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150 problemas de ECG    

150 problemas de

ECG

   
150 problemas de ECG c u a r t a e d ic ió n

150 problemas de

ECG

c u a r t a

e d ic ió n

John R. Hampton

     

DM MA DPhil FRCP FFPM FESC

Emeritus Professor of Cardiology

University of Nottingham, UK

Professor of Cardiology University of Nottingham, UK E L S E V I E R Am

E L S E V I

E

R

Am sterdam

M éx ico

Barcelona

M únich

M ilán

Beijing

Boston

O rlando

París

Filadelfia R om a

Londres

M adrid

Sidney

Tokio

T oronto

ELSEVIER

Edición en español de la 4 .a edición de la obra original en inglés

150 ECG Problems

Copyright © 2013 Elsevier Ltd. All rights reserved.

Revisión científica:

Dr. Jesús Saavedra Falero Especialista en Cardiología

H ospital Universitario de Getafe, M adrid

© 2 014 Elsevier España, S.L.

Travessera de Gracia, 17-21 - 08021 Barcelona, España

Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes,

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El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su

).

ISBN edición original: 978-0-7020-4645-2 ISBN edición española (versión impresa): 978-84-9022-657-5 ISBN edición española (versión electrónica): 978-84-9022-659-9 Depósito legal (versión impresa): B 5890-2014 Depósito legal (versión electrónica): B 5891-2014

Servicios editoriales: D RK Edición

Advertencia

La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica ha­ brá que introducir cam bios en los tratamientos y en los fárm acos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar la dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. N i los editores ni los directores asumen res­ ponsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.

El editor

Prefacio

A

1 ----i

A ]

ii

1

Aprender a

interpretar un electrocardiogram a con

inform ación, por lo que siempre se hacen referencias a

libros com o

E C G fácil o

E C G en la práctica está muy

las obras ECG fácil y ECG en la práctica.

bien hasta donde estos libros alcanzan, pero nunca re­

sulta suficiente. Al igual que sucede con la m ayoría de los ám bitos de la M edicina, no existe ningún sustituto

sacar el m áximo

partido de un E C G , nada puede reem plazar

pretación real de un gran núm ero de ellos. Los elec­ trocardiogramas deben interpretarse en el contexto del paciente a quien se le realizaron. Usted debe aprender a apreciar las variaciones de la normalidad, además de

la inter­

para la experiencia, y para aprender a

los patrones asociados a las distintas enfermedades, así

com o plantearse

ayudarle a tratar a un paciente. Aunque ningún libro sustituye la experiencia prác­ tica, ISO problemas de ECG se acerca más al mundo

cóm o un electrocardiogram a puede

clínico que los libros que se limitan a enseñar a inter­

pretar el EC G . Presenta 150 lla historia clínica y un EC G

invita al lector a interpretar el E C G en el contexto de

las evidencias clínicas que se aportan, y a decidir qué acciones llevar a cabo antes de m irar la respuesta. Tras leer la respuesta, puede que el lector desee obtener más

problem as con una senci­ relevante. En esta obra se

Los e le ctro ca rd io g ra m a s que se reco g en en 150 problemas de ECG van de los casos más sencillos a los más com plejos. Aproximadam ente un tercio de los

problemas son casos convencionales que un estudiante de M edicina debería ser capaz de afrontar; tam bién deberían poder ser contestados correctamente por cual­ quier persona que haya leído ECG fácil. Un médico

de fam ilia, un profesional param édico, un técnico de

emergencias sanitarias, o un enfermero especializado deberían ser capaces de contestar bien otro tercio de los casos, y desde luego lo harán si han leído ECG en la práctica. Los demás casos serán un reto para los profesionales más especializados. Para orientar de form a muy aproxim ada sobre el grado de dificultad de cada problem a, las respuestas se m arcan con es­ trellas (véase el cuadro resumen de cada respuesta):

los casos más sencillos se marcan con una estrella y los más difíciles, con tres.

Los EC G se han distribuido de form a aleatoria, no según el orden de dificultad, con el fin de m antener el interés del lector para que trate de dar su propia v

Prefacio

el grado de dificultad

del caso. Al fin y al cabo, esto es lo que sucede en la

vida real, ya que nunca se sabe si el paciente será fácil

o difícil de diagnosticar y tratar.

Esta cuarta edición presenta m uchos EC G nue­ con el objetivo principal de presentar ejem plos

más

algunos registros confusos, para

no perder de vista lo que sucede en el «mundo real». Se ha mantenido un equilibrio entre registros fáciles,

form a deliberada

claros. Sin em bargo, en el libro se m antienen de

vos,

interpretación antes de m irar

m oderadam ente difíciles y muy difíciles.

Deseo expresar mi enorme gratitud a Alison Gale,

mi editora, y a R ich Cutler, de Helius. Su paciencia,

comprensión y atención a los detalles han conseguido

que la preparación de esta nueva edición haya sido una experiencia fácil y satisfactoria para mí.

John Hampton

Nottingham, 2013

   

Referencias cruzadas

 

Los símbolos

   

vEC&v

.EC&

 

Fácil

 

indican referencias cruzadas sobre inform ación útil que puede consultarse en los libros ECG fácil, 8.a edición, y ECG en la práctica, 6.a edición, respectivamente.

 

Introducción:

cómo obtener el máximo partido del ECG

CH -1 -

---------------

- 71 17T

La realización y la descripción de un electrocardio­

gram a nunca deberían ser un fin en

EC G es una herramienta básica y útil para el estudio

sí m ism as. El

de los problem as cardíacos y tam bién puede serlo en

chequeos m édicos rutinarios, pero en tal caso debe

contem plarse con m ucha cautela. N o se puede asumir que las personas que acuden espontáneamente a rea­

lizarse

chequeos estén asintom áticas (el proceso puede

las enfermedades no cardíacas, pero siempre se debe

usarse com o sustituto de una consulta médica). El pro­

valorar en el contexto del paciente al que corresponde.

pio E C G puede causar dificultades de interpretación,

El EC G nunca debe ser un sustituto de la realización

pues existen num erosas variantes de la

norm alidad.

de una historia clínica adecuada y de una exploración

Las anom alías leves, com o los cam bios

inespecíficos

física m eticulosa. Su sencillez, inocuidad y bajo coste hacen que suela ser la prim era prueba que se efectúa en un paciente con una posible cardiopatía, tras la que se puede realizar una radiografía simple de tórax, un ecocardiogram a, estudios con radioisótopos, T C

y R M , así com o

pero ninguna de

cateterism o cardíaco y angiografía, estas técnicas lo sustituyen. El EC G

es un registro de la actividad eléctrica del corazón y proporciona inform ación que no puede obtenerse de otros m odos. Sin embargo, aunque es irreemplazable,

no es infalible.

efectúan en una gran variedad de

pacientes, para intentar ayudar en un diagnóstico

diferencial muy

am plio. Tam bién suele realizarse en

Los E C G

se

del segmento ST o de la onda T, tendrán relevancia diagnóstica y pronostica en personas con síntom as

que puedan ser de origen cardíaco, pero dichos cambios

en personas com pletam ente

sanas. N o es frecuente que un E C G m uestre algún dato destacado en personas totalmente sanas, aunque en deportistas es esencial la detección de anom alías

pueden ser irrelevantes

sugestivas de miocardiopatía hipertrófica asintomática.

En pacientes con dolor torácico, el EC G es funda­

m ental, pero en ocasiones puede ser motivo de confu­

sión. Es esencial recordar que un electrocardiograma puede permanecer norm al durante algunas horas tras

el inicio de un infarto de m iocardio. Con demasiada

frecuencia, los pacientes son dados de alta del servicio v i¡

Introducción

de urgencias porque su EC G es norm al, a pesar de una historia bastante convincente de dolor torácico isquém ico. En estas circunstancias, el EC G debería

repetirse varias veces para ver si aparecen cam bios,

y el tratam iento del paciente debería depender de la

en lugar del re­ puede tener un tratam iento en

los pacientes con dolor torácico, pues en los que tienen

con elevación del segmento ST

un infarto de m iocardio

el resultado es bastante distinto al de aquéllos con un

concentración de troponina plasm ática sultado del EC G . Sin embargo, el EC G papel destacado a la hora de decidir el

distintas cámaras cardíacas. Es fundamental recordar que un electrocardiogram a no puede dem ostrar la presencia de insuficiencia cardíaca: puede sugerir una afección capaz de provocar dicha insuficiencia, pero es im posible determinar a partir de un electrocardio­

grama si un paciente tiene insuficiencia cardíaca o no. Sin em bargo, si el electrocardiogram a es totalm ente norm al, es muy im probable que exista insuficiencia cardíaca. Varios trastornos cuya causa primaria no es cardía­

características típicas en el E C G , com o las

ca tienen

infarto sin dicha elevación. Los pacientes con dolor torácico intermitente que

alteraciones electrolíticas graves. La m onitorización del EC G no es un m étodo aceptable de seguir los cam ­

pudiera

ser una angina suelen tener un EC G totalmente

bios electrolíticos en afecciones com o

la cetoacidosis

norm al

en reposo, en cuyo caso la prueba de esfuerzo

diabética, pero al menos algunas anom alías pueden

puede ser útil. La prueba de esfuerzo se está sustitu­

llevar a realizar los análisis bioquímicos adecuados. Sin

yendo en ocasiones por una gammagrafía de perfusión

m iocárdica para el diagnóstico de coronariopatía, por­

que su precisión predictiva depende de que el paciente tenga angina, ya que puede haber falsos negativos o falsos positivos, y tam bién porque las pruebas de es­ fuerzo en ocasiones son poco fiables en las mujeres. Debe recordarse que la prueba de esfuerzo es segura, pero no del todo, porque pueden inducirse arritmias (incluso una fibrilación ventricular). Sin em bargo, la

prueba de esfuerzo tiene la gran ventaja de que mues­

tra la tolerancia del paciente al esfuerzo, por lo que tam bién demuestra qué es lo que limita su capacidad.

se emplea para el estudio de los pa­

cientes con disnea, en los que puede

m ostrar cam bios

asociados con cardiopatías (p. ej., un infarto de m io­

cardio antiguo) o con enfermedades torácicas crónicas. Los signos de hipertrofia ventricular izquierda pueden

indicar una hipertensión, insuficiencia m itral, o bien estenosis o insuficiencia aórtica, mientras que la hiper­ trofia ventricular derecha puede deberse a ém bolos

m itral. Sin em bargo, todas

pulmonares o a estenosis

estas afecciones deberían haberse detectado durante la exploración del paciente. El E C G no es una buena herramienta para evaluar el grado de hipertrofia de las

El EC G también

embargo, el EC G se ha convertido en una herramienta destacada para el desarrollo de nuevos fárm acos, pues en la actualidad se acepta que cualquier m edicam en­ to que provoque una prolongación del intervalo Q T (lo que no es infrecuente) puede causar una m uerte súbita por taquicardia ventricular. El EC G resulta fundamental en el estudio y trata­

m iento de los pacientes con posibles arritm ias. Los

pacientes pueden referir palpitaciones o mareo y sín­ cope secundarios a arritm ias, y la única form a cierta

de identificarlas es el EC G . El mareo y el síncope pue­ den deberse a ritmos demasiado rápidos o dem asia­ do lentos para lograr un gasto cardíaco eficaz, o a rit­ mos lentos asociados con trastornos de la conducción. La historia del paciente puede m ostrar pocos datos

un problem a cardíaco cuando el mareo

o el desmayo sean el síntoma principal, pero un EC G

con las anomalías adecuadas puede indicar enseguida

el diagnóstico correcto. Cuando un paciente refiere

palpitaciones, es evidente que existe un trastorno

sugestivos de

cardíaco de algún tipo, y suele ser posible acercarse al diagnóstico si se realiza una historia clínica cuidadosa (el paciente con extrasístoles referirá que parece que

el corazón «se le va a salir del pecho» o algo parecido,

y el problem a em peora al acostarse por la noche, así

com o al fumar o beber alcohol. Los pacientes con una auténtica taquicardia paroxística describirán un inicio

súbito (y a veces una finalización tam bién súbita) de

latidos cardíacos rápidos. Si los episodios se asocian

a dolor torácico, mareo o disnea, la presencia de una taquicardia paroxística es muy probable.

una arritmia en el m o­

mento de consultar con el médico, pero el EC G aún puede proporcionar pistas útiles sobre su naturaleza. Un paciente con signos de bloqueo bifascicular en el

EC G , o grado y

con bloqueo auriculoventricular de prim er bloqueo de ram a izquierda, puede tener un

bloqueo com pleto intermitente y episodios de Stokes- Adams. Los pacientes cuyo EC G muestre preexcitación (síndromes de W olff-Parkinson-W hite o de Low n-

Ganong-Levine) tienen un riesgo de arritmias paroxís- ticas, aunque muchas personas con estos patrones en el

nunca tendrán ningún problema. Un paciente con

un síndrome de Q T largo,

com o resultado de una car-

E C G

Pocos pacientes presentarán

diopatía congénita o de un fárm aco, presenta un riesgo de taq u icard ia ventricular con torsades de pointes. En todas estas circunstancias, el registro am bulatorio

Introducción

del E C G , que puede realizarse con varias técnicas, puede m ostrar la naturaleza auténtica de la arritm ia responsable de los síntom as, pero debe recordarse que

muchas arritm ias (e incluso la m ayoría de ellas) serán transitorias en personas completam ente sanas y sólo cuando un EC G anóm alo se corresponda con los sín­ tom as se puede establecer una relación con seguridad. Por tanto, la form a de enfocar el E C G y este libro (y en realidad cualquier situación médica) es comenzar

la evaluación por el paciente. Si no se puede realizar

un diagnóstico razonable a partir de la anamnesis y, en

m enor medida, de la exploración, las posibilidades de lograrlo mediante las pruebas complementarias no es

muy elevada. El papel

com plejas consiste en ayudar a diferenciar entre los posibles diagnósticos diferenciales que se deducen tras hablar con el paciente y explorarlo. Los casos clínicos que acompañan a los electrocardiogramas de este libro son necesariamente breves, pero deben estudiarse con detalle, preguntarse sobre el posible diagnóstico, y describir y realizar un inform e sobre el resultado del EC G . Esta es la form a de obtener el m áxim o partido de un EC G .

del EC G y de las pruebas más

ECG

1

ECG 1 © 2 0 1 4 . Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos Este
ECG 1 © 2 0 1 4 . Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos Este

© 2 0 1 4 . Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Este ECG se registró en una estudiante de 20 años que referia latidos cardíacos irregulares. Aparte de tener un pulso irregular, el corazón era normal desde el punto de vista clínico. ¿Qué muestran el ECG y la radiografía de tórax y qué se debe hacer?

1

RESPUESTA 1

El EC G muestra:

• Ritm o sinusal a 100 lpm.

• Extrasístoles ventriculares.

• Eje normal.

• Complejos Q R S y ondas

T normales.

La radiografía de tórax es

norm al.

Interpretación clínica

Las extrasístoles son bastante frecuentes, pero el EC G es norm al por lo demás.

Qué se debe hacer

Las extrasístoles ventriculares son muy habituales. En muchas personas, existe una

correlación entre la presencia de extrasístoles y cardiopatías de m uchos tipos. Sin em bargo, en las personas jóvenes por lo demás asintom áticas y sin otras anomalías cardíacas, las probabilidades de tener un problem a cardíaco significativo son muy bajas.

jov en , es útil com p robar la con cen tración de hem oglobina.

La realización de un ecocardiogram a debería tranquilizarla, pero no es esencial. Lo fundam ental es aconsejarla que deje de fumar y que evite el alcohol, el café y el té.

En una m ujer

Resumen Ritmo sinusal con extrasístoles ventriculares.

Véanse caps. 3 y 5, págs.¡. 64,108,8.a

Véase cap. 1, pág. 7,6.£ ed.

ECG

2

ECG 2 Un varón de 60 años consultó de forma ambulatoria por un dolor centrotorácico bastante

Un varón de 60 años consultó de forma ambulatoria por un dolor centrotorácico bastante vago durante el esfuerzo. Nunca había tenido dolor en reposo. ¿Qué muestra este ECG y qué es lo siguiente que debería hacerse?

es un delito.
es
un
delito.

RESPUESTA 2

El EC G muestra:

• Ritm o sinusal a 77 lpm.

• Intervalo PR normal.

• Eje normal.

• Ondas Q prominentes y profundas en las derivaciones II, III y VF, que indican un infarto inferior. También hay ondas Q pequeñas en las derivaciones V s-V í , pero pueden ser septales.

• Segmentos ST norm ales, sin elevación en las derivaciones que m uestran ondas Q.

• Ondas T invertidas en las derivaciones II, III y VF.

Interpretación clínica

Las ondas Q en las derivaciones inferiores, junto con las ondas T invertidas, indican

un infarto de m iocardio inferior antiguo.

Qué se debe hacer

Parece que el paciente ha sufrido un infarto de miocardio en algún m omento previo y se puede deducir que su vago dolor torácico puede deberse a angina. Se debe prestar atención a los factores de riesgo (tabaquism o, presión arterial, colesterol plasmático) y es posible que este paciente necesite tratam iento a largo plazo con aspirina y una es- tatina. La prueba de esfuerzo o una gammagrafía de perfusión serán la m ejor forma de decidir si este paciente sufre una coronariopatía que obligue a realizar una angiografía.

Resumen Infarto de miocardio inferior antiguo.

Véase cap. 4, pág. 91,8.a ed.

Véase cap. 5, pág. 215,6.a ed.

ECG

3

ECG 3 Una mujer de 80 años que había sufrido previamente unos pocos episodios de mareo

Una mujer de 80 años que había sufrido previamente unos pocos episodios de mareo se cayó y se fracturó la cadera. Se vio que tenía el pulso lento y éste es el ECG que se le registró. Los cirujanos desean operarla cuanto antes pero el anestesista no está tranquilo. ¿Qué muestra el ECG y qué se debe hacer?

RESPUESTA 3

El EC G muestra:

• Frecuencia de las ondas P, 13 0 lpm.

• Bloqueo cardíaco completo.

• Frecuencia ventricular (com plejo Q RS) de 23 lpm.

• El ritm o de «escape» ventricular tiene com plejos Q R S anchos y ondas T anómalas.

N o es posible interpretar más el EC G .

Interpretación clínica

En el bloqueo cardíaco com pleto, no hay relación entre las ondas P (aquí con una frecuencia de 12 0 lpm) y los com plejos Q RS.

Qué se debe hacer

Com o no existen antecedentes que sugieran un infarto de m iocardio, esta m ujer debe sufrir casi con seguridad un bloqueo cardíaco crónico; la caída puede haber guardado relación con un ataque de Stokes-Adams o no. N ecesita un m arcapasos permanente, idealmente de form a inmediata. Si no fuera posible colocar el marcapasos permanen­ te de inm ediato, sería preciso poner uno temporal antes de la cirugía.

Resumen Bloqueo cardíaco completo (tercer grado).

Véase cap. 2, pág. 41, 8.aed.

vGC&v

Véase cap. 4, pág. 179,6.a ed.

delito.

un

es

autorización

sin

Elsevier. Fotocopiar

17^03
17^03

Un varón de 50 años ingresa en el hospital de urgencia por dolor centrotorácico intenso de 18 horas de evolución. ¿Qué muestra este ECG y qué se debería hacer?

RESPUESTA 4

El EC G muestra:

• Ritm o sinusal a

64 lpm.

• Eje normal.

• Ondas Q en las

derivaciones V 2 -V 4 .

• Segmentos ST elevados en las derivaciones V 2 -V 4 .

• Ondas T invertidas en las derivaciones I, V L y V 2-V 6.

Interpretación clínica

Se trata de un infarto de m iocardio con elevación del segmento ST (IM EST) agudo anterior clásico.

Qué se debe hacer

H an transcurrido m ás de 18 horas desde que apareció el dolor, de form a que el

paciente ya está fuera del margen temporal convencional para realizar una trombólisis

o

una intervención coronaria percutánea (ICP). N o obstante, si todavía refiere dolor y

se

siente mal, se debería realizar una ICP

o tratam iento trom bolítico salvo que existan

buenas razones para no hacerlo. En cualquier caso, se debe adm inistrar al paciente

analgesia y aspirina y se debe ingresar en el hospital para observación.

 

Resumen IMEST agudo anterior.

v

E C S -'

Véase cap. 4, págs. 91,92,8.a ed.

Véase cap. 5, pág. 217,6.a ed.

ECG

5

delito.

un

es

autorización

sin

Elsevier. Fotocopiar

ECG 5 delito. un es autorización sin Elsevier. Fotocopiar Este ECG fue registrado en una mujer

Este ECG fue registrado en una mujer de 60 años con una cardiopatía reumática. Había desarrollado insuficiencia cardíaca, pero tras recibir tratam iento la disnea había desaparecido. ¿Qué muestra este ECG y qué pregunta podría hacer a la paciente?

RESPUESTA 5

El EC G muestra:

• Fibrilación auricular con una frecuencia ventricular de unos 80 lpm.

• Eje normal.

• Q RS normales.

Complejos

• Segmentos ST con pendiente descendente, que se reconocen m ejor

en las derivaciones V 5-V6.

• Ondas U prominentes en las derivaciones V 2 -V 3 .

Interpretación clínica

Los segmentos ST con pendiente descendente («cubeta digitálica») indican que se le ha administrado digoxina. La frecuencia ventricular parece bien controlada. Las on­ das U prominentes en las derivaciones V 2 -V 3 probablemente son normales: las ondas U secundarias a hipopotasem ia se asocian con aplanamiento de las ondas T.

Qué se debe hacer

Pregunte a la paciente si tiene ham bre: el síntom a más precoz de toxicidad por digoxina es la falta de apetito, seguida de náuseas y vóm itos. Si la paciente está recibiendo tratam iento con diuréticos, deberá controlar la concentración de potasio sérico, dado que la hipopotasem ia potencia los efectos de la digoxina. Si tiene dudas, resulta sencillo determinar la concentración de digoxina en suero.

Resumen Fibrilación auricular con efecto digitálico.

Véanse caps. 3 y 4, págs. 76,101,8.; ed.

Véase cap. 7, pág. 335,6.a ed.

n o G\ Una mujer de 26 años, con antecedentes de palpitaciones, ingresa en urgencias

n

o

G\

Una mujer de 26 años, con antecedentes de palpitaciones, ingresa en urgencias por palpitaciones. ¿Qué muestra este ECG y qué debería hacer?

RESPUESTA 6

El EC G muestra:

• Taquicardia

• Ausencia de ondas P visibles.

• Eje normal.

de com plejos estrechos, con una frecuencia aproxim ada de 2 0 0 lpm.

• Q RS regulares.

Com plejos

• Q RS, segmentos ST y ondas T normales.

Complejos

Interpretación clínica

Se trata de una taquicardia supraventricular y al no reconocerse ondas P será una taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular (TRNAV) (de la unión).

Qué se debe hacer

La T RN A V es la form a más frecuente de taquicardia paroxística en personas jóvenes

y posiblemente sea la explicación de los episodios previos de palpitaciones de esta pa­ ciente. Los ataques de TRN A V pueden terminarse con algunas m aniobras que causan

seno carotídeo o inmersión de

la cara en agua fría. Si no se obtiene resultado con ellas, se debería adm inistrar una

inyección en bolo de adenosina intravenosa. La adenosina tiene una semivida muy corta, pero puede ocasionar rubefacción y en algunos casos un ataque asm ático. Si no se obtienen resultados con adenosina, en general se conseguirá recuperar el ritm o sinusal con la adm inistración en bolo de 5 -10 mg de verapam ilo. Si no fuera así, es­ taría indicada la cardioversion eléctrica.

estim ulación vagal: m aniobra de Valsalva, m asaje del

Resumen Taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular (TRNAV) (de la unión).

vfv£€r.

Véase cap. 3, pág. 81,8.aed.

v E C S s

ea

Véase cap. 3, pág. 109,6.a ed.

ECG

7

delito.

un

es

autorización

sin

Elsevier. Fotocopiar

ECG 7 delito. un es autorización sin Elsevier. Fotocopiar Este ECG se registró en el servido

Este ECG se registró en el servido de urgencias en un varón de 55 años que refería dolor torácico en reposo de 6 horas de evolución. No se encontraron alteraciones en la exploración física y la concentración de troponina plasmática era normal. ¿Qué muestra el registro y cómo lo trataría?

RESPUESTA 7

El EC G muestra:

• Ritm o sinusal a 130 lpm.

• Eje normal.

• Complejos Q RS normales.

• Depresión del segmento ST: pendiente ligeramente ascendente en la derivación V3, pendiente descendente en las derivaciones I, V L y V 4-V 6.

Interpretación clínica

Este E C G muestra una isquemia anterior y lateral sin evidencia de infarto. Si se tiene en consideración la historia clínica, el diagnóstico es claram ente angina «inestable».

Qué se debe hacer

N o existen pruebas de que la trom bólisis aporte beneficios, pero es probable que una

intervención coronaria

el

Aunque la concentración norm al de troponina sugiere que aún no ha desarrollado un infarto de m iocardio, a la vista de la duración de la evolución, es prudente que se deba administrar aspirina, heparina y una estatina.

de elección. Sin embargo,

paciente requiere de inm ediato un betabloqueante para reducir el ritm o cardíaco.

percutánea (ICP) sea el tratam iento

Resumen

Isquemia anterolateral.

Véase cap. 6, pág. 144,8.a ed.

Véase cap. 5, pág. 212,6.a ed.

ECG

8

delito.

un

es

autorización

sin

Elsevier. Fotocopiar

ECG 8 delito. un es autorización sin Elsevier. Fotocopiar Una mujer de 80 años refería disnea

Una mujer de 80 años refería disnea y episodios frecuentes de mareo. Este ECG corresponde al momento de acudir al hospital. La paciente vivía sola y parecía improbable que pudiera utilizar un aparato de Holter ambulatorio. ¿Qué muestra el ECG, a qué podría deberse el mareo y cómo se la debe tratar?

RESPUESTA 8

El EC G muestra:

• Ritm o sinusal a 90 lpm. • Desviación derecha del eje. • Bloqueo de ram a derecha (BRD).

Interpretación clínica

La desviación derecha del eje sugiere un hemibloqueo posterior izquierdo, combinado con un BRD, lo que apunta hacia un bloqueo bifascicular. Por tanto, la paciente tiene riesgo de desa­ rrollar un bloqueo completo (tercer grado), que podría causar episodios de Stokes-Adams.

16

Vease cap. 2, .

págs.41,43,51,

8.aed.

Véase cap. 2, pág. 89,6.aed.

tu •6G€r-

Qué se debe hacer

Esta m ujer fue ingresada en el hospital y se la m onitorizó. Tuvo un episodio grave de m areo y pérdida del conocim iento. Durante dicho episodio, se registró otro EC G (v. debajo), que muestra un bloqueo cardíaco com pleto con una frecuencia cardíaca de unos 15 lpm. Se im plantó un m arcapasos permanente de inmediato.

Resumen Hemibloqueo posterior izquierdo y BRD. Bloqueo bifascicular, seguido por un bloqueo cardíaco completo (v. el ECG a continuación).

Bloqueo bifascicular, seguido por un bloqueo cardíaco completo (v. el ECG a continuación). ★ ★ ★

ECG

9

40 años es remitida a consulta ambulatoria por disnea progresiva. ¿Qué se observa en este
40 años es remitida a consulta ambulatoria
por disnea progresiva. ¿Qué se observa en este ECG
y en la radiografía de tórax, qué signos físicos esperaría
encontrar y cuál puede ser el problema de base?
¿Qué podría hacer?
Elsevier. Fotocopiar
sin
autorización
es
un
delito.

17

RESPUESTA 9

El EC G muestra:

• Ritm o sinusal a 65 lpm.

• Ondas P picudas, que se ven m ejor en la derivación II.

• Desviación derecha del eje.

• Ondas R dominantes en la derivación Vi.

• Ondas S profundas en la derivación Ve.

• Ondas T invertidas en las derivaciones II, III, V F y V1-V3.

La radiografía de tó rax m uestra una cardiom egalia leve, con un ápex cardíaco en posición elevada y un tronco de la arteria pulm onar prom inente, lo que sugiere hiper­ trofia ventricular derecha.

Interpretación clínica

Esta com binación de desviación derecha de eje, ondas R dom inantes en la deri­ vación V i y ondas T invertidas que se originan en el lado derecho del corazón se consid era clásica de una hipertrofia grave del ventrículo derecho. La hipertrofia del ventrículo derecho puede deberse a una cardiopatía congénita o a hipertensión pulmonar que puede ser idiopática o secundaria a una valvulopatía m itral, enferme­ dad pulmonar o embolia pulmonar. Los signos físicos de hipertrofia ventricular derecha incluyen un soplo paraesternal izquierdo y el latido de la punta cardíaca desplazado, pero difuso. Puede auscultarse un segundo tono pulm onar aum entado. La presión venosa yugular puede estar aum entada y la onda «A saltona» en el pulso venoso yugular es típica de hipertensión pulmonar.

1g

Véase cap. 4, VEtÓ"* pág. 87,8.aed. r e r e n

Véase cap. 6, pág. 305,6.aed.

VEGS"*

R

t V

Qué se debe hacer

Las dos causas esenciales de hipertensión pulmonar de esta magnitud en una mujer de

4 0 años son las embolias pulmonares de repetición y la hipertensión pulmonar idiopática (primaria). En el ám bito clínico, resulta difícil distinguir estos dos procesos, pero la gammagrafía pulmonar y la angio-TC pulmonar pueden servir de ayuda. En cualquier caso, están indicados los anticoagulantes. De hecho esta paciente tenía una hipertensión

pulmonar primaria y se

dosis altas de calcioantagonistas,

intentó un tratam iento con

prostanoides, antagonistas del receptor de endotelina (bosentán) e inhibidores de la fos- fodiesterasa, sin éxito. Al final fue necesario realizar un trasplante pulmonar y cardíaco.

Resumen Hipertrofia ventricular derecha grave.

ECG

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delito.

un

es

ECG 10 delito. un es Este ECG se registró en un varón de 80 años con

Este ECG se registró en un varón de 80 años con disnea y edemas maleolares, que habían ido empeorando de forma lenta en los meses previos. No había notado dolor torácico ni había recibido tratam iento alguno. El pulso era lento y había signos de insuficiencia cardíaca. ¿Qué se observa en este ECG y cómo trataría a este paciente?

RESPUESTA 10

El EC G muestra:

• Fibrilación auricular con una frecuencia ventricular aproxim ada de 4 0 lpm.

• Desviación izquierda del eje.

• Bloqueo de ram a izquierda (BRI).

Interpretación clínica

Cuando el E C G muestra un BR I, no resulta posible interpretarlo más. En este caso se observa una fibrilación auricular y la respuesta ventricular es muy lenta, lo que sugiere que existe un retraso de la conducción en el haz de His además del bloqueo de rama izquierda. Com o alternativa, puede que el paciente haya tom ado demasiada digoxina.

Qué se debe hacer

Siempre se debe determinar la causa de la insuficiencia cardíaca. En este paciente, la frecuencia ventricular lenta puede form ar al menos parte del problema. Las causas principales del BR I son la isquemia, la estenosis aórtica y la m iocardiopatía. En este paciente, la ecocardiografía podría m ostrar si tiene una valvulopatía grave y qué grado de afectación de la función ventricular izquierda sufre. Si no existe dolor, posiblemente no está indicada la angiografía coronaria. La insuficiencia cardíaca se debe tratar con diuréticos y un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, pero se debe evitar la digoxina porque puede retrasar todavía más la respuesta ventricular. Es casi seguro que este paciente necesitará un m arcapasos permanente.

Resumen Fibrilación auricular y BRI.

arcapasos permanente. Resumen Fibrilación auricular y BRI. Véanse caps. 2 y 3, págs. 45,76,8.a ed. ★

Véanse caps. 2 y 3, págs. 45,76,8.a ed.

auricular y BRI. Véanse caps. 2 y 3, págs. 45,76,8.a ed. ★ Véase cap. 3, pág.

Véase cap. 3, pág. 127,6.aed.

ECG

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un

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autorización

sin

Elsevier. Fotocopiar

ECG 11 delito. un es autorización sin Elsevier. Fotocopiar Este ECG corresponde aúna mujer de 40

Este ECG corresponde aúna mujer de 40 años que consultó por palpitaciones, que estaban presentes en el m omento del registro. ¿Qué alteración se observa?

RESPUESTA 11

El EC G muestra:

• Tira de

• El prim er latido tiene una onda P norm al (es decir, un latido sinusal).

• Los siguientes cuatro latidos, a alrededor de 100 lpm, tienen ondas P anómalas (invertidas) y se trata de una taquicardia auricular.

• Después de una pausa, los siguientes dos latidos tienen ondas P normales, en ritmo sinusal a unos 60 lpm.

• Después de dos latidos sinusales se produce una extrasístole con una onda P invertida (extrasístole auricular).

• Eje normal.

• Los com plejos Q R S, segmentos ST y ondas T son normales.

ritm o de la derivación II del EC G .

Interpretación clínica

Puesto que la paciente tenía sus síntomas en el momento del registro, se puede confiar en que los hallazgos del EC G los expliquen. Las extrasístoles auriculares no son una m anifestación de cardiopatía, pero la taquicardia auricular sí puede serlo y requerirá tratam iento sintomático.

Qué se debe hacer

C om probar que no haya otros signos de cardiopatía. La paciente debería dejar de fum ar y evitar el alcohol, café y té. Es probable que un betabloqueante evite la taquicardia.

Resumen Ritmo sinusal con taquicardia auricular y una extrasístole auricular.

vfv£€r.

Véase cap. 3, pág. 66,8.aed.

^■vvA--

ea

Véase cap. 3, pág. 107,6.a ed.

ECG

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sin

Elsevier. Fotocopiar

ECG 12 delito. un es autorización sin Elsevier. Fotocopiar Este varón de 70 años tenía hipertensión

Este varón de 70 años tenía hipertensión desde hacía muchos años, pero en la actualidad se encontraba bien controlado, con cifras de 140/85 mmHg. No tenía síntomas y en la exploración física no se habían encontrado anomalías. Este ECG se había registrado durante una consulta de control rutinaria. ¿Se observa algún dato que sea m otivo de preocupación? En caso afirmativo, ¿qué debería hacerse?

RESPUESTA 12

El EC G muestra:

• Ritm o sinusal a 73 lpm.

• Intervalo PR normal.

• Desviación izquierda del eje (hemibloqueo anterior izquierdo).

• Complejos Q RS normales.

• Inversión de la onda T en las derivaciones I y VL.

Interpretación clínica

La desviación izquierda del eje indica un trastorno de conducción en el fascículo anterior de la rama izquierda (hemibloqueo anterior izquierdo). Esto se debe a fibrosis, secundaria de forma casi segura a hipertensión de larga evolución. Es probable que la inversión de la onda T en las derivaciones laterales (I y VL) indique una hipertrofia ventricular izquierda, aunque el com plejo Q R S en la derivación V 6 no es inusualmente

alto y no se cumplen los «criterios de voltaje» de hipertrofia ventricular izquierda. No obstante, podría ser que la inversión de la onda T se debiera a isquemia.

Qué se debe hacer

Es evidente que este paciente tiene una lesión de un órgano diana (corazón) debido a la hipertensión. Se debería realizar un ecocardiogram a para valorar el grosor y la función del ventrículo izquierdo, pues el pronóstico es peor si existe hipertrofia o algún grado de disfunción del m ism o. Se debe com probar la presencia de otros factores de riesgo, com o diabetes e hipercolesterolem ia y, si es necesario, han de tratarse. Si existe alguna sospecha de angina, debería efectuarse una prueba de esfuerzo, pero si es cierto que está totalm ente asintom ático, es probable que no sea esencial. Un aspecto clave del tratam iento es el control cuidadoso de la presión arterial y, dado que existen datos de afectación cardíaca, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina debería ser la base de su tratam iento.

Resumen Hemibloqueo anterior izquierdo e hipertrofia ventricular izquierda o isquemia.

vfv£€r.

Véase cap. 2, pág. 49,8.aed.

Véase cap. 2, pág. 85,6.aed.

ECG

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un

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autorización

sin

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ECG 13 delito. un es autorización sin Elsevier. Fotocopiar Este ECG se registró en un varón

Este ECG se registró en un varón de 40 años ingresado de urgencia en el hospital por aparición súbita de síntomas y signos de insuficiencia cardíaca izquierda grave. ¿Qué se observa y qué haría?

RESPUESTA 13

El EC G muestra:

• Flutter auricular con bloqueo 2:1

• Eje normal.

• Complejos Q RS normales.

• Las ondas T son difíciles de identificar debido a las ondas de flutter.

(se ve m ejor

en las derivaciones II, III y VF).

Interpretación clínica

posiblem ente la insuficiencia

cardíaca. N o existe ningún dato en el EC G que oriente sobre la causa de esta arritmia.

La súbita aparición de un flutter auricular explica

Qué se debe hacer

Cuando una arritmia causa insuficiencia cardíaca grave, el tratam iento inmediato será

más

y la adenosina pueden aum entar el grado de bloqueo, pero es poco probable que

el tratam iento con

flecainida intravenosa, pero un paciente con com prom iso hem odinám ico grave se debería tratar m ejor de form a rápida mediante cardioversion eléctrica. A largo plazo, puede que sea necesario un tratam iento de ablación para evitar nuevos episodios de flutter auricular.

diagnóstico de base. El masaje del seno carotídeo

im portante que establecer un

lo conviertan a ritm o sinusal. Puede m erecer la pena intentar

Resumen Flutter auricular con bloqueo 2:1.

Véase cap. 3, pág. 67,8.a ed.

Véase cap. 3, pág. 117,6.a ed.

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sin

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ECG 14 delito. un es autorización sin Elsevier. Fotocopiar Un varón de 50 años ingresa en

Un varón de 50 años ingresa en el hospital de urgencia por dolor torácico característico de infarto de miocardio de 4 horas de evolución. Además de las características del dolor, no se encontraron alteraciones en la exploración física. ¿Qué muestra este ECG y qué debería hacer?

RESPUESTA 14

El EC G muestra:

• Ritm o sinusal a 72 lpm.

• Eje normal.

• Ondas Q pequeñas en la derivación III.

• Segmentos ST elevados en las derivaciones II, III y VF, con ondas T positivas.

• Dudosa depresión del segmento ST en las derivaciones V 2 -V 3 .

• Inversión de la onda T en la derivación VL.

Interpretación clínica

E C G clásico de un infarto de m iocardio agudo inferior, que en V L muestra un aspecto sugestivo de isquem ia. La velocidad de aparición de las ondas Q es muy variable;

com párelo con el EC G 3 2 , que corresponde a un paciente con síntomas de duración.

la misma

Qué se debe hacer

El alivio del dolor debe ser prioritario. Si no existen contraindicaciones (p. ej., riesgo relevante de hem orragia de cualquier origen), el paciente debería recibir aspirina y después someterse a una intervención coronaria percutánea (ICP) o recibir un agente trombolítico.

Resumen Infarto de miocardio agudo inferior.

Véase cap. 4, pág. 91,8.aed.

iííGíú-.

Véase cap. 5, pág. 215,6.a ed.

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Un estudiante de 20 años refiere palpitaciones. Los ataques se producen aproximadamente una vez al año. Empiezan de forma súbita y durante ellos él siente que el corazón le late de forma muy rápida y regular y desarrolla con rapidez disnea y sensación de debilidad. Los ataques se interrum pen de forma súbita tras unos pocos minutos. En la exploración no se identifican alteraciones y el ECG es éste. ¿Qué haría?

RESPUESTA 15

El EC G muestra:

• Ritm o sinusal a 56 lpm.

• Intervalo PR corto, más evidente en las derivaciones precordiales.

• Eje normal.

• Com plejos Q R S anchos

(136 ms).

• Porción

ascendente

empastada inicial del

com plejo Q R S (onda delta).

• Onda R

dominante

en la derivación V i.

Interpretación clínica

El

E C G recuerda a una hipertrofia ventricular derecha porque se trata de un W PW de tipo A con una vía accesoria en el lado izquierdo.

Qué se debe hacer

Se trata de una form a clásica del síndrom e de W olff-Parkinson-W hite (W PW ).

El paciente refiere una historia evidente de taquicardias paroxísticas y durante los

ataques existe un claro com prom iso hem odinám ico que condiciona

mareo. Los

un registro am bulatorio del EC G . Debe ser remitido de form a inmediata a un elec- trofisiólogo para realizar la ablación de la vía de conducción accesoria.

la sensación de sentido realizar

ataques son infrecuentes, de form a que no tiene m ucho

Resumen Síndrome de WPW de tipo A.

Véase cap. 3, pág. 79,8.a ed.

Véase cap. 2, pág. 69,6.a ed.

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es

autorización

sin

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ECG 16 delito. un es autorización sin Elsevier. Fotocopiar Este ECG fue registrado en una mujer

Este ECG fue registrado en una mujer de 75 años que refería episodios de mareo. Muestra una alteración. ¿Cuál es su significado?

RESPUESTA 16

El EC G muestra:

• Ritm o sinusal a 55 lpm.

• Intervalo PR prolongado de 3 2 0 ms.

• Eje normal.

• Patrón R S R ’ en la derivación V i, con duración norm al del com plejo Q RS:

bloqueo de ram a derecha (BRD) incom pleto.

• Segmentos ST y ondas T normales.

Interpretación clínica

Ritm o sinusal con bloqueo de primer grado. El BRD incom pleto probablem ente no sea significativo.

Qué se debe hacer

El

bloqueo de

prim er grado no determ ina ninguna alteración hem odinám ica, por

lo

que su aparición aislada

no tiene significado alguno. Sin em bargo, cuando un

paciente desarrolla síntomas (en este caso el mareo) que pueden guardar relación con

bradicardia, pueden producirse episodios de bloqueo de segundo o tercer grado o posiblemente ataques de Stokes-Adams, asociados a una frecuencia ventricular lenta.

La acción adecuada es solicitar un registro de E C G de 2 4 horas de duración con la

esperanza de que la paciente sufra alguno de sus m areos m ientras lo lleva. Si esto

fuera así, sería posible determinar si el mareo se asocia o no a alteraciones del ritm o.

El bloqueo de primer grado aislado no es una indicación de m arcapasos permanente ni de ninguna otra intervención.

Resumen Ritmo sinusal con bloqueo de primer grado.

BÜj

Véase cap. 2, pág. 37,8.aed.

vECÍa-*

Véase cap. 4, pág. 184,6.a ed.

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delito.

un

es

ECG 17 delito. un es Este ECG fue registrado en el servicio de urgencias en un

Este ECG fue registrado en el servicio de urgencias en un varón de 60 años con dolor centrotorácico intenso de una hora de evolución. ¿Qué muestra y qué haría?

RESPUESTA 17

El EC G muestra:

• Ritm o sinusal a 82 lpm.

• Una extrasístole ventricular.

• Eje normal.

• Ondas Q en las derivaciones V 2-V3; pequeñas ondas Q en las derivaciones V L

y V 4.

• Segmentos ST elevados en las derivaciones I, V L y V 3-V 6

Interpretación clínica

del segmento ST (IM EST) agudo

anterolateral. Aunque existe una onda Q bien desarrollada en V 3, los cam bios obser­ vados son totalm ente compatibles con el dolor de una hora de evolución.

Se trata de un infarto de m iocardio con elevación

Qué se debe hacer

En este paciente se debe adm inistrar alivio del dolor con diam orfina. El E C G mues­ tra elevación del segmento ST de más de 2 mm en varias derivaciones, de form a que se debería realizar de inmediato una intervención coronaria percutánea (ICP) o trom bólisis tras descartar cualquier riesgo de hemorragia. Este tratam iento no se debe retrasar para realizar una radiografía de tórax ni ninguna otra prueba. Las extrasís­ toles ventriculares no requieren tratam iento.

Resumen IMEST agudo anterolateral.

Véase cap. 4, pág. 91, 8.aed.

Véase cap. 5, pág. 217,6.a ed.

ECG

18

ECG 18

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Elsevier. Fotocopiar
sin
autorización
es
un
delito.

Un cirujano ortopédico jubilado de 70 años le llama por teléfono para decirle que se ha mareado mientras jugaba al golf. Usted detecta un soplo sistólico y estos son el ECG y la radiografía de tórax. ¿Cuál es el diagnóstico y qué se debe hacer?

RESPUESTA 18

El EC G muestra:

• Ritm o sinusal a 48 lpm.

• Eje normal.

• Q R S de duración norm al, pero la altura de la onda R en la derivación V 5 es de 30 mm y la profundidad de la onda S en la derivación V 2 es de 25 mm.

• Ondas T invertidas en las derivaciones I, V L y V j -V í .

La radiografía de tórax muestra crecim iento del ventrículo izquierdo con dilatación «postestenótica» de la aorta ascendente (flecha).

«postestenótica» de la aorta ascendente (flecha). Interpretación clínica Se trata de un EC G clásico de

Interpretación clínica

Se trata de un EC G clásico de hipertrofia ventricular izquierda.

Qué se debe hacer

Véase cap. 5, pág. 118,8.aed.

Véase cap. 6,

pág.295,6.aed.

La com binación de m areo con los esfuerzos, soplo sistólico y datos de hipertrofia ventricular izquierda indica una estenosis aórtica significativa. El siguiente paso será realizar una ecocardiografía, que en este paciente demostró un gradiente en la válvula VE'GG-' aórtica de 140 mm Hg, sugestivo de una estenosis grave. Se tuvo que realizar una sus­ l i k titución urgente de la válvula aórtica.

if iC r G i

na

Resumen Hipertrofia ventricular izquierda.

ECG

19

delito.

un

es

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sin

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ECG 19 delito. un es autorización sin Elsevier. Fotocopiar Una mujer de 75 años refirió una

Una mujer de 75 años refirió una molestia centrotorácica asociada a mareo al subir cuestas; en una ocasión se había «desmayado» mientras subía una escalera. ¿Qué alteración muestra este ECG y qué signos físicos debería buscar?

RESPUESTA 19

El EC G muestra:

• Ritm o sinusal a 79 lpm.

• Desviación izquierda del eje.

• Com plejos Q R S anchos (192 ms).

• Patrón en «M » en la derivación V 6.

• Ondas T invertidas en las derivaciones I, V L y V í .

Interpretación clínica

Se trata de un patrón característico del bloqueo de ram a izquierda (BRI). N o se puede interpretar más este ECG.

Qué se debe hacer

Cuando un paciente refiere un dolor torácico que podría corresponder a una angina y presenta m areos y síncope con el esfuerzo, posiblemente tendrá una estenosis aórtica grave, com o sucedió en esta paciente. Desde el punto de vista clínico, tenía un pulso de ascenso lento, una presión arterial de 100/80 mmHg y una leve hipertrofia cardíaca. Se auscultaba un soplo sistólico de eyección intenso, que se escuchaba m ejor en el borde esternal superior derecho y que se irradiaba a las dos carótidas. El diagnóstico se confirm ó con una ecocardiografía, en la cual se observó un gradiente en la válvula aórtica de unos 100 mmHg. Fue necesario un cateterism o cardíaco para descartar coronariopatía y posteriorm ente se realizó una sustitución de la válvula aórtica y la paciente se recuperó por completo.

Resumen Ritmo sinusal con BRI.

Véase cap. 2, pág. 43,8.aed.

ea

Véase cap. 6, pág. 297,6.a ed.

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ECG 20 delito. un es autorización sin Elsevier. Fotocopiar Un varón de 70 años ingresa en

Un varón de 70 años ingresa en el hospital después de presentar dolor centrotorácico intenso. Ése es su ECG. ¿Qué muestra y qué tratam iento necesita?

RESPUESTA 20

El EC G muestra:

• Ritm o sinusal a 75 lpm.

• Bloqueo cardíaco de segundo grado (W enckebach) (más evidente en la tira de ritm o, registrada en la derivación II).

• Frecuencia ventricular de 70 lpm.

• Eje normal.

• Ondas Q pequeñas en las derivaciones II, III y VF.

• Segmentos ST elevados en las derivaciones II, III y VF.

• Segmentos ST deprimidos en las derivaciones Vs-V6.

Interpretación clínica

Este paciente tenía un bloqueo de segundo grado de tipo W enckebach (prolongación progresiva del intervalo PR seguida de una onda P no conducida, con regreso a un in­ tervalo PR corto y repetición de la secuencia). También hay signos claros de un infarto de m iocardio con elevación del segmento ST (IM EST) agudo inferior reciente.

Qué se debe hacer

El paciente debe tratarse del m odo habitual para su infarto de m iocardio agudo, con

analgesia y

El bloqueo de segundo grado de tipo W enckebach suele ser benigno cuando se asocia a un infarto de m iocardio inferior, y aunque es evidente que se le debe m onitorizar hasta que recupere el ritm o sinusal con una conducción norm al, no es necesario im plantar un marcapasos temporal.

percutánea (ICP) o trom bólisis de inmediato.

una intervención coronaria

Resumen Bloqueo auriculoventricular de 2.° grado (Wenckebach) con IMEST agudo inferior.

BÜj

Véase cap. 2, pág. 38,8.aed.

vECÍa-*

Véase cap. 2, pág. 84,6.aed.

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delito.

un

es

autorización

sin

Elsevier. Fotocopiar

ECG 21 delito. un es autorización sin Elsevier. Fotocopiar booksmedicos.org 41

RESPUESTA 21

El EC G muestra:

• Ritm o sinusal a 70 lpm.

• Arritmia sinusal.

• Eje normal.

• Q RS normales.

Complejos

• Segmentos ST y ondas T normales.

Interpretación clínica

Se trata de un E C G rigurosamente normal. Existe una variación de un latido a otro en

frecuencia cardíaca se reduce o

se acelera. La com paración entre la frecuencia cardíaca registrada en la derivación V F

y la observada en V 3 podría dar la falsa sensación de cam bios en el ritm o, pero la tira

del intervalo R -R .

Esta variación de la frecuencia cardíaca se relaciona con la respiración y se denomina

arritm ia sinusal, que se

la arritmia sinusal de las extrasístoles auriculares, porque la forma de las ondas P en la

de ritm o (derivación II) muestra

el intervalo entre los com plejos Q R S, de form a que la

claram ente la variación progresiva

considera norm al en personas jóvenes. Es posible distinguir

primera no sufre modificaciones.

Qué se debe hacer

¡Nada!

Resumen ECG normal con arritmia sinusal.

L £ S

i

Véase cap. 3, pág. 57,8.’ ed.

na

Véase cap. 3, pág. 113,6.a ed.

ECG

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ECG 22 Este ECG se registró en un varón de 48 años con dolor centrotorácico intenso

Este ECG se registró en un varón de 48 años con dolor centrotorácico intenso de una hora de evolución. ¿Qué muestra y qué debería hacer?

RESPUESTA 22

El EC G muestra:

• Ritm o sinusal a 75 lpm.

• Desviación izquierda del eje (hemibloqueo anterior izquierdo).

• Com plejos

Q R S norm ales, con una onda Q pequeña (probablemente septal)

en la derivación VL.

• Ondas T invertidas en las derivaciones V i-V j.

Interpretación clínica

Se trata de un infarto sin elevación del segmento ST (IM SEST) agudo anterior clásico.

Qué se debe hacer

Este EC G no cumple los criterios convencionales para realizar de inm ediato una intervención coronaria percutánea (ICP) o trom bólisis, que son segmento ST elevado o un bloqueo de ram a izquierda de reciente aparición. El tratam iento consiste en anal­ gesia, aspirina, un betabloqueante y una estatina (o una ICP inmediata en cuanto sea posible). El pronóstico inmediato es bueno, pero el paciente debería ser m onitorizado y repetirse el E C G en una hora para ver si aparece una elevación del segmento ST.

Resumen

IMSESTagudo anterior.

vfv£€r.

ifC G

Véase cap. 6, pág. 142,8.aed.

Véase cap.

5, pág. 241,6.a ed.

ECG

23

delito.

un

es

autorización

sin

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ECG 23 delito. un es autorización sin Elsevier. Fotocopiar Este ECG y la radiografía de tórax

Este ECG y la radiografía de tórax corresponden aun varón de 70 años que tenía angina desde hace tiem po y que estaba siendo tratado con un betabloqueante. Acudió a urgencias por dolor de tipo anginoso, pero mucho más intenso y mantenido durante 4 horas. Tenía un soplo cardíaco. ¿Qué muestran estas pruebas y qué tratam iento resultaría apropiado?

RESPUESTA 23

El EC G muestra:

• Fibrilación auricular; frecuencia ventricular de 62 lpm.

• Desviación izquierda del eje (hemibloqueo anterior izquierdo).

• Com plejos Q R S anchos (160 ms).

• Ondas T invertidas en las derivaciones I, V L y Vs-Vs.

Patrón en «M » del com plejo Q R S en las derivaciones V 5 -V 6.

La radiografía de tórax muestra un aumento de tam año del ventrículo izquierdo y una dilatación de la aorta ascendente.

Interpretación clínica

Este E C G m uestra fibrilación auricular y bloqueo de ram a izquierda (B R I). N o es posible interpretarlo más.

Qué se debe hacer

El paciente presenta angina y la radiografía de tórax sugiere una estenosis aórtica.

El B R I es característico de la estenosis aórtica grave. El problem a es decidir si el

episodio de dolor intenso se debe a un episodio intenso de angina o a un infarto de m iocardio. También puede tratarse de una disección aórtica. La intervención coro­ naria percutánea (ICP) o los agentes trom bolíticos deberían posponerse hasta que se tengan evidencias a partir de electros previos de que el B R I es nuevo y el tratam iento dependerá de si la concentración plasm ática de troponina está elevada. El paciente requiere la realización urgente de un ecocardiogram a y es probable que necesite un cateterism o cardíaco precoz, con vistas a la sustitución de la válvula aórtica. Deberá tom ar anticoagulantes a largo plazo debido a la fibrilación auricular.

Resumen Fibrilación auricular y BRI.

Véanse caps. 2 y 3, págs. 43,76,8.a ed.

rHv-w

Véase cap. 3, pág. 127,6.a ed.

ECG

24

ECG 24 Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Este ECG y la radiografía de tórax
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Elsevier. Fotocopiar
sin
autorización
es
un
delito.

Este ECG y la radiografía de tórax corresponden a un varón de 60 años tratado de forma ambulatoria por una insuficiencia cardíaca congestiva grave. ¿Cuál podría ser el diagnóstico de la cardiopatía de base y qué debería hacer?

RESPUESTA 24

El EC G muestra:

• Fibrilación auricular.

• Frecuencia ventricular media de 120 lpm.

• Eje normal.

• Complejos Q RS normales.

• Depresión horizontal del segmento ST en las derivaciones V 3 -V 4 .

• Depresión del segmento ST con pendiente descendente en las derivaciones I, II

y V 5 -V 6.

La radiografía de tórax muestra cardiom egalia global, pero sobre todo con aumento

de

tam año de las cám aras izquierdas.

Interpretación clínica

La frecuencia ventricular no está bien controlada, aunque la depresión del segmen­

to ST con pendiente descendente sugiere que recibe digoxina. La depresión horizontal

del segmento ST sugiere isquemia.

Qué se debe hacer

A pesar

cardiopatía reum ática, tirotoxicosis, m iocardiopatía alcohólica y otras form as de

m iocardiopatía. La radiografía de tó rax sugiere una insuficiencia m itral grave. Es

necesaria una ecocardiografía. Se deberá controlar la concentración sérica de digoxina

y aum entar la dosis de este fárm aco si es preciso. Además de digoxina, el paciente

necesitará un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, un diurético y, si no están contraindicados, anticoagulantes. Se puede plantear la adm inistración de betabloqueantes cuando se controle la insuficiencia cardíaca.

de la evidencia de isquemia en el E C G , el diagnóstico diferencial incluiría

Resumen

Fibrilación auricular con frecuencia ventricular no controlada, probable isquemia y efecto de la digoxina.

6 G-&.

Véanse caps. 3 y 4, págs. 76,101,8;

6 G-&. Véanse caps. 3 y 4, págs. 7 6 , 1 0 1 , 8

Véase cap. 6, pág.

290,6.a ed.

ECG

25

delito.

un

es

ECG 25 delito. un es Un varón de 60 años, que tuvo un infarto de miocardio

Un varón de 60 años, que tuvo un infarto de miocardio 3 años antes seguido de una angina leve, fue ingresado en el hospital por dolor centrotorácico de una hora de evolución y que no había respondido a los nitratos sublinguales. ¿Qué se observa en este ECG y qué haría?

RESPUESTA 25

El EC G muestra:

• 103 lpm.

• Eje normal.

• Ondas Q en las derivaciones II, III y VF.

• Complejos Q RS normales en las derivaciones anteriores.

• M arcada elevación del segmento ST en las derivaciones Vi-Vs.

Ritm o sinusal a

Interpretación clínica

Las ondas Q en las derivaciones III y V F sugieren un infarto de m iocardio inferior antiguo, m ientras que la elevación de los segmentos ST en las derivaciones V i-V 6 indica un infarto agudo anterior con elevación del segmento ST.

Qué se debe hacer

Se debe aliviar el dolor y, si no existen las contraindicaciones habituales, se deberá

adm inistrar de

vención coronaria percutánea (ICP) o adm inistrar un trom bolítico. Si este paciente recibió estreptocinasa en el infarto previo, debería recibir esta vez alteplasa o reteplasa.

form a inmediata aspirina, así com o realizar de inmediato una inter­

Resumen Infarto de miocardio antiguo inferior e infarto agudo anterior.

vfv£€r.

Véase cap. 4, pág. 91, 8.aed.

ifC G

Véase cap. 5, pág. 231,6.a ed.

ECG

26

delito.

un

es

autorización

sin

Elsevier. Fotocopiar

I;

Un niño de 15 años fue rem itido a consulta por un soplo cardíaco. No refería síntomas. ¿Qué se observa en este ECG y qué signos físicos debería buscar?

RESPUESTA 26

El EC G muestra:

• Ritm o sinusal a 83 lpm.

• Desviación derecha del eje.

• Com plejos Q R S anchos (140 ms).

• Patrón R S R ’ en las derivaciones V i-V 3.

• Ondas S anchas e irregulares en la derivación V«.

• Segmentos ST normales.

• Inversión de la onda T en las derivaciones III, V F y V i-V 4.

Interpretación clínica

Bloqueo de ram a derecha (BR D ). La desviación derecha del eje sugiere un hem iblo-

queo posterior izquierdo.

Qué se debe hacer

El BR D se encuentra en un pequeño porcentaje de personas con corazones rigurosa­

mente norm ales. Sin em bargo, cuando aparece un soplo cardíaco, se debe valorar una posible com unicación interauricular, que era lo que sufría este paciente. Los signos de

la exploración física eran un desdoblamiento amplio del segundo ruido pulmonar que

no se m odificaba con la inspiración (típico del BR D ) y un soplo sistólico de eyección

pudo

auscultar un soplo diastólico suave en el borde esternal inferior izquierdo. El soplo sistólico es debido al hiperaflujo pulm onar por el exceso de flujo en el lado derecho del corazón y el soplo diastólico en la inspiración es un soplo de flujo tricuspídeo. El diagnóstico se confirm ó en la ecocardiografía y la com unicación se cerró con un dispositivo «en paraguas» percutáneo. Tras la intervención persistió el BRD .

m ás llam ativo en el borde esternal izquierdo. En la inspiración profunda se

Resumen Ritmo sinusai con BRD.

£C <5-

Véase cap. 2, pág. 44,8.aed.

f C

S -

Véase cap. 7, pág. 327,6.a ed.

ECG

27

delito.

ECG 27 delito. Este ECG se registró en un varón de 40 años con disnea al

Este ECG se registró en un varón de 40 años con disnea al subir escaleras. No había notado que le latiera el corazón muy deprisa ni tam poco dolor torácico. Exceptuando la taquicardia, no se encontraron más alteraciones cardiovasculares, pero el paciente tenía una leve ictericia y esplenomegalia. ¿Qué debería hacer?

cardiovasculares, pero el paciente tenía una leve ictericia y esplenomegalia. ¿Qué debería hacer? booksmedicos.org

RESPUESTA 27

El EC G muestra:

• Flutter auricular.

• Frecuencia ventricular de 148 lpm.

• Eje normal.

• Complejos Q RS, segmentos

Interpretación clínica

Flutter auricular con bloqueo 2:1.

ST y ondas T normales.

Qué se debe hacer

Si el paciente no está en insuficiencia cardíaca, siem pre es una buena idea tratar

de identificar la causa de la arritm ia antes de tratarla. La com binación de arritm ia auricular, ictericia y esplenom egalia sugiere alcoholism o. El paciente necesita anti­ coagulantes, pero el índice norm alizado internacional (IN R) podía estar basalmente elevado. Es precisa una ecocardiografía para valorar la función ventricular izquierda.

El m asaje del seno carotídeo probablem ente aumente el grado del bloqueo auriculo-

ventricular, pero es improbable que corrija la arritmia. Se podría administrar digoxina, un betabloqueante o verapamilo para tratar de controlar la frecuencia cardíaca. Tras la anticoagulación, será necesaria una cardioversion eléctrica o con flecainida.

Resumen Flutter auricular con conducción 2:1.

Véase cap. 3, pág. 67,8.a ed.

Véase cap. 3, pág. 117,6.a ed.

delito.

un

es

autorización

sin

Elsevier. Fotocopiar

SZ 9D3
SZ 9D3

Este ECG y la angiografía pulm onar corresponden a una mujer de 39 años que consultó por disnea de aparición súbita. No tenía antecedentes de disnea y no había desarrollado dolor torácico. La exploración fue normal, salvo por presentar taquicardia. Se realizó una angiografía pulm onar como parte de una serie de pruebas justo tras el ingreso. ¿Cuál es el diagnóstico?

RESPUESTA 28

El EC G muestra:

• Ritm o sinusal a 140 lpm.

• Conducción normal.

• Eje normal.

• Q RS normales.

Complejos

• Segmentos ST ligeramente deprimidos en las derivaciones V 1 -V4.

• Ondas T invertidas o bifásicas en las derivaciones inferiores y en todas las derivaciones precordiales.

Interpretación clínica

El EC G muestra una notable taquicardia sinusal sin cam bios en el eje cardíaco y con

ST/onda T son

claram ente muy patológicos, pero no resultan específicos de ninguna enfermedad concreta. Sin em bargo, la afectación de las derivaciones V 1 -V 3 sugiere un problem a ventricular derecho. La angiografía pulmonar muestra una gran embolia pulmonar central y la oclusión de las arterias tributarias del pulmón derecho.

com plejos Q R S norm ales. Los cam bios generalizados en el segmento

Qué se debe hacer

En este caso el E C G se debe interpretar a la luz de la anam nesis y los hallazgos

de la exploración física de la paciente (si existen). Es evidente que ha sucedido algo; la aparición súbita de disnea sin dolor sugiere una em bolia pulm onar central (si los ém bolos pulm onares no llegan a la superficie pleural del pulm ón, puede haber poco dolor). En esta paciente, la ecocardiografía y después la angiografía pulmonar m ostraron una gran em bolia pulmonar. H ay que recordar que la disnea súbita con campos pulm onares radiotransparentes en la radiografía simple de tórax siempre se

se demuestre lo contrario. La heparina

atribuyen a una em bolia pulm onar hasta que

es esencial y hay que considerar la trombólisis.

56

Resumen Taquicardia sinusal con cambios generalizados del segmento ST/onda T, sugestivos de embolia pulmonar.

segmento ST/onda T, sugestivos de embolia pulmonar. ★ ★ Véase cap. 4, pág. 89,8.aed. Véase cap.

Véase cap. 4, pág. 89,8.aed.

sugestivos de embolia pulmonar. ★ ★ Véase cap. 4, pág. 89,8.aed. Véase cap. 5, pág. 247,6.a

Véase cap. 5, pág. 247,6.a ed.

ECG

29

delito.

un

es

autorización

sin

Elsevier. Fotocopiar

Este ECG se registró en un varón de 50 años ingresado de urgencia en el hospital por un dolor torácico característico de infarto de miocardio de 3 horas de evolución. ¿Qué se observa en el ECG y qué tratam iento debería recibir el paciente?

RESPUESTA 29

El EC G muestra:

• Ritm o sinusal a 65 lpm.

• M arcada prolongación del intervalo PR (480 ms).

• Eje normal.

• Complejos Q RS normales.

• Inversión de la onda T en las derivaciones V 1 -V3.

Interpretación clínica

Bloqueo de prim er grado asociado a un infarto de m iocardio sin elevación del seg­ m ento ST (IM SE ST ) anterior. C om o la inversión de la onda T se localiza en las derivaciones V 1 -V 3 pero no en V 4, se debe plantear una posible em bolia pulmonar.

Qué se debe hacer

Los cam bios del EC G no satisfacen los criterios habituales para indicar una interven­ ción coronaria percutánea (ICP) o trom bólisis en el infarto de m iocardio (elevación del segmento ST o bloqueo de ram a izquierda de reciente aparición), pero el paciente necesita que se le aplique el tratam iento com pleto de un IM SE ST (heparina, aspirina, clopidogrel, un betabloqueante, posiblemente un nitrato y una estatina). H ay que considerar la realización precoz de una angiografía. El bloqueo de primer grado no es una indicación de m arcapasos tem poral, pero el paciente debe ser m onitorizado por si aparece un bloqueo de m ayor grado.

Resumen Bloqueo de primer grado e IMSEST anterior.

Véase cap. 4, pág. 98,8.aed.

Véase cap. 4, pág. 184,6.a ed.

ECG

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delito.

un

es

autorización

sin

Elsevier. Fotocopiar

ECG 30 delito. un es autorización sin Elsevier. Fotocopiar Un varón de 65 años consulta de

Un varón de 65 años consulta de forma ambulatoria por disnea y dolor torácico de características anginosas. No recibe tratamiento. ¿Ayuda este ECG a establecer el diagnóstico y decidir el tratamiento?

RESPUESTA 30

El EC G muestra:

• lpm.

• Eje normal.

• Ondas R pequeñas en las derivaciones V 2 -V 4 y una onda R norm al (alta) en la derivación V 5.

Ritm o sinusal a 48

Interpretación clínica

Las ondas R pequeñas en las derivaciones V 2-V4 y la aparición «repentina» de una onda R norm al en la derivación V 5 se denomina «escasa progresión de la onda R» y, a pesar de la ausencia de ondas Q , es probable que indique un infarto anterior antiguo. Una explicación alternativa podría ser una mala colocación de los electrodos.

Qué se debe hacer

Se debería repetir el EC G , para asegurar que los electrodos de las derivaciones precor­ diales estaban bien colocados, y se debe realizar una ecocardiografía y una radiografía de tórax para ver si existe disfunción ventricular responsable de la disnea, así com o una ecocardiografía de esfuerzo o una prueba de imagen de perfusión para evaluar el dolor torácico.

Resumen Escasa progresión de !a onda R, sugestiva de un infarto de miocardio anterior antiguo.

v E C S -'

Véase cap. 6, pág. 130,8.a ed.

Véase cap. 5, pág. 225,6.a ed.

ECG

31

ECG 31 Este ECG fue registrado en la unidad coronaria en un paciente ingresado 2 horas

Este ECG fue registrado en la unidad coronaria en un paciente ingresado 2 horas antes por un infarto de miocardio agudo anterior. El paciente estaba frío, sudoroso y confuso, y no se registraba presión arterial. ¿Qué muestra el ECG y qué haría?

RESPUESTA 31

El EC G muestra:

• com plejos anchos a una frecuencia aproxim ada de 2 1 5 lpm.

Taquicardia con

• regulares.

Com plejos Q RS

• Duración del complejo Q R S incierta: probablemente de unos 2 8 0 ms.

• Eje y configuración del

com plejo Q RS indeterminados.

Interpretación clínica

En presencia de un infarto de m iocardio agudo, las taquicardias de com plejos anchos se deberían considerar de origen ventricular salvo que se sepa que el paciente sufre un bloqueo de ram a cuando está en ritmo sinusal. En este caso, la regularidad del ritmo y los com plejos muy anchos con formas aberrantes no dejan espacio para dudar de que se trata de una taquicardia ventricular.

Qué se debe hacer

En los casos de colapso circulatorio grave, se debe realizar una cardioversion eléc­ trica inmediata.

Resumen

Taquicardia ventricular.

reran

Véase cap. 3, pág. 73,8.a ed.

Véase cap. 3, pág. 126,6.a ed.

ECG

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delito.

un

es

autorización

sin

Elsevier. Fotocopiar

ECG 32 delito. un es autorización sin Elsevier. Fotocopiar Un varón de 50 años es ingresado

Un varón de 50 años es ingresado de urgencias en el hospital por dolor torácico de 4 horas de evolución. El dolor es característico de infarto de miocardio. Aparte de los signos secundarios al dolor, la exploración resulta normal. ¿Qué muestra este ECG y qué haría?

RESPUESTA 32

El EC G muestra:

• Ritm o sinusal a 38 lpm.

• Eje normal.

• Ondas Q pequeñas en las derivaciones II, III, V F y V 4-V 6.

• Com plejos Q RS normales en las derivaciones precordiales.

• Segmentos ST elevados en las derivaciones II, III y VF, y en menor grado en V 4 y V 5 .

• Segmentos ST con pendiente descendente en las derivaciones V L y V 2.

Interpretación clínica

Se trata de un infarto de m iocardio con elevación del segmento ST (IM EST) inferior agudo. La rapidez del desarrollo de las ondas Q es extrem adam ente variable, pero

La depresión

del segmento ST con pendiente descendente en la derivación V 2 sugiere afectación de la pared posterior del ventrículo izquierdo.

Qué se debe hacer

El alivio del dolor es la parte fundam ental del tratam iento. Si no existen contrain­

dicaciones, el paciente

debería recibir de form a inm ediata aspirina y después una

este registro es claram ente com patible con una evolución de 4 horas.

intervención coronaria percutánea (ICP) o trombólisis lo antes posible.

Resumen IMEST agudo inferior.

Véanse caps. 4 y 6, págs. 91,138,8.a

Véase cap. 5, pág. 215,6.a ed.

ECG

33

ECG 33 Un varón de 80 años que se encontraba en observación en la sala de

Un varón de 80 años que se encontraba en observación en la sala de recuperación después de someterse a una cirugía de derivación femoropoplítea desarrolló alteraciones en el ECG. ¿Qué se observa y qué debería hacerse?

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RESPUESTA 33

El EC G muestra:

• Ritm o sinusal a 6 8 lpm.

• Eje normal.

• Complejos Q RS normales.

• Depresión horizontal marcada del segmento ST (unos 8 mm) en las

derivaciones V 2-V 4, y

en las derivaciones laterales.

depresión con pendiente descendente del segmento ST

Interpretación clínica

Este paciente es anciano y tiene una enferm edad vascular periférica, por lo que es probable que tam bién tenga enfermedad coronaria. El aspecto del EC G es caracterís­ tico de isquemia cardíaca grave. Resulta sorprendente la ausencia de taquicardia.

Qué se debe hacer

N o se trata de una situación fácil de manejar, porque la situación postoperatoria del paciente determina el tratam iento. Requiere anticoagulación con aspirina y heparina,

aunque su situación postoperatoria puede contraindicarla, así travenosos, que deben administrarse con cautela.

Resumen Isquemia anterolateral grave.

com o nitratos in­

v E C S -'

Véase cap. 5, pág. 144,8.a ed.

Véase cap. 5, pág. 243,6.a ed.

ECG

34

delito.

un

es

autorización

sin

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ECG 34 delito. un es autorización sin Elsevier. Fotocopiar Este ECG se registró en un varón

Este ECG se registró en un varón de 75 años que tenia disnea. No refería dolor torácico ni mareos previos. Aparte de un pulso lento, no se encontraron alteraciones en la exploración. ¿Qué tres alteraciones se observan en este registro y cómo podría tratar a este paciente?

RESPUESTA 34

El EC G muestra:

• Ritm o sinusal; frecuencia ventricular de 45 lpm.

• Bloqueo de segundo grado (2:1).

• Desviación izquierda del eje.

• Escasa progresión de la onda R en las derivaciones anteriores.

• Ondas T normales.

Interpretación clínica

El bloqueo de segundo grado se asocia a una frecuencia ventricular de 4 5 lpm, que

puede ser la causa de la disnea. La desviación izquierda del eje sugiere un hemibloqueo anterior izquierdo. La escasa progresión de la onda R (práctica ausencia de la onda R

en la derivación V 3, una onda R pequeña en anterior antiguo.

Qué se debe hacer

Este paciente necesita un marcapasos permanente.

V 4 y norm al en V 5) sugiere un infarto

Bloqueo de segundo grado (2:1), hemibloqueo anterior izquierdo y probable infarto anterior antiguo.

Resumen

reren

Véase cap. 2, pág. 38,8.aed.

antiguo. Resumen ★ ★ r e r e n Véase cap. 2, pág. 38,8.aed. Véase cap.

Véase cap. 2, pág. 89,6.aed.

ECG

35

ECG 35 Este ECG se registró en un estudiante de medicina de 22 años en buena

Este ECG se registró en un estudiante de medicina de 22 años en buena forma física. Estaba preocupado, pero ¿debería estarlo?

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RESPUESTA 35

El EC G muestra:

• Ritm o sinusal a 4 4 lpm.

• Eje normal.

• Ondas R altas (23 mm en la derivación V j) y ondas S profundas (41 mm en la

derivación V 2).

• Segmentos ST y ondas T normales.

• Ondas U prominentes en las derivaciones V 2-V 5.

Interpretación clínica

Este registro muestra una hipertrofia ventricular izquierda por «criterios de voltaje» (ondas R mayores de 2 5 mm en las derivaciones V j o Ve o una suma de la onda R

en la derivación Vs o V 6 más la onda

Sin em bargo, no existen cam bios en la onda T. Los «criterios de voltaje» aislados no resultan fiables y en un varón joven en buena form a pueden ser una variante de

este patrón es frecuente en

S en la derivación V i o V 2 superior a 35 mm).

la norm alidad. Las ondas U son totalm ente norm ales y deportistas.

Qué se debe hacer

Diga

si no le sirve para tranquilizarse, se podría realizar una ecocardiografía para medir el espesor del ventrículo izquierdo.

de interpretación de EC G , pero

a este estudiante que se compre un buen libro

Hipertrofia ventricular izquierda según los «criterios de voltaje», pero es probable que sea normal.

Resumen

reren

Véase cap. 4, pág. 90,8.a ed.

i'E 'frS'

r e r e n Véase cap. 4, pág. 90,8.a ed. i'E 'frS' Véase cap. 1,

Véase cap. 1, pág. 19,6.a ed.

ECG

36

ECG 36 Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Un varón de 70 años es visto
ECG 36 Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Un varón de 70 años es visto
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Elsevier. Fotocopiar
sin
autorización
es
un
delito.

Un varón de 70 años es visto de forma ambulatoria por síntomas y signos de insuficiencia cardíaca. Este problema había aparecido de forma bastante brusca unas pocas semanas antes, momento en el que había presentado unas molestias centrotorácicas sordas de unas pocas horas de evolución. ¿Qué muestra este ECG y la parte ampliada de la radiografía de tórax, y qué debería hacer?

71

RESPUESTA 36

El EC G muestra:

• 100 lpm.

• Eje normal.

• Ondas Q en las derivaciones I, V L y V 2 -V 5 .

• Segmentos ST elevados en las derivaciones I, V L y V 2-V s.

Ritm o sinusal a

La radiografía de tórax muestra redistribución del flujo sanguíneo a las zonas supe­ riores de los pulmones, lo que es un signo precoz de insuficiencia cardíaca.

Interpretación clínica

El segmento ST elevado sugiere un infarto agudo, pero las ondas Q profundas indican que el infarto se produjo al m enos varias horas antes. La anam nesis del paciente sugiere con claridad que tuvo un infarto varias semanas antes de la consulta y nada en la misma sugiere un episodio más reciente. Estos cam bios del E C G posiblemente sean todos antiguos; los cam bios en la cara anterior sugieren un aneurisma del ven­ trículo izquierdo.

Qué se debe hacer

El EC G siempre se debería interpretar en función de la situación clínica del paciente. Dado que en este caso es compatible con un infarto antiguo, se debería asumir que el diagnóstico es correcto y el paciente debería recibir el tratam iento habitual de su insufi­ ciencia cardíaca con diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y betabloqueantes. Como la insuficiencia cardíaca se debe claramente a isquemia, también necesitará aspirina y una estatina.

Resumen Infarto de miocardio anterolateral de antigüedad imprecisa.

SE D

Véase cap. 4, pág. 91,8.a ed.

Véase cap. 5, pág. 225,6.a ed.

ECG

37

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ECG 37 delito. un es autorización sin Elsevier. Fotocopiar — ’ U n H I i

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Un varón de 60 años fue rem itido a consulta por un dolor torácico inducido por el esfuerzo. El ECG superior se realizó en reposo y el inferior durante el prim er estadio de una prueba de esfuerzo según el protocolo de Bruce (2,7 km/h y 10% de inclinación del tapiz rodante). ¿Qué se observa en los ECG y qué debería hacerse?

RESPUESTA 37

ECG superior

El EC G muestra:

• Ritm o sinusal a 75 lpm.

• Eje normal.

• Complejos Q RS normales.

• Ligera depresión del segmento ST en las derivaciones II, V F y Vs.

• Inversión de la onda T en la derivación III.

Interpretación clínica

Los cambios en el segmento ST en las derivaciones I, VF y V s se consideran inespecíficos, mientras que la inversión de la onda T en la derivación m bien podría ser una variante normal. Sin embargo, los antecedentes de dolor torácico con el esfuerzo hacen probable un diagnós­ tico de angina, y la realización de una prueba de esfuerzo es el siguiente paso apropiado.

ECG inferior

El EC G muestra:

• Ritm o sinusal a 140 lpm.

• Eje normal.

• Complejos Q RS normales.

• Depresión del segmento ST en la m ayoría de las derivaciones, con un m áxim o de 4 mm en la derivación Vs.

Véase cap. 6, pág. 144,8.aed.

Véase cap. 5, pág. 270,6.aed.

i c e s - *

S E

D

V & É& v

Interpretación clínica

El ECG de reposo sólo muestra cambios inespecíficos, pero el realizado durante el esfuerzo presenta los cambios clásicos de la isquemia, que aparecieron durante el primer estadio del protocolo de Bruce. Incluso este leve nivel de esfuerzo provocó una marcada elevación de la frecuencia cardíaca. Tanto las derivaciones precordiales anteriores como las inferiores muestran una isquemia evidente, por lo que es probable que exista una enfermedad coronaria multivaso, con la posible afectación del tronco de la arteria coronaria izquierda.

Qué se debe hacer

Este paciente puede tratarse de inm ediato con nitratos de corta y larga duración de acción, betabloqueantes y calcioantagonistas. Tam bién requiere una angiografía coronaria urgente con vistas a una intervención coronaria percutánea (ICP) o a una

cirugía de derivación arterial coronaria. Tam bién deben controlarse los factores de

riesgo, com o el tabaquism o, el

peso y la hipercolesterolem ia.

Resumen Cambios inespecíficos del ECG en reposo; intensa positividad de la prueba de esfuerzo.

ECG

38

delito.

un

es

autorización

sin

Elsevier. Fotocopiar

ECG 38 delito. un es autorización sin Elsevier. Fotocopiar Un varón de 70 años con hipertensión

Un varón de 70 años con hipertensión arterial de larga evolución había presentado episodios de mareo a lo largo de varias semanas. Su pulso se palpaba irregular, pero no había otros signos anormales. Éste era su ECG. ¿Qué muestra y qué se debería hacer?

RESPUESTA 38

El EC G muestra:

• Los primeros nueve latidos están en ritm o sinusal, con una frecuencia ventricular de unos 80 lpm.

• El intervalo PR de estos nueve latidos aumenta

• Hay una onda P no conducida, seguida de una onda P conducida con un

lentam ente, de 2 4 0 ms a 3 6 0 ms.

intervalo PR de 36 0 ms.

• H ay una segunda onda P no conducida, seguida de dos ondas P conducidas,

7

6

de nuevo con un intervalo de 3 6 0 ms.

• Eje normal.

• Complejos Q RS, segmentos ST

y ondas T normales.

Interpretación clínica

Este EC G muestra una mezcla de distintos tipos de bloqueo cardíaco. El incremento progresivo de los intervalos PR seguido de una onda P no conducida corresponde

tipo 1). La siguiente

onda P no conducida seguida de una onda P conducida con un intervalo PR largo es un bloqueo de segundo grado M obitz tipo 2 . El latido final, con el mismo intervalo PR prolongado muestra un bloqueo de primer grado. La frecuencia cardíaca cambiante puede ser la causa de sus episodios de mareo.

a un bloqueo de segundo grado

de tipo W enckebach (M obitz

Qué se debe hacer

Puesto que este paciente

im probable que la responsable del problem a de conducción sea una enfermedad

coronaria. Siempre debería descartarse una

trativas que podrían afectar al haz de His, pero en un paciente hipertenso, la causa más probable de este tipo de bloqueo cardíaco es la m edicación. Bien pudiera estar tomando un betabloqueante o un calcioantagonista, y lo primero que debería hacerse es interrumpir esta m edicación.

m iocarditis, así com o enfermedades infil-

no tenía dolor y no hay

signos de isquem ia en el E C G , es

Resumen Bloqueo de segundo grado de tipos Wenckebach y Mobitz tipo 2, así como bloqueo de primer grado.

Véase cap. 2, pág. 38,8.aed.

Véase cap. 4, pág. 179,6.a ed.

ECG

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un

es

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sin

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ECG 39 delito. un es autorización sin Elsevier. Fotocopiar La mujer de 70 años en la

La mujer de 70 años en la que se registró este ECG fue ingresada en el hospital por una insuficiencia cardíaca congestiva de gravedad progresiva. ¿Qué se observa en este ECG y qué debería hacer?

RESPUESTA 39

El EC G muestra:

• Fibrilación auricular a unos 110 lpm.

• Eje normal.

• Q RS normales.

Complejos

• Segmentos ST normales.

Interpretación clínica

Este ritm o se podría interpretar com o un flutter auricular, sobre todo en la deriva­

ción V L. Sin embargo, la onda de flutter es cam biante y los com plejos Q R S son total­

mente irregulares, por lo que se trata de una fibrilación auricular. Los segmentos ST son norm ales, sin signos de im pregnación digitálica, y la frecuencia ventricular no está controlada, por lo que es probable que la paciente no esté tom ando digoxina.

Qué se debe hacer

La frecuencia ventricular en este caso es rápida, y la frecuencia no controlada puede contribuir a la insuficiencia cardíaca de la paciente. Se debe controlar su función

el tam año cardíaco y la fun­

ción ventricular izquierda. H ay que controlar la frecuencia cardíaca y la digoxina será el primer fárm aco de elección. La insuficiencia cardíaca debe tratarse con diuréticos y probablem ente con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, tras lo que debe decidirse si se realiza una cardioversion. Es im probable que ésta tenga un resultado satisfactorio a menos que exista alguna causa remediable de la fibrilación au­ ricular, com o una tirotoxicosis. A esta edad, la paciente necesitará anticoagulación de por vida con w arfarina, con independencia de lo que muestre el ecocardiogram a.

tiroidea y realizar un ecocardiogram a para valorar

Resumen Fibrilación auricular con frecuencia ventricular no controlada.

B E S -'

Véase cap. 3, pág. 76,8.a ed.

Véase cap. 6, pág. 290,6.a ed.

ECG

40

delito.

un

es

autorización

sin

Elsevier. Fotocopiar

ECG 40 delito. un es autorización sin Elsevier. Fotocopiar Ill: lili w -— ’ ill *■

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Este ECG se registró en una mujer de 30 años con palpitaciones. ¿Le ayuda a establecer el diagnóstico?

RESPUESTA 40

El EC G muestra:

• Ritm o auricular ectópico, con ondas P invertidas en las derivaciones II, III, VF

y V 3 -V 6; frecuencia ventricular de 6 9

• Eje normal. • Complejos Q R S y ondas

T normales.

lpm.

Interpretación clínica

Parece tratarse de un ritm o estable originado en el músculo auricular en lugar de en el nodulo SA, lo que explica la onda P anóm ala y el intervalo P R ligeramente acortado (130 ms). Este tipo de ritm o no es infrecuente y no suele tener relevancia clínica. Es im probable que sea la causa de sus síntom as, a menos que en ocasiones tenga una taquicardia auricular paroxística.

Qué se debe hacer

Realizar una anamnesis cuidadosa para intentar determinar si sus síntomas parecen

una taquicardia paroxística (preguntar si el inicio y la finalización de las palpitaciones

son

etc.). En caso de duda, se requerirá algún tipo de registro am bulatorio.

bruscos; síntomas asociados com o disnea,

factores precipitantes y Analizadores,

Resumen Ritmo auricular ectópico.

 

i'&EES'.

ilkOS-

 

Véase

cap. 5, pág.

111,8.a ed.

Véase cap. 1, pág. 7,6.; ed.

ECG

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delito.

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autorización

sin

Elsevier. Fotocopiar

ECG 41 delito. un es autorización sin Elsevier. Fotocopiar booksmedicos.org 81

RESPUESTA 41

El EC G muestra:

• Un trazado muy curioso.

• Ritm o sinusal a 70 lpm.

• Ondas P invertidas en la derivación I.

• Desviación derecha del eje.

• Ondas R dominantes en la derivación V R.

• Ausencia de ondas R en las derivaciones precordiales, con patrón ventricular derecho en la derivación V 6.

• Com plejos Q R S de anchura normal.

Interpretación clínica

Se trata de una dextrocardia. Se habría obtenido un registro norm al si las derivaciones

de los m iem bros se hubieran

colocad o al revés y las derivaciones precordiales

estuvieran en los espacios intercostales habituales, pero del lado derecho del tórax.

Qué se debe hacer

las derivaciones. Por ejem plo, se verían

ondas P invertidas en la derivación I si se invirtieran las derivaciones de los brazos derecho e izquierdo. Por supuesto, esto no afectaría al aspecto del EC G en las deri­ vaciones precordiales.

Asegurarse de la co rrecta colo cació n de

Resumen

Dextrocardia.

■ E C &

Véase cap. 1, pág. 19,8.a ed.

f C

S -

Véase cap. 1, pág. 10,6.a ed.

delito.

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delito. un es autorización sin Elsevier. Fotocopiar Una mujer de 80 años, que en apariencia había

Una mujer de 80 años, que en apariencia había sido tratada por una insuficiencia cardíaca durante años, consulta por náuseas y vómitos. No existen registros de ECG previos. ¿Le ayuda este ECG en su tratamiento?

RESPUESTA 42

El EC G muestra:

• Fibrilación auricular, frecuencia ventricular de 80 lpm.

• Eje normal.

• Complejos Q RS normales.

• Depresión del segmento ST con pendiente descendente, sobre todo en las derivaciones V 4 -V 6.

• Ondas

• Ondas U prominentes en las derivaciones V 2-V 3.

T probablem ente positivas.

Interpretación clínica

Este EC G m uestra una fibrilación auricular con frecuencia ventricular controlada. N ada en este EC G sugiere una causa para la arritm ia o la insuficiencia cardíaca de la paciente. La depresión del segmento ST en «cubeta digitálica» sugiere que está siendo tratada con digoxina. El EC G no sugiere toxicidad por este fárm aco, pero ésta es la causa más probable de las náuseas de la paciente. Las ondas U pueden ser normales, pero sugieren la posibilidad de una hipopotasem ia.

Qué se debe hacer

Se debería interrum pir de form a tem poral las concentraciones plasm áticas de potasio

el tratam iento con digoxina y controlar y de digoxina.

Resumen Fibrilación auricular y efecto de la digoxina.

v fC & .

Véase cap. 4, pág. 101,8.aed.

’E C &

Véase cap. 7, pág. 335,6.a ed.

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ECG 43 es autorización sin Elsevier. Fotocopiar un delito. Un varón de 60 años que tenía
un delito.
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delito.

Un varón de 60 años que tenía un corazón y un ECG preoperatorio normales desarrolló tos y dolor torácico de tipo pleurítico a los pocos días de una colecistectomía. Éstos son su ECG y su radiografía de tórax: ¿qué muestran y cuál puede ser el problema?

RESPUESTA 43

El EC G muestra:

• Fibrilación auricular.

• Eje normal.

• Patrón R S R ’ en las derivaciones V 1 - V 3 , indicativo derecha (BRD).

de bloqueo de rama

La radiografía de tó rax m uestra un gran derram e pleural en el lado derecho, con algunas atelectasias por encim a, así com o un pequeño derram e izquierdo. Existe una zona superior de redistribución del flujo sanguíneo, lo que indica insuficiencia cardíaca.

Interpretación clínica

En este EC G no se reconoce la «línea de base irregular» habitual de la fibrilación

corresponder a este BR D , se podría ex­

plicar por una infección torácica, aunque es más probable que se relacione con una em bolia pulmonar. El derrame pleural derecho tam bién podría deberse a infección

o a em bolia, pero el paciente tiene claram ente insuficiencia cardíaca porque el de­

auricular, ritm o. La

pero los com plejos Q R S son tan irregulares que deben aparición de la arritm ia, junto con el desarrollo de un

rrame es bilateral (aunque asim étrico) y existe redistribución de la sangre a las zonas pulmonares superiores.

Qué se debe hacer

En un paciente postoperado la anticoagulación siempre puede causar una hemorragia.

En cualquier caso, el riesgo de muerte por una em bolia pulm onar es tan elevado que

adoptando

el paciente debería recibir de form a inm ediata heparina m ientras se van

las medidas (recuento leucocitario, cultivo de esputo y T C ) para realizar el diagnós­ tico diferencial entre infección torácica y embolia pulmonar.

Resumen Fibrilación auricular con BRD.

Véanse cap. 2, págs. 43, 76,8.aed.

vises

Véase cap. 3, pág. 125,6.a ed.

ECG

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ECG 44 Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Este ECG y la radiografía se realizaron
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Elsevier. Fotocopiar
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autorización
es
un
delito.

Este ECG y la radiografía se realizaron en el servicio de urgencias en un varón de 50 años con dolor centrotorácico intenso irradiado a la espalda. El dolor tenía 6 horas de evolución. ¿Qué se observa en estas pruebas y qué debería hacer?

RESPUESTA 44

El EC G muestra:

• Ritm o sinusal a

8 8 lpm.

• Intervalo

PR de

3 2 0 ms: bloqueo de

primer grado.

• Ondas Q en las derivaciones II, III y VF.

• Segmentos ST elevados en las derivaciones II, III y VF.

• Ondas T invertidas en las derivaciones III y VF.

La radiografía de tórax muestra una veladura del hem itórax izquierdo, con probable desplazamiento del mediastino a la derecha.

Interpretación clínica

inferior antiguo, que suele asociarse a

bloqueo de prim er grado. Las ondas Q y el segmento ST elevado son compatibles con la evolución de 6 horas del dolor torácico, y el bloqueo de primer grado carece

de im portancia.

Este EC G m uestra un infarto de m iocardio

Qué se debe hacer

La irradiación del dolor torácico a la espalda plantea una posible disección aórtica,

que puede oclu ir los ostium de

diferencia

de la asociación del dolor de espalda con el infarto de m iocardio, que es frecuente. En este caso, la radiografía de tórax sugiere la filtración de sangre a la cavidad pleural izquierda a partir de una disección aórtica. La trombólisis para el infarto de m iocardio está contraindicada, com o es evidente, y el paciente requiere la realización inmediata de una T C o R M para ver si se puede reparar la disección con cirugía.

las arterias coron arias y prov ocar un infarto de

m iocardio. Sin em bargo, este fenóm eno es relativam ente infrecuente, a

Resumen Infarto de miocardio agudo inferior con bloqueo de primer grado, debido a disección aórtica.

Véase cap. 4, pág. 91, 8.a ed.

Véase cap. 5, pág. 215,6.a ed.

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delito.

un

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-Ai-, 7

^

—-J V.

r

Este ECG se registró en una gestante de 23 años que refería palpitaciones y que tenía un soplo cardíaco. ¿Qué muestra y cuál puede ser el problema?

RESPUESTA 45

El EC G muestra:

• Ritm o sinusal, con una frecuencia de base de 61 lpm.

• Extrasístoles supraventriculares (auriculares).

• Intervalo PR normal.

• Eje normal.

• Com plejo Q RS ancho (160 ms).

• Patrón R S R ’ en la derivación V i.

• Ondas S anchas y empastadas en la derivación V 6.

• Ondas T invertidas en las derivaciones V 1 - V 3 .

Interpretación clínica

El com plejo Q R S ancho con un patrón R SR ’ en la derivación V i y una onda S empas­

tada en la derivación V s, junto con las ondas T invertidas en V 1 - V 3 , indican un bloqueo

porque muestran el

mismo patrón de Q R S (anóm alo) que los latidos sinusales; son de origen auricular

porque cada una viene precedida por una onda P con una forma ligeramente distinta de la observada en los latidos sinusales.

de ram a derecha (BRD ). Las extrasístoles son supraventriculares

Qué se debe hacer

Las palpitaciones que refiere la paciente pueden deberse fácilm ente a las extrasís­ toles; hay que asegurarse de que se corresponden con sus síntom as. El BR D en una persona joven puede indicar una com unicación interauricular y se debería realizar

una ecocardiografía. El soplo cardíaco se podría explicar por esta com unicación interauricular, pero tam bién podría ser un «soplo de flujo» por el aumento del gasto cardíaco asociado al embarazo.

Resumen BRD y extrasístoles auriculares.

£C <5-

Véase cap. 2, pág. 43,8.aed.

f C

S -

Véase cap. 3, pág. 115,6.aed.

ECG

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ECG 46 Este ECG se registró en una niña de 9 años asintomática, pero a la

Este ECG se registró en una niña de 9 años asintomática, pero a la que se había descubierto un soplo cardíaco en una revisión médica escolar. ¿Qué información le aporta sobre el soplo?

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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autorización
es
un
delito.

RESPUESTA 46

El EC G muestra:

• Ritm o sinusal a 107 lpm. • Eje normal.

• Com plejos Q R S norm ales, con ondas Q estrechas y profundas en las

derivaciones I, II y V 4-V 6.

• Ondas T invertidas en la derivación Vi.

Interpretación clínica

Una taquicardia sinusal con complejos Q R S normales que presentan ondas Q «sep- tales» prom inentes es típica de los E C G en los niños. La onda T invertida en la derivación V i es norm al a cualquier edad. El EC G norm al ayuda a descartar causas graves de los soplos cardíacos, pero en este caso el registro no ha resultado muy útil.

Qué se debe hacer

En caso de duda, una

ecocardiografía debería

m ostrar si existe alguna alteración

estructural im portante en el corazón.

Resumen ECG normal en una niña de 9 años.

en el corazón. Resumen ECG normal en una niña de 9 años. Véase cap. 1, pág.

Véase cap. 1, pág.

53,6.a ed.

ECG 47
ECG 47
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Elsevier. Fotocopiar
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autorización
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un
delito.

Este ECG y la radiografía de tórax corresponden aun varón diabético ingresado por edema pulm onar de aparición súbita. ¿Qué cree que puede haber sucedido?

93

RESPUESTA 47

El EC G muestra:

• Fibrilación auricular con

• Desviación izquierda del eje.

• Probables ondas Q en las derivaciones V 2 -V 4 .

• Com plejos Q R S de anchura y altura normales.

• Segmentos ST elevados en las derivaciones I, V L y V 2 -V 4 .

una frecuencia ventricular de unos 18 0 lpm.

La radiografía de tórax muestra edema pulm onar; es difícil ver los bordes del corazón.

Interpretación clínica

Este EC G muestra una fibrilación auricular no controlada con hemibloqueo anterior

segmento ST (IM EST) agudo

anterolateral. La aparición de la fibrilación auricular puede haber sido la causa o la

consecuencia del infarto de m iocardio y la frecuencia ventricular rápida explica, al menos en parte, el edema pulmonar. El hem ibloqueo anterior izquierdo posiblemente sea una consecuencia del infarto. El paciente puede no haber notado dolor por su diabetes.

izquierdo e infarto de m iocardio con elevación del

Qué se debe hacer

Lo principal es aliviar la dificultad respiratoria del paciente y el edema pulmonar. Requiere diam orfina, un diurético intravenoso, nitratos i.v. y digoxina i.v. para con ­ trolar la frecuencia ventricular, así com o una m onitorización cuidadosa. H ay que prestar atención al tratam iento del infarto de m iocardio. Requerirá anticoagulación con heparina.

Resumen