GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADAS EN EVIDENCIA EN NEUROTRAUMA: ADOPCIÓN E

IMPLEMENTACIÓN

Paola A Tejada M

Deissy B Collazos P

DEFINICIONES

El proceso de desarrollo de una guía de práctica clínica se hace a través de la adopción y adaptación
de guías ya existentes o de novo, dependiendo de los documentos existentes y de la necesidad de
respuesta a las preguntas establecidas en la guía.(1) El enfoque de GPC de novo es el enfoque
preferido, cuando los clínicos, gerentes o encargados de formular políticas se enfrentan a problemas
clínicos de importancia local, sin embargo, el desarrollo de GPC de novo suele ser costoso y requiere
mucho tiempo, demandando equipos dedicados de metodólogos y expertos que busquen, critiquen
y debatan la utilidad y pertinencia del conjunto de pruebas que podrían proporcionar una orientación
clínica pertinente. (2)

La investigación en GPC se ha intensificado en los últimos 15-20 años, con un aumento concomitante
en teorías y métodos. La terminología también ha aumentado en volumen y sofisticación. El tema de
la contextualización y la adaptación es un ejemplo. Los dos términos pueden utilizarse
indistintamente aunque tienen connotaciones muy diferentes, y dependiendo del enfoque tomado,
requieren diferentes actividades. La contextualización es un componente de la adopción de una GPC
(al abordar los problemas de implementación local sin cambiar las recomendaciones de GPC),
mientras que adaptar una GPC requiere cambios permanentes, quizás búsquedas bibliográficas
adicionales para identificar la información local que apoyar la sustitución, para asegurar que las
recomendaciones de la GPC son relevantes para contextos locales, recursos y / o cultura. (2)

La adopción se refiere a que algo se acepta y se pone en uso sin ningún cambio. Muchas
enfermedades y problemas de salud ocurren comúnmente en todo el mundo (por ejemplo, accidentes
cerebrovasculares, cáncer, asma, diabetes, hipertensión, dolor de espalda), con variaciones en la
prevalencia de cada país, y por esto en muchos contextos deciden adoptar las GPC
correspondientes. (2). La adopción significa el uso de una recomendación existente, confiable, sin
modificación de la recomendación original y proporcionando información sobre cómo implementarla.
Las recomendaciones dignas de confianza son aquellas que siguen los mejores estándares o
prácticas para el desarrollo de la guía. (3)

La contextualización de una GPC ocurre cuando una GPC producida en otra parte también se adopta
en su totalidad, pero para implementarla efectivamente requiere advertencias y / o consideraciones
adicionales, para abordar contextos locales. La contextualización generalmente se relaciona con los
problemas a nivel local. (2)

La adopción, la contextualización y la adaptación de las recomendaciones de una GPC pueden ser

relevantes en un mismo documento. Por ejemplo, las recomendaciones sobre el diagnóstico de una
enfermedad pueden ser fácilmente adoptadas, mientras que las recomendaciones para su
tratamiento pueden requerir contextualización y / o adaptación para ser ejecutables a nivel local. (2)

La adopción y la adaptación tienen dos propósitos principales: 1) utilizar recursos limitados de

manera más eficiente basándose en los esfuerzos existentes para proporcionar orientación local,
regional o nacional. 2) considerar factores que son específicos de estos ajustes para mejorar la
usabilidad para los grupos objetivo. Utilizando este enfoque, los desarrolladores de la guía deben
elegir qué recomendaciones adaptar. (3)

La adopción adecuada o la adaptación de las recomendaciones requiere una descripción

transparente de los procesos utilizados por las directrices originales, incluida la metodología utilizada
y la forma en que se gestionaron los conflictos de intereses. (3)
PROCESO DE IMPLEMENTACIÓN

La utilización de las GPC es un reto para el sistema de salud, por lo que es fundamental la
identificación de las barreras y de los facilitadores de uso, vistos desde el proceso de construcción
de las recomendaciones, de su calidad, de su relación con los aspectos sociales, legales y éticos
involucrados en su implementación en la práctica diaria.(1)

Hay muchos aspectos que influyen en la implementación efectiva de la GPC, incluyendo, pero no
limitándose a la exhaustividad y el estado de la evidencia, así como la aceptación por los políticos
locales, clínicos y / o pacientes, relevancia cultural, contextos locales, disponibilidad de atención,
asequibilidad, equidad y acceso. (2)

Análisis del contexto local

Aunque la única herramienta real para medir el éxito de las GPC es su implementación, hay muy
poco conocimiento sobre lo que hace que la implementación sea exitosa. (4) Por ejemplo, existe una
diferencia en la aceptación de recomendaciones entre trabajadores de la salud y entre hospitales, lo
cual indica que existen complejidades inherentes a estas mismas para impulsar el cambio de
práctica.(5)

La implementación exitosa debe demostrar ventajas de las nuevas prácticas sobre las antiguas,
deben ser compatibles con las creencias o valores de las personas, ser lo suficientemente simples
como para que los individuos puedan comprenderlas e incorporarlas, debe ser posible observar
cómo otros han comenzado a utilizarlas, y finalmente, debe ser fácilmente evaluada. (5)

El contexto local ha sido identificado como un factor importante para determinar el éxito de la
implementación de las GPC. Por ejemplo, la cultura organizacional y el liderazgo, la evaluación de
las prácticas y la retroalimentación del desempeño son importantes facilitadores para la
implementación. (6) El análisis del contexto local incluye la identificación de actores clave, estos se
definen como personas, grupos u organizaciones relevantes, tanto en el tema de la GPC, como en
el traslado de las recomendaciones generadas por ésta a la práctica. (7)

Otro punto importante a incluir es el análisis de las barreras y las condiciones facilitadoras. Los
resultados de las encuestas de médicos han identificado una serie de barreras para la
implementación de las GPC, incluyendo: falta de conocimiento o desacuerdo con las
recomendaciones; motivación insuficiente para cambiar; actitudes negativas hacia las
recomendaciones en general; la confianza en las prácticas de tratamiento existentes; y la falta de
tiempo, disponibilidad y apoyo organizacional. (6)

Algunas de las barreras incluyen; barreras técnicas tales como falta de GPC elaboradas a nivel local
y disponibilidad de guías actualizadas, la complejidad en cuanto a las recomendaciones, falta de
conocimiento y habilidades del personal y características propias de la patología en sí. Dentro de las
barreras económicas se encuentran la falta de recursos, falta de voluntad política y tiempo limitado
para aplicación de las recomendaciones. En cuanto las barreras para monitoreo se mencionan la
falta de estrategia, así como la poca colaboración del personal administrativo y un inadecuado control
y monitoreo en su implementación. (4) Las limitaciones de tiempo también son una barrera para la
aceptación de directrices en la práctica clínica. (8)

En la tabla 1 se recogen los dominios, objetivos y categorías para identificar barreras y facilitadores
según el Marco Consolidado para la Investigación de Implementación (CFRI por sus siglas en inglés).
El CFRI es una herramienta basada en una revisión sistemática de investigaciones de
implementación y es útil para identificar determinantes y generar hipótesis acerca de los factores que
favorecen u obstaculizan la implementación de intervenciones en salud (9).
Dominios, objetivos y categorías de CFRI para identificar barreras y facilitadores en la
implementación de GPC
Categorías para identificar las
Dominio Objetivo de estudio del dominio
barreras o facilitadores
  Planificación
 Poder de atraer líderes de la
unidad
Identificar si el proceso de implementación en las
Proceso de  Acceso a GPC, insumos e
unidades estudiadas es planeado o espontáneo,
implementación infraestructura referidos en las
consciente o inconsciente, lineal o no.
GPC
 Capacitación
 Evaluación

Percepción de los usuarios

saber:
 GPC con lenguaje y estructura
sencilla
 Calidad del diseño y
Conocer el grado de adaptación que tienen las empaquetado
Características GPC al contexto. La implementación se dificultará  Brindar ventaja al uso
de las GPC si los actores no identifican un alto grado de  Consumo de recursos por
adaptación de las GPC a su contexto. implementación
 Autoría de las GPC
 Grado de adaptación al contexto
organizacional
 Calidad de las recomendaciones
de las GPC

Identificar si las GPC están centradas en las

 Centrado en las necesidades del
necesidades del paciente y si existen
paciente
lineamientos y recursos para la implementación.
Contexto  Lineamientos
La implementación se dificultará si los actores no
externo  Incentivos
identifican lineamientos de la implementación,
involucramiento de actores clave e incentivos  Presión competitiva para
implantar GPC
Identificar las características estructurales y
políticas de la unidad médica estudiada. La  Prioridad otorgada a
implementación se dificultará si en las unidades implementación de GPC
Contexto
de salud existe actitud negativa, ausencia de  Redes de comunicación
interno
insumos, poco compromiso de los directivos, falta  Recursos necesarios (insumos)
de capacitación y accesos de los usuarios a las  Compromiso de los directivos
guías, y si faltan redes de comunicación efectivas
El objetivo es identificar el interés y grado de
conocimiento de las GPC y la autoeficacia que  Actitud
Características
tienen ante las GPC. La implementación se  Conocimientos y creencias
de los
dificultará si los usuarios tienen poco interés y acerca de las GPC
individuos
desconocimiento de las GPC, así como apatía y  Autoeficacia
poca habilidad al uso de las guías

Tabla 1. Dominios, objetivos y categorías para identificar barreras y facilitadores para la implementación de
GPC. Tomado de Gutiérrez-alba G, C D, González-block MÁ, C D, Reyes-morales H, C M, et al.
Desafíos en la implantación de guías de práctica clínica en instituciones públicas de México : estudio
de casos múltiple. Salud Publica Mex. 2015;57(6).

Recomendaciones trazadoras

El GDG debe realizar un ejercicio de priorización de las recomendaciones para enfocar el proceso
de implementación. Para esto se aplica una matriz de priorización de recomendaciones donde se
tiene en cuenta el impacto potencial y el beneficio del soporte por parte del GDG durante el proceso
de implementación. Por medio de este ejercicio se escogieron las recomendaciones trazadoras.

La tabla 2 muestra un ejemplo de matriz de priorización de recomendaciones para TCE.

Tabla 2. Matriz de priorización de recomendaciones para TCE

 Recomendaciones
1.¿A cuáles 2. ¿En pacientes 3.¿Qué pacientes 4.¿En pacientes
pacientes con adultos con TCE con Traumatismo adultos (>15a) con
TCE se les severo, el manejo en encefalocraneano trauma
debe realizar un centro (TEC) deben ser craneoencefálico
una organizado de transferidos desde severo, la
tomografía atención en trauma, los hospitales de intubación oro-
computarizada comparado con el baja complejidad a traqueal
de cráneo? manejo en un centro centros con servicio prehospitalaria,
general no de neurocirugía y comparada con la
Dimensión de especializado neuroimágenes? intubación oro-
priorización disminuye la traqueal en un
mortalidad y las servicio de
complicaciones? urgencias,
disminuye la
discapacidad
neurológica y la
mortalidad,
evaluadas a los 6
meses posteriores a
la lesión?
Impacto Potencial
Alto impacto en desenlaces
relevantes al paciente SI SI SI SI
Alto impacto en la
disminución de la SI SI SI SI
variabilidad
se asocia a mayor
eficiencia en el uso de los SI SI SI SI
recursos
promueve la equidad y la
elección de los pacientes SI SI SI SI
Beneficio del soporte por parte del GDG durante el proceso de implementación
la intervención no hace
parte de la atención NO SI NO SI
estándar
implica cambios en la
oferta de servicios NO SI NO SI
Implica procesos de
reentrenamiento el
personal de salud o el NO SI NO SI
desarrollo de nuevas
destrezas y competencias
Implica un cambio en la
práctica NO SI SI SI
implica la implementación
de cambios en múltiples NO NO NO SI
agencias
se prevén dificultades
especificas en el proceso
de implementación de NO NO NO SI
cambios en múltiples
agencias
Otras consideraciones
Priorizada? Si No X Si X No Si No X Si X No

Diseño del plan de implementación

El liderazgo ha sido sugerido como crítico en la implementación de las GPC entre los profesionales
de la salud. (10) Gifford et al encontraron cambios significativos en el uso de las recomendaciones
de GPC por parte de las enfermeras en un estudio de intervención dirigido a los equipos de liderazgo
clínico y de gestión. Gifford et al aplicaron un modelo de liderazgo, "el modelo de Gifford", que se
enfoca específicamente en comportamientos de liderazgo y actividades para apoyar la
implementación de GPC. (10)

Tradicionalmente, las recomendaciones se han difundido utilizando estrategias de implementación

pasiva, aunque la difusión pasiva de la innovación no es generalmente el método recomendado para
cambiar el comportamiento clínico.(11)

Por lo tanto, una implementación sistemática de una GPC a nivel organizacional dirigida a barreras
comunes podría conducir a una mejor adherencia. Una revisión reciente determinó que las
estrategias de implementación multifacéticas incluyendo materiales educativos o reuniones, junto
con recordatorios y la coordinación por parte de un miembro del equipo de salud, eran más probables
para mejorar la adherencia después de la implementación de GPC (6)

En el contexto interno se requiere reforzar con innovación en el proceso de implementación y con

priorización de los tópicos de implantación más que por el número de GPC a elaborar, tal y como se
ha recomendado por instituciones expertas en GPC. (9)

Un elemento clave para el éxito de las recomendaciones basadas en la evidencia es involucrar a los
diversos actores implicados. Para ello, es necesario motivar e involucrar a los gestores, profesionales
y usuarios en los planes de implementación. En este sentido, se ha demostrado que las estrategias
dirigidas a grupos específicos y materiales diseñados específicamente para diferentes tipos de
público son más eficaces. (12)

Históricamente, los profesionales de la salud fueron considerados como los principales usuarios de
las recomendaciones. Sin embargo, ahora es bien reconocido que los pacientes o consumidores son
usuarios clave de las guías y por tanto deben participar en su desarrollo. Un énfasis en la atención
centrada en el paciente también ha impulsado el desarrollo de recursos para involucrar a los
pacientes en su propia atención de la salud, y la investigación ha optimizado el formato y el contenido
de los resúmenes de evidencias para el público. (13)

Preparación del ambiente y de las personas para la implementación

Los aspectos del contexto pueden influir en la implementación de la intervención y los mecanismos
de impacto y por lo tanto la viabilidad y utilidad de la intervención. (10)

Se recomienda emitir lineamientos sectoriales considerando las diferencias institucionales; priorizar

tópicos de GPC a implementar e integrar los procesos de elaboración e implementación, para
identificar desde el inicio los determinantes y lograr un equilibrio entre ambos procesos. Asimismo,
es pertinente coordinar acciones enfocadas a buscar un avance homogéneo en la implementación
de GPC, identificando barreras y facilitadores, y posteriormente dirigir las evaluaciones al uso de las
GPC más que sólo al avance del programa. Es indispensable fortalecer el contexto interno mediante
la creación de redes efectivas de comunicación entre instituciones y hospitales para compartir las
experiencias exitosas; asimismo, se requiere garantizar el abasto en los establecimientos acorde con
las recomendaciones clave de las GPC y con énfasis en medicamentos, insumos y equipamiento,
además de proponer incentivos al uso de las GPC y vinculación con otros programas como el sistema
de referencia y contrarreferencia.(9)

Las revisiones sistemáticas han mostrado que las herramientas de implementación tales como
resúmenes de guías, algoritmos, listas de control de puntos de atención y recordatorios de estado
de salud, mejoraron el cumplimiento de las recomendaciones de la guía.(13)

Monitoría del proceso de implementación

Es ampliamente conocido que el proceso de elaboración de recomendaciones debe tener en cuenta
cómo difundir y conseguir que los clínicos apliquen las recomendaciones. Afortunadamente, esta
fuerte integración del desarrollo y la implementación de las recomendaciones está siendo tratada por
movimientos internacionales, como la Red de Investigación y Aplicación de Directrices de Aplicación
(GIRAnet) y la Guía de Evaluación de la Aplicabilidad (GLIA). (14)

Una vez aplicada la Herramienta GLIA a las recomendaciones priorizadas se identifican dificultades
especiales en la implementación. Una vez se identifican las posibles barreras, el GDG debe proponer
estrategias para superarlas y además los facilitadores de las mismas. La tabla 3 muestra un ejemplo
de barreras de implementación y facilitadores en TCE utilizando la herramienta GLIA 2.0.

Tabla 3. Resumen de barreras de implementación y facilitadores en TCE

Estrategias de solución
Recomendación Priorizada Barreras Potenciales
y facilitadores
Capacitaciones:
Educación continuada
Conocimiento Actitud Ministerio
Universidades
Asociaciones
Capacitación y
documentación
Facilitadores:
Credibilidad
1) Se recomienda que los pacientes adultos Hospitales
con TCE severo, sean intubados por vía oro- Asociación
traqueal a nivel prehospitalario, utilizando una Universidades
secuencia de intubación rápida, que incluya un Normatividad
medicamento inductor y un medicamento Difusión de resultados
relajante neuromuscular a las dosis Adherencia a las guías
convencionales establecidas. Si el paciente Opinión de colegas Universidades
presenta una presión arterial sistólica Facilitadores:
<100mmHg se recomienda utilizar la mitad de Hospitales
la dosis convencional de los medicamentos Asociación
inductores.
Cultura de Red Normatividad
2) Se sugiere que la intubación por vía oro-
traqueal a nivel prehospitalario, sea realizada
por personal idóneo tecnólogo o profesional Dotación
(que demuestre un nivel de entrenamiento Entrenamiento
adecuado o con una curva de destreza Procesos de cuidado
Disponibilidad de talento
certificada,) y bajo supervisión directa o Personal
humano
indirecta de un médico con experiencia en el Capacidades
Facilitadores: Ministerio
manejo de urgencias pre e intrahospitalarias. Estructura
Centros reguladores
IPS

Subsidios
Mejorar Tarifas
Políticas económicas Facilitadores: Ministerio
Centros reguladores
IPS

Evaluación de impacto de la implementación

Se han realizado muchos estudios para investigar la eficacia de las estrategias de implementación.
Por ejemplo, el Grupo de Colaboración Cochrane sobre la Práctica Efectiva y la Organización de
Cuidado ha publicado varias revisiones sistemáticas sobre este tema. Los resultados de varias
estrategias de implementación, tales como el uso de reuniones y talleres educativos, la divulgación
educativa, la auditoría y la retroalimentación han mostrado pequeños efectos en la mejora de la
práctica profesional (con una mejoría del 6% en las reuniones educativas y 5% en auditoría y
retroalimentación). (15).

La aplicación de las directrices puede entenderse mejor con la ayuda de enfoques basados en
teorías y marcos probados. El marco de referencia; Alcance, Efectividad, Adopción, Implementación
y Mantenimiento, conocido por sus siglas en inglés RE-AIM se ha utilizado en varios campos
incluyendo la evaluación de la implementación de guías clínicas. Los cinco dominios se explican por
sí mismos, y RE-AIM asume la implementación sólida de las directrices, requiriendo que lleguen al
usuario, quien debe reconocer su eficacia clínica, y las adopte e implemente, manteniendo su uso
(por lo general más de 6 meses). (14)

RE-AIM ofrece varias ventajas sobre otros modelos basados en etapas, como el modelo transteórico
(TTM), llamado el modelo de etapas de cambio. RE-AIM define claramente la etapa de alcance
cuando un individuo primero encuentra un programa o directrices; El resto de los dominios también
están bien alineados y fáciles de medir. (14)

Indicadores

El GDG debe completar para cada indicador seleccionado la información resumida en el ejemplo de
la tabla 4, de acuerdo con The Good Indicators Guide: Understanding how to use and choose
indicators, del Sistema Nacional de Salud del Reino Unido (1).

Tabla 4. Ejemplo de estructura de un indicador en TCE

Características de la estructura Respuestas y ejemplos

1. Nombre del indicador Volumen anual de pacientes severamente

lesionados en centros de trauma
2. Definición del indicador Requerimientos mínimos de volumen anual de
pacientes severamente lesionados en instituciones
de alta complejidad con énfasis en atención de
trauma según se definen en la GPC
3. ¿Qué se mide? Número de ingresos de pacientes con trauma al año
4. ¿Por qué se mide? Para que una institución se certifique como un centro
de referencia en trauma debe cumplir unos
requerimientos mínimos respecto al número de
pacientes atendidos al año
5. ¿Cómo se define el indicador? Más de 1200 ingresos de pacientes con trauma al
año o al menos 240 ingresos con índice de severidad
de lesión mayor a 15
6. ¿A quién se le mide? A todos los hospitales que actúen como centros de
referencia en trauma
7. ¿Cuándo se mide? Anual
8. ¿Se mide en números absolutos? Números absolutos
9. ¿De dónde proviene la información? Fuente de los datos de acuerdo con el sistema de
implementación de la GPC y el sistema de salud
10. ¿Qué tan completos y confiables son los Son completos y confiables
datos?
11. Existen alertas/ problemas / limitaciones? Puede haber problemas si los hospitales no cuentan
con un registro sistemático de estos datos
12. ¿Se anticipa el uso de pruebas especiales No
como estandarización, pruebas de
significancia, procesos estadísticos para el
significado de los resultados y la
variabilidad?
13. ¿Otras razones para incluir este indicador? Control de calidad en la atención del paciente con
TCE severo
14. ¿Relevancia en políticas de atención? Si
15. ¿Significado de un valor bajo del indicador? Impacto en las características del centro de remisión
Los indicadores pueden dividirse en:
-Indicadores de estructura, por ejemplo, volumen anual de pacientes severamente lesionados en
centros de trauma, educación continuada para los miembros del equipo de atención en trauma

- Indicadores de proceso, por ejemplo, intubación orotraqueal prehospitalaria, atención

prehospitalaria por ambulancias medicalizadas en TCE severo, momento oportuno para intervención
quirúrgica en edema cerebral, monitoreo PIC, profilaxis antitrombótica.

Referencias

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