LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik

KSM Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:
Fadiah Ulfa Khairina
NIM 142011101050

Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr.Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. Ali Shodikin, M.Kes, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

KSM ILMU KESEHATAN ANAK
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2018
I. IDENTITAS PASIEN
  Nama : An. R
 Umur : 9 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Dsn. Tugusari, Kaliwining, Rambipuji, Jember
 Suku : Madura
 Agama : Islam
 Tanggal MRS : 31 Oktober 2018
 Tanggal Pemeriksaan : 2 November 2017
 No RM : 233340

II. IDENTITAS ORANG TUA PASIEN

Identitas Ayah
 Nama Ayah : Tn. S
 Umur : 45 tahun
 Alamat : Rambipuji
 Suku : Madura
 Agama : Islam
 Pendidikan : SD
 Pekerjaan : Kuli bangunan

Identitas Ibu
 Nama Ibu : Ny. Y
 Umur : 35 tahun
 Alamat : Rambipuji
 Suku : Madura
 Agama : Islam
 Pendidikan : SD
 Pekerjaan : Buruh tani

III. ANAMNESIS

2
1. Heteroanamnesis dilakukan kepada paman dan bibi pasien pada hari ke-3
pasien MRS di Ruang A RSDS

2. Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama: Sesak napas
b) Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien dikeluhkan mengalami sesak napas yang dirasakan sejak 1
bulan yang lalu, memberat sejak 3 hari terakhir, dengan frekuensi tidak
menentu (hilang timbul), serta lebih sering muncul saat malam hari dan
setelah beraktivitas seperti berjalan atau bermain. Sesak tidak dipengaruhi
cuaca, emosi, makanan, debu, dan tidak diikuti suara mengi. Bila sesak
muncul, pasien akan beristirahat atau duduk. Keluarga pasien mengatakan
napas pasien cenderung lebih berat pada malam hari sehingga beberapa
kali pasien merasa lebih baik jika tidur dengan menumpuk 2-3 bantal
(setengah duduk). Pasien cenderung cepat lelah dalam 1 bulan terakhir dan
lebih jarang beraktivitas. Menurut keluarga pasien, keluhan sesak ini baru
pertama kali dirasakan.
Selain sesak, sekitar 3 minggu sebelum MRS, pasien dikeluhkan
batuk dan demam yang hilang timbul, nafsu makan berkurang, dan nyeri
dada kiri. Batuk disertai dahak berwarna kekuningan dan berbau agak
amis. Demam dirasakan naik-turun dan tidak menentu antara siang atau
malam. Demam tidak disertai menggigil ataupun berkeringat saat malam.
Pasien juga dikeluhkan serta sendi. Nyeri sendi paling sering dirasakan di
lutut dan punggung.
Tiga hari sebelum MRS pasien dikeluhkan mual, muntah, nyeri ulu
hati, dada rasa berdebar. Nyeri telan (-), BAK frekuensi 3-4x/hari, kuning
jernih, nyeri berkemih (-) dan BAB 1x/hari, kuning setengah padat. Sesak
tidak juga membaik dan badan pasien semakin kurus sehingga oleh paman
dan bibinya dibawa ke RSDS.

Perjalanan Penyakit

3
 H30SMRS H3SMRS H1MRS H3MRS
 Sesak napas (+)  Sesak napas (+)  Sesak napas  Sesak napas (+)
 Batuk (+)  Batuk (-) (+)  Batuk (-)
berdahak hilang  Demam (-)  Batuk (-)  Demam (-)
timbul  Nyeri dada kiri  Demam (-)  Nyeri dada kiri
 Demam (+) hilang dan dada
dan dada  Nyeri dada
berdebar (+)
timbul berdebar (+) kiri dan dada  Nyeri sendi (-)
 Nyeri dada kiri  Nyeri sendi (-) berdebar (+)  Cepat lelah (+)
(+)  Cepat lelah (+)  Nyeri sendi  Nafsu makan
 Nyeri sendi (+)  Nafsu makan (-) berkurang (+)
 Cepat lelah (+) berkurang (+)  Cepat lelah  Mual, muntah,
 Nafsu makan  Mual, muntah, (+) nyeri ulu hati (-)
berkurang (+) nyeri ulu hati (+)  Nafsu  BAB (+) BAK
 BAB (+) BAK (+)  BAB (+) BAK makan berkurang (+) normal
normal (+) normal (+)
 Mual,
muntah, nyeri ulu
hati (+)
 BAB (+)
BAK (+) normal

c) Riwayat Pemberian Obat :

Puyer dan sirup (bibi pasien lupa obatnya) dari mantri dan dokter umum di
Rambipuji
d) Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak ada penyakit yang berkaitan dengan gejala saat ini
e) Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang diturunkan

4
Silsilah Keluarga

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

Kesan : tidak terdapat penyakit yang diturunkan

f) Riwayat Kehamilan
Pasien merupakan anak ketiga dari ibu G3P2A0. Usia ibu pasien saat ini 35
tahun dan pada saat hamil usia ibu 26 tahun. Usia kehamilan hingga 38
minggu. Ibu pasien tidak rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke

5
 bidan atau posyandu. Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah melakukan
USG. Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami tekanan darah
tinggi, tidak kejang, tidak muntah berlebih, tidak demam, tidak pernah
mengalami pendarahan melalui jalan lahir. Ibu pasien tidak pernah
mengkonsumsi jamu selama hamil, tidak merokok dan tidak pernah minum-
minuman yang mengandung alkohol. Kuantitas dan kualitas makanan yang
dikonsumsi baik, makan 3 kali sehari, seporsi dengan nasi, sayur, dan lauk.

g) Riwayat Persalinan : Anak lahir secara spontan ditolong dukun di desanya.

Usia kehamilan 38 minggu, lahir kepala dulu, ibu tidak tahu air ketuban saat
itu, bayi langsung menangis, berat badan lahir 2500 gram, panjang badan
lahir 45 cm. Tidak terdapat trauma saat kelahiran, tidak cacat, tidak ada
ukuran kepala yang tidak normal atau lebih kecil, dan perawatan tali pusat
dilakukan oleh dukun.

h) Riwayat Pasca Persalinan : ASI ibu lancar dan bayi diberikan asupan ASI
sampai usia 6 bulan dilanjutkan ASI dan MPASI sampai usia 2 tahun. Tali
pusat bayi terawat dan tidak ada perdarahan. Ibu rutin membawa pasien ke
posyandu.

Kesan : Riwayat kehamilan baik, riwayat persalinan baik, dan riwayat pasca
persalinan baik.

i) Riwayat Imunisasi
 Imunisasi PPI :
Hepatitis B : (+)
Polio : (+)
BCG : (+)
DPT : (+)
Campak : (+)
 Imunisasi non PPI :

6
 HIB : tidak dilakukan
PCV : tidak dilakukan
Rotavirus : tidak dilakukan
Varisela : tidak dilakukan
MMR : tidak dilakukan
HPV : tidak dilakukan
Tifoid : tidak dilakukan
Hepatitis A : tidak dilakukan
Kesan: Riwayat imunisasi baik sesuai PPI

j) Riwayat Makan dan Minum :

0 - 6 bulan : ASI setiap 3-4 jam sekali atau saat anak merasa haus
6 - 11 bulan : MPASI berupa bubur halus instan dan pisang yang
dilumatkan. Pasien makan sebanyak 3 kali sehari 1
mangkuk kecil dihabiskan dan minum dengan baik ASI,
PASI, MPASI, susu formula sekitar 3x/hari
1 tahun – 2 tahun : MPASI berupa bubur kasar kemudian nasi, sayur, dan
lauk. Pasien makan sebanyak ½ porsi piring sebanyak 3-
4 kali sehari dihabiskan dan minum dengan baik
2 tahun – sekarang : Nasi, sayur, lauk. Pasien makan sebanyak 1 porsi piring
sebanyak 2-3 kali sehari dihabiskan dan minum dengan
baik

7
k) Riwayat Pertumbuhan

8
l) Riwayat Perkembangan
Komunikasi Pasif
Melihat sekitar : 1 bulan
Bergerak untuk menyatakan maksud : 12 bulan
Memperlihatkan 3 bagian badan : 18 bulan
Menunjuk 3 gambar berbeda : 20 bulan
Melaksanakan perintah ganda : 24 bulan
Komunikasi Aktif
Mengeluarkan 3 suara berbeda : 5 bulan
Mengucap 2 kata berbeda : 12 bulan
Menyebut 3 nama benda : 18 bulan
Mengucap 2 kalimat berbeda : 24 bulan
Menyebutkan nama dan umur : 30 bulan
Menyebut diri dengan kata “saya” : 48 bulan
Motorik Kasar
Menegakkan kepala : 2 bulan
Mengambil benda kecil : 4 bulan
Berjalan sendiri : 20 bulan
Menendang bola : 24 bulan
Motorik Halus
Membuk tutup mainan : 6 bulan
Menggambar bentuk kotak, segitiga, dsb : 42 bulan
Kecerdasan
Memberi benda atas permintaan lisan : 12 bulan
Membedakan 2 benda : 20 bulan
Mengenal angka 1-10 : 54 bulan
Menolong Diri Sendiri
Makan sendiri dengan sendok : 14 bulan
Mencuci tangan : 24 bulan
Membuka pakaian sendiri : 30 bulan

9
 Memasang kancing baju : 36 bulan
Tingkah Laku Sosial
Tersenyum pada orang : 1 bulan
Ikut aktif dalam kegiatan berkelompok : 18 bulan
m) Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan
 Sosial Ekonomi: Ayah bekerja sebagai kuli bangunan di Malaysia dan ibu
sebagai buruh tani. Untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari sering dibantu
oleh paman dan bibi pasien karena ibu pasien mengidap epilepsi.
 Lingkungan: Pasien tinggal bersama ibu dan dua kakaknya di rumah
berukuran 8m x 10m, berlantai ubin, beratap genteng, ventilasi dan
pencahayaan cukup, sumber air minum dari sumur tetapi dimasak dulu
sebelum diminum, ada kamar mandi/WC, jarak jamban dengan sumur
kurang dari 7 meter, 1 dapur menggunakan bahan bakar LPG.
Kesan: Riwayat sosial ekonomi kurang dan lingkungan kurang baik

n) Anamnesis Sistem
 Sistem Serebrospinal : demam (+), kejang (-) penurunan kesadaran (-)
 Sistem Respirasi : batuk (+) berdahak, pilek (-), sesak napas (+)
 Sistem Kardiovaskular : dada berdebar (+) nyeri dada kiri (-)
 Sistem Gastrointestinal : BAB (+) normal, mual muntah (+), nyeri ulu
hati (+), nafsu makan menurun (+)
 Sistem Muskuloskeletal : edema (-), atrofi (-), nyeri sendi (-)
 Sistem Urogenital : BAK (+) normal, nyeri berkemih (-)
 Sistem Integumentum : pucat (-), ikterik (-), ptekie (-)

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum : Cukup
a. Kesadaran : Kompos mentis
b. Tanda-Tanda Vital
 Tensi : 100/70 mmHg

10
  Frekuensi Nadi : 124 x/menit, reguler, kuat angkat
 Frekuensi Pernapasan : 40 x/menit, reguler, suara napas vesikuler
 Suhu aksila : 36,6 0C
 Waktu pengisian kapiler : < 2 detik
c. Kulit : Kulit tampak kering namun turgor kulit normal, tidak ada ptekie,
tidak sianosis, tidak ikterik
d. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
e. Otot : Pengecilan jaringan otot (-), spasme (-)
f. Tulang : Tidak ada deformitas ataupun peradangan
g. Sendi : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan, pembengkakan
sendi (-), nyeri sendi (+) lutut
Status Gizi
BB lahir : 2500 gram
PB lahir : 45 cm
BB sekarang : 21 kg
BB ideal : 28 kg (menurut CDC)
TB sekarang : 133 cm
TB ideal : 134 cm (menurut CDC)
Status gizi : 75% (Gizi Kurang; BB/TB 70%-80% menurut CDC)
Pasien tampak kurus dengan jaringan lemak subkutis yang tipis.
Kesan : Riwayat pertumbuhan kurang baik sesuai anak seusianya.

11
Pemeriksaan Khusus
a) Kepala
Ukuran : Normosefal
Rambut : Lurus, warna hitam, tipis tetapi tidak mudah dicabut
Wajah : Raut wajah datar, simetris, tidak ada edema

12
 Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, tidak ada edema
palpebra, reflek cahaya +/+, mata tidak cowong
Hidung : Sekret -/-, darah -/-, mukosa tidak hiperemis, pernafasan cuping
hidung (-)
Telinga : Sekret -/-, darah -/-
Mulut : Sianosis (-)
Faring : Tidak hiperemi
Tonsil : Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran
Leher : Bentuk simetris (+), pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

b) Dada
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak terdapat
retraksi.
 Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V
Perkusi : Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan
Batas kanan bawah : ICS V garis parasternal kanan
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS VI garis aksila anterior kiri
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, ekstrasistol (-), gallop (-), murmur (+)
 Paru-Paru
Depan
Kanan Kiri

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Palp : fremitus raba (+) Palp : fremitus raba (+)

Perk : sonor Perk : sonor

13
 Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Palp : fremitus raba (+) Palp : fremitus raba (+)

Belakang
Perk : sonor Perk : sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

c) Perut
Inspeksi : permukaan dinding perut datar
Auskultasi : bising usus positif normal
Perkusi : timpani
Palpasi : soepel, turgor kulit cepat kembali, nyeri tekan (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-), asites (-)
d) Anggota gerak
Atas : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-), pengecilan jaringan otot (-)
Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-), pengecilan jaringan otot (-),
spasme -/-
e) Anus dan Kelamin
Anus : dalam batas normal
Kelamin : jenis kelamin perempuan, dalam batas normal

f) Neurologi
GCS : 4-5-6
Meningeal Sign : KK (-), K (-), L (-), B1 (-), B2 (-)
Nervis Kranial :
- N. III : Pupil bulat isokor, 3mm/3mm, RC +/+
- N. VII : simetris/simetris
- N. XII : simetris/simetris
Motorik:

KO 555 555 TO n n RF B +2 +2 RP (-)

14
 555 555 n n T +2 +2

K +2 +2

A +2 +2
Sensorik : dbn
Otonom : dbn
CV : dbn

g) Skoring TB

Kesan: total skor TB =3

15
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Hasil lab tanggal 31 Oktober 2018
Hematologi Lengkap Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 9,4 11,5-15,5 gr/dL

Eritrosit 4,81 4,0-5,2 x106/µL
Hematokrit 29,3 35-45 %
MCV 60,9 77-95 fL
MCH 19,5 25-33 pg
MCHC 32,1 31-37 g/dL

Leukosit 10,5 4,5-13,5 x109/L

Trombosit 440 150-450 x 109/L
Evaluasi Hapusan Darah Tepi
E : Hipokromik mikrositik anisositosis (mikrosit, normosit)
L : Kesan jumlah meningkat, neutrofil toxic granule (+), limfosit atipik
(+), sel muda (-)
T : Kesan jumlah meningkat, clumping platelete (-)
Kesan:
Anemia hipokromik mikrositik (+)
Neutrofil dengan tanda-tanda infeksi bakteri (+)
Trombositosis
DD: Anemia defisiensi besi dengan infeksi bakteri dan virus
Saran: Pemeriksaan SI, TIBC, CRP
Faal Ginjal Hasil Nilai Rujukan
Kreatinin Serum 0,6 0,6-1,3 mg/dL
BUN 14 6-20 mg/dL
Pemeriksaan Lab 1 November 2018
Lemak Hasil Nilai Rujukan
Kolesterol Total 133 <220 mg/dL
Serologi-Imunologi Hasil Nilai Rujukan
ASLO semikuantitatif Positif

16
 ASLO semikuantitatif
Positif Negatif
titer 1:2
ASLO semikuantitatif
Positif Negatif
titer 1:4
ASLO semikuantitatif
Negatif Negatif
titer 1:8
Pemeriksaan Lab 2 November 2018
Urin Lengkap Hasil Nilai Rujukan
Warna urine Kuning jernih Kuning jernih
BJ urine 1,015 1,015 - 1,025
pH urine 6,0 4,8 - 7,5
Protein Negatif Negatif
Glukosa Normal Normal
Keton Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilin Normal Normal
Leukosit Negatif Negatif
Darah Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Sedimen urine
- Eritrosit 0–2 0 – 2 sel/lpb
- Leukosit 0–2 0 – 2 sel/lpb

b) Hasil Foto Thorax 31 Oktober 2018

17
Kesan: didapatkan gambaran jantung membesar (kardiomegali) CTR > 50%,
broncovascular pattern meningkat, aortic knob menonjol.

c) Hasil EKG 31 Oktober 2018

Kesan : HR meningkat, PR Interval memanjang

d) Hasil Ecocardiography 5 November 2018

18
Kesan: RHD MR berat AR sedang dengan hipertensi pulmonal sedang-berat

VI. RESUME
Anamnesis
Pasien anak laki-laki, usia 9 tahun, dengan keluhan utama sesak napas
a. RPS: Pasien dikeluhkan mengalami sesak napas sejak 1 bulan yang lalu,
memberat sejak 3 hari terakhir, hilang timbul, dan lebih sering saat malam
hari dan setelah beraktivitas Pasien cenderung cepat lelah. Selain sesak,
sekitar 3 minggu SMRS, pasien dikeluhkan batuk berdahak dan demam yang
hilang timbul, nafsu makan berkurang, nyeri dada kiri dan nyeri sendi. Nyeri
sendi paling sering dirasakan di lutut dan punggung. 3 hari SMRS pasien
dikeluhkan mual, muntah, nyeri ulu hati, dada berdebar. Nyeri telan (-), BAK
frekuensi 3-4x/hari, kuning jernih, nyeri berkemih (-) dan BAB 1x/hari,
kuning setengah padat.
b. RPO : Puyer dan sirup (bibi pasien lupa nama obatnya) dari mantri dan dokter
umum di RambipujiRPD : disangkal
c. RPK : tidak ada penyakit yang berkaitan dengan gejala saat ini
d. RPL : tidak ada riwayatpenyakit keluarga yang diturunkan
Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum : lemah
b) Kesadaran : kompos mentis
c) Tanda vital : tanda syok (-), febris (-), takipneu (+)
d) Status gizi : gizi kurang
e) Kepala/leher : anemis (+) ikterik (-) PCH (-) pembesaran KGB (-)

19
f) Dada : simetris, retraksi, sonor +/+, vesikuler +/+rhonki -/-,
wheezing -/-
g) Perut : dalam batas normal
h) Ekstremitas
Atas : akral hangat +/+, edema -/-, atrofi otot (-),spasme -/-
Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, atrofi otot (-), spasme -/-
i) Anus dan kelamin : dalam batas normal
j) Neurologi : Meningeal sign (-), RF (+), RP (-)

Pemeriksaan Penunjang
a) Tes Mantoux (-)
b) Pemeriksaan lab : ASLO (+), hemoglobin dan hematokrit menurun
c) Pemeriksaan foto thorax 31 Oktober 2018: Kardiomegali, aortic knob
menonjol, broncovascular pattern meningkat
d) Pemeriksaan EKG 31 Oktober 2018: HR meningkat, P-R interval
memanjang
e) Pemeriksaan ecocardiography 5 November 2018: RHD MR berat AR
sedang dengan hipertensi pulmonal sedang-berat

VII. DIAGNOSIS KERJA

Primer : Rheumatic Heart Disease (RHD)
Sekunder : Gagal jantung

VIII. TATALAKSANA
a) Cairan (Holliday-Segar):
Kebutuhan Cairan = 1500 + (1x20) = 1520 cc/hari
b) Nutrisi (RDA):
Kebutuhan Energi : 70 kkal x 21 = 1470 kkal/hari
Kebutuhan Protein : 1,0 g x 21 = 21 gr/hari

20
c) Medikamentosa :
 Tirah baring, restriksi cairan
 O2 nasal 2-4 lpm
 Inf D5 ½ NS 1000 cc/24 jam (14 tpm makro)
 Inj. Penisilin G Benzathine
 Inj. Parasetamol 4x150 mg (k/p)
 p/o Lisinopril 1x5 mg
 p/o Digoxin 1x1/2 tab
 p/o Prednisone 5 mg 3x3 tab
 Diet rendah garam (< 0,5 g/hari)

IX. RENCANA
 Monitoring : keadaan umum, tanda vital, dan respon terapi
 Edukasi
Menjelaskan kepada orangtua pasien tentang penyakit yang diderita pasien
mengenai penyebab, perawatan atau terapi, komplikasi, dan prognosis.
 Memberikan pengetahuan pada orang tua tentang pengetahuan gizi,
melatih ketaatan dalam pemberian diet, dan menjaga kebersihan diri dan
lingkungan.

X. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam

21