BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Perdarahan antepartum

Perdarahan antepartum merupakan perdarahan yang berasal dari traktus genitalia

setelah usia kehamilan 24 minggu dan sebelum onset pelahiran janin.1,2,3,4 Angka
kejadiannya berkisar antara 5-10% kehamilan. Keparahan dan frekuensi perdarahan
obstetri membuat perdarahan trimester ketiga menjadi salah satu dari tiga penyebab
kematian ibu dan penyebab terbesar morbiditas dan mortalitas perinatal di Amerika
Serikat.5

Harus dibedakan antara perdarahan yang disebabkan oleh karena penyebab

obstetri dan nonobstetri (penyebab lokal). Penyebab nonobstetri menghasilkan
perdarahan yang menyebabkan kehilangan darah yang relatif sedikit kecuali pada
karsinoma cerviks yang invasif. Penyebab obstetri harus diperhatikan. Kebanyakan
perdarahan yang parah menghasilkan hilangnya > 800 mL darah biasanya akibat
solusio plasenta atau plasenta previa. Yang lebih jarang namun tetap berbahaya yaitu
perdarahan dari circumvallate placenta, abnormalitas mekanisme pembekuan darah
dan ruptur uteri.5

Tabel 1. Penyebab perdarahan trimester tiga5

Penyebab Obstetri Penyebab non-obstetri

Bloody Show Keganasan atau displasia serviks

Plsenta Previa Servisitis

Solusio plasenta Polip servikal

Vasa Previa Erosi serviks

DIC Laserasi vagina

Ruptur Uteri Vaginitis

Perdarahan sinus marginal Varikose vulva

Tabel 2. Klasifikasi etiologi perdarahan trimester tiga6
Risiko Penyebab

Obstetrik Non-obstetrik

Tinggi Plasenta previa Koagulopati

Solusio plasenta Neoplasservikouterin
Ruptur uteri Keganasan genitalia bawah
Vasa previa dengan
perdarahan janin
Sedang Plasenta sirkumvalate Varises vagina
Ruptur sinus marginalis Laserasi vagina

Rendah Ekstrusi mukus serikal Servisitis, eversi, erosi,

(bloody show) polip

Gambar 1. Penyebab perdarahan

antepartum1
Diagnosis ditegakan dengan mencari tahu riwayat perdarahannya, berapa
banyak jumlah perdarahan, apakah terdapat faktor pencetus (perdarahan setelah
berhubungan atau trauma), apakah terasa nyeri dan kontraksi dirasakan ibu, apakah
gerakan bayi masih dirasakan, dan jika ada kapan malakukan apusan serviks dan
bagaimana hasilnya.4,7 Perlu pula dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital, palpasi
pada uterus (lembut, keras, nyeri),dan auskultasi jantung janin. Pemeriksaan digital
atau spekulum tidak boleh dilakukan hingga pemeriksaan ultrasonografi telah
menyingkirkan plasenta previa. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan yaitu
berupa pemeriksaan darah lengkap, jika dicurigai solusio plasenta maka dilakukan
pemeriksaan platelet, protrombin time, parsial tromboplastin time, fibrinogen, D-
dimer, golongan darah dan cross-match, dan sonografi untuk menentukan ukuran,
presentasi, cairan amnion, posisi plasenta dan morfologi.4,7
Prinsip manajemen perdarahan antepartum adalah setiap perempuan yang
mengalami perdarahan pervaginam pada usia kehamilan akhir, harus dievaluasi
dirumah sakit dan pemeriksaan vaginal atau rektal tidak boleh dilakukan hingga
plasenta previa telah disingkirkan.5 Pengenalan dini gejala syok hipovolemia
berupa pucat, kulit yang dingin, pingsan, kehausan, dipsnea, agitasi, camas,
kebingungan, penurunan tekanan darah, takikardi, dan oliguri. Abnormalitas pada
jantung janin terjadi sebagai dekompensasi ibu.5
Kebanyakan ibu hamil secara hemodinamik stabil hingga mereka
kehilangan 1500 mL (25%) dari volume darah mereka. Jika tanda-tanda vital
menunjukan ketidakstabilan, standar ressitasi ABCD harus dilakukan. Pastikan
jalan napas pasien, posisikan dalam posisi trendelenburg dengan miring kekiri,
yang akan memaksimalkan darah yang kembali ke jantung dan mencegah uterus
yang sedang hamil melakukan kompresi pada vena kava. Kateter intravena
berukuran besar dapat dipasang dan penggantian cairan dengan kristaloid atau
koloid dapat dimulai. Pada kasus seperti ini, D dari ABCD harus dilakukan juga
pemeriksaan pada janin.5,7,8
Setelah itu dapat dimulai juga pemberian transfusi darah secara cepat. Masih
banyak perdebatan mengenai nilai hemoglobin dan hematokrit yang mengharuskan
dimulainya transfusi, namun menurut Consensus Development Coference, curah
jantung tidak menurun nyata hingga kadar hemoglobin turun mencapai 7 g/dL atau
nilai hematokrit turun hingga 20% volume. Jika menggunakan PRC penting untuk
memperhatikan terjadinya koagulopati dilusi (defisit relatif trombosit dan faktor
pembekuan darah).7 Jika kelebihan cairan dikhawatirkan seperti contohnya ada
pasien preeklamsia, maka dapat digunakan produk darah lainnya sesuai indikasi
seperti kriopresipitat atau FFP. Hemodinamik perlu dipantau dengan ketat.5,6,8
Penatalaksanaan lainnya dapat diberikan obat vasoaktif jika diinginkan
suatu efek farmakologis yang spesifik misalnya meningkatkan kontraktilitas
jantung. Yang paling sering digunakan adalah dopamin 200 mg dalam 500 mL
NaCl intravena, dimulai dengan 2-5µg/kg/menit dan dinaikan 5-10 5µg/kg/menit
hingga 20-50 5µg/kg/menit. Agen vasoaktiflain yang sering digunakan seperti
levarterenol bitartrate, isoproterenol, metaraminol, dan fenilepinefrin. Bahkan
dalam kasus ini, penggunaan obat-obatan tersebut mungkin dipertanyakan. Obat-
obatan ini harus digunakan jika keuntungannya jelas lebih besar dibandingkan
risikonya.5 Berikut adalah algoritma singkat penatalaksanaan perdarahan
antepartum.9

Gambar 2. perdarahan antepartum luas9

3.2 Plasenta previa
3.2.1 Definisi

Plasenta previa digunakan untuk menggambarkan plasenta yang

berimpantasi diatas atau sangat berdekatan dengan ostium uteri internum.8 Plasenta
berimplantasi pada segmen bawah rahim sedemikian rupa sehingga menutupi
seluruh atau sebagian ostium uteri interna.

Gambar 3. plasenta previa total yang memperlihatkan kemungkinan terjadinya

perdarahan dalam jumlah besar meski pada pembukaan serviks yang kecil8

3.2.2 Epidemiologi
Menurut data sertifikat kelahiran di Amerika Serikat tahun 2003, plasenta
previa mempersulit hampir 1 diantara 300 pelahiran. Di Parkland hospital,
insiden ditemukan sebesar 1 diantara 390 pada lebih dari 280.000 pelahiran
yang terjadi diantara tahun 1998 dan 2006.8 90% plasenta previ terdiagnosis
pada trimester ke dua. Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan
paritas tinggi dan pada usia diatas 30 tahun. Juga lebih sering terjadi pada
kehamilan ganda daripada kehamilan tunggal. Uterus bercacat ikut
mempertinggi angka kejadiannya. Pada beberapa rumah sakit umum
pemerintah dilaporkan insedensnya berkisar 1,7% sampai dengan 2,9%.11,12

3.2.3 Etiologi dan faktor risiko

Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belum
diketahui dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa
desidua didaerah segmen bawah rahim tanpa latar belakang lain yang mungkin.
Teori lain mengemukakan sebagai salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi
desidua yang tidak memadai mungkin akibat dari proses radang atau atrofi.12
Beberapa kondisi terkait plasenta previa yaitu :
1. Usia ibu yang semakin lanjut meningkatkan risiko plasenta previa. Seperti
pada gambar 3, insiden plasenta previa meningkat secara bermakna pada
setiap peningkatan kelompok usia ibu. Insiden ini sebesar 1 dalam 1500
pada perempuan berusia ≤ 19 tahun dan sebesar 1 diantara 100 pada
perempuan berusia lebih dari 35 tahun. Bertambahnya usia ibu di AS telah
menyebabkan peningkatan insiden total dari plasenta previa dari 0,3% pada
tahun 1976 menjadi 0,7 pada tahun 1977. Diantara lebih dari 36.000
perempuan yang terlibat dalam penelitian FASTER, maka mereka yang
berusia lebih dari 35 tahun memiliki risiko 1,1% untuk mengalami plasenta
previa dibandingkan dengan risiko 0,5% pada perempuan yang berusia < 35
tahun.8
2. Multiparitas juga berkaitan dengan peningkatan risiko plasenta previa.
Babinszki melaporkan insidens 2,2% pada perempuan para 5 atau lebih
merupakan peningkatan yang signifikan dibandingan dengan insiden pada
perempuan idengan paritas yang lebih sedikit. Angka kejadian plasenta
previa 40% lebih tinggi pada kehamilan dengan janin multipel dibandingkan
janin tunggal.8
3. Untuk alasan yang tidak diketahui, riwayat pelahiran caesar meningkatkan
risiko plasenta previa. Pada penelitian terhadap 30.132 perempuan dalam
pelahiran yang menjalani pelahiran caesar, melaporkan peningkatan risiko
plasenta previa pada perempuan yang memiliki riwayat pelahiran caesar.
Insiden ini sebesar 1,3% pada mereka yang memiliki riwayat menjalani
pelahiran caesar 1 kali, dan 3,4% pada mereka yang pernah menjalani enam
kali atau lebih pelahiran caesar. Peningkatan risiko plasenta previa sebanyak
3 kali lipat pada perempuan yang pernah menjalani pelahiran caesar.
Terakhir, riwayat insisi uterus dengan plasenta previa meningkatkan
kemungkinan diperlukannya histerektomi caesar untuk mengendalikan
perdarahan dari plasenta akreta, inkreta, atau perkreta.8
 4. Risiko relatif plasenta previa dilaporkan meningkat sebanyak dua kali lipat
pada perempuan yang merokok. Dibuat teori bahwa hipoksia karbon
monoksida menyebabkan hipertrofi plasenta kompensatoris. Yang mungkin
terkait terganggunya vaskularisasi desidua, mungkin akibat perubahan
atrofik atau peradangan, terlibat dalam terjadinya plasenta previa.8
5. Perempuan dengan kadar maternal serum alpha-fetoprotein (MSAFP) pada
penapisan tanpa sebab yang jelas, memiliki risiko plasenta previa yang
besar. Perempuan dengan plasenta previa yang juga memiliki kadar MSAFP
≥ 20 MoM pada penapisan 16 minggu mengalami peningkatan risiko untuk
perdarahan pada kehamilan lanjut dan pelahiran kurang bulan.8

3.2.4 KLASIFIKASI
Terdapat beberapa kemungkinan dari bentuk plasenta previa yaitu :
1. Plasenta previa total : ostium internum sepenuhnya ditutupi plasenta
2. Plasenta previa parsial : ostium internum sebagian ditutupi plasenta
3. Plasenta previa marginal : tepi plasenta berada pada pinggir ostium internum
4. Plasenta letak rendah : plasenta berimplantasi pada segmen bawah uterus
sedemikian rupa hingga tepi plasenta tidak mencapai ostium internum tetapi
terletak berdekatan dengan ostium tersebut.
5. Vasa previa : pembuluh darah janin berjalan menyeberangi ketuban dan
melewati ostium uteri internum

Gambar 4 . Klasifikasi plasenta previa5

 Hubungan dan definisi yang digunakan untuk klasifikasi pada beberapa
kasus plasenta previa bergantung pada pembukaan serviks saat dilakukan
penilaian. Misalnya plasenta letak rendah apabila pada pembukaan 2 cm dapat
menjadi plasenta previa parsial bila pembukaan sudah mencapai 8 cm karena
serviks yang membuka tidak lagi menutupi plasenta. Sebaliknya plasenta
previa yang tampaknya total sebelum pembukaan serviks dapat menjadi parsial
pada pembukaan 4 cm karena serviks membuka melebihi tepi plasenta (gambar
8). Palpasi dengan jari untuk memastikan hubungan yang berubah antara tepi
plasenta dan ostium uteri internum seiring dengan membukanya serviks
tersebut biasanya menyebabkan perdarahan masif.8
Pada plasenta previa total dan parsial, pemisahan plasenta spontan dalam
derajat tertentu merupakan konsekuensi yang tak terhindarkan akibat
pembentukan segmen bawah uterus dan pembukaan serviks. Pemisahan seperti
ini biasanya berkaitan dengan perdarahan. Selain itu, meskipun secara teknis
kondisi ini merupakan solusio plasenta, biasanya pemisahan ini tidak disebut
demikian.8

Gambar 5. Plasenta previa pada usia kehamilan 22 minggu. Pada pemeriksaan

inspekulo, tampak serviks berdilatasi 3-4 cm. Anak panah menunjukan lendir
yang keluar dari serviks.8

3.2.5 PATOFISIOLOGI
Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan
mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah
rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak
plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang
bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi
segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi disitu sedikit banyak akan
mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta.
Demikian pula pada waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka
(dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu akan
terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu ruangan intervilus dari
plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu perdarahan
pada plasenta previa bagaimanapun pasti akan terjadi (unavoidable bleeding).
Perdarahan pada tempat itu relatif dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen
bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot
yang dimiliki sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak
akan tertutup sempurna. Perdarahn akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali
jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta pada mana perdarahan
akan berlangsung lebih banyak dan lebih lama. Oleh karena pembentukan segmen
bawah rahim itu akan berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan
mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa
sesuatu sebab lain (causeless). Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa
nyeri (painless). Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum
perdarahan terjadi lebih awal pada kehamilan oleh karena segmen bawah rahim
terbentuk terlebih dahulu pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum.
Sebaliknya pada plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi
pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit
tetapi cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya. Untuk berjaga-jaga
mencegah syok hal tersebut perlu dipertimbangkan. Perdarahan pertama sudah bisa
terjadi pada kehamilan dibawah 30 minggu tetapi lebih separuh kejadiannya pada
umur kehamilan 34 minggu ke atas. Berhubung tempat perdarahan terletak dekat
dengan ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir ke luar
rahim dan tidak membentuk hematoma retroplasenta yang mempu merusak
plasenta lebih luas dan melepaskan tromboplastin kedalam sirkulasi maternal.
Dengan demikian, sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta previa.10
Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmn bawah rahim yang
tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibanya plasenta
melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta inkreta,
bahkan plasenta perkreta yang pertumbuhan vilinya bisa sampai menembus ke buli-
buli dan ke rektum bersama plasenta previa. Plasenta akreta dan inkretalebih sering
terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah bedah caesar. Segmen bawah rahim
dan serviks yang rapuh mudah robek oleh sebab kurangnya elemen otot yang
terdapat disana. Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan
pascapersalinan pada plasenta previa misalnya dalam kala tiga karena plasenta
sukar melepas dengan sempurna (retentio placentae), atau setelah uri lepas karena
segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik.10

3.2.6 MANIFESTASI KLINIS

Peristiwa yang paling khas pada plasenta previa adalah perdarahan dengan
darah berwarna merah terang tanpa nyeri, yang biasanya tidak terjadi hingga
mendekati akhir trimester kedua atau setelahnya. Namun, perdarahan dapat terjadi
sebelumnya, dan terkadang aborsi dapat terjadi akibat lokasi abnormal plasenta
yang sedang berkembang.1,8
Pada banyak kasus plasenta previa, perdarahan dimulai tanpa gejala
peringatan dan tanpa disertai nyeri pada perempuan yang sebelumnya mengalami
riwayat pranatal normal. Untungnya, perdarahan inisial ini jarang sedemikian masif
sehingga fatal. Biasanya, perdarahan ini berhenti, kemudian berulang kembali. Pada
beberapa perempuan, khususnya mereka dengan plasenta yang berimplantasi
didekat tetapi tidak menutupi ostium uteri internum, perdarahan tidak terjadi hingga
dimulainya persalinan. Kemudian, perdarahan dapat bervariasi, mulai dari ringan
hingga masif, dan secara klinis dapat menyerupai solusio plasenta.8
Penyebab perdarahan ditekankan kembali: jika plasenta terletak menutupi
ostium uteri internum, pembentukan segmen bawah uterus dan pembukaan ostium
uteri internum, akan menyebabkan perobekan perlekatan plasenta. Perdarahan ini
diperhebat oleh ketidakmampuan bawaan serat miometrium di segmen bawah
uterus untuk berkontraksi untuk menutup pembuluh darah yang robek.8
Perdarahan dari tempat implantasi di segmen bawah uterus dapat berlanjut
setelah dilahirkannya plasenta karena segmen bawah uterus berkontraksi dengan
buruk. Perdarahan dapat pula terjadi dari robekan diserviks dan segmen bawah
uterus yang rapuh, khususnya setelah pengeluaran manual plasenta yang agak
melekat.8
Plasenta akreta, inkreta, dan perkreta. Plasenta previa dapat disertai plasenta
akreta atau bentuknya yang lebih berat plasenta inkreta, atau plasenta perkreta.
Keterlekatan plasenta yang sedemikian erat mungkin dapat di antisipasi karena
desidua yang kurang berkembang di segmen bawah uterus. 7% dari 514 kasus
plasenta previa yang dilaporkan dalam sebuah penelitian disertai oleh kelainan
perlekatan plasenta.8
Defek koagulasi jarang menyertai plasenta previa, bahkan jika terjadi
pemisahan yang sangat luas dari tempat implantasi sekalipun. Diduga
tromboplastin yang mencetuskan koagulasi intravaskuler yang umumnya menandai
solusio plasenta, dengan segera keluar dari kanalis servikalis uteri dan tidak
terdorong masuk kedalam sirkulasi ibu.8

3.2.7 DIAGNOSIS
Plasenta previa atau solusio plasenta harus selalu dipikirkan saat menghadapi
perempuan dengan perdarahan uterus pada paruh kedua kehamilan. Kemungkinan
plasenta previa tidak boleh disingkirkan hingga pemeriksaan sonografi telah jelas
menunjukan ketiadaan plasenta previa. Diagnosis ini jarang dapat ditegakan secara
pasti dengan pemeriksaan klinis, kecuali jika jari dimasukan melalui serviks dan
plasenta dipalpasi. Pemeriksaan serviks dengan jari seperti demikian tidak
diperbolehkan, kecuali perempuan tersebut berada diruang operasi dengan
persiapan lengkap untuk pelahiran caesar segera, bahkan sentuhan jari yang paling
lembut sekalipun dapat menyebabkan perdarahan hebat. Selain itu, jenis
pemeriksaan ini tidak boleh dilakukan kecuali direncanakan untuk pelahiran karena
dapat menyebabkan perdarahan yang mengharuskan pelahiran segera. Pemeriksaan
persiapan ganda (double set-up) ini jarang diperlukan karena letak plasenta hampir
selalu dapat dipastikan dengan sonografi.8
Penentuan letak plasenta dapat dibuat denganmenggunakan sonografi.
Metode yang paling sederhana, aman, dan akurat untuk menentukan letak plasenta
dilakukan dengan sonografi transabdominal. Akurasi rata-rata pemeriksaan ini
adalah 96%, bahkan pernah dilaporkan hampir 98%. Hasil positif semu umumnya
disebabkan oleh distensi kandung kemih. Karena itu pemeriksaan pada kasus yang
diduga positif harus diulangi setelah kandung kemih dikosongkan. Sumber
kesalahan yang jarang adalah ditemukannya plasenta dalam jumlah besar difundus
uteri tetapi pemeriksa gagal mengenali bahwa plasenta tersebut besar dan meluas
kebawah hingga mencapai ostium uteri internum.8
Penggunaan sonografi transvaginal telah meningkatkan secaranyata
ketepatan diagnostik plasenta previa (gambar 35-13B dan 35-14). Meskipun
tampaknya berbahaya untuk memasukan probe ultrasonografi kedalam vagina pada
kasus yang diduga plasenta previa, teknik ini telah terbukti aman. Sonografi trans
perineal dilaporkan akurat untuk menentukan letak plasenta previa.8

A B

Gambar 6. Plasenta previa total A. Sonografi plasenta transabdominal (kepala

panah putih) dibelakang kandung kemih yang menutupi serviks (panah hitam).
B. Gambaran sonografik plasenta transvaginal (panah) yang sepenuhnya
menutupi serviks yang berdekatan dengan kepala janin.8

Sejumlah peneliti menggunakan MRI untuk memvisualisasikan abnormalitas

plasenta, termsuk plasenta previa. Meskipun banyak mendapat tanggapan positif,
mengenai penggunaannya, kemungkinan MRI akan menggantikan sonografi untuk
pemeriksaan rutin dalam waktu dekat ini adalah kecil. MRI dapat terbukti
bermanfaat untuk diagnosis plasenta akreta.8
3.2.8 DIAGNOSIS BANDING

3.2.9 PENATALAKSANAAN
Perempuan dengan plasenta previa dapat digolongan ke salah satu kategori
berikut :
 Janin kurang bulan dan tidak terdapat indikasi lain untuk pelahiran
 Janin cukup matur
 Persalinan telah dimulai
 Perdarahan sedemikian hebat sehingga harus dilakukan pelahiran tanpa
memperdulikan usia gestasi8
Tatalaksana pada kasus dengan janin kurang bulan, tetapi tanpa perdarahan
aktif uterus yang menetap terdiri atas pemantauan ketat. Untuk sebagian
perempuan, mungkin dilakukan pemanjangan masa rawat inap. Namun, seorang
perempuan biasanya diijinkan pulang setelah perdarahan berhenti dan janinnya
dinilai sehat. Perempuan tersebut beserta keluarganya harus sepenuhnya
memahami kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi dan siap segera
mengantarakan perempuan tersebut ke rumah sakit. Pada pasien-pasien yang
memenuhi kriteria tertentu, rawat inap untuk plasenta previa tampaknya tidak
memiliki manfaat lebih dibandingkan rawat jalan. Penting diketahui tidak terdapat
perbedaan angka kesakitan ibu ataupun bayi antara pemantauan rawat inap dan
rawat jalan.8
 Pelahiran caesar diperlukan pada semua perempuan yang mengalami plasenta
previa. Pada sebagian besar kasus, insisi melintang pada uterus dapat dilakukan.
Namun, karena perdarahan janin dapat terjadi akibat insisi melintang yang
menembus plasenta anterior, insisi vertikal terkadang dilakukan. Akan tetapi bahan
bila insisi mengiris plasenta kesejahteraan ibu dan bayi jarang terganggu.8
Ward menggambarkan teknik bedah alternatif dengan membuat bidang
pemotongan setelah insisi uterus. Operator meraba bagian bawah plasenta menuju
tepi terdekat hingga ketuban teraba dan kemudian dipecahkan. Janin dilahirkan
disebelah plasenta yang utuh. Pendekatan ini belum dievaluasi pada penelitian
terkontrol.8
Karena sifat segmen bawah uterus yang kurang dapat berkontraksi, dapat
terjadi perdarahan tidak terkontrol setelah pengangkatan plasenta. Apabila
perdarahan dari alas plasenta tidak dapat dikendalikan dengan cara konservatif,
metode lain dapat dicoba. Penjahitan tepi-tepi robekan (oversewing) di lokasi
implantasi dengan benang-benang kromik-0 dapat membantu hemostais. Pada
beberapa perempuan ligasi arteri iliaka interna atau arteria uterina bilateral dapat
membantu hemostasis. Cho dan kawan-kawan mendeskripsikan penjahitan terputus
(interupted) dengan benang kromik-0 dengan interval 1 cm hingga menghasilkan
jahitan berbentuk lingakaran di sekitar daerah segmen bawah yang berdarah.
metode ini berhasil mengendalikan perdarahan pada 8 perempuan yang menjalani
tindakan ini. Druzin memaparkan empat kasus yang berhasil dihentikan
perdarahannya menggunakan kasa yang dipadatkan dalam segmen bawah uterus.
Kasa yang dipadatkan tersebut dikeluarkan melalui vagina 12 jam kemudian.
Embolisasi arteri pelvis juga telah mendapat persetujuan untuk dilakukan.8
Jika metode konservatif tersebut gagal, dan perdarahan masif, histerektomi
harus dilakukan. Untuk permpuan dengan plasenta previa yang berimplantasi
dianterior bekas insisi histerektomi terjadi peningkatan risiko plasenta akreta dan
diperlukannya histerektomi.8
3.2.10 KOMPLIKASI
Ada beberapa komplikasi utama yang bisa terjadi pada ibu hamil yang
menderita plasenta previa, diantaranya ada yang bisa menimbulkan perdarahan
yang cukup banyak dan fatal.
1. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim terjadi secara ritmik, maka
pelepasan plasenta dari tempat melekatnya di uterus dapat berulang dan
semakin banyak, dan perdarahan yang terjadi itu tidak dapat dicegah
sehingga penderita menjadi anemia bahkan syok.
2. Oleh karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan
sifat segmen ini yang tipis mudahlah jaringan trofoblas dengan kemampuan
invasinya menerobos ke dalam miometrium bahkan sampai permertium dan
menjadi sebab dari kejadian plasenta akreta atau inkreta akan tetapi dengan
demikian terjadi retensio plasenta dan pada bagian plasenta yang sudah
terlepas timbullah berdarahan dalam kala tiga. Komplikasi ini lebih sering
terjadi pada uterus yang sudah pernah seksio sesarea. Dilaporkan plasenta
akreta terjadi 10% sampai 35% pada pasien yang pernah seksio sesarea satu
kali, naik menjadi 60-65% bila telah seksio sesarea 3 kali.
3. Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah
sangat potensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang sangat banyak.
Oleh karena itu, harus sangat berhati-hati pada semua tindakan manual
ditempat ini misalnya pada waktu mengeluarkan anak melalui insisi pada
segmen bawah rahim ataupun waktu mengeluarkan plasenta dengan tangan
pada retensio plasenta. Apabila oleh salah satu sebab terjadi perdarahan
banyak yang tidak terkendali dengan cara-cara yang lebih sederhana seperti
penjahitan segmen bawah rahim, ligasi arteria uterina, ovarika, hipogasrika,
dtau pemasangan tampon, maka pada keadaan yang lebih gawat seperti ini
jalan keluarnya adalah melakukan histerektomi total. Morbiditas dari semua
tindakan ini tentu merupakan komplikasi tidak langsung dari plasenta
previa.
4. Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi. Hal ini
memaksa lebih sering diambil tindakan operasi dengan segala
konsekuensinya.
 5. Kelahiran prematur dan gawat janin sering tidak terhindarkan sebagian oleh
karena tindakan terminasi kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam
kehamilan belum aterm. Pada kehamilan < 37 minggu dapat dilakukan
amniosintesis untuk mengetahui kematangan paru janin dan pemberian
kortikosteroid untuk mempercepat pematangan paru janin sebagai upaya
antisipasi.
6. Komplikasi lain plasenta previa yang dilaporkan dalam kepustakaan lain
selain masa rawat yang lebih lama, adalah berisiko tinggi untuk solusio
plasenta (Risiko relatif 13,8), seksio sesarea (RR 3,9), kelainan letak janin
(RR 2,8), perdarahan pasca persalinan (RR 1,7), kematian maternal akibat
perdarahan (50%), dan disseminated intravascular coagulation (DIC)
15,9%.10

3.2.11 PROGNOSIS
Penurunan nyata angka kematian ibu akibat plasenta previa berhasil dicapai
pada paruh kedua abad 20. Akan tetapi, plasenta previa merupakan sebab penting
kematian dan kesakitan ibu. Pelahiran kurang bulan akibat plasenta previa
merupakan sebab penting kematian perinatal. Angka kematian neonatus meningkat
tiga kali lipat pada kehamilan yang disertai komplikasi plasenta previa. Sebab
utama kematin neonatus pada kondisi tadi adalah meningkatnya angka kelahiran
kurang bulan. Laporan lain menyatakan risiko kematian neonatus yang relatif
meningkat bahkan pada janin yang dilahirkan aterm sekalipun. Sebab dari risiko ini
tampaknya berkaitan dengan restriksi pertumbuhan janindan keterbatasan asuhan
pranatal. Selain itu telah diteliti hubungan antara peningkatan insiden malformasi
kongenital dan plasenta previa, namun belum terbukti. Penting diketahui, beberapa
peneiti menyesuaikan kontol menurut usia ibu dan karena alasan yang belum
diketahui, anomali janin miningkat 2,5 kali lipat pada kehamilan yang dipersulit
plasenta previa.8
Hubungan antara restriksi pertumbuhan janin dan plasenta previa masih
kurang begitu jelas. Dilaporkan insidennya mendekati 20%. Penelitian lainnya
mendapatkan sebagian besar kaitan antara plasenta previa dengan berat lahir rendah
adalah oleh karena kelahiran kurang bulan, dan hanya sebagian kecil yang
disebabkan oleh gangguan pertumbuhan.8
 DAFTAR PUSTAKA

1. Londok THM, Lengkong RA, Suparman E. Karakteristik perdarahan

antepartum dan perdarahan postpartum. Jurnal e-Biomedik, Volume 1, Nomor
1; Maret 2013.
2. Chamberlain G, Morgan M. ABC of antenatal care 4th ed. London : BMJ Books
; 2002.
3. Hanretty KP. Obstetrics Illustrated. 6thed. London : Churchill Livingstone ;
2004.
4. Sistem Kesehatan Nasional. Bentuk dan cara penyelenggaraan pembangunan
kesehatan. Departemen kesehatan RI. Jakarta; 2009
5. Fairley-Hamilton D. Lecture notes obstetrics and gynaecology. 2nd ed. USA :
Blackwell Publishing ; 2004.
6. Baker PN. Obstetrics by tern teacher. 18thed. London : Edward Arnold
Publisher ; 2006.
7. Scearce J. Third -trimester vaginal bleeding. In : DeCherney A, Nathan L,
Goodwin TM, Laufer N. Editors. Current diagnosis and treatment obstetrics
and gynaecology. 10thed. USA: McGraw-Hill Companies ; 2007.
8. Pernoll ML. Benson and pernoll’s handbook of obstetrics and gynaecology.
10thed. USA. McGraw-Hill ; 2001.
9. Sakala PE, Penalver M. USMLE Step 2 CK Obstetrics and gynaecology lecture
notes. USA: Kaplan Inc ; 2005.
10. Arquette N. Holcraft CJ, Thrid-trimester bleeding. In : Fortner KB, Szymanski
LM, Fox HE, Wallach EE. Editors. Jhons hopkins manual of gynaecology and
obstetrics. 3rd ed. USA. Lippincot Williams and Wilkins; 2007.