LAPORAN KASUS

CLOSE FRACTURE CLAVICULA DEXTRA

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepanitraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Bedah
Di RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus

Disusun Oleh :
Erika Putri Muftiarini
30101407178

Pembimbing :
dr. I. Gde Adi Wiratama, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Erika Putri Muftiarini

NIM : 30101407178
Fakultas : Pendidikan Dokter
Bidang Pendidikan : Ilmu Bedah
Pembimbing : dr. I. Gde A.W., Sp.OT

Telah di presentasikan pada tanggal, Januari 2019

Pembimbing

dr. I. Gde A.W., Sp.OT

 LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien :
• Nama : Sdr. AU
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Alamat : Sendang 04/03, Kalinyamatan
• Usia : 20 tahun
• No RM : 796386
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : Karyawan
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• Masuk RS : 31 Desember 2018
• Dirawat di ruang : Cempaka 2
• Keluar RS :-
2. Anamnesa :
A. Keluhan Utama :
Nyeri pada bahu sebelah kanan
B. Riwayat Perjalanan Penyakit :
Pasien datang ke IGD RSUD Loekmono Hadi Kudus setelah dirujuk dari RS
Kumala Siwi dengan keluhan nyeri pada bahu sebelah kanan. Dua hari sebelum
masuk RS pasien terjatuh pada saat bermain sepak bola. Setelah terjatuh pasien
mengeluh tangan kanannya tidak bisa digerakkan dan bahu kanan terasa nyeri. Pasien
tidak dibawa ke Rumah Sakit tetapi hanya dibawa ke tukang pijat di dekat rumahnya.
Nyeri dirasakan terus menerus dan semakin berat jika bahu digerakkan. Pasien
mengeluhkan bahu kanannya semakin nyeri setelah dipijit. Tidak ada luka terbuka
pada bahu. Tidak ada keluhan demam, mual maupun muntah, tidak ada gangguan
BAB dan BAK.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

 Keluhan serupa : (-)

  Riwayat Trauma : (-)
 Riwayat Operasi : (-)
 Riwayat Penyakit Paru, Asma : (-)
 Riwayat Alergi : (-)
 Riwayat Hipertensi : (-)
 Riwayat DM : (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga :

 Keluhan serupa : (-)

 Riwayat Hipertensi : (-)
 Riwayat DM : (-)

E. Riwayat Ekonomi :
Pasien berobat menggunakan BPJS, kesan ekonomi cukup.
3. Pemeriksaan Fisik :
• Keadaan umum : baik
• Kesadaran : Compos mentis
• Tanda vital
a) Nadi : 116x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
b) Tekanan Darah : 120/80
c) RR : 20x/menit, reguler
d) Suhu : 38
4. Status Generalisata :

- Kepala : Normocephal
- Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat
isokor, reflek cahaya (+/+)
- Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, mukosa tidak
hiperemis, sekret tidak ada, tidak ada deviasi septum
- Telinga : Simetris, tidak ada kelainan, otore (-/-), deviasi septum (-)
- Mulut : Bibir tidak sianosis, gusi tidak ada perdarahan, lidah tidak
kotor,faring tidak hiperemis
 - Leher : Tidak ada deviasi trakhea, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid dan getah bening, JVP tidak meningkat
- Thorax
a. Paru-paru
 Inspeksi : Bentuk normal, simetris saat inspirasi dan ekspirasi baik
dalam keadaan statis dan dinamis; retraksi suprasternal, supraklavikula,
subcostal (-)
 Palpasi : Sterm fremitus dada bagian kanan dan kiri teraba sama
kuat
 Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru.
 Auskultasi : Vesikuler seluruh lapang paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
b. Jantung
 Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba pada sela iga V, linea
midclavicularis sinistra 1 cm, tidak kuat angkat
 Perkusi :
 Batas Atas : ICS II linea sternal kiri
 Batas Pinggang : ICS III linea parastrenal kiri
 Batas Kanan : ICS V linea sternal kanan
 Batas Kiri : ICS V, 2 cm ke lateral dari linea midclavicula kiri
 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, reguler, murmur(-), gallop
(-)

- Abdomen
 Inspeksi : Datar, striae (-), bekas luka operasi (+), darm
contour (-), darm steifung (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) menurun
 Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
 Palpasi : Defans muscular (-), rebound tenderness (-), nyeri
tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
- Ekstremitas
  Superior : Sianosis (-), oedem (-), akral hangat,
sensibilitas (+/+), kekuatan motorik (5/5)
 Inferior : Sianosis (-), oedem (-), akral hangat,
sensibilitas (+/+), kekuatan motorik (5/5)
5. Status lokalis :
• Regio Klavikula Dextra
- Look : tak tampak jejas dan luka terbuka, terdapat penonjolan abnormal,
oedem (-), tampak pemendekan dibanding klavikula sinistra, angulasi (+).
- Feel : nyeri tekan setempat (+), krepitasi (+), cekungan pada 1/3 mid
klavikula (+), sensibilitas (+), suhu rabaan hangat (+).
- Move : gerakan aktif dan pasif terhambat, gerakkan abduksi lengan kanan
terhambat, gerakkan adduksi lengan kanan tidak terhambat, nyeri bila
digerakan (+), tampak gerakan terbatas (+).
6. Pemeriksaan Penunjang

 Laboratorium Darah Lengkap

(Dilakukan pada tanggal 31 Desember 2018)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Golongan Darah A Rh (D) Positive
Hemoglobin 12.9 (L) g/dL 14.0-18.0

Eritrosit 4.31 (L) Jt/ul 4.5-5.9

Hematokrit 38.1% (L) % 40-52
Trombosit 256 103//ul 150-400
Leukosit 8.4 103//ul 4.0-12.0
Netrofil 66.9 % 50-70
Limfosit 24.3 (L) % 25-40
Monosit 7.9 % 2-8
Eosinofil 0.5 (L) % 2-4
Basofil 0.4 % 0-1
 MCH 29.9 Pg 27.0-31.0
MCHC 33.9 g/dL 33.0-37.0
MCV 88.4 fl 79.0-99.0
RDW 12.9 % 10.0-15.0
MPV 9.8 fl 6.5-11.0
PDW 10.6 fl 10.0-18.0
Waktu Perdarahan 2’00” 1-5
Waktu Pembekuan 4’30” 2-6
IMUNOLOGI
HbsAg Rapid Negatif Negatif
Anti HIV Non Reaktif Non Reaktif
Anti HCV Negatif Negatif

 Radiologi (X-Foto Clavicula Dextra)

7. Diagnosis Kerja
Close fracture clavicula dextra
8. Tatalaksana
Konservatif :

• Inf. RL 20 tpm

• Inj. Ketorolac 2x1g

• Inj. Ranitidin 2x1 g

• Paracetamol 3x1 tab

Operatif :

ORIF (Open Reduction and Internal Fixation)

9. Prognosis

- Quo ad vitam : dubia ad bonam

- Quo ad sanam : dubia ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad bonam