PEMERINTAH GAMPONG «Kop»

KECAMATAN SAMUDERA
KABUPATEN ACEH UTARA

SURAT KETERANGAN FAKIR DAN MISKIN

Nomor : …………/………/2018

Geuchik Gampong Krueng Baro Langgahan Kemukiman Langgahan Kecamatan Samudera

Kabupaten Aceh Utara, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : KHALIL
Tempat/ Tanggal Lahir : Blang Kabu, 01 Juli 1977
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Krueng Baro Langgahan, Kecamatan Samudera

Benar yamg tersebut namanya diatas Penduduk Gampong Krueng Baro Langgahan
Kemukiman Langgahan Kecamatan Samudera Kabupaten Aceh Utara, dan menurut
sepengetahuan kami benar ianya merupakan salah satu keluarga yang tergolong dalam keluarga
Fakir dan Miskin.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Dikeluarkan di : Krueng Baro Langgahan

Pada Tanggal : 14 September 2018
Geuchik Gampong Krueng Baro Langgahan,

BADIN ADAM
Mengetahui,
A.n Camat Samudera
Sekretaris Camat

AZHARI, S.Sos
Nip. 19630417 198701 1 001