Bagian Keperawatan GawatDarurat

Program Profesi Ners

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN PADA An “R” DENGAN

DIAGNOSA FULL THIEKNESS BURN INJURY 8% DIRUANG IGD LUKA BAKAR
RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH :
ARHAM , S.Kep
17. 04. 055

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( Ns. Huh. Zukri Malik, M.kep )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
T.A 2017/2018
 PENGKAJIAN LUKA BAKAR

I. Pengkajian
A. Identitas
1. Klien
Nama : An. R
Umur : 14 Tahun
No RM : 86.14.55
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Bugis/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : Siswa
Alamat : Desa Sakkoli/Wajo
Tanggal masuk : 31-10-2018
Tanggal Pengkajian : 13-11-2018
Diagnosa medik : Full Thiekness Burn Injury 8%
2. Penanggun Jawab
Sumber Informasi : Tn“B”
Umur : 39 tahun
Keluarga dihubungi : Ayah Klien
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Sakkoli/Wajo
B. Riwayat Keperawatan
1. Alasan masuk : luka bakar
Luka bakar dialami sejak ± 12 hari yang lalu sebelum masuk RSUP Wahidin
Sudirohusodo, karena pasien kecilakaan sepedah motor saat hendak ke rumah
kerabapada hari rabu tanggal 31 pukul 16.30 WITA. Pasien kemudian jatuh dan
pingsan, dan mengalami trauma pada kepala serta salah satu tangan dan dada di
bagian kiri pasien terkena kenalappot motor orang yang di tabraknya. Karena keadaan
tersebut keluarga kemudian memutuskan untuk membawa klien ke RSUD Wajo. Saat
tiba di RSUD Wajo Pasien kemudian segera di tindaki dengan pemberian nukeler dan
pemasangan infuse dan oksigen namum berhubung karena peralaran di rumah sakit
 tersebut terbatas untuk kasus pasien makanya pihak rumah sakit memutuskan untuk di
merujuk ke RSUP Wahidin Sudiro Husodo pada tanggal 31 Oktober 2018. Di RS
kemudian dilakukan operasi pada kepala dan tangan pasien yang terkena kennalapot
setelah pasien di oprasi kemudian pasien di rawat di ruangan perawatan di lontara 3
bawah depan selama 4 hari perawatan di sana kemuadian pasien di pindahkan ke
ruangan luka bakar karena luka bakarnya yg ada pada tangan dan belakang sampai ke
bokong..
Pada saat dikaji tanggal 13 Oktober 2018, Pasien terbaring di tempat tidur,
Pasien mengatakan merasa nyeri pada area luka pada tangan,. Nyeri dirasakan seperti
teriris dan bersifat hilang timbul dengan skala nyeri 3 (0-10). Nyeri dirasakan
bertambah saat pasien bergerak dan saat ganti verban. Terdapat nyeri tekan pada area
luka, tampak luka tertutup verban pada salah satu tangan, tampak ekspresi meringis
pada wajah, tampak luka pada lutut tapi sudah mulai mengering dan berwarna coklat
keputian, Pasien mengatakan aktivitasnya dibantu oleh keluarga, Aktifitas Pasien
dibantu.
3. DiagnosaMedis : Full thiekness Burn Injury 8%
4. Upaya untuk mengatasinya : Dengan tidak banyak bergerak dan pemberian analgetik

PRIMARY SURVEY

Airway
1. Pengkajian jalan napas TRAUMA SCORE
Bebas Tersumbat
Trachea di tengah : Ya Tidak A. Frekuensi Pernafasan
 Resusitasi : 10 – 25 4
Tidak dilakukan resusitasi 25 – 35 3
 Re-evaluasi : > 35 2
Tidak dilakukan < 10 1
0 0
B. Usaha bernafas
Normal 1
Dangkal 0
Breathing C. Tekanan darah
1. Fungsi pernapasan > 89 mmHg 4
 Dada simetris :Ya Tidak 70 – 89 mmHg 3
 Sesak nafas : Ya Tidak 50 – 69 mmHg 2
 Respirasi 22 x / mnt 1 – 49 mmHg 1
 Krepitasi : YaTidak 0 0
 Suara nafas :
- Kanan : Ada Jelas D. Pengisian kapiler
Menurun Ronchi < 2 dtk 2
WheezingTidakAda > 2 dtk 1
- Kiri : Ada Jelas Menurun Tidak ada 0
Ronchi Wheezing TidakAda
Pada : Suhu ruangan Nasal canule E. Glasgow Coma Score (GCS)
NRBLainnya 14 – 15 5
 Assesment : - 11 – 13 4
 Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi 8 – 10 3
 Re-evaluasi : 5 – 7 2
 Tidak dilakukan 3 – 4 1
Circulation
1. Keadaan sirkulasi TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B + C + D + E)
 Tensi : 89 /70 mmHg = 4+1+4+2+5=16
 Nadi : 105 x / mnt
REAKSI PUPIL
Kuat Lemah Regular Irregular
 Suhu Axilla : 37.1oC Kanan Ukuran (mm) KiriUkuran (mm)
 Temperatur Kulit : Hangat Panas  Cepat 2 mm 2 mm
Dingin
 Konstriksi : isokor
 Gambaran Kulit : Normal Kering
Lembab/basah
 Assesment : -
 Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi
Re-evaluasi : Tidak dilakukan
Disability
Penilaian fungsi neurologis
Alert :
Verbal response :
Pain response :
Unresponsive : Tingkat kesadaran
Nilai GCS 15, (E 4 M 6 V 5)
 composmentis 15
Exposure
Penilaian Hipothermia/hiperthermia
Hipothermia : Tidak ada
Hiperthermia :Tidak ada
TTV
TD: 89/70mmHg
N : 105 x/menit
P : 22 x/menit
S : 37,1oc
PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak Ya, lokasi (tangan kiri dan belakang,bokong) Intensitas (3)
Jenis : Akut Kronis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pasien mengalami luka bakar pada tangan kiri dan sebagian belakangnya dan rasa nyeri seperti
teriris/tajam dengan skala 3. Nyeri muncul ketika akan di ganti verban dengan dutrasi tidak menentu

C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit Yang Pernah Dialami.
a. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sakit tiga bulan terakhir.
b. Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat dan makanan
2. Pola Nutrisi :
Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Berat badan : 40 a. Berat badan : 40
b. Tinggi badan : 158 cm b. Tinggi badan : 158 cm
c. Jenis makanan : Nasi, sayur- c. Nafsu makan baik
sayuran, ayam, dan ikan d. Pasien makan dan minum via
d. Makanan yang disukai : Semua oral
jenis makanan e. Porsi makan porsi makanan di
e. Makanan yang tidak disukai : habiskan
Tidak ada f. Selera makan : sedang
f. Makanan pantangan : Tidak ada
g. Selera makan : Baik
 Cairan:
a. Jenis minuman : air putih 1500cc
b. Frekuensi : tidak menentu
c. Cara pemenuhan: oral
3. Pola Eliminasi :
Sebelum Sakit
a. Buang Air Besar
Frekuensi : 1 - 2x/hari
Waktu : Pagi/sore hari
Warna : Kuning
Konsistensi : Lembek
b. Buang Air Kecil
Frekuensi : 6 - 8 x/hri
Warna : kuning
Bau : amoniak
Keluhan lain : tidak ada
4. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit
a. Waktu tidur ( jam ):
Tidur malam(22.00–07.00)
Tidur siang (13.00 – 15.00)
b. Lama tidur perhari : ± 8 jam
c. Kebiasaan saat tidur : Baik
d. Kesulitan dalam tidur : tidak ada
a. Jenis minuman: air putih +
susu ± 1400cc
b. Frekuensi: tidak menentu
c. Cara pemenuhan: oral dan
infuse RL
Saat Sakit
a. Buang Air Besar
Frekuensi : 2x
Waktu : pagi hari
Warna : kuning
Kosistensi :lembek
b. Buang Air Kecil
Penggunaan kateter : Tidak
ada
Warna : kuning
Bau : amoniak
Keluhan lain : Tidak ada
:
Saat Sakit
a. Waktu tidur (jam) :
Tidur malam tidak menentu
Tidur siang tidak menentu
b. Lama tidur perhari : ± 8 jam
c. Kualitas tidur :Baik
5. Pola Aktifitas Dan Latihan :
Sebelum sakit Saat Sakit
a. Bermain a. Pasien tidak dapat beraktivitas
seperti biasa karna sakit dan
tidak bisa berjalan seperti
biasanya karena kondisinya
yang masih sakit
b. Pasien dibantu keluarga
selama masuk rumah sakit
c. Keadaan umum pasien terlihat
baik

D. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum : Sedang
2. Tanda- Tanda Vital
a. Tekanan darah : 89/90 mmHg
b. Nadi : 105x/mnt
c. Suhu : 37.1°C
d. Pernafasan : 22x/mnt
3. Kepala
Kulit kepala :
a. Inspeksi
Nampak terlihat bersih namun masih ada bekas oprasi yang sudah kering di kepala
b. Palpasi
Tidak ada terdapat massa di kulit kepala dan kepala
Mata :
a. Inspeksi
Anemis, Nampak ada perdarahan subkujungtiva
Reaksi pupil : +/+ 2 mm(mata kiri) dan 2 mm (mata kanan)
b. Palpasi
Tidak terdapat massa pada mata maupun di sekitar mata
Hidung
a. Inspeksi
Tidak terdapat rinorhea dan edema
b. Palpasi
Tidak teraba adanya massa
 Telinga
a. Inpeksi
Telinga simetris kiri dan kanan,nampak, daun telinga lentur, tidak ada penumpukan
serumen
b. Palpasi
Tidak teraba massa
Mulut dan gigi
a. Inspeksi
Tidak terdapat stomatitis,mukosa bibir kering dan gigi tidak lengkap
Leher
a. Inspeksi
Tidak terdapat pembesaran tonsil
b. Palpasi
Tidak terdapat lesi
4. Sistem Pernafasan B1 (Breating)
a. Inspeksi
Pasien tidak sesak, tidak ada secret pada jalan nafas, tidak ada pernafasan cuping
hidung, dada normal chect, ekspansi dada simetris antara dada kiri dan kanan,
frekuensi pernafasan 22x/mnt
b. Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah dada
c. Auskultasi
Suara nafas vesikuler, tidak terdapat suara nafas tambahan
5. Sistem Cardiovaskuler B2 (Blood)
a. Inspeksi
Tidak tampak adanya tekanan vena jugularis serta tidak ada clubbing finger
a. Palpasi
1) CRT : <2 detik
2) Nadi : 105x/menit
b. Auskultasi
Terdengar jelas suara jantung dan tidak ada tambahan bunyi jantung
Tekanan Darah : 105/70 mmHg
 6. Sistem Perkemihan B4 ( Bladder )
a. Warna urine : Kuning jernih
b. Genetalia : Tidak ada kelainan pada alat vital (benjolan atau luka) dan sudah di
sunat serta tidak ada kelainan saat buang air kecil
7. Sistem Pencernaan B5 ( Bowel )
Abdomen
a. Inspeksi
Tidak ada kelaianan pada abdomen (asites) trauma
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada abdomen dan tidak teraba kelainan hati
c. Auskultasi
Bunyi peristaltaik usus : 8x/menit
8. B6 Bone (Kulit dan Tulang)
a. Ekstremitas atas : Terdapat luka bakar di tangan kiri grade III 2% dan belakang
bagian pinggir grade III 5% sampai bokong dan terpasang infuse ringer lactate 20
tpm di tangan kanan
b. Ektremitas bawah : Terdapat luka, pada area lutut
c. Perdarahan kulit : Tidak ada
d. Icterus : Tidak ada
e. Akral : Teraba Hangat
f. Fraktur : Tidak ada fraktur
g. Kekuatan otot :3 4
5 5
Pada ektremitas atas tangan kiri pasien dapat menahan dorongan
Pada ekstremitas bawah kaki Pasien mampu menahan dorongan
E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboraorium 31-10-2018
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Fungsi Hati
SGOT 60 <38
SGPT 40 <41
Laboratorium tanggal 31-10-2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
- WBC 20,98 4,00 – 14,00
 - RBC 4,56 4.00 – 6,00
- HGB 12,6 12,00 – 16,00
- HCT 22,4 37,00 – 48,00
- MCV 87,5 80,0 – 97,0
- MCH 29,7 26,5 – 33,5
- MCHC 33,9 31,5 – 35,0
- PLT 279 150 – 400
- RDW – SD 40,9 37,0 – 54,0
- RDW – CV 12,7 10,0 – 15,0
- PDW 11,9 10,0 – 15,0
- MPV 10,7 6,5 – 11,0
- P – LCR 30,2 13,0 – 43,0
- PCT 0,30 0,150 – 0,500
- NEUT 21,84 52,0 – 75,0
F. Terapi Medis
PENGOBATAN
1. IVFD ringer lactate (RL) 20 tpm
2. Injeksi Ceftriaxone 1 gr/ 12 Jam/ IV
Indikasi : Infeksi saluran nafas,infeksi THT,infeksi saluran kemih,sepsis,meningitis
Kontraindikasi : Hipersensitife terhadap antibiotic cephalospori
I. Klasifikasi Data
Inisial Pasien : An“R”
No. RM : 86.14.55
Ruang Rawat : Unit Luka Bakar RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo
Data Subjektif Data objektif
- Pasien mengatakan nyeri saat  Pasien nampak meringis
 Nampak luka bakar pada daerah:
perban lukanya diganti
 Tangan Kiri : Luka bakar grede III seluas 2 %
- Pasien mengalami luka bakar pada  Belakang atas kiri : Luka bakar grede III
tangan kiri dan sebagian seluas 1 %
 Belakang bagian tangah Kiri : Luka bakar
belakangnya dan rasa nyeri seperti grede III seluas 3 %
teriris/tajam dengan skala 3. Nyeri  Bokong bawah kiri : Luka bakar grede III
seluas 1 %
muncul ketika akan di ganti verban  Nampak Luka merah ( granulasi)
dengan dutrasi tidak menentu.  Masih Nampak luka nekrotik
 Nadi : 105x/mnt
 Suhu : 37.1°C
 - Pasien mengatakan ada luka pada  Akral teraba hangat
 Terpasang infuse RL 20 tpm
,tangan, punggung belakang,
 Keadaan umum pasien sedang
 Ada pendarahan disklera di mata
 Mukosa bibir kering
 Porsi makan dihabiskan dari 1 porsi yang tersedia

II. Analisa Data

Inisial Pasien : An “R”
No. RM : 86.14.55
Ruang Rawat : Unit Luka Bakar RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo
Data Masalah Keperawatan
DS :
- Pasien mengatakan meringgis saat verban
Nyeri akut
lukanya di ganti
- Pasien mengalami luka bakar pada tangan kiri
dan sebagian belakangnya dan rasa nyeri seperti
teriris/tajam dengan skala 3. Nyeri muncul ketika
akan di ganti verban dengan dutrasi tidak
menentu.
-
DO :
- Pasien nampak menangis
- Nampak luka bakar pada daerah:
 Belakang atas kiri : Luka bakar grede III
seluas 1 %
 Belakang bagian tangah Kiri : Luka bakar
grede III seluas 3 %
 Bokong bawah kiri : Luka bakar grede III
seluas 1 %
DS :
 Klien mengatakan ada luka pada belakang Kerusakan Integritas
dan tangan kiri, Kulit
DO :
- Nampak luka bakar pada daerah:
 Belakang atas kiri : Luka bakar grede III
seluas 1 %
 Belakang bagian tangah Kiri : Luka bakar
grede III seluas 3 %
 Bokong bawah kiri : Luka bakar grede III
seluas 1 %
 Status nutrisi : Baik
 Albumin :
 Luka merah granulasi dan epitelisasi
 Faktor Resiko :
- Nampak ada luka kemerahan (granulasi) Risiko Infeksi
- Nampak ada jaringan nekrotik
- Suhu : 37.1°C
- WBC: 20,98 10^3/uL

III. Diagnosa Keperawatan

Inisial Pasien : An “R”
No. RM : 86.14.55
Ruang Rawat : Unit Luka Bakar RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo
Tanggal
No Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Teratasi
1 Nyeri akut berhubungan dengan
terputusnya kontinuitas jaringan 14 November 2018 Belum teratasi

2 Kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan injuri luka 14 November 2018 Belum teratasi
bakar
3 Resiko Infeksi
14 November 2018 Resiko
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
1 Nyeri berhubungan dengan terputusnya Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri
kontinuitas jaringan selama lebihdari 5x24 jam, diharapkan nyeri Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
DS : berkurang dengan skala 3 (ringan) dengan termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
- Pasien mengalami luka bakar pada criteria hasil : kualitas dan ontro presipitasi. Dan PQRST
tangan kiri dan sebagian a. Tingkat Nyeri  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
belakangnya dan rasa nyeri seperti b. Kontrol Nyeri  Gunakan teknik komunikasi terapeutik
teriris/tajam dengan skala 3. Nyeri c. Tingkat Ketidaknyamanan :  Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi
muncul ketika akan di ganti verban a. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, dll)
dengan dutrasi tidak menentu. frekuensi, dan tanda nyeri)  Evaluasi tindakan pengurangan nyeri/kontrol nyeri
b. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
DO : nyeri, mampu menggunakan teknik
- Pasien nampak menangis nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
- Nampak luka bakar pada daerah: mencari bantuan)
 Tangan Kiri : Luka bakar grede III c. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
seluas 2 % dengan menggunakan manajemen nyeri.
 Belakang atas : Luka bakar grede II d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
seluas 1 % berkurang
  Belakang tengah: Luka bakar grede
III seluas 3 %
 Belakang atas bawah : Luka bakar
grede II seluas 2%
3 Kerusakan integritas kulit berhubungan Tujuan
dengan injuri luka bakar
DS :
 Klien mengatakan ada luka pada
belakang dan tangan kiri,
DO :
- Nampak luka bakar pada daerah:
 Tangan Kiri : Luka bakar grede
III seluas 2 %
 Belakang atas : Luka bakar
grede II seluas 1 %
 Belakang tengah: Luka bakar
grede III seluas 3 %
 Belakang atas bawah : Luka
bakar grede II seluas 2%
 Luka lecet pada lutut bagian kiri
 Luka masih basah
: Setelah dilakukan intervensi Perawatan Luka
keperawatan lebih dari 5x24 jam integritas Edukasi pada pasien mengenai prosedur yang harus
kulit teratasi diikuti selama perawatan
Kriteria Hasil: Persiapkan lingkungan yang steril dan pertahankan
a. Persentase kesembuhan area luka bakar maksimum aseptic selama keseluruhan proses
granulasi jaringan meningkat Lepaskan balutan/ perban bagian luar dengan cara
b. Pergerakan sendi yang terkena (luka bakar) menggunting dan membasahi dengan cairan normal
berkurang saline atau air hangat secara perlahan
Observasi luka : lokasi, kedalaman luka, warna dan
granulasi
 Mandikan pasien dengan sabun dan iar hangat
Mengganti balutan pada interval waktu yang sesuai
Memberikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
4 Risiko Infeksi Risk control Control infeksi
Faktor Resiko : Setelah di lakukan tindakan keperawatan
 Monitoring tanda dan gejala infeksi
- Luka masih basah semalam 5x24 jam makah pasien di harapkan
 Batasi pengunjung
- Suhu : 37.1°C :
 Instruksikan pengungjung agar selalu mencuci tangan
- WBC: 16,72 10^3/Ul 1. Pasien bebas dari tanda dan gelaja
6 langka dalam 5 moment mengunakan
infeksi
handrub/handwash
2. Jumlah leukosit dalam batas normal
 Kalaborasi pemberian antibiotic
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NAMA PASIEN : An. R HARI : I
WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI
07.00 WITA 1. Melakukan pengkajian ulang nyeri secara komprehensif Rabu 14/November/2018 13.00 WITA
termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas dan S:
faktor presipitasi. - Pasien mengatakan masih nyeri kalau verban
Hasil :Pasien merasakan masih nyeri pada luka bakar di tangan lukanya di ganti
dan belakang, nyeri yang dirasakan seperti teriris skala 3 O:
07.10 WITA 2. Mengatur posisi yang nyaman - Pasien Nampak meringis
Hasil : Pasien merasa nyaman dengan posisi semi fowler - Skala nyeri 1 (ringan)
07.20 WITA 3. Mengajurkan teknik non farmakologis : teknik relaksasi napas A: Masalah nyeri akut belum teratasi
dalam.dan dikstrasksi (Klien melakukan teknik relaksasi napas
dalam secara mandiri dengan cara menarik napas lewat hidung P: Lanjutkan intervensi ; Manajemen Nyeri
dan hembuskan perlaha-lahan lewat mulut. Dan merasa nyerinya
berkurang setelah relaksasi serta mengalikan perhatianya dengan
cara pasien bercerita hobynya.)
07.30 WITA Hasil : Pasien merasa nyaman
08.03 WITA Edukasi pada pasien mengenai prosedur yang harus diikuti selama Rabu 14/November/2018 13.10 WITA
perawatan S:
Hasil : Pasien memahami prosedur yang akan di lakukan selama - Pasien mengatakan merasa lebih nyaman dan bersih
perawatan di berikan O : Nampak jaringan baru/granulasi pada luka
08.05 WITA Mencuci tangan dengan 6 langka mengunakan handwash
Hasil :
- Pertama basuh kedua tangan kemuadian tekan dispenser sabun
lalu ratakan sabun dengan menggosok kedua telapak tangan.
- Gosok punggung tangan menggunakan telapak tangan kiri, jari-
jari saling menyilang dan lakukan sebaliknya
- Gosok kedua telapak tangan, jari-jari tangan sambil menyilang
- Gosok punggung jari-jari tangan pada telapak tangan dengan
posisi kedua tangan saling mengunci
- Genggam ibu jari tangan kanan dengan tangan kiri gosokkan
dengan cara memutar dan lakukan sebaliknya
- Gosokkan ujung jari-jari tangan di telapak tangan kiri dengan
cara memutar dan lakukan sebaliknya kemuan bilas kedua
tangan sampai bersih lalu di keringkan menggunakan tissue
bersih.
08.10 WITA Menggunakan hanscone On
Hasil : terpasang handscone On di tangan
Membuka balutan menggunakan air hangat atau normal saline
secara perlahan
08.11 WITA Hasil: Balutan dibuka dan dibersihkan dengan Nacl 0,9% agar
balutan mudah terbuka dan jaringan tidak berdarah
A : Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi : Perawatan luka
- Cuci tangan 6 langka
- Menggunakan hanscone On
- Buka balutan menggunakan air hangat atau
normal saline secara perlahan
- Evaluasi kaji derajat luka, nyeri, granulasi,
eksudat dan tanda infeksi
- Cuci luka menggunakan sabun dengan hati-hati
dan mengangkat jaringan mati disekitar luka dan
siram dengan menggunakan normal saline
- Gunakan handscoon steril dan dep menggunakan
kasa steril kering dengan tetap menjaga kondisi
luka tetap moist
- Olesi luka menggunakan salep burnazine
(Zulfadiazine silver 10mg)
- Gunakan kasa steril untuk menutup luka sebagai
dressing sekunder
- Kemudian balut kembali luka
 Observasi luka : lokasi, kedalaman luka, warna dan granulasi
08.25.WITA Hasil : luka bakar pada tangan kiri dan sebagian belakang, warna
merah mudah dan merah terang (granulasi) jaringan negrotik
sudah tidak ada sudah mulai nampak pertumbuhan jaringan baru
(epitelisasi)
09.00 WITA Persiapkan lingkungan yang steril dan pertahankan maksimum
aseptic selama keseluruhan proses
Hasil : Perawatan di lakukan secara steril dan alat yang di gunakan
dalam ke adan steril dan siap pakai
09.20 WITA  Mandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Hasil: Pasien merasah segar dan Nampak bersih serta merasa
nyaman
09.40 WITA  Mencuci luka menggunakan sabun yang mengandung
chlorhexidine dengan hati-hati dan bersihkan dengan normal
saline
Hasil: Selesai mencuci luka dan mengangkat kulit-kulit mati
menggunakan sabun dan bilas menggunakan Nacl 0,9%
09.45 WITA  Menggunakan handscoon steril dan dep menggunakan kasa steril
kering dengan tetap menjaga kondisi luka tetap moist
Hasil: Luka Nampak membaik (pertumbuhan jaringan granulasi
dan epitalisasi
10.15 WITA  Mengoleskan luka dengan menggunakan salep burnazine
(Zulfadiazine silver 10mg)
Hasil: Luka diolesi menggunakan salep burnazine pada bagian
10.25 WITA tangan bagian kiri dan punggung belakang serta bokongnya
 Menggunakan kasa steril untuk menutup luka sebagai dressing
sekunder
10.40 WITA Hasil: Luka pada tangan, punggu dan bokong selesai dibalut
Memberikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
Hasil : Tidak ada tekanan yang berlebihan pada luka (pasien
berbaring kadang juga miring)
10.45 WITA  Monitoring tanda dan gejala infeksi (rubor,dolor,kalor,tumor dan Rabu 14/November/2018 13.20 WITA
fungsioliasi) S :-
Hasil : Tidak ada tanda-tanda infeski O: Tidak ada tanda-tanda alergi
11.00 WITA  Instruksikan pengungjung agara selalu mencuci tangan 6 langka A : Masalah resiko infeksi belum teratasi
dalam 5 moment mengunakan handrub/handwash P: Lanjutkan intervensi : control infeksi
Hasil : Pengunjung pasien membersikan tangan dengan
mengunakan handrub yang tersedia di rungan selama 30 derik
12.00 WITA  Pemberian antibiotic : Ceftriaxone 1g/iv
Hasil : Tidak ada tanda-tanda alergi pada obat yang di berikan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NAMA PASIEN : An. R HARI : II
WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI
09.00 WITA 1. Melakukan pengkajian ulang nyeri secara komprehensif Kamis 15/November/2018 13.00 WITA
termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas dan S:
faktor presipitasi. - Pasien mengatakan masih nyeri kalau tertekan
Hasil :Pasien merasakan masih nyeri pada luka bakar di tangan O:
dan belakang, nyeri yang dirasakan seperti teriris skala 2 - Pasien Nampak meringis
09.10 WITA 2. Mengatur posisi yang nyaman - Skala nyeri 1 (ringan)
Hasil : Pasien merasa nyaman dengan posisi semi fowler A: Masalah nyeri akut belum teratasi
09.20 WITA 3. Mengajurkan teknik non farmakologis : teknik relaksasi napas
dalam.dan dikstrasksi (Klien melakukan teknik relaksasi napas P: Lanjutkan intervensi ; Manajemen Nyeri
dalam secara mandiri dengan cara menarik napas lewat hidung
dan hembuskan perlaha-lahan lewat mulut. Dan merasa nyerinya
berkurang setelah relaksasi serta mengalikan perhatianya dengan
cara pasien bercerita hobynya.)
09.30 WITA Hasil : Pasien merasa nyaman
09.35 WITA  Monitoring tanda dan gejala infeksi (rubor,dolor,kalor,tumor dan Kamis 15/November/2018 13.20 WITA
fungsioliasi) S :-
Hasil : Tidak ada tanda-tanda infeski O: Tidak ada tanda-tanda alergi
10.00 WITA  Instruksikan pengungjung agara selalu mencuci tangan 6 langka A : Masalah resiko infeksi belum teratasi
dalam 5 moment mengunakan handrub/handwash P: Lanjutkan intervensi : control infeksi
Hasil : Pengunjung pasien membersikan tangan dengan
mengunakan handrub yang tersedia di rungan selama 30 derik
12.00 WITA  Pemberian antibiotic : Ceftriaxone 1g/iv
Hasil : Tidak ada tanda-tanda alergi pada obat yang di berikan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NAMA PASIEN : An. R HARI : III
WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI
09.00 WITA 1. Melakukan pengkajian ulang nyeri secara komprehensif Jmuat 16/November/2018 07.00 WITA
termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas dan S:
faktor presipitasi. - Pasien mengatakan masih nyeri kalau tertekan
Hasil :Pasien merasakan masih nyeri pada luka bakar di tangan O:
dan belakang, nyeri yang dirasakan seperti teriris skala 2 - Pasien Nampak meringis
09.10 WITA 2. Mengatur posisi yang nyaman - Skala nyeri 1 (ringan)
Hasil : Pasien merasa nyaman dengan posisi semi fowler A: Masalah nyeri akut belum teratasi
09.20 WITA 3. Mengajurkan teknik non farmakologis : teknik relaksasi napas
dalam.dan dikstrasksi (Pasien melakukan teknik relaksasi napas P: Lanjutkan intervensi ; Manajemen Nyeri
dalam secara mandiri dengan cara menarik napas lewat hidung
dan hembuskan perlaha-lahan lewat mulut. Dan merasa nyerinya
berkurang setelah relaksasi serta mengalikan perhatianya dengan
cara pasien bercerita hobynya.)
09.31 WITA Hasil : Pasien merasa nyaman
09.35 WITA  Monitoring tanda dan gejala infeksi (rubor,dolor,kalor,tumor dan Jumat 16/November/2018 07.00 WITA
fungsioliasi) S :-
Hasil : Tidak ada tanda-tanda infeski O: Tidak ada tanda-tanda alergi
10.00 WITA  Instruksikan pengungjung agara selalu mencuci tangan 6 langka A : Masalah resiko infeksi belum teratasi
 dalam 5 moment mengunakan handrub/handwash P: Lanjutkan intervensi : control infeksi
Hasil : Pengunjung pasien membersikan tangan dengan
mengunakan handrub yang tersedia di rungan selama 30 derik
12.00 WITA  Pemberian antibiotic : Ceftriaxone 1g/iv
Hasil : Tidak ada tanda-tanda alergi pada obat yang di berikan
Hasil foto luka bakar belakang bagian bawa grade II seluas 2% dan belakang bagian tengah grade III seluas 3% da agian atas grade I
Hasil foto luka bakar pada tangan kiri grade III seluas 2%