HOSPITAL GENERAL DE TORREÓN

NOTA DE EGRESO: MEDICINA INTERNA

NUMERO DE EXPEDIENTE: 01955-18

NOMBRE: JULIA BAUTISTA CASTILLO
FECHA Y DIAGNOSTICO DE INGRESO: 12 DE MARZODEL 2018, IAM
SUBENDOCARDICO ANTERIOR / HAS / DM 2
FECHA Y DIAGNOSTICO DE EGRESO: 16 MARZO 2018, IAM SUBENDOCARDICO
ANTERIOR NO TROMBOLIZADO KKI/ HAS / DM 2

Paciente de 68 años de edad, cuenta con los siguientes antecedentes de

importancia:
 Alergia a Diclofenaco
 Tabaquismo intenso hasta hace 8 años
 DM 2 de 14 años de evolución en tratamiento con Metformina y
Glibenclamida 2 tabletas al día
 HAS de 14 años de evolución en tratamiento con Captopril 2 tabletas diaria
 Fibrilación auricular de 3 años de evolución en tratamiento con amiodarona

Ingresa al servicio de urgencias de esta Unidad el sábado 10 de Marzo procedente

de domicilio particular por presentar dolor opresivo 9/10 irradiado brazo izquierdo,
FA de 180 lpm sospechando de angina hemodinámica tratándose con amiodarona
IV, EKG con FA, SSVI, HBFARIHH, infradesnivel del ST en V3 Y V5, se solicita
valoración por terapia intensiva y se ingresa a UCIA el dia 11 de Marzo donde se
maneja con infusión de Amiodarona, nitratos, HBPM, antiagregantes plaquetarios y
analgesia.
ECOTT 14/03/2018 reportando:
Ventrículo izquierdo; Aquinesia en pared posterior y ápex, hipoquinesia en pared
septal con contractibilidad normal en el resto de las paredes. Diametro diastólico
47 mm, Septo 12 mm, Onda E .60, A .90 m/s, Disfunción diastólica grado II
dimensiones normales. FE 40%.
Resto de las válvulas estructuralmente normales
Pericardio normal
Arteria pulmonar Normal

EF: Paciente consciente orientada y cooperadora, sin cambios en la curva térmica,

signos vitales TA 90/60 FC 60 FR 18 T 36 DXTX 112, tegumentos de buena coloración,
tórax con ruidos cardiacos presentes de buena intensidad sin agregados, campos
pulmonares con adecuada entrada y salida de aire bilateral, abdomen blando
depresible no doloroso a la palpación profunda con peristalsis presente,
extremidades integras, miembros torácicos con equimosis, miembros pélvicos sin
edema con pulsos distales presentes.
Labs 10/03/2018:
Bh: leucos 9.71, Hb 14.45, HTO 44.54, plaquetas 244.80
CK 592, CKMB 720, AST 79, LDH 794,
Glucosa 129, urea 67, creatinina 0.6. Trigliceridos 421, Colesterol 260.

Pronostico paciente delicado, se decide egreso por mejoría y control a consulta

externa, explico ampliamente a familiar.
Requiere valoración por cardiología y angioplastia coronaria, tiene derecho al
servicio médico del IMSS.

Indicaciones:
1. Alta a su domicilio.
2. Cita a consulta externa Medicina Interna
- OMEPRAZOL 40 MG VO C/ 24 HRS
- ATORVASTATINA 40 MG VO CADA 24 HRS POR LA NOCHE
- ASPIRINA PROTECT 100 MG 1 TAB VO CADA 24 HRS
- CLOPIDOGREL 1 TAB DE 75MG C/24HRS
- INSULINA NPH SC 30 U A LAS 8 AM Y 20 U A LAS 8 PM
- PIOGLITAZONA 15 MG UNA CADA 24 HORAS.
- BEZAFIBRATO 200 MG UNA CADA 24 HORAS.