Вы находитесь на странице: 1из 5

OПРОСНИК ПО ГОЛОВНОЙ БОЛИ

Датa заполнения………………………………….
Имя, фамилия…………………………………………… Возраст ……… Пол: □ мужской □ женский
1. В каком возрасте начались головные боли? В …………. лет.
2. Сколько дней в неделю вы имеете головную боль? ……………
3. Сколько дней из 30 дней (один месяц), у Вас имеются головные боли? ……. и сколько
дней у Вас нет головных болей? .........................
4. Как долго (минуты, часы, дни) длится приступ головной боли?
Минимально ………….. Максимально ……………… Чаще всего …………………………………….
5. Локализация головной боли: □ только справа □ только слева □ с обеих сторон
6. Укажите на рисунках места, где боль чаще всего локализована (голова, лицо, глаза, шея
и т.д.)

Правая сторона Левая сторона


7.

7. Головная боль усиливается при повседневной деятельности:


□ Уборке в доме □ Поднятие некоторых тяжестей □ Ходьбе
□ Покупках в магазине □ Подъеме по лестнице □ Другие (назовите)……………….
8. Тип головной боли:
□ Пульсирующая □ Давящая □ Колющая □ Жгучая □ Стреляющая □ Ноющая
□ Другие характеристики ………………………………………………………………………………….
9. В начале или во время головной боли могут возникать такие признаки?:
□ Искры, звездочки в глазах □ Зигзагообразные линии перед глазами
□ Затруднение речи □ Онемение половины лица и/или тела
□ Потеря зрения (слепота) □ Другие (перечислите)…………………………………….
Укажите продолжительность .........................................
10. Головные боли могут быть вызваны:
□ Стрессом □ Недосыпанием □ Избыточным сном □ Усталостью
□ Изменением погоды □ Голодом □ Запахами □ Сильным звуком
□ Физической работой □ Движением головой □ Ездой в транспорте □ Алкоголем
□ Менструацией □ Ярким светом или солнцем
□ Некоторыми продуктами (перечислите)……………………………………………………………………..
□ Другими факторами (перечислите) …………………………………………………………………………..
11. Во время головной боли, может быть:
□ Тошнота □ Повышенная чувствительность к свету
□ Рвота □ Повышенная чувствительность к шуму
□ Один глаз слезится □ Повышенная чувствительность к запахам
□ Оба глаза слезятся □ Боли и напряжение мышц шеи
□ Чувство нехватки воздуха □ Головокружение и/или потеря сознания
□ Нос течёт или заложен □ Тревога □ Паника
□ Другие (перечислите)……………………………………………………………………………..……
12. Ваше поведение во время головной боли:
□ Продолжаете обычную □ Смотрите телевизор □ Делаете массаж головы
деятельность □ Выбираете тёмную комнату □ Ходите по комнате
□ Предпочитаете отдых в □ Принимаете лекарства □ Другие (перечислите)………..
постели □ Выходите на свежий воздух

13. Интенсивность головной боли и количество дней с болью;


□ Очень сильная (10 баллов из 10); количество дней в месяце с такой болью ……………………….
□ Сильная (7-9 баллов из 10); количество дней в месяце с такой болью …………………………….
□ Средняя (4-6 баллов из 10); количество дней в месяце с такой болью …………………………….
□ Лёгкая (1-3 баллов из 10); количество дней в месяце с такой болью ………………………………..

14. Кто-то из близких родственников страдает (страдал) подобными головными болями?


□Да □Нет. Если "Да", то кто? (мать, отец, брат, сестра, другие, отметьте) …………………………

15. Какие лекарства вы использовали или используете в настоящее время для лечения
головной боли? ……………………………………………………………………………………………

16. Какие лекарства лучше всего помогают (останавливают или уменьшают боль)? .............
……………………………………………………………………………………………………………….
17. Сколько дней в неделю вы принимаете лекарства от головной боли? .............................

18. Какими болезнями и другими болями (кроме головной боли) Вы страдали или страдаете?
●Другие боли локализованы в:
позвоночнике (шея □Да □Нет; грудной отдел □Да □Нет; поясница □Да □Нет)
суставы рук, ног □Да □Нет
в области живота □Да □Нет
в области груди □Да □Нет
в мышцах □Да □Нет
● Синуситы ("гайморит, фронтит" и т.д.) □Да □Нет
●Травма головы □Да □Нет Если "ДА", сколько раз? ....................................................................
●Гипертония □Да □Нет Если "ДА", сколько лет? ……………………………………………..
●Другие сердечно-сосудистые заболевания □Да □Нет. Если "ДА", какие именно? .........................
●Заболевания щитовидной железы □Да □Нет. Если "ДА", какие именно? ………………………….
●Эпилепсия □Да □Нет Если "ДА", сколько лет? ………………………………………………
●Тревога, паника, страх, вегетативная дистония - □Да □Нет. Если "ДА", какие именно …………
Другие заболевания (перечислите) ………………………………………………………………….……

Семейный статус:
□ женат/замужем □ в разведен (а) □ вдов (а)
□ в браке, но жена/муж работает в другой стране
Профессия …………………………………………………………..
Кем работаете в настоящее время………………………………….
Адрес места жительства …………………………………………...
Tелефон………………………………………………..
19.02.2012 Центр головной боли и вегетативных расстройств