CAPITULO
TRASPLANTE PULMONAR
INTRODUCCION
Después de muchos intentos, inicialmente en Fran-
cia y después en los Estados Unidos alrededor de
los años 40, Hardy y colaboradores en 1963 rea-
lizaron el primer trasplante sencillo de pulmón en
humanos. Después de este trasplante, aproxima-
damente 40 más fueron realizados en todo el
mundo, pero ninguno sobrevivió muchos días. El
primer trasplante sencillo de pulmón realizado
exitosamente lo hizo Cooper y colaboradores en
Toronto en 1983, en un paciente con enfermedad
pulmonar intersticial. Tres años más tarde,
Patterson y colaboradores, en el mismo centro,
realizaron el primer trasplante doble de pulmón
que inicialmente fue indicado para pacientes con
enfermedades pulmonares obstructivas pero que
más tarde se extendió a pacientes con enfermeda-
des pulmonares sépticas (fibrosis quística,
bronquiectasias).
Durante los años siguientes el beneficio del
trasplante se extendió a pacientes con enferme-
dades vasculares tanto primarias como secunda-
rias. Hoy después de 13 años, el trasplante de
pulmón ha dejado de ser una medida experimental
y es una medida terapéutica aceptada para pa-
cientes en estadio terminal secundario a enferme-
dades pulmonares. El trasplante corazón-pulmón
también se convirtió en opción para aquellos pa-
cientes con enfermedades pulmonares con seve-
ra repercusión sobre la función cardíaca, hacien-
do de ellos perfectos candidatos para este tipo de
trasplante.
26
Dra. Cecilia Chaparro Mutis
Durante los primeros años de trasplante mu-
chas de las complicaciones y causa de muerte
temprana en la mayoría de los pacientes fueron
debidas a problemas con anastomosis traqueal o
bronquial tales como dehiscencia, necrosis y por
consiguiente, infección y sepsis; nuevas técnicas
introducidas más tarde han controlado estas com-
plicaciones y por ende han mejorado la sobrevida
en el postoperatorio inmediato. A la par con la
evolución en las técnicas quirúrgicas, en la inmuno-
supresión y el mejor entendimiento y tratamiento
de las complicaciones tempranas e infecciones,
ha hecho que los pacientes sobrevivan cada vez
más, sobre todo en el período postoperatorio
temprano.
Infortunadamente, el rechazo crónico es una
complicación común y es la principal causa reco-
nocida actualmente responsable de la más alta
morbilidad y mortalidad en estos pacientes. El
trasplante de pulmón es, sin duda, una gran alter-
nativa y la única restante para aquellos pacientes
en quienes se han agotado todos los recursos
posibles para tratar o controlar la enfermedad.
INDICACIONES
En general, cualquier paciente en estado terminal
secundario a enfermedad pulmonar no maligna,
puede ser trasplantado si cumple los requisitos
necesarios. Una resumida lista de enfermedad
pulmonar terminal en la cual está indicado el
trasplante pulmonar se encuentra en el Cuadro
26-1.
583
Enfermedad obstructiva pulmonar EPOC
Deficiencia de α-1 antitripsina
Bronquiolitis obliterante idiopática

Enfermedad intersticial pulmonar Fibrosis pulmonar terminal

Colágeno-vasculares
Sarcoidosis
Inhalación: polvos orgánicos e inorgánicos
Gases
Radiación
Drogas
Aspiración

Enfermedades vasculares Hipertensión pulmonar primaria

Síndrome de Eisenmenger’s

Enfermedades sépticas pulmonares Bronquiectasias

Fibrosis quística

Cuadro 26-1. Indicaciones del trasplante pulmonar. Enfermedad pulmonar terminal.

TIPOS DE TRASPLANTE llos, 2.269 dobles y 302 corazón-pulmón. La

sobrevida actual general es de 71% a un año, 63%
Trasplante sencillo de pulmón a dos años y 46% a cinco años. Separados de
Se define así al remplazo de un solo pulmón con acuerdo al tipo de trasplante bilateral, sencillo y
preservación del otro. Está indicado, en general, corazón-pulmón respectivamente, son 72, 71 y
en cualquier enfermedad no séptica del pulmón. 66% a un año; 66, 62 y 58% al segundo año y
finalmente 50, 44 y 42% a cinco años. Las causas
Trasplante doble de pulmón de muerte durante los primeros 2 meses después
Como su nombre lo indica, remplazo de ambos del trasplante son atribuidas a infección y en
pulmones provenientes de un solo donante. Está aquellos pacientes que sobreviven más de dos
indicado en cualquier enfermedad pulmonar pero meses las causas directas son atribuidas a recha-
especialmente para aquellos pacientes con enfer- zo e infecciones.
medades pulmonares sépticas como bronquiec-
tasias, asociadas a fibrosis quística o no.
TIPOS DE
Trasplante corazón-pulmón TRASPLANTE ENFERMEDAD
Remplazo de ambos pulmones y corazón prove- Sencillo Enfermedades pulmonares
nientes del mismo donante. Indicado en pacientes intersticiales
en quienes, aparte de la enfermedad pulmonar, EPOC
tienen comprometida la función cardíaca, de tal Hipertensión pulmonar
manera que existe la necesidad de remplazar primaria o secundaria
ambos órganos (Cuadro 26-2). Doble Enfermedades pulmonares
sépticas
Todas las indicaciones de
RESULTADOS trasplante sencillo
Corazón-pulmón Enfermedad terminal cardía-
De acuerdo con los últimos informes obtenidos del ca y pulmonar
Registro Internacional de San Luis (Missouri) de
enero de 1997, en total se han realizado 6.126 Cuadro 26-2. Tipos de trasplante de acuerdo
trasplantes pulmonares en el mundo, 3.555 senci- con la enfermedad.

584
 PROCESO HACIA EL TRASPLANTE
Selección del receptor
El éxito del trasplante comienza con la selección
de un candidato adecuado. Como fue dicho ante-
riormente, la primera condición para un probable
receptor de trasplante pulmonar es el estar en
estadio terminal originado en cualquier enferme-
dad pulmonar y que llene los criterios anotados en
el Cuadro 26-3. Establecer el justo momento en
que el paciente debe recibir el trasplante no es
tarea fácil, pero debe tratar de escogerse el mo-
mento en un punto medio en que la sobrevida está
muy limitada pero que el paciente esté aún en
condiciones de tolerar la cirugía y los demás
órganos vitales preservan su función intacta. Esti-
mar la expectativa de vida es probablemente lo
más difícil, pero basados en estudios previos
algunos parámetros fisiológicos y clínicos pueden
servir para calcular aproximadamente cuándo el
paciente debe ser remitido para trasplante (Cua-
dro 26-4).
- Enfermedad pulmonar terminal intratable
- Ausencia de otras enfermedades importantes
- Severa limitación funcional
- Paciente potencialmente rehabilitable
- Aceptable estado nutricional
- Excelente apoyo psicosocial y emocional
Cuadro 26-3. Criterios para el receptor.
Evaluación pretrasplante
El posible receptor debe completar determinadas
condiciones no sólo físicas sino fisiológicas y
como condición fundamental, ser un paciente mo-
tivado para llevar a cabo una completa rehabilita-
ción postrasplante. Esto obviamente incluye un
excelente apoyo psicosocial y emocional basado
en una sola persona que se compromete con el
paciente a ser la persona permanente de apoyo;
en esta persona reposa gran parte del éxito del
trasplante, pues es parte activa durante todo el
proceso pre y postrasplante. Esta persona debe
ser capaz de tomar decisiones en el momento en
que el paciente es incapaz, y ser tan responsable
como el paciente del conocimiento de drogas y
posibles complicaciones durante el período pre o
postrasplante. El paciente debe recibir amplia
información acerca de los pros y contras del tras-
plante, posibles complicaciones en el postope-
ratorio y expectativa de vida postrasplante. Si el
paciente parece cumplir los requisitos anotados,
podrá ser remitido al centro de trasplante donde
una evaluación más extensa y exhaustiva es lleva-
da a cabo. Aparte de una historia clínica y examen
físico completos, incluye evaluación cardiorres-
piratoria, psicológica y social y consulta de anes-
tesia. Esta valoración se puede hacer intra-
hospitalaria, siendo el principal objetivo el tratar de
escoger el paciente adecuado en el momento
apropiado y tratando, además, de anticipar ries-
gos o posibles complicaciones durante el tiempo

Enfermedad pulmonar VEF1 < 30% predicho

obstructiva crónica Hipoxemia < 50 mmHg
Hipercapnia
Hipertensión pulmonar
Disminución acelerada del VEF1
Exacerbaciones frecuentes con alto riesgo de muerte
Enfermedad CV y CPT < 60%
pulmonar intersticial Hipoxemia en reposo
Deterioro rápido clínico y radiológico
Hipertensión Presión arterial pulmonar media > 50 mmHg
pulmonar primaria Presión en aurícula derecha > 10 mmHg
Indice cardíaco < 2.5 L/min/m2
Fibrosis quística VEF1 < 30% del predicho
Hipoxemia < 50 mmHg
Hipercapnia > 50 mmHg

Cuadro 26-4. Criterios para considerar el trasplante.

585
de espera, el acto quirúrgico y el postoperatorio.
No es de menor importancia hacer una evaluación
financiera antes de cualquier compromiso para
garantizar la adecuada administración de drogas
costosas que de por vida deben ser administradas
después del trasplante.
Existen también contraindicaciones para posi-
bles candidatos para trasplante (Cuadro 26-5). La
edad es un criterio bastante debatido y es fijado de
acuerdo al centro de trasplante. Algunos de estos
centros no tienen en cuenta la edad y consideran
el óptimo estado del resto de órganos. Todo posi-
ble candidato deberá haber dejado de fumar al
menos 6 meses antes de la evaluación.
Reunión de decisión
Después de la evaluación el paciente es discutido
con todo el grupo de trasplante pulmonar. Cada
uno de los miembros expone los resultados de las
evaluaciones y todas las pruebas realizadas son
cuidadosamente revisadas. Basados en esto, se
decidirá si el paciente es un buen candidato para
trasplante. Los pacientes pueden ser aceptados o
rechazados y en algunos casos limitados, acepta-
dos condicionalmente, dependiendo de nuevas
pruebas o evaluaciones hechas aparte de las “de
rutina” y revisadas durante una próxima reunión
para tomar una decisión final.
Período pretrasplante
Una vez aceptado el paciente en el programa,
debe ubicarse cerca del hospital, acompañado
siempre de la persona de apoyo; el tiempo de
espera es variable de acuerdo con los diferentes
centros; en Toronto el promedio es un año. Mien-
tras se espera un donante adecuado el candidato
o receptor es seguido periódicamente en la con-
sulta en intervalos indicados de acuerdo con la
severidad de la enfermedad. Además, se espera
- Mayor de 60 años
- Severa enfermedad extrapulmonar o neoplasia
- Infección activa severa
- Paciente en ventilación mecánica
- Fumador activo
- Problemas psicosociales
- Adicción a drogas o alcohol
- Historia previa de abandonos de tratamientos
Cuadro 26-5. Contraindicaciones
para trasplante.
586
que el paciente cumpla con un riguroso programa
de rehabilitación y participe en la terapia de grupo
y sesiones de enseñanza preparativas. Un ade-
cuado apoyo psicosocial debe también ser proveí-
do para estos pacientes que no infrecuentemente
se ven afrontados a estados de ansiedad durante
el tiempo de espera y conflictos, aceptando la idea
de vivir con un órgano ajeno después de la cirugía.
Selección del donante
En la mayoría de los casos los pulmones proceden
de un donante declarado en muerte cerebral y que
cumple los requisitos anotados en el Cuadro 26-6.
El posible donante también es evaluado con una
historia clínica completa, teniendo en cuenta es-
pecialmente la historia de fumador y las enferme-
dades pulmonares, los gases arteriales, la radio-
grafía del tórax, la broncoscopia y las muestras de
sangre para títulos serológicos, los cuales inclu-
yen citomegalovirus, VIH y hepatitis. Si el donante
completa todos los requisitos, el órgano es extraí-
do y trasladado al centro de trasplante en el menor
tiempo posible (idealmente menos de 6 horas).
EL TRASPLANTE
El receptor del trasplante es escogido dentro de
los pacientes existentes en la lista de espera
utilizando como primer criterio compatibilidad de
grupo sanguíneo; segundo, el tamaño de los pul-
mones y finalmente, el estadio de la enfermedad.
El posible receptor es llamado al hospital y trasla-
dado a cirugía. Simultáneamente un grupo quirúr-
gico comenzará la extirpación del pulmón del
donante.
- Edad < 55 años
- Radiografía del tórax sin hallazgos importantes
- PaO2 > 300 mmHg medida con FiO2 100% y
PEEP 5 cm
- Broncoscopia normal
- No historia de enfermedad pulmonar importante
previa
- No importante historia de fumador
- Estudios virales negativos para VIH y hepatitis
ByC
Cuadro 26-6. Criterios para el donante.
Procedimiento quirúrgico
Este puede ser revisado ampliamente en un texto
de cirugía general y solamente daré una informa-
ción general.
- Trasplante doble. Los primeros trasplantes
fueron hechos “en bloque”, con el uso de circu-
lación extracorpórea a través de una ester-
notomía mediana, con anastomosis circun-
ferencial aurícula izquierda-aurícula izquierda,
con anastomosis proximal entre las arterias
pulmonares y finalmente la tráquea del receptor
con la región precarinal del donante. En vista de
las complicaciones con la vía aérea se optó por
la anastomosis bilateral de los bronquios princi-
pales. La exposición del campo quirúrgico fue
ampliada también con la utilización de una nue-
va incisión transesternal combinada con
toracotomía bilateral realizando el trasplante en
forma secuencial. Esto también permitió que en
pacientes con hipertensión pulmonar asociada,
el trasplante pudiera ser realizado sin circula-
ción extracorpórea.
- Trasplante sencillo. Es realizado generalmen-
te sin necesidad de usar circulación extra-
corpórea, a menos que el paciente sufra de
hipertensión pulmonar primaria o secundaria. El
pulmón que está menos perfundido es ideal-
mente el que debe ser trasplantado. En algunos
casos un pulmón que es más grande que el
tamaño calculado para el receptor puede ser
usado en casos de enfermedad pulmonar
obstructiva. Esto también puede ser hecho en
casos de trasplante del lado izquierdo en donde
el diafragma permite mejor expansión del pul-
món que en el derecho donde se encuentra el
hígado. Las anastomosis de los vasos son he-
chas de tal manera que se pueda asegurar una
amplia luz sin restricciones, en ambas arterias y
venas. Así como en el trasplante doble, un tubo
endotraqueal de doble luz permite la ventilación
del pulmón contralateral.
Manejo durante el postoperatorio inmediato
Ventilación. Después de la cirugía el paciente es
trasladado a la unidad de cuidado intensivo donde
permanece intubado y ventilado usando ventila-
ción con presión controlada. Generalmente un
PEEP fisiológico es empleado inmediatamente
después de terminada la cirugía. El tiempo de
intubación es variable, pero la mayoría de los
pacientes son extubados dentro de las primeras
48 horas si no se presentan complicaciones. La
presión en la vía aérea se debe mantener tan baja
como sea posible para disminuir el riesgo de
barotrauma y dehiscencia de la anastomosis. La
terapia física debe ser implementada muy tempra-
no, incluyendo drenaje postural, lo cual evita re-
tención de secreciones y atelectasias.
Sedación y relajación muscular. La utilización
de sedación durante este período es importante,
pero no debe ser usada si no es necesario, espe-
cialmente cuando la evolución ha mostrado que el
paciente puede ser extubado pocas horas des-
pués del trasplante. La utilización de relajantes
musculares también debe ser limitada y reservada
para aquellos pacientes en quienes la ventilación
es imposible. Dentro de este grupo podemos con-
tar los pacientes con hipertensión pulmonar, los
cuales cursan los primeros días con una gran
labilidad hemodinámica con severos descensos
de la presión arterial con los movimientos y estí-
mulos mínimos. Cuando se usan relajantes mus-
culares, el nivel de relajación debe ser revisado
frecuentemente, ya que la interacción con muchas
de las drogas administradas crea potenciación de
éste.
Líquidos. El manejo de líquidos es primordial,
requiriendo grandes dosis de diuréticos diaria-
mente con la secundaria corrección de otros
electrólitos. No infrecuentemente se requiere ad-
ministración de sangre.
Terapia inmunosupresora. Las drogas
inmunosupresoras serán administradas tan pron-
to como sea posible después del trasplante. Algu-
nos centros utilizan una dosis de ciclosporina y/o
azatioprina inmediatamente antes del traslado a la
sala de cirugía. Con pequeñas variaciones, el
protocolo seguido es el siguiente:
Ciclosporina. En infusión intravenosa, 2-3 mg/kg/
d. Debe ser cambiada a medicación oral tan pronto
como sea posible, usualmente en el tercer día, a
dosis de 10 mg/kg/d. Los niveles de ciclosporina
deben ser controlados diariamente.
Azatioprina. Se da a una dosis de 1-1.5 mg/kg/d,
inicialmente por vía IV y después la misma dosis
vía oral.
587
Corticoesteroides. Se administra en dosis inicia-
les IV de 0.5 g de metilprednisolona en la sala de
cirugía inmediatamente después de la implanta-
ción del primer pulmón. Los tres primeros días el
paciente recibe 0.5 mg/kg/d IV y a partir del cuarto
día 0.8 mg/kg/d por vía oral. Esta dosis se dismi-
nuye progresivamente hasta 20 mg/d.
Terapia citolítica. Son preparados contra linfocitos
para tratar de disminuir el riesgo de rechazo agu-
do; la efectividad es todavía controvertida y una
mayor incidencia de complicaciones infecciosas,
especialmente con CMV, han sido asociadas con
la administración de estos preparados.
Profilaxis de infecciones
Infecciones bacterianas. Se usan antibióticos de
amplio espectro las primeras 36-48 horas para
todos los pacientes sin enfermedades pulmonares
sépticas y son discontinuados, cambiados o sus-
pendidos de acuerdo a cultivos provenientes del
donante y evaluación clínica del receptor.
En pacientes con enfermedades pulmonares
sépticas un curso completo de tratamiento antibió-
tico es seguido por 14 días. Generalmente se usa
una combinación de cefalosporinas y amino-
glucósidos.
Citomegalovirus. Las serologías del receptor y el
donante son evaluadas y se administra profilaxis
como se anota a continuación: ganciclovir para
todos los pacientes con CMV negativo-positivo,
positivo-negativo o positivo-positivo, a dosis de 5
mg/kg/2 veces al día por 14 días, seguido por 5
mg/kg/día, 3 veces a la semana por 12 semanas
más. Estos mismos pacientes recibirán también
globulina hiperinmune 150 mg/kg en dosis única
administrada durante las primeras 48 horas y
seguida por dosis de 100 mg/kg/d cada dos sema-
nas durante 16 semanas. Este régimen ha demos-
trado disminuir la incidencia de enfermedad debi-
do a citomegalovirus durante los primeros meses.
Pneumocystis carinii. Se administra trimetoprim
sulfa en bajas dosis, el cual es suficiente para
ofrecer protección permanente. En pacientes alérgi-
cos está indicado el uso de trimetoprim y penta-
midina.
Virus del herpes. Para pacientes en quienes las
serologías para CMV fueron negativas en ambos,
588
recipiente y donante, se administra aciclovir 400
mg tres veces al día por 3 meses.
Cándida. La nistatina es administrada durante los
primeros dos meses en enjuagues bucales. Esta
es usualmente suficiente para controlar infeccio-
nes localizadas en boca.
COMPLICACIONES DURANTE
EL POSTOPERATORIO TEMPRANO
Daño de reperfusión o reimplante
Se define así el daño que sufren los pulmones
durante la reimplantación y probablemente rela-
cionado con el momento en que el pulmón tras-
plantado recibe todo el flujo sanguíneo. Ocurre
con el primer pulmón implantado en el caso de
trasplante doble, o después de la implantación del
pulmón en el trasplante sencillo. Esta complica-
ción ocurre en por lo menos en 80% de los pacien-
tes con severidad variable. Es más severo, en los
pacientes con hipertensión pulmonar. El mecanis-
mo de este fenómeno no está completamente
dilucidado, pero muchos factores, probablemente
en combinación, crean esta respuesta.
Estos factores incluyen ruptura de linfáticos,
cambios en la vascularización bronquial y proba-
blemente en estructuras nerviosas; dichos cam-
bios ocurren en el momento de la extirpación y
también durante el tiempo de isquemia o preserva-
ción. Algunos estudios animales sugieren que
este fenómeno está relacionado directamente a la
producción de radicales libres de oxígeno. La
mayoría de las veces el daño está presente y es
evidente inmediatamente después de terminado
el trasplante pero en otros aparece durante las
primeras 24 horas, con nuevos infiltrados que no
estaban presentes en la radiografía inmediata-
mente postrasplante. Se evidencian áreas locali-
zadas de consolidación en las bases y algunos
infiltrados parahiliares intersticiales semejando un
edema pulmonar.
El único tratamiento es inducir o forzar diuresis
tratando de mantener una cuña pulmonar tan baja
como sea posible. La resolución de los infiltrados
toma tiempo variable, de acuerdo con la extensión
del daño pero generalmente se resuelve durante
la primera semana. El riesgo de infección es más
alto en estos pacientes por las condiciones de
isquemia a las cuales se somete el tejido pulmonar
durante este proceso.
Rechazo agudo
El rechazo agudo puede ocurrir en los primeros
días pero más usualmente ocurre después de la
primera semana. Se manifiesta con un mayor
requerimiento de oxígeno, la radiografía puede
mostrar infiltrados bilaterales mixtos, parahiliares
e infrecuentemente unilaterales. En este estadio,
el diagnóstico diferencial debe ser hecho con
infecciones. La broncoscopia y las biopsias
transbronquiales pueden ser útiles aunque la
positividad es muy baja debido al daño alveolar
difuso presente durante las primeras semanas
postrasplante. Si la infección es descartada razo-
nablemente, el paciente se trata para rechazo
agudo con un gramo de metilprednisolona diario
por 3 días seguido por un aumento de la
predinosolona a 40 mg/d para posteriormente
disminuirla cada semana en 5 mg hasta la dosis de
base. En caso de rechazo agudo, por lo general el
paciente muestra una mejoría dramática, clínica y
radiológica en las siguientes 24 horas. No
infrecuentemente durante este período, el pacien-
te debe ser tratado para ambos eventos ante la
imposibilidad de descartar uno de los dos diagnós-
ticos.
Infección
En los primeros días postrasplante la infección
puede ocurrir en cualquier momento pero durante
la primera semana es más probable que el recha-
zo. La causa es casi exclusivamente bacteriana.
Los gérmenes más usuales son las bacterias
Gram negativas o S. aureus que generalmente
son cultivados en secreciones endotraqueales,
esputo o sangre. Dentro de los Gram negativos los
más comunes son Pseudomonas, Klebsiella y
enterobacterias. Es importante recordar que gér-
menes como el S. epidermidis, aunque raro, pue-
de también ser bastante agresivo en pacientes
inmunosuprimidos y causar enfermedad e incluso
septicemia y sepsis. Dentro de las infecciones
virales el CMV, que fue una causa común de
muerte en estos pacientes durante el postoperatorio
temprano, ha casi desaparecido desde la intro-
ducción de la profilaxis; la misma situación se
aplica para el P. carinii. La colonización con Candida
albicans es muy común en pacientes postrasplante,
especialmente aquellos que permanecen en la
unidad de cuidado intensivo intubados por largos
períodos; la nistatina y el fluconazol son efectivos
para controlar este organismo. Muy ocasional-
mente pueden presentarse casos de compromiso
sistémico debido a C. albicans, generalmente en
pacientes que se encuentran en falla multisistémica
y/o asociado a otras infecciones, casi nunca como
entidad única.
MANEJO POSTERIOR
El paciente es extubado y casi immediatamente es
trasladado a una unidad de cuidado intermedio
donde todos los medios de monitoreo se suspen-
den de manera progresiva y tan rápido como el
paciente empieza a mejorar. Se debe estimular al
paciente para que camine prontamente, el oxíge-
no es suspendido cuando la saturación se encuen-
tra por encima del 90% al aire ambiente aunque
éste no es un estricto criterio; los tubos de tórax
son retirados progresivamente. Un riguroso pro-
grama de enseñanza al paciente y a la persona de
apoyo es iniciado para aprender las medicacio-
nes, efectos secundarios y posible toxicidad. El
programa de rehabilitación también se comienza
pronto, una vez el paciente es capaz de deambu-
lar. Alrededor de 14-20 días después, el paciente
es dado de alta.
Seguimiento postoperatorio
Después de que el paciente es dado de alta se
hace un cuidadoso seguimiento, especialmente
durante los tres primeros meses, por el alto riesgo
de desarrollo de complicaciones, como las infec-
ciones y el rechazo. Este seguimiento incluye
pruebas de función pulmonar y específicamente
VEF1, el cual ha demostrado tener correlación con
problemas a nivel del pulmón trasplantado, espe-
cialmente el rechazo. También se hace segui-
miento en pruebas de hematología, pruebas de
función renal y hepáticas que frecuentemente se
alteran por las drogas inmunosupresoras. Estas
pruebas se realizan hasta 3 veces por semana
durante el primer mes, y son espaciadas progresi-
vamente de acuerdo con la estabilidad del pacien-
te en todos los aspectos. Al tiempo con estas
pruebas se deben medir niveles de ciclosporina
para mantener el paciente dentro de los límites
correctos y evitar así toxicidad o bajos niveles.
Estudios radiológicos del tórax son realizados con
la misma frecuencia. Además de estos exámenes,
se hace un programa estricto de seguimiento con
broncoscopias así: tercera y sexta semanas
postrasplante, cada tres meses el primer año,
cada seis meses el segundo año y luego anual-
589
mente. Aparte de este esquema, otras broncos-
copias serán realizadas si hay indicación clínica.
Estas broncoscopias incluyen lavado broncoal-
veolar de cada uno de los pulmones en el caso del
trasplante doble y del pulmón trasplantado en el
caso del sencillo. Las muestras son enviadas para
estudios bacteriológicos en busca de hongos,
citomegalovirus y bacilos ácido alcohol resistente
así como exámenes citológicos. También se to-
man biopsias transbronquiales de dos lóbulos en
el pulmón derecho en el caso del trasplante doble,
o del pulmón trasplantado en el caso del sencillo;
esto también puede ser variado si la radiografía
sugiere patología localizada en otro sitio. Después
del segundo año, las biopsias transbronquiales se
realizan únicamente si hay indicación clínica, pues
se ha demostrado que en pacientes asintomáticos
dichas biopsias no aportan mucho en el segui-
miento.
Las consultas ambulatorias se hacen sema-
nalmente durante los tres primeros meses, cada 2
semanas el cuarto mes y luego mensualmente
durante el primer año. Después los pacientes son
evaluados al menos 2-3 veces por año.
Aquellos pacientes que fueron trasplantados
provenientes de sitios diferentes al lugar de tras-
plante, podrán retornar a su sitio de origen des-
pués de los 3 primeros meses, una vez todos los
exámenes y niveles de ciclosporina están esta-
bles. Es de anotar que siempre debe existir una
estrecha comunicación entre el neumólogo del
programa de trasplante y el médico general o
internista que sigue al paciente.
El paciente debe continuar, también, en un
riguroso programa de rehabilitación, especialmente
durante los primeros meses del trasplante para
alcanzar el máximo nivel de actividad como fue
discutido anteriormente.
COMPLICACIONES TARDIAS
Rechazo crónico o bronquiolitis obliterante
La complicación más común, responsable de la
mayor morbilidad y mortalidad postrasplante, es el
rechazo crónico o bronquiolitis obliterante, la cual
es descrita en más de 67% de los pacientes que
sobreviven más de 5 años. La etiología de esta
complicación no está totalmente establecida y
como posibles teorías se han considerado infec-
ciones a repetición, episodios repetidos de recha-
zo agudo y la más reciente invoca perfusión defi-
590
ciente de pequeñas vías aéreas después del tras-
plante, lo cual lleva a un proceso inflamatorio y
cicatricial progresivo que, a medida que avanza,
produce mayor obstrucción, lo que causa reten-
ción de secreciones con infecciones frecuentes
llevando a la formación de bronquiectasias. En
este punto el paciente entra en un círculo vicioso
en donde cada infección causa más daño y por
consiguiente mayor estrechez de la vía aérea.
Estos pacientes infortunadamente mueren duran-
te uno de estos episodios de infección. Se han
intentado varios regímenes terapéuticos tratando
de bloquear la progresión en la caída de los
volúmenes pulmonares, entre ellos cambiar la
ciclosporina por otros agentes inmunosupresores
como prograf, o agregar metotrexate al tratamien-
to, repetir cursos de terapia antilinfocítica y otros
más recientemente como irradiación corporal com-
pleta. La progresión de la enfermedad es imprede-
cible en cada paciente, pudiendo continuar un
deterioro progresivo rápido, permanecer estables
o continuar con caída lenta de los volúmenes
pulmonares. Pocos pacientes responden favora-
blemente y vuelven a los volúmenes pulmonares
basales. Algunos pocos tienen la suerte de ser
retrasplantados pero la escasez de órganos y el
poco éxito con el retrasplante, ha hecho de ésta
una opción poco alcanzable.
Infecciones
Después de los primeros seis meses postrasplante
la infección por citomegalovirus continúa siendo
causa importante de enfermedad. Esta puede
presentarse como neumonitis, neumonía combi-
nada con manifestaciones extrapulmonares o so-
lamente con manifestaciones extrapulmonares a
nivel del sistema digestivo, nervioso, hematopo-
yético o sistema nervioso central. El tratamiento se
hace con ganciclovir, el cual es administrado por
14 días, con lo que se obtiene una buena respues-
ta en la mayoría de los pacientes. En algunos
casos el tratamiento debe ser prolongado o admi-
nistrado de por vida, especialmente si hay recu-
rrencia o compromiso del sistema nervioso cen-
tral. En cuanto a enfermedades bacterianas
pulmonares en el postoperatorio tardío, el estudio
del paciente trasplantado se enfoca como cual-
quier otro paciente no inmunosuprimido. Como
anotamos anteriormente, las infecciones son defi-
nitivamente más frecuentes en el grupo de pacien-
tes que están con bronquiolitis obliterante y gene-
ralmente son producidas por bacterias Gram ne-
gativas como pseudomonas. Las infecciones
micóticas generalmente están asociadas casi ex-
clusivamente a Aspergillus.
Este hongo origina el mismo espectro de in-
fecciones que produce en pacientes no
inmunosuprimidos, variando desde la coloniza-
ción hasta formas invasivas de la enfermedad. La
colonización ocurre frecuentemente en pacientes
con fibrosis quística, los cuales no infrecuentemente
han estado colonizados por muchos años previos
al trasplante y continúa siendo frecuente en la
etapa postrasplante. Los pacientes con severos
estadios de bronquiolitis obliterante también su-
fren frecuente colonización con Aspergillus; ésta
se trata generalmente con itraconazol oral. En
casos más severos de enfermedad sistémica el
tratamiento se hace con anfotericina. Hongos
menos frecuentes incluyen Mucor o Candida.
Daño renal
Un inevitable grado de daño renal se produce con
la administración de ciclosporina y puede llevar a
falla renal crónica y en algunos casos haciendo
necesaria diálisis.
Enfermedades linfoproliferativas
La administración de inmunosupresores ha sido
descrita con incidencias variables a nivel del pul-
món entre 6-15%. El tratamiento consiste en dis-
minuir el nivel de inmunosupresión, con lo cual
muchos pacientes hacen regresión completa de
las lesiones.
En algunos casos se ha utilizado quimiotera-
pia, pero los resultados no han sido prometedores.
La otra medida utilizada es la administración de
altas dosis de aciclovir para evitar la replicación
del virus del Epstein-Barr, lo cual ha sido relacio-
nado con el desarrollo de linfomas en estos pa-
cientes.
LECTURAS RECOMENDADAS
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