R S U

DRM 18 - K
H AJI

RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA

Jl. Manyar Kertoadi Surabaya 60117
SU RABAYA Telp. 031- 5924000

ASESMEN PRA ANESTESI DAN PRA SEDASI RM :

Tanggal : Jam : Nama : ................................ ( L / P )
Nama Pasien : Umur: R. Rawat Inap : Tgl.Lahir/Umur : ............................... / .....Th
No Register : BB : TB : Alamat : ............................................
(Mohon diisi atau ditempel Stiker Label Identitas jika ada)
Informed Consent Ya Tidak
Diagnosis D / S
Rencana Operasi D / S
Rencana Paska Operasi ICU Ya Tidak Keterangan
Ventilator Ya Tidak
Alergi Obat Ya Tidak
Makanan/Minuman Ya Tidak
Riwayat Penyakit DM Terapi
Hipertensi Terapi
Asma Bronkhiale Terapi
Alergi
Kondisi Umum Baik Pucat Cyanosis Sesak Ikterus Edema Delirium
B1 Mallampati Jarak Mentohyoid > 7 cm < 7 cm

Gigi Palsu Ya Tidak

Behel (Kawat Gigi) Ya Tidak

Neck Stiffness Ya Tidak

Airway Bebas Partial Obstruksi
RR : kali/menit SpO2 : % Suara Nafas Ves / Ves Whezz : Rhonki :
Thorax foto :
B2 Perfusi Hangat Kering Merah
Dingin Basah Pucat
Capillary Refill Time (CRT) < 2 dtk > 2 dtk
Tekanan Darah :
Hb : Hct : Plt : PPT :
APTT :
INR :
B3 GCS Koma
Pupil Isokor An Isokor
RC Positif Negatif
Lateralisasi Ya Tidak
Hemiparese Ya Tidak
Kaku Kuduk Ya Tidak
B4 BAK Spontan Kateter
Urine Kuning jernih Kuning pekat Keruh Jumlah :
BUN : SC : K : Na :
B5 Abdomen Soepel Distended Defans
SGOT : HbsAg :
SGPT : GDA :
B6 Edema Ya Tidak
Ektremitas Ya Tidak
Spondilosis Lumbal Ya Tidak
Asesmen Resiko ASA 1 2 3 4 5 D (Darurat)
Rencana Sedasi
Midazolam Kombinasi
Propofol Insuflasi Sevoflurane
Petidin/Fentanyl Isoflurane
Rencana Anestesi
GA Intubasi TIVA Inhalasi
Masker LMA
RA SAB Epidural Blok CSE (Combined Spinal Epidural)
Blok Ekstremitas Atas
Saraf Ekstremitas Bawah
Medikasi Premedikasi Midazolam Petidin Morpin Fentanyl SA
Induksi Propofol Ketamin
Durante Isofluran Sevofluran Enfluran Halotan
Perawat Dokter

(…………………………………..) (…………………………………..)
Ttd & Nama terang Ttd & Nama terang

Form./189.RM/RSH/2014 - Rev.01 - 06/03/2015