NO KEGIATAN VOL SAT HARGA SATUAN JUMLAH

1 PUSTU SET 1 Set 5,081,000 5,081,000

2 -
3 -
 Harga Toko PPh Bila Pakai PPh Bila Pakai
Sebelum Kena PPN NPWP PKM NPWP TOKO
Pajak (3%) (1,5%)
4,657,583 423,417 127,025 63,513
- - - -
- - - -
Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Bayongbong Jl. Raya Simpang - Samarang No
UPTD PUSKESMAS BAYONGBONG Kab. Garut Kode Pos 44162
Kepala Puskesmas : H. Elan Suherlan, Amd.Kep, S.Sos, M.Kes
NIP. 19641212 198501 1 001
19641212 198501 1 001
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan : Tatang Iwan
NIP. 19640816 199103 1 004

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan : Umar Haidar, SKM

NIP. 19781008 201401 1 001
Bendahara JKn : Eka Rostika, S.Kep, NERS
NIP. 19780111 200701 2 010
Nama Perusahaan Penyedia Barang : CV. Multi Alkes Jaya
Alamat : JL. Cikuray No.35D - Garut Tlp. (0262) 241866

Nama Pabrik : CV. Multi Alkes Jaya

Nama Pemilik : Yudra Irawan

Jabatan : Pemilik
Nomor surat pengantar barang : -
tanggal Surat pengantar barang : -
Jenis Pengadaan : Pengadaan alat Kedokteran Umum
Jl. Raya Simpang - Samarang No. 183 Bayongbong
Kab. Garut Kode Pos 44162
PENGADAAN ALAT KEDOKTERAN UMUM
UPT PUSKESMAS BAYONGBONG

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN BARANG

NOMOR :
TANGGAL : ……………………………..

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR :
TANGGAL : …………………………..

BERITA ACARA PEMBAYARAN

NOMOR :
TANGGAL : ……………………………….

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPTD PUSKESMAS BAYONGBONG
TAHUN 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYONGBONG
Jl. Raya Simpang - Samarang No. 183 Bayongbong
Kab. Garut Kode Pos 44162

SURAT PESANAN
(PERMINTAAN PEMBELIAN)
Nomor : 027/ /PKM/2017
Paket Pekerjaan : Pengadaan Alat Kedokteran Umum

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pejabat : Tatang Iwan

Alamat : Jl. Raya Simpang - Samarang No. 183 Bayongbong

Dalam hal ini Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan pada UPTD Puskesmas Bayongbong selanjutnya disebut
sebagai Pemesan;

Dengan ini dipesankan kepada :

Nama Penyedia : CV. Multi Alkes Jaya

Alamat : JL. Cikuray No.35D - Garut Tlp. (0262) 241866

Yang dalam hal ini diwakili oleh : Yudra Irawan

selanjutnya disebut sebagai Penyedia :

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang :

NO NAMA BARANG SATUAN NAMA PENYEDIA JUMLAH

1 Batang Pengaduk Buah CV. Multi Alkes Jaya 2

2 Corong Buah CV. Multi Alkes Jaya 2
3 Cawan Penguap Buah CV. Multi Alkes Jaya 1
4 Gelas Ukur 10 ml Buah CV. Multi Alkes Jaya 1
5 Gelas Ukur 100 ml Buah CV. Multi Alkes Jaya 1
6 Gelas Ukur 250 ml Buah CV. Multi Alkes Jaya 1
7 Erlenmeyer 100ml Buah CV. Multi Alkes Jaya 1
8 Erlenmeyer 500ml Buah CV. Multi Alkes Jaya 1
9 Erlenmeyer 1000ml Buah CV. Multi Alkes Jaya 1
10 Spatle Stenless Buah CV. Multi Alkes Jaya 2
11 Thermo 100 derajat Buah CV. Multi Alkes Jaya 2
12 Pipet ukuran 10 ml Buah CV. Multi Alkes Jaya 1
13 Thermo + Hygrometer Buah CV. Multi Alkes Jaya 3
14 Stikpan (pispot sodok) Buah CV. Multi Alkes Jaya 10
15 Bak Instrumen kecil Buah CV. Multi Alkes Jaya 2
16 Bak Instrumen Sedang Buah CV. Multi Alkes Jaya 2
 NO NAMA BARANG SATUAN NAMA PENYEDIA JUMLAH

17 Bak Instrumen Besar Buah CV. Multi Alkes Jaya 2

18 Buku ISO 2017 Buah CV. Multi Alkes Jaya 1
19 Buku MIMS 2017 Buah CV. Multi Alkes Jaya 1
20 Farmakope edisi 3 Buah CV. Multi Alkes Jaya 1
21 Farmakope edisi 4 Buah CV. Multi Alkes Jaya 1
22 Timbangan obat digital Buah CV. Multi Alkes Jaya 1

2. Waktu penyelesaian : Selama 60 (tiga puluh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada
tanggal ... ……………………. 2017;

3. Alamat pengiriman barang : UPTD Puskesmas Bayongbong

Jl. Raya Simpang - Samarang No. 183 Bayongbong
Kab. Garut Kode Pos 44162
4. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan Denda
Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari bagian tertentu dari Nilai pesanan sebelum PPN.

Menerima dan menyetujui Garut, 2017

Untuk dan atas nama Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
CV. Multi Alkes Jaya UPTD Puskesmas Bayongbong

Yudra Irawan Tatang Iwan

Pemilik NIP. 19640816 199103 1 004
Batang 2
Pengaduk
Corong 2
Cawan 1
Penguap
Gelas
Ukur 10 1
Gelas
ml
Ukur 100 1
Gelas
ml
Ukur 250 1
ml
Erlenmeye 1
r 100ml
Erlenmeye 1
r 500ml
Erlenmeye 1
r 1000ml
Spatle 2
Stenless
Thermo
100 2
Pipet
derajat
ukuran 10 1
Thermo
ml +
Hygromet 3
Stikpan
er
(pispot 10
Bak
sodok)
Instrumen 2
Bak
kecil
Instrumen 2
Sedang
Bak
Instrumen 2
Besar
Buku ISO 1
2017
Buku
MIMS 1
2017
Farmakop 1
e edisi 3
Farmakop 1
eTimbanga
edisi 4
n obat 1
digital
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYONGBONG
Jl. Raya Simpang - Samarang No. 183 Bayongbong
Kab. Garut Kode Pos 44162

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN BARANG
Nomor : 027/ /PKM/2017

Nama Program : Program Pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)

Nama Kegiatan : Pelayanan dan dukungan Pelayanan BLUD UPT Puskesmas
Pekerjaan : Pengadaan alat Kedokteran Umum
Sumber Dana : BLUD UPT Puskesmas Peundeuy

Pada Hari ini Rabu Tanggal tiga belas bulan September tahun dua ribu tujuh belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : Umar Haidar, SKM
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut selaku Penguna Anggaran Nomor
: 900/6.232/Diskes tanggal Juli 2017 tentang Penetapan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan pada UPTD
Puskesmas Bayongbong Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Tahun 2017.

Penyerahan dilakukan oleh :

Nama Toko : CV. Multi Alkes Jaya

Alamat : JL. Cikuray No.35D - Garut Tlp. (0262) 241866

Dengan memperhatikan surat pengantar barang :

Nomor :
Tanggal :

Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap fisik barang dan Surat Pengantar Barang tersebut di atas,
dinyatakan bahwa :
Barang dapat diterima dengan kualitas yang baik ; Jenis, Jumlah dan spesifikasi barang telah sesuai
dengan Surat Pesanan Nomor : 027/ /PKM/2017 tanggal

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap empat (4) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang/Jasa Garut, ……………………………..

CV. Multi Alkes Jaya Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
dan Penerimaan Barang

Yudra Irawan Umar Haidar, SKM

Pemilik NIP. 19781008 201401 1 001

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen

H. Elan Suherlan, Amd.Kep, S.Sos, M.Kes

NIP. 19641212 198501 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYONGBONG
Jl. Raya Simpang - Samarang No. 183 Bayongbong
Kab. Garut Kode Pos 44162

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/ /PKM/2017

Nama Program : Program Pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)

Nama Kegiatan : Pelayanan dan dukungan Pelayanan BLUD UPT Puskesmas
Pekerjaan : Pengadaan alat Kedokteran Umum
Sumber Dana : BLUD UPT Puskesmas Peundeuy

Pada Hari ini Rabu Tanggal tiga belas bulan September tahun dua ribu tujuh belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : Umar Haidar, SKM

Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut selaku Penguna Anggaran
Nomor : 900/6.232/Diskes tanggal Juli 2017 tentang Penetapan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan pada
UPTD Puskesmas Bayongbong Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Tahun 2017.
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : Yudra Irawan

Jabatan : Pemilik
Nama Perusahaan : CV. Multi Alkes Jaya
Alamat : JL. Cikuray No.35D - Garut Tlp. (0262) 241866
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan BarangNomor : 027/ /PKM/2017
tanggal ……………………………..
Pihak Kedua dengan ini menyatakan telah menyerahkan kepada Pihak Kesatu dan Pihak Kesatu telah
menerima barang sebagaimana daftar terlampir, dengan kesimpulan sebagai berikut :

1. Spesifikasi barang yang diserahkan telah sesuai dengan Surat PesananNomor : 027/ /PKM/2017
tanggal 2017
2. Barang diterima dalam keadaan baik, lengkap 100% berfungsi dan dapat dimanfaatkan

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap dua (2) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Penyedia Barang/Jasa Garut, …………………………..

CV. Multi Alkes Jaya Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
dan Penerimaan Barang

Yudra Irawan Umar Haidar, SKM

Pemilik NIP. 19781008 201401 1 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

H. Elan Suherlan, Amd.Kep, S.Sos, M.Kes

NIP. 19641212 198501 1 001
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 027/ /PKM/2017
Tanggal : …………………………..
Paket Pekerjaan : Pengadaan alat Kedokteran Umum

Harga Satuan (belum

No Nama Barang Spesifikasi Satuan Volume Ongkos Kirim Jumlah Harga
termasuk PPn)

1 Batang Pengaduk Stenless buah 2 Rp 15,000 Rp 30,000

2 Corong Kaca buah 2 Rp 45,000 Rp 90,000

3 Cawan Penguap Kaca buah 1 Rp 45,000 Rp 45,000

4 Gelas Ukur 10 ml Kaca buah 1 Rp 55,000 Rp 55,000

5 Gelas Ukur 100 ml Kaca buah 1 Rp 120,000 Rp 120,000

6 Gelas Ukur 250 ml Kaca buah 1 Rp 185,000 Rp 185,000

7 Erlenmeyer 100ml Kaca buah 1 Rp 75,000 Rp 75,000

8 Erlenmeyer 500ml Kaca buah 1 Rp 115,000 Rp 115,000

9 Erlenmeyer 1000ml Kaca buah 1 Rp 155,000 Rp 155,000

10 Spatle Stenless stenless buah 2 Rp 35,000 Rp 70,000

11 Thermo 100 derajat buah 2 Rp 75,000 Rp 150,000

12 Pipet ukuran 10 ml Plastik buah 1 Rp 82,000 Rp 82,000

13 Thermo + Hygrometer buah 3 Rp 245,000 Rp 735,000

14 Stikpan (pispot sodok) Palstik Fiber buah 10 Rp 60,000 Rp 600,000

15 Bak Instrumen kecil Stenless buah 2 Rp 75,000 Rp 150,000

16 Bak Instrumen Sedang Stenless buah 2 Rp 110,000 Rp 220,000

17 Bak Instrumen Besar Stenless buah 2 Rp 175,000 Rp 350,000

18 Buku ISO 2017 buku 1 Rp 115,000 Rp 115,000

19 Buku MIMS 2017 buku 1 Rp 249,000 Rp 249,000

 Harga Satuan (belum
No Nama Barang Spesifikasi Satuan Volume Ongkos Kirim Jumlah Harga
termasuk PPn)

20 Farmakope edisi 3 buku 1 Rp 205,000 Rp 205,000

21 Farmakope edisi 4 buku 1 Rp 225,000 Rp 225,000

22 Timbangan obat digital Pocket Digital unit 1 Rp 450,000 Rp 450,000

JUMLAH Rp 4,471,000

PPN 10 % 406,454.55
JUMLAH 4,877,455

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Penerima

CV. Multi Alkes Jaya Hasil Pekerjaan dan Penerimaan Barang

Yudra Irawan Umar Haidar, SKM

Pemilik NIP. 19781008 201401 1 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

H. Elan Suherlan, Amd.Kep, S.Sos, M.Kes

NIP. 19641212 198501 1 001
1,175,000

176,250
 1,175,000

250,000

13,351,250

12000000
1200000
13200000
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYONGBONG
Jl. Raya Simpang - Samarang No. 183 Bayongbong
Kab. Garut Kode Pos 44162

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 027/ /PKM/2017

Pada Hari ini Rabu Tanggal tiga belas bulan September tahun dua ribu tujuh belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : H. Elan Suherlan, Amd.Kep, S.Sos, M.Kes

NIP : 19641212 198501 1 001
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Kegiatan Pengadaan alat Kedokteran Umum
2. Nama : Yudra Irawan
Jabatan : Pemilik
Alamat : JL. Cikuray No.35D - Garut Tlp. (0262) 241866

Berdasarkan :
a. Surat Pesanan Barang Nomor : 027/ /PKM/2017 tanggal 2017
b. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor : 027/ /PKM/2017 tanggal
…………………………..

Dengan ini menyatakan :

1. PIHAK PERTAMA menerima dengan baik hasil pekerjaan Pengadaan alat Kedokteran Umum
dari PIHAK KEDUA setelah terlebih dahulu diadakan pemeriksaan oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Kegiatan Pengadaan alat Kedokteran Umum pada UPTD Puskesmas Bayongbong Kecamatan Bayongbong
Kabupaten Garut Tahun 2017
2. Pihak Kedua berhak menerima pembayaran sejumlah Rp 4,877,455
( Empat Juta Tujuh Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Tiga Ratus Enam Puluh Empat Rupiah )
telah termasuk pajak dari pihak pertama untuk pekerjaan Pengadaan alat Kedokteran Umum
dengan cara pembayaran tunai

Demikian berita acara pembayaran ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA Garut, ……………………………….

CV. Multi Alkes Jaya PIHAK PERTAMA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Yudra Irawan H. Elan Suherlan, Amd.Kep, S.Sos, M.Kes

Pemilik NIP. 19641212 198501 1 001
pada UPTD Puskesmas Bayongbong Kecamatan Bayongbong
 KWITANSI
Nomor :

Telah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Program Pengelolaan Badan Layanan U
Pelayanan dan dukungan Pelayanan BLUD UPT Puskesmas Bayongb

Uang Sejumlah : Empat Juta Tujuh Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Tiga

Untuk Pembayaran : Kegiatan Pelayanan dan dukungan Pelayanan BLUD UPT Puskesma
berdasarkan Surat Pesanan Barang Nomor :
tanggal : ...........................

Jumlah : Rp 4,877,455

Mengetahui/Menyetujui; Bendahara Pengeluaran

Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Bayongbong

H. Elan Suherlan, Amd.Kep, S.Sos, M.Kes Eka Rostika, S.Kep, NERS

NIP. 19641212 198501 1 001 NIP. 19780111 200701 2 010
KWITANSI

am Pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)

nan BLUD UPT Puskesmas Bayongbong

am Puluh Delapan Ribu Tiga Ratus Enam Puluh Empat Rupiah 1,175,000

176,250
an Pelayanan BLUD UPT Puskesmas Pengadaan alkes Kedokteran Umum 1,351,250
027/ /PKM/2017 11,750,000
13,101,250
250,000
13,351,250

Garut,
ra Pengeluaran Yang Menerima
smas Bayongbong CV. Multi Alkes Jaya

ika, S.Kep, NERS Yudra Irawan

0111 200701 2 010 Pemilik