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Colique hépatique : diagnostic et traitement

Introduction Diagnostic étiologique


= Syndrome douloureux paroxystique. Lithiases biliaires (principale étiologie)
Manifestation clinique la + fréquente de la lithiase vésiculaire. Lithiase vésiculaire simple
Elle traduit la distension brutale des voies biliaires.  Biologie normale +++
 Echo abdominale : calculs = structure hyperéchogène,
Diagnostic positif mobiles à l’intérieure de la vésicule + cône d'ombre post.
Anamnèse Cholécystite aigue = inflammation puis infection de la vésicule
 Sujet connu lithiasique – ATCD d’ictère. biliaire due à l’enclavement d’un calcul dans le canal cystique.
 FDR de lithiase vésiculaire : sexe féminin, âge > 50 ans,  Dl prolongée + défense de l’HC droit + fièvre sans ictère
ATCD familiaux, obésité, hyperTG, grossesse, résections  Syndrome inflammatoire biologique : NFS, VS, CRP
iliaques, mucoviscidose, hyperhémolyse, cirrhose.  Echo abdominale : calculs vésiculaires - épaississement de
la paroi vésiculaire+++ – VB de diamètre normal.
Signes fonctionnels Hydrocholécyste d’apparition brutale avec :
Douleur biliaire :  Douleur violente, vésicule palpable, volumineuse, dure
 Déclenché par un repas copieux, riche en lipides. pouvant disparaître si le calcul se mobilise.
 Début brutal surtout la nuit Lithiase de la VBP
 Siège : hypochondre droit++, parfois épigastrique. Angiocholite aigue = infection de la VBP en amont d’un calcul
 Irradiation :  Douleurs + fièvre à 40°C + ictère  triade de Villard.
o En arrière en hémi-ceinture.  Syndrome inflammatoire sévère, cholestase avec ↑ de la
o En haut vers l’omoplate et l’épaule droite. BT-BC, PAL, γGT, transaminase ↑ possible.
 Intense et intolérable, à type de déchirure ou de torsion  Echo : dilatation des VBIH et EH en amont de l’obstacle
avec broiement Lithiase pigmentaire :
 Bloque l’inspiration profonde.  Enfant ou adolescent. Tableau d’anémie hémolytique
 Permanente et paroxystique congénitale (anémie + ictère + SMG)
Signes accompagnateurs
 Nausées, vomissements. Causes non lithiasiques
 Troubles de transit : diarrhée ou constipation. Parasitaires
 Kyste hydatique rompu dans les voies biliaires
Signes physiques  Douve responsable de distomatose
 Patient immobile dans son lit qui comprime de la main la  Ascaridiose
région douloureuse (en opposition de l’agitation des CN) Tumorales
 Signes de Murphy : douleur provoquée par la compression  Migration de débris tumoraux dans les voies biliaires
manuelle de l’HC droit au cours de l’inspiration profonde.  Tumeurs des voies biliaires
 Parfois on peut palper une grosse VB au bord inf. du foie. Hémobilie
 Signes de rétention biliaire à rechercher, témoignant d’une  Contexte de traumatisme abdominal
lithiase VBP : sub-ictère, urines foncées, selles décolorées  Association ictère + colique hépatique + mélaena
 Prise de la température : systématique +++ Dyskinésie biliaire
 Prise des constantes : pouls, TA  Rarement pure, s’associe svt à une anomalie congénitale et
des lésions inflammatoires des voies biliaires.
Examens complémentaires
Le diagnostic positif est clinique basé sur les caractéristiques de Diagnostic différentiel
la douleur. Les examens complémentaires sont utiles pour : Urgence chirurgicale :
 Faire la part avec un dc différentiel en cas de doute dc  Appendicite aigue sous hépatique.
 Recherche - localisation de la lithiase et autres étiologies.  Perforation d'ulcère gastroduodénal (UGD)
 Recherche d’éventuelles complications.  Occlusion intestinale aiguë.
Imagerie Affections médicales :
- Echographie abdominale+++: permet un dc précis et rapide  UGD.
- ASP : visualise certaines lithiases (opaques) ou élimine  Pancréatites aiguës (l’association est assez fréquente)
autres path tel que péritonite par perforation organe creux  Colique néphrétique droite.
- Rx thorax : permet d'éliminer d'autres pathologies pleuro-  IDM dans sa forme abdominale.
pulmonaires, surtout droites faisant errer le diagnostic.  Périarthrite scapulo-humérale.
- Cholécystographies orale ou IV---  Colopathies fonctionnelles surtout à l’angle colique droit
Biologie :  Fissuration d’anévrysme de l’aorte abdominale
- Bilan inflammatoire : NFS, VS, CRP.  Hépatopathie donnant une douleur simulant une colique
- Bilirubine libre : ↑ dans un contexte d’hyperhémolyse hépatique (hépatite aigue, foie cardiaque, cirrhose…)
- Bilirubine conjuguée : ↑ en cas de lithiase de la VBP
- Amylasémie normale (éliminer une pancréatite aigue)
- Phosphatases alcalines, transaminases.
Traitement
Traitement de la crise
En 1re intention : antispasmodique +/- antalgiques
 Spasfon* 1 à 3amp/jour en IV ou IM
 Viscéralgine forte* ou Avaforton* 1 à 2amp/jour en IV
 Relais par VO ou rectale : Spasfon* 1 à 3suppo/jour ou Spasfon* 3 à 6cp/jour.
Crise résistante : passer aux antalgiques majeurs
 Dolosal* 1 à 2amp/jour IM (amp 10cg) Ou 2 à 3suppo/jour (suppo 10cg)
 Palfuim* 1 à 6amp/jour IM (amp 5mg) Ou 1 à 6cp/jour (cp 5mg)
 Morphine 1 à 3amp/jour S/C (amp 1cg) (il faut se méfier de contre-indications)
Dans tous les cas :
 Repos - diète hydrique (repas semi liquide).
 Antiémétiques si vomissements importants
 Une fois la crise passe il faut maintenir une diète légère avec antispasmodique per os ou suppo pendant 3 jours.

Traitement étiologique :
Régime : Eviter la suralimentation, graisse, crème, les sauces et œufs.
Traitement médical :
 Antibiothérapie en urgence (cholécystite, angiocholite aiguë) + jeûne + rééquilibration hydroélectrolytique.
 Dissolutions des calculs (décevants car récidives à l'arrêt du traitement dans 1/3 des cas.)
Traitement chirurgical : +++
 C'est le traitement le plus utilisé : ne se conçoit en urgence qu'en cas de complication.
 Dans tous les cas -> il comporte une cholécystectomie, suivie d’une exploration de la VBP (cholangiographie per opératoire)
Traitement instrumental non chirurgical :
 Extraction du calcul par sphinctérotomie endoscopique
o Angiocholite grave associée à une pancréatite aiguë.
o Lithiases résiduelles après cholécystectomie.
o CI à la chirurgie (sujets âgés…)
 Lithotripsie extracorporelle.

Conclusion
Toute colique hépatique nécessite un traitement symptomatique le plus tôt possible et un bilan étiologique
à la recherche d'une lithiase biliaire (+++), cause la plus fréquente dont le traitement est chirurgicale.