FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Ujian / Presentasi Kasus: Rabu, 30 Juli 2018

RUMAH SAKIT : RSU Bethesda Lempuyangwangi

Nama : Demar Berkam Tanda Tangan

Nim : 112016219
........................
Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Devie Kristiani, SpA

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap: An. P A. K Jenis kelamin: Perempuan

Tempat/ tanggal lahir: Sleman, 28 April 2015 Umur: 3 tahun 2 bulan 6 hari
Suku bangsa: Jawa Agama: Katolik
Pendidikan: - Alamat: Jatimulyo TR I/410 RT 11/03
Hubungan dengan orang tua: anak kandung Kricak Tegalrejo YK

IDENTITAS ORANGTUA
Ibu
Nama lengkap : Clara Gustisari
Agama : Katholik
Tanggal lahir (umur) : 41 tahun
Pendidikan : SMP
Suku bangsa : Jawa
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jatimulyo TR
Penghasilan :-
Hubungan dengan orang tua : Anak Kandung
A. ANAMNESIS

1
Diambil dari : Alloanamnesis dengan ibunya, tanggal: 4 July 2018 pukul 18.50 WIB

Keluhan utama

Muntah-muntah lebih 5 kali dan BAB cair lebih dari 10 kali sejak tadi pagi SMRS.

Keluhan Tambahan
Demam

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien masuk ke RS dengan keluhan muntah-muntah dan BAB cair lebih dari 10
kali sejak tadi pagi SMRS. Konsistensi BAB cair, berwarna kekuningan, berbau , tidak ada
darah, tidak ada lendir, dan tidak ada ampas. Ibu pasien juga mengatakan anaknya mual
dan muntah lebih dari 5 kali berisi makanan dan cairan tanpa darah. Ibu pasien juga
mengatakan bahwa anaknya tidak mau makan serta tidak mau minum sehingga pasien
tampak lemas, dan tidak aktif.
Keluhan demam juga dirasakan oleh pasien , tidak menggigil, tidak mengigau dan
tidak sampai kejang. Belum BAK sejak tadi pagi. Keluhan batuk, sesak nafas, dan pilek
disangkal oleh Ibu pasien. Anak tidak memiliki alergi.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Kehamilan Ibu rutin memeriksakan kandungan sebulan sekali
Perawatan Antenatal
dari usia kehamilan 2 bulan di RS dekat rumah.

Penyakit Antenatal Tidak ada penyakit selama kehamilan.

Tempat Kelahiran Rumah Sakit

Kelahiran

Bidan
Penolong Persalinan

2
 Spontan tidak ada penyulit
Cara Persalinan

Masa Gestasi Cukup Bulan

Berat badan lahir : 3100 gram

Panjang badan lahir : tidak ingat
Lingkar kepala : tidak ingat
Langsung menangis
Keadaan Bayi Pucat ( - ); Biru ( - ); Kuning (-) hari belum ASI);
Kejang (-)
Nilai APGAR : tidak ingat
Kelainan bawaan : tidak ada

Riwayat Perkembangan
 Pertumbuhan gigi pertama :5 bulan
 Psikomotor
 Tengkurap : 5 bulan  Berbicara : 1tahun
 Duduk : 6 bulan  Membaca dan menulis : 4 tahun
 Berdiri : 10 bulan
 Perkembangan pubertas
 Rambut pubis :-
 Payudara :-
 Menars :-
 Gangguan perkembangan mental/emosi : tidak ada

Riwayat Imunisasi
VAKSIN DASAR ULANGAN
(umur) (umur)
BCG 1bln

3
 DPT/DT 2 bln 3 bln 4 bln 2 thn
Polio 2 bln 3 bln 4 bln 2 thn
Campak 9 bln 2 thn
Hepatitis B 0 bln 2 bln 3 bln 4 bln
MMR 15 bln

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

Sebulan ini berat badan tidak naik atau turun tetapi tetap.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

(-) Sepis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang demam
(-) Tuberkulosis (-) Bronkopneumoni (-) Alergi amoksan dan coklat
(-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis
(-) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis
(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri
(-) Tifus Abdominalis (-) DHF (-) Polio
(-) Cacar air (-) Campak (-) Penyakit Jantung Bawaan
(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK
(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Kecelakaan
(-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi

Riwayat Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi -  -
Asma -  -
Tuberkulosis -  -
Hipertensi -  -
Diabetes -  -
Kejang Demam -  -
Epilepsy -  -

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):

Susu : ASI sampai umur 6 bulan, dilanjutkan MPASI
Dari umur 6 bulan sampai sekarang diberikan susu formula,
4x/hari
Makanan padat : Dimulai dari umur 9 bulan
Makanan sekarang : Nafsu makan menurun

4
Pemeriksaan Fisik

04 Juli 2018 pukul 19.00 WIB

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang dengan kesadaran compos mentis
Tanda-tanda vital
Frekuensi nadi : 173x/menit
Tekanan darah :-
Frekuensi napas : 30x/menit
Suhu tubuh : 38,5oC

Data Antropometri
Berat badan : 18 kg
Tinggi badan : 110 cm
Lingkar kepala : Tidak dilakukan
Lingkar dada : Tidak dilakukan
Lingkar lengan atas : Tidak dilakukan

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

5
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus
(+) Mata cekung

Mata
(-) Merah (-) Nyeri
(-) Sekret (-) Kuning/ikterus
(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-) Sekret

Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Tersumbat
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Epistaksis
(-)Trauma (-) Benda asing/foreign body
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(-) Sesak napas (-) Mengi
(-) Batuk (-) Batuk darah
(-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)

6
 (+) Mual
(+) Diare
(-) Nyeri epigastrium
(-) Tinja berdarah
(-) Benjolan
(+)Bising Usus meningkat
(+) Muntah
(-) Konstipasi
(-) Nyeri kolik
(-) Tinja berwarna dempul
(-) Nyeri kanan bawah

Saluran kemih/Alat kelamin

(-) Disuria (-) Hematuria
(-) Eneuresis (mengompol)

Saraf dan otot

(-) Riwayat trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : tidak tahu
Berat badan tertinggi (Kg) : tidak tahu
Berat badan sekarang {Kg) : 18 kg
Kepala
Bentuk dan ukuran : Bentuk dan ukuran normocephali
Rambut dan kulit kepala : Warna rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah
dicabut
Mata : Bentuk simetris, palpebra inferior cekung (+),
konjungtiva
anemis (-), sclera ikterik (-)
Telinga : Bentuk normotia, membran timpani utuh pada kedua
telinga
Hidung : Deviasi septum (-), secret (-), perdarahan (-), nafas
cuping (-)
Gigi-geligi : Perdarahan gusi (-), caries dentis (-)

7
 Mulut : Mukosa bibir normal, pucat (-), lesi (-), Stomatitis
(-)
Lidah : Kotor (-), kering (-)
Tonsil : Pembesaran (-)
Faring : normal
Leher : Pembesaran tiroid (-)
Toraks
Dinding toraks : Simetris, Retraksi sela iga (-), pergerakan dada normal
Paru : Nyeri (-), massa (-)
Sonor pada seluruh lapang paru
Suara nafas vesikuler di seluruh lapang paru,
wheezing -/-, ronkhi -/-
Jantung : Tidak tampak pulsasi iktus kordis
Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : sawo matang, tidak ada bekas luka operasi, perut
mencekung
Auskultasi : Hiperperistaltik/bising usus meningkat, supel tidak
ada kelainan
Palpasi : hati dan limpa tidak teraba membesar, nyeri tekan
kanan bawah (-), turgor baik
Perkusi : timpani
Anus dan rectum : tidak dilakukan pemeriksaan
Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
Tulang belakang : kelainan bentuk tulang belakang (-)
Kulit : warna sawo matang, sianosis (-), ikhterik (-),
effloresens (-), turgor kulit kembali cepat
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Ekstremitas (lengan & tungkai)
Tonus: normotonus
Massa: normal
Sendi:
Kekuatan : +5 +5 Sensori : + +
+5 +5 + +

8
 Edema : - - Sianosis : - -

- - - -
Lain-lain : Akrar tangan hangat
Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran : GCS 15 (E 4 M 6 V 5 )
Delirium :-
Orientsi tempat, waktu, orang : dapat mengenali ibunya dan tempat pasien berada
Adanya tremor, korea, ataksia, dll : tidak ada
Rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinsky (-), Laseque (-)
Saraf otak I : tidak dilakukan
Saraf otak II : tidak dilakukan
Saraf otak III : tidak dilakukan
Saraf otak IV : tidak dilakukan
Saraf otak V : tidak dilakukan
Saraf otak VI : tidak dilakukan
Saraf otak VII : tidak dilakukan
Saraf otak VIII : tidak dilakukan
Saraf otak IX : tidak dilakukan
Saraf otak X : tidak dilakukan
Saraf otak XI : tidak dilakukan
Saraf otak XII : tidak dilakukan
Uji koordinasi : tidak dilakukan

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon Positif Positif
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patella Positif Positif
Achiles Positif Positif

9
 Refleks Patologis Negatif Negatif
Refleks Primitif Negatif Negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium di ambil pada tanggal 4 Juli 2018 Jam 20.20 WIB
Leukosit : 14.13 g/mm3
Hemoglobin : 14,1 g/dL
Hematokrit : 40,4 %
Trombosit : 272.000/mm3
Neutrophil: 90,8%

Pemeriksaan feses rutin di ambil pada tanggal 6 Juli 2018 Jam 13.00 WIB
Makroskopis
Warna : Coklat
Bau : Tengik
Konsistensi : Cair
Lendir : Negatif
Darah : Negatif

Mikroskopis :
Amoeba : Negatif
Telur Cacing : Negatif

RINGKASAN (RESUME)
Pasien masuk ke RS dengan keluhan BAB cair > 10x sejak tadi pagi SMRS, warna
kekuningan, berbau seperti telur busuk, darah -, lendir -, dan ampas -. Muntah > 5 kali
berisi makanan & cairan, darah(-). Mual (+). Nafsu makan ↓, anak lemas, dan tidak aktif.
Demam +. Belum BAK sejak tadi pagi. Alergi (-). Anak sebelumnya memegang cicak mati
setelah itu memegang makanan tanpa dicuci terlebih dahulu.

10
Pada pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi nafas 30x, nadi 173x/menit dan suhu 38,5 0. Mata
cekung +/+, bising usus ↑(hiperperistlatik). Pada pemeriksaan penunjang ditemukan
leukositosis dengan nilai 14.13 g/mm3, dan neutrophil 90,8%

DIAGNOSIS KERJA :
Diare cair akut
Dasar diagnosis: dari hasil anamnesis didapatkan gejala klinis yaitu BAB cair > 10 kali dalam
sehari, tanpa disertai darah, dan ampas. Keluhan BAB cair baru terjadi <1 hari. Berdasarkan
pemeriksaan fisik didapatkan anak tampak lemas, frekuensi napas 30x/menit, frekuensi nadi
173x/menit, suhu tubuh 38,5◦C, mata cekung, pada auskultasi abdomen didapatkan bising
usus meningkat (hiperperistaltik). Dari pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis 14.13
g/mm3 dan neutrophil: 90,8%

DIAGNOSIS BANDING :
Disentri
Pada anak dengan disentri ditemukan anak dengan BAB cair dengan onset yang
terjadi secara cepat, timbulnya secara akut yaitu tadi pagi disetai nyeri perut kanan bawah
yang lebih dominan. Ditemukan makroskopis ditemukan ada darah(+) dan lender(+). Serta
makroskopis ditemukan eritrosit (+) dan leukosit (+) dan dapat ditemukan entamoeba coli
atau bakteri enterovasif lainnya. Namun diagnosis ini dapat disingkirkan karena gejala klinis
dan pemeriksaan fisik yang tidak cocok.

PENATALAKSANAAN :
Medika mentosa
1. TRO berikan oralit dalam 3 jam pertama ( 75 ml x BB ) 1350 ml
2. ondansentron inj 5 mg/ml
3. Paracetamol syrup 10-15mg/kgBB/kali 120mg/5ml 4x1 cth (bila demam)
4. Zinc syrup 2x5ml (5ml mengandung 10 mg Zinc, diberikan 20mg / hari)

Non-medika mentosa

11
 1. Tirah baring
2. Kalori dan intake cairan adekuat
3. Konsumsi makanan rendah serat

Edukasi
1. Mengedukasi ibunya untuk membiarkan anaknya tirah baring.
2. Beri makan lebih sering dari biasanya dengan porsi kecil.
3. Mengedukasi ibunya untuk mengawasi dan menjaga kebersihan anaknya terutama
pada makanannya, dan mencuci tangan sebelum makan
4. Mengedukasi ibunya untuk memberi minumnya yang banyak.
5. Mengedukasi ibunya untuk mengonsumsi zinc sampai 10 hari.
6. Beritahu ke dokter apabila tinja berdarah

PROGNOSIS :
Ad vitam : Bonam
Ad fungsionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam

Follow Up
5-07-2018
S: Demam +, BAB cair 2x, muntah 2x
O: S: 38.30C N: 143 RR : 30x
A: Diare Akut dengan Dehidrasi ringan - sedang
P: PCT setiap 4-5 jam ( bila demam )

6-07-2018

12
S: Demam -, Bab cair 4x, muntah 1x
O: S : 36.8 oC N: 110 RR: 22x
A: Diare akut dg dehidrasi ringan - sedang
P: th/lanjut

7-07-2018
S: BAB ada ampas . Nyeri telan +
O: S : 36.4oC N: 99 RR: 22x
Hasil PDL dbn
A: Diare akut dg dehidrasi ringan - sedang
P: th/ lanjut

13