Вы находитесь на странице: 1из 143

1.Анатомо- физиологические особенности репродуктивной системы женщины в различные возрастные периоды.

Функциональное состояние репродуктивной системы женщины во многом определяется периодами жизни, среди которых
принято различать следующие:

- антенатальный (внутриутробный) период;


- период новорожденности (до 10 дней после рождения);
- период детства (до 8 лет);
- период полового созревания, или пубертатный (от 8 до 16 лет);
- период половой зрелости, или репродуктивный (от 17 до 40 лет);
- пременопаузальный период (от 41 года до наступления менопаузы);
- постменопаузальный период (с момента стойкого прекращения менструаций).

Антенатальный период

Яичники

В процессе эмбрионального развития первыми закладываются половые железы (начиная с 3—4 недель внутриутробной
жизни). К 6—7 неделе развития эмбриона заканчивается индифферентная стадия формирования гонад. С 10 недели
образуются гонады женского типа. На 20 неделе в яичниках плода формируются примордиалъные фолликулы, которые
представляют овоцит, окруженный уплотненными клетками эпителия. На 25 неделе появляется белочная оболочка яичника.
На 31—32 неделе дифференцируются зернистые клетки внутренней оболочки фолликула. С 37-38 недели возрастает
количество поло-стных и зреющих фолликулов. К моменту рождения яичники морфологически сформированы.

Внутренние половые органы

Маточные трубы, матка и верхняя треть влагалища берут начало из парамезонефральных протоков. С 5—6 недели развития
эмбриона начинается развитие маточных труб. На 13—14 неделе образуется матка путем слияния дистальных отделов
парамезо-нефральных протоков: первоначально матка двурога, в дальнейшем приобретает седловидную конфигурацию,
которая нередко сохраняется к моменту рождения. На 16—20 неделе дифференцируется шейка матки. С 17 недели
развиваются половые губы. К 24—25 неделе отчетливо определяется девственная плева.

Гипоталамо-гипофизарная система

С 8—9 недели антенатального периода активизируется секреторная деятельность аденогипофиза: ФСГ и ЛГ определяются в
гипофизе, крови плода и в незначительном количестве в амниотической жидкости; в этот же период идентифицируется
ГнРГ. На 10-13 неделе — обнаруживаются нейротрансмиттеры. С 19 недели — начинается выделение пролактина
аденоцитами.
Период новорожденности

В конце внутриутробного развития плода высокий уровень материнских эстрогенов тормозит секрецию гонадотропинов
фетального гипофиза; резкое снижение содержания эстрогенов матери в организме новорожденной стимулирует выброс
ФСГ и ЛГ аденогипофизом девочки, что обеспечивает кратковременное усиление функции ее яичников. К 10 дню жизни
новорожденной проявления эстрогенного воздействия ликвидируются.
Период детства

Характеризуется низкой функциональной активностью репродуктивной системы: секреция эстрадиола незначительна,


созревание фолликулов до антральных происходит редко и бессистемно, выделение ГнРГ непостоянно; рецепторные связи
между подсистемами не развиты, секреция нейротрансмиттеров скудная.
Период полового созревания

В течение этого периода (от 8 до 16 лет) происходит не только созревание репродуктивной системы, но и завершается
физическое развитие женского организма: рост тела в длину, окостенение зон роста трубчатых костей, формируется
телосложение и распределение жировой и мышечной тканей по женскому типу.
В настоящее время в соответствии со степенью зрелости гипоталамических структур выделяют три периода созревания
гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

Первый период — препубертатный (8—9 лет) — характеризуется усилением секреции гонадотропинов в виде отдельных
ациклических выбросов; синтез эстрогенов — низкий. Отмечается «скачок» роста тела в длину, появляются первые признаки
феминизации телосложения: округляются бедра за счет увеличения количества и перераспределения жировой ткани,
начинается формирование женского таза, увеличивается число слоев эпителия во влагалище с появлением клеток
промежуточ-ного типа.

Второй период — первая фаза пубертатного периода (10—13 лет)— отличается формированием суточной цикличности и
повышением секреции ГнРГ, ФСГ и ЛГ, под влиянием которых возрастает синтез гормонов яичников. Начинается
увеличение молочных желез, оволосение лобка, изменяется флора влагалища — появляются лактобациллы. Этот период
заканчивается появлением первой менструации — менархе, которая по времени совпадает с окончанием быстрого роста тела
в длину.

Третий период — вторая фаза пубертатного периода (14—16 лет) — характеризуется установлением стабильного ритма
выделения ГнРГ, высоким (овуляторным) выбросом ФСГ и ЛГ на фоне их базальной монотонной секреции . Завершается
развитие молочных желез и полового оволосения, рост тела в длину, окончательно формируется женский таз; менструальный
цикл приобретает овуляторный характер.

Первая овуляция представляет кульминацию периода полового созревания, однако не означает половую зрелость, которая
наступает к 16—17 годам. Под половой зрелостью понимают завершение формирования не только репродуктивной системы,
но и всего организма женщины, подготовленного к зачатию, вынашиванию беременности, родам и вскармливанию
новорожденного.
Период половой зрелости

Возраст от 17 до 40 лет. Особенности этого периода проявляются в специфических морфофункциональных преобразованиях


репродуктивной системы (Раздел З.1.1.).
Пременопаузальный период

Пременопаузальный период длится от 41 года до наступления менопаузы — последней менструации в жизни женщины,
которая в среднем наступает в возрасте 50 лет. Угасание деятельности половых желез. Отличительный признак этого
периода — изменение ритма и продолжительности менструаций, а также объема менструальной кровопотери: менструации
становятся менее обильными (гипоменорея), длительность их укорачивается (олигоменорея), увеличиваются промежутки
между ними (опсоменорея).

Условно выделяют следующие фазы пременопаузального периода:

- гиполютеиновую — клинические симптомы отсутствуют, отмечается незначительное снижение секреции аденогипофизом


лютропина и яичниками — прогестерона;
- гиперэстрогеновую — характеризуется отсутствием овуляции (ановуляторный менструальный цикл), цикличности
секреции ФСГ и ЛГ, увеличением содержания эстрогенов, что приводит к задержке менструации на 2—3 месяца, часто с
последующим кровотечением; концентрация гестагенов минимальная;
- гипоэстрогеновую — наблюдается аменорея, значительное снижение уровня эстрогенов — фолликул не созревает и рано
атрофируется;
- агормональную — функциональная деятельность яичников прекращается, эстрогены синтезируются в малых количествах
только корковым веществом надпочечников (компенсаторная гипертрофия коркового вещества), продукция гонадотропинов
усиливается; клинически характеризуется стойкой аменореей.
Постменопауза

Агормональная фаза совпадает с началом постменопаузального периода. Постменопауза характеризуется атрофи-ей


внутренних половых органов (масса матки уменьшается, мышечные элементы ее замещаются соединительнотканными,
эпителий влагалища истончается за счет уменьшения его слоистости), уретры, мочевого пузыря, мышц тазового дна. В
постменопаузе нарушается обмен веществ, формируются патологические состояния сердечно-сосудистой, костной и других
систем.

2.Наружные половые органы.Их макро- и микроскопическое строение.

Половые органы женщины принято разделять на наружные и внутренние. Наружные половые органы — это лобок,большие
и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, девственная плева. К внутреннимотносятся влагалище,матка,
маточные трубы и яичники.К внутренним относятся влагалище,
матка, маточные трубы и яичники.
Лобок представляет собой область, богатую подкожной жиройвой клетчаткой, в половозрелом возрасте покрытого
волосянымпокровом, треугольной формы, основанием обращенным вверх.содержащими жировую клетчатку, сальные и
потовые железы.Соединены они между собой передней и задней спайкой,а разделены половой щелью. В толще нижней трети
большихбартолиниевы железы, щелочной секрет которых увлажняет вход во влагалище и разжижает семенную жидкость.
Выводные протоки этих желез открываются в бороздке между малыми половыми губами и девственной плевой.
Малые половые губы представляют собой слизистую оболочку в виде двух складок. Они расположены кнутри от больших
половых губ. В норме внутренние поверхности больших и малых половых губ соприкасаются, половая щель сомкнута.
Клитор представляет собой орган, аналогичный мужскому половому члену, находится в переднем углу половой щели,
состоит из двух пещеристых тел, богато снабженных кровеносными сосудами и нервными сплетениями.
Преддверие влагалища — пространство, ограниченное малыми половыми губами. В нем открываются наружное отверстие
мочеиспускательного канала, выводные протоки больших желез преддверия, вход во влагалище.
Девственная плева представляет собой тонкую соединительнотканную перегородку, разделяющую наружные и внутренние
половые органы. В ней имеется отверстие, в зависимостиот его формы и расположения плева бывает полулунной,
кольцевидной, зубчатой, лопастной формы. Девственная плева надрывается при первом половом сношении, остатки ее
носятназвание гименальных сосочков, а после дополнительных раз#рывов в родах — миртовидных сосочков.

3.Внутренние половые органы.Их макро-и икроскопическое строение.


Влагалище представляет собой мышечно-фиброзную трубкудлиной 8—10 см. Оно располагается в полости малого
таза,примыкая спереди к мочеиспускательному каналу и мочевому пузырю, сзади — к прямой кишке. Стенки влагалища
соприкасаются между собой и в верхнем отделе, вокруг влагалищнойчасти шейки матки образуют куполообразные
углубления —передний, задний, правый и левый боковые своды влагалища.Наиболее глубоким из них является задний свод.
В нем скапливается содержимое влагалища. Стенки влагалища состоятиз слизистой оболочки, мышечного слоя и
окружающей клетчатки. Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойнымпоперечные складки, которые обеспечивают
растяжимостьего в родах. Желез в слизистой оболочке влагалища нет, нооно всегда находится в увлажненном состоянии за
счет пропотевания жидкости из кровеносных, лимфатических сосудови присоединения секреташеечных, маточных желез,
отторгающихся клеток эпителия, микроорганизмов и лейкоцитов.У здоровой женщины эти выделения имеют слизистый
характер, молочный цвет, характерный запах и кислую реакцию.В соответствии с характером микрофлоры принято
различатьчетыре степени чистоты влагалищного содержимого. При первой степени чистоты во влагалищном содержимом,
имеющемкислый характер, обнаруживаются только влагалищные палочки и отдельные эпителиальные клетки. При второй
степени чистоты влагалищных палочек становится меньше, появляются отдельные кокки, единичные лейкоциты,
реакцияостается кислой. Обе степени чистоты считаются нормальными. Третья степень чистоты характеризуется щелочной
реакцией, преобладанием лейкоцитов, кокков и других видов бактерий. При четвертой степени чистоты влагалищные па
лочки отсутствуют, в содержимом обнаруживаются разнообразная микробная патогенная флора (кокки, кишечная палочка,
трихомонады и др.), большое количество лейкоцитов.
Матка — полый гладкомышечный орган грушевиднойформы, уплощенный в переднезаднем направлении. В
маткеразличают тело, перешеек и шейку. Верхняя выпуклая частьтела называется дном матки. Полость матки имеет
формутреугольника, в верхна углах которого открываются отверстия маточных труб. Внизу полость матки, сужаясь,
переходитв перешеек и заканчивается внутренним зевом.Шейка матки — это узкая цилиндрической формы нижняячасть
матки. В ней различают влагалищную часть, вдающуюсяво влагалище ниже сводов, и надвлагалищную верхнюю
часть,располагающуюся выше сводов. Внутри шейки матки проходит узкий шеечный (цервикальный) канал длиной 1—1,5
см,верхний отдел которого заканчивается внутренним зевом,а нижний — наружным. Канал шейки матки содержит
слизистую пробку, препятствующую проникновению микроорганизмов из влагалища в матку. Длина матки у взрослой
женщины составляет в среднем 7—9 см, толщина стенок 1—2 см.Масса небеременной матки 50—100 г. Стенки матки
состоятиз трех слоев. Внутренний слой — слизистая оболочка (эндометрий) с множеством желез, покрытая мерцательным
эпителием. В слизистой оболочке различают два слоя: слой, прилегающий к мышечной оболочке (базальный), и
поверхностныйслой — функциональный, который подвергается циклическим изменениям. Большую часть стенки матки
составляетсредний слой — мышечный (миометрий). Мышечная оболочка образована гладкомышечными волокнами,
составляющими наружный и внутренний продольные и средний циркулярный слои. Наружный — серозный (периметрий)
слойпредставляет собой брюшину, покрывающую матку. Матка расположена в полости малого таза между мочевым
пузыреми прямой кишкой на одинаковом расстоянии от стенок таза.Тело матки наклонено кпереди, к симфизу (антеверзия
матки), имеет тупой угол по отношению к шейке (антефлексияматки), открытый кпереди. Шейка матки обращена кзади,
наружный зев примыкает к заднему своду влагалища.
Маточные трубы начинаются от углов матки, идут в сторонык боковым стенкам таза. Имеют длину 10—12 см, толщину 0,5
см. Стенки труб состоят из трех слоев: внутреннего — слизистого,покрытого однослойным мерцательным эпителием,
ресничкикоторого мерцают в сторону матки, среднего — мышечного инаружного — серозного. В трубе различают
интерстициальнуючасть, проходящую в толще стенки матки, истмическую — наиболее суженную среднюю часть и
ампулярную — расширенную часть трубы, заканчивающуюся воронкой. Края воронкиимеют вид бахромок — фимбрий.
Яичники являются парными железами миндалевиднойформы, размером 3,5—4, 1—1,5 см, массой 6—8 г. Располагаются по
обе стороны матки, позади широких связок, прикрепляясь к их задним листкам. Яичник покрыт слоем эпителия,под которым
располагается белочная оболочка, глубже размещается корковое вещество, в котором находятся многочисленные первичные
фолликулы в разной стадии развития,желтые тела. Внутри яичника располагается мозговой слой,состоящий из
соединительной ткани с многочисленными сосудами и нервами. В период половой зрелости в яичниках ежемесячно
ритмично происходит процесс созревания и выходав брюшную полость зрелых яйцеклеток, способных к оплодотворению.
Этот процесс направлен на осуществление репродуктивной функции. Эндокринная функция яичников проявляется в
выработке половых гормонов, под влияниемкоторых в период полового созревания происходит развитиевторичных половых
признаков и половых органов. Эти гормоныучаствуют в циклических процессах, подготавливающихорганизм женщины к
беременности.
Связочный аппарат половых органов и клетчатка малого таза
Подвешивающий аппарат матки состоит из связок, к которым относятся парные круглые, широкие, воронкотазовыеи
собственные связки яичников. Круглые связки отходят отуглов матки, кпереди от маточных труб, идут через паховыйканал,
прикрепляются в области лонного сочленения, притягивая дно матки вперед (антеверзия). Широкие связки отходятв виде
двойных листков брюшины от ребер матки до боковыхстенок таза. В верхних отделах этих связок проходят маточныетрубы,
к задним листкам прикреплены яичники. Воронкотазовые связки, являясь продолжением широких связок, идут отворонки
трубы до стенки таза. Собственные связки яичниковидут от дна матки кзади и ниже отхождения маточных
трубприкрепляются к яичникам. К закрепляющему аппарату относятся крестцово-маточные, основные, маточно-пузырные и
пузырно-лобковые связки. Крестцово-маточные связки отходятот задней поверхности матки в области перехода тела в
шейку,охватывают с двух сторон прямую кишку и прикрепляются напередней поверхности крестца. Эти связки притягивают
шейку матки кзади. Основные связки идут от нижнего отдела матки к боковым стенкам таза, маточно-пузырные — от
нижнего
отдела матки кпереди, к мочевому пузырю и далее к симфизу,как пузырно-лобковые. Пространство от боковых
отделовматки до стенок таза занимает околоматочнаяпараметральнаяклетчатка (параметрий), в которой проходят сосуды и
нервы.

4.Кровоснабжение женских половых органов.


Кровоснабжение наружных половых органов в основном осуществляется внутренней половой (срамной) артерией и лишь
частично веточками бедренной артерии.

Внутренняя половая артерия (a.pudenda interna) является главной артерией промежности. Она представляет собой одну из
ветвей внутренней подвздошной артерии (a.iliaca interna). Покидая полость малого таза, она проходит в нижней части
большого седалищного отверстия, затем огибает седалищную ость и идет по боковой стенке седалнщно-ректальной ямки,
поперечно пересекая малое седалищное отверстие. Первой ее ветвью является нижняя прямокишечная артерия (a.rectalis
inferior). Проходя через седалищно-ректальную ямку, она снабжает кровью кожу и мышцы вокруг заднего прохода.
Промежностная ветвь снабжает структуры поверхностного отдела промежности и продолжается в виде задних ветвей,
идущих к большим и малым половым губам. Внутренняя половая артерия, входя в глубокий промежностный отдел,
разветвляется на несколько фрагментов и кровоснабжает луковицу преддверия влагалища, большую железу преддверия и
мочеиспускательного канала. Заканчиваясь, она разделяется на глубокую и дорсальную артерии клитора, подходящие к нему
около лобкового симфиза.Наружная (поверхностная) половая артерия (r.pudenda externa, s.superficialis) отходит от
медиальной стороны бедренной артерии (a.femoralis) и кровоснабжает переднюю часть больших половых губ. Наружная
(глубокая) половая артерия (r.pudenda externa, s.profunda) также отходит от бедренной артерии, но более глубоко и
дистальнее, Пройдя широкую фасцию на медиальной стороне бедра, она входит в латеральную часть большой половой губы.
Ее ветви переходят в передние и задние лабиальные артерии.

Вены, проходящие через промежность, являются в основном ветвями внутренней подвздошной вены. Большей частью они
сопровождают артерии. Исключение составляет глубокая дорсальная вена клитора, которая отводит кровь из эректильной
ткани клитора через щель ниже лобкового симфиза в венозное сплетение вокруг шейки мочевого пузыря. Наружные половые
вены отводят кровь от большой половой губы, проходя латерально и входя в большую подкожную вену ноги.

Кровоснабжение внутренних половых органов осуществляется в основном из аорты (система общей и внутренней
подвздошной артерий)
сновное кровоснабжение матки обеспечивается маточной артерией (a uterina), которая отходит от внутренней подвздошной
(подчревной) артерии (a iliaca interna). Примерно в половине случаев маточная артерия самостоятельно отходит от
внутренней подвздошной артерии, но она может начинаться и от пупочной, внутренней половой и поверхностной пузырной
артерий

Маточная артерия направляется вниз к боковой тазовой стенке, затем проходит вперед и медиально, располагаясь над
мочеточником, к которому может давать самостоятельную ветвь У основания широкой маточной связки она поворачивает
медиально по направлению к шейке матки. В параметрии артерия соединяется с сопровождающими ее венами, нервами,
моче-точником и кардинальной связкой Маточная артерия подходит к шейке матки и снабжает ее с помощью нескольких
извилистых проникающих ветвей. Затем маточная артерия разделяется на одну большую очень извилистую восходящую
ветвь и одну или несколько мелких нисходящих ветвей, кровоснабжающих верхнюю часть влагалища и прилегающую часть
мочевого пузыря. Главная восходящая ветвь идет вверх вдоль латерального края матки, посылая дугообразные ветви к ее
телу. Эти дугообразные артерии окружают матку под серозным слоем. С определенными промежутками от них отходят
радиальные ветви, которые проникают в переплетающиеся мышечные волокна миометрия. После родов мышечные волокна
сокращаются и, действуя как лигатуры, сжимают радиальные ветви. Дугообразные артерии быстро уменьшаются в размере
по ходу к средней линии, поэтому при срединных разрезах матки наблюдается меньшее кровотечение, чем при латеральных.
Восходящая ветвь маточной артерии подходит к маточной трубе, поворачивая латерально в ее верхней части, и разделяется
на трубную и яичниковую ветви. Трубная ветвь идет латерально в брыжейке маточной трубы (mesosalpinx). Яичниковая
ветвь направляется к брыжейке яичника (mesovarium), где она анастомозирует с яичниковой артерией, отходящей
непосредственно от аорты

Яичники кровоснабжаются из яичниковой артерии (a.ovarica), отходящей от брюшной аорты слева, иногда от почечной
артерии (a.renalis). Спускаясь вместе с мочеточником вниз, яичниковая артерия проходит по связке, подвешивающей яичник,
к верхнему отделу широкой маточной связки, отдает ветвь для яичника и трубы; конечный отдел яичниковой артерии
анастомозирует с концевым отделом маточной артерии.

В кровоснабжении влагалища, кроме маточной и половой артерий, участвуют также ветви нижней мочепузырной и средней
прямокишечной артерии. Артерии половых органов сопровождаются соответствующими венами. Венозная система половых
органов развита очень сильно; общая протяженность венозных сосудов значительно превышает протяженность артерий в
связи с наличием венозных сплетений, широко анастомозирую-щих между собой. Венозные сплетения находятся в области
клитора, у краев луковиц преддверия, вокруг мочевого пузыря, между маткой и яичниками.

5.Гормональная контрацепция.Положительные неконтрацептивные эффекты гормонов.


ГОРМОНАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ устраняют одно из основных условий зачатия- предотвращают овуляцию. Так что
именно этот метод предохранения на сегодняшний день считается самым надежным. Однако самостоятельно выбирать из
множества его вариаций не стоит. Только врач сможет подсказать подходящие именно вам препарат и форму, учитывая
возраст, конституцию, характер менструального цикла и многие другие особенности вашего организма.

Плюсы гормональных контрацептивов. Многие из современных гормональных контрацептивов стабилизируют


менструальный цикл, уменьшают боли и кровотечения, что особенно важно для профилактики и лечения анемии. А еще они
предотвращают многие заболевания. Так, при использовании в два раза уменьшается частота воспалений органов малого
таза, на 50- 70% снижается риск развития рака эндометрия и рака яичников. Сегодня врачи используют комбинированные
оральные контрацептивы для профилактики и лечения доброкачественных опухолей груди.

Минусы гормональных контрацептивов. Принимая эти препараты, некоторые женщины жалуются на резкие перепады
настроения, головные боли, повышенную раздражительность и снижение сексуального желания. Все это может быть как
симптомами привыкания, которые со временем проходят, так и свидетельством того, что неправильно подобрано само
средство.

6.Лимфатическая система женских половых органов. Ее значение в распространение гинекологических заболеваний.


Половой аппарат женщины обладает чрезвычайно развитой сетью лимфатических сосудов и лимфатических узлов.
Система лимфатических узлов женских половых органов схематично может быть сгруппирована в несколько основных
этажей. Сосуды, отводящие лимфу из наружных половых органов, вливаются в основном в ряд лимфатических стволов,
идущих к паховым узлам. Сосуды, отводящие лимфу из верхних частей влагалища, из шейки матки и нижней части тела
матки, идут в параметральной клетчатке и вливаются в основном в подчревные и частью крестцовые лимфатические узлы.
Лимфа от верхней части тела матки, труб и яичников собирается в поясничных лимфатических узлах.
Значение:
Микробы, проникающие в тот или иной отдел полового аппарата, могут быть перенесены по лимфатическим путям в
соответствующую область лимфатических узлов. Так, например, при воспалительных заболеваниях в области наружных
половых органов часто наблюдается припухание паховых лимфатических узлов.
От шейки матки отток лимфы происходит двумя путями:
1) из боковой стенки шейки вдоль маточных артерий кнаружи до внутренних подвздошных лимфатических узлов;
2) из задней стенки шейки в крестцовые лимфатические узлы.
В области нижней и средней трети лимфатические сосуды матки идут вместе с шеечными по направлению к внутренним
подвздошным лимфатическим узлам, в области верхней трети — вдоль широкой маточной связки, сливаясь с яичниковыми
лимфатическими сосудами, и впадают в нижние поясничные лимфатические узлы (рис. 2.23).
Лимфатические сосуды шейки и тела матки анастомозируют не только между собой, но и с лимфатическими сосудами
прямой кишки, коллекторы которых впадают в лимфатические узлы, заложенные в ее брыжейке. Для половых органов
регионарными лимфатическими узлами являются околошеечные, параметральные, запирательные, внутренние и наружные
подвздошные, которые могут делиться на первичные, вторичные и промежуточные.
Регионарными лимфатическими узлами для наружных половых органов и промежности являются поверхностные паховые
лимфатические узлы, расположенные поверх широкой фасции бедра, и глубокие паховые лимфатические узлы,
локализующиеся под ней.
Глубокие паховые лимфатические узлы располагаются в бедренном канале и являются коллектором нижнебоковых
поверхностных участков тела матки, от которых лимфатические протоки идут вдоль круглой маточной связки.
По ходу наружных подвздошных сосудов располагаются наружные подвздошные узлы, в которые поступает лимфа из
паховых узлов. У бифуркации общей подвздошной артерии находятся внутренние подвздошные лимфатические узлы,
которые являются регионарными для мочевого пузыря, средней и верхней трети влагалища, шейки матки и параметрии.
Общие подвздошные лимфатические узлы, собирающие лимфу от наружных и внутренних подвздошных узлов,
располагаются сбоку от общей подвздошной артерии. Около аорты находятся парааортальные лимфатические узлы (верхние
и нижние), являющиеся регионарными для тела матки, яичников и труб. При этом верхние парааортальные узлы собирают
лимфу от дна матки, труб и яичников, а нижние — только от матки, включая ее дно и тело.

7.Подвешивающий и поддерживающий аппараты внутренних половых органов.Их клиническое значение.


Фиксирующий аппарат внутренних половых органов женщины состоит из подвешивающего, закрепляющего и
поддерживающего аппаратов, которыми обеспечивается физиологическое положение матки, труб и яичников.

1)Подвешивающий аппарат объединяет собой комплекс связок, соединяющих матку, трубы и яичники со стенками таза и
между собой. В эту группу относят круглые, широкие связки матки, а также подвешивающие и собственные связки яичника.

Круглые связки матки (lig. teres uteri, dextrum et sinistrum) представляют собой парный тяж длиной 10—15 см, толщиной
3—5 мм, состоящий из соединительнотканных и гладкомышечных волокон, которые являются продолжением наружного
мышечного слоя матки. Начинаясь от боковых краев матки несколько ниже и кпереди от начала маточных труб с каждой
стороны, круглые связки проходят между листками широкой маточной связки (внутрибрюшинно) и направляются сначала
кнаружи, почти горизонтально, а затем кпереди и книзу, к боковой стенке таза, забрюшинно.

На своем пути круглые связки пересекают запирательные сосуды и нерв, среднюю пупочную связку с проходящей в ней
облитерированной пупочной артерией, наружные подвздошные сосуды с отходящими от них нижними надчревными
сосудами, а затем вступают во внутреннее отверстие пахового канала. Дистальная треть их располагается в канале, затем
связки выходят через наружное отверстие пахового канала и разветвляются в подкожной клетчатке половых губ.

Широкие связки матки (lig. latum uteri, dextrum et sinistrum) представляют собой фронтально расположенные дупликатуры
брюшины, являющиеся продолжением серозного покрова передней и задней поверхности матки в стороны от «ребер» ее и
расщепляющиеся на листки пристеночной брюшины боковых стенок малого таза — снаружи. Вверху широкую связку матки
замыкает маточная труба, расположенная между двумя ее листками; внизу связка расщепляется, переходя в париетальную
брюшину дна малого таза.

В широкой связке матки различают следующие части: брыжейку маточной трубы (mesosalpinx); брыжейку яичника
(mesovarium); брыжейку матки (mesometrium), к которой относится вся остальная (большая) часть широкой связки матки,
расположенная ниже собственной связки и брыжейки яичника,

Между листками широкой связки (главным образом в их основании) залегает клетчатка (параметрий), в нижней части
которой с одной и другой стороны проходит маточная артерия.

Широкие связки матки лежат свободно (без натяжения), следуют за движением матки и не могут, естественно, играть
существенной роли в удержании матки в физиологическом положении. Говоря о широкой связке матки, нельзя не упомянуть
о том, что при интралигаментарных опухолях яичников, расположенных между листками широкой связки, в той или иной
степени нарушается обычная топография органов малого таза.

Подвешивающие связки яичника (lig. suspensorium ovarii, dextrum et sinistrum) идут от верхнего (трубного) конца яичника
и маточной трубы к брюшине боковой стенки таза. Эти относительно прочные, благодаря проходящим в них сосудам (a. et v.
ovaricae) и нервам, связки удерживают яичники в подвешенном состоянии.

Собственные связки яичника (lig. ovarii proprium, dextrum et sinistrum) представляют собой весьма крепкий короткий
фиброзно-гладкомышечный шнурок, соединяющий нижний (маточный) конец яичника с маткой, и проходят в толще
широкой связки матки.

2)Закрепляющий, или собственно фиксирующий, аппарат (retinaculum uteri) представляет собой систему «зон уплотнения»,
составляющих основу (скелет) связок, находящихся в тесной связи с париетальными и висцеральными фасциями таза. Зоны
уплотнения состоят из мощных соединительнотканных тяжей, эластических и гладких мышечных волокон. В закрепляющем
аппарате различают следующие части:
переднюю часть (pars anterior retinaculi), к которой относят лонно-пузырные или лобково-пузырные связки (ligg.
pubovesicalia), продолжающиеся далее в виде пузырноматочных (пузырно-шеечных) связок (ligg. vesicouterina s. ve-
sicocervicalia);
среднюю часть (pars media retinaculi), являющуюся самой мощной в системе закрепляющего аппарата; к ней относится в
основном система кардинальных связок (ligg. cardmalia);
заднюю часть (pars posterior retinaculi), которая представлена крестцово-маточными связками (ligg. sacrouterine).
Пузырно-маточные, или пузырно-шеечные, связки представляют собой фиброзно-мышечные пластинки, охватывающие
мочевой пузырь с обеих сторон, фиксируя его в определенном положении, и удерживающие шейку матки от смещения кзади.

Главные, или основные (кардинальные), связки матки являются скоплением переплетенных между собой плотных
фасциальных и гладкомышечных волокон с большим количеством сосудов и нервов матки, расположенным у основания
широких маточных связок во фронтальной плоскости.

Крестцово-маточные связки состоят из мышечно-фиброзных пучков (m. rectouterinus) и отходят от задней поверхности
шейки матки, дугообразно охватывая с боков прямую кишку (вплетаясь в ее боковую стенку), и фиксируются к
париетальному листку тазовой фасции на передней поверхности крестца. Приподнимая покрывающую сверху брюшину,
крестцово-маточные связки образуют прямокишечно-маточные складки (plicae rectouterinae).

3)Поддерживающий аппарат половых органов состоит из мышц и фасций (тазовое дно, тазовая н мочеполовая диафрагмы),
которые играют основную роль в поддержании нормального положения матки и других органов малого таза.
Наружный слой мышц тазового дна сливается своими сухожилиями в прочное фиброзное образование — сухожильный
центр промежности.

Под первым слоем мышц тазового дна располагается мочеполовая диафрагма, имеющая треугольную форму (trigonum
urogenitals) и представляющая собой крепкую фасциально-мышечную пластинку, натянутую в области лонной дуги. В
переднем отделе мочеполовой диафрагмы находится мочеполовой жом. В заднем отделе располагается поперечная глубокая
мышца промежности, связанная с мышцами поверхностного слоя и леваторами.
Третий слой мышц тазового дна (тазовая диафрагма) составляет парная мощная мышца, поднимающая задний проход и
состоящая из трех хорошо развитых мышц: лобково-копчиковой, подвздошно-копчиковой и седалищно-копчиковой. Весь
мышечный массив тазовой диафрагмы имеет форму опрокинутой вниз чаши или купола, вогнутой поверхностью
обращенного вверх, а выпуклой — вниз. Посередине этого купола имеется половая щель, через которую выходят наружу
мочеиспускательный канал, влагалище и прямая кишки.
Наиболее важное клиническое значение имеют смещения матки вниз (выпадение), смещение кзади (ретрофлексия) и
патологическая антефлексия (гиперантефлексия).

8.Мышцы тазового дна.Строение.Клиническое значение.


Мышцы тазового дна покрыты фасциями и окружают прямую кишку, влагалище и мочеиспускательный канал.

Мышцы тазового дна условно делят на три слоя. Под кожей и поверхностной фасцией расположены седалищно-пещеристая
и губчато-луковичная, а также поперечная поверхностная мышцы. Сухожилия этих мышц соединяются по средней линии в
сухожильном центре промежности: седалищно-пещеристая мышца покрывает кожу клитора, отходя от седалищной кости;
луковично-пещеристая мышца покрывает луковицу преддверия и входит в перинеальное тело; поверхностная поперечная
мышца промежности проходит от седалищного бугра к сухожильному центру.

Под этим слоем мышц тазового дна располагается второй слой, составляющий мочеполовую диафрагму, которая служит
запирающим аппаратом для мочеиспускательного канала и влагалища. Мочеполовая диафрагма представляет собой
слившиеся листки фасции, натянутой между лонными костями, и содержащейся в них глубокой поперечной мышцы, которая
проходит от внутренней поверхности нижнего края лонного сочленения и входит в перинеальное тело влагалища.

В анальной области находится сфинктер прямой кМышцы тазового дна покрыты фасциями и окружают прямую кишку,
влагалище и мочеиспускательный канал.
ишки, мышцы которого расположены вокруг прямой кишки и входят в сухожильный центр промежности. Наиболее
глубоким слоем мышц является мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani), состоящая из трех парных мышц:

1) лобково-копчиковой мышцы (m. pubo-coccygeus), медиальные пучки которой охватывают половую щель с проходящими
через нее органами;

2) подвздошно-копчиковой мышцы (m. ilio-coccygeus), составляющей среднюю часть мышцы, поднимающей заднепроходное
отверстие;

3) седалищно-копчиковой мышцы (m. ischiococcygeus), составляющая заднюю часть мышечного купола. Основания всех
этих мышц прикреплены спереди к внутренней поверхности лонного сочленения и к горизонтальной ветви лобковой кости, с
боков — к сухожильной дуге (arcus tendineus), сзади — к седалищной кости.

Мышца, поднимающая задний проход, укрепляет заднюю стенку влагалища. Ей отводится основная роль в удержании
органов малого таза.
Значение:
Тазовое дно выполняет важнейшие функции, являясь опорой для внутренних половых органов и других, органов брюшной
полости. Несостоятельность мышц тазового дна ведет к опущению и выпадению внутренних половых органов, мочевого
пузыря, прямой кишки.

9.Молочная железа.Топография.Макро-и микроскопическое строение.

Молочная железа расположена в подкожном слое грудной клетки. Она занимает промежуток между краем грудины и
передней подмышечной линией на уровне III—VI (VII) ребер, кпереди от большой грудной мышцы и частично передней
зубчатой, покрытых собственной фасцией. Форма и размеры железы у женщин связаны с половым развитием и
индивидуальными особенностями.
Кожа молочной железы тонкая, по отношению к железе малоподвижная. Сдвигается только вместе с железой.
Подкожная жировая клетчатка молочной железы пронизана соединительнотканными перемычками, связывающими кожу с
капсулой железы, что и обусловливает малую подвижность кожи над железой. В области соска и околососкового кружка
(ареолы) подкожной клетчатки нет.
Молочная железа окружена капсулой, образованной расщеплением поверхностной фасции. Фасция между верхним краем
железы и ключицей утолщена, в ней выделяют 1—3 связки, подвешивающие молочную железу, ligg. suspensoria mammalia.
От фасциальной капсулы молочной железы в ее толщу отходят многочисленные соединительнотканные отроги, которые
окружают 15—20 долек собственно молочной железы, glandula mammaria, имеющих выводные млечные протоки диаметром
2—3 мм. Протоки радиально сходятся по направлению к соску, у основания которого ампулообразно расширяются, образуя
млечные синусы. В области соска млечные протоки вновь суживаются и, соединяясь по 2—3, открываются на верхушке
соска 8—15 точечными отверстиями.
Радиально идущие отроги между дольками молочной железы способствуют отграничению гнойного экссудата при гнойно-
воспалительных процессах в железе (маститах).
Позади капсулы молочной железы, между ней и собственной фасцией, покрывающей большую грудную мышцу (fascia
pectoralis), располагается слой рыхлой клетчатки, которую называют ретромаммарной. В ней могут развиваться
ретромаммарные флегмоны, чаще всего как осложнение гнойного мастита. Рыхлость клетчатки обеспечивает подвижность
молочной железы по отношению к грудной стенке.
Микроскопическое строение.
Молочная железа взрослой женщины состоит из железистой ткани и разделяющих ее соединительной и жировой ткани. От
кожи, покрывающей железу, внутрь отходят прослойки плотной соединительной ткани, которые разделяют всю железу на
15-20 долей. Каждая доля в свою очередь разделена на более мелкие дольки. Пространство между дольками заполнено
жировой клетчаткой. Жировой ткани много также и у основания молочной железы, где она прикрепляется к грудной стенке.
Жировая ткань образует как бы подушку, на которой лежит железа. От количества жировой ткани зависят форма и объем
молочных желез.
Собственно железистая часть молочных желез состоит из отдельных млечных железок, которые располагаются в дольках
железы. Каждая млечная железка состоит из ветвящихся трубочек, на конце которых имеются расширения в виде
микроскопических пузырьков – альвеолы.
Альвеолы являются секреторными отделами железок, в которых образуется молоко, а соединяющиеся с ними трубочки –
выводными протоками этих желез. Концевые отделы трубочек, называемые млечными протоками, переходят в расширенные
млечные синусы. Млечные синусы открываются на соске.

10.Гормональная заместительная терапия.


Гормонозаместительная терапия, или ГЗТ, — это курс лечения, направленный на замещение в организме недостающих
гормонов.
По мере восстановления уровня гормонов, симптомы климакса быстро ослабевают. Кроме того, ГЗТ предотвращает развитие
отдаленных последствий климакса, таких, как остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания. Гормональную терапию
лучше начать как можно раньше — при появлении первых симптомов климакса. Для облегчения ранних симптомов
достаточно принимать ГЗТ в течение двух лет. Однако для профилактики остеопороза ГЗТ следует проводить по крайней
мере в течение 5-10 лет после менопаузы.
В составе препаратов для ГЗТ входят: эстроген и прогестерон (женские половые гормоны).
С наступлением менопаузы эстроген вырабатывается в гораздо меньшем количестве, что вызывает появление вегетативных,
психоэмоциональных и урогенитальных расстройств. Поэтому эстрогены являются основным компонентом всех видов
лекарственных препаратов ГЗТ. В составе современных препаратов заместительной гормональной терапии используются
только натуральные эстрогены.
В настоящее время ГЗТ дополнена препаратами прогестерона, т.к. было обнаружено, что он снижает вероятность
возникновения рака слизистой оболочки матки (эндометрия). Такое сочетание назначается всем женщинам, использующим в
период климакса ГЗТ, за исключением женщин, у которых удалена матка.
Используются синтетические формы прогестерона, которые называются прогестинами. Все имеющиеся в нашем
распоряжении прогестины эффективно защищают эндометрий от пролиферативных эффектов эстрогенотерапии, если
правильно подобраны доза препарата и продолжительность.
11.Атрофические кольпиты. Диагностика.Лечение.
Атрофический кольпит– инфекция или воспаление влагалища, вызванные низким уровнем эстрогена в организме, что
вызывает нарушение нормального равновесия, гормонального и рН, Дефицит эстрогена вызывает истончение и атрофию
(сморщивание) тканей женских половых органов и делает их более уязвимыми к повреждению и инфекции.
Диагностика кольпита сводится к выявлению патогенных или условно-патогенных микроорганизмов и/или
предрасполагающего фактора, провоцирующего развитие данного процесса.

Проводится стандартное клинико-лабораторное исследование, включающее:


осмотр,
исследование мазка на флору,
ПЦР-диагностика урогенительной инфекции,
культуральный метод (посевы),
кольпоскопия.

У женщин в постменопаузе возникают сенильные (атрофические) кольпиты, возникшие вследствие истончения слизистой
оболочки влагалища в связи с угасанием функции яичников

Лечение:
Следующим обязательным моментом, который необходимо строго соблюдать при лечении кольпитов, является полное
прекращение половой жизни во время лечения. Необходимо провести обследование и по показаниям лечение полового
партнера. Лечение кольпитов слагается из местного и общего с учетом характера возбудителя.1) Местное лечение
заключается в назначении сидячих теплых ванн с настоем ромашки. При густых гнойных или слизистых выделениях
проводят спринцевание влагалища раствором двууглекислой соды (2 ч. л. на 1 стакан воды), а через 20-25 минут
осуществляется спринцевание марганцовокислым калием.

2)При гнойных зловонных выделениях спринцевание проводят с сернокислым цинком (2 ч. л. на 1 л воды), сернокислой
медью (0,5-1 ч. л. на 1 л воды). При прекращении гнойных выделений спринцевание влагалища проводят с вяжущими
средствами. В упорных случаях применяют влагалищные ванночки: после предварительного спринцевания содовым
раствором через круглое влагалищное зеркало вводят 1-2 ст. л. 2-3%-ного раствора азотнокислого серебра, 3-10%-ного
раствора протаргола. Через 2-3 минуты жидкость удаляют. Влагалищные ванночки делают через 2-3 дня.

3) При кольпите, вызванном кандидозным микробом, рекомендуется спринцевание раствором сернокислой меди (1 ст. л. 2%-
ного раствора на стакан кипяченой воды) или 1-3%-ным раствором буры. Одновременно следует вводить во влагалище
посредством тампонов 20%-ный раствор буры в глицерине. При старческих кольпитах следует делать спринцевание настоем
ромашки или одним из следующих растворов: борной кислоты, молочной кислоты, 0,25%-ным раствором хлористого цинка,
а также вводить тампоны с рыбьим жиром.

4)При вторичном кольпите нужно проводить лечение основного заболевания. В случае недостаточно эффективного лечения,
склонности к рецидивам и при выраженной гипофункции яичников рекомендуется местное применение эстрогенных
гормонов в виде эмульсий или вместе с облепиховым маслом в небольших дозах (0,2-0,5 мг) в течение 10-15 дней (в
дальнейшем по показаниям). Антибиотики и сульфаниламидные препараты назначают после определения чувствительности
к ним возбудителя. Их применяют местно в виде растворов и эмульсий и для общего лечения.

Эксперты ВОЗ рекомендуют схемы специфического лечения кольпитов с учетом чувствительности микробов к
антибиотикам. При лечении гонорейных кольпитов в случае высокой чувствительности гонококков к пенициллинам и
тетрациклинам рекомендуется использовать одну из нижеследующих схем. Если гонококки высокочувствительны к
тетрациклинам, применяют амоксицилин перорально в дозе 3 г и пробенецид в дозе 1 г перорально однократно. Соль
бензилпенициллина (при высокой чувствительности гонококков к пенициллинам) вводят однократно внутримышечно в дозе
4-8 млн МЕ и пробенецид однократно перорально в дозе 1 г. Возможно введение доксикциклина перорально 2 раза в день в
дозе 100 мг в течение 2 дней или тетрациклина гидрохлорида в дозе 500 мг перорально 4 раза в день в течение 7 дней.
Беременным женщинам тетрациклин назначать не следует.

В районах, где гонококки менее устойчивы к антибиотикам, назначают канамицин однократно внутримышечно в дозе 2 мг
или тиамфеникол в течение 2 дней подряд перорально 2,5 г 1 раз в день, возможно использование триметоприма 80 мг,
сульфометоксазола (400 мг) по 10 таблеток ежедневно в течение 3 дней. При высокой устойчивости гонококков к
антибиотикам вводят цефтриаксон однократно внутримышечно в дозе 250 мг, или цефалоспорин 3-го поколения, или
ципрофлоксацин однократно перорально в дозе 500 мг, или квинолон, или спектиномицин однократно внутримышечно в
дозе 2 мг.

Инфекции, вызываемые вагинальными трихомонадами, лечат введением метронидазола перорально в количестве 2 г в виде
однократной дозы. Метронидазол обладает противомикробным действием и активизирует фагоцитарную и антимикробную
функции макрофагов. Половых партнеров женщин, страдающих трихомонозом, следует лечить однократно метронидозолом
в количестве 2 г. Метронидазол противопоказан в 1 триместре беременности, но при необходимости может применяться в
течение 2-го и 3-го триместров.

У беременных и кормящих женщин, больных трихомонадным кольпитом, применяют альтернативную схему лечения:
клотримазол интравагинально по 100 мг каждый вечер в течение недели. При этом наступает ослабление симптомов, но
излечение бывает только у 1/5 части больных. Лечение трихомонадного кольпита у кормящих женщин проводят
метронидазолом (однократной пероральной дозой 2 мг), грудное вскармливание прекращают на 24 часа. Больных,
принимающих метронидазол, следует предупредить о необходимости отказа от употребления алкогольных напитков.

При кандидозе назначают местное применение какого-либо одного препарата из широкого ряда имидазоловых
противогрибковых средств (миконазол, клотримазол, эконазол, бутоконазол, терконазол) или полиенов (нистатин или
кандицидин). Имидазолы позволяют применять более короткий курс лечения. Нистатин вводят по 100 000 - 1 000 000 МЕ
интравагинально, ежедневно в течение 14 дней. Микон.

12.Нейро-эндокринная регуляция менструального цикла.

Менструальный цикл — циклически повторяющиеся изменения в организме женщины, особенно в звеньях


репродуктивной системы, внешним проявлением которых служат кровяные выделения из половых путей — менструация.

Менструальный цикл устанавливается после менархе (первой менструации) и сохраняется в течение репродуктивного, или
детородного, периода жизни женщины со способностью к воспроизводству потомства. Циклические изменения в организме
женщины носят двухфазный характер. Первая (фолликулиновая) фаза цикла определяется созреванием фолликула и
яйцеклетки в яичнике, после чего происходят его разрыв и выход из него яйцеклетки – овуляция. Вторая (лютеиновая) фаза
связана с образованием желтого тела. Одновременно в циклическом режиме в эндометрии последовательно происходят
регенерация и пролиферация функционального слоя, сменяющаяся секреторной активностью его желез. Изменения в
эндометрии заканчиваются десквамацией функционального слоя (менструация).

Биологическое значение изменений, которые происходят на протяжении менструального цикла в яичниках и эндометрии,
состоит в обеспечении репродуктивной функции на этапах созревания яйцеклетки, ее оплодотворения и имплантации
зародыша в матке. Если оплодотворения яйцеклетки не происходит, функциональный слой эндометрия отторгается, из
половых путей появляются кровянистые выделения, а в репродуктивной системе вновь и в той же последовательности
происходят процессы, направленные на обеспечение созревания яйцеклетки.

Менструации — это повторяющиеся с определенными интервалами кровянистые выделения из половых путей в течение
всего репродуктивного периода жизни женщины вне беременности и лактации. Менструация является кульминацией
менструального цикла и возникает в конце его лютеиновой фазы в результате отторжения функционального слоя
эндометрия. Первая менструация (menarhe) возникает в возрасте 10—12 лет. В течение последующих 1 — 1,5 лет
менструации могут быть нерегулярными, и лишь затем устанавливается регулярный менструальный цикл.

Первый день менструации условно принимается за первый день цикла, а продолжительность цикла рассчитывается как
интервал между первыми днями двух последующих менструаций.

Внешние параметры нормального менструального цикла:


· длительность от 21 до 35 дней (для 60% женщин средняя продолжительность цикла составляет 28 дней);
· продолжительность менструальных выделений от 2 до 7 дней;
· величина кровопотери в менструальные дни 40—60 мл (в среднем 50 мл).

Процессы, обеспечивающие нормальное течение менструального цикла, регулируются единой функциональной


нейроэндокринной системой, включающей в себя центральные (интегрирующие) отделы и периферические (эффекторные)
структуры с определенным числом промежуточных звеньев. В соответствии с их иерархией (от высших регулирующих
структур до непосредственно исполнительных органов) в нейроэндокринной регуляции можно выделить 5 уровней,
взаимодействующих по принципу прямой и обратной положительной и отрицательной взаимосвязи.

1)Первым (высшим) уровнем регуляции функционирования репродуктивной системы являются структуры, составляющие
акцептор всех внешних и внутренних (со стороны подчиненных отделов) воздействий — кора головного мозга ЦНС и
экстрагипоталамические церебральные структуры (лимбическая система, гиппокамп, миндалевидное тело).
Адекватность восприятия ЦНС внешних воздействий и, как следствие, ее влияние на подчиненные отделы, регулирующие
процессы в репродуктивной системе, зависят от характера внешних раздражителей (силы, частоты и длительности их
действия), а также от исходного состояния ЦНС, влияющего на ее устойчивость к стрессовым нагрузкам. Хорошо известно о
возможности прекращения менструаций при сильных стрессах (потеря близких людей, условия военного времени и т.д.), а
также и без очевидных внешних воздействий при обшей психической неуравновешенности («ложная беременность» –
задержка менструации при сильном желании или при сильной боязни забеременеть).
Высшие регулирующие отделы репродуктивной системы воспринимают внутренние воздействия через специфические
рецепторы к основным половым гормонам: эстрогенам, прогестерону и андрогенам.
В ответ на внешние и внутренние стимулы в коре большого мозга и экстрагипоталамических структурах происходят синтез,
выделение и метаболизм нейропептидов, нейротрансмиттеров, а также образование специфических рецепторов, которые в
свою очередь избирательно влияют на синтез и выделение рилизинг-гормона гипоталамуса.
К важнейшим нейротрансмиттерам, т.е. веществам-передатчикам, относятся норадреналин, дофамин, гамма-аминомасляная
кислота (ГАМК), ацетилхолин, серотонин и мелатонин.
Церебральные нейротрансмиттеры регулируют выработку гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ): норадреналин,
ацетилхолин и ГАМК стимулируют их выброс, а дофамин и серотонин оказывают противоположное действие.
Нейропептиды (эндогенные опиоидные пептиды — ЭОП, корти-котропин-рилизинг фактор и галанин) также влияют на
функцию гипоталамуса и на сбалансированность функционирования всех звеньев репродуктивной системы.
2)Вторым уровнем регуляции репродуктивной функции является гипоталамус, в частности его гипофизотропная зона,
состоящая из нейронов вентро- и дорсомедиальных аркуатных ядер, которые обладают нейросекреторной активностью. Эти
клетки имеют свойства как нейронов (воспроизводящих регулирующие электрические импульсы), так и эндокринных клеток,
которые оказывают либо стимулирующее (либерины), либо блокирующее (статины) действие. Активность нейросекреции в
гипоталамусе регулируется как половыми гормонами, которые поступают из кровотока, так и нейро-трансмиттерами и
нейропептидами, образуемыми в коре головного мозга и надгипоталамических структурах.
Гипоталамус секретирует ГнРГ, содержащие фолликулостимулирующий (РГФСГ — фоллиберин) и лютеинизирующий
(РГЛГ — люлиберин) гормоны, которые воздействуют на гипофиз.
Рилизинг-гормон ЛГ (РГЛГ – люлиберин) выделен, синтезирован и подробно описан. Выделить и синтезировать рилизинг-
фолликулостимулирующий гормон до настоящего времени не удалось. Однако установлено, что декапептид РГЛГ и его
синтетические аналоги стимулируют выделение гонад отрофами не только Л Г, но и ФСГ. В связи с этим принят один
термин для гонадотропных либеринов — гонадотропин-рилизинг гормон (ГнРГ), по сути являющийся синонимом РГЛГ. Не
был также идентифицирован и гипоталамический либерин, стимулирующий образование пролактина, хотя установлено, что
его синтез активируется ТТГ-рилизинг гормоном (тиролиберином). Образование пролактина активируется также
серотонином и стимулирующими серотонинергические системы эндогенными опиоидными пептидами. Дофамин, наоборот,
тормозит освобождение пролактина из лактотрофов аденогипофиза. Применение дофаминэргических препаратов типа
парлодела (бромкриптина) позволяет успешно лечить функциональную и органическую гиперпролактинемию, являющуюся
весьма распространенной причиной нарушений менструальной и овуляторной функций.
Секреция ГнРГ генетически запрограммирована и носит пульсирующий (цирхоральный) характер: пики усиленной секреции
гормона продолжительностью несколько минут сменяются 1—3-часовыми интервалами относительно низкой секреторной
активности. Частоту и амплитуду секреции ГнРГ регулирует уровень эстрадиола —выбросы ГнРГ в преовуляторный период
на фоне максимального выделения эстрадиола оказываются значительно больше, чем в раннюю фолликулярную и
лютеиновую фазы.
3)Третьим уровнем регуляции репродуктивной функции является передняя доля гипофиза, в которой секретируются
гонадотропные гормоны — фолликулостимулирующий, или фоллитропин (ФСГ), и лютеинизирующий, или лютропин (ЛГ),
пролактин, адренокорти-котропный гормон (АКТГ), соматотропный гормон (СТГ) и тиреотропный гормон (ТТГ).
Нормальное функционирование репродуктивной системы возможно лишь при сбалансированном выделении каждого из них.
ФСГ стимулирует в яичнике рост и созревание фолликулов, пролиферацию гранулезных клеток; образование рецепторов
ФСГ и ЛГ на гранулезных клетках; активность ароматаз в зреющем фолликуле (это усиливает конверсию андрогенов в
эстрогены); продукцию ингибина, активина и инсулиноподобных факторов роста.

ЛГ способствует образованию андрогенов в тека-клетках; овуляции (совместно с ФСГ); ремоделированию гранулезных


клеток в процессе лютеинизации; синтезу прогестерона в желтом теле.
Пролактин оказывает многообразное действие на организм женщины. Его основная биологическая роль — стимуляция роста
молочных желез, регуляция лактации, а также контроль секреции прогестерона желтым телом путем активации образования
в нем рецепторов к Л Г. Во время беременности и лактации прекращается ингибиция синтеза пролактина и, как следствие,
возрастание его уровня в крови.

4)К четвертому уровню регуляции репродуктивной функции относятся периферические эндокринные органы (яичники,
надпочечники, щитовидная железа). Основная роль принадлежит яичникам, а другие железы выполняют собственные
специфические функции, одновременно поддерживая нормальное функционирование репродуктивной системы.
В яичниках происходят рост и созревание фолликулов, овуляция, образование желтого тела, синтез половых стероидов.
При рождении в яичниках девочки находится примерно 2 млн примордиальных фолликулов. Основная их масса
претерпевает атретические изменения в течение всей жизни и только очень небольшая часть проходит полный цикл развития
от примордиального до зрелого с образованием в последующем желтого тела. Ко времени менархе в яичниках содержится
200—400 тыс. примордиальных фолликулов. На протяжении одного менструального цикла развивается, как правило, только
один фолликул с яйцеклеткой внутри. В случае созревания большего числа возможна многоплодная беременность.
Фолликулогенез начинается под влиянием ФСГ в позднюю часть лютеиновой фазы цикла и заканчивается в начале пика
выделения гонадотропинов. Примерно за 1 день до начала менструации снова повышается уровень ФСГ, что обеспечивает
вступление в рост, или рекрутирование, фолликулов (1—4-й день цикла), селекцию фолликула из когорты однородных –
квазисинхронизированных (5—7-й день), созревание доминантного фолликула (8—12-й день) и овуляцию (13—15-й день).
Этот процесс, который составляет фолликулярную фазу, длится около 14 дней. В результате формируется преовуляторный
фолликул, а остальные из когорты вступивших в рост фолликулов подвергаются атрезии.

В зависимости от стадии развития и морфологических признаков выделяют примордиальные, преантральные, антральные и


преовуляторные, или доминантные, фолликулы.

 Примордиальный фолликул состоит из незрелой яйцеклетки, которая расположена в фолликулярном и гранулезном


(зернистом) эпителии. Снаружи фолликул окружен соединительнотканной оболочкой (тека-клетки). В течение
каждого менструального цикла от 3 до 30 примордиальных фолликулов начинают расти, преобразуясь в
преантральные (первичные) фолликулы.
 Преантральный фолликул. В преантральном фолликуле овоцит увеличивается в размере и окружается мембраной,
называемой блестящей оболочкой (zona pellucida). Клетки гранулезного эпителия пролиферируют и округляются,
образуя зернистый слой фолликула (stratum granulosum), а слой теки образуется из окружаюшей стромы. Для этой
стадии характерна активация продукции эстрогенов, образуемых в гранулезном слое.
 Преовуляторный (доминантный) фолликул (рис. 2.2) выделяется среди растущих фолликулов наиболее крупным
размером (диаметр к моменту овуляции достигает 20 мм). Доминантный фолликул имеет богато
васкуляризированный слой тека-клеток и гранулезных клеток с большим количеством рецепторов к ФСГ и ЛГ.
Наряду с ростом и развитием доминантного преовуляторного фолликула в яичниках параллельно происходит
атрезия остальных первоначально вступивших в рост (рекрутированных) фолликулов, а также продолжается атрезия
примордиальных фолликулов.
 Антральный (вторичный) фолликул претерпевает увеличение полости, образуемой накапливающейся
фолликулярной жидкостью, продуцируемой клетками гранулезного слоя. Активность образования половых
стероидов при этом также возрастает. В тека-клетках синтезируются андрогены (андростендион и тестостерон).
Попадая в клетки гранулезы, андрогены активно подвергаются ароматизации, обусловливающей их конверсию в
эстрогены.

Простагландины классов Е и F выявляются только в преовуляторном фолликуле и только после начала подъема уровня ЛГ,
что указывает на их направленное вовлечение в процесс овуляции.

Овуляция — разрыв преовуляторного (доминантного) фолликула и выход из него яйцеклетки. Овуляция сопровождается
кровотечением из разрушенных капилляров, окружающих тека-клетки (рис. 2.3). Полагают, что овуляция происходит через
24—36 ч после преовуляторного пика эстрадиола, вызывающего резкий подъем секреции ЛГ. На этом фоне активизируются
протеолитические ферменты — коллагеназа и плазмин, разрушающие коллаген стенки фолликула и таким образом
уменьшающие ее прочность. Одновременно отмечаемое повышение концентрации простагландина F2a, а также окситоцина
индуцирует разрыв фолликула в результате стимуляции ими сокращения гладких мышц и выталкивания ооцита с
яйценосным холмиком из полости фолликула. Разрыву фолликула способствует также повышение в нем концентрации
простагландина Е2 и релаксина, уменьшающих ригидность его стенок.
После выхода яйцеклетки в полость овулировавшего фолликула быстро врастают образующиеся капилляры. Гранулезные
клетки подвергаются лютеинизации, морфологически проявляющейся в увеличении их объема и образовании липидных
включений. Данный процесс, приводящий к образованию желтого тела, стимулируется ЛГ, активно взаимодействующим со
специфическими рецепторами гранулезных клеток.

Желтое тело — транзиторное гормонально-активное образование, функционирующее в течение 14 дней независимо от


общей продолжительности менструального цикла (рис. 2.4). Если беременность не наступила, желтое тело регрессирует.
Полноценное желтое тело развивается только в фазе, когда в преовуляторном фолликуле образуется адекватное количество
гранулезных клеток с высоким содержанием рецепторов Л Г.
5)Пятый уровень регуляции репродуктивной функции составляют чувствительные к колебаниям уровней половых стероидов
внутренние и внешние отделы репродуктивной системы (матка, маточные трубы, слизистая влагалища), а также молочные
железы. Наиболее выраженные циклические изменения происходят в эндометрии.
Циклические изменения в эндометрии касаются его поверхностного слоя, состоящего из компактных эпителиальных клеток,
и промежуточного, которые отторгаются во время менструации. Базальный слой, не отторгаемый во время менструации,
обеспечивает восстановление десквамированных слоев.

По изменениям в эндометрии в течение цикла выделяют фазу пролиферации, фазу секреции и фазу кровотечения
(менструация).

 Фаза пролиферации ('фолликулярная) продолжается в среднем 12-14 дней, начиная с 5-го дня цикла (рис. 2.5). В этот
период образуется новый поверхностный слой с вытянутыми трубчатыми железами, выстланными цилиндрическим
эпителием с повышенной митотической активностью. Толщина функционального слоя эндометрия составляет 8 мм.
 Фаза секреции (лютеиновая) связана с активностью желтого тела, длится 14 дней (+ 1 день) (рис. 2.6). В этот период
эпителий желез эндометрия начинает вырабатывать секрет, содержащий кислые гликозаминогликаны,
гликопротеиды, гликоген.
 Менструация включает десквамацию и регенерацию функционального слоя эндометрия. В связи с регрессом
желтого тела и резким снижением содержания половых стероидов в эндометрии нарастает гипоксия. Началу
менструации способствует длительный спазм артерий, приводящий к стазу крови и образованию тромбов. Гипоксию
тканей (тканевой ацидоз) усугубляют повышенная проницаемость эндотелия, ломкость стенок сосудов,
многочисленные мелкие кровоизлияния и массивная лейкоцитарная инфильтрация. Выделяемые из лейкоцитов
лизосомальные протеолитические ферменты усиливают расплавление тканевых элементов. Вслед за длительным
спазмом сосудов наступает их паретическое расширение с усиленным притоком крови. При этом отмечаются рост
гидростатического давления в микроциркуляторном русле и разрыв стенок сосудов, которые к этому времени в
значительной степени утрачивают свою механическую прочность. На этом фоне и происходит активная десквамация
некротизированных участков функционального слоя. К концу 1 -х суток менструации отторгается 2/3
функционального слоя, а полная его десквамация обычно заканчивается на 3-й день.
 Регенерация эндометрия начинается сразу же после отторжения некротизированного функционального слоя.
Основой для регенерации являются эпителиальные клетки стромы базального слоя. В физиологических условиях
уже на 4-й день цикла вся раневая поверхность слизистой оболочки оказывается эпителизированной. Далее опять
следуют циклические изменения эндометрия — фазы пролиферации и секреции.
 13.Гонадотропные гормоны и гормоны секретируемые в яичниках.Их роль в регуляции менструального
цикла.
Из передней доли гипофиза экстрагировано три гонадотропных гормона: фолликулостимулирующий (ФСГ),
лютеинизирующий (ЛГ) и лютеотропный (ЛТГ).
Все три гормона воздействуют на яичник – на рост и развитие фолликулов, на образование и функцию желтого тела.
Однако рост фолликулов на самой ранней стадии не зависит от гонадотропных гормонов и происходит даже после
гипофизэктомии.
ФСГ образуется небольшими базофилами округлой формы, расположенными в периферических участках передней доли.
Этот гормон действует на той стадии, когда яйцеклетка представляет собой крупный ооцит, окруженный несколькими
слоями гранулезы. ФСГ вызывает пролиферацию клеток гранулезы и секрецию фолликулярной жидкости.
ЛГ образуется базофилами, расположенными в центральной части передней доли. У женщин этот гормон способствует
овуляции и превращению фолликула в желтое тело. У мужчин это гормон, стимулирующий интерстициальные клетки
(ГСИК).
Оба гормона – ФСГ и Л Г близки между собой по химическому строению и по физико-химическим свойствам. Они
секретируются в течение менструального цикла, причем их соотношение меняется в зависимости от фазы его. По своему
действию ФСГ и ЛГ являются синер-гистами, и почти все биологические эффекты осуществляются при совместной их
секреции.
ЛТГ, или пролактин, образуется ацидофилами гипофиза. Этот гормон действует на желтое тело, поддерживая его
эндокринную функцию. После родов он влияет на секрецию молока. Следовательно, действие этого гормона осуществляется
после предварительной стимуляции органов-мишеней ФСГ и ЛГ. ЛТГ подавляет секрецию ФСГ, с этим связано отсутствие
менструации при кормлении грудью.
Во время беременности в плацентарной ткани образуется хорионический гонадотропин (ХГ), который хотя и отличается по
своей структуре от гонадотропных гормонов гипофиза, оказывает биологическое действие, сходное с ЛГ, что используется в
гормональной терапии.
Биологическое действие гонадотропных гормонов. Основное действие гонадотропные гормоны оказывают на яичник
опосредовано, через стимуляцию секреции гормонов его, благодаря чему создается ги-пофизарно-яичниковый цикл с
характерным колебанием гормональной продукции.
Между гонадотропной функцией гипофиза и деятельностью яичника имеется взаимосвязь, играющая основную роль в
регуляции менструального цикла. Небольшое количество гонадотропных гормонов гипофиза оказывает стимулирующее
действие на гормонопродукцию яичника, вызывая повышение концентрации в крови стероидных гормонов. С другой
стороны, значительное повышение содержания гормонов яичника тормозит секрецию соответствующих гормонов гипофиза.
Особенно четко это взаимодействие прослеживается между ФСГ и ЛГ, с одной стороны, и эстрогенами и прогестероном – с
другой. Рост и развитие фолликулов, а также секреция эстрогенов стимулируются ФСГ, хотя для полноценной продукции
эстрогенов необходимо присутствие и ЛГ. Значительное повышение при овуляции эстрогенов тормозит секрецию ФСГ и
стимулирует ЛГ, под действием которого развивается желтое тело, секреторная активность последнего усиливается при
секреции ЛТГ. Образующийся при этом прогестерон в свою очередь подавляет секрецию ЛГ, и при уменьшенной секреции
ФСГ и ЛГ наступает менструация. Эта цикличность в функции гипофиза и яичников составляет гипофизарно-яичниковый
цикл, результатом которого являются овуляция и менструация.
Секреция гонадотропных гормонов зависит не только от фазы цикла, но и от возраста. С прекращением функции яичника
во время менопаузы гонадотропная активность гипофиза повышается более чем в 5 раз, что связано с отсутствием
тормозящего действия стероидных гормонов. При этом преобладает секреция ФСГ.
Данные о биологическом действии ЛТГ весьма немногочисленны. Считается, что ЛТГ ускоряет рост и развитие молочных
желез, стимулирует лактацию и биосинтетические процессы, включая биосинтез белка в молочной железе.

14.Бактериологическая характеристика влагалищного содержимого.Степени чистоты.


Влагалищный мазок — мазок отделяемого влагалища, взятый для бактериологического, цитологического
(эндокринологического) или другого исследования. Влагалищный мазок, взятый с заднего свода стерильным тампоном (для
бактериологических исследований) или с боковых частей свода верх, трети влагалища (для эндокринологических
исследований), наносится на стекло, фиксируется и окрашивается специальными методами, после чего исследуется под
микроскопом. В некоторых случаях (например, для обнаружения трихомонад) можно использовать неокрашенный
влагалищный мазок. Чаще всего влагалищный мазок используется для определения степени чистоты влагалища, для
обнаружения возбудителя гонореи (Neisseria gonorrhoeae) у девочек (у женщин с этой целью мазки берутся с шейки матки),
простейших — Trichomonas vaginalis, а также для определения функции яичников.

Различают четыре степени чистоты влагалища:


первая степень: реакция содержимого влагалища кислая, в нём содержится много эпителиальных клеток и влагалищных
палочек Додерляйна (молочнокислых бактерий), отсутствуют лейкоциты и патогенные микробы.
вторая степень: в содержимом влагалища появляются отдельные лейкоциты, количество молочно кислых бактерий
уменьшается, определяются отдельные патогенные микробы, реакция среды кислая.
третья степень: характеризуется преобладанием лейкоцитов и наличием стрептококков, стафилококков, кишечной палочки,
иногда трихомонады, реакция среды щелочная.
четвёртая степень: бактерии молочнокислого брожения отсутствуют, много лейкоцитов, болезнетворных микроорганизмов,
реакция среды щелочная.

Первые две степени чистоты влагалища встречаются у здоровых женщин, а третья и четвёртая степени свидетельствуют о
наличии воспалительного процесса, то есть о развитии первичного или вторичного кольпита различного генеза.

15.Организация и проведение профилактических гинекологических осмотров.Значение цитологических и


кольпоскопических методов исследования.
Женские консультации, гинекологические отделения родильных домов или городских больниц, гинекологические кабинеты
на промышленных предприятиях — это учреждения, в которых оказывается гинекологическая помощь в городе.
1)Женская консультация — лечебно-профилактическое учреждение, в функции которого входит оказание женскому
населению амбулаторной акушерско-гинекологической помощи.
Деятельность женской консультации в области организации и оказания гинекологической помощи сводится к следующему.

Выявление гинекологических заболеваний и лечение больных в амбулаторных условиях, а при показаниях направление их в
гинекологический стационар. Гинекологические заболевания выявляются при обращении больных в женскую консультацию,
а также при профилактических осмотрах. Профилактические гинекологические осмотры женские консультации организуют
в поликлинике района обслуживания. В этих осмотрах принимают участие врачи женской консультации, родильного дома, а
также средние медицинские работники акушерско-гинекологических учреждений. Большую помощь в организации
массовых гинекологических осмотров должны оказывать руководители и общественные организации промышленных
предприятий района. К таким осмотрам обычно привлекают женщин старше 18 лет, особое внимание обращают на женщин
пожилого возраста в связи с возможностью развития у них злокачественных опухолей. Выявленных гинекологических
больных направляют на лечение, которое проводится амбулаторно или в гинекологическом стационаре. Назначения врача в
женской консультации (инъекции, влагалищные процедуры и др.) выполняет акушерка.
Учет и диспансерное наблюдение гинекологических больных. Диспансеризации подлежат женщины с такими
заболеваниями, как эрозия и другие фоновые заболевания шейки матки, исплазия шейки матки, крауроз и лейкоплакия
наружных половых органов, гиперпластические процессы эндометрия, миома матки, эндометриоз, нарушения
менструальной функции, кисты и опухоли яичников, злокачественные опухоли женских половых органов, хронический
сальпингоофорит с частыми обострениями, тубоовариальные воспалительные образования. В проведении диспансерного
наблюдения большую помощь врачу оказывает акушерка. На каждую диспансерную больную заполняется контрольная карта
диспансерного наблюдения (форма № 30), где отмечаются все посещения женской консультации. Больные с
перечисленными заболеваниями подлежат регулярным осмотрам (1 раз в месяц). В случае неявки больной на очередной
осмотр акушерка приглашает ее на прием по телефону или по почте.
Помощь гинекологическим больным на дому по вызову. Назначенное врачом лечение на дому проводит акушерка.
Санитарное просвещение. Практическое решение задач профилактики во многом зависит от санитарной культуры населения.
Санитарное просвещение призвано воспитывать у людей сознательное отношение к сохранению и укреплению здоровья. На
проведение санитарно-просветительной работы каждому врачу и среднему медицинскому работнику предусматривается 4 ч
в месяц. Формы проведения этой работы разнообразны: беседы и лекции, выпуск брошюр, организация стендов и выставок,
индивидуальные беседы с больной и ее родственниками. Санитарно-просветительные мероприятия проводятся врачами и
средним медицинским персоналом в женской консультации, стационаре, на предприятиях и учреждениях, а также на
участке. Тематика санитарного просвещения следующая: профилактика инфекционных заболеваний, аборты, вопросы
личной гигиены и рационального питания, гигиены половой жизни, роль профилактических осмотров для предупреждения
злокачественных опухолей, значение ранней явки беременных в женскую консультацию и др.
Охрана здоровья женщин — работниц промышленных предприятий является важнейшей задачей женской консультации. К
крупным предприятиям прикрепляются женские консультации данного района (так называемое промышленное отделение),
на некоторых предприятиях существуют здравпункты, где работает акушер-гинеколог и (или) акушерка. В задачу врачей и
акушерок промышленных отделений и здравпунктов входят изучение условий труда женщин в данной отрасли производства,
медицинский осмотр женщин при поступлении на работу и последующие профилактические осмотры, проведение
оздоровительных мероприятий, организация комнат личной гигиены женщины и контроль за их работой, помощь
организациям, контролирующим выполнение законов о труде женщины на данном производстве. Женская консультация
оказывает женщинам социально-правовую помощь, а также помощь в вопросе планирования семьи. Проводится
индивидуальный подбор контрацептивных средств.
В крупных женских консультациях оказывается специализированная помощь гинекологическим больным по вопросам
диагностики и лечения бесплодия, в связи с эндокринными нарушениями, туберкулезом женских половых органов.
В больших городах среди консультаций города или района организуется базовая женская консультация, которая является
центром организационно-методической и консультативной помощи для прикрепленных к ней консультаций.

2)Гинекологический стационар

Гинекологические отделения функционируют в составе родильных домов или городских больниц и предназначены для
стационарного лечения гинекологических больных — как хирургического, так и консервативного. Гинекологическое
отделение родильного дома обычно располагается на отдельном этаже и изолировано от других отделений. В
гинекологические отделения родильного дома не принимают больных, представляющих опасность в отношении
распространения инфекции (злокачественные опухоли, инфицированные аборты, воспалительные заболевания женских
половых органов).

Гинекологические отделения в составе крупных многопрофильных больниц предназначены для оказания всех видов
стационарной гинекологической помощи. Обычно в больших городских больницах выделяются отделения оперативной
гинекологии и отделения консервативных методов лечения.

В отделения оперативной гинекологии госпитализируют гинекологических больных для плановых оперативных


вмешательств (по поводу опухолей, выпадения половых органов, эндометриоза, трубного бесплодия и др.), для экстренного
оперативного лечения (по поводу внематочной беременности, апоплексии яичника, пельвиоперитонита и др ).
Гинекологическое отделение имеет операционный блок (предоперационная, операционная, стерилизационная, материальная,
палата интенсивной терапии) и малую операционную, предназначенную для производства абортов, диагностических
выскабливаний, пункций заднего свода влагалища, зондирования матки, гидротубаций и др.

Отделение консервативных методов лечения предназначено для лечения больных с воспалительными заболеваниями
женских половых органов, бесплодием, нарушениями менструального цикла и др. Проводятся консервативное лечение, в том
числе физиотерапия, лечебная гимнастика. В этом отделении необходима малая операционная для производства
гидротубаций, диагностических выскабливаний, диатермокоагуляции и др.

Большую помощь врачу оказывает средний медицинский персонал при выполнении операций и мани- пуляций, а некоторые
лечебные мероприятия он проводит самостоятельно (спринцевания, орошения, влагалищные ванночки, тампоны и др.).
Средний медицинский персонал гинекологического отделения, особенно оперативного, должен уметь оказать неотложную
помощь больной, например, при кровотечениях, остановке дыхания (тампонада влагалища, искусственное дыхание,
внутривенные капельные переливания жидкости и т. д.)

Наличие гинекологического отделения в составе многопрофильной больницы имеет большие преимущества в связи с
возможностью оказания быстрой консультативной и лечебной помощи специалистом другого профиля (хирург, терапевт,
реаниматолог и др.).

3)Гинекологическая помощь в сельской местности

Жительницам сельской местности гинекологическую помощь оказывают следующие лечебно-профилактические


учреждения: женская консультация, фельдшерско-акушерский пункт, колхозный родильный дом, сельская участковая
больница, районная и центральная районная больницы. Организация акушерско-гинекологической помощи на селе строится
по принципу этапности. На I этапе эту помощь оказывают акушерки фельдшерско-акушерских пунктов, колхозных
родильных домов и сельских участковых больниц, работающие без врача. Работа акушерки на этом этапе в основном носит
профилактический характер и направлена на предупреждение гинекологических заболеваний. При необходимости акушерка
обязана оказать неотложную помощь и вызвать санитарную авиацию для транспортировки больной.

На II этапе стационарная помощь оказывается в сельских участковых или районных больницах, где есть врач акушер-
гинеколог. Однако сюда не госпитализируются больные, нуждающиеся в постоянном врачебном наблюдении, так как в этих
больницах нет круглосуточного дежурства врача акушера-гинеколога.

Основным в оказании амбулаторной и стационарной гинекологической помощи является III этап, представленный женскими
консультациями районных, центральных районных больниц и гинекологическими отделениями центральных районных
больниц. В районных больницах койки для гинекологических больных выделяются в составе хирургических отделений.
Гинекологических больных, нуждающихся в специальном обследовании и лечении, для оказания этой помощи направляют в
учреждения IV этапа (женские консультации и стационары городских и областных родильных домов и больниц) и V этапа
(женские консультации и стационары специализированных учреждений, научно-исследовательских институтов, клинических
баз кафедр акушерства и гинекологии медицинских институтов).

Этапная система позволяет обеспечить жительниц сельской местности квалифицированной гинекологической помощью.
Большое значение имеет квалификация среднего медицинского персонала, который обязан своевременно принять меры для
предупреждения заболевания, определить объем медицинской помощи и направить больную в соответствующее лечебное
учреждение.

4)Специализированная гинекологическая помощь

Специализированная гинекологическая помощь оказывается женщинам, етрадающим бесплодием, невынашиванием


беременности, эндокринными расстройствами, туберкулезом женских половых органов, а также детям и подросткам с
заболеваниями половых органов.

В базовых женских консультациях проводятся специализированные приемы. В крупных городах организуются консультации
«Брак и семья», которые имеют кабинеты по вопросам бесплодия, контрацепции, гинекологической эндокринологии,
сексопатологии, андрологии, детской гинекологии, лаборатории медицинской генетики. Для оказания специализированной
стационарной гинекологической помощи существуют отделения при крупных многопрофильных больницах, научно-
исследовательских институтах, медицинских институтах.

Специализированная помощь детям и подросткам оказывается поэтапно. Первый этап (ясли, сад, школа) — проведение
санитарно-просветительной работы среди педагогов, родителей, девочек и выявление

детей, нуждающихся в консультации детского гинеколога. Большая роль в этой работе принадлежит среднему медицинскому
персоналу.

На втором этапе лечебная и профилактическая помощь оказывается в гинекологических кабинетах детских поликлиник, а на
третьем этапе — в детских гинекологических стационарах. В поликлинике находятся под наблюдением и проходят
долечивание девочки, выписанные из гинекологического стационара.

На всех этапах оказания специализированной гинекологической помощи детям большую роль играет санитарно-
просветительная работа, которую наряду с врачом должен проводить средний медицинский персонал.

Акушерско-гинекологические учреждения организуют работу в соответствии с методическими указаниями и


распоряжениями специальных отделов Министерства здравоохранения СССР и министерств здравоохранения союзных
республик.

Акушерско-гинекологические учреждения непосредственно подчиняются районным отделам здравоохранения, а в


небольших городах — городским отделам здравоохранения.

Главные специалисты — акушеры-гинекологи министерств, областных (краевых), городских и районных отделов


здравоохранения — оказывают врачам акушерско-гинекологических учреждений консультативную помощь, организуют
курсы повышения их квалификации, анализируют деятельность учреждений. При министерствах и отделах здравоохранения
созданы комиссии по родовспоможению и гинекологической помощи, являющиеся постоянно действующим
консультативным и методическим органом. Институты акушерства и гинекологии, охраны материнства и детства, кафедры
акушерства и гинекологии разрабатывают важнейшие научные проблемы и оказывают органам здравоохранения
повседневную научную, лечебную и организационно-методическую помощь.

Научные общества акушеров-гинекологов способствуют внедрению научных достижений и передового опыта в практику.

Повышению квалификации среднего медицинского персонала, распространению передового опыта, внедрению научных
достижений в практику способствует журнал «Фельдшер и акушерка», публикующий статьи по наиболее актуальным
вопросам акушерства и гинекологии.
Значения кольпоскопии и цитологического метода : кольпоскопию необходимо применять при каждом углубленном
гинекологическом обследовании,
· кольпоскопию необходимо проводить наряду со взятием мазка по Папаниколау для цитологического исследования: только
параллельное применение двух этих методов дает оптимальный результат,
· фотоснимки при кольпоскопическом исследовании улучшают диагностику — они необходимы для пролонгированного
наблюдения при отклонениях от нормы и для контроля лечения,
· биопсия с помощью кольпоскопа является надежным диагностическим методом (ткань берут из эктодермы шейки матки на
участке, вызвавшем подозрение при кольпоскопии).

Положительный опыт применения кольпоскопии в качестве клинического метода обследования во всем мире показал его
огромную пользу в ранней диагностике рака. Однако кольпоскопия необходима не только для ранней диагностики предрака
и ранних стадий рака шейки матки, но и для дифференциальной диагностики многочисленных доброкачественных
изменений шейки матки. Такая возможность делает кольпоскопию обязательной в поликлинической практике. Специалист,
владеющий методом кольпоскопии, никогда не откажется от ее применения в повседневной работе. Использование
кольпоскопии показало, что истинный рак встречается довольно редко, гораздо чаще наблюдаются изменения эпителия при
исходно доброкачественных опухолях.

Благодаря кольпоскопии стал возможным контроль лечения различных заболеваний шейки матки.

16.Влияние неблагоприятных факторов на менструальную и репродуктивную функции женщин.

Факторами, приводящими к расстройствам менструальной функции, являются:


сильные эмоциональные потрясения
психические или нервные заболевания (органические или функциональные);
нарушения питания (количественные и качественные),
авитаминозы,
ожирение различной этиологии;
профессиональные вредности (воздействие некоторых химических веществ, физических факторов, радиации);
инфекционные и септические заболевания;
хронические заболевания органов и систем
перенесенные гинекологические операции;
травмы мочеполовых органов;
воспалительные заболевания и опухоли женских половых органов
опухоли головного мозга;
хромосомные нарушения;
врожденное недоразвитие половых органов;
инволюционная перестройка гипоталамических центров в климактерическом периоде.
Учитывая, что в репродуктивной системы имеется 5 уровней регуляции менструального цикла, перечисленные факторы,
могут поражать какой-то из них. В зависимости от уровня поражения нейро-гуморальной регуляции выделяют группы этих
нарушений, классифицируя их а)по механизму патогенеза:
корково-гипоталамическая
гипоталамо-гипофизарная
гипофизарная
яичниковая
маточная
НМЦ при экстрагенитальных заболеваниях (щитовидной железы, надпочечников, обмена веществ)
Нарушения генетического характера

Классификация б)по характеру нарушений


НМЦ на фоне органических нарушений
Функциональное НМЦ

Классификация по содержанию гонадотропинов


гипогонадотропная
нормогонадотропная
гипергонадотропная

в)Классификация по клиническим проявлениям


аменорея – отсутствие менструации
гипоменорея – скудные менструации, наступающие в срок
гиперменорея или меноррагия – обильные менструации, наступающие в срок
метроррагия – межменструальные кровянистые выделения
полименорея – длительные менструации более 6 – 7 дней
олигоменорея – короткие (1-2 дня), циклически возникающие менструации
пройоменорея, тахименорея – укорочение длительности менструального цикла (меньше 21 дня)
опсоменорея – редкие менструации, с промежутками от 35 дней до 3 месяцев
альгоменорея – болезненные менструации .
(эрозии и псевдоэрозии).
17.Симптомы гинекологических заболеваний

1) патологическая секреция или бели


2)ощущение боли во время полового контакта,чаще всего из-за воспалительных процессов в придатках матки
3)нарушение детородной функции (например, самопроизвольные выкидыши)
4)бесплодие
5) нарушения менструальной функции выраженные в гипо- или гиперменструальном синдроме, аменорее, ановуляции
(отсутствие овуляции), меноррагии, альгодисменорее.

18.Значение общего осмотра и специального гинекологического обследования в диагностике гинекологических


заболеваний.Конституциональные типы.
(см.вопрос 19)
Выделяют следующие основные типы конституции:
а) инфантильный (гипопластический);

б) гиперстенический (пикнический);

в) интерсексуальный;

г) астенический.
Инфантильный тип сложения можно описать следующим образом: небольшой или средний рост, узкий таз, недоразвитые
молочные железы и половые органы, как наружные, так и внутренние. У женщин такой конституции менструации
начинаются, как правило, поздно и носят нерегулярный болезненный характер.
Гиперстенический тип характеризуется средним ростом, узким плечевым поясом и нормальным тазом, хорошо развитым
подкожным жировым слоем. Это самый распространенный тип и, при этом, наилучший в плане состояния репродуктивной
системы. У большинства таких женщин никакие специфические функции не нарушены.
Интерсексуальный тип отличается недостаточно полной дифференциацией ряда половых признаков, что зачастую
отражается на внешнем облике женщины. Многие из них обладают довольно высоким ростом, массивным скелетом,
широким плечевым поясом. Часто наблюдается повышенное оволосение на ногах и в области заднего прохода. Наиболее
распространенные проблемы среди женщин с подобной конституцией - различные нарушения менструальной функции,
бесплодие, пониженное половое влечение.
Астенический тип характеризуется понижением мышечного тонуса, внешней слабостью, хрупкостью. Из-за слабого
связочного и ткано-соединительного аппаратов, такие женщины нередко страдают от перегибов матки и опущения стенок
влагалища после родов. Кроме того, в группе женщин с таким типом сложения наблюдаются болезненные менструации
(дисменорея, альгоменорея), запоры, ощущение тяжести внизу живота.

Вместе с тем, описанные четыре типа конституции редко встречаются в "чистом" виде. При их оценке необходимо
учитывать такие факторы, как образ жизни, питание, возраст, которые, несомненно, сказываются на внешнем виде женщины.
Стоит также знать: заболевания характерные для того или иного типа во многом условны, и в любом случае для
установления диагноза необходим более тщательный индивидуальный осмотр пациентки.

19.Современные методы исследования.

Современные методы объективного обследования гинекологических больных включают, наряду с традиционными, ряд
новых методик, позволяющих иметь наиболее полное представление о характере заболевания, фазе и степени
патологического процесса

Обследование больной начинают с опроса, далее переходят к ее осмотру, после чего составляют план лабораторного
обследования больной. После этого, по показаниям, могут быть применены инструментальные методы обследования и
специальные диагностические методики. Несмотря на то, что схемы обследования гинекологических больных хорошо
известны и описаны в учебниках и руководствах, имеет смысл еще раз привести примерный план и порядок обследования
больной, чтобы не пропустить какой-либо существенный момент, имеющий решающее значение в диагностике.
1)Анамнез

При сборе анамнеза большое значение имеет возраст больной. Например, в возрасте пре- и постменопаузы, а также у
молодых девушек, не живущих половой жизнью, сразу же можно исключить заболевания, связанные с беременностью.
Кроме основной жалобы, выделяют сопутствующие, о которых женщина сообщает после дополнительных, наводящих
вопросов. Важные сведения можно получить, выясняя образ жизни, режим питания, вредные привычки. При сборе анамнеза
необходимо интересоваться характером работы, условиями быта.
С учетом наследственной обусловленности многих заболеваний следует получить сведения о психических заболеваниях,
эндокринных расстройствах (диабет, гипер- или гипотиреоз и др.), наличии опухолей (миома, рак и др.), патологии сердечно-
сосудистой системы у родственников первого и второго поколений. Помимо обычных вопросов, касающихся семейного
анамнеза, у женщин с нарушениями менструального цикла, бесплодием, избыточным оволосением необходимо выяснить,
имеются ли у ближайших родственников ожирение, гирсутизм, были ли случаи невынашивания беременности.
Важное значение для выяснения характера гинекологических заболеваний имеют сведения о перенесенных соматических
заболеваниях, их течении, оперативных вмешательствах. Особое внимание уделяется инфекционным заболеваниям.
Для распознавания гинекологических заболеваний важнейшее значение имеют данные о менструальной, детородной,
секреторной и половой функциях.
Расстройства менструаций возникают чаще всего при нарушении функций нервных центров, регулирующих деятельность
эндокринных желез. Функциональная неустойчивость этой системы может быть врожденной или приобретенной в
результате повреждающих факторов (заболеваний, стрессовых ситуаций, неправильного питания и др.) в детском возрасте и
в период полового созревания.
Необходимо выяснить, сколько у больной было беременностей, как они протекали и чем закончились. Гинекологические
заболевания могут быть как причиной нарушения репродуктивной функции (бесплодие, самопроизвольные аборты,
аномалии родовых сил и др.), так и следствием их (воспаления, нейроэндокринные нарушения, последствия акушерских
травм). Для распознавания гинекологической патологии большое значение имеют сведения о послеродовых (послеаборт-
ных) заболеваниях инфекционной этиологии.
Патологическая секреция (бели) может быть проявлением заболевания разных отделов половых органов. Различают трубные
бели (опорожняющийся гидросальпинкс), маточные бели (эндометрит, полипы), шеечные бели (эндоцервицит, полипы,
эрозии).
Наиболее часто встречаются влагалищные бели. В норме процессы образования и резорбции влагалищного содержимого
полностью уравновешены, а симптом появления белей, как правило, говорит о воспалительном процессе.
Данные о половой функции заслуживают внимания потому, что ее расстройства наблюдаются при ряде гинекологических
заболеваний. Известно, что половое чувство и половое влечение характеризуют зрелость сексуальной функции женщины.
Отсутствие этих показателей наблюдается при дисгенезии гонад и других эндокринных нарушениях, а также ряде
гинекологических заболеваний.
После правильно собранного анамнеза диагноз можно поставить у 50-60% больных и определить направление дальнейшего
обследования (выбор методов диагностики и последовательность их применения).
2)Оценка общего состояния
Оценку общего состояния начинают с наружного осмотра. Обращают внимание на рост и массу тела, телосложение, развитие
жировой ткани, особенности ее распределения. Особое внимание уделяется состоянию кожи. Необходимо обратить
внимание на цвет кожных покровов, характер оволосения, ак-не, повышенную пористость др.
Необходимо исследовать область доступных для пальпации лимфатических узлов. Проводится измерение артериального
давления, частоты пульса, выслушивание легких, перкуссия и пальпация живота. Тщательно осматриваются молочные
железы, визуальный осмотр производится в положении стоя, затем в положении лежа проводится последовательная
пальпация подмышечных впадин, наружных и внутренних квадрантов железы.
3)Гинекологическое исследование

Гинекологическое исследование подразумевает проведение целого комплекса методов для исследования состояния половой
системы женщины. Методы исследования можно разделить на основные, применяемые для обследования всех больных в
обязательном порядке, и дополнительные, которые применяют по показаниям, в зависимости от предполагаемого диагноза.
Данное исследование проводят на гинекологическом кресле после опорожнения мочевого пузыря и, желательно после акта
дефекации. Исследование проводят в стерильных перчатках.
Осмотр наружных половых органов.
Обращают внимание на характер и степень оволосения, развитие малых и больших половых губ, зияние половой щели. При
осмотре отмечают наличие воспалительных патологических процессов, язв, опухолей, варикозного расширения вен,
выделений из влагалища или прямой кишки. Предлагают женщине потужиться, при этом определяют, нет ли опущения или
выпадения стенок влагалища и матки.
Осмотр при помощи зеркал.
Исследование проводится до влагалищного бимануального (двуручного) исследования, так как последнее может изменить
картину патологического процесса. Применяются створчатые или ложкообразные зеркала. Створчатое зеркало осторожно
вводится в сомкнутом состоянии на всю длину влагалища, предварительно раздвинув левой рукой малые половые губы. Если
используется ложкообразное зеркало, то дополнительно вводится подъемник, приподнимающий переднюю стенку
влагалища. Обнажив шейку матки, осматривают ее, отмечая при этом цвет слизистой, характер секрета,"форму шейки матки,
наличие язв, рубцов, полипов, опухолей, свищей и др. После визуального осмотра берут мазки для бактерио-скопического и
цитологического исследования.
4)Влагалищное (бимануальное) исследование.

Проведение этого исследования дает ценные данные о состоянии внутренних половых органов. Оно должно проводиться с
соблюдением всех требовании асептики и антисептики. При исследовании пальцы правой руки должны находиться во
влагалище, а левая рука располагается на передней брюшной стенке, ладонью вниз. Последовательно производят пальпацию
матки, определяя при этом ее положение, смещение по горизонтальной и вертикальной оси, консистенцию и величину. Затем
производят пальпацию придатков матки, для чего пальцы правой руки, находящейся во влагалище, перемещают в левый, а
затем в правый свод, а наружную руку — на соответствующую пахово-подвздошную область. Матка при пальпации имеет
грушевидную форму, гладкую поверхность, легко смещается во всех направлениях, при пальпации безболезненна. В норме
трубы и яичники не определяются, при определении в этой области образований необходимо их идентифицировать на
воспалительные, опухолевидные, что зачастую требует дополнительных или специальных методов исследования.
Данные влагалищного исследования позволяют диагностировать наличие опухолей матки, образований маточных труб и
опухолей яичников. Нельзя забывать, что для правильной диагностики важно не столько наличие отдельных симптомов,
сколько обнаружение их в комплексе с другими признаками болезни.
После опроса, осмотра и двуручного гинекологического исследования устанавливают предварительный диагноз. Это
позволяет составить план дальнейшего углубленного обследования с применением лабораторной диагностики,
инструментальных методов обследования и различных диагностических методик. Постановка предварительного диагноза
дает право, наряду с продолжающимся обследованием, начать медикаментозное лечение в зависимости от нозологической
формы гинекологического заболевания.
5)Бактериоскопическое исследование.

Его применяют для диагностики воспалительных заболеваний, и результаты его позволяет установить разновидность
возбудителя. Бактериоскопия дает возможность определить степень чистоты влагалища, что необходимо перед любыми
диагностическими манипуляциями и гинекологическими операциями. Материал на бактериоскопическое исследование берут
ложечкой Фолькма-на из уретры, цервикального канала, заднего свода влагалища. Перед исследованием нельзя проводить
обработку стенок влагалища дезинфицирующими средствами, спринцевать или вводить лекарственные средства. Мазок
лучше брать до мочеиспускания. Из уретры мазок берут ложечкой Фолькмана узким концом или желобоватым зондом после
предварительного массажа уретры сзади наперед, прижимая уретру к лону до получения капли отделяемого, которую
наносят на предметное стекло с маркировкой тонким слоем. Мазок из цервикального канала берут после обнажения шейки
матки в зеркалах ложечкой Фолькмана широким концом или зондом. Каждый мазок берут отдельным инструментом, нанося
тонким слоем на два предметных стекла. В соответствии с характером мазка различают четыре степени чистоты
влагалищного содержимого:

Iстепень чистоты.В мазке определяются единичные лейкоциты (не более 5 в поле зрения), влагалищные бациллы (палочки
Дедерлеина) и плоский эпителий. Реакция кислая.

IIстепень чистоты.В мазке определяются лейкоциты (не более 10-15 в поле зрения), наряду с палочками Дедерлеина
определяются единичные кокки, эпителиальные клетки. Реакция кислая.

IIIстепень чистоты.В мазке 30-40 лейкоцитов, влагалищные бациллы не определяются, преобладают различные кокки.
Реакция слабощелочная.

IVстепень чистоты.Влагалищных бацилл нет, много патогенных микробов вплоть до специфических — гонококков,
трихомонад и др. Реакция щелочная.

I—IIстепени чистоты считаются нормой. Все виды оперативных и инструментальных вмешательств в гинекологии должны
проводиться при наличии таких мазков. IIIи IVстепень чистоты сопутствуют патологическому процессу и требуют лечения.
6)Цитологическое исследование.

Производится для раннего выявления рака. Мазки берут с поверхности шейки или из цервикального канала.
Цитологическому исследованию подвергается также материал, полученный путем пункции из объемных образований, или
аспират из полости матки. Материал наносят на предметное стекло и высушивают на воздухе. Массовое цитологическое
обследование, проводимое при профилактических осмотрах, позволяет выделить контингент женщин (у которых
определяются атипические клетки), нуждающихся в более детальном обследовании для исключения или подтверждения рака
женских половых органов.
Кольпоскопия.
Первый эндоскопический метод, нашедший широкое применение в гинекологической практике. Диагностическая ценность
метода очень высока. Этот метод предоставляет возможность осмотреть вульву, стенки влагалища и влагалищную часть
шейки матки с помощью кольпоскопа, дающего увеличение рассматриваемого объекта в 30-50 раз. Кольпоскопия позволяет
выявить ранние формы предопухоле-вых состояний, выбрать участок для биопсии, а также контролировать заживление в
процессе лечения.
Простая кольпоскопия. Дает возможность определить форму, величину шейки матки, наружного зева, цвет, рельеф
слизистой, границу плоского эпителия, покрывающего шейку и состояние цилиндрического эпителия.
Расширенная кольпоскопия. От простой кольпоскопии отличается тем, что перед осмотром обрабатывают шейку матки 3%
раствором уксусной кислоты, которая вызывает кратковременный отек эпителия, уменьшение кровоснабжения. Действие
продолжается 4 мин. После изучения полученной кольпоскопической картины, проводят пробу Шиллера — смазывание
шейки ватным тампоном с 3% раствором Люголя. Йод, содержащийся в растворе, окрашивает гликоген в клетках здорового
эпителия в темно-коричневый цвет. Патологически измененные клетки при различных дисплазиях шеечного эпителия бедны
гликогеном и раствором иода не прокрашиваются. Таким образом, выявляются зоны патологически измененного эпителия и
обозначаются участки для биопсии шейки матки.
Зондирование матки.
Метод применяется с диагностической целью, чтобы определить проходимость шеечного канала, длину полости матки, ее
направление, форму полости матки, наличие и расположение субмукозных опухолей матки, двурогость матки или наличие
перегородки в её полости.
Выскабливание полости матки.
Производится с диагностической целью для выяснения причины маточных кровотечений, при подозрении на
злокачественные опухоли матки, а также для забора гистологического материала из матки по показаниям.
Биопсия шейки матки.
Биопсия шейки матки является диагностическим методом, позволяющим своевременно поставить диагноз, если возникает
подозрение на опухолевый процесс шейки матки.
Пункция через задний свод влагалища.
Это широко распространенный и эффективный метод исследования, с помощью которого с большой долей уверенности
можно подтвердить наличие внутрибрюшного кровотечения, а также провести анализ отделяемого, полученного при помощи
пункции.
7)Ультразвуковое исследование (УЗИ).

УЗИ относится к неинвазивным методам исследования и может быть выполнено практически у любой больной, независимо
от ее состояния. Безопасность метода сделала его одним из основных при контроле за состоянием внутриутробного плода. В
гинекологической практике УЗИ используется для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, выявления
аномалий развития внутренних половых органов. С помощью УЗИ можно контролировать рост фолликула, диагностировать
овуляцию, регистрировать толщину эндометрия, выявлять его гиперплазию и полипы. Диагностические возможности УЗИ
значительно расширены после внедрения влагалищных датчиков, что улучшает диагностику ретроцервикального
эндометриоза, аденомиоза, воспалительных образований в придатках матки и различных форм опухолевого процесса.
8)Гистероскопия (ГС).

Основное достоинство метода — возможность выявления внутриматочной патологии с помощью оптической системы
гистероскопа. Применяют газовую и жидкостную гистероскопию. При газовой ГС осмотр полости матки производят в
газовой среде (углекислый газ). Наиболее часто применяют жидкостную ГС с использованием различных растворов, чаще
всего изотонического раствора натрия хлорида. Большое преимущество этого метода заключается в возможности произвести
не только осмотр полости матки, но и хирургические манипуляции с последующим контролем (диагностическое
выскабливание, полипэктомия, «откручивание» миоматозного узла, разъединение синехий и др.). Расширение цервикального
канала до № 8-9 расширителями Гегара гарантирует свободный отток промывной жидкости и предотвращает попадание
кусочков эндометрия в брюшную полость. Показания к проведению гистероскопии:
маточные кровотечения у женщин любого возраста циклического и ациклического характера;
контроль за терапией гиперпластических состояний;
подозрение на внутриматочные синехий;
подозрение на порок развития эндометрия;
множественные полипы эндометрия и др.
9)Гистеросальпингография (ГСГ).

ГСГ давно используется в гинекологии для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических
изменений в полости матки, спаечного процесса в полости малого таза. ГСГ проводят в условиях рентгенологической
операционной. Исследование выполняется водными, контрастными препаратами (верографин — 76%, урографин — 76%,
уротраст — 76%). Раствор в асептических условиях вводится в полость матки при помощи специального проводника с
наконечником, после чего производится рентгенологический снимок.
10)Лапароскопия.

Методика, позволяющая осмотреть органы малого таза и брюшной полости на фоне пневмоперитонеу-ма. В брюшную
полость вводят через малый разрез оптику лапароскопа, что дает возможность непосредственно осмотреть органы малого
таза или путем подключения видеокамеры передать изображение на монитор. Трудно переоценить диагностические
возможности, которые получила практическая гинекология с внедрением лапароскопии в повседневную практику. Широкое
внедрение оперативной лапароскопии произвело поистине революцию в гинекологии, значительно расширив возможности
оказания высококвалифицированной помощи всем группам гинекологических больных. Благодаря лапароскопии впервые
были выявлены малые формы наружного эндометриоза, появилась возможность выяснить причины хронических тазовых
болей. С помощью этой методики можно дифференцировать воспалительные процессы в придатках, аппендиксе, в
считанные минуты поставить диагноз внематочной беременности и т. д. Метод незаменим в диагностике и лечении
различных форм бесплодия, опухолей яичников, пороков развития внутренних половых органов и др.
11)Компьютерная томография (КТ).

Сущность метода заключается в следующем. Тонкий пучок рентгеновского излучения падает на исследуемый участок тела с
различных направлений, причем излучатель перемещается вокруг исследуемого объекта. При прохождении через ткани
различной плотности интенсивность пучка ослабляется, что регистрируется высокочувствительными детекторами по
каждому направлению. Полученная таким образом информация вводится в ЭВМ, что позволяет определить значение
локального поглощения в каждой точке исследуемого слоя. Поскольку разные органы и ткани человека имеют различные
значения коэффициента поглощения, то по соотношению этих коэффициентов для нормальных и патологических тканей
можно судить о наличии патологического процесса. С помощью КТ можно получить продольные изображения исследуемой
области, реконструировать срезы и в итоге получить срез в сагиттальной, фронтальной или любой заданной плоскости, что
даёт полное представление об исследуемом органе и характере патологического процесса.
12)Магнитно-резонансная томография (МРТ).

Метод основан на явлении магнитного резонанса, которое возникает при воздействии постоянных магнитных полей и
электромагнитных импульсов радиочастотного диапазона. Для получения изображения при МРТ используют эффект
поглощения энергии электромагнитного поля атомами водорода человеческого тела, помещенного в сильное магнитное поле.
Далее проводится обработка полученных сигналов, что позволяет получить изображение исследуемого объекта в разных
плоскостях.
Метод безвредный, так как сигналы магнитного резонанса не повреждают клеточные структуры и не стимулируют
патологические процессы на молекулярном уровне.

20.Тест Папаникалау. Диагностическое значение .Техника проведения.

Мазок по Папаниколау (ПАП-тест, цервикальный мазок, PAP Smear) – важное скрининговое исследование для ранней
диагностики рака шейки матки. Иногда его называют “цервикальный мазок на цитологию, мазок на онкоцитологию”. Этот
доступный, простой и безболезненный метод, помогает выявить предраковые состояния или развитие раковой опухоли в
шейке матки, начать лечение на ранней стадии и не допустить прогрессирования заболевания. ПАП-мазок позволил
существенно снизить заболеваемость и смертность от рака шейки матки, особенно в развитых странах.

Факторы повышенного риска развития рака шейки матки: большое число половых партнеров, раннее начало половой жизни
(раньше 18 лет), остроконечные кондиломы в анамнезе, вредные привычки (курение).

Рекомендуется проходить регулярное профилактическое обследование, не реже раза в год всем женщинам, живущим
половой жизнью, особенно если у нее выявлено наличие вируса папилломы человека высокого онкогенного риска или
обнаружены изменения слизистой во время колькоскопии. Далее врач по результатам мазка определит как часто Вам будет
необходимо повторять этот анализ.

Врач-гинеколог берет соскоб клеток, выстилающих канал шейки матки и наносит на предметное стекло. Обычно готовится 2
препарата: из эндоцервикса (слизистая оболочка, покрывающая влагалищную часть шейки матки) >и экзоцервикса
(слизистая оболочка, выстилающая цервикальный канал). Для выявления атипичных клеток используется специальная
окраска по Папаниколау. Мазки затем исследуются под микроскопом для выявления возможных изменений: воспаления,
обнаружения атипичных или раковых клеток.

Подготовка. Для получения наиболее точного результата необходимо выполнять ряд условий перед проведением теста по
Папаниколау. Не рекомендуется проводить обследование во время менструации, при наличии воспалительного процесса. За
48 часов до взятия ПАП-мазка необходимо воздержаться от сексуальных контактов, применения тампонов, использования
любых вагинальных кремов, суппозиториев и лекарств, спринцеваний и вагинального душа. Мазок следует брать до
гинекологического осмотра, кольпоскопии или не ранее чем через 48 часов после этих манипуляций. Также целесообразно
принимать душ вместо ванны за 2 суток до проведения Пап-теста.

Интерпретация результатов. Сначала оценивается качество мазка: качественный, некачественный. Если качество мазка
неудовлетворительное, мазок необходимо повторить. Мазок по Папаниколау может быть положительным или
отрицательным (I класс по Папаниколау). В норме атипичных клеток нет, все клетки одинаковой формы и размеров
(отрицательный Пап-мазок). Наличие разных по форме и размерам клеток, патологическое их положение характеризуется
как положительный мазок по Папаниколау. этих анализов показывают наличие атипичных клеток, что часто звучит пугающе
для женщин, не понимающих, что это значит. Положительный результат мазка на атипичные клетки означает отнюдь не то,
что у вас рак или предраковое состояние, а лишь свидетельствует о необходимости дальнейших исследований. Причиной
появления атипичных клеток может быть наличие воспаления (хламидиоз, герпетическая инфекция, гонорея, трихомониаз),
инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ). Эти изменения чаще характеризуются как дисплазия II степени. В этом
случае необходимо провести необходимое лечение и повторить мазок через 3-6 месяцев. При папилломавирусной инфекции
часто обнаруживается койлоцитоз клеток. Койлоциты – клетки плоского эпителия неправильной формы, с четкими
границами. Размеры койлоцитов различные, обычно они больше нормальных клеток. Ядра увеличены в разной степени,
ядерная мембрана неровная, складчатая. Вокруг ядра отмечается з она просветления цитоплазмы.

Цитологическая классификация по Папаниколау:


1-й класс – нормальная цитологическая картина;
2-й класс – изменение морфологии клеток, обусловленное воспалительным процессом во влагалище и (или) шейке матки;
3-й класс – единичные клетки с аномалией ядер и цитоплазмы (подозрение на злокачественное новообразование);
4-й класс – отдельные клетки с явными признаками озлокачествления;
5-й класс – большое число типично раковых клеток. Диагноз злокачественного новообразования не вызывает сомнений.

При классификации по системе Bethesda (The Bethesda System -TBS) в заключении врача-цитолога могут встретиться
следующие термины:
ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance) или АПНЗ (атипия плоскоклеточная неопределенной
значимости);
CIN (cervical intraepithelial neoplasia) или ЦИН (цервикальная интраэпителиальная неоплазия) (термин применяется как
синоним дисплазии шейки матки)
LSIL Low-Grade Squamous Intraepitelial Lesions) или Н-ПИП (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой
степени выраженности)
HSIL (High-Grade Squamous Intraepitelial Lesions) или В-ПИП (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой
степени выраженности).

21.Альтернативы заместительной гормональной терапии в постменапаузе.Остеопороз


22.Рентгенологические методы исследования.

1)Гистеросальпингография
Гистеросальпингография проводится в зависимости от цели исследования с 5-го по 22-й день менструального цикла при его
продолжительности 28 дней. Метод позволяет определить состояние матки и маточных труб. Исследование проводится с
водорастворимыми рентгеноконтрастными растворами (урографин, верографин и др.) — рис. 1.13. При изучении
рентгенологической картины матки у боль
2)Внутриматочная флебография
По характеру заполнения контрастным веществом венозной сети можно судить о расположении и размерах миоматозных
узлов. Малососудистые зоны характерны для межмышечной локализации миоматозного узла, симптом «кольца» характерен
для подбрюшинного узла. Данный метод исследования может быть с успехом применен с целью дифференциальной
диагностики между опухолью яичников и матки
3)Лимфография позволяет выявить увеличение и изменения структуры лимфатических узлов, а также дифференцировать
метастазы в лимфатические узлы от воспалительных изменений
4)Компьютерная томография
С помощью компьютерной томографии можно получить продольное отражение исследуемого участка, реконструировать
срез и получить его в любой плоскости (рис. 1.14). Компьютерная томография дает полное представление об органе или
патологическом очаге, который исследуется, количественную информацию о толщине слоя и характере поражения

23. КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФУНКЦИИ ЯИЧНИКОВ.


Для более точной диагностики многих гинекологических заболеваний необходимо иметь ясное представление также и о
функциональном состоянии репродуктивной системы. К клиническим тестам, характеризующим функциональное состояние
яичников, можно отнести следующие показатели:
 степень соответствия развития органов репродуктивной системы и вторичных половых признаков возрасту пациентки;
 особенности анатомического строения и степень развития половых органов (особенно внутренних), а также вторичных
половых признаков и молочных желёз;
 признаки инфантилизма;
 характер менструаций;
 бесплодие при отсутствии причин морфологического характера и причин со стороны мужа;
 гирсутизм (оволосение на нехарактерных для женщины местах: животе, груди, лице);
 вирилизм (явно выраженные мужские признаки).
Многие годы в гинекологической практике широко используют так называемыетесты функциональной диагностики для
определения функционального состояния репродуктивной системы. Ценность этих простейших и легко выполнимых в
любых условиях методов исследования сохранилась до настоящего времени, несмотря на большой прогресс наших
методических возможностей.

Метод цервикальной слизи и симптом зрачка


Слизистые выделения шейки матки качественно и количественно изменяются. Ритм изменений соответствует
менструальному циклу. При 28дневном цикле в первые 8 дней слизи в канале шейки матки нет. Слизь начинает выделяться к
8–9 дню, её количество увеличивается к 9–14 дню цикла под действием эстрогенов, диаметр наружного зева шейки матки
расширяется до 1/4–1/3 см, округляется, становится чёрным, блестящим и при освещении обнажённой шейки матки с
помощью влагалищных зеркал напоминает зрачок («положительный симптом зрачка»). В последующие дни цикла
количество слизи в канале шейки матки снова уменьшается, а с 18–19 дня слизь исчезает, шейка становится сухой
(«отрицательный симптом зрачка»).
При персистенции фолликула (однофазный ановуляторный цикл) симптом зрачка ярко выражен в течение всего цикла,
вплоть до менструации, что указывает на постоянное выделение эстрогенов и отсутствие фазы жёлтого тела. При аменорее
симптом зрачка слабо выражен или отсутствует в зависимости от степени гипофункции яичников.
Симптом зрачка оценивают следующим образом: отрицательный ( ), слабоположительный (+), положительный (++), резко
положительный (+++). Таким образом, симптом зрачка отражает продукцию эстрогенов яичниками и сильнее всего выражен
в период овуляции (+++). Отсутствие симптома зрачка свидетельствует о слабом эстрогенном воздействии, а длительно
резко выраженный симптом - о гиперэстрогении (табл. 5-3).
Таблица 5-3. Показатели тестов функциональной диагностики в течение овуляторного менструального цикла у женщин
репродуктивного возраста
Тест функциональной диагностики Дни менструального цикла
4–6-й 8–10-й 12–14-й 16–18-й 20–22-й 24–26-й
–10...–8 –6...–4 –2...–0 +2...+4 +6...+8 +10...+12
Длина натяжения цервикальной слизи, см 2–3 4–6 8–10 4–3 1–0 0
Симптом зрачка + + +++ + - -
Базальная температура тела, °С 36,6+-0,2 36,7+-0,2 36,4+-0,1 37,1+-0,1 37,2+-0,1 37,2+-0,2

Весьма простым и информативным методом определения эстрогенной насыщенности организма считают определение
симптома натяжения слизи. Для этого корнцангом берут слизь шеечного канала и путём разведения браншей определяют её
эластичность (растяжимость). Натяжение слизи более 6–8 см свидетельствует о достаточной эстрогенной насыщенности.

Базальная температура
Во время менструального цикла происходят волнообразные колебаниябазальной температуры, т.е. внутренней температуры
тела, измеренной в естественных отверстиях (во рту, прямой кишке, влагалище и т.п.) при определённых, непременно
одинаковых условиях. В гинекологии для определения базальной температуры тела наиболее широко используют изменение
утренней ректальной температуры. Изучение этой температурной кривой считают одним из методов функциональной
диагностики и называюттемпературным тестом. При сравнении ректальной температуры с аксиллярной выяснено, что
ректальная температура на несколько десятых градуса выше аксиллярной, а после овуляции эта разница составляет 1–1,5 °С.
При изучении кривой утренней ректальной температуры обнаружено, что нормальный менструальный цикл имеет две
хорошо различимые термические фазы: фаза относительной гипотермии (ниже 37 °С), которая соответствует первой
половине менструального цикла, и фаза относительной гипертермии (37,2–37,6 °С), которая соответствует второй половине
менструального цикла (см. табл. 5-3).
При тщательном изучении кривых ректальной температуры у здоровых женщин установлена следующая закономерность. В
первой половине менструального цикла, до 11–12 дня, ректальная температура ниже 37 °С. Эта гипотермическая фаза
соответствует фолликулярной фазе в яичнике и характеризуется насыщенностью эстрогенами. В середине цикла, на 12– 14й
день, отмечают однодневное, ещё более заметное снижение базальной температуры тела. Самая низкая внутренняя
температура тела соответствует максимальной насыщенности организма эстрогенами, её отмечают за день до овуляции.
На следующий день (примерно с 14 дня менструального цикла) начинается вторая термическая фаза гипертермия, при
которой ректальная температура повышается не менее чем на 0,4–0,8 °С (37,2–37,6 °С). Такая базальная температура тела
удерживается с 14 до 25–26 дня менструального цикла и соответствует фазе жёлтого тела, т.е. указывает на насыщенность
прогестероном. За 1–2 дня до менструации базальная температура тела опять снижается до 37 °С и ниже, что происходит
изза наступающей в конце менструального цикла гормональной недостаточности.
Температурные циклические изменения зависят от жизнедеятельности организма, питания и других условий жизни, но в
основе лежат гормональные колебания: при насыщенности эстрогенами базальная температура снижена, причём
максимальное снижение соответствует максимальной насыщенности организма эстрогенами, что наблюдают в конце
фолликулярной фазы перед самой овуляцией; при насыщенности прогестероном базальная температура повышена.
Зависимость базальной температуры тела от уровня эстрогенов и гормона жёлтого тела подтверждена экспериментально.
Доказано, что инъекции прогестерона вызывают слабый гипертермический эффект, а препараты натуральных эстрогенов
обладают гипотермическим действием. Существует несколько типов кривых ректальной температуры, имеющих
диагностическое значение.

Первый тип (нормальный двухфазный менструальный цикл). Гипотермическая фаза после овуляции (примерно с 14 дня
менструального цикла) заканчивается гипертермической фазой, причём температура повышается не менее чем на 0,4– 0,8 °С.
Двухфазная кривая базальной температуры указывает на правильное чередование фолликулярной и прогестероновой фаз и
подтверждает, что менструальный цикл овуляторный, а кровотечение менструация.

Второй тип (недостаточность прогестерона). Температурная кривая двухфазная, но температура в гипертермическую фазу
повышается незначительно: на 0,2–0,3 °С.

Третий тип (недостаточная насыщенность эстрогенами и недостаточность прогестерона). Наблюдают длительную


гипотермическую фазу, гипертермическая фаза начинается лишь за несколько дней до менструации, базальная температура
тела повышается на 0,2–0,5 °С.
Четвертый тип (ановуляторный менструальный цикл). Характерна однофазность температурной кривой, когда в течение
всего менструального цикла температуpa не превышает 37 °С, гипертepмическая фаза отсутствует.

Пятый тип (нормальная беременность). Ввиду продолжающегося действия на организм гормона жёлтого тела в начале
следующего менструального цикла вместо понижения температуры (вместо гипотермической фазы) наблюдают как бы
продолжение гипертермии предыдущего менструального цикла.

Шестой тип (угрожающий аборт). Признаки угрожающего аборта по температурной кривой выявляют на основании
снижения базальной температуры тела после длительной гипертермической фазы. Если снижение температуры
прогрессирует, прогноз угрожающего аборта неблагоприятный. Если после непродолжительного снижения (1–2 дня)
базальная температура тела снова соответствует прогестероновой гипертермической фазе, прогноз угрожающего аборта
благоприятный.

Кроме этого, по температурной кривой можно установить день овуляции: это следующий день после дня максимального
снижения температуры в конце гипотермической фазы. Нечётко выраженное максимальное снижение температуры
наблюдают в пограничный день между гипотермической и гипертермической фазами температурной кривой. Измерение
ректальной температуры необходимо проводить в одинаковых условиях: утром, сразу после сна (6часового), до подъёма с
постели, до приёма пищи, воды, курения и т.п. При измерении базальной температуры тела следует соблюдать полный
покой. Рекомендуют использовать всегда один и тот же термометр. Измерения проводят в течение 5 мин. Ректальную
температуру надо измерять ежедневно и отмечать в специальной карточке в виде кривой. Ежедневное измерение следует
проводить подряд не менее трёх менструальных циклов. При наличии любых причин негормонального характера, которые
могут повлиять на температуру тела (ангина, грипп, удаление зуба и т.п.), необходимо отметить предполагаемую причину
гипертермии. Температурный тест считают простым, легко выполнимым и достаточно ценным методом функциональной
диагностики, поэтому его следует широко применять в гинекологической практике.

Таким образом, с помощью функциональных методов диагностики можно достаточно точно судить о продукции яичниками
эстрогенов.

24. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ И ПРОХОДИМОСТИ МАТОЧНЫХ ТРУБ.

ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИЯ.
Гистеросальпингография — метод рентгенодиагностики заболеваний матки и её труб, основанный на введении в них
контрастных веществ.

ПОКАЗАНИЯ

 Подозрение на трубное бесплодие


 туберкулёз полости матки и труб
 подслизистая миома матки
 полипы и гиперплазия эндометрия
 внутренний эндометриоз
 аномалии развития матки
 внутриматочные сращения
 инфантилизм
 истмикоцервикальную недостаточность

В зависимости от цели исследования и предполагаемого диагноза гистеросальпингографию проводят в различные дни


менструального цикла: для выявления проходимости маточных труб,
истмикоцервикальной недостаточности — во вторую фазу цикла, при подозрении на внутренний эндометриоз — на 78й день
цикла, при подозрении на подслизистую ММ — в любую фазу цикла при отсутствии обильных кровянистых маточных
выделений.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

 общие инфекционные процессы в организме (грипп, ангина, ринит, тромбофлебит, фурункулёз)


 тяжёлые заболевания паренхиматозных органов (печени, почек)
 недостаточность сердечнососудистой системы
 гипертиреоз
 острые и подострые воспалительные процессы матки и придатков
 кольпит
 бартолинит
 цервицит
 при наличии изменений клинической картины крови (повышение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов) и мочи
 абсолютное противопоказание к проведению гистеросальпингографии — повышенная чувствительность к йоду

МЕТОДИКА

Для гистеросальпингографии наиболее часто применяют водорастворимые контрастные препараты: 50, 70% растворы
кардиотраста, 60, 76% растворы триомбраста, 60, 70% растворы уротраста, 76% раствор верографина и др.
Гистеросальпингографию проводят на рентгенопрозрачном урологическом кресле цифровым рентгеновским аппаратом, что
даёт возможность снизить лучевую нагрузку на пациентку. Её укладывают на край стола в положении для влагалищных
операций. После обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором производят двуручное
гинекологическое исследование. Во влагалище вводят ложкообразные зеркала. Его стенки сначала вытирают сухим
ватным шариком, а потом обрабатывают шариком, смоченным спиртом. Переднюю губу шейки матки захватывают
пулевыми щипцами, не прокалывая богатую рецепторами слизистую оболочку цервикального канала.
Для гистеросальпингографии применяют канюлю типа Шульца (рис. 7–1), которая состоит из трубки длиной 30–35 см. Её
внутренний диаметр равен 1,5–2,0 мм. Один конец трубки соединяют с 10 или 20граммовым шприцем. На другом конце
укрепляют резиновый конусовидный наконечник, который вводят в цервикальный канал, чтобы плотно закрыть наружный
зев. На трубке имеется подвижный «наездник» с винтом, на котором укрепляют бранши пулевых щипцов таким образом,
чтобы последние плотно удерживали наконечник в шейке матки. Канюлю заполняют подогретым до температуры тела
контрастным веществом. Убедившись в герметичности закрытия наружного зева путём введения небольшого количества
контрастного вещества в полость матки, влагалищные зеркала удаляют, а женщину укладывают на столе так, чтобы
центральный рентгеновский луч проходил через верхний край лона. Для защиты врача от рентгеновского излучения наряду
со специальным фартуком, укреплённым на рентгеновском аппарате для урологических исследований, применяют
подвижную свинцовую ширму, защищающую туловище и ноги врача.

Для получения первого снимка вводят 2–3 мл контрастной жидкости, чтобы получить рельефное изображение полости
матки. После обработки и просмотра первого снимка дополнительно вводят ещё 3–4 мл контрастного вещества и делают
второй снимок. При этом получают более тугое заполнение полости матки, и контрастная жидкость обычно попадает в
трубы и в брюшную полость. После просмотра второго снимка в случае необходимости делают третий. Обычно на всю
процедуру расходуют от 10 до 20 мл контрастной жидкости.
При проведении гистеросальпингографии на рентгеновских аппаратах с электорннооптическим преобразователем на
телевизионном экране видно постепенное заполнение полости матки и труб, передвижение контрастного вещества в
брюшную полость, снимки выполняют по мере заполнения полости матки и труб.

Гистеросальпингографию проводят стационарным и амбулаторным больным. Перед направлением на исследование


женщину предупреждают, что с момента окончания менструации половой жизнью жить нельзя. За неделю до процедуры
назначают анализы крови, мочи и выделений из влагалища и цервикального канала, исследование крови на реакцию
Вассермана и СПИД, гепатит. В день процедуры необходимо сбрить волосы на наружных половых органах и, если не было
стула, сделать очистительную клизму. Перед процедурой необходимо опорожнить мочевой пузырь. После процедуры
амбулаторные больные отдыхают на кушетке в течение 40–60 мин.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

На рентгенограммах в норме полость тела матки имеет форму равнобедренного треугольника, расположенного вершиной
вниз. Основание треугольника (равно 4 см) соответствует дну полости матки, а у вершины расположен анатомический
внутренний маточный зев. В нижнем отделе полость тела матки переходит в перешеек матки. Длина перешейка 0,8–1,0 см, за
ним начинается канал шейки матки. Его форма может быть конической, цилиндрической, веретёнообразной и зависит от
фазы цикла. Трубы на рентгенограммах проявляются в виде тонких, иногда довольно извилистых лентообразных теней.
Рентгенологически можно определить три анатомические части трубы:
интерстициальную, истмическую и ампулярную. Интерстициальный отдел — в виде короткого конуса, переходящего после
некоторого сужения в довольно длинный истмический отдел. Переход истмического отдела в более широкий ампулярный на
рентгенограммах не всегда отчётлив. Иногда хорошо видна продольная складчатость слизистой оболочки трубы.
Контрастная жидкость из ампулы трубы вытекает в виде полоски и затем в большей или меньшей степени размазывается по
брюшной полости в виде дыма горящей сигареты. Показатель хорошей проходимости труб — растекание контрастного
вещества по брюшине в отдалённые от ампулы места.

Из причин, вызывающих трубное бесплодие, на первом месте стоят воспалительные процессы. Чаще обнаруживают
непроходимость труб в интерстициальном отделе и реже — некоторое расширение этого отдела. Это характерно для
туберкулёзного поражения. Непроходимость труб в ампулярном отделе даёт различные картины в зависимости от причины и
продолжительности воспалительного процесса. Брюшное отверстие трубы часто склеивается спайками, а экссудат
растягивает ампулярную часть трубы до различных размеров. Контрастное вещество легко смешивается с
серозным экссудатом и придаёт отчетливую картину колбообразной ампулярной части трубы. Иногда после ранее
проведённого лечения происходит резорбция содержимого сактосальпинкса, стенки его спадаются. При проведении перед
гистеросальпингографией вагинального исследования больших отклонений от нормы не обнаруживают, а на
рентгенограммах выявляют картину значительных сактосальпинксов. Если в результате воспалительного процесса
происходит неполное склеивание ампулярного отдела трубы, на рентгенограммах обнаруживают, что контрастный раствор
через стенозированное отверстие частично проникает в брюшную полость, а колбообразно расширенный ампулярный отдел
трубы сохраняется, формируя «вентельный» сактосальпинкс.

При спаечном процессе в брюшной полости контрастное вещество проникает в осумкованные полости, выявляя их в виде
контрастных образований различной величины и формы. Гистеросальпингография при бесплодии помогает распознать часто
бессимптомно протекающий туберкулёз женских половых органов. Туберкулёзный процесс поражает ампулярный и
истмический отделы труб. Происходит облитерация просвета ампулярного отдела. Истмические отделы в результате
поражения мышечного слоя становятся ригидными, нередко расширенными и заканчиваются бульбообразными
утолщениями на конце. Рентгенологически тени напоминают по форме трубку для курения. При туберкулёзном эндометрите
в далеко зашедших случаях возникает деформация полости матки, частичная или полная её облитерация. На рентгенограмме
определяют резко деформированную, небольших размеров полость матки.

Большое значение гистеросальпингография имеет для выявления пороков развития матки.


При неполной перегородке матки рентгенологически выявляют перегородку, идущую от дна, широкую в верхней части, у
основания. Своей вершиной она почти доходит до перешейка, разделяя полость матки на две половины. При этом угол,
образовавшийся между двумя отделами полости матки, острый. Почти такую же картину наблюдают и при двурогой матке,
но угол между двумя отделами полости матки при этом будет тупой. При инфантильной матке её полость на
рентгенограммах уменьшена, а шейка удлинена так, что отношение длины шейки и полости матки равно 3:2 или 1:1. Из
других пороков развития различают седловидную, однорогую, двойную матку.

Гистеросальпингографию широко используют для диагностики различной внутриматочной патологии. При гиперплазии и
полипозе эндометрия на рентгенограммах видна неровность контуров полости, неравномерная интенсивность тени,
связанная с неполным распределением контрастной жидкости в ней, дефекты наполнения размерами от 0,5 до 0,7 см. Форма
дефектов округлая, овальная, иногда линейная. Они располагаются чаще в дне и у трубных углов. При крупных полипах
эндометрия величина дефектов наполнения бывает от 1x1,5 до 2x4,5 см. Чаще они единичные. Крупные полипы
рентгенологически отличить от небольших подслизистых миом трудно. У больных с подслизистой миомой матки (ММ)
основные признаки проявляются на рентгеновских снимках — увеличение полости матки, её деформация и крупный дефект
наполнения. Полость матки иногда принимает причудливые формы: блюдцеобразную, в виде тюльпана, округлую,
серповидную и т.д.
Дефекты наполнения частично или полностью покрываются тонким слоем контрастной жидкости.

При раке тела матки в зависимости от распространённости процесса рентгенологическая картина бывает неодинаковой.
При локализации процесса в одном участке на рентгенограммах будет виден дефект наполнения с неровными изъеденными
очертаниями в области одного из трубных углов или бокового контура полости матки. При диффузной форме, когда поражён
почти весь эндометрий, полость тела матки будет деформирована без чётких границ с неровными бахромчатыми краями и
множественными причудливыми дефектами наполнения с неровной рентгенологической тенью.

Гистеросальпингография — ценный диагностический метод для выявления эндометриоза матки. У пациентов с этой
патологией видны единичные или множественные законтурные тени в виде шипов, лакун, карманов. Размеры этих
законтурных теней от 2–4 мм до 1–2 см. Чаще их определяют на дне истмикоцервикального отдела матки, реже — на
боковых контурах полости. Иногда рентгенологически удаётся выявить эндометриоз труб, при котором от видимого
просвета истмического отдела трубы отходит множество перетубарных ходов в виде коротких штрихов или точек —
картина, напоминающая ветку ёлки.

При помощи гистеросальпингографии хорошо распознают и внутриматочные сращения. При этом на рентгенограммах в
полости матки видны чаще единичные дефекты наполнения разнообразной формы с чёткими ровными контурами, которые в
отличие от полипов эндометрия не заливают контрастным веществом даже при тугом наполнении полости матки. Широко
используют гистеросальпингографию у больных с привычными выкидышами вне беременности с целью выявления
истмикоцервикальной недостаточности. В норме во вторую фазу цикла истмикоцервикальный отдел значительно сужен
(истмус не более 0,4 см), при истмикоцервикальной недостаточности отмечают его значительное расширение (до 1,5 см и
более).
Таким образом, гистеросальпингография — ценный дополнительный инструментальный метод диагностики целого ряда
заболеваний матки и труб.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ


Для диагностики аденомиоза гистеросальпингография информативна после раздельного диагностического выскабливания на
2-е сутки, при диагностике проходимости маточных труб её выполняют в первую фазу менструального цикла.
Пертубация (лат. per- через + анат. tuba [uterina] маточная труба; синоним продувание маточных труб) — метод
исследования проходимости маточных труб путем введения в них через полость матки углекислого газа, воздуха или
кислорода. Используется в основном для выявления причины бесплодия.
Противопоказаниями к пертубации являются:
 общий или местный инфекционный процесс;
 III—IV степень чистоты влагалища;
 кровянистые выделения из канала шейки матки;
 увеличение СОЭ и повышение количества лейкоцитов в крови.
Пертубацию не рекомендуется проводить ранее чем через 2 месяца после грязелечения и через 4 месяца после обострения
воспалительного процесса в половых органах.
Перед пертубацией исследуют содержимое влагалища (мазок), проводят бимануальное (влагалищно-брюшностеночное)
исследование, осмотр влагалища и шейки матки с помощью влагалищных зеркал.
Пертубацию выполняют амбулаторно (в женской консультации или поликлинике) в первую фазу менструального цикла, т.к.
в этот период слизистая оболочка матки и маточных труб тонкая и не препятствует прохождению газа. Кроме того, риск
попадания газа в сосудистую сеть матки и маточных труб в этот период наименьший. Для пертубации предпочтительнее
использовать углекислый газ, учитывая его свойство быстро растворяться в крови.
Женщина находится на гинекологическом кресле в положении для влагалищных операций. Шейку матки обнажают с
помощью влагалищных зеркал и после соответствующей обработки фиксируют пулевыми щипцами, затем в полость матки
вводят специальный наконечник или канюлю Шультце таким образом, чтобы плотно закрыть канал шейки матки (не следует
перед процедурой зондировать матку во избежание травм и попадания газа в сосуды). Газ в полость матки вводят постепенно
под давлением не более 200 мм рт. ст. (превышение указанного уровня может привести к разрыву маточной грубы).
Для оценки проходимости маточных труб необходимо учитывать результаты аускультации брюшной полости и ощущения
женщины во время пертубации. При поступлении газа из маточных груб в брюшную полость аускультативно определяется
характерный трубный шум. Субъективным признаком попадания газа в брюшную полость является френикус-симптом —
боли в правой надключичной области, обусловленные раздражением газом окончаний диафрагмального нерва. При
нарушении проходимости маточных труб возникают боли в низу живота.
Наиболее информативна пертубация, при которой с помощью специальных пишущих устройств регистрируются колебания
давления газа в системе, отражающие проходимость и сократительную активность маточных труб — кимографическая
пертубация. С учетом кимографических данных выделяют несколько вариантов состояния маточных труб:
1. Маточные трубы свободно проходимы: давление, при котором газ начинает поступать в брюшную полость (максимальное
давление) равно 60—90 мм рт. ст.: перистальтика маточных труб хорошая; при аускультации трубный шум определяется с
обеих сторон брюшной полости; френикус-симптом появляется после введения 70-100 мл газа, если больная приняла
вертикальное положение.
2. Спазм маточных труб: давление газа остается на одних и тех же цифрах (100-140 мм рт. ст.) в течение длительного времени,
резкое его падение отмечают после введения спазмолитиков; перистальтика маточных труб и френикус-симптом появляются
после падения давления газа.
3. Атония маточных труб: газ свободно проникает в брюшную полость, максимальное давление его ниже, чем в норме (около
40 мм рт. ст.); перистальтика маточных труб вялая; френикус-симптом появляется быстро и хорошо выражен.
4. Затрудненная проходимость (стеноз) маточных труб: высокое максимальное давление (160-180 мм рт. ст.), которое
постепенно снижается, но минимальное давление, при котором сохраняется проходимость труб, остается высоким (выше 100
мм рт. ст.); перистальтика маточных труб почти не определяется; френикус-симптом слабо выражен.
5. Непроходимость маточных труб: давление газа непрерывно возрастает, достигая 160-200 мм рт. ст.; перистальтика маточных
труб отсутствует; при аускультации брюшной полости трубный шум не определяется; в процессе пертубации возникают
боли в низу живота, френикус-симптом отрицательный.
Особенно ценная информация о состоянии маточных труб может быть получена при сопоставлении результатов
кимографическойпертубации и метросальпингографии.
После пертубации женщина должна находиться под наблюдением медперсонала в течение 1-2 ч.
Осложнения (обострение воспалительного процесса в органах малого таза, разрыв маточных труб, воздушная эмболия)
возникают редко при несоблюдении условий проведенияпертубации и нарушении ее техники.

Гидротубация — введение жидкости через полость матки в маточные трубы для установления их проходимости или с
лечебной целью.
Раньше гидротубацию широко применяли для диагностики и лечения трубного бесплодия. В современных условиях
гидротубацию осуществляют после пластических операций на маточных трубах с целью динамического наблюдения за
проходимостью оперированной трубы и предотвращения воспалительных и спаечных процессов, а также после удаления
одной из маточных труб (сальпингэкислотомии) для уточнения проходимости оставшейся трубы.
Применение гидротубации для лечения трубного бесплодия многими исследователями оспаривается. Для диагностики
трубного бесплодия используют хромосальпингоскопию — осмотр маточных труб во время лапароскопии с
одновременным введением в них через полость матки растворов красящих веществ (индиго кармин, метиленовый синий),
что позволяет визуально уточнять проходимость и функциональное состояние маточных труб, выявлять перитубарные
спайки и другие причины бесплодия.
Условиями проведения гидротубации являются:
 I и II степени чистоты влагалища
 отсутствие патогенной флоры в мазках из канала шейки матки и мочеиспускательного канала
 отсутствие патологических изменений в крови и моче

Гидротубация противопоказана при:

 острых и подострых воспалительных процессах в половых органах


 опухолях матки и ее придатков
 тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях
 инфекционных болезнях
Техника.
o Гидротубацию выполняет врач в стационаре или в амбулаторных условиях.
o Ее проводят в процедурном кабинете на гинекологическом кресле.
o Для установления проходимости маточных труб гидротубацию осуществляют в период с 7—8-го по 24-й день
менструального цикла.
o Перед гидротубацией опорожняют кишечник и мочевой пузырь, наружные половые органы обрабатывают раствором
йодоната.
o В полость матки вводят изотонический раствор хлорида натрия с помощью шприца для внутриматочных вливаний с
приспособлением для герметизации канала шейки матки или специального аппарата.
o При полной проходимости маточных труб раствор из шприца при давлении на поршень поступает легко и не вытекает после
удаления наконечника из канала шейки матки.
o При непроходимости маточных труб в области перешейка 2—3 мл раствора вводятся свободно, затем поступление жидкости
приостанавливается и при ослаблении давления на поршень она вытекает обратно.
o При непроходимости маточных труб в области ампулы введение жидкости сопровождается болями в паховых областях,
рефлюкс появляется после вливания 4—5 мл жидкости; нередко жидкость из маточных труб поступает во влагалище через
несколько минут или часов после введения — феномен hydrops tubae.
o Если маточные трубы проходимы частично, поступление жидкости происходит очень медленно.
o При проведении исследования с помощью специальных аппаратов давление в матке регистрируется на ленте самописца.
o В случае полной проходимости маточных труб давление в системе падает по достижении 60 мм рт. ст. (в результате
прохождения жидкости из маточных труб в брюшную полость); при частичной проходимости маточных труб падение
давления наступает при 100—120 мм рт. ст., при полной непроходимости падения давления не происходит.
o При непроходимости в области перешейка колебания давления в системе не происходит; при непроходимости в ампулярных
отделах возможны ритмичные небольшие колебания давления за счет перистальтики маточных труб.
o В случае растяжения маточных труб давление незначительно падает, могут появляться боли в низу живота.
Для предотвращения воспалительных и спаечных процессов в маточные трубы вводят антибиотики, глюкокортикоиды,
протеолитические ферменты, лидазу и др.; предварительно их растворяют в 0,25% растворе новокаина или изотоническом
растворе хлорида натрия (растворы, вводимые в полость матки, должны быть стерильными). Процедуры начинают со 2—3-
го дня после окончания менструации и заканчивают за 2—3 дня до ожидаемой менструации.

25. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ.

Кольпоскопия
Кольпоскопия — осмотр поверхности влагалищной части шейки матки с помощью кольпоскопа при стандартном
увеличении.

ОБОСНОВАНИЕ
Метод основан на выявлении различий рельефа слизистой оболочки и вида сосудов в нормальном и патологически
изменённом эпителии влагалищной части шейки матки.

ЦЕЛЬ
Выявление очагов поражения эпителия эктоцервикса, определение их характера и локализациии, дифференциальная
диагностика доброкачественных изменений в области эктоцервикса, влагалища и вульвы, обоснование целесообразности
биопсии шейки матки, определение участка и метода взятия материала для гистологического исследования, выбор метода
лечения выявленной патологии.

ПОКАЗАНИЯ
Обследование, мониторинг после лечения и диспансерное наблюдение пациенток с патологией шейки матки и женщин из
группы риска. В настоящее время кольпоскопию необходимо применять при каждом углублённом гинекологическом
исследовании.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Первые 6–8 нед после родов и лечения заболеваний шейки матки деструктивными и хирургическими методами. Для
проведения расширенной кольпоскопии — непереносимость уксусной кислоты и препаратов йода.

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ
Не требуется.

МЕТОДИКА
Для кольпоскопии применяют различные виды кольпоскопов. Кольпоскоп — закреплённая на штативе оптическая система
(бинокулярная лупа) с источником света и возможностью оптического увеличения. В практике обычно применяют 15–
40кратное увеличение. Аппарат устанавливают на расстоянии 20–25 см от поверхности эктоцервикса. Последовательный
осмотр различных участков шейки матки проводят путём вращения винта аппарата. Кольпоскопию проводят до проведения
бимануального исследования и других манипуляций после удаления отделяемого с поверхности эктоцервикса.

Простая (обзорная) кольпоскопия (без обработки какими либо веществами) — метод ориентировочный. При ней
определяют форму и величину шейки матки, состояние её поверхности, наличие и характер разрывов, границу плоского и
цилиндрического эпителия, цвет и рельеф слизистой оболочки эктоцервикса, особенности сосудистого рисунка, оценивают
характер выделений.
Кольпоскопию через цветные фильтры применяют для более детального изучения эпителия и сосудистого рисунка. Чаще
всего для выявления особенностей сосудистой сети применяют зелёный фильтр, полностью поглощающий длинноволновое
красное излучение.
Расширенная кольпоскопия — осмотр эктоцервикса с использованием эпителиальных и сосудистых тестов, при которых
оценивают реакцию тканей в ответ на обработку медикаментозными составами. Проведение расширенной кольпоскопии
начинают с обработки влагалищной части шейки матки 3% раствором уксусной кислоты. Под её воздействием происходит
коагуляция внеклеточной и внутриклеточной слизи, возникает кратковременный отёк эпителия, сокращение
субэпителиальных сосудов. Действие проявляется через 30–60 с после нанесения раствора и продолжается 3–4 мин.
Реакция сосудов на раствор уксусной кислоты имеет важное диагностическое значение: нормальные сосуды (в том числе и
при воспалении) сужаются и временно исчезают из поля зрения; стенка вновь образованных сосудов не имеет
мышечногослоя и не способна сокращаться, поэтому при неопластических процессах сосуды не реагируют на уксусную
кислоту (отрицательная реакция).
Вторым этапом расширенной кольпоскопии служит обработка эктоцервикса 3% Люголя раствором с глицерином© (проба
Шиллера). Нормальный многослойный плоский эпителий, богатый гликогеном, под действием Люголя раствором с
глицерином© равномерно окрашивается в тёмнокоричневый цвет. При поражении многослойного плоского эпителия в нём
изменяется содержание гликогена, и патологически изменённый участок не прокрашивается и остаётся более светлым, чем
неизменённые участки многослойного плоского эпителия. Проба Люголя раствором с глицерином© даёт возможность точно
определить локализацию и площадь патологического процесса, но не позволяет дифференцировать его характер.

Хромокольпоскопия — разновидность расширенной кольпоскопии после обработки эпителия эктоцервикса красителями


(гематоксилин, метиленовый синий и др.), в основе которой лежит различная окрашиваемость нормальных и патологически
изменённых тканей.
Кольпомикроскопия — кольпоскопия под увеличением в 160–280 раз (прижизненное гистологическое исследование эпителия
шейки матки) с применением различных красителей. При проведении кольпомикроскопии тубус микрокольпоскопа подводят
непосредственно к шейке матки. Исследуют особенности строения ядер и цитоплазмы поверхностных слоев эпителия. Метод
очень информативен, но его использование ограничивают стеноз влагалища, некротические
изменения и значительная кровоточивость тканей эктоцервикса. Кроме того, метод требует специальной подготовки и не
даёт возможности проведения диагностики карциномы in situ и инвазивного рака (поскольку для этого информации о
морфологии поверхностного слоя многослойного плоского эпителия недостаточно).

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
При проведении кольпоскопии следует обращать внимание на следующие параметры: цвет и состояние поверхности
эпителия, состояние сосудистого рисунка, локализацию и характер стыка эпителиев, наличие и форму желёз, реакцию на
раствор уксусной кислоты, реакцию на раствор Люголя с глицерином©, площадь и характер границ образований.
Для оценки кольпоскопических признаков используют классификацию,которая
позволяет идентифицировать выраженность поражений эктоцервикса и определять их распространённость и локализацию.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КОЛЬПОСКОПИЧЕСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ


●Нормальные кольпоскопические признаки.
♦Оригинальный сквамозный эпителий.
♦Цилиндрический эпителий.
♦Нормальная зона трансформации.
●Аномальные кольпоскопические признаки.
♦В пределах зоны трансформации.
–Уксуснобелый эпителий*:
плоский;
микропапиллярный.
–Пунктация*.
–Мозаика*.
–Лейкоплакия*.
–Йоднегативный эпителий.
–Атипичные сосуды.
♦Вне зоны трансформации (эктоцервикс, влагалище).
–Уксуснобелый эпителий*:
плоский;
микропапиллярный.
–Пунктация*.
–Мозаика*.
–Лейкоплакия*.
–Йоднегативный эпителий.
–Атипичные сосуды.
●Подозрение на инвазивный рак при кольпоскопии.
●Неудовлетворительная кольпоскопия.
♦Граница многослойного плоского и цилиндрического эпителия не визуализируется.
♦Выраженное воспаление или атрофия.
♦Шейка матки не визуализируется.
●Смешанные признаки.
♦Уксуснобелая микропапиллярная поверхность.
♦Экзофитная кондилома.
♦Воспаление.
♦Атрофия.
♦Язва.
♦Другие.

НОРМАЛЬНЫЕ КОЛЬПОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ


Оригинальный сквамозный эпителий — подлинный (натуральный) многослойный плоский эпителий, выстилающий
эктоцервикс: поверхность ровная, цвет розовый (при беременности и перед менструацией — с цианотичным оттенком),
после обработки раствором уксусной кислоты равномерно бледнеет, под воздействием Люголя раствора с глицерином©
равномерно окрашивается в тёмнокоричневый цвет. Цилиндрический эпителий — эпителий эндоцервикса, смещённый за
наружный маточный зев: красная неровная сосочковая поверхность после обработки раствором уксусной кислоты
выявляется чётче, Люголя раствора с глицерином© не окрашивается.
Нормальная зона трансформации лежит между стыком цилиндрического с подлинным многослойным плоским эпителием и
характеризуется наличием метапластического эпителия различных степеней зрелости, открытых и закрытых желёз,
островков цилиндрического эпителия с нечёткими контурами, иногда наличием сосудистой сети. Зона трансформации может
быть как на эктоцервиксе, так и в цервикальном канале. После обработки раствором уксусной кислоты более чётко
определяют протоки открытых желёз, при наличии сосудистого компонента зоны трансформации сосуды временно исчезают
из поля зрения. При обработке Люголя раствора
с глицерином© островки цилиндрического эпителия не окрашиваются.

АНОМАЛЬНЫЕ КОЛЬПОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ


Уксуснобелый эпителий — участки побеления эпителия после обработки раствором уксусной кислоты. По интенсивности
выделяют беловатый, белый, густой белый и папиллярный эпителий. Пунктация — йоднегативный участок, покрытый
одинаковыми по величине красными точками. Гистологически красные точки это соединительнотканные сосочки
многослойного плоского эпителия, в которых визуализируются петли капилляров (атипическая васкуляризация эпителия).
Нежная пунктация — мелкие, одинаковые, равномерно расположенные точки; грубая — крупные, рельефные,
неравномерные точки.
Мозаика при кольпоскопии выглядит как многоугольные участки, разделённые красными нитями капилляров, создающими
рисунок мозаики. Нежная мозаика напоминает сетчатую мраморность, не возвышается над окружающими тканями. Грубая
мозаика похожа на булыжную мостовую и представляет островки различной величины и формы с выраженными бороздами
интенсивного красного цвета. При обработке раствором уксусной кислоты картина грубой мозаики становится
более отчётливой.
«Тонкая» лейкоплакия — тонкая белая плёнка, может легко слущиваться, но так же легко и быстро возникает вновь.
«Толстая» лейкоплакия — глыбчатые бляшки с чёткими контурами, плотно спаянные с подлежащей тканью.
Йоднегативную зону выявляют только с помощью пробы Шиллера, это не возвышающийся над поверхностью окружающих
тканей «немой» йоднегативный участок с чёткими контурами, который может принимать причудливые формы.
Атипичные сосуды — извитые, неправильно ветвящиеся сосуды, не реагирующие на обработку раствором уксусной
кислоты.
Атипическая зона трансформации предполагает различные сочетания аномальных кольпоскопических признаков.
Признаки, подозрительные на инвазивную карциному при кольпоскопии: атипическая зона трансформации с плюстканью
(неровной бугристой поверхностью), язвами и т.п.
В группу смешанных признаков входят различные кольпоскопические находки, которые трудно чётко классифицировать и
трактовать. Наиболее часто встречают кондиломы, воспаление, атрофию, эндометриоз, полипы шейки матки.
Результаты кольпоскопии могут быть представлены в виде кольпофотографии, схематического рисунка по типу циферблата
часов и в виде словесного описания. Заключение должно основываться только на очевидных кольпоскопических признаках.
Предположительный диагноз целесообразно ставить после кольпоскопического заключения в виде вопроса.

ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
Метод позволяет выявлять и конкретизировать изменения эпителиального покрова шейки матки, трактовка которых при
обычном визуальном наблюдении либо затруднена, либо невозможна. Показатель правильной диагностики предрака и
ранней стадии рака по результатам кольпоскопии равен приблизительно 87%. Кольпоскопические признаки
доброкачественных изменений эпителия настолько убедительны, что совпадение кольпоскопического и гистологического
диагнозов почти полное.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ


●Квалификация врача, проводящего кольпоскопию.
●Кровотечение.
●Выраженное воспаление.
●Выраженная атрофия эктоцевикса

Гистероскопия
Гистероскопия — метод эндоскопии в гинекологии, позволяющий осмотреть полость матки.
Выделяют диагностическую и операционную гистероскопию. Современную гистероскопию среди всех инструментальных
методов исследований считают наиболее информативной для диагностики и эффективной для лечения практически всех
видов внутриматочной патологии. Визуальный осмотр полости матки позволяет обнаружить внутриматочную патологию,
провести топическую диагностику и при необходимости прицельную биопсию или хирургическое вмешательство в
пределах полости матки.
Как любой инвазивный метод, гистероскопия требует большого хирургического мастерства, навыков и соблюдения всех
необходимых правил её проведения. При нарушении этих условий могут возникать серьёзные осложнения, представляющие
собой опасность для здоровья, а иногда и для жизни женщины.

ПОКАЗАНИЯ
Показания к выполнению диагностической гистероскопии.
●Нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный,
перименопаузальный).
●Кровяные выделения в постменопаузе.
●Подозрение на:
♦подслизистую ММ;
♦аденомиоз;
♦рак эндометрия;
♦аномалии развития матки;
♦внутриматочные синехии;
♦наличие в полости матки остатков плодного яйца;
♦наличие инородного тела в полости матки;
♦перфорацию стенки матки.
●Уточнение места расположения ВМК или его фрагментов.
●Бесплодие.
●Невынашивание беременности.
●Контрольное исследование полости матки после ранее перенесённых операций на матке, пузырного заноса,
хорионэпителиомы.
●Оценка эффективности и контроль при проведении гормонотерапии.
●Осложнённое течение послеродового периода.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Противопоказания к диагностической гистероскопии те же, что и для любого внутриматочного вмешательства:
●общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, пневмония, острый тромбофлебит, пиелонефрит и т.д.);
●острые воспалительные заболевания половых органов;
●III–IV степень чистоты влагалищных мазков;
●тяжёлое состояние больной при наличии заболеваний сердечнососудистой системы и паренхиматозных органов (печени,
почек);
●беременность (желанная);
●распространённый РШМ;
●профузное маточное кровотечение.

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ
Гистероскопию следует рассматривать как оперативное вмешательство, которое в зависимости от показаний проводят как в
экстренном, так и в плановом порядке. Плановую гистероскопию проводят после клинического обследования больных,
включающего исследование крови, мочи, мазков из влагалища на степень чистоты, рентгенографию грудной клетки,
электрокардиографию. Больным пожилого возраста, особенно с ожирением, целесообразно проводить определение уровня
глюкозы в крови. Данные двуручного исследования, анализы крови и результаты мазков содержимого влагалища не должны
указывать на наличие воспалительного процесса. Клиническое обследование позволяет составить определённое
представление о патологических изменениях в матке, выявить сопутствующие заболевания, выбрать метод обезболивания.
При наличии у больной
экстрагенитальной патологии (заболевания сердца, лёгких, гипертоническая болезнь и т.д.) необходима консультация
соответствующего специалиста и проведение патогенетической терапии до полной компенсации выявленных нарушений.
III–IV степень чистоты мазков из влагалища считают показанием к его санации.
Указанные исследования могут быть выполнены в амбулаторных условиях до поступления пациентки в стационар. В
распоряжении врача при плановой гистероскопии достаточно времени для проведения психологической подготовки
пациентки. Подготовка должна включать разъяснение целей исследования, а также коррекцию выявленных изменений в
организме женщины.

Плановая гистероскопия должна включать следующие мероприятия:


●подготовку кишечника (накануне манипуляции делают очистительную клизму);
●опорожнение мочевого пузыря перед исследованием.

Операцию проводят натощак. В амбулаторных условиях гистероскопию можно выполнять при наличии стационара одного
дня и возможности экстренного перевода больной в стационар в случае необходимости. Амбулаторная гистероскопия
неприемлема для нервозных пациенток, нерожавших женщин и пациенток в постменопаузе.
Плановую гистероскопию лучше проводить в ранней пролиферативной фазе менструального цикла (оптимально на 5–7-й
день менструального цикла), когда эндометрий тонкий и слабо кровоточит. Однако бывают исключения, когда необходимо
оценить состояние эндометрия в секреторную фазу менструального цикла. В этих случаях гистероскопию проводят за 3– 5
дней до менструации. Состояние стенок матки можно оценить при контрольной гистероскопии, после удаления слизистой
оболочки. У пациенток перименопаузального и постменопаузального периода, а также в экстренных ситуациях, при
кровотечении, время проведения гистероскопии не имеет принципиального значения.

МЕТОДИКА
В норме полость матки представляет собой сомкнутую щель небольших размеров. Для полноценной визуализации полости
матки необходимо расширить её с помощью какойлибо среды. В зависимости от используемой среды для расширения
полости матки различают газовую и жидкостную гистероскопию. Применение газовой среды целесообразно при проведении
диагностической гистероскопии и при отсутствии кровяных выделений. В качестве расширяющей среды используют
углекислый газ. Большинство хирургов предпочитают жидкостную гистероскопию. При достаточно чёткой видимости
жидкостная гистероскопия позволяет легко контролировать процесс гистероскопических операций. Для расширения полости
матки используют высоко и низкомолекулярные жидкости. Основные расширяющие среды в современной гистероскопии:
0,9% раствор натрия хлорида, раствор ЛактатРингера по Хартману©, 5%раствор глюкозы,
1,5% раствор глицина.
Независимо от вида проводимой гистероскопии и используемой среды для расширения полости матки, пациентку
размещают на гинекологическом кресле. Наружные половые органы и влагалище обрабатывают 5% раствором йода или
спиртом. Гистероскопии предшествует бимануальное исследование для определения расположения матки, её величины.
Шейку матки фиксируют пулевыми щипцами за переднюю губу, что позволяет подтянуть её и выровнять направление
цервикального канала, определить длину полости матки. Это также необходимо для расширения цервикального канала
расширителями Гегара. Однако при этом необходимо помнить, что лучше не проходить глубоко в матку, чтобы не
травмировать слизистую оболочку и не вызвать кровотечение, затрудняющее обзор. Этап расширения шейки матки очень
ответственный, поскольку именно на этом этапе чаще всего и возникает перфорация матки. Измерение длины полости матки
зондом желательно не проводить до самой гистероскопии во избежание травмирования эндометрия.
При проведении газовой гистероскопии предпочтительнее не расширять цервикальный канал. Однако при необходимости
шейку матки расширяют расширителями Гегара до № 6–7. После извлечения расширителя в полость матки вводят корпус
гистероскопа без оптической трубки. Через канал корпуса в полость матки вводят 40–50 мл изотонического раствора хлорида
натрия (для промывания полости матки от крови), который затем с помощью отсоса удаляют. К оптической трубке
гистероскопа подключают световод, оптическую систему фиксируют к корпусу гистероскопа. К одному из вентилей в
корпусе присоединяют трубку, по которой поступает углекислый газ из гистерофлятора со скоростью 50–60 мл/мин, при
этом давление в полости матки не должно превышать 40–50 мм рт.ст.
При проведении жидкостной гистероскопии с использованием различных механических приспособлений для подачи
жидкости лучше расширить цервикальный канал расширителями до № 11–12 для лучшего оттока избытка жидкости. При
использовании системы с постоянной подачей и оттоком жидкости и корпуса гистероскопа с двумя каналами (continuous
flow) целесообразно расширение цервикального канала расширителя Гегара до № 9–9,5.
Телескоп помещают в корпус гистероскопа и фиксируют запирающим замком. К нему подсоединяют гибкий световод от
источника освещения, проводник со средой для расширения полости матки и видеокамеру. Перед введением гистероскопа в
полость матки проверяют подачу среды для расширения полости матки, включают источник света и фокусируют камеру.
В последние годы появились инструменты малого диаметра (минигистероскопы), которые позволяют проводить
диагностическую гистероскопию и даже небольшие операции без расширения цервикального канала.
Гистероскоп вводят в цервикальный канал и под контролем зрения постепенно продвигают в полость матки. Вначале
необходимо выждать пока полость матки достаточно не расширится, чтобы произвести её осмотр. Ориентирами в полости
матки считают устья маточных труб. Если видимость плохая изза пузырьков газа или крови, необходимо немного подождать,
пока они не выйдут из полости матки наружу. Сначала гистероскоп лучше вводить с наполовину открытым краном для
притока жидкости и полностью открытым краном для оттока. При необходимости эти краны можно либо частично закрывать
или полностью открывать для регулирования степени растяжения полости матки и улучшения видимости.
Поочерёдно тщательно осматривают все стенки матки, область устьев маточных труб и, на выходе, цервикальный канал. При
осмотре необходимо обращать внимание на цвет и толщину эндометрия, его соответствие дню менструального цикла, форму
и величину полости матки, наличие тех или иных патологических образований и включений, рельеф стенок, состояние
устьев маточных труб. При обнаружении очаговой патологии эндометрия берут прицельную биопсию эндометрия с
помощью биопсийных щипцов, проведённых через операционный канал гистероскопа. При отсутствии очаговой патологии
телескоп удаляют из полости матки и производят раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки.
Кюретаж может быть и вакуумным.
Основными причинами плохой видимости могут быть пузырьки газа, кровь и неадекватное освещение. При использовании
жидкостной гистероскопии необходимо тщательно следить за системой подачи жидкости, во избежание подачи воздуха под
давлением, а также поддерживать оптимальную скорость подачи жидкости для отмывания полости матки от крови.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
Для выявления патологии необходимо прежде всего знать нормальную гистероскопическую картину. Ниже приведены
описания нормальных гистероскопических картин а зависимости от фазы менструальноо цикла и возраста.

ЭНДОМЕТРИЙ В ФАЗЕ ПРОЛИФЕРАЦИИ


Гистероскопическая картина эндометрия в фазе пролиферации зависит от дня менструального цикла. В фазе ранней
пролиферации (до 7-го дня менструального цикла) эндометрий тонкий, ровный, бледнорозового цвета (рис. 7–49), на
отдельных участках просвечивают мелкие кровоизлияния, видны единичные неотторгнувшиеся участки эндометрия
бледнорозового цвета. Устья маточных труб легко осмотреть с помощью телескопа с углом обзора 30 градусов или при его
поворачивании. При приближении телескопа к устьям маточных изображение увеличивается. Поскольку давление на устья
возрастает, и они то открываются, то закрываются (рис. 7–50). У молодых пациенток дно матки как бы вдаётся в её полость
(выбухает), также видны углубления в области углов матки. Это часто ошибочно расценивают как седловидную или
двурогую матку, хотя это вариант нормы. На самом деле при двурогой матке перегородка обычно опущена низко, а иногда
она доходит до области внутреннего зева и, если телескоп сразу же проходит в ту или другую сторону от перегородки,
диагноз может быть ошибочным.
Постепенно (начиная с 9–10-го дня менструального цикла) происходит утолщение эндометрия, он становится более сочным,
бледнорозового цвета, сосуды не видны. В фазу поздней пролиферации эндометрий на отдельных участках выявляют в виде
утолщённых складок (рис. 7–51). Можно осмотреть устья маточных труб. Важно отметить, что при нормальном
менструальном цикле, в фазе пролиферации эндометрий может иметь различную толщину в зависимости от локализации:
более толстый в дне матки и по задней стенке и менее толстый по передней стенке и в нижней трети полости матки.

ЭНДОМЕТРИЙ В ФАЗЕ СЕКРЕЦИИ


Эндометрий сочный, отёчный, утолщён с образованием складок, особенно в верхней трети тела матки. Нередко складки
приобретают полиповидную форму, цвет эндометрия бывает желтоватым. За 2–3 дня до менструации эндометрий
приобретает красноватый оттенок. Из-за выраженного утолщения и складчатости эндометрия устья маточных труб не всегда
возможно увидеть. В этой фазе эндометрий легко можно повредить расширителями Гегара или телескопом, это может
вызвать кровотечения из эндометрия. Накануне менструации эндометрий может быть ошибочно принят за
патологию (полиповидную гиперплазию). В связи с этим время проведения гистероскопии (фазу менструального цикла)
считают очень существенным, и оно должно быть зафиксировано для патоморфолога.

ЭНДОМЕТРИЙ ВО ВРЕМЯ МЕНСТРУАЦИИ


В первые 2–3 дня менструации полость матки выполнена большим количеством обрывков эндометрия от бледнорозового до
тёмнобагрового цвета, особенно в их много в верхней трети. В нижней и средней трети эндометрий тонкий, бледнорозового
цвета с мелкоточечными кровоизлияниями и участками старых кровоизлияний. При полноценном менструальном цикле уже
ко 2–му дню менструации происходит почти полное отторжение слизистой оболочки матки, лишь
на отдельных участках, как правило, в дне матки выявляют мелкие обрывки слизистой оболочки.
АТРОФИЯ ЭНДОМЕТРИЯ
Нормальное состояние у женщин в периоде постменопаузы. Слизистая оболочка тонкая, бледная, более чётко видны устья
маточных труб, имеющие округлую или щелевидную форму (рис. 7–54) Часто на фоне атрофии эндометрия выявляют
внутриматочные синехии, в основном в области устьев маточных труб и дне матки.

ЭНДОЦЕРВИКС
Цервикальный канал имеет веретенообразную форму, соединяясь через наружный зев с влагалищем, а через внутренний зев
— с полостью матки. Внутренний зев имеет хорошо выраженное мышечное кольцо. Слизистая оболочка цервикального
канала состоит в основном из кубического эпителия, который проникает в строму, образуя глубокие и разветвлённые
трубчатые железы. На поверхности слизистой оболочки видны глубокие щели, бороздки. В постменопаузе эта складчатость
исчезает, поверхность становится более гладкой. Можно увидеть фиброзные волокна, иногда синехии
белесоватого цвета. Также выявляют кисты небольших размеров (наботовы кисты) с белесоватой прозрачной стенкой,
слизистым содержимым, голубоватосероватого цвета. Слизистая оболочка цервикального канала иногда бывает
представлена мелкими полиповидными разрастаниями. Одиночные полипы цервикального канала видны чётко. Необходимо
определить место расположения ножки полипа для прицельного и полного её иссечения.
Цервикальный канал необходимо проходить телескопом с особой осторожностью под контролем зрения, во избежание его
травмирования и образования ложного хода.

ОСЛОЖНЕНИЯ
Во время диагностической и оперативной гистероскопии возможны осложнения. Безусловно, большее количество
осложнений описано при выполнении оперативной гистероскопии, проведении сложных эндоскопических, длительных по
времени операций. Серьёзные осложнения редки, но, тем не менее, о них надо помнить и знать их, уметь вовремя распознать
и либо предотвратить, либо скоррегировать возникшее осложнение. Описанные осложнения можно разделить на следующие
группы:
●анестезиологические;
●осложнения, вызванные средой для расширения полости матки;
●хирургические.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Чаще всего возникают аллергические реакции на вводимые анестетики, вплоть до развития анафилактического шока. В связи
с этим перед операцией необходимо полное обследование пациенток. Необходим тщательный сбор анамнеза, особенно в
отношении непереносимости ЛС. Во время операции возможны и любые другие анестезиологические осложнения, поэтому
операционная, где проводят гистероскопию, должна быть полностью оснащена для оказания необходимой помощи.
Желательно проводить операцию при постоянном мониторировании пульса и давления.
Анестезиолог в ходе операции вправе решить вопрос о досрочном прекращении процедуры.

ОСЛОЖНЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ СРЕДАМИ ДЛЯ РАСШИРЕНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ


Для расширения полости матки используют углекислый газ и жидкости. Осложнения могут возникнуть как при
использовании газа, так и жидких сред.
При использовании углекислого газа возможны следующие осложнения:
●сердечные аритмии вследствие метаболического ацидоза;
●газовая эмболия, которая может привести к смертельному исходу.
Признаки газовой эмболии: резкое падение АД, цианоз, при аускультации выслушивают типичное «журчащее», дробное
дыхание. Названные осложнения лечат анестезиологи. Успех лечения зависит от времени диагностирования осложнения и
раннего начала коррекции. В связи с этим операционная должна быть оснащена всем необходимым для проведения
реанимационных мероприятий.

Профилактическими мерами для предотвращения этих грозных осложнений считают:


●соблюдение рекомендуемых параметров скорости подачи газа (50–60 мл/мин)и давления в полости матки (40– 50 мм рт.ст.);
●для подачи газа в полость матки допустимо использовать только приборы, приспособленные для гистероскопии
(гистерофлятор).
При использовании жидкостей возникают различные проблемы в зависимости от абсорбированного количества. Наиболее
грозным осложнением считают жидкостную перегрузку сосудистого русла, которая проявляется гиперволемией,
гипонатриемией, отёком лёгких. Риск гипонатриемии связан с применением растворовдиэлектриков, используемых для
электрохирургических вмешательств. При жидкостной перегрузке сосудистого русла вводят диуретики, проводят ингаляции
кислородом, вводят сердечные препараты. Гипонатриемию лечат внутривенным введением диуретиков и гипертонического
раствора. При этом обязательно необходимо контролировать уровень электролитов в крови.

Для предотвращения этих осложнений необходимо соблюдать следующие правила:


●использовать расширяющие среды, подходящие для планирующейся операции;
●использовать оборудование, позволяющие определять давление в полости матки;
●подавать жидкость с определённой скоростью и одновременно отсасывать её;
●поддерживать внутриматочное давление при использовании жидкости для расширения полости матки на возможно
низком уровне, обеспечивающем хороший обзор;
●постоянно измерять количество введённой и выведенной жидкости;
●не допускать дефицита жидкости более 1500 мл при использовании низкомолекулярных растворов и 2000 мл при
применении изотонического раствора хлорида натрия;
●избегать глубокого повреждения миометрия;
●стараться выполнить операцию в максимально короткое время.

Таким образом, при использовании любой из существующих на сегодня сред для расширения полости матки возможны
осложнения. Однако осложнений можно избежать, если помнить о мерах предосторожности и методах их лечения.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Хирургические осложнения при гистероскопии возможны как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
К интраоперационным осложнениям относят:
●перфорацию матки;
●кровотечение.

Самое частое осложнение как при диагностической, так и операционной гистероскопии — перфорация матки. Перфорация
может произойти при расширении цервикального канала или при проведении какихлибо хирургических манипуляций в
полости матки. Факторы, предрасполагающие к перфорации матки: резкая ретроверзия матки, введение гистероскопа при
плохом обзоре, наличие распространённой карциномы эндометрия, пожилой возраст пациенток и связанные с этим
возрастные изменения тканей (атрофия шейки матки, потеря эластичности тканей).
Эндоскопист должен сразу же выявить это осложнение. На перфорацию указывают следующие признаки: расширитель
проходит глубже ожидаемой длины полости матки, нет оттока вводимой жидкости или не удаётся поддерживать давление в
полости матки. Перфорация также может быть распознана при обнаружение в зоне видимости петель кишечника или
брюшины малого таза. Если гистероскоп находится в параметрии (непроникающая перфорация в листки широких связок
матки), эндоскопист видит весьма интересную картину: тонкие «нити», как бы нежную «вуаль». Наблюдают также
непроникающие перфорации в стенку матки, при которых диагноз не всегда правильно интерпретируют.
При подозрении на перфорацию матки операция должна быть остановлена. Тактика ведения пациенток при перфорации
матки зависит от величины перфорационного отверстия, а также от того, чем была произведена перфорация, локализации
перфорационного отверстия, наличия повреждения органов брюшной полости.
Консервативное лечение показано при небольших размерах перфорационного отверстия и при твёрдой уверенности, что
отсутствуют повреждения органов брюшной полости и признаки внутрибрюшного кровотечения в параметрии. Назначают
холод на низ живота, препараты, увеличивающие сократимость миометрия, антибиотики. Проводят динамическое
наблюдение. Перфорацию боковой стенки матки наблюдают редко. Тем не менее такое повреждение может привести к
образованию гематомы в широкой связке, которая при её нарастании может потребовать последующей лапаротомии.
Более тяжёлые перфорации возникают при работе с резектором, резектоскопом или лазером. Эндоскопическими ножницами
(введёнными через операционный канал гистероскопа) редко можно повредить соседние органы, чаще это происходит при
работе с резектоскопом или лазером.
Перфорацию во время операционной гистероскопии легко распознать, так как внутриматочное давление резко падает (за
счёт ухода жидкости в брюшную полость), при этом резко ухудшается видимость. Если в этот момент электрод не был
активизирован, операцию немедленно прекращают, при отсутствии признаков внутрибрюшного кровотечения проводят
консервативное лечение. Если же хирург не уверен в том, был ли электрод активизирован в момент перфорации и есть
риск повреждения органов брюшной полости, показана лапароскопия с ушиванием перфорационного отверстия и ревизией
органов брюшной полости, а при необходимости выполняют лапаротомию.

Перфорацию матки можно предотвратить, соблюдая следующие правила:


●расширять шейку матки следует бережно, можно использовать ламинарию;
●гистероскоп нужно вводить в полость матки под визуальным контролем;
●техническое исполнением операции должно быть правильным;
●необходимо помнить о возможной толщине стенки матки в разных её участках при проведении хирургических
манипуляций;
●при операциях повышенной сложности с риском перфорации стенки матки необходим лапароскопический контроль.

Кровотечения при диагностической и операционной гистероскопии могут быть вызваны травмой шейки матки пулевыми
щипцами, расширителем, при перфорации матки и при проведении хирургической операции. Если кровотечение возникает
сразу же после окончания операции, необходимо осмотреть шейку матки. Такое кровотечение обычно не бывает обильным,
его можно остановить придавливанием места наложения пулевых щипцов или наложением шва на шейку матки.
Кровотечение, вызванное перфорацией матки, лечат в зависимости от характера кровотечения и характера перфорации.
Возможно консервативное лечение, но иногда требуется выполнение лапаротомии. Кровотечения, не связанные с
перфорацией матки, обычно бывают следствием глубокого повреждения миометрия и травмирования крупных сосудов.
Сначала необходимо попробовать скоагулировать кровоточащие сосуды шаровым электродом или провести лазерную
коагуляцию. Если эти методы не помогают, можно ввести в полость матки катетер Фолея № 8 с последующим его
расширением до 30 мл. Допустимо оставить катетер в полости матки на срок до
12 ч. Такая тампонада сосудов может иметь успех. Помимо этого, следует проводить гемостатическую терапию. Очень
редко, если и эта процедура не помогает, приходится выполнять гистерэктомию.
Основная мера профилактики операционных кровотечений состоит в том, что необходимо избегать глубокого повреждения
миометрия, особую осторожность соблюдать при операциях на боковых стенках матки и в области внутреннего зева, где
расположены крупные сосудистые пучки.

В послеоперационном периоде наиболее часто наблюдают следующие осложнения:


●кровотечение послеоперационного периода;
●инфекционные осложнения;
●образование внутриматочных синехий;
●гематометра;
●ожоговые повреждения соседних органов.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ
Лапароскопия — осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введённого через переднюю брюшную стенку.
СИНОНИМЫ
Перитонеоскопия, вентроскопия.

ОБОСНОВАНИЕ
Лапароскопия обеспечивает значительно лучший обзор органов брюшной полости в сравнении с разрезом передней
брюшной стенки, благодаря оптическому увеличению осматриваемых органов в несколько раз, а также позволяет
визуализировать все этажи брюшной полости и забрюшинное пространство, а при необходимости осуществить оперативное
вмешательство.

ЦЕЛЬ
Современную лапароскопию считают методом диагностики и лечения практически всех гинекологических заболеваний,
также она позволяет проводить дифференциальную диагностику между хирургической и гинекологической патологией.

ПОКАЗАНИЯ
В настоящее время апробированы и внедрены в практику следующие показания для выполнения лапароскопии.
●Плановые показания:
♦ТПБ;
♦опухоли и опухолевидные образования яичников;
♦ММ;
♦генитальный эндометриоз;
♦пороки развития внутренних половых органов;
♦боли внизу живота неясной этиологии;
♦создание искусственной непроходимости маточных труб.
●Показания к экстренной лапароскопии:
♦внематочная беременность;
♦апоплексия яичника;
♦ВЗОМТ;
♦подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут
субсерозной миомы;
♦дифференциальная диагностика между острой хирургической и гинекологической патологией.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Противопоказания к лапароскопии и лапароскопическим операциям зависят от многих факторов и в первую очередь от
уровня подготовки и опыта хирурга, оснащённости операционной
эндоскопическим, общехирургическим оборудованием и инструментарием. Выделяют абсолютные и относительные
противопоказания.

●Абсолютные противопоказания:
♦геморрагический шок;
♦заболевания сердечнососудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации;
♦некорригируемая коагулопатия;
♦заболевания, при которых недопустимо располагать пациентку в положении Тренделенбурга (последствия травмы
головного мозга, поражения сосудов головного мозга и т.д.);
♦острая и хроническая печёночнопочечная недостаточность;
♦рак яичника и РМТ (исключение составляет лапароскопический мониторинг в процессе химиотерапии или лучевой
терапии).
●Относительные противопоказания:
♦поливалентная аллергия;
♦разлитой перитонит;
♦выраженный спаечный процесс после перенесённых ранее операций на органах брюшной полости и малого таза;
♦поздние сроки беременности (больше 16–18 недель);
♦подозрение на злокачественный характер образования придатков матки.
●Также противопоказаниями к выполнению плановых лапароскопических вмешательств считают:
♦имеющиеся или перенесённые менее чем 4 нед назад острые инфекционные и простудные заболевания;
♦степень III–IV чистоты влагалищного содержимого;
♦неадекватно проведённое обследование и лечение супружеской пары к моменту предполагаемого эндоскопического
обследования, планируемого по поводу бесплодия.

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ
Общее обследование перед проведением лапароскопии такое же, как перед любой другой гинекологической операцией. При
сборе анамнеза необходимо обращать внимание на заболевания, которые могут быть противопоказанием к выполнению
лапароскопии (сердечнососудистая, лёгочная патология, травматические и сосудистые заболевания головного мозга и т.д.).
Большое значение перед лапароскопическим вмешательством необходимо уделять беседе с пациенткой о предстоящем
вмешательстве, его особенностях, возможных осложнениях. Пациентка должна быть информирована о возможном переходе
к чревосечению, о возможном расширении объёма операции. Должно быть получено письменное информированное согласие
женщины на операцию.
Всё вышесказанное связано с тем, что среди пациенток и врачей нехирургических специальностей существует мнение об
эндоскопии как о простой, безопасной и небольшой операции. В связи с этим женщины склонны недооценивать сложность
эндоскопических исследований, имеющих такой же потенциальный риск, как и любые другие хирургические вмешательства.
При плановой лапароскопии накануне операции пациентка ограничивает свой рацион приёмом жидкой пищи.
Очистительную клизму назначают вечером перед операцией. Медикаментозная подготовка зависит от характера основного
заболевания и планируемой операции, а также от сопутствующей экстрагенитальной патологии.

МЕТОДИКА
Лапароскопические вмешательства проводят в ограниченном замкнутом пространстве — брюшной полости. Для введения в
это пространство специальных инструментов и возможности адекватной визуализации всех органов брюшной полости и
малого таза необходимо расширение объёма этого пространства. Этого достигают либо путём создания пневмоперитонеума,
либо за счёт механического поднятия передней брюшной стенки. Для создания пневомоперитонеума в брюшную полость
вводят газ (углекистый газ, закись азота, гелий, аргон), который приподнимает брюшную стенку. Газ вводят путём прямой
пункции передней брюшной стенки иглой Вереша, прямой
пункции троакаром или открытой лапароскопии. Главное требование, предъявляемое к газу, инсуффлируемому в брюшную
полость, — это безопасность для пациентки.

Основными условиями, обеспечивающими указанное требование, считают:


●абсолютную нетоксичность газа;
●активную поглощаемость газа тканями;
●отсутствие раздражающего воздействия на ткани;
●неспособность к эмболизации.

Всем вышеперечисленным условиям соответствуют углекислый газ и закись азота. Эти химические соединения легко и
быстро резорбируются, в отличие от кислорода и воздуха не вызывают у пациенток ощущение боли или дискомфорта
(напротив, закись азота обладает анальгезирующим эффектом) и не образуют эмболы (так, углекислый газ, проникнув в
кровеносное русло, активно соединяется с гемоглобином). Кроме этого, углекислый газ, воздействуя опредёленным
образом на дыхательный центр, увеличивает жизненную ёмкость лёгких и, следовательно уменьшает риск возникновения
вторичных осложнений со стороны системы дыхания. Не рекомендуют использовать для наложения пневмоперитонеума
кислород или воздух!
Игла Вереша состоит из тупоконечного, заряженного пружиной стилета и острой наружной иглы. Прилагаемое к игле
давление ведёт по мере прохождения слоёв брюшной стенки к погружению стилета внутрь иглы, позволяя последней
прокалывать ткань. После прохождения иглой брюшины наконечник выскакивает и предохраняет внутренние органы от
ранения. Газ поступает в брюшную полость через отверстие по латеральной поверхности наконечника.
Наряду с удобствами в проведении лапароскопии, пневмоперитонеум имеет ряд важных недостатков и побочных эффектов,
повышающих риск возможных осложнений при лапароскопии:
●сдавления венозных сосудов забрюшинного пространства с нарушением кровоснабжения нижних конечностей и
склонностью к тромбообразованию;
●нарушения артериального кровотока в брюшной полости;
●нарушения сердечной деятельности: снижения сердечного выброса и сердечного индекса, развития аритмии;
●сдавления диафрагмы с уменьшением остаточной ёмкости лёгких, увеличения мёртвого пространства и развитием
гиперкапнии;
●ротации сердца.
Непосредственные осложнения пнемоперитонеума:
●пневмоторакс;
●пневмомедиастинум;
●пневмоперикард;
●подкожная эмфизема;
●газовая эмболия.

Выбор места прокола брюшной стенки зависит от роста и комплекции пациентки, а также от характера перенесённых ранее
операций. Чаще всего местом для введения иглы Вереша и первого троакара выбирают пупок — точку кратчайшего доступа
к брюшной полости. Другой наиболее часто используемой точкой для введения иглы Вереша в гинекологии считают область
на 3–4 см ниже края левой рёберной дуги по среднеключичной линии. Введение иглы Вереша в принципе
возможно в любом месте на передней брюшной стенке, но при этом необходимо помнить о топографии надчревной артерии.
При наличии перенесённых ранее операций на органах брюшной полости для первичной пункции выбирают точку,
максимально удалённую от рубца.
Можно ввести иглу Вереша через задний свод влагалища, если отсутствуют патологические образования в позадиматочном
пространстве.
В момент пункции передней брюшной стенки иглой Вереша или первым троакаром пациентка должна находиться на
операционном столе в горизонтальном положении. После рассечения кожи брюшную стенку приподнимают рукой, цапкой
или лигатурой (для увеличения расстояния между брюшной стенкой и органами брюшной полости) и вводят иглу Вереша
или троакар в брюшную полость под углом 45–60°. Правильность введения иглы Вереша в брюшную полость проверяют
различными способами (капельный тест, шприцевая проба, аппаратная проба).
Некоторые хирурги предпочитают прямую пункцию брюшной полости 10миллиметровым троакаром без использования
иглы Вереша, что рассматривают как более опасный доступ. Повреждение внутренних органов возможно как иглой Вереша,
так и троакаром, однако характер повреждений, учитывая диаметр инструмента, различен по тяжести.
Методика открытой лапароскопии показана при опасности повреждения внутренних органов при спаечных процессах в
брюшной полости вследствие перенесённых ранее операций и неудачных попытках введения иглы Вереша или троакара.
Суть открытой лапароскопии заключается во введении первого троакара для оптики через минилапаротомное отверстие. В
последние годы для профилактики повреждения органов брюшной полости при вхождении в брюшную полость при
спаечном процессе используют оптическую иглу Вереша или видеотроакар.
После пункции передней брюшной стенки иглой Вереша или троакаром, начинают инсуффляцию газа, сначала медленно со
скоростью не более 1,5 л/мин. При правильном положении иглы после введения 500 мл газа печёночная тупость исчезает,
брюшная стенка равномерно приподнимается. Обычно вводят 2,5–3 л газа. Пациенткам с ожирением или крупного
телосложения может потребоваться большее количество газа (до 8–10 л). В момент введения первого троакара
давление в брюшной полости должно быть 15–18 мм рт.ст, а в процессе операции достаточно поддерживать давление на
уровне 10–12 мм рт.ст.
Механическое поднятие брюшной стенки (лапаролифтинг) — безгазовая лапароскопия. Переднюю брюшную стенку
поднимают с помощью различных устройств. Этот метод показан для пациенток с сердечнососудистой недостаточностью,
ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией стадии II–III, инфарктом миокарда в анамнезе, пороками сердца,
после перенесённых операций на сердце.
Безгазовая лапароскопия обладает и рядом недостатков: пространство для выполнения операции может быть недостаточным
и неадекватным для удобного выполнения операции, проводить операцию у тучных пациенток в таком случае достаточно
трудно.

Хромосальпингоскопия. При всех лапароскопических операциях по поводу бесплодия обязательным считают выполнение
хромосальпингоскопии, заключающейся во введении метиленовой синьки через специальную канюлю, введённую в
цервикальный канал и полость матки. В процессе введения красящего вещества анализируют процесс заполнения им
маточной трубы и поступление синьки в брюшную полость.
Шейку матки обнажают в зеркалах и фиксируют пулевыми щипцами. В цервикальный канал и полость матки вводят
специальный маточный зонд конструкции Коэн с конусообразным ограничителем, который фиксируют к пулевым щипцам.
Расположение канюли зависит от положения матки, наклон носика канюли должен совпадать с наклоном полости матки. К
дистальному концу канюли подсоединяют шприц с метиленовой синькой. Под давлением синьку вводят в полость матки
через канюлю и при лапароскопии оценивают поступление метиленовой синьки в маточные трубы и брюшную полость.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
Лапароскоп вводят в брюшную полость через первый троакар. В первую очередь осматривают зону, расположенную под
первым троакаром, для исключения какихлибо повреждений. Затем осматривают сначала верхние отделы брюшной полости,
обращая внимание на состоянии диафрагмы, оценивают состояние желудка. В дальнейшем поэтапно осматривают все
отделы брюшной полости, обращая внимание на наличие выпота, патологических образований и
распространённость спаечного процесса. Для тщательной ревизии органов брюшной полости и малого таза, а также для
выполнения какихлибо операций необходимо ввести под визуальным контролем дополнительные троакары диаметром 5 мм
или 7 мм. Второй и третий троакары вводят в подвздошных областях. При необходимости четвёртый троакар устанавливают
по средней линии живота на расстоянии 2/3 от пупка до лона, но не ниже горизонтальной линии,соединяющей латеральные
троакары. Для осмотра органов малого таза и их адекватной оценки пациентку располагают в положении Тренделенбурга.

ОСЛОЖНЕНИЯ
Лапароскопия, как и любой вид хирургического вмешательства, может сопровождаться непредвиденными осложнениями,
представляющими угрозу не только здоровью, но и жизни пациентки.

Специфическими осложнениями, характерными для лапароскопического доступа считают:


●экстраперитонеальную инсуффляцию газа;
●повреждения сосудов передней брюшной стенки;
●повреждения органов ЖКТ;
●газовую эмболию;
●повреждения магистральных забрюшинных сосудов.

Экстраперитонеальная инсуффляция связана с попаданием газа в различные ткани помимо брюшной полости. Это может
быть подкожножировой слой (подкожная эмфизема), предбрюшинное нагнетание воздуха, попадание воздуха в ткань
большого сальника или брыжейки (пневмооментум), а также эмфизема средостения (пневмомедиастенум) и пневмоторакс.
Подобные осложнения возможны при неправильном введении иглы Вереша, частом извлечении троакаров из брюшной
полости, дефектах или повреждениях диафрагмы. Угрозу для жизни пациентки представляют пневмомедиастинум и
пневмоторакс.
Клиническая картина ранения магистральных забрюшинных сосудов связана с возникновением массивного внутрибрюшного
кровотечения и нарастанием гематомы корня брыжейки кишечника. В такой ситуации необходима экстренная срединная
лапаротомия и привлечение к операции сосудистых хирургов.

Повреждения сосудов передней брюшной стенки возникают чаще всего при введении дополнительных троакаров.
Причиной возникновения таких повреждений считают неправильный выбор точки и направления введения троакара,
аномалии расположения сосудов брюшной стенки и (или) их варикозное расширение. При возникновении подобных
осложнений лечебные мероприятия включают прижатие сосуда или прошивание его различными способами. Повреждения
органов ЖКТ возможны при введении иглы Вереша, троакаров, рассечении спаек или неосторожных
манипуляциях инструментами в брюшной полости. Из органов брюшной полости чаще всего повреждают кишечник,
повреждения желудка и печени наблюдают редко. Чаще ранение происходит при наличии в брюшной полости спаечного
процесса. Нередко подобные повреждения остаются нераспознанными в ходе лапароскопии и проявляют себя позднее
разлитым перитонитом, сепсисом или формированием внутрибрюшных абсцессов. В этом отношении наиболее опасны
электрохирургические повреждения. Перфорация в зоне ожога наступает отсроченно (на 5–15 сут после операции).

При выявлении повреждения органов ЖКТ показано ушивание повреждённого участка лапаромическим доступом, либо
при лапароскопии квалифицированным хирургомэндоскопистом.
Газовая эмболия — редкое, но крайне тяжёлое осложнение лапароскопии, которое наблюдают с частотой 1–2 случая на 10
000 операций. Возникает при прямой пункции иглой Вереша того или иного сосуда с последующим введением газа
непосредственно в сосудистое русло или при ранении вены на фоне напряжённого пневмоперитонеума, когда газ попадает в
сосудистое русло через зияющий дефект. В настоящее время случаи газовой эмболии чаще связаны с использованием
лазера, наконечник которого охлаждают потоком газа, способного проникать в просвет пересекаемых сосудов.

Возникновение газовой эмболии проявляется внезапной гипотензией, цианозом, сердечной аритмией, гипоксией,
напоминает клиническую картину инфаркта миокарда и тромбоэмболии лёгочной артерии. Нередко такое состояние
приводит к летальному исходу.
Повреждения магистральных забрюшинных сосудов относят к наиболее опасным осложнениям, которые могут
представлять непосредственную угрозу для жизни пациентки. Чаще всего ранение магистральных сосудов возникает на
этапе доступа в брюшную полость при введении иглы Вереша или первого троакара. Основными причинами подобного
осложнения считают неадекватный пневмоперитонеум, перпендикулярное введение иглы Вереша и троакаров, чрезмерное
мышечное усилие хирурга при введении троакара.

Для профилактики осложнений при проведении лапароскопии:


●необходим тщательный отбор больных для лапароскопической операции с учётом абсолютных и относительных
противопоказаний;
●опыт хирургаэндоскописта должен соответствовать сложности хирургического вмешательства;
●оперирующий гинеколог должен критическая оценивать возможности лапароскопического доступа, понимая пределы
разрешающей способности и ограничения метода;
●необходима полноценная визуализация оперируемых объектов и достаточное пространство в брюшной полости;
●следует использовать только исправные эндохирургические инструменты и оборудование;
●необходимо адекватное анестезиологическое пособие;
●нужен дифференцированный подход к методам гемостаза;
●скорость работы хирурга должна соответствовать характеру этапа операции: быстрое выполнение рутинных приёмов, но
тщательное и медленное выполнение ответственных манипуляций;
●при технических сложностях, серьёзных интраоперационных осложнениях и неясной анатомии следует перейти к
немедленной лапаротомии.

26. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ.


ПАТОГЕНЕЗ. ДИАГНОСТИКА.

Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин (ВЗОМТ) это группа заболеваний (самостоятельных
нозологических форм) верхних отделов репродуктивного тракта женщины, которая может включать в себя комбинацию
эндометрита, сальпингита, оофорита, тубоовариального абсцесса и тазового перитонита.

Эпидемиология.
В США воспалительные заболевания малого таза диагностируются примерно у миллиона женщин и 250 000 из них ежегодно
госпитализируется с этим диагнозом, а 115 000 подвергаются хирургическим вмешательствам по поводу ВЗОМТ. Наиболее
подвержены риску сексуально активные женщины в возрасте до 25 лет.ВОЗ считает, что 40% женщин с нелеченной
гонококковой или хламидийной инфекцией приобретут воспалительные заболевания таза и у каждой четвертой из них
возникнет бесплодие.
N70.0 Острый сальпингит и оофорит
N70.1 Хронический сальпингит и оофорит
N71.0 Острая воспалительная болезнь матки
N71.1 Хроническая воспалительная болезнь матки
N73.0 Острый параметрит и тазовый целлюлит
N73.1 Хронический параметрит и тазовый целлюлит
N73.3 Острый тазовый перитонит у женщин
N73.4 Хронический тазовый перитонит у женщин
N73.6 Тазовые перитонеальные спайки у женщин
N74.3 Гонококковые воспалительные болезни женских тазовых органов
N74.4 Воспалительные болезни женских тазовых органов, вызванные хламидиями
Какие причины возникновения ВЗОМТ
В 60% случаев причиной ВЗОМТ являются половые инфекции. По данным ВОЗ (июнь 2000 г.), в 65–70% всех случаев
ВЗОМТ отмечены хламидиоз и гонорея
Этиологический фактор Частота и характеристика
N. gonorrhoeae N. gonorrheaе 40 -50%
C. trachomatis C. trachomatis 30%
Анаэробная флора бактериального вагинозаи другие
Анаэробная инфекция грамположительные и грамотрицательные анаэробные
иаэробные бактерии - до 15%
Грамотрицательные бактерии ( E. coli и др.) до 10-15%
Микоплазмы и уреаплазма 12–20%
Очень часто при исрользовании внутриматочных спиралей
Actinomyces israelii
(IUD)

Trichomonas vaginalis частота выявления значительно варьирует

Герпес и аденовирсные инфекции до 10%


Не выявлен до 20%
2.1.1. Факторы возникновения
воспалительных заболеваний
женских половых органов
♦ демографические сдвиги (изменения в возрастной и по-
ловой структуре населения; большое число одиноких
или живущих раздельно лиц; рост числа разводов; про-
дление периода половой жизни);
♦ социально-экономические факторы (урбанизация, уве-
личение длительности свободного времени, междуна-
родный туризм, секс-туры для отпускников с прости-
тутками или гомосексуалистами);
♦ изменение отношения общества к сексуальной жизни (большая терпимость к различным типам половых
Факторы риска развития ВЗОМТ

Более вероятно ,что ВЗОМТ возникнут у сексально активных женщин детородного возраста до 25 лет, чем у женщин старше
25 лет. Это связано с незрелостью у них структур шейки матки, которые служат барьером для восходящей инфекции и
снижают восприимчивости к половым инфекциям, связанным с ВЗОМТ .

Чем больше сексуальных партнеров имеет женщина , тем больше риск развития у нее ВЗОМТ. Также, высок риск развития
ВЗОМТ у женщины, половой партнер которой имеет более чем одного сексуального партнера. Одинокие женщины имеют
более высокий риск возникновения ВЗОМТ, чем замужние

Женщины, которые регулярно пользуются спринцеваниями (восходящим душем) подвержены более высокому риску
развития ВЗОМТ по сравнению с женщинами которые ими не пользуются. Исследования показывают, что частые
спринцевания изменяют влагалищную флору (микроорганизмы, которые живут во влагалище) с нормальной на патогенную
(вредную), и могут способствовать проникновению бактерий из влагалища в верх лежащие репродуктивные органы.

Ранее перенесенные ВЗОМТ

У женщин, которые пользуются внутриматочными спиралями (ВМС) более высокий риск развития ВЗОМТ, чем у женщин,
использующих другие противозачаточные средства или вообще не пользующихся ими. Однако, этот риск может быть
уменьшен, если перед установкой ВМС женщина будет проверена и пролечена от половых инфекций.
Как протекают ВЗОМТ
Нет точных средних сроков развития ВЗОМТ.В некоторых случаях ВЗОМТ развиваются остро в течении нескольких дней
после инфицирования, в других случаях ВЗОМТ могут развится через несколько месяцев после инфицирования. В
подавляющем большинстве случаев ( в 75% случаев) происходит инфицирование восходящем путем при
наличии цервицита и вагинита. Факторами способствующими возникновению ВЗМОТ являются не вовремя начатое или
неправильное лечение, самолечение основного заболевания, иммунологические нарушения,сопутствующие заболевания. В
некоторых случаях причины возникновения ВЗОМТ не выяснены.

Какие признаки ВЗОМТ


Нет строго специфических симптомов ВЗОМТ,в большинстве случаев признаки или отсутствуют или маловыражены.Все
клинические симптомы ВЗОМТ достаточно разнообразны и их можно можно распределить на следующие группы:
Группа симптомов Описание
Болевой синдром Наиболее часто периодические боли внизу живота,
часто связанные с менструацией,с иррадиации боли
в область промежности, поясничный и крестцовый
отделы.Часто боль по интенсивности не соответствует
изменениям в половых органах.Возможны зуд
в промежности,чувство распирания, жара в области промежности
Нарушения менструального цикла Также являются одним из частых симптомов ВЗОМТ
менометроррагии,олигоопсоменорея,дисменорея,
предменструальные, постменструальные мажущие выделения
Нарушение половой функции изменение либидо,аноргазмия,вагинизм,диспареуния
бесплодие
Выделения из влагалища бели: чаще слизисто-гнойные, слизистые
Дизурический синдром частое мочеиспускание с чувством покалывания,
резями
Общая симптоматика повышение температуры тела,слабость,общая
утомляемость психоэмоциональные расстройства
Как диагностируются ВЗОМТ
Предложено немало методов диагностики ВЗМОТ.Приемлемым и современным (данные на 2006 г.) является подход к
ВЗОМТ,предложенный Национальным центром по контролю и предупреждению заболеваний (США).
Диагностические критерии ВЗОМТ ( CDC,USA ) 2006 г.
Минимальные Дополнительные Достоверные
Болезненность при пальпации в Температура выше 38,3°С Гистопатология: обнаружение эндометрита
нижней при биопсии эндометрия
части живота Патологические выделения из шейки
матки или влагалища УЗИ показывающее утолщенные,
Болезненность в области придатков наполненные жидкостным содержимым
Повышение СОЭ маточные трубы с наличием в брюшной
Болезненные тракции шейки матки полости свободной жидкости или
Повышение уровня С-реактивного тубоовариального образования
белка
Обнаружение при лапароскопии признаков,
Лабораторное подтверждение соответствующие ВЗОМТ
цервикальной инфекции, вызванной
гонококками и хламидиями.
Обнаружение грамотрицательных внутриклеточных диплококков является показанием для проведения культурального
исследования или ПЦР на N. gonorrhoeae .Рекомендовано применять ПЦР - диагностику для обнаружение N. gonorrhoeae или
C. trachomatis
Отрицательные лабораторные результаты не исключают диагноз ВЗОМТ
Нормальная эхографическая картина (УЗИ) не исключает диагноз ВЗОМТ
Применение теста на беременность может быть полезным, чтобы исключать внематочную
беременность

27.28. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ


ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ОСЛОЖНЕНИЯ.
Алгоритм лечения воспалительных заболеваний органов малого таза должен учитывать все звенья патогенеза заболевания.
При наличии повреждающего агента в ткани не происходит завершения заключительной фазы воспаления – регенерации,
нарушается тканевый гомеостаз и формируется це-
лый каскад вторичных повреждений. На первом этапе необходимо элиминировать повреждающий агент или в случае
вирусной инвазии снизить его активность, - с этой целью используются
этиотропные препараты с учетом чувствительности.

Схемы лечения ВЗОМТ должны обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных возбудителей и прежде всего
гонококков, хламидий, грамположительных кокков, неспрообразующих
облигатных анаэробов, снижению активности и купированию вирусных поражений и т.д.
В то же время следует предполагать и возможную резистентность микроорганизмов к традиционным антибиотикам.
Применяются схемы для и пероральной терапии (амбулаторный этап) и парентерального лечения (госпитальный этап). При
госпитализации - начинать лечение целесообразно с парентерального пути введения препаратов и далее переходить на
пероральные фор-
мы .

Факторы, обусловливающие необходимость госпитализации:


•высокая вероятность срочного хирургического вмешательства (аппендицит, внематочная беременность, перекрут кисты
яичника и др.)
• беременность
• неэффективность или невозможность проведения амбулаторного лечения
• тяжелое состояние пациентки (тошнота, рвота, высокая температура)
• тубоовариальный абсцесс
• наличие иммунодефицита (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия и др.)
• возникновение воспалительных процессов после гинекологических манипуляций.

В силу того, что практически ни одно лекарственное средство не активно против всех возбудителей ВЗОМТ, выбор
антибактериальных препаратов в таких случаях сегодня основан на комбинированном применении антибиотиков с целью
обеспечения перекрытия спектра основных, в том числе устойчивых возбудителей. В частности, рекомендуются следующие
схемы терапии.

Пероральная терапия смешанных генитальных инфекций, ВЗОМТ-(амбулаторно).

 Амоксициллин/клавуланат 1 г × 2 раза в день + офлоксацин 400 мг. 2 раза в день (или доксициклин 100 мг × 2 раза в сутки).
 При сочетании с кандидозом в схему лечения целесообразно добавить флуконазол 150 мг однократно или 50мг – 7 дней.
Длительность терапии составляет 14 дней.

Парентеральная антибиотикотерапия (госпитальный этап).

 Амоксициллин/клавуланат 1,2 г внутривенно 3 раза в день в виде медленной инъекции в течение 3–4 мин непосредственно в
вену или в виде инфузии в течение 30–40 мин + офлоксацин 400 мг 2 раза в день внутривенно капельно (или локсициклин
100 г 2 раза в день).
 Через 1–2 дня перейти к выше указанной схеме перорального приема. Необходимо подчеркнуть целесообразность
применения препаратов, содержащих комбинацию амоксициллин/ клавуланат, бактерицидное действие которых
осуществляется через блокаду синтеза пептидогликана оболочки микробных клеток (амоксициллин) и ингибирование β-
лактамаз (клавулановая кислота).
 Преимущество ингибиторозащищенных пенициллинов заключается в их высокой активности в отношении
грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий, в том числе продуцирующих β-лактамазы.
Таким препаратом, в частности, является Аугментин, высокоактивный в отношении микроорганизмов (стрептококков,
стафилококков, энтеробактерий, анаэробов), как правило, выделяемых в ассоциации и играющих существенную роль в
развитии инфекционных осложнений при воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин.
 Амоксициллин/клавуланат (Аугментин) может быть использован в качестве препарата первого выбора для проведения
антибиотикопрофилактики при выполнении любых инвазивных амбулаторных вмешательств в гинекологии, в том числе при
диагностическом выскабливании полости матки, гистероскопии и др.

При диагностированном трихомониазе и ВЗОМТ в стационаре применяют:


 офлоксацин 200 мг 2 раза в день внутривенно капельно + метронидазол 500 мг 3 раза в день внутривенно непрерывно
(струйно) или капельно. Вводить офлоксацин и метронидазол раздельно.
 через 1–2 дня перейти к схеме перорального приема.
 при неспецифических ВЗОМТ возможно применение фторхинолонов (офлоксацин 400 мг 2 раза в день внутрь) в сочетании с
нитроимидазолами (метронидазол 500 мг 2 раза в день 10–14 дней, орнидазол 500 мг 2 раза в день 5 дней ),
 при выявлении хламидий – доксициклин, азитромицин.
 при герпетических процессах назначают валацикловир в дозе 1 г 2 раза в день в течение 7–10 дней. Одновременно на
основании данных иммунного и интерферонового статуса проводят коррекциюиммунных нарушений (галавит по 100 мг
внутримышечно через день курсом 15 инъекций и др.).

В комплекс лечения необходимо включать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Болезненные


ощущения, являясь мощным стрессовым фактором, приводит к перераздражению лимбико-ретикулярных структур.
 В частности, быстрым купированием боли обладает диклофенак калия, который выпускается в таблетках по 50 мг и
назначается внутрь после еды по 50 мг от одного до трех раз в сутки, в зависимости от интенсивности болевого синдрома.
Огромное значение должно уделяться восстановлению морфофункционального потенциала поврежденных тканей:
коррекции метаболических нарушений и последствий ацидоза, восстановлению гемодинамики и активности рецепторного
аппарата эндометрия. Данный этап лечения крайне важен, должен быть хорошо продуманным и достаточно
продолжительным.

 Целесообразно проведение метаболической терапии, направленной на усиление тканевого обмена и устранение последствий
гипоксии. Могут быть использованы различные метаболические препараты:
 актовегин (1 драже 2 раза в день в течение 3–4 недель)
 витамин Е
 аскорбиновая кислота
 метионин
 глутаминовая кислота
 системная энзимотерапия
 С целью профилактики развития дисбактериоза, в течение 10–14 дней возможно использование таких препаратов как:
 бификол
 ацилакт
 лактобактерин
 бифидумбактерин
 При присоединении вирусной инфекции целесообразно использование интерферонов и иммуноглобулинов.
 Для улучшения микроциркуляции и оксигенации органов и тканей в комплекс лечения больных с ВЗОМТ необходимо
включать антиагреганты и антикоагулянты к которым относятся:
 аспирин
 никотиновая кислота
 гепарин и др. препараты, назначаемые под контролем гемостазиограммы.
 При наличии условий возможно проведение плазмофереза, оказывающего выраженное детоксикационное, гемодинамическое
и иммуннокорригирующее воздействие.
 В дальнейшем, при отсутствии противопоказаний, в комплекс восстановитель-но- реабилитацинных мероприятий
необходимо включать и микро/низкодозированные гормональные контрацептивы.

Немедикаментозное лечение.
Традиционно в комплексной терапии хронических воспалительных процессов органов малого таза применяются физические
факторы, в частности преформированные – ультразвук, электро- и фонофорез, низкоинтенсивное лазерное излучение,
низкочастотное магнитное поле и др. Оказывая благоприятное воздействие на регионарную гемодинамику, процессы
клеточного деления, рецепторную активность эндометрия, электротерапия способствует купированию клинических
симптомов заболевания и восстановлению структуры поврежденных тканей, элиминации или снижению активности
инфекционного агента.

Осложнения ВЗОМТ
Ранняя диагностика и адекватное лечение могут предотвратить осложнения ВЗОМТ. Если лечение не проведено, ВЗОМТ
могут вызывать поражение репродуктивных органов женщины.

Трубное бесплодие
Бактерии,вызывающие инфекцию,могут внедриться в маточные трубы и вызвать там воспалительный процесс,который ведет
к их рубцеванию,что приводит к изменению нормального продвижениия яйцеклетки в матку.При полной блокаде маточных
труб рубцовыми изменениями сперматозоид не может оплодотворить яйцеклетку и женщина становится
бесплодной.Трубное бесплодие встречается у 15-20 % женщин с ВЗОМТ
Внематочная беременность
При частично блокаде маточных труб рубцовой тканью или воспалительным процессом оплодотворение яйцеклетки
сперматозоидом может произойти непосредственно в самой трубе и берменность начнет развиваться там.В результате
развивается внематочной берменность,которая заканчивается разрывом маточной трубы с резкой болью,внутренним
кровотечением и может привести к смерти женщины.Внематочная беременность развивается у 12-15% женщин с ВЗОМТ.
Хроническая тазовая боль
Рубцевание маточных труб и других тазовых структур может вызывать хроническую тазовую боль,которая длится в течении
многих месяцев и лет.Хроническая тазовая боль встречается у 18% женщин с ВЗОМТ.
Тубо-овариальный абсцесс
Тубоовариальный абсцесс - тяжелая форма гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза.При тубо-овариальном
абсцессе маточная труба и яичник спаиваются между собой, образуя единое воспалительное тубо-овариальное
образование,наполненное гноем.Тубоовраильный абсцесс является одной из причин смертности женщин от ВЗОМТ.
Пельвиоперитонит
Пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза.Является грозным осложнением ВЗОМТчасто приводящему к
сепсису. Развивается вторично при поражении матки, маточных труб и яичников при проникновении патогенных
микроорганизмов из них контактнгым,гематогенным и лимфогенным путями
Влияние ВЗОМТ на беременность
Воспалительные заболевания малого таза являются одной из главных причин самопроизвольного аборта,преждевременных
родов и рождения детей с низким весом.Осложнения течениябеременности и родов возникают до 50-70% беременных
женщин с ВЗОМТ.Воспалительные заболевания малого таза также считаются одной из основных причин послеродового
эндометрита.

Профилактика ВЗОМТ подразделяется на первичную (предупреждение возникновения воспалительного процесса) и


вторичную (предупреждение рецидива имеющегося воспалительно-
го заболевания) и включает в себя:
• санитарно – просветительную работу среди женщин, страдающих воспалительными заболеваниями или имеющими
высокий риск подобной патологии
• рациональное лечение острых воспалительных заболеваний
• функциональную реабилитацию больных
• лечение экстрагенитальных заболеваний, как фона для возникновения ВЗОМТ
Таким образом, проблема ВЗОМТ – по-прежнему актуальна, а своевременное и правильно подобранное лечение в
значительной степени помогает ее решению.

29. САЛЬПИНГООФОРИТ
Сальпингоофорит — инфекционно-воспалительный процесс неспецифической или специфической этиологии с локализацией
в маточных трубах и яичниках. Это наиболее часто встречающееся воспалительное заболевание органов малого таза.
СИНОНИМЫ
Аднексит, сальпингит.

КОД ПО МКБ-10
N70.0 Острый сальпингит и оофорит.
N70.1 Хронический сальпингит и оофорит.
N70.9 Сальпингит и оофорит неуточнённые.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Изолированное воспаление различных отделов малого таза встречается редко, так как анатомически и физиологически они
тесно связаны. В связи с этим и точные статистические данные о распространении сальпингоофорита (также как о
патологиях других отделов малого таза) получить сложно. Тем не менее около 40% больных госпитализируют в стационары
по поводу острых процессов или обострений хронических заболеваний половых органов. Около 60%
пациенток обращаются в женскую консультацию по поводу воспаления. Известны осложнения после перенесенных
сальпингоофоритов.
●Каждая пятая женщина, перенесшая сальпингоофорит, страдает бесплодием.
●В 5–10 раз чаще возникает внематочная беременность.
●У 5–% больных возникают гнойные осложнения, требующие стационарного лечения и оперативного вмешательства
(нередко с удалением маточных труб).
Спаечный процесс (следствие хронических воспалительных заболеваний) приводит к анатомическим нарушениям и тазовым
болям, что может повлиять на сферу сексуальных отношений.

ПРОФИЛАКТИКА
ВЗОМТ вызывают возбудители ИППП (N.gonorrhoeae, C.trachomatis), аэробные и анаэробные условнопатогенные
микроорганизмы, грибы, вирусы, гноеродная микрофлора, поэтому профилактика этих инфекций предусматривает
периодические и обязательные обследования (беременные и планирующие беременность, стационарные больные,
диспансерные группы и группы риска — подростки, работницы детских учреждений, детских больниц и др.). Необходима
пропаганда методов контрацепции и безопасного секса.

СКРИНИНГ
Обследованию на скрытые инфекции подлежат девочки подростки, работницы детских садов, ясель, детских домов, школ-
интернатов, диспансерные группы с бесплодием и рецидивирующими воспалительными процессами. Всем пациенткам
выполняют бактериоскопические,
бактериологические исследования и ПЦР.

КЛАССИФИКАЦИЯ
●Острый неспецифический (или специфический) сальпингоофорит.
●Обострение неспецифического сальпингоофорита.
●Хронический неспецифический сальпингоофорит.

ЭТИОЛОГИЯ
 Неспецифические (негонорейные) сальпингоофориты вызываются патогенными и условнопактогенными возбудителями.
 золотистый и эпидермальный стафилококк,
 стрептококки группы В,
 энтерококки,
 кишечная палочка,
 хламидии,
 бактероиды,
 пептококки,
 пептострептококки.

Чаще всего наблюдают смешанную инфекцию.

ПАТОГЕНЕЗ
У воспалительных процессов маточных труб и яичников общий патогенез. Вначале на слизистой оболочке маточных труб
(эндосальпинксе) возникают все признаки воспаления: гиперемия, расстройства микроциркуляции, экссудация, отёк,
клеточная инфильтрация. Затем воспаление распространяется на мышечную оболочку маточной трубы, возникает её отёк.
Труба утолщается и удлиняется, пальпация её становится болезненной. Микробы вместе с содержимым трубы попадают в
брюшную полость, поражают серозный покров трубы и окружающую брюшину. Возникает перисальпингит и
пельвиоперитонит.
После разрыва фолликула яичника возбудители попадают внутрь, инфицируют гранулёзную оболочку фолликула, и
возникает воспалительный процесс в яичнике (сальпингоофорит). При нагноении образуется тубоовариальная опухоль .
В маточной трубе очень быстро идёт слипчивый процесс в ампулярном отделе за счёт утолщения фимбрий и экссудации.
Слипчивый процесс происходит и в устье трубы. Секрет накапливается в трубе с образованием гидросальпинкса (может
длительно существовать как хроническая патология). Спаечный процесс возникает вследствие склеивания воспалительно-
изменённых маточных труб (особенно их фимбриального отдела) с брюшиной Дугласа, прилежащими петлями кишечника,
аппендикулярным отростком (нередко возникает вторичный аппендицит).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
 Первый симптом острого сальпингоофорита — сильные боли внизу живота, сопровождающиеся повышением температуры
до 38 °С (иногда с ознобом), ухудшением общего состояния,
 могут быть дизурические явления,
 иногда вздутие живота.
 При исследовании с помощью зеркал можно обнаружить воспалительный эндоцервицит и серозногноевидные выделения.
 При бимануальном исследовании невозможно чётко определить придатки, но область их исследования резко болезненна,
нередки отёчность и тестообразная консистенция.
 В картине крови — сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
 В протеинограмме — диспротеинемия с преобладанием глобулиновых фракций, повышение уровня Среактивного белка.
 Возникают явления интоксикации — состояние средней тяжести, слабость, головная боль, снижение аппетита, иногда
диспептические расстройства.

Острый воспалительный процесс может закончиться полным выздоровлением при своевременном и адекватном лечении.
Острый сальпингоофорит может приобрести характер подострого или хронического процесса с частыми обострениями и
продолжаться годами. Клинические проявления тогда не столь яркие. Температурная реакция может быть субфебрильная
или нормальная, боли носят характер тупых, ноющих с локализацией внизу живота и в пояснице. Нередки жалобы на
диспареунию и бесплодие. Бимануальное исследование менее болезненное, однако матка и придатки менее подвижны, и
продвижение за шейку матки болезненно.
В крови при хроническом процессе, как правило, несколько увеличена СОЭ. Изменения наступают при обострении процесса.

ДИАГНОСТИКА
Основывается на следующих данных АНАМНЕЗА:
●осложнённые роды, аборты;
●внутриматочные инвазивные манипуляции;
●выскабливания;
●ГСГ;
●гистероскопия;
●введение и извлечение ВМК;
●случайные половые контакты и др.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
 При остром воспалении бимануальное исследование всегда болезненное (особенно область придатков), так как при этом в
процесс вовлечена тазовая брюшина (иногда с симптомами раздражения).
 При хроническом процессе, наоборот, склерозирование и фиброзирование маточных труб с формированием спаечного
процесса в малом тазу делают придатки малоподвижными. Нередко определяют их болезненность.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
При остром процессе нет специфических изменений в анализах (умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ),
а при хроническом нередко обнаруживают только увеличение СОЭ. Главное значение придают бактериоскопическому и
бактериологическому исследованиям материала из цервикального канала, влагалища и уретры. Цель — выявления
возбудителей и определения их чувствительности к антибиотикам.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Эхографический метод не даёт чёткой информации об остром сальпингоофорите. Можно диагностировать только утолщение
маточных труб, спаечный процесс в малом тазу. При пельвиоперитоните обнаруживают скопление небольшого количества
жидкости в Дугласовом кармане. Можно также определить опухолевидную форму при гидросальпинксе или пиосальпинксе.
Лучше использовать УЗИ с влагалищным датчиком. Можно использовать КТ или МРТ, особенно при дифференциальной
диагностике с опухолями яичников.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Острый сальпингоофорит нередко необходимо дифференцировать от острых хирургических патологий (острый аппендицит,
хирургический перитонит, опухоли кишечника, кишечная или почечная колики). При этом использование лапароскопии
позволяет осуществить раннюю топическую диагностику и выбрать правильную тактику лечения.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ


Нередко крайне необходимы консультации хирурга и уролога, особенно в ургентных случаях дифференциальной
диагностики.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА


Обострение хронического двустороннего сальпингоофорита с формированием правостороннего гидросальпинкса и
спаечного процесса в малом тазу.

ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
●Купирование острого сальпингоофорита или обострения хронического.
●Клиниколабораторное обследование.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Всегда есть при остром процессе или обострении хронического.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Практикуют при хроническом процессе или в период постгоспитальной реабилитации при остром процессе. В основном
используют физиотерапевтические методы: УВЧ, магнитотерапию, электрофорез с цинком, магнием, гиалуронидазой и др.,
диадинамические токи, санаторнокурортное лечение (радоновые ванны и орошения, талассотерапия).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Принципиальным в лечении является антибиотикотерапия, которая назначается эмпирически с учётом наиболее вероятных
возбудителей. Режимы антибактериальной терапии ВЗОМТ должны обеспечивать элиминацию широкого спектра
возбудителей.

 к схемам первого ряда относят комбинацию цефалоспоринов III


поколения (цефотаксим, цефтриакон) с метронидазолом
 назначение ингибиторзащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота и др.)
 в качестве альтернативных режимов могут использоваться линкозамиды в комбинации с аминогликозидами II - III
поколения, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) с метронидазолом, карбапенемы. Учитывая высокий
риск хламидийной инфекции пациенткам одновременно показано назначение доксициклина или макролидов.

Антибактериальная терапия ВЗОМТ, как правило, начинается с внутривенного введения препаратов с последующих
переходом на их пероральный приём (ступенчатая терапия).
При лёгких формах ВЗОМТ пациентки лечатся в амбулаторных условиях, в таком случае предпочтителен приём
пероральных препаратов с высокой биодоступностью.
Антибиотики сочетают с дезинтоксикационной терапией: внутривенно вводят солевые растворы, 5% раствор глюкозы©,
реополиглюкин©, гемодез©, полидез©, мафусол©, витамины, белковые препараты и др.
По показаниям назначают анальгетики, местные противовоспалительные препараты в виде свечей, лёд на живот.
При стабилизации общего состояния и стихании острого процесса проводят фонофорез с кальцием, медью или магнием (по
циклу).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
На начальном этапе используют диагностическую лапароскопию. При остром воспалительном процессе целесообразно
ввести в брюшную полость раствор антибиотиков (ампициллин 1 г на 20 мл физиологического раствора).
В дальнейшем к хирургическому лечению прибегают при отсутствии эффекта от консервативной медикаментозной терапии
и формировании гнойных тубоовариальных образований.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ


Консультация специалистов (хирурга, уролога) показана:
●на первом этапе — для дифференциальной диагностики;
●в процессе лечения — при отсутствии эффекта от лечения или появлении сочетанной симптоматики, связанной с
патологией других органов.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ


При сальпингоофоритах срок стационарного лечения составляет 7–10 дней.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Постгоспитальная реабилитация (амбулаторное долечивание с использованием рассасывающей, общеукрепляющей
физиотерапий и санаторнокурортного лечения) с целью восстановления репродуктивной функции и анатомо-
физиологических взаимоотношений органов малого таза.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ


Пациентка обязательно должна завершить полный курс противовоспалительного лечения острого процесса или обострения
хронического. Необходимо проводить курсы противорецидивного лечения, использовать санаторную бальнеотерапию,
применять методы контрацепции. При обнаружении ИППП у партнёра — пролечить его и провести контрольное
обследование пары.

ПРОГНОЗ
Для жизни — благоприятный. Проблемы, как правило, возникают с менструальной, половой и репродуктивнолй функцией.

30. Острый эндометрит.

Острый эндометрит - инфицирование внутренней поверхности матки с поражением в основном базального (росткового,
камбиального) слоя эндометрия.
Острый эндометрит относят к воспалительным заболеваниям матки. Часто воспалительный процесс распространяется по
лимфатическим сосудам и капиллярам в мышечный слой, и развивается метроэндометрит.

КОД ПО МКБ-10
N71.0 Острые воспалительные болезни матки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Острый эндометрит и метроэндометрит диагностируют в 2,1% случаев всех гинекологических заболеваний или в 9,7% —
при острых воспалительных процессах в верхних отделах половых путей. В структуре воспалительных заболеваний
внутренних половых органов встречается в 0,9% случаев.

ПРОФИЛАКТИКА
Заключается в обязательном обследовании пациенток перед различными внутриматочными вмешательствами для выявления
степени чистоты влагалища и для предварительной санации по показаниям. Целесообразно также назначение превентивной
противовоспалительной терапии. При использовании ВМК опасность развития воспалительных заболеваний высока в
первый месяц и через 2 года после введения контрацептива.

СКРИНИНГ
Следует обязательно проводить всем женщинам с внутриматочными манипуляциями в анамнезе, при бактериальном
вагинозе, при частой смене половых партнёров, при ИППП в анамнезе, при низком социальноэкономическом статусе
пациенток.

КЛАССИФИКАЦИЯ
По этиологическому принципу все эндометриты делят на:
●специфические (туберкулёзные, гонорейные эндометриты, а также поражение слизистой оболочки матки актиномикозом);
●неспецифические.

ЭТИОЛОГИЯ
Острый воспалительный процесс в эндометрии может быть обусловлен бактериальной, вирусной, паразитарной, грибковой,
микоплазменной, а также протозойной и спирохетозной инфекциями. Нередко наблюдают ассоциации из 3– 4 анаэробов с 1–
2 аэробами. Возросло значение хламидийной и генитальной герпетической инфекций.

ПАТОГЕНЕЗ
Первично возникший воспалительный процесс, ограниченный пределами матки, обычно развивается вследствие
восхождения инфекции вдоль шеечного канала. При этом интактный эндоцервикальный барьер могут преодолевать такие
высоковирулентные микроорганизмы, как гонококк. Обычно бактерии проникают в эндо и миометрий при нарушении
целостности шеечного барьера. Это может произойти при самопроизвольных и искусственных абортах, диагностических
выскабливаниях слизистой оболочки шейки и тела матки, введении ВМК и других внутриматочных вмешательствах.
Воспалительный процесс может захватить прилегающую к эндометрию мышечную оболочку матки. Воспалительную
реакцию характеризуют расстройства микроциркуляции в поражённых тканях (расширение сосудов, замедление тока крови,
тромбы) и выраженная экссудация (серозногнойный, гнойный экссудат). Гистологическая картина представлена отёком и
нейтрофильной инфильтрацией миометрия. В случае присоединения анаэробной флоры может возникнуть некротическая
деструкция миометрия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические признаки острого эндометрита возникают, как правило, на 3–4й день после
инфицирования. Повышается температура (от субфебрильных цифр до выраженной гипертермии), появляется озноб.
Возникают боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в крестец или в паховые области. Выделения приобретают
серозногноевидный характер. Нередко длительное время они сукровичные, что связано с задержкой регенерации слизистой
оболочки.
При наличии остатков плодного яйца может быть значительное кровотечение. Острый гонорейный эндометрит часто
манифестирует только кровотечениями (в виде затянувшейся менструации) либо в виде кровянистых выделений,
появившихся через несколько дней после окончания месячных.

ДИАГНОСТИКА
АНАМНЕЗ
При сборе анамнеза обращает на себя внимание проведение накануне каких - либо внутриматочных вмешательств или
использование ВМК. При гонорейном эндометрите, если цервикальный барьер интактный, начальные признаки заболевания
возникают, как правило, в первые 14 дней менструального цикла.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Внешний вид больных зависит от степени интоксикации и величины кровопотери. Общее состояние оценивают обычно как
удовлетворительное. Гинекологическое обследование позволяет определить умеренно увеличенную матку, чувствительную
при пальпации, особенно по бокам (по ходу крупных лимфатических сосудов). При наличии в полости матки остатков
плодного яйца (выкидыши на малых сроках беременности) наружный зев шейки матки остаётся приоткрытым. При поздних
выкидышах шеечный канал свободно пропускает палец.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В анализе крови пациенток с острым эндометритом обнаруживают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево,
увеличение СОЭ, С - реактивный белок. Важное диагностическое значение имеет исследование выделений из влагалища и
канала шейки матки. При микроскопии вагинального мазка, окрашенного по Граму, оценивают:
●состояние вагинального эпителия;
●лейкоцитарную реакцию;
●состав микрофлоры (количественная и качественная оценка по морфотипам и тинкториальным свойствам).
С поверхности внутриматочного контрацептива необходимо взять материал для
бактериоскопического и цитологического исследований. Для диагностики ИППП при эндометрите используют ПЦР,
латексагглютинацию, иммунофлюоресцентный анализ и культуральный метод.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для уточнения диагноза эндометрита осуществляют ультразвуковой мониторинг, проводят микроскопические исследования
мазков в динамике.

ДИФФЕРЕНЦАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференцальную диагностику проводят с внематочной беременностью, острым аппендицитом, функциональными
тазовыми болями (неясного генеза).
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
При выраженном болевом синдроме и в случае отсутствия клинического улучшения в процессе лечения показана
консультация хирурга (для исключения острой хирургической патологии).

ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ:
●Элиминация широкого спектра возможных возбудителей.
●Предотвращение хронизации процесса.
●Восстановление менструальной и сохранение репродуктивной функций.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Лечение острых эндометритов проводят в стационаре.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Назначают постельный режим на весь период лихорадки; легко усвояемую диету, богатую витаминами и не нарушающую
функций кишечника; периодически холод на низ живота.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В острой стадии эндометрита назначают системные антибиотики. Выбор режима терапии определяется спектром
предполагаемых возбудителей (грамположительные кокки, энтеробактерии, неспорообразующие анаэробы и др.) и их
чувствительностью к антимикробным препаратом. Учитывая полимикробную этиологию заболевания, чаще применяют
комбинированную антибактериальную терапию, например комбинацию цефалоспоринов III–IV поколения и метронидазола,
линкозамидов и аминогликозидов II–III поколения. В качестве монотерапии можно использовать ингибиторзащищенные
аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота и др.) и карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем). При
подозрении на хламидийную инфекцию дополнительно пациенткам назначается доксициклин или макролиды. Дозы и
длительность применения антибиотиков определяются тяжестью заболевания. При необходимости, проводят
инфузионную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию. Для улучшения оттока лохий применение
сокращающих матку средств целесообразно сочетать с назначением спазмолитиков. Если эндометрит стал осложнением
аборта позднего срока, комплекс терапии целесообразно дополнить проведением внутриматочного лаважа с помощью
разнообразных антисептических растворов (нитрофурал, диоксидин©).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Комплекс хирургических мероприятий включает:
●удаление ВМК;
●инструментальное опорожнение полости матки при наличии инфицированных остатков плодного яйца после
искусственного аборта.
В случае отсутствия признаков клинического улучшения в течение 72 ч от начала терапии требуется уточнение диагноза
(возможно, необходимо хирургическое вмешательство).
Острая стадия эндометрита продолжается 8–10 дней. При правильном лечении процесс заканчивается, реже переходит в
подострую и хроническую формы.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Для профилактики осложнений эндометрита, улучшения регенеративной способности эндометрия и восстановления
менструальной функции целесообразно назначение курса физиотерапии и санаторно - курортного лечения.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ


Раннее обращение за квалифицированной медицинской помощью при появлении первых симптомов заболевания —
повышение температуры тела, боли внизу живота, патологические выделения из половых путей у пациенток, использующих
ВМК, или с перенесёнными накануне внутриматочными манипуляциями, — обеспечивает хорошие результаты лечения и
предотвращает развитие осложнений. Длительное нахождение контрацептива в полости матки — фактор высокого риска
возникновения острого эндометрита.
Половые партнёры пациенток (вступавшие в контакт в течение 60 дней до появления симптомов) нуждаются в обследовании
и при необходимости — в лечении, из - за высокой вероятности обнаружения у них уретрита гонококковой или хламидийной
этиологий.

ПРОГНОЗ
При своевременно начатой адекватной терапии прогноз благоприятный.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ
Хронический эндометрит — хронический воспалительный процесс, протекающий с поражением функционального и
базального (камбиального) слоёв эндометрия. В тяжёлых случаях в патологический процесс вовлекается миометрий.
КОД ПО МКБ-10
N71.1 Хронические воспалительные болезни матки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
частота хронического эндометрита варьирует в широких пределах от 0,2 до 66,3%, но в среднем составляет 14%.

ПРОФИЛАКТИКА
После лечения острого эндометрита необходим регулярный клинико - лабораторный контроль.

СКРИНИНГ
Следует проводить пациенткам с острым эндометритом в анамнезе, перенесшим повторные внутриматочные
вмешательства, использующим ВМК.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяют морфологические варианты хронического эндометрита.
●Атрофический (атрофия желёз, фиброз стромы, инфильтрация её лимфоидными элементами).
●Кистозный, если фиброзная ткань сдавливает протоки желёз (их содержимое сгущается, и образуются кисты).
●Гипертрофический, если в результате хронического воспаления происходит гиперплазия слизистой оболочки.

ЭТИОЛОГИЯ
Часто значение первичного возбудителя при хроническом воспалении утрачивается, и главную роль играет вторичное
инфицирование. Дисбиоз (следствие побочного действия лекарств) и суперинфекция (аутоинфекция условнопатогенными
микробами) отягощают течение основного заболевания. Присутствие во влагалищном микроценозе условнопатогенных
микроорганизмов из группы факультативноанаэробных бактерий (E.coli, Proteus spp., S.aureus, генитальных микоплазм), а
также увеличение количества анаэробных бактерий (например, гарднерелл, бактероидов, вибрионов) резко повышает риск
восходящего инфицирования эндометрия.

ПАТОГЕНЕЗ
Как правило, хронический эндометрит — следствие невылеченного острого послеродового (или послеабортного)
эндометрита. Часто его развитию способствуют повторные внутриматочные вмешательства по поводу маточных
кровотечений. Редко причиной хронического эндометрита могут стать элементы скелета плода, оставшиеся после
прерывания больших сроков беременности, или шовный материал после операции кесарева сечения. Микроорганизмы —
представители нормальной микрофлоры человека — способны к длительной персистенции в очаге, так как имеют общие
антигены с тканями организма хозяина. Эта особенность приводит к индукции аутоиммунных реакций, развитию
иммуносупрессии и дополнительно защищает микроогранизм от действия иммунной системы хозяина.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина хронического эндометрита в значительной степени отражает глубину и длительность
патоморфологических изменений в слизистой оболочке матки.
 Основной симптом заболевания — маточное кровотечение. Нарушаются процессы десквамации и регенерации эпителия,
следствием чего становятся пред и постменструальные кровянистые выделения. Срединные (межменструальные)
кровянистые выделения связаны с повышением проницаемости сосудов эндометрия в период овуляции.
 У данных пациенток часто отмечают изменение секреторной функции в виде серозных или серозно - гноевидных выделений
из половых путей.
 Достаточно постоянны жалобы на ноющие боли внизу живота.
 Характерно расстройство репродуктивной функции — бесплодие и самопроизвольные выкидыши, в том числе привычные.

ДИАГНОСТИКА
АНАМНЕЗ
o повторные внутриматочные вмешательства
o использование ВМК
o бесплодие
o самопроизвольные выкидыши
o перенесённый острый эндометрит

ПРИ ФИЗИКАЛЬНОМ ИССЛЕДОВАНИИ:


o общее состояние пациенток удовлетворительное.
o При бимануальной пальпации можно обнаружить небольшое увеличение и уплотнение матки

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
 исследование выделений из влагалища и канала шейки матки
 клинический анализ крови

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
 Гистологическое исследование соскоба эндометрия позволяет окончательно подтвердить диагноз хронического эндометрита.
Для получения максимума информации операцию диагностического выскабливания слизистой оболочки матки рекомендуют
проводить в первую фазу (8, 10й день) менструального цикла.
 При гистологическом исследовании соскобов эндометрия возможно провести иммуногистохимическое определение
рецепторной активности эндометрия и его иммунного статуса.
 Для диагностики хронического эндометрита используют также гистероскопию.
 Дополнительную информацию даёт УЗИ органов малого таза.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Хронический эндометрит дифференцируют от других заболеваний, являющихся причиной бесплодия и невынашивания
беременности.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ


При бесплодии и привычном невынашивании беременности показаны консультации
Гинеколога - эндокринолога и врача - генетика.

ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
●Улучшение регенераторной способности эндометрия.
●Восстановление менструальной и репродуктивной функций.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показаний нет. Лечение амбулаторное.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В качестве немедикаментозного лечения при хроническом эндометрите достаточно широко используют физиотерапию. Это
улучшает гемодинамику в малом тазу, стимулирует сниженную функцию яичников и активность рецепторов эндометрия.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
 средства, направленные на терапию сопутствующих заболеваний
 общеукрепляющие средства
 по показаниям — седативные, десенсибилизирующие препараты, витамины
 высокий терапевтический эффект достигнут при введении лекарственных препаратов, в том числе антибиотиков,
непосредственно в слизистую оболочку матки
 возможно применение внутриматочного диализа растворами диметилсульфоксида, гиалуронидазы, новокаина.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Показано при наличии внутриматочных синехий (диагностируют путём гистероскопии).

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ


Трудоспособность при хроническом эндометрите сохраняется. После хирургического лечения внутриматочных синехий
нетрудоспособность — 3–5 дней.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
В дальнейшем для улучшения регенеративной способности эндометрия и восстановления менструальной функции,
целесообразно санаторно-курортное лечение.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ


Хронический эндометрит возникает вследствие повторных внутриматочных вмешательств, после использования ВМК. Часто
становится осложнением острого эндометрита и приводит к вторичному бесплодию и привычному невынашиванию
беременности.
ПРОГНОЗ
При своевременной диагностике и адекватной терапии — благоприятный.

31. ПАРАМЕТРИТ

Параметрит – воспаление околоматочной клетчатки.

Возбудители – чаще всего золотистый стафилококк или эшерихия, нередко ассоциация микроорганизмов.
Патогенез.
Инфекция из матки и придатков распространяется по лимфатическим путям. Особенно часто параметриты развиваются при
сочетании воспаления и травмы различных отделов половых органов (послеабортные разрывы шейки матки,
диатермокоагуляция и диатермоэксцизия шейки матки, операционная рана матки или придатков). Воспаление обычно
захватывает определенные области: от переднего отдела шейки инфильтрат распространяется по латеральным краям
мочевого пузыря к передней брюшной стенке; от переднебоковых отделов шейки - к пупартовой связке и боковым отделам
живота; от заднебоковых отделов шейки - к стенкам таза; от заднего отдела шейки - к прямой кишке. Воспалительный
инфильтрат может рассосаться, нагноиться или приобрести хроническое течение.

Клиника.
 Стойкое повышение температуры, приобретающее при нагноении интермиттирующий характер.
 Общее состояние больной в начале заболевания изменено мало, но при распространении процесса определяются признаки
интоксикации: бледность кожных покровов, отсутствие аппетита, адинамия, головная боль.
 Появляются тупая боль и тяжесть внизу живота, чувство давления на прямую кишку, иногда дизурия, болезненность и
затруднение акта дефекации.
 Показатели крови до нагноения, как правило, только стойкое и длительное повышение СОЭ; при нагноении – в случае
выраженного лейкоцитоза резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
 Признаки раздражения брюшины отсутствуют.
 При распространении инфильтрата к стенкам таза его верхняя граница может определяться на уровне пупартовых связок, а
по средней линии – клиновидно по направлению к пупку.

Осложнения: прорыв гнойника в свободную брюшную полость, прямую кишку, мочевой пузырь.

Диагностика
Пальпация в начале заболевания малоболезненна, но при нагноении становится болезненной. Признаками нагноения
являются изменение общего состояния и выявление участков размягчения инфильтрата.

Дифференцировать необходимо от
 пельвиоперитонита
 острого воспаления придатков матки
 перекрута ножки опухоли придатков матки
 некроза узлов и фибромиомы матки

Лечение.
 В острой стадии воспаления применяют антибиотики в сочетании с сульфаниламидами.
 Холод на низ живота, обезболивающие средства.
 При нагноении вскрывают гнойник путем задней кольпотомии с обязательным введением дренажной Т-образной резиновой
трубки на несколько дней.
 При распространении гнойника к границам пупартовой связки его вскрывают со стороны брюшной стенки (внебрюшинно).
 При переходе острой стадии в подострую и хроническую назначают средства, способствующие рассасыванию инфильтрата.
 При длительном существовании инфильтрата применяют кортикостероидные препараты.
 При полной нормализации показателей крови – ультразвук на низ живота.
 Через 4-6 месяцев после начала заболевания показано курортное лечение с использованием сероводородных влагалищных
орошений, грязевых влагалищных и ректальных тампонов, массажа.
 Заболевание отличается медленным обратным развитием воспалительных явлений.

32. ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ.
Пельвиоперитонит — местный ограниченный перитонит, возникающий вторично вследствие инфицирования брюшины
малого таза при серозном или гнойном сальпингите и гнойных тубовариальных образованиях, пиоваре, пиосальпинксе.
Этиопатогенез:
Возбудители:
 гонококк
 микробные ассоциации
 включающие аэробную и анаэробную флору
 хламидии
 микоплазмы.

К факторам, способствующим проникновению инфекции в полость малого таза, относятся:

 перфорация матки,
 гидро- и пертубация маточных труб,
 метросальпингография,
 введение в полость матки химических веществ для прерывания беременности.

Выделяют серозно-фибринозный и гнойный пельвиоперитонит. Воспалительная реакция в острой стадии характеризуется


расстройством микроциркуляции, повышением проницаемости сосудов, появлением серозного экссудата, выходом из
сосудистого русла альбумина, фибриногена, форменных элементов (лейкодиапедез). В очаге поражения накапливается
гистамин, кинины, серотонин, органические кислоты, повышается концентрация водородных и гидроксильных ионов. В
эндотелии брюшины возникают дистрофические процессы. По мере стихания острой воспалительной реакции происходит
отграничение воспалительного процесса спайками между органами малого таза и сальником, кишечником, мочевым
пузырём. При гнойном пельвиоперитоните экссудат накапливается в прямокишечно-маточном пространстве с образованием
абсцесса дугласова пространства, который может вскрыться в прямую кишку или в брюшную полость с развитием
распространённого перитонита.
Клиника.
 резкая боль внизу живота
 повышается температура тела до 38—39 °С
 появляется тошнота, рвота
 пульс частый, слабого наполнения и напряжения
 язык сухой, живот не принимает участие в акте дыхания, резко болезненный в нижних отделах
 симптомы раздражения брюшины положительные
 перистальтика кишечника ослаблена
 отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, резкое увеличение СОЭ
 проведение гинекологического обследования осложняется в связи с выраженной болезненностью и напряжением мышц
передней брюшной стенки
 при бимануальном исследовании возникает резкая боль при движении шейки матки, уплощение или нависание сводов
влагалища в результате наличия свободной жидкости в малом тазу.
Диагностика.
1. Анамнез жизни.
2. Общее объективное обследование.
3. Гинекологическое исследование (в дугласовом пространстве определяется выпот, смещающий матку кпереди и вверх и
выпячивающий заднюю часть свода).
4. Общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, лимфопения).
5. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.
6. УЗИ органов малого таза.
Лечение.
Лечение строится аналогично общим принципам лечения острого сальпингоофорита и зависит от стадии пельвиоперитонита.
В начальной стадии оно направлено на ограничение воспалительного процесса: постельный режим с поднятым головным
концом кровати, холод на низ живота. Назначают медикаментозную терапию:
1. Антибиотики с учётом вида возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам. Чаще используют в-
лактамные соединения: природные пенициллины (бензилпенициллин), полусинтетические пенициллины (оксациллин,
амоксициллин, пиперациллин), цефалоспорины (цефазолин, цефалатин, цефакситин, цефотаксин, цефаперазон),
монобактамы, карбопенемы. Аминогликозиды, тетрациклины, фторхинолоны (ципробай, ципрофлоксацин), макролиды,
имидазолы (метронидазол, метрогил), сульфаниламиды (триметоприл, бисептол, диприл).
2. Дезинтоксикация — инфузионно-трансфузионная терапия:
• 0,9 % раствор натрия хлорида;
• 5—10 % раствор глюкозы с инсулином;
• плазма крови и плазмозаменители: альбумин, протеин, реополиглюкин, рефортан, стабизол;
• белковые гидролизаты.

При выраженной интоксикации на протяжении суток вводят 2—3 л жидкости вместе с мочегонными препаратами (лазикс,
фуросемид).

3. Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, лоратадин, фенкарол).

4. Противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, нимесулид, напроксен)

5. Витамины (аскорутин, аевит, рибофлавин, пиридоксин, фолиевая кислота).

6. Возможно ультрафиолетовое облучение крови.

7. С лечебной целью проводят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища (пунктат отправляют на
бактериологическое исследование). После отсасывания пунктата через ту же иглу другим шприцом вводят антибиотики на
0,5 % растворе новокаина, антисептики (хлоргексидин, диоксидин, хлорофиллипт). Если экссудат серозный, лечебную
пункцию проводят 2 раза в неделю (всего 2-3 пункции), гнойный — через день (4—10 пункций). Эвакуацию гноя лучше
проводить посредством выполнения задней кольпотомии.

8. Хирургическое лечение показано, если пельвиоперитонит протекает на фоне пиосальпинкса, пиовара, тубоовариального
абсцесса.

33. ДИФУЗНЫЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ ПЕРИТОНИТ.


Перитонит – воспаление брюшины. Гнойный перитонит — наиболее опасное осложнение, которое является основной
причиной смерти хирургических больных.

Этиопатогенез.
 При разлитом гнойном перитоните изменения значительно более выражены в местах, ближе всего расположенных к
источнику инфекции. В начале разлитого перитонита возникает гиперемия брюшины, затем происходит склеивание петель
кишечника. Выпот первоначально имеет серозный характер, затем становится гнойным. В экссудате много белка, что
приводит к гипопротеинемии
 Перитонит сопровождается рядом тяжелых нарушений в организме. Страдают все виды обмена: белковый, водно-
электролитный, углеводный, жировой. Резко усиливается ферментативная активность (в частности, таких ферментов, как
кислая и щелочная фосфатазы), нарушается обмен биогенных аминов, что способствует нарушению микроциркуляции и
развитию тканевой гипоксии.
 Меняются реологические свойства крови, развивается синдром ДВС. В организме уменьшается содержание незаменимых
аминокислот, снижаются все показатели неспецифического иммунитета. Содержание белков крови уменьшается. Возникают
ацидоз, гипокалиемия, гипохлоремия, гипокальциемия.
 Наблюдаются тяжелые нарушения функции печени и почек.
 В формировании адаптивных и патологических реакций при перитоните большое значение имеет реакция эндокринной
системы.

 Инфицирование брюшной полости вызывают патогенные и условно-патогенные аэробные и анаэробные микробы. В


настоящее время общие хирурги придают большое значение неспорообразующей неклостридиальной инфекции,
обусловливающей особенно тяжелое течение заболевания и плохо поддающейся воздействию антибактериальных средств.

Клиника.
o Общее состояние больной тяжелое.
o Отмечаются бледность кожных покровов, цианоз слизистых оболочек, временами холодный пот.
o Черты лица заостряются.
o Больная жалуется на боли по всему животу.
o Пульс частый, свыше 100 уд./мин (в редких случаях отмечается брадикардия).
o Артериальное давление нормальное или сниженное.
o Температура тела высокая, может быть озноб.
o Дыхание учащено.
o Передняя брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания.
o При вдохе межреберные промежутки западают. Развивается дыхательная недостаточность, связанная с тяжелыми
метаболическими нарушениями и высоким стоянием диафрагмы.

o Язык сухой, обложен. Жажда и сухость во рту обусловлены гиперосмолярностью (избыток солей).
o В крови повышено содержание натрия.
o Больных беспокоят икота, тошнота, рвота.
o Выражены расширение и парез желудка. Если рвотные массы приобретают цвет кофейной гущи, то это свидетельствует о
значительном нарушении кровообращения в стенке желудка.

o Живот вздут болезнен при пальпации.


o Имеют место выраженный дефанс брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины.
o Вздутие живота обусловлено вначале парезом, а затем параличом кишечника.
o Стула нет, газы самостоятельно не отходят.
o При перкуссии выявляется свободная жидкость в отлогих частях живота.
o Перистальтические шумы кишечника не прослушиваются, либо определяется вялая перистальтика.

Диагностика.
Анамнез
Клиника
При ультразвуковом исследовании выявляется свободная жидкость.
В брюшной полости при рентгенологическом исследовании определяются чаши Клойбера.
В крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
СОЭ увеличена, количество гемоглобина снижено.
При ректальном исследовании отмечаются нависание и болезненность передней стенки прямой кишки.

В настоящее время диагностика перитонита нередко затруднена из-за стертого нетипичного течения заболевания. Это
связано как со сниженной реактивностью организма, так и с массивным применением антибиотиков. Типичная картина
перитонита, описанная в классических руководствах по хирургии (доскообразный живот, резкая болезненность, лицо
Гиппократа и др.), в настоящее время у гинекологических больных практически не встречается.

У пожилых людей клиническая картина разлитого перитонита также характеризуется стертым течением. Боли не имеют
выраженного характера, температура тела нормальная или субфебрильная, однако общее состояние тяжелое (тахикардия,
липкий пот, цианоз, сухость языка и др.).

Нередко диагностика послеоперационного перитонита представляет значительные трудности, так как ряд симптомов (боли,
напряжение брюшной стенки, парез кишечника, тахикардия) может быть связан с операцией. Тщательное наблюдение за
больной, нарастание выраженности симптомов позволяют установить диагноз. Проведение сеансов гипербарической
оксигенации при отсутствии воспаления брюшины, как правило, снимает парез кишечника. Это может служить
дифференциально-диагностическим признаком. Отсутствие эффекта при гипербарической оксигенации свидетельствует о
наличии перитонита. Чаще всего его симптомы проявляются на 3—4-е сутки после операции. При неосложненном
послеоперационном периоде на 2—3-й сутки состояние больной, как правило, улучшается. Если, наоборот, в это время
имеются признаки ухудшения, то следует думать об осложнениях, в частности о перитоните. При подозрении на перитонит
желательна консультация общего хирурга, вместе с которым разрабатывают тактику лечения.

Лечение перитонита хирургическое.

Перед операцией при необходимости следует произвести промывание желудка. Наркоз эндотрахеальный с управляемым
дыханием и введением миорелаксантов.
Прежде чем приступить к операции, необходимо провести подготовку, которая включает в себя инфузионную терапию,
внутривенное введение гидрокарбоната натрия, глюкозо-калиевой смеси, витаминов, сердечных гликозидов, раствора
Рингера. Объем трансфузируемой жидкости зависит от тяжести состояния больной, но он должен составлять 1 —1,5 л.
Инфузионная терапия необходима для коррекции обменных нарушений. Показано также введение гормонов коры
надпочечников и антибиотиков.

 Переднюю брюшную стенку вскрывают продольным срединным разрезом. Брюшина тусклая, отечная. Кровеносные сосуды
париетальной брюшины и серозного покрова кишечника расширены, имеются точечные кровоизлияния. При гнойном
перитоните имеются фибринозные наложения, особенно выраженные в области, близкой к источнику инфекции. Сальник
воспалительно изменен, утолщен.
 Брюшную полость освобождают от выпота, удаляют источник перитонита. Необходимо взять выпот из брюшной полости
для определения микрофлоры. Брюшную полость промывают 6-8-ю л теплого изотонического раствора натрия хлорида или
раствора фурацилина 1:5 000.
 При разлитом гнойном перитоните показан перитонеальный диализ, так как в брюшной полости после операции
продолжается накопление продуктов тканевого распада и экссудата, содержащего токсины.
 Перитонеальный диализ способствует извлечению токсинов и создает благоприятные условия для действия антибиотиков,
вводимых в брюшную полость. Вводят хлорвиниловые или фторпластовые ирригаторы путем прокола передней брюшной
стенки в обеих подреберных областях: два в правое и левое поддиафрамальные пространства, третий — по направлению
брыжейки толстой кишки. Ирригаторы можно вводить по три с каждой стороны шва. Из полости таза выводят
хлорвиниловые или силиконовые дренажи диаметром до 1 см путем прокола брюшной стенки над передневерхней остью
подвздошных костей. Трубки фиксируют к передней брюшной стенке.
 Производят также заднюю кольпотомию, а в случае отсутствия матки дренаж выводят через влагалище.
 В диализирующий раствор (раствор Рингера с содержанием калия до 200 мг/л) добавляют антибиотики. В начале диализа
через ирригаторы вводят 300 мл 0,25 % раствора новокаина, а затем диализирующую жидкость. В сутки требуется 15—20 л
диализата.
 Диализ осуществляют вначале непрерывным, а затем фракционным методом, т.е. раствор вводят с промежутками 3—4 ч.
Больной рекомендуется менять положение для наилучшего оттока жидкости.
 Диализ сопровождается дефицитом удаляемой жидкости (500—800 мл на 3—4 л жидкости), что приводит к повышению
внутрибрюшного давления и циркуляторным расстройствам. Из-за раздражения рецепторов брюшины могут усилиться
экссудация в брюшной полости и боли в животе. Кроме того, организм теряет микроэлементы и органические соединения.
 Имеются и другие схемы проведения диализа с меньшим количеством вводимой жидкости. Например, промывание брюшной
полости в течение 3—5 дней раствором следующего состава: 3 г канамицина, 2 400 мл раствора Рингера—Локка и 600 мл
0,25 % раствора новокаина в сутки.
 В настоящее время в некоторых ведущих клиниках страны перитонеальный диализ не используют, производят промывание
открытой брюшной полости ежедневно или каждый день большим количеством дезинфицирующего раствора под наркозом.
При этом брюшную полость не зашивают наглухо, а лишь производят завязывание лигатур на пластинках, которые и
развязывают во время промывания. Метод дает обнадеживающий эффект при тяжелых формах перитонита.
34. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ВЗОМТ.
Показаниями для проведения дренирующих паллиативных операций (пункция или кольпотомия ) являются:

• наличие абсцесса и угроза его перфорации в брюшную полость или полый орган
• наличие острого пельвиоперитонита, на фоне которого хирургическое лечение наименее благоприятно
• тяжелая степень интоксикации

Показаниями для лапаротомии являются :


• пиовар, пиосальпинкс, гнойные тубоовариальные образования
• отсутствие эффекта от лапароскопического дренирования малого таза в течение 24–36 часов
• распрострнаненный перитонит
• угроза перфорации гнойного тубоовариального образования в брюшную полость, прямую кишку, мочевой пузырь
• неэффективность комплексной противовоспалительной терапии в течении 24 часов при наличии гнойного
тубоовариального образования и острого пельвиоперитонита
• септический шок

Показаниями для лечебно-диагностической лапароскопии являются:


• отсутствие эффекта от консервативной терапии гнойного сальпингита и острого пельвиоперитонита в течение 12–48 часов
• наличие гнойного сальпингита у молодых, особенно нерожавших женщин.
35. ЗППП. КЛАССИФИКАЦИЯ.
1.Классические венерические болезни:
 сифилис
 гонорея
 шанкройд
 венерический лимфогранулематоз
 паховая гранулёма
2. Заболевания, предающиеся половым путём с локализацией в основном в половых органах.
 хламидиоз
 трихомониаз
 вагинальный кандидоз
 урогенитальный микоплазмоз
 генитальный герпес
 папилломовирусная инфекция
3. Заболевания, предающиеся половым путём с поражением в основном других органов:
 СПИД
 генитальный туберкулёз
 вирусные гепатиты

36. ТРИХОМОНОЗ.
Трихомоноз — специфический воспалительный процесс в урогенитальном тракте. Возбудитель трихомоноза —
одноклеточное простейшее трихомонада.
СИНОНИМЫ ТРИХОМОНОЗА
Трихомониаз, трихомоноз, трихомонадный кольпит.

КОД ПО МКБ-10 А59.0 Урогенитальный трихомоноз. N77.1 Трихомоноз других локализаций.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТРИХОМОНОЗА
Трихомоноз — одно из наиболее распространённых заболеваний мочеполового тракта (первое место среди
ИППП). Трихомоноз опасен не только своей распространённостью и степенью вреда для здоровья, но и тяжёлыми
осложнениями и последствиями. Трихомоноз может стать причиной бесплодия, патологии беременности, родов, заболеваний
новорождённых, детской смертности. Трихомоноз одинаково часто поражает женщин и мужчин, очень редко встречается у
девочек. В мире трихомонозом заболевают 170 млн человек ежегодно.
ПРОФИЛАКТИКА ТРИХОМОНОЗА
Заражение трихомонозом происходит только от больного человека, чаще при случайных половых контактах (в 67,2–71,6%
случаев).
Профилактика трихомониаза сводится к:
безопасному сексу с барьерными методами защиты;
пропаганде здорового образа жизни и личной гигиены;
регулярному обследованию гинекологом на ИППП (особенно лиц, работающих в детских коллективах, родильных домах,
больницах);
проведению санитарногигиенических мероприятий (использование только одноразового инструментария), санитарно-
просветительской и воспитательной работы с населением.

СКРИНИНГ
Активный скрининг (с обследованием на трихомоноз) проводят всем:
стационарным гинекологическим больным;
беременным, находящимся на учёте в женских консультациях;
сотрудникам детских дошкольных учреждений (ясли, детские сады, дома ребёнка), детских больниц и родильных домов,
приютов, интернатов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРИХОМОНОЗОВ
В зависимости от длительности и интенсивности различают несколько форм заболевания.
Свежий трихомоноз (острого, подострого и торпидного течений).
Хронический трихомоноз.
Трихомонадоносильство.

ЭТИОЛОГИЯ ТРИХОМОНОЗА
Возбудитель мочеполового трихомоноза — одноклеточное простейшеевлагалищная трихомонада (Trichomonas vaginalis).
Трихомонады — эукариоты класса жгутиконосцев (Flagellata) Trichomonas vaginalis для человека является наиболее
патогенной, основные места паразитирования: слизистая влагалища, эктоцервикс, скенновы ходы, выводные протоки
больших желез преддверия, уретра, мочевой пузырь, иногда полость матки и маточных труб.
Различают три формы Trichomonas vaginalis: грушевидную, амёбовидную, почкующуюся. Трихомонады быстро теряют
жизнеспособность в окружающей среде; размножаются путем деления; подвижные; оптимальная среда обитания — кислая.
РН = 5,9-6,5; t °С = 35-37 °С. В организме человека паразитируют 3 вида трихомонад: кишечная Trichomonas hominis — в
ЖКТ; ротовая Trichomonas tenax выявляется в полости рта; и урогенитальная (влагалищная).
В естественных условиях урогенитальные трихомонады обитают только в мочеполовом тракте человека и не поражают
животных. Форма клетки трихомонады вариабельна: чаще грушевидная, реже овальная или веретенообразная. Длина тела
влагалищной трихомонады находится в пределах от 5 до 30 мкм, ширина — 5–8 мкм. Характерно наличие цитоплазмы, ядра,
ундулирующей мембраны и жгутиков — органоидов движения (а также принимают участие в захватывании пищи).
Трихомонады — факультативные анаэробы, оптимальная для роста температура — 37 °С. Культивируются на питательных
средах в присутствии (или в отсутствии) других микроорганизмов. Вне человеческого организма трихомонады быстро
теряют жизнеспособность. Обязательное условие их существования — наличие влаги; вне её и при высушивании они быстро
гибнут. Они не устойчивы к высокой температуре (выше 40 °С), к прямым солнечным лучам и воздействию антисептических
средств. У женщин трихомонады обитают во влагалище и шейке матки; у мужчин — в предстательной железе и семенных
пузырьках. Мочеиспускательный канал может поражаться как у мужчин, так и у женщин. Встречаются штаммы
влагалищных трихомонад, которые не вызывают клинических симптомов трихомоноза, но, при половой передаче, у партнёра
они вызывают воспалительный процесс. Переход бессимптомной формы трихомоноза в манифестную возможен при
нарушении равновесия в системе «микробмакроорганизм» и вследствие изменения реактивности организма при
инфекционном заболевании, переохлаждении, изменении гормонального статуса и других влияниях, снижающих иммунитет.

ПАТОГЕНЕЗ ТРИХОМОНОЗА
На патогенез трихомоноза влияют:
интенсивность инфекции;
реакция влагалищного содержимого;
сопутствующая флора;
физиологическое состояние слизистых оболочек.
Трихомоноз — многоочаговое заболевание. У женщин трихомонады внедряются в слизистую влагалища, после чего
патологический материал попадает в уретру, цервикальный канал и распространяется по поверхностям слизистых оболочек.
Именно поэтому вульвиты, бартолиниты, цервициты, вестибулиты редко бывают первичными. Они возникают вторично и
сочетаются с кольпитами. Трихомонады восходящим путём могут проникать в полость матки, маточные трубы и яичники, и
возникает трихомонадный сальпингит и сальпингоофорит вплоть до развития гнойных тубоовариальных образований
трихомонадного происхождения. Нередко возникают уретрит, цистит и пиелонефрит.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При остром трихомонозе имеются все признаки воспаления. Процесс течёт достаточно бурно: ухудшается общее состояние,
сон, появляются обильные выделения из влагалища с неприятным запахом, сильный зуд наружных половых органов, может
быть учащённое и болезненное мочеиспускание, иногда возникают боли внизу живота. Жалобы и симптомы появляются
вскоре после полового контакта. Инкубационный период трихомоноза в среднем равен 5–15 дням. При осмотре в зеркалах
обнаруживают воспалительные изменения слизистой влагалища, особенно шейки матки и влагалищных сводов, где могут
быть гранулематозные поражения и скопление жидких жёлтого цвета пенистых выделений в заднем своде. В области
преддверия влагалища могут образовываться остроконечные кондиломы. При поражении уретры пальпация её болезненная,
уретра отёчная.
При подостром процессе симптоматика стёртая, а выделения незначительные. При торпидной форме трихомоноза
клинических проявлений почти нет. Стёртые признаки в виде петехиальных кровоизлияний на слизистой влагалища или
шейки матки видны только при кольпоскопии. Инфекция переходит в хроническую стадию при стихании остроты процесса.
Могут возникать периодические обострения после половых контактов, употребления алкоголя, при нарушении функции
яичников.
Хронический мочеполовой трихомоноз
Следует особенно отметить хронический мочеполовой трихомоноз — наиболее сложную для диагностики и лечения форму
трихомоноза. Это смешанный бактериальнопротозойный процесс, поскольку трихомонада — резервуар для хламидий,
уреаплазм, гонококков, стафилококков и другой флоры. В виде моноинфекции трихомоноз встречается лишь у 10,5%
больных. У 89,5% пациентов трихомоноз — смешанная инфекция — комбинация трихомонад с микоплазмами,
гарднереллами, грибами, хламидиями, уреаплазмами. Урогенитальные трихомонады способны фагоцитировать гонококков,
хламидий, микоплазм, грибы, вирусы. С одной стороны, это способствует снижению токсикогенного воздействия на
организм, а с другой — приводит к уменьшению фагоцитарной реакции и снижению иммунного ответа организма на
инфекцию. В связи с последним часто наблюдают вялое, малосимптомное хроническое течение патологии и отсутствие
эффекта от лечения, а у 20% больных заболевание рецидивирует.
ДИАГНОСТИКА.
Диагноз трихомоноза устанавливают на основании клинической картины и после обнаружения трихомонад в исследуемом
материале. Для лабораторной диагностики трихомоноза у женщин мазки на исследование берут из влагалища, уретры и
прямой кишки.
Из методов исследования применяют:
микроскопию нативного препарата;
микроскопию окрашенного препарата;
культуральные;
иммунологические;
метод латексагглютинации.
Диагностика трихомоноза:
1. Микроскопия нативного мазка (окраска по Романов-скому—Гимзе).
2. Исследование нативных препаратов методом фазово-контрастной микроскопии.
3. Культуральная диагностика.
4. Иммуноферментный анализ (ИФА).
5. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ).
6. Полимеразная цепная реакция (ПЦР).
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Консультация дерматовенеролога показана больным трихомонадным вульвовагинитом, прошедшим курс лечения от
сифилиса. Этой группе пациентов ежемесячно проводят клинические и серологические исследования для диагноститки
сифилиса. Поскольку метронидазол обладает трепонемоцидным свойством (это может затруднить диагностику сифилиса),
необходим бактериологический контроль.

ЛЕЧЕНИЕ ТРИХОМОНОЗА
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Купирование острого процесса.
Полное излечение пациента от трихомоноза.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показанием служит наличие гнойных тубоовариальных абсцессов или перитонита, возникших на фоне острого трихомоноза.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Основано на использовании специфических противотрихомонадных средств. При лечении трихомоноза следует соблюдать
следующие правила.
Лечение трихомоноза проводят одновременно обоим партнёрам.
Рекомендуется исключить половую жизнь и приём алкоголя.
Лечение назначают при всех формах заболевания, включая трихомонадоносительство.
Местное лечение назначают одновременно с препаратами системного действия. Контроль результатов лечения проводят
через неделю после окончания курса и ещё раз — после менструации. Один из наиболее эффективных препаратов общего
действия при трихомонозе — метронидазол. Он индуцирует выработку интерферона, действует не только на простейших, но
и на анаэробы. Наиболее приемлемый способ введения метронидазола — внутрь, а в сочетании с местным введением
достигается максимальный эффект. Используют разные методики введения метронидазола в дозе от 5,0 до 7,5 г на курс (при
избыточной массе тела — до 10–15 г). Кроме метронидазола в настоящее время применяют ряд других производных
нитроимидазола: тинидазол, орнидазол, тенонитрозол, тиморазол. Для местного лечения с успехом применяют препараты,
содержащие метронидазол и миконазол. Это могут быть вагинальные свечи, кремы, вагинальные таблетки (неопенотран ©,
тержинан ©, клионД 100 ©).
Этиотропное лечение трихомоноза начинают сразу после менструации и проводят в течение трех менструальных циклов.*
Препараты 1-го ряда:
Метронидазол (эфлоран, метрид, флагил, трихопол). Схемы лечения:
1) по 0,25 г 2 раз/сут. в течение 10 дней, на курс 5,0 г;
2) первые 4 дня по 0,25 г 3 раз/сут., остальные 4 дня по 0,25 г 2 раз/сут. На курс 5,0 г;
3) в 1-й день по 0,5 г 2 раз/сут., во 2-й — по 0,25 г 3 раз/сут. в последующие 4 дня — по 0,25 г 2 раз/сут., на курс 3,75 г;
4) в 1-й день по 0,75 г 4 раз/сут., во 2-й — по 0,5 г 4 раз/сут. Длительность — 2 дня, на курс 5,0 г;
5) по 0,5 г 4 раз/сут., в течение 5 дней; по 1,0 г 2 раз/сут.,в течение 7-10 дней; Тинидазол (фазижин)
1) однократно в дозе 2,0 г (4 табл.);
2) по 0,5 г через каждые 15 мин в течение часа в курсовой дозе 2,0 г;
3) по 0,5 г 2 раз/сут. ежедневно в течение недели;
4) по 1 влагалищной свече на ночь, 10 дней.
Альтернативные препараты
♦ орнидазол (тибирал, мератин) — по 500 мг 2 раз/сут. в тече-нии 5 дней в сочетании с интравагинальным введением 1
таблетки (0,5 г) на ночь (суммарная суточная доза 1,5 г);
♦ наксоджин (ниморазол) — однократно 4 табл. (2,0 г) при свежем трихомониазе или по 1 табл. (500 мг) 2 раз/сут., в течение
6 дней (при хронической форме);
♦ атрикан 250 — по 1 капсуле 250 мг 2 раз/сут., 4 дня;
♦ нитазол (аминитрозол, трихолавал) по 0,1 г 3 раз/сут., в течение 14 дней. Свечи, содержащие 0,12 г препарата, во влагалище
2 раз/сут. или 2,5 % аэрозольная пена 2 раз/сут.
Препараты для местного применения:
♦ клион Д— 100 (комбинация 100 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата) — глубоко во влагалище по 1 таб. 1
раз/сут. на ночь, 10 дней;
♦ нео- пенотран ( содержит 500 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата) — 1 свеча, 2 раз/сут. во влагалище, 14 дней;
♦ тержинан (содержит 200 мг тернидазола, 100 тыс. ЕД нистатина, 100 мг неомицина сульфата, 3 мг преднизо-лона) — по 1
вагинальной свече на ночь, 10 дней;
♦ гексикон — по 1 вагинальной свече 3—4 раз/сут., 7—20 дней.
♦ мератин-комби (500 мг орнидазола, 100 мг неомицина сульфата, 100 тыс. ЕД нистатина, 3 мг преднизолона) — по 1
вагинальной свече на ночь, 10 дней;
♦ трихомонацид — влагалищные свечи по 0,05 г в течение 10 дней или обработка раствором мочевыделительного канала,
мочевого пузыря, прямой кишки в первый день лечения, на 4-й день нужно обработать шейку матки, а в мочевой пузырь
ввести 10 мл 0,25—0,5 % раствора трихомонацида на вазелиновом масле.
Специфическая иммунотерапия
Вакцина «Солкотриховак» (1 флакон вакцины содержит 7 х 109 лиофилизированных инактивированных лактобацилл).
Гуморальные (IgG) и секреторные (slgA) антитела, которые образуются после вакцинации, препятствуют адгезии и
пролиферации трихомонад, предупреждают повреждения эпителиальных клеток.
Вакцина эффективна как с лечебной, так и профилактической целью — для предупреждения реинфекции. Вакцину
применяют с 1-го дня лечения. Один флакон лиофилизированного препарата растворяют в 0,5 мл стерильного раствора и
вводят внутримышечно. Повторно с интервалом в две недели делают еще две инъекции. 4-я инъекция вводится с
профилактической целью через 11 месяцев после 3-й инъекции.
Следует учитывать, что у 89,5 % больных хронический трихомониаз протекает как микст-инфекция. Поэтому наряду с
этиотропной терапией, направленной против простейших, необходимо одновременно назначать лечение сопутствующей
патогенной флоры.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ


Освобождение от трудовой деятельности не требуется. Больная в остром периоде может проходить лечение амбулаторно или
посещать дневной стационар в женской консультации.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Согласно приказу № 286 МЗ РФ от 07.12.93 г., работу по выявлению больных, диагностике, лечению и профилактике
трихомоноза могут проводить врачи в кожновенерологических диспансерах, акушерскогинекологических, урологических и
других лечебнопрофилактических учреждениях.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ


Пациентке необходимо знать критерии излеченности.
Отсутствие трихомонад при исследовании выделений из уретры, влагалища и прямой кишки.
Благоприятные результаты клинического и лабораторного исследований в течение 2–3 менструальных циклов.
Отсутствие клинических проявлений трихомонадной инфекции.
Необходимое лечение полового партнёра с контрольным обследованием.

ПРОГНОЗ
Благоприятный.
37.38.39. ГОНОРЕЯ.
Гонорея — инфекционное заболевание, вызываемое гонококком (Neisseria gonorrhoeae), с преимущественным поражением
мочеполовых органов.
КОД ПО МКБ-10 А54 Гонококковая инфекция.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
По данным ВОЗ, ежегодно заболевание регистрируют у 200 млн человек. В России после некоторого снижения в 1990е годы
рост заболеваемости гонореей с 2001 г. увеличился до 102,2 на 100 тыс. населения.

ПРОФИЛАКТИКА.
Основа профилактики — своевременная диагностика и адекватное лечение больных гонореей. Для этого проводят
профилактические осмотры, особенно среди работников детских учреждений, столовых. Обязательному обследованию
подлежат беременные, вставшие на учёт в женской консультации или обратившиеся для прерывания беременности.
Персональная профилактика включает соблюдение личной гигиены, исключение случайных половых связей, использование
презерватива или инстилляцию во влагалище химических средств защиты: мирамистина©, хлоргексидина и др.
Профилактику гонореи у новорождённых проводят сразу после рождения: детям производят закапывание в
конъюнктивальный мешок 1–2 капель 30% раствора сульфацетамида.

СКРИНИНГ
К обследованию привлекают половых партнёров, если половой контакт произошёл за 30 дней до появления симптомов
заболевания, а также лиц, находившихся в тесном бытовом контакте с больным. При бессимптомном течении гонореи
обследуют половых партнёров, находившихся в контакте в течение 60 дней до установления диагноза. Обследованию
подлежат дети матерей, больных гонореей, а также девочки при обнаружении гонореи у лиц, осуществляющих уход за ними.
Больной персонал к работе не допускают.

КЛАССИФИКАЦИЯ:
В настоящее время принята классификация гонореи, изложенная в Международной статистической классификации болезней
Х пересмотра 1999 г.
A54.0 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполовых путей без абсцедирования периуретральных или придаточных
желёз.
A54.1 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполовых путей с абсцедированием периуретральных и придаточных
желёз.
A54.2+ Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов.
A54.3 Гонококковая инфекция глаз.
A54.4+ Гонококковая инфекция костномышечной системы.
A54.5 Гонококковый фарингит.
A54.6 Гонококковая инфекция аноректальной области.
A54.8 Другие гонококковые инфекции.
A54.9 Гонококковая инфекция неуточнённая.

Эта классификация близка к таковой, изложенной в методических материалах «Диагностика, лечение и профилактика ЗПП»
(1997).
 Гонорея нижних отделов мочеполовых путей без осложнений.
 Гонорея нижних отделов мочеполовых путей с осложнениями.
 Гонорея верхних отделов мочеполовых путей и органов малого таза.
 Гонорея других органов.
Далее указывают полный топический диагноз.
К гонорее нижних отделов мочеполовых путей относят поражение уретры, парауретральных желёз, желёз преддверия
влагалища, слизистой цервикального канала, влагалища; к гонорее верхних отделов мочеполовых путей (восходящей) —
поражение матки, придатков и брюшины.

Предлагают также классификацию (1993), в основу которой положены длительность и выраженность клинических
проявлений заболевания. Различают:
- свежую (с длительностью заболевания до 2 мес), которую подразделяют на острую, подострую и торпидную
(малосимптомную или асимптомную со скудным экссудатом, в котором обнаруживают гонококков);
- хроническую (продолжительностью более 2 мес или с неустановленной давностью заболевания). Хроническая гонорея
может протекать с обострениями.
Возможно гонококконосительство, (возбудитель не вызывает появление экссудата и отсутствуют субъективные
расстройства).

ЭТИОЛОГИЯ ГОНОРЕИ
 Гонококк — парный кокк (диплококк) бобовидной формы, грамотрицательный, расположен внутриклеточно (в цитоплазме
лейкоцитов). Гонококки высокочувствительны к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды: погибают при
температуре выше 55 °С, высыхании, обработке растворами антисептиков, под влиянием прямых солнечных лучей. Гонококк
сохраняет жизнеспособность в свежем гное до высыхания. Основной путь заражения — половой (от инфицированного
партнёра).
 Контагиозность инфекции для женщин составляет 50–70%, для мужчин — 25–50%. Гораздо реже гонорея передаётся
бытовым путём (через грязное бельё, полотенца, мочалки), в основном у девочек. Возможность внутриутробного
инфицирования не доказана. Гонококки неподвижны, не образуют спор; имеют тонкие трубчатые нити (пили), с помощью
которых они закрепляются на поверхности эпителиальных клеток, сперматозоидов, эритроцитов.

 Снаружи гонококки покрыты капсулоподобной субстанцией, затрудняющей их переваривание. Персистенция инфекции


возможна внутри лейкоцитов, трихомонад, эпителиальных клеток (незавершённый фагоцитоз), что осложняет лечение.
 При неадекватном лечении могут образовываться Lформы гонококков, отличающиеся по своим морфологическим и
биологическим характеристикам от типичных форм. Lформы — шаровидные, имеют различную величину и окраску. Они
нечувствительны к препаратам, вызвавшим их образование, АТ и комплементу за счёт утраты части своих антигенных
свойств. Персистенция Lформ затрудняет диагностику и лечение заболевания и способствует выживанию инфекции в
организме в результате реверсии в вегетативные формы. В связи с широким использованием антибиотиков возникло
большое количество штаммов гонококка, вырабатывающих фермент βлактамазу и, соответственно, устойчивых к действию
антибиотиков, содержащих βлактамное кольцо.

ПАТОГЕНЕЗ ГОНОРЕИ
Гонококки поражают преимущественно отделы мочеполовых путей, выстланные цилиндрическим эпителием, — слизистую
оболочку цервикального канала, маточных труб, уретры, парауретральные и большие вестибулярные железы. При
генитальнооральных контактах могут развиваться гонорейный фарингит, тонзиллит и стоматит, при генитальноанальных —
гонорейный проктит. При попадании возбудителя инфекции на слизистую оболочку глаз, в том числе и при прохождении
плода через инфицированные родовые пути, появляются признаки гонорейного конъюнктивита.
Стенка влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием, устойчива к гонококковой инфекции. Однако в некоторых
случаях (при беременности, у девочек и у женщин в постменопаузе), когда эпителий истончается или становится рыхлым,
возможно развитие гонорейного вагинита.
Гонококки, попадая в организм, быстро фиксируются на поверхности эпителиальных клеток при помощи пилей, а затем
проникают вглубь клеток, межклеточные щели и подэпителиальное пространство, вызывая деструкцию эпителия и развитие
воспалительной реакции.
Гонорейная инфекция в организме чаще всего распространяется по протяжению (каналикулярно) из нижних отделов
мочеполовых путей в верхние. Более быстрому продвижению нередко способствуют адгезия гонококка к поверхности
сперматозоидов и энтеробиоз внутри трихомонад.
Иногда гонококки попадают в кровяное русло (обычно они гибнут под действием бактерицидной активности сыворотки),
приводя к генерализации инфекции и появлению экстрагенитальных очагов поражения, среди которых чаще всего встречают
поражения суставов. Реже развивается гонорейный эндокардит и менингит.
В ответ на внедрение возбудителя гонореи в организме вырабатываются АТ, но иммунитет при этом неэффективен. Человек
может заражаться и болеть гонореей многократно. Это можно объяснить антигенной вариабельностью гонококка.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГОНОРЕИ


o Инкубационный период гонореи колеблется от 3 до 15 дней, реже до 1 мес.
o Гонорея нижнего отдела мочеполовых путей часто протекает бессимптомно.
o При выраженных проявлениях болезни отмечают дизурические явления, зуд и жжение во влагалище, гноевидные
сливкообразные выделения из цервикального канала. При осмотре обнаруживают гиперемию и отёчность устья уретры и
цервикального канала.
o Гонорея верхнего отдела (восходящая) обычно проявляется нарушением общего состояния, жалобами на боли внизу живота,
повышением температуры тела до 39 °С, тошнотой, иногда рвотой, ознобом, жидким стулом, учащённым и болезненным
мочеиспусканием, нарушением менструального цикла.
o Распространению инфекции за пределы внутреннего зева способствуют артифициальные вмешательства — аборты,
выскабливания слизистой оболочки матки, зондирование полости матки, взятие аспирата эндометрия, биопсии шейки матки,
введение ВМК.
o Нередко острому восходящему воспалительному процессу предшествуют менструация, роды. При объективном
исследовании обнаруживают гнойные или сукровично-гнойные выделения из цервикального канала, увеличенную,
болезненную мягковатой консистенции матку (при эндомиометрите), отёчные, болезненные придатки (при
сальпингоофорите), болезненность при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины (при перитоните). Нередко
острый инфекционный процесс в придатках матки осложняется развитием тубоовариальных воспалительных образований,
вплоть до появления абсцессов (особенно при возникновении заболевании на фоне использования ВМК).
o Ранее в литературе описывали следующие симптомы, характерные для восходящей гонореи:
 наличие кровяных выделений из половых путей;
 двустороннее поражение придатков матки;
 связь заболевания с менструацией, родами, абортами, внутриматочными вмешательствами;
 быстрый эффект от проводимой терапии: уменьшение количества лейкоцитов в крови и снижение температуры тела при
повышенной СОЭ.

o В настоящее время гонорейный процесс не носит типичных клинических признаков, поскольку почти во всех наблюдениях
обнаруживают микстинфекцию. Смешанная инфекция удлиняет инкубационный период, способствует более частому
рецидивированию, затрудняет диагностику и лечение.

o Хронизация воспалительного процесса приводит к нарушению менструального цикла, развитию спаечного процесса в малом
тазу, что в последующем может явиться причиной бесплодия, внематочной беременности, невынашивания беременности,
синдрома хронических тазовых болей.
o Гонорейный проктит протекает чаще всего бессимптомно, но иногда сопровождается зудом, жжением в области анального
отверстия, болезненными дефекациями, тенезмами.

o К клиническим проявлениям гонореи у беременных относят цервицит или вагинит, преждевременное вскрытие плодных
оболочек, лихорадку во время или после родов, септический аборт. Редко гонококковая инфекция при беременности
протекает в виде сальпингита (только в I триместре).

ДИАГНОСТИКА ГОНОРЕИ
Диагностика основана на данных анамнеза, физикального исследования. Основные методы лабораторной диагностики
гонореи — бактериоскопический и бактериологический, направлены на обнаружение возбудителя. Идентификацию
гонококка осуществляют по трём признакам: диплококк, внутриклеточное расположение, грамотрицательный
микроорганизм. В связи с высокой способностью к изменчивости под влиянием неблагоприятных воздействий окружающей
среды гонококк не всегда можно обнаружить при бактериоскопии, чувствительность и специфичность которой составляют
45–80% и 38% соответственно. Для диагностирования стёртых и асимптомных форм гонореи, а также у детей и беременных,
более подходящим является бактериологический метод. Посев материала производят на специально созданные
искусственные питательные среды. При загрязнённости материала посторонней сопутствующей флорой выделение
гонококка становится затруднительным, поэтому для его обнаружения используют селективные среды с добавлением
антибиотиков. При невозможности произвести посев незамедлительно, материал для исследования помещают в
транспортную среду. Выросшие на питательной среде культуры подвергают микроскопии, определяют их свойства и
чувствительность к антибиотикам. Чувствительность бактериологического метода — 90–100%, специфичность — 98%.
Материал для микроскопии и посева берут ложечкой Фолькмана или бактериологической петлёй из цервикального канала,
влагалища, уретры, при необходимости — из прямой кишки или любого другого места, где предположительно может
находиться гонококк. Из прямой кишки берут соскоб или смывы изотоническим раствором натрия хлорида.
Другие методы лабораторной диагностики гонореи (иммунофлюоресцентный, иммуноферментный, ДНКдиагностика)
используют редко, они не являются обязательными.

Порядок диагностики гонореи:


1. Бактериоскопия (анализ свежеокрашенного мазка, взятого из 3-х точек: U,V,C), при остром течении гонореи возбудитель
располагается в основном внутри лейкоцитов, а при хроническом — внеклеточно.
2. Бактериологическое исследование, с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. Показания:
• неоднократное получение отрицательного результата бактериоскопии;
• наличие в мазках из патологического материала подозрительных на гонококк микроорганизмов;
• при клиническом или эпидемиологическом подозрении на гонорею.
3. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ).
4. Иммунофлюоресцентный анализ (ИФА).
5. Молекулярные методы: полимеразная цепная реакция и лигазная цепная реакция (ПЦР, ЛЦР).
6. При отсутствии гонококков в мазках и посевах проводятся провокационные пробы с использованием иммунологических,
химических, термических методов, обязательно учитываются возможные осложнения и последствия при их проведении:
1) химическая — смазывание уретры на глубину 1—2 см 1—2 % раствором нитрата серебра, прямой кишки на глубину 4 см
1 % раствором Люголя в глицерине, цервикального канала на глубину 1—1,5 см 2—5% раствором нитрата серебра;
2) биологическая — введение внутримышечно гоновак-цины в дозе 500 млн. микробных тел или одновременное введение
гоновакцины с пирогеналом в дозе 200 МПД;
3) термическая — ежедневная диатермия в течение 3-х дней (в 1-й день в течение 30 мин, во 2-й день — 40 мин, в 3-й — 50
мин) или индуктотермия в течение 3-х дней по 15—20 мин. Отделяемое для лабораторного анализа берется ежедневно через
1 час после физиотерапевтических процедур;
4) физиологическая — взятие мазков в дни менструации;
5) комбинированная — проведение биологической, химической и термической провокационных проб в один день.
Отделяемое берётся через 24, 48 и 72 часа, а посевы проводятся через 72 часа после проведения комбинированной пробы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГОНОРЕИ


Дифференциальную диагностику проводят с другими урогенитальными ИППП, а при восходящей гонорее — с
заболеваниями, сопровождающимися клинической картиной острого живота.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ


При остром течении гонореи с поражением внутренних половых органов для верификации диагноза может возникнуть
необходимость в привлечении для консультации смежных специалистов (хирурга, уролога) и в выполнении
лапароскопического исследования. При экстрагенитальных очагах инфекции показаны консультации ЛОРврача, окулиста,
ортопеда.

ЛЕЧЕНИЕ ГОНОРЕИ
Лечению подлежат половые партнёры при обнаружении хотя бы у одного из них гонококков бактериоскопическим или
бактериологическим методом.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Элиминация возбудителя.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГОНОРЕИ
Физиотерапию в виде магнитотерапии, индуктотермии, электрофореза и фонофореза лекарственных веществ, лазеротерапии,
терапии ультрафиолетовым облучением и ультравысокими частотами применяют при отсутствии острых явлений
воспалительного процесса.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГОНОРЕИ


В лечения гонореи основное место принадлежит антибиотикотерапии для воздействия на возбудителя. Однако следует
учитывать рост штаммов гонококка, устойчивых к применяемым в настоящее время антибиотикам. Причинами
неэффективного лечения могут служить широкие возможности гонококка образовывать Lформы, вырабатывать βлактамазу,
сохраняться внутри клеток. Лечение назначают с учётом формы заболевания, локализации воспалительного процесса,
наличия осложнений, сопутствующей инфекции, ограничения применения ЛС изза наличия у них побочных эффектов,
чувствительности возбудителя к антибиотикам.
Схемы лечения гонореи:
Этиотропное лечение свежей гонореи нижних отделов мочеполовой системы без осложнений заключается в назначении
одного из антибиотиков:
- цефтриаксон — 250 мг внутримышечно однократно или
- азитромицин — 2 г внутрь однократно или
- ципрофлоксацин — 500 мг внутрь однократно или
- цефиксим — 400 мг внутрь однократно или
- спектиномицин — 2 г внутримышечно однократно.

Альтернативные схемы лечения:


- офлоксацин — 400 мг внутрь однократно или
- цефодизим — 500 мг внутримышечно однократно или
- канамицин — 2,0 г внутримышечно однократно или
- триметоприм + сульфаметоксазол (80 мг + 400 мг) — 10 таблеток внутрь 1 раз в день 3 дня подряд.

Фторхинолоны противопоказаны детям и подросткам до 14 лет, женщинам в периоды беременности и кормления грудью.
При применении альтернативных схем необходим постоянный контроль чувствительности гонококка. Частое сочетание
гонореи с хламидийной инфекцией диктует необходимость тщательной диагностики и лечения последней.

Для этиотропного лечения гонореи нижних отделов мочеполовой системы с осложнениями и гонореи верхних отделов и
органов малого таза применяют:
- цефтриаксон — 1 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 ч 7 дней или
- спектиномицин — 2,0 г внутримышечно каждые 12 ч 7 дней.

Альтернативные схемы лечения:


- цефотаксим — 1 г внутривенно каждые 8 ч или
- канамицин — 1 млн ЕД внутримышечно каждые 12 ч или
- ципрофлоксацин — 500 мг внутривенно каждые 12 ч.

Терапию данными препаратами можно проводить в более короткие сроки, но не менее чем в течение 48 ч после
исчезновения клинических симптомов. После исчезновения острых симптомов воспалительного процесса лечение можно
продолжить следующими препаратами перорального применения:
- ципрофлоксацин — 500 мг внутрь через каждые 12 ч;
- офлоксацин — 400 мг внутрь через каждые 12 ч.
На время лечения исключают приём спиртных напитков, следует воздерживаться от половых контактов. В период
диспансерного наблюдения настоятельно рекомендуют использование презерватива.
При отсутствии эффекта от антибиотикотерапии необходимо назначить другой антибиотик с учётом чувствительности
возбудителя. При смешанной инфекции следует выбирать препарат, дозу и длительность введения с учётом выделенной
флоры. После окончания лечения антибактериальными препаратами целесообразно назначать эубиотики интравагинально
(лактобактерии, бифидумбактерии бифидум, лактобактерии ацидофильные).

С целью профилактики сопутствующей хламидийной инфекции к схемам лечения следует добавлять один из антибиотиков,
воздействующих на хламидии:
- азитромицин 1,0 г внутрь однократно или
- доксициклин 100 мг 2 раза в день внутрь в течение 7 дней или
- джозамицин 200 мг внутрь в течение 7–10 дней.
При наличии ассоциации гонореи с трихомониазом обязательным считают назначение антипротозойных препаратов
(метронидазола, тинидазола, орнидазола). Лечение неосложнённой гонореи у беременных осуществляют на любом сроке,
назначают антибиотики, не влияющие на плод:
- цефтриаксон 250 мг внутримышечно однократно или
- спектиномицин 2 г внутримышечно однократно.
Противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды.

При наличии хорионамнионита беременных госпитализируют и назначают внутривенно бензилпенициллин по 20 млн Ед в


сутки до исчезновения симптоматики или ампициллин 0,5 г 4 раза в день в течение 7 дней. При свежей острой гонорее
нижних отделов мочеполовых путей достаточно проведения этиотропного лечения. В случаях торпидного или хронического
течения заболевания, отсутствии симптоматики рекомендуют лечение антибиотиками дополнить иммунотерапией,
физиотерапией, местной терапией.

Местная терапия включает в себя инстилляции ЛС (1–2% раствора серебра протеината, 0,5% раствора серебра нитрата) в
уретру, влагалище, микроклизмы с настоем ромашки (1 столовая ложка на стакан воды).
Иммунотерапию гонореи подразделяют на специфическую (гонококковую вакцину) и неспецифическую (пирогенал©,
продигиозан ©, аутогемотерапия). Иммунотерапию проводят либо после стихания острых явлений на фоне продолжающейся
антибиотикотерапии, либо до начала лечения антибиотиками при подостром, торпидном или хроническом течении. Детям до
3 лет иммунотерапия не показана. В целом использование иммуномодулирующих средств при гонорее в настоящее время
ограничено и должно быть строго обоснованным.

При терапии острых форм восходящей гонореи показано проведение комплекса лечебных мероприятий, включающих в себя
госпитализацию, постельный режим, гипотермию гипогастральной области (пузырь со льдом), инфузионную терапию,
десенсибилизацию (антигистаминные препараты). С дезинтоксикационной целью и с целью улучшения реологических
свойств крови назначают низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин ©, реоглюман© или их аналоги), реамберин ©,
изотонические растворы глюкозы или натрия хлорида, глюкозопрокаиновую смесь, растворы (трисоль©) и др.

Медикаменты для лечения гонореи*


Группа пенициллина (основные антибиотики для лечения гонореи):
♦ бензил-пенициллин — курсовая доза от 4 до 8 млн ЕД (в зависимости от тяжести заболевания). Применяют также
бициллин 1,3,5;
♦ ампициллин — по 2—3 г в сутки для перорального применения, в 4—6 приёмов. Продолжительность лечения зависит от
тяжести болезни и эффективности терапии (от 5—10 дней до 2—3 недель);
♦ оксациллин — для перорального применения по 3 г в день в 4—6 приёмов. На курс — 10—14 г.;
♦ ампиокс — при парентеральном введении разовая доза составляет 0,5—1 г., 4—6 раз/сут., в течение 5—7 дней;
♦ карбенициллина динатревая соль — при внутримышечном введении суточная доза составляет от 4 до 8 г в 4—6 приёмов.
♦ уназин (сулациллин) — вводят в/м или в/в от 1,5 до 12 г в сутки в 3—4 приема;
♦ амоксициллин с клавулановой кислотой (аугментин) — высокая активность препарата связана с ингибицией р-лактамаз;
обладает также бактерицидной активностью в отношении анаэробов. По 1,2 г 3 раз/сут., внутривенно, 3 дня, затем по 625 мг
3 раз/сут. перорально, 5 дней.

Группа тетрациклинов:
♦ тетрациклин— внутрь 250 мг 4 раз/сут., в течение 14-21 дня;
♦ доксициклин (юнидокс, вибрамицин) — по 1 капсуле (0,1 г) 2 раз/сут., в течение 10 дней.
Азалиды и макролиды:
♦ азитромицин (сумамед) — в 1-й день 2 табл. по 0,5 г, однократно; на 2—5-й день — по 0,5 г (1 табл.), 1 раз/сут.;
♦ мидекамицин (макропен) — по 400 мг 3 раз/сут., 6 дней;
♦ спирамицин (ровамицин) — 3 млн. ЕД, 3 раз/сут., 10 дней;
♦ джозамицин (вильпрафен) — 500 мг 2 раз/сут., в течение 10-14 дней;
♦ рондомицин — 0,2 г в 1-й день однократно, затем по 0,1 г ежедневно в течение 14 дней;
♦ кларитромицин (клацид, фромилид) — внутрь по 250— 500 мг 2 раз/сут., в течение 10—14 дней;
♦ рокситромицин (рулид, роксид, роксибид) — внутрь по 300 мг 2 раз/сут., 10—14 дней;
♦ эритромицин — по 500мг 4 раз/сут.до еды внутрь, в течение 10—14 дней;
♦ эритромицина этилсукцинат — по 800 мг 2 раз/сут., 7 дней;
♦ клиндамицин (далацин С) — антибиотик группы лин-козамидов. Назначают по 300 мг 4 раз/сут. после еды, 7—10 дней или
в/м по 300 мг 3 раз/сут., 7 дней.
Аминогликозиды:
♦ канамицин — для внутримышечного введения по 1 г 2 раз/сут. Курсовая доза — 6г. Нельзя назначать одновременно с
другими антибиотиками, обладающими отои нефротоксическим действием.

Цефалоспорины:
♦ цефазолин — по 0,5 г 4 раз/сут. в/м или в/в в течение 5—7 дней;
♦ цефтриаксон — по 1,0-2,0 г в/м 2 раз/сут. Предварительно флакон разводят в 2 мл лидокаина (для уменьшения
болезненности), на курс лечения 5-6 г.;
♦ цефатоксим (клафоран) — внутримышечно по 1,0 г 2 раз/сут., на курс — 8—10г.;
♦ цефаклор — капсулы по 0,25 г 3 раз/сут., 7-Ю дней;
♦ цефалексин — по 0,5 г 4 раз/сут., 7—14 дней.

Препараты фторхинолонов
♦ офлоксацин (заноцин, таривид, офлоксин) — по 200 мг 2 раз/сут. после еды в течение 7-Ю дней;
♦ ципрофлоксацин (цифран,ципринол, ципробай, ципро-бид) — внутрь по 500 мг 2 раз/сут., в течение 7 дней;
♦ пефлоксацин (абактал) — по 600 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7 дней;
♦ левофлоксацин — по 400 мг 2 раз/сут., 7—10 дней;
♦ ломефлоксацин (максаквин) — по 400 мг 1 раз/сут., 7—10 дней;
♦ гатифлоксацин(тебрис) — по 400 мг 1 раз/сут., 7—10 дней.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При наличии острого сальпингита и пельвиоперитонита проводят консервативное лечение. При отсутствии эффекта от
проводимой комплексной противовоспалительной терапии в течение 24–48 ч, при нарастании клинических симптомов
острого воспалительного процесса показана лапароскопия, при которой возможны вскрытие, санация и дренирование
гнойного очага. При клинической картине диффузного или разлитого перитонита необходима экстренная оперативная
лапаратомия. Объём операции зависит от возраста больной, репродуктивного анамнеза, выраженности деструктивных
изменений в органах малого таза.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Для определения эффективности проведённого лечения гонореи существуют определённые критерии. По рекомендациям
ЦНИКВИ (2001) критериями излеченности гонореи (через 7–10 дней после окончания терапии) служат исчезновение
симптомов заболевания и элиминация гонококков из уретры, цервикального канала и прямой кишки по данным
бактериоскопии. Возможно проведение комбинированной провокации с троекратным взятием мазков через 24, 48 и 72 ч и
посева выделений. Методы провокации подразделяют на физиологическую (менструация), химическую (смазывание уретры
1–2% раствором серебра нитрата, цервикального канала — 2–5% раствором серебра нитрата), биологическую
(внутримышечное введение гоновакцины в дозе 500 млн микробных тел), физическую (индуктотермия), алиментарную
(приём острой, соленой пищи, алкоголя).

Комбинированная провокация — это сочетание нескольких видов провокаций.


Второе контрольное исследование проводят в дни ближайшей менструации. Оно заключается в бактериоскопии отделяемого
из уретры, цервикального канала и прямой кишки, взятого троекратно с интервалом в 24 ч. При третьем контрольном
обследовании (после окончания менструации) делают комбинированную провокацию, после чего производят
бактериоскопическое (через 24, 48 и 72 ч) и бактериологическое (через 2 или 3 сут) исследования. При отсутствии
гонококков пациентку снимают с учёта.
Наряду с этим целесообразно провести серологические реакции на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С (до и через 3 мес после
лечения) при неустановленном источнике инфицирования.
Многие специалисты в настоящее время оспаривают целесообразность использования провокаций и многократных
контрольных обследований и предлагают сократить сроки наблюдения за женщинами после полноценного лечения
гонококковой инфекции, поскольку при высокой эффективности современных препаратов теряется клинический и
экономический смысл проводимых мероприятий.
Согласно Европейскому руководству (2001), рекомендуют, по крайней мере, один контрольный осмотр после проведённого
лечения с целью определения адекватности терапии, наличия симптомов гонореи. Лабораторный контроль проводят только в
случаях продолжающегося заболевания, возможности повторного заражения или возможной устойчивости возбудителя.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ


При случайных половых связях для предупреждения заболевания необходимо использовать презерватив и другие средства
личной защиты. В случаях появления патологических выделений из половых путей следует обращаться к врачу для
обследования.
ПРОГНОЗ
Прогноз при своевременно начатом и адекватном лечении благоприятный.

40. ВАГИНАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ.


Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) — это воспаление слизистой оболочки вульвы, влагалища, уретры, промежности
грибами рода Candida.
СИНОНИМЫ КАНДИДОЗА
Урогенитальный кандидоз, вульвовагинальный микоз, урогенитальный микоз, молочница, генитальный грибок.
КОД ПО МКБ-10 В37 Кандидоз. В37.3 Кандидоз наружных половых органов и влагалища. В37.4 Кандидоз других
урогенитальных локализаций.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Вульвовагинальный кандидоз — одна из частых урогенитальных инфекций. Распространённость молочницы среди женщин
репродуктивного возраста составляет 25–40%. Вульвовагинальный кандидоз занимает второе место после БВ. Более 2/3
женского населения планеты раз в жизни перенесли вульвовагинальный кандидоз. Чаще всего встречают
рецидивирующийвагинальный кандидоз. Уже через 3–6 нед после излечения кандидоза у 10–33% пациенток при
исследованиях влагалищного мазка отмечают присутствие культуры Candida аlbicans.

ПРОФИЛАКТИКА
Рациональная антибиотикотерапия, своевременная коррекция иммунной системы, регуляция углеводного обмена,
правильный выбор гормональной контрацепции, личная гигиена — важные и эффективные профилактические мероприятия.

СКРИНИНГ
Обследованию подлежат пациентки с жалобами на творожистые выделения из влагалища, зуд, жжение, диспареунию, все
беременные при постановке на учёт и в период динамического наблюдения.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяют:
- острый вульвовагинальный кандидоз;
- рецидивирующий (хронический) вульвовагинальный кандидоз;
Кандидоносительство не является общепризнанной патологией ввиду наличия грибов у здоровых женщин.

ЭТИОЛОГИЯ ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНОГО КАНДИДОЗА


Самый часто встречаемый возбудитель вульвовагинального кандидоза — грибы рода Candida, включает в себя C. albicans, С.
pseudotropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis и др. Кроме того, растёт частота микозов, вызванных грибами других
видов: Torulopsis glabrata, Saccharomyces cerevisae и др. Грибы чаще всего поражают влагалище, вульву, кожу перианальной
области, уретру. Заболевание — урогенитальный кандидоз, протекает по типу вульвовагинита или дерматита вульвы.

ПАТОГЕНЕЗ
Факторы риска:
 ношение синтетического, облегающего белья;
 гигиенические прокладки;
 оральные половые контакты;
 сахарный диабет;
 беременность;
 приём антибиотиков широкого спектра действия;
 высокодозированные оральные контрацептивы;
 лечение стероидными препаратами;
 диафрагмы, ВМС, спермициды.
Наряду с известными факторами риска, такими как беременность, приём гормональных противозачаточных препаратов в
высоких дозах, приём антибиотиков, основная причина возникновения вульвовагинального кандидоза — ослабление
иммунной защиты. У женщин, страдающие острым или хроническим вагинальным кандидозом, в среднем обнаруживают
меньшее количество Тлимфоцитов, Тхелперов и Влимфоцитов, а также меньшее количество Ткиллеров, по сравнению со
здоровыми женщинами.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Для клинической картины характерны:
- обильные или умеренные творожистые выделения из влагалища;
- зуд и жжение в области наружных половых органов;
- усиление зуда во второй половине дня, во время сна, после водных процедур, полового акта,
- длительной ходьбы, во время менструации;
- диспареуния;
- дизурические симптомы.

У небеременных женщин жалобы превалируют над клиническими симптомами заболевания. Больные жалуются на зуд и
жжение в области наружных половых органов, серобелые «творожистые» выделения из половых путей и уретры,
расстройство мочеиспускания. При гинекологическом обследовании отмечают отёк вульвы, гиперемию и кровоточивость
слизистых оболочек, на коже — участки гиперемии и мацерации. Характерный признак заболевания — серобелые налёты на
слизистых оболочках, с трудом отделяемые шпателем, участки ярко выраженной гиперемии под налётом.

Осложнения вульвовагинального кандидоза:


- стеноз влагалища;
- увеличение риска тазовых инфекций;
- рекуррентные инфекции мочевой системы;
- невынашивание беременности;
- рождение маловесных детей;
- хориоамнионит;
- преждевременный разрыв плодных оболочек;
- преждевременные роды.

ДИАГНОСТИКА
Диагноз ставят, оценивая данные анамнеза, жалоб, клинических проявлений и результатов лабораторных исследований.
Помимо экспрессметодов (световая микроскопия нативных препаратов, микроскопия Граммазков, окрашенных
аккрединоранжем, люминесцентная микроскопия), применяют культуральные методы с селективными средами (Сабуро) и
иммунофлюоресцентные методы. Чтобы заподозрить кандидозную инфекцию, необходимо сочетание трёх из названных
симптомов:
-зуд;
-творожистые выделения;
-местные признаки воспаления;
-присутствие в мазках спор или мицелия.

Критерии диагностики вульвовагинального кандидоза:


- рН влагалища 4,0–4,5;
- отсутствие запаха (в тесте на запах в зеркале и аминотест);
- обнаружение дрожжеподобных грибов или псевдогифов во влажном препарате (положительный результат 40–60%);
- обнаружение дрожжеподобных грибов или псевдогифов в мазке по Граму (положительный результат до 65%);
- обнаружение дрожжеподобных грибов при культуральном исследовании материала (если -преобладают симптомы со
стороны вульвы, то материал необходимо взять тампоном в этой области).

Порядок диагностики урогенитального кандидоза


1. Микроскопия мазка.
2. Культуральный метод.
3. Серологические реакции РА, РСК, РП.
4. Иммуноферментный анализ (ИФА).
5. Полимеразная цепная реакция (ПЦР).

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
При гинекологическом обследовании обнаруживают большое количество белых творожистых выделений, гиперемию и отёк
слизистых оболочек.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Микробиологическая диагностика: ♦микроскопия мазков вагинального отделяемого (нативные и окрашенные по Граму
препараты); ♦культуральный метод (определяет количество, родовую и видовую принадлежность чувствительность к
противогрибковым препаратам, а также характер и степень колонизации другими микроорганизмами).
Серологические методы (РСК).
Иммунофлюоресцентная диагностика (CandidaSure).
Экспрессметоды (не позволяют выявить сопутствующую флору).
Иммунологические исследования.
Установлено, что микозы половым путём не передаются, однако подтверждено, что это заболевание ассоциировано с
характером половых контактов (анальновагинальный, орогенитальный и т.п.). Кандидозный вульвовагинит не передаётся
половым путём, даже несмотря на выделение у партнеров идентичных штаммов грибов. Лечение половых партнёров
необходимо только в случае развития кандидозного баланопостита.

ЛЕЧЕНИЕ
Условия эффективной терапии вульвовагинального кандидоза:
 отмена эстрогенгестагенных препаратов;
 отмена глюкокортикоидов;
 отмена антибиотиков;
 отказ от вредных привычек;
 ограничения углеводов, диета;
 местная терапия в неосложнённых случаях;
 комбинированная местная и системная терапия при рецидивирующем ВВК.
Первичные случаи лечения острого вульвовагинального кандидоза, как правило, не вызывают затруднений. Эффективно
использование антифунгицидных средств, главным образом азолов. Гораздо сложнее проводить лечение рецидивирующего
вульвовагинального кандидоза. Лечение требует применения не только противогрибковых препаратов, но и проведения
комплекса вспомогательной терапии. Очень часто лечение безуспешно, несмотря на применение многих антифунгальных
препаратов. Эпидемия ВИЧ делает данную проблему еще более актуальной. Еще одна актуальная проблема — сочетание
инфекции с поражением ЖКТ.

Лечение острого вульвовагинального кандидоза.


 Бутоконазол: 2% влагалищный крем 5 г однократно.
 Кетоконазол: влагалищные свечи 400 мг (1 свеча) 3–5 дней.
 Флуконазол: внутрь 150 мг однократно.
 Итраконазол: внутрь по 200 мг 2 раза в сутки 3 дня.
 Сертаконазол 300 мг (1 влагалищная свеча) однократно.
 Клотримазол: по 100 мг (1 влагалищная таблетка) в течение 7 дней или по ,200 мг (2 влагалищные таблетки) в течение 3 дней
или по 500 мг (1 влагалищная таблетка) однократно или 1% крем 5 г интравагинально 7–14 дней.
 Миконазол: влагалищные свечи по 100 мг (1 свеча) на ночь 7 дней или по 200 мг (1 свеча) 3 дня.
 Нистатин: влагалищные таблетки 100000 ЕД (1 свеча) ежедневно в течение 14 дней.
 Тиоконазол 6,5% мазь 5 г интравагинально однократно
Несмотря на высокую эффективность традиционной местной терапии, у многих пациенток через 1–3 мес возникают
рецидивы. Этому способствуют многие факторы. Так, например, антибиотики широкого спектра действия, особенно при
длительном их применении, меняют нормальную влагалищную микрофлору, вследствие чего развивается БВ. Оральные
контрацептивы увеличивают риск кандидоза так же как и беременность: высокий уровень эстрогенов обусловливает высокий
уровень гликогена, благоприятного для роста грибов рода Candida. Кроме того, эстрогены усиливают адгезию к
влагалищному эпителию и его колонизацию грибами. У пациенток с сахарным диабетом риск вагинальных кандидозов более
высок изза повышенного уровня гликогена в эпителии влагалища и сниженного иммунитета. Увеличение числа видов
Candida, таких как С. pseudotropicalis, C. glabrata, C. Parapsilosis — ещё одна причина увеличения числа рецидивов.
Эти виды менее чувствительны к традиционному местному лечению, чем С. albicans. Увеличению их клинической
значимости способствует завершение пациентками местного лечения до наступления излечения. Недостаточность
традиционной терапии для эрадикации таких патогенов, широкое применение коротких курсов имидазолов местного
действия увеличивает риск развития резистентности. Если при острых формах возможна только местная терапия, то при
хроничских обязательно сочетание местной, системной и противорецидивной терапии.

Терапия хронического вульвовагинального кандидоза:


- системный антимикотик (итраконазол по 200 мг внутрь 2 раза в сутки 3 дня или флуконазол по 150 мг в течение 3 дня) и
- местная терапия препаратами азолового ряда (в среднем, в течение 14 дней).
Профилактика рецидивов вульвовагинального кандидоза:
- системный антимикотик (итраконазол по 200 мг внутрь или флуконазол по 150 мг в первый день менструации в течение 6
месяцев);
- терапия местными препаратами 1 раз в неделю в течение 6 месяцев.

Медикаменты, используемые для лечения генитального кандидоза*


Препараты имидазола:
♦ кетоконазол (низорал) — подавляет эргостерольный биосинтез в клетке гриба. Применяют по 400 мг/сутки, в течение 5
дней;
♦ клотримазол (канестен) — тормозит в клетке гриба синтез нуклеиновых кислот, липидов, полисахаридов. Применяют в
виде вагинальных таблеток, по 200—500 мг или 1—2 % крем в течение 6 дней;
♦ миконазол — по 250мг, 4 раз/сут., 10—14 дней. Вагинальный крем или вагинальные свечи (400 мг) ежедневно 3—6 дней;
♦ бифоназол — 1 % крем, 1 раз/сут. на ночь, 2—4 недели;
♦ гинезол по 100 или 400мг: 1 свеча per vaginum;
♦ гиналгин — 1 влагалищная свеча на ночь, 10 дней;
♦ изоконазол (травоген) — влагалищные шарики, 3—5 дней;
♦ эконазол — вагинальный крем по 0,15 г, 3 дня;
♦ батрафен — вагинальный крем по 5 г на ночь, 10 дней. Препараты триазола:
♦ флуконазол — по 0,05 -0,15 г 1 раз/сут., 7-14 дней;
♦ итраконазол (орунгал) — по 200 мг 1 раз/сут., 7 дней. Производные N-метилнафталина:
♦ ламизил — по 0,25 г 1 раз/сут. (независимо от приёма пищи), 2—4 недели.

Противогрибковые антибиотики:
♦ нистатин — по 500 тыс. ЕД 4—5 раз/сут., 10—14 дней. Для повышения эффекта пероральное применения нистатина
сочетают с интравагинальными свечами по 100 тыс. ЕД в течение 7—14 дней;
♦ леворин — по 500 тыс. ЕД 2-4 раз/сут., 10—12 дней;
♦ амфоглюкамин — по 200 тыс.ЕД 2 раз/сут., 10—14 дней.
Препараты для местного применения:
♦ производные имидазояа(клотримазол, миконазол, бифоназол, гинезол, гиналгин, изоконазол) — по 1 вагинальной свече
или 1 порция вагинального крема на ночь 10 дней;
♦ декамин — 1 % мазь вагинально 1—2 раз/сут., 2—3 недели;
♦ комплекс полижинакс (неомицин, полимиксин, нистатин) на ночь по 1-й свече 12 дней;
♦ макмирор комплекс (нифурателъ, нистатин) — влагалищные свечи на ночь;
♦ тержинан(неомицин, нистатин, тернидазол) — по 1 вагинальной свече на ночь, 10 дней;
♦ пимафукорт (амицин, неомицин, гидрокортизон). Применяется в виде крема или мази 2—4 раз/сут., 14 дней;
♦ мератин-комби (орнидазол, неомицин, нистатин) по 1 влагалищной свече на ночь, 10 дней;
♦ бетадин — по 1 влагалищной свече (0,2г), 14 дней.

КОНТРОЛЬ ЛЕЧЕНИЯ
При острой форме контроль лечения проводят через 7 дней после окончания лечения.
При хроническом ВВК оценку эффективности лечения выполняютв течение 3 менструальных циклов в 1й день после
окончания менструации.
Проводят микроскопию мазков вагинального отделяемого (нативные и окрашенные по Грамму препараты). Посев
отделяемого необходим, когда при микроскопии возбудитель не обнаружен, а также при хроническом рецидивирующем
ВВК (в последнем случае обязательна видовая идентификация возбудителя и определение чувствительности к
противогрибковым препаратам).

41. ОСТРОКОНЕЧНЫЕ КОНДИЛОМЫ.


Остроконечные кондиломы – это разрастания эпителия, которые формируются на наружных половых органах и коже
промежности (перианальной области) в результате инфицирования вирусом папилломы человека (ВПЧ). Для обозначения
данного заболевания используют и другие названия: вирусные папилломы, остроконечные бородавки, генитальные
(половые) бородавки. Основной путь передачи инфекции -половой.

Причины.
Обнаружено более 100 типов ВПЧ, из них примерно 40 передаются половым путем, но у лиц с ненарушенным иммунитетом
причиной остроконечных кондилом служат преимущественно ВПЧ 6 и 11 типов. Другие вирусы этого семейства
вызывают бородавки на лице, бородавки на руках и бородавки на подошвах стоп, которые не имеют отношения к
остроконечным кондиломам.
В большинстве случаев инфекция ВПЧ протекает без каких-либо симптомов и не диагностируется. При этом в развитых
странах инфекция ВПЧ является самым распространенным заболеванием, передающимся половым путем (ЗППП). Риск
заражения ВПЧ в течение жизни достигает 80%. Среди мужчин и женщин в возрасте 18–49 лет, ведущих половую жизнь, у
1% выявляют остроконечные кондиломы. С помощью методов ДНК-исследований у 50–60% женщин в возрасте 18–25 лет
выявляют ДНК ВПЧ, но лишь у 10–15% из них в течение жизни появляются остроконечные кондиломы. Они возникают при
заражении как онкогенными (способными вызвать злокачественное заболевание), так и неонкогенными типами ВПЧ. Однако
их появление, как уже говорилось, чаще всего обусловлено неонкогенными типами ВПЧ 6 и 11 (вирус этих типов не
вызывает плоскоклеточный рак). Онкогенные типы ВПЧ 16, 18, 31, 33 и 35 опосредуют развитие предраковых заболеваний
половых органов и плоскоклеточного рака вульвы, шейки матки, заднепроходного канала и кожи перианальной области.
Риск заражения при наличии остроконечных кондилом у полового партнера высокий и составляет примерно 75%. К другим
факторам риска заражения ВПЧ относят начало половой жизни в раннем возрасте, половые сношения с многими партнерами
без презерватива, наличие какого-либо ЗППП, половые контакты с партнером, о половой жизни которого нет информации.
Инкубационный период остроконечных кондилом составляет от 3 нед до 8 мес, в среднем — 2-3 мес. Иногда ВПЧ
сохраняется в организме в латентном состоянии (не вызывая роста кондилом) на протяжении ряда лет, а в некоторых
случаях— в течение всей жизни человека. Его периодической активации способствует снижение защитных сил организма.

Клиника.
 Чаще всего остроконечные кондиломы локализуются в местах, наиболее подверженных травматическому повреждению при
половом акте.
 У женщин поражаются большие и малые половые губы, задняя спайка губ, реже - стенки влагалища и шейка матки.
 Изолированное поражение шейки матки наблюдается крайне редко. П
 ри оральных и анальных половых сношениях поражаются ротоглотка и заднепроходный канал.
 Кроме перечисленных локализаций, может поражаться и наружное отверстие мочеиспускательного канала.

 У мужчин остроконечные кондиломы локализуются на крайней плоти, головке и шейке головки полового члена, в области
наружного отверстия мочеиспускательного канала, а иногда и в самом канале.
 Поражение перианальной области характерно для гомосексуалистов, но встречается и у мужчин с гетеросексуальной
ориентацией.
По внешнему виду выделяют четыре формы кондилом: остроконечные, ороговевающие, папулезные и плоские. Обычно
остроконечные кондиломы не единичные, поэтому часто говорят о «кондиломатозе», подчеркивая множественный характер
их роста. На слизистых оболочках высыпания имеют вид мягких, действительно остроконечных папул (образований без
полости, возвышающихся над поверхностью кожи) на ножке или реже - на широком основании. Ножка имеет вид
удлиненного образования, через которое проходят сосуды. Сначала папулы очень мелкие, затем увеличиваются в размерах, а
иногда сливаются в крупные опухолевидные образования неправильной формы, напоминающие цветную капусту или
петушиные гребешки на суженном в виде ножки основании. Внешний вид остроконечных кондилом часто зависит от их
локализации. Обычно на наружных половых органах они выглядят как плотноватые папулы, иногда с нитевидными
выростами на поверхности (участки ороговения). В паховых областях и ягодичной складке папулы имеют неровную
поверхность и возвышаются над поверхностью кожи. Из-за постоянного трения они повреждаются, мокнут, может
присоединиться вторичная инфекция и появиться неприятный запах, а также кровоточивость. На коже вульвы кондиломы
беловатые или приобретают коричневый оттенок, на слизистых - бледно-розовые или красноватые.
 Больные жалуются на зуд, неинтенсивную боль, чувство раздражения кожи вульвы, затруднения при ходьбе и половых
сношениях. После постановки диагноза «остроконечные кондиломы» многие женщины опасаются заразить окружающих,
боятся рецидивов после лечения, испытывают страх признаться половому партнеру. В результате у них меняется половое
поведение, может развиться депрессия.
 Особенно тяжело остроконечные кондиломы протекают у больных сахарным диабетом, беременных и у больных,
получающих иммуносупрессивную терапию (после трансплантации органов или по поводу злокачественных опухолей).
 По мере нарастания иммунодефицита у ВИЧ-инфицированных остроконечные кондиломы быстро растут, становятся
множественными, поражают обширные участки кожи и слизистых гениталий.
Диагностика остроконечных кондилом не вызывает затруднений. Однако иногда, на доклинической стадии, их трудно
определить. В таких случаях подозрительные участки обрабатывают раствором уксусной кислоты. Через 5–10 мин половые
органы осматривают под лупой (x10) или с помощью кольпоскопа. Кондиломы белеют и их можно распознать на фоне
нормальной кожи или слизистой оболочки розового цвета.
При выявлении кондилом обязательно проводят цитологическое исследование мазка с шейки матки (онкоцитология),
кольпоскопию, по показаниям выполняют прицельную биопсию, чтобы исключить сопутствующую дисплазию и рак вульвы
или шейки матки. Четкой корреляции между результатами цитологического исследования мазка с шейки матки и ДНК ВПЧ
не выявлено. В связи с этим исследования на ДНК, РНК и капсидный белок вируса при отсутствии симптомов инфекции
выполняют редко. Следует помнить, что бессимптомная инфекция половых органов, вызванная ВПЧ, встречается намного
чаще остроконечных кондилом и лечения не требует.
Остроконечные кондиломы необходимо отличать от широких кондилом, которые являются проявлением вторичного
сифилиса. В этом помогают исследования крови на сифилис.
Обследование по поводу остроконечных кондилом обязательно включает исследования на гонорею и хламидиоз, крови на
сифилис и ВИЧ. Это объясняется тем, что ЗППП часто сочетаются друг с другом, а иногда имеют и общие симптомы.

Лечение
Лечение заключается в удалении кондилом и устранении сопутствующих симптомов. Эффективность большинства методов
находится в пределах от 60 до 70%, частота рецидивов превышает 25%. Противовирусные препараты малоэффективны.
Применяют следующие методы: криодеструкцию, аппликацию прижигающих средств и противоопухолевых препаратов (5-
фторурацил), электрокоагуляцию, хирургическое лечение, лазерную деструкцию, интерферон. Выбор метода лечения
определяется локализацией и числом остроконечных кондилом, стоимостью лечения и, нередко, опытом врача. Важно
учитывать мнение больной. Для этого ей объясняют преимущества и недостатки всех существующих способов лечения.

Без лечения может быть три исхода:


- самопроизвольное рассасывание остроконечных кондилом (у 10-30% больных с нормальным иммунитетом это происходит
в течение 3 мес)
-дальнейший их рост
-сохранение в неизменном состоянии
Первый исход подтверждается наблюдением за больными, принимающими плацебо (пациент верит в действенность
препарата, но не знает, что принимает «пустышку», заполненную индифферентным веществом, например, лактозой), - у 20–
30% из них остроконечные кондиломы исчезают в течение 3 мес.
Подофиллотоксин (Кондилин) наносят на остроконечные кондиломы 2 раза в сутки в течение 3 дней, затем делают перерыв
на 4 дня; всего проводят до 4 таких курсов.
Имиквимод повышает местную продукцию интерферонов. Применяют 5% крем 1 раз в день 3 раза в неделю, длительно (до
16 нед), эффект наступает в среднем через 2 мес. примерно у 40% мужчин и 75% женщин.
Если лечение не может проводиться без участия врача, его начинают с криодеструкции.
Остроконечные кондиломы прижигают также с помощью трихлоруксусной или дихлоруксусной кислоты с концентрацией
80-90%. При необходимости лечение повторяют через 1 нед. Если после 6 процедур эффекта нет, нужно сменить метод
лечения. Трихлоруксусную кислоту применяют при беременности, а также для лечения остроконечных кондилом на шейке
матки.
Интерферон-2α (иммунотерапия) вводят в основание кондиломы в дозе 1 млн ед. 3 раза в неделю. В последнее время
препаратами интерферона лечат папилломатоз гортани, однако эффективность невысока.
Имеются данные о том, что во время электрокоагуляции и лазерной терапии возможно заражение медицинского персонала,
так как испарения, образующиеся во время проведения этих процедур, содержат ВПЧ, который может попасть на слизистые
оболочки дыхательных путей.
Важно помнить, что методов полного искоренения инфекции ВПЧ не существует, можно лишь удалить остроконечные
кондиломы с целью облегчения состояния больных. Лечение кондилом, если и снижает риск передачи инфекции, то
незначительно. Поэтому обследование и лечение половых партнеров не обязательно, но желательно в плане выявления у них
кондилом или других ЗППП.

Рецидивы заболевания, которые в среднем наблюдаются через 3 мес после лечения, обусловлены активацией скрытой
инфекции, но не повторным заражением. Это связано с тем, что и в кондиломах, и во внешне не измененной прилегающей
коже содержатся миллионы возбудителей; вирус остается в тканях, окружавших кондиломы.

Остроконечные кондиломы и беременность


Беременность может ускорять рост остроконечных кондилом. В некоторых случаях они препятствуют рождению плода или
служат причиной разрывов влагалища, поэтому в таких случаях показано кесарево сечение. У новорожденного
инфицирование ВПЧ может вызвать папилломатоз гортани (очень редко). Если у взрослых он протекает без осложнений, то
в раннем детском возрасте — это угрожающее жизни заболевание, которое проявляется не только охриплостью голоса, но и
дыхательной недостаточностью. Электрокоагуляция, криотерапия или лазерная терапия не вызывают осложнений у матери и
плода. Подофиллотоксин, имиквимод во время беременности противопоказаны.
Помните, что лечение остроконечных кондилом наиболее эффективно при их небольших размерах и длительности
заболевания не более 1 года. Использование презервативов из латекса снижает риск заражения половых партнеров.

Остроконечные кондиломы и вакцинация от ВПЧ


В настоящее время проводится вакцинация девочек и женщин в возрасте от 9 до 26 лет четырехвалентной вакциной (против
ВПЧ типов 16,18, 6 и 11) под названием Гардасил, которая защищает от рака шейки матки и остроконечных кондилом.
Вторая и третья инъекции проводятся через 2 и 6 мес после первой. Если уже имеются остроконечные кондиломы, то эта
вакцина их не излечит от кондилом.
Двухвалентная вакцина (против ВПЧ типов 16 и 18) против рака шейки матки Церварикс малоэффективна для целей
профилактики остроконечных кондилом.
Перед посещением врача следует ознакомиться с информацией о ВПЧ и остроконечных кондиломах, составить список
накопившихся вопросов, чтобы получить на них правильные ответы и выбрать наиболее подходящий метод лечения.

42. ХЛАМИДИОЗ.
Урогенитальный хламидиоз (УГХ) — высококонтагиозное ИППП.

КОД ПО МКБ-10 А56 Другие хламидийные болезни, передающиеся половым путём.


А56.0 Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта.
А56.1 Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов.
А56.2 Хламидийная инфекция мочеполового тракта неуточнённая.
А56.3 Хламидийная инфекция аноректальной области.
А56.4 Хламидийный фарингит.
А56.8 Хламидийные инфекции, передающиеся половым путём, другой локализации.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Хламидийная инфекция в структуре всех ИППП занимает одно из лидирующих мест. Ежегодно в мире регистрируют около
90 млн новых заболеваний. В России ежегодно заболевают урогенитальным хламидиозом свыше 1,5 млн человек (учёт
заболеваемости ведут с 1993 г.). Наиболее часто болеют хламидиозом мужчины и женщины в сексуально активном возрасте
(20–40 лет), увеличился рост заболеваемости среди подростков 13–17 лет. Частота инфицирования беременных женщин
колеблется от 10 до 40%, а при осложнённом гинекологическом анамнезе (сальпингоофориты, ТПБ, невынашивание) — от
49 до 63%. Источник инфекции — лица с манифестным или бессимптомным течением урогенитального хламидиоза.
Пути передачи хламидийной инфекции.
Контактный: ♦половой; ♦неполовой (бытовой, возможно — семейный).
Вертикальный: ♦антенатальный; ♦интранатальный.

КЛАССИФИКАЦИЯ
По остроте течения выделяют:
- свежий хламидиоз (неосложнённый хламидиоз нижних отделов мочеполового тракта);
- хронический хламидиоз (длительно текущий, рецидивирующий, персистирующий хламидиоз верхних отделов
мочеполового тракта, включая органы малого таза).

По топографии поражения выделяют:


- хламидийное поражение нижнего отдела мочеполовых путей (уретрит, бартолинит, эндоцервицит, вагинит);
- восходящую хламидийную инфекцию (эндометрит, сальпингит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, перигепатит).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Возбудитель урогенитального хламидиоза — Chlamidia trachomatis серотипов DК, облигатный паразит, имеет в составе ДНК
и РНК, клеточная оболочка соответствует грамотрицательным бактериям, способен к бинарному делению в процессе
размножения, чувствителен к антибиотикам, обладает высокой контагиозностью и выраженным тропизмом к
цилиндрическому, реже к многослойному плоскому эпителию, моноцитам. Хламидии имеют уникальный жизненный цикл
развития. Он представлен двумя клеточными формами: высокоинфекционными, не проявляющими метаболической
активности элементарными тельцами и репродуктивными внутриклеточными ретикулярными тельцами. Внутриклеточный
цикл развития хламидий (переход элементарных телец в ретикулярные тельца и обратно) занимает 24–72 ч. Затем
поражённая клетка разрушается и в межклеточные пространства попадает множество новообразованных элементарных
телец, способных инфицировать новые клетки. Инкубационный период варьирует от 5–7 дней до 3–6 нед, в среднем 21 день.
Хламидии неустойчивы во внешней среде, чувствительны к действию высокой температуры и быстро инактивируются при
высушивании. Высокочувствительны к 70 % этанолу, 2 % лизолу, 0,05 % нитрату серебра, 0,1 % калия йодату, 0,5 % калия
перманганату, 25 % перекиси водорода, 2 % хлорамину, УФ-лучам.
Гуморальный иммунный ответ характеризуется выработкой специфических IgM, IgG, IgA. IgM можно обнаружить в
сосудистом русле уже через 48 часов после заражения.Только через 4—8 недель после заражения определяются антитела
класса IgG. Локально образуются секреторный IgA. Выработка антител, а также фагоцитоз макрофагами возможны только
тогда, когда хламидии находятся в стадии элементарных телец (ЭТ) в межклеточном пространстве. Поэтому при
персистенции хламидии внутри клетки в стадии РТ количество антител IgG в крови обычно небольшое.
Хроническое течение хламидиоза характеризируется наличием IgA и IgG. Невысокие, постоянно существующие титры IgG
антител указывает на давно перенесенную хламидийную инфекцию.
Наиболее частые клинические формы хламидиоза: острый уретральный синдром, бартолинит, цервицит, эндометрит,
сальпингит, конъюнктивит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит. Грозным осложнением хламидиоза является бесплодие.
Бессимптомную хламидийную инфекцию отмечают в зависимости от локализации с частотой до 60–80%. Ввиду общности
путей передачи возбудителей при ИППП хламидиям часто сопутствуют другие бактерии и вирусы (гонококки, трихомонады,
мико, уреаплазмы, ВПГ, ЦМВ, вирус папилломы человека), которые в ассоциации усиливают патогенность каждого
микроорганизма и его устойчивость к лечению.

В патогенезе хламидийной инфекции выделяют следующие стадии:


- инфицирование;
- формирование первичного очага инфекции;
- прогрессирование воспалительного процесса с множественными поражениями эпителиальных клеток и появление
клинических симптомов заболевания;
- функциональные и органические изменения в различных органах и системах на фоне развивающихся
иммунопатологических реакций.

СКРИНИНГ И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА


Скрининг проводят методами ПЦР и иммуноферментного анализа. Обследованию подлежат:
- лица, вступавшие в половой контакт с больными урогенитальным хламидиозом;
- лица, проходящие обследование на другие ИППП;
- женщины со слизисто-гнойными выделениями из цервикального канала, симптомами аднексита, бесплодием,
невынашиванием;
- новорождённые от матерей, перенёсших хламидийную инфекцию во время беременности;
- мужчины со слизистогнойными выделениями из уретры, симптомами дизурии.
Профилактические мероприятия должны пропагандировать здоровый сексуальный образ жизни, информировать население о
путях заражения, ранних и поздних клинических проявлениях инфекции и способах их профилактики (безопасный секс).

ДИАГНОСТИКА
Диагностика урогенитального хламидиоза основана на оценке эпидемиологического анамнеза, клинической картины,
результатов лабораторного обследования. Отмечают высокий риск инфицирования у людей с многочисленными и
случайными сексуальными связями.
Клинические проявления урогенитального хламидиоза достаточно широки: от отсутствия специфических симптомов до
развития манифестных форм заболевания. Причём бессимптомное течение болезни не исключает восходящего
инфицирования полости матки и её придатков. Клиническую картину хламидийной инфекции определяют вирулентность
возбудителя, длительность персистенции хламидий, локализация поражений и состояние иммунной системы человека.
Возможны следующие варианты поражения нижнего отдела мочеполовых путей:
- уретрит (чаще у детей и мужчин);
- парауретрит;
- бартолинит;
- эндоцервицит;
- вагинит.

Пути распространения восходящей инфекции:


- каналикулярный (через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости);
- гематогенный (экстрагенитальные очаги; например глотка, суставные сумки);
- лимфогенный (по лимфатическим капиллярам);
- сперматозоидами;
- через ВМК.

Клинические формы восходящей хламидийной инфекции:


- сальпингит и сальпингоофорит (наиболее часто имеют подострое, стёртое длительное течение без склонности к
ухудшению);
- эндометрит (редко острый, чаще хронический);
- бесплодие (иногда это единственная жалоба пациентки).

Осложнения хламидиоза:
- эктопическая беременность;
- полная или частичная непроходимость маточных труб;
- ТПБ;
- спаечный процесс в малом тазу;
- синдром хронических тазовых болей;
- невынашивание беременности;
- перигепатит;
- болезнь Рейтера (цервицит, артрит, конъюнктивит).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для диагностики хламидийной инфекции используют методы как прямого определения возбудителя, так и косвенного —
серологическое обследование.
- Культуральный метод — посев на клеточные культуры (считают приоритетным, особенно при определении излеченности
хламидиоза, для судебномедицинской экспертизы, при подозрении на персистирующую инфекцию).
- Метод ПЦР (высокоспецифичен и чувствителен).
- Метод прямой иммунофлуоресценции.
- Серологический метод — обнаружение антихламидийных АТ в сыворотке крови (IgG, IgA). На основании только
серологических методов невозможно поставить диагноз УГХ, так как IgG к C. trachomatis могут длительное время (5–10 лет)
сохраняться в организме после перенесённого заболевания. Лишь наличие специфических IgA или сероконверсия IgG
(нарастание титра АТ в 4 раза при исследовании парных сывороток) могут свидетельствовать о восходящей хламидийной
инфекции. Только одновременное сочетание двух различных методов, один из которых ПЦР, даёт необходимую точность
диагностики УГХ как для первичной диагностики, так и для контроля излеченности.
Проведение теста для определения чувствительности хламидий к антибиотикам нецелесообразно. Контроль оценки
эффективности лечения проводят через 1 мес после окончания антибиотикотерапии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Проводят с другими ИППП.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ


При развитии осложнений требуется консультация смежных специалистов (например, при болезни Рейтера — окулиста,
ортопеда).

ЛЕЧЕНИЕ ХЛАМИДИОЗА
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Этиотропная, комплексная терапия, направленная на элиминацию возбудителя.
Лечение сопутствующей мочеполовой инфекции, дисбактериоза кишечника и нарушений иммунной системы.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Центральным звеном в лечении хламидиоза признаны антибиотики. Поскольку хламидии — внутриклеточные паразиты,
выбор препаратов, активных в отношении этого микроорганизма, ограничен теми, которые накапливаются внутриклеточно
(у хламидий к антибиотикам чувствительны ретикулярные тельца). Такими свойствами обладают макролиды, тетрациклины,
фторхинолоны.
Рекомендуемые для лечения хламидиоза препараты:
- азитромицин, внутрь 1 г однократно при неосложнённой форме, при осложнённой — 500 мг 2 раза в сутки 7–10 дней;
- доксициклин, внутрь 100 мг 2 раза в сутки 7 дней;
- джозамицин, внутрь 500 мг 3 раза в сутки 7 дней;
- кларитромицин, внутрь 250 мг 2 раза в сутки 7 дней;
- рокситромицин, внутрь 150 мг 2 раза в сутки 7 дней;
- офлоксацин, внутрь 200 мг 2 раза в сутки 7 дней.
При осложнённой форме урогенитального хламидиоза применяют те же препараты, но длительность лечения составляет не
менее 14–21 дней.
Альтернативные схемы лечения хламидиоза:
- эритромицин, внутрь 250 мг 4 раза в сутки 14 дней;
- ломефлоксацин, 400 мг 1 раз в сутки 7–10 дней.

С целью профилактики кандидоза при антибактериальной терапии хламидиоза целесообразно назначение антимикотических
препаратов: нистатин, натамицин, флуконазол, итраконазол. При сочетанном инфицировании C. trachomatis, трихомонадами,
уреа, микоплазмами, анаэробной микрофлорой (в патогенной концентрации) в схему лечения с самого начала следует
включать протистоцидные препараты: метронидазол внутрь 500 мг 2 раза в сутки 7 дней. Профилактику дисбактериоза
кишечника проводят препаратами эубиотического ряда внутрь 30 капель 3 раза в день во время антибиотикотерапии и 10
дней после её окончания.

Патогенетически оправдано при рецидивирующем хроническом хламидиозе применение иммуномодуляторов, поскольку


они нормализуют иммунный статус и участвуют в элиминации хламидий путём непосредственного ингибирования их
репликации и транскрипции:
- меглумина акридонацетат, 12,5% раствора 2 мл внутримышечно через день от 5 до 10 инъекций;
- оксодигидроакридинилацетат натрия (неовир ©), 250 мг внутривенно на 1 мл 0,5% раствора прокаина ежедневно 10
инъекций;
- ИФН альфа2, по 1 свече вагинально на ночь ежедневно 10 дней. Используют препараты ферментов: вобэнзим©,
химотрипсин.
Медикаменты для лечения хламидиоза*
Лечение хламидиоза должно предусматривать соблюдение трех основных принципов: проведение химиотерапии,
иммуномодуляцию, восстановление естественного биоценоза влагалища.

I. Химиотерапия хламидиоза
Лечение будет успешным, если:
♦ будут применяться препараты, обладающие высокой антихламидийной активностью и хорошо проникающие внутрь
клетки, в которой вегетируют хламидии;
♦ лечение будет перекрывать 6—7 циклов развития паразита (48—72 часа), т.е. продолжаться 14—21 день;
♦ будут учтены сроки инфицирования («свежие», хронические), клиническая картина воспаления(острое, по-дострое,
торпидное, асимптомное течение), топический диагноз.
Все противохламидийные препараты по их способности проникать в клетку подразделяются на три группы:
♦ низкая степень — пенициллины, цефалоспорины, нитроимидазолы;
♦ средняя степень — тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды;
♦ высокая степень — макролиды и азалиды.

Методики проведения химиотерапии хламидиоза:


♦ непрерывный курс — должен перекрыть 7 циклов развития возбудителя — 14—21 день(используют один антибиотик или
смену его на другой в процессе лечения);
♦ «пульс-терапия» — три курса прерывистого лечения по 7 дней с последующим перерывом в 7 дней; в паузу происходит
уничтожение ЭТ в межклеточных пространствах фагоцитами.
Азалиды и макролиды:
♦ азитромицин (сумамед) — в 1 -й день 1 г (2 табл. по 500 мг) однократно; на 2—5-й день — по 0,5 г 1 раз/сут.;
♦ мидекамицин (макропен) — по 400 мг , 3 раз/сут., 7 дней (курсовая доза 8 г);
♦ спирамицин (ровамицин) — 3 млн. ЕД, 3 раз/сут., 10 дней;
♦ джозамицин (вильпрафен) — 500 мг 2 раз/сут., в течение 10-14 дней;
♦ рондомицин — 0,3 г 2 раз/сут., в течение 10-14 дней;
♦ кларитромицин (клацид, фромилид) — внутрь по 250— 500 мг 2 раз/сут., в течение 10—14 дней;
♦ рокситромицин (рулид, роксид, роксибид) — внутрь по 150—300 мг 2 раз/сут., 10 дней;
♦ эритромицин (эритромицин — тева, эрацин) — по 500 мг 4 раз/сут. до еды внутрь, в течение 10—14 дней;
♦ эритромицина этилсукцинат — по 800 мг 2 раз/сут., 7 дней.
♦ клиндамицин (далацин Ц) — атибиотик группы линкоза-мидов; по 300 мг 4 раз/сут. после еды, 7—10 дней или в/м по 300
мг 3 раз/сут., 10 дней.

Группа тетрациклинов:
♦ тетрациклин— внутрь 500 мг 4 раз/сут., в течение 14-21 дня;
♦ доксициклин (юнидокс, вибрамицин) — по 1 капсуле (0,1 г) 2 раз/сут., в течение 10-14 дней;
♦ метациклин (рондомицин) — по 300 мг 4 раз/сут., в течение 10—14дней.
Препараты фторхинолонов:
♦ офлоксацин (заноцин, таривид, офлоксин) — по 200 мг 2 раз/сут. после еды, в течение 10—14 дней;
♦ ципрофлоксацин (цифран, ципринол, ципробай, ципро-бид) — внутрь, в/в капельно, по 500 мг 2 раз/сут., в течение 7 дней;
♦ гатифлоксацин (тебрис) — по 400 мг 1 раз/сут., 7—14 дней;
♦ пефлоксацин (абактал) — по 600 мг во время еды 1 раз/сут., в течение 7 дней;
♦ левофлоксацин (нолицин, уробацид, норбактин) — по 400 мг 2 раз/сут., в течение 7—10 дней;
♦ ломефлоксацин (максаквин) — по 400 мг 1 раз/сут., 7-10 дней.
Местное лечение хламидиоза:
♦ тетрациклиновая мазь (1—3 %) — на тампонах во влагалище 2 раз/сут., 10—15 дней;
♦ эритромициновая мазь (1 %) — на тампонах во влагалище 2 раз/сут., 10—14 дней;
♦ далацин Ц(2% вагинальный крем) — по 5 г во влагалище (дозатором) на ночь, в течение 7 дней;
♦ бетадин — свечи по 200 мг поливидона йодида во влагалище на ночь, 14 дней.

И. Иммуномодуляция
Проводится до химиотерапии хламидиоза или параллельно ей. Основание для назначения иммуномодуляции — наличие
иммунологических сдвигов в организме людей, поражённых хламидиозом: снижение активности системы интерфрона,
естественных киллеров, макрофагов, Т- лимфоцитов и др.
Для иммуномодуляции применяют (приложение):
♦ препараты интерфроногенеза: реаферон, альфаферон, ви-ферон, велферон, кипферон, лаферон;
♦ индукторы интерфрона: неовир, циклоферон, энгистол, ликопид, миелопид;
♦ препараты, модулирующие реакции клеточного и гуморального иммунитета: амиксин, гропринозин, полиоксидо-ний,
иммуномакс, гепон;
♦ цитолизины: тималин, тактивин, тимоптин.

Ш.Восстановление естественного биоценоза влагалища

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Контрольное исследование проводят через 3–4 нед после лечения и далее в течение 3 менструальных циклов.
Критерии излеченности:
- отрицательные результаты лабораторного исследования;
- Тотсутствие клинических симптомов заболевания.
При отсутствии положительного эффекта от лечения следует учесть возможные причины:
- несоблюдение амбулаторного режима лечения;
- неадекватная терапия;
- ложноположительный результат исследования;
- повторный контакт с нелеченым партнёром;
- инфицирование от нового партнёра.
ПРОГНОЗ
При неадекватном лечении возможно развитие осложнений.

43. Урогенитальный микоплазмоз. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение.


Урогенитальный микоплазмоз - это группа инфекционных заболеваний мочеполовых органов, которые передаются
половым путём.
Этиология:Это заболевание вызывают бактерии уреаплазмы и микоплазмы. В этих бактериях содержится особый
фермент, который может гидролизировать мочевину. Отличительным признаком микоплазм и уреаплазм есть их
способность паразитировать на поверхности клеток хозяина. Приблизительно 69% бактерий уреаплазмы и микоплазмы
обнаруживается в прямой кишке. Из этого можно сделать вывод, что микроорганизмы живут в прямой кишке до момента
полового созревания и затем переходят в половые органы. Микоплазмоз и уреаплазмоз передаются половым путём и
относятся к внутриклеточным организмам, которые устойчивы к ряду антибиотиков.
Факторы риска:
- раннее начало половой жизни и её беспорядочность;
- перенесенные заболевания, передающиеся половым путем.
Чаще всего заражению уреаплазмозом и микоплазмозом подвержены молодые люди в возрасте от 14 до 19 лет и от 20 до 29
лет.
Пути заражения
Заразиться этой инфекцией можно при незащищённых половых контактах. Микоплазмы и уреаплазмы могут быть занесены
и предметами домашнего обихода, а также инструментарием в акушерско – гинекологических кабинетах, в случае
недостаточной их обработки. Инкубационный период этого заболевания длится от 2 до 4 недель. В начале заболевания могут
проявиться признаки уретрита. У мужчин уреаплазменный уретрит иногда может сопровождаться баланопоститом.
Проявляются следующие симптомы:
- жжение при мочеиспускании;
- повышенная температура;
- выделения по утрам из мочеиспускательного канала;
- ухудшено общее состояние
- болезненность при половом акте,
- покраснения и зуд у наружного отверстия мочеиспускательного канала. При развитии осложнений больные жалуются на
боли в области промежности, прямой кишки, внизу живота, в области поясницы. Урогенитальный микоплазмоз может
протекать бессимптомно. Если это заболевание не лечить, то бактерии уреаплазмы и микоплазмы могут стать причиной
воспалительных процессов в мочеполовой системе и приведут к таким заболеваниям как: камни мочевого пузыря и почек,
негонококковый уретрит, простатит, пиелонефрит, цистит, воспалительные заболевания органов малого таза, эндометрит,
сальпингит, бесплодие.
В основном, данное заболевание наблюдается у женщин в возрасте от 20 до 30 лет и у беременных. Иногда инфекции
уреаплазмоза и микоплазмоза могут встречаться у людей с трихомониазом, гонореей, у женщин, болеющих различными
гинекологическими заболеваниями. Наиболее опасными осложнениями микоплазмозов являются бесплодие, замершая
беременность, выкидыши в ранние сроки, тяжелые аномалии развития плода.
Диагностика:
Для диагностики заболевания исследуют материал из канала шейки матки, из влагалища и из мочеиспускательного канала.
«Золотым стандартом» в лабораторной диагностике микроплазменной инфекции является культуральный метод, который
основан на выделении микроорганизмов из исследуемого материала путем с помощью посева. В процессе культивирования
проводят идентификацию возбудителя и определение чувствительности к антибиотикам. Цитологическое исследование. Для
диагностики заболевания применяют также выявление антигенов микоплазм с помощью иммуноферментного анализа
(ИФА), прямой и непрямой иммунофлюоресценции (ПИФ и НИФ), идентификация ДНК микоплазм методом полимеразной
цепной реакции (ПЦР), определение специфических антител в сыворотке методом ИФА.
Лечение:
Во время лечения микоплазмоза необходимо соблюдать щадящий режим дня и соответствующую диету (запрещающую
употребление спиртных напитков и пряностей, а также жирной, острой, жареной, копченой пищи). Микоплазмы
чувствительны к:
• Антибиотикам тетрациклинового ряда
• Противогрибковым препаратам
• Противопротозойным препаратам
• Макролидам
• Линкозаминам
В схемах лечения беременных предусматриваются 7- 10 дневные курсы антибактериальной терапии. Во время беременности
предпочтение следует отдать ровамицину и вильпрафену. На фоне антибактериальной терапии целесообразно назначение
эубиотиков (ацилакт, лактобактерин). Кроме того, применяют препараты, повышающие активность имунной системы,
витамины группы В. Для контроля излеченности через 4 недели после курса антибиотикотерапии проводят исследование на
посев.
44. Аденомиоз. Классификация. Диагностика. Лечение. Диагностическое значение пробы с прогестероном.
Аденомиоз - это состояние, при котором ткани внутренней слизистой оболочки матки (эндометрия) прорастают в ткани
мышечной стенки матки - миометрий.
Классификация:
Эндометриоз перешейка и тела матки (аденомиоз) может быть диффузным, очаговым или узловатым. Выделяют 4 стадии
распространения внутреннего эндометриоза матки (аденомиоза) в зависимости от глубины инвазии эндометрия в толщу
мышечного слоя.

По существующей ныне классификации внутренний эндометриоз тела матки подразделяют на следующие стадии:
стадия I ― патологический процесс ограничен слизистой оболочкой тела матки;
стадия II ― переход патологического процесса на мышечные слои;
стадия III ― распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до её серозного покрова;
стадия IV ― вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних
органов.
В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий выделяют:
 генитальный эндометриоз;
 экстрагенитальный эндометриоз.
Признаки аденомиоза могут быть различными, и характерными не только для этого заболевания:
- дискомфорт и боли в области малого таза и поясницы;
- сбои менструального цикла;
- обильные, болезненные менструации;
- выраженный предменструальный синдром (ПМС);
- тёмно-коричневые выделения из влагалища за несколько дней до и некоторое время после менструации;
- боли во время полового акта.
Диагностика:
Комплексное обследование:
 осмотр половых органов при помощи зеркал;
 кольпоскопию (исследование шейки матки посредством специального прибора, дающего увеличение примерно
в 30 раз);
 взятие мазков;
 общее обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеиспускательной системы.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА
Обнаруживает: зону повышенной эхогенности круглой или овальной формы в миометрии и анэхогенные участки в ней или
кистозные полости диаметром до 3 см, содержащие мелкодисперсную взвесь;
- увеличение переднезадних размеров матки и асимметричное утолщение одной из стенок;
- неравномерность толщины базального слоя эндометрия, его зазубренность;
ГИСТЕРОСКОПИЯ
При простой гиперплазии эндометрий неравномерно утолщен, имеет складчатое строение, его цвет варьирует от бледно-
розового до ярко-красного. Полиповидная форма гиперплазии эндометрия характеризуется появлением множества
полиповидных разрастаний (шарообразные структуры на широком основании) бледно-розового или сине-багрового цвета,
свисающих в просвет полости матки. Кольпоскопия.
45. Нарушения менструального цикла. Этиология. Классификация.
Этиология:
1. Острое и хроническое психоэмоциональное и физическое перенапряжение.
2. Особенности характера, провоцирующие нарушение менструального цикла:
3. Нервные (некоторые формы эпилепсии) и психические (шизофрения, травматический, алкогольный психозы)
заболевания.
4. Гипертермия /перегревание/ вследствие посещения бани, сауны, приема горячей общей ванны, нахождения в
жарком климате и т.д.; инсоляция /нахождение под солнцем и в солярии/; гипотермия /переохлаждение/; смена
климатических и часовых поясов.
5. Алиментарная недостаточность (дефицит питания: количественный и качественный), в том числе как следствие
нерациональных диет.
Острые инфекционные (в том числе детские инфекции) и септические (протекающие с лихорадкой) заболевания,
острые и хронические соматические /негинекологические/ заболевания.
6. Воспалительные заболевания малого таза (эндометрит, сальпингоофорит, оофорит). При туберкулезе половых
органов наиболее часто возникают олигоменорея и гипоменорея, реже — метроррагия или аменорея
7. Гинекологические операции. Аменорея может возникнуть после выскабливания полости матки при
производстве аборта, удалении полипа и иных диагностических исследованиях вследствие удаления базального
/росткового/ слоя эндометрия, или образования внутриматочных синехий /сращений/. Аменорея может
возникнуть вследствие атрезии /заращении/ канала шейки матки после электрокоагуляции ("прижигания"
эрозии).
После аборта при отсутствии коррекции гормонального фона и повышенном содержании в крови пролактина
нередко возникает укорочение длительности менструации /олигоменорея/ и уменьшение количества
менструальной крови /гипоменорея/.
8. Эндокринные заболевания, в том числе ожирение различной этиологии /причины/.
9. Нарушение кровосвертывающей системы (вследствие болезней печени, крови).
10. Гипертоническая болезнь.
11. Инволюционная перестройка гипоталамических центров в преклимактерическом и климактерическом периодах.
12. Генетические факторы
13. Паразитарные заболевания.
14. Травма мочеполовых путей (фистула).
15. Опухоли головного мозга (аденома гипофиза, краниофарингиома, опухоль III желудочка), женских половых
органов.
16. Аутоиммунные причины: выработка антител к тканям собственных яичников.
17. Профессиональные вредности, в том числе радиоактивное излучение; интоксикации (отравление бензолом,
нитратами, фосфорорганическими соединениями). Нарушения менструального цикла на протяжении
определенного времени могут быть единственным проявлением начинающейся вибрационной болезни.
I. Аменорея — отсутствие менструации в течение 6 месяцев и более.
II. Циклические изменения менструации
 гиперменорея — увеличение количества крови во время наступившей в срок менструации при ее нормальной
продолжительности;
 меноррагия — значительное увеличение количества крови во время менструации продолжительностью до 12 дней
 гипоменорея — скудная менструация, наступающая в срок;
 полименорея — менструация длительностью более 7 дней с умеренным количеством крови;
 олигоменорея — короткая (1-2 дня), регулярно возникающая менструация с умеренным количеством крови;
 опсоменорея — редкая менструация с промежутками от 36 дней до 3 месяцев продолжительностью 3-5 дней с
умеренным количеством крови;
 пройоменорея — укорочение длительности менструального цикла (менее 21 дня).
III. Маточные кровотечения /метроррагии/
 ановуляторные, возникающие в середину менструального цикла на фоне отсутствия овуляции — выхода яйцеклетки;
 ациклические (дисфункциональные), возникающие независимо от овуляции.
IV. Альгоменорея — болезненные менструации.
Дисменорея — болезненная менструация, сопровождающаяся общими вегетативно-невротическими расстройствами
(неустойчивостью настроения, эмоций, учащенным сердцебиением, потливостью, тошнотой и/или рвотой, отсутствием
аппетита и т.д.).
46. Аменорея. Классификация. Диагностика.
? Первичная аменорея - отсутствие менструаций в возрасте старше 16 лет
? Вторичная аменорея - отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более после периода регулярных или
нерегулярных менструаций (вне беременности и лактации)
I. По этиологии:
1. Физиологическая (наблюдается в норме до периода полового созревания, во время беременности, лактации, в
постменопаузе).
2. Патологическая (является симптомом гинекологических и
экстрагенитальных заболеваний): первичная, вторичная.
II. По механизму развития:
1. Истинная (отсутствие менструаций, вызванное наличием изменений в системе органов, регулирующих менструальный
цикл).
2. Ложная — криптоменорея (отсутствие выделения менструальной крови из-за механического препятствия оттоку, при
наличии циклических изменений в яичниках, эндометрии и др. органах).
Отдельно выделяют фармакологическую аменорею, ин-дуцированную приемом препаратов различных групп, которая
является ожидаемой и, как правило, обратимой.
III. По уровню поражения репродуктивной системы:
Первичная аменорея
1. Гипоталамического генеза— гипоталамический гипогонадизм:
• синдром Пехкранца—Бабинского—Фрелиха (адипо-зогенитальная дистрофия);
• синдром Лоренса—Муна—Барде—Билля.
2. Гипофизарного генеза — гипогонадотропный гипогонадизм:
• гипофизарный нанизм;
• гигантизм;
3. Яичникового генеза:
А. Дисгенезия гонад:
Б. Синдром тестикулярной феминизации (синдром Мориса).
4. Маточная форма аменореи:
• синдром Рокитанского—Кюстнера;
• агенезия матки.
Вторичная аменорея
1. Гипоталамического генеза:
• психогенная;
• при нервной анорексии;
• при дефиците массы тела;
• при чрезмерных физических нагрузках;
• нейрообменно-эндокринный синдром;
• синдром Морганьи—Стюарта—Мореля.
2. Гипофизарного генеза:
A. Гипофизарный гипогонадотропный гипогонадизм:
• синдром «пустого» турецкого седла;
• синдром Симмондса;
• синдром Шихана;
Б. Гипофизарный гиперпролактинемический гипогонадизм:
• функциональная гиперпролактинемия;
B. Аменорея при опухолях гипофиза, не вырабатывающих пролактин:
• акромегалия;
• болезнь Иценко—Кушинга.
Г. Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза.
3. Яичникового генеза:
• синдром истощения яичников;
• синдром резистентных яичников;
• болезнь поликистозных яичников;
• андрогенпродуцирующая опухоль яичника;
• двустороннее гнойное расплавление ткани яичников;
• ятрогенная форма.
4. Маточная форма:
• генитальный туберкулез;
• ятрогенная аменорея;
5. Аменорея при тяжело протекающих соматических заболеваниях.
Диагностика:
47.Гипоменструальный синдром. Клиническая картина. Диагностика. Лечение.
Гипоменструальный синдром (ГС) — это нарушение менструального цикла, характеризующееся урежением и укорочением
менструации, уменьшением количества теряемой крови.
Гипоменструальный синдром часто наблюдается в периоды становления и угасания менструальной функции — пубертатном
и менопаузальном.
Этиология ГС. Общие этиологические факторы: неблагоприятные условия жизни, инфантилизм, нарушение функции желез
внутренней секреции, острые и хронические инфекционно-воспалительные заболевания, интоксикации, профессиональные
вредности.
Причины первичного ГС : аномалии развития половых органов, связанные с недостаточной половой дифференциров-кой, с
явлениями вирилизации, гипоплазия половых органов, инфантилизм, астения.
Причины вторичного ГС: нарушение функции желез внутренней секреции, инфекционные и длительные истощающие
заболевания, заболевания сердечно-сосудистой и кроветворной систем, воспалительные заболевания половых органов,
травма матки и/или яичников.
Причины опсоменоррея (очень редкие менструации (через 6—8 недель)) или спаниоменореи: нарушение корреляции в
системе гипоталамус—гипофиз—яичники — ткани-мишени; атрезия фолликулов; длительная персистенция фолликулов.
Причинами скудных (гипоменорея) и коротких (олигоменорея) менструаций являются недостаточная локальная рецепторная
восприимчивость органов-мишеней, гипоплазия половых органов, неполноценность эндометрия (воспалительные процессы;
оперативные вмешательства, уменьшающие площадь эндометрия — дефундация матки или разрушающие его — чрезмерное
выскабливание).
Клиника ГС. Гипоменорея. Олигоменорея.
Менструации носят характер «следов» или капель крови. Менструальный цикл может быть нормальным, двухфазным, с
хорошо выраженной лютеиновой фазой. Однако нередко сопровождается олигоменореей (1-2 дня). Гипо- и олигоменорея
часто предшествуют аменорее.
Общие принципы обследования и лечения больных с гипоменструальным синдромом и аменореей
I. Жалобы.
II. Анамнез (общий, гинекологический, генеалогический).
III. Общий осмотр с акцентом на следующих типобиологи-ческих особенностях: рост, масса тела,характер отложения
жировой ткани в случаях ожирения, тип телосложения, наличие или отсутствие соматических аномалий и стигм, состояние
молочных желез, состояние кожи и ее придатков.
IV. Стандартный гинекологический осмотр.
V. Исключение беременности (при аменорее): гинекологический осмотр, УЗИ, иммунологические тесты, контрольный
осмотр через 2—3 недели.
VI. Клинико-лабораторные исследования:

1. Общеклинические анализы (общий анализ мочи, крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, уровень глюкозы в
крови, RW, HbsAg, ВИЧ).
2. Анализ выделений на флору.
3. Мазок на онкоцитологию.
4. Тесты функциональной диагностики деятельности яичников:
• измерение базальной температуры;
• гормональная кольпоцитология;
• исследование феномена арборизации слизи.
5. Определение уровня ФСГ, ЛГ, тестостерона, эстрогенов, прогестерона и ТТГ в крови.
6. Определение уровня пролактина в крови.
7. Анализ мочи на уровень 17-КС.
VII. Инструментальные методы обследования:
1. Рентгенография турецкого седла.
2. Определение полей зрения.
3. Ультразвуковое исследование (УЗИ).
4. Диагностическое выскабливание полости матки.
5. Гистероскопия.
6. Лапароскопия.
VIII. Диагностика уровня гормональных нарушений — поэтапное проведение гормональных проб.
Общие принципы лечения больных с гипоменструальным синдромом и аменореей
I. Диетотерапия — полноценное белковое питание, богатое витаминами и микроэлементами.
II. Улучшение функции печени (в течение 1—2-х месяцев):
- эссенциале (0,175 г) по 2 капсулы, 3 раз/сут.;
- карсил (0,07 г) по 1—2 табл. 3 раз/сут.;
- силибор (0,04 г) по 1—2 табл. 3 раз/сут.;
- гепабене по 1-2 капс. 3 раз/сут.;
- желчегонный чай (цветы бессмертника — 4 части, листья тысячелистника — 3 части, листья мяты и плодов кориандра —
по 2 части; 1 ст. л. смеси залить 2 стаканами кипятка, настаивать 20 минут) — принимать по 0,5 стакана 3 раз/сут. за 30
минут до еды.
III. Витаминотерапия (2-3 месяца):
1. С 1-го по 14-й день: 5 % р-р пиридоксина гидрохлорида и 6 % р-р тиамина бромида по 1 мл в/м ежедневно, чередуя;
фолиевая кислота по 5 мг в сутки.
2. С 15-го по 30-й день: аевит — 1 капсула 2—3 раз/сут.
3. На протяжении всего цикла лечения: рутин по 0,05 г 2—3 раз/сут.; аскорбиновая кислота по 0,1 г/сут.
4. При анемии: витамин В12 по 100 мкг (1 мл 0,01 % раствора) в/м 2—3 раза в неделю; фолиевая кислота по 5 мг/сут
ежедневно; ферроплекс (500 мг сульфата железа и 30 мг аскорбиновой кислоты) по 2 драже 3 раз/сут.; феррум-лек по 2 мл
в/м через день.
IV. Гормонотерапия.
А. Гормонотерапия при аменорее и гипоменструальном синдроме при нормальном развитии женских половых органов,
нормальном уровне пролактина и андрогенов и исключении эндометриоза.
1. Комбинированные эстроген-гестагенные препараты с 5-го по 25-й день цикла, с перерывом 7 дней: ноновлон, ригевидон,
овидон, норинил. Проводят 3 курса по 3 цикла с перерывами между циклами 3 месяца (всего 15 месяцев). На фоне приема
препарата базальная температура монофазная.
2. Стимуляция созревания фолликулов и овуляция кломифеном, хорионическим гонадотропином, прогестероном.
С 5-го дня цикла назначают кломифен по 50 мг (1 табл. на ночь) в течение 5 дней. Для усиления эффекта — хорионический
гонадотропин: по 10000 ME на 14-й день или 3000 ME хориогонина на 12,14,16-й дни или 5000 ME прегнила на 13 и 15-й
дни. При отсутствии эффекта дозу кломифена можно увеличить в 2 раза (во II цикле) и в 3 раза (в III цикле) под контролем
размеров яичников. При наступлении овуляции на фоне гипопро-гестеронемии применяют гестагены во II-й фазе цикла на
протяжении 10 дней:
- дуфастон — по 10—20 мг (1—2 табл.) в сутки;
- утрожестан — по 200—300 мг в сутки в 2 приема (1 капсула утром и 1-2 капсулы вечером) вагинально или per os.
Курс лечения — 6 месяцев. Контроль гиперстимуляции яичников!
48.Аменорея яичникого и маточного генеза. Клиническая картина. Диагностика. Лечение.
Вторичная аменорея яичникового генеза
Синдром «истощения» яичников
Преждевременный климакс. Это комплекс патологических симптомов, возникающий у женщин моложе 38 лет и
характеризующийся приливами, потливостью, вегетативными нарушениями.
Этиологические факторы: наследственные, производственные (химические), инфекционно-токсические, негативное
влияние окружающей среды в детстве и в период полового созревания, гестозы, экстрагенитальная патология у матери,
высокий инфекционный индекс в детстве.
Начало заболевания может быть связано со стрессом, действием рентгеновских лучей и химических веществ.
Клиника. Заболевание начинается с олигоменореи с последующей стойкой аменореей. Через 1—2 месяца после
прекращения менструаций присоединяются «приливы» и другие вегетативные нарушения, слабость, быстрая утомляемость,
снижение работоспособности.
Диагностика:
1. Функциональные пробы: симптом «зрачка» отрицательный; базальнаятемпература монофазная;КПИ= 0—10 %.
Концентрация гонадотропных гормонов повышена в 5—10 раз, а эстрогенов — резко снижена.
2. Гормональные пробы с прогестероном, гонадотропина-ми, кломифена цитратом отрицательные. Проба с эст-роген-
гестагенными препаратами в циклическом режиме положительная.
3. УЗИ: уменьшение размеров матки и яичников.
4. Лапароскопия: маленькие морщинистые яичники, нет желтого тела, фолликулы не определяются (не обнаруживаются и
при гистологическом исследовании ткани яичника при биопсии).
Лечение. Гормональные оральные контрацептивы с содержанием эстрогенов не более 0,03 мг или препараты, применяемые в
терапии климактерического синдрома (циклопрогинова, климен, климонорм). Терапия проводится циклами: 2—3 месяца
приёма и 1—2 месяца перерывов до возраста естественной менопаузы.
Синдром резистентных яичников
Наблюдается у женщин моложе 35 лет вследствии действия радиорентгенотерапии, цитотоксических лекарственных
препаратов, иммунодепрессантов, оперативных вме-шательств на яичниках; туберкулёза, паротита, саркоидоза,
актиномикоза.
Патогенез. Иммунная теория: рефрактерность нормально сформированных яичников к действию эндо- и экзогенных го-
надотропинов обусловлена наличием антител, блокирующих рецепторы гонадотропинов в яичниках
Клиника: молочные железы, наружные и внутренние половые органы развиты нормально. Характерны вегетативные
нарушения, слабость.
Диагностика:
1. Лапароскопия и УЗИ: нормальные размеры матки и яичников.
2. Функциональные пробы с гонадотропинами, гонадолиберинами, кломифена цитратом, прогестероном — положительные.
Уровень гонадотропинов повышен умеренно, уровень эстрадиола на нижней границе нормы. КПИ = 20-30 %. Синтез
эстрогенов в яичниках снижен, нет пролиферативных изменений в эндометрии; уровень эстрогенов достаточный, чтобы не
проявился климактерический синдром.
Лечение. При положительной гестаген-кломифеновой пробе продолжать лечение кломифеном по общепринятой схеме, при
положительной пробе с гестагенами и отрицательной с кломифеном — стимуляция овуляции кломифеном в сочетании с
хорионическим гонадотропином.
Маточная форма вторичной аменореи
Синдром Ашермана
Эндометрий разрушается вследствие введения прижигающих веществ, чрезмерного или многократного выскабливания
эндометрия с повреждением базального слоя. При повреждении базального слоя эндометрия на слизистой оболочке матки
появляются синехии (спаечные изменения), что уменьшает полость матки вплоть до её полной облитерации.
Имеет место нормальное соматическое и половое развитие. В анамнезе — кюретаж матки, внутриматочное вливание
раствора йода или других прижигающих веществ, патологические роды или аборты.
Диагностика: функциональные пробы (двухфазная базальная температура, положительный симптом «зрачка» и
«папоротника», уровень гормонов в крови в норме), гормональные пробы с прогестероном отрицательные.

Лечение. Маточная форма аменореи плохо поддается лечению.


1. При синехиях в области цервикального канала — зондирование и разрушение рубцов.
2. При синехиях в полости матки:
• предварительное введение лидазы в полость матки (64 ЕД) и сеанс ультразвуковой терапии на область проекции матки;
• разрушение синехий (под контролем гистероско-пии) и введение внутриматочного контрацептива на 2—3 месяца;
• одновременно — циклическая гормонотерапия.
При тотальной облитерации полости матки лечение беспер спективное. Менструальную функцию восстановить, как правило,
не удается.
49.Аменорея центрального генеза. Клиническая картина. Диагностика. Лечение.
Аменорея центрального генеза — аменорея, которая развивается вследствие нарушения функционирования центральной
нервной системы (кора головного мозга, гипоталамус, гипофиз).
К АМЕНОРЕЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА ОТНОСЯТСЯ:
•аменорея следствие нарушения функции коры головного мозга,
•аменорея вследствие поражения подкорковых структур (гипоталамо-гипофизарная аменорея); нарушения гипоталамо-
гипофизарной системы могут быть:
(1) - функциональными:
(2) – органическими (анатомическими);
(3) - следствием врожденной патологии.
Аменорея центрального генеза чаще бывает функциональной в результате воздействия неблагоприятных факторов
внешней среды и снижение качества жизни.
Имеют значение психологический стресс и перенесенные в детстве инфекционные заболевания, физические перегрузки.
Клиника:
Менструация прекращается внезапно. Наряду с аменореей наблюдаются раздражительность, плаксивость, головная боль,
нарушения памяти, работоспособности, расстройство сна.
Клинически больные с первичной аменореей центрального генеза характеризуются высоким ростом, евнухоидным
телосложением с длинными конечностями и коротким туловищем, уменьшенными размерами таза. Высокий рост у таких
девушек связан с дефицитом эстрогенов, которые обычно способствуют своевременному окостенению. У девушек с
первичной аменореей центрального генеза нарушается формирование женского фенотипа и вторичных половых признаков,
особенно молочных желез. Отмечается гипоплазия наружных и внутренних половых органов.
Диагностика:
В диагностике первичной аменореи центрального генеза, наряду с клинической картиной, важное значение имеют данные
УЗИ, лапароскопии, гормональных исследований и результаты функциональных гормональных проб. Проба с ХГ (по 500—
1000 ЕД в течение 3—4 дней) позволяет отдифференцировать аменорею центрального и периферического генеза.
Положительная проба (появление менструальноподобных кровотечений через 12—14 дней) свидетельствует о центральном
генезе болезни. Проба с тиролиберином позволяет определить гипофизарный или гипотал амический уровень поражения.
Лечение:
Лечение аменореи, в первую очередь, направлено на устранение причин, вызвавших заболевание. Полноценное питание,
нормализация режима труда и отдыха, устранение стрессовых моментов, занятия физкультурой, эффективное лечение общих
инфекционных и соматических заболеваний, выведение поступивших в организм токсических соединений обычно
нормализуют менструальный цикл без гормонотерапии. При лечении аменореи, связанной с гипофункцией гипофиза и
яичников, применяют гормональную терапию. При лечении первичной аменореи и выраженном инфантилизме (коническая
шейка, небольших размеров матка, низкая эстрогенная насыщенность организма) начинают введение эстрогенов в течение
нескольких месяцев под контролем функциональных тестов. Под воздействием этих гормонов происходит развитие половых
органов и вторичных половых признаков. При всех аменореях гипоталамо-гипофизарного генеза показаны препараты,
оказывающие прямое воздействие на овуляцию. - гестагены (Норколут,Прегнин, Дюфастон, Утрожестан)- широко
применяют как при первичной и так и при вторичной аменорее;
- аналоги гонадотропин-рилизинг гормонов ГнРГ( Цикломат)-применяют для лечения пациенток с синдромом
поликистозных яичников, чтобы индуцировать овуляцию и помочь женщине забеременеть. Также данную группу применяют
для лечения первичной аменореи, вызванной нарушениями гипоталамо-гипофизарной системы; Параллельно с
гормонотерапией при подтвержденном диагнозе можно самостоятельно применять гомеопатические фитопрепараты (Ременс,
Климадинон, Мастодинон) - они регулируют гипоталамо-гипофизарную систему, нормализуя менструальный цикл. Помимо
этого препараты обладают успокаивающим седативным эффектом. Повышение базальной температуры свидетельствует об
овуляции. Всегда гормональное лечение сочетают с физиотерапевтическими процедурами.
50.Предменструальный синдром. Этиопатогенез. Клиническая картина. Диагностика. Лечение.
Предменструа́льный синдро́м, или ПМС (синдром предменструального напряжения, предменструальная болезнь,
циклический синдром) — сложный циклический симптомокомплекс, возникающий у женщин в предменструальные дни (за
2—10 дней до менструации) и характеризующийся психоэмоциональными, вегето-сосудистыми и обменно-эндокринными
нарушениями, которые, в свою очередь, негативно сказываются на привычном для женщины образе жизни. Точная причина
развития циклического синдрома до сих пор неизвестна.
Факторы риска
 европеоидная раса;
 проживание в крупных городах;
 занятие интеллектуальным трудом;
 поздний репродуктивный возраст;
 наличие стрессов и депрессий;
 выкидыши или аборты;
 наличие побочного действия при приеме комбинированных оральных контрацептивов;
 гинекологические операции;
 воспалительные заболевания органов половой системы;
 генитальный кандидоз;
 черепно-мозговые травмы;
 другие нейроэндокринные заболевания;
 недостаточная физическая активность;
 несбалансированность питания.
Теории:
гормональная;
предменструальный синдром обусловлен нарушением соотношения эстрогенов и прогестерона в лютеиновой фазе
менструального цикла. Избыток первого гормона и недостаток второго способствует развитию таких симптомов, как,
например, головная боль, адинамия, повышенная утомляемость, снижение диуреза. Объясняется это тем, что большое
количество эстрогенов вызывает гипогликемию, что характеризуется чувством усталости, а недостаток прогестерона
приводит к задержке жидкости в организме
аллергическая
предменструальный синдром является результатом гиперчувствительности к эндогенному прогестерону. Доказать ее
сущность можно с помощью положительной внутрикожной пробы с половыми стероидными гормонами в лютеиновую фазу
менструального цикла
теория «водной интоксикации»
теория гиперадренокортикальной активности и увеличения альдостерона
теория психосоматических нарушений
Клиническая картина
психоэмоциональные симптомы (например, раздражительность, депрессия, плаксивость); симптомы вегето-сосудистых
нарушений (головная боль, тошнота, рвота, боли в сердце); симптомы, отражающие обменно-эндокринные нарушения
(нагрубание молочных желез, отеки, зуд, повышение температуры тела
Формы:
 нервно-психическая — при данной форме преобладают такие симптомы как: раздражительность, депрессия,
слабость, плаксивость, агрессивность. У молодых женщин преобладает депрессия, а у женщин в
перименопаузальном возрасте определятся агрессивность;
 отёчная — данная форма характеризуется развитием выраженного нагрубания и болезненности молочных желез,
отечностью лица, голеней, пальцев рук. У многих женщин отмечается потливость, повышенная чувствительность к
запахам
 цефалгическая — характеризуется развитием пульсирующей головной боли с иррадиацией в глазные яблоки.
Головные боли обычно сопровождаются появлением тошноты, рвоты. Артериальное давление при этом не
изменяется. Примерно у трети больных с данной формой отмечаются депрессия, боль в области сердца, повышенная
потливость, онемение рук
 кризовая — характеризуется симпатико-адреналовыми кризами. Кризы начинаются с повышения артериального
давления, затем возникает чувство сдавления за грудиной, страх смерти, чувство сердцебиение. Обычно кризы чаще
всего возникают в вечернее время или ночью и могут быть вызваны стрессовыми ситуациями, усталостью,
инфекционными заболеваниями. Кризы часто могут заканчиваться обильным мочеотделением
 атипичная
Диагностика:
Установлению диагноза помогает ведение женщиной своеобразного дневника, в котором ежедневного в течение всего
менструального цикла отмечаются все симптомы. Помимо этого, необходимо проведение электроэнцефалограммы и
реоэнцефалографии сосудов головного мозга, определение пролактина, ПГE2, прогестерона в крови до и во время
менструации. В зависимости от тяжести заболевания и возраста больной также оценивают состояние центральной нервной
системы, уточняют уровни поражения головного мозга с помощью рентгенологических и нейрофизиологических
исследований. При отечной форме – измеряют суточный диурез (наблюдается задержка жидкости в организме до 500-700 мл
в сутки от общей нормы); Краниография (рентгенография черепа или КТ, МРТ) по показаниям невролога;
Лечение:
Основными методами лечения предменструального синдрома являются фармакотерапия, гормональная терапия и
немедикаментозное лечение (акупунктура, физиотерапия
При положительном эффекте от проводимой терапии, рекомендуется профилактическое поддерживающее лечение,
включающее витаминные препараты и транквилизаторы
Фармакотерапия
Фармакологический метод, безусловно, должен протекать с правильно дозированной физической нагрузкой, полноценным
сном и отдыхом, а также правильным питанием. Организм женщины следует поддерживать следующими препаратами:
 нейролептики;
 кальций и витамин В6, влияющие на эндокринную систему, которые, в свою очередь, приносят облегчение и
уменьшают повышенную агрессивность и депрессивность;
 препараты, оказывающие ангиопротекторное действие (витамины С, А, Е, принимающие участие в реакции
тканевого метаболизма и микроэлементы, такие как цинк, медь, селен, осуществляющие контроль над реакциями
окисления и предотвращающие появление в организме токсических продуктов);
 препараты, обладающие психотропными и седативными свойствами (группы ноотропов);
 фитопрепараты.
Нейролептики диазепам и тиоридазин, как правило, назначают по одной таблетке 2—3 раза в день с 14 дня менструального
цикла и до начала менструации. Витамин А назначают по 35 мг, а поливитаминные препараты, такие как декамевит,
назначают по 2 драже один раз в день, 5 % раствор пиридоксина по 1 мл внутримышечно в течение 20 дней. Кроме этого
назначают диуретики, такие как верошпирон (по 25 мг 4 раза в день с 18 по 26 дни менструального цикла) или фуросемид
(по 40 мг в сутки внутрь)
Гормональная терапия
Гормональная терапия проводится при недостаточности второй фазы менструального цикла и заключается в применении
гормонов, таких как прогестерон, эстроген-гестагенные препараты, бромокриптин и других. Также назначается норэтистерон
по 5 мг с 16 дня менструального цикла в течение 10 дней при гиперэстрогении. На декомпенсированной стадии ПМС
молодым девушкам, как правило, назначают бимекурин и нон-овлон по 0,5 мг или гестагены по 5 мг. Девушкам переходного
возраста гестагены назначают в сочетании с андрогенами. При ановуляции в репродуктивном возрасте или в пременопаузе в
первую фазу цикла назначают эстрогены, а во вторую — гестагены с андрогенами по 10—15 мг в сутки. Применение
комбинированных оральных контрацептивов является довольно частым терапевтическим методом, однако для больных, у
которых ПМС развился, как побочное дейсвтвие КОКов их применение неуместно. Помимо этого, в гормональной терапии
нередко выписывают напроксин по 250 мг 2 раза в день за несколько дней до начала менструации. Антигистаминные и
антисеротониновые препараты применяют по одной таблетке до 4 раз в день. Также назначают пирацетам, аминалон и
пикамилон. При тяжелой некомпенсированной форме предменструального синдрома у молодых женщин применяют
комбинированные эстроген-гестагенные лекарственные препараты или норколут по контрацептивной схеме (начиная с 5-го
дня цикла по 5 мг на протяжении 21 дня).
Немедикаментозное лечение
Немедикаментозное лечение включает всевозможные виды массажа, бальнеотерапию, физиотерапию, а также
рефлексотерапию. Помимо этого, назначают до 10 процедур эндоназального электрофореза с витаминами В1 с пятого дня
менструального цикла. Сеансы рефлексотерапии проводятся через каждые 1—2 дня.
51.Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения. Классификация. Этиопатогенез. Клиническая
картина. Диагностика. Лечение.
1. Органические кровотечения, связанные с патологией матки (миома матки, аденомиоз и т. д.), яичников
(гормонопродуцирующие опухоли) или с системными заболеваниями (коагулопатии, цирроз печени и др.).
2. Дисфункциональные кровотечения (ановуляторные и овуляторные).
3. Ятрогенные кровотечения, связанные с неблагоприятным влиянием гормональных и негормональных препаратов
(непрерывный прием прогестагенов, применение депо-форм прогестагенов, внутриматочных средств (ВМС) с
прогестагенами, антикоагулянтов).
Ановуляторные - это маточные кровотечения, которые возникают между менструациями.
Ановуляторные (однофазные) дисфункциональные маточные кровотечения характеризуются отсутствием овуляции и
развитием фолликула без образования желтого тела. Различают гипер- и гипоэстрогенные ановуляторные циклы. При
гиперэстрогенном цикле фолликул достигает полной зрелости, но разрыв его не происходит (персистенция фолликула). При
гипоэстрогенном ановуляторном цикле в яичниках созревает одновременно несколько фолликулов, но они не достигают
стадии зрелости - атрезия фолликула.
Клинически для ановуляторных маточных кровотечений характерна задержка менструаций с последующим длительным
кровотечением: они возникают ациклично с интервалами 11/2—6 мес., продолжаются обычно сильнее 10 дней.
Наблюдаются ановуляторные маточные кровотечения преимущественно в периоды становления и увядания репродуктивной
системы: в периоде созревания половой системы (ювенильные кровотечения), и в предменопаузе. Ановуляторные
дисфункциональные маточные кровотечения могут возникать также в репродуктивном периоде в результате расстройства
функции гипофизотропной зоны гипоталамуса при стрессах, инфекциях, интоксикациях.
Встречаются значительно чаще. Возникают в 2-х возрастных периодах:
в ювенильном возрасте 20-25%
в климактерическом возрасте 60%
В организме женщины наблюдаются следующие нарушения:
Отсутствие овуляций.
Нет второй фазы цикла (нет выделения прогестерона).
Нарушается процесс созревания фолликулов, который может быть 2-х пиков: атрезия фолликула и персистенция фолликула.
На протяжении всего периода цикла выделяются лишь эстрогены что вызывает на уровне рецепторных органов не
пролиферативные, а гиперпластические процессы (железистая гиперплазия эндометрия и полипоз эндометрия) Если эти
нарушения не лечить, то в эндометрии через 7-14 лет развивается аденокарцинома. Персистенция фолликула. Фолликул в
течение 1-й фазы цикла созревает до зрелого и готового к овуляции. В это время повышается количество ЛГ, что определяет
овуляцию. При персистенции фолликула ЛГ не повышается, и разрыв фолликула не происходит, а фолликул продолжает
существовать (персистировать). Значит в организме будет выраженная гиперэстрогения.
Атрезия фолликула. Фолликул не доходит до своего конечного развития, а подвергается сморщивание на этапах малого
зреющего фолликула. Обычно в этих случаях в яичнике развивается на один, а два фолликула. Им на смену развиваются
следующие 2 фолликула, которые затем также атрезируются. В этом случае также нет овуляции, также будет эстрогения, но
нерезко выраженная.
В гиперплазированном эндометрии происходит разрастание сосудов. Они становятся ломкими, подверженным эстрогенным
влияниям. А уровень эстрогенов непостоянен, он то увеличивается, то уменьшается. В ответ на уменьшение эстрогенов
крови в гиперплазированном эндометрии образуется тромбоз и некроз, что влечет его отторжение. Но дело в том что такое
гиперплазированый эндометрий никогда не может отторгнуться полностью, а тем более воспринять оплодотворенную
яйцеклетку.
Диагностика.
Тесты функциональной диагностики (базальная температура монофазная и при атрезии фолликула и при персистенции
оного; симптом зрачка при персистенции ++++, при атрезии + ,++; гормональная кольпоцитология будет в том и другом
случае свидетельствовать об эстрогенном влиянии, кариопикнотический индекс при атрезии фолликула будет низкий, и при
персистенции - высокий.
При гистологическом исследовании миометрия в обоих случаях будет патопролиферация.
Окончательный диагноз ставится после выскабливание полости матки. Дифференциальная диагностика проводится с
экстрагенитальной патологией, особенно с системными заболеваниями крови (болезнь Верльгофа) - в ювенильном возрасте.
В детородном возрасте - с патологией беременности (начавшийся выкидыш, внематочная беременность). В
климактерическом возрасте должна быть онкологическая настороженность!
Лечение:
Состоит в:
общеукрепляющей терапии.
Симптоматической терапии.
Гормональной терапии.
Хирургическом вмешательстве.
Основу лечения составляет гормонотерапия. Преследуется 3 цели:
Остановка кровотечения
профилактики кровотечения (регуляция менструального цикла)
реабилитация больных
При отсутствии анемии - прогестерон в ударных дозах (по 30 мг 3 дня подряд). Это так называемый гормональный кюретаж:
через несколько дней слизистая начинает отторгаться и к этому надо быть готовым.
Если есть анемия в этом случае начинают с введения эстрогенов, чем вызывают регенерацию слизистой. Микрофоллин в 1-й
день 5 таблеток ил фолликулин в первый день 2 мл. Через 14 дней вводим прогестерон, дабы вызывать
менструальноподобную реакцию.
Реабилитация - необходимо уменьшить нагрузки, дать возможность большего отдыха.
Кровотечения в детородном возрасте.
Остановка кровотечения в этом возрасте проводится путем выскабливания полости матки, которое преследует 2 цели:
лечебную, то есть из матки удаляется вся гиперплазированная слизистая
диагностическую, то есть соскоб направляется на гистологическое исследование что позволяет провести дифференциальный
диагноз с нарушениями при беременности.
Далее назначают гормональное лечение: препараты гормональной контрацепции.
Кровотечения в климактерическом возрасте.
Прежде всего, должна быть онкологическая настороженность. Гемостаз проводится путем раздельного выскабливания
полости матки и цервикального канала, которое преследует лечебную и диагностическую цели. Если мы получаем изменения
по типу атипической гиперплазии (предрак) то надо сразу ставить вопрос об оперативном лечении (ампутация матки). Если
при гистологическом исследовании определяется только гиперпластический процесс, то назначается гормонотерапия. Здесь
можно идти по двум путям: либо сохранение и регуляция цикла, либо его подавление. Для сохранения цикла назначается
препарат длительного действия 17-оксипрогестерон капронат (17-ОПК), 12.5% раствор. Он назначается циклически на 17-19
день цикла по 1-2 мл, на 6-12 мес. Женщина постепенно вхоит в менопаузу. Для подавления цикла используется тестостерон.
Реабилитация в этом возрасте состоит в том что при предраке надо ставить вопрос об оперативном лечении. Этот же вопрос
надо ставить в случае отсутствия эффекта от гормонотерапии. Можно применять двухфазные гормональные оральные
контрацептивы (бисекурин): в первый день 5 таблеток, во второй день - 4 таблетки, и т.д. по 1 таблетке дают до 21 дня затем
следует менструальноподобная реакция.
52.Овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения. Классификация. Этиопатогенез. Клиническая
картина. Диагностика. Лечение.
Овуляторные кровотечения характеризуются кровянистыми выделениями в середине цикла или увеличением кровянистых
выделений во время менструации.
Причины возникновения
Этиологические факторы возникновения сбоя цикличной системы гипоталамус-гипофиз-яичники-надпочечники,
вызывающего дисфункциональные кровотечения, это, как правило:
— нарушение гормонального фона: аборты, болезни эндокринной системы, болезни, связанные с нарушением обмена
веществ (ожирение и т.д.);
— общие факторы: инфекционные заболевания, стрессовые ситуации и депрессия, прием лекарств.
При ДМК с овуляторными циклами всегда имеет место нарушение трансформации эндометрия, а это приводит к
различным вариантам невынашивания беременности или к бесплодию. ДМК при овуляторных циклах обусловлены
неполноценностью зреющего фолликула (гипо- или гиперфункцией) или желтого тела (гипо- или гиперфункцией), а также
они могут быть связаны с нарушениями простагландиногенеза или продукции ФСГ или ЛГ.
ДМК, связанные с нарушением функции желтого тела, в свою очередь имеют разновидности: недостаточность функции
желтого тела, связанная с коротким сроком его функционирования, характеризуется укороченным менструальным циклом
(менее 21 дня) или его неполноценностью: мажущими кровянистыми выделениями в течение нескольких (4—5) дней перед
менструацией. При этом созревание фолликула происходит нормально, а желтое тело функционирует короткое время (при
коротком цикле) или в период его жизни вьщеляется недостаточное количество прогестерона (при мажущих кровянистых
выделениях перед менструацией).
В этих ситуациях результаты гистологического исследования эндометрия характеризуются преждевременным его
отторжением или неполноценностью децидуальной оболочки с лейкоцитарной инфильтрацией и недостаточным
формированием секреторной фазы. Могут быть варианты, когда желтое тело функционирует недолго и неполноценно, что
связано с относительной персистенцией (задержкой созревания) фолликула. Секреторная трансформация эндометрия в этих
условиях запаздывает на 2— 3 дня и она будет несовершенной. Эта разновидность ДМК характеризуется обильными
кровотечениями, которые встречаются 2— 4 раза в год. При неполноценности лютеиновой фазы тесты функциональной
диагностики (базальная температура и др.) характеризуют начало 2 -й фазы на 2—3 дня раньше по сравнению с секреторной
трансформацией эндометрия.
Гиперфункция 2-й фазы цикла также может протекать в нескольких формах. Возможна персистенция желтого тела, когда
менструация задерживается на несколько дней или даже недель и сопровождается обильным кровотечением. Эту форму
ДМК нередко возможно спутать с внематочной беременностью, поскольку менструация начинается после нескольких дней
задержки, а в области придатков могут определяться опухолевидные образования в связи с кистозным превращением
желтого тела. При гистологическом исследовании эндометрия определяются децидуальные изменения стромы.
Второй формой ДМК при персистенции желтого тела является синдром неполного отторжения эндометрия. В этой
ситуации желтое тело еще персистирует, но уже началось созревание фолликула. Прогестерона выделяется недостаточно для
полноценной секреторной фазы, но он имеется в количестве, препятствующем быстрому интенсивному отторжению
эндометрия. Поэтому при гистологическом исследовании эндометрия обнаруживаются как оставшиеся секретирующие
железы, так и пролиферирующие железы регенерирующего эндометрия.
Кровотечения могут возникать и в середине цикла, что имитирует короткие менструальные циклы (каждые 2 недели). Такие
ДМК при овуляторном цикле обусловлены выраженным снижением уровня эстрогенов в середине цикла. При этом
кровотечения могут быть различной интенсивности — от мажущих до обильных. Возможны кровотечения и при
неполноценности фолликулов, что характеризуется низким уровнем эстрогенов с первых дней цикла, хотя овуляция и
происходит. Характерными для этого синдрома будут затяжные менструации (обильные в первые 2—3 дня и мажущие в
последующем до 6—7 дней), что обусловлено замедлением процессов регенерации и пролиферации эндометрия.
ДМК по типу меноррагий могут быть и при нормальном уровне всех гормонов, когда имеет место повышение вматке
концентрации простагландинов.
Наконец, маточные кровотечения при овуляторных циклах могут быть обусловлены нарушениями продукции
гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) или их соотношений. Чаще такие ДМК наблюдаются в предменопаузальный период,
когда могут чередоваться овуляторные циклы с ановуляторными.
Так, при снижении уровней ФСГ и ЛГ менструальные циклы становятся продолжительными и заканчиваются обильными
кровотечениями. При повышении уровня ФСГ и снижении содержания эстрогенов менструальные циклы укорачиваются.
Подобные чередования коротких и продолжительных циклов могут наблюдаться и в юношеском возрасте после менархе.
Диагностика ДМК при овуляторных циклах предусматривает прежде всего исключение органической и другой патологии
(опухоли, внематочная беременность, эндометриоз, воспалительные заболевания). Следует также выяснить, на фоне каких
циклов (овуляторных или ановуляторных) возникли ДМК Многие вопросы могут быть разрешены уже по данным анамнеза,
клинических проявлений и гинекологического обследования. Так, альгодисменорея и симптомы предменструального
синдрома (нагрубание молочных желез, одутловатость) встречаются только при овуляторных циклах
При постановке диагноза используются различные вспомогательные методы обследования, особенно гормональные, УЗИ,
выскабливание, гистология эндометрия, эндоскопические.
Лечение ДМК при овуляторных циклах также следует проводить поэтапно (остановка кровотечения, регуляция
менструального цикла и предупреждение рецидивов). Общеукрепляющие мероприятия будут такими же, как и в лечении
ДМК при овуляторных циклах (диетотерапия, лечение анемии, витамины, иммунокорректоры). Гемостаз чаще всего
достигается с помощью гормонотерапии или выскабливания слизистой матки. Последнее всегда применяется при обильных
маточных кровотечениях. При неэффективности гормональных и других средств выскабливание эндометрия будет показано
даже в юношеском возрасте.
Гемостаз гормонами (эстрогенами, гестагенами, эстроген-гестагенными препаратами) при ДМК с овуляторными циклами
проводится по тем же принципам (с учетом возраста, выраженности анемии, формы ДМК), как и при ДМК с
ановуляторными циклами. К проведению гормональной регуляции цикла должен быть дифференцированный подход. Так,
при кровотечениях, обусловленных недостаточной функцией желтого тела ( короткий срок его существования или низкая
продукция прогестерона) показано применение гестагенов: 17-ОПК по 125 мг на 13-й и 20-й день цикла, прогестерон по 5—
10 мг или норколут по 5 мг с 15-го по 25-й день цикла в течение 2—3 циклов. ДМК, вызванные персистенцией желтого тела,
в большинстве случаев лечения не требуют, так как проходят спонтанно и цикл восстанавливается самостоятельно.
Женщинам с этой патологией можно применять комбинированные оральные контрацептивы в течение трех циклов. При
кровотечениях в середине цикла в связи с падением уровня эстрогенных соединений назначаются небольшие дозы
эстрогенов в 1 -ю фазу цикла или же в период с 10-го по 14-й день цикла. Для стимуляции функции гипофиза при его
нарушениях, приводящих к ДМК, используются комбинированные ОК В таких случаях терапия предусматривает ребаунд-
эффект (терапия последствия) после 3-месячного применения ОК. Женщинам с ДМК при повышенной концентрации
простагландинов в матке назначаются их ингибиторы (аспирин, индометацин) за 3—4 дня до начала менструации до
прекращения кровянистых выделений.
53. Дисфункциональные маточные кровотечения в климактерическом периоде. Этиопатогенез. Клиническая
картина. Диагностика. Лечение.

ДМК в климактерическом периоде – длительные нерегулярные кровотечения различной продолжительности и


интенсивности в возрасте 45 – 55 лет после задержки менструации. Причины возникновения пременопаузальных ДМК -
старение гипоталамических структур, регулирующих функцию яичников. Нарушается циклический выброс гонадотропинов,
процессы созревания фолликулов и их гормональная функция. Период роста и созревания фолликула удлиняется, овуляция
не происходит, формируется персистенция фолликула (реже - атрезия), желтое тело либо не образуется, либо неполноценное,
поэтому возникает относительная гиперэстрогения на фоне абсолютной гипопрогестеронемии.
Клиника. Как правило, больные предъявляют жалобы на обильное кровотечение из половых путей после задержки
менструации от 8-10 дней до 4-6 нед. Ухудшение состояния, слабость, раздражительность, головная боль отмечаются только
во время кровотечения.
С целью диагностики используют УЗИ, гистероскопию в жидкой среде, гистеросальпингографию с водорастворимым
контрастным веществом, раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и полости матки с
гистологическим исследованием соскоба.
Лечение:
В климактерическом периоде реабилитационные мероприятия направлены на профилактику новообразований путем
коррекции гормонального гомеостаза.
При кровотечениях в детородном и климактерическом периодах лечение необходимо начинать с фракционного
выскабливания матки, цель которого - остановить кровотечение, определить характер изменений в эндометрии для выбора
дальнейшей тактики лечения. Гистологическое исследование соскоба слизистой матки в климактерическом периоде, как
правило, обнаруживает железистую, железисто-кистозную, аденоматозную или полиповидную гиперплазию эндометрия.
Выскабливание эндометрия при климактерических кровотечениях должно производиться под контролем гистероскопии.
Женщинам старше 45 лет не рекомендуется использовать эстроген-гестагенные препараты из-за повышенного риска
возникновения сердечно-сосудистой патологии (инфаркты, тромбозы, эмболии), возможности обострения заболеваний
желудочно-кишечного тракта, развития гипергликемии, гиперхолестеринемии (особенно у курящих и имеющих превышение
массы тела женщин).
Абсолютными показаниями к оперативному лечению (гистерэктомии) являются:
 сочетание ДМК с рецидивирующей аденоматозной или атипической гиперплазией эндометрия, узловатой формой
эндометриоза матки (аденомиоз),
 подслизистая миома матки, опухоли яичников, аденокарцинома эндометрия.
Относительное показание к операции - сочетание ДМК с рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазией эндометрия у
женщин с нарушением жирового обмена, толерантности к глюкозе или сахарным диабетом, артериальной гипертензией.
Рекомендуются легкие физические упражнения (гимнастика утром), рациональное питание с ограничением в рационе
содержания углеводов и жиров, легкие водные процедуры (души, обливания), отказ от курения. Используются также
специально разработанные для лечения климактерических нарушений препараты эстрогенов и гестагенов.
54.Ювенильные маточные кровотечения. Этиопатогенез. Клиническая картина. Диагностика. Лечение.
Ювенильные маточные кровотечения – дисфункциональные маточные кровотечения в период полового созревания
представляют собой, как правило, ациклические кровотечения, чаще – по типу атрезии фолликулов, реже – по типу
персистенции фолликулов.
Этиология и патогенез. В основе дисфункциональных маточных кровотечений лежит десинхронизация функционирования
гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.
Нарушению гормональной регуляции полового развития с ЮМК способствуют психические и физические стрессы,
переутомление, неблагоприятные бытовые условия, гиповитаминозы, дисфункция щитовидной железы и/или коры
надпочечников. Большое значение в развитии ЮМК имеют как острые, так и хронические инфекционные заболевания (корь,
коклюш, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, ОРВИ и особенно частые ангины, хронический тонзиллит). Кроме
того, могут иметь значение осложнения у матери во время беременности, родов, инфекционные заболевания родителей,
искусственное вскармливание.

Клиническая картина заключается в появлении кровяных выделений из половых путей после задержки менструаций на
сроки от 14—16 дней до 1,5—6 мес. Подобные нарушения менструального цикла иногда появляются сразу после менархе,
иногда в течение первых 2 лет. У трети девочек они могут повторяться. Кровотечение может быть обильным и приводить к
анемии, слабости, головокружению.
Диагностика основывается на данных анамнеза (задержка менструаций) и появлении кровяных выделений из половых
путей. Анемию и состояние свертывающей системы крови определяют при лабораторном исследовании (клинический анализ
крови, коагулограмма, включая число тромбоцитов, АЧТВ, время кровотечения и время свертывания; биохимический анализ
крови). В сыворотке крови определяют уровень гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрогены, прогестерон, кортизол,
тестостерон, ТТГ, Т3, Т4), проводят тесты функциональной диагностики. Целесообразно назначить консультацию
специалистов: невропатолога, эндокринолога, офтальмолога (состояние глазного дна, определение цветных полей зрения). В
межменструальном промежутке рекомендуется измерение базальной температуры. При однофазном менструальном цикле
базальная температура монотонная. Для оценки состояния яичников и эндометрия делают УЗИ, при ненарушенной
девственной плеве с использованием ректального датчика. У живущих половой жизнью методом выбора является
применение влагалищного датчика.
Лечение ювенильных маточных кровотечений проводится в 2 этапа. На 1-м этапе осуществляется гемостаз, на 2-м - терапия,
направленная на профилактику рецидивов кровотечения и регуляцию менструального цикла.

При выборе метода гемостаза необходимо учитывать общее состояние больной и величину кровопотери. Пациенткам, у
которых анемизация не очень выражена (гемоглобин более 100 г/л, гематокрит более 30%), а по данным УЗИ нет признаков
гиперплазии эндометрия, проводится симптоматическая гемостатическая терапия. Назначаются сокращающие матку
средства — окситоцин по 5 ЕД внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы или по 0,3—0,5 мл внутримышечно 3—4 раза
в день, кровоостанавливающие препараты — дицинон, викасол по 2 мл внутримышечно, а также аскорутин по 1 таблетке 3
раза в день, аминокапроновая кислота по 1 таблетке 3 раза в день или 100 мл внутривенно капельно.
При неэффективности симптоматичесой гемостатической терапии проводится гормональный гемостаз синтетическими
прогестинами. Эстроген-гестагенные препараты (ноновлон, ригевидон, марвелон, мерсилон) назначают 3—4 раза в день по 1
таблетке до полного гемостаза. Кровотечение прекращается, как правило, в течение 1 сут. Затем дозу постепенно снижают
(по 1/2 таблетки в 2 дня при отсутствии кровяных выделений), доводя дозу до 1 таблетки в день, после чего лечение
продолжают в течение 16—18 дней так, чтобы курс составил 21 день. Менструальноподобные выделения после прекращения
приема эстроген-гестагенов бывают умеренными и заканчиваются в течение 5—6 дней.

При длительном и обильном кровотечении, когда имеются симптомы анемии и гиповолемии, слабость, головокружение, при
уровне гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрите ниже 20% показан хирургический гемостаз — раздельное диагностическое
выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным гистологическим исследованием соскоба.
55.Альгодисменорея. Этиопатогенез. Клиническая картина. Диагностика. Лечение.
Альгодисменорея —это нарушение менструального цикла, основным клиническим проявлением которого является болевой
синдром во время менструации, который возникает в первый день или за несколько дней до нее и продолжается в течение
всей менструации и даже после нее.
Этиология:
Возникает вследствие инфантилизма, неправильного положения матки, воспалительных процессов в половых органах, при
эндометриозе и других заболеваниях, а также при повышенной возбудимости ЦНС.
Клиника:
Боли при этом локализуются обычно внизу живота, иррадиируя в крестец и паховую область, и нередко сопровождаются
ухудшением общего состояния.
Болевой синдром при первичной альгодисменорее достаточно часто сопровождается анорексией или булимией,
повышенным или сниженным либидо, слабостью, раздражительностью, депрессией, бессонницей, нарушением памяти,
вегето-сосудистыми и обменно-эндокринными расстройствами. Все симптомы, сопровождающие болезненные менструации,
можно условно разделить на эмоционально-психические (раздражительность, анорексия, депрессия, сонливость, бессонница,
рвота, булимия, непереносимость запахов, извращение вкуса), вегетативные (тошнота, отрыжка, икота, познабливание,
ощущение жара, потливость, гипертермия, сухость во рту, частое мочеиспускание, тенезмы, вздутие живота), сосудистые
(обмороки, головная боль, головокружение, тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, боли в сердце, похолодание, чувство
онемения рук и ног, отеки век, лица) и обменно-эндокринные (ощущение "ватных" ног, общая резкая слабость, зуд кожи,
боли в суставах, отеки, полиурия ).
Диагностика первичной альгодисменореи основывается на:
1. характерных конституциональных особенностях (астеническое телосложение), молодом возрасте больных,
появлении альгодисменореи через 1,5-2 года после менархе;
2. сопутствующих альгодисменорее вегетососудистых симптомах
3. отсутствии анатомических изменений при гинекологическом исследовании.
4. Диагностике внутриматочной патологии помогает использование контрастного вещества при трансвагинальном УЗИ
- гидросонография.
5. Гистероскопия и лапароскопия используются не только с диагностической, но и с лечебной целью
Лечение первичной альгодисменореи должно быть комплексным, включающим медикаментозные и немедикаментозные
средства:
 ингибиторы синтеза простагландинов для снижения болевых ощущений. Необходимо учитывать раздражающее
влияние препаратов на слизистую оболочку желудка и повышение агрегации тромбоцитов. В связи с этим лучше
назначать нестероидные противовоспалительные препараты в свечах. Наиболее часто применяют индометацин,
напросин, бруфен, аспирин. Эти препараты обладают анальгезирующим свойством;
 спазмолитики, анальгетики;
 комбинированные эстроген-гестагенные препараты с большим содержанием гестагенов или более активными
гестагенами с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение не менее 3 мес;
 седативные средства в соответствии с выраженностью нейро-вегетативных нарушений, от растительных препаратов
до транквилизаторов (валериана, реланиум, триоксазин);
 гомеопатические средства (ременс, мастодинон, меналгин и др);
 немедикаментозное лечение - физио- и иглорефлексотерапия (ультразвук, диадинамические токи);
 витаминотерапия - витамин Е по 300 мг в день в первые 3 дня болезненных менструаций;
 правильный режим труда и отдыха: занятия спортом, способствующим гармоничному физическому развитию
56.Менопауза. Классификация. Этиопатогенез. Последствия.
Менопауза — это полная остановка менструаций у женщины в результате прекращения функции яичников. О достижении
женщиной менопаузы говорят, если со времени последней менструации прошло не менее 1 года. Выделяют также период
пременопаузы, длящийся с начала нерегулярных менструаций до последней менструации, и период постменопаузы,
начинающийся через год после последней менструации.
Различают естественную и искусственную менопаузу. Естественная менопауза связана с возрастным истощением запаса
фолликулов в яичниках. Она обычно наступает в возрасте от 45 до 55 лет, но может быть ранней (40—45 лет) или поздней (в
возрасте старше 55 лет). В случае наступления менопаузы до 40 лет говорят о синдроме истощения яичников. Искусственная
менопауза может быть вызвана хирургическим удалением яичников, радиационным или лекарственным воздействием.
Для менопаузы характерны следующие симптомы:
 Приливы жара. С приливами также связаны нарушения сна и ночная потливость.
 Изменения настроения. Нередки депрессивные состояния.
 Снижение полового влечения от легкой степени до полной потери интереса к сексу.
 Сухость влагалища, затрудняющая половой акт и нередко способствующая присоединению инфекции.
 Учащение мочеиспускания, склонность к инфекциям мочевого пузыря.
 Уменьшение размеров и дряблость молочных желёз.
 Сухость и снижение эластичности кожи, появление глубоких морщин, поседение волос.
 Остеопороз, изменение осанки.
 Потребность ночью вставать в туалет
 Сухость глаз
Большинство климактерических расстройств перерастают в более грозные заболевания: гипертоническую болезнь, инсульт,
ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда. Поэтому очень важно при наступлении менопаузы обратиться к
гинекологу, чтобы избежать возможных осложнений
57.Климактерический синдром. Этиопатогенез. Клиническая картина. Диагностика. Принципы лечения.
Климактерический синдром – это симптомокомплекс, который развивается в период возрастного угасания функции
репродуктивной системы женщины и характеризуется нейровегетативными, обменно-эндокринными и психо-
эмоциональными расстройствами различной степени интенсивности и продолжительности.
Возникновение климактерического синдрома обусловлено широким комплексом причин, которые связаны с нарушениями
защитноприспособительных механизмов и метаболического равновесия в период возрастной перестройки организма на фоне
прогрессирующего угасания функции яичников.
Симптомы и течение. К типичным проявлениям климактерического синдрома относятся приливы, жара и потливость.
Выраженность и частота приливов различна, от единичных до 30 в сутки. Помимо этих симптомов, отмечается повышение
АД, вегетативно-сосудистые кризы. Психические нарушения представлены практически у всех больных КС Характер их и
выраженность зависят от тяжести вегетативных проявлений и личностных особенностей. При тяжелом положении
климактерия наблюдается слабость, быстрая утомляемость, раздражительность. Нарушается сон, больные пробуждаются
ночью из-за сильных приливов и потливости. Может быть депрессивная симптоматика: сниженное настроение с тревогой за
свое здоровье или страхом смерти (особенно при сильных кризах с сердцебиением, удушьем).
Для многих больных климактерическим синдромом характерны следующие вегетативные расстройства: появление красных
пятен на шее и груди («сосудистое ожерелье»); частые приступы выраженной головной боли; снижение или повышение
артериального давления (АД); кризовое течение гипертонической болезни; учащенное сердцебиение; приступы с ярко
выраженной психоэмоциональной окраской.
Лечение:
При лёгком климактерическом синдроме можно ограничиться немедикаментозной терапией. Больным рекомендуют
утреннюю гимнастику, занятия в группах здоровья 2-3 раза в неделю, прогулки перед сном, диету с пониженным
содержанием животных жиров и углеводов, ограничением бульонов и специй, кофе. Назначают общий массаж,
гидротерапию (обливание, контрастные ножные ванны), бальнеотерапию.
Лечение КС средней тяжести включает медикаментозную гормональную терапию, направленную на нормальзацию функции
центральной и вегетативной нервной системы. При активации симпатико-адреналового звена вегетативной нервной системы
показаны препараты симпатолитического действия: резерпин по 0,05 мг 1-2 раза в день, обзидан по 10 мг 1-3 раза в день.
При тяжёлом климактерическом синдроме проводят гормонотерапию. Назначают комбинированные эстроген-гестагенные
препараты (например, нон-овлон, бисекурин) по 1/3-1/4 таблетки 1 раз в день в течение 3 недель, 3-4 курса с перерывом 7
дней и более. При выраженной гипоэстрогении используют чистые эстрогены (например, эстриол по 0,5 мг 1-2 раза в день
или микрофиллин по 0,025 мг 2 раза в день внутрь либо 0,1% раствор эстрадиола дипропионата по 1 мг внутримышечно 1
раз в 3-4 дня) в течение 3 недель, затем в течение 8 дней чистые гестагены (прегнин по 0,01 г 3 раза в день под язык или
норколут по 1 таблетке в день); проводят 3-4 курса.
58.Посткастрационный синдром. Этиопатогенез. Клиническая картина. Диагностика. Лечение.
Посткастрационный синдром (ПКС) — комплекс вегетативно-сосудистых, нейроэндокринных и нейропсихических
симптомов, возникающих после тотальной или субтотальной овариэктомии (кастрации) в сочетании с удалением матки или
без удаления.
Самая частая операция, после которой возникает посткастрационный синдром — это гистерэктомия с овариэктомией по
поводу миомы матки и/или аденомиоза.
Патогенез. Гормональные нарушения наблюдаются после удаления яичников у всех женщин в виде снижения уровня
эстрогенов и повышения секреции гонадотропинов, но только у некоторых из них развивается тяжелая форма
посткастрационного синдрома.
Симптомы ПКС возникают через 1-3 недели после операции и достигают полного развития через 2-3 месяца.
В клинической картине преобладают:
 вегетативно-сосудистые нарушения (73%) - приливы, потливость, тахикардия, аритмия, боли в сердце,
гипертонические кризы;
 обменно-эндокринные нарушения (15%) - ожирение, гиперлипидемия, гипергликемия;
 психоэмоциональные (12%) - раздражительность, плаксивость, плохой сон, нарушение концентрации внимания,
агрессивно-депрессивные состояния.
В последующие годы частота обменно-эндокринных нарушений возрастает, а нейровегетативных — уменьшается.
Психоэмоциональные расстройства сохраняются длительное время.
Через 3-5 лет появляются симптомы дефицита эстрогенов в органах мочеполовой системы: атрофические кольпиты, цистит,
цисталгия, а также остеопороз.
Изменения гормонального гомеостаза приводят к выраженным метаболическим нарушениям: изменение липидного профиля
крови в сторону повышения факторов атерогенности, что приводит к атеросклерозу и сердечно-сосудистым заболеваниям;
активация прокоагулянтного звена гемостаза способствует тромбоэмболическим осложнениям, нарушению
микроциркуляции.
Наиболее поздним проявлением метаболических нарушений, связанных с овариэктомией, является остеопороз. Клиническим
проявлением его являются атравматические или малотравматические переломы; часто развивается пародонтоз вследствие
ослабления процессов репаративной регенерации десен.
Диагностика посткастрационного синдрома
Диагноз трудности не представляет и устанавливается на основании данных анамнеза и клинической картины.
При осмотре отмечаются атрофические процессы вульвы и слизистой влагалища.
Гормоны крови характеризуются повышенным уровнем гонадотропинов, особенно ФСГ, и сниженным — Е2, что характерно
для постменопаузального возраста.
Лечение посткастрационного синдрома
Основным методом лечения посткастрационного синдрома является заместительная гормональная терапия (ЗГТ). При легкой
форме посткастрационного синдрома, отсутствии жалоб, сохраненной работоспособности и быстром обратном развитии
симптомов ЗГТ можно не проводить. В подобных случаях показаны витаминотерапия (витамины А и С), изменение режима
питания (преобладание растительных пищевых продуктов, сокращение употребления животных жиров в пользу
растительных), транквилизаторы при нарушении сна и лабильном настроении. Желательны двигательная активность
(прогулки) и нагрузочные физические упражнения, если в течение жизни женщина занималась гимнастикой, лыжным
спортом и т. д.
В последние годы для ЗГТ широко применяется фемостон, в котором эстрогенный компонент представлен
микронизированным 17β-эстрадиолом, а прогестагенный — дюфастоном. Дюфастон (дидрогестерон) является аналогом
натурального прогестерона, лишен андрогенных эффектов, не вызывает увеличения массы тела, потенциирует протективное
действие эстрогенов на липидный профиль крови и не влияет на метаболизм глюкозы. На фоне фемостона снижается
уровень общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП, повышается уровень ЛПВП, что крайне важно при
инсулинорезистентности, часто сопутствующей ожирению. Все эти преимущества фемостона ставят его на первое место
среди множества препаратов для ЗГТ, особенно при длительном применении с целью профилактики атеросклероза,
сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза.
Большинство препаратов, используемых для ЗГТ, двухфазные (первые 11 таблеток содержат эстрадиол, следующие 10 —
эстрадиол + гестагены). Используются также депонированные препараты.
Длительность лечения определяется индивидуально, но не должна быть менее 2-3 лет, в течение которых вегетососудистые
симптомы обычно исчезают.
Абсолютные противопоказания для ЗГТ:
 рак молочной железы или эндометрия,
 коагулопатии,
 нарушения функции печени,
 тромбофлебит,
 маточные кровотечения неуточненного генеза.
59.Вирильный синдром в гинекологии. Клинические формы. Диагностика. Принципы лечения.
Вирильный синдром (лат. virilis мужской, свойственный мужчине; синоним вирилизм) — появление в организме женщины
мужских, андрогензависимых черт. Вирилизация, или маскулинизация, у женщин происходит в результате избыточной
продукции мужских половых гормонов андрогенов — гиперандрогении — надпочечниками или яичниками, а также в
результате нарушения метаболизма стероидных гормонов в тканях. Гиперандрогения может быть функциональной или
иметь опухолевый генез. Функциональная надпочечниковая гиперандрогения отмечается при врожденной дисфункции коры
надпочечников или ее гиперфункции при болезни Иценко — Кушинга. Функциональная овариальная гиперандрогения
развивается при синдроме поликистозных яичников, особенно при одном из его вариантов — стромальном текоматозе
яичников.
Наиболее выраженный В. с. наблюдается при вирилизирующих (андрогенпродуцирующих) опухолях надпочечников
(андростеромах) и при андрогенпродуцирующих опухолях яичников (арренобластомах. текомах, лютеомах). Симптомы В. с.
могут наблюдаться, например, при гипоталамическом синдроме с нарушением жирового обмена, акромегалии, врожденной
дисфункции коры надпочечников.
Клиническая картина В. с., как правило, очень характерна и складывается из ряда так называемых андрогензависимых
симптомов: гирсутизма, алопеции (облысения по мужскому типу), изменения тембра голоса и телосложения и др.
Гирсутизмом называется рост волос по мужскому типу на лице и теле, от которого следует отличать гипертрихоз (синоним:
волосатость, политрихия), т.е. общее избыточное оволосение. У больных часто отмечают угревую сыпь. Голос у женщины с
развивающимся В. с. становится низким, напоминающим мужской. Менструальная функция нарушается (от опсоменореи до
аменореи). Изменяется телосложение, отмечается так называемая дефеминизация: за счет перераспределения жировой ткани
бедра становятся узкими, плечевой пояс — широким. Молочные железы уменьшаются, происходит вирилизация клитора —
он увеличивается в размерах, его головка становится круглой. пенисообразной. При функциональной гиперандрении
становление клинических признаков В. с. происходит медленно и, как правило, всех симптомов, слагающих этот синдром, не
отмечают. При В. с., причиной которого является андрогенпродуцирующая опухоль, все андрогензависимые симптомы
появляются и прогрессируют быстро.
При развитии В. с. в детском возрасте костный возраст больных опережает паспортный, что клинически может выражаться
сначала ускорением роста, а затем преждевременным закрытием зон роста и низкорослостью.
Диагноз устанавливают в специализированной клинике на основании определения степени гиперандрогении,
ее источника (надпочечники, яичники) и характера (функциональная или опухолевая гиперандрогения). С этой целью
определяют исходный уровень экскреции 17-кетостероидов (17-КС) и их фракций с мочой. Более информативным является
определение радиоиммунологическим методом концентрации тестостерона, андростендиона, дегидро-эпиандростерона и его
сульфатированного производного в крови. Повышение концентрации последнего характерно для вирильного синдрома
надпочечникового генеза, а повышение концентрации тестостерона и особенно андростендиона — для вирильного синдрома
овариального генеза.
Лечение вирильного синдрома
Если развитие вирильного синдрома обусловлено опухолевым образованием надпочечников или яичников, требуется
оперативное вмешательство и удаление опухоли. В остальных случаях показан прием препаратов, понижающих секрецию
андрогенов.
60.Синдром поликистозных яичников. Этиопатогенез. Клиническая картина. Диагностика. Лечение.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – патология структуры и функции яичников, основными критериями которых
являются хроническая ановуляция и гиперандрогения.
При синдроме поликистозных яичников яичники вырабатывают чрезмерное количество андрогенов (мужских половых
гормонов) и увеличиваются из-за появления в них большого количества мелких кист, сформировавшихся из фолликулов, не
достигших зрелости и овуляции. Симптомы СПКЯ могут включать повышенное оволосение (гирсутизм), угревую сыпь
(акне), нерегулярные, отсутствующие или обильные менструации, отсутствие овуляции, бесплодие. Многие пациенты с
СПКЯ страдают избыточным весом.
Отсутствие овуляции при СПКЯ приводит к постоянно высокому уровню эстрогенов и недостаточному количеству
прогестерона, что может вызвать чрезмерное утолщение эндометрия, с сопутствующими обильными и/или нерегулярными
кровотечениями (дисфункциональные маточные кровотечения).
Диагностика:
Характерный анамнез, внешний вид и клиническая симптоматика облегчают диагностику СПКЯ.
Диагноз ПКЯ может быть установлен при трансвагинальном УЗИ, на основании четких критериев эхоскопической
картины: объем яичников более 9 см3, гиперплазированная строма составляет 25% объема, более 10 атретичных фолликулов
диаметром до 10 мм, расположенных по периферии под утолщенной капсулой.
Гормональная характеристика СПКЯ. Критериями диагностики СПКЯ являются: повышение уровня ЛГ, соотношения
ЛГ/ФСГ более 2,5. Проба с АКТГ отрицательная, что исключает надпочечниковую гиперандрогению, характерную для
адреногенитального синдрома. Отмечено также повышение уровня инсулина.
Для диагностики СПКЯ должны присутствовать по крайней мере два из трех его основных проявлений:
- редкие менструации или их отсутствие,
- гирсутизм или повышенное содержание андрогенов крови,
- ультразвуковые признаки поликистозных яичников.
Метаболические нарушения при СПКЯ характеризуются: повышением уровня триглицеридов, ЛПНП, ЛПОНП и
снижением ЛПВП. В клинической практике простым и доступным методом определения нарушения толерантности глюкозы
к инсулину является сахарная кривая.
Биопсия эндометрия показана женщинам с ациклическими кровотечениями в связи с большой частотой гиперпластических
процессов эндометрия.
Лечение:
При наличии ожирения первый этап терапии – нормализация массы тела. Снижение массы тела на фоне редукционной
диеты приводит к нормализации углеводного и жирового обмена. Препаратом, повышающим чувствительность
периферических тканей к инсулину, является метформин – из класса бигуанидов. Препарат назначается по 1000–1500
мг/сутки в течение 3–6 мес под контролем глюкозотолерантного теста. При СПКЯ на фоне нормальной массы тела начинают
с лечения бесплодия, т.е. стимуляции овуляции. Стимуляция овуляции проводится после нормализации массы тела.
Стимуляция овуляции кломифеном начинается с 5-го по 9-й день менструального цикла по 50 мг в день. При резистентности
к кломифену назначают гонадотропные препараты – прямые стимуляторы овуляции. Овуляция инициируется путем
однократного введения чХГ в дозе 7500–10 000 ЕД, когда имеется хотя бы один фолликул диаметром 17 мм. При выявлении
более 2 фолликулов диаметром более 16 мм или 4 фолликулов диаметром более 14 мм введение чХГ нежелательно из-за
риска наступления многоплодной беременности.
Клиновидная резекция яичников, хирургический метод стимуляции овуляции.
61.Эндометриоз. Классификация. Клиническая картина.
Эндометриоз - это разрастания, сходные по строению со слизистой оболочкой матки, за пределами обычной локализации
эндометрия.
По его локализации.
Таким образом, различают:
-генитальный эндометриоз
-внутренний — аденомиоз
-наружный
-экстрагенитальный
-перитонеальный
-экстраперитонеальный
4 стадии наружного эндометриоза
По стадиям
Стадия I: перитонеальная имплантация с мелкими дефектами брюшины и эндометриоидными очагами.
Стадия II: эндометриоз придатков матки с эндометриоидными очагами или кистами яичников, с развитием множественных
спаек вокруг маточных труб и яичников, формированием эндометриоидных инфильтратов на брюшине малого таза.
Стадия III: распространение эндометриоидного процесса на клетчаточные пространства, начинающиеся позади шеечной
клетчатки, и соседние органы:
IIIа: поражение серозного покрова соседнего органа или вовлечение в эндометриоидный инфильтрат экстраперитонеально
расположенного органа ( дистальный отдел толстой кишки, тонкая кишка, червеобразный отросток, мочевой пузырь,
мочеточники);
IIIб: поражение мышечного слоя соседнего органа с деформацией его стенки, но без обтурации просвета;
IIIв: поражение всей толщи стенки соседнего органа с обтурацией просвета, поражение паравагинальной и параректальной
клетчатки, параметрия с формированием структуры мочеточника.
Стадия IV: диссеминация очагов эндометриоза по брюшине малого таза, серозному покрову малого таза и брюшинной
полости, асцит либо множественное поражение соседних органов и клетчаточных пространств малого таза.
По степени поражения матки
1. Поражение достигает мышечного слоя матки.
2. Поражение более половины мышечного слоя.
3. Поражение всей толщи стенки матки.
Классификация экстрагенитального эндометриоза:
 класс I — кишечный;
 класс U — мочевой;
 класс L — бронхолегочный;
 класс О — эндометриоз других органов
Симптомы:
1. Тазовые боли. Боли, как правило, носят циклический характер (появляются или усиливаются перед менструациями),
но могут быть постоянными.
2. Усиление и удлинение менструальных кровотечений.
3. Боли при половом акте (диспареуния).
4. Боли при опорожнении кишечника или мочевого пузыря (при четвертой стадии)
5. Бесплодие.
6. Кровавая слеза (очень редко)
62. Эндометриоз. Диагностика. Современные методы лечения.
Для диагностики эндометриоза проводится гинекологическое обследование. Использование кольпоскопии позволяет
уточнить место и форму поражения эндометриозом.
Из рентгенологических методов наибольшую ценность имеет метод спиральной компьютерной томографии,
позволяющий точно определить характер эндометриоаза, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, а также
уточнить состояние полости малого таза.
Наиболее информативным методом исследования является магнитный резонанс, Эндометриоз яичников с помощью этого
метода диагностируется с точностью 96%.
Одним из наиболее доступных и широко распространенных методов диагностики эндометриоза является ультразвуковой
метод исследования. Метод помогает уточнить расположение эндометриоза, динамику под влиянием терапии и др.
Одним из самых точных методов диагностики эндометриоза в настоящее время считается лапароскопия.
Лечение эндометриоза
Хирургическое удаление очага эндометриоза или уничтожение его с помощью одного из видов энергий (лазера, электро-,
криовоздействия) является единственным методом ликвидации процесса.
Современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в следующем: при выявлении процесса I-II степени
распространения можно ограничиться только операцией, однако при распространенных формах заболевания или
неуверенности в полном удалении очага, а также при высоком риске рецидивирования необходима комбинация
хирургического метода и гормональной терапии. Гормональное лечение необходимо начинать с первого менструального
цикла после операции. Длительность гормонального лечения составляет 3-9 месяцев в зависимости от степени
распространения и тяжести процесса.
В настоящее время для лечения больных эндометриозом применяются несколько гормонов: медроксипрогестерона ацетат,
норэтинодрел, норэтистерон (диеногест), ретропрогестерон (дидрогестерон).
Медроксипрогестерона ацетат применяют по 30-50 мг в день в течение 3-4 месяцев. Побочные действия
медроксипрогестерона ацетата: снижение полового влечения и повышение массы тела. + см. лекция.
63.Острый живот в гинекологии. Классификация. Этиопатогенез.
Чаще всего острый живот у гинекологических больных возникает в результате следующих заболеваний:
• внематочная беременность;
• апоплексия яичника;
• перекрут ножки кистомы яичника;
• гнойные воспаления придатков;
• пельвиоперитонит (тазовый перитонит);
• общий перитонит в результате генерализации воспалительного процесса в брюшной полости.

64.Внематочная беременность. Классификация. Этиопатогенез. Клиническая картина. Диагностика. Лечение.</