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I. Ficha de identificación
Fecha: _______________________________________________________________________
Trabajadora social: ___________________________________________________________
Nombre del niño: _____________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________________________________________________
Domicilio: ____________________________________________________________________
Teléfono (casa):_______________ trabajo:______________ Recados:__________
Nombre de la maestra: ______________________________________________________
Escuela: _____________________________________________________________________
Ubicación: __________________________________________________________________
Grado y grupo: ______________________________________________________________
Informante: _________________________________________________________________
Ocupación: _________________________________________________________________
V. Situación económica
Aportación del padre: __________________________________________________
________________________________________________________________________
Aportación de la madre: _______________________________________________
________________________________________________________________________
Aportación de otros familiares: __________________________________________
________________________________________________________________________
VI. Condiciones de vivienda
Zona: __________________________________________________________________
No. de cuartos:_________________________________________________________
Mobiliario: _____________________________________________________________
Condiciones generales de higiene y salud: ______________________________