Датa заполнения…………………………………. Имя, фамилия…………………………………………… Возраст ……… Пол: □ мужской □ женский 1. В каком возрасте начались головные боли? В …………. лет. 2. Сколько дней в неделю вы имеете головную боль? …………… 3. Сколько дней из 30 дней (один месяц), у Вас имеются головные боли? ……. и сколько дней у Вас нет головных болей? ......................... 4. Как долго (минуты, часы, дни) длится приступ головной боли? Минимально ………….. Максимально ……………… Чаще всего ……………………………………. 5. Локализация головной боли: □ только справа □ только слева □ с обеих сторон 6. Укажите на рисунках места, где боль чаще всего локализована (голова, лицо, глаза, шея и т.д.)
Правая сторона Левая сторона
7.
7. Головная боль усиливается при повседневной деятельности:
□ Уборке в доме □ Поднятие некоторых тяжестей □ Ходьбе □ Покупках в магазине □ Подъеме по лестнице □ Другие (назовите)………………. 8. Тип головной боли: □ Пульсирующая □ Давящая □ Колющая □ Жгучая □ Стреляющая □ Ноющая □ Другие характеристики …………………………………………………………………………………. 9. В начале или во время головной боли могут возникать такие признаки?: □ Искры, звездочки в глазах □ Зигзагообразные линии перед глазами □ Затруднение речи □ Онемение половины лица и/или тела □ Потеря зрения (слепота) □ Другие (перечислите)……………………………………. Укажите продолжительность ......................................... 10. Головные боли могут быть вызваны: □ Стрессом □ Недосыпанием □ Избыточным сном □ Усталостью □ Изменением погоды □ Голодом □ Запахами □ Сильным звуком □ Физической работой □ Движением головой □ Ездой в транспорте □ Алкоголем □ Менструацией □ Ярким светом или солнцем □ Некоторыми продуктами (перечислите)…………………………………………………………………….. □ Другими факторами (перечислите) ………………………………………………………………………….. 11. Во время головной боли, может быть: □ Тошнота □ Повышенная чувствительность к свету □ Рвота □ Повышенная чувствительность к шуму □ Один глаз слезится □ Повышенная чувствительность к запахам □ Оба глаза слезятся □ Боли и напряжение мышц шеи □ Чувство нехватки воздуха □ Головокружение и/или потеря сознания □ Нос течёт или заложен □ Тревога □ Паника □ Другие (перечислите)……………………………………………………………………………..…… 12. Ваше поведение во время головной боли: □ Продолжаете обычную □ Смотрите телевизор □ Делаете массаж головы деятельность □ Выбираете тёмную комнату □ Ходите по комнате □ Предпочитаете отдых в □ Принимаете лекарства □ Другие (перечислите)……….. постели □ Выходите на свежий воздух
13. Интенсивность головной боли и количество дней с болью;
□ Очень сильная (10 баллов из 10); количество дней в месяце с такой болью ………………………. □ Сильная (7-9 баллов из 10); количество дней в месяце с такой болью ……………………………. □ Средняя (4-6 баллов из 10); количество дней в месяце с такой болью ……………………………. □ Лёгкая (1-3 баллов из 10); количество дней в месяце с такой болью ………………………………..
14. Кто-то из близких родственников страдает (страдал) подобными головными болями?
□Да □Нет. Если "Да", то кто? (мать, отец, брат, сестра, другие, отметьте) …………………………
15. Какие лекарства вы использовали или используете в настоящее время для лечения головной боли? ……………………………………………………………………………………………
16. Какие лекарства лучше всего помогают (останавливают или уменьшают боль)? ............. ………………………………………………………………………………………………………………. 17. Сколько дней в неделю вы принимаете лекарства от головной боли? .............................
18. Какими болезнями и другими болями (кроме головной боли) Вы страдали или страдаете? ●Другие боли локализованы в: позвоночнике (шея □Да □Нет; грудной отдел □Да □Нет; поясница □Да □Нет) суставы рук, ног □Да □Нет в области живота □Да □Нет в области груди □Да □Нет в мышцах □Да □Нет ● Синуситы ("гайморит, фронтит" и т.д.) □Да □Нет ●Травма головы □Да □Нет Если "ДА", сколько раз? .................................................................... ●Гипертония □Да □Нет Если "ДА", сколько лет? …………………………………………….. ●Другие сердечно-сосудистые заболевания □Да □Нет. Если "ДА", какие именно? ......................... ●Заболевания щитовидной железы □Да □Нет. Если "ДА", какие именно? …………………………. ●Эпилепсия □Да □Нет Если "ДА", сколько лет? ……………………………………………… ●Тревога, паника, страх, вегетативная дистония - □Да □Нет. Если "ДА", какие именно ………… Другие заболевания (перечислите) ………………………………………………………………….……
Семейный статус: □ женат/замужем □ в разведен (а) □ вдов (а) □ в браке, но жена/муж работает в другой стране Профессия ………………………………………………………….. Кем работаете в настоящее время…………………………………. Адрес места жительства …………………………………………... Tелефон……………………………………………….. 19.02.2012 Центр головной боли и вегетативных расстройств
