PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id, Sms Pengaduan: 085817024942

FORM SURVEI KEPUASAN PASIEN

PUSKESMAS PONDOK AREN

Pengunjung yang kami hormati,

Terimakasih atas partisipasi anda menjadi salah satu peserta survei yang secara sukarela mengisi
survei ini, kami sangat menghargai kejujuran anda dalam mengisi kuisioner ini. Kami menjamin
kerahasiaan anda dalam mengisi kuisioner. Hasil kuisioner ini digunakan untuk peningkatan mutu
pelayanan di Puskesmas Pondok Aren.

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Petunjuk pengisian.
Berikan tanda ceklis ( √ ) pada kotak jawaban yang telah disediakan, dengan nilai sebagai berikut :
Nilai 1 : Tidak Memuaskan Nilai 3 : Memuaskan
Nilai 2 : Kurang Memuaskan Nilai 4 : Sangat Memuaskan
No Uraian Pernyataan Tingkat Kepuasan
1 2 3 4
1. Waktu pelayanan dan kenyamanan di Ruang Tunggu
2. Penampilan Petugas dalam memberikan pelayanan
menggunakan seragam yang rapi, bersih, sopan serta
ramah
3. Kedisplinan Petugas dalam memberikan pelayanan
4. Kemudahan prosedur dan akses pelayanan
5. Kejelasan Petugas dalam memberikan informasi
mengenai kesehatan/pengobatan pasien
6. Petugas bersedia menolong jika mengalami kesulitan
7. Ketelitian Petugas dalam memberikan pelayanan
8. Kemudahan dalam penyampaian informasi kesehatan
9. Kemudahan dalam menyampaikan keluhan pelanggan
10. Kebersihan di Ruang Pelayanan
Jumlah Skor
Ide, saran dan keluhan yang ingin Bapak/Ibu sampaikan :
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id, Sms Pengaduan: 085817024942

FORM SURVEI KEPUASAN PASIEN

PUSKESMAS PONDOK AREN

Pengunjung yang kami hormati,

Terimakasih atas partisipasi anda menjadi salah satu peserta survei yang secara sukarela mengisi
survei ini, kami sangat menghargai kejujuran anda dalam mengisi kuisioner ini. Kami menjamin
kerahasiaan anda dalam mengisi kuisioner. Hasil kuisioner ini digunakan untuk peningkatan mutu
pelayanan di Puskesmas Pondok Aren.

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Petunjuk pengisian.
Berikan tanda ceklis ( √ ) pada kotak jawaban yang telah disediakan, dengan nilai sebagai berikut :
Nilai 1 : Tidak Memuaskan Nilai 3 : Memuaskan
Nilai 2 : Kurang Memuaskan Nilai 4 : Sangat Memuaskan
No Uraian Pernyataan Tingkat Kepuasan
1 2 3 4
1. Keramahan dan kesopanan Petugas di Loket
Pendaftaran
2. Kemudahan dalam proses pendaftaran
3. Kejelasan informasi mengenai alur pelayanan
4. Kejelasan informasi mengenai media informasi ( tarif
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur di
Puskesmas )
5. Kenyamanan ruang tunggu di Loket pendaftaran
Jumlah Skor
Ide, saran dan keluhan yang ingin Bapak/Ibu sampaikan :