente de esmalte o tejido cariado).
ART (instrumentos de excavación y ionómero).
Pérdida de inserción.
Calidad y Flujo Salival Boca seca (hiposalivación).
Presencia de restauraciones.
Presencia de prótesis parcial removible.
Declinación cognitiva. Disminuye capacidad de entender
Institucionalización.
Problemas médicos.
Geografía (ruralidad).
Medicamentos (antiasmáticos).
Bajo nivel social (analfabetismo).
Pérdida de destreza manual.
Dificultad de entender instrucciones.
Población Geriátrica:
Factores Protectores
Una disminución en el flujo salival genera una sensación de boca seca (xerostomía). Esta
disfunción en la edad adulta es, en la mayoría de los casos, una consecuencia de
enfermedades sistémicas, uso de medicamentos o radioterapia de cabeza y cuello.
Sed.
Boca seca.
Dificultades en la realización de las funciones bucales.
Disfagia: El paciente al tener menos piezas dentarias provoca que la lengua se
posicione en otro sector de la cavidad bucal, por lo tanto, esto genera que la deglución
y los ciclos masticatorios se vean alterados.
Problemas en el habla.
Dificultad para portar prótesis.
Incomodidad nocturna.
Infecciones orofaríngeas.
Ardor orofaríngeo.
Acumulación de mucus.
Retención de comida en la boca.
Acumulación de placa.
Cambios en la flora bucal.
Alteraciones en el gusto.
Prevención:
Meticulosos control de placa, cepillado dos veces al día con cepillo blando y una pasta
de alta contenido de flúor. A esto se pueden sumar colutorios de fluoruro de sodio.
Se recomienda consumir una dieta baja en azucares, evitar el consumo de alcohol y
tabaco y puede sugerirse el uso de chicles con xilitol.
Buena higiene de la prótesis removible con cepillos y elementos específicos de
limpieza, evitando su uso en la noche.
Se puede sugerir a los pacientes tomar constantes sorbos de agua a lo largo del día, y
durante las comidas para facilitar la deglución.
Para aquellos pacientes que aún tienen una capacidad residual en las glándulas
salivales, se prefiere la estimulación salival mediante estimulantes mecánicos
inespecíficos, como chicles, mentas u otros que pueden aliviar los síntomas.
1. Síndrome de Sjögren.
2. Lupus Eritematoso.
3. Diabetes Mellitus.
Cambios en la Lengua:
Percepción del sabor causado por falta de vitaminas (Fierro) o aseo inadecuado.
Lengua 34%
Piso de boca 23%
Orofaringe 20 %
Labio 9%
Recomendaciones:
1) Técnicas de Cepillado:
1.500 a 2.000 ppm de Flúor (5.000 ppm en pacientes con alto riesgo cariogénico).
Los dentífricos que son de menos de 1.000 ppm NO sirven de mucho (incluso en
niños).
Depende de:
4) Gel Fluorado:
5) Barnices de Flúor:
6) Clorhexidina:
7) Xilitol:
Enfermedad Periodontal
Función Masticatoria
Alteraciones en la función:
“Los ganchos producen caries”: Se produce debido a una mala higiene por parte del
paciente o por una mala instrucción del odontólogo.
“Al adelgazar las prótesis se sueltan”: Las prótesis requieren de un control año tras
año ya que los maxilares se reabsorben con el paso de los años.
“Los dientes son de mala calidad”: Los pacientes pueden tener una mayor
predisposición a tener enfermedades de base (evaluar los factores de riesgo).
“En mi familia es así”: Se requiere de una educación en salud oral integral para el
paciente adulto mayor.
La salud bucal forma parte del concepto global de salud en el adulto mayor. Este se define
como la habilidad de vivir y funcionar, efectivamente, en sociedad, desempeñándose con
seguridad y autonomía, pero no necesariamente con total ausencia de enfermedad.
Se debe aprender a vivir con enfermedades crónicas entre las que se cuentan las caries y la
enfermedad periodontal.
Esta forma de vivir significa eliminar muchos malos hábitos como fumar, beber en exceso,
comer a deshora, no lavarse los dientes. En un sentido amplio de la palabra, no realizar
aquellas conductas que pueden tener un impacto negativo en la salud bucal.
A través de la prevención y promoción de la salud podemos lograr una mejor calidad de vida.
Para ello debemos adoptar un cambio progresivo de actitudes en un medio ambiente que ,
habitualmente, no valora estas formas de vida.
Vejez y Gerocultura
Características:
Características especiales:
1) Pluripatología
Mayores de 65 años:
37,7% Hipertensión.
22,3% Hiperlipemias.
16,8% Enfermedades del corazón.
10,3% Problemas depresivos.
10% Asma o bronquitis crónica.
Problemas osteoarticulares.
Enfermedades neurológicas (Alzheimer y otras demencias).
Enfermedades de órganos sensoriales (cataratas, sordera, etc).
Sano:
Enfermo:
Situación clínica, funcional, mental o social, que condiciona un equilibrio muy inestable
y presenta un alto riesgo de dependencia funcional e incluso de muerte.
Mayores de 80, que viven solos, con escasos recursos económicos, han sido
hospitalizados recientemente, toman muchos medicamentos, con apoyo socio
sanitario escaso o nulo.
Tratamiento odontológico de acuerdo a su estado físico, psíquico y social.
Geriátrico:
Mayor de 75 años.
Con pluripatología.
Con enfermedades de carácter invalidante.
Con enfermedad mental acompañante.
Presenta una problemática social en relación con su estado de salud.
Tratamiento odontológico de acuerdo a su estado físico, psíquico y social.
Muchas veces se necesita de asistencia odontológica domiciliaria.
Genética.
Exposición al medio ambiente.
Estilo de vida.
Factores psicosociales.
No genética: Envejecimiento prospero o envejecimiento usual.
Cambios en el Metabolismo:
Homeostasis:
1. Perdida de reserva fisiológica.
2. Sistemas (respiratorio, nervioso).
3. Disminución de presión sanguínea cerebral.
Nutrición:
1. Deficiencias nutricionales.
2. Debilidad, infecciones y retraso en cicatrización.
3. Anorexia por cambios de sabor, olor, vida sedentaria, cambios en neurotransmisores.
4. Suplementos multivitamínicos.
Piel:
1. Perdida de la grasa subcutánea y la disminución de la elasticidad del tejido en la
dermis vuelve a la piel susceptible a cualquier tipo de injuria.
2. Propensión a las infecciones, respuesta inflamatoria alterada, disminuye la
granulación y capilaridad por lo tanto disminuye la capacidad de cicatrización.
3. Fotoenvejecimiento, fumar.
4. Disminución de vitamina D produce osteoporosis y osteomalacia.
5. Función termorreguladora disminuida produce hipotermia o hipertemia.
6. Funciones cutáneas que disminuyen con la edad: Función de barrera, inmunidad
celular mediata, respuesta frente a injurias, producción de vitamina D3, producción de
sudor, producción de cebo, termorregulación, reactividad vascular dérmica.
Visión:
1. Entropión y extropión.
2. Desplazamiento del lagrimal disminuyendo drenaje y humedad.
3. Perdida de dinámica visual y claridad.
4. Debe ser acompañado para pruebas estéticas.
5. Problemas con la luz por lo que se encandilan fácilmente.
Oído:
1. Presbicusis, pérdida del oído neurosensorial.
2. Se necesita pronunciación clara, hablar de frente e instrucciones por escrito.
Sistema cardiovascular:
1. Hipertensión.
2. Aumenta la sistólica implicando mayor riesgo.
3. Arterioesclerosis.
4. Enfermedad de la arteria coronaria.
5. Recomendable usar siempre anestesia sin vasoconstrictor.
6. Tratamientos anticoagulantes por fibrilación arterial.
Sistema respiratorio:
1. Reserva pulmonar disminuye con la edad.
2. Alto riesgo de infección pulmonar.
3. Ante el esfuerzo, la capacidad respiratoria no responde.
4. Tos.
Sistema gastrointestinal:
1. Disminuye la capacidad esofágica al tragar.
2. Disfagia por osteoartrosis.
3. Enfermedad de Parkinson, apoplejía, demencia y tumor.
Hígado:
1. Influenciado por problemas ambientales (tabaco, alcohol, cafeína, medicamentos,
enfermedades por edad).
2. Relación con médico tratante.
Riñón:
Disminución de masa renal.
Disminución de concentración urinaria y disminución del sodio en el envejecimiento
tienen riesgo de deshidratación.
Disminución de la sed (euvolemia).
Secreción de creatinina disminuye por lo que no es un buen indicador de la función
renal en edad avanzada.
Antiinflamatorios no esteroidales, usarlos con precaución.
Sistema neurológico:
1. Disminuye el número de neuronas.
2. Dificultad de palabras y más fácil distracción.
3. Sinapsis más lentas.
4. Mejor a veces es rebasar prótesis antiguas que hacerlas nuevas.
5. Paciencia por respuesta más lenta.
6. Paciente más susceptible, se puede producir antipatía.
7. EMPATIA es muy importante (manejo del paciente).
Al ver cruzar por nuestra puerta un paciente geriátrico debemos tener en cuenta que es un
paciente el cual necesita en primer lugar de una atención especial por nuestra parte, lograr
comprender sus problemas no solos médicos muchas veces nos puede ayudar a lograr un
diagnóstico más certero para el posible tratamiento que queremos instaurar. Debemos tener
en cuenta que mediante una anamnesis llegaremos muchas veces a encontrar ciertos
hallazgos que nos pueden conducir a sospechas de enfermedades que el paciente muchas
veces no nos contara o que el mismo no está al tanto.
Esto es de una gran importancia tanto como para nosotros como tratantes y para el paciente
como el individua que busca mejorar un problema de salud, una posible patología nos guiara
a tener ciertos cuidados durante el tratamiento y posterior a este ya que nos guiara a llevar
las maniobra necesarias para llegar a un tratamiento optimo según la condición del paciente.
Junto con el diagnostico de una patología es muy importante saber el control del paciente y
la terapia complementaria que este pueda recibir ya que también esto nos guiara a ciertas
precauciones que debemos tener o muchas veces a saber derivar a un centro de atención
más especializado. Además podremos adoptar una terapia farmacología idónea con respecto
a la condición actual del paciente geriátrico.
Definición
Con el envejecimiento, los cambios fisiológicos, especialmente el hígado y los riñones, hacen
que estos pacientes sean más vulnerables y fácilmente pueden sufrir las consecuencias de
los efectos secundarios y las interacciones de los medicamentos incluso con receta.
Primero es importante considerar la polifarmacia en los pacientes por las interacciones de los
medicamentos que usa el paciente en su vida diaria con los medicamentos usados durante el
tratamiento odontológico, produciendo una alteración, ya sea bajando su efecto o
aumentándolo a cualquiera sea el caso.
Esto se puede ver demostrado en el uso de aines en personas con cardiopatías produciendo
en algunos casos descompensaciones cardiacas.
Y por esto existe una mayor probabilidad de mortalidad de en pacientes adultos mayores el
hecho de consumir una gran variedad de medicamentos.
Los efectos de la polifarmacia: costo, reacciones adversas (las más peligrosas son las
sinérgicas), mal uso de medicamentos, redundacia negativa con mayor intensidad y con
carácter aún más devastador en los individuos de la tercera edad. Se ha asegurado por
varios estudios en la materia, que el número máximo de fármacos que debería consumir un
anciano con la debida atención y vigilancia de un profesional de la salud es de tres. Mucho
se ha debatido en relación con la poli farmacoterapia en el anciano. La mayoría considera
que es un problema clínico propio y característico en estas etapas de la vida.
¿Por qué razón la polifarmacia es más peligrosa en adultos mayores, por qué son más
frecuentes los efectos indeseables?
Ocurre también que debido al deterioro visual, auditivo y mental del paciente adulto mayor se
produzcan fallos en el cumplimiento del tratamiento e errores en la administración.
Alzheimer
Definición:
Síndrome de carácter crónico o progresivo, cuyos factores etiológicos son múltiples, a veces
de carácter hereditario, provocando un deterioro de la función cognitiva, control emocional,
comportamiento social o la motivación.
Es una enfermedad que no sólo afecta a la persona propiamente tal sino a su entorno
familiar y cuidadores.
Esta condición de salud suele estigmatizar al paciente inhabilitándolo para acudir a atención
de salud en general, sobretodo dental.
Epidemiología:
Por cada 1.000 personas mayores de 65 años, 100 de ellas podrían llegar a presentar la
enfermedad.
Etiología:
Atrofia cerebral.
Depósitos neurofibrilares.
Placas de la corteza cerebral (placas amiloides).
Fisiopatología:
Síntomas y signos:
Tendencia al olvido.
Pérdida de la noción del tiempo.
Desubicación espacial, incluso en lugares conocidos.
Empiezan a olvidar acontecimientos recientes, así como los nombres de las personas.
Se encuentran desubicadas en su propio hogar.
Tienen cada vez más dificultades para comunicarse.
Empiezan a necesitar ayuda con el aseo y cuidado personal.
Sufren cambios de comportamiento, por ejemplo, dan vueltas por la casa o repiten las
mismas preguntas.
Fármacos utilizados:
ISRS Depresión
Agitación asociada a la depresión
Labilidad emocional
Irritabilidad
Ansiedad
Manejo Odontológico:
Cáncer
Definición:
Vale destacar que el cáncer de Cabeza y Cuello, corresponde al 6% del total de todas las
neoplasias malignas
Los principales objetivos de un programa de diagnóstico y tratamiento del cáncer son curar o
prolongar considerablemente la vida de los pacientes, y garantizar la mejor calidad de vida
posible a quienes sobreviven a la enfermedad.
Para ello hay que seleccionar cuidadosamente una o varias modalidades de tratamiento
principales - cirugía, radioterapia y tratamiento sistémico.
Fármacos asociados:
Para el tratamiento del cáncer se utilizan fármacos conocidos como antineoplásicos, siendo
estos de baja selectividad. Su acción radica en destruir o modificar el crecimiento de las
células infectadas.
Manejo Odontológico
No existe un protocolo establecido para el manejo previo al tratamiento del cáncer debido a
la poca cantidad de estudios de protocolos en esta aérea
Sin embargo se tiene claro que el paciente tratado con quimioterapia (Farmacológica) va a
sufrir muchos cambios a nivel de la cavidad oral.
Además considerando la inmunosupresión de, que esta con una Neutropenia, una
disminución de Células Blancas, las cuales son de defensa frente a microorganismos
externos, se puede tornar patógena. Para esto se deben tomar precauciones desinfectantes,
como enjuagues de Clorhexidina y en el peor de los casos profilaxis antibiótica. También
abran hemorragias, debido a la disminución de las plaquetas o trombocitopenia. Para esto se
puede ayudar a detener la hemorragia con ácido Trexenámico.
Una de las complicaciones más frecuente por la irradiación es la Xerostomía, por la atrofia y
destrucción de las glándulas salivares menores, y solo atrofias de las glándulas salivares
menores, dificultando al paciente en su alimentación. Para esto, el paciente podrá usar saliva
artificial, la cual puede ser adquirida la de tipo farmacológica, o puede ser preparada por el
paciente, con una mezcla de glicerina, agua y gotas de jugo de limón.
En resumen, existen reglas básicas para la atención dental del paciente con cáncer, las
cuales siempre deben ser realizadas y chequeadas antes de iniciar el tratamiento
antineoplásico:
El odontólogo debe trabajar en conjunto con el oncólogo, para así, otorgarle lo mejor al
paciente, para así hacer de su rehabilitación, lo más fácil y cómoda posible.
En cuanto al manejo del paciente posterior a la terapia contra el cáncer, las consideraciones
van evocadas principalmente a la educación en cuanto a la higiene dental. . Se debe explicar
al paciente el motivo por el cual debe seguir el programa de higiene oral e informarle sobre
los posibles efectos secundarios de la quimioterapia y la radioterapia del cáncer. La higiene
oral eficaz es importante durante todo el tratamiento del cáncer, con énfasis en comenzar la
higiene oral antes del inicio del tratamiento.
En cuanto a los pacientes con prótesis dentales, estos deben reducir a un mínimo el uso de
prótesis dentales durante las primeras 3 semanas posteriores al trasplante. Usar prótesis
dentales solo para comer. Interrumpir su uso el resto del tiempo.
Depresión
Esta patología es un trastorno del humor y del estado de ánimo que se manifiesta a partir de
una serie de síntomas que incluyen cambios bruscos del humor, irritabilidad, falta de
entusiasmo y una sensación de congoja o angustia, trascendiendo a lo que se considera
como normal. Puede implicar la pérdida de interés en actividades hasta entonces queridas,
así como cambios cognitivos, como pensar ineficiente y elevada auto-crítica.
En los adultos mayores, los cuadros depresivos pueden evolucionar hacia deterioro cognitivo
e incluso a demencia, a pocos años de comenzar la patología depresiva. De las depresiones
con demencia reversible, cuyos síntomas cognitivos remiten casi completamente después del
tratamiento antidepresivo, un 40% desarrolla demencia dentro de los siguientes 3 años. En
un estudio se encontró un riesgo relativo de conversión a demencia en los pacientes con
diagnóstico de pseudo demencia depresiva, constituyéndose así la depresión en un predictor
de demencia, así como también que el antecedente de un episodio depresivo constituye
factor de riesgo para desarrollar Alzheimer.
Hay una amplia gama de deterioro cognitivo asociado a la depresión en los adultos mayores,
incluyendo una disminución en la velocidad de procesamiento central, disfunción ejecutiva, y
deterioro de la memoria a corto plazo. El deterioro cognitivo en la depresión del adulto mayor
puede ser resultado del mismo trastorno depresivo o subyacente a una demencia. Los
problemas de memoria son también comunes en los adultos mayores con depresión. En un
análisis de 5 cohortes, un grupo de autores definió que, en la tercera edad, los factores de
riesgo que han mostrado una asociación más fuerte con el desarrollo de depresión son:
Epidemiología:
En Chile, las tasas de depresión en adultos mayores tienden a disminuir. Como se observa
en la tabla, la prevalencia de último año de sintomatología depresiva en personas de 65 años
y más, se estimó en un 4,1% para hombres, 16,9% para mujeres y 11,2% para ambos sexos.
Sin embargo, algunos autores señalan que, frecuentemente en adultos mayores la depresión
se presenta de modo atípico, no cumpliendo con los criterios clínicos para depresión mayor.
Sin embargo, a pesar de que estos síndromes incompletos pueden impactar en el cálculo de
la incidencia y prevalencia de depresión entre los adultos mayores, tienen la misma
repercusión en cuanto a morbimortalidad que la depresión mayor.
Causas:
Trastornos tiroideos.
Mal de Parkinson.
Cardiopatía.
Cáncer.
Accidente cerebrovascular.
Demencia (mal de Alzheimer).
El consumo excesivo de alcohol o de determinados medicamentos (como los
somníferos) puede empeorar la depresión.
Tratamiento Farmacológico:
En personas de edad avanzada, no existe ningún fármaco ideal, ya que todos se han
relacionado con problemas o efectos adversos.
Los ISRS inhiben a la bomba de recaptación pre sináptica de serotonina, lo cual aumenta
inicialmente la disponibilidad de serotonina en el espacio sináptico, produciendo una
regulación de los receptores, incrementando finalmente la transmisión neta serotoninérgica
(185). A continuación se presentan las principales características de los ISRS.
Efectos secundarios:
Los antidepresivos que son similares a los antidepresivos tricíclicos tienen otros efectos
adversos.
Otros fármacos deben también ser evitados por los pacientes que toman IMAO, como los
antidepresivos tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y la
meperidina (analgésico).
Como los psicoestimulantes tienden a hacer efecto rápidamente (en un día) y facilitan la
deambulación, a veces se recetan a personas deprimidas de edad avanzada que están
convalecientes de una cirugía o de una enfermedad que las ha tenido postradas.
Como hay diversos tipos de enfermedades que podrían conllevar a un estado de depresión,
también lo hay fármacos tales como:
Manejo odontológico:
La mayoría de los fármacos antidepresivos al igual que otras drogas que se ocupan con el
mismo fin, tienen como consecuencia “hiposalivacion”. Hay que tener en cuenta que junto
con esto se pueden producir cambios dentro de la cavidad bucal, dando como resultado un
aumento en el factor de riesgo de caries, afección en diferente medida a los tejidos blandos y
duros de la cavidad oral, alteración en la capacidad tamponadora, incluso alteración de la
microbiota oral lo cual podría generar un ambiente prospero para oportunistas como la
cándida albicans.
Estas alteraciones podrían verse exacerbadas debido a la falta de higiene bucal por parte del
paciente, hay que tener en cuenta que el estado de ánimo no es el óptimo para el cuidado
personal de este tipo de paciente.
La correcta prescripción de fármacos por parte del profesional capacitado será el primer paso
para que este grupo etario de pacientes logre llevar un mejor estado de salud, así también su
salud bucal.
Diabetes Mellitus
La Diabetes Mellitus (DM) se define como una enfermedad crónica que ocurre cuando el
cuerpo no puede producir suficiente cantidad de la hormona insulina o no puede usar la
insulina eficazmente. La insulina, hormona producida por el páncreas, actúa como una llave
que permite a las células del cuerpo absorber la glucosa y utilizarla como energía.
Diabetes tipo 1:
Es causada por una reacción autoinmune, en la que el sistema de defensa del cuerpo ataca
las células beta productoras de insulina en el páncreas. Como resultado, el cuerpo ya no
puede producir la insulina necesaria. No se sabe muy bien por qué ocurre esto.
Diabetes tipo 2:
Es el tipo de diabetes más común. En este tipo de diabetes, el cuerpo puede producir
insulina, pero o bien esto no es suficiente o el cuerpo no puede responder a sus efectos,
dando lugar a una acumulación de glucosa en sangre. Muchas personas con diabetes tipo 2
no saben que padecen esta enfermedad, ya que los síntomas pueden tardar años en
aparecer.
Diabetes gestacional:
Las mujeres que desarrollan una resistencia a la insulina y, por tanto, una alta glucosa en
sangre durante el embarazo se dice que tienen diabetes gestacional. Tiende a desarrollarse
alrededor de la semana 24. La condición se produce debido a que la acción de la insulina es
bloqueada, probablemente por las hormonas producidas por la placenta, provocando
resistencia a la insulina. El riesgo inmediato para él bebe no es tan grave como en el caso de
que la madre tenga diabetes tipo 1 o 2 antes del embarazo. Una glucosa en sangre mal
controlada durante el embarazo puede dar lugar a un bebé con un tamaño significativamente
superior a la medida (macrosomía fetal), lo que hace un parto normal se convierta en difícil y
de riesgo.
Manifestaciones sistémicas
Las personas con diabetes corren el riesgo de desarrollar una serie de problemas de salud
que pueden provocar discapacidad o la muerte. Los niveles constantemente altos de glucosa
en sangre pueden conducir a enfermedades graves que afectan al corazón y a los vasos
sanguíneos, ojos, riñones y nervios. Los pacientes que padecen diabetes también tienen un
mayor riesgo de desarrollar infecciones.
1) Enfermedad cardiovascular
Es la causa más común de muerte y discapacidad entre las personas con diabetes. Aquí
encontramos la angina de pecho, el infarto al miocardio, enfermedad arterial periférica y la
insuficiencia cardiaca congestiva.
2) Enfermedad renal
La nefropatía es mucho más común en pacientes con diabetes. Esta enfermedad es causada
por el daño de pequeños vasos sanguíneos, que puede provocar que los riñones sean
menos eficientes, o que fallen por completo.
Muchos pacientes con diabetes desarrollan retinopatías, que pueden dañar la visión y
pueden provocar ceguera.
4) Cetoacidosis diabética
Causada por un déficit relativo o absoluto de insulina en pacientes con diabetes (se inicia
cuando hay poca glucosa en sangre, generalmente superior a 250mg/dl). Cuando esto
ocurre, el cuerpo no puede usar la glucosa como fuente de energía, por lo que comienza a
quemar grasa y proteína, cuando la grasa se descompone, se producen sustancias tóxicas
conocidas como cetonas que pueden acumularse en cantidades anormales provocando
dificultad para respirar, conmoción, pulmonía, ataques estado de coma, hasta la muerte.
Se puede desencadenar entre otras causas por el estrés emocional o por tensión durante los
procedimientos odontológicos prolongados provocando un aumento de glucagón y
catecolaminas, consideradas como hormonas antiinsulínicas ya que ocasionan un déficit de
insulina. Otras causas pueden ser traumatismos graves, infecciones, falta de administración
de insulina, infarto agudo de miocardio, pancreatitis aguda y suministro de hormonas
antagónicas a la insulina.
5) Coma diabético:
6) Choque hipoglucémico:
Estado agudo causado por el bajo nivel de glucosa en sangre en el que se presentan
síntomas neurogénicos (hambre, sudoración, temblor, ansiedad, palpitaciones)
neuroglucopénicos (confusión, conducta extraña, disminución del estado de alerta, dificultad
para hablar) e inespecíficos (náusea, boca seca, debilidad, incoordinación, visión borrosa,
hormigueo alrededor de la boca) y signos como sudoración, palidez, taquicardia,
inconsciencia, hipotermia y convulsiones.
7) Hipoglucemia leve:
8) Hipoglucemia moderada:
Además de los síntomas antes mencionados, puede presentar cefalea, cambios de conducta,
irritabilidad, somnolencia, visión borrosa, náusea, hormigueo o adormecimiento de labios o
lengua, hipotermia y disminución de la atención.
9) Hipoglucemia severa:
Manifestaciones orales:
Existen manifestaciones orales que asociadas a la historia clínica pueden hacer sospechar
que un paciente es diabético, aunque éstas no son patognomónicas se presentan con
frecuencia en estos pacientes:
Enfermedad periodontal
Xerostomia.
Caries dental.
Candidiasis oral.
Mucormicosis o ficomicosis.
Glositis.
Ardor bucal.
Aumento de tamaño de las glándulas salivales.
Liquen plano.
Infecciones postextracción.
Alteraciones del gusto.
Tratamiento
Insulina (DM1) La insulina puede ser de varios tipos y varias características. Algunas se
obtienen del páncreas de gatos y perros pero la tecnología en años recientes, ha hecho
posible conseguir la producción de insulina sintética
Los métodos de administración de insulina son con una jeringuilla, una lapicera que funciona
con cartuchos y dispositivos de infusión continua subcutánea de insulina. Este último es una
pequeña bomba subcutánea programada para entregar insulina constantemente, esta dura
años pero la insulina en ella debe volver a llenarse cada ciertos días.
Hipoglucémicos orales los utilizan personas que han desarrollado la diabetes después
de esta edad. Ejemplo, Metformina (DM2).
Una dieta apropiada y deporte son esenciales. De hecho para muchos pacientes con
DMNID (Tipo 1) un buen programa de control de peso es suficiente por si solo para
tratar la enfermedad.
Siempre recordar que los requerimientos de insulina son absolutamente personales y
variables para cada paciente.
Chequear sus niveles de azúcar en sangre varias veces por día y si es posible previo
a una atención extensa.
El ejercicio es otra parte importante en el tratamiento de los diabéticos. El ejercicio
regular ayuda a mantener el peso adecuado, pero más importante todavía es el
beneficio sobre el aparato circulatorio. (Los músculos utilizan más glucosa durante el
ejercicio vigoroso, lo cual ayuda a que el nivel de glucosa disminuya.)
No se conoce prevención alguna para la DMID (Tipo 1), pero la obesidad está muy
asociada con el desarrollo de la DMNID (Tipo 2), en personas mayores de 40 años. La
reducción de peso puede ayudar a disminuir su desarrollo en algunos casos. Si su
peso está un 10% o más por encima del recomendado para su talla y tamaño, hay
algún diabético en su familia y es mayor de 40 años debe de reducir su peso.
Interacciones medicamentosas:
Enfermedades Cardiovasculares
Definición y Generalidades:
Las enfermedades del aparato circulatorio son la primera causa de muerte en el país,
generando 24.000 muertes anuales lo que equivale al 30% de las defunciones. Según
exámenes y encuestas poblacionales se encuentran 10% de hipertensos, 3% de cardiopatías
y arritmias, junto a elevada prevalencia de factores de riesgo. El grupo de mayor afectación
es la tercera edad, siendo la edad media de muerte de 76,1 años.
Vasodilatadores.
Diuréticos.
Digitálicos o glucosidos cardiacos.
Betabloqueadores.
Anticoagulantes.
Antiplaquetarios.
Antiarritmicos.
Reductores de colesterol.
Esto nos hace entender que la enfermedad cardiaca preexistente y la presencia de otras
enfermedades asociadas deben guiar conductas pre, trans y posprocedimiento odontológico,
pues, los riesgos implícitos se diferencian en función del tipo y gravedad de la cardiopatía, de
la existencia o no de otras enfermedades, de los medicamentos en uso y del grado de
invasión del procedimiento a ser realizado.
Es muy frecuente que los pacientes no sigan al pie de la letra las indicaciones del su médico
tratante en cuanto a su pauta farmacológica; por eso es esencial que el odontólogo procure
reducir al máximo el stress y el dolor de sus intervenciones, ya que así también se reducirán
las respuestas cardiovasculares adversas.
Insuficiencia cardiaca.
Angina.
Hipertensión.
Hipercolesterolemia.
Arritmias.
1) Insuficiencia cardiaca:
Tratamiento farmacológico:
Consideraciones odontológicas:
Es posible que el reflejo faríngeo este aumentado, las potentes luces de las lámparas
puedan causar intolerancia
2) Angina:
Existen tres tipos de angina: Angina de esfuerzo (crónica y estable), angina Prinzmetal y
angina inestable.
En los pacientes de angina inestable no se debe realizar ninguna acción odontológica, hasta
que esta se haya estabilizado.
Tratamiento farmacológico:
Consideraciones odontológicas:
3) Hipertensión:
Inhibidores de ACE (ej.: Hipotensión ortostática, Pérdida del gusto, boca sea,
enalapril) falla renal, neutropenia úlceras, angioedema
La principal interacción con este tipo de fármacos se da a nivel de los AINEs con
IECAs, B- bloqueantes y diuréticos al ejercer su efecto mediante el control de las
prostaglandinas mediante la cual modulan la vasodilatación filtración glomerular y
filtración tubular renal de sodio y agua además de modificar el sistema renina,
angiotensina y aldosterona.
Es por esto que debemos ocupar prescripción de aines a corto plazo durante el
tratamiento especialmente si no tenemos certeza del control de la patología.
4) Hipercolesterolemia:
Tratamiento farmacológico:
Junto con los cambios recomendados en el estilo de vida, según los síntomas que
padezca el paciente su médico puede disponer de diferentes alternativas
farmacéuticas. Estos actúan de diversas maneras como bajar los niveles de LDL,
reducir triglicéridos o elevar el HDL.
Los fármacos de mayor uso y eficacia son las estatinas y abarcan la lovastatina,
pravastatina, simvastatina, fluvastatina, atorvastatina y rosuvastatina. Otros menos
utilizados son resinas secuestradoras de ácidos biliares, ezetimiba, fibratos y acido
nicotínico.
Pacientes que padezcan formas más graves de la enfermedad pueden necesitar un
tratamiento especial llamado aféresis extracorpórea donde se realiza una especie de
diálisis para eliminar LDL.
Consideraciones odontológicas:
El principal fármaco utilizado son las estatinas que son de principal cuidado en el uso
con antibióticos macrolidos y algunos Glucocorticoides por lo que de ser necesarios se
deben buscar otras alternativas farmacéuticas y deben ser utilizados bajo un estricto
seguimiento del paciente. Además de tener los cuidados farmacéuticos como con
cualquier paciente cardiópata.
5) Arritmia:
Se considera arritmia cualquier trastorno en el ritmo cardiaco. Esto puede llevar a una
taquicardia, bradicardia o un patrón anómalo del ciclo cardiaca, siendo el más frecuente la
fibrilación auricular.
Dentro de los agentes causantes se pueden incluir infartos, defectos congénitos e incluso el
stress o estados de ánimos del paciente.
Consideraciones odontológicas:
Enfermedad Renal
Generalidades:
Insuficiencia renal:
Aparato Cardiovascular:
Hipertensión arterial.
Cardiopatía lsquémica
Accidentes cardiovasculares.
Isquemia mesentérica.
Trastornos isquémicos periféricos
Arteriosclerosis.
Sistema endocrino:
Hiperparatiroidismo.
Sistema Nervioso Central.
Encefalopatía urémica.
Polineuritis urémica.
Oseas:
Osteodistrofia renal.
Gastrointestinales:
Nauseas.
Vómitos.
Anorexia.
Gastroenteritis.
Úlcera péptica.
Gastritis.
Duodenitis.
Esofagitis.
Hematológico:
Anemia.
Hemorragias.
Piel:
Hiperpigmentación.
Manifestaciones orales:
Las mucosas pueden presentarse pálidas debido a la anemia siendo este el signo más
frecuente de encontrar en un paciente con insuficiencia renal, también hemorragias
gingivales espontáneas e hiperplasia gingival, perdida del límite de la unión
mucogingival.
El fetor urémico la cual se debe a una mayor concentración de urea en la saliva. La
presencia de la urea salival y los niveles de nitrogenito úrico de la sangre (BUN) se
relacionan entre sí, al elevarse este BUN se puede generar una estomatitis urémica la
cual se caracteriza por una mucosa enrojecida la cual presenta una
pseudomembrana, al volver el BUN a sus valores normales esta estomatitis
desaparece.
Un hallazgo muy común en estos pacientes es la xerostomía, que tal vez se deba a
una combinación de la afección directa de las glándulas salivales, la deshidratación y
la respiración bucal.
La candidiasis también es frecuente cuando disminuye el flujo salival.
Paciente dializado:
El tratamiento conservador en el paciente con IRC se debe iniciar precozmente con el fin de
controlar los síntomas, evitar complicaciones, prever secuelas a largo plazo y detener en la
medida de lo posible la progresión de la enfermedad renal. El médico debe intentar corregir
los factores de riesgo que pueden agravar su curso como la hipertensión y las infecciones
urinarias, prestando especial atención a la administración de fármacos nefrotóxicos y
evitando el uso de contrastes radiológicos.
Enfermedades Respiratorias
Los cambios fisiológicos que ocurren con el envejecimiento afectan a todos los sistemas y
órganos; el sistema respiratorio es uno de los más afectados por este proceso. Cambios
como disminución en la secreción de inmunoglobulina A, alteración en los reflejos de
defensa, alta frecuencia de reflujo gastroesofágico y desnutrición, sumados a factores del
ambiente como tabaquismo y polución ambiental entre otros, hacen al adulto mayor más
susceptible de padecer un gran número de enfermedades respiratorias, destacándose por su
frecuencia la enfermedad pulmonar obstructiva, asma, neumonía entre otras.
1) Faringitis aguda:
Suele aparece por una infección por patógenos, en la mayoría de los casos virus, y rara vez
por bacterias. También es muy común que se vean afectadas las mucosas nasales y
laríngeas.
Fiebre.
Exudado amigdaliano.
Ausencia de tos.
Linfoadenopatías cervicales sensibles.
Tratamiento:
2) Resfrió Común:
Enfermedad generalmente leve y de corta duración de tres a cuatro días, donde existen más
de 200 agentes causales siendo el principal agente causal es el rinovirus que produce
síntomas de la vía aérea superior especialmente rinorrea. Suele también aparecer malestar
general, prurito ocular y otalgia discretas. Pueden coexistir o complicarla, Faringitis aguda,
Sinusitis aguda, Laringitis. Traqueítis, Otitis media, Bronquitis e incluso Neumonía.
Tratamiento:
Los antibióticos en el resfrío común no deben utilizarse, porque no logran acortar la evolución
ni prevenir las complicaciones bacterianas. En el resfrío común en sujetos con su sistema
inmunitario normal y sin patología respiratoria crónica, las medidas generales y sintomáticas
suelen ser suficientes. Sí los síntomas fueran muy molestos como tos irritativa, fiebre o
dificultad para expectorar es posible utilizar medicamentos como antitusivos, analgésicos y
expectorantes pero que no han demostrado modificar la evolución ni complicaciones del
cuadro basa.
Es una inflamación aguda pulmonar con compromiso del territorio alveolar de origen
infeccioso adquirida en la comunidad y en pacientes que no están hospitalizados o viviendo
en instituciones especiales.
Características Clínicas:
Bacterianas.
Virales
por micoplasma o agente de Eaton
por bedsonias (ornitosis, rickettsiosis).
Micóticas
protozoarias (Pneumocystis carinii , Toxoplasma).
Agentes fisico-quimicos (lipoides, parafina, radiaciones).
Inmunitarias (autoinmunitarias, alveolitis alérgica.
Tratamiento Farmacológico:
Tratamiento:
A pesar del difundido y casi rutinario uso de antibióticos en estos casos, no existe
ninguna evidencia que demuestre que su uso rutinario en adultos proporcione
beneficio clínico significativo ya que su etiología es viral. Por lo tanto no deben usarse.
Sólo Bordetella pertussis, Mycoplasma Pneumoniae y Clamidia Pneumoniae han sido
demostradas como causantes de bronquitis aguda bacterianas. La reducción en el uso
de antibióticos en estos casos sólo puede producir beneficios. Sólo se justificaría su
uso, en casos de fuerte sospecha de infección por B. pertussis por el entorno
epidemiológico
D) Asma bronquial:
La mayoría de las personas con asma tienen ataques separados por períodos asintomáticos.
Algunos pacientes tienen dificultad prolongada para respirar con episodios de aumento de la
falta de aliento. Las sibilancias o una tos puede ser el síntoma principal.
Las crisis pueden durar desde unos pocos minutos hasta varios días y pueden volverse
peligrosas si se restringe el flujo de aire de manera importante.
Tratamiento:
Tratamiento de mantención:
Es una enfermedad que se caracteriza por limitación irreversible al flujo aéreo, usualmente
es progresiva, cuyo agente etiológico más importante es el tabaco además de exposición a
humo de leña o contaminantes del ambiente laboral, el cual determina grados variables de
enfisema e inflamación crónica de la vía aérea periférica.
Los síntomas más frecuentes de la EPOC son la disnea (falta de aire), la expectoración
anormal y la tos crónica. A medida que la enfermedad empeora, pueden hacerse muy
difíciles actividades cotidianas como subir unos cuantos escalones o llevar una maleta.
Tratamiento Farmacológico:
Manejo Odontológico:
Osteoporosis
Tratamiento:
1) Bifosfonatos:
Alendronato (Fosamax).
Risendronato de sodio (Actonel, Atelvia).
Ribandronato (Boniva).
Etidronato.
Zoledronato (Reclast, Zometa).
Pamidronato.
2) Estrógenos:
3) Hormonas paratiroideas:
Hidrocloruro de raloxifeno.
Bifosfonatos:
Son drogas ampliamente usadas en el mundo para tratamientos que afectan al tejido óseo,
como es el caso de la osteoporosis.
Los Bisfosfonatos actúan en el metabolismo óseo debido a su afinidad con los cristales de
hidroxiapatita lo cual explicaría la especificidad farmacológica de estos compuestos a los
tejidos mineralizados, en especial al tejido óseo.
Calcitonina:
Desde hace un tiempo la calcitonina (CT) se ha utilizado de forma amplia para el tratamiento
de la osteoporosis posmenopáusica.
Hormona parotídea:
La Hormona parotidea actúa aumentando la formación ósea más que la resorción, por tanto
posee un efecto osteoformador. La teriparatida (Forteo) está aprobada en tratamientos de
mujeres posmenopáusicas que tienen osteoporosis severa y son consideradas de alto riesgo
de sufrir fracturas. El fármaco se administra a través de inyecciones diarias subcutáneas,
pudiéndose aplicar en el hogar.
Raloxifeno:
En la actualidad tenemos mayor evidencia de la asociación salud oral y masa ósea; por
tanto, es importante conocer la interrelación que hay entre las distintas enfermedades
sistémicas y la salud oral para realizar un abordaje clínico adecuado, considerando al
paciente como un ser único, integral y completo. En este sentido analizaremos la relación
entre la osteoporosis, tratamientos para osteoporosis y las distintas enfermedades de la
cavidad oral.
1) Alteraciones periodontales:
El evento primario de la periodontitis es la gingivitis causada por una pésima higiene oral
seguida de la infección bacteriana, pero también el tabaquismo, factores genéticos,
hormonales y nutricionales pueden contribuir a su desarrollo. Los factores de riesgo para la
osteoporosis incluyen factores asociados a estadios avanzados de la enfermedad
periodontal, tales como: edad, historia de pérdida de hueso, factores genéticos, hormonales,
dietarios y estilo de vida. Ya que ambas enfermedades reabsorben hueso, la osteoporosis es
un factor de riesgo para la progresión de la periodontitis. De hecho, en estudios realizados en
pacientes osteoporóticos se encontró una baja masa y densidad ósea mandibular y una
cortical mandibular más delgada cuando analizaron las radiografías panorámicas tomadas de
estos pacientes.
2) Aflojamiento dental:
La mayoría de estudios reportan que una densidad mineral ósea baja está asociada a una
mayor pérdida de diente. La pérdida de dientes sirve como evaluación de enfermedad
periodontal, asumiendo que cuando se afloja un diente, el nivel de inserción de los tejidos de
sostén de éste se pierden en un 100%. Estudios recientes han encontraron que los niveles
de calcio y vitamina D usados en osteoporosis tienen un efecto beneficioso en la retención de
los dientes en el hueso.
3) Disfunción Temporomandibular:
Cambios óseos y resortivos del hueso pueden ocurrir tanto en el cóndilo mandibular como en
el componente temporal de la articulación temporomandibular y puede variar desde una
pérdida ósea moderada a la destrucción severa de los componentes. Los hábitos y
condiciones que provocan el desarrollo de la pérdida general de hueso en el esqueleto
pueden alterar la armonía funcional del sistema estomatognático. De hecho, varios autores
reportan que el mayor riesgo de fracaso quirúrgico en los desarreglos internos de la
articulación temporomandibular es la osteoporosis. Por tal motivo es la importancia de
realizar una evaluación y diagnostico preoperatorio adecuados para ayudar a minimizar los
riesgos y garantizar el éxito quirúrgico a largo tiempo.
Estudios demuestran que, tanto la masa ósea como la densidad ósea maxilar es
significativamente mayor en una población sana que en una osteoporótica.
5) Edentulismo:
La mayoría de estudios reportan que una densidad mineral ósea baja está asociada a una
mayor pérdida de diente.
Existe una clara relación entre la osteoporosis y alteración de la salud oral; y entre salud oral
y uso de bisfosfonatos.
La radiografía panorámica es una herramienta útil para detectar pacientes con factores de
riesgo asociados a osteoporosis y fracturas por fragilidad no diagnosticados y poder
encaminarlos adecuadamente.
Los objetivos principales de realizar una prótesis completa son: restaurar la función
masticatoria, corregir altura y contornos faciales para otorgar estética y enmendar defectos
en la dicción. Para lograr estas tres finalidades no sólo es necesario que la prótesis cumpla
con requisitos mecánicos o estéticos sino que además se vincule estrechamente con todas
las estructuras anatómicas.
Las superficies que sirven de apoyo a la base de la prótesis, los pliegues mucosos, las
glándulas salivales, los músculos e incluso la lengua son de gran importancia para la
confección de una prótesis dental.
La adhesión: que resulta de la tensión superficial o atracción que existe entre las moléculas
de sustancias de naturaleza diferente.
Cohesión: Es la fuerza de atracción que une las partículas de los cuerpos. En prótesis
completa, es función de las propiedades cohesivas y de la densidad de la saliva.
Presión atmosférica: El vacío absoluto no puede existir entre la prótesis y la superficie
de apoyo; sin embargo, la presión atmosférica interviene en la retención de la prótesis
que poseen un sellado periférico efectivo.
Factores anatómicos: Toda prótesis tendrá mayor retención cuando los rebordes sean de tipo
favorable:
No muy pronunciados.
No muy reabsorbidos.
Constitución uniformes.
Factores mecánicos: Que se consigue mediante una oclusión balanceada de los dientes y
mediante la elección acertada de los dientes posteriores
2) Soporte: Es la capacidad para oponerse a las fuerzas que tratan de hundir dentro de los
tejidos que le sirven de asiento, es decir resistir a la fuerza de presión.
Áreas Protésicas
Hay una relación directa entre las prótesis y los elementos anatómicos adyacentes a ella, es
por esto que el protésico debe realizar un estudio e interpretación sector por sector del
modelaje de los tejidos de soporte y áreas anatómicas periféricas, durante todas las etapas
de la confección de una prótesis.
Áreas de soporte: Las superficies que sirven de apoyo a la base de la prótesis completa se
han dividido en áreas menores con distintos comportamientos según sea la forma en que
resistan las fuerzas masticatorias y la acción de los diferentes músculos que interactúan
desplazando a la prótesis en función.
El soporte tendrá límites más o menos definidos en bocas donde las condiciones sean
normales, esto no sucederá si existe una alteración de la constitución histológica de las
zonas comprometidas.
Maxilar Superior
Reborde alveolar:
En el reborde residual la mucosa de revestimiento se hace más fija a pesar de que se inicia
en el fondo vestibular de una manera laxa. La mucosa de revestimiento del paladar blando
representa una mucosa de transición entre la mucosa adherida en los labios y la unida en
forma laxa del fondo de vestíbulo; esta más vascularizada y su lámina propia tiene una capa
de fibras elásticas bien características que la separa de la submucosa que contiene una capa
continúa de glándulas mucosas.
1) Epitelio clínica e histológicamente normal, 2) cambios típicos del epitelio debajo de las bases
protésicas, 3) mucosa especializada, 4) mucosa de revestimiento.
Nueva clasificación: (Jacobson, Kroll) Define como zona principal de soporte la bóveda
palatina.
Bóveda palatina:
Es la pared superior de la cavidad bucal, la integran los dos huesos maxilares superiores y
ambos huesos palatinos, los cuales se articulan entre sí. Está limitada hacia adelante y a los
lados por el reborde alveolar.
Es más dura en su porción central; prominente a nivel del rafe medio, constituyendo a veces
torus palatino que puede ser necesario removerlos quirúrgicamente, a ambos lados del rafe
medio y en los tercios posteriores de la bóveda palatina existen las zonas de Schröeder, que
se presentan como convexidades blandas de consistencia grasosa o liquida.
La bóveda palatina puede ser: Baja, media y profunda, siendo esta ultima la más retentiva.
Estructuras presentes:
Es una lámina ósea triangular y aplanada de superior a inferior, se articula en la línea media
con la del lado opuesto y contribuye a formar el tabique que separa las cavidades nasales de
la cavidad bucal. Tiene dos caras y 3 bordes.
Fibrosa o masticatoria: Firmemente adherida al hueso, cubre-el reborde alveolar, parte lateral
de la bóveda y rafe medio, recubierta por una capa córnea, lo que le permite gran resistencia
para no lastimarse durante la masticación de alimentos duros, así mismo ,resiste (sin causar
daño ni irritarse) el trauma constante que le es trasmitido en las presiones masticatorias.
Papila incisiva.
Rugosidades palatinas.
Fóveas palatinas.
Se ubica en el flanco interno del reborde alveolar, termina cerca del rafe palatino.
Zona Estructura
1 Clasificación 1: Reborde
Zona principal de alveolar
soporte
Clasificación 2:
Zona secundaria de
soporte
2 Clasificación 1: Bóveda palatina
Zona secundaria de
soporte.
Actualmente
considerada zona
principal de soporte
3 Zona de sellado
periférico
4 Zona de sellado Post Damming
posterior
5 Zonas de alivio Papilas y rafe
medio
Sellado principal: Área en forma de M que se extiende de la línea del AH, cubriendo la
zona glandular del paladar y del extremo distal de una tuberosidad a otra. (Ángulo
disto vestibular), es una zona muy recipiente, que debe ser comprimida.
Sellado secundario: Toda la zona vestibular, de un ángulo disto vestibular a otro.
Es importante dentro del sellado periférico mencionar el rol que desempeñan los Surcos
Hamulares; depresiones ubicadas en la cara posterior de las tuberosidades, limitados:
Su centro entrega sellado pues no hay músculos ni ligamentos que impidan presionar esta
zona. No se puede extender la prótesis por ejercer presión sobre el gancho de la apófisis
pterigoides y la interferencia con el rafe pterigomandibular.
Para lograr una buena adhesión de la prótesis a la mucosa, esta debe estar
permanentemente bien lubricada por la saliva ya que esta favorece la retención y estabilidad
debido a la capilaridad y tensión superficial además permite la fonación y la articulación.
Este rol lo desempeña mayoritariamente la glándula parótida, a través de su conducto
excretor de Stenon.
Para lograr una retención adecuada de las prótesis se debe lograr un correcto sellado
periférico, lo que corresponde al segundo nivel de funcionalidad, para dejar libre la zona
marginal neutra que debe ser impresionada con compuesto de modelar y permitir
impresionar adecuadamente la zona de post damming.
Línea cero anatómica: Línea más hacia oclusal de la zona marginal neutra, que
corresponde a la inserción anatómica de la musculatura paraprotética.
Línea cero funcional: Línea más apical de la zona marginal neutra, es el espacio que
podemos ocupar de las inserciones tendinosas y musculares con fines protésicos.
Zona marginal neutra: Queda determinada entre la línea cero anatómica y la línea
cero funcional, corresponde a una cinta de un grosor de 2-5 mm de ancho que sigue
todas las inflexiones de la zona semimovible de los tejidos desde tuberosidad a
tuberosidad por el lado vestibular, se usa con el compuesto de modelar para obtener
sellado periférico de la impresión funcional impidiendo la entrada de aire al interior de
la prótesis.
Dentro de los elementos factores anatómicos a considerar para evitar una sobre extensión de
la prótesis y por ende un fracaso en conseguir un buen sellado periférico se encuentran los
frenillos labial y vestibular, y los flancos anatómicos labial y vestibular junto a la tuberosidad.
Cabe mencionar que al fabricar los flancos protésicos, estos deben diseñarse en función de
la musculatura.
Está situada en límite de paladar duro y blando. Es una zona de transición de una mucosa
masticatoria a una de revestimiento. El sellado posterior es el más importante ya que éste da
la retención primaria de la prótesis porque impide el rompimiento del sellado periférico.
Se extiende entre dos líneas, una anterior que une el centro del paladar duro, las fosas
palatinas y el extremo distal de las tuberosidades óseas, y otra posterior que limita la zona
muscular activa del velo del paladar.
Es una línea imaginaria trazada a través del paladar que señala el comienzo del movimiento
en el paladar blando cuando el paciente dice “ah”, por lo que también se le conoce como
línea AH. Se extiende desde una escotadura pterigomaxilar hasta la otra pasando
generalmente 2 o 3 mm por detrás de la foveolas palatinas. Al no descansar directamente
sobre hueso, se puede sobre extender unos mm el borde protésico, a cada lado de la línea
vibratoria para mejorar el sellado posterior, comprimiendo de forma controlada la zona.
Dependiendo de la anatomía del paciente van a existir variaciones en la forma del paladar, lo
que determinará una forma al velo del mismo, se reconocen dos.
El velo del paladar tiene al ser móvil. Puede ser muy activo o pasivo, y tener diferentes
tamaños (largo, medio, corto), también varía la dirección; la ideal debe ser horizontal,
también existe oblicuo o vertical.
Velo del paladar: Es un tabique móvil (músculo membranoso), que prolonga la bóveda
palatina hacia abajo y hacia atrás, separando la porción nasal de la bucal de la faringe. Es de
forma cuadrilátera y su medida es de 4cm de longitud y 1 cm. de grosor (medidas
aproximadas).
5) Zona de Alivio:
Papila Incisiva
Núcleo de tejido conectivo denso cubierto de mucosa masticatoria. Cubre el agujero palatino
anterior, el cual Comunica: fosas nasales - cavidad bucal y por donde pasa la VAN
nasopalatino.
Los agujeros palatinos posteriores están cubiertos por un tejido blando espeso, no requieren
alivio salvo en presencia de reabsorción del reborde residual acentuada. Es de considerar ya
que, a través de él, llega la inervación e irrigación de los tejidos del paladar.
Presenta una zona de glándulas a ambos lados de la línea media, a través de ellos pasan los
nervios palatino anterior y los vasos palatinos posteriores. Comunica la cavidad bucal con la
fosa pterigomaxilar.
Rafe palatino:
Presenta una capa de mucosa de extrema delgadez, es una mucosa masticatoria sésil típica,
muy firmemente adherida.
Debe ser aliviada porque puede irritarse o incluso necrosarse si es comprimida. Además, es
frecuente que en esta zona se produzca un efecto báscula que se origina por falta de
adhesión.
Rugosidades palatinas:
Rodetes de tejido blando que recubren irregularmente la zona anterior del paladar, es
necesario aliviar. Están cubiertas por mucosa masticatoria y tienden a borrarse con los años.
Fóveas Palatinas:
Son de guía para la ubicación del borde posterior protésico, por lo tanto deben quedar fuera
de la prótesis. Siempre deben ser incluidas en las impresiones.
Torus palatino:
De existir torus palatino, éste actuará como bascula o punto de apoyo cuando la prótesis lo
contacta, produciendo inestabilidad de la misma, lo que se puede traducir en su fractura a
nivel de la línea media.
Es una formación fibrosa que forma un pliegue que une la cara interna del labio superior con
el reborde del vestíbulo de la boca, insertándose fuertemente en el periostio, y cuanto mayor
es el grosor, el cordón fibroso se insertará más cerca de la cresta del reborde.
Es un elemento solidario con el labio, ya que desciende junto con este y hace descender con
el surco del vestíbulo.
Tiene gran importancia a la hora de confeccionar una prótesis removible, ya que se deberá
tomar en cuenta que si no se respeta, al descender el frenillo hará bajar el fondo de
surco y esta desplazara la prótesis hacia abajo.
Son repliegues mucosos y fibrosos pares y prácticamente simétricos que presenta la mucosa
del vestíbulo bucal, a la altura de los premolares originado por el músculo canino al pasar
desde el plano óseo a la cara profunda del orbicular de los labios, su desarrollo es
habitualmente menor que el del medio y generalmente no es único sino múltiple.
Escotadura zigomática:
Detrás del frenillo lateral. Frente al primer molar, permanece en los desdentados. Parece
acercarse al reborde a medida que la atrofia avanza. Es necesario aliviarla para aumentar
retención y evitar dolor.
Zonas de hiperplasias:
Áreas sobre los rebordes, en este caso puede aliviarse o considerar la cirugía pre protésica,
esto dependerá del tamaño y lugar.
Mandíbula
Esta zona corresponde a la meseta bucal o repisa vestibular que se ubica por detrás del
frenillo lateral, desde la cresta del reborde residual hasta la línea oblicua externa. Esta zona
alojaba los molares y premolares en la dentición normal.
Área de soporte principal
Las áreas primarias de soporte incluyen el flanco vestibular posterior al frenillo vestibular o
lateral y la papila retromolar.
Corresponde a al espacio biológico comprendido por el flanco vestibular y lingual del reborde
alveolar y los tejidos mucosos engrosados (hiperplasia gingival debido a reabsorción ósea
por perdida prematura de piezas dentales).
En esta zona, se palpa la papila retromolar, la que ofrece buen soporte vertical a la prótesis.
Al contraerse las fibras anteriores del masetero, se puede afectar el borde de la prótesis en el
ángulo distobucal, ya que su acción empuja al buccinador contra este borde. Se deberá
respetar este músculo, con un ángulo disto-vestibular de curvatura adecuada para que la
prótesis no sea desplazada.
La amplitud de esta zona está dada por la forma de la mandíbula y del cráneo.
Fondo del vestíbulo en la zona labial del maxilar inferior, se extiende de la parte mesial del
frenillo vestibular o lateral hasta el frenillo labial, por ambos lados. Su longitud y espesor
varían de acuerdo a la reabsorción del reborde residual. La posición de fijación del musculo
orbicular de los labios afecta a esta área y determinan su extensión, profundidad y contorno.
Además esta zona definirá el tono del labio inferior.
Se ubica en la zona medial y anterior del flanco vestibular anterior. Contiene fibras
conjuntivas que ayudan a la inserción del músculo orbicular. Es menos potente que el frenillo
lateral, pero al igual que éste se debe de liberar diseñando una escotadura poco profunda en
forma de “V” invertida. Se representa como una zona de ALIVIO.
E) Vestíbulo sublingual:
Ofrece gran resistencia en la función por lo que la extensión del flanco es más plana que en
la porción distal.
Varios grados de contracción de los músculos del piso de la boca modifican la profundidad y
ancho del surco alveolo-lingual, y por eso determinan el ancho y longitud del reborde lingual.
La profundidad del flanco lingual anterior está determinada por el nivel de inserción del m.
Geniogloso respecto del reborde alveolar. En grandes reabsorciones óseas las apófisis geni
pueden estar sobre el nivel de la cresta del reborde alveolar.
Con la lengua relajada, la parte distal del surco alveolo-lingual adquiere una considerable
profundidad; sin embargo, se reduce cuando la lengua hace fuerte protrusión.
El flanco lingual posterior da paso a la zona de la línea milohioidea que se disimula por los
tejidos blandos, pero que a la palpación se descubre y causa dolor. Por lo cual, la extensión
del flanco de la prótesis más allá de la línea milohioidea no debe presionarla para evitar el
dolor.
Si existe una buena extensión y forma adecuada, hay sellado y la lengua se situara sobre el
flanco.
F) Frenillo lingual:
El nivel del repliegue de la mucosa alveolar se localiza por encima de los tubérculos genio-
superiores donde se unen los genioglosos; sin embargo, con la resorción exagerada, el nivel
del repliegue de la mucosa se aproxima a la unión del músculo.
La apófisis geni puede estar sobre el nivel de la cresta del reborde. Pueden presentar una
meseta de tejido óseo que se aprovecha como soporte secundario.
Esta zona se debe reproducir en función, para no desplazar la prótesis. Es una zona de
alivio.
Zona retro-molar
La extensión distal en la zona retro molar está limitada por el borde anterior de la rama
ascendente más el tendón temporal, el musculo buccinador y el ligamento pterigo-mandibular
y fibras del constrictor superior de la faringe.
Los tendones superficial y profundo del musculo temporal se insertan medial y lateralmente
en el hueso subyacente al borde posterior de la papila piriforme. Tanto la inserción muscular
como los tejidos de recubrimiento trasmiten tensión al hueso, haciendo una zona resistente a
la reabsorción. Por tal motivo esta zona es considerada como zona de soporte primario.
1 Papila retromolar
2 vestíbulo mandibular
5) Zona de alivio:
Esta zona se caracteriza porque puede o no existir ya que depende del paciente, el cual al
utilizar su prótesis acuse dolor, o bien, la estabilidad de la prótesis se vea comprometida.
Implicancias Clínicas
El tamaño de la mandíbula y maxilar determina el tamaño del asiento basal disponible para la
prótesis, a mayor tamaño, mayor soporte y, a mayor superficie de contacto mayor retención.
Es muy importante descubrir a tiempo las discrepancias en los tamaños de los maxilares,
porque podría poner en riesgo la estabilidad de la prótesis.
El primero es el más favorable seguida por el III y por último, el II es el menos favorable
debido a que la mandíbula tiene más movimientos y al ser menor, tendrá menor retención y
soporte de la prótesis.
Rebordes en forma de U:
Los rebordes en forma de U presentan las
caras palatinas y vestibulares en posición
aproximadamente paralela, determinando
la existencia de una verdadera cara o
superficie oclusal. Desde el punto de vista
protético, es la más favorable.
Rebordes en forma de V:
En los rebordes en forma de V, las caras
vestibular y palatina se encuentran
Convergiendo hacia oclusal formando una
verdadera arista; la mucosa que la
cubresuele traumatizarse con el roce de la
dentadura, a la vez que produce
inestabilidad a la Prótesis.
El contorno del borde varía mucho; lo ideal, es un borde alto con una cresta plana con lados
paralelos, ya que este tipo de borde da mayor soporte y estabilidad.
Localización:
TIPO I DIVISION A.
TIPO I DIVISION B.
TIPO I DIVICION C.
TIPO I DIVICION D.
TIPO II: Las secciones posteriores son similares entre si y diferentes a la sección anterior.
TIPO II DIVISION AB
Forma de identificar; primero división anterior, sigue división posterior derecha, y ultimo
división posterior izquierda.
La región alveolar anterior es más vulnerable que la región posterior. La reabsorción afecta
tres a cuatro veces más al reborde alveolar anterior mandibular que su homologo maxilar.
2) Atrofia estado 2: Post extracción. Hay leves reacciones de formación de nuevo tejido óseo
en el alveolo. Este aún está en buenas condiciones y los bordes pueden estar agudos.
3) Atrofia estado 3: Reborde alto bien redondeado. Los alveolos están completamente
rellenados con nueva formación de hueso. La forma del alveolo original no es claramente
identificable y el final del proceso alveolar comienza a ponerse bien redondeado dando los
primeros signos de reabsorción, pero no hay notable reducción en altura.
4) Atrofia estado 4: Filo de cuchillo en forma de cresta. Forma de la cresta alveolar se altera,
siendo esta delgada y afilada. El cuerpo de la mandíbula es adecuado aun en ancho y alto.
5) Atrofia estado 5: Reborde bajo bien redondeado. Cresta baja bien redondeada que es
plana, pero se reduce en ancho y altura, por lo tanto se pierde el proceso alveolar.
6) Atrofia estado 6: nivel de hueso deprimido. El hueso basal muestra signos de reducción.
Clasificación:
I REABSORCION LEVE
II REABSORCION
MODERADA
III REABSORCION
SEVERA
Puede ser cuadrada en “V” o en forma ovoide, siendo la cuadrada la que ofrece mejor
resistencia a los movimientos de rotación de la prótesis.
Tipos de tuberosidades:
Clase II: Tuberosidades bastantes reabsorbidas, pero con el relieve todavía apto para retener
la prótesis.
Clase III: Tuberosidades prácticamente inexistentes utilidad nula para utilizar en prótesis.
Clase IV: Tuberosidades muy desarrolladas con retenciones óseas muy voluminosas en
ambos lados que requieren intervención quirúrgica. La prótesis provoca ulceraciones.
CLASE I:
CLASE II:
CLASE III:
CLASE IV:
Al reabsorberse el maxilar, la cresta del reborde se mueve hacia arriba y hacia dentro.
Si entre ambas arcadas existe un espacio suficiente el pronóstico es bueno, cuando éste
espacio está disminuido, van a existir problemas para colocar los molares artificiales, el de
peor pronóstico es el espacio aumentado.
Retenciones Óseas
Maxilar
Mandibular
2) Mucosas:
La cavidad bucal es un espacio situado entre los labios y las mejillas, e internamente el arco
palatogloso. Importante para la masticación, el sentido del gusto y el habla.
Tipos de mucosa:
En el caso particular del paladar blando, la submucosa es muy laxa, con una capa completa
de glándulas de tipo mucoso la cual está también hacia la cavidad de la faringe y piso nasal y
se continúa en el paladar duro.
Encía.
Paladar duro.
Encía
Es toda la mucosa de la cavidad bucal que rodea a las piezas dentarias, tanto por vestibular
como por lingual o palatina como interdentaria. Se caracteriza por carecer de submucosa; la
mucosa está fijada al reborde alveolar y al diente. Carece completamente de glándulas.
Tensas y resilentes.
Sanas e inflamadas.
Anémicas y anormales.
Es importante que las zonas de mucosas posean una submucosa ya que estas actuaran
como protección contra la remodelación del hueso.
Para la confección ideal de una prótesis debe existir una mucosa queratinizada adherida
firmemente al hueso pero con una submucosa resiliente entre ambos, esta característica
minimiza el movimiento de la base protésica, disminuyen el trauma de los tejidos blandos y
evitan la remodelación ósea a largo plazo.
3) Glándulas Salivales
Las glándulas salivales son glándulas exocrinas en el sistema digestivo superior que
producen la saliva, que vierten en la cavidad oral. La saliva es un líquido incoloro de
consistencia acuosa o mucosa, que contiene proteínas, glicoproteínas, hidratos de carbono y
electrólitos, células epiteliales descamadas y leucocitos. Su función, entre otras, es iniciar la
digestión de los alimentos al humedecerlos para ayudar en el proceso de masticación y
deglución, y contiene enzimas que comienzan el proceso de digestión de carbohidratos y
grasas.
Diferentes tipos de glándulas salivales se abren a la cavidad bucal; éstas se clasifican en dos
categorías: glándulas salivales menores y glándulas salivales mayores. Las menores están
localizadas en la mucosa y se abren, bien directamente o bien por pequeños conductos, a la
superficie del epitelio bucal. Segregan de forma continua, contribuyendo a la saliva que
humedece y lubrica la cavidad bucal. Las glándulas salivales mayores son las glándulas
parótida, submandibular y sublingual. Están situadas a cierta distancia del epitelio bucal y
conectado a él por un sistema ramificante de conductos que tiene grupos de acinos
glandulares en su extremo. Estas glándulas producen un gran volumen de secreción tras la
estimulación mecánica o química de las terminaciones nerviosas de la mucosa bucal.
Algunas también segregan como respuesta a determinados estímulos olfatorios.
Son muy numerosas localizándose en la mucosa oral, sobre todo en la cara interna de la
mejilla, labios y paladar, también en ciertas áreas gingivales, mucosa lingual, mucosa
faríngea, porción posterior y marginal anterior de la lengua, laríngea e incluso nasal. Toman
el nombre del lugar anatómico donde asientan.
Parótida:
Situada en su mayor parte en la fosa retromolar, alcanza por dentro hasta la apófisis
estiloides y músculos que allí se insertan, por arriba hasta el conducto auditivo externo, por
detrás hasta la apófisis mastoides y borde anterior del musculo esternocleidomastoideo y por
delante hasta el borde posterior del musculo pterigoideo interno y de la rama de la
mandíbula. Su conducto excretor es el conducto de Stenon que se abre en un pequeño
pliegue de la mucosa ubicado en el carrillo a nivel de la corona del primer molar superior.
Según la naturaleza de su unidad secretora se le puede clasificar como de tipo seroso.
Sublingual:
Situada por fuera del musculo geniohioideo, y sobre la cara superior del milohioideo, esta
adosada por fuera de la cara interna de la mandíbula en la zona de su fosa sublingual.
Submaxilar:
Está situada en la parte lateral de la región suprahioidea. En su origen está en relación por
dentro con el hipogloso y por fuera con el milohioideo. Es una glándula mixta, constituida por
acinos serosos como la glándula parótida y acinos mucosos separados por tejido conjuntivo.
Calidad de la saliva:
4) Lengua
Órgano muscular y mucoso que ocupa la parte media de la cavidad bucal apoyándose en el
piso de la boca. Es irregularmente ovoide, aplanada de arriba abajo, más gruesa en su
porción posterior. Se fija a huesos vecinos (hioides, Mandíbula y apófisis estiloides) y a
órganos como laringe.
La lengua posee varias funciones en las que se rescata: Succión, masticación, deglución,
fonación, percepción táctil y de temperatura, sensación gustativa y mecanismo de defensa.
Descripción
Cara Superior o Dorso: Posee una porción anterior o bucal y una posterior o faríngea.
La primera es horizontal, se extiendes desde la punta hasta el agujero ciego. Poblada
de papilas linguales. La porción posterior es casi vertical forma la pared anterior de la
bucofaringe. Presenta a amígdala lingual. En el extremo inferior se une al cartílago
epiglotico.
Cara Inferior: Lisa, cubierta de mucosa fina y transparente. De ella se desprende el
frenillo lingual, a ambos lados de este se forman dos salientes longitudinales y
finalmente dos canales laterales que separan los rodetes del borde de la lengua.
Bordes Laterales: delgados y afilados que presentan repliegues verticales paralelos
dejados por las papilas foliadas.
Vértice o Punta: excavado por un surco medio donde el surco dorsal se continúa con
la cresta medial de la cara inferior.
Constitución Anatómica:
Hueso hioides: hueso impar situado en la línea media cervical, debajo de la mandíbula
y por sobre de la laringe. Tiene forma de herradura, es móvil y aislado, se une al resto
del esqueleto por membranas ligamentos y músculos.
Membrana Hiogloso: Lamina fibrosa frontal que se extiende desde el borde superior
del cuerpo hioides donde fija, asciende adelante y arriba hasta perderse en el espesor
de la lengua
Septum Lingual: Lamina fibrosa sagital y media en forma de hoz que sigue el dorso de
la lengua. Su borde inferior separa los músculos genioglosos. Su extremo anterior se
une a la punta de la lengua, y el extremo posterior se une a la membrana hioglosa y
borde superior del hioides.
1) La profundidad del flanco lingual anterior es determinada por el nivel de inserción del
musculo geniogloso respecto a la altura del reborde alveolar. De los grupos de fibra de este
musculo, solo el grupo anterior actúa directamente en el borde de la prótesis. A medida que
la reabsorción se hace progresiva las apófisis geni que sirven de punto de inserción se
vuelven más prominentes y en algunos casos se proyectan en la cresta alveolar. Con la
lengua relajada, e flanco adquiere una considerable profundidad; sin embargo, se reduce
cuando la lengua hace fuerte protrusión. En el acto de la deglución o al mover la lengua el
músculo milohioideo se contrae e interfiere con el flanco protésico, pudiendo ser desplazada
la prótesis; la extensión dependerá de los movimientos funcionales del piso y de la
reabsorción del reborde residual.
2) El flanco lingual posterior da paso a la zona de la línea milohioidea que se disimula por los
tejidos blandos, pero que a la palpación se descubre y causa dolor. Por lo cual, la extensión
del flanco de la prótesis más allá de la línea milohioidea no debe presionarla para evitar el
dolor. Si existe una buena extensión y forma adecuada, hay sellado y la lengua se situara
sobre el flanco.
3) Frenillo Lingual: Este pliegue mucoso puede dividir el flanco lingual anterior en dos zonas
notorias que llegan hasta el reborde alveolar residual. Esta formación anatómica debe ser
impresionada correctamente para un ajuste correcto de la prótesis completa. En casos de
reabsorción severa la posición del frenillo puede ir cambiando.
Para obtener un sello del borde lingual de una prótesis mandibular es indispensable que ésta
se adose a la mucosa del piso de la boca, cuyo nivel es determinado por la posición de la
lengua. Si se analiza lo que sucede con ésta cuando presenta una posición retraída se
observa que el piso de la boca desciende quedando fuera de contacto con el borde lingual de
la prótesis; en estas circunstancias es imposible obtener un sellado o vacío parcial y por lo
tanto la prótesis no tendrá ni retención ni estabilidad.
Por lo tanto podemos definir que las personas con un menor dominio de sus movimientos
musculares, sumado a alteraciones como parálisis, tendrán dificultades grandes para el
manejo de sus prótesis.
Esta en directa relación con el velo del paladar. Posee tejido depresible en un área
importante para el sellado periférico posterior.
8) Implicancia muscular:
Músculos de flanco:
Músculos de tope:
Fish describió tres superficies en una prótesis total: la superficie que recibe la presión, es
decir, la llamada “superficie oclusal”; la que transmite la presión, es decir, la superficie
noble, o superficie que hace contacto con el reborde alveolar; y finalmente, las superficies
que soportan las presiones secundarias, o sea aquellas sobre las cuales ejercen presión
los músculos que determinan la zona neutra, las cuales se llaman “superficies pulidas” de
la prótesis: la vestibular y la palatina o lingual.
Los músculos orales y peri-orales involucrados actúan, unos como estabilizadores y otros
como dislocadores de la prótesis. Es importante, por lo tanto, no interferir con los músculos
dislocadores y aprovechar el efecto de los estabilizadores para lograr la estabilidad de la
prótesis.
Los músculos dislocadores o desestabilizantes son aquellos que actúan sobre los bordes de
la prótesis, es decir la unión entre la superficie noble y la superficie pulidas, limitando la
extensión de la base protésica.
Los músculos estabilizadores o fijadores son los que actúan sobre la superficies pulidas y
otorgan ya sea una estabilización activa (como la acción muscular opuesta desde la cara
vestibular y la cara palatina durante los movimientos de succión y deglución) o una
estabilidad pasiva que se relaciona con la inclinación dirección de las superficies pulidas
cuan la lengua los carrilos se encuentran en reposo.
La zona neutra es entonces aquel espacio donde se encuentran ubicados los dientes en el
cual las fuerzas musculares antagónicas se equilibran; la zona neutra es virtual en el
paciente desdentado total, tiene forma triangular y es el sitio donde se dan las mejores
condiciones para la estabilidad y funcionalidad de prótesis. Esta zona neutra, también
llamada “espacio muerto”, “zona estable”, o “zona de mínimo conflicto” es específica para
cada individuo y es reproducible en modelos.
9) Paladar:
Es de gran importancia conocer la forma del paladar duro debido a que este ayuda con la
retención y soporte vertical de la prótesis completa superior, pudiendo ser plano en “u” y
ojival. El plano es el de mejor pronóstico ya que está en íntima relación con la placa
protésica, la forma de “u” o semicircular ofrece suficiente soporte y retención y la ojival es la
de peor pronóstico.
Aunque se ha demostrado que la forma del paladar duro contribuye a la retención y soporte
de la prótesis, otros autores han demostrado que al cubrir totalmente el paladar, los
pacientes ven afectados el tiempo necesario para realizar el bolo alimenticio durante la
masticación.
Paladar blando
El ángulo de unión entre el paladar duro y blando es de mucha importancia para lograr el
sellado posterior, siendo el más indicado un angulación de 180 grados, teniendo varios
milímetros para lograr el sellado posterior, en comparación con una angulación de 90 grados,
logrando un sellado posterior muy crítico y difícil de localizar, teniendo un pronóstico malo
para conseguir el sellado posterior.
10) Inervación:
Dada por el nervio trigémino el cual es sensitivo de la mayoría de los tegumentos del cráneo
y cara, motor de los músculos masticatorios; interviene en la secreción salival y lagrimal. El
trigémino conduce impulsos sensoriales de dolor temperatura y tacto en áreas de la cara y
cavidad oral como también conduce impulsos propioceptivos de los músculos masticadores
y de estructuras periodontales.
Nervio maxilar
Exclusivamente sensitivo. Se desprende del borde del borde antero-lateral del ganglio
trigeminal, atraviesa el agujero redondo mayor para pasar a la fosa pterigomaxilar.
Se asocia al Ganglio esfenopalatino situado por debajo del nervio maxilar superior, en la fosa
pterigomaxilar, algo por fuera del agujero esfeno palatino. Además de dos o tres pequeños
filetes procedentes del nervio maxilar superior, el ganglio de Meckel recibe otras tres ramas,
unidas entre sí formando un solo tronco, que es el nervio vidiano.
Nervio mandibular
Nervio mixto, se desprende del borde anteroinferior del ganglio trigeminal. Sale por el agujero
oval para pasar a la fosa cigomática para ahí dividirse. La primera rama que da es una rama
meníngea que vuelve a entrar en el cráneo por el agujero redondo menor, junto con la arteria
meníngea media y el Nervio recurrente meníngeo.
Después da ramas motoras para el músculo pterigoideo medial, el tensor del velo del paladar
y el tensor del tímpano.
anteriores.
Nervio aurículo-temporal: Nace por dos raíces que forman el ojal nervioso de Juvara
(atravesado por la arteria meníngea media) y que luego se unen para formar un solo
nervio, para inervar a la ATM y la glándula parótida entre otros, y luego hacerse
superficial, para inervar a la piel que recubre el conducto auditivo externo y el cuero
cabelludo de la región temporal.
Tronco común: De donde sale la inervación para los músculos pterigoideo interno,
periestafilino externo y el músculo del martillo.
Cuadro Resumen
Paralelismo de rebordes
1. Si
2. No Favorable: 1 > 2
Distancia Arcos
1. Normal
2. Disminuido
3. Aumentado Favorable: 1> 2 >3
Retraído: Sobreextensión
Posición de flancos distolingual,
1. Normal coartando acción de la
2. Retraído lengua, menor retención y
Lengua y Piso de Boca
estabilidad.
Tamaño
1. Favorable
2. Microglosia Favorable: 1 > 2 > 3
3. Macroglosia
El sobreextender este
Zona Postdamming borde unos pocos mm
favorece el sellado
periférico
Determinan en conjunto la
amplitud real de las áreas
Músculos Estabilizadores (Flanco) periféricas. Zona Neutra
Músculos Dislocadores ( Tope)
Musculatura Intervienen en la
estabilidad y retención.
Aspectos a Considerar:
Estabilidad Oclusal
El paciente desdentado total sin prótesis NO tiene estabilidad oclusal y tampoco posee
piezas dentarias, por lo tanto su mandíbula no tiene MIC (el MIC se encuentra en las
piezas dentarias). Otro caso muy distinto es cuando se tiene un paciente desdentado
total portador de prótesis totales que venga estabilizado oclusalmente y este solicite el
recambio de su prótesis total aunque de todas formas el paciente en si es inestable
oclusalmente porque no posee piezas dentarias.
Estabilidad Mandibular
Aquel paciente que tiene un contacto prematuro NO esta estable pero esto no quiere
decir que el clínico tenga que intervenirlo para llevar a todos los pacientes a relación
céntrica ya que se podría rehabilitar en MIC dependiendo del tipo de deslizamiento.
Posición
MIC Retruida de
Contacto
Pérdida de dientes
Capacidad de Adaptación
Entre cada individuo a la prótesis es muy variable. Mientras más edad tenga el
paciente, menos capacidad de adaptación posee.
Estabilización
Capacidad de Masticación:
Existe evidencia científica que demuestra una significativa correlación entre el estado
cerebral y masticación, y funciones cognitivas en seres humanos. Según estudios
aquellos pacientes con prótesis ya sea con o sin implantes, aumentaba el flujo
cerebral en áreas del cerebro que estaban relacionadas con el conocimiento y el área
cognitiva (corteza prefrontal, hipocampo). Posiblemente el desdentamiento empeore
la salud mental en los pacientes geriátricos aunque hoy en día todavía no esta
comprobado (se requiere mayor evidencia científica).
Los pacientes desdentados totales tienen una menor actividad cerebral en ciertas
áreas del cerebro (corteza prefrontal, hipocampo).
Demostraron que la perdida dentaria favorecía los efectos degenerativos a nivel
cerebral.
Podría existir un agravamiento de las enfermedades que tienen.
Los efectos degenerativos se podrían revertir con el uso de prótesis.
Hueso Alveolar
Casi en forma exclusiva por hueso esponjoso con escasa o nula capa compacta
coronal y con elevada tendencia a la reabsorción.
Mucosa Oral
Se genera una mucosa delgada y atrófica. Los pacientes con hiposalivación asociado
con xerostomía clínica son los pacientes más complejos para prótesis ya que tienen
una menor adaptación a las prótesis totales.
Resistencia Masticatoria
¿Por qué debería ser cuidadoso el uso extensivo de prótesis? Es fácil el cuidado
de una prótesis ya que las indicaciones son menores, las técnicas de higienizar
mucosas son menores y las indicaciones para limpiar una prótesis son más sencillas
aunque la responsabilidad de una correcta instrucción es por parte del odontólogo.
En los pacientes desdentados totales las prótesis se debieran controlar una vez al año
para verificar si es necesario rebasarlas. Se recomienda un recambio de prótesis
cada 4 o 5 años en promedio.
El estado de salud de la mucosa oral es fundamental para la aceptación con éxito de las
prótesis completas.
Reacciones alérgicas.
Hipersensibilidad.
Alteraciones motoras: Los pacientes adultos mayores pierden la habilidad motora
porque el organismo se envejece, por lo tanto la educación para limpiar las prótesis y
las mucosas debe realizarse con paciencia por parte del clínico. Si el paciente no
realiza correctamente las técnicas de higiene enseñadas, a corto plazo se tendrá una
estomatitis, inflamación del paladar, etc.
Alteraciones psíquicas.
Identificación:
Anamnesis
1) Historia Médica:
Antecedentes familiares.
Antecedentes personales.
2) Historia Dental:
Motivo de consulta.
Desde el punto de vista periodontal, NO existen estudios que demuestren que una
pieza dentaria con muy poco soporte óseo sea indicativo para extracción porque
semiológicamente se ha demostrado que esa pieza dentaria si se puede mantener en
boca sin ningún problema. Otro caso muy distinto es que tipo de prótesis ira sobre
esa pieza dentaria porque los dientes que NO están en función no tienen complejidad
alguna, por el contrario, si aquel diente entra en función se generan problemas como
un cierto grado de movilidad al asentar la prótesis sobre este diente que ahora esta en
oclusión (función) por lo que se comienza a manifestar la enfermedad periodontal.
Se debe tener claro un buen pronóstico rehabilitador para los dientes que queden
en boca para posteriormente decidir en qué momento se realizarán esas extracciones
porque momentáneamente en el paciente se pueden hacer tratamientos transitorios
por 2 o 3 años, luego se realizan las extracciones, se colocan los implantes y se
soluciona el problema “de por vida”.
Epilepsia.
Parkinson Severo. Las más frecuentes en pacientes geriátricos.
Alzheimer avanzado.
4) Motivos de Consulta:
Estético.
Fonético.
Social.
Funcional Mecánico.
Derivación.
Obligación.
Cuando los pacientes ocupan las prótesis por largos periodos de tiempo ocurre que el hueso
de igual forma se reabsorbe pero la mucosa que esta debajo de la prótesis comienza a
cambiar por tejido conjuntivo que se adapta a la prótesis (se retiene por tejidos blandos).
Cuando el clínico vuelve a confeccionar una prótesis nueva sobre los tejidos móviles del
paciente se da una dificultad en la toma de impresión debido a la movilidad de estos tejidos,
por lo tanto, el paciente al probar su nueva prótesis la sentirá incomoda y no igual que antes
por el nuevo tejido conjuntivo móvil que se formó bajo la prótesis antigua.
6) Examen Psicológico:
Receptivo (ideal).
Escéptico.
Histérico.
Pasivo.
Aspecto facial.
Línea media.
Examen de piel.
2. El desdentado total comúnmente tiene un perfil facial recto e incluso cóncavo (sobre
todo sin prótesis) con una mandíbula adelantada y un maxilar más atrás. Al
momento de desprogramar a un paciente desdentado total y se lleve a relación
céntrica, el paciente puede quedar igual, un poco más atrás (reborde con reborde) o
con el reborde mandibular mucho más atrás pasado a tener un perfil convexo.
3. Es recomendable analizar el perfil con la prótesis que ocupa el paciente (si es que
porta prótesis) porque el perfil puede ser distinto.
4. El paciente desdentado total puede tener falta de tonicidad muscular en todos los
músculos periorales, por lo tanto, la adaptabilidad del paciente a la prótesis es muy
individual. Dentro de los problemas protésicos que se pueden tener, el paciente
fácilmente puede soltar la prótesis no por una mala realización de esta, sino que la
adaptabilidad del paciente es muy compleja sobre todo de la lengua que tiende a
sacar las prótesis. Es por esta razón que el paciente requiere de un tiempo de
adaptación para lo cual son necesarias las Prótesis Inmediatas, por ejemplo al
realizar la extracción de sus piezas dentarias se puede confeccionar una prótesis
inmediata ya que esta funciona en cierta forma como un plano estabilizador.
Dimensión vertical:
Examen de Labios
Longitud:
Cortos.
Medianos.
Largos.
Espesor:
Delgados.
Gruesos.
Actividad:
Activos.
Pasivos.
Tensos.
Cierre labial:
Tamaño:
Grandes.
Medianos.
Pequeños.
Forma:
Cuadrado.
Triangulares.
Ovoides.
Elípticos.
Consistencia:
Normales.
Hipermóviles.
Inserción:
Alta.
Mediana.
Baja.
Alteraciones Mucogingivales
Para los intermediarios de prótesis fija plural, prótesis parcial removible y prótesis
total, es fundamental que exista mucosa adherida sobre todo en tratamientos fijos
(implantes) y en pronósticos de prótesis fija. Por ejemplo: Si se va a realizar una
prótesis fija en un premolar inferior y el frenillo lateral se encuentra en la cara
vestibular de la preparación dentaria, el pronóstico protésico será muy desfavorable si
no se realiza un injerto de encía adherida en esta zona ya que a la semana el paciente
puede volver a la consulta relatando que le sangra aquella zona. Cabe destacar que
mientras más delgado este el reborde (atrofiado) y la mucosa sea más móvil, más
complejo será el tratamiento protésico.
Horizontal.
Mediano.
Vertical.
La mejor forma del velo del paladar son aquellos que son rectos hacia atrás porque
permiten que la prótesis se posicione lo más atrás del post-daming posible para que así se
retengan de mejor manera.
Horizontal.
Oblicua.
Vertical.
Se debe tener en consideración los frenillos, músculos y papilas. Las prótesis inferiores
se retienen en gran medida en el ángulo distolingual en relación a una papila que permite
el soporte de la prótesis ante fuerzas intrusivas, es decir, que la base de la prótesis se adose
lo mas firmemente al reborde para que así la prótesis no se movilice.
Consistencia:
Blandas.
Duras.
Bóveda Palatina:
Baja.
Mediana.
Profunda.
Los paladares ojivales son complejos para prótesis totales porque a veces la adaptación
del acrílico es compleja y son zonas que se pueden fracturar.
Mucosa: Tipos:
Lengua:
a) Posición de la lengua:
Superior.
Inferior.
b) Clasificación clínica:
Normal Superior: Piso de boca no visible, bordes laterales sobre las superficies
oclusales, o en la cresta; punta detrás o sobre las superficies linguales de los dientes
anteriores o en la cresta.
Anormal Superior: Piso de boca visible en reposo, bordes laterales sobre las
superficies oclusales, o detrás del extremo de la cresta; punta retirada sobre su
cuerpo. Esta posición provoca que el paciente no pueda deglutir adecuadamente al
utilizar la prótesis total (NO es por la confección de la prótesis, sino por la posición de
la lengua). En este caso son de utilidad las prótesis inmediatas o los planos
estabilizadores porque permiten el entrenamiento muscular de la lengua.
Anormal Inferior: Piso de boca visible, bordes laterales detrás de los dientes
posteriores, o al lado del extremo de la cresta; vértice apuntando hasta el piso de la
boca.
Dentados Desdentados
El paciente no necesariamente tiene que ser desdentado total para que predominen
posiciones anormales de la lengua, por lo tanto, la lengua cambia de posición
INMEDIATAMENTE cuando se comienzan a perder dientes.
Serosa.
Mucosa.
Mixta.
Flujo salival:
Evaluar el flujo saliva para evaluar la presencia de ciertas patologías (por ejemplo –
xerostomía).
9) Exámenes Complementarios:
Exámenes Radiográficos:
Panorámica: A todos los pacientes desdentados totales hoy en día se les exige como
protocolo una radiografía panorámica. Considerar en el diagnóstico:
1. Ramas mandibulares más cortas que otras.
2. Cóndilos desgastados que se pueden observar en la radiografía.
Exámenes de Laboratorio:
Hemograma.
Tiempo de Protrombina.
Glicemia.
Necesidad de Interconsulta:
El hueso se estimula principalmente mediante tracción, por lo tanto, la gran función del
ligamento periodontal y del diente es producir fuerzas de compresión y tracción sobre el
hueso.
Cuando se pierden dientes el estímulo de tracción que se produce a través del ligamento
periodontal se pierde, por lo tanto, el hueso comienza solamente a recibir fuerzas de
compresión y es poco capaz de poder soportar este tipo de fuerzas. Al NO estar el estímulo
de tracción por parte de las raíces sobre las células óseas, el proceso de reabsorción
comienza. Es por esta razón que la reabsorción NO se puede detener ya que en el
momento de asentar una prótesis van a haber fuerzas de compresión sobre el hueso, por lo
tanto, el hueso frente a fuerzas compresivas descontroladas se comporta
reabsorbiéndose en forma rápida o lenta dependiendo de la zona y de cómo se produce la
perdida dentaria.
El objetivo de mantener las raíces en la cavidad bucal tiene como finalidad MANTENER el
hueso o provocar que el proceso de reabsorción NO sea total (toda la zona maxilar) para
tener una adecuada altura ósea en el tiempo. Una de las alternativas de tratamiento para
solucionar este problema es mediante los implantes que provocan una menor perdida de
hueso en comparación con una zona en donde no hay dientes.
Factores locales inflamatorios (factores que se tienen en la cavidad bucal): Los pacientes
periodontalmente disminuidos o con enfermedades periodontales activas pueden tener
reabsorciones grandes si el clínico no las trata ya que el nicho microbiológico que esta
presente en la cavidad bucal es totalmente patológico. Generalmente los pacientes que
tienen enfermedades periodontales presentan una pérdida de hueso debido a que existe un
gran número de patologías actuando a través del ligamento periodontal favoreciendo la
reabsorción.
Consideraciones:
Disminución de
Altura Ósea en
Aumentar la Protesis Mal
Pacientes que
Reabsorción Ajustadas
no son
Portadores
Tiempo:
Límite de Reabsorción:
Hueso Alveolar:
Mucosa:
CONSIDERACIONES:
Clínicamente se observa una arcada mandibular más ancha y una arcada maxilar
más constreñida debido a que la dirección de la reabsorción mandibular es de
adentro hacia afuera (forma centrifuga o a expensas de la tabla lingual) y la maxilar
desde afuera hacia adentro (forma centrípeta o a expensas de la tabla vestibular).
Los pacientes cuando pierden dientes tienden a protruir la mandíbula debido a que
cuando se pierde soporte dentario los músculos tienden a llevar la mandíbula hacia
adelante y arriba.
Mayor en el 1° año post extracción. Durante los tres primeros meses luego de
haber realizado una exodoncia es el periodo en el cual más se reabsorbe el hueso (1
mm en promedio aunque luego se estabiliza a 0,2 mm por año). Al extraer una pieza
dentaria se debe considerar la regularización del reborde para poder preparar de
mejor forma la zona para el tratamiento protésico aunque es un procedimiento que es
más invasivo para el fenómeno de reabsorción, por lo tanto, las regularizaciones que
se indiquen tienen que ser lo más conservadoras posibles.
El análisis clínico de los rebordes tiene que ser por sector ya que se podría tener un
buen reborde en el sector anterior pero en el sector posterior se pueden tener
tuberosidades bajas con mucosas blanquecinas que impedirán un correcto sellado de
la prótesis. Si el reborde fuera móvil también se van a tener problemas con el
sellado de la prótesis tanto en el sector anterior como en el posterior.
La encía adherida del hueso alveolar (encía que queda sobre el reborde), se
transforma por una menos queratinizada, muy delgada y más fácilmente
traumatizable.
La pérdida de hueso está asociada con los cambios que afectan el apoyo y la
adaptación completa de las prótesis dentales.
Se ha realizado un estudio clínico en humanos que demuestran que las prótesis sin
uso nocturno, cuando se compara con los pacientes que las ocupan continuamente
(día y noche), se traduce en una menor pérdida ósea por debajo de la base
protésica, por lo tanto, NO se recomienda el uso continuo de prótesis debido a la mayor
pérdida ósea y al bajo flujo salival nocturno que impide la oxigenación de las mucosas por
la presión que ejerce la prótesis . Sin embargo, otros estudios, incluyendo los de
Bergman et al y Kalk y de Baat, NO han podido corroborar estos hallazgos.
Crónica Progresiva
Caracteristicas de
la pérdida osea
segun Atwood
Clasificaciones de Reabsorción:
Segmentos de la mandíbula:
Hay leves reacciones de formación de nuevo tejido óseo en el alvéolo. Este aún
está en buenas condiciones y los bordes pueden estar agudos.
Además la reabsorción conduce a una cresta baja bien redondeada que es plana,
pero se reduce en ancho y altura; el proceso alveolar se pierde.
4) Pietrokovski at al, 2007: Defectos óseos en las zonas donde se forma el alvéolo.
Los pacientes con enfermedad periodontal generalmente tienen una altura ósea
disminuida y procesos de cicatrización que no cubren toda la zona.
Las exodoncias deben ser controladas para que se puedan favorecer tratamientos a
largo plazo.
Estado I: Completamente
cubierto por tejido óseo.
Estado II: El canal mandibular
se encuentra expuesto.
Mandíbula Maxilar
Pronóstico I: Favorable
Igual a clase I.
Tejido hiperplásico (móvil) sobre los rebordes, bóveda y tuberosidades.
Desdentado total medianamente favorable al uso de prótesis total.
Clasificación:
Pronóstico I
Pronóstico II
Pronóstico III
Rebordes planos.
Hipertrofia del piso de la boca.
Desdentado total desfavorable para el uso de prótesis.
Pronóstico IV
Se ha reportado que durante los 3 primeros meses post extracción se producen los
mayores cambios dimensionales en sentido horizontal y vertical del reborde
alveolar, 2 tercios de la reabsorción ósea total.
Está documentado que sin técnicas de preservación, se puede perder hasta 40% en
altura y 60% en espesor del reborde durante los primeros 6 meses post extracción.
Las técnicas de preservación son de gran utilidad en dos sentidos: Óseo y Tejidos
Blandos. A veces se pueden utilizar las dos técnicas o solamente una técnica para
mejorar el pronóstico de la zona (sobre todo controlar la reabsorción).
La indicación de una técnica de preservación de reborde debe ser evaluada para obtener
un mejor pronóstico y una mejor zona para realizar la prótesis fija plural. Esta técnica no se
realiza por diferentes motivos:
Dientes Fracturados:
Los dientes fracturados recientemente tienden a ser procesos agudos y con una
reabsorción muy rápida, por lo tanto, en aquellos dientes que han sido fracturados por
algún motivo se deben tomar decisiones clínicas rápidas para favorecer que la reabsorción
no sea tan invasiva posteriormente. La extracción de un diente fracturado debe realizarse
antes de un mes porque se produce un defecto angular en el sitio de la fractura con un nicho
microbiológico que produce pus y una rápida reabsorción.
Tratamientos Pre-Protésicos
La necesidad del paciente por reemplazar las piezas dentarias que se han perdido a través
de los años en boca, es primordial a la hora de solicitar prótesis dentales; pero muchas
veces se debe recurrir a mejorar los terrenos biológicos presentes en boca para así asegurar
un correcto funcionamiento y por ende alargar el tiempo de vida de la prótesis en sí.
Uso de
Operatoria Manejo
Periodoncia planos
dental quirúrgico
oclusales
Exploración visual
Exploración digital y manual
Exámen radiográfico
Análisis de la oclusión
Análisis de la ATM
Cirugía.
Periodoncia.
Oclusión.
Endodoncia.
Operatoria.
Prótesis fija / Prótesis removible.
Por lo tanto los tratamientos pre protésicos corresponden a toda aquellas acciones clínicas
tendientes a preparar el terreno biológico para la futura prótesis.
Según las características que presente el paciente en la cavidad oral se clasifica en prótesis
parcial removible prótesis completa removible, cada una de las cuáles debe tener
requerimientos especiales y específicos para la optimización de su función.
Diente que ha perdido la fuerza de erupción y se encuentra sumergido en el maxilar con o sin
patología asociada. Cubierto por hueso. Cualquier diente puede sufrir este proceso de
inclusión, pero suele afectar sobre todo los terceros molares superiores e inferiores, y
caninos superiores. Cuando nos encontramos con uno o varios dientes incluidos, podemos
tomar tres actitudes: abstención terapéutica, extracción quirúrgica o recolocación del diente
en la arcada.
El tercer molar incluido, sobre todo el inferior, tiene una consideración especial, ya que su
extracción ha de plantearse como primera opción de tratamiento.
Diente retenido
Su erupción normal es impedida por dientes adyacentes o hueso; dientes en mal posición
con respecto al arco normal o en infraoclusión y, dientes que no han erupcionado después de
su tiempo normal de erupción, por lo tanto Diente que no ha perforado la mucosa bucal y por
lo tanto no ha adquirido una posición normal en el maxilar.
Diente impactado:
Detención total o parcial de la erupción de un diente dentro del término de tiempo esperado
en relación con la edad del paciente, por interferencia o bloqueo del trayecto normal de
erupción de la pieza debido a la presencia de un obstáculo mecánico: otros dientes,
fibrosis, hueso excesivamente grueso.
El objetivo del tratamiento es aliviar la irritación de la boca causada por el diente impactado.
Si este último no está causando infección o inflamación, o no está afectando la alineación de
los otros dientes, quizá no se necesite tratamiento.
Exodoncias de restos radiculares y piezas con mal pronóstico:
Las piezas dentales con mal pronóstico o piezas que no pueden ser rehabilitadas con
coronas/incrustaciones (no se cumple la proporción corono radicular mínima 1:1,
mesializadas o con amplio grado de musicalización/giroversión y con gran patología
periodontal) y que deben ser utilizadas como pilares de prótesis parciales removibles se
aconseja la remoción, pero no se debe olvidar la importancia estratégica que tiene esta pieza
en la confección y diseño de la PPR. No siempre es indicada la remoción de piezas dentales,
puesto que la evaluación de factores biomecánicos es imprescindible al momento de
considerar la exodoncia.
2) Preparación periodontal
Se procede a realizar luego de las intervenciones quirúrgicas (que sean requeridas y antes
de tratamiento restaurador, ya que el éxito de este, dependerá directamente de la integridad
y salud de las estructura de soporte de los dientes remanentes).
Diagnostico periodontal
La enfermedad periodontal toma mayor importancia cuando nos referimos a pacientes que
serán portadores de prótesis fijas o removibles en los cuales usaremos piezas pilares para su
rehabilitación oral; puesto que estas, tienen demandas funcionales distintas las cuales se
verán influenciadas directamente por un soporte periodontal disminuido.
Además, una prótesis parcial diseñada en base a modelos tomados con encías inflamadas
no nos dará un ajuste de manera adecuada.
Plan de tratamiento:
Fase 1: Tratamiento etiológico: Va dirigida a controlar las caries y gingivitis, por medio del
control de la infección y de los agentes etiológicos, tiene como objetivo detener la progresión
de la destrucción de los tejidos periodontales.
Educación del paciente: Dar a conocer la enfermedad periodontal que padece, como
se produce, tratamiento y posibles complicaciones que podría llegar a tener si esta no
es tratada. Instruirlo para una adecuada eliminación diaria de placa, por ejemplo: tipo
de cepillo, técnica de cepillado que debe realizar, uso de elementos para la limpieza
interdental según la necesidad del paciente.
Motivación: Lograr colaboración e interés del paciente.
Control de placa: Pretende remover la placa y eliminar depósitos blandos y detritus
alimenticios de la superficie dentaria y del margen gingival, con objeto de aumentar la
queratinización de la encía y reducir la inflamación.
Raspaje manual: Eliminación de placa bacteriana, cálculos, pigmentaciones y
películas orgánicas de la superficie dentaria.
Alisado radicular manual: Es la eliminación del tejido dentario infectado y necrótico. Se
igualan superficies.
Curetaje: Eliminación de la pared gingival de una bolsa periodontal.
Corrección de obturaciones desbordantes y áreas nocivas de prótesis fijas y
removibles
Tratamiento y obturación, temporaria o definitiva de caries cercanas del margen
gingival.
Ajuste oclusal, ferulización temporaria si estuviese indicada.
Fase 2: Tratamiento corrector (quirúrgico). Se llevará a cabo una vez evaluado el éxito del
tratamiento periodontal causal, inicial o etiológico.
3) Planos oclusales
Un plano oclusal corresponde a un dispositivo intraoral removible, que permite un tratamiento
reversible y no invasivo. Su finalidad terapéutica es proporcionar de manera temporal, una
posición articular más estable, introduciendo un estado oclusal óptimo al paciente para
reorganizar la actividad neuromuscular y así reducir la actividad muscular anormal.
Los planos oclusales son solo una parte del tratamiento. El tratamiento incluye:
Planos oclusales, protegen las piezas dentarias y las estructuras de sostén de fuerzas
anormales que puedan alterar los dientes, desgastarlos o ambas cosas.
Los factores que debemos considerar para realizar un plano son los siguientes:
Plano de Estabilización
1. En el modelo se alivian con cera las zonas retentivas, se duplica el modelo superior y
sobre el duplicado vamos a poner el plano de cera que luego enviaremos al
laboratorio
2. Montaje de modelo superior con el arco facial.
3. Registro en cera el cual determina la altura interoclusal, se mide con el gig interpuesto
entre las piezas anteriores
4. Montaje del modelo inferior
5. Registros de cera en céntrica y exéntrica
6. Modelado del plano de cera
7. Con grafito se marcan todas las cúspides vestibulares o de soporte de las piezas
inferiores para trasladarlos arriba al plano de cera
8. El contacto de cada cúspide debe ser el punto más alto de la cera (lo que era más
profundo, es decir el fondo de la marca que deja la cúspide al ocluir en la cera, debe
mediante el tallado quedar lo más superficial) luego de encontrar todos los puntos y
las guías
9. Muflado
10. Pulido, pero sin tocar la zona oclusal
11. Chequear en el articulador y arreglar si es necesario
12. A continuación se prueba en boca
4) Rehabilitación
Composite
Amalgamas
Incrustaciones metálicas o estéticas
Prótesis fija unitaria o plural
Antes de realizar una PPR es necesario preparar las piezas dentarias que serán pilares de
esta. Los objetivos de esta maniobra son:
Estabilizar el plano oclusal que ha sido alterado por la pérdida de piezas dentarias.
Permitir que la prótesis tenga un solo eje de inserción y retención definidos.
Dirigir las fuerzas transmitidas a los dientes en su eje axial.
Contornear las piezas pilares para permitir una ubicación adecuada del complejo
retentivo.
Eliminar interferencias y crear zonas de retención cuando la pieza no las presenta.
Planos Guía:
Descansos en esmalte:
Si una pieza rehabilitada con corona debe ser usada de descanso, se debe tener en cuenta
en el momento del tallado y luego pedir la especificación correspondiente al laboratorio que
confecciona la restauración.
Si se debe utilizar una corona que ya está en boca, como descanso de prótesis lo ideal es
repetir la corona y pedir las especificaciones, pero por motivos económicos se decide labrar
la corona y asegurar que tenga un espacio necesario para el alojamiento del apoyo.
Además si existe la necesidad de elevar un plano oclusal, ya sea, para eliminar interferencias
u obtener una oclusión mutuamente protegida, la mejor la opción es la incrustación.
Reciben el nombre de planos de guía las superficies encontradas o preparadas en las caras
PROXIMALES de los dientes pilares, que sirven para orientar la trayectoria de inserción y
remoción de la prótesis parcial removible.
Actuar como elemento retentivo por fricción con el plano guía del diente. Al
prepararse entre superficies proximales sagitales, por ejemplo, distal de un 34 y
mesial de un 37, se consigue un Efecto de Apuntalamiento que incrementa la
retención friccional y estabilidad de la prótesis.
Actuar como protector del margen gingival situándose adyacente a la cara distal del
diente pilar extremo. Este margen tiende a hipertrofiarse en todo su ancho entre el
diente y la prótesis cuando no se diseña una placa proximal.
Cuando la Placa Proximal está en contacto con el Plano de Guía y desciende adosada al
diente pilar hasta el nivel gingival, éste queda protegido y no se hipertrofia.
Al realizar una prótesis total se debe tener especial cuidado al momento de evaluar y
examinar el reborde alveolar residual, debido a los diferentes cambios que este presenta a
través de los años. La reabsorción alveolar es un proceso crónico, progresivo, irreversible y
acumulativo en el tiempo que afecta el reborde de manera desfavorable; al igual que la
perdida de piezas dentarias temprana, produciendo cambios en su conformación y forma, lo
que muchas veces obliga al rehabilitador a realizar cambios en los tejidos duros residuales
para mejorar terreno biológico que recibirá a la prótesis. Entre los cuales tenemos:
Alveoloplastìa simple
Con esta acción se pretende lograr una remodelación del proceso alveolar con el fin de
colocar una prótesis, inmediata o no, de forma que la inserción de la misma no se vea
dificultada por la normal prominencia que el hueso alveolar adopta en los cuellos de los
dientes extraídos, y permite que la prótesis pueda tener una inserción más alta, en dirección
al fondo vestibular. Con ello se obtiene y mejora la retención y estabilidad.
óseas agudas, las irregularidades que no se puedan utilizar o alteren la vía de inserción
protésica, la altura excesiva del proceso que pudiera reducir el espacio intermaxilar y, de ese
modo, complicar la construcción de una prótesis satisfactoria. Por ello, siempre que se
pueda, deberemos hacer la excisión del hueso en los lugares donde se reabsorbería por
medios naturales.
Alveolectomìa
Seguidamente se coloca la prótesis que previamente se habrá higienizado con una solución
de clorhexidina y posteriormente se enjuaga con una solución salina estéril para ser
introducida en boca. El dolor post operatorio se controla con analgésicos, la retirada
prematura de la prótesis puede provocar una inflamación local que puede hacer que la
reinserción de la prótesis sea imposible o dolorosa. No se recomienda masticar durante las
primeras 24 horas, se prescribe una dieta líquida y a temperatura ambiente. La prótesis debe
retirarse a las 48 horas de la intervención, se examina la boca para detectar zonas de
excesiva presión en los bordes y zona quirúrgica, y se hacen los ajustes necesarios. Se
limpian y desinfectan las heridas de la mucosa. Se repetirá esta acción durante los próximos
5 días. Los puntos son retirados a los 7 días post cirugía, y el paciente seguirá en control
post quirúrgico para cuidar el ajuste de la prótesis y la oclusión dentaria.
Alveolotomia interseptal
Los autores que recomiendan esta técnica para reducir los alvéolos, dicen que tiene la
ventaja de conservar el hueso compacto (cortical) con un riego sanguíneo inalterado con lo
que se obtiene un proceso alveolar mejor y más ancho que en la alveolectomía.
Cuando se usan prótesis, es menos probable que el hueso compacto sufra reabsorción en
comparación con el esponjoso conservado después de la alveolectomía.
En la zona anterior, primero se extrae el canino y luego los incisivos laterales y centrales en
un intento por conservar íntegra la cortical vestibular. Como se va a desplazar la cortical
externa en dirección a la interna, que es un arco de diámetro menor, es indispensable reducir
su longitud, por lo que se procede a escindir dos fragmentos triangulares de hueso en el
extremo posterior de cada alvéolo, en este caso de los caninos. Con la pinza gubia se
provoca una fractura horizontal en tallo verde del hueso cortical vestibular, y se eliminan
también los tabiques óseos interdentarios e interradiculares al cortar con la gubia por su lado
vestibular y palatino o lingual.
Con todas estas maniobras la cortical vestibular queda hacia fuera unida sólo con su
mucoperiostio; luego se le da forma con la compresión aplicada entre los dedos índice y
pulgar del cirujano.
La alveolotomía interseptal es una técnica sencilla y rápida que sirve para reducir los
alvéolos de los dientes anterosuperiores; no se requiere una gran preparación técnica por
parte del odontólogo para efectuar con eficacia la intervención descrita. Sólo puede
emplearse este método si es posible hacer las exodoncias con fórceps alterando
mínimamente el alvéolo óseo.
Los pacientes con dientes que se resisten a la técnica de extracción con fórceps no son
candidatos apropiados para la alveolotomía interseptal. El hueso alveolar demasiado denso
complica el logro de una línea de fractura horizontal, sobre la que rota la cortical vestibular.
La facilidad y rapidez de la técnica descrita son resultado del empleo de las pinzas gubia con
corte lateral; la limitada anchura de los alvéolos de los dientes anteriores inferiores y la
inaccesibilidad de los dientes posteriores restringen el uso de este instrumento en dichas
zonas, por lo que este método es el más apropiado para reducir los alvéolos en la región
anterior del maxilar superior. Esta técnica sólo permite obtener un acceso limitado para la
exéresis de restos radiculares o de lesiones periapicales; en estos casos la alveolectomía es
el método de elección.
Algunos de los inconvenientes de esta técnica: Se sacrifica hueso alveolar vital, que
contribuiría de manera importante a la cicatrización del proceso alveolar
Puede formarse un borde agudo en la cresta alveolar donde se aproximan los bordes
de las dos corticales óseas
Los torus son protuberancias nodulares de hueso maduro y se les denomina dependiendo
de su localización anatómica. No son neoplásicos y casi nunca provocan malestar, pero
tienen relevancia a la hora de evaluar el tratamiento protésico. Pueden ubicarse uni o
bilateralmente y son circunscritos y bien definidos.
Hay autores que no recomiendan la eliminación de estos, salvo en casos muy pronunciados,
evitándola si es posible y aliviando las prótesis en este punto, pero hay que considerar la
falta de reabsorción ósea debido a la estructura compacta del hueso.
Dentro de las complicaciones más frecuentes de esta intervención son las hemorragias y
desgarro de la mucosa, siendo posibles la isquemia y necrosis de esta. Puede producirse la
fractura del hueso palatino y la perforación de las fosas nasales. Se pueden evitar los
posibles hematomas y el edema post operatorio colocando una placa palatina fabricada
previamente a manera de férula y rellena con cemento quirúrgico, o bien rebasando la
prótesis vieja.
Torus Mandibular
Para su extirpación se practicará una incisión sobre la cresta mandibular, siguiendo los
cuellos dentarios por lingual, o una incisión por distancia, con una línea de convexidad
superior que proporcione un buen campo quirúrgico para permitir su escisión, bien por cortes
de escoplo o regularización con fresas de hueso y limas.
Las complicaciones posibles son:
El desgarro mucoso
La mala adaptación del colgajo se produce tejido cicatricial
El edema
Los hematomas
La difusión de infecciones al piso lingual
Lesión de conductos salivales
Según su forma, se han clasificado en cuatro grandes grupos:
1. Los planos se presentan como una suave convexidad simétrica y base amplia.
2. Los fusiformes son más pronunciados y a veces con un surco en la línea media.
3. Los nodulares presentan varias protuberancias con base individual.
4. Los lobulares tienen una base amplia y común para los diferentes lóbulos.
Exostosis múltiples:
Forman protuberancias nodulares que se presentan con mayor frecuencia en la lámina
bucal sobre los premolares.
Se pueden observar en formas nodulares, redondeadas u ovales. Su tamaño oscila
desde muy pequeños hasta muy grandes que interfieran con la estética del paciente.
La mucosa que la recubre frecuentemente se observa pálida
Características Radiográficas:
Los torus mandibulares, a diferencia del torus palatino, pueden observarse tanto en
una radiografía periapical como en placas oclusales.
Se presentan como áreas bien circunscritas de alta radiopacidad en las raíces de los
dientes
Diagnóstico:
Para realizar un diagnóstico veraz y certero debemos valernos del examen clínico, realizando
la palpación y evaluación de la mucosa, pruebas de vitalidad a los dientes involucrados,
aspiración de la lesión exámenes radiográficos y estudios histopatológicos.
Diagnósticos diferenciales:
En muchas ocasiones los torus se han podido confundir con formaciones de abscesos,
neoplasias de origen óseo, vascular y de glándulas salivales.
Tratamiento:
Las exostósis y torus carecen de significado patológico y rara vez adquieren importancia
clínica. El tratamiento de elección es la exceresis siempre y cuando la lesión se encuentre
dentro de las indicaciones siguientes:
- Requerimientos Protésicos: todas aquellas exostosis y torus con suficiente volumen que
interfieran en la inserción de un aparato protésico, como en el caso de los torus palatinos
cuando se extienden hacia atrás, puede afectar en forma adversa el sellado palatino
posterior de la dentadura total o parcial y cuando se vea comprometida la estabilidad de la
prótesis. En el caso de los torus mandibulares, la mucosa que lo recubre suele ser delgada y
susceptible a la irritación crónica de la base o del conector mayor de la prótesis, lo cual
representa un obstáculo para el sellado de los bordes de la dentadura.
Los frenillos labiales y linguales a menudo pueden causar ciertas anormalidades o tipos de
patología que son básicamente:
Por su localización los frenillos los dividimos en tres tipos: labial, vestibular y lingual.
Cuando la inserción del frenillo labial es próxima a la cresta del reborde e interfiere con la
extensión periférica y la retención de la prótesis, se practica la frenectomía con incisión
estrecha en forma de“V” y disección de la inserción muscular.
Los frenillos vestibulares formados por uno o varios pliegues de la mucosa de recubrimiento
se localizan en la región de los premolares (posición aberrante de músculos y frenillos) y una
inserción alta del músculo buccinador afecta con frecuencia el sellado del contorno periférico
y la retención de la prótesis.
Existen 3 técnicas
La frenectomía mediante la cirugía romboidal es una buena técnica, pero tiene dos
inconvenientes importantes: deja la cicatriz en la misma dirección del frenillo y no se
consigue alargar el labio superior
La Z-Plastia es, según nuestro criterio, la técnica de elección para la cirugía del
frenillo labial superior, ya que consigue eliminarlo dejando la cicatriz mucosa en otra
dirección a la del frenillo inicial y además conseguimos alargar el labio superior.
- V-Y Plastia:
Esta técnica se basa en la plastía V-Y, es decir en hacer una incisión en forma
de V a través de la mucosa hasta el periostio a ambos lados del frenillo, con la
reposición apical de este. Al suturar queda una herida en forma de Y, permite un
aumento de longitud en el vestíbulo oral.
Se deben eliminar todas las inserciones musculares (fascículos accesorios) que
puedan existir en la zona con un periostótomo sin lesionar el periostio que cubre el hueso
maxilar.
Frenectomía inferior: Lingual
Romboidal
Técnica: es similar a las del frenillo labial, pero con algunas consideraciones:
Hay que tener precaución con lesionar los conductos de hartón y las venas sublinguales.
Vestibuloplastia
Estas técnicas persiguen como objetivo: extender el área de apoyo y de la dentadura para
lograr un soporte y retención adicional, bajar la inserción de la musculatura facial circundante
para exponer más hueso alveolar, proporcionar un surco vestibular elástico sano más
extenso mediante la obtención de un buen anclaje sobre el periostio subyacente y, finalmente
lograr una mejor función durante un periodo más largo de tiempo
Vestibuloplastia submucosa:
Se aplica en el sector más anterior de la cresta. Se realiza una incisión paralela a la cresta
alveolar de 3 o 4 cms de distancia, en la mucosa del labio el tejido pediculado se separa del
subyacente, se efectúa una disección supraperióstica en el sector anterior de la mandíbula y
el colgajo se sutura al fondo de vestíbulo se deja el tejido labial expuesto que cicatrice por
granulación y segunda intención (por si solo)
Esta técnica es de elección para aquellos pacientes que tienen un recubrimiento de mucosa
de buena calidad y sin altura suficiente.
Injertos epiteliales
En esta técnica quirúrgica el colgajo se levanta sobre los lados del reborde del surco,
volviendo a colocarlo a un nivel más profundo y suturándolo sobre el periostio y mantenerlo
fijo en su lugar por el apósito quirúrgico atado con alambre.
Generalmente el epitelio donador es piel, mucosa bucal o mucosa palatina, cada una con sus
limitaciones propias; así la piel carece de propiedades de retención para la prótesis y
contiene además folículos pilosos. La mucosa bucal no resiste a la presión de la base de la
dentadura. La mucosa palatina es demasiado gruesa y es necesario adelgazarla
Características clínicas
Aumento de volumen con forma de cordones fibrosos que se disponen paralelamente al
reborde alveolar. Pueden ser maxilares o mandibulares.
Consistencia firme.
se sitúa en el surco vestibular o en sus proximidades
Color rosado pálido, rojo si están erosionados.
Más frecuentes en mujeres.
Tratamiento:
Extirpación quirúrgica (biopsia). para lograr una base firme y reducir el estrés y la tensión
en los tejidos de soporte.
Rebasado, reparación o confección de nuevas prótesis.
Fibroma traumático
Características clínicas
Crecimiento es lento, incluso puede mantener el mismo tamaño durante años. Poseen un
potencial de crecimiento limitado, que por lo general no excede a 1 cm de diámetro y rara
vez es mayor de 2 cm.
Se encuentra Más común entre la 4ª y la 6ª década.
Tratamiento:
Extirpación (biopsia).
Eliminación del irritante.
En muchos de los casos podría haber regresión o una ligera disminución del tamaño de la
lesión si el origen de la injuria al tejido blando es removida y si la lesión no tiene un tamaño
considerable. Sin embargo Sapp y cols. aseguran que la involución espontánea es
improbable debido a que el exceso del colágeno es permanente.
Etiología: Prótesis mal ajustada, presencia de placa bacteriana subprotésica rica en Cándida
Albicans, mala higiene protésica, uso continuo de prótesis (24 horas).
Características clínicas
Histología: fibroplasia en forma papilar con infiltrado inflamatorio crónico. Epitelio plano
pluriestratificado hiperplásico a veces
pseudoepiteliomatoso. Eventualmente pueden
observarse glándulas salivales menores con
sialoadenitis esclerosante.
Tratamiento:
Estabilizar la prótesis o confeccionar nuevas prótesis.
Reforzar o enseñar hábitos de higiene.
Uso de antifúngicos tópicos o sistémicos.
Tratamiento quirúrgico.
Retirar prótesis durante las noches.
Lesión que se produce por la confección de una cámara de succión en la superficie interna
de una prótesis maxilar. Es muy común verla en prótesis realizadas por laboratoristas
dentales con el objeto de mejorar la retención de la prótesis al crear esta cámara de vacío.
Esta cámara actúa como factor irritante estimulando la proliferación de tejido conectivo en
esa zona, ocupando el nuevo tejido toda la cámara.
Características clínicas:
configuración en forma de burbujas en el paladar duro.
aumento de volumen sésil.
consistencia firme.
color rosado, puede estar enrojecido.
edema y presencia de tejido conjuntivo fibroso denso localizado.
Tratamiento
Tratamiento: Solo si produce molestias, como por ejemplo para la confección de prótesis se
realiza cirugía, también por retención de alimentos.
Acondicionador de Tejidos
El uso de una prótesis removible estimula a la mucosa subyacente con una ligera
hiperqueratinización y aumento de la actividad enzimática, lo cual es un proceso fisiológico.
Después de éste período y si no se efectúan los controles pertinentes en forma periódica, se
producirán cambios atróficos en la mucosa subyacente llevando a la inflamación de ésta y,
posteriormente, a una estomatitis subprotésica que es una lesión que puede presentarse en
forma de simples puntos hiperhémicos hasta una inflamación hiperplásica
Muchas de estas reacciones tisulares pueden ser revertidas si es que aliviamos la causa que
está provocando el daño. Sin embargo, usualmente es necesario un tratamiento del área con
material tisular o acondicionador de tejidos soportado por la prótesis para revertir el
proceso, lo que requiere un período de varias semanas.
Los acondicionadores de tejidos son materiales de rebasado, blandos, que pueden aplicarse
sobre la superficie de adaptación de la prótesis. Se utilizan para proporcionar una almohadilla
provisional que distribuye la carga masticatoria de los tejidos blandos y duros subyacentes
Características generales
Es un material de características plásticas, elásticas y blandas, no irritante ni tóxico. El
manejo de ciertas variables como los componentes, la mezcla, la manipulación, etc., otorgan
a este material distintos comportamientos y por lo tanto usos clínicos distintos.
Mecanismo de acción
Este material al ser blando permite una redistribución más uniforme de las fuerzas ejercidas
por la prótesis sobre el tejido subyacente. Mejoran la adaptación de las prótesis a los
relieves, disminuyendo su movilidad y evitando roces y compresiones inadecuadas sobre la
mucosa, obteniendo un contacto más íntimo con el tejido blando y la acción física de un
masaje al tejido durante la compresión del material blando y el consiguiente relajamiento
durante la función. Provocando un alivio de las cargas ejercidas sobre los tejidos,
aumentando el flujo sanguíneo y linfático que circula por los tejidos maltratados y con ello la
disminución y eliminación con más rapidez del edema y los demás síntomas del proceso
inflamatorio; logrando finalmente una recuperación de la configuración normal de éstos
tejidos.
Comportamiento
Aplicaciones
a) Como tratamiento de mucosa irritada que soporta una prótesis mal ajustada
El dentista quisiera que los tejidos se recuperasen antes de tomar las impresiones para una
nueva prótesis.
Su uso en el tratamiento de la estomatitis sub prótesis se basa en la eliminación del factor
etiológico. El origen de esta inflamación de la mucosa es multifactorial, pero si está
relacionada al trauma protésico ocasionado por el desajuste del aparato, el acondicionador
de tejido va a eliminar o corregir este factor adaptando el aparato protésico al remanente
biológico.
Para tomar bien las relaciones máxilo-mandibulares conviene contar con una adecuada
estabilización de las placas de registro utilizadas. Para ello recurren a los acondicionadores
de tejidos, bien adheridos a los flancos, e introducidos en los socavados de los rebordes.
Con su flexibilidad, las placas podrán ser colocadas y retiradas sin trauma para el paciente.
Lynal
Presentación:
Composición:
Polyethylmethacrylate
Alcohol etílico.
Citrato de Ester Plastificante.
Separador: aceite mineral, aceite de menta verde.
Manipulación:
1.- Limpie la dentadura con un cepillo y una solución de detergente. Desinfectar prótesis.
Aliviar las áreas de presión y retenciones. Enjuague bien y seque la superficie de la prótesis.
2.- Utilizando el pincel, se aplican el separador del acondicionador, solamente a las áreas
donde no se desea acondicionar base
3.- Medir 10 ml de polvo. Usando una pipeta, prescindir de 4,0 ml de líquido en el vaso de
mezcla.
5.- Cubra la superficie del tejido de la prótesis con el Acondicionador de tejidos. Para superar
la pegajosidad inicial de la mezcla el operador puede mojarse los dedos.
11.- A los 2 ó 3 días se debe inspeccionar la prótesis y los tejidos blandos del paciente para
comprobar si el acondicionamiento de tejidos ha tenido éxito, o si se ha obtenido una
impresión funcional.
Objetivos:
Depende de:
Tejidos y estructuras que dan soporte y retención directos estén en correcto estado.
Estructuras conectadas a los maxilares (musculatura y ligamentos que impulsan o
limitan los movimientos de la mandíbula durante la masticación, expresión facial y
dicción) estén en una correcta función y ubicación.
Maxilar Superior:
Maxilar Inferior:
Linea Interalveolar
Plano Oclusal
Linea interalveolar: Es una línea imaginaria que se traza desde el reborde alveolar
superior hasta el reborde alveolar inferior. Si esta línea es cortada por el plano oclusal
del paciente se obtiene un ángulo hacia la zona interna.
Linea Interalveolar
Áreas de Soporte
Definición:
Tipos:
Zonas de alivio
Zona secundaria
de soporte
Zona de sellado
Zona de sellado
periférico
posterior
Frenillo labial
Flanco labial
Frenillo vestibular
Flanco vestibular
Borde posterior
Tuberosidad
Flanco interno del reborde alveolar residual (llegan de forma secundaria las cargas).
Termina cerca del rafe palatino.
Fibromucosa más densa debido a la presencia de tejido conjuntivo que protege los
vasos, nervios y linfáticos además de la capa adiposa que separa al tejido glandular
que existe hacia la región del velo del paladar.
Trabaja en función con la zona principal de soporte.
La mayor o menor extensión de esta zona depende del estado de los rebordes, de la
forma del paladar y del desarrollo del rafe palatino.
Se debe tener precaución al pesquisar un torus mandibular o si el reborde alveolar
esta disminuido (reabsorbido) producto de las cargas masticatorias.
Franja irregular de tejido de 2-5 mm de ancho que ocupa la parte más alta del
vestíbulo labial y bucal.
Zona de reflexión de los tejidos móviles y estacionarios.
Mucosa delgada no queratinizada.
La modelación anatómica correcta más el control de su actividad muscular es
indispensable para la correcta impresión funcional e incluso para la impresión
primaria.
Presión atmosférica como método de retención ya que presión atmosférica negativa
es la que va a efectuar la succión que se requiere para obtener una adecuada
retención en las prótesis totales.
El paciente puede realizar enjuagues de agua con hielo con la finalidad de anestesiar
la zona del velo del paladar posterior.
El paciente puede realizar enjuagues con anestesia tópica mezclada con agua helada
cinco minutos antes de tomar la impresión.
Anestesiar el velo del paladar aunque el paciente sentirá una sensación de ahogo (no
recomendada).
Zona principal de
Zona secundaria soporte
de soporte
Frenillo
Flanco lingual vestibular
lateral
Tejido que contornea el fondo del vestíbulo desde un ángulo distovestibular al otro.
Se encuentra internamente a los surcos paralinguales.
Zona más difícil de deslindar por su activa musculatura.
Zona fácil de observar en el modelo aunque clínicamente es virtual.
Papilas retromolares.
Amplitud de la zona será mayor si la papila está más horizontal.
Tipos de Soporte:
El período de tiempo en que el tejido permanece en relación íntima con las dentaduras
es mayor al ser un tejido más resiliente.
Recomendaciones:
Clasificación de Jacobson:
Zona primaria de soporte (mayor queratinización): Paladar antes del rafe medio o
flanco interno del paladar.
Zona secundaria de soporte: Zona del reborde alveolar más superior y del fondo del
vestíbulo.
Zona primaria de soporte: Zona externa o vestibular del trígono retromolar (zona
más queratinizada).
Zona secundaria de soporte: Zona más alta del reborde y la zona del geniogloso.
Zonas de resiliencia relativa: Zonas o flancos internos (considerar la línea oblicua
interna).
El rol de la cresta mandibular depende de la naturaleza de la cresta y del factor hueso
individual del paciente.
La selección de estas regiones primaria (1º) o secundaria (2º) de soporte dependen de
las variaciones anatómicas únicas de cada paciente.
Síndrome de Kelly
Características:
La gran mayoría de los pacientes que poseen el grupo 5 en boca (de canino a canino)
tienen esta patología debido a que por muchos años al solamente utilizar prótesis
superiores y no usar prótesis inferiores generan:
1. Perdida del soporte posterior.
2. Reabsorción del sector anterior.
3. Deformación del sector antero inferior en “abanico”.
Los cambios derivados de la omisión en la restauración de las piezas ausentes los
describió Kelly en 1972 y se han englobado en el síndrome combinado que lleva su
nombre.
Este Síndrome combinado de Kelly se manifiesta en aquellos casos donde la ausencia
de piezas dentales naturales afecta al maxilar superior.
Consecuencias:
Técnica por la cual se logra una reproducción lo más fiel posible de superficies y estructuras
orales (tejidos blandos y duros). De esta maniobra resulta un negativo, que luego por vaciado
con materiales que endurecen, se obtiene un positivo o modelo.
1) Proceso químico:
2) Proceso físico:
Tipo:
Simples: 1 material.
Combinadas 2 o más materiales.
Tipos de Impresiones
Primarias o anatómicas.
Secundarias o funcionales.
Objetivos:
Cubetas:
Clasificación:
1) Según su especificación:
Stock.
Stock individualizada (extensión de la cubeta): Modificación de una stock para tomar
una impresión primaria con el uso de cera amarilla o silicona pesada a ambos lados
de la cubeta. Se toma la impresión, se alivia y nuevamente se toma la impresión.
Individuales (se realiza en base al modelo primario).
Acero.
Aluminio.
Acrílico.
Rejilla metálica.
Cubetas Maxilares:
Cubeta Mandibular:
Impresión en desdentados:
En maxilar según:
En mandíbula según:
Rebordes alveolares.
Papila retromolar.
Posición del piso de la boca y lengua.
Depende de:
Clasificación:
1) Impresión primaria muco dinámica con alginato de una consistencia en un solo tiempo:
Técnica:
El paciente debe:
1. Bajar el labio: Se debe realizar antes de indicarle al paciente todos los
movimientos.
2. Pronunciar el fonema “Ah” en forma constante para hacer vibrar el sector posterior
y de esta forma impresionar el velo del paladar.
3. Mover la mandíbula lateralmente para delimitar las apófisis coronoides.
4. Succionar el borde de la cubeta: Es de utilidad para marcar el orbicular de los
labios, frenillos superiores, etc.
Mal centrado.
Cubeta no cubierta por el alginato.
Impresión incompleta: No hay impresión de papilas piriformes, tuberosidades, fondo
de vestíbulo, burbuja a nivel del paladar, etc.
Técnica:
Indicaciones:
Técnica:
Indicaciones:
Técnica:
Consideraciones:
Rebordes intermedios:
Alginato-alginato.
Silicona densa-fluida.
Silicona mediana (no se utiliza en rebordes fibrosos).
Rebordes resilientes:
Alginato fluido.
Alginato – alginato.
Silicona – silicona.
Silicona fluida.
Rebordes planos:
Alginato solo.
1) Encajonado de la impresión:
Rodear la impresión (cubeta estándar) con cartulina (sellando los puntos en que
pueda escurrir el yeso del vaciado).
Tallar la zona lingual de la impresión, ya sea con yeso corriente en una loseta y
envaselinado o bien con una lámina de cera rosada.
Vaciado en yeso piedra.
2) Encofrado de la impresión:
Utilizar un vibrador para colocar poco a poco el yeso de consistencia adecuada de tal
manera que cubra toda la zona funcional de la impresión.
Con el yeso manipulable con la espátula se realiza un cajón o el zócalo.
Retiro de la cartulina.
Ubicar la unión vaciado-material de impresión.
Sumergir este conjunto en agua a Tº ambiente (hidratación del alginato).
Separar el modelo con un solo movimiento (evitar báscula).
Recorte de excesos.
Cubeta Individual
Objetivo:
Acrílico de autopolimerización.
Acrílico de termopolimerización.
Cubeta en resina de fotopolimerización.
Se adapta sobre los rebordes y luego se presiona contra los límites periféricos
determinados por el trazado con lápiz grafito.
Se cortan los excesos dejando un espesor del borde de 2 mm mínimo.
Con los restos de acrílico se hace un rodete o mango que no debe alterar la posición
del labio.
Terminada la cubeta, se retira del modelo para recortar sus excesos a nivel de los
bordes.
Fotopolimerización:
Definición:
Requisitos:
1) Mecánicos: Búsqueda del equilibrio de la prótesis bajo todas sus formas y funciones
(mímicas, masticación, deglución). Este equilibrio depende de factores físicos y de factores
anátomo fisiológicos.
Adhesión: Resulta de la tensión superficial o atracción que existe entre las moléculas
de dos sustancias de naturaleza diferente.
Cohesión: Fuerza de atracción que une las partículas de los cuerpos. En prótesis
completa esa unión se da por la densidad de la saliva a nivel del paladar, por lo tanto,
la retención de la prótesis superior es mejor que la inferior.
Presión atmosférica: El vacío absoluto no puede existir entre la prótesis y la superficie
de apoyo, sin embargo, esta interviene presión negativa en aquellas prótesis que
tienen un sellado periférico efectivo.
Importante:
Verificar zonas retentivas del modelo primario agregando cera en las zonas retentivas
del fondo de vestíbulo del modelo para que la cubeta pueda salir sin dificultad.
Clasificación:
Etapas Clínicas:
Los labios del paciente deben estar levemente envaselinados para evitar que se
pegue la pasta.
La mezcla es distribuida en la superficie interna de la cubeta. Como recomendación se
puede utilizar una espátula de silicona junto con una loseta de vidrio.
Se cubren ligeramente los bordes. Se coloca la cubeta en boca y se presiona
ligeramente primero en la zona posterior y luego en la anterior hasta lograr un flujo
total del material por los bordes.
Se realizan todos los movimientos: Succión, tracción mejilla, apertura y cierre,
lateralidad y fonema “Ah”.
Una vez fraguado el material, se retira la impresión, se evalúa su fidelidad, se lava y
se recortan los excesos.
Se empieza por las zonas laterales internas: Desde los premolares hacia el borde
distolingual.
Se pide efectuar fonema “Oh” y se efectúan movimientos linguales laterales
sosteniendo firmemente la cubeta (si la cubeta se desplaza quiere decir que quedo
muy larga).
Si el tubérculo retromolar es muy depresible, se impresiona en un segundo tiempo.
Para la región lingual anterior la lengua debe hacer movimientos extremos de
lateralidad y deglución además de tener un espesor de 3 mm.
Es importante demarcar para el sellado periférico las papilas piriformes, sector
lingual anterior y flancos vestibulares
Limpieza de la Impresión
Conceptos claves:
1) Matiz
El matiz o tonalidad se refiere específicamente al nombre del color, o sea, al tipo específico
de longitud de onda (verde, azul, rojo, amarillo, etc.) que no es absorbida por los objetos y
por lo tanto es reflejada hacia nuestros ojos. En el sistema Munsell para referirse a un matiz
se utilizan las iniciales: R para rojo, YR para amarillo- rojo, Y para amarillo.
2) Valor
El valor (value) es considerado la dimensión acromática del color. Posee sinónimos como
brillo o luminosidad y puede ser conceptuada como la cantidad de negro y blanco en un
objeto provocando sensaciones de profundidad o proximidad del mismo. Está relacionado
también con la opacidad y translucidez, cuanto mayor el valor, más opaco y blanquecino será
el objeto y cuanto menor valor, más translucido o grisáceo.
3) Croma
El croma (chroma) tiene que ver con el grado de saturación, la intensidad del matiz o la
cantidad de pigmentos que este posee 3. En las resinas el croma viene codificado por una
numeración gradual de 1 a 4, indicando la saturación de la resina de forma creciente.
Clínicamente, la elección del croma puede ser realizado por comparación directa a través de
las escalas de colores o indirecta con equipamientos especializados, dependiendo de la
experiencia del profesional. La porción cervical media del elemento dentario es el primer
lugar tomado como referencia para selección del croma siendo que los tercios medio y incisal
tienen casi siempre uno o dos grados menores de saturación. Cuando se observa el
segmento anterior, el canino es generalmente el de mayor grado de saturación. Intensidades
menores están relacionadas a pacientes más jóvenes y dientes blanqueados, y con mayor
intensidad a pacientes más viejos o dientes más saturados
4) Translucidez
Es el grado en el cual la luz es transmitida más que absorbida o reflejada. El mayor grado de
translucidez es la transparencia mientras que el menor grado es la opacidad.
5) Opalescencia
El esmalte dentario es una estructura definida como translúcida y sin color base, presentando
una suave tonalidad característica en toda su extensión conocida como opalescencia. Esta
propiedad óptica imprime en el esmalte la capacidad aparente de poseer diferentes
coloraciones en función de la dirección de los rayos luminosos. Un material translucido se
verá azul con la luz reflejada y anaranjado rojo frente a la luz transmitida.
6) Halo Blanco
Característica del margen incisal representado por un delgado borde blanco opaco a lo largo
del extremo incisal del diente.
7) Fluorescencia
Selección Dentaria
Dientes Anteriores
El color de la pieza a reemplazar debe ser personal, de acuerdo al rostro del paciente, de
manera que la prótesis se incorpore en armonía y no destacando su artificialidad.
Color corresponde al tinte o matiz, las piezas dentarias no son de un color uniforme y no
todos en boca son iguales:
Además diversos factores influyen en el color, como la edad, sexo, raza, clima, hábitos
alimenticios, estados de salud, etc.
A medida que aumenta la edad aumenta el depósito de dentina secundaria, lo que lo torna
más opaco, además de la diferente proporción de esmalte y dentina hace que las piezas
tengan distinto color.
Los fabricantes se basaron en todo esto para crear distintos juegos de colores, variando el
color del fondo, translucidez.
Muestrario de color
Consiste en papeletas con incisivos centrales con distintos colores que nos proporciona el
fabricante. Estas paletas deben humedecerse, leer las instrucciones del fabricante, y con luz
natural al momento de realizar la toma de color.
Si el paciente tiene una prótesis antigua debemos conversar con él y pregunta si está de
acuerdo con el color de sus piezas. Si lo está, tomaremos de referencia estas piezas y
confrontaremos el muestrario con las piezas de la prótesis. Sino averiguaremos si los quieres
más oscuros o más claro.
Para calcular el tamaño aproximado de los dientes anteriores, se han establecido reglas
basadas en referencias anatómicas y conceptos antropométricos, cuya aplicación en la
práctica ha contribuido a orientar la restitución armónica dentofacial en los desdentados.
Utilizamos un compás o una regla flexible para medir el ancho y el alto de este incisivo
central natural.
Para el ancho medimos de mesial a distal.
Para el alto medimos desde el cuello del diente hasta su borde incisal.
Con estas dos cifras nos vamos a la tabla cartilla que nos entrega el fabricante de
dientes artificiales y buscamos el incisivo que más se aproxime a ellas.
B. Índice cefálico de Sears: Los seis anterosuperiores equivalen a la 13º parte del
perímetro horizontal del cráneo que pasa por los puntos glabela y lambda.
C. Teoría de Berry: Sostiene que el largo del incisivo central superior corresponde a 1/20
de la altura de la cara tomada en dimensión vertical oclusal; y que el ancho del mismo
diente es 1/16 del ancho de la cara.
E. Índice de Lee: El ancho del incisivo central superior es igual al ¼ del ancho de la base
de la nariz o bien, a la mitad del ancho del filtrum.
F. Kern, establece una relación entre el ancho de la base de la nariz y el ancho de los
seis anterosuperiores medidos hasta los ejes mayores o cúspides de los caninos
(índice alar).
Para establecer el largo de las piezas artificiales a utilizar en la prótesis total, se deben
considerar los siguientes factores:
Tipo de labio.
Línea blanca.
Largo de la cara.
Grado de reabsorción alveolar.
Relación maxilomandibular.
Espacio intermaxilar.
Altura facial de Sears: Distancia entre el trigion y el gnation (punto más prominente del
mentón) / 16 = altura del ICS.
Altura facial de Berry: Largo de cara divido en 20.
Por otro lado, una vez determinado el ancho de los Incisivos centrales superiores, se puede
establecer la correlación armónica con respecto a la altura. Es así que Nany Parra (1969)
estableció que el ancho puede ser equivalente al 100% hasta el 60% de la altura
cervicoincisal. Mientras que Sidney Kina (2008) establece una proporción coronaria
armónica, donde el ancho corresponde a un 80% del largo, dicho de otra manera, un relación
altura:ancho = 5:4.
Desde 1969 se utiliza una tabla de índices de término medio entre el ancho y largo de los
dientes:
39 mm 42 mm 45 mm 48 mm
INDICE 75 LARGO L 39 L 42 L 45 L 48
INDICE 85 MEDIANO M 39 M 42 M 45 M 48
INDICE 95 CORTO C 39 C 42 C 45 C 48
Medición clínica: Medir la distancia existente entre la línea blanca y la línea de la sonrisa
4) Selección de la forma:
Desde que Williams en 1914 propuso la teoría del contorno invertido de la cara, se han ido
incorporando nuevas analogías que permiten una relación más estética, armónica e
individualizada al caso clínico en cuestión.
Determinando que la forma de los incisivos centrales maxilares está relacionada con el
contorno invertido de la forma de la cara.
House en 1951, incorporó un cuarto tipo facial, llamado cuadrado triangular. Los fabricantes
más tarde, incluyeron nuevas formas combinadas:
Kretschner propuso que los biotipos físicos constituían la base de la selección dentaria:
House encontró además, una correlación tridimensional entre los planos o convexidades
faciales a nivel de las mejillas, y el contorno vestibulopalatino del incisivo central superior,
siendo así, planos o convexos:
Dientes Posteriores:
Para la elección del tamaño de los dientes posteriores se tomaran en cuenta tres
dimensiones:
Facetas de propulsión:
Facetas de equilibrio:
Son las superficies de deslizamiento de los dientes posteriores durante los movimientos de
lateralidad. Están ubicadas en las superficies vestibulares de las cúspides activas de los
premolares y molares maxilares y en las superficies linguales de las cúspides activas de los
mandibulares.
Todo este conjunto anatómico de cúspides y planos inclinados tiene una angulosidad con el
plano horizontal, cuya graduación para los dientes artificiales es de 0°-20°-30°-33°.
Los dientes posteriores de tipo anatómicos o cuspídeo solamente deben usarse en pacientes
con rebordes favorables, bien desarrollados, que tengan un espacio intermaxilar mínimo de
12mm y no más de 20mm y cuya relación maxilomandibular sea clase 1 o clase 3. Estos
casos podrían considerarse ideales y en donde es posible lograr una oclusión balanceada
también ideal.
Cuando los rebordes son de tipo residual plano y desfavorable, el espacio intermaxilar es
muy grande, por la misma reabsorción, y la relación maxilo-mandibular es clase 1,2, o 3 debe
usarse de preferencia dientes posteriores semianatómicos de 20° o planos de 0°. Una de las
razones principales por las que se recomienda usar dientes planos en estos casos, es que
con ello se disminuye la presión, permite una mejor estabilidad y la oclusión quede libre de
interferencias durante los movimientos de deslizamientos.
Ventajas
Dientes Porcelana Dientes Acrílico
Mayor resistencia a la abrasión Fácil de modificar (forma y tamaño)
Altamente estéticos Mayor resistencia a la fractura
No cambian de color Transmiten menos fuerza de masticación
Estéticos
Desventajas
Dientes Porcelana Dientes Acrílico
Mayor probabilidad de fractura Menor resistencia a la abrasión
Mayor dificultad de trabajo en laboratorio Deterioro del color con el tiempo
Mayor dificultad en ajustarlos
1) Dientes Marche:
Características:
Dureza.
Anatómicos.
Teñido integral.
Fluorescencia natural.
Resistencia al desgaste.
En el mostrario:
Altura cuspídea
Ancho M/D
2) Dientes Biotone:
Características:
Acrílico mejorado, son más estéticos pero su costo es 4 veces mayor al de los marché.
Fabrican sus dientes en resinas o cerámicos. Aquí los dientes vienen ordenados en colores
vita. Deben su resistencia a una dispersión de micro-cristales de leucita, repartidos de forma
uniforme en la matriz vítrea. La leucita refuerza la cerámica porque sus partículas al enfriarse
sufren una reducción volumétrica porcentual mayor que el vidrio circundante. Esta diferencia
de volumen entre los cristales y la masa amorfa genera unas tensiones residuales que son
las responsables de contrarrestar la propagación de grietas.
Características:
Otros: Dientes Masterden (dientes artificiales de dos capas), Dientes Dentsply (dientes
acrílicos), Dientes Bita (resina y cerámicos), Dientes Megadent, Duratone, Coral.
Biotipología
Estas tipologías las encontramos de acuerdo a un perfil psicológico; según la relación de los
componentes verticales y horizontales; según predominio de grupos musculares.
Clasificaciones biotipológicas
El biotipo clásico fue analizado y descrito por Kretschmer en la década de los 30’. Este autor
estudió, clasificó y destacó sus aspectos generales, que sirvieron de base a la concepción
particular de la clínica odontológica. A partir de la década de los 50’ numerosos autores se
centran en el problema analizándolo a través de este prisma. Horauf y Tanzer en Alemania,
son los que motivan la realización de una clasificación de los tres biotipos clásicos,
relacionando el perfil psicológico del paciente con su constitución física:
Leptosómico.
Atlético.
Pícnico.
Es el sujeto de aspecto débil, formas delgadas, aplanadas, de rostro alargado, nariz delgada
y puntiaguda, poca vellosidad corporal. En relación con su psiquis se observa una diversidad
de carácter, pudiendo presentar una mentalidad abstracta, sentimentalidad, especulativos,
inclinados por el arte, de difícil adaptación, introvertidos, de personalidad retraída y seria, son
individuos de energía serena y gran tenacidad.
En la cara predomina el largo sobre el ancho, presenta el tercio inferior convergente hacia el
mentón, dándole aspecto triangular. El rostro puede presentar tres apariencias: rectangular,
triangular o cuadrado triangular.
La alineación natural de los dientes nos da la impresión que existiera una desarmonía entre
el tamaño de ellos y de los maxilares. El normotipo clásico leptosómico acusa falta de
espacio. Es posible también observar anomalías de alineación y apiñamiento dentario. Los
centrales superiores se destacan por ser anchos, y los laterales pueden presentarse
montados. Los caninos muestran aguzadas cúspides sin aspectos de atrición. Analizada la
alineación en el plano horizontal se verá que esta tiene una orientación triangular, esto hace
que muchas veces las caras mesiales de los centrales superiores aparezcan montados.
La altura de las cúspides tanto en caninos como posteriores es bastante evidente según las
características generales. Podríamos calificarlas del orden de los 30° grados. Los maxilares
prácticamente se engranan a través de los complejos oclusales. Predominan movimientos de
apertura y cierre y por esta razón no se observan cúspides abrasionadas, los caninos
destacan nítidamente sus agudas cúspides. De acuerdo al elevado valor del trayecto
ságitocondilar, veremos una curva oclusal a su vez bastante pronunciada. Medido su radio
este resulta bastante cerrado, del orden de los 8 cm. El incisivo central superior presenta
estas mismas características.
Al analizar la sobremordida, encontramos que está caracterizada por una mandíbula poco
evolucionada. El hueso ha carecido del estímulo de una musculatura potente y no ha tenido
desarrollo adecuado, presentándose tendencia al micrognatismo, que se manifiesta con
sobremordida profunda, tanto en el plano vertical como el horizontal. A veces los incisivos
inferiores prácticamente ocluyen con el paladar. Esta característica incluso se manifiesta en
el paciente desdentado, donde evidenciamos un notorio resalte del reborde superior por
sobre el inferior. Al analizar la alineación natural de los dientes, da la impresión que existiera
una desarmonía entre el tamaño de ellos y el de los maxilares. Esto se evidencia en la falta
de espacio, encontrándose normalmente apiñamiento dentario. Los centrales superiores se
destacan como anchas paletas y los laterales pueden encontrarse montados. Los caninos
presentan cúspides muy aguzadas, sin atrición.
La alineación dentaria es armoniosa, con buenos puntos de contacto. Los seis dientes
anterosuperiores, se disponen de frente, continuándose con los posteriores, determinando
una suave curva a nivel de los caninos. El resultado es un festón gingival, sano y firme.
Ahora si analizamos estos rebordes desdentados anteriores en el plano sagital, nos
encontramos el reborde superior en línea con el inferior, lo que corresponde a un desarrollo
muscular y óseo más equilibrado. El central superior presenta una forma cuadrada,
relacionándose con la forma de la cara. La sobremordida presenta un sobrepase moderado
con un promedio de 2 mm. Al analizar el índice de Gerber, las alas de la nariz están
levemente por arriba de la punta, se observará una nariz más armónica que refleja sus
niveles pertinentes en los incisivos centrales y laterales superiores. Estos últimos sólo
estarán ligeramente por sobre los centrales, en lo que a bordes cortantes se refiere.
El índice Gerber, nos muestra alas de la nariz a la misma altura que su punta, es decir, los
rebordes incisales de los centrales y laterales superiores van a un mismo nivel, en relación al
plano oclusal.
Es posible determinar los tipos facial o de cara (área facial comprendida entre los puntos
Ofrion y Meneton piel), a través de una proporción matemática entre la altura facial y el
ancho facial, lo que permite obtener 3 rangos de porcentajes, dentro de los cuales se
clasifican los tipos de cara.
Ofrion: Intersección de la línea media con una tangente a los arcos superciliares (un
poco más elevado que la glabela: prominencia ósea ubicada entre las crestas
superciliares).
Meton Piel: Punto más bajo del contorno del tejido blando que cubre la sínfisis
mandibular. Punto más inferior de la curvatura del mentón. y el ancho facial.
*Ancho Facial: Ancho Bicigomático, distancia entre los dos puntos mas prominentes de las
apófisis cigomáticas (Zygion).
Tipos:
Biotipo Mesofacial
Biotipo Dolicofacial
Biotipo Braquifacial
Posee una dimensión vertical deficiente del rostro, siendo más evidente en la parte
inferior de la cara.
Presenta un complejo dentoalveolar inadecuado.
El plano oclusal es deficiente en altura con un mal soporte labial y un llenado
inadecuado de la sonrisa ya que al sonreír, pueden no apreciarse los dientes.
Biotipo Temporal
Biotipo Maseterino
Biotipo Pterigoideo
Biotipo Periodontal
Su importancia se destaca especialmente durante la vida social que lleva cada uno de
nuestros pacientes. El aspecto estético de una sonrisa combina las características de los
labios, con la configuración de los dientes y el aspecto gingival que se logre apreciar.
Los tejidos de la encía se disponen en torno a los dientes de acuerdo al fenotipo de cada
paciente. Los dientes y encías en conjunto determinan el biotipo periodontal, y las formas
típicas y sus variables pueden ser tantas como las letras usadas para describir un contexto
estético. La cosmética dental es blanca, pero la estética rosa y estética blanca es la
expresión fenotípica de un biotipo ideal ex-puesto en una sonrisa.
Dentro de los conceptos que proyectaron la terapia periodontal estética, J Seibert y J Lindhe
introdujeron en 1997 el término:
Biotipo periodontal: Describe las características del grosor de la encía en una dimensión
bucolingual:
Biotipo grueso.
Biotipo delgado.
También propusieron que el contorno de la encía era seguido muy de cerca por el contorno
del hueso subyacente.
Los biotipos periodontales o modelos dentogingivales pueden ser representativos para cada
grupo étnico. La importancia de la interrelación dental-gingival para una sonrisa estética es
particularmente significativa, e incluso un cambio mínimo en cualquier nivel de estas
estructuras puede alterar visiblemente la imagen de una sonrisa.
Es una de las etapas más importantes en el desarrollo del procedimiento técnico, utilizado en
el montaje de dientes de acuerdo al requerimiento estético, funcional y mecánico de los
diferentes grupos dentarios en Prótesis Completas.
Leyes de Hanau
Para obtener una Oclusión Balanceada Bilateral se deben cumplir ciertos principios
articulares que son los de Gysi y Hanau.
De todos los factores hay dos que son proporcionados por los pacientes y NO son
modificables:
Uno de los autores que sistematizó con más rigor y claridad el estudio de este tipo de
oclusión a través de numerosas publicaciones, fue Rudolph Louis Hanau (1881-1930). Este
ingeniero, nacido en Ciudad del Cabo, es conocido tanto como fabricante de articuladores,
arcos faciales y maquinaria de laboratorio como por sus estudios sobre la oclusión y sus
fórmulas, leyes y esquemas explicativos.
Oclusión Balanceada:
Este autor definía la oclusión equilibrada, en sentido amplio, como aquella oclusión que
permite el contacto entre las piezas superiores y las inferiores durante los movimientos
mandibulares:
“La oclusión balanceada necesita una relación de contacto entre las superficies
masticatorias. Para que las prótesis NO se desestabilicen tienen que haber dos o más
puntos de contacto en cada parte posterior del arco, y uno (o más) en la región
anterior de la dentadura constituyen una favorable distribución de la presión“.
Determinantes de la Oclusión:
1. Guía condilea (GC): A nivel de articulación forma un ángulo que se puede modificar
siendo mayor o menor.
2. Guía incisal (GI): A nivel de incisivos se forma un ángulo que puede ser ángulo o más
plano.
3. Curvas de compensación (CC).
4. Altura cuspídea (AC): La altura cuspídea en los dientes “Marche” son similares entre si
aunque se pueden solicitar dientes con cúspides más planas para aquellos pacientes
que tengan los planos de inoclusion bajos o pacientes con problemas articulares
severos (directamente proporcional a la GC).
5. Plano de orientación (PO).
GC
PO
Diferencias:
Konrad Thielemann presentó una relación matemática para explicar la interacción entre los
cinco factores de Hanau. Su fórmula, sin representar un producto aritmético exacto de los
factores es la siguiente:
Ejemplo:
Análisis:
Los rodetes de altura son estructuras que sirven para variadas funciones:
Relleno labial:
Una de las grandes diferencias entre un paciente con rodete y sin rodete es el
contorno facial del paciente que se puede determinar con el rodete superior.
La determinación de la dimensión vertical se va a realizar cuando se tenga terminado
el rodete superior.
Selección Dentaria
Gama de tonos:
Biotipología:
Atlético: Paciente con cara cuadrada, cuerpo relativamente recto, no existe antero y
postero posición de cabeza y posee normoclusión dentaria.
En los hombres los dientes poseen ángulos rectos, en cambio las mujeres tienen
ángulos más redondeados o suaves.
Requisitos de Conjunto:
A) Línea Media:
No siempre coincide con el plano sagital medio del paciente (la línea media dentaria
no coincide con la línea media facial). Debe ser vertical al plano incisal a fin de orientar
la posición estética de los dientes anteriores en relación a sus ejes mayores.
Se debe tratar de hacer coincidir la línea media del rodete con la línea media del
paciente.
Referentes anatómicos: Filtrum labial, tubérculo labial, frenillo labial y papila incisiva
en maxilar. Frenillo labial y lingual en mandíbula.
La línea media superior es la predominante.
B) Línea Blanca:
C) Línea de la Sonrisa:
Montaje Individual:
Diferentes inclinaciones
Borde incisal acrílico coindice con el borde incisal Talón o cuello oculto en la cera
del rodete
Borde incisal está más alto que los incisivos centrales (Índice de Gerber).
Los ejes verticales pueden ser divergentes o convergentes hacia la línea media.
Pueden estar rotados o no.
Pueden ocultarse tras distal del central.
Los incisivos laterales superiores no tocan el plano (están a 1 mm sobre el central).
Teoría Embriogenética:
C) Caninos:
El canino generalmente toca el plano oclusal aunque no podría tocar este plano en casos de
cúspides agudas para que la oclusión bilateral balanceada se realice en forma correcta.
D) Dientes Anteroinferiores:
IC IL C
Constante de Pound:
Existe una constante que dice que las cúspides linguales de los molares inferiores quedan
entre dos líneas que parten desde la cara mesial de los caninos hasta la zona vestibular y
lingual de la papila retromolar.
Ordenación:
A) 1º Premolar Superior:
B) 2º Premolar Superior:
C) 1º Molar Superior:
D) 2º Molar Superior:
La guía de montaje va por la parte más alta del reborde por distal del canino, sobre esta línea
deben quedar los surcos mesio-distales de todas las piezas. Vista desde un plano lateral va
desde la punta del canino hasta la unión del tercio medio y superior de la papila piriforme.
3) Tallado de la Encía:
Piezografía
Espacios piezológicos:
Espacio dentario.
Zona neutra.
Espacio protésico.
Relación: Grado de aproximación entre dos cosas. Se toma un punto fijo de referencia y uno
móvil.
Los rodetes de cera superior e inferior se transforman en un plano oclusal para que
posteriormente sobre este plano se monten los dientes acrílicos de cierta forma para realizar
las curvas de compensación (Wilson, Spee) y una correcta oclusión balanceada bilateral.
Arco Facial
Objetivo:
En prótesis total el arco facial es muy sensible para el tratamiento siendo de mayor
importancia el montaje en arco facial (transferencia de la rotación de los cóndilos o
un eje que pasa a través de los cóndilos) que el montaje del modelo inferior.
Las olivas articulares del arco facial se posicionan en el conducto auditivo externo
(CAE) para que queden lo más cercano a los cóndilos (eje de bisagra real) y de esta
forma el odontólogo pueda determinar en forma arbitraria la ubicación de los cóndilos.
El paciente debe tener lo más cerrada posible su boca en el momento del montaje del
arco facial para evitar que se trasladen los cóndilos y una errada posición del maxilar
con respecto al eje de bisagra de posterior.
Requisitos:
No tener báscula.
Seguir la forma del reborde.
Altura y Ancho apropiado.
Debe tener retención sobre el modelo.
Correcta determinación:
Estética.
Fonética (la oclusión anterior permite la fonación).
Masticación.
Registro incorrecto:
Funciones afectadas.
Inestabilidad de la prótesis.
Reabsorción.
Rodete superior (distancias de los bordes incisales con respecto al fondo de vestíbulo):
Rodete inferior:
7. El rodete superior debe quedar paralelo al plano de Camper y al plano Bipupilar para
que de cierta forma se obtenga el plano oclusal del paciente. Realizado lo anterior el
rodete inferior solo se desgasta para que calce porque la idea es tratar de ubicar el
Plano Oclusal de ambos rodetes pero trabajando en primera instancia el rodete
superior.
8. Verificar la altura del rodete superior (“cuanto muestra el paciente”) en reposo para
que se vean 0 o 2 mm (variable).
9. Importante la posición del paciente: De pie o sentado con la espalda erguida.
10. Cabeza recta y mirada al frente.
11. Montaje del arco facial.
12. Trabajar en el rodete inferior (plano de orientación inferior) en base a ciertas
Referencias Intraorales (mas exactas):
Referencias:
Línea bipupilar:
Consideraciones:
1. En el labio inferior el borde incisal (borde libre o borde superior del labio
inferior) debe quedar a ras o sobre el borde libre del labio inferior con la
mandíbula en posición en reposo. Los dientes inferiores se ven, el grupo cinco es
uno de los últimos en perderse. Queda a ras a nivel de la comisura.
2. Hacia atrás se proyecta en una línea paralela al fascículo horizontal y medio del
buccinador. A nivel posterior a nivel de la parte media del borde lateral de la
lengua. Lo que evita que se muerda la lengua al masticar.
3. A nivel posterior debe llegar a la unión del tercio medio con el tercio superior
de la papila piriforme. El 1° molar está 2 mm bajo el borde superior de la
papila.
Una de las grandes diferencias entre un paciente con rodete y sin rodete es el
contorno facial del paciente que se puede determinar con el rodete superior.
Se marcan en los rodetes las líneas medias superior e inferior ya que posteriormente
se va a trabajar primero con la Dimensión Vertical y luego con la Relación Céntrica
(nunca al revés).
3) Línea Blanca:
Relación del borde inferior del labio superior con respecto a la cantidad de dientes que
el paciente desea mostrar.
Se marca en el rodete la línea que pasa desde el ángulo interno del ojo pasando por el
ala externa de la nariz
6) Curva de la sonrisa:
Se marca en el rodete la relación del borde superior del labio inferior con la curvatura
concéntrica que dan todos los dientes anterosuperiores de canino a canino.
Al sonreír aparece el pasillo bucal como un triángulo a nivel de las comisuras bucales.
Dimensión Vertical
Concepto clínico que determina la altura o la longitud del tercio o segmento inferior de la
cara o del rostro.
Se define como aquella medida de la altura facial anterior entre dos puntos
arbitrariamente seleccionados, pero convencionalmente ubicados en la línea media, uno
en el maxilar superior (frecuentemente la punta o base de la nariz) y el otro en la
mandíbula (frecuentemente en el mentón).
Es una medida variable según las distintas posiciones que adopte la mandíbula:
“El sujeto está sentado confortablemente en una posición ortostática, con sus labios
contactando levemente y las piezas dentarias superiores e inferiores en inoclusión (Espacio
de Inoclusion Fisiológica 1 a 3 mm)”.
La dimensión vertical postural es la que se busca mediante distintos métodos para llegar a
la dimensión vertical oclusal.
La dimensión vertical postural NO es un punto sino que es una pequeña área que varía
con el tiempo, es decir, si el Espacio Libre de Inoclusion (ELI) es de 2 mm, en 30 años más
va a ser de 4 mm porque los músculos elevadores y depresores se van fatigando para
mantener la dimensión vertical postural. Debido a que es una pequeña área NO es
totalmente reproducible con todos los métodos de dimensión vertical.
Existe una variabilidad entre los clínicos en cuanto a la medición que se obtiene de ELI ya
que al medir la D.V.O. y luego la D.V.P. para luego ambos valores restarlos y obtener ELI,
otro operador lo más probable es que obtenga otro valor debido a que las medidas están en
sobre tejidos blandos.
Los pacientes que tienen dientes desgastados tanto en anterior como en posterior NO tienen
la dimensión vertical disminuida porque existe un mecanismo de compensación fisiológica
en base a “metabolismos oxido y erupción pasiva” que ayudan a mantener la dimensión
vertical ya que existe una adaptación fisiológica del espacio de inoclusion fisiológica a los
cambios repentinos de Dimensión Vertical (actualmente no existen estudios que demuestren
que la dimensión vertical este disminuida en pacientes con desgaste dentario generalizado),
por lo tanto, en aquellos pacientes desdentados en los se piensa que va aumentar la
dimensión vertical, NO se le tiene que dar importancia al ELI porque se va a adaptar en
forma rápida (medida variable y NO exacta).
El desgaste dentario generalizado NO implica que haya una pérdida de Dimensión Vertical
Oclusal ya que existe un mecanismo de compensación en base a remodelación ósea y
fonoarticulación.
Existencia de
actividad
eléctrica de un
Adaptación Cambios PPM: Posición bajo número de
fisiológica del repentinos de desde donde unidades
espacio libre de dimensión comienzan los motoras o
inoclusión vertical movimientos actividad EMG
tónica elevadora
durante esta
posición
Corresponde a la medida o longitud del tercio inferior del rostro cuando hay menor
actividad tónica de los músculos elevadores o de menor actividad
electromiografía (EMG). Corresponde como a 8 a 10 mm de D.V.O. (es mayor que la
dimensión vertical postural).
Conceptualmente corresponde a una posición de la mandíbula que esta más abierta que la
posición postural mandibular o que la dimensión vertical postural (DVP), por lo tanto, la DVP
NO es la posición donde los músculos tengan una menor actividad electromiográfica sino que
tienen un equilibrio tónico para mantener la mandíbula en posición entre los músculos
elevadores y depresores de la mandíbula.
Corresponde a la medida o longitud del tercio inferior del rostro en la cual se ejerce
la máxima fuerza masticatoria (mayor fuerza contráctil) que NO es en MIC, ésta se
observa entre 13 y 21 mm de separación intermaxilar debido a que la longitud de los
sarcómeros presentan el mayor número de puentes. Esta medida es muy cercana a la
Dimensión Vertical de Reposo Neuromuscular (DVRN).
El Sistema Estomatognático
se protege muscularmente y
a su vez protege a los
dientes
Conceptos
Los métodos más utilizados para determinar la dimensión vertical postural son el
método de la deglución, fonema “M” y el método de la posición de reposo.
En pacientes dentados el ELI es difícil que este aumentado porque hay mucha
adaptación muscular.
Limitaciones de la determinación de la dimensión vertical postural: Realizada en
tejidos blandos por lo que puede variar entre operador.
Factores que pueden alterar la dimensión vertical postural o el espacio libre de inoclusión:
Posicion
craneo -
cervical
Posicion Postura del
lingual cuerpo
Ausencia
Tono
de piezas
muscular
dentarias
Dispositivo
Estado
s
emocioanal
intraorales
Estado
Ejercicio
alerta -
fisico
vigilia
Apertura
de ojos
En los desdentados totales o parciales se pueden encontrar ciertos signos clínicos que se
asocian a una dimensión vertical alterada.
Cabe destacar que en pacientes dentados son de utilidad los métodos métricos para
determinar la dimensión vertical.
Planos Estabilizadores:
Se recomienda el control de los planos estabilizadores todas las semanas porque los
contactos van cambiando, por lo tanto, se deben mantener los puntos de contacto que se
establecen previamente en el plano.
El paciente debiera ocupar el plano como mínimo entre 16 a 18 horas (al ocuparlo 2 horas
se genera un efecto placebo en el paciente).
Con los rodetes en boca se busca determinar la Dimensión Vertical Postural para luego
restarle entre a 1 a 3 mm para obtener la primera Dimensión Vertical Oclusal tentativa.
Objetivos:
Procedimiento (realizar este método 5 o 6 veces para verificar una correcta medición):
Con rodetes en boca se pide al paciente que pronuncie fonemas con las letras
“s” y “c”.
“Sesenta centavos”, “semana santa”, “missisipi”.
Al pronunciar estos fonemas la mandíbula realiza un movimiento de protrusión y
la separación NO es la misma que con Gillis (espacio libre de inoclusion o freeway
space).
Este método NO puede ser combinado con el Test Fonético Métrico de Gillis (fonema
“m”) porque buscan posiciones que son diferentes.
Según este método al pronunciar fonemas con las letras “s” y “c” se va a producir una
separación de 1,5 mm en el sector posterior que es lo recomendable al realizar las
prótesis totales porque este espacio mínimo fonético es reproducible en el tiempo.
Si el paciente pronuncia de mal forma el fonema “s” con sus prótesis totales puede
ser indicativo de que la dimensión vertical esta disminuida (hay demasiado espacio
para el fonema “s”).
El test fonético de Silverman se utiliza principalmente para comprobar que el espacio mínimo
fonético sea funcional al momento de establecer la dimensión vertical oclusal a través de los
rodetes cuando están enfilados los dientes anteriores superiores e inferiores (se requieren
los dientes para producir el fonema “s”.
Los test fonéticos son de utilidad cuando se esta COMPROBANDO la dimensión vertical del
paciente.
Estudios:
"El Closest Speaking Space puede variar en diferentes individuos. En la serie de pacientes
examinados, las mediciones variaron de 0 a 10 mm".
“Para medir la dimensión vertical en este método no se debe confundir con el Free-way
Space (ELI) del método de relación céntrica. El Free-way Space (ELI) establece dimensión
vertical cuando los músculos involucrados están en reposo absoluto, y la mandíbula está en
su posición de reposo (DVO – DVP). El Closest Speaking Space mide dimensión vertical
cuando la mandíbula y los músculos involucrados están en el perfecto funcionamiento
activo de la palabra. La experiencia ha demostrado que las mediciones para el Free-way
Space (ELI) y el Closest Speaking Space de los mismos pacientes generalmente NO son los
mismos”.
“Este espacio se mide antes de la pérdida de los dientes naturales restantes para darnos la
dimensión vertical natural del paciente que puede ser registrado y se utiliza en fechas
posteriores”.
Durante muchos años se pensaba que el ELI y la PPM eran medidas que se mantenían
estables en el tiempo. Las investigaciones posteriores demostraron que la PPM de la
mandíbula era una pequeña área (no un punto fijo) y el ELI variaba en el tiempo debido a
distintos factores.
Las prótesis totales que fueron confeccionadas en base al método fonético de Silverman (al
pronunciar el fonema “s” las prótesis se separan en un cierto rango) se mantenían estables
en el tiempo. Las investigaciones posteriores demostraron que al desgastarse las prótesis
totales los pacientes de igual forma podían pronunciar el fonema “s” porque la
fonoarticulación tiene un cierto rango de adaptación para hablar.
Conclusiones:
ADAPTACION FUNCIONAL
1. Paciente clase I dentaria: Tienden a tener un espacio mínimo fonético entre 1,5 – 3
mm.
2. Paciente clase II dentaria: Tienden a tener un espacio mínimo fonético de hasta 10
mm de separación para pronuncia el fonema “s”. En los pacientes clase II dentaria es
difícil aplicar el test fonético de Silverman porque los dientes están muy entre
cruzados, por lo tanto, para pronunciar el fonema “s” van a producir una separación
grande (10 mm) que clínicamente NO se va a observar.
3. Paciente clase III dentaria: Tienden a tener un espacio mínimo fonético menos de 2
mm.
El borde incisal de los dientes antero superiores e inferiores están en la posición normal del
fonema “s”. El espacio fonético mínimo promedio posterior de una oclusión clase I se
encuentra en promedio entre 1,5 y 3 mm.
Desventaja del método de Silverman: Los espacios que se miden para tratar de comparar el
espacio mínimo fonético con grandes cambios de dimensión vertical son los espacios
posteriores y no el espacio libre anterior siendo esta la gran desventaja de este método ya
que no se puede observar este espacio.
El Closest Speaking Space (CSS), junto con la superposición vertical de los dientes
anteriores durante la producción del sonido "s" NO se han investigado previamente con
respecto a las diferencias en las clasificaciones de ortodoncia dental y esquelética.
Resultados:
Según las clases dentarias la diferencia es poco significante para las clases II.2 y III
pero clínicamente NO es significativo. Ejemplo:
Conclusiones:
El promedio de valores del espacio del habla más cercanos de 1 a 3 mm se pueden utilizar
en la determinación clínica de la dimensión vertical oclusal de restauraciones protésicas,
independientemente de la clasificación de oclusiones dentales y esqueléticas; no se encontró
correlación entre la cantidad de superposición vertical y el espacio de habla más cercano.
4) Método de la Deglución:
Procedimiento:
1. Con ambos rodetes en boca.
2. Luego del control estético y fonético.
3. Colocar 3 trozos de cera en la placa de relación inferior.
4. Al deglutir el paciente con los trozos de cera interpuestos se van a llegar a desgastar
los trozos de cera hasta llegar a la dimensión vertical oclusal.
5. Con el método de deglución se va a comprobar que la dimensión vertical oclusal
determinada con los otros métodos es la adecuada.
6. Realizar este método 5 o 6 veces para verificar la correcta medición.
Espacio de Donders: Al deglutir teniendo la lengua en una buena ubicación; la punta
en relación a la papila interincisiva, sellando el borde anterior y los bordes laterales
cercanos al paladar y la cara palatina y lingual de los molares y el sector posterior en
relación al paladar blando, se va a obtener una presión negativa y un espacio de
concavidad superior que recuerda al bolo alimenticio. La presión negativa ejerce el
control pasivo.
Cuando se deglute el paciente llega a contacto dentario (MIC) y se vuelve a separar
con lo que se llega a la posición postural habitual mandibular (pequeño rango).
Método de Complemento:
Este método establece que la distancia desde la pared anterior del conducto auditivo
externo piel a la esquina lateral de la órbita piel (distancia ojo-oreja) está
proporcionalmente relacionada con la distancia entre el mentón (superficie más
anterior de la mandíbula) y la espina nasal (distancia nariz-mentón).
Generalmente en los pacientes desdentados se determina que los tercios sean simétricos.
Conducto auditivo
Mentón (superficie más
externo piel
anterior de la
mandíbula)
Espina lateral de la
órbita piel
Espina nasal
Distancia Ojo-oreja
Distancia Nariz-mentón
En pacientes clase III esqueletal este método NO es coincidente con ambas medidas.
Los métodos convencionales obtienen una dimensión vertical oclusal más alta que la que
entrega el método de Knebelman.
Conclusión
6) Método de Willis:
Utilizar cualquier instrumento que permita una medición lineal (compas de Willis).
Con los rodetes en contacto o en oclusión.
1. La distancia del plano vertical medida desde Glabela / Base de la Nariz (subnasal)
menos 2 mm, debe ser igual a la distancia en el plano vertical medida desde la Base
de la Nariz (borde inferior del septum nasal) a la Base del Mentón (borde inferior del
mentón).
2. La distancia en el plano vertical medida desde la Línea Bipupilar (centro de la pupila)
/ Borde Libre del Labio Superior menos 2 mm, debe ser igual a la distancia en el
plano vertical medida desde la Base de la Nariz al Borde Libre del Mentón.
CONSIDERAR:
Varios autores han comentado sobre la naturaleza dinámica del sistema masticatorio
dentoalveolar. Así, mientras que la pérdida de DVO es una posible consecuencia de
desgaste de los dientes, la DVO original puede ser preservada por un mecanismo de
compensación dentoalveolar que implica la extrusión de dientes gastados.
Algunos autores han supuesto que la DVO es constante durante toda la vida de un
individuo, y cualquier alteración de la DVO va a interferir con la fisiología del sistema
masticatorio y la capacidad del paciente para adaptarse. Las consecuencias
notificadas de aumento de la DVO son la hiperactividad de los músculos de la
masticación, elevación de las fuerzas oclusales, bruxismo y los trastornos
temporomandibulares (TMDs). Por el contrario, otros autores han informado de que
tales síntomas son transitorios.
Monoblock:
Etapas de Laboratorio
Sistematización:
1. Prueba de Enfilado.
2. Sellado y Tallado de las bases en cera.
3. Transformación acrílica de prótesis superior (acrilización).
4. Reocludación I.
5. Transformación acrílica de prótesis inferior (acrilización).
6. Reocludación II.
7. Pulido.
8. Prueba en paciente.
9. Inserción de prótesis.
10. Controles: Prueba oclusal – Comprobación estética.
11. Armonización o ajuste oclusal.
12. Control a las 24 horas.
13. Alta del paciente.
1. Prueba de Enfilado:
Se deben copiar las rugosidades palatinas del modelo primario con una lámina de estaño
mediante presión digital.
Luego del tallado de la encía y verificar que los dientes estén en el plano determinado se
debe limpiar ambas bases con cepillo, espátula y con un poco de solvente de cera
(algodón empapado en monómero). Posteriormente se pasa por el mechero hasta obtener
una superficie lisa y brillante.
Colocación en la mufla:
1. Utilizar aislante para acrílico o vaselina, taza de goma y espátula.
2. Colocar la vaselina en todo el interior de la mufla (incluyendo la contramufla).
3. Preparar yeso taller y depositarlo en la mufla hasta la mitad.
4. Evaselinar el zócalo de la prótesis.
5. Colocar el zócalo sobre la mufla.
6. Espatular el yeso taller sobrante para que quede liso.
7. Esperar fraguado.
8. Colocar una lámina de estaño sobre el maxilar para copiar las rugosidades palatinas.
9. Cuando el yeso este fraguado (35 min.) se debe colocar vaselina sobre el yeso taller.
10. Colocar solución jabonosa sobre los dientes y la cera para hidratar y disminuir la
tensión superficial.
11. Preparar yeso piedra, colocarlo con un pincel sobre los dientes y luego con una
vibradora sobre la prótesis.
12. Cerrado de la mufla con la contramufla.
13. Se lleva a la prensa para asegurar el hermetismo.
14. Lavado y fraguado durante 1 hora aproximadamente.
15. Se lleva al horno con agua hirviendo por 5 a 8 minutos.
16. Extracción del horno y posterior separación de las muflas: La mufla contiene laca base
y parte de la cera que se ha derretido. La contramufla contiene los dientes
previamente enfilados en la prótesis.
17. Lavado con agua hirviendo.
Polimerización:
1. Se lleva al horno con agua hirviendo a una Tº entre 70ºC a 100ºC (esta temperatura
no debe ser excedida porque se pueden generar porosidades).
2. Extracción del horno.
3. Limpieza de la prótesis.
4. Reocludación I:
Colocación en la mufla.
Polimerización.
Similares pasos a los del punto tres (no se considera la copia de las rugosidades palatinas)
6. Reocludación II:
7. Pulido:
Antes de insertar en boca la prótesis se debe realizar un pulido final realizado por el
laboratorio.
8. Prueba en paciente:
Vista previa
9. Inserción de prótesis:
Los pacientes deben entender que su apariencia con las nuevas prótesis será
más natural con el tiempo. Debe existir un reposicionamiento de los músculos
orales y faciales.
Procedimientos previos:
Antes de insertar la prótesis en el paciente se debe mantener en agua fría una hora
antes para que la prótesis se hidrate.
Exactitud de la adaptación:
Instrucciones al Paciente:
Usar las prótesis sólo de día (por periodos cortos) hasta que su dentista se lo
indique.
Cada vez que las coloque en la boca introducirlas previamente en agua por 5
minutos para facilitar su adaptación.
Mantener buena higiene de sus prótesis y de los dientes. Limpiarlas en forma
separada después de cada comida.
Lea en voz alta 10 minutos diarios, esto facilitará hablar correctamente con las
prótesis.
Las prótesis, con mayor frecuencia la inferior, pueden producir heridas por presión.
Debe retirarse las prótesis, descansar un poco y volver a colocárselas en boca para ir
adaptándose.
Debe consumir alimentos blandos mientras las prótesis se van adaptando durante los
primeros días.
Aprender a masticar con prótesis nuevas demora entre 4 a 6 semanas.
Es fundamental para lograr la adaptación mucha cooperación del paciente, esto
influirá directamente en el éxito del tratamiento.
En caso de poco reborde óseo, con mayor frecuencia las prótesis inferiores, pueden
tener poca retención. Esto dificulta el uso de éstas para hablar y masticar
alimentos. En estos casos se requiere más período de adaptación o ayuda con algún
tipo de adhesivo, el cual indicará su dentista.
El día antes del control, las prótesis deben usarse el mayor tiempo posible.
El día del control debe traerlas puestas en boca, con el objetivo de apreciar marcas o
inflamaciones para realizar el menor desgaste posible.
Limpieza de la Prótesis:
Hipoclorito de Sodio:
Cuando el paciente lave las prótesis también debe limpiar las mucosas
“Corega Tabs”
Acción Terapéutica: Limpieza más completa que la del cepillo dental. Elimina
bacterias y gérmenes. Limpia manchas resistentes. Deja un refrescante sabor a menta.
Sensación de limpieza todo el día. Limpia también aparatos de ortodoncia. Limpia
profundamente, eliminando bacterias y gérmenes que causan el mal aliento, en
apenas 5 minutos. Fórmula completa para la limpieza de prótesis dentales y aparatos de
ortodoncia.
Modo de Empleo: Coloque una tableta en 1 vaso que contenga agua tibia (NO
caliente) suficiente para cubrir la prótesis dental/aparato de ortodoncia. Deje la prótesis
dental/aparato de ortodoncia en remojo en la solución verde efervescente durante 5
minutos. Cuando el color verde desaparece o se aclara el agua, retire la
prótesis/aparato de ortodoncia de la solución y complete la limpieza con un suave
cepillado de la misma, utilizando el mismo líquido en el cual sumergió su
prótesis/aparato de ortodoncia. La prótesis dental/aparato de ortodoncia ya están
limpios y libres de mal olor . Enjuague con agua corriente. Para mantener su prótesis
dental/aparato de ortodoncia limpios, frescos y sin mal olor, use la tableta por lo menos
una vez al día. Su prótesis dental/aparato de ortodoncia pueden mantenerse
sumergidos en la solución de Corega Tabs durante toda la noche.
Advertencias: Conserve sus tabletas en un lugar seco y fuera del alcance de los
niños. Las tabletas no deben colocarse en la boca.
“Nova Fix”
Las tabletas NOVAFIX responden a las más modernas exigencias para la limpieza e
higiene de las prótesis dentales. Sus componentes eliminan las manchas amarillentas,
el sarro y la placa dental, por lo que su uso continuado permite conservar la
dentadura con todo su brillo y color natural. Además, las tabletas desprenden oxígeno
activo que elimina las impurezas y residuos de la dentadura, manteniendo siempre la boca
fresca. Su empleo regular asegura una perfecta higiene, limpieza y frescor, conservando
su dentadura en perfecto estado.
Modo de empleo:
Composición:
Higiene:
Prueba oclusal:
No es ideal que el paciente comience a comer de inmediato con las prótesis porque
generalmente vienen con dolor.
Indicarle al paciente que es normal que la prótesis moleste al momento de la
inserción, deben aguantar un poco pero NO se les puede formar una ulcera
(mostrarles fotos) ya que deben sacárselas inmediatamente y acudir al odontólogo.
Las prótesis en la noche se las deben sacar sobre todo después del primer control.
El día de la instalación indicar que las prótesis las lleve puestas aunque moleste para
que el odontólogo las retire y pueda observar las zonas rojizas con molestia para
posteriormente desgastarlas.
Generalmente al tercer control el paciente debería estar con control.
Deben empezar por comer cosas blandas pero en forma bilateral, NO con los dientes
anteriores.
Comprobación estética:
Evaluar:
A) Fonación.
Fonemas “V”, “F”, “S”, “T”, son los que presentan mayores problemas.
Ejercicios de dicción (en voz alta y en forma pausada).
El hablar normalmente con las prótesis requiere de práctica.
A los pacientes se les debe aconsejar leer en voz alta y repetir palabras o
frases que les produzca alguna dificultad.
Leer en voz alta 5 a 10 minutos al día.
La adaptabilidad de la lengua para compensar los cambios es tan grande que
la mayoría de los pacientes puede hablar relativamente bien en una pocas
semanas.
Los pacientes ancianos con prótesis dentales a menudo tienen problemas de
audición y tendrán una mayor dificultad.
B) Posición de la lengua.
Evaluación de la oclusión.
Ajuste oclusal céntrico y excéntrico.
Evaluación fonética.
Zonas dolorosas por extensión
Zonas dolorosas por compresión.
Uso de pasta indicadora de presión en base a óxido de zinc o con pasta zinquenólica
para identificar los puntos altos o de sobre compresión.
Dolor y disconfort.
Inestabilidad protésica.
Injuria en la lengua o mejillas.
Dificultad al hablar y masticar.
Complicaciones Postoperatorias
Adhesivos
Esto puede ser una estrategia viable para reducir la neumonía por aspiración en los
ancianos dependientes.
Esquema Oclusal
ATM Neuromusculatura
Idealmente este procedimiento se debe realizar en articulador con las prótesis del paciente
ya que este nuevo montaje no va a ser similar al primer montaje en donde se diseñaron las
prótesis.
Situación I: Se conservan ambos modelos y el zócalo maxilar (se debe tratar que el
laboratorio no fracture los modelos).
1. Tomar un registro interoclusal en PMI con las prótesis del paciente en boca:
El registro puede ser tomado con cera, silicona densa o pasta zinquenólica (registro
rígido ideal).
Colocar ambas prótesis en boca.
Se envaselinan ligeramente las caras oclusales de la prótesis si el registro va a ser
tomado con pasta zinquenólica.
Se le pide al paciente que muerda con el registro interpuesto.
Retiro del registro y de las prótesis (todo junto).
2. Montar el modelo maxilar con su zócalo en el articulador.
3. Hacer coincidir el registro en PMI con el modelo maxilar.
4. Montar el modelo mandibular.
5. Montaje de las prótesis en los modelos.
Situación II: Se conservan ambos modelos pero no hay referencia para reposicionar el
modelo maxilar en el articulador.
Cualquier primer contacto o contacto dentario inicial que ocurren prematuramente impidiendo
o interfiriendo en el cierre oclusal en relación céntrica fisiológica o durante los movimientos
extrusivos mandibulares, sin interferir en la función y parafunción y no causan patologías
oclusales.
1. Subir el vástago.
2. Interponer papel articular.
3. Detectar contactos prematuros en céntrica, lateralidad y protrusión: La articulación
que se determinó en un principio ya no es la misma ya que hay algunos cambios que
pueden generar distintos tipos de contactos prematuros o interferencias.
Cúspides y vertientes:
Movimientos Extrusivos:
Movimientos Protrusivos:
374
Clínicas Integradas II 2015
Cada caso se debe evaluar de manera INDIVIDUAL, para poder predecir el resultado o
PRONÓSTICO, informar al paciente y después evaluar el estado del tratamiento.
Conociendo el pronóstico
DURANTE
ANTES DESPUÉS
SE
PRONOSTICA
Una lesión radiográfica que permanezca sin cambios o aumente de tamaño después
de un año, NO se resuelve con más tiempo, lo que significa que el tratamiento falló.
Métodos de evaluación:
Examen Clínico
(signos y síntomas)
Examen Radiográfico
Exámenes Histológicos
(herramienta de investigación)
Examen Clínico
Los criterios clínicos del éxito descritos por Bender y colaboradores son:
Examen Radiográfico
2. Fracaso: Es una lesión radiolúcida que aumentó, persistió o se desarrolló a partir del
tratamiento.
Interpretación radiográfica:
Fracaso Endodóntico
Se clasifican las causas de falla endodóntica de acuerdo con las tres fases del tratamiento:
Preoperatoria.
Operatoria:
A. Objetivos mecánicos.
B. Objetivos biológicos.
Postoperatoria.
Traumatismos y fracturas.
Afección periodontal secundaria.
Ausencia de restauración final o diseño inadecuado.
Efectos dañinos del tratamiento ortodóntico.
Los dientes tratados con endodoncia son muy susceptibles a la fractura, por lo tanto, al
rehabilitar se deben considerar:
Proporcionar un sellado coronal; evitar una vía de comunicación entre el medio bucal y
los tejidos periapicales.
Diámetro del poste no mayor a 1/3 del diámetro radicular (no eliminar cantidades
excesivas de dentina lo que debilita la raíz y predispone a la fractura).
La corona debe tener una proporción 1:1 con respecto al largo de la preparación del
conducto.
En resumen:
Retratamiento Endodóntico
Factores que condicionan el éxito de un tratamiento endodóntico:
1) Preoperatorios:
Estado pulpar.
Estado periapical.
2) Operatorios:
3) Postoperatorios:
Restauración definitiva.
Definición:
Objetivos:
El retratamiento endodóntico siempre debe ser la primera elección ante el fracaso primario
(2º opción cirugía apical), donde es importante determinar las causas de este (a través de
la anamnesis) y así tener un pronóstico claro sobre el éxito o fracaso de realizar el nuevo
tratamiento.
Evaluar opciones:
2) Cirugía Apical: Al retratar una pieza dentaria y las condiciones no mejoran (la
lesión persiste, se observa gutapercha transapical, etc). La cirugía apical será la
opción ideal cuando no se tenga un acceso expedito por vía coronaria.
Indicaciones:
¿Ha estado la pieza sin la obturación coronaria por un tiempo prolongado?: Según
estudios a partir de las 24 horas hay un cierto grado de filtración bacteriana en los
primeros 2 mm a 3 mm y a medida que transcurre el tiempo la gutapercha se va
filtrando aún más hasta el tercio apical (otros estudios hacen referencia a dos
semanas expuesta al medio bucal).
¿Ha tenido algún síntoma anteriormente? Evaluar lo que dice el paciente y lo que
tenga el diente en forma clínica.
Dolor espontaneo.
Dolor a la percusión (como 1° opción se debe evaluar oclusión ya que su causa puede
ser la restauración realizada en la pieza dentaria).
Endodoncia con falta de condensación lateral con o sin lesión apical con conductos
abordables: Retratamientos fáciles de realizar. Considerar que una lesión apical puede
tardar años en cicatrizar. Una lesión osteolítica produce una reabsorción ósea y luego
una reabsorción radicular que destruye el stop apical, por lo tanto, todo migra hacia
apical.
Subobturación con conducto no tratado con o sin lesión con conductos abordables.
Sobreobturación con o sin lesión apical con conductos abordables: Difíciles de tratar
ya que además del retratamiento se va a requerir de una cirugía apical por lo general.
Evaluar:
Evaluar:
Presencia de instrumentos fracturados que impidan llegar a la zona apical con o sin
lesión: Evaluar la ubicación del instrumento fracturado junto con el largo y el diámetro.
En ciertos casos puede ser retirado o si el instrumento no es tan grueso se puede
permeabilizar el conducto y sobrepasar el instrumento fracturado para luego realizar
una endodoncia en forma normal dejando el instrumento en la misma posición ya que
lo esencial es SELLAR el tercio apical. Luego de la endodoncia se realiza una cirugía
apical en donde se cortan 3 a 4 mm en apical y luego se sellan 3 a 4 mm con MTA.
Presencia de rellenos no removibles que impidan llegar a la zona apical con lesión
apical: Antiguamente en lugar de MTA se utilizaba amalgama aunque a nivel del tercio
apical NO es biocompatible.
Piezas con curvaturas no abordables y con lesión apical en donde lo más probable
será la cirugía apical para abordar la curvatura.
Piezas con prótesis fija singular o plural con lesión apical, donde la eliminación del
perno (muy largo o muy ancho con paredes remanentes demasiado frágiles) ponga en
riesgo la integridad de la pieza dentaria o de la estructura dental.
Piezas con reabsorción interna o externa con perforación con o sin lesión: Hay
reabsorciones que se pueden tratar con técnicas de gutapercha termoplastificada (se
recomienda el uso de bite-wing para evaluar perforaciones o caries a nivel de furca
por la distorsión).
Piezas con compromiso de furca y/o imposibilidad de restaurar: Solo en algunos casos
se puede utilizar MTA para sellar el compromiso de furca.
En general:
Tercio Cervical y
Tercio Apical
Medio (si es posible)
• Fresa Gate- • Lima K
Glidden • Lima H
Utilizar solventes químicos sin tanto riesgo, con el propósito de reblandecerla y facilitar
su remoción. Utilizar fresas gates-glidden en tercio cervical y medio si es posible.
Se debe ir secando y retirando del conducto con algodón enrollado en un ensanchador
la gutapercha disuelta para no impulsarla transapicalmente.
La obturación se termina raspando con limas H.
Realizar conductometria, preparación biomecánica y reobturar.
Evitar el uso de solventes químicos (el riesgo de que la gutapercha llegue al periapice
es mayor).
Utilizar fresas gates-glidden en tercio cervical.
Introducir una lima K en interface gutapercha-pared, creando un espacio calibre Nº35
o 40 sobrepasando levemente hacia apical, a ese espacio se lleva una lima H del
mismo calibre y se traba con un leve giro traccionando axialmente.
Si no se retira toda la gutapercha y se desprende un trozo de ella hacia la zona apical,
se debe evaluar la necesidad de una cirugía apical.
Realizar conductometria, preparación biomecánica y reobturar.
Evolución de sistemas:
Torque: Se mide en newton y corresponde a la fuerza que ejerce un eje sobre una cierta
medida. Esto genera un trabajo. A mayor torque, mayor fuerza.
Características:
1) Conicidad o Taper variable: El taper de una lima ISO es 2%, lo que quiere decir que por
cada milímetro aumenta en 0,02 el diámetro. El taper de las limas convencionales son
constantes, pero en las limas de instrumentación mecanizada son variables, en cada
segmentos de la lima, la conicidad es diferente.
En una lima ISO, por cada milímetro de lima, el diámetro aumenta en 0,02 mm. Por ejemplo,
si se tiene una lima 15, de 25 mm, y se corta 1 mm, ya no será número 15, será 17. Esto es
igual con los conos de gutapercha.
Los sistemas rotatorios mecanizados poseen un taper variable para obtener una preparación
más cónica y para evitar que la lima se separe porque la lima tendrá más masa.
2) Superficie radial o radial land: Las cuchillas se disponen en forma diferente a las
tradicionales y toda la superficie corta, de modo que se desliza. Es el plano de contacto del
instrumento con la pared del conducto radicular, esto permite que el instrumento al girar se
deslice por las paredes dentinarias ensanchándolas e impidiendo que se enclave en la
dentina, lo que disminuye el riesgo de fractura de éste.
A mayor superficie, mayor eficiencia de corte, pero por la forma de la lima, tenderá a irse
hacia apical.
D) Punta activa pero no agresiva (Sistema Protaper): Esto hace que el instrumento siga la
trayectoria original del conducto y evita la formación de escalón.
E) Elasticidad: La aleación de Níquel – Titanio hace que el instrumento sea más flexible,
permitiendo una mejor preparación de los conductos radiculares curvos, siempre que exceda
el límite de elasticidad porque se produce la fractura, por este motivo no se recomienda el
uso de estos instrumentos en conductos con curvaturas acentuadas o conductos bifurcados.
Sistema Profile.
Sistema Race.
Sistema K3.
Sistema Protaper Universal.
M Whire.
Sistema Protaper
Los instrumentos del Sistema Protaper son 6, y se clasifican en dos grupos de tres:
Shaping files o instrumentos para modelado que van abriendo o ampliando el conducto, son
tres: Una lima Sx que ensancha la entrada del canal y dos limas S1 y S2 que son de
penetración.
Finishing files o limas de acabado, tienen por objetivo formar el tope apical, tienen conicidad
inversa (más cónica en la punta y paralela en el resto), son tres limas F1, F2 y F3,
recientemente se agregaron dos nuevas limas, F4 y F5 para usar en casos de conductos de
ápices amplios.
Rapidez: La preparación del conducto es mucho más eficiente que con la técnica
manual.
Eficacia: Se obtiene una mejor limpieza del conducto, porque el instrumento rotatorio
saca la limalla dentinaria y restos pulpares hacia la campara pulpar.
Eficiencia de corte.
Menos fatiga para el profesional: Se necesita menor presión táctil que en la
preparación manual.
Menor deformación del conducto: Porque los instrumentos son más flexibles y tienen
la punta redondeada.
Small: Corresponde a una lima 21, con un taper de 0.06. Se utiliza cuando se puede
realizar el cateterismo con una lima 10
Primary: Corresponde a una lima 25, taper 0.08.
Large: Corresponde a una lima 40, taper 0.08. Se utiliza cuando se puede realizar el
cateterismo con una lima 20
Ventajas:
El éxito del tratamiento endodóntico responde a un sellado óptimo del tercio apical,
para evitar la contaminación desde el medio interno al externo y viceversa.
Obturación, se define como la última etapa del tratamiento radicular, y contribuye a
formar un sello tridimensional entre el medio interno y externo mediante un material
inerte, que es la gutapercha.
La gutapercha es el material más utilizado hoy en día, por las siguientes propiedades:
1. Alta biocompatibilidad.
2. Estabilidad dimensional.
3. Compactibilidad.
4. Adecuada elasticidad.
5. Material inerte.
6. Es relativamente fácil de eliminar.
La técnica más utilizada hoy en día es la de compactación lateral.
Técnicas de obturación
Compactación lateral:
Ventajas:
Bajo costo.
Colocación controlada de gutapercha dentro del conducto radicular.
Desventajas:
Mucho tiempo.
Carece de homogeneidad (es sensible a la técnica)
Propensión a fractura de raíz (según la presión que se ejerce)
System B
Termoplásticas.
Introducido por S. Buchanan (1994).
Más fácil, rápida y eficaz que la técnica de Shilder (compactación vertical caliente).
Combina la compactación lateral (cementación de cono maestro en forma manual) e e
inyección de gutapercha termoplastificada dentro del conducto.
Técnica Termoplástica
Más homogénea.
Menor presencia de poros.
Desventajas
Sistema Guttacore
Los dientes son más susceptibles a las exposiciones pulpares por caries, ya que los tejidos
duros no se encuentran suficientemente mineralizados sumado a la deficiente higiene que
posee un paciente de 6 años.
Tipos de ápice:
1. Ápice tipo arcabuz: Paredes del conducto divergente, con aspecto más amplio en el
ápice que en cervical o coronario.
2. Ápice tipo no arcabuz: Paredes del conducto paralelas o con leve convergencia, con
aspecto piramidal y volumen apical menor que cervical o coronario.
Estadios de Nolla
Es diferente un diente con ápice abierto en un paciente adulto que un niño ya que en un
adulto se pueden encontrar dientes con ápice abierto debido a reabsorciones radiculares
debido a lesiones osteoliticas generalmente.
Cronología de Erupción
Maduración Apical
Múltiples factores pueden alterar la salud pulpar de estos dientes, pero hay dos
circunstancias fundamentales:
Caso Clínico - Pieza en etapa 8 de Nolla, caries profunda, pulpitis irreversible, asintomática:
Se debe eliminar caries y si el caso lo amerita se realiza una pulpotomía parcial junto con un
recubrimiento de Hidróxido de Calcio o MTA. Si en el control a las 24 horas el paciente sigue
con un dolor exacerbado se debe realizar la pulpotomía total de la cámara pulpar con un
recubrimiento de MTA o Hidróxido de Calcio aunque con este último el cierre apical se
demora más tiempo (6 meses o más). Como recubrimiento se debe dejar una restauración
adhesiva para posteriormente controlar el diente.
Si al realizar la pulpotomía y al control del mes el paciente llega con un absceso apical agudo
se debe cambiar el plan de tratamiento por una apexificación (diente NO vital) ya que la
pulpa no va a poder estimular el cierre, por lo tanto, para lograr este objetivo se debe utilizar
Hidróxido de Calcio o MTA.
Lesiones Traumáticas:
Factores de riesgo:
Edad.
Genero.
Anomalías dento-maxilares.
Deportes.
Accidentes.
Violencia.
Realizar una anamnesis para ver cuánto tiempo tiene la exposición pulpar.
Se debe tomar radiografía para ver el estado apical del diente el cual tendrá un ápice abierto
todavía.
Tratamiento:
Entre el 4 y el 30% de los niños han sufrido algún traumatismo en los dientes anteriores.
Los niños son más propensos a sufrir traumatismos que las niñas (deportes).
A menudo, el mecanismo por el cual se produce la lesión consiste en impactos directos con
objetos o con la mano o el puño siendo lo más frecuente la fractura coronaria.
Los traumatismos dentales suelen afectar a uno o varios dientes pero un número reducido de
ellos. Los dientes que con mayor frecuencia se fracturan son los incisivos centrales. Las
personas que presentan los incisivos superiores más adelantados de lo normal (resalte)
tienen 3 o 4 veces más posibilidades de traumatizarse los dientes anteriores superiores.
Existen defectos estructurales en los dientes que favorecen los efectos del traumatismo
dental:
Realizar una anamnesis para ver cuánto tiempo tiene la exposición pulpar.
Se debe tomar radiografía para ver el estado apical del diente el cual tendrá un ápice abierto
todavía.
Tratamiento:
2) Avulsión
Caso Clínico: Paciente 9 años con avulsión de ambos centrales. En urgencia le adhieren una
férula a los incisivos y luego es derivado al endodoncista. Radiográficamente se observa el
ápice abierto.
El tiempo de extraoral del diente avulsionado debe ser de menos de 1 hora y mantenido en
adecuadas condiciones (leche o en saliva) para que al ser reimplantado se pueda producir la
revascularización. Si en el control del mes el diente no responde a los test de sensibilidad se
realiza la apexificación con Hidróxido de Calcio (cierre del ápice a largo plazo)
posicionándolo en forma completa en la cámara y conducto o se puede realizar con MTA
(cierre del ápice inmediato).
Tratamientos
El tratamiento en un diente vital con ápice abierto o cerrado NO será lo mismo que en un
diente no vital con ápice abierto o cerrado.
Opciones:
¿Cuál es el mejor tratamiento para un diente permanente vital con pulpa expuesta?
Pulpitis reversible.
Salud periapical.
Exposición pulpar mecánica.
Exposición pulpar traumática reciente.
Si el diente inmaduro dejara de estar vital, desde el punto de vista rehabilitador no se podría
realizar una restauración con anclaje al conducto ya que NO se tiene una raíz apta.
Desarrollo Radicular
Odontoblastos.
Células epiteliales de la vaina radicular de Hertwig.
Células madre provenientes de:
1. Pulpa. 4. Medula ósea.
2. Papila apical.
3. Ligamento periodontal.
Estas células son capaces de formar tejidos distintos así mismo. Por ejemplo: Las células
madres de la pulpa pueden diferenciarse para formar tejido pulpar y tejido dentinario. Existe
un conjunto de células que podrían ayudar a reparar y formar porción apical de un diente
inmaduro aun cuando la pulpa NO este suficientemente sana.
En dientes permanentes inmaduros se puede inducir el cierre apical aun cuando exista
una pulpitis irreversible y se conserve la pulpa radicular porque tienen un mayor aporte
vascular y una mayor cantidad de células madre que un diente permanente joven. Por
ejemplo: En una exposición pulpar por caries en un diente permanente inmaduro se podría
realizar una pulpotomía parcial para inducir su cierre apical.
Evaluación Clínica
3) Pulpotomía Cervical
Remoción de pulpa cameral y colocación de apósito sobre el muñón pulpar a nivel del
orificio del conducto.
Posteriormente se realiza un tratamiento radicular convencional una vez que se logra
la formación radicular total.
El tratamiento debe ser progresivo remoción de menos a más volumen pulpar. Entre más
volumen pulpar se retenga es más favorable para la pieza dentaria.
Indicaciones Pulpotomía
Los dientes post-trauma son lo más difíciles de evaluar ya que pueden entregar test de
vitalidad inciertos. El que un diente permanente joven post-trauma sin exposición pulpar pero
con fractura y no responda a los test de vitalidad, NO quiere decir que el diente no tenga
vitalidad pulpar.
Hidróxido de Calcio
MTA
Composición:
1. Oxido de calcio.
2. Oxido de silicio.
3. Oxido de bismuto.
4. Hierro, aluminio y magnesio.
5. Silicasto tricalcico, aluminato tricalcico, silicato de calcio, ferrito aluminato tetracalcico.
Gel coloidal de cristales de óxido cristalino en una estructura amorfa.
Cualidad de dureza compresiva similar al “IRM”, “Subper EBA”, menor que la
amalgama.
Es capaz de proteger una zona de perforación sin flectarse al ser sometido a presión.
Material resistente a la presión, no se disgrega y no se filtra.
MTA en Pulpotomía
Formación de una barrera apical para cerrar el ápice abierto de un diente inmaduro
con pulpa no vital y posteriormente realizar el tratamiento endodóntico tradicional.
Conservación del diente comprometido, sin mayor desarrollo radicular en espesor de
paredes dentinarias.
Protocolo Apexificación
Hipoclorito de Sodio - NaOCl (0,5%) con o sin limado para permitir la activación de la
solución dentro del conducto. La intención es eliminar y arrastrar los remanentes
necrosados sin irritar los tejidos periapicales ya que pueden células madre
disponibles.
Se deja Hidróxido de Calcio - Ca(OH)2 con Propilenglicol por periodos de 1 semana a
1 mes. EL HIDRÓXIDO DE CALCIO DEBE DEJARSE POR EL PERIODO MÍNIMO
QUE LOGRE LA DISMINUCIÓN DE LOS SIGNOS Y DE LOS SÍNTOMAS (SE
PUEDE ATENTAR CON LA ESTABILIDAD DE LAS PAREDES DENTINARIAS).
Posteriormente el Hidróxido de Calcio debe ser reemplazado por una barrera apical.
Nevins (1976), revitalización, intento de revivir tejidos dentro del espacio pulpar.
Provenientes de:
1. Pulpa dental.
2. Dientes caducos exfoliados.
3. Papila apical.
4. Ligamento periodontal.
Consideraciones
420
Clínicas Integradas II 2015
Periodontitis
Causas de la Periodontitis:
Tipos de Traumatismos:
Traumatismo Oclusal Primario: Lesión patológica que ha sido creada por una fuerza
lo suficientemente fuerte como para perturbar un periodonto normal intacto. Ejemplo:
La pieza dentaria esta sufriendo un trauma oclusal mayor a su capacidad de
regeneración normal ya que se trata de una pieza dentaria sana que esta siendo
traumatizada por una fuerza.
Traumatismo Oclusal Secundario: Lesión creada por una función normal sobre un
periodonto debilitado a causa de la enfermedad periodontal. Ejemplo: La pieza
dentaria ya esta con una periodontitis de algún tipo y si a esta se le aplica una fuerza,
no va a tener la misma capacidad de respuesta que una pieza dentaria sana.
1) Requisitos Mecánicos
Fuerzas:
Prótesis Fija Plural (PFP): Los dientes pilares están unidos a una estructura rígida.
Los movimientos acontecen como una unidad y las presiones son distribuidas
uniformemente sobre el conjunto actuando todos en bloque.
Retención:
Prótesis Fija Plural (PFP): La unidad básica de retención es el conjunto formado por
dos superficies opuestas. Las superficies mesial y distal del diente pilar que actúan en
forma unitaria con una corona tienen que ser paralelas a la otra superficie mesial y
distal del otro diente pilar que acompaña al puente.
Prótesis Parcial Removible (PPR): Esta dada por los retenedores, que se oponen a
fuerzas extrusivas que tratan de desalojar la prótesis de su sitio (generalmente los
retenedores son extracoronarios). Los retenedores toman el diente desde el punto
más retentivo, por lo tanto, este punto será la zona en donde va a haber más retención
(a mayor número de retenedores habrá mayor retención).
Estabilidad:
A) Conector mayor: Es la unidad de una prótesis parcial removible que conecta las partes
de un lado de la arcada dental a las del otro lado. Sus funciones principales son proporcionar
la unificación y rigidez de la prótesis.
E) Base de prótesis: Es la unidad de una prótesis parcial (rejilla + extensión del acrílico) que
cubre los rebordes alveolares residuales y donde se instalan los dientes artificiales.
2) Requisitos Biológicos:
Prótesis Fija Plural (PFP): Mantiene la integridad de las estructuras gingivales (no las
toca) ya que la terminación cervical de estas preparaciones puede ser yuxtagingival,
supragingival o subgingival siempre que se respete el ancho biológico. La desventaja
de la PFP es la invasividad sobre los tejidos dentarios ya que se requiere de un tallado
de ambos pilares (costo biológico mayor).
3) Requisitos Estéticos:
Anclajes o retenedores pueden ser dañinos para los pilares por la propia placa
bacteriana del paciente produciendo ácidos y además el roce del retenedor va a
generar grandes descalcificaciones y caries.
Prótesis Removible
Definición Médica:
Parte de la terapéutica médica, que tiene por finalidad, reemplazar artificialmente un órgano
perdido, parcial o totalmente ya sea en su forma y/o en su función.
Definición Odontológica:
Objetivos de la Prótesis:
Recuperación de la estética.
Recuperación de la masticación.
Recuperación de la fonación.
Evitar o minimizar:
Incrementar:
Indicaciones:
Contraindicaciones:
Requisitos:
Con esta clasificación se puede determinar si un paciente tiene mejor o peor pronóstico
desde el punto de vista protésico.
Preparación Bioestática
Manejo de urgencias.
Exodoncias.
Desfocación de caries.
Derivación para tratamiento periodontal.
Tratamiento de tejidos blandos.
Realización de prótesis inmediata.
Derivación a endodoncia.
Restauraciones definitivas.
Preparación Biomecánica
Objetivos:
Maniobras:
1) Eliminar interferencias:
En piezas que tienen una curva de Spee pronunciada que causan una interferencia se
tendrán que desgastar las cúspides.
Paralelógrafo para determinar las zonas más retentivas y luego desgastarlas en boca
Eliminación del ángulo para una correcta inserción y desinserción de la PPR (ligera
ameloplastía para mejorar la angulación)
Brindan una relación de contacto en superficie entre la prótesis y los dientes pilares.
Entregan un solo eje de inserción.
Eliminan las interferencias al eje de inserción y remoción.
Disminuyen las fuerzas laterales sobre los dientes pilares: Al haber una sola forma de
insertar y desinsertar la prótesis, las fuerzas laterales no van a actuar tan
nocivamente.
Mejoran la estabilidad de la prótesis.
Disminuyen la posibilidad de retención de alimentos (menos ángulos muertos).
Reduce la posibilidad de movimientos rotacionales de la prótesis.
Modifica la anatomía de los dientes pilares permitiendo un mejor diseño para la
retención y la reciprocación.
Unifica la acción de los brazos retentivo y opositor del retenedor (contención): Ayuda a
que la retención vaya de la mano con la contención, por lo tanto, no se generan
movimientos de tipo ortodóncico (cuando la retención es mayor que la contención, la
retención va a provocar un empuje del diente por lo que este cambiara de posición).
Definición de Apoyo:
Superficie del diente donde se posa un apoyo protésico. Deben ser preparados para
transmitir las fuerzas en el eje longitudinal del diente.
Apoyo Oclusal:
Forma triangular redondeada con el vértice al centro del diente (uso de fresa redonda
pequeña).
Debe ser tan ancho como largo.
La base del triángulo debe ser como mínimo de 2,5 mm y de una profundidad de
1,5 mm.
Debe tener forma de cuchara.
El ángulo de unión al conector menor debe ser menor a 90°.
Deben ser mesial o distal aunque se pueden hacer apoyos por vestibular y palatino
solo si la pieza esta rotada.
Debe tener 1/3 del ancho del diente y 1/4 del largo del diente
Recomendada No recomendada
La rama debe estar a 90º y NO puede quedar abierta porque la dirección de la fuerza
sobre el diente tiene que ser axial.
La rama al ser mayor a 90º (más abierta) va a empujar la pieza dentaria cuando el
paciente muerda, por lo tanto, la fuerza va a ser oblicua y será más nociva.
Apoyos Cingulares:
Apoyos Incisales:
Apoyo Radicular:
No es tan común.
Utilizado en aquellos remanentes radiculares con buen soporte radicular y con
tratamiento de endodoncia para evitar la atrofia del remanente óseo.
Ayudan a la retención o pueden servir como apoyo.
Ejemplo:
1. Sochapa metálica como apoyo. Se puede generar una pequeña bascula por lo cual se
deber hacer a nivel de la mucosa.
2. Sochapa asistencial: Realizado en dientes tratados endodónticamente y sellados con
amalgama o ionómero.
3. Sochapa con bola – attached.
Evaluar al paciente.
Evaluar riesgo cariogénico (triada de keyes).
Evaluar ventajas e inconvenientes
Saneamiento básico.
Cirugía y especialidades.
Preparación Biomecánica:
1. Recuperar plano oclusal.
2. Eliminar zonas retentivas.
3. Eliminar zonas expulsivas.
4. Regularización de rebordes fibrosos.
5. Preparación de superficies.
Objetivos:
Reseña:
Clasificación de Kennedy:
Clase II: Desdentado con extremo libre unilateral o desdentado unilateral posterior.
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
Zona desdentadas única, bilateral (por atravesar la línea media), ubicada en posición
anterior con respecto a los dientes naturales remanentes.
Por ejemplo pueden estar los dos centrales ausentes o pueden faltar piezas dentarias de
premolar a premolar pero SIEMPRE tiene que estar ausente el sector anterior hasta el otro
lado de la línea media.
Reglas de Applegate:
Regla 1:
Regla 2:
Regla 3:
Regla 4:
Regla 5:
Regla 6:
Regla 7:
Regla 8:
Ejemplos:
Ejemplos:
Verticales: El paciente al morder un alimento abre y cierra la boca, por lo tanto al abrir y
cerrar la boca se están ejerciendo fuerzas intrusivas en un cierre y extrusivas al abrir.
Extrusivas Al abrir.
Intrusivas En cierre.
Estas serán traspasadas a los dientes pilares por medio de los elementos de anclaje.
Las fuerzas verticales intrusivas van a ser contrarrestadas por los elementos de
apoyo.
Las fuerzas verticales extrusivas (tienen a sacar la prótesis parcial) van a ser
contrarrestadas por elementos de retención.
Brechas:
1. Vía de Carga Dentaria.
2. La brecha es un espacio que esta delimitado por dientes anteriores y dientes
posteriores.
3. La fuerza es transmitida solo a los dientes, NO hacia el reborde.
4. La única vía de carga dentaria son las clases III de Kennedy.
Extremo libre:
1. Vía de Carga Dentomucosa.
2. El extremo libre se da cuando se pierde un diente posterior quedando un espacio sin
un límite posterior dentario.
3. Incluye a todos los casos de extremo libre uni o bilateral.
Brechas.
Apoyos oclusales, uñetas, etc, van a servir para las
fuerzas de tipo intrusivas.
Extremo libre.
Elementos de apoyo: Cuando hay casos de brechas siempre van en los dientes
anexos a la brecha (hay excepciones).
Elementos de retención.
Elementos de estabilización.
Área o superficie de apoyo es una zona de estabilidad protésica ya que todo lo que
este por dentro de esta zona entrega estabilidad y todo lo que este por fuera de esta
zona entrega inestabilidad.
Lo ideal es que las cúspides de los dientes funcionales y todos los elementos de la
prótesis removible queden dentro de esta área de apoyo quedando solamente por
fuera los retenedores.
La carga recibida por los dientes naturales será transmitida al hueso por el
periodonto.
El análisis del diente pilar se debe realizar en una prótesis fija y prótesis removible
habiendo en esta ultima una menor transmisión de las fuerzas.
Intensidad de la carga: Si la capacidad de carga de los dientes naturales es buena
se considera a la prótesis dentosoportada, similar a una prótesis fija plural, con lo
que al presionar la silla en todas sus partes, la carga será de igual intensidad.
En el caso de la prótesis removible se tiene apoyo sobre los dientes pilares y en el caso de la
prótesis fija se tienen casquetes sobre los dientes pilares.
Superficie radicular.
Dirección de la carga funcional (idealmente axial al eje mayor de la pieza dentaria).
Relación corono – raíz.
Capacidad de resistencia del terreno biológico (pieza dentaria periodontalmente sana).
Dentado natural en maxilar oponente, magnitud es mayor sobre los dientes pilares.
Dentado artificial en maxilar oponente, magnitud es menor sobre los dientes pilares.
La mucosa es 10 veces más resiliente que la pieza dentaria por lo que siempre se va a
producir una cinemática protésica (movimiento).
Conexión de la silla al diente a través del apoyo oclusal que puede ser RIGIDA o LABIL.
Conexión Lábil:
1. Se realiza cuando el diente pilar tiene poca superficie radicular (en el caso de un
lateral) o cuando el eje de giro es desfavorable (en este caso se podría hacer una
conexión lábil o no se conecta la prótesis al diente, sino que se deja mucosoportada).
2. Al hacer una conexión lábil se reduce el eje de giro, por ende se mejora la estática,
pero se aumenta la atrofia del reborde.
3. Al haber un extremo libre con un diente rehabilitado con prótesis fija se pueden dejar
cajas para su unión con la prótesis.
4. Estas prótesis no utilizan retenedores extracoronarios.
Unión Rígida:
Al realizar una fuerza cerca del diente pilar, la reabsorción del reborde no va a ser
tan grande porque gran parte de la fuerza va a recaer en el diente pilar (la fuerza se
compensa) y se protege el reborde.
Unión Lábil:
Al realizar una fuerza cerca del diente pilar, toda la fuerza a va recaer sobre el reborde
alveolar (sobre la mucosa y el hueso), por lo tanto el grado de reabsorción en el
hueso residual va a ser mucho mayor (la fuerza no se compensa con la pieza
dentaria).
Actualmente en desuso.
Ejes de Giro:
Cuando se tiene un extremo libre y se hace una fuerza en esta zona se va a producir
un movimiento debido a que la resiliencia de la mucosa es mayor que la resiliencia
que tiene el ligamento periodontal del diente (diente natural 0,03 a 0,09 mm,
mucosa 0,3 a 0,5 mm).
A: Línea de rotación ubicada en distal de los premolares. Y apoyos indirectos en el cingulum de caninos, para
evitar la rotación o el despegue de las bases acrílicas de la mucosa.
B: Línea de rotación que pasa por distal del 2º premolar y el apoyo mesial del canino. Para evitar la rotación de
la prótesis se han realizado apoyos en el cíngulum de canino y el lateral.
C y D: Línea de rotación entre mesial del 2º molar y distal de premolar. Se han realizados apoyos en distal del
primer premolar y cingulum de canino
E y F: En este caso la línea de rotación se encuentra en la zona anterior y para evitar el fulcrúm se han
realizado apoyos en los dientes posteriores. Y es necesaria una buena adaptación de la base de prótesis de los
dientes anteriores.
El eje de giro se encuentra desde el apoyo más cercano al extremo libre con el apoyo
contrario más distal del sector de la brecha.
El apoyo no solamente entrega el área de apoyo sino que además puede estabilizar el
movimiento principal de la prótesis en casos de extremo libre unilateral lo que se
denomina Estabilizador Principal, Retención Indirecta o Elemento Antirotacional
que tiene por objetivo contrarrestar el movimiento que se da sobre el eje de giro
principal.
Disminuir área o superficie oclusal para que la masticación recaiga en pocos puntos
de contacto, enfilando u ordenando las piezas dentarias siempre hasta el 1º Molar o
disminuyendo el diámetro oclusal de Molares y Premolares para que la fuerza recaiga
sobre el diente pilar. Mientras más dientes se enfilen hacia atrás va a ser más
negativo para el reborde porque van a haber más fuerzas lejanas al diente pilar.
Conectando en forma rígida la silla al diente pilar para que la fuerza se comparta con
el diente pilar.
Ubicando los dientes artificiales sobre la parte más alta del reborde, sobre la Línea
Guía de Montaje (en la zona donde va la cúspide de soporte, por ejemplo en un 1°
molar superior seria la mesiopalatina).
Esquema de palancas que explica cómo funciona la retención indirecta, deteniendo el giro de la viga
mediante un apoyo o tope, lo más lejano posible de la línea de fulcro. RI = Retención Indirecta /RD=
Retención Directa.
Esto se traducirá en Atrofia Ósea, por lo que debe abarcar la mayor superficie posible
aprovechando el Tejido de Soporte Principal y Secundario. Si se tiene un reborde
desdentado y este se va a abarcar con la silla de extremo libre, idealmente esta silla
tendrá que abarcar no solamente la parte más alta del reborde, sino que también
abarcar hacia vestibular y palatino para que así se pueda ampliar la superficie de la
silla y se pueda compartir la carga hacia todo el resto del reborde.
Quedan los dientes artificiales dentro de la Zona de Estabilidad Protésica, determinada por
la parte más alta de los rebordes (toda la zona alta de los rebordes o toda la zona más
definida del reborde es la zona de estabilidad protésica).
Los dientes artificiales deberán transmitir las fuerzas lo más axial al hueso.
Diente
Estabilidad
Elementos Mecánicos que tienen por función contrarrestar los movimientos de giro
de la prótesis cuando esta es sometida a fuerzas extrusivas en el sector alejado del
diente pilar (en el otro extremo de la prótesis estará sometida a fuerzas intrusivas).
APOYOS OCLUSALES:
Función de Apoyo:
Aquella que cumple la parte del elemento de anclaje que permite aprovechar el
soporte que ofrecen las estructuras dentarias.
Por medio de él, se reconoce en prótesis parcial la vía de carga (líneas punteadas), es
decir, las formas en que las fuerzas trasmitidas desde la prótesis son recepcionadas
por el tejido de soporte (dentaria o dentomucosa o mixta).
Evitan la intrusión de la prótesis: Los pacientes portadores de prótesis acrílicas tienen
un cierto grado de estomatitis porque estas prótesis no tienen ningún elemento que
contrarreste las fuerzas intrusivas.
Según donde se ubique el elemento de anclaje con función de apoyo, se habla de:
Apoyo oclusal.
Apoyo cingular.
Apoyo incisal (entre dos piezas dentarias).
Se debe evitar que los elementos de anclaje con función de apoyo queden en zonas
inclinadas por la posible fuerza que desplace al diente de su sitio o a la prótesis en sentido
contrario al diente pilar.
El descanso oclusal o zona tallada debe realizarse ligeramente inclinada hacia el centro del
diente. Este desgaste debe tener forma de cuchara con bordes redondeados,
aproximadamente de 1 mm de profundidad en la zona del rodete marginal. El ángulo formado
por la inclinación del apoyo hacia el centro del diente, respecto a la conexión debe ser
menor de 90° para que el apoyo tenga la suficiente sujeción y las fuerzas sean transmitidas
hacia el eje axial.
En cingular: Surco en media luna sobre el cíngulo. Puede ser con una lenteja o
redonda de diamante.
En incisal: Se eliminan zonas del ángulo incisal entre las piezas dentarias
profundizando para dar grosor.
Todos los desgastes tienen bordes redondeados o biselados y con una inclinación hacia el
centro del diente. Estos deben ser Pulidos.
Anclaje
Propiedad del elemento mecánico o prótesis para cumplir con su función gracias a su
capacidad de permanecer en su sitio, equilibrándo bioestáticamente las fuerzas funcionales y
no funcionales que actúan sobre él, transformándolas en fisiológicas en magnitud y calidad.
En términos simples el anclaje ayuda a mantener la prótesis en posición cuando el paciente
mastique, hable, etc.
Elementos de anclaje:
Componentes del elemento mecánico, que unen las sillas a los dientes pilares que
han sido seleccionados para ello, permitiendo alcanzar la estabilidad de la prótesis,
junto al rol que jugarán los estabilizadores o elementos de retención indirecta y los
conectores mayores y menores.
Funciones principales:
Funciones complementarias:
Guía de movimientos.
Guía de inserción y desinserción.
Estabilización dentaria.
Estos elementos que retienen las prótesis removibles, se conocen con una serie de nombres,
como “ganchos”, RETENEDORES o ELEMENTOS DE ANCLAJE.
Retención
En PPR se logra, por una parte, diseñando sobre los dientes pilares los retenedores, y por
otra, logrando el ajuste de la base protésica a la mucosa residual. Esto permite la acción de
fenómenos físicos.
Presión atmosférica.
Control neuromuscular.
También puede influir en la retención de una prótesis parcial, la fricción en los planos
guías de la conexión entre el apoyo y la silla protésica.
Elementos:
3) Apoyo Oclusal:
Determinación del ecuador protésico que es la zona más prominente del diente.
Determinación del ángulo y del punto ideal de retención. En esta última zona irá la
porción activa del retenedor (punta del retenedor). De acuerdo al ecuador protésico
van a haber zonas expulsivas sobre esta línea y zonas retentivas bajo esta línea, por
lo tanto, los únicos elementos de la prótesis removible que van bajo esta línea
corresponde a la punta final o tercio final del retenedor.
Desde la marca, hasta el ecuador protésico, se tendrá una superficie de diente o “h”, que
representa el desplazamiento de la porción activa del retenedor desde su punto de acción
hasta el ecuador protésico.
Estas medidas de las rosetas se relacionan con el recorrido elástico del retenedor. El
retenedor tiene entrar y salir hacia la parte más retentiva por lo que este retenedor
tiene que ampliarse o tiene que ser lo suficientemente elástico como partir de una
forma, abrirse un poco en la parte más ancha de la pieza dentaria y volverse a cerrar
para dar retención (el retenedor tiene que poder deformarse y volverse a formar –
recorrido elástico del retenedor).
Lo práctico es que con el recorrido elástico y la “h” obtenidos con las arandelas, se estará
determinando la cantidad de retención que se va a obtener.
Deformación Elástica:
Capacidad que presenta el brazo de retención, entregada por la aleación con que se
confecciona (algunas aleaciones metálicas son más elásticas que otras), de alterar su
forma para sobrepasar el ecuador protésico, recuperándose enseguida, gracias al
adecuado módulo de elasticidad (rigidez).
El laboratorista se encontrará con varios dientes pilares, con diferentes recorridos elásticos
y distintas alturas (h), por lo que deberá uniformar la cantidad de retención tanto en la
hemiarcada derecha como en la izquierda.
Longitud: A mayor largo del brazo de retención se producirá una menor retención.
Existen retenedores que si se utilizan en forma larga pierden rigidez como el retenedor
de acción posterior en donde los premolares no pueden ser anchos en sentido
vestíbulo – lingual ya que tendrían una mayor curvatura y por lo tanto un mayor largo
del brazo.
Diámetro.
Tipo de aleación: Existen aleaciones más rígidas y más flexibles. Por lo general se
utiliza la aleación de cromo – cobalto.
Ahusamiento:
La forma de sección transversal del brazo, puede ser redonda, de media caña, etc.
La única forma con flexibilidad universal es la circular, dada por los alambres labrados.
Lo ideal es lograr retención uniforme en los distintos dientes pilares, para lo cual
se debe ubicar la porción activa de los retenedores a la misma altura (“h” – ecuador
protésico).
Requisitos de un Retenedor:
Construirse con una aleación que sea rígida y al mismo tiempo tenga propiedades
elásticas o de deformación.
Deformarse al recorrer la zona más convexa del diente sin perder su capacidad de
elasticidad.
En conjunto con el brazo de contención, deben abrazar al diente en más de 180º para
dar estabilidad. La extensión del perímetro del pilar debe ser cubierta por el retenedor
en 3/4 partes de la circunferencia del pilar. De esta manera se evita el movimiento del
pilar fuera de la estructura del retenedor, así como el deslizamiento del retenedor
fuera del pilar.
Reciprocación: La fuerza ejercida sobre el pilar por el brazo retentivo del retenedor
debe ser neutralizada por una fuerza igual y opuesta. Esta función la cumple el brazo
opositor o reciproco del retenedor que no debe penetrar dentro de la zona retentiva.
La reciprocación también se consigue con otros elementos rígidos como son los
conectores menores, la placa de contacto proximal, retenedor continuo, etc.
Al unir todos los ejes se va a tener un eje de entrada y salida del aparato protésico.
Conclusión
Los dientes vitales al tener mayor cantidad de dientes tienen mejor transmisión de
cargas.
Los dientes endodonciados son utilizables si presentan buen sello apical
(radiográfico), estén asintomáticos y tengan un sellado apical en buenas condiciones.
Los dientes endodonciados presentan menos resistencia (riesgo de fractura) por su
menor remanente coronario y por la destrucción interior que presentan en base a la
misma endodoncia, NO por la deshidratación del diente en sí.
Si presentan sintomatología pulpar o periodontal es preferible hacer endodoncia.
Salud Periodontal
Remanente Coronario
Corresponde a la relación que va desde oclusal a la cresta ósea alveolar, con la raíz
que se encuentra en el hueso.
La proporción ideal es 1:2 o 2:3 y lo minino es 1:1 pero en este último el pronóstico
biomecánico es cuestionable teniendo precaución con las fuerzas que se van a ejercer
sobre el diente. Si la fuerza de retención es superior a la contención el diente se va a
generar una fuerza ortodóncica por lo que el diente se moviliza, cambia su eje y la
retención será mínima.
Se puede usar una proporción 1:1 si el antagonista es protésico artificial como PPR
porque la carga masticatoria no va a ser la misma como en el caso de dientes
naturales o dientes en cerámico.
Configuración Radicular
Esto determina la fuerza a la que son sometidos los dientes. Los anteriores
generalmente a fuerzas horizontales (canino es el único diente capacitado para recibir
este tipo de fuerza) y los posteriores a verticales siendo fuerzas más favorables para
estos dientes.
En posteriores el apoyo debe recaer lo más axial posible al diente y en anteriores no
se confeccionan apoyos por la razón antes expuesta, sino que se hacen retenciones
indirectas para que no recaiga una fuerza horizontal muy intensa.
Dentición Antagonista
Concepto de Ante: La superficie radicular de los dientes pilares debe ser mayor o igual
a la de los dientes a sustituir con pónticos.
En general se conoce que dos pilares soportan dos pónticos.
En el caso de PPR indicara el comportamiento biomecánico y los posibles
movimientos de la prótesis en boca.
Angulación Coronaria
Principios
Biomecánicos
Concepto Diferencia
de de
Ferulización Resiliencia
Factores:
Magnitud Análisis
de Fuerza al Radiográfico
Diente
Rol
Protagonico
del Pilar
Eje de Rotación
Apoyo cingular que ejerce una presión axial al diente aunque también tiene un componente
horizontal que genera un eje de rotación desfavorable a nivel apical porque se puede
producir una fractura. Considerar que la cantidad de aposición y reabsorción ósea en los
movimientos ortodóncicos es a nivel del tercio apical.
Principios Biomecánicos
1) Dentosoporte
2) Dentomucosoporte
Diferencia de Resiliencia
Tipos de Palanca
R: Resistencia.
F: Fulcro.
P: Palanca.
Análisis Radiográfico
Piezas dentarias con mal soporte periodontal (menos de 1/3 de remanente óseo), se indica
extracción.
Lamina dura.
Tracción.
Compresión.
Aposición ósea: Al movilizar una pieza dentaria como ocurre en la ortodoncia, se estira
el ligamento periodontal y se genera un estímulo al diente y al hueso con lo que se
genera tejido óseo (aposición).
Reabsorción ósea: El empuje y aplastamiento del ligamento periodontal genera un
estímulo que activa los osteoclastos y produce una reabsorción de hueso.
Cuando la reabsorción es mayor que la aposición se produce una movilidad dentaria
que se debe evitar en el diseño protésico.
Los contactos prematuros se deben eliminar en la fase correctiva después del uso del plano
estabilizador porque con el plano se va a evaluar el estado de la mordida, la estabilización de
esta, dimensión vertical, etc, y posteriormente se realizan desgastes selectivos.
Si los caninos estuvieran mal periodontalmente y se tuviera que hacer exodoncia de los
caninos, la sistematización de tratamiento ideal sería realizar un plano estabilizador con
frente estético que permita determinar dimensión vertical, ubicación de las piezas dentarias,
confección de rodetes, etc, y en última instancia se extraen los caninos ya que estos
entregan una relación intermaxilar de importancia.
Factores que influyen en la Magnitud de las Fuerzas Transmitidas a los Dientes Pilares
Cuanto más largo sea este espacio, la fuerza oclusal en la hemiarcada será mayor en
los dientes pilares (caso de extremo libre).
Malposiciones:
Plano Oclusal:
Cuando existe una gran inclinación de un molar, con una lesión de bifurcación o con
una bolsa o saco profundo que llega hasta el ápice está indicada la extracción de la
pieza.
Condiciones Periodontales
Movilidad
Trauma
dentaria
oclusal
aumentada
Movilidad
dentaria
progresiva
Sólo la movilidad dentaria que aumenta en forma progresiva, que puede ocurrir en
conjunción con el trauma oclusal, que se caracteriza por la resorción ósea activa y que
indica la presencia de alteraciones inflamatorias dentro del tejido del ligamento
periodontal, puede ser considerada patológica.
Concepto de Ferulización
Indicaciones:
Ideal:
Ferulización Fija.
Concepto:
Cuando el diente tiene poca longitud o una sola raíz muy cónica, o pérdida ósea
debida a una relación corona-raíz desfavorable, se puede considerar demasiado débil
como para utilizarlo como pilar aislado único.
Diente uniradicular - pilar multiradicular.
Los dientes con mal pronóstico periodontal NO se deben ferulizar
Según McCraken, el más frecuente de ferulización son 2 premolares o un primer
premolar y un canino.
Cuando se colocan apoyos en los incisivos centrales y laterales mandibulares, se
debe incluir el mayor número posible de dientes para distribuir la carga y reducir de
este modo la carga que recibe cada diente.
Procedimiento:
Consideraciones:
Elemento Mecánico
Definición:
Clasificación:
1) Elementos funcionales:
Sillas.
Dientes.
Fijos.
Removibles.
Combinados.
1) Elementos Funcionales:
Aquella parte de la prótesis destinada a llevar los dientes artificiales, reciben las fuerzas
masticatorias transmitiéndolas a los dientes remanentes o mucosa sobre la cual se apoyan.
Están ubicadas sobre los rebordes alveolares como sillas de montar adquiriendo
características diferentes según el tipo de vía de carga a utilizar. En general son las que van
en las zonas más prominentes de los rebordes o en la zona de soporte principal que con
tiene la mayor cantidad de encía queratinizada.
1) Clasificación:
Normalmente las sillas tienen unas pequeñas ranuras o rejillas que son de utilidad para
recibir el acrílico que va sobre esta y no se desprenda cuando este en función.
Cuando existen sillas pequeñas debido a espacios muy reducidos son de utilidad los pivotes
que van a unir la silla por retención mecánica y por consiguiente van a unir el acrílico a esta.
Según topografía:
Sillas de brecha.
Sillas de extremo libre.
Las sillas de extremos libres son más grandes independiente que no tengan dientes
artificiales en la zona para poder distribuir mejor la carga y como protección del hueso
remanente que esta en el extremo libre ya que mientras más se distribuye la carga menos
reabsorción se produce en la zona donde va a la presión.
Sillas metálicas.
Sillas acrílicas.
Debe llegar hasta la zona de reflexión de los tejidos (zona de sellado periférico), sus
bordes deben ser gruesos y redondeados (tallado funcional de borde y flancos).
Contorno Vestibular:
Contorno Palatino:
Contorno Lingual:
Importante en el soporte.
Orientación como en completas, aprovechando zonas en que es posible
sobreextenderse. No siempre es posible sobreextenderse en lingual ya que la mucosa
mandibular es más delgada y al existir un roce de la prótesis con esta zona el paciente
va a sentir dolor a nivel del periostio (flanco lingual – línea oblicua externa o presencia
de torus).
Retenciones:
Los dientes artificiales cumplen con la función de substituir a los dientes naturales en su
anatomía, función, estética y fonética.
Clasificación:
Según su ubicación:
Anteriores.
Posteriores.
Acrílicos: Son los más versátiles, al desgastarse pueden cambiarse fácilmente, son
livianos, fáciles de pegar a la base acrílica.
Porcelana: Son más pesados, más difíciles de integrar a la prótesis, en función
generan ruido.
Metálicos: Se utilizan para devolver mordidas posteriores muy extensas.
Según su forma:
Anatómicos.
Funcionales.
2.1. Estabilizadores:
Elementos metálicos que tienen por función contrarrestar los movimientos de giro de
la prótesis cuando esta es sometida a fuerzas extrusivas en el sector alejado del
diente pilar provocando que la silla se levante y el resto de la estructura se hunda.
Se ubican por delante de la línea de apoyo (LA) donde se produce el eje de giro de la
prótesis, brindando una retención indirecta, evitan el levante distal de la prótesis.
El estabilizador se va a ubicar en dirección opuesta a la fuerza que se aplica.
En casos de prótesis dentomucosoportadas, el área de apoyo, área de cinemática o el
área de movimiento de la prótesis siempre va a ser triangular.
En casos de prótesis dentosoportadas no se requieren de estabilizadores indirectos
porque NO hay cinemática (clase III de Kennedy – brechas).
Apoyos Oclusales:
Los apoyos oclusales pueden servir para estabilizar dependiendo de la pieza dentaria en
donde se encuentren los estabilizadores (principalmente a nivel de caninos).
Función de apoyo:
Aquella que cumple la parte del elemento de anclaje que permite aprovechar el
soporte que ofrecen las estructuras dentarias.
Por medio de él, se reconoce en prótesis parcial la vía de carga, es decir, las formas
en que las fuerzas trasmitidas desde la prótesis son recepcionadas por el tejido de
soporte (dentaria o dentomucosa o mixta).
Según donde se ubique el elemento de anclaje con función de apoyo, se habla de:
Apoyo oclusal.
Apoyo cingular.
Apoyo incisal.
Fundamentalmente el apoyo debe dirigir la trasmisión de fuerzas en sentido axial para lo cual
este elemento necesita la preparación de un descanso para su correcta ubicación y forma.
2.2. Conectores:
Tienen por función conectar las bases o las sillas entre sí.
Características:
Tipos:
Por lo general las cintas palatinas son más estables y tienen mejor soporte al estar
sobre el paladar que tiene una mucosa queratinizada, por lo tanto, entre más se
abarca el paladar las fuerzas se distribuyen de mejor forma, la estabilidad aumenta y
el soporte mejora.
Pueden ser: Anteriores, medias, posteriores y laterales.
Deben quedar perfectamente adosadas a la mucosa palatina.
Son de mayor grosor que las cintas, pero cubren menor superficie tisular.
La barra palatina anterior debe quedar alejada del margen gingival en 5 mm. por lo
menos.
La barra palatina posterior se ubica a nivel del paladar duro y blando, en ángulo recto
a la sutura palatina media.
Las barras palatinas laterales, son paralelas a la curva de la arcada, y se ubican a un
mínimo de 5 mm de la encía marginal o de la pieza dentaria.
Son de menor grosor que las barras pero son más anchas. Deben cumplir con el
requisito de estar con ligera presión sobre el paladar para lo cual el modelo es tallado
con este objeto.
Es recomendable que la cinta palatina presione ligeramente el paladar para que el
paciente no sienta con la lengua que hay un espacio entremedio de la mucosa y el
metal.
Placa palatina parcial (cubre una zona más extensa del paladar):
2) Barra lingual:
3) Barra vestibular:
Se indica cuando los dientes inferiores tienen una marcada inclinación hacia lingual
del grupo 5 imposibilitando el uso de la barra lingual (por su inserción). En su
confección, no debe comprometer la estética.
5) Cingulares:
El conector mayor cingular requiere de coronas clínicas altas. La desventaja que tiene
este tipo de conector es que el metal puede verse aunque se pueden confeccionar
“loop” que es la unión de un diente con otro a través del cíngulo (solución más
estética).
Conector cingular cubre las caras linguales de los dientes anteriores, no compromete
la encía marginal. Se usará en caso de corona clínica larga.
Son aquellos elementos de la prótesis parcial removible encargados de equilibrar las fuerzas
que actúan sobre ella, ya sea verticales intrusivas o extrusivas y horizontales
transmitiéndolas a los elementos de soporte y transformándolas en fuerzas no perjudiciales.
Anclaje:
“Propiedad del elemento mecánico o prótesis para cumplir con su función gracias a su
capacidad de permanecer en su sitio, equilibrando bioestáticamente las fuerzas funcionales y
no funcionales que actúan sobre él, transformándolas en fisiológicas en magnitud y calidad”.
Elementos de anclaje:
Componentes del elemento mecánico, que unen las sillas a los dientes pilares que han sido
seleccionados para ello, permitiendo alcanzar la estabilidad de la prótesis, junto al rol que
jugarán los estabilizadores o elementos de retención indirecta y los conectores mayores y
menores.
Funciones Principales:
Soporte.
Retención.
Estabilidad.
Funciones Complementarias:
Guía de movimientos.
Guía de inserción y desinserción.
Estabilización dentaria.
Retención:
Clasificación de retenedores:
Según su construcción:
Colados.
Labrados.
Rígidos.
Semirígidos.
Elásticos.
Articulados.
De barra.
De punto de contacto.
Según su actividad:
1) Retenedor de Abrazadera:
Estructura:
Apoyo oclusal: Mesial del diente pilar (realizado para extremos libres).
Brazo contención: Nace desde Mesial, recorre la cara Lingual y Distal (bastante largo).
Brazo retención: Proyección del brazo de contención desde Distal por Vestibular.
Conector menor: Desde el apoyo oclusal por Mesial va al conector mayor (la silla NO
se une al retenedor).
D M
Indicaciones:
Contraindicaciones:
Molares (por la longitud del brazo): Es un retenedor que es un poco más elástico que
la abrazadera simple o Ackers.
Ventajas:
Desventajas
3) Semiacker:
Estructura:
Indicaciones
Palanca de 1º clase.
El apoyo distal genera el efecto de “destapador de botella” (empuja el diente de apoco
hacia afuera) por lo que se hunde la silla y el retenedor se va hacia arriba traccionando
la pieza.
Lo ideal es mejorar lo anterior para que la palanca de 1º clase pase a ser una palanca
de 2º clase.
Bajo el ecuador dentario.
Palanca de 2º clase.
Al existir un apoyo mesial y una fuerza que hunda la silla en el extremo libre:
1. El brazo de retención se mueve hacia abajo y adelante.
2. La fuerza va a recaer sobre el apoyo en forma axial a la pieza pilar.
3. El retenedor va a ir hacia abajo junto con la pieza (NO la va a tender a sacar hacia
arriba).
En prótesis parciales de extremo libre uni o bilateral se propone la posición del apoyo
oclusal por mesial del diente pilar (Kratochvil, 1963) transformándose el sistema mecánico
de multiplicación de fuerzas en una palanca de 2º clase.
Así, cuando la silla se hunda el brazo retentivo se moverá hacia abajo y adelante evitandose
el efecto “destapador de botellas” (palanca de 1º clase).
Indicaciones:
Contraindicaciones:
Ventajas:
Desventajas:
Indicaciones:
5) Retenedor en Anillo:
Puede llevar apoyo mesial o mesial y distal del diente pilar. Puede llevar un apoyo
distal y mesial si se desea aumentar el área de apoyo triangular o el área de
estabilización por lo que el brazo de resistencia será más grande. En casos de piezas
aisladas por brechas en ambos lados se puede indicar un apoyo en mesial y distal con
lo que se feruliza este diente y se evita el efecto de fulcrum o de balancín.
Indicaciones:
Molares posteriores aislados, cuya zona retentiva ideal es cercana a la silla protésica.
Molares que están distalizados o mesializados en donde el brazo puede dar la vuelta
completa buscando la zona más retentiva que generalmente va a ser por mesial ya
sea en vestibular o palatino / lingual.
Utiliza caras vestibulares o palatinas (linguales).
Contraindicaciones:
Ventajas:
Permite buen soporte y estabilidad sobre todo cuando lleva apoyos por mesial y distal.
Desventajas:
Fácil deformación.
Poca rigidez.
Mayor porcentaje de fracturas.
6) Retenedor en C:
Indicaciones:
En molares inferiores.
A veces en molares superiores.
Corona clínica larga para permitir la ubicación de ambos brazos.
Contraindicaciones:
Ventajas:
Desventajas:
7) Retenedor de Bonwill:
Indicaciones:
Contraindicaciones:
Ventajas:
Desventajas:
Retención excesiva.
Requiere preparación dentaria rigurosa que permita la ubicación de los apoyos
oclusales y del conector menor, con un grosor adecuado y sin que interfieran con la
oclusión.
8) Retenedor Roach:
Indicaciones:
Contraindicaciones:
Grandes zonas retentivas a nivel del tejido blando vecino al diente pilar porque el
brazo puede causar dolor en la encía.
Pacientes con labio corto en maxilar.
Ventajas:
Libera al diente pilar ante fuerzas intrusivas aplicadas en la silla del extremo libre.
Buena retención inicial, aún en pilares con zonas de retención desfavorable.
Aprovecha zonas poco retentivas y accesibles.
Reduce la superficie de contacto con el diente porque se hace casi puntiforme.
Desventajas:
Menor estabilidad.
Dificultades estéticas.
Empacamiento alimenticio.
Irritación de la mucosa labial al existir un roce del labio con la zona del brazo largo.
9) Retenedores de Ney
Se constituyen por:
Brazo vestibular.
Brazo lingual o palatino.
Cuerpo, apoyo y cola.
Son 6 tipos:
Nº 1.
Nº2.
Combinación Nº 1 y 2.
De acción distal.
De acción distal invertido.
De anillo.
D.P.I.:
1. Descanso Oclusal.
2. Placa Proximal.
3. Barra en I.
R.P.I.:
1. Apoyo Mesial.
2. Placa Proximal.
3. Barra en I.
Indicaciones:
Contraindicaciones:
Ventajas:
Indicaciones:
Desventajas:
Indicaciones:
Contraindicaciones:
Ventajas:
Indicaciones:
Contraindicaciones:
Ventajas:
Altamente estético.
Estos retenedores a diferencia de los colados están hechos en forma manual con
alambres de media caña, redondo, etc.
Se rodea el diente pilar con un brazo de contención muy extenso seguido por un
pequeño sector de retención de este brazo, cuya parte activa esta más cercana a la
base acrílica.
Diseño:
Procedimiento por medio del cual hacemos el delineado del esqueleto o forma del
elemento protésico.
Es indispensable el modelo de estudio y su relación con el antagonista.
Importancia del espacio intermaxilar por lo que los modelos deben ser montados en
articulador para tener un adecuado espacio para los cromos.
1. Clasificación I de Kennedy.
2. Vía de carga: Dentomucosoportada.
3. Área de apoyo Lineal.
4. En clases I y II los apoyos deben ir anexos a los espacios libres.
5. Estas clases SIEMPRE tienen CINEMATICA, por lo tanto, se requieren
ESTABILIZADORES.
6. Los conectores mayores son amplios porque tienen que participar en el reborde
dentomucoso sobre todo en las zonas de soporte primario. En maxilar el conector
mayor cumple función de soporte y unión de los elementos estructurales de la base
metálica.
Los conectores mayores deben ser rígidos para que las fuerzas aplicadas en
cualquier zona de la prótesis pueda ser distribuida efectivamente en las estructuras de
soporte; Los conectores menores lo posibilitan al transferir las cargas funcionales a
cada pilar dentario mediante la conexión del apoyo transfiriendo todo el complejo
retentivo al resto de la prótesis.
La falta de esta rigidez generara fuerzas que llegaran a ser traumáticas sobre los
dientes pilares y tampoco serán efectivas las acciones de los demás elementos
protésicos.
Los límites del conector mayor deberán ser situados a unos 5-6 mm del reborde
gingival.
Los conectores menores o de pase van hacia un apoyo y su brazo va por entremedio
de los dientes y nunca en la mitad porque se pueden generar grandes problemas
periodontales.
Factores de selección:
1. Evite la transmisión directa de las fuerzas de inclinación y torque de los pilares.
2. Que el diseño del retenedor cumpla con los principios básicos de la zona
ideal de retención.
Prótesis dentosoportadas:
Prótesis dentomucosoportadas:
•DUPLICADO DE LOS MODELOS PRIMARIOS PARA QUE SEA UNO DE ESTUDIO Y EL OTRO DE
0 TRABAJO.
•CLASIFICACIÓN DEL CASO CLÍNICO: Topografía de dientes remanentes (Kennedy), Vía de carga, Área
1 de anclaje (área de apoyo), Cinemática, Conexión del apoyo a la silla.
•TRASPASO DEL DISEÑO A UNA HOJA O FICHA PARA DEJAR CONSTANCIA DE LAS INDICACIONES AL
14 LABORATORIO.
Clases II de Kennedy
Clase I de Kennedy
Consideraciones:
Un buen diseño, realizado por el odontólogo, nos obliga a manejar una serie de
conocimientos previos que van desde el conocimiento del terreno biológico,
conocimiento de las diferentes alternativas de tratamiento, de menor a mayor
complejidad, conocimiento del elemento mecánico, que debe ser amplio para
aumentar las expectativas de éxito gracias a una correcta indicación y confección.
Ninguna prótesis podría cumplir con su función si solo lleva partes funcionales.
Requisitos Funcionales:
Biológico.
Observación y planificación.
De trabajo.
Bordes Periféricos:
Funcionalidad:
Niveles:
Niveles de Funcionalidad
Nivel I
Fidelidad.
Se obtiene de la impresión preliminar.
Extensión
En una clase III o IV corta de Kennedy este nivel es suficiente para obtener EXTENSION y
SOPORTE porque no se debe compensar ninguna diferencia de resiliencia entre la mucosa y
el ligamento periodontal de los dientes.
Material:
Cubeta stock – Alginato o Silicona mediana con fluida: Clase III, Clase IV corta (vía de
carga dentaria).
Cubeta stock individualizada con cera o silicona pesada y luego alginato en Clases I y
II: Se confecciona una cubeta stock individualizada porque como primer objetivo se
logra la EXTENSION llegando a todas las zonas anatómicas de soporte primario para
luego en un segundo nivel impresionar el BORDE PERIFERICO EN FUNCION. En
este tipo de clases se debe tomar primero una impresión primaria que en clases III de
Kennedy es la definitiva porque solo se requiere del primer nivel de funcionalidad.
En clases de extremo libre (I y II) se necesitan más niveles de funcionalidad porque
además del soporte se tienen que impresionar los bordes periféricos en función junto
con el espacio protésico parafuncional.
Nivel II
Soporte dentomucoso.
Material:
Cubeta individual.
Técnica McCracken: Clase I y Clase II.
1) Cubeta individual:
En base a la impresión con cubeta stock – alginato o cubeta stock individualizada – alginato y
silicona:
En el sector de los dientes se alivia con cera (2 a 3 láminas) para dar un espacio a la
impresión que generalmente es silicona mediana.
En el sector desdentado la cubeta va adaptada al yeso (no se alivia). Al igual que en
prótesis totales la lámina de fotocurado se adapta al fondo de vestíbulo y luego se
recorta a 2 mm de este.
Prueba de la cubeta individual mediante movimientos musculares para verificar si la
cubeta esta larga o corta.
Solo en los extremos libres se coloca lápiz de godiva para sellar (NO se coloca en los
dientes porque el soporte dentario). Luego se realizan los movimientos musculares.
Impresión con silicona mediana. Se puede utilizar adhesivo para silicona y se puede
perforar la cubeta en la zona de los dientes.
Obtención del segundo nivel de funcionalidad mediante la reproducción de los dientes
y del borde periférico en función.
2) Técnica McCracken
Con la impresión primaria tomada con cubeta stock y alginato se manda a laboratorio
para pedir las bases metálicas de inmediato.
La base metálica llegara muy ajustada al sector dentario pero en los extremos libres
llegara desadaptada.
Debajo de la rejilla de la base metálica se marcan los límites de lo que sería una
cubeta individual.
Se coloca cera debajo de la rejilla y sobre esta se construye una cubetilla individual
con acrílico de autocurado.
Se saca la cera quedando la base metálica adaptada a los dientes, la rejilla con la
cubeta encima y un espacio bajo la rejilla.
Con la cubetilla en el extremo libre se sella con lápiz de godiva y se toma una
impresión con silicona mediana con la base metálica puesta en boca y se hacen
movimientos funcionales.
Se obtiene la parte dentaria copiada en una primera impresión y la parte del extremo
libre copiada en una segunda impresión a través de la base metálica.
Nivel III
Espacio protético funcional. Su objetivo es representar los músculos en función en los flancos
lingual y vestibular de la prótesis.
Se obtiene el tercer nivel de funcionalidad solo a nivel mandibular porque existe una
musculatura llamada de tope que van perpendiculares al flanco de las prótesis. A nivel
maxilar existen músculos de flanco que no van a desalojar la prótesis hacia abajo, si en
mandibular la musculatura va a desalojar la prótesis
Grosor:
ESTABILIDAD (lengua y mejilla).
Una vez probada en boca, aceptada esta base (se deben activar los retenedores para
evitar un movimiento de la base metálica), sobre ella se construyen, en el extremo
libre, cubetillas de acrílico de autocurado que tienen la forma aproximada a lo que será
la base protésica, sin que el acrílico se introduzca en la rejilla de la silla de la base
metálica.
Se coloca la cera junto con los rodetes en una taza de agua fría para que la cera se
rigidice lo más posible porque esta técnica de impresión es a boca cerrada
autogenerada por el paciente, por lo tanto, es en base a fuerza muscular.
No se hace un sellado con godiva ya que se sella todo con la silicona mediana (la
resistencia de la silicona es suficiente).
Impresión con silicona mediana esperando que endurezca un poco por 15 segundos,
se le pide al paciente que muerda con toda la fuerza posible y se le pide que realice
movimientos musculares y deglución durante todo el tiempo que se demora la silicona
en endurecer. De esta forma se impresiona la base, bordes periféricos, flancos
internos y externos (espacio protésico parafuncional).
Ventajas: Se obtienen los tres niveles de funcionalidad: El paciente por si solo genera
los movimientos funcionales, tiene un excelente post-operatorio.
Nivel IV
Objetivo:
Para evitar la inclinación del armazón protésico por efecto de la presión en la zona de la silla
protésica (sillas con extremo libre), se recomienda acabar o hacer un rebase con cera antes
de la base protésica, especialmente en extremos libres para evitar movimientos de la base
protésica ya que al estar sin rodetes la base metálica se genera un pequeño espacio entre
esta y la mucosa.
Procedimiento:
Sobre el modelo maestro (base metálica) se dibujan los límites de la base protésica.
Mientras más extensa sea la base protésica abarcando en maxilar la tuberosidad o en
mandibular la papila piriforme, las fuerzas se van disipar de mejor forma y la
reabsorción va a ser menor.
Se adapta un trozo de cera rosada hasta los bordes dibujados.
Se calienta ligeramente el armazón metálico con mechero.
Se coloca sobre la cera del modelo, presionando lentamente sobre los retenedores
hasta que se apoyen totalmente en los dientes. No debe presionarse los sectores
posteriores (la base metálica se debe instruir ligeramente sobre la cera).
Se calienta otro trozo de cera y se pone sobre el primero uniendo las placas entre si
(la base metálica queda entremedio de las ceras).
La finalidad de este procedimiento es hacer que la base metálica no haga báscula en
boca.
Prueba en Cera:
Relación intermaxilar:
1. ¿Alcanza el paciente la posición de oclusión sin interferencia?
2. ¿Existen contactos uniformes en máxima intercuspidación? Se realiza con papel de
articular de poco grosor (8 micras).
Estética:
1. ¿Es correcto el color de los dientes?
2. ¿Son correctas las formas y posición de los dientes anteriores?
Problemas:
Acabado y Colocación
Laboratorio:
1. Prevaciado de resina: Extracción completa de la cera, se limpia la base metálica y se
pincela con monómero.
2. Los dientes se asperizan y se pincelan con monómero, se ubican en el prevaciado.
3. Se usa acrílico de termocurado a presión para eliminar burbujas (20 minutos 2,5 bar a
40°).
4. El pulido se realiza según fabricante.
5. Normalmente el modelo enviado a laboratorio se elimina o se rompe.
Instalación:
La prótesis debe mantenerse en agua fresca para que capte un poco de agua y el
paciente la sienta más cómoda. Esto impide que se produzcan variaciones
importantes en la dimensión de la misma por resecado y el humedecimiento posterior
del acrílico.
También sirve para eliminar el monómero restante evitando así reacciones alérgicas
en los pacientes o eritemas en las mucosas.
Control Final:
Desgaste y Pulido:
Con el dedo se controlan esquinas o bordes cortantes sobre todo en la zona que va
hacia la mucosa.
No deben haber surcos profundos o espacios interdentales profundos que impidan la
autolimpieza.
Superficies linguales o palatinas deben ser lisas e higiénicas.
La unión entre el metal y el acrílico debe ser lisa.
No deben haber restos de yeso.
Debe estar completamente limpia.
Inserción:
Recomendaciones:
Controles:
Una vez puesta debe controlarse ojala a los 3 días como máximo (ideal a las 24
horas).
Los puntos a evaluar son la oclusión, la destreza del paciente para poner y sacar su
prótesis y la higiene.
Si hay heridas se debe corregir con desgaste y se debe citar nuevamente al paciente
a control para verificar si las heridas persisten.
Se establece un protocolo de higiene (entregar en forma escrita) y de visitas
programadas.
Controles cada 6 meses cuando no existen mayores dificultades (verificar ajuste de
retenedores).
Ésta prótesis puede ser reajustada o rebasada las veces que sea necesario, por lo que el
paladar debe ser totalmente de acrílico ya que este material permitirá efectuar los cambios
necesarios durante todo el periodo de cicatrización. De este modo, sólo existirán los
retenedores colados o forjados con una prolongación palatina o lingual para su retención al
acrílico.
Los rebasados deben ser con materiales destinados para este fin.
Procedimiento
Por ejemplo en el paladar: este grosor provoca una impresión falso – positivo y
deforma el material de impresión provocando una presión menor en los tejidos donde
el material debe ser uniforme. (Imagen 5)
Eliminar la saliva de la cavidad oral ya que esta puede falsear la impresión, dando
como resultado una prótesis inmediata con una mala retención.
Toma de impresión funcional con el material adecuado a la consistencia de la mucosa.
(Imagen 6)
Del lado externo de la impresión, marcar con un lápiz una línea que sigue
paralelamente el borde gingival 2mm aproximadamente por debajo de la parte más
alta del borde de la impresión. (Imagen 7)
Colocar una capa de cera sobre ésta línea y formar un borde externo de 1 cm
aproximadamente. (Imagen 8)
Apoyar el modelo con la cera paralelamente al mesón de trabajo y adherir una lámina
alrededor del borde de cera para encajonar la impresión. (Imagen 9)
Técnica de doble vaciado: El yeso taller contendrá la cubeta y el yeso piedra nos dará
el positivo de la impresión, por lo que no debe tener burbujas para lograr una fiel
reproducción de detalles. (Imagen 10)
Sumergir la cubeta por unos minutos en agua caliente de manera que el calor
produzca un aumento en la plasticidad de los materiales y sea más fácil separar la
cubeta sin provocar daños. la remoción debe hacerse con una extracción neta en
sentido vertical.
Toma de registro del modelo superior con el arco facial y montaje en articulador.
- Si existen grandes espacios desdentados se confeccionan rodetes de altura en cera para el
montaje en el articulador.
- Si hay dientes posteriores se tomara el registro únicamente con galleta de cera.
- Técnica innovadora.
La placa base es la imagen de la superficie de la prótesis y la unión periférica (Fig. 1); en ella
deben reproducirse todas las características anatómicas registradas útiles para la
estabilización y retención. Cuando la resina está completamente polimerizada la placa se
remueve del modelo y se termina.
Figura 1: Se observa en la
placa base la superficie de la
prótesis y la unión periférica.
- Analizar los modelos. El borde externo se protege con cera y la superficie de impresión
se aísla con el material separador recomendado por el fabricante. Al igual que la técnica
anterior, se dejan dos aletas en la región premolar para retirarla más fácilmente. (Fig.1)
- Sobre la superficie externa se pincela un líquido aislante para el aire y el modelo con su
base se coloca en la unidad polimerizadora por 4-6 minutos.
- Pincelar la superficie interna y volver a introducir en la unidad polimerizadora por otros
4-6 minutos con parte interna dirigida hacia el bombillo de la lámpara de fotocurado.
Conformación de rodetes
Los rodetes de cera representaran la posición y dimensión de los dientes artificiales por lo
que se deben construir bajo ciertos principios:
- La cera a utilizar debe ser dura, no deformable con la temperatura de la cavidad oral ni por
eventuales presiones excesivas en el cierre bucal.
Altura Altura
Sector anterosuperior:22mm Sector anterior: 18mm
Sector tuberosidades:12mm Posterior: Base de trígono retromolar
Espesor:
Zona anterior: 3 a 4 mm (Fig.1) Sector Anterior: Inclinación en el plano
Zona posterior: 10 a 12 mm (Fig.2). vertical es de 15°.
Una vez decidido los dientes que serán parte de esta prótesis inmediata, ejemplo un
grupo anterior: “Se tomara una llave del grupo frontal, se encofrará el modelo, se
eliminara la cera existente, se pincelara con separador de resina y una vez seco se
verterá polvo y líquido autopolimerizable.
Una vez procesado a baja presión durante unos 20 minutos se desgastará y pulirá.
También se puede empaquetar y polimerizar en una mufla”
En el caso de que no se pueda tomar una llave de los dientes presentes en boca, ya sea por
su destrucción o cualquier otro motivo, se elegirán los dientes de acuerdo al espacio que
presenta la arcada para ellos y al tamaño y color que presenta el resto de los dientes en
boca.
Una vez ya montado el modelo inferior en el articulador con los rodetes realizados y
los dientes seleccionados se continúa con el recorte de los dientes que serán
extraídos a nivel del cuello dentario.(Fig.4)
Tanto los registros y los montajes en el articulador se deben realizar con los modelos
dentados del paciente, es decir, antes de la extracción de estos, ya que sirven como
referencia de la dimensión vertical que posee.
Una vez que se encuentran montados ambos modelos se recortan los dientes que se
extraerán, “incluyendo 1mm de encía en la zona buco gingival y unos 4 a 5 mm en la
del cuello dentario” (4) con el fin de que al colocar el diente de acrílico sea más fácil
adaptarlo a la encía.
VENTAJAS DESVENTAJAS
Es más fácil lograr una estética natural ya que Aumenta el costo del tratamiento. Ya
replica la dentición de una forma rápida. que sugiere que se utilicen por unos
pocos meses.
Los dientes naturales promueven una guía de la Requiere de constantes visitas por
dimensión vertical, por lo que existen menos parte del paciente ya que se debe
cambios en el rostro ni influencias sobre la realizar un correcto seguimiento del
musculatura. tratamiento junto con los cuidados
necesarios que implique el caso.
Disminuyen la probabilidad de que se desarrollen
malos hábitos de masticación y habla.
Indicaciones:
Contraindicaciones:
Reparación de PPR
La función correcta de una prótesis removible exige su revisión periódica una vez instalada
en el paciente. Su longevidad depende, no sólo del mismo paciente, sino también del clínico
que debe valorar periódicamente los tejidos duros y blandos del paciente, su adaptación y
estabilidad en boca, ya que con el paso del tiempo se pueden manifestar cambios y
problemas en la cavidad oral que puedan precisar alguna reparación, reajuste o rebasado de
la prótesis para que pueda seguir cumpliendo su función sin perjudicar o comprometer el
estado de salud oral del paciente
Cuando existe un desprendimiento de uno o más dientes, en que existe un óptimo ajuste con
la base protésica, se realiza un desgaste retentivo, con un instrumental rotatorio (Fresa
redonda, fresón pequeño, o cualquier instrumental rotatorio que se adapte al tamaño del
diente), en la pieza artificial y en la base acrílica correspondiente, agregando una vía de
escape que permita el escurrimiento del acrílico en su etapa plástica. En este caso, se
prepara acrílico de termo o autopolimerización, siendo este último más recomendado ya que
“previene que las prótesis se deformen por el sobrecalentamiento, permitiendo realizar una
mejor reparación y son más fáciles de usar que los antiguos métodos de reparación de
termocurado”
La fractura parcial de una pieza artificial, se produce cuando se rompe un fragmento del
diente de acrílico, dejando el otro unido con la base de la prótesis, en este caso se debe
desgastar el diente fracturado unido a la base de la prótesis, acomodando así una nueva
pieza artificial en posición correcta.
En aquellas bases con fractura total se procede a fijar las partes involucradas con compuesto
de modelar, en toda la extensión de la fractura, además para mantener estable la unión, se
asegura con dos vástagos de madera (fósforos) o metálicos, sobre las caras oclusales de las
piezas posteriores de ambos segmentos fracturados. Otra opción es unirlos mediante algún
adhesivo que permita un íntimo contacto entre ambos segmentos de la prótesis. Se procede
a aislar la base acrílica y se confecciona una llave de yeso con el fin de tener un modelo
de trabajo. Una vez fraguado, se retiran las partes y se pincela con aislante. Se desgasta en
profundidad la zona del rasgo de fractura, terminando en bisel, para tener así, una mayor
área de contacto con el acrílico, sin comprender el fondo de la base del acrílico para evitar
desajustes posteriores de la prótesis.
Los añadidos de una PPR suelen ser sencillos de hacer cuando las bases están fabricadas
con resina, añadir a bases metálicas es más complejo, y necesita el colado de un
componente nuevo y su unión mediante soldadura, o bien crear elementos de retención para
conectar una extensión de resina. En la mayoría de los casos cuando se amplía una base en
extensión, se debe considerar la necesidad de reajustar toda la base. Después de extender
la base de la prótesis, se debe ajustar tanto la nueva como la antigua con el fin de
proporcionar el soporte tisular óptimo a la restauración.
10. Pérdida de un diente pilar que precisa ser sustituído y elaboración de un nuevo
retenedor directo
Rebasado de Prótesis
Para ejecutar el reajuste y rebasado se requiere que la prótesis original sea de resina
acrílica, ya que es el material que permite esta técnica. Con frecuencia las bases de prótesis
de las dentaduras parciales removibles dentosoportadas son del mismo metal que la
estructura. En estos casos el rebasado no resulta satisfactorio, aunque a veces se puede
conseguir en cierta medida mediante un fresado drástico que proporcione retención
mecánica para ancar la nueva base protésica de resina, o bien con el empleo de adhesivos
de resina. Habitualmente, las bases metálicas, a pesar de sus ventajas, no se utilizan en las
áreas dentosoportadas sospechosas de futuros cambios tisulares.
En cualquier caso, se necesita una nueva impresión aprovechando la base protésica con
algunas modificaciones, como si se tratara de una cubeta tanto si tal impresión se hace con
la boca abierta como con la boca cerrada. Se pueden emplear varias clases de materiales,
como las pastas de óxidos metálicos, cauchos elásticos, elastómeros de silicona,
acondicionadores de tejidos o ceras de temperatura bucal. Con las prótesis dentosoportadas,
el método de impresión (boca abierta o cerrada) no es tan determinante, pero en las prótesis
con extensiones distales el factor decisivo más importante para la elección de la impresión es
la resiliencia de la mucosa que recubre la cresta residual. Como con las técnicas de segunda
impresión, si la mucosa esta firme puede aceptar tanto una impresión funcional con la boca
cerrada como una técnica de presión funcional con la boca abierta. No obstante, cuando la
mucosa se desplaza con facilidad, es preferible la técnica de impresión de presión selectiva
con boca abierta. En ambas técnicas se debe evitar el movimiento de la estructura al tomar la
impresión.
Materiales de rebasado
Resiliencia permanente.
Debe ser suficientemente grueso y suave para proveer un efecto amortiguador para la
mucosa.
Buena adhesión a la base de acrílico de la prótesis.
Estabilidad dimensional.
Acción inhibitoria del crecimiento fúngico.
No deben absorber líquidos orales.
No tóxico.
Sin sabor.
Técnicas de rebasado:
Técnica indirecta:
Utilizada para readaptar la base protésica, para esto se quita una pequeña cantidad de la
resina de la superficie de la prótesis, se carga con material de impresión elástico, se en la
cavidad bucal y se realiza una nueva impresión. Se chequea altura del tercio inferior.
Técnica directa:
Esta técnica es posible efectuarla en la consulta directamente sobre el paciente. El
profesional tiene la obligación de averiguar sobre los materiales utilizados en este
procedimiento (No toxico, no lesivo para el paciente). Este procedimiento es muy simple y
similar al anterior, pero mucho más breve y preciso.
Con la prótesis todavía en la cavidad bucal se mide la altura del tercio inferior del rostro,
para tener siempre el control de la dimensión vertical durante el procedimiento. La prótesis se
remueve de la cavidad bucal, y se continua con la preparación del material elegido y la
siguiente carga de la prótesis a la cavidad bucal, pidiéndole al paciente nuevamente ejecutar
movimientos de apertura, cierre y funcionales.
Se retira luego de los minutos indicados por el fabricante según el material, se rebajan los
excesos, se le pide al paciente la prueba final de esta y finalmente se verifica la altura del
tercio inferior de la cara.
Clasificación
b. Siliconas
- Elite Super Soft Relining
LYNAL
Empresa Dentsply
Tipo de material Resina acrílica (Polietilmetacrilato) de
autocurado
Indicaciones Revestimiento temporal suave
Rebase temporal de prótesis con tejidos
irritados o en cicatrización
Presentación 120 grs de polvo (con dispensador)
90 ml de líquido (con dispensador)
15ml de separador
Proporciones de 1.25:1
mezcla 5ml de líquido con 6 grs de polvo
El separador se aplica después en la prótesis
Etapas de la 1. Física : 2-3 minutos
mezcla 2. Química: 2-3 minutos (material pegajoso)
3. Activa: Fase plástica donde debe ser colocada la prótesis en la
boca y hacer movimientos funcionales
4. Granulosa de secado: Pérdida total de la elasticidad, en este
estado se vuelve áspero y actúa como retenedor de placa y
hongos adoptando malos olores. Ocurre aproximadamente al
paso de 1 semana.
Ventajas - Excelente impresión funcional
- Puede usarse en tejidos irritados
- Buen escurrimiento
- No es irritante
- Fácil manipulación
- Puede usarse en el tratamiento de estomatitis al incorporarle
antifúngicos
- Procedimiento sencillo y cómodo para el paciente
- Tiempo de trabajo suficiente, que permite trabajar con
tranquilidad
Desventajas - Escasa adherencia a base protésica que causará su
desprendimiento con el tiempo
- Corta duración
- Puede actuar como receptáculo de la placa bacteriana y nicho
de hongos
- Necesidad de continuos controles
- Cambios de color y textura en el tiempo
- El líquido solo en contacto con la piel y ojos puede ser irritante
Secuencia clínica
En zonas de presión o zonas en cicatrización se prefiere dejar una capa de material más
gruesa que actúe como amortiguador e impida el impacto, para ello el desgaste con fresón
en esta zona debe ser levemente mayor.
RESIL
Empresa Dental Line
Tipo de material Compuesto resiliente a base de
silicona de autocurado
Indicaciones Rebasado permanente de prótesis
Almohadilla para dentaduras
lesivas o de escaso reborde
Rebasados directos o indirectos.
Presentación 25 grs. Pasta base
4ml de endurecedor o catalizador
4ml de adhesivo primer
Proporciones
de mezcla
Etapas de
mezcla
Modo de Similar a todos los anteriores.
aplicación
Proporciones 1:1
de mezcla
MÉTODO DIRECTO
Aplicar el PRIMER uniformemente en todas las superficies de la
prótesis que han sido previamente limpiadas y puestas ásperas, a las
cuales deberá adherirse el material. Dejar secar como mínimo 1
minuto. Con el respectivo dispensador, esparcir uniformemente desde
el cartucho una capa de unos 2-3 mm del material siguiendo la
morfología de las crestas, en los bordes vestibulares, linguales y
dorsales y en la restante superficie interesada, es posible ayudarse
con una espátula para una distribución homogénea.
Introducir la prótesis en la cavidad oral, dejar adaptar la silicona a la
mucosa durante unos segundos, después funcionalizarla siguiendo los
métodos habituales, durante un minuto.
Esperar la polimerización del producto que se completará en unos 5
minutos, sucesivamente quitar la prótesis y pulir la prótesis.
UFI GEL P
Empresa Voco
Tipo de Material de rebase permanentemente blando
material a base de silicona A
Presentación El envase contiene un líquido adhesivo para obtener una alta adhesión
entre la prótesis y el rebase, el material de re base original así como
base y catalizador del glazing para la tinción de las superficies talladas.
Set:
- 50 ml base
- 50 ml catalizador
- 10 ml glazing, 10 ml adhesivo
Accesorios
Etapas de la 1. Aplicar una capa de Ufi Gel P adhesivo a las superficies preparadas
mezcla a las cuales el Ufi Gel P debe adherir.
2. La superficies debe ser cubierta proporcionadamente y
completamente con el adhesivo.
3. Hacer ventilar la prótesis por aprox. 1 min.
4. Mezclar Ufi Gel P base y catalizador en una proporción 1:1 del tubo
y mezclar dentro de 30 segundos en una consistencia homogénea
y libre de burbujas al extenderlo.
5. Cerrar los tubos inmediatamente. Aplicar el material mezclado en la
prótesis.
6. En los lugares a rebasar Ufi Gel P debe alcanzar un espesor de
más de 2 mm.
7. Se puede trabajar con Ufi Gel P durante 2 minutos después de
Etapas de la Limpiar prótesis con cepillo, secarla. Luego rebajar las superficies que
mezcla tienen que ser rebasadas mediante fresón de acrílico. Aislar con
vaselina todas las superficies que no deben entrar en contacto con Ufi
Gel Hard. Aplicación del Conditioner con el pincel adjunto a todas las
superficies que tienen que ser rebasadas y dejar airear
aproximadamente 30 segundos.
Prótesis de Complementación
Definición:
Sistema de rehabilitación oral que combina técnicas de prótesis fija con prótesis
removible.
Supera limitaciones de otras técnicas: Se da cuando los pacientes no toleran metal y
elementos removibles.
Mejora la función y estética preservando el componente biológico (no se utilizan
retenedores).
Indicaciones:
Contraindicaciones:
Ventajas:
Desventajas:
Sistema de Attachments
Generalidades:
Requisitos:
Clasificación:
1) Según fabricación:
1.1. Semiprecisión:
1.2. Precisión:
2.1. Intracoronarios:
Dimensiones ideales:
Unidades de proyección:
Unidades de conexión:
Barras de Unión:
Las estructuras ferulizan las piezas remanentes entregar soporte a una estructura
protésica.
Consiste en un macho que se une rígidamente a los elementos pilares tallados.
La hembra genera un movimiento vertical y un movimiento rotatorio sobre su eje
longitudinal, disminuyendo la fuerza sobre cada raíz al distribuirla a lo largo de la
férula.
3.1. Activos:
3.2. Pasivos:
Mecanismo de Sujeción:
Fricción.
Inclinación de cuerpos con paredes paralelas.
Por enchavetado de cuerpos cónicos (macho-hembra).
Por sujeción.
Retención (elementos retentivos activos).
Anclajes:
Anclajes de cofia:
Coronas troncocónicas.
Coronas telescópicas.
Telescópicas híbridas.
Son anclajes rígidos y resilientes. Actúan por fricción siendo estructuras geométricas que
encajan unos dentro de otros con ajuste preciso y en una sola dirección de ensamblaje
terminal.
Rígidos:
Friccional: La retención se logra mediante el roce de las paredes de ambas partes del
dispositivo.
Circunferencial: La hembra rodea al macho en toda su periferia, es decir, le envuelve y
produce la retención de esta manera.
Por cierre mecánico: La retención del sistema es similar a un broche donde además
de la fricción, existe un sistema que asegura la estabilidad del sistema.
Indicaciones:
Intracoronarios:
Extracoronarios:
Barra:
Modelos de Estudio:
Articulador:
1. Observar posibles maloclusiones.
2. Definir tipo de oclusión.
3. Definir contactos en relación céntrica.
4. Observar contactos prematuros e interferencias oclusales.
5. Observar trayectorias de movimientos excéntricos mandibulares, evaluando función de
guías dentarias.
6. Diseñar estructuras que soporten y distribuyan correctamente las fuerzas oclusales.
Las férulas oclusales, también llamados planos oclusales, consisten en un aparato intraoral
removible comúnmente utilizado para tratar diversas patologías cráneo-cérvico-mandibulares
a través de la modificación de la oclusión del paciente, ofreciendo un tratamiento reversible,
indirecto y no invasivo.
Los planos oclusales son dispositivos intraorales que mantiene a las piezas dentarias
superiores e inferiores en inoclusión para conseguir la relajación de los músculos
masticatorios en céntrica y excéntrica. Estos dispositivos han sido diseñados de diversas
formas y confeccionados con distintos tipos materiales buscando siempre un mejor resultado
terapéutico.
Capaz de provocar
Dispositivos un cambio indirecto,
Constituyen un
intraorales transitorio e
tratamiento oclusal
removibles ajustados interceptivo del
reversible y no
sobre los dientes de patrón o esquema
invasivo.
una arcada,. oclusal existente en
el paciente
Clasificación:
Función.
Propósito.
Terapéutico.
Cobertura.
Dureza.
1) Según función:
3) Según cobertura:
4) Según dureza:
Rígidos.
Semi – rígidos.
Resilientes.
Modifican la posición condilar, hacia una posición musculo esqueletal más estable y
funcional.
Efecto a nivel articular, puede ser responsable de la disminución de los síntomas
asociados a los cuadros de trastornos temporo-mandibulares.
Con ambos cóndilos en una posición más estable se induce a un mejoramiento de la
inflamación intracapsular, contribuye a un reposicionamiento de ambos cóndilos en
sus cavidades articulares.
Favorecen en cierto grado a una remodelación de las superficies articulares, siempre
que el tiempo de uso no sea inferior a 3 meses.
5) Efecto placebo:
Selección apropiada del plano: Debe ir de la mano con el correcto diagnóstico del
trastorno y de cuál es su factor causante.
Confección y ajuste del plano: Diseño debe cumplir los requisitos necesarios para que
la terapia que desea aplicarse sea exitosa y el ajuste es fundamental para que el
objetivo terapéutico deba ser cumplido.
Cooperación del paciente: Seguir las instrucciones dadas por el tratante: Tiempo de
uso y momento de uso. Seguir consejos de mantener una adecuada posición postular
mandibular con el uso del dispositivo.
Indicaciones:
En patología inflamatoria.
En presencia de ruidos articulares.
En presencia de bruxismo crónico.
En presencia de osteoartritis u osteoartrosis.
En la terapia inicial de un tratamiento de ortodoncia o protésico.
Planos Miorelajantes
Utilizados para prevenir el desgaste dentario, principalmente por el bruxismo, donde reducen
la actividad muscular, con la consiguiente reducción del dolor miogénico. A su vez reducen
las fuerzas aplicadas sobre la ATM.
Indicaciones:
Elaboración clínica:
Impresión maxilar con alginato: No debe tener burbujas ni espacios sobre dientes ni
paladar.
Vaciado con yeso taller.
Obtención de la impresión: el éxito dependerá de la ausencia de poros y burbujas.
Recortar el modelo hasta el fondo de vestíbulo
Adaptación de una lámina transparente de 2 mm de grosor con la ayuda de un
adaptador de vació o de presión.
Se recorta la lámina a la altura de las papilas interdentaría bucal y labial.
El borde lingual se extiende de 10 a 12 mm desde el borde gingival de los dientes por
la porción lingual del arco.
Se recorta el área palatina posterior a lo largo de una línea recta que une las caras
distales de los segundos molares.
Se retira el dispositivo del modelo y se pulen los excesos.
Se mezcla una pequeña cantidad de acrílico y se agrega como tope incisal, el cual
posteriormente será útil para llevar a relación céntrica.
Para una eficiencia optima del plano, los cóndilos deben ubicarse en su posición ME. Existen
dos técnicas.
Establecimiento de la oclusión:
Una vez fraguado el acrílico, se marcan las cúspides vestibulares de las piezas
mandibulares y del borde incisivo con un lápiz, los cuales corresponden a los
contactos en relación céntrica.
Posteriormente, se elimina la resina acrílica que rodea las marcas del lápiz, para que
la superficie oclusal relativamente plana permitan una libertad excéntrica.
Las únicas áreas preservadas son las anteriores y labiales a cada canino mandibular,
éstas guiarán los contactos durante los movimientos mandibulares.
Luego se coloca el plano en boca y se registran los contactos en céntrica con papel
articular y se perfeccionan con una fresa, dejando contactos uniformes y simultáneos.
Una vez obtenido los contactos en RC, se alisan las prominencias acrílicas labiales de
los caninos.
Deben tener una angulación de 30° a 45° respecto al plano oclusal, lo que permite un
correcto deslizamiento de los caninos en las guías protrusivas y laterotrusivas. Al no
ser una guía regular, se debe hacer los ajustes necesarios.
La guía canina debe proporcionar una desoclusión suave de las piezas posteriores,
cualquier contacto presente a nivel posterior, se debe eliminar.
Se deben ajustar las guías en diferentes posiciones del paciente, si los contactos
anteriores son más intensos que los posteriores, la mandíbula ha tomado una posición
ligeramente anterior en el cambio postural, por lo que se deben aliviar las zonas más
intensas.
El cierre debe realizarse solo sobre las piezas posteriores.
Una vez ajustado adecuadamente el plano, se alisa y pule; luego se pide al paciente
que con la lengua compruebe si existe alguna zona irregular, molesta o cortante.
Planos Estabilizadores
Es capaz de producir un cambio indirecto, transitorio e interceptivo del esquema oclusal, con
la finalidad de armonizar relación entre oclusión, ATM y neuromusculatura.
Montaje de modelo con rodete superior mediante arco facial y prueba con platina de
fox.
SOLO en los extremos libres se coloca lápiz de godiva para sellar (NO se coloca en
los dientes por el soporte dentario). Luego se realizan los movimientos musculares.
Impresión con silicona mediana (se puede utilizar adhesivo para silicona). Se puede
perforar la cubeta en la zona de los dientes.
Según requerimientos del paciente puede ser con o sin frente estético:
1. Sin frente estético: corroboración de que los rodetes estén planos en boca y definir
dientes pilares para ubicación de retenedores labrados. Se envía al laboratorio con
modelos montados en articulador.
2. Con frente estético: Se enfilan dientes anteriores (superiores o inferiores dependiendo
de la brecha). corroboración de que los rodetes estén planos en sector posterior y
definir dientes pilares para ubicación de retenedores labrados. Se envía al laboratorio
con modelos montados en articulador.
Debe tener retención, ajuste y estabilidad; tanto en oclusión como en palpación digital.
En RC, las cúspides vestibulares mandibulares deben contactar simultáneamente y
con la misma intensidad en el plano.
En movimiento protrusivo, los caninos deben contactar simultáneamente y con igual
intensidad. Se permite el contacto de los incisivos, pero no con más fuerza que los
caninos.
Ante los movimientos laterales, solo deben contactar los caninos.
Durante el cierre, las piezas posteriores deben contactar ligeramente más fuerte que
los anteriores.
Durante la alimentación, las piezas posteriores deben contactar de forma más intensa
que las anteriores.
La superficie oclusal del plano debe ser lo más plana posible, sin improntas para las
cúspides mandibulares.
Debe pulirse el plano, de forma que no irrite ninguno de los tejidos blandos
adyacentes.
En resumen:
636
Clínicas Integradas II 2015
Aparato protésico permanente, unido a los dientes remanentes en forma fija, que sustituye
uno o más dientes ausentes.
Componentes de la PFP:
Intermediario o póntico.
Conector.
1) Dimensión Vertical:
Cuando existe perdida de dimensión vertical lo ideal es devolver esta dimensión y luego
comenzar a planificar la prótesis fija plural para poder establecer la altura a la cual se va a
trabajar en forma clínica en las piezas pilares. Para esto es de utilidad el encerado
diagnóstico y el uso de planos oclusales.
2) Soporte Labial:
La línea labial al sonreír es de importancia para la selección del tipo de material a utilizar en
la prótesis fija (con o sin hombro cerámico), tipo de terminación gingival (supra, sub o
yuxtagingival), etc.
Se deben verificar los esquemas oclusales que se van a devolver o mantener en el paciente.
Permite:
Permite evaluar:
Al existir una pérdida del 1º molar inferior se mesializa el 2º molar inferior y se extruye el 1º
molar superior.
Debido a la extrusión del 1º molar superior ocurre un contacto prematuro con el 2º molar
inferior por lo que el 1º molar superior se debe llevar a plano para lograr un adecuado
esquema oclusal.
Prótesis fija sobre implantes: En casos de poco remanente óseo no se indica este tipo
de rehabilitación.
PPR: Prótesis parcial removible | PFsI: Prótesis fija sobre implantes | PFP: Prótesis fija plural
Examen clínico.
Examen radiográfico.
Examen de modelos articulados.
1) Análisis protésico:
2) Análisis periodontal:
3) Análisis endodóntico:
1. Vitalidad de las piezas pilares: Lo ideal es tratar piezas vitales ya que las piezas
desvitalizadas tiene una mayor probabilidad de fracturas, ausencia de nociceptores
que alertan en casos de fuerzas excesivas, etc.
2. Anatomía de los conductos (se prefieren con forma de “ocho” que “circular”) y
anatomía de las raíces (se prefieren divergentes más que cónicas o fusionadas.
3. Evaluación crítica de los tratamientos endodónticos antiguos.
4) Análisis biomecánico:
Ideal Mínimo
Se mide desde el margen oclusal hasta la cresta ósea y la zona de raíz inserta en el
hueso.
La proporción mínima de 1:1 debe tener una buena salud periodontal para considerar
en una PFP.
2. Configuración de la raíz.
3. Área Periodontal.
Los gráficos consideran una adecuada salud periodontal por lo que varía entre cada paciente
4. Soporte Alveolar.
Sustento óseo existente en los huesos maxilares, encargado de contener, mantener y
soportar las raíces de las piezas dentarias dentro de sus alveolos.
Consideraciones Biomecánicas:
Tipos de Pilares
Pilares primarios: Son los que están en los extremos de las zonas edéntulas.
Pilares terciarios (intermedios): Son los que se encuentran en medio de dos zonas
edéntulas.
El pilar secundario debe tener como mínimo la misma superficie radicular y la misma
proporción corono – radicular favorable.
Cuando se flexiona el póntico, la inserción (corona periférica) de la prótesis fija en los
pilares secundarios son los que van a sufrir la mayor tensión debido a que los pilares
primarios actúan como fulcrum o eje de rotación.
Las paredes de los surcos adicionales contrarrestan el torque mesiodistal que resulta de las
fuerzas aplicadas sobre el póntico.
Considerar:
El pilar intermedio genera un fulcrum o eje de rotación por lo que las fuerzas
sobrecargan el pilar intermedio.
Para solucionar este caso se propone crear un rompe fuerzas (conector no rígido) en
el pilar intermedio para que no exista esta flexión o curvatura de la estructura. El
conector no rígido tiene que ir por distal del pilar intermedio debido a que los
movimientos mesiales son los de importancia. Si el conector no rígido va por mesial va
a generar una acción de desajuste en el pilar intermedio.
En caso de presentar una configuración protésica fija con pilar intermedio, hoy en día,
la recomendación es hacer una estructura rígida, realizando y CONTROLANDO
adecuadamente los puntos de contacto en céntrica y esquemas oclusales, dando
estabilidad oclusal al paciente.
Preparaciones Biológicas:
El objetivo de la preparación de los dientes en prótesis fija es dar espacio para los materiales
que van a formar parte de la misma, de manera que la anatomía del diente varíe lo menos
posible.
Reducción del tejido dentario suficiente para el material que va a formar el retenedor o
inserción.
Dar retención y estabilidad al retenedor protésico.
Preparación que respete la vitalidad pulpar dentro de lo posible.
Preservación de la Salud Gingival.
Integridad y perfección en el ajuste marginal.
Adecuado pulido y acabado de la preparación.
Clínicamente es mejor siempre tallar pensando que las paredes tienen que quedar rectas o
pensar en un cilindro para que de esta forma se evite la formación de muñones expulsivos.
En el tallado de la prótesis fija se deben redondear los ángulos agudos para que no se
generen tensiones y se favorezca el escurrimiento del cemento. Lo ideal es que mientras
se realiza el tallado se biselen los ángulos agudos para que NO se pierda visión hacia el
chamfer cervical. La recomendación clínica es que con una fresa multihojas, fresa de
acabado de composite o discos soflex se vayan redondeando los ángulos a nivel oclusal para
no perder visión a nivel cervical.
Se debe lograr una conicidad mínima de 12º para asegurar la ausencia de retención
(Mack, 1980).
Una conicidad de convergencia de 16º constituye un objetivo posible de conseguir
clínicamente, permitiendo aún una retención adecuada (Hueste, 1985).
En PFP el grado de conicidad puede llegar hasta los 20º.
Un muñón alto puede ser más expulsivo acercándose a los 20º mientras que un
muñón pequeño se puede acercar a los 10º.
En el momento del tallado de prótesis fija plural se debe comenzar por el pilar más pequeño
para de esta forma modificar el otro pilar (se sugiere tallar simultáneamente).
Recomendación de Fresas:
Las fresas multihojas y fresas de acabado de composite son de utilidad para realizar
terminación de muñones. Lo ideal es que estas fresas tengan la misma forma que las
originales para que se pueda alisar el muñón sobre todo a nivel cervical.
El Eje de inserción de la Prótesis Fija Plural se obtiene con el paralelismo de todas las
paredes axiales y piezas pilares
Se sugiere tallar simultáneamente los pilares.
Salud Periodontal.
Estética.
Susceptibilidad de caries.
Hipersensibilidad dentinaria.
Existencia de caries radicular o fractura radicular.
Presencia de erosión o abrasión cervical.
Necesidad de conseguir adecuada longitud cérvico - oclusal
(retención y resistencia).
Necesidad de anclaje coronario (efecto férula).
Existencia de una terminación cervical anterior.
Pónticos:
El póntico o diente artificial constituye la razón de ser de una prótesis parcial fija. Su nombre
se deriva del latin “pons”, que significa puente. No se trata de una simple sustitución, pues
colocar una réplica anatómica exacta del diente en su espacio seria higiénicamente
imposible. El diseño del diente protético vendrá dictado por la estética, la función, la facilidad
para limpiarlo, el mantenimiento de un tejido sano sobre el reborde edéntulo y al comodidad
del paciente.
Los pónticos pueden ser de metal – cerámica, de metal colado o, lo que actualmente resulta
menos habitual, de metal resina.
En el intermediario debe haber encía adherida para lograr el éxito de la prótesis fija plural y
evitar un trauma mecánico que impedirá una correcta higiene por parte del paciente.
Tipos:
Ovalados: Insertos en el rebordes por lo que son muy estéticos al dejar papilas
formadas. Se recomienda en rebordes anchos y sectores estéticos. No favorecen la
higiene.
Clasificación de rebordes:
Siebert ha agrupado las deformidades del reborde en tres categorías, clasificación que ha
sido ampliamente aceptada:
Clase I: Perdida de anchura del reborde vestíbulo – lingual con altura apico – coronal
normal.
Clase II: Perdida de altura del reborde con anchura normal.
Clase III: Perdida de anchura y de altura del reborde.
Clase N (normal): Deformidad mínima.
¿Es beneficioso tener un poste con el mismo módulo de elasticidad que la dentina?
Esta es una pregunta difícil de responder basado en los actuales estudios. En teoría, un
poste que se flecta junto con el diente durante la función determina una mejor distribución
del estrés y menos fracturas. Esta parte es respaldada por la literatura. La pregunta no
respondida es si esta flexibilidad permite el movimiento del muñón, aumentando la
microfiltración o brecha bajo la corona produciendo posteriormente una caries secundaria.
Esta pregunta es especialmente importante cuando se tiene poco remanente coronario.
Características ideales:
Están indicados en dientes que presentan la corona clínica con cierto grado de
destrucción y además necesitan tratamiento con prótesis fija plural o singular.
Si se llega a la conclusión de que no existe estructura dentaria suficiente para resistir a las
fuerzas masticatorias (si la pieza dentaria ya ha perdido más de la mitad de su corona
clínica), con el riesgo de ocurrir fracturas en el material de relleno, se debe realizar el
tratamiento endodóntico y además un tratamiento de poste colado.
Clasificación:
1) Colados
Técnicas Clásicas:
Método directo: Realizar en boca un poste con duralay y luego traspasarlo a metal.
Método indirecto: Tomar una impresión del conducto y luego en el laboratorio hacer el
poste colado.
Técnicas Estandarizadas:
Calcinables.
Metálicos.
Metálicos:
No metálicos:
Fibra de vidrio.
Fibra de cuarzo.
Fibra de carbono.
Cerámicos.
Se debe preservar al máximo la estructura dental para mantener la resistencia del diente y
aumentar la retención de la prótesis.
Se deben analizar 4 factores para proporcionar retención adecuada al muñón artificial con
espiga:
1) Extensión longitudinal
El soporte óseo es importante porque muchas veces las coronas clínicas de las piezas
dentarias no tienen relación con las coronas anatómicas de las piezas dentarias ya que la
corona clínica puede ser más grande que la corona anatómica.
La corona debe tener una proporción de 1:1 con respecto al largo de la preparación
del conducto.
La espiga debe tener 2/3 del largo corono-radicular de la pieza dentaria.
Se deben dejar 3 o 4 mm a nivel del ápice dentario con preparación de obturación
endodóntica porque tiene que haber un buen sellado a nivel apical (si de dejan menos
de 4 mm se podrían tener lesiones apicales recidivantes posteriores a la colocación de
la corona).
Si la corona clínica es muy larga y aun así se esta inseguro de cuanto hay que
abarcar, se debe verificar cuanto soporte óseo tiene la raíz de la pieza dentaria para
abarcar al menos la mitad del soporte óseo que tiene la pieza dentaria.
Se busca seguir la propia inclinación del conducto que fue ensanchado por el tratamiento
endodóntico (lo ideal es no ampliar más el conducto).
En casos extremos de destrucción, cuando las paredes de la raíz están muy delgadas se
puede tallar un muñón que reproduzca totalmente una preparación para recibir una corona
protésica siempre y cuando se utilice un poste colado.
Considerar que la desobturacion se realiza sin el uso de anestesia y además se debe seguir
el eje dentario y no provocar falsas vías.
3) Diámetro de la espiga
Debe presentar hasta un tercio del diámetro total de la raíz y el espesor de la dentina debe
ser mayor en la cara vestibular de los dientes antero superiores debido a la incidencia de
fuerzas que es mayor en este sentido (si lo anterior no es así va a haber un riesgo de
fractura).
Se debe dejar 1/3 de dentina por vestibular y un 1/3 de dentina por palatino o lingual
pero si lo anterior no es así quiere decir que el diámetro del conducto es mayor quedando
menos dentina por vestibular y por palatino o lingual, por lo tanto, se tendría que optar por
hacer otro tipo de poste. Si el conducto es muy amplio y se tiene que hacer un poste colado
el riesgo de fractura es mayor porque el poste colado al ser metálico es más rígido que el
diente por lo que si hay flexión lo que se va a fracturar primero es el diente y es por esta
razón que en estos casos lo ideal es colocar postes de fibra que tienen una resistencia a la
flexión muy similar a la dentina fracturándose primero el poste.
4) Característica de la espiga
La superficie de la espiga se puede tornar irregular usando fresas o arenándola con óxido de
aluminio para aumentar la retención sobre todo cuando se utilizan postes colados en
donde la espiga va a ir en relación directa con el conducto y va a entrar en forma pasiva (no
debería entrar con fuerza la espiga ya que el conducto se podría fracturar).
Pernos colados:
Técnicas clásicas
La técnica clásica consiste en colocar un alma de acrílico dentro del conducto, se talla el
conducto y el muñón en duralay o en cera, se saca toda la estructura, luego se hace un
colado exactamente igual que en el método indirecto y por último se cementa en el conducto.
Técnicas Estandarizadas
La técnica estandarizada consiste en colocar un poste que viene prefabricado que luego se
talla en la boca del paciente y se hace el método indirecto.
Piezas unirradiculares:
Fresas Gates del 00 al 6: Preparación del tercio cervical y la entrada del poste entre
en forma pasiva al conducto.
Se debe llegar como mínimo a la fresa peeso n°3 para colocar un perno 1 (es el más fino de
todos los pernos).
Estos pernos no entran con presión ni tampoco ejercen tensión en el conducto y tienen unas
retenciones que evitan que se salga del conducto.
Técnica directa:
Se prepara un bastón de resina acrílica que se adapte al largo del conducto preparado
y que sobresalga 1 cm más allá de la corona remanente.
Se lubrica el conducto y la porción coronaria con vaselina para facilitar la impresión del
conducto con resina Duralay.
Se complementa la porción coronaria con resina.
Durante la polimerización de la resina, el bastón de resina debe ser removido y
nuevamente introducido varias veces en el conducto para evitar que quede retenido
por la presencia de irregularidades en el interior del conducto.
Se corta el bastón de resina, se talla el muñón.
Se realiza el investido y colado en oro platinado, aleaciones de plata paladio o
aleaciones de cobre aluminio, que presenten resistencia suficiente para no deformarse
bajo la acción de las fuerzas masticatorias.
En dientes multiradiculares con raíces divergentes se puede usar la técnica directa
impresionando los conductos con resina o empleando sistemas prefabricados a base
de pernos y tornillos. Considerar que en molares se debe abarcar el conducto mas
amplio.
Matrices de muñones que vienen con la forma del muñón. Estas matrices de muñones se
colocan en el conducto, se rebasa en duralay y después se envía a colar.
Técnica indirecta:
Postes Prefabricados
La idea del poste preformado es preparar los conductos con una fresa peeso marcada con
un tope de silicona hasta donde se quiere llegar y posteriormente se introducen los postes en
los conductos preparados, se cementan a nivel de los conductos y luego se reconstituye todo
con un material de reconstitución que puede ser composite o resinas compuestas, ionomeros
específicos para la reconstitución de muñones o también algunos cementos de resinas que
sirven para reconstituir muñones.
No es necesario eliminar todo lo del conducto o dejarlos tan paralelos porque en el fondo no
importa que estén divergentes unos con otros ya que se coloca un poste, luego el otro y
después se rellena.
Radiografía previa.
Eliminación de la gutapercha.
Preparación del conducto a la longitud adecuada con las fresas peeso y gates
(relación n° de fresa y n° de perno).
Prueba del perno metálico. En este caso se reconstituye con uno de los conductos
que es el más grueso.
El perno debe entrar en forma pasiva para asegurar en el momento de la cementación
que el perno entre en toda la longitud.
Composición:
1. Fibras unidireccionales de carbón (60%).
2. Matriz de resina epóxica (compatible con resina Bis-GMA).
Cementación adhesiva.
Resistencia flexural igual o mayor que los pernos metálicos.
Módulo de elasticidad similar a la dentina (la fuerza ejercida desde cervical hacia
apical será de la misma forma).
Absorción y distribución uniformes de las tensiones oclusales.
Fácil de retirar o destruir en caso de retratamientos.
No presentan corrosión.
Radiolúcidos (no se ven radiográficamente).
Estética deficiente.
Tratamiento de superficie del poste con la aplicación de SILANO: Agente de unión que
hay entre las partículas o entre las cadenas de los composite para lograr una mejor
adhesión del perno al cemento de resina.
Composición:
1. Fibras unidireccionales de cuarzo o de vidrio (40-60%).
2. Matriz de resina Bis-GMA.
Cementación adhesiva.
Resistencia flexural igual o mayor que los pernos metálicos.
Módulo de elasticidad similar a la dentina.
Absorción y distribución uniformes de las tensiones oclusales.
Fácil de retirar en caso de retratamientos.
No presentan corrosión.
Radiolúcidos (actualmente son todos radiopacos).
Estética favorable.
Luego de lavar el conducto con hipoclorito se lava con agua destilada y se seca con conos
de papel.
El cemento se coloca desde dentro del conducto hacia afuera de tal manera que el material
entre completamente en el conducto (no es necesario usar lentulo).
Eliminación de los excesos y fotopolimerizacion del adhesivo (el riesgo que tiene el uso de
este tipo de pernos es que al fotopolimerizar la luz no llegue hasta el ápice).
Colocación del cemento con lentulo y luego polimerización a pesar de ser un cemento dual
En este caso no se hace grabado acido porque ya se realizó una vez, por lo tanto, se sigue
rellenando con resina compuesta.
Postes Cerámicos:
Composición:
1. Policristales de zirconio.
2. Óxido de itrio.
Cementación adhesiva.
Resistencia flexural muy elevada (no se flectan).
Extremadamente rígidos y provocan tensiones en el ápice.
Absorción y distribución uniforme de las tensiones oclusales.
Prácticamente imposibles de retirar en caso de retratamientos.
No presentan corrosión.
Radiopacos.
Estética excelente.
Diferencias:
Existen diferencias entre una y otra técnica, pero siempre hay que considerar para que se
realizan y en que casos clínicos están indicadas.
Otro punto a considerar es el acondicionamiento del conducto, el cual se puede realizar con
Hipoclorito al 5%, EDTA al 17% o Clorhexidina al 0,12% dependiendo del tipo de
cementación a realizar.
Consideraciones:
Requisitos:
Libre de burbujas.
Sin distorsión.
Es preciso recortarlos para asegurar el acceso para el modelado de los márgenes del
patrón de cera.
Modelo individual del diente preparado sobre el que se acaban los márgenes del
patrón de cera.
Troquelados
Definición:
Técnica antigua realizada con doble vaciado: En una impresión el laboratorio cortaba
el modelo, sacaba el troquel en forma manual y despejaba la preparación para
posteriormente trabajar con el troquel en la mano. Los patrones de cera o las
estructuras de los troqueles se iban probando en el otro vaciado que se había
realizado.
Más simple.
Se recomienda vaciar 2 veces la impresión en vez de vaciar 2 impresiones distintas.
Con esta técnica se pueden producir errores fácilmente en los ajustes marginales.
Muñón-Troquel:
Yeso tipo IV de alta dureza (densita) o yeso tipo V de alta dureza y alta expansión.
Eliminar excesos de humedad.
Recomendado con impresiones elastoméricas.
Usado actualmente.
Particularmente importante cuando se realizan restauraciones de cerámica, ya que el
material no cocido es bastante frágil.
Elimina la discrepancia entre el modelo de trabajo y muñón independiente: Distorsión
de impresión o deterioro de los vaciados (se trabaja en un solo modelo de trabajo).
Error: Precisión del asentamiento en el modelo de trabajo.
Requisitos:
Sistemas:
Pin recto.
Pin curvo (desuso).
Sistema Pindex.
Cubeta Di-Lok.
Accutrac.
A) Pin recto:
B) Sistema Pindex:
Pasos:
Consta de posicionar pines sobre cada diente preparado en la impresión, antes de ser
vaciada.
Sistema macho – hembra: Calza metal con metal y no con yeso siendo más estable.
Desventajas: El posicionamiento sin adecuada precisión puede invadir los márgenes,
debilitar al troquel, o impedir que el troquel salga fácilmente del modelo.
Pasos:
D) Sistema Accu-trac
Composición:
Pasos:
Consideraciones:
Espaciador:
Patrón de Cera:
Perfil de emergencia:
1. Parte del contorno axial que se extiende desde la base del surco gingival pasado el
margen libre de la encía. Este se extiende hasta el contorno máximo, provocando un
perfil recto en el tercio gingival de la superficie axial.
2. Un adecuado perfil de emergencia otorga higiene y evita sobrecontornos y
subcontornos siendo ambas negativas (todavía en controversia según la literatura).
Siempre al probar las estructuras metálicas se deben tomar radiografías bite – wing o
técnicas de paralelismo.
Nunca acercarse a la línea de acabado del muñón con un instrumento afilado.
El margen es una zona de importancia crítica en cualquier patrón de cera. Un margen
incorrecto es casi garantía de fracaso.
Revestimiento y Colado:
Tipo de conector
El sector del intermediario nunca debe estar desgastada: Antiguamente se desgastaba esta
zona en aquellos pónticos que se asentaban en la encía. Es de importancia indicar el tipo de
póntico y conector al laboratorio.
Precaución con el tipo de terminación ya que el metal debe calzar perfectamente a este nivel.
Opacador:
En Metales Nobles:
La superficie se debe limpiar con abrasivos finos, luego con chorro de aire y oxido de
aluminio y después con ultrasonido.
Luego se somete a un tratamiento térmico para crear una carpa de óxidos.
En No Nobles:
Arenado y oxidación.
Unirse al metal.
Enmascarar al metal.
Ser la base del color final.
Debe tener una superficie irregular o rugosa para imitar a la dentina y su comportamiento de
difracción de la luz:
Dirección, recta sobre la que actúa. Sentido, hacia donde se desplaza la fuerza.
Periodonto, conjunto de tejidos que rodea y soporta los dientes. Estos tejidos son la encía,
el ligamento periodontal, el hueso alveolar y el cemento radicular.
Torque, Cuando se aplica una fuerza en algún punto de un cuerpo rígido, dicho cuerpo
tiende a realizar un movimiento de rotación en torno a algún eje.
Brackets, son elementos metálicos o cerámicos que van soldados a las bandas o pegados
directamente sobre el diente, sirven para soportar el elemento activo que es el arco.
Ajuste oclusal, remodelado de las superficies oclusales de los dientes para crear pautas de
forma y contacto dentarios que sean aceptables para los tejidos de sostén de los dientes y el
sistema neuromuscular.
Curva de Spee, curvatura anatómica de la línea oclusiva de los dientes, que comienza en el
vértice del canino inferior, sigue por las cúspides de los premolares y molares y se continúa
con el borde anterior de la rama de la mandíbula.
Curva de Wilson, es la curva que pasa por las cúspides vestibulares y palatinas de molares
y premolares superiores e inferiores de una hemiarcada a la hemiarcada del otro lado. Se
observa en el plano frontal.
Trauma oclusal, daño que produce cambios en los tejidos del aparato de inserción como
resultado de las fuerzas oclusales.
Alineación, llevar la piezas dentarias a una correcta relación entre arcos y en un mismo arco
dentario. Correcta relación bucolingual de los arcos dentales en oclusión, hace eficiente a la
musculatura y minimiza el trauma de los tejidos blandos debido a la morfología de las
cúspides de los dientes posteriores.
Reabsorción ósea, reacción del hueso alveolar ante la inflamación en donde predomina el
proceso de reabsorción sobre el de neoformación ósea.
Mordida abierta, disrelación vertical donde no existe contacto entre dientes superiores e
inferiores, puede ser anterior o lateral.
piezas dentarias superiores no caen levemente por delante de los inferiores anteriores o
cuando no se encuentran por fuera de los posteriores.
ORTODONCIA Y REHABILITACIÓN
El papel de la ortodoncia dentro del tratamiento restaurador cumple dos roles de gran
importancia; el primero es el perfeccionamiento de la función, en lo referente a la oclusión
funcional del paciente y el segundo, se relaciona con todos los parámetros estéticos que
brindan simetría y armonía a la restauración.
Actualmente, los pacientes presentan, altas demandas estéticas del tratamiento protésico. En
muchas ocasiones, el paciente asiste a consulta refiriendo la necesidad de mejorar factores
relacionados en un cien por ciento con la estética dental. En estos casos, siempre deberá
evaluarse todo lo relacionado con las proporciones ideales de forma, tamaño e inclinación
dentaria, al igual que la relación de tejidos duros y blandos. Existen diversos parámetros a
evaluar, durante el examen clínico; como el nivel de los márgenes gingivales del sector
anterior, la posición de la línea media dentaria superior con respecto a la línea media inferior
y a la línea media facial, el paralelismo del plano incisal con respecto al plano bipupilar, la
presencia de un plano oclusal paralelo al labio inferior, la relación del labio con la encía, la
presencia de papila interdental y el tamaño y forma de los incisivos entre otros.
En este sentido, ‘’La Sota’’ opina que los dientes en mal posición pueden moverse mediante
tratamiento ortodóntico para que funcionen como soportes fisiológicos adecuados y de esta
manera sean más valiosos para el tratamiento protésico. Un correcto posicionamiento de los
dientes dentro de la arcada nos brinda beneficios, en lo referente a la distribución de las
fuerzas oclusales, higiene y salud periodontal.
El tratamiento ortodóntico también permite mejorar la salud periodontal del pacientes; debido
a que el cierre de espacios abiertos, elimina las áreas de impactación de alimentos; el
alineamiento dentario permite un adecuado acceso interproximal para el cuidado de los
tejidos y por último la desinclinación de molares mejora el nivel de inserción, reduce la
profundidad del saco periodontal formado hacia el lado de la inclinación y a menudo
restablece la dimensión vertical; debido a que el movimiento de desinclinación se acompaña
por un movimiento extrusivo.
1) Establecer objetivos reales del tratamiento: los objetivos del tratamiento ortodóntico en
pacientes que presentan una dentición completa, no restaurada, son ideales. Estos podrían
no ser los objetivos apropiados para el paciente comprometido protésicamente; para estos
pacientes deben establecerse planes de tratamiento más realistas que idealistas.
2) Crear la Visión: debido a que los ortodoncistas han tratado por años a pacientes
adolescentes con denticiones completas, es fácil visualizar los resultados finales del
tratamiento; sin embargo durante el tratamiento de pacientes adultos, que presentan gran
número de espacios edéntulos y sus dientes remanentes se han movilizado, imaginarse un
resultado final es un reto para el ortodoncista. Un encerado diagnóstico funcional del caso, es
esencial para cualquier paciente con múltiples ausencias de dientes permanentes que
requieren de una terapia combinada ortodoncia
6) La estética gingival debe ser evaluada durante la etapa final del tratamiento ortodóntico:
algunos de los pacientes con tratamientos combinados, requieren la restauración con
prótesis fija en el sector anterior luego del tratamiento ortodóntico. En estos casos es
imperativo la evaluación de la forma y contorno gingival, antes de culminar con la primera
fase del tratamiento.
La discrepancia de los márgenes gingivales puede ser corregida con pequeños movimientos
de intrusión y extrusión, antes de retirarse la aparatología, evitándose así cirugías de tipo
periodontal.
Para llevar a cabo una correcta planificación terapéutica, varios autores coinciden, en la
importancia de contar con una historia clínica completa que incluya el motivo de consulta, los
antecedentes médicos, dentales y un exámen clínico. Al igual que modelos de estudio
Un adulto es definido como una persona que ha terminado de crecer. Biológicamente esto
sucede aproximadamente a los 18 años de edad. Clasifica a los pacientes adultos en tres
diferentes categorías: Grupo 1 los pacientes de 18 a los 25 años que son tratados como
cualquier otro adolescente, éstos exigen preocupaciones estéticas. Grupo 2 que van de los
26 a los 35 años de edad, los cuales exhiben más problemas periodontales y restaurativos.
Grupo 3 que van de los 36 años en adelante que comúnmente se presentan por
complicaciones prostod nsicas y pueden carecer de una dotaci n dentaria completa
El diagnóstico en el paciente adulto es algo diferente del comúnmente utilizado. Con la edad,
tienen lugar cambios histológicos en el rea de cabe a y cuello del paciente producido por la
maduraci n que en la mujer sucede apro imadamente a los a os y en el var n alrededor
de los 18. Si se aplica fuerza de presión a los dientes en las arcadas dentarias de un adulto,
se necesitan apro imadamente meses para acondicionar los tejidos, aumentando la
circulaci n san u nea local, y consi uiendo as el mismo tipo de movimiento que se obtiene
en el paciente adolecente. El hueso adulto es menos trabeculado por lo que presenta menor
circulación sanguínea. Con el suministro de sangre reducido, el movimiento del diente es
relativamente más lento.
rostod nticamente los criterios necesitan ser satis ec os antes de que los dientes puedan
ser usados como pilares; estos se relacionan con el paralelismo radicular, la distribuci n de
uer a oclusales e incisales mejorando la porci n corona ra , o la ortodoncia puede ser de
ayuda para distribuir los dientes favorablemente tanto inter arco como intraarco.
Las indicaciones para el tratamiento ortod ncico en adultos son, aliviar api amiento dental,
ya que est probado que conduce al acumulo de placa dentobacteriana la cual lleva a una
destrucci n del periodonto
“El objetivo de la ortodoncia lobal para los adultos es el mismo que para los adolescentes”:
producir la mejor combinación de oclusión dental, aspecto dental, facial y estabilidad de los
resultados para maximizar los beneficios para el paciente. El paciente adulto presenta
problemas mayores tanto en número como en e i encia, por ello requiere la recolecci n de
datos especiali ados pertinentes a su problema dental u ortod ncico y un mecanismo de
suma destreza para interpretarlos.
Los principios del tratamiento aplicables a los pacientes adultos se limitan b sicamente a los
movimientos dentales y a la ciru a orto n tica ero a pesar de aber cesado un
crecimiento y modelado de estructuras seas basales, si ue activo un modelado y
remodelado de ueso alveolar y estructuras adyacentes, al i ual que los tejidos de
revestimiento, de suporte dental, y el tejido dentario Esto ocurre por misma isiolo a del
individuo Las aberraciones metab licas, como la ipo- calcemia, el iperparatiroidismo, las
endocrinopat as y el envejecimiento, ponen en ries o la inte ridad estructural del esqueleto
para ase urar la omeostasis c lcica
Los cambios seos en una persona adulta son: en los uesos ma ilar superior e in erior, las
paredes de los alveolos tienen menos c lulas la medula sea contenida en el ueso
esponjoso es adiposa y no emat ena El envejecimiento reduce el metabolismo seo y el
Los tejidos que son afectados por la carga mecánica comprenden: la superficie radicular, el
ligamento periodontal y el hueso alveolar. Cada tejido tiene sus propios elementos celulares
y extracelulares, y propiedades mecánicas, y el comportamiento es controlado por factores
locales y sistémicos.
El movimiento dental ortod ncico es un modelo particular de car a mec nica, debido al
ec o de que la uer a aplicada a los dientes es transmitida al ueso alveolar a trav s del
li amento periodontal la reacci n del L , sin embar o el movimiento dental depende del
recambio del hueso alveolar que rodea el LPD. En la reacci n de los tejidos a los sistemas
de uer a ortod ncica se establece una distinci n clara entre las onas de presi n y tensi n
l aplicar una uer a durante unos minutos, el diente se despla ar al interior del espacio
ocupado por el ligamento periodontal con la compresi n de los tejidos en la direcci n del
movimiento dental en el lado de tensi n, se ensanc a el L y en oras se produce el
aumento de di metro de los vasos san u neos despu s del movimiento dental la aposici n
sea se da en el lado de tensi n
Las uer as oclusales intermitentes que producen tensi n de las ibras periodontales son
necesarias para el mantenimiento del hueso alveolar. Cuando las fuerzas son necesarias
para el mantenimiento del hueso alveolar. Cuando las fuerzas oclusales est n ausentes, la
densidad del ueso alveolar se encuentra disminuida Las car as con di erente direcci n o
duración a las producidas durante la función normal dan lugar al desplazamiento permanente
de diente en el LPD.
Los tejidos de soporte del diente se ven influidos por la edad. A nivel del L , el recambio de
col eno y las actividades proli erativas de las c lulas ibroblastoides disminuyen con la
edad dem s la porci n de sustancias undamental respecto al col eno as como la
poblaci n celular aumenta con la edad En consecuencia, la reacci n tisular al sistema de
uer as ortod ncicas es retrasada
El tratamiento ortod ncico adjunto de los adultos es, por de inici n, un movimiento de los
dientes llevado a cabo para acilitar otros procedimientos dentales necesarios para controlar
la en ermedad, restaurar la unci n y mejorara la est tica En estos tratamientos pueden o
deben de intervenir o participar uno o varios cl nicos, ay que coordinar cuidadosamente el
tratamiento ortod ncico con el tratamiento periodontal y restaurador
La alineaci n de los dientes anteriores para reali ar restauraciones m s est ticas o acer
buenas ferulizaciones, manteniendo un buen contorno seo interpro imal o la orma de las
troneras.
orrecci n de las mordidas cru ada si este compromete la unci n de los ma ilares, ya
que no todas lo hacen.
4) Erupción forzada de dientes muy destruidos para exponer estructura radicular sobre la que
fabricar coronas.
pueden considerar tres amplios m todos de tratamiento para los s ntomas de dolor mio acial:
reducir la cantidad de estr s reducir la reacci n del paciente al estr s o mejorar la oclusi n,
di icultando as de que el paciente se lesione Siempre se deben de considerar los si uientes
actores: alteraci n de la situaci n oclusal, modi icaci n de la situaci n condilar, aumento
dela dimensi n vertical, conciencia co nitiva, e ecto placebo, aumento del impulso peri rico
hacia el sistema nervioso central, entre otros.
Movimientos ortodónticos.
El tratamiento de ortodoncia está basado en que si se aplica una presión prolongada sobre
un diente, se ocasionará una movilización del mismo al producirse la remodelación del hueso
que lo rodea. El hueso selectivamente ira reabsorbiéndose en algunas zonas y añadiéndose
en otras.
El estrés inicial ocurre aproximadamente dentro de una semana por desplazamiento del
Ligamento periodontal, estrés en el hueso y extrusión.
El desplazamiento inicial de los dientes ocurre en segundos, pero la compresión real del
ligamento periodontal requiere de 1 a 3 horas.
En ortodoncia se busca lograr el mayor movimiento dentario con fuerzas leves compatibles
con la vitalidad de las células del ligamento periodontal, relativamente indoloro y con una
remodelación ósea alveolar a partir de un mecanismo de reabsorción frontal.
• Hori ontales Laterales: arrillo (Mus Buccinador, etc ↔ Len ua (Mus Lin uales
No existen grandes diferencias entre las fuerzas dentales observadas en la migración dental
fisiológica y las producidas por el tratamiento de ortodoncia sobre los dientes. Pero como los
dientes se desplazan más rápidamente a causa del tratamiento, las alteraciones tisulares son
más marcadas y más extensas.
Extrusión:
Indicaciones:
Contraindicaciones:
• Exposición de la furcación.
Ventajas:
• Evitar la osteotomía es decir evitar la resección ósea durante la ganancia corona clínica
quirúrgica. Requiere un movimiento relativamente fácil del diente.
Desventajas:
Existen 4 fases identificadas para lograr una terapia exitosa de erupción forzada:
• Estabilización de la extrusión.
Tipos de extrusión:
La extrusión ortodontica de un solo diente que debe ser extraido es una técnica excelente
para mejorar la altura del hueso marginal antes de la colocación quirúrgica de un implante
único. Durante de la extrusión ortodoncica no solo se desplazara verticalmente el hueso con
el diente sino que también lo harán los tejidos blandos de sostén.
Cuando fuerzas fuertes de tracción son ejercidas, la migración coronal de los tejidos de
soporte del diente es menos pronunciada debido a que los movimientos rápidos exceden su
capacidad de adaptación fisiológica. Es por eso que la extrusión rápida es seguida por un
prolongado periodo de mantenimiento que permita la remodelación y adaptación del
periodonto a la nueva posición dental. La extrusión rápida es asociada al podría ocurrir la
anquilosis dental, además estas fuerzas intensas podrían producir reabsorción radicular.
La proporción corono raíz al final de tratamiento deberá ser 1:1 y si el diente presenta una
proporción más desfavorable solo puede mantenerse ferulizado a los dientes adyacentes.
Con respecto al tiempo requerido para la erupción forzada variará en función de:
Por lo general la extrusión puede avanzar 1mm semanal sin que se produzcan daños al
ligamento, por lo que en promedio se necesitan entre 3 a 6 semanas. Si se aplica mucha
fuerza e se induce el movimiento demasiado rápido se corre el riesgo de provocar lesiones
hísticas y anquilosis
Técnica ortodóncica:
Para la extrusión rápida y lenta lo que cambian son las fuerzas aplicadas, los tiempos de
cada una y la cirugía que es necesaria en la extrusión rápida.
Se recomiendan 2 métodos: uno con bráckets ortodóncicos otro sin ellos, colocando
directamente un arco estabilizador de alambre directamente a la superficie vestibular de los
dientes contiguos. Una vez completada la movilización activa hay que estabilizar el diente,
ya sea fabricando un alambre rectangular que encaje pasivamente a los brackets (si se
están utilizando) o bien ligándolo al alambre de estabilización adherido.
Como cualquier técnica para la extrusión de piezas dentarias hay q ver al paciente cada 1-2
semanas para ir rediciendo la superficie oclusal del diente que hay que extruir en caso que
sea necesario, controlando la inflamación y monitorizando el proceso. Una vez que cesa el
movimiento activo se necesitan al menos 3 semanas pero no más de 6 para la estabilización
y permitir la reorganización del ligamiento periodontal.
Intrusión:
Es un movimiento muy peligroso, pero a veces posible y útil para mejorar la estética
(especialmente en incisivos extruídos) o la función, cuando la extrusión del oponente no deja
suficiente espacio para colocar un antagonista. La intrusión de dientes infectados con placa
puede llevar a la formación de defectos óseos angulares y a la pérdida de inserción. Cuando
la higiene bucal es incorrecta, la inclinación y la intrusión de los dientes pueden desplazar la
placa supragingival hasta una posición subgingival con el resultado de destrucción
periodontal. Esto explica porque el raspaje subgingival es tan importante durante la fase de
intrusión activa de incisivos superiores elongados, inclinados y emigrados que ocurre
comúnmente en asociación con una enfermedad periodontal avanzada.
La intrusión está indicada para dientes con pérdida ósea horizontal o bolsas infraóseas. Aun
en pacientes con periodonto sano la intensidad de la fuerza empleada en este tipo de
movimiento no debe exceder los 15 g para proteger las raíces dentarias de la reabsorción.
Muchos son los métodos para corregir un plano de oclucion alterado.Miller (1989) y Stewarty
cols.( 1993) entre otros, señalan las diferentes posibilidades de corrección, desde lo más
simple a lo más complejo. Los que abocan al tratamiento ortodontico , entre ellos Miller (
1989)y Melsen cols.( 1989-1996), sostienen que es el método mas conservador, ya que el
desgaste y las restauraciones suponen perdida de estructura y/o vitalidad del diente; la
impactación quirúrgica requiere de suficiente espacio tanto mesial como distal para los
cortes, lo cual es casi imposible cuando hay diente adyacentes y en los casos donde existe
perdida ósea, con esta cirugía habría riesgo de daño periodontal asociado a isquemia. A
pesar de que las opiniones están divididas en cuanto a hacer intrusión ortodontica dentaria
(especialmente en dientes posteriores) o no hacerla, varios autores han demostrado la
posibilidad de intruir molares elongados, entre ellos Abelson y Jacobs; también Miller y
Melsen y cols.( 1996); y en referencia a los dientes anteriores elongados, también hay
partidarios de su intrusión ( Melsen y cols. 1989), a condición de que la inflamación gingival
sea controlada, que no existan interferencias oclusales o fricciónales, y que las fuerzas sean
bajas.
El cierre de la mordida abierta anterior esquelética por medio de la intrusión de los dientes
posteriores es un tratamiento difícil de ser realizado en la clínica, debido a su alta tasa de
recidiva. En pacientes que no aceptan la cirugía, los métodos biomecánicos tradicionales
empleados para el cierre de mordida abierta serán con el uso de la técnica Multiloop
Edgewise Arch Wire (MEAW), de aparatos extrabucales con tracción alta, de elásticos
intermaxilares o por la opción de extracciones múltiples . Todavía, estos métodos no
proporcionan efectividad en el control de la intrusión de los molares, especialmente en
pacientes adultos. La utilización de recursos que proporcionen un anclaje absoluto de los
molares, como el empleo de los mini-implantes, se ha tornado cada vez más frecuente en
deterioro de otros métodos no quirúrgicos.
Para el tratamiento de las mordidas abiertas anteriores esqueléticas, la intrusión molar con
procedimientos de anclaje esqueléticos por medio de mini-implantes producen la auto
rotación de la mandíbula lo que se asemeja a los resultados del tratamiento de impacto
maxilar quirúrgico 1. En casos de mordida abierta anterior esquelética, en que los molares de
ambos lados deben ser intruidos, es ideal utilizar un mini-implante por vestibular y el otro por
lingual 6. La localización de esos mini-implantes sería lo más apical posible para
proporcionar mayor activación, pero la mucosa queratinizada debería ser respetada, pues la
inserción en esa región puede favorecer la inflamación local y comprometer la estabilidad del
mini-implante.
Las mordidas abiertas anteriores esqueléticas deben ser preferencialmente corregidas por la
intrusión de los dientes posteriores con los mini-implantes, ya que no producen
reabsorciones ni alteran la anatomía de las coronas dentarias, y no por la extrusión de los
dientes anteriores, para evitar perjudicar la parte estética facial.
El apiñamiento dental consiste en tener los dientes amontonados, girados o mal colocados
debido a la falta de espacio en el hueso maxilar y mandibular.
Hoy en día los dientes sanos y alineados junto a una sonrisa atractiva, juegan un importante
rol social y son un atributo para toda la vida. Representan juventud, dinamismo y éxito, mayor
autoestima y seguridad y son una especie de carta de presentación óptica que crea una
mejor impresión inicial al conocer nuevas personas.
Por otra parte, los dientes desalineados y poco atractivos pueden generar personalidades
cohibidas y tímidas e incluso contribuir a depresiones en aquellas personas predispuestas a
esta condición.
Los dientes apiñados y desalineados con frecuencia forman rincones escondidos que son
difíciles de limpiar y por ende acumulan placa bacteriana, el resultado de esto es que el
riesgo de desarrollar caries y enfermedad periodontal es mucho mayor que en casos de
dientes ordenados.
Para saber que tratamiento se debe aplicar en cada caso, será imprescindible diagnosticar
los motivos que han provocado esta situación, pero sobretodo debemos estudiar el grado de
apiñamiento existente. Mediante un estudio personalizado, hecho con la ayuda de
radiografías y modelos, e incluso utilizando la tecnología de diseño de sonrisas digital,
estudiaremos la posición de los dientes y determinaremos como tratarlos. En función de los
resultados optaremos por uno u otro tratamiento que explicamos a continuación:
• Apiñamiento severo: cuando se necesite más espacio estarán indicadas las exodoncias
(extracciones) de algunos dientes. La pieza a extraer puede ser el premolar, en los casos
anómalos que indican una extracción terapéutica. O un incisivo inferior, cuando vemos que la
oclusión general es buena y podemos ganar así el espacio necesario.
Existen diferentes aparatos removibles pero todos deben ser usados regularmente durante
15 horas diarias para obtener buenos resultados. Se requiere realizar controles periódicos
cada 4-5 semanas con el ortodoncista.
Aparatos de ortodoncia fijos: La ortodoncia moderna utiliza aparatos fijos tanto en niños
como en adultos. Pequeños aditivos llamados brackets fabricados de metal, plástico o
porcelana, son cementados sobre los dientes y unidos entre sí por arcos metálicos que son
cambiados cada cierto tiempo. La fuerza aplicada por los arcos mueve los dientes con mucha
precisión a la posición requerida. El tratamiento no depende de la disciplina del niño o padres
ya que los aparatos realizan su trabajo las 24 horas del día.
Un aparato parcial fijo para enderezar molares inclinados está formado por: brackets
adheridos a los premolares y caninos de un cuadrante y un tubo rectangular adherido en un
molar o la banda de un molar. Una directriz general es que las bandas molares son mejores
cuando el estado periodontal lo permite lo que significa de forma práctica que se utilizaran en
los pacientes más sanos y jóvenes. Cuando mayor sea el grado de destrucción periodontal
alrededor del molar que hay que enderezar mayor ha de ser la inserción adherida. (4)La
elección de donde colocar los brackets de los caninos o premolares debe depender de la
oclusión y del movimiento que pretende hacerse en el diente. Si hay que reposicionar estos
dientes, los brackets deben colocarse en una posición ideal en el centro de la superficie
vestibular de cada diente. En cambio, si los dientes sirven únicamente como dientes de
anclaje y no se ha planificado la reposición, entonces hay que colocar los brackets colocar en
la posición mas conveniente que se requiera un dobles mínimo del alambre para ajustar en
un arco pasivo.
Movimiento de las raíces hacia mesial: si lo que se quiere es mover el diente a mesial, está
indicado un abordaje de tratamiento alternativo. Tras la alineación inicial de los dientes de
anclaje con un alambre flexible ligero, se adapta un arco de alambre seccional “bucle en ”
unitario de acero inoxidable, para que ajuste pasivamente en los brackets en los dientes de
anclaje y se en anc e en la “ ” para ejercer una uer a de endere amiento sobre el molar
La inserción en el molar puede llevarse a cabo desde mesial o desde distal. Si el plan de
tratamiento consiste en no cerrar el espacio del póntico, debería empujarse hacia distal el
extremo distal del arco a través del tubo molar, abriendo el bucle en T 1 o 2 mm para
después doblarlo hacia gingival para mantener esta apertura. Esta activación proporciona
una fuerza mesial sobre el molar que contrarresta la inclinación a distal de la corona,
mientras el diente se endereza.
El aparto en bucle en T está indicado también si el molar que se va a enderezar está muy
inclinado, ya que no tiene antagonista.
Posición final de los molares y premolares: Una vez que casi se ha conseguido el
enderezamiento de los molares, suelen ser necesario aumentar el espacio disponible para el
póntico y cerrar los contactos abiertos en el sector anterior.
Puesto que la resistencia ofrecida al enderezar dos molares es considerable, solo debe
intentarse cerrar pequeñas cantidades de espacio. El objetivo debería ser una combinación
de movimientos de la corona hacia lingual e inclinación de la corona hacia distal, que
normalmente deja espacio para colocar un implante o póntico del tamaño de un premolar.
No es buena idea enderezar los segundos terceros molares al mismo tiempo, ya que se
producen un movimiento importante de los dientes de anclaje. Cuando hay que enderezar los
segundos y terceros molares, el tercer molar deber llevar un tubo rectangular simple y el
segundo molar un brackets.
Retención
Una vez enderezado los molares, los dientes se encuentran en una posición inestable hasta
que se coloca la prótesis que proporciona la retención a largo plazo. En la medida de lo
posible, se deben evitar los retrasos en la fabricación de la prótesis definitiva. Como regla
general, un puente fijo puede y debe colocarse en las 6 semanas posteriores de haber
terminado el enderezamiento. En especial, si se planifica un implante, puede haber un
retraso considerable mientras el injerto óseo cicatriza y el implante se osteointegra. Si se
necesita retención durante algunas semanas el abordaje preferido es una férula de alambre
intracoronal adherida a preparaciones superficiales a dientes pilares.
Se habla de mordida cruzada posterior cuando son las cúspides vestibulares de los
premolares y molares superiores las que ocluyen en las fosas de los premolares y molares
inferiores. Los dientes inferiores desbordan lateralmente a los superiores.
En casos muy severos en los que se ha producido una gran desviación mandibular o bien
presenta un paladar muy estrecho que dificulta acciones como comer o tragar, se debe
combinar nuestro tratamiento de ortodoncia con una tratamiento quirúrgico, solucionando así
la falta de crecimiento durante el desarrollo.
Teniendo en cuenta que las mordidas cruzadas no se corrigen de manera espontánea debe
instaurarse un tratamiento adecuado de acuerdo a su etiología y clasificación. Dicho
tratamiento puede consistir en:
2. Aparatos de expansión.
Los aparatos de expansión son aparatos fijos, ubicados en el maxilar superior y que van
anclados a los primeros molares permanentes y/o molares temporales; tienen como fin
ampliar en sentido transversal el arco superior mediante movimientos de inclinación
dentoalveolar y/o disyunción de la sutura palatina media. Se utilizan expansores tales como
el Quad Helix, Hyrax, Tandem Loop o el expansor palatino.
Es necesario entender las bases biológicas que justifican y hacen posible el tratamiento
ortodóncico de los pacientes con enfermedad periodontal. Hasta hace poco tiempo el
paciente con un periodonto disminuido o con movimiento dental era excepción de tratamiento
ortodóncico, pero hoy día el especialista debe estar preparado para ello.
Una fuerza ortodóncica actuando sobre un periodonto con inflamación gingival, aún siendo
mínima, puede significar una pérdida adicional de soporte periodontal de carácter
irreversible.
Ellos son:
— Mala higiene.
En primer lugar, hay que establecer si el complejo del periodonto de protección va a permitir
el mantenimiento de la salud periodontal, antes, durante y después del tratamiento de
ortodoncia. Para ello se deben valorar las características físicas de los tejidos gingivales, su
grado de inflamación y si existe una cantidad suficiente de encía insertada capaz de soportar
el tratamiento de ortodoncia y sus consecuencias en el futuro.
Cuando se aplica la fuerza ortodóncica, los cambios que ocurren en el hueso son los
siguientes: reabsorción en las zonas de presión y aposición en las zonas de tensión. Cuando
la presión es aplicada y se comprime el ligamento periodontal, aproximadamente durante los
cinco primeros días se produce un pequeño movimiento del diente que coincide con la
disminución del aporte sanguíneo que sufre el ligamento periodontal en las zonas de presión.
Clínicamente los rangos de fuerzas biológicos son soportados por el periodonto. Por lo que
es importante conocer cuál es el mayor estrés que soporta el ligamento periodontal. El riesgo
de pérdida de hueso de soporte es mayor si el tejido conjuntivo inflamado se encuentra en
una posición apical a la cresta ósea alveolar.
En el caso de la intrusión, existe polémica sobre los beneficios que pueden producir la
intrusión en dientes individuales. Algunos estudios dicen que no se ha producido desarrollo
de bolsas periodontales. Otras han observado que los movimientos de intrusión pueden
provocar reabsorciones radiculares, alteraciones pulpares y formación incompleta de las
raíces cuando este procedimiento se produce sobre individuos jóvenes. Estos artículos
contradictorios indican que la intrusión puede ser el tipo de movimiento más impredecible
debido a que la fuerza se centra en el ápice, la reabsorción radicular es una secuela bien
conocida por lo que se recomienda el uso de fuerzas ligeras. También se ha publicado que
puede alterar la unión amelocementaria y las relaciones de la cresta angular, creando una
unión exclusivamente epitelial con las raíces; por lo tanto un paciente periodontalmente
comprometido puede sufrir un futuro fracaso a este nivel. Si el movimiento se ejecuta en
forma apropiada mejora las condiciones perdiodontales y puede resultar un beneficio para la
salud del periodonto.
En el caso de la inclinación, cuando se aplica una fuerza sencilla sobre la corona del diente,
el diente puede rotar alrededor de su centro de resistencia con ello se genera una
compresión a nivel de la cresta y a nivel del ápice dentario. En este caso la mitad de la
superficie del ligamento periodontal es susceptible de recibir las altas presiones provocadas
las fuerzas ligeras que se suelen emplear. Por lo tanto las fuerzas pueden provocar que una
lesión gingival se convierta en una lesión asociada a la perdida de anclaje. En los
movimientos de angulación la fuerza debe ser ligera y la zona se debe mantener limpia para
evitar la formación de defectos óseos angulares.
1.- La alineación de dientes en mala posición, permitiendo un mejor acceso para limpiar
todas las superificies dentarias de forma adecuada.
2.-mejora cierto tipo de defectos óseos en los pacientes con enfermedad periodontal. Con
frecuencia el movimiento ortodontico de los dientes elimina la necesidad de la resección
quirúrgica ósea.
3.- mejora la relación estética de los niveles del margen gingival superior antes de la
odontología de restauración. La alineación ortodóntica de los márgenes gingivales evita el
recontorneo gingival, que podría requerir eliminación de hueso y la exposición de las raíces
de los dientes
4.- También la ortodoncia podría beneficiar al paciente con fractura grave de un diente
anterio-superior que requiera la erupción forzada para permitir la restauración adecuada de la
raíz. La erupción de la raíz permite que el tallado coronario tenga suficiente resistencia y
retención para la restauración final.
El tratamiento ortodóncico mal ejecutado puede contribuir a agravar la destrucción del tejido
periodontal, en particular cuando se combinan inflamación, fuerzas ortodóncicas y trauma
oclusal. Sin embargo cuando el tratamiento se realiza en forma correcta, se puede efectuar
un tratamiento ortodóncico en el adulto con periodonto reducido pero sano sin deterioro
periodontal adicional. Estudios confirmaron que las evidencias de destrucción de tejido
periodontal previas al tratamiento no constituyen una contraindicación para el tratamiento, la
terapia ortodóncica aumenta las posibilidades de preservar y restaurar la dentadura
deteriorada y el riesgo de recurrencia de un proceso patológico activo no aumenta durante la
terapia con aparatos.
Se pueden mover dientes con soporte reducido sin que ello produzca pérdida de inserción,
siempre y cuando esté controlada la placa subgingival. Por el contrario, la pérdida ósea será
mucho mayor al mover dientes hacia defectos contaminados.
Para contrarrestar la tendencia al acúmulo de placa de los aparatos ortodónticos sobre los
dientes, se procura usar aparatos y mecánicas simples, y evitar los ganchos, anillos de
elastómeros y los excesos de resina adhesiva por fuera de la base de los brackets.
INVISALIGN
Invisalign es una técnica, no un tratamiento, que utiliza una serie de alineadores plásticos
hechos a medida para ejercer presión directamente sobre los dientes en lugar de una serie
de alambres. Los principios biomecánicos siguen siendo los mismos que la ortodoncia
común, solo que la biomecánica aplicada es un poco diferente.
Es cada ve m s utili ada por su acci n “invisible” al endere ar los dientes La aparatolo a
tiene un método de elaboración estética (translucidos) y son diseñados para que
secuencialmente y gradualmente generar la movilización de dientes a las posiciones
deseadas usando tecnología otorgada por una computadora.
A finales de los años 90 Algin technology introdujeron este aparato fue el primer método de
tratamiento basado solo en tecnología digital 3D.
La duración del tratamiento, depende del caso en específico, sin embargo un programa
completo de tratamiento en promedio demora menos de un año.
Sin duda como toda aparatología tiene sus indicaciones, contraindicaciones, beneficios y
desventajas.
Múltiples estudios sobre invaselign se han efectuado pero solo algunos pocos han evaluado
la eficacia de esta técnica.
Todo sistema nuevo posee sus propias características y el invisalign no es la excepción. Este
mecanismo es estético, cómodo, tiene mecánicas simples, requiere menos tiempo en el sillón
dental, tiempo de tratamiento y es económico.
- Recaída ortodontica
- Expansión
- Intrusión
- Rotaciones Severas
- Problemas de desarrollo
- Dientes Impactados
- Problemas de torque
- Problemas de Intercuspidación
Para que el tratamiento tenga eficacia, requiere de una seguidilla de pasos entre los cuales y
principales están la impresión, que debe ser lo más exacto y fidedigno a las estructuras.
También se efectua un montaje para reproducir los objetivos del tratamiento, como la
cantidad de movilidad que se necesita para lograr el éxito.
Los movimientos logrados por invisalign son de 0.5 mm con el aparato inicial, y de 1 mm. con
cada aparato siguiente. De esta manera es posible calcular claramente cuantas sesiones
serán necesarias.
El paciente utilizará cada aparato por 2-4 semanas, así de esta manera el clínico puede
saber el plan de tratamiento y tiempo necesario. El ortondoncista comienza por tomar
impresiones dentales, radiografías y fotografías de los dientes del paciente.
- No hay necesidad de ajustar los aparatos cada mes, ya que los nuevos aparatos son
usados cada dos semanas
- Se evita el miedo del paciente en el caso de los brackets, de que estos se salgan o de las
lesiones o heridas que pueden provocar - Clínicamente, los aparatos también pueden evitar
muchos efectos secundarios de los aparatos de ortodoncia tradicionales, principalmente
efectos en las encías y tejidos de soporte
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Clínicas Integradas II 2015
2. Son más Biocompatibles: Son más inertes, lo que significa que no liberan iones al
medio bucal por su baja reactividad lo que si pasa con los metales.
No se puede olvidar el éxito de las coronas metal cerámica durante el siglo XX, si se tienen
los cuidados necesarios, va a ser tan buena o mejor que una cerámica pura.
De todos los materiales conocidos en la actualidad, la porcelana dental es el de mejor
comportamiento estético del que se dispone en odontología, y se considera como material
ideal por sus propiedades físicas, biológicas, ópticas, estabilidad en el medio bucal, etc. La
única desventaja que posee es que es un material demasiado duro, por lo tanto podría
desgastar el antagonista, pero esto se evita con un buen ajuste de oclusión.
Según algunos autores, las restauraciones de cerámica pura debido a su gran resistencia,
son la mejor opción para reproducir los dientes naturales, gracias a sus características de
traslucidez, fluorescencia, estabilidad química, coeficiente de conducción térmica,
biocompatibilidad, resistencia a la compresión y a la abrasión.
Indicación de la restauración: En ciertos casos clínicos se opta por el uso de resinas
compuestas, ya que no requieren desgaste dentario, en cambio, una preparación dentaria
para alojar cerámica será menos conservadora y va a ser necesario desgastar el diente.
Etimológicamente, “Cerámica” viene del griego Keramos y significa “tierra quemada”, hecho
de tierra, material quemado. Son materiales inorgánicos y no metálicos, que constituyen
objetos sólidos confeccionados por el hombre, por horneado de materiales básicos minerales
a temperaturas elevadas bien en un horno o directamente al fuego y en cuya estructura final
se diferencian una fase amorfa (vidrio) y otra cristalina (cristales).
Propiedades
1. Ópticas: Vitalidad, translucidez, brillo, transparencia, color (posibilidad de incorporar
pigmentos) reflexión de luz y textura, lo que implica grandes posibilidades de
mimetizarse con dientes naturales.
2. Biocompatibilidad local y general: Son los que presentan el mejor comportamiento
con los tejidos vivos. Actualmente existen composite que se fabrican en base a
cerámica incorporando partículas de este material e incluso existen implantes que se
confeccionan de cerámica.
3. Durabilidad y estabilidad en el tiempo: Tanto en la integridad coronal como en su
aspecto por la gran estabilidad química en el medio bucal, no se va a fracturar
fácilmente, pero cuando lo hace, no se puede reparar.
4. Compatibilidad: Con otros materiales y posibilidad de ser adheridas y grabadas
mediante sistemas cementantes adhesivos actuales.
5. Baja conductividad térmica: Con cambios dimensionales más próximos a tejidos
dentarios naturales que otros materiales restauradores utilizados, es decir, muy similar
al esmalte y a la dentina.
6. Radiolucidez: Cualidad interesante porque permite detectar posibles cambios en la
estructura dentaria tallada como caries marginal, y actuar precozmente especialmente
en porcelanas de alúmina densamente sinterizadas y feldespáticas.
7. Resistencia a la abrasión: Debido a su dureza.
8. Resistencia mecánica: Alta resistencia a la compresión, baja resistencia a la tracción
y variable a la torsión, lo que las convierte en rígidas pero frágiles. Las cerámicas
cementadas alcanzan más o menos el doble de su resistencia, por eso se recomienda
que se chequee la oclusión una vez cementadas.
Químicamente se han agrupado en tres grandes familias de mayor a menor fase vítrea:
1. Feldespáticas.
2. Aluminosas.
3. Circoniosas.
1.- FELDESPÁTICAS
Composición:
1. Feldespato: Se descompone en vidrio (fase vítrea), responsable de la translucidez.
2. Cuarzo: Cristal (fase cristalina), responsable de la resistencia.
3. Caolín: Confiere plasticidad y facilita el manejo de la cerámica antes de ser cocida.
4. Fundentes: Bajan la temperatura de sinterización.
5. Pigmentos: Obtención de distintas tonalidades.
Las cerámicas feldespáticas son cerámicas sinterizadas, es decir, cambian de tamaño al ser
cocidas.
Poseen excelentes propiedades ópticas, lo que nos permiten obtener buenos resultados
estéticos pero son muy frágiles y por lo tanto no se pueden utilizar en prótesis fija si no se
apoyan sobre otra estructura, que antes sólo eran casquetes metálicos, pero hoy en día
también pueden ser sobre cerámica más cristalinas. Se pueden usar solas pero reforzadas
aunque principalmente se utilizan para le recubrimiento de estructuras metálicas o
cerámicas.
Reforzadas con Disilicato de Litio (IPS E.max, Press/CAD – IVOCLAR): Estas nuevas
cerámicas feldespáticas están reforzadas solamente con cristales de disilicato de litio.
No obstante, ofrecen una resistencia a la fractura mayor que Empress II debido a una
mayor homogeneidad de la fase cristalina. Al igual que en el sistema anterior, sobre
estas cerámicas se aplica una porcelana feldespática convencional para realizar el
recubrimiento estético mediante la técnica de capas.
Estos cristales mejoran la resistencia, y se utilizan como núcleo. Para dar mayor estética se
adicionan feldespatos convencionales en la técnica estratificada.
2.- ALUMINOSAS
Este tipo de porcelana feldespática contiene cantidades importantes de óxido de aluminio
reduciendo la proporción de cuarzo. El resultado fue un material con una microestructura
mixta en la que la alúmina, al tener una temperatura de fusión elevada, permanecía en
suspensión en la matriz. Estos cristales mejoraban extraordinariamente las propiedades
mecánicas de la cerámica (mejor resistencia a la fractura). Esta mejora en la tenacidad de la
porcelana animó a realizar coronas totalmente cerámicas.
El incremento de óxido de aluminio provoca en la porcelana una reducción importante de la
translucidez, que obliga a realizar tallados agresivos para alcanzar una buena estética.
Cuando la proporción de alúmina supera el 50% se produce un aumento significativo de la
opacidad. Por este motivo, en la actualidad las cerámicas de alto contenido en óxido de
aluminio se reservan únicamente para la confección de estructuras internas o nucleos,
siendo necesario recubrirlas con porcelanas de menor cantidad de alúmina (Feldespáticas
Reforzadas) para lograr un buen mimetismo con el diente natural.
En este grupo se encuentra:
In-Ceram® Alumina (Vita): Para fabricar las estructuras de coronas y puentes cortos
utiliza una cerámica compuesta en un 99% por óxido de aluminio, lógicamente sin fase
vítrea. Sin embargo, como en la sinterización no se alcanza la máxima densidad, el
material resultante se infiltra con un vidrio que difunde a través de los cristales de
alúmina por acción capilar para eliminar la porosidad residual. Esto permite obtener un
núcleo cerámico más resistente a la flexión (resistencia mecánica 650 a 750 MPa).
3.- CIRCONIOSAS.
Es un metal blanco, de última generación, compuesta por óxido de circonio altamente
sinterizado (95%) estabilizado parcialmente con oxido de itrio (5%)
El óxido de circonio (ZrO2) también se conoce con el nombre de circonia o circona. La
principal característica de este material es su elevada tenacidad debido a que su
microestructura es totalmente cristalina y además posee un mecanismo de refuerzo
denominado «transformación resistente». Este fenómeno consiste en que la circonia
parcialmente estabilizada ante una zona de alto estrés mecánico como es la punta de una
grieta sufre una transformación de fase cristalina, pasa de forma tetragonal a monoclínica,
adquiriendo un volumen mayor. De este modo, se aumenta localmente la resistencia y se
evita la propagación de la fractura.
Esta propiedad le confiere a estas cerámicas una resistencia a la flexión entre 1000 y 1500
MPa, superando con una amplio margen al resto de porcelanas. Por ello, a la circonia se le
considera el «acero cerámico». Estas excelentes características físicas han convertido a
estos sistemas en los candidatos idóneos para elaborar prótesis cerámicas en zonas de
alto compromiso mecánico. A este grupo pertenecen las cerámicas dentales de última
generación: DC-Zircon® (DCS), Cercon® (Dentsply), In-Ceram® YZ (Vita), Procera® Zirconia
(Nobel Biocare), Lava® (3M Espe), IPS e.max® Zir-CAD (Ivoclar), etc. Al igual que las
aluminosas de alta resistencia, estas cerámicas son muy opacas (no tienen fase vítrea) y por
ello se emplean únicamente para fabricar el núcleo de la restauración, es decir, deben
recubrirse con porcelanas convencionales para lograr una buena estética.
Con las técnicas descritas se puede realizar el volumen completo de la restauración y luego
proceder a su caracterización mediante maquillaje superficial; o se puede confeccionar la
estructura interna y luego terminarla mediante la aplicación de capas de porcelana
feldespática convencional. El maquillaje superficial se utiliza más en incrustaciones y carillas.
Mientras que la estratificación de capas es el método ideal para coronas y puentes, ya que
permite obtener mejores resultados estéticos porque el color se consigue desde las capas
profundas.
Consideraciones:
Se debe tener precaución al utilizar el Ácido Fluorhídrico porque si se aplica por más
tiempo la restauración se puede fracturar y al cementarla se verá muy opaca.
Cierre de diastemas.
Inlay – Onlay.
Corona anterior.
Inlay – Onlay
Corona Anterior.
Inlay – Onlay.
Criterios de Selección
Como hemos comprobado, en la actualidad disponemos de un amplio espectro de cerámicas
con propiedades y aplicaciones muy diferentes en función de su composición química y
proceso de síntesis. Por ello, a la hora de seleccionar el sistema cerámico más adecuado,
resulta vital conocer el comportamiento de estos materiales analizando los requisitos básicos
que se le pide a cualquier prótesis fija:
Resistencia a la fractura:
Uno de los principales problemas que afecta la vida de las restauraciones es la fractura de la
cerámica. En teoría, todos los sistemas actuales poseen una adecuada resistencia a la
fractura porque todos superan el valor límite de 100 MPa. Pero la realidad es que existen
diferencias considerables entre unos y otros.
Por este motivo, es más correcto utilizar como punto de referencia la resistencia de las
restauraciones metal-cerámica, que está comprendida entre los 400 y 600 MPa5. De manera
que se pueden clasificar a las cerámicas sin metal en tres grupos:
Baja resistencia (100-300 MPa): En el que se sitúan las porcelanas feldespáticas.
Alta resistencia (por encima de 700 MPa): En el que quedarían encuadradas todas las
cerámicas circoniosas.
Estética:
La estética es otro factor determinante en la elección de estos sistemas. En la clínica diaria,
la mayoría de las situaciones se resuelven con las técnicas ceramometálicas, y no cabe duda
de que con estas restauraciones se consiguen unos resultados estéticos más que
aceptables, pero nunca alcanzan la naturalidad de la prótesis cerámica. Esto se debe a que
la cofia metálica impide el paso de la luz, reduciendo la profundidad del color. En cambio, la
cerámica sin metal, al permitir la transmisión de la luz a través del cuerpo del diente,
consigue mayor mimetismo. Sin embargo, a pesar de que las restauraciones totalmente
cerámicas son siempre más estéticas que las ceramometálicas, existen diferencias entre
ellas. Estas diferencias radican fundamentalmente en el grado de translucidez de estos
materiales.
Supervivencia clínica:
La valoración clínica es fundamental en la evaluación de un sistema cerámico. En la práctica
real interactúan una serie de variables (como son las características oclusales, presencia de
hábitos parafuncionales, grado de higiene, etc.) prácticamente impredecibles en las
investigaciones in vitro, y que sin embargo son absolutamente primordiales en la vida de las
restauraciones. Por ello, es fundamental revisar siempre los estudios clínicos. Solamente, de
esta manera se puede tomar una decisión objetiva basada en la evidencia científica.
Al analizar las investigaciones sobre incrustaciones cerámicas, se observa que los resultados
obtenidos con los sistemas feldespáticos Empress y Cerec-Vitablocs son los mejores, ya que
tienen una supervivencia clínica a medio plazo superior al 90%. Sin embargo, no alcanzan el
éxito de las incrustaciones de oro. Las carillas confeccionadas con cerámicas feldespáticas
como Optec o IPS Empress presentan unas tasas de supervivencia en torno al 90-95%,
demostrando un comportamiento clínico superior al de las carillas directas de resina.
Respecto a las coronas, In-Ceram, Procera AllCeram e IPS Empress II son los únicos
sistemas contrastados en la actualidad. Sus resultados a medio plazo son excelentes e
incluso comparables a los obtenidos con coronas metal-cerámica. No obstante, deben de
realizarse más estudios para evaluar el rendimiento clínico de estos sistemas a largo plazo y
aclarar si la tasa de supervivencia es menor en los sectores posteriores en comparación con
la región anterior.
Los estudios clínicos sobre puentes cerámicos son muy escasos y de corta duración. A pesar
de ello, los resultados más esperanzadores se han obtenido con los sistemas de alto
contenido en circonia. Estas cifras confirman que el óxido de circonio debido a sus
excelentes propiedades mecánicas es el material ideal para realizar puentes cerámicos. Sin
embargo, con estos datos no se puede todavía recomendar su uso clínico a gran escala sin
hacer reservas. Estos resultados deben ser respaldados por nuevos estudios longitudinales.
Lo mismo sucede con los pilares implantosoportados, la circonia presenta una tasa de
supervivencia superior a la alúmina y equiparable al titanio. No obstante, la escasa evidencia
científica disponible sobre este tema obliga a ser prudente.
La denominación de cerámica deriva del griego Keranuké, que significa “el arte del
alfarero”. Este se describe como un material inorgánico no metálico, fabricado a partir de
materias primas naturales, cuya composición básica es arcilla, feldespato, sílice, caolín,
cuarzo, filito, talco, calcita, dolomita, magnesita, cromita, bauxita, grafito y circonita. Existen
varios tipos de cerámica que difieren en su composición, de esa forma, se puede encontrar
una gran variedad de estas, desde simples jarras de barro, azulejos, loza y porcelana, hasta
cerámicas dentales.
sobre las cuales se aplica la cerámica. Efectivo y ampliamente utilizados, este sistema metal
más cerámica o metalo-cerámica parece ser el de más éxito en la construcción de
restauraciones estéticas y resistentes al estrés oclusal.
- In-Ceram® Alumina (Vita): Para fabricar las estructuras de coronas y puentes cortos utiliza
una cerámica compuesta en un 99% por óxido de aluminio, lógicamente sin fase vítrea. Sin
embargo, como en la sinterización no se alcanza la máxima densidad, el material resultante
se infiltra con un vidrio que difunde a través de los cristales de alúmina por acción capilar
para eliminar la porosidad residual. Esto permite obtener un núcleo cerámico más resistente
a la flexión.
- Procera® AllCeram (Nobel Biocare): Este sistema emplea una alúmina de elevada
densidad y pureza (>99,5%). Sus cofias se fabrican mediante un proceso industrial de
prensado isostático en frío y sinterización final a 1550º C. Con esta técnica, el material se
compacta hasta su densidad teórica, adquiriendo una microestructura completamente
cristalina. El resultado es una cerámica con una alta resistencia mecánica porque al
desaparecer el espacio residual entre los cristales se reduce la aparición de fisuras.
Sustitución a la cera perdida: Sustitución a la cera pérdida Este método está basado
en el tradicional modelado de un patrón de cera que posteriormente se transforma
mediante inyección en una estructura cerámica, tal y como clásicamente se efectúa
con el metal. Inicialmente se encera el patrón que puede representar la cofia interna o
la restauración completa. Una vez realizado el patrón, se reviste en un cilindro y se
Criterios de Selección
1. Resistencia a la fractura: Uno de los principales problemas que afecta la vida de las
restauraciones es la fractura de la cerámica. En teoría, todos los sistemas actuales
poseen una adecuada resistencia a la fractura porque todos superan el valor límite de
100 MPa, establecido por la norma ISO 6872. Pero la realidad es que existen
diferencias considerables entre unos y otros (fig. 3).
Por este motivo, es más correcto utilizar como punto de referencia la resistencia de
las restauraciones metal-cerámica, que está comprendida entre los 400 y 600 MPa.
De manera que podemos clasificar a las cerámicas sin metal en tres grupos:
- Baja resistencia (100-300 MPa): En el que se sitúan las porcelanas feldespáticas.
- Resistencia moderada (300-700 MPa): Representado fundamentalmente por las
aluminosas, aunque también incluimos a IPS Empress II e IPS e.max Press/CAD
(Ivoclar).
- Alta resistencia (por encima de 700 MPa): En el que quedarían encuadradas todas
las cerámicas circoniosas.
Esta clasificación tiene una gran importancia clínica, ya que nos permite delimitar las
indicaciones de los distintos materiales cerámicos.
Los sistemas circoniosos debido a sus elevados valores se han convertido en los
candidatos idóneos para elaborar prótesis cerámica en zonas de alto compromiso
mecánico. Sin embargo, no podemos olvidar que estos datos se refieren
exclusivamente a las estructuras de circonia. En la práctica clínica, estas prótesis
incorporan porcelana de recubrimiento, que presenta unas propiedades mecánicas
distintas. En este sentido, varios autores han observado que las restauraciones
circoniosas in vivo no son tan resistentes como predicen los trabajos in vitro. Así,
Sundh & cols. demostraron que el recubrimiento cerámico disminuía notablemente la
tenacidad de la circonia, justo al contrario de lo que ocurre en los cerámicas
feldespáticas y aluminosas. Cuanto más frágil es el núcleo, mayor es el refuerzo que
ejerce la porcelana de recubrimiento. A medida que se aumenta la tenacidad de la
estructura, se pierde el efecto de blindaje de la porcelana de recubrimiento. Por lo
tanto, debemos de ser cautos a la hora de indicar estas restauraciones porque aunque
su resistencia supere a la del resto de cerámicas, todavía queda mucho camino por
Las carillas confeccionadas con cerámicas feldespáticas como Optec o IPS Empress
presentan unas tasas de supervivencia en torno al 90-95%, demostrando un comportamiento
clínico superior al de las carillas directas de resina.
Respecto a las coronas, InCeram, Procera AllCeram e IPS Empress II son los únicos
sistemas contrastados en la actualidad. Sus resultados a medio plazo son excelentes e
incluso comparables a los obtenidos con coronas metal-cerámica. No obstante, deben de
realizarse más estudios para evaluar el rendimiento clínico de estos sistemas a largo plazo y
aclarar si la tasa de supervivencia es menor en los sectores posteriores en comparación con
la región anterior.
Los estudios clínicos sobre puentes cerámicos son muy escasos y de corta duración. A
pesar de ello, los resultados más esperanzadores se han obtenido con los sistemas de alto
contenido en circonia. Estas cifras confirman que el oxido de circonio debido a sus
excelentes propiedades mecánicas es el material ideal para realizar puentes cerámicos. Sin
embargo, con estos datos no se puede todavía recomendar su uso clínico a gran escala sin
hacer reservas. Estos resultados deben ser respaldados por nuevos estudios longitudinales.
Lo mismo sucede con los pilares implantosoportados, la circonia presenta una tasa de
supervivencia superior a la alúmina y equiparable al titanio. No obstante, la escasa evidencia
científica disponible sobre este tema obliga a ser prudente.
1. Estudio Clínico:
Treinta y seis incrustaciones, igualmente divididos entre una cerámica vitro y una resina
compuesta, se unieron en pareja, en el mismo tipo de dientes en quince pacientes. Ellos
fueron seguidos durante un período medio de 60 meses. Los resultados mostraron que
ambos materiales fueron clínicamente aceptables para la restauración de los dientes
posteriores, a pesar de que la cerámica da mejores resultados en cuanto a coincidencia
de color.
Sólo los individuos en el grupo con la dimensión más gruesa (0,7 mm en la fisura, 1.0 mm
en la cúspide) sobrevivió a la carga cíclica sin ningún daño. Las tasas de supervivencia en
los subgrupos restantes variaron de 50 a 100% para sobrevivir con algunos daños y 12,5
a 75% para sobrevivir sin ningún daño. Las de medianas resistencias a la fractura final
variaron de 610 a 3390 N. En los grupos con espesor de cerámica más pequeña, de
cementación a la dentina o compuesto proporciona estadísticamente una significativa
resistencia a la fractura de cementación al esmalte solamente. El espesor de las chapas
de cerámica occlual tenía una estadísticamente significativa influencia en la resistencia a
la fractura.
Los resultados sugieren utilizar un espesor de 0.7-1mm para la cobertura total retenido por
adhesivo de disilicato de litio oclusalen restauraciones cerámicas no remanentes.
Cerómeros
La odontología restauradora de las últimas décadas responde a la necesidad y deseo de los
pacientes de conservar sus piezas dentarias de la manera más estética posible. La
realización de restauraciones indirectas es factible desde los años ’80 con materiales
biocompatibles a las cerámicas tales como los cerómeros, que surgieron como resultado de
los fabricantes por elaborar materiales que se parezcan más a la estructura dentaria.
El primer tipo de composite que logró mejorar las propiedades de las resinas compuestas
(resistencia a fuerzas oclusales, estética, permitir cementación adhesiva y ser fácil de reparar
en la cavidad oral) fue denominado cerómero y se clasificó como “resina de quinta
generación” o “primera generación de resinas de laboratorio”, las cuales están en desuso. El
grupo que las sucedió corresponde a la “sexta generación o segunda generación de resinas
para laboratorio”, y son los que hoyen día se utilizan.
Además de sus propiedades físico mecánicas muy superiores a sus predecesores presentan
un excelente módulo de elasticidad que los hacen muy útiles para prótesis sobre implantes
Matriz orgánica
Relleno (orgánico e inorgánico)
Puente de unión
Iniciadores
Estabilizadores
Pigmentos
Matriz Orgánica:
Agente de Enlace:
Inhibidores:
Inhiben la polimerización accidental de la resina compuesta. Es una molécula que tiene alta
afinidad por los radicales libres y es capaz de reaccionar con ellos antes que estos inicien la
reacción de polimerización.
Iniciadores y Activadores:
Las resinas compuestas polimerizan por un mecanismo de adicción iniciado por radicales
libres y los iniciadores y activadores determinan la forma en que se gatilla la reacción de
polimerización. Las resinas indirectas pueden valerse de reacciones mediadas por luz, calor
o microondas para lograr mejores propiedades mecánicas.
VENTAJAS DESVENTAJAS
Buena estética Mayor potencial de fractura en comparación con las
restauraciones metálicas
Mejor posibilidad de obtener buenos contactos proximales Son más costosas que las restauraciones directas
en comparación con las restauraciones directas
Mayor facilidad para lograr un buen contorno proximal que Llevan mayor tiempo clínico que los composites directos y
con los composites directos las amalgamas.
Indicaciones Contraindicaciones
Estética Cavidad de puntos y fisuras
Bajo riesgo cariogénico Piezas con poca altura cérvico-oclusal
Lesiones de clase I, II (Inlays) Imposibilidad de aislamiento absoluto
Gran espacio interdentario (terminaciones infragingivales)
Galvanismo (No utilizar metal) Bruxismo, parafunciones excesivas (se
Corrección de plano oclusal recomienda indicar incrustaciones
Colapso oclusal/armonización de la curva metálicas)
de spee (por ejemplo cuando se pierde un Erosiones químicas
molar) Gran destrucción coronaria donde exista
Dificultad de retención mecánica poco remanente dentaria parauna
Cargas oclusales leves a moderadas restauración de cerómero.
2. Silanización de la restauración
A la matriz orgánica del sistema adhesivo-cemento resinoso, se une mediante los radicales
órganofuncionales, mejorando la capacidad de penetración del adhesivo y proporcionando la
retención química adicional. Por ello, la aplicación del agente silano juega un rol importante
para la longevidad de la restauración en la cavidad oral.
6. Polimerización preliminar
Por 5 segundos
Para terminar de retirar excesos
7. Polimerización final
Antes de iniciar la polimerización final se
recomienda cubrir los bordes de la restauración
con un gel a base de glicerina, con el fin de
impedir que la capa superficial del cemento
resinoso quede en contacto con el oxígeno del aire
y así pueda mejorar su polimerización
Se fotopolimeriza en caras: mesial, distal,
vestibular, palatino/lingual y oclusal durante 60
segundo en cada una.
8. Terminado y pulido
Con fresas de carburo tungsteno y/o puntas de
siliconas, discos, cepillos.
Cementación
Los cementos dentales han sido diseñados para mantener en posición restauraciones,
postes y diversas estructuras, idealmente por un largo período de tiempo.
Se denomina adhesión a cualquier mecanismo que se emplea para mantener partes en
contacto. De acuerdo con esto, la adhesión puede clasificarse en dos categorías según el
mecanismo que utilice para lograrla: mecánica(macroscópica y microscópica) y química
(Macchi, 2007).
Por su parte, cementación se define como el sellado de la interfase entre el elemento
biológico y el elemento mecánico. Se realiza mediante cementos, que son el medio de unión
entre una restauración y la superficie dentaria. (Peroz I,2005).
Basado en sus propiedades nos encontramos con que los productos de fotoactivación
ofrecen largo tiempo de trabajo y mayor estabilidad de color; sin embargo no estarían
indicados para la cementación de postes por la dificultad de hacer llegar luz hasta los tercios
más profundos (Pegoraro y cols., 2007). Por su parte, los cementos químicamente activados
tienen tiempos de trabajo reducidos y se indican para estructuras de rehabilitación complejas
o de mayor grosor que impida el paso de luz (Foxton y cols., 2005).
Por otro lado, los cementos de activación dual están indicados cuando la opacidad o grosor
del material restaurador pueda inhibir el paso de energía luminosa al cemento o en
cavidades muy profundas, como el caso del canal radicular (Pegoraro y cols., 2007; Sümer y
Deger, 2011).
Multilink N (IvoclarVivadent)
Sistema de cementación a base de Composite autograbante y autopolimerizable, que puede
utilizarse en prácticamente todos los casos típicos de cementación clínica (⇒ "multi" uso).
Por otra parte, también ofrece la posibilidad de polimerización final con luz.
Proporción de mezcla: Base- Catalizador 1:1
Aplicación clínica:
1.
a.) En cerámicas vitreas y cerámicas de silicatos, Multilink N es aplicado en combinación con
un silano (Monobond-S)
2.
La preparación dental es acondicionada con el adhesivo auto-grabante y auto-polimerizable
Multilink N Primer A/B, este producto simplifica el procedimiento de cementación y elimina
la necesidad de un proceso separado de grabado.
ParaCore (Coltene)
Aplicación clínica:
1. Acondicionamiento de la preparación/cavidad
- Limpiar con agua y secar con aire por 2 segundos. No secar en exceso la
dentina
2. Aplicación acondicionador (no lavar)
- Dispensar en el pocillo de mezcla
- Ficcionar con pincel por 30 segundos
- Secar el exceso por 2 segundos
3. Aplicación adhesivo
- Mezclar gota del adhesivo A con el B en el pocillo (tiempo de trabajo 2
minutos)
- Aplicar y friccionar 30 segundos
- Secar el exceso 2 segundos
4. Aplicar Paracore en restauración
5. Llevar al diente
6. Eliminar excesos
7. Polimerización
Indicaciones:
Cementación definitiva de:
Inlays, onlays, coronas, puentes, postes, pines, tornillos de cerámicas, composite y metal.
Protección pulpar: Para prevenir irritaciones, previa a la toma de impresión utilizar hidróxido
de calcio de fraguado duro.
Aplicación clínica:
-Preparación de la cavidad:
Limpiar a fondo con piedra pómez, pulverizar con agua y secar ligeramente en 2-3 intervalos,
soplando con aire exento de agua/aceite o secar con una bola de algodón. No secar
excesivamente.
-Preparación de la restauración:
Tratamiento previo de superficies metálicas:
Tratar la superficie interna de la restauración con oxido de aluminio. Limpiar la superficie
con alcohol o secar con aire.
Tratamiento previo de restauraciones cerámicas vítreas sensibles al grabado con acido
fluorhídrico:
Grabar la superficie interna de la restauración con acido fluorhídrico, lavar con agua durante
15 segundos y secar con aire. Aplicar un silano como RelyXceramic primer durante 5
segundos y secar temporalmente con aire.
Tratamiento de las restauraciones de composite:
Tratar la superficie interna de la restauración con oxido de aluminio, limpiar la superficie con
alcohol y secar.
RelyXUnicem (3M)
Cemento universal auto-adhesivo de resina. Este producto combina las ventajas de los
cementos convencionales a base de ionómero y las cualidades de los cementos de resina.
Permite también una eficaz polimerización de curado dual.
Posee características de auto adhesión y tolerancia a la humedad, con lo que se elimina la
necesidad de realizar los pasos de acondicionamiento, grabado y adhesivo al
tejido dental y reducirá notablemente el potencial de sensibilidad post operatoria en el
paciente.
Aplicación clínica:
Indicaciones:
Cementación definitiva de coronas metálicas, coronas de porcelana fusionadas a metal
(PFM), puentes, inlays/onlays; coronas con mínima estructura dental remanente; puentes
Maryland (puentes adhesivos de resina); cerámica, porcelana o coronas de resina
prepolimerizada; postes endodónticos y restauraciones de amalgama adhesiva.
Tratamiento de la Restauración
2)
Grabado con gel de ácido fosfórico al 37% por 30 a 60 segundos (función: eliminación
de residuos orgánicos)
Lavado con abundante agua
Secado
3)
Silanización: Según indicaciones del fabricante. Generalmente aplicación por 1 minuto
con microbrush
Secado.
4)
Cementación: -Sistema adhesivo de grabado-lavado de curado dual (Ej.Relyx ARC)
-Sistema adhesivo autograbante-autoadhesivo de curado dual
(Ej. Relyx U 200)
Cerámicas:
1)
2)
Lavado con agua por 1 minuto.
Secado.
3)
Silanización (1 min)
Secado
4)
Cementación: -Sistema de grabado-lavado de curado dual.
-Sistema adhesivo autograbante-autoadhesivo de curado dual.
Una diferencia significativa (P= 0,3912) según la escala de Miller y col., y según análisis
micrométrico tampoco se encontró una diferencia significativa (P= 0,101). Al revisar
individualmente los datos, se encontró que las incrustaciones inlay en cerámica (2.147,3 um)
de longitud de área afectada y las incrustaciones inlay en cerómeros obtuvo la mayor
microfiltración (2.416,6 um).
Como conclusión en este estudio, se presentó que las incrustaciones inlay de tipo cerámica
presentan un menor grado de microfiltración que las incrustaciones inlay en cerómero de
acuerdo con la escala de medición de Miller y col. y el análisis micrométrico realizado a las
muestras que se hicieron, aunque desde el punto de vista estadístico no presente una
significancia relevante en el estudio.
Desde los años 70, durante el desarrollo de diferentes tecnologías, se intentó eliminar las
posibles fuentes de error del enfoque artesanal y manual. (Miyazaki et al. 2009)
En 1971 François Duret, conocido como el padre de la odontología CAD/CAM, describió el
funcionamiento de un sistema CAD/CAM de uso odontológico y desde entonces su sistema
ha ido evolucionando. (Miyazaki et al. 2009)
François Duret fabricó coronas con la forma funcional de la cara oclusal del diente. Éstos
comenzaban con una impresión óptica, seguido del diseño de la corona considerando los
movimientos funcionales y terminaban con su fabricación utilizando una máquina
determinada. (Miyazaki et al. 2009)
Más tarde, se desarrolló el sistema Sopha que tuvo un impacto en el desarrollo posterior del
sistema CAD/CAM.
El Dr. Andersson, en 1983, desarrollo el sistema Procera.
En 1980 Andersson eligió como material el titanio (por su biocompatibilidad).
En 1982, Andersson desarrolló la parte CAM del proceso de fabricación, utilizando la
combinación de la electroerosión y el fresado. En ese mismo año, cementó la primera corona
de titanio. (Miyazaki et al. 2009)
Andersson vio en seguida que la comercialización del proceso iba a ser cara y que la
fabricación final requeriría de la digitalización. Esto suponía el desarrollo del proceso de
diseño CAD. Terminó en el desarrollo de Procera en 1983.
En 1980 Mörmann centró su interés en las restauraciones que presentaban el mismo color
que el diente. Por ello, desarrolló el sistema CEREC. Fue una innovación, pues el paciente
obtenía su restauración el mismo día.
Mörmann y Brandestini en 1980 tuvieron éxito al realizar la restauración tipo inlay mediante la
tecnología CAD/CAM. Digitalizaron la cavidad directamente en boca utilizando una cámara
intraoral compacta. El diseño y la fabricación de los inlays se realizan utilizando una máquina
compacta desde el sillón dental. Esta aplicación fue una innovación, pero estaba limitada a
los inlays y a la morfología oclusal (que era muy genérica y sin detalles). (Ochoa Ana, 2012)
(Miyazaki et al. 2009)(Marta Romeo Rubio 2009)
El término de CAD/CAM comenzó a utilizarse a nivel odontológico al introducirse el sistema
CEREC .Con la digitalización, los pasos para la fabricación de una corona han disminuido.
(Miyazaki et al. 2009).
Duret y cols, en 1971 propusieron la primera generación del sistema CAD/CAM. Con un
escáner intraoral se hace la impresión óptica. Con los datos se reconstruye en el monitor una
imagen en 3D con la morfología óptima de la corona. La corona final se fabrica fresando un
bloque utilizando una máquina de control numérico. (Miyazaki et al. 2009)
Francois Duret, en cooperación con la empresa Hensonn International, desarrollo un
sistema a partir del cual realizo una demostración fabricando una corona posterior para su
mujer el 30 de noviembre de 1985. (Marta Romeo Rubio 2009)
Segunda generación
Distintos sistemas digitales acabaron desarrollándose como las sondas de contacto, el láser
con sensor PSD (Position Sensitive Device, dispositivo sensible a la posición) y los
escáneres láser con cámara CCD (dispositivo de carga acoplada). También se desarrolló un
software sofisticado de CAD y unas máquinas CAD/CAM compactas.
Tercera generación
En 1995, Charles J. Goodacre utilizó una serie de procedimientos clínicos para facilitar la
fabricación de prótesis completas y prótesis implantosoportadas. Estos mismos
procedimientos se pueden adaptar también a la fabricación de prótesis completas con la
tecnología CAD-CAM.
A lo largo de los años se han desarrollado diversos sistemas entre los cuales están los
siguientes:
1) Procera
El sistema Procera emplea la tecnología de diseño y fresado por ordenador (CAD-CAM) para
confeccionar una infraestructura cerámica de alúmina o zirconio.
Este sistema permite realizar coronas con infraestructura de alúmina y zirconio. En las
preparaciones se debe considerar el soporte horizontal y la ausencia de ángulos, por lo que
se recomienda la terminación en hombro redondeado.
2) Cerec
El CEREC 3D es un ordenador con tecnología CAD/CAM, que posee una cámara que capta
las preparaciones y tallados realizados en las piezas dentarias en 3 Dimensiones.
Permite realizar restauraciones indirectas en menos de 60 min.
1) Escaneo:
Este se puede realizar del muñón en boca, muñón en el modelo, modelo de trabajo y
encerado de la estructura protésica (Sánchez Jorge et al. n.d.).
Consiste en una impresión digital del modelo de trabajo, esto se realiza con el objetivo de
tener un modelo en 3D, esto se logra mediante la toma de 30 imágenes con el escáner. El
punto láser es leído por un sistema óptico que determina con exactitud la posición. El tiempo
promedio de escaneo de un muñón es de 5 minutos. También se realiza un registro de
oclusión, de la brecha y de las piezas vecinas también es escaneado (Vilarrubí, Pebé, and
Rodríguez 2011)
2) Diseño:
Tipos de materiales
1) Aleaciones
Las aleaciones son de 2 o más metales, o de un metal y ciertos no metales (Giraldo R. n.d.).
Para ello es indispensable que estas aleaciones cumplan con las siguientes características
(Giraldo R. n.d.):
- Biocompatibilidad.
- Tamaño adecuado del grano.
- Propiedades de adhesión a la porcelana.
- Fáciles de soldar y pulir.
- Baja contracción al solidificarse.
- Mínima reactividad con el material del molde.
- Buena resistencia al desgaste.
- Resistencia al estiramiento y a la fuerza.
- Resistencia a las manchas y a la corrosión.
- Expansión térmica, controlada.
1.2) Aleación de titanio: Por lo general se utiliza con zirconio. Pero no suele utilizarse por
su alto costo.
2) Titanio: Puede ser utilizado en la fabricación de coronas, prótesis parciales fijas y prótesis
parciales removibles, sin embargo, debido a su difícil manipulación y a la imposibilidad de
trabajarlo con cerámicas, no es utilizado.
3) Zirconio: El zirconio de uso dental es zirconio casi puro unido al Itrio y con una
pequeñísima parte de alúmina que le da estabilidad y traslucidez, por ello cuanto más
traslúcido es un zirconio menor será su dureza, el zirconio es sobradamente duro, por
encima de 1000 mPa, por ello sacrificar algo de dureza para obtener mayor traslucidez no
representa una pérdida franca de propiedades. (Jiménez Calzado, Hernández Gutiérrez, and
Fraiz Cosano n.d.)
Este sistema agrupa las aplicaciones encargadas de traducir diseño con sus respectivas
especificaciones con las de producción.
El proceso de mecanizado se combina con la electroerosión para el modelado interno de la
cofia, cuando el material empleado es titanio.
Además de cerámica y titanio, estos sistemas pueden mecanizar otros materiales como el
composite, resinas acrílicas y aleaciones metálicas como el cromo-cobalto. (Sánchez Jorge
et al. n.d.)
Este sistema se subdivide en tres partes, fresado, sinterizado y 3d printer, que serán
explicados a continuación. (Sánchez Jorge et al. n.d.)
Es llevado a cabo por máquinas de control numérico que presentan diferentes ejes de tallado
en función de la posibilidad de movimientos espaciales que permitan las distintas partes de
las mismas; así pues, las fresas de los diferentes sistemas poseerán distintos ejes espaciales
de movimiento, en función de los cuales mejoraremos los resultados de precisión y tiempo
empleados.
2) Sinterizado:
En esta técnica los polvos de metal se transforman en casquetes para prótesis fija unitarias o
plural. Para que esto sea posible, un rodillo de metal transporta los polvos de metal a un
espacio de tratamiento utilizando una placa de trabajo. Cada una de las capas de polvo de
metal mide de 20 a 30 micrómetros.
Este sinterizado puede ser por fotopolimerización, por calor o por láser. En este último, un
láser de fibra óptica de 50 vatios funde el metal con precisión en la posición deseada. A
continuación, la placa de trabajo se rebaja hasta 20-30 micrómetros, la cual se recubre con
una nueva capa de polvo de metal y vuelve a fundirse. Este proceso prosigue hasta que el
software se puede representar el armazón capa por capa desde una sección horizontal a
vertical. (Sánchez Jorge et al. n.d.)
3) 3D printer:
Inicialmente, el sistema Procera se empleó para fabricar coronas y prótesis parciales fijas,
combinando una subestructura interna de titanio fresado (Procera AllTitan) recubierta por una
cerámica de bajo punto de fusión para utilizarla como prótesis fija.
Posteriormente Matts Anderson y Odén, modificaron el sistema, a fin de poder obtener una
cofia de alúmina de gran pureza y densamente sinterizada con una porcelana de
revestimiento compatible para elaborar restauraciones totalmente cerámicas, desarrollando
lo que llamaron el sistema Procera AllCeram.
superados por otros nuevos y han desaparecido, mientras que otros han evolucionado al
ritmo de los adelantos tecnológicos permaneciendo en el mercado en la actualidad y estando
sometidos a un proceso continuo de nuevas mejoras.
Durante los últimos años, el desarrollo de los sistemas CAD/CAM ha sido posible gracias a
los avances informáticos sobre PC y software, que siguen, a día de hoy, un curso imparable;
todo ello nos ha permitido ir un paso más allá y, así, se han desarrollado nuevas aplicaciones
para los mismos.
En la bibliografía encontramos que los sistemas CAD/CAM no sólo sirven para la resolución
de restauraciones protésicas dentales inicial de la colocación en los casos de implantes; de
este modo, existen diferentes sistemas CAD/CAM como el SimPlant® (Materialise/Medical),
NobelGuide® (Nobel Biocare AB, Goteborg, Suecia), Facilitate® (Astra Tech Dental),
Navigator® (BIOMET 3i) entre otros, a partir de los cuales podremos optimizar
satisfactoriamente la posición de los implantes incluso en casos de limitaciones óseas, con lo
que reduciremos la agresividad de nuestras intervenciones. Así mismo, se limita la necesidad
de un mayor número de ellas. (Vilarrubí, Pebé, and Rodríguez 2011)(Torres García.
n.d.)(Sánchez Jorge et al. n.d.)
Sistema Procera:
Sistema CEREC
Impresión Óptica
Guías Quirúrgicas
Las técnicas convencionales tienen limitaciones, como lo son los exámenes radiográficos
que poseen de por si distorsión, deformaciones radiográficas y sobreposición de estructuras.
Aunque no son capaces de ubicar las estructuras en dimensión buco-lingual, las radiografías
panorámicas siguen siendo el método más utilizado para la elaboración de guías para
implantología. (Ramasamy, M. ,2013)
La tecnología 3D permite establecer comunicación entre el plan de tratamiento elaborado y el
paciente, soluciona varios problemas derivados de las radiografías permitiendo ubicar en
posición buco lingual y dar angulaciones y profundidades precisas en todos los ejes a las
guías quirúrgicas. (Ramasamy, M. ,2013) (Di Giacomo, 2014)
El diseño asistido por computador, han sido utilizado con éxito en implantología, reduciendo
el tiempo quirúrgico y brindando al paciente un postoperatorio más confortable. Este método
de trabajo, reporta altas tasas de éxito y supervivencia, alcanzando un 98,33 y 91,66%
respectivamente, principalmente por los altos niveles de estabilidad primaria lograda en la
cirugía. Los casos no exitosos pueden ser explicados por distintos errores que pudiesen
ocurrir en cualquier fase del procedimiento, a partir la manipulación de la imagen y posterior
ubicación de las guías en la cirugía. (Ramasamy, M. ,2013)
La guía quirúrgica permite una cirugía predecible y una cirugía mínimamente invasiva. Está
definida como una guía utilizada para ayudar a la ubicación quirúrgica y angulación
adecuada de los implantes dentales. Su objetivo principal es dirigir el sistema de perforación
del implante y proporcionar una ubicación precisa del implante según el plan de tratamiento
deseado. (Di Giacomo, 2014)
En una guía quirúrgica, se unen dos componentes: cilindros guías y la superficie de contacto.
Esta última se ajusta al reborde residual o a dientes remanentes. Los cilindros de perforación
ayudan a transferir la posición de los implantes guiando la orientación y posición de la fresa.
(Di Giacomo, 2014)
- Hueso
- Mucosa
- Diente
La plantilla radiográfica, es el eje central del éxito del tratamiento, pues permite la
transferencia de la configuración de la prótesis predeterminada a la planificación real del
implante. En guía quirúrgica que hace uso de un método radiográfico convencional, un
minucioso examen radiográfico y el diagnóstico correcto de la arquitectura ósea son
requisitos fundamentales. (Di Giacomo, 2014) (Ramasamy, M. ,2013).
La planificación de la colocación del implante está guiado por la calidad y cantidad de hueso,
así como la posición de los dientes, la estética, fonética y función.
La Planificación asistida por ordenador y la imagen guiada para cirugía puede llevarse a
cabo, al posicionamiento del implante se va a ejecutar con precisión, en una posición segura
de los implantes con un uso óptimo de hueso disponible, es por ello que se indica el CAD
CAM.
Ventajas Desventajas
Preservación de estructuras
Mayor costo económico
anatómicas
Alta precisión geométrica (0.1mm) Mayor esfuerzo clínico
Tiempos clínicos y quirúrgicos
reducidos
Cirugías menos invasivas
Mejor post operatorio
Materiales traslúcidos permiten
visualizar estructuras bajo guías
Esta técnica se basa en realizar una reconstitución en 3D del hueso y la encía del paciente
mediante un TAC, convencional o de haz cónico, y estereolitografía. Esta última
erización que se solidifican cuando se exponen a la luz
ultravioleta.
máquinas de fototipeado, que organiza la información en capas (
Enfoque protésico
Los avances tecnológicos permiten actualmente realizar restauraciones dentales diseñadas
en computadora. Muchas empresas dentales tienen acceso a los procedimientos CAD/CAM,
ya sea en la práctica clínica diaria, en laboratorios protésicos o en centros de producción.
Aumento de eficiencia
Captura de datos para llevar a cabo este paso existen diferentes sistemas; por un
lado, la captura intraoral utilizando sistemas ópticos 3D para registrar los detalles
anatómicos y, por otro lado, la utilización del escaneado láser, capturando dichos
componentes sobre un modelo maestro.
CAD para el diseño geométrico de la restauración
CAM para la fabricación de la restauración asistida por computadora para dar forma a
un objeto físico mediante sustracción o adicción.
Impresiones convencionales
Ventajas Desventajas
Almacenamiento de materiales
de impresión, cubetas y
Técnica de alta precisión modelos de estudio
Necesidad de
esterilización (cubetas, etc.)
Necesidad de desinfección de
la impresión
Impresiones digitales
Ventajas Desventajas
No dejan restos del material de
impresión en la cara y/o labios Falta de familiaridad con el
del paciente nuevo concepto
Mayor confort por parte del
paciente Equipamiento complejo
Mayor exactitud Coste adquisición del equipo
El almacenamiento de los
modelos no ocupa espacio Costo de mantención del
físico equipo
Elimina la necesidad de
mantener suministros Obligatoriedad de trabajar con
convencionales un laboratorio autorizado
Requieren un aislamiento
Envío de datos al laboratorio de mayor de los márgenes
manera inalámbrica subgingivales
Necesidad de optimización de
Evita extraviado de modelos la técnica
Elimina errores en el vaciado
Simplicidad de la técnica
Procedimiento menos invasivo
No es necesaria la desinfección
No es necesaria la articulación
de los modelos
Mayor comunicación con el
paciente
Mayor atractivo de la consulta
(marketing)
Mejoramos productividad y
calidad
La impresión digital está cada vez más integrada en las clínicas dentales debido a las
múltiples ventajas que presenta frente a las convencionales. Este concepto tiene el objetivo
de reemplazar a la técnica clásica de toma de impresiones, así como de mejorar el
procedimiento, haciéndolo cada vez más confortable para el paciente.
Numerosos autores han realizado estudios que comparan ambas técnicas de impresiones –
impresión convencional e impresión digital-, con el fin de conocer qué método es el más
adecuado para la obtención de unas impresiones lo más precisas posibles.
Christensen en 2008, afirmó que las impresiones digitales eliminan algunas de las
características negativas de la técnica tradicional de impresiones, como son los problemas
relacionados con las cubetas (elección inadecuada de la misma, dificultades en la separación
del material de impresión de la cubeta), distorsión de la impresión por un almacenamiento
inapropiado o, incluso, extravío de la impresión, teniendo que llevar a cabo otra impresión al
paciente. Sin embargo, aclara que el manejo adecuado del tejido blando y el aislamiento de
los márgenes de la preparación dentaria siguen siendo necesarios en las impresiones
digitales. (Christensen, 2008)
Stein en 2011, confirmó los trabajos de Christensen respecto a las técnicas digitales y resaltó
que las impresiones digitales resultan menos caras a la larga para los dentistas, debido al
flujo de trabajo más eficiente que proporciona y el menor uso de materiales. (Stein, 2011)
Del mismo modo, Fasbinder describió los múltiples beneficios que ofrecen las sistemas
vigentes de impresiones digitales, y añadió la ventaja que presenta el uso del escáner
intraoral en aquellos pacientes con reflejo de náuseas, pues con este sistema no es
necesario tocar el paladar blando, el periodo del proceso es más corto respecto a las
impresiones convencionales y además, el paciente puede parar el proceso durante el
escaneo si lo requiere. (Fasbinder D, 2010)
También señala que en las impresiones digitales, al igual que en el método tradicional, la
lengua y la mucosa yugal deben estar controladas durante el procedimiento, y recalca la
necesidad de aislar los fluidos contaminantes, tales como la sangre o saliva, del campo de
visión de la cámara intraoral. Asimismo, destacó como característica exclusiva de los
sistemas digitales el inmediato
Por otro lado, Birnbaum y cols., también consideran que debido a las ventajas significativas
de las impresiones digitales, éstas reemplazarán próximamente al proceso de impresiones
convencionales. De este modo, se eliminará la posibilidad de error debido a burbujas de aire,
desgarros en el material de impresión, arrastres, movimientos indeseados de la cubeta o
distorsión producida por procedimientos desinfectantes. (Birbaum et al. n.d., 2009)
Además, señala que con el escáner digital se disminuye el riesgo de obtener una inadecuada
relación intermaxilar, ya que no es necesario colocar ningún material entre los dientes
maxilares y mandibulares para el registro de la oclusión céntrica; a diferencia del método
tradicional, que requiere registros de cera o silicona.
Luthard y cols. trataron de comparar la precisión que presentaba un modelo a partir de una
impresión digital respecto de una impresión convencional. La precisión es un parámetro
decisivo para la comparación de las distintas técnicas de impresiones. El procedimiento se
realizó usando el modelo con el primer molar superior derecho preparado, la información de
los dientes 15, 16 y 17 fue producida con un proceso estable por dispositivos extraorales de
digitalización. Para conseguir información intraoral del modelo principal (Cerec 3D camera,
Sirona, Bensheim), la cámara debe mantenerse en una posición para la medición y los
dientes serán digitalizados siete veces desde cada orientación (oclusal, y en cada caso
inclinado por 20 grados, desde mesioproximal, distoproximal, vestibular y oral). La
comparación fue automatizada. Se realizó una perfecta impresión para el modelo de inicio. El
modelo producido bajo condiciones definidas fue digitalizado extraoralmente cinco veces.
(Luthard, Loos, and Quass 2005)
Syrek y cols. realizaron un estudio in vitro con el fin de comparar el ajuste de coronas de
cerámica fabricadas a partir de impresiones digitales intraorales con el ajuste de coronas de
cerámica fabricadas a partir de impresiones de silicona. Para llevarlo a cabo, hicieron falta
veinte pacientes que, tras aceptar participar en el estudio, recibieron dos coronas LavaTM
cada una para la misma preparación. Una corona fue fabricada a partir de impresión intraoral
utilizando el escáner LavaTM Chairside oral (Lava COS), y la otra corona, mediante el
método convencional de impresión con silicona de dos pasos. Antes de cementar el ajuste de
ambas coronas, se evaluó clínicamente por dos examinadores calibrados y ciego, el ajuste
marginal fue anotado por tanto, de las réplicas. (Syrek et al. 2010)
Una vez finalizado el estudio, los autores constataron que el ajuste marginal de coronas
totalmente cerámicas fabricadas a partir de impresiones digitales intraorales (Lava® C.O.S.)
era significativamente mejor que el de coronas confeccionadas a partir de impresiones de
silicona en dos pasos. Del mismo modo, la calidad del punto de contacto interproximal era
superior en las primeras.
Se desarrolló un protocolo en el que a cada caso clínico se le realizó una impresión digital y
convencional. Desde el principio, el escáner fue optimizado para escanear unidades
individuales de los dientes posteriores, por lo que se decidió tomar impresiones
convencionales utilizando una cubeta (Polybitec) y material de impresión de vinilo
polisiloxano (ligero y pesado VPSD), proporcionando modelos que se extienden de los
segundos molares a los caninos en ambos casos. Finalmente, el estudio se amplió para
incluir varias unidades individuales, puentes y coronas anteriores y carillas. Las coronas
“A” “B”
modelos. En la cita de la inserción de las restauraciones, se rellenó un formulario en el que
se evaluó cada corona, analizando parámetros clínicos como el ajuste marginal, la retención,
puntos de contacto, la oclusión y el ajuste de tiempo, si es necesario, para hacer la prótesis
clínicamente aceptable. Una lista original de la procedencia de cada corona se mantuvo en la
sede de Cadent, y sólo después de la inserción de la restauración, el autor notificó su origen.
Así, el autor comprobó que las coronas desarrolladas mediante una impresión digital intraoral
(sistema iTero®) eran mejores en un 70 por 100 de los casos, respecto a aquellas coronas
generadas usando la técnica convencional de toma de impresiones, en cuanto a ajuste
marginal, contactos y oclusión. Éste defiende el uso de las impresiones digitales sobre las
impresiones convencionales, ya que ofrecen una mayor calidad de las preparaciones para
coronas, los pacientes se sienten más cómodos y el tiempo en el sillón dental disminuye
considerablemente. Pero, además, señala que es importante que se exponga el margen de
la preparación, al igual que en la técnica convencional, ya que los dispositivos de
impresiones digitales no compensan las preparaciones inadecuadas ni las deficientes
técnicas de manejo de los tejidos blandos.
Lee y Galucci realizaron un trabajo con el fin de evaluar la eficacia, dificultad y preferencia
del operador de una impresión digital en comparación con una impresión convencional para
restauraciones de un solo implante .
En los resultados obtenidos, se observó que la media de tiempo total de tratamiento fue de
24:42 m / s para impresiones convencionales y 12:29 m / s para las impresiones digitales (P
<0,001). La media de tiempo de preparación fue de 4:42 m / s para las impresiones
convencional y 3:35 m / s para las impresiones digitales (P <0,001). La media de tiempo de
trabajo que incluye las repeticiones de impresiones con el método tradicional exigió 20:00 m /
s, respecto a los 8:54 m / s requeridos para los reescaneos con impresión digital (P <0,001).
En una escala de 0-100 VAS, los participantes obtuvo un nivel de dificultad media de 43.12
(± 18.46) para la técnica de impresión convencional y 30,63 (± 17,57) para la técnica de
impresión digital (P = 0,006). El 60% de los participantes prefirieron la impresión digital, 7% la
técnica de impresión convencional y 33% prefiere una u otra técnica.
Así, las impresiones digitales resultaron ser una técnica más eficiente que las impresiones
convencionales, ya que estas últimas requieren una mayor preparación y tiempo de trabajo.
Estos sistemas electrónicos, además de ser más fáciles de manejar que los materiales de
impresión, permiten nuevos escaneos sin tener que repetir la impresión entera, a diferencia
de las impresiones tradicionales. En cuanto a la dificultad percibida por los alumnos fue
menor para la impresión digital en comparación con la convencional.
procesos odontológicos. Fasbinder destacó, entre sus múltiples ventajas, la menor invasión
del procedimiento, eliminando de esta manera el reflejo nauseoso que se produce en algunos
pacientes con los métodos tradicionales de impresión. Del mismo modo, Birnbaum defiende
las impresiones digitales debido a la mayor exactitud en el registro intermaxilar y a la
eliminación del riesgo de errores producidos por desgarros en el material de impresión o
burbujas de aire.
Para que los sistemas de impresión digital sustituyan a los sistemas tradicionales de
impresión, es necesario que la exactitud y precisión de las mismas sean, por lo menos,
equivalente a las impresiones convencionales, lo cual fue demostrado por Luthard y cols.
Lee y Galucci constataron que los sistemas digitales de impresión eran más eficientes y más
fáciles de manejar que los materiales de impresión convencional.
813
Clínicas Integradas II 2015
Oseointegración
Complicaciones ante la pérdida de piezas dentarias:
Funcionales.
Fonéticas.
Estéticos.
Psíquicos.
Implantología
Enfoque multidisciplinario sustentado por sólidas bases científica, donde los implantes han
demostrado su predecible éxito a largo plazo en numerosos estudios.
Oseointegración
Para mejorar la integración del tejido gingival se han propuesto superficies de implantes
(tratamientos de superficies) que podrían mejorar este sellado junto con la humectabilidad
(mayor cantidad de células sanguíneas), permitiendo incluso la inserción de fibras
colágenas perpendiculares a la superficie del implante y la integración al hueso.
Formado por:
Histología
El tejido óseo es una forma rígida de tejido conectivo con propiedades mecánicas y
biológicas únicas (especializado, vascularizado, compuesto por células óseas).
Esté se puede regenerar sin dejar cicatriz y además se puede adaptar a las condiciones de
carga, cambiando o modificando su estructura (ejemplo – ortodoncia).
Matriz ósea.
Células óseas.
Tejidos óseos.
Arquitectura ósea (3D).
Transforman en preosteoblastos.
Responsables de la mayor parte de la reparación durante los primeros días.
Necesitan de un estímulo para comenzar con la regeneración siendo la noxa o la
perforación al realizar el implante que tiene que ser controlada gracias a factores
como una buena técnica quirúrgica.
Debido a este estímulo se debe producir hueso nuevo y no fibras nuevas.
Tejido Óseo
La mandíbula a nivel anterior tiene poco volumen pero el hueso es más denso
favoreciendo una buena estabilidad primaria.
En el maxilar a nivel de las tuberosidades normalmente hay un mayor volumen de
hueso pero el hueso es más esponjoso (más blando), por lo tanto, se tendrán que
utilizar implantes con distintas características para aprovechar el volumen óseo
adecuadamente.
Calidad Ósea:
Tipo I: Hueso compacto homogéneo con mala irrigación, trabéculas óseas separadas
por espacios medulares pequeños. Posee poco hueso trabecular y una gran cantidad
de hueso cortical. Este hueso posee poca irrigación debido al hueso cortical, por lo
tanto, el proceso de osteointegración será más complejo.
Tipo II: Espesa capa de hueso compacto rodeando un núcleo de hueso trabecular
denso. Capa cortical ancha alrededor de un núcleo trabecular denso. Posee una
buena cortical con más hueso trabecular.
Tipo III: Fina cortical, núcleo esponjoso denso. Delgada capa de hueso cortical
alrededor de un hueso denso trabecular de resistencia favorable.
Tipo IV: cortical delgada y núcleo esponjoso de baja densidad. Delgada capa de
hueso cortical alrededor de un núcleo de hueso esponjoso de baja densidad
La cirugía va a producir una injuria o un trauma y posteriormente una zona necrótica siendo
el estímulo. La zona necrótica tiene que regenerarse gracias a la respuesta celular mediante
factores propios de la zona (gran vascularización) logrando:
Cirugía Hemostasis.
Hidroxiapatita.
Cerámicas Vítreas.
Bioinerte
C. Al2O3.
Titanio.
Carbón.
4) Superficie (microestructura)
Existe una relación positiva entre rugosidad del implante y superficie de contacto entre
hueso e implante.
El mayor aporte en la oseointegración es el tratamiento de nuevas superficies.
Implantes con superficies rugosas, tienen un periodo de cicatrización más corto por
efecto óseoconductor sobre las células osteoblásticas. Las rugosidades ayudan a
humectar y aumentar el volumen para generar un mejor contacto entre el hueso y el
implante.
Las rugosidades plantean la posibilidad de reducir la longitud de implantes.
Algunas superficies hoy en día son bioactivas estando el implante sumergido en un
líquido especial de fábrica que luego se extrae y se lleva directo a boca. Este tipo de
implantes humectan rápidamente y por ende tienen una mayor posibilidad de hacer
una carga inmediata con un menor torque.
5) Técnica Quirúrgica
Remover menor cantidad de hueso posible (el implante debe entrar fácilmente).
Calor friccional (buena irrigación para evitar una necrosis).
Fresas bien afiladas para extraer el sector cortical.
Velocidad moderada y enfriamiento.
No hacer una sola perforación ininterrumpida (entrar y salir con la fresa para favorecer
la irrigación en la zona).
6) Condiciones de Carga
Factores primarios:
Cirugía Traumática.
Enfermedades que modifican la oseointegración (bajo potencial): Osteoporosis,
fibrosis quística.
Factores Secundarios:
Nuevos Protocolos:
Lo importante es que la carga que reciba el implante nunca sea superior a la fuerza de unión
de este con el hueso.
Correcto diseño.
Correcto esquema oc lusal.
Plataforma.
Cuerpo.
Ápice.
Plataforma
2) Conexión interna.
La plataforma tiene un perfil más bajo y más fácil de cubrir por tejidos blandos, pero es más
ancha que la de hexágono externo.
Hexágono interno.
Cono Morse: Transmite de mejor manera la fuerza hacia el tejido óseo y no hacia la
unión entre el pilar y el implante.
Trasmite las fuerzas al hueso durante las cargas oclusivas por medio de sus roscas.
Posee característica anti rotatoria que pueden ser lados planos o surcos a lo largo del
implante.
Ápice:
Estabilidad Primaria
Cada vez que se indique un implante se requiere de un Cone Beam para verificar en forma
real la cantidad de hueso que tiene el paciente en altura, ancho, características del tejido
blando, etc.
Técnica quirúrgica.
Diseño del implante.
En los casos en que se deben utilizar implantes cortos se recomienda el uso de implantes
cónicos.
La estabilidad primaria de los implantes cónicos es mayor que la de los implantes paralelos
sin tener en cuenta longitud ni diámetro.
Los implantes de 13 mm de largo con tres diámetros diferentes pueden proporcionar una
adecuada estabilidad primaria, independientemente de la forma del implante.
Microgeometria
Tratamientos de superficie:
1) Fresado o mecanizado
2) Métodos aditivos:
3) Métodos de sustracción:
Arenado.
Grabado.
Arenado y Grabado.
Anodizado.
Estabilidad Primaria.
Remodelación Ósea.
Superficie del Implante.
Provisoria.
Definitiva.
1) Rehabilitaciones Atornilladas.
Indicaciones:
El pilar va unido a la porcelana con una salida para el tornillo de fijación (fácil extracción).
Como ventaja tiene mayor retención por la fuerza del tornillo y es por este motivo que se
indica en casos de espacios interoclusales disminuidos.
2) Rehabilitaciones Cementadas:
Según Composición:
Plásticos.
Metálicos.
Zirconio.
Según angulación:
Rectos.
Angulados.
Rotacionales.
Antirotacionales.
Según confección:
Estándar.
Cofias de Impresión
Son dispositivos que se utilizan para tomar impresión ya sea al implante o al pilar y poder así
transferir la información al laboratorio.
Análogos de Implante
Son las réplicas exactas de la plataforma protésica y de la zona interna del implante donde
se encuentra el hilo interno para el tornillo protésico.
Tipos de conexión
Conexión interna: Este tipo de conexión puede tener ciertos riesgos al ser utilizadas
en prótesis unitarias, porque se somete a mayores cargas laterales y de tracción lo
que afecta en forma directa el tornillo de fijación.
Conexión externa: Le confiere al pilar protésico una mayor estabilidad ante las cargas
laterales y traccionales, lo que no afecta al tornillo de fijación como en la conexión
anterior. De esta forma, se mejora el comportamiento de la interfase implante-pilar,
especialmente en prótesis unitarias; mejora la distribución de las fuerzas oclusales al
cuerpo del implante, y desde éste al tejido óseo.
Cono morse: El pilar tiene una buena unión al implante aunque se debe tener una
adecuada altura ósea. Otra ventaja es que este tipo de implante se coloca bajo hueso
formándose nuevo tejido óseo en el remanente. El cono morse tiene una conicidad de
2° a 5°, es decir, las superficies son casi paralelas, por lo tanto no requiere tornillo de
fijación. Las superficies quedan tan empotradas que al encajar el cono morse, hay
sólo una posibilidad de hacerlo, porque después las piezas no se pueden separar. Es
por esto que la utilización de cono morse debe ser por un operador hábil y con
experiencia.
Conceptos
Biomecánica de Carga
Los implantes se comportan bien bajo las cargas verticales y NO así ante cargas
horizontales por lo que en implantología la resultante de la fuerza debe ser transmitida en el
eje axial.
Antiguamente, se pensaba que siempre se perdería hueso al instalar un implante, pero hoy
en día se sabe que la pérdida de hueso se debe a la carga mal aplicada. Es por eso que al
hacer una corona sobre implante se confecciona con alturas cuspídeas bajas, para evitar
las cargas oblicuas, y se disminuye la tabla oclusal (distancia entre cúspides) para que la
fuerza caiga más cerca del eje axial.
Fuerzas off set: Fuerzas que generan un brazo de palanca (se evitan en
implantología) y un mayor grado de reabsorción ósea. Para evitar una mayor carga del
implante a nivel óseo se debe bajar la altura a las cúspides para evitar la reabsorción
ósea.
Cantilever en Implantología
También se relaciona con la axialidad del implante por lo que si debe cambiar de posición el
pilar se puede utilizar un pilar angulado para bajar el vector de fuerza paraxial.
Los implantes, siempre se deben instalar palatinizados, para proteger la tabla vestibular. Es
por eso que en la zona vestibular, se genera un efecto cantiléver, que recibe fuerzas
paraxiales (fuerzas off set - brazo de palanca) transmitiendo tensiones horizontales a nivel
del implante.
También tiene que ver con la axialidad del implante, porque también puede quedar en una
dirección no ideal (inclinado). Hay casos en que necesariamente se debe instalar el implante
en una posición oblicua, por ejemplo, para no hacer una elevación de seno maxilar. Para
estos casos, será apropiado distribuir las fuerzas mediante un pilar especial, el pilar
angulado.
Idealmente, es preferible ferulizar dos implantes y realizar una prótesis fija unitaria sobre
dientes naturales.
Esquemas Oclusales
Céntricos:
Los esquemas oclusales para dentados son céntricos ya sea en MIC o cuando se tiene la
oclusión céntrica coincidente con el MIC aunque en la mayor parte de la población esta
situación no se da.
En implantología el área de céntrica se debe evitar y por ende tiene que ser coincidente con
el MIC ya que el implante NO tiene propiocepción y no se producirán engramas, por lo tanto,
en implantología se debe rehabilitar al paciente en céntrica y NO en la posición de acomodo.
Excéntricos:
Los implantes no deben recibir cargas oblicuas y horizontales siendo de utilidad en estos
casos las sobredentaduras con una oclusión balanceada bilateral (similar a la rehabilitación
de prótesis totales).
Conceptos
Antiguamente se pensaba que alrededor del implante se generaba una reabsorción de 2 mm.
Hoy en día este concepto esta errado debido a que el hueso se pierde por:
1. Biomecánica:
Cargas excesivas que recibe el implante: Se deben controlar.
Concepto de tolerancia: Para que una pieza engrane en otra tiene que ser
levemente más grande, y en el espacio que inevitablemente queda, ocurre
microcirculación de fluidos.
2. Biología:
Brechas: Tanto en la unión pilar – implante y hueso – implante. Es por esto que
la conexión cono morse es una buena alternativa porque no hay interfase entre
el implante y pilar, que por lo demás se ubica bajo el hueso
Dentado: La guía anterior de desoclusión, dada por los incisivos, deben desocluir el
sector posterior, para proteger la articulación (entregar una correcta biomecánica a la
ATM) y para que se no pierda el engrama muscular.
Sobredentaduras
Indicaciones de sobredentaduras implanto retenidas y tipos de implantes para ésta terapia
Sobredentadura, como concepto original consiste en una prótesis, total o parcial, que esta
soportada por el terreno óseo – mucoso y por raíces de dientes naturales.
La sobredentadura permite aplicar una odontología preventiva, aun cuando los dientes ya no
son adecuados para sostener una prótesis fija o removible; siendo así una alterativa frente a
la extracción de los dientes naturales.
Emplear una sobredentadura previene los problemas futuros, ya que al conservar los
dientes mantienen su información sensorial y el hueso alveolar que los rodea.
Ventajas:
Desventajas:
Carácter removible.
Apoyo gingival a pesar de tener dentarias o implantes por lo que se sigue
reabsorbiendo hueso (requiere control).
Ligera reducción de la fuerza de mordida (eficiencia masticatoria).
Indicaciones:
Cuando las piezas remanentes no son aptas para ser pilares de prótesis parcial
removible o unitaria pero su porción radicular está en buenas condiciones.
Pacientes en los que la adaptación de una prótesis parcial removible será
problemática.
Pieza que pueda aportar algo de estabilidad y pueda ser aprovechado para mantener
el hueso alveolar.
Por razones económicas.
Contraindicaciones:
Cuando los dientes pilares no cumplan con los requisitos periodontales endodónticos.
Espacio interoclusal reducido que no permita el alojamiento de un anclaje (menor a 8
mm).
Higiene deficiente, siendo esta una contraindicación relativa la que se podría mejorar
con la educación y motivación del paciente.
2 o 3 piezas anteriores (generalmente se utilizan los caninos por tener raíces grandes
y largas).
Lo ideal es que se encuentren en ambos cuadrantes, simétricamente dispuestos.
Otra situación idónea es cuando se presentan pilares posteriores a cada lado con dos
pilares anteriores.
En casos de ausencia de dientes se utiliza un mínimo de 4 implantes (a nivel de
caninos y segundo premolar).
Cofia radicular: Individuales, son preferibles para el control de placa bacteriana. Las
preparaciones son 1 a 2 mm por encima de la cresta ósea. Los bordes de las cofias
deben ser delgados y lisos y acaban en el límite de la preparación.
Ataches de barra: Las barras se sujetan a las cofias de los dientes con raíces
obturadas conectándolos entre sí. Los ataches de barra proporcionan una estabilidad
significativa y una retención adicional. El tipo barra tiene mejor pronóstico a largo
plazo al tener una mayor superficie de contacto. Cuando no se tiene una buena altura
ósea no se puede utilizar este tipo anclaje por lo que se debe optar por los ataches de
bolita.
Hoy en día, un gran número de pacientes de edad avanzada son desdentados completos y
muchos de ellos son portadores de prótesis completas convencionales.
Conceptos:
Indicaciones:
Limitaciones:
Implantoretenida- mucosoportada.
Implantoretenida- implantosoportada.
Tipos de Anclajes
1) Anclaje de barra:
2) Anclaje de bolita:
En caso que el paciente desee mantener sus prótesis totales se le puede solicitar al
laboratorio que modifique la prótesis para que se pueda adaptar a los anclajes y de esta
forma también se reduce el costo del tratamiento.
Mantenimiento:
1) Implantes convencionales:
2) Mini – implantes:
Las sobredentaduras son una buena alternativa para dar conformidad al paciente, en donde
ya las prótesis convencionales no satisfacen los requerimientos básicos para la vida diaria.
Son muy eficientes a la hora de devolver estética y función, ya que se puede devolver tejido
duro y blando, sobre todo cuando hay grandes atrofias y defectos óseos.
Es una alternativa más económica que una prótesis fija plural sobre implantes.
La retención y estabilidad que otorga en el maxilar inferior la hacen una prótesis de gran
elección.
Todo éxito o fracaso de una rehabilitación protésica, ya sea compleja o simple, depende
netamente de las condiciones orgánicas y sistémicas del paciente, pero no se debe
olvidar que el correcto diagnóstico y planeamiento del tratamiento harán que el paciente se
vaya satisfecho con el resultado de la rehabilitación.
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