Вы находитесь на странице: 1из 4

‘4 (89) июнь 2015 г.

/ том 2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 107

УДК 617.546-009.7-003.9

Т.Г. САКОВЕЦ
Казанский государственный медицинский университет, 42012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Особенности реабилитации при болевом


синдроме у больных с вертебральной
дегенеративно-дистрофической патологией
Саковец Татьяна Геннадьевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии и реабилитации,
тел. +7-909-307-94-77e-mail: tsakovets@yandex.ru

Боль при вертебральной патологии представлена сочетанием ноцицептивного, нейропатического и дисфункциональ-


ного компонентов. Алгические ноцицептивные проявления возникают вследствие поражения дугоотросчатых суставов,
перенапряжения сухожильных, связочных структур позвоночника, окружающих его мышц и нарушения биомеханики. Нейро-
патические боли, присоединяясь в дальнейшем, являются результатом раздражения корешкового нерва вертебральными
факторами позвоночного канала, либо следствием ирритации нервных окончаний под влиянием проникающих через задние
разрывы диска вещества мякотного ядра. Дисфункциональная составляющая болевого синдрома при вертебральной па-
тологии связана с кинезиофобией, наличием социально-психологических проблем. Для лечения вертеброегнных болевых
проявлений целесообразно использовать мультидисциплинарный подход с применением физиотерапии, акупунктуры, ле-
чебной физической культуры, кратких образовательных программ, школ спины, правильной организации рабочего места,
различных психотерапевтических методов.
Ключевые слова: вертебральный болевой синдром, боль в спине, школа спины, реабилитация.

T.G. SAKOVETS
Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Features rehabilitation of pain in patients with


vertebral degenerative-dystrophic pathology
Sakovets T.G. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Neurology and Rehabilitation, tel. +7-909-307-94-77,
e-mail: tsakovets@yandex.ru
Pain with vertebral pathology is represented by a combination of nociceptive, neuropathic and dysfunctional components. Algetic
nociceptive manifestations occur due to lesions facet joints, overvoltage tendinous, ligamentous structures of the spine and surrounding
muscles and disorders of biomechanics. Neuropathic pain, concurring in the future, are the result of irritation of the radicular nerve
vertebral factors of the spinal canal or associated with irritation of the nerve endings under the influence of penetrating through the
rear disk breaks the fleshy substance of the nucleus. Dysfunctional component of pain of vertebral pathology is associated with
kinesiofobiya, the presence of socio-psychological problems. For treatment of vertebrogenic pain it is advisable to use multidisciplinary
approach of using physiotherapy, acupuncture, electrotherapy, brief educational programs, back schools, the proper organization of the
workplace, various psychotherapeutic methods.
Key words: vertebral pain syndrome, back pain, back school, rehabilitation.

Боль в спине при дегенеративно-дистрофиче- ноцицептивных систем центральной нервной си-


ской патологии позвоночника, являясь наиболее стемы (ЦНС), с формированием стойкого стереоти-
постоянным ее проявлением, складывается из па аномальной структуры координации двигатель-
компрессионных и рефлекторных синдромов. По- ных актов и дисфункции центральных ноцицеп-
звоночник представляет собой сложную биомеха- тивных и антиноцицептивных систем. Возникает
ническую систему, по мере старения, адаптиру- нейродизрегуляторный процесс, реализующийся
ющуюся к воздействию гравитации, физическим в вертебральных и экстравертебральных тканях,
нагрузкам через структурные и нейрохимические приводящих к отраженным болям, распространя-
изменения, при их несостоятельности приводя к ющимся по спинномозговым нервам, формирова-
боли и функциональным нарушениям [1]. На фоне нию детерминантного генератора патологической
недостаточности афферентации по быстро прово- активности в сенсорных и вегетативных образова-
дящим волокнам вследствие поражения невраль- ниях спинного мозга, как результат суммации воз-
ных структур, развивается хроническая сенсити- буждения и включения механизма реперкуссии с
зация мультисинаптических медленно проводящих развитием патологических поз.

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ТОМ 2


108 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ‘4 (89) июнь 2015 г. / том 2

Для нивелирования боли в спине необходим адек- способствовать нивелированию кинезиофобии, по-
ватный постуральный контроль. При пребывании в буждению больного к нормализации двигательной
вертикальном состоянии стопы полностью опира- активности, активному использованию лечебных
ются на пол, лодыжки больного участвуют в удер- физических упражнений. Кинезиофобия оценива-
жании тела по центру. При уменьшении площади ется по соответствующим валидным опросникам
опоры человека, в процесс удержания вертикаль- [13, 14]. К психотерапевтическим методам коррек-
ного положения включаются мышцы бедер [2]. ции социально-психологической, профессиональ-
У пациентов с болями в спине нарушается равно- ной дезадаптации больного относится ступенчатая
весие тела вследствие перераспределения верти- десенсибилизация по Бехтереву, гипноз и нейро-
кального вектора силы от передней поверхности лингвистическое программирование. Считается,
бедра к задней. Вероятно, боль является причиной что участие больного с хронической болью в спине
нарушения постуральной активности аксиальных в специальной когнитивно-ориентированной про-
мышц туловища, что определяет перемещение веса грамме уменьшает вретеброгенную боль, увели-
тела на заднюю часть стоп при пребывании в вер- чивает удовлетворенность пациентов, повышает
тикальной позиции, т.е. возникает ситуация анало- качество жизни [15].
гичная условиям, отмечающимся при уменьшении Мануальная терапия (при сочетанном использо-
площади опоры стоп (short base of support). вании мобилизации и манипуляции) в ряде случа-
Немедикаментозная терапия при вертебральной ев более эффективна в лечении болевого синдро-
патологии включает в себя целый спектр реабили- ма в сравнении с лечебной физкультурой (ЛФК),
тационных методов, направленных на нивелирова- школой спины (ШС) [16].
ние болевого синдрома. Для купирования хронической боли в спине про-
В 1987 г. Waddell, анализируя успешность или водятся программы с выполнением лечебных фи-
недостаточную эффективность традиционного ле- зических упражнений под наблюдением медпер-
чения болей в спине, предложил альтернативную сонала, либо ЛФК в домашних условиях, начиная
модель заболевания, основывающуюся на биопси- от программ, направленных на улучшение общей
хическом базисе. Пациентами с повышенной тре- физической подготовки до аэробных упражнений,
вожностью боль в спине может осознаваться как направленных на укрепление, растяжение мышц,
угрожающая здоровью ситуация [3], что определя- общую гибкость. Активно используется релакса-
ет возникновение страха, который формирует фо- ционная техника, которая включает в себя наме-
бический статус [4, 5]. Была разработана модель ренное напряжение и расслабление мышц, для
поведения пациента с болью в спине, общей кон- того, чтобы, выявив напряженные мышцы, их рас-
цепцией которой было возникновение у пациента слабить.
страха болевых ощущений при движениях — кине- Метод Маккензи является популярным активным
зиофобии. Опросник для выявления характеристик подходом к лечению, который включает лечебные
этого поведения был опубликован в 1993 г. [6]. физические упражнения для пациентов с болевым
Противоборство и избегание — две экстремальные синдромом при вертебральной дегенеративно-дис-
реакции на боль, направленные на редуцирование трофической патологии. Метод подразумевает ак-
алгических проявлений [5-7]. Больные, ощущая тивное вовлечение и обучение пациента основным
боль при совершении «неправильных движений», приемам, помогающим уменьшить боль в спине.
начинают их избегать, что определяет возникно- Маккензи установил связь между позами пациен-
вение риска длительной потери трудоспособности, тов в повседневной жизни и локализацией боли
персистирование алгических проявлений, нарас- во время деятельности или нахождения в этих по-
тание страха боли [8, 9]. Субъективные ощущения зициях. После исследования больного разрабаты-
больного, собственные представления об особен- вается программа упражнений, направленная на
ностях алгических проявлений, своей нетрудоспо- уменьшение боли.
собности обусловливают наличие дополнительно к Для лечения боли в спине широко используется
сенсорным и биомеханическим аспектам боли ког- лечебный массаж, вибромассаж, акупунктура, аку-
нитивных и поведенческих компонентов [10, 11]. прессура.
Стресс, как тревожный сигнал, возникает в том При болевых проявлениях у больных с дегене-
случае, когда имеется отличие между ожидаемыми ративно-дистрофической патологией позвоночни-
и испытываемыми больным ощущениями. Ожидае- ка практикуются различные стили йоги, при этом
мый положительный исход лечения (coping) может она отличается от традиционной ЛФК использова-
уменьшать стресс, тогда как негативные ожидания нием определенных положений тела, дыхательных
(hopelessness) могут увеличивать риск его возник- упражнений, релаксационных техник, упражнений
новения и хронизации болевого синдрома. В на- на концентрацию внимания.
стоящее время начинает рассматриваться способ При вертеброгенных радикулопатиях эффектив-
преодоления проблемных ситуаций, связанных с но применение тракционного лечения (подводное
хроническим болевым синдромом — копинг-страте- вытяжение, «сухая» тракция).
гии (coping stategy). Копинг-стартегии — психоло- Необходимо использовать в комплексном лече-
гически обоснованные формы поведения и актив- нии болевого синдрома при вертебральной пато-
ных действий, способствующие преодолению боли, логии различные физиотерапевтические методы:
адаптации к возникшей в результате болевого син- электротерапию (импульсный, постоянный, пере-
дрома социально-психологической дезадаптации, менный ток), низкоинтенсивую лазеротерапию,
позволяющие изменить восприятие алгических фе- ультразвуковую терапию, гидротерапию, термоте-
номенов [12]. Копинг-стратегии могут быть у па- рапию [17]. В комплексную терапию болевого син-
циента с болью в спине благоприятными («здоро- дрома целесообразно также включение термаль-
вье-ориентированные»), дезадаптационными («бо- ных, радоновых, сероводородных, йодобромных
лезнь-ориентированные»). ванн, душей, пелоидотерапии.
Тренинги, предупреждающие возникновение Широко используются с образовательными, ле-
страха движений (fear-avoidance training), должны чебно-профилактическими целями школы спи-

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ТОМ 2


‘4 (89) июнь 2015 г. / том 2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 109

ны. Школа спины впервые была организована в недостаточную эффективность ШС в долгосрочной


1989 г. Пациенты получали информацию об ана- перспективе [25-27].
томии и физиологии позвоночника, спинного моз- В США активно проводятся программы по вы-
га, спинномозговых корешков, эргономических явлению сколиоза, нарушений осанки с участием
принципах движений, обучались упражнениям, среднего медперсонала. Несмотря на то, что при
способствующим восстановлению функционирова- скрининговом осмотре выявляется патология по-
ния позвоночника. Для повышения эффективности звоночного столба, подтвержденная диагностиче-
ШС целесообразно ее включение в общую муль- скими методами только в 1% случаев, признана
тидисциплинарную программу, задачей которой целесообразность проведения регулярных осмо-
является полное восстановление функции позво- тров школьников [29].
ночника, двигательной активности больного, хотя Необходимо обучение школьников и их родите-
в ряде случаев ШС может являться самостоятель- лей мерам по предупреждению развития ранних
ным терапевтическим подходом [18, 19]. Для ор- болей в спине, поскольку вес школьной сумки,
ганизации ШС составляется план занятий, рекру- превышающей 10% от веса тела школьника на
тируются пациенты, обеспечивается необходимое 50% повышает риск развития алгических проявле-
оборудование, проводится оценка медперсонала, ний, при этом у девочек более высокий риск боли
обучающего пациентов, составляется реестр не- в спине по сравнению с мальчиками [30]. Обуче-
обходимых методов реабилитации, спортивно- ние школьников по постуральным образователь-
прикладных упражнений. Для организации школы ным программам (postural education program) (ми-
спины могут использоваться справочные пособия нимализация веса школьного рюкзака с использо-
(handbook), видеоматериалы. В видеокурсе обе- ванием его обеих лямок при ношении, хранение
спечивается информация об эпидемиологии, эти- тяжелых учебников в индивидуальных шкафчиках
ологии дегенеративно-дистрофической патологии, школы) способствует регрессу и/или предотвра-
анатомических структурах позвоночного канала, щению боли в спине у детей [31].
спинного мозга, спинномозговых корешков, де- Краткое обучение (brief education) обеспечивает-
монстрация правильных и неверных рабочих поз ся лечащим врачом, врачом ЛФК или медсестрой.
при повседневной деятельности, простые упраж- Пациенту предоставляется информация о забо-
нения для уменьшения боли и/или предупрежде- левании и руководство по выполнению действий,
ния ее рецидивирования [20]. способствующих достижению выздоровления. Под-
В ШС применяются лечебные физические упраж- черкивается, что самое худшее, что больной может
нения для укрепления мышц брюшного пресса и сделать — слишком острожное обращение со своей
поясничной области. Упражнения необходимо вы- спиной. В настоящее время краткие образователь-
полнять только при правильном сокращении укре- ные программы включены в процесс медицинской
пляемых мышц, что улучшает результаты лечения, реабилитации США [32-34]. Краткие образова-
способствует профилактике боли в спине и улуч- тельные программы подразумевают однократный
шает спортивные показатели пациента. Участие контакт больных с медработниками, обеспечение
в ШС, при сочетанном применении упражнений, их информацией (как правило, это буклеты) о спо-
способствующих укреплению мышечного корсета собах нивелирования болей и профилактических
брюшной и поясничной областей, с использовани- мерах по их предотвращению, побуждение пациен-
ем «здоровье-ориентированных» стратегий пре- тов к самообразованию. Взаимодействие больного
одоления боли способствует восстановлению на- с медперсоналом может быть как дистанционным
рушенных мобильности и трудоспособности, свя- (в этих случаях связь с пациентом, в том числе и
занных с болью в спине. Для повышения эффек- отправка буклета, осуществляется по электронной
тивности ШС целесообразен стандартизированный почте), так и осуществляться при личном контакте,
формат ее организации с обязательным исполь- последнее предпочтительнее [32, 35].
зованием биопсихосоциального подхода [21]. До- ШС, краткие образовательные программы и тре-
казано, что эффективность использования ЛФК и нинги, связанные с коррекцией кинезиофобии,
гидротерапии увеличивается при участии больных несмотря на частично совпадающие методы об-
в ШС [22]. учения, являются различными подходами к ле-
Возможны различные форматы проведения ШС. чению боли.
При организации ШС с небольшой плотностью за- Для функционального восстановления больно-
нятий (low-intensity back school) проводится одно- го, улучшения функционирования сердечно-со-
месячный образовательный цикл с еженедельными судистой системы, координации, выносливости,
групповыми встречами. Больные обучаются навы- мобильности при выполнении обычной работы
кам преодоления боли, психологической адапта- необходима адекватная организация рабочего
ции к болевому синдрому, лечебным физическим места (physical conditioning, work hardening, work
упражнениям, которые должны выполняться в до- conditioning), оптимизация производственной ак-
машних условиях два раза в неделю [23, 24]. При тивности пациента. Больной обучается наиболее
необходимости можно увеличить интенсивность рациональным рабочим действиям, имитируя и/
обучения в ШС (high-intensity back school), в таком или фактически выполняя их в рабочей зоне.
случае занятия организуются два раза в неделю в Важную роль в профилактике и лечении верте-
течение восьми недель под контролем врача ЛФК, брального синдрома имеет самообразование (са-
пациентами выполняются упражнения, способ- мостоятельное изучение материала: книги, букле-
ствующие восстановлению функциональной ак- ты, листовки, советы по самостоятельному купи-
тивности, как на рабочем месте, так и в домашних рованию боли). Получаемая больным информация,
условиях [24]. Считается, ШС обязательно должна как правило, поощряет возвращение к нормальной
проводиться для достижения длительного регресса активности, участие в фитнес-программах, изме-
болей в спине в различных возрастных периодах нение образа жизни, предоставляет информацию
(в том числе и младшем школьном возрасте) [28], о стратегиях преодоления боли. Самостоятельная
несмотря на то, что некоторые авторы указывает курация боли в спине может быть осуществлена

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ТОМ 2


110 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ‘4 (89) июнь 2015 г. / том 2

пациентами без консультации специалиста, либо school, individual physiotherapy or spinal manipulation // Eur. J. Phys.
она выполняется на основании рекомендаций вра- Rehabil. Med. — 2012. — Vol. 48, № 3. — P. 371-378.
17. Tan J.C. Practical manual of physical medicine and rehabilitation:
ча при обычном амбулаторно-поликлиническом second edit. — New York: Elsevier, 2006.
осмотре. 18. Heymans M.W., van Tulder M.W., Esmail R. et al. The
Таким образом, наиболее целесообразен междис- effectiveness of high-intensity versus low-intensity back schools in
циплинарный подход к лечению и профилактике an occupational setting: a pragmatic randomized controlled trial //
Spine. — 2006. — Vol. 31, № 10. — P. 1075-1082.
вертебрального болевого синдрома, включающий 19. Haаrkapaaa K., Jarvikoski A., Mellin G. et al. A controlled study
комплексное использование ЛФК, физиотерапии, on the outcome of inpatient and outpatient treatment of low back
правильной организации рабочего места, обуче- pain. Part I. Pain, disability, compliance, and reported treatment
ния в школе спины, кратких образовательных про- benefits three months after treatment // Scand. J. Rehabil. Med. —
грамм, подготовки к профессиональной деятель- 1989. — № 21. — P. 81-89.
20. Odebiyi D.O., Akinpelu O.A., Alonge T.O. et al. Back school: the
ности больного, психотерапевтического лечения, development of a Nigerian urban model // Nig. Q. J. Hosp. Med. —
что обеспечивается специалистами различного 2011. — Vol. 19, № 3. — P. 135-141.
профиля. 21. Meng K., Seekatz B., Roband H. et al. Intermediate and long-
term effects of a standardized back school for inpatient orthopedic
ЛИТЕРАТУРА rehabilitation on illness knowledge and self-management behaviors: a
1. Wheeler A.H., Murrey D.B. Chronic lumbar spine and radicular randomized controlled trial // Clin. J. Pain. — 2011. — Vol. 27, № 3. —
pain: pathophysiology and treatment // Curr. Pain. Headache Rep. — P. 248-257.
2002. — Vol. 6, № 2. — P. 97-105. 22. Costantino C., Romiti D. Effectiveness of Back School program
2. Mok N.W., Stud M. Hip strategy for balance control in quiet versus hydrotherapy in elderly patients with chronic non-specific low
standing is reduced in people with low back pain / Spine. — 2004. — back pain: a randomized clinical trial // Acta Biomed. — 2014. —
Vol. 29, № 6. — P. 107-112. Vol. 85, № 3. — P. 52-61.
3. Waddell G. Volvo award in clinical sciences. A new clinical model 23. Heymans M.W., de Vet H.C., Bongers P.M. et al. The effectiveness
for the treatment of low-back pain // Spine. — 1987. — № 12. — of high-intensity versus low-intensity back schools in an occupational
P. 632-644. setting: a pragmatic randomized controlled trial // Spine. — 2006. —
4. Eriksen H.R., Murison R., Pensgaard A.M. et al. Cognitive Vol. 31, № 10. — P. 1075-1082.
activation theory of stress (CATS): from fish brains to the Olympics // 24. Liu G.C., Mendoza J. Return to Work Faster with Low-Intensity
Psychoneuroendocrinology. — 2005. — № 30. — Р. 933-938ю Back School // Pediatrics. — 2014. — Vol. 133, № 5. — P. 915-916.
5. Lethem J., Slade P.D., Troup J.D. et al. Outline of a fear- 25. Hodselmans A.P., Jaegers S.M., Göeken L.N. Short-term
avoidance model of exaggerated pain perception / I. Behav. Res. outcomes of a back school program for chronic low back pain // Arch.
Ther. — 1983. — № 21. — Р.401-408. Phys. Med. Rehabil. — 2001. — Vol. 82, № 8. — P. 1099-1105.
6. Waddel G., Newton M., Henderson I. et al. A fear-avoidance 26. Noll M., Vieira A., Darski C. et al. Back schools in Brazil: a review
beliefs questionnaire (FABQ) and the role of fear-avoidance beliefs of the intervention methodology, assessment tools, and results // Rev.
in chronic low back pain and disability // Pain. — 1993. — 52. — Bras. Reumatol. — 2014. — Vol. 54, № 1. — P. 51-58.
Р. 157-168. 27. Yang E.J., Park W.B., Shin H.I. et al. The effect of back school
7. Vlaeyen J.W., Linton S.J. Fear-avoidance and its consequences integrated with core strengthening in patients with chronic low-
in chronic musculoskeletal pain: a state of the art // Pain. — 2000. — back pain // Am. J. Phys. Med. Rehabil. — 2010. — Vol. 89, № 9. —
№ 85. — P. 317-332. P. 744-754.
8. Crombez G., Vlaeyen J.W., Heuts P.H. et al. Pain-related fear is 28. Habybabady R.H., Ansari-Moghaddam A., Mirzaei R. et al.
more disabling than pain itself: evidence on the role of pain-related Efficacy and impact of back care education on knowledge and
fear in chronic back pain disability // Pain. — 1999. — № 80. — behaviour of elementary schoolchildren // J. Pak. Med. Assoc. —
P. 329-339. 2012. — Vol. 62, № 6. — P. 580-584.
9. Ursin H. Press stop to start: the role of inhibition for choice and 29. Magee J.A., Kenney D.M., Mullin E. Efficacy of and advocacy
health // Psychoneuroend. — 2005. — № 30. — P. 1059-1065.
for postural screening in public schools // Orthop. Nurs. — 2012. —
10. Al-Obaidi S.M., Nelson R.M., Al-Awadhi S. et al. The role of
Vol. 31, № 44. — P. 232-235.
anticipation and fear of pain in the persistence of avoidance behavior
30. Rodríguez-Oviedo P., Ruano-Ravina A., Pérez-Ríos M. et al.
in patients with chronic low back pain // Spine. — 2000. — № 25. —
School children's backpacks, back pain and back pathologies // Arch.
P. 1126-1131.
Dis. Child. — 2012. — Vol. 97, № 8. — P. 730-732.
11. Moseley G.L. Evidence for a direct relationship between cognitive
and physical change during an education intervention in people with 31. Vidal J., Borràs P.A., Ponseti F.J. et al. Effects of a postural
chronic low back pain // Eur. J. Pain. — 2004. — № 8. — P. 39-45. education program on school backpack habits related to low back pain
12. Муслимова Е.В. Стратегии преодоления хронической боли in children // Eur. Spine. J. — 2013. — Vol. 22, № 4. — P. 782-787.
при ревматоидном артрите // Практическая медицина. — 2014. — 32. Cherkin D.C., Deyo R.A., Street J.H. et al. Pitfalls of patient
Т. 1, № 4. — С. 72-74. education. Limited success of a program for back pain in primary
13. Kori S.H., Miller R.P., Todd D.D. Kinesiophobia: a new view of care // Spine. — 1996. — Vol. 21, № 3. — P. 345-355.
chronic pain behaviour // Pain Manage. — 1990. — № 1. — P. 35-43. 33. Frost H., Lamb S.E., Doll H.A. et al. Randomised controlled trial
14. Grotle M., Vollestad N., Veierod M. Fear-avoidance beliefs and of physiotherapy compared with advice for low back pain // BMJ. —
distress in relation to disability in acute and chronic low back pain // 2004. — № 329. — P. 708-712.
Pain. — 2004. — № 112. — Р. 343-352. 34. Rivero-Arias O., Gray A., Frost H. et al. Costutility analysis of
15. Werner E.L., Storheim K., Lochting I. et al. The COPE LBP trial: physiotherapy treatment compared with physiotherapy advice in low
cognitive patient education for low back pain-a cluster randomized back pain // Spine. — 2006. — № 31. — P. 1381-1387.
controlled trial in primary care // BMC Musculoskelet. Disord. — 35. Hay E.M., Mullis R., Lewis M. et al. Comparison of physical
2010. — № 11. — Р. 33. treatments versus a brief pain-management programme for back pain
16. Cecchi F., Negrini S., Pasquini G. Predictors of functional in primary care: a randomised clinical trial in physiotherapy practice //
outcome in patients with chronic low back pain undergoing back Lancet. — 2005. — № 365. — P. 2024-2030.

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ТОМ 2