FALSOS CONDUCTOS Y PERFORACIONES

FALSO CONDUCTO

Definición:
Un falso conducto es la desviación de conducto anatómico, que
ocurre en los tercios cervical, medio o apical de la raíz,
formando un canal artificial en la dentina y haciendo muy difícil
retomar el conducto radicular.

CAUSAS
a) Acceso incorrecto al foramen sin remoción de las interferencias coronales
b) Instrumentación agresiva con técnicas e instrumentos incorrectos
c) Impactación de desechos e irrigación deficiente
d) Obtención incorrecta de la longitud de trabajo, especialmente en conductos
curvos y estrechos.
TRATAMIENTO
Cuando un escalón se detecta desde el inicio, puede en la mayor parte de las veces
corregirse y eliminarse, esto no ocurre en el falso conducto. Una vez localizado el
trayecto del conducto original, se debe instrumentar y obturar el falso conducto, así
como el original.
PRONÓSTICO
El pronóstico es dudoso cuando no se reencontró el segmento original, desde luego no
se instrumentó y por consecuencia no se obturo. Esta situación exige evaluaciones
periódicas

FALSO CONDUCTO CON PERFORACIÓN

Definición:

Perforación y falso conducto con perforación hacen referencia al mismo accidente en

endodoncia. La perforación se puede definir como una comunicación mecánica o
patológica entre el sistema de conductos radiculares y la superficie externa del diente.

Clasificación

Se puede clasificar las perforaciones dentales conforme a criterios a continuación:

a) Tamaño del defecto:

 - Pequeñas: generalmente causadas por limas, fresas o puntas de ultrasonido que no
sobrepasan 1mm de diámetro.
- Grandes: causadas por fresas o instrumentos rotatorios con diámetro superior a
1mm.

b) Localización del defecto

- Perforación en tercio cervical: La porción cervical del conducto

puede perforarse durante el proceso de localizar el orificio de éste,
o se puede desgarrar el conducto, por lo general sobre la curvatura
interna de una raíz curva, como la mesial de los molares
inferiores. El desnudamiento se produce con limas, instrumentos
impulsados con motor, o taladores de Gates Glidden o de Peeso.

- Perforación en tercio medio: defectos localizados en el tercio

medio de las raíces en cualquiera de sus caras. Causada por limas endododónticas,
fresas o puntas de ultrasonido, al intentar sobrepasar desviaciones o durante la
remoción de obstrucciones sólidas (lima fracturada, cono de plata, cemento).

- Perforación en tercio apical: alteración de la arquitectura normal del foramen

causada por sobresintrumentación o reabsorción externa apical.
 c) Tejido alrededor del defecto:
- Asociado a tejido sano (sin lesión): accidentes recién realizados, donde no hubo
tiempo para contaminación.
- Asociada a la pérdida tecidual (con lesión); perforaciones no tratadas conducen a
la contaminación del defecto, y consecuentemente, al desarrollo de lesiones óseas.

d) Según tiempo transcurrido

- Perforaciones inmediatas: el tiempo transcurrido entre la aparición de la
perforación y la realización de un tratamiento se ha señalado como factor
importante en la cicatrización, siendo la cicatrización más favorable la ocurrida
cuando las perforaciones se sellan inmediatamente. Cuando se hace la perforación
y se obtura rápidamente, el hueso sirve como matriz para contener el material de
obturación.

- Perforaciones tardías: cuanto más tiempo transcurra desde que se produce una
perforación hasta que se trate, más posibilidades hay de que se genera la
contaminación bacteriana y la destrucción del ligamento periodontal, lo que daría
lugar a lesiones endoperiodontales difíciles de tratar.

ETIOLOGÍA DE LAS PERFORACIONES

Factores anatómicos:

- Posición del diente en la arcada

- Cámara pulpar estrecha o calcificada.

Factores patológicos

- Reabsorción apical externa

- Reabsorción interna
- Caries extensa.
Factores iatrogénicos:

- Desconocimiento de la anatomía dental.

- Falta de control radiográfico.
- Uso inadecuado de los instrumentos en las siguientes intervenciones:
Preparación para la impresión de postes intrarradiculares debido a la excesiva
remoción mecánica de la estructura interna dental.
Intento de retomar el conducto frente a desviaciones.
Remoción de material obturador especialmente en los casos de cementos y
fragmentos metálicos.
Sobreinstrumentación de la porción apical del conducto.

CONSECUENCIAS

- A corto plazo

Posterior a la perforación, se pone en marcha una respuesta vascular inflamatoria en el

periodonto a nivel de la perforación y el aparecimiento de una hemorragia que se
extiende por todo el conducto, el instrumento tiende a profundizarse en el conducto
radicular más allá del límite de instrumentación y el paciente presentará dolor al
contacto con el instrumento, en caso de que el diente no se encuentre adecuadamente
anestesiado.

- A largo plazo

La respuesta puede ir desde una destrucción mínima del ligamento periodontal hasta una
destrucción extensa de los tejidos circundantes, tales como el tejido óseo, además del
ligamento periodontal, que, en caso de penetración de agentes microbianos, la reacción
puede ser muy similar a la respuesta de tejidos periodontales ante un proceso infeccioso
pulpar que degenera en necrosis.

El no tratamiento de esa perforación conduciría a la contaminación de la misma,

determinando la progresión del proceso inflamatorio, que por sí mismo llevara a una
mayor destrucción del hueso alveolar. Dependiendo del nivel de la cresta ósea y del
grado de destrucción de hueso en el área de la perforación, se puede llegar a una
comunicación entre ambas, determinando una bolsa periodontal.

Junto a estos eventos, el cemento y la dentina adyacentes al área de la perforación

podrán presentarse con cierto grado de reabsorción. Otra posibilidad es que los restos
epiteliales de Malassez que rodean la raíz sean estimulados y origen como consecuencia
un quiste.

TRATAMIENTO DE LAS PERFORACIONES

Puede llevarse a cabo por medio de los siguientes procedimientos:

I. Tratamiento conservador
- Sellado con material biológico
- Tracción ortodóntica
II. Tratamiento quirúrgico

I. Tratamiento conservador
a) Sellado con material biológico

De los materiales biológicamente eficaces para el sellado de una perforación dental se

destacan el hidróxido de calcio y el MTA
 - HIDRÓXIDO DE CALCIO.

Ha sido el material ideal para sellar las perforaciones dentarias, cuando se utiliza en la
cámara pulpar y en el conducto radicular.

En esta opción de tratamiento se busca la obturación de todo del trayecto de la

perforación con el material, por lo tanto, ocurrirá cierta extrusión de material hacia el
periodonto. Si dicho material no es reabsorbible, puede actuar como un cuerpo extraño
perpetuando un proceso inflamatorio o si éste es inocuo lo circunscribirá en una cápsula
fibrosa.

Es recomendable adicionar al hidróxido de calcio un elemente de contraste como el

yodofomo o el óxido de zinc en una proporción volumétrica de 3 en 1, con la finalidad
de observar radiográficamente la obturación del trayecto de la perforación.

En cuanto al vehículo a ser utilizado, dependerá de la manera como será llevado el local
de la perforación.

Si la perforación está en un sitio de fácil visualización y acceso:

Podrá ser utilizado simplemente el suero fisiológico o agua destilada como vehículo.

Después de la irrigación cuidadosa de la perforación con suero fisiológico y el secado

con conos de papel absorbente, la pasta de hidróxido de calcio se coloca en el trayecto
de la perforación presionándola suavemente, hasta sellarla totalmente. Eventualmente
llega a ocurrir la salida de material hacia el periodonto, a pesar de no ser lo ideal, será
reabsorbido por el propio organismo a corto plazo. Sellada la perforación con hidróxido
de calcio es conveniente protegerla, aplicando sobre la misma una base de IRM, resina o
ionómero de vidrio para que no sea solubilizada por la irrigación, durante la
complementación del tratamiento endodóntico.

Si la perforación está en un local de difícil acceso:

El vehículo ideal es el propileno o polietileno glicol, por el hecho de tornar la pasta más
viscosa y consecuentemente, más fácil de ser llevada a la perforación.

Una vez que ha sido preparada, con el auxilio de una lima tipo K delgada (15, 20, 25) y
realizando movimientos de bombeo, la pasta es colocada hasta obturar totalmente la
perforación. Compresiones con torundas pequeñas de algodón en la entrada del
conducto facilitarán la penetración del material hacia la perforación.
Si el diente que va a recibir el tratamiento y la perforación se encuentran abiertos al
medio bucal, es decir, con la cámara pulpar sin restauración temporal, indiscutiblemente
el área de perforación está contaminada y, en ese caso, es aconsejable realizar una
irrigación profusa del conducto y cámara pulpar con hipoclorito de sodio al 1%, a fin de
limpiarlos correctamente. Paso siguiente, la perforación se irrigará con suero fisiológico
y será aplicada una medicación de paramonoclorofenol alcanforado por 48 horas, hasta
en ese momento, se procederá a una nueva irrigación y aplicación e hidróxido de calcio.

- MTA

El MTA (agregado de Trióxido mineral) es un polvo que mezclado con agua bidestilada
endurece después de 2 horas y 45 minutos. Presenta un pH de alrededor de 12.4. La
ventaja de este material es que después de su endurecimiento, funciona como un
material permanente no necesitando ser cambiado.

Eventualmente, ocurra la salida de MTA hacia los tejidos periodontales, este será
completamente reabosrbido. Su forma de utilización es idéntica al del hidróxido de
calcio y por lo tanto deben de tomarse los mismos cuidados. Como este material tarda
en endurecer, lo ideal es colocarlo en la perforación y continuar el tratamiento de
endodoncia en la siguiente sesión. Durante la espera es conveniente mantener sobre el
mismo una torunda de algodón humedecida con suero fisiológico, debido a que el
material endurece por acción higroscópica.
 b) Tracción ortodóntica

Cuando la perforación se ubica a nivel cervical y principalmente, cuando no existe

tejido óseo entre ella y la región cervical del diente, el tratamiento con materiales
biológicos no ofrecerá el resultado deseado.

La existencia de una comunicación entre el área gingival y el local de la perforación

solubizara al hidróxido de calcio o al MTA, predisponiendo a perder este tipo de
tratamiento. En este caso esta indicado el tratamiento ortodóntico.

Para la realización de la tracción orotodontica se pueden utilizar dispositivos fijos o

removibles, dependiendo del caso y de las condiciones bucales del paciente, procurando
siempre que sea posible dar prioridad a los fijos por su mayor eficiencia.

A medida que el diente está siendo extruido, en cuanto llega a tocar al antagonista debe
ser desgastado en el borde incisal para que no interfiera la oclusión y en el movimiento
de la extrusión.

Efectuada la tracción y una vez alcanzado el nivel deseado, que de forma general
demandara de 20 a 30 días, el diente debe mantenerse ferulizado de cuatro a cinco
meses para que ocurra la neoformacion ósea en el alveolo, evitando así que el diente se
instruya nuevamente.

II. Tratamiento quirúrgico

Cuando las perforaciones son demasiado grandes y su nivel de ubicación impida la

realización del tratamiento conversador, o cuando este fracase, es posible recurrir al
tratamiento quirúrgico.

Entre las modalidades quirúrgicas se destacan la obturación retrógada y la

odontosección. (amputación radicular).

Al ser realizada la obturación retrógada se debe regularizar el local de la perforación

colocando un cemento estable y biocompatible como por el ejemplo el EBA, Super
EBA y el MTA.

La odontosección está indicada para las perforaciones amplias que está indicada para las
perforaciones amplias que están a nivel de la furca. El mantener ambas raíces o
únicamente una de ellas, dependerá de sus condiciones anatómicas y clínicas, así como
de la posibilidad de usarlas en la reconstrucción protésica.

PRONÓSTICO

Existen varios factores que determinan el pronóstico del caso. Estos factores son:

a) Tiempo
- Perforaciones recientes: asociadas con una perforación en la misma visita; si son
tratadas inmediatamente y con técnica aséptica tienen un buen pronóstico.

- Perforaciones antiguas: asociadas con procedimientos operatorios accidentales,

sin previo tratamiento, donde una infección bacteria puede establecerse, tienen
mal pronóstico.

b) Tamaño
- Perforaciones pequeñas: son las que se producen con instrumentos de
endodoncia como las limas 15 y 20. El daño mecánico en el tejido es mínimo, y
la probabilidad de que la perforación ocurra en condiciones asépticas (irrigación
 con hipoclorito de sodio, uso de tela de caucho) la hace más favorable, pues la
instauración de un proceso infeccioso es poco probable.

- Perforaciones grandes: pueden ocurrir en preparaciones para postes; producen un

significativo daño tisular, y las posibilidades de infección, a partir de la saliva y
la filtración, son mucho mayores.

c) Localización
- Tercio coronal: son las más accesibles y fáciles de tratar, aunque su mejor o
peor pronóstico va a depender de su relación o no con el surco gingival.

- Tercio medio: Las perforaciones situadas en la zona media de la raíz tienen

buen pronóstico si son de reciente creación y siempre y cuando el acceso sea el
adecuado. Al contrario, si llevan mucho tiempo de evolución, el pronóstico es
muy pobre ya que se produce una infección crónica con drenaje de pus y con
destrucción del hueso alveolar localizado coronalmente, lo cual lleva a la
formación de una bolsa interproximal.

- Tercio apical: La perforación puede ser eliminada en la mayoría de casos

mediante la resección de la longitud de la raíz lesionada, simulando una
apicectomía.

d) Nivel de la perforación.

De modo general, perforaciones interóseas responden mejor al tratamiento que las

extraóseas.

- Perforaciones extraóseas: Se ubican a nivel de la cresta ósea. Estas pueden

desarrollar, con facilidad, bolsa periodontal, contraindicando de esta forma el
tratamiento con material biológico.
- Perforaciones intraóseas: Responden bien al tratamiento conservador con
material biológico.

e) Local de la perforación
- Perforación vestibular: pueden perforar la cortical ósea, interfiriendo en mucho
con el proceso de reparación,
- Perforación por palatino: Son de acceso difícil y por lo general tienen un mal
pronóstico.
 - Perforación en la superficie proximal: siempre tendrá una buena cantidad de
tejido óseo al frente y, por lo tanto, la reparación se tornará más fácil.
f) Vitalidad pulpar:

En piezas dentarias con vitalidad pulpar el pronóstico es más favorable debido a que la
contaminación bacteriana es menor que en dientes con necrosis pulpar.

g) Material de sellado

Será imprescindible el uso de un material que selle la comunicación entre el conducto

radicular y el periodonto, evitando las microfiltraciones. El material de sellado no debe
ser citotóxico, debido a que cuanto menos biocompatible sea el material, menor será la
capacidad de cicatrización.