NO KEGIATAN VOL SAT HARGA SATUAN JUMLAH

1 PUSTU SET 1 Set 5,081,000 5,081,000

2 -
3 -
 Harga Toko PPh Bila Pakai PPh Bila Pakai
Sebelum Kena PPN NPWP PKM NPWP TOKO
Pajak (3%) (1,5%)
4,657,583 423,417 127,025 63,513
- - - -
- - - -
Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Bayongbong Jl. Simpang -Samarang No. 183 K
UPT PUSKESMAS BAYONGBONG Kab. Garut
Kepala Puskesmas : H. Elan Suherlan, Amd.Kep, S.Sos, SKM, M.Kes
NIP. 19641212 198501 1 001
19641212 198501 1 001
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan : Tatang Iwan
NIP. 19640816 199103 1 004

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan : Umar Haidar, SKM

NIP : 19781008 201411 1 001
Bendahara JKn : Eka Rostika, S.Kep, NERS
NIP. 19780111 200701 2 010
Nama Perusahaan Penyedia Barang : CV. Raja Niaga
Alamat : Kp. Pasar Kidul RT.001 RW.008 Kel. Samarang Kec. Samarang Garut

Nama Pabrik : CV. Raja Niaga

31.790.870.5-443. 000

Nama Pemilik : Ade Muslim

Jabatan : Pemilik
Nomor surat pengantar barang : -
tanggal Surat pengantar barang : -
Jenis Pengadaan : Pemeliharaan Gedung dan Bangunan
 Jl. Simpang -Samarang No. 183 Kec. Bayongbong
Kab. Garut

ng Kec. Samarang Garut

PEMELIHARAAN GEDUNG DAN BANGUNAN
PARTISI RUANG AULA RAPAT
UPT PUSKESMAS BAYONGBONG

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN BARANG

NOMOR :
TANGGAL : 28 Maret 2018

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR :
TANGGAL : 28 Maret 2018

BERITA ACARA PEMBAYARAN

NOMOR :
TANGGAL : ……………………………….

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPT PUSKESMAS BAYONGBONG
TAHUN 2018
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAYONGBONG
Jl. Simpang -Samarang No. 183 Kec. Bayongbong
Kab. Garut

SURAT PESANAN
(PERMINTAAN PEMBELIAN)
Nomor : 027/ /PKM/2018
Paket Pekerjaan : Pemeliharaan Gedung dan Bangunan
Partisi Ruang Aula Rapat
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pejabat : Tatang Iwan

Alamat : Jl. Simpang -Samarang No. 183 Kec. Bayongbong

Dalam hal ini Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan pada UPT Puskesmas Bayongbong selanjutnya disebut
sebagai Pemesan;

Dengan ini dipesankan kepada :

Nama Penyedia : CV. Raja Niaga

Alamat : Kp. Pasar Kidul RT.001 RW.008 Kel. Samarang Kec. Samarang Garut

Yang dalam hal ini diwakili oleh : Ade Muslim

selanjutnya disebut sebagai Penyedia :

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang :

NO NAMA BARANG SATUAN NAMA PENYEDIA JUMLAH

1 PARTISI Gypsum Double M2 CV. Raja Niaga 46

2 Rangka Baja Ringan Batang CV. Raja Niaga 10
3 Wallpaper +Sanblast Sticker Pintu Kaca roll CV. Raja Niaga 10
4 Profil Gypsum M CV. Raja Niaga 22
5 Pintu Alumunium + Kaca Unit CV. Raja Niaga 1

2. Waktu penyelesaian : Selama 30 (tiga puluh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada
tanggal 19 April 2018.

3. Alamat pengiriman barang : UPT Puskesmas Bayongbong

Jl. Simpang -Samarang No. 183 Kec. Bayongbong
Kab. Garut
4. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan Denda
Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari bagian tertentu dari Nilai pesanan sebelum PPN.

Menerima dan menyetujui Garut, 10 Maret 2018

Untuk dan atas nama Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
CV. Raja Niaga UPT Puskesmas Bayongbong

Ade Muslim Tatang Iwan

Pemilik NIP. 19640816 199103 1 004
Batang
Pengaduk 46 buah
Gelas
Ukur 100 10 buah
ML
10
22
Spatel
Logam 1 buah

profilmh mung 30mtrx12rb=360rb...plin 24mtrx5rb=120rn,,jntn 480rb..wios pami t tiasamh..

pami gypsum 47,5mtr(papan luar dalam)X155000=7.362.500...pintu 1jt 200(1unit)..sanblas 2mtrx8

7362500

1200000
160000
250000
360rb...plin 24mtrx5rb=120rn,,jntn 480rb..wios pami t tiasamh..
n luar dalam)X155000=7.362.500...pintu 1jt 200(1unit)..sanblas 2mtrx80rb=160rb
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAYONGBONG
Jl. Simpang -Samarang No. 183 Kec. Bayongbong
Kab. Garut

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN BARANG
Nomor : 027/ /PKM/2018

Nama Program : Program Pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)

Nama Kegiatan : Pelayanan dan dukungan Pelayanan BLUD UPT Puskesmas
Pekerjaan : Pemeliharaan Gedung dan Bangunan
Sumber Dana : BLUD UPT Puskesmas Bayongbong

Pada Hari ini Selasa Tanggal dua puluh tujuh bulan Maret tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : Umar Haidar, SKM
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut selaku Penguna Anggaran Nomor
: ___________________________tanggal 2018 tentang Penetapan
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan pada UPT Puskesmas Bayongbong Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Tahun 2018.

Penyerahan dilakukan oleh :

Nama Toko : CV. Raja Niaga

Alamat : Kp. Pasar Kidul RT.001 RW.008 Kel. Samarang Kec. Samarang Garut

Dengan memperhatikan surat pengantar barang :

Nomor : -
Tanggal : -

Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap fisik barang dan Surat Pengantar Barang tersebut di atas,
dinyatakan bahwa :
Barang dapat diterima dengan kualitas yang baik ; Jenis, Jumlah dan spesifikasi barang telah sesuai
dengan Surat Pesanan Nomor : 027/ /PKM/2018 tanggal 20 Maret 2018

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap empat (4) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang/Jasa Garut, 28 Maret 2018

CV. Raja Niaga Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
dan Penerimaan Barang

Ade Muslim Umar Haidar, SKM

Pemilik NIP : 19781008 201411 1 001

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen

H. Elan Suherlan, Amd.Kep, S.Sos, SKM, M.Kes

NIP. 19641212 198501 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAYONGBONG
Jl. Simpang -Samarang No. 183 Kec. Bayongbong
Kab. Garut

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/ /PKM/2018

Nama Program : Program Pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)

Nama Kegiatan : Pelayanan dan dukungan Pelayanan BLUD UPT Puskesmas
Pekerjaan : Pemeliharaan Gedung dan Bangunan
Sumber Dana : BLUD UPT Puskesmas Bayongbong

Pada Hari ini Selasa Tanggal dua puluh tujuh bulan Maret tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : Umar Haidar, SKM

Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut selaku Penguna Anggaran
Nomor : ___________________________tanggal 2018 tentang
Penetapan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan pada UPT Puskesmas Bayongbong Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut Tahun 2018.
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : Ade Muslim

Jabatan : Pemilik
Nama Perusahaan : CV. Raja Niaga
Alamat : Kp. Pasar Kidul RT.001 RW.008 Kel. Samarang Kec. Samarang Garut
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan BarangNomor : 027/ /PKM/2018
tanggal 28 Maret 2018
Pihak Kedua dengan ini menyatakan telah menyerahkan kepada Pihak Kesatu dan Pihak Kesatu telah
menerima barang sebagaimana daftar terlampir, dengan kesimpulan sebagai berikut :

1. Spesifikasi barang yang diserahkan telah sesuai dengan Surat PesananNomor : 027/ /PKM/2018
tanggal 10 Maret 2018
2. Barang diterima dalam keadaan baik, lengkap 100% berfungsi dan dapat dimanfaatkan

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap dua (2) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Penyedia Barang/Jasa Garut, 28 Maret 2018

CV. Raja Niaga Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
dan Penerimaan Barang

Ade Muslim Umar Haidar, SKM

Pemilik NIP : 19781008 201411 1 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

H. Elan Suherlan, Amd.Kep, S.Sos, SKM, M.Kes

NIP. 19641212 198501 1 001
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 027/ /PKM/2018
Tanggal : '28 Maret 2018
Paket Pekerjaan : Pemeliharaan Gedung dan Bangunan

Harga Satuan (belum

No Nama Barang Spesifikasi Satuan Volume Ongkos Kirim Jumlah Harga
termasuk PPn)

1 PARTISI Gypsum Double Jayaboard 12.5 mm M2 46 Rp 155,000 Rp - Rp 7,130,000 250000

12-14 x 20 bright zinc (untuk 7362500
2 Rangka Baja Ringan Batang 10 Rp 175,000 Rp - Rp 1,750,000
truss)
tebal 3 mm dan bahan
3 Wallpaper +Sanblast Sticker Pintu Kaca roll 10 Rp 125,000 Rp - Rp 1,250,000 1200000
lengket sunblast
4 Profil Gypsum Bahan putih dan tebal 10 cm M 27 Rp 17,500 Rp - Rp 472,500 160000
Kaca 10 mm dan rangka
5 Pintu Alumunium + Kaca Unit 1 Rp 1,250,000 Rp - Rp 1,250,000 250000
alumunium tebal 5 mm
JUMLAH Rp 11,852,500 9222500
PPN 10 % 1,077,500
PPh 161,625
TOTAL 13,091,625

Pejabat Penerima
Penyedia Barang/Jasa Hasil Pekerjaan dan Penerimaan Barang
CV. Raja Niaga

Umar Haidar, SKM

Ade Muslim NIP : 19781008 201411 1 001
Pemilik
Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

H. Elan Suherlan, Amd.Kep, S.Sos, SKM, M.Kes

NIP. 19641212 198501 1 001
PARTISI Gypsum Double

Rangka Baja Ringan

Wallpaper +Sanblast Sticker Pintu Kaca

Profil Gypsum

Pintu Alumunium + Kaca

Rp 2,630,000
13,351,250

1077500
161625

12000000
1200000
13200000
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAYONGBONG
Jl. Simpang -Samarang No. 183 Kec. Bayongbong
Kab. Garut

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 027/ /PKM/2018

Pada Hari ini Selasa Tanggal dua puluh tujuh bulan Maret tahun dua ribu delapan belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. Elan Suherlan, Amd.Kep, S.Sos, SKM, M.Kes

NIP : 19641212 198501 1 001
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Kegiatan Pemeliharaan Gedung dan Bangunan
2. Nama : Ade Muslim
Jabatan : Pemilik
Alamat : Kp. Pasar Kidul RT.001 RW.008 Kel. Samarang Kec. Samarang Garut

Berdasarkan :
a. Surat Pesanan Barang Nomor : 027/ /PKM/2018 tanggal 10 Maret 2018
b. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor 027/ /PKM/2018 tanggal
26 Maret 2018

Dengan ini menyatakan :

1. PIHAK PERTAMA menerima dengan baik hasil pekerjaan Pemeliharaan Gedung dan Bangunan
dari PIHAK KEDUA setelah terlebih dahulu diadakan pemeriksaan oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Kegiatan Pemeliharaan Gedung dan Bangunan pada UPT Puskesmas Bayongbong Kecamatan Bayongbong
Kabupaten Garut Tahun 2018
2. Pihak Kedua berhak menerima pembayaran sejumlah Rp 13,091,625
( Tiga belas juta seratus tujuhribu tujuh ratus delapan puluh delapan rupiah )
telah termasuk pajak dari pihak pertama untuk pekerjaan Pemeliharaan Gedung dan Bangunan
dengan cara pembayaran Non Tunai ( Transfer)

Demikian berita acara pembayaran ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA Garut, ……………………………….

CV. Raja Niaga PIHAK PERTAMA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Ade Muslim H. Elan Suherlan, Amd.Kep, S.Sos, SKM, M.Kes

Pemilik NIP. 19641212 198501 1 001
pada UPT Puskesmas Bayongbong Kecamatan Bayongbong
 KWITANSI
Nomor :

Telah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Program Pengelolaan Badan Layanan U
Pelayanan dan dukungan Pelayanan BLUD UPT Puskesmas Bayongb

Uang Sejumlah : Tiga belas juta seratus tujuhribu tujuh ratus delapan p

Untuk Pembayaran : Kegiatan Pelayanan dan dukungan Pelayanan BLUD UPT Puskesma
berdasarkan Surat Pesanan Barang Nomor :
tanggal : ...........................

Jumlah : Rp 13,091,625

Mengetahui/Menyetujui; Bendahara Pengeluaran

Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Bayongbong

H. Elan Suherlan, Amd.Kep, S.Sos, SKM, M.Kes Eka Rostika, S.Kep, NERS
NIP. 19641212 198501 1 001 NIP. 19780111 200701 2 010
KWITANSI

am Pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)

nan BLUD UPT Puskesmas Bayongbong

uhribu tujuh ratus delapan puluh delapan rupiah 1,175,000

176,250
an Pelayanan BLUD UPT Puskesmas Pemeliharaan Gedung dan Bangunan 1,351,250
027/ /PKM/2018 11,750,000
13,101,250
250,000
13,351,250

Garut,
ra Pengeluaran Yang Menerima
smas Bayongbong CV. Raja Niaga

ika, S.Kep, NERS Ade Muslim

0111 200701 2 010 Pemilik
 HARGA PERKIRAAN SENDIRI
HASIL SURVEY HARGA

NAMA :
TOKO :
ALAMAT :
TANGGAL :
PEMILIK :

HARGA
SATUAN VOLUME Termasuk (blm
SATUAN
NO NAMA BARANG SPESIFIKASI JUMLAH
Pajak
)

PARTISI Gypsum
1 Jayaboard 12.5 mm M2 46 165,000 7,590,000
Double

12-14 x 20 bright zinc

Rangka Baja Ringan Batang 10 180,000 1,800,000
(untuk truss)

Wallpaper +Sanblast tebal 3 mm dan bahan

roll 10 125,000 1,250,000
Sticker Pintu Kaca lengket sunblast

Bahan putih dan tebal 10

2 Profil Gypsum M 27 22,500 607,500
cm

Pintu Alumunium + Kaca 10 mm dan rangka

3 Unit 1 1,500,000 1,500,000
Kaca alumunium tebal 5 mm

JUMLAH 12,747,500

Garut, …………………………………2018
Toko yang Di survey

_______________________________________
Pemilik
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 027/ /PKM/2018
Tanggal : 26 Maret 2018
Paket Pekerjaan : Pemeliharaan Gedung dan Bangunan

Harga Satuan unit

( termasuk Jasa
No Nama Barang Spesifikasi Satuan Volume Jumlah Harga 1,175,000
Instalasi / Material
Bahan )

1 PK merk SAMSUNG, Type AR-09KRFLAW Ac Spilt

1 Pendingin Ruangan / AC Unit 5 Rp 4,500,000 Rp 22,500,000 176,250
Standart Low Watt 650 Watt

1/2 PK merk SAMSUNG, Type AR05KRFLAWKN low Watt

2 Pendingin Ruangan / AC Unit 1 Rp 6,000,000 Rp 6,000,000
450 watt

1 PK merk SHARP , Type Plasmacuster HD 7000 Low

3 Pendingin Ruangan / AC Unit 1 Rp 4,100,000 Rp 4,100,000
Watt 970 Watt Power Full Jet, Four way Auto Swing Lower

JUMLAH Rp 32,600,000 250,000

Pejabat Penerima
Penyedia Barang/Jasa Hasil Pekerjaan dan Penerimaan Barang
CV. Raja Niaga

12000000
1200000
Umar Haidar, SKM 13200000
Ade Muslim NIP : 19781008 201411 1 001
Pemilik

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen
 Harga Satuan unit
( termasuk Jasa
No Nama Barang Spesifikasi Satuan Volume Jumlah Harga 1,175,000
Instalasi / Material
Bahan )

H. Elan Suherlan, Amd.Kep, S.Sos, SKM, M.Kes

NIP. 19641212 198501 1 001
Batang Pen 1

Gelas Ukur 1

Spatel Log 1