Вы находитесь на странице: 1из 158

Restorative Techniques

in Paediatric Dentistry
An Illustrated Guide to the Restoration
of Carious Primary Teeth

Second Edition

M S D u g g a l BDS, MDS, F D S R C S , PhD


M E J C u r z o n B D S , MSc, PhD, F R C D ( C ) , F D S R C S
S A Fayle BDS, MDSc, F R C D ( C ) , F D S R C S
К J T o u m b a BSc(Hons), MSc, BChD, PhD, F D S R C S
A J R o b e r t s o n BSc, D I P I M I , FIMI, R M I P

Paediatric Dentistry, Division of Child Dental Health


Leeds Dental Institute, University of Leeds, Leeds, England

MARTIN DUNITZ
М.С.Даггал, М.Е.Дж.Керзон, С . А . Ф э й л ,
К.Дж.Тоумба, А . Д ж . Р о б е р т с о н

Лечение и реставрация
молочных зубов
Иллюстрированное руководство
по лечению и реставрации кариозных
молочных зубов

Перевод с английского
Под общей редакцией
проф. Т.Ф.Виноградовой

Москва
«МЕДпресс-информ»
2006
УДК 616.314.9-08
Б Б К 56.6
Д14

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любы­
ми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Перевод с английского: А.В.Коваленко

Даггал М.С.
Д14 Лечение и реставрация молочных зубов (Иллюстр. рук-во по лечению и
реставрации кариозных молочных зубов) / М.С.Даггал, М.Е.Дж.Керзон, С.А.Фэйл,
К.Дж.Тоумба, А.Дж.Робертсон; П е р . с англ.; П о д общ. ред. п р о ф . Т.Ф.Вино­
градовой. — М . : МЕДпресс-информ, 2006. — 160 с: ил.
ISBN 5-98322-195-7

В руководстве, посвященном лечению и реставрации молочных зубов, подробно изложены


все этапы лечения кариеса, пульпита и периодонтита, методы обезболивания, наложение руб¬
бердама, реставрация с использованием металлических стандартных коронок, целлулоидных
колпачков и минимальноинвазивные технологии при устранении кариозных дефектов с по­
мощью современных композитов. Благодаря высококачественным и информативным иллюс­
трациям демонстрируется каждый шаг проводимой процедуры, направленной на то, чтобы по­
вторное вмешательство на этом зубе не потребовалось до его естественного выпадения. При
этом большое внимание уделяется устранению боли и предотвращению деструктивных про­
цессов в челюсти, сохранению функции зуба до его физиологической смены, обеспечивая пра­
вильное развитие челюсти и формирование прикуса.
Для врачей-стоматологов, работающих и усовершенствующихся в области детской стома­
тологии, а также для студентов медицинских стоматологических факультетов и вузов.

УДК 616.314.9-08
Б Б К 56.6

ISBN 1 -85317-592-7 (англ.) © 1994, 2002 Martin Dunitz, a member of the Taylor&Francis group
ISBN 5-98322-195-7 (рус.) © Издание на русском языке, перевод на русский язык, офор­
мление, оригинал-макет. Издательство «МЕДпресс-информ»,
2006
СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие редактора русского издания 6


Введение 9
Предисловие 11
Благодарности 13
1 Планирование лечения 15
M.E.J.Curzon, M.S.Duggal
2 Местное обезболивание 27
S.A.Fayle, M.S.Duggal
3 Руббердам 43
S.A.Fayle, M.S.Duggal
4 Эндодонтическое лечение молочных зубов 59
M.S.Duggal, M.E.J.Curzon
5 Коронки из нержавеющей стали
для молочных зубов 91
M.S.Duggal, M.E.J.Curzon
6 Целлулоидные колпачки
для молочных резцов (Strip-коронки) 113
K.J.Toumba, S.A.Fayle
7 Реставрация молочных зубов современными
материалами 123
M.S.Duggal, K.J.Toumba
8 Примеры полной санации полости рта 135
Е.А.О'Sullivan, K.J.Toumba
Литература 153
Алфавитный указатель 155
Предисловие редактора
русского издания

Глубокоуважаемые коллеги! Содержа­ в зубе, целесообразно прибегать к вы­


ние этой книги значительно шире и глуб­ полнению метода пульпотомии. Диагноз
же, нежели заявлено в ее названии. Я бы «глубокий кариес» в книге не использу­
назвала ее «Лечение и реставрация ется.
молочных зубов», ибо в небольшой по Консервативное сохранение пульпы,
объему книге (всего около 150 страниц), используя препараты гидрата окиси
используя высококачественные и ин­ кальция в молочных зубах у детей с вы­
формативные иллюстрации, авторы под­ соким риском интенсивности кариеса,
робно, шаг за шагом, описывают все авторы книги так же считают нецелесо­
этапы лечения кариеса, пульпитов и пе­ образным.
риодонтитов. После определения плана Создается впечатление, что большая
лечения, технологии методов обезболи­ часть книги посвящена лечению заболе­
вания, наложения руббердама, лечение ваний пульпы. Дело в том, что англий­
заболеваний пульпы, периодонтита мо­ ские стоматологи периодонтиты молоч­
лочных зубов и реставрацию их с исполь­ ных зубов называют периодониальными
зованием металлических стандартных абсцессами, имея в виду хронические де­
коронок, целлулоидных колпачков для структивные процессы в области фурка¬
резцов и минимальноинвазивные техно­ ции и анексов, в том числе сопровожда­
логии при устранении кариозных дефек­ ющиеся свищевыми ходами, а методы
тов с использованием современных ком­ лечения этих периодонтальных абсцес­
позитов. сов называют пульпэктомией.
Большое внимание в книге уделяется Описывая шаг за шагом этапы выпол­
лечению молочных зубов с болезнями нения пульпэктомии, авторы следуют пу­
пульпы и периодонта. В связи с этим я тем реализации тех же задач, которые вы­
хотела бы обратить Ваше внимание на полняем мы при лечении периодонтитов
некоторые особенности в терминологии молочных зубов: удаляют распад пульпы,
этих заболеваний и кажущиеся различия очищают корневой канал и пломбируют
в их лечении. эвгеновой пастой, стремясь не вывести ее
Прежде всего следует отметить, что ав­ за верхушку, чтобы не повредить фолликул
торы книги, основываясь на результатах постоянного зуба.
собственных исследований и данных ли­ При лечении заболеваний пульпы и
тературы указывают на серьезные изме­ периодонта молочных зубов авторы ши­
нения в коронковой пульпе, которые об­ роко используют формокрезол, и это су­
наруживаются при апроксимальных ка­ щественно не отличается от тех препара­
риозных дефектах, особенно если дефек­ тов, которыми пользуемся мы, так как
ты выходят за пределы маргинального в формалин-резорциновой смеси (пра­
гребня. В этих случаях, несмотря на то, вильно приготовленной) и во француз­
что ребенок еще не жалуется на боли ском препарате «форфенон», так же как
Предисловие редактора русского издания 7

и в рецепте авторов, действующим нача­ мых технологий заслуживают большого


лом является альдегидная группа форм­ внимания. Я цитирую авторов: «Любой
альдегида, присутствие которой в препа­ детский стоматолог должен владеть все­
ратах делает их способными коагулиро­ ми описанными здесь технологиями рес­
вать живую и мумифицировать девита¬ таврации. Это не представляет сложнос­
лизированную пульпу. ти и не требует никаких специальных на­
Конечно, нельзя исключать достоин­ выков, присущих только специалистам
ства фирменного состава формокрезола в области детской стоматологии».
по Buckley, возможно, в клинике дающе­ Шаг за шагом следуя рекомендациям
го лучший эффект дезинфекции и муми­ авторов книги, можно освоить эти не­
фикации. Используя современные воз­ сложные технологии так же, как и мини­
можности приобретения импортных пре­ мально и н в а з и в н ы е вмешательства на
паратов, следует обратить внимание и на ранних стадиях развития кариеса.
рецепт препарата, который рекомендует­ Обратите в н и м а н и е на последнюю
ся в этой книге. главу книги, в которой разбираются эта­
Авторы книги подчеркивают, что при пы санации полости рта трех детей,
лечении молочных зубов следует не толь­ с подробным описанием функций врача
ко устранить боль и предотвратить де­ в каждое посещение ребенка: знакомство
структивные процессы в челюсти, но с клиникой, определение степени актив­
и сохранить функцию зуба, а если это ка­ ности кариеса, на основании чего фор­
сается резцов, то и эстетику, до момента мируется индивидуальная программа
физиологической с м е н ы , обеспечивая п р о ф и л а к т и к и и с р о к и повторного
правильное развитие челюсти и форми­ осмотра, а также решается вопрос о воз­
рование прикуса. можности использования м и н и м а л ь н о
Вот эта идея проходит красной нитью инвазивного пломбирования компози­
по всей книге. Авторы совершенно спра­ тами и амальгамой или реставрацию зу­
ведливо отмечают, что реставрация мо­ бов коронками и колпачками, индивиду­
лочного зуба должна проводиться один ально решаются вопросы о применении
раз в жизни и к этой процедуре нельзя методов пульпотомии и пульпэктомии.
возвращаться повторно из-за потери Если так подходить к оздоровлению
прочности или качества пломбы и тем полости рта, мы действительно сможем
более нельзя допускать разрушение ко­ помочь ребенку пережевывать пишу, от­
ронки и раннюю потерю молочного зуба. крыто улыбаться и сохранить молочные
Несмотря на явную рекламу стальных зубы до их физиологической смены.
стандартных к о р о н о к и целлулоидных Книга н а п и с а н а очень доступным
колпачков, выпускаемых ф и р м о й ЗМ языком и, я уверена, послужит студентам
ESPE Dental (strip-коронки, Longhbo- и врачам в освоении этого раздела дет­
rough, U K ) , методы реставрации молоч­ ской стоматологии.
ных зубов с использованием описывае­ Проф. Т.Ф.Виноградова
Введение

Клиническая детская стоматология — ны все наиболее важные процедуры,


это очень ответственный раздел. Данная представлено научное обоснование
книга профессора Monty Duggal и его и прогнозы лечения. Подробные главы
коллег посвящена очень важной пробле­ посвящены планированию лечения, мес­
ме клинической детской стоматологии — тному обезболиванию, технике исполь­
рациональной реставрации к а р и о з н ы х зования руббердама, эндодонтическому
молочных зубов. Несмотря на эффектив­ лечению молочных зубов, применению
ную профилактическую программу, бла­ стальных коронок на моляры и strip-ко­
годаря которой состояние полости рта ронок на молочные резцы. Вся представ­
детей и подростков значительно улучши­ ленная информация обобщена в послед­
лось, в любой популяции всегда будет ней главе, демонстрирующей несколько
группа детей с высокой кариозной ак­ клинических случаев.
тивностью и, как следствие, с большими Авторов следует поблагодарить за пре­
кариозными полостями. Успешное лече­ красную книгу, которую должны читать
ние таких детей, особенно в период мо­ и перечитывать все, кто стремится вы­
лочного прикуса, — очень сложная зада­ полнять высококачественное стоматоло­
ча. Золотым правилом лечебной страте­ гическое лечение детей, имеющее боль­
гии таких детей является в ы п о л н е н и е шую ценность как для врача, так и для
всех клинических манипуляций на выс­ пациента, и долгосрочную профилакти­
шем уровне так, чтобы повторное вме­ ческую эффективность. Я искренне ре­
шательство на этом зубе не потребова­ комендую эту книгу и верю, что она бу­
лось до его естественного выпадения. дет хорошо принята стоматологами.
Эта философия лежит в основе данной
книги, которая представляет собой под­ Goran Koch
робное пошаговое руководство, помога­ Odont dr., Professor
ющее читателю достичь желаемого со­ Chairman Pediatric Dentistry
вершенства при лечении кариозных раз­ The Institute for Postgraduate
рушений молочных зубов. В книге с ис­ Dental Education
пользованием первоклассного фотогра­ Jonkoping, Sweden
фического материала прекрасно описа­
Посвящается Maxine Alexandra Pollard
ПРЕДИСЛОВИЕ

Хотя в последние годы распростра­ вает негативную реакцию у врача, паци­


ненность кариеса зубов снизилась, боль­ ента и его родителей и укрепляет мнение
шой процент детей в Великобритании о том, что реставрация молочных зубов
и многих других странах все еще страда­ бесполезна.
ют от этого заболевания. Очень важно Целью создания данного атласа было
проводить лечение таких детей как мож­ помочь врачам и студентам научиться де­
но раньше, с максимальной эффектив­ лать высококачественные реставрации
ностью и по высшим стандартам. молочных зубов. Мы хотели подробно
Реставрации молочных зубов должны представить процедуру реставрации ка­
служить до естественного выпадения мо­ риозных зубов шаг за шагом. Поскольку
лочного зуба. П р и правильном изготов­ материал изложен в форме атласа, мы
лении они не должны требовать коррек­ надеемся, что каждый шаг будет понятен
ции или замены. и каждый врач и студент сможет воспро­
В Великобритании была введена новая извести все манипуляции.
система оплаты стоматологической по­ Мы ограничились описанием техник
мощи детям. Согласно этой системе, эндодонтического лечения и изготовле­
врач-стоматолог получает от государства ния стальных и целлулоидных колпачков
компенсацию за работу с детьми за год, (strip-коронок). Мы специально не вклю­
вне зависимости от того, какое лечение чили в книгу информацию по использо­
и в каком объеме было проведено. Такая ванию амальгамы, поскольку реставра­
система также используется и в других ция амальгамой одно- и двухповерхност-
странах. Чтобы эта система была ком­ ных полостей молочных зубов подробно
мерчески выгодной для врача, он должен описана в других изданиях. Мы также не
проводить профилактическую програм­ уделяли внимание использованию сте-
му на высшем уровне и его реставрации клоиономерных цементов, поскольку
должны быть наилучшего качества. считаем, что их применение должно
Будет справедливым отметить, что ограничиваться временными пломбами.
в Великобритании стоматологи получа­ Противопоказаний к реставрации мо­
ют неадекватную компенсацию за рес­ лочных зубов нет, за исключением тех
таврацию молочных зубов. По этой при­ случаев, когда ребенок очень маленький
чине многие врачи для этого не исполь­ (до 3 лет), с нарушением умственного
зуют анестезию и руббердам. Во многих развития или имеет какие-либо другие
случаях проводится пломбирование сте- о б щ е м е д и ц и н с к и е противопоказания.
клоиономерным цементом тогда, когда Все манипуляции, представленные в дан­
требуется эндодонтическое лечение с по­ ном атласе, можно и нужно проводить
следующим изготовлением стальной ко­ в условиях стоматологической поликли­
ронки. В результате такие «халтурные» ники. Безусловно, большое значение при
реставрации часто выпадают, что вызы­ этом имеет контакт с ребенком, который
12 Предисловие

должен быть достигнут еще до начала ле­ видно, что для выполнения всех проце­
чения. дур реставрации, описанных здесь, тре­
Информация представлена с миниму­ буется хорошая коммуникабельность со
мом текста и максимумом иллюстраций. стороны пациента.
Такой подход демонстрирует каждый шаг Манипуляции, представленные здесь,
процедуры реставрации молочного зуба. может выполнить каждый врач, проявля­
Все представленные на фотографиях ющий интерес к детской стоматологии.
пациенты были вылечены в нашей кли­ Специальной подготовки и квалифика­
нике в институте Leeds. Всем детям тре­ ции для этого не требуется.
бовалось обширное стоматологическое Мы считаем, что каждый ребенок с ка­
лечение с предварительной коррекцией риесом зубов заслуживает стандартов ле­
поведения, которое было проведено до чения, представленных в данной книге.
начала лечения, методы коррекции пове­ MSD MEJC
дения не описаны в данной книге. Оче­ SAF KJT AJR
Благодарности

В подготовке этого атласа принимало люстрации института Leeds, которые фо­


участие много наших коллег. Некоторые тографировали наших пациентов в об­
иллюстрации были взяты из диссертаций учающих целях. Часть этого материала
наших учеников. также была использована в данном атла­
Мы благодарны нашим коллегам, ко­ се. Мы хотели бы поблагодарить John
торые помогали нам в подготовке иллюс­ Walker и Maria Clarke за их прекрасные
траций и текста, а также слушателям фотографии и помощь, несмотря на за­
курсов постдипломного обучения, кото­ груженный график их работы. Мы также
рые с пониманием относились к тому, выражаем благодарность Joyce Hind-
что мы фотографировали их пациентов marsh за копирование всех рентгено­
в процессе лечения. Неизбежно это грамм, использованных в атласе, а также
усложняло лечение. Anna Durbin за иллюстрации. Мы также
Последние несколько лет мы предо­ благодарны Robert Peden из издательства
ставляли материал сотрудникам кафедры Martin Dunitz, который терпеливо следил
медицинской и стоматологической ил­ за созданием этой книги.
1 ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

Индивидуальный подход
к каждому ребенку

План лечения должен быть составлен


с целью о б е с п е ч е н и я в ы с о к о к в а л и ф и ц и ­
рованного восстановительного л е ч е н и я ,
необходимого к а ж д о м у ребенку. С о с т а в ­
ляющие этого п л а н а могут и з м е н я т ь с я
в с о о т в е т с т в и и с з а д а ч а м и л е ч е н и я в каж­
дом к о н к р е т н о м с л у ч а е ; м о ж е т и з м е ­
няться и п о с л е д о в а т е л ь н о с т ь п р о в е д е н и я
этапов в о с с т а н о в и т е л ь н о г о л е ч е н и я .
Целью н а ш е й р а б о т ы б ы л о с о з д а н и е
атласа, в к о т о р о м о п и с а н ы т е х н о л о г и и
реставрации зубов у д е т е й , п о э т о м у под­
ход к п л а н и р о в а н и ю л е ч е н и я в о с н о в н о м
продиктован з а д а ч а м и р е с т а в р а ц и и . Бес­
спорно, требуется п р о ф и л а к т и ч е с к а я ра­
бота и н е о б х о д и м о с т ь у с т а н о в л е н и я вза­
имопонимания с каждым ребенком,
но авторы не с т а в и л и ц е л ь ю р а с с м о т р е ­
ние этих в о п р о с о в в д а н н о й к н и г е .

Качественная стоматологическая
помощь детям Рис. 1.1. Девочка с выраженным воспали­
тельным процессом, развивающимся как
Стоматологическое лечение детей осложнение нелеченного кариеса верхнего
второго молочного моляра.
должно б ы т ь д л я н и х п о л о ж и т е л ь н ы м
опытом и развивать п о з и т и в н о е о т н о ш е ­
ние к с т о м а т о л о г и и . Т р е в о ж н о ч и т а т ь о н о м и ч е с к и м и ф а к т о р а м и , ч е м убеждени­
том, что м н о г и е с т о м а т о л о г и , о с о б е н н о в ем. Нет с о м н е н и й в том, что н е л е ч е н н ы й
Великобритании, с о м н е в а ю т с я в целесо­ кариес молочных зубов может вызывать
образности р е с т а в р а ц и и м о л о ч н ы х зу­ развитие абсцессов и проносить детям
бов. Нам кажется, что т а к о е м н е н и е , рас­ боль и страдание. Детские стоматологи
пространяемое в о с н о в н о м в р а ч а м и госу­ н а базе с т а ц и о н а р о в н е р е д к о н а б л ю д а ю т
дарственных п о л и к л и н и к , а не д е т с к и м и выраженный инфекционный процесс в
стоматологами, о б у с л о в л е н о с к о р е е э к о - результате д л и т е л ь н о н е л е ч е н н о г о к а р и -
16 Л е ч е н и е и реставрация м о л о ч н ы х з у б о в

еса молочных зубов у детей, которые ре­ Время, необходимое д л я этого ознаком­
гулярно проходили стоматологическое л е н и я , может составить от нескольких
обследование у своих врачей (рис. 1.1). минут до нескольких п о с е щ е н и й .
В этих случаях о б ы ч н о требуется госпи­ О б ы ч н о б о л ь ш и н с т в о детей н е б о я т с я ,
тализация ребенка и л е ч е н и е под нарко­ и о д н и м из н а и б о л е е важных аспектов
зом, хотя этого м о ж н о б ы л о бы избежать, проведения их л е ч е н и я будет обеспече­
если бы простое л е ч е н и е по поводу кари­ н и е гарантии того, что у н и х не разовье­
еса б ы л о проведено во в р е м я . К тому же, тся страх перед стоматологическим вме­
стоимость л е ч е н и я в стационаре намно­ шательством.
го больше, чем стоимость простого вос­ Во вторую группу детей входят те, кото­
становительного и профилактического р ы м уже проводилось л е ч е н и я зубов или,
л е ч е н и я . К р о м е того, т а к о й н е г а т и в н ы й возможно, делались п о п ы т к и такого лече­
опыт, полученный р е б е н к о м , может от­ н и я . С э т и м и детьми бывает трудно уста­
рицательно отразиться на о т н о ш е н и и ре­ новить контакт, но ситуацию м о ж н о пере­
бенка к стоматологии в д а л ь н е й ш е м . По­ ломить убеждением. В таких случаях при
этому очень важно, чтобы каждый врач- п л а н и р о в а н и и л е ч е н и я следует п р и н и ­
стоматолог, з а н и м а ю щ и й с я л е ч е н и е м де­ мать во в н и м а н и е психологическую ситу­
тей, н а у ч и л с я п р о в о д и т ь р е с т а в р а ц и ю а ц и ю и рассчитывать время, необходимое
молочных зубов т е х н и к о й , п о з в о л я ю щ е й на установление контакта с ребенком.
получить н а и л у ч ш и е результаты. Такой
В э т о м атласе рассматривается ситуа­
подход в с о ч е т а н и и с х о р о ш е й програм­
ц и я , когда р е б е н о к с п о с о б е н л е г к о всту­
м о й п р о ф и л а к т и к и о б е с п е ч и т «качест­
пать в контакт или взаимопонимание
венную стоматологическую п о м о щ ь де­
с н и м уже достигнуто.
тям». К а ч е с т в е н н а я р е с т а в р а ц и я молоч­
ных зубов в тот момент, когда к а р и е с был М е т о д и к а п л а н и р о в а н и я л е ч е н и я со­
д и а г н о с т и р о в а н , т а к ж е п о з в о л и т тыся­ стоит в т о м , чтобы получить все необхо­
чам детей избежать необходимости в уда­ д и м ы е а н а м н е с т и ч е с к и е д а н н ы е о состо­
л е н и и зубов под н а р к о з о м — о п е р а ц и и , я н и и зубов у ребенка. Эта и н ф о р м а ц и я
которая д о л ж н а з а н и м а т ь л и ш ь о ч е н ь не­ учитывается п р и разработке п л а н а лече­
большое место в д е т с к о й стоматологи­ ния у стоматолога т а к и м образом, чтобы
ческой п р а к т и к е . з а в е р ш и т ь необходимое восстановитель­
ное л е ч е н и е в в о з м о ж н о более короткое
время. С о г л а с н о н а ш е й к о н ц е п ц и и , оп­
т и м а л ь н ы й подход к л е ч е н и ю зубов у де­
Принципы планирования тей включает в себя практику л е ч е н и я по
лечения квадрантам.

П р и п л а н и р о в а н и и восстановительно­
го лечения зубов следует учитывать два Диагноз
типа детей. К первому типу относятся те,
у которых попытки л е ч е н и я зубов до сих З а д а ч и р е с т а в р а ц и и зубов у р е б е н к а
пор не производились, но которые сейчас д о л ж н ы быть о п р е д е л е н ы д о составления
нуждаются в нем. Д л я таких детей необ­ плана л е ч е н и я . И м е е т с я в виду не т о л ь к о
ходимо последовательное о з н а к о м л е н и е обследование зубов, но и о ц е н к а поведе­
с процедурой реставрации зубов. Плани­ ния ребенка. Сначала следует понаблю­
рование лечения д о л ж н о включать посте­ дать за р е б е н к о м и его родителями или
пенное, шаг за шагом, о з н а к о м л е н и е ре­ с о п р о в о ж д а ю щ и м в к о м н а т е д л я ожида­
бенка с п р и м е н е н и е м местного обезболи­ н и я до того, к а к он вошел в стоматологи­
в а н и я , вращающихся инструментов, руб- ч е с к и й кабинет. Следует также обратить
бердама и п р о в е д е н и е м р е с т а в р а ц и и . в н и м а н и е н а в з а и м о о т н о ш е н и я ребенка
1. Планирование лечения 17

Рис. 1.2. Форма стоматологической и с т о р и и болезни.


18 Лечение и реставрация молочных зубов

с родителями или с о п р о в о ж д а ю щ и м . Это • с о с т о я н и е а п р о к с и м а л ь н ы х поверх-


и м е н н о та стадия, когда м о ж н о отметить ностей — сохранены или разрушены
страх или с л о ж н ы е в з а и м о о т н о ш е н и я , ( р и с . 1.3).
к о т о р ы е м о ж н о будет и с п о л ь з о в а т ь п р и Также должно быть отмечено наличие
п р о в е д е н и и л е ч е б н ы х п р о ц е д у р , а зна­ хронических или острых периодонталь-
чит, и р е а л и з а ц и и п л а н а л е ч е н и я . н ы х а б с ц е с с о в и л и с в и щ е й с г н о й н ы м от-
А н а м н е з следует с о б и р а т ь у р о д и т е л е й , деляемым, свидетельствующих о патоло-
в к л ю ч а я э п и з о д ы п р е д ы д у щ е г о поведе­ г и и п е р и о д о н т а ( р и с . 1.4).
н и я р е б е н к а в о в р е м я л е ч е н и я и рестав­ Обязательно нужно тщательно обсле-
рации зубов. Кроме того, у родителей д о в а т ь зубы п о д п л о м б а м и и м е т а л л и ч е с -
следует узнать, п р и м е н я л и с ь л и р а н е е кими коронками на предмет выявления
местное обезболивание и руббердам. и рецидива кариеса под н и м и . Особое
Также необходимо отметить в а н а м н е з е , в н и м а н и е нужно обращать на пломбы из
к а к и е зубы у д а л я л и р а н е е п о д м е с т н ы м стеклоиономерных цементов и компо-
или о б щ и м о б е з б о л и в а н и е м . Э т и д а н н ы е зитного материала, так как их примене¬
должны быть занесены в стоматологи­ н и е д л я в о с с т а н о в л е н и я м о л о ч н ы х зубов
ч е с к у ю и с т о р и ю б о л е з н и ( с м . р и с . 1.2). м а л о э ф ф е к т и в н о , о н и ч а с т о нуждаются
Первое п о с е щ е н и е включает в себя в замене. Р а з р у ш е н н ы й м о л о ч н ы й моляр
осмотр зубного ряда с о ц е н к о й степени с н е с о с т о я т е л ь н о й п л о м б о й из стекло¬
а к т и в н о с т и к а р и е с а з у б о в , с о с т о я н и я ги­ иономера п о к а з а н на р и с у н к е 1.5. Слиш­
гиены полости рта, н а л и ч и я гингивита ком часто п р е д п р и н и м а л и с ь попытки
и п а р о д о н т и т а . П о л о с т ь рта д о л ж н а б ы т ь п л о м б и р о в а н и я г л у б о к о й п о л о с т и в мо¬
т щ а т е л ь н о о б с л е д о в а н а н а п р е д м е т воз­ лочном зубе с п о м о щ ь ю м а т е р и а л а , не
можной патологии. До начала лечения с п о с о б н о г о б ы т ь с о с т о я т е л ь н ы м в тече­
следует п р и в е с т и к н о р м е п о к а з а т е л и ги­ ние длительного времени. Рассасывание
г и е н ы п о л о с т и рта и п р е д п р и н я т ь м е р ы п л о м б ы по к р а я м или р а з р у ш е н и е краев
для установления с ним контакта. з у б а п р и в о д и т к д е ф е к т у п л о м б ы . Во
м н о г и х с л у ч а я х , когда п о л о с т ь изначаль­
н о с л и ш к о м г л у б о к а , и м е е т м е с т о необ­
ратимый некроз пульпы и формируется
Диагностика кариеса зубов п е р и о д о н т а л ь н ы й а б с ц е с с . Т а к а я ситуа­
ц и я п о к а з а н а на р и с у н к е 1.4.
Перед реставрацией молочных или
п о с т о я н н ы х зубов н е о б х о д и м о о п р е д е л и т ь Т а к ж е следует у д е л и т ь в н и м а н и е состо­
распространенность кариозного процесса. я н и ю м о л о ч н ы х р е з ц о в и о ц е н и т ь воз­
З а п о л н е н и е с т о м а т о л о г и ч е с к о й исто­ можности реставрации таких зубов
рии болезни предусматривает клиничес­ В б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в д а ж е п р и значи­
к о е о б с л е д о в а н и е п о л о с т и рта с п о м о ­ т е л ь н о м р а з р у ш е н и и к о р о н о к зубы могут
щ ь ю з у б о в р а ч е б н о г о з е р к а л а п р и хоро­ б ы т ь в о с с т а н о в л е н ы к о м п о з и т н ы м и мате­
шем освещении и после просушивания р и а л а м и с п о м о щ ь ю ц е л л у л о и д н ы х кол­
к а ж д о й к а р и о з н о й п о л о с т и . Все к а р и о з ­ п а ч к о в , если и м е е т с я д о с т а т о ч н о д е н т и н а
ные полости и ранее н а л о ж е н н ы е плом­ и о с т а в ш е й с я э м а л и . Могут б ы т ь восста­
бы и искусственные к о р о н к и д о л ж н ы н о в л е н ы д а ж е ч е т ы р е с и л ь н о разрушен­
быть отмечены в зубной формуле. Если н ы х р е з ц а в е р х н е й ч е л ю с т и ( р и с . 1.6).
есть возможность, нужно п р и м е н и т ь
т р а н с и л л ю м и н а ц и ю . П р и о п и с а н и и рис­
к а р а з в и т и я к а р и е с а н е о б х о д и м о отме­
Заполнение зубной формулы
чать следующие к л и н и ч е с к и е д а н н ы е :

• окрашивание полостей и фиссур; С о с т о я н и е всех з у б о в д о л ж н о б ы т ь от­


• и з м е н е н и е цвета э м а л и ; ражено в зубной формуле. Важно занести
1. П л а н и р о в а н и е л е ч е н и я 19

Рис. 1.3. Н а р у ш е н и е к р а е в о г о г р е б н я - кон­


т а к т н о г о п у н к т а зуба в о б л а с т и м о л о ч н о г о
м о л я р а . П р и у т р а т е б о л е е о д н о й т р е т и крае­
вого гребня в п р о ц е с с вовлекается пульпа.
В этом случае необходимо л е ч е н и е пульпита
(витальная ампутация или пульпэктомия)
( с м . главу 4 ) .

Рис. 1.4. С в и щ е в о й х о д с г н о й н ы м о т д е л я е ­
мым в области первого молочного моляра
с р а з р у ш е н н о й пломбой из стеклоиономера.
В этом случае п о к а з а н о удаление п л о м б ы
и э н д о с к о п и ч е с к о е л е ч е н и е ( с м . главу 4 ) .

Рис. 1.5. М о л о ч н ы й м о л я р с р а з р у ш е н н о й
пломбой из стеклоиономерного цемента.
В т а к о м случае требуется удаление п л о м б ы
и л е ч е н и е п у л ь н ы (см. главы 4 и 5).

Рис. 1.6. М о л о ч н ы е р е з ц ы в е р х н е й ч е л ю с т и ,
р а з р у ш е н н ы е к а р и е с о м , в о з н и к ш и м вследст­
вие п р и м е н е н и я искусственного п и т а н и я
через бутылочку для к о р м л е н и я . Эти зубы
могут б ы т ь в о с с т а н о в л е н ы с и с п о л ь з о в а н и е м
ц е л л у л о и д н ы х к о л п а ч к о в ( с м . главу 6 ) .
20 Лечение и реставрация м о л о ч н ы х зубов

Рис. 1.7. Прикусная рентгенограмма,


демонстрирующая дефект среднего размера
на дистальной поверхности 84 зуба, который
не определился клинически.

Рис. 1.8. Прикусные рентгенограммы также


важны для диагностики кариеса окклюзион¬
ных поверхностей, (а) На клинической
фотографии показана герметизация фиссу¬
ры 85 зуба, которая была проведена в пред­
ыдущее посещение без предварительного
изготовления прикусной рентгенограммы.
Обратите внимание на тень под герметиком.
(b) На прикусной рентгенограмме обнаруже­
на большая кориозная полость под гермети­
ком. (с) После проведения эндодонтическо¬
го лечения и фиксации стальной коронки на
85 зубе.

в эту формулу наличие всех и м е ю щ и х с я формуле. Кроме того, должны быть обо­
зубов, п л о м б , и с к у с с т в е н н ы х к о р о н о к з н а ч е н ы п о л н о с т ь ю р а з р у ш е н н ы е зубы
(независимо от того, какого о н и качест­ (резцы), хотя тактика врача в о т н о ш е н и и
ва) и кариозных полостей. П л о м б ы и ис­ их не рассматривается в д а н н о й книге.
кусственные к о р о н к и о б ы ч н о отмечают Точные записи о состоянии зубов и ло­
с и н и м или ч е р н ы м цветом, а все кариоз­ кализации кариозных полостей необхо­
ные полости — к р а с н ы м . д и м ы для с о с т а в л е н и я п л а н а л е ч е н и я ,
Любые п и г м е н т и р о в а н н ы е , обесцве­ а также могут потребоваться для проведе­
ченные или разрушенные поверхности зу­ ния судебно-медицинской экспертизы.
ба, пигментированные полости и фиссу¬ З у б н а я ф о р м у л а д о л ж н а з а н о в о запол­
ры, периодонтальные абсцессы и с в и щ и няться в каждое п о с е щ е н и е ребенка при
также должны быть отмечены в зубной плановых осмотрах. Это следует делать,
1. П л а н и р о в а н и е л е ч е н и я 21

Рис. 1.9. Схема проведения рентгенологического обследования ребенка, основанная на о п ы ­


те лечения кариеса зубов.

даже если н е п о к а з а н ы н и к а к и е н о в ы е Р е к о м е н д у е т с я , ч т о б ы п о с л е одобре­


восстановительные м е т о д ы л е ч е н и я . ния одним из родителей план лечения
В н у т р и р о т о в о е о б с л е д о в а н и е в сово­ был подписан им. Это особенно важно,
купности с к а ч е с т в е н н ы м и р е н т г е н о ­ когда речь идет об оплате л е ч е н и я .
граммами и д р у г и м и д и а г н о с т и ч е с к и м и
тестами дает в о з м о ж н о с т ь с о с т а в л е н и я
оптимального п л а н а л е ч е н и я . Рентгенограммы
Детали п л а н а л е ч е н и я с у с т а н о в л е н и е м
числа п о с е щ е н и й следует о б с у д и т ь с ро­ Р е н т г е н о л о г и ч е с к о е обследование с це­
дителями р е б е н к а . Э т о н е о б х о д и м о , по­ л ь ю д и а г н о с т и к и кариеса н е о б х о д и м о по­
тому что успех л е ч е н и я будет з а в и с е т ь от вторять через определенные интервалы
участия и п о д д е р ж к и р о д и т е л е й . Е с л и ро­ в р е м е н и . Это з а в и с и т от р и с к а р а з в и т и я ка­
дители н е хотят п р и в о д и т ь р е б е н к а и л и р и е с а у р е б е н к а . Не существует ж е с т к и х
не могут себе п о з в о л и т ь н е о б х о д и м ы е за­ п р а в и л о т н о с и т е л ь н о промежутков време­
траты времени и денег, н е о б х о д и м о раз­ ни между в ы п о л н е н и е м рентгенограмм
работать а л ь т е р н а т и в н ы й п л а н л е ч е н и я . в прикус. Предлагаемая н а м и схема показа­
Однако здесь м ы р а с с м а т р и в а е м с л у ч а и , на на рисунках 1.7 и 1.8. О н а о с н о в ы в а е т с я
когда план л е ч е н и я о д о б р е н о д н и м из ро­ на и н т е н с и в н о с т и заболеваемости карие­
дителей и л и о п е к у н о м и в о с с т а н о в и т е л ь ­ сом у р е б е н к а и определяет необходимость
ное лечение м о ж е т б ы т ь п р о в е д е н о п р и р е н т г е н о в с к и х с н и м к о в в прикус через 6
содействии р о д и т е л е й и р е б е н к а . и л и 12 мес. д л я м о л о ч н ы х зубов. Так как
22 Лечение и реставрация м о л о ч н ы х з у б о в

Рис. 1.10. Типичная серия рентгенограмм


ребенка дошкольного возраста, включающая
ортопантомограмму и снимки в прикус.
Снимки в такой проекции показывают
структуру костной ткани альвеолярного от­
ростка, развитие молочных и постоянных
зубов и патологию в периапскальной облас­
ти или в области разделения корней много­
корневых молочных зубов. На рентгено­
грамме в прикус можно выявить нали­
чие/отсутствие кариеса зубов.

риск развития кариозного процесса у ре­ рецидива в области ранее леченных зубов
бенка со временем изменяется, необходи­ промежуток в р е м е н и между рентгеноло­
мо пересматривать потребность в рентге­ гическими обследованиями снова сокра­
нологическом обследовании при каждом щается до 6 мес.
плановом посещении. Если при плановом Этот п р и н ц и п подходит не только для
осмотре у ребенка не обнаружены новые молочного, но и для смешанного и посто­
кариозные полости, рентгеновские снимки я н н о г о прикуса (см. рис. 1.9). Характер
в прикус делают с увеличенным интерва­ рентгенологического обследования ребен­
лом времени. ка во время проводимого лечения зубов
П р а в и л ь н ы й подход к рентгенологи­ зависит от конкретно поставленной ле­
ческому обследованию предусматривает ч е б н о й задачи и возраста ребенка. По
обязательное его проведение даже в том крайней мере, одна ортопантомограмма
случае, если не в ы я в л е н о новых кариоз­ (или ее эквивалент) должна быть сделана
ных поражений после предыдущего об­ как минимум один раз в течение каждой
следования. стадии развития зубного ряда. М о ж н о сде­
Спустя год (два плановых п о с е щ е н и я ) лать р е н т г е н о в с к и е с н и м к и в прикус
при отсутствии новых кариозных полос­ и / и л и внутриротовые р е н т г е н о г р а м м ы .
тей интервал между рентгенологически­ Два вида предлагаемых серий рентгено­
ми обследованиями увеличивается до од­ грамм показаны на рисунках 1.10 и 1.11.
ного года.
Если в течение года не о б о з н а ч и л и с ь
какие-либо п р и з н а к и вновь появивших­ Выбор метода реставрации зубов
ся кариозных полостей, интервал време­
ни у в е л и ч и в а е т с я до 18 м е с . О д н а к о Выбор метода реставрации молочного
в случае о б н а р у ж е н и я кариеса или его зуба зависит от:
1. П л а н и р о в а н и е л е ч е н и я 23

Рис. 1.11. Серия рентгенограмм ребенка школьного возраста, которому неоднократно про­
водилось восстановительное лечение. Снимки в прикус служат для диагностики нового кари­
озного поражения или рецидива кариеса. Внутриротовые снимки молочных моляров спо­
собствуют выявлению патологии, развивающейся в периодонте.

• с о с т о я н и я зуба, п о д л е ж а щ е г о рес­ н о с т и с т о м а т о л о г и ч е с к о й п о м о щ и . Мож­


таврации; н о п о т е р я т ь к о н т а к т с р е б е н к о м , е с л и не­
• риска р а з в и т и я к а р и е с а ; однократно проводить лечение одного
• установленного к о н т а к т а с ребен­ и т о г о же зуба. Э т о т а к ж е не способству­
ком. е т у к р е п л е н и ю д о в е р и я с о с т о р о н ы роди­
Важной задачей р е с т а в р а ц и и к а к мо­ телей.
лочных, так и п о с т о я н н ы х зубов являет­ Различные исследовательские группы
ся ее д о л г о в е ч н о с т ь . Необходимость изучили э ф ф е к т и в н о с т ь восстановитель­
в повторном л е ч е н и и м о л о ч н о г о зуба н о г о л е ч е н и я м о л о ч н ы х з у б о в . П о дан­
свидетельствует о н е к в а л и ф и ц и р о в а н ­ н ы м н а ш и х и с с л е д о в а н и й ( с м . р и с . 1.12),
24 Лечение и реставрация молочных зубов

Рис. 1.12. Оценка эффективнос­


ти различных технологий рес­
таврации молочных зубов в те­
чение 5-лстнсго периода в зави­
симости от срока службы пломб
и искусственных коронок. Рес­
таврация зубов производилась
персоналом и студентами в сто­
матологической школе детской
стоматологической клиники.
Применялись стандартные и из­
готовленные лабораторным ме­
тодом металлические коронки,
пломбы из амальгамы, компо­
зитного материала и стекло-
иономерного цемента.

в случае л о к а л и з а ц и и к а р и е с а на двух по­ д о п о д г о т о в к и зуба к э с т е т и ч е с к о й р е с -


в е р х н о с т я х зуба и л и п р и п о р а ж е н и и двух таврации.
а п р о к с и м а л ь н ы х п о в е р х н о с т е й б о л е е на­
дежным методом является использова­
ние металлических к о р о н о к . По н а ш и м Местное обезболивание
данным, амальгама считается неплохим
п л о м б и р о в о ч н ы м м а т е р и а л о м д л я мо­ Соответственно нашей концепции
л о ч н ы х з у б о в и п о к а з а н а д л я реставра­ п р и в о с с т а н о в и т е л ь н о м л е ч е н и и молоч­
ц и и п о л о с т е й н а о д н о й п о в е р х н о с т и зуба ных зубов д о л ж н о быть использовано
или для устранения небольших полостей местное обезболивание. У к о н т а к т н о й
н а двух п о в е р х н о с т я х . ребенка нет к этому никаких противопо-
Н а р и с у н к е 1.12 в и д н о , ч т о п л о м б ы и з к а з а н и й , к р о м е р а н н е г о в о з р а с т а (мень­
к о м п о з и т н о г о м а т е р и а л а и стеклоионо¬ ш е 2,5 л е т ) . Т а к ж е н е с у щ е с т в у е т н и к а к и х
мерного ц е м е н т а т е р я ю т к а ч е с т в о в тече­ противопоказаний для использования
н и е 48 м е с . (4 года) из тех п я т и лет, в те­ м а н д и б у л я р н о й а н е с т е з и и , х о т я мы при­
ч е н и е к о т о р ы х п р о в о д и л о с ь н а ш е иссле­ меняем «правило десяти», чтобы опреде-
дование. Другие исследователи получили лить, какую анестезию (проводниковую
аналогичные результаты. Д л я использо­ или инфильтрационную) использовать
вания композитов и стеклоиономеров для лечения молочных моляров нижней
существуют о п р е д е л е н н ы е о г р а н и ч е н и я , ч е л ю с т и . П р и р а с ч е т е у ч и т ы в а ю т возраст
так, п р и их и с п о л ь з о в а н и и необходимо ребенка, прибавляя к нему порядковые
п р и м е н е н и е руббердама. Эти материалы н о м е р зуба ( к л ы к = 3 , п е р в ы й м о л я р = 4 ,
м о ж н о п р и м е н я т ь д л я р е с т а в р а ц и и не­ второй м о л я р = 5 ) . Если сумма получается
больших кариозных полостей на одной б о л ь ш е 10, т о н е о б х о д и м а м а н д и б у л я р -
поверхности. н а я а н е с т е з и я . Е с л и с у м м а м е н ь ш е 10, то
более подходит и н ф и л ь т р а ц и о н н а я анес¬
С т е к л о и о н о м е р н ы е ц е м е н т ы могут
тезия. Таким образом, если необходимо
быть и с п о л ь з о в а н ы в качестве времен­
л е ч е н и е в т о р о г о м о л я р а у т р е х л е т н е г о ре-
ного пломбировочного материала для
бенка (3+5=8), показана инфильтраци-
м о л о ч н ы х м о л я р о в ( к о г д а о с т а е т с я со­
онная анестезия.
всем н е м н о г о в р е м е н и д о и х ф и з и о л о г и ­
ч е с к о й с м е н ы ) и л и д л я н а л о ж е н и я вре­ М ы а к т и в н о о т с т а и в а е м п о з и ц и ю ис­
менной пломбы на несколько месяцев п о л ь з о в а н и я м е с т н о й а н е с т е з и и с помо-
1. П л а н и р о в а н и е л е ч е н и я 25

шью а р о м а т и з и р о в а н н о г о б е н з о к а и н о ¬ ны в е р х н е й ч е л ю с т и , а л е в ш а — с п р а в о й
в о г о геля. В н а с т о я щ е е в р е м я и м е ю т с я п о л о в и н ы . П о с л е д о в а т е л ь н о с т ь квадран­
р а з л и ч н ы е п о вкусу ( м я т а , в и ш н я , жева­ тов для стоматолога-правши следующая:
тельная р е з и н к а и т.д.) п р е п а р а т ы , кото­ • первый верхнечелюстной левый;
рые п р е д о с т а в л я ю т р е б е н к у в о з м о ж н о с т ь • второй верхнечелюстной правый;
сделать в ы б о р и т а к и м о б р а з о м п о в ы ш а ­ • третий нижнечелюстной левый;
ют с т е п е н ь е г о у ч а с т и я в л е ч е б н о м про­ • четвертый нижнечелюстной правый.
цессе. Э т о м о ж е т в з н а ч и т е л ь н о й с т е п е н и Если п о р а ж е н ы н и ж н и е м о л о ч н ы е
облегчить п р о ц е с с у с т а н о в л е н и я к о н т а к ­ р е з ц ы , тогда
та с р е б е н к о м и к о н т р о л я е г о п о в е д е н и я . • пятый: нижние резцы.
Мы р е к о м е н д у е м и с п о л ь з о в а т ь анесте­ Д л я с т о м а т о л о г а - л е в ш и б ы л о б ы удоб­
тики к о р о т к о г о д е й с т в и я , т а к и е к а к п р и ¬ н е е н а ч и н а т ь л е ч е н и е с п р а в о й сторо­
л о к а и н (prilocaine), к о т о р ы е обеспечива­ ны — из-за легкости проведения и н ф и л ь ­
ют д о с т а т о ч н у ю п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь обез­ т р а ц и о н н о й м е с т н о й а н е с т е з и и н а про­
боливания (30—45 м и н ) и п о з в о л я ю т осу­ тивоположной, относительно сидящего
ществить л е ч е н и е зубов во всем квадран­ стоматолога, стороне.
те. С другой с т о р о н ы , в р е м я обезболива­ Е с л и п о р а ж е н ы м о л о ч н ы е резцы ниж­
ния мягких т к а н е й н е д о л ж н о п р е в ы ш а т ь ней челюсти, то э т о с в и д е т е л ь с т в у е т о вы­
времени л е ч е н и я , и д е й с т в и е а н е с т е т и к а сокой интенсивности распространения
должно з а к а н ч и в а т ь с я , когда р е б е н о к по­ кариеса и является п о к а з а н и е м для более
кидает с т о м а т о л о г и ч е с к и й к а б и н е т . р а д и к а л ь н о г о п о д х о д а . В т а к и х случаях,
Использование местного обезболива­ как правило, бывает показано удаление
ния у детей о п и с а н о б о л е е п о л н о в главе 2. н е с к о л ь к и х з у б о в , п о э т о м у л е ч е н и е реко­
м е н д у е т с я п р о в о д и т ь п о д о б щ и м обезбо­
л и в а н и е м . Не следует с т р е м и т ь с я к не­
Руббердам м е д л е н н о й р е с т а в р а ц и и с и л ь н о разру­
ш е н н ы х зубов при первом же посеще­
н и и . З н а ч и т е л ь н о л у ч ш е н а л о ж и т ь н а зу­
В а к а д е м и ч е с к о й с т о м а т о л о г и и ис­
бы временные п л о м б ы (из о к и с и ц и н к а
пользование р у б б е р д а м а н а ш л о ш и р о к о е
с э в г е н о л о м , н а п р и м е р , Kalzinol).
применение, о д н а к о п р а к т и ч е с к и е врачи
часто и м п р е н е б р е г а ю т . М ы у в е р е н ы , ч т о Если л е ч е н и е р е ш е н о проводить под
реставрация м о л о ч н ы х зубов д о л ж н а местной анестезией, то сначала приме­
всегда, н а с к о л ь к о э т о в о з м о ж н о , в ы п о л ­ нить с а м ы й простой метод местного
няться с и с п о л ь з о в а н и е м р у б б е р д а м а . Он обезболивания (легко поддающийся
необходим п р и л е ч е н и и п у л ь п и т а , а так­ к о н т р о л ю ) , чтобы не вызвать у ребенка
же желательно е г о и с п о л ь з о в а т ь п р и про­ н е г а т и в н о г о о т н о ш е н и я к л е ч е н и ю . На­
ведении с т о м а т о л о г и ч е с к о г о в м е ш а т е л ь ­ много проще сделать инфильтрацион¬
ства в к в а д р а н т е . н у ю а н е с т е з и ю н а в е р х н е й ч е л ю с т и , чем
м а н д и б у л я р н у ю — на н и ж н е й . Апплика­
ц и я о б е з б о л и в а ю щ е г о геля м о ж е т б ы т ь
Порядок проведения лечения и с п о л ь з о в а н а п е р е д п р о в е д е н и е м анесте­
и устранения дефектов зубов зии на верхней челюсти.

Важно н а ч и н а т ь л е ч е н и е с с а м о г о
простого м е т о д а м е с т н о г о о б е з б о л и в а ­ Сбор анамнеза
ния - с и н ф и л ь т р а ц и о н н о й а н е с т е з и и . и планирование лечения
Поэтому в е р х н е ч е л ю с т н о й к в а д р а н т дол­
жен быть в ы б р а н п е р в ы м . С т о м а т о л о г - Медицинский анамнез ребенка влияет
правша д о л ж е н н а ч и н а т ь с л е в о й полови­ на выбор метода л е ч е н и я . Перед началом
26 Лечение и реставрация молочных зубов

лечения следует полностью собрать в е р х у ш е ч н о г о п е р и о д о н т и т а и формиро¬


анамнез для каждого ребенка. На осно­ ваиия периодонтального абсцесса. По¬
в а н и и п о л у ч е н н ы х д а н н ы х будут о п р е д е ­ этому у д е т е й с р и с к о м и н ф е к ц и о н н о г о
лены показания и противопоказания эндокардита при заболеваниях сердца
к проведению того или иного метода со сниженным иммунитетом различной
о з д о р о в л е н и я п о л о с т и рта. этиологии или при н а л и ч и и ш у н т о в эн¬
додонтическое лечение противопоказано
и все зубы с п о р а ж е н и е м п у л ь п ы и тем
Нарушения свертывания крови б о л е е п е р и о д о н т а д о л ж н ы б ы т ь удалены
с соответствующими предосторожностя­
Любая ф о р м а н а р у ш е н и я свертывае­ ми.
мости крови является противопоказани­
ем к у д а л е н и ю з у б о в у р е б е н к а . П о э т о м у
д л я т а к и х д е т е й с л е д у е т п р и л а г а т ь все Примеры
усилия к тому, ч т о б ы с п а с т и зуб, в п л о т ь
до попыток применения различных Д л я и л л ю с т р а ц и и р е к о м е н д у е м о г о на­
форм эндодонтического лечения. м и п р и н ц и п а п л а н и р о в а н и я с а н а ц и и по­
л о с т и рта в п е р и о д м о л о ч н о г о прикуса
в главе 8 п р и в о д я т с я т р и к л и н и ч е с к и х
Болезни сердца и снижение примера лечения детей по описанному
иммунитета в ы ш е способу.
Э т и м детям требовалось большое по
Н е с м о т р я на то ч т о в б о л е е чем 9 0 % о б ъ е м у в о с с т а н о в и т е л ь н о е л е ч е н и е зубов
случаев и с п о л ь з о в а н и е т е х н о л о г и и п у л ь - в несколько п о с е щ е н и й . О н и были либо
п о т о м и и и п у л ь п э к т о м и и п р и в о д и т к по­ к о н т а к т н ы м и с с а м о г о н а ч а л а , л и б о на
л о ж и т е л ь н ы м р е з у л ь т а т а м , все ж е сущес­ установление контакта было затрачено
твует н е к о т о р ы й р и с к в о з н и к н о в е н и я очень мало времени.
2 МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Введение детей и о с о б е н н о , когда ребенку необхо­


димо лечить большое количество зубов.
Эффективное обезболивание является Поэтому местная анестезия показана во
залогом у с п е ш н о г о л е ч е н и я зубов. Наи­ всех случаях л е ч е н и я зубов, за исключе­
более ш и р о к о в с т о м а т о л о г и и использу­ нием пломбирования композитным ма­
ется метод инфильтрации тканей путем т е р и а л о м п о л о с т и I к л а с с а м о л о ч н ы х мо­
введения местных анестетиков для пре­ ляров. Каждый детский стоматолог дол­
рывания передачи нервных импульсов, жен владеть техникой проведения мест­
повсеместно н а з ы в а е м ы й «местная анес­ ной анестезии, потому что без нее м н о г и е
тезия» ( н о , в е р о я т н о , б о л е е т о ч н ы м тер­ из современных методов лечения, опи­
мином будем «местная аналгезия»). санных в других разделах д а н н о й книги,
невозможно применить в стоматологи­
Существует несколько методов обез­
ческой практике.
боливания зубов, и н г а л я ц и о н н ы е анес­
тетики, электронейроаналгезия и гип­ Прежде чем сделать местную анестезию,
ноз. Тем не менее местная анестезия следует т щ а т е л ь н о собрать а н а м н е з с це­
остается наиболее широко используе­ лью выявления всех в о з м о ж н ы х противо­
мым методом, поскольку она проста п о к а з а н и й к п р и м е н е н и ю к о н к р е т н о г о ме­
в применении, эффективна, редко дает тода или к препаратам, использующимся
осложнения и довольно х о р о ш о перено­ д л я о б е з б о л и в а н и я ( т а б л . 2.1 и 2 . 2 ) .
сится б о л ь ш и н с т в о м д е т е й . Ц е л ь ю этой главы является представле­
Необходимость местной анестезии при н и е н е к о т о р ы х ш и р о к о и с п о л ь з у е м ы х ме­
лечении м о л о ч н ы х зубов м н о г и м и стома­ тодов местной анестезии, которые можно
тологами о с п а р и в а л а с ь , т а к к а к б ы т о в а л о успешно применять для детей. Следует
мнение, что м о л о ч н ы е зубы «нечувстви­ о б р а т и т ь в н и м а н и е н а в о з м о ж н о с т ь пере­
тельны» к боли. Устранение небольших дозировки анестетиков. Многие больные
кариозных д е ф е к т о в у некоторых детей дети имеют н и з к у ю массу тела, и макси­
возможно и без местной анестезии. мально допустимые дозы у них могут быть
Однако это н е я в л я е т с я н о р м о й д л я всех п р е в ы ш е н ы ( с м . т а б л . 2.3).

Таблица 2.1
Противопоказания к проведению местной анестезии в стоматологии

Нарушения с в е р т ы в а е м о с т и к р о в и Противопоказана местная анестезия, за исключением


случаев, когда п р о в о д и т с я в о з м е щ е н и е недостающе­
го фактора свертываемости крови

Абсцесс в м е с т е и н ъ е к ц и и Э ф ф е к т и в н а я а н е с т е з и я м о ж е т б ы т ь д о с т и г н у т а с по­
мощью проводниковой анестезии

Злокачественная г и п е р п и р е к с и я Может быть необходимо предварительное лечение


дантроленом натрия
28 Лечение и реставрация молочных зубов

Таблица 2.2
Противопоказания к использованию препаратов для местной анестезии в стоматологии

Лигнокаин ( м а к с и м а л ь н а я д о з а с сосудосужи­ Гиперчувствительность в анамнезе


вающим веществом 7 мг/кг) Острый порфириаз
Блокада сердца
Эпилепсия
Больной, п р и н и м а ю щ и й фентоин или
пропранолол

П р и л о к а и н ( м а к с и м а л ь н а я д о з а с сосудосужи­ Гиперчувствительность в анамнезе


в а ю щ и м веществом 7 мг/кг) Врожденная или приобретенная метгемо-
глобинемия

Адреналин ( м а к с и м а л ь н а я доза 10 мкг/кг, ни­ Сердечные аритмии


к о г д а н е п р е в ы ш а ю щ а я 500 м к г ) Гипертензия
Гипертиреоз
Ишемическая болезнь сердца
Больной, принимающий трициклические
антидепрессанты (теоретически)

Фелипрессин Беременность

Таблица 2.3
Максимальные дозы местных анестетиков, широко используемых для детей

Возраст, Вес, 3
1 2
лет кг

1 10 70 3,5 2,3
5 20 140 7,0 4,6
10 30 210 10,5 7,0

1 - максимальная дозировка (мг) л и г н о к а и н а или прилокаина с сосудосуживающим


веществом;
2 - максимальная дозировка (мг) л и г н о к а и н а с адреналином в разведении 1:80 0 0 0 ;
3 - м а к с и м а л ь н а я д о з и р о в к а ( м г ) п р и л о к а и н а 3 % с ф е л и п р е с с и н о м 0,54 м к г / м л ;
2. М е с т н о е о б е з б о л и в а н и е 29

Основные принципы

Инструментарий

Р и с . 2 . 1 . Д л я всех о б е з б о л и в а ю щ и х инъек­
ций, о с о б е н н о при проведении проводнико­
вой анестезии, следует использовать шпри­
цы с а с п и р и р у ю щ е й системой.

Р и с . 2.2. А н е с т е т и к для а п п л и к а ц и о н н о й
анестезии должен использоваться в практи­
ке п о с т о я н н о . 2 0 % б е н з о к а и н о в ы й гель спо­
собен быстро вызвать глубокую анестезию
слизистой оболочки. Он доступен по цене
и, обладая целым рядом ароматов (мята,
в и ш н я , с о с н а и ж е в а т е л ь н а я р е з и н к а ) , зна­
чительно легче переносится детьми, чем
горькие на вкус п р е п а р а т ы на о с н о в е л и г н о -
к а и н а . Следует п р о в о д и т ь а п п л и к а ц и ю гелем
в н е б о л ь ш о м количестве на ватном валике
или салфетке за одну минуту до инъекции.

Рис. 2.3. И г л а 2 с м к а л и б р а 3 0 ( в центре) ре­


комендуется для и н ф и л ь т р а ц и о н н о й анесте­
зии. Игла 3 см калибра 27 рекомендуется для
п р о в о д н и к о в о й анестезии, когда требования
к аспирации повышаются (справа). Д л я про­
в е д е н и я и н т е р л и г а м е н т а р н о й и внутрисо¬
сочковой анестезии используется игла I см
калибра 30 (слева).

Р и с . 2.4. У с т р о й с т в о д л я п о д о г р е в а ф л а к о н о в
с местными анестетиками. Подогрев флако­
нов до температуры тела способствует сни­
ж е н и ю и н т е н с и в н о с т и боли во время прове­
дения иглы и введения иглы и препарата.
30 Лечение и реставрация молочных зубов

Подготовка ребенка к местной


анестезии

Рис. 2.5. Р е б е н к у н у ж н о д о х о д ч и в о о б ъ я с ­
н и т ь с м ы с л п р о ц е д у р ы , б ы в а е т п о л е з н о по­
казать с о б р а н н ы й ш п р и ц с к о л п а ч к о м на иг
ле. Э т о соответствует подходу рассказать-по-
к а з а т ь - с д е л а т ь и м о ж е т с о п р о в о ж д а т ь с я та­
к и м о б ъ я с н е н и е м : «это м а ш и н к а для тропи­
ческого сока, в такой бутылочке находится
т р о п и ч е с к и й с о к и, когда я н а ж и м а ю к н о п к у
он и д е т в н и з в т о н е н ь к у ю т р у б о ч к у и проби­
рается в т в о ю десну». Это о б ы ч н о приводит
к тому, ч т о р е б е н о к р а с с л а б л я е т с я и в о с п р и ­
н и м а е т местную анестезию без протеста.

Рис. 2.6. Б е с п о к о й с т в о р е б е н к а п р и в и д е
ш п р и ц а свидетельствует о ранее существо­
в а в ш е й п р о б л е м е п о в е д е н и я , к о т о р а я долж­
на быть деликатно устранена до п р и м е н е н и я
местной анестезии. Попытки спрятать
ш п р и ц ы о т б е с п о к о й н ы х д е т е й ч а с т о приво­
д я т к тому, что р е б е н о к п ы т а е т с я у в и д е т ь т о ,
что прячут, и п р и э т о м б е с п о к о й с т в о усилит-
ся к а к у р е б е н к а , т а к и у с т о м а т о л о г а . Дове­
рие, уже установившееся между р е б е н к о м
и врачом, может быть утрачено.

Рис. 2.7. П о о к о н ч а н и и о б ъ я с н е н и я м о ж н о
с н я т ь п р е д о х р а н и т е л ь с и г л ы в н е п о л я зре­
ния ребенка и произвести инъекцию.
2. Местное о б е з б о л и в а н и е 31

Рис. 2.8. Больного следует предупредить, что


после анестезии нельзя кусать, жевать или
сосать не чувствующие губы или щеки (так
как это может привести к осложнению по­
сле того как анестезия пройдет). Родители
также должны знать об этом.

Инфильтрационная анестезия

Метод м е с т н о й а н е с т е з и и н а и б о л е е п р и м е н е н и е и других методов анестезии.


часто и с п о л ь з у е т с я в с т о м а т о л о г и ч е с к о й Местная инфильтрационная анестезия
практике п р и л е ч е н и и з у б о в и п р и не­ обычно приводит к обезболиванию
больших в н у т р и р о т о в ы х х и р у р г и ч е с к и х пульпы верхних зубов, но недостаточна
вмешательствах у д е т е й . Д л я д о с т и ж е н и я для обезболивания пульпы в молочных
адекватного о б е з б о л и в а н и я в о в р е м я ле­ молярах н и ж н е й челюсти у детей 6 лет
чения ч а с т о т р е б у е т с я д о п о л н и т е л ь н о е и л и с т а р ш е ( с м . главу 1).

Рис. 2.9. За одну минуту до инъекции следу­


ет нанести анестетик для аппликационной
анестезии.
32 Лечение и реставрация молочных зубов

Рис. 2.10. Г у б а / ш е к а д о л ж н а и м е т ь т у г о на­


тянутую слизистую оболочку в месте инъек-
ции.

Рис. 2.11. К о н е ц и г л ы п р о д в и г а е т с я к м е с т у
инъекции и осторожно прокалывает слизис-
тую оболочку. Вызванное о щ у щ е н и е натяже¬
ния способствует отвлечению в н и м а н и я от
п р о н и к н о в е н и я иглы.

Рис. 2.12. А н е с т е т и к в в о д и т с я м е д л е н н о , со
с к о р о с т ь ю не б о л е е ч е м 1 мл к а ж д ы е 15—20 се¬
к у н д . Э т о о ч е н ь в а ж н о в о в р е м я в в е д е н и я пер­
в ы х 0,5 мл, о с о б е н н о в п е р е д н ю ю верхнече­
л ю с т н у ю о б л а с т ь . К а к т о л ь к о д о с т а т о ч н о е ко­
личество раствора анестетика введено под
с л и з и с т у ю оболочку, иглу следует а к к у р а т н о
в ы в е с т и и н а д е т ь н а нее з а щ и т н ы й к о л п а ч о к .
2. Местное о б е з б о л и в а н и е 33

Туберальная анестезия

Этот метод а н е с т е з и и н е о ц е н и м в слу­ л а с т и в х о ж д е н и я их в в е р х н е ч е л ю с т н у ю


чае, когда и н ф и л ь т р а ц и о н н а я а н е с т е з и я кость со стороны подвисочной я м к и .
невозможна и з - з а л о к а л ь н о г о о ч а г а ин­ В отличие от метода п р я м о й блокады
фекции. Т у б е р а л ь н а я а н е с т е з и я в ы з ы в а е т заднего верхнего зубного сплетения, она
глубокую а н а л г е з и ю м о л о ч н ы х / п о с т о я н ­ н е влечет р и с к а п о в р е ж д е н и я сосудисто­
ных м о л я р о в в е р х н е й ч е л ю с т и . О н а при­ го к р ы л о в и д н о г о с п л е т е н и я с последую­
водит к б л о к а д е з а д н и х и ч а с т о с р е д н и х щ и м образованием гематомы.
ветвей верхнего з у б н о г о с п л е т е н и я в об­

Рис. 2.13. Указательным пальцем пальпиру­


ется скуловой отросток верхней челюсти.

Рис. 2.14. 1,5-2 мл раствора местного анес­


тетика вводится за скуловой отросток.

Рис. 2.15. Сразу после введения раствора


анестетика указательным пальцем массиру­
ют дистальную часть верхней челюсти. В это
время следует попросить больного сомкнуть
зубы. Э т о предотвращает блокирование дис¬
тального движения указательного пальца ве­
нечным отростком нижней челюсти.
34 Лечение и реставрация молочных зубов

Рис. 2.16. Раствор местного анестетика вво­


дится под слизистую оболочку дистальнее
скулового отростка (А). Затем массируется
область вокруг дистальной части верхней че­
люсти в направлении к подвисочной ямке
(Б), что и блокирует задние ветви верхнего
зубного нерва.

Небная анестезия у детей

Небная анестезия необходима при Внутрисосочковая анестезия


удалении в е р х н и х зубов и л и п р и установ­
ке р у б б е р д а м а , е с л и з а ж и м будет д а в и т ь В н у т р и с о с о ч к о в а я а н е с т е з и я обеспе­
н а десну. П р о в е д е н и е п р я м о й и н ъ е к ц и и чивает адекватное о б е з б о л и в а н и е неба
в н е б о т р а д и ц и о н н ы м с п о с о б о м (резцо­ при наложении руббердама, матрицы
вая а н е с т е з и я , н е б н а я а н е с т е з и я и ин¬ или припасовке металлической коронки
ф и л ь т р а ц и о н н а я а н е с т е з и я н е б а ) сопря­ н а все м о л о ч н ы е зубы в е р х н е й ч е л ю с т и .
ж е н о с в о з н и к н о в е н и е м о щ у щ е н и я дис­ Она также обеспечивает обезболивание
к о м ф о р т а , т а к к а к в э т о й о б л а с т и имеет­ п р и у д а л е н и и м о л о ч н ы х р е з ц о в и клы­
ся мало мягких тканей между слизистой ков. Эта анестезия произведет обезболи­
оболочкой и подлежащей надкостницей. в а н и е н и ж н и х зубов у д е т е й в в о з р а с т е до
Более п р и е м л е м ы м и м е т о д а м и д л я д е т е й 5 лет в том случае, когда трудно провести
являются внутрисосочковая и непрямая проводниковую анестезию.
небная анестезия.
2. Местное о б е з б о л и в а н и е 35

Р и с . 2.17. П р о в е д е н и е и н ф и л ь т р а ц и о н н о й
а н е с т е з и и на верхней челюсти с вестибуляр­
ной стороны. Межзубные сосочки с небной
с т о р о н ы и с п е р е д и о т зуба п р о в е р я ю т с я
с п о м о щ ь ю зонда.

Рис. 2.18. В б л и ж н и й м е ж з у б н ы й с о с о ч е к
в в о д я т иглу к а л и б р а 30 на г л у б и н у 1—2 м м .
Цилиндр шприца держится параллельно ок¬
клюзионной п л о с к о с т и и п е р п е н д и к у л я р н о
к л и н и и зубной дуги. Раствор местного
а н е с т е т и к а в в о д и т с я м е д л е н н о , и и г л а посте­
п е н н о продвигается в глубину на н е с к о л ь к о
миллиметров.

Р и с . 2.19. И н ъ е к ц и я д о л ж н а продолжаться
д о тех п о р , п о к а н е п о б л е д н е е т н е б о б о л е е
чем на п о л о в и н е р а с с т о я н и я от одного до
другого с о с о ч к а со с т о р о н ы неба. Э т о обыч­
н о з а н и м а е т 20—30 с .

Р и с . 2.20. Та же процедура п о в т о р я е т с я у
д р у г о г о с о с о ч к а и п р о д о л ж а е т с я д о тех п о р ,
п о к а п о б л е д н е н и е д е с н ы на небе не соеди­
н и т с я с п о б л е д н е н и е м , в ы з в а н н ы м предыду­
щ е й инъекцией. Теперь достигнута полная
а н е с т е з и я к р у г о в о й с в я з к и зуба.
36 Лечение и реставрация молочных зубов

Непрямая небная анестезия

У маленьких детей более глубокая в т о м , ч т о игла д о л ж н а б ы т ь н а п р а в л е н а


а н е с т е з и я н е б а , н е о б х о д и м а я п р и удале­ п о д у г л о м вверх и п р и в в е д е н и и анесте­
н и и верхних м о л я р о в , которая может т и к а п р о д в и г а т ь с я ч е р е з м е ж з у б н о й со­
б ы т ь д о с т и г н у т а с п о м о щ ь ю м е т о д а не­ с о ч е к в ы ш е к о н т а к т н о г о п у н к т а зуба п о д
прямой небной анестезии. Непрямая с л и з и с т у ю о б о л о ч к у н е б а . Р а с т в о р анес­
небная анестезия похожа на внутрисо¬ т е т и к а д о л ж е н б ы т ь в в е д е н в н у т р ь сли­
сочковую анестезию, отличие состоит зистой о б о л о ч к и неба.

Рис. 2.21. Непрямая небная анестезия.

Рис. 2.22. Побледнение слизистой оболочки


неба указывает на место депонирования рас­
твора местного анестетика.

Рис. 2.23. Эффективность обезболивания


можно повысить с помощью небной анесте­
зии, которую проводят после наступления
непрямой анестезии.
2. М е с т н о е о б е з б о л и в а н и е 37

Р и с . 2.24. Ц е л е с о о б р а з н ы м я в л я е т с я п р и м е ­
нение непрямой небной анестезии перед
резцовой анестезией.

Р и с . 2.25. Р е з ц о в а я а н е с т е з и я п р о в о д и т с я
безболезненно, если она проводится после
непрямой небной анестезии.

Мандибулярная анестезия

Мандибулярная анестезия рекоменду­


ется п р и п р о в е д е н и и в с е х м а н и п у л я ц и й
на молочных молярах н и ж н е й ч е л ю с т и ,
если требуется обезболивание пульпы
у детей в в о з р а с т е п о с л е 6 лет. Д л я б о л е е
надежной а н е с т е з и и р е к о м е н д у е т с я и г л а
калибра 27.

Р и с . 2 . 2 6 . Н и ж н е ч е л ю с т н о е о т в е р с т и е у ре­
б е н к а р а с п о л о ж е н о н а в н у т р е н н е й поверх­
н о с т и ч е л ю с т и н и ж е и глубже в о с х о д я щ е й
ветви, чем у взрослого.
38 Л е ч е н и е и реставрация м о л о ч н ы х зубов

Рис. 2.27. Перед мандибулярной анестезией


проводится аппликационная анестезия сли­
зистой оболочки, гель, содержащий анесте­
тик, наносится на скрученный ватный ва­
лик.

Рис. 2.28. Гель наносят на слизистую обо­


лочку в области инъекции.

Рис. 2.29. Ребенка просят сомкнуть зубы,


удерживая ватный валик.

Рис. 2.30. Ребенку предлагают максимально


открыть рот. Врач большим пальцем пальпи­
рует наружную косую линию челюсти и туго
натягивает слизистую оболочку между кры¬
лочелюстной складкой и наружной косой
линией.
2. М е с т н о е о б е з б о л и в а н и е 39

Р и с . 2.31. Игла вводится с п р о т и в о п о л о ж н о й


с т о р о н ы . Ш п р и ц л е ж и т н а д п е р в ы м молоч­
ным моляром. Игла вводится в мягкие ткани
в т о ч к е , н а х о д я щ е й с я п о с е р е д и н е м е ж д у на­
ружной косой линией и крылочелюстной
складкой на уровне о к к л ю з и о н н о й плоскос­
т и . П о с л е п р о к а л ы в а н и я с л и з и с т о й оболоч­
к и н е м е д л е н н о вводится н е б о л ь ш о е коли­
ч е с т в о р а с т в о р а а н е с т е т и к а , з а т е м и г л а осто­
р о ж н о продвигается вперед с медленным
в в е д е н и е м а н е с т е т и к а до тех п о р , п о к а не
почувствуется сопротивление со стороны
к о с т и в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и в е т в и челюс­
т и . Н а д к о с т н и ц а в э т о й о б л а с т и чувстви­
т е л ь н а , п о э т о м у т р а в м и р о в а т ь е е н е следует.
И г л а и з в л е к а е т с я на 1 мм и м е д л е н н о вво­
дится остаток раствора.

Рис. 2.32. Д л я п р о в е д е н и я м а н д и б у л я р н о й
анестезии у маленьких детей предпочтитель­
на двухэтапная методика. П е р в ы й этап -
инфильтрационная анестезия слизистой
оболочки в месте и н ъ е к ц и и .

Р и с . 2 . 3 3 . Ч е р е з 1—2 м и н м о ж е т б ы т ь п р о в е ­
д е н а м а н д и б у л я р н а я а н е с т е з и я п у т е м введе­
ния анестетика через ткани, обезболивание
к о т о р ы х уже д о с т и г н у т о .
40 Л е ч е н и е и реставрация м о л о ч н ы х з у б о в

Интерлигаментарная
анестезия

Интерлигаментарная анестезия являет­ ства в каждом случае ее п р и м е н е н и я . По­


ся э ф ф е к т и в н ы м методом обезболивания этому о н а противопоказана больным со
пульпы как молочных, так и постоянных с н и ж е н н ы м и м м у н и т е т о м . Кроме того,
зубов, особенно когда методы о б ы ч н о й следует избегать п р и м е н е н и я растворов,
и н ф и л ь т р а ц и о н н о й а н е с т е з и и оказыва­ содержащих адреналин для больных ги¬
ются недостаточными. Раствор местного пертензией или сердечными а р и т м и я м и ,
анестетика вводится через круговую связ­ так как эта методика часто сопровождает­
ку зуба, распространяясь вниз по перио¬ ся быстрым п о в ы ш е н и е м к о н ц е н т р а ц и и
донтальному пространству. Большая часть адреналина в плазме.
анестетика через компактную пластинку М е т о д и к а п р о т и в о п о к а з а н а в случае
лунки поступает в губчатое в е щ е с т в о значительного р а з р у ш е н и я и л и острого
кости. Поэтому интралигаментарная воспаления периодонта. Межзубные
анестезия похожа на внутрикостную. пространства д о л ж н ы быть заранее тща­
Н е к о т о р ы е а в т о р ы з а я в л я ю т о воз­ тельно о ч и щ е н ы в месте и н ъ е к ц и и .
можном в л и я н и и на зачатки п о с т о я н н ы х Для п р и м е н е н и я методики и н т е р л и г а ¬
зубов высокого д а в л е н и я , создаваемого ментарной анестезии имеется несколько
внутри п е р и о д о н т а при интерлигамен¬ т и п о в ш п р и ц е в . В стандартном ш п р и ц е
тарном введении анестетика д л я обезбо­ создается высокое д а в л е н и е , которое мо­
л и в а н и я молочных м о л я р о в . Хотя это те­ жет вызвать его разрушение с возможны­
о р е т и ч е с к и в о з м о ж н о , о д н а к о авторам м и с е р ь е з н ы м и п о с л е д с т в и я м и . Целе­
книги не встречались к а к и е - л и б о сущес­ н а п р а в л е н н о р а з р а б о т а н н ы е конструк­
твенные повреждения, о п и с а н н ы е в ли­ ции ш п р и ц е в имеют з а щ и щ е н н ы е при­
тературе. с п о с о б л е н и я для у к р е п л е н и я ц и л и н д р а
По последним д а н н ы м , интерлигамен­ ш п р и ц а , которые и предотвращают поте­
тарная анестезия может вызывать инфи­ рю с т е к л я н н ы х ф р а г м е н т о в в случае его
цирование периодонтального простран­ разрушения.
2. М е с т н о е о б е з б о л и в а н и е 41

Р и с . 2.34. Ш п р и ц ы для и н т е р л и г а м е н т а р н о й
а н е с т е з и и Peripress и Paraject. П о с л е д н и й ре­
комендуется для детской практики, так как
он имеет м е н ь ш и й размер и менее угрожаю­
щ и й вид. П о д о б н ы е к о н с т р у к ц и и , похожие
на авторучку, п р о и з в о д я т с я и д р у г и м и ф и р ­
мами.

Р и с . 2.35. Д л я и н т е р л и г а м е н т а р н о й анесте­
з и и и с п о л ь з у е т с я игла к а л и б р а 30. О н а вво­
дится в п е р и о д о н т а л ь н у ю щ е л ь под углом
п р и б л и з и т е л ь н о 50—60° к о к к л ю з и о н н о й
плоскости и осторожно продвигается внутрь
периодонта примерно на 5-6 мм или вплоть
до п о я в л е н и я о щ у щ е н и я сильного сопротив­
ления кости.

Р и с . 2.36. И н ъ е к ц и я п р о и з в о д и т с я с силь­
ным давлением и ощущением значительною
сопротивления или обратного давления.
Если значительное обратное давление не
о щ у щ а е т с я , игла д о л ж н а б ы т ь в ы в е д е н а
и введена в другой точке с целью повторной
попытки произвести инъекцию. Примерно
0,4—0,6 м л а н е с т е т и к а д о л ж н о б ы т ь в в е д е н о
к а к м е д и а л ь н е е , т а к и д и с т а л ь н е е зуба.
П р и удачном введении анестетика обезболи­
вание наступает почти мгновенно.
3 РУББЕРДАМ

В отличие от м н о г и х н о в ы х м е т о д о в ,
Таблица 3.1
используемых в с о в р е м е н н о й т е р а п е в т и ­ Преимущества руббердама
ческой с т о м а т о л о г и и , т о н к а я р е з и н о в а я
защитная и з о л я ц и я зуба н е я в л я е т с я но­ Сухое операционное поле при лечении зу­
вовведением. Е е и с п о л ь з о в а н и е о п и с а л бов
Barnum еще в 1865 г. в British Journal of Изоляция зуба от попадания слюны
Улучшенный доступ к шейке зуба
Dental Science.
Зашита и оттягивание мягких тканей
Стоматологи В е л и к о б р и т а н и и р е д к о Комфорт для пациента
используют р у б б е р д а м в п о в с е д н е в н о й Сокращение времени процедуры лечения
практике. Н е д а в н е е и с с л е д о в а н и е вы­ Сокращение до минимума дыхания через
явило, что т о л ь к о 1,4% д а н т и с т о в п р и м е ­ рот (особенно полезно, когда успокаива­
ющее вещество применяется ингаляци­
няют его е ж е д н е в н о и т о л ь к о 11 % в р а ч е й
онным путем)
используют его п р и п р о в е д е н и и э н д о ¬ Снижение риска вдыхания или проглаты­
донтического л е ч е н и я , и э т о н е с м о т р я на вания мелких инструментов, пищевых
то, что н а с т о я т е л ь н о р е к о м е н д у е т с я обе­ остатков, продуктов распада тканей
регать больных от с л у ч а й н о г о в д ы х а н и я и микроорганизмов
или п р о г л а т ы в а н и я м е л к и х и н с т р у м е н ­ Контроль перекрестной инфекции достига­
тов. ется за счет снижения до минимума
аэрозольного распространения микроор­
Кроме з а щ и т ы д ы х а т е л ь н ы х п у т е й , ганизмов при обработке тканей зуба
руббердам в ы п о л н я е т м н о г о ф у н к ц и й
(табл. 3.1). Э ф ф е к т и в н а я и з о л я ц и я зуба
необходима для м н о г и х э т а п о в реставра­
ции. Руббердам о б е с п е ч и в а е т сухое номить значительно больше времени,
и чистое о п е р а ц и о н н о е п о л е , о т в о д и т ч е м ф а к т и ч е с к и уходит н а п р о ц е д у р у на­
и защищает м я г к и е т к а н и от с л у ч а й н о г о л о ж е н и я самого руббердама.
повреждения. Э т и у с л о в и я ч а с т о т р у д н о Недавно было продемонстрировано,
обеспечить в п о л о с т и рта м а л е н ь к и х де­ ч т о п р и и с п о л ь з о в а н и и т у р б и н н о г о на­
тей с п о м о щ ь ю а л ь т е р н а т и в н ы х м е т о д о в . конечника с тройным соплом показатель
Руббердам х о р о ш о п е р е н о с и т с я к а к деть­ обсемененности микроорганизмами из
ми, так и в з р о с л ы м и . Б о л ь ш и н с т в о па­ п о л о с т и рта б л а г о д а р я п р и м е н е н и ю руб­
циентов, уже и с п ы т а в ш и х с о с т о я н и е б е р д а м а с н и ж а е т с я н а 95—99% п о сравне­
комфорта при и с п о л ь з о в а н и и рубберда­ н и ю с т е м ж е п о к а з а т е л е м , н о без руббер­
ма, предпочитают и м е н н о т а к о й м е т о д д а м а . Ц е л ь ю д а н н о й г л а в ы я в л я е т с я де­
лечения. Техника н а л о ж е н и я р у б б е р д а м а монстрация простых методик наложения
достаточно проста и не требует б о л ь ш и х руббердама детям. Также рассматрива­
затрат времени. П р и ч е м п р и в ы п о л н е ­ ются часто встречающиеся проблемы
нии всех м а н и п у л я ц и й он п о м о г а е т с э к о - и п у т и их р е ш е н и я .
44 Лечение и реставрация молочных зубов

Оснащение
Рис. 3.1. З а ж и м ы . В н а с т о я щ е е в р е м я имеет­
с я б о л ь ш о й в ы б о р з а ж и м о в р а з л и ч н о г о про­
изводства. Для большинства клинических
с и т у а ц и й , в с т р е ч а ю щ и х с я у д е т е й , необхо­
д и м н е б о л ь ш о й н а б о р р а з л и ч н ы х в и д о в за­
ж и м о в . П о к а з а н н ы е в д е т а л я х з а ж и м ы вы­
п у с к а ю т с я ф и р м о й Ash (Ash I n s t r u m e n t s ,
D e n t s p l y , A d d l e s t o n e , Surrey, U K ) , н о а н а л о ­
гичные и такие же удобные зажимы бывают
и у других производителей, таких как Ну-
g e n i c и Hu Freidy.
DW (вверху слева) и д е а л е н д л я п е р в о г о и вто­
рого м о л о ч н ы х м о л я р о в и удобен для неко­
торых центральных резцов.
BW (вверху в центре) п о д х о д и т д л я б о л е е
к р у п н ы х в т о р ы х м о л о ч н ы х м о л я р о в и пер­
вых п о с т о я н н ы х м о л я р о в .
К (вверху справа) - м о д е л ь с к р ы л о в и д н ы м
зажимом для более крупных, полностью
п р о р е з а в ш и х с я первых п о с т о я н н ы х моля­
ров, о с о б е н н о для н и ж н и х первых моляров,
когда н е с к о л ь к о зубов н у ж н о изолировать
с применением методики прорези.
FW (внизу слева) — у д е р ж и в а ю щ и й з а ж и м ,
к о т о р ы й о с о б е н н о у д о б е н д л я ч а с т и ч н о про­
резавшихся первых постоянных моляров.
L (внизу в центре) у д о б е н д л я н е б о л ь ш и х
первых молочных моляров.
EW (внизу справа) и с п о л ь з у е т с я д л я н е б о л ь ш и х
премоляров и молочных клыков и резцов.

Рис. 3.2. Р у б б е р д а м м о ж е т б ы т ь р а з н ы м по
цвету и т о л щ и н е . Н е к о т о р ы е в и д ы р у б б е р д а ¬
м а а р о м а т и з и р о в а н ы д л я у с т р а н е н и я вкуса
латекса, что делает их более п р и я т н ы м и для
детей. Средняя степень т о л щ и н ы (которая,
как ни странно, является самой т о н к о й из
т р е х с т е п е н е й о б ы ч н о и м е ю щ и х с я в прода­
же) я в л я е т с я о п т и м а л ь н о й для методик,
описанных ниже.

Рис. 3.3. С у щ е с т в у е т н е с к о л ь к о в а р и а н т о в
р а м о к д л я н а л о ж е н и я р у б б е р д а м а . Ash-мо­
дель (справа), о с н о в а н н а я на о р и г и н а л ь н о й
ф о р м е Young's, я в л я е т с я н а и б о л е е у д о б н о й
для детей. Также представлены модифици­
р о в а н н а я ф о р м а Y o u n g ' s (слева) и р а м к а
Svenska N - 0 ( в н и з у ) .
3. Р у б б е р д а м 45

Рис. 3.4. С у щ е с т в у е т м н о ж е с т в о щ и п ц о в д л я
н а л о ж е н и я з а ж и м о в . З д е с ь п о к а з а н ы т р и из­
в е с т н ы е р а з н о в и д н о с т и : S t o k e s (слева), Bre­
wer (в ц е н т р е ) , Ash (справа). A s h - м о д е л ь (Ash
I n s t r u m e n t s , Dentsply, A d d l e s t o n e , Surrey, U K )
р е к о м е н д у е т с я д л я д е т е й , т а к к а к о н а надеж­
но фиксируется в заданном положении при
у д е р ж а н и и н е б о л ь ш и х з а ж и м о в , а б о л е е пря­
мые бранши обеспечивают наиболее легкий
доступ в маленький рот ребенка.

Рис. 3.5. На щ е ч к а х н е к о т о р ы х в и д о в з у б н ы х
щ и п ц о в и м е ю т с я б о р о з д к и н а в н е ш н и х по­
верхностях для обеспечения устойчивости
зажима во время н а л о ж е н и я . К с о ж а л е н и ю ,
ф о р м а щ е ч е к щ и п ц о в м о ж е т з а т р у д н я т ь про­
цесс выведения щ и п ц о в после наложения
з а ж и м а (слева). Э т у п р о б л е м у м о ж н о р е ш и т ь
с помощью простой модификации концов
щ е ч е к путем с т а ч и в а н и я их к а р б о р у н д о в о й
г о л о в к о й (справа).

Рис. 3.6. Т р а д и ц и о н н ы м и н с т р у м е н т о м д л я
п е р ф о р а ц и и о т в е р с т и й в руббердаме являет­
ся м о д е л ь п е р ф о р а т о р а A i n s w o r t h (слева).
Н а н е м е с т ь в р а щ а ю щ е е с я к о л е с и к о , кото­
рое позволяет задавать р а з л и ч н ы е р а з м е р ы
о т в е р с т и й . К с о ж а л е н и ю , и з - з а с в о е й слож­
ности л о т перфоратор быстро портится при
п о в т о р н о й с т е р и л и з а ц и и . Т а к к а к о д и н раз­
м е р о т в е р с т и я о б ы ч н о п о д х о д и т д л я боль­
шинства зубов, авторы смогли создать более
п р о с т у ю м о д е л ь п е р ф о р а т о р а о т Ash (справа)
для широкого практического применения.
Д о п о л н и т е л ь н ы м п р е и м у щ е с т в о м э т о й мо­
дели является в о з м о ж н о с т ь з а м е н ы повреж­
д е н н ы х б р а н ш е й з а м и н и м а л ь н у ю стои­
мость.

Рис. 3.7. Д о п о л н и т е л ь н а я ф и к с а ц и я руббер­


дама может быть достигнута за счет большо­
г о к о л и ч е с т в а п р и с п о с о б л е н и й , в к л ю ч а я де­
р е в я н н ы е к л и н ь я , о р т о д о н т и ч е с к и е эласти­
ческие кольца и доступный по цене латекс-
н ы й ш н у р (Wedjets: H y g e n i c C o r p o r a t i o n .
Ohio, USA).
46 Лечение и реставрация молочных зубов

Противопоказания представить малолетнему пациенту как


к использованию руббердама п л а щ - д о ж д е в и к , к о т о р ы й с о х р а н я е т зуб
сухим, удерживается на месте пуговицей
Существует немного ситуаций, когда (зажимом) и поддерживается вешалкой
руббердам не может быть использован. ( р а м к о й ) . С о л н ц е з а щ и т н ы е о ч к и и спе­
Единственным абсолютным противопо­ циальный детский нагрудник рекомен­
казанием является аллергия на латекс. д у е т с я н а д е т ь н а р е б е н к а д л я з а щ и т ы глаз
А л л е р г и ч е с к и е р е а к ц и и могут различать­ и одежды.
ся по степени тяжести от умеренного М е с т н у ю а н е с т е з и ю следует приме­
к о н т а к т н о г о д е р м а т и т а д о т я ж е л о й аллер­ н я т ь в л ю б о й с и т у а ц и и , е с л и з а ж и м мо­
г и ч е с к о й р е а к ц и и . О д н а к о д а ж е эту проб­ жет сомкнуться на деснах. Это особенно
л е м у м о ж н о р е ш и т ь путем з а м е н ы л а т е к ¬ в а ж н о , к о г д а з а ж и м а ю т с я м о л о ч н ы е мо­
с н о й п л е н к и н а п о л и э т и л е н о в у ю д л я хра­ ляры, так как максимальная выпуклость
н е н и я п и щ е в ы х п р о д у к т о в . С л е д у е т так­ к о р о н к и н а х о д и т с я с р а з у над к р а е м д е с е н
ж е с о б л ю д а т ь о с т о р о ж н о с т ь п р и наложе­ и н е к о т о р о е д а в л е н и е на десну является
нии руббердама б о л ь н ы м с в р о ж д е н н ы м и ф а к т и ч е с к и н е и з б е ж н ы м . Б о л ь , вызван­
п о р о к а м и с е р д ц а и л и с н и ж е н н ы м имму­ н а я д а в л е н и е м з а ж и м а н а д е с н ы без анес­
нитетом. Если травма десны неизбежна, т е з и и , я в л я е т с я о д н о й и з н а и б о л е е час­
должна быть назначена соответствующая тых п р и ч и н т о г о , ч т о д е т и н е л ю б я т руб­
б е р д а м . Д о л ж н о б ы т ь о б е с п е ч е н о обезбо­
антибиотикотерапия. Заболевания десен
л и в а н и е всего десневого края околоко­
могут т а к ж е я в и т ь с я п р о т и в о п о к а з а н и е м
р о н к о в о й ч а с т и зуба. Э т о г о м о ж н о дос­
к н а л о ж е н и ю руббердама.
т и ч ь путем л ю б о й а н е с т е з и и .

Р о т о р а с ш и р и т е л ь м о ж е т б ы т ь исполь­
Подготовка ребенка зован для того, чтобы помочь ребенку
к наложению руббердама держать рот открытым. Он может быть
п р е д с т а в л е н р е б е н к у к а к п о д у ш к а д л я то­
О т н о ш е н и е р е б е н к а к н а л о ж е н и ю руб­ г о , ч т о б ы его з у б ы н а н е й о т д о х н у л и . Не­
бердама д о л ж н о быть таким же, как которые б о л ь н ы е находят его удобным,
и к л ю б о й другой о б ы ч н о й стоматологи­ в то в р е м я к а к д р у г и е п р е д п о ч и т а ю т ле­
ческой м а н и п у л я ц и и . Руббердам м о ж н о чение без него.

Изоляция одного моляра


Рис. 3.8. Выбирается подходящий зажим
(см. рис. 3.1). Флосс (нить для чистки меж­
зубных промежутков) закрепляется вокруг
зажима, чтобы помочь при его выведении,
если он выпадет в полость рта. Для этого
нужно сделать петлю вокруг дужки зажима
или провести нить через отверстия щипцов
и накрутить ее по спирали вокруг дужки.
Последняя методика предназначена для из­
бежания потери зажима, если он вдруг разъ­
единится в полости рта. Кроме того, флосс
может быть нечаянно перерезан щечками
щипцов во время наложения зажима, что де­
лает его бесполезным.
3. Р у б б е р д а м 47

Рис. 3.9. З а ж и м п о м е щ а е т с я в щ и п ц ы , р а с ­
т я г и в а е т с я , и щ и п ц ы ф и к с и р у ю т с я в нуж­
ном положении.

Рис. 3.10. В ы б и р а ю т р у б б е р д а м с р е д н е й т о л ­
щ и н ы , складывают вдвое, затем на изгибе
делают отверстие. При молочном прикусе
о т в е р с т и е д о л ж н о б ы т ь о к о л о с е р е д и н ы руб­
б е р д а м а н е з а в и с и м о о т т о г о , н а к а к о й зуб
установят з а ж и м . Если это будет п е р в ы й или
второй п о с т о я н н ы й м о л я р , отверстие долж­
но б ы т ь п р о к о л о т о б л и ж е к верху рубберда­
ма для верхних зубов и б л и ж е к н и з у д л я
нижних зубов.

Рис. 3.11. З а ж и м н а к л а д ы в а ю т н а з у б , к о т о ­
рый должен быть изолирован, и осторожно
оставляют его у десневого края. Запирающее
кольцо щ и п ц о в для наложения зажимов
сдвигают, что позволяет зажиму плотно
о х в а т и т ь зуб.

Рис. 3.12. Перед извлечением щипцов про­


веряют устойчивость зажима, чтобы убе­
диться в том. что достигнут плотный кон­
такт с зубом в четырех точках (справа). Если
контакт обеспечен только в двух точках, за­
жим будет неустойчивым (слева).
48 Лечение и реставрация молочных зубов

Рис. 3.13. Щ и п ц ы д л я н а л о ж е н и я з а ж и м а
и з в л е к а ю т с я , з а ж и м оставляют на зубе.
Флосс должен быть расположен со стороны
преддверия полости рта.

Рис. 3.14. Р у б б е р д а м в в о д и т с я в п о л о с т ь рта


д в у м я у к а з а т е л ь н ы м и п а л ь ц а м и , ч т о б ы рас­
тянуть отверстие и расположить его над
дужкой зажима.

Рис. 3.15. Р у б б е р д а м н а т я г и в а ю т в н и з за за­


ж и м и располагают его н и ж е вестибулярной
и я з ы ч н о й п о в е р х н о с т е й а л ь в е о л я р н о г о от­
ростка.

Рис. 3.16. З а т е м у с т а н а в л и в а ю т рамку, снача­


л а н а т я г и в а я н и ж н ю ю ч а с т ь п л е н к и н а ниж­
н и е у г л ы , а з а т е м з а ц е п л я я е е в е р х н ю ю часть
за верхние к о н ц ы . Конечная цель состоит
в т о м , ч т о б ы и м е т ь и з о л и р о в а н н ы й з у б , рас­
п о л о ж е н н ы й на равном расстоянии между
двумя сторонами рамки, а верхние концы
каркаса д о л ж н ы быть р а с п о л о ж е н ы сразу
под наружными носовыми ходами.
3. Руббердам 49

Рис. 3.17. В результате руббердам растягива­


ется на рамке.

Рис. 3.18. Если имеется избыток руббердама


у верхнего края (это часто бывает при изоля­
ции верхних зубов), он может быть легко
подогнут под верхний край рамки.
50 Л е ч е н и е и реставрация м о л о ч н ы х зубов

Рис. 3.19. Е с л и р у б б е р д а м п о к р ы л к р а й со­


с е д н е г о зуба, о н д о л ж е н б ы т ь в о з р а щ е н н а
место ш т о п ф е р о м с закругленным конном.

Рис. 3.20. П р и ж е л а н и и U - о б р а з н ы й к у с о к
впитывающей ткани может быть подложен
п о д р у б б е р д а м снизу. Э т о п о м о г а е т устра­
н и т ь влагу и с п о с о б с т в у е т к о м ф о р т у б о л ь н о ­
го.

Рис. 3.21. К а к т о л ь к о р е с т а в р а ц и я з а к а н ч и ­
в а е т с я , щ и п ц ы в н о в ь в с т а в л я ю т с я в отверс­
тия зажима, после чего зажим, руббердам
и каркас удаляются одномоментно.

Рис. 3.22. А л ь т е р н а т и в н ы й с п о с о б с н я т и я
зажима состоит в т о м . что щ е ч к и зубных
щипцов вводятся в перевернутом виде
в дужку зажима и разводятся. Б о л ь ш и н с т в о
щ и п ц о в для установки з а ж и м о в для крепле­
ния руббердама имеют у п л о щ е н н ы е щечки
для облегчения проведения этой манипуля­
ции.
3. Руббердам 57

Изоляция квадранта:
методика прорези

При н е о б х о д и м о с т и л е ч е н и я н е с к о л ь ­ при т р а д и ц и о н н о м способе формирова­


ких зубов в к в а д р а н т е и л и о б е с п е ч е н и я н и я о д и н о ч н ы х о т в е р с т и й , н а н е е н е тре­
доступа к к а р и о з н о й п о л о с т и н а к о н ­ буется м н о г о в р е м е н и , о н а э ф ф е к т и в н а
тактной п о в е р х н о с т и зуба м е т о д и к а про­ и проста в и с п о л н е н и и и потому удобна
рези помогает с о з д а т ь д л я э т о г о у с л о в и я . для широкого практического примене­
Хотя она н е д а е т т а к о й и з о л я ц и и , к а к ния.

Рис. 3.23. Зажим помещен на дистальный


зуб или группы зубов, которые предполага­
ется изолировать, как в методике с одним
зубом. Здесь показан взятый в зажим второй
молочный моляр, но если планируется лече­
ние этого зуба, то зажим должен быть уста­
новлен на первый постоянный моляр (если
он прорезался).

Рис. 3.24. Ряд накладывающихся друг на


друга отверстий формируется в середине
руббердама, образуя прорезь длиной при­
близительно 10-15 мм.

Рис. 3.25. Прорезь растягивается над зажи­


мом, как и в предыдущей методике, и уста­
навливается рамка.
52 Л е ч е н и е и р е с т а в р а ц и я м о л о ч н ы х зубов

Рис. 3.26. В данном случае руббердам натя­


гивается вперед и зацепляется за молочный
клык. Обычно он сам удерживается в этом
положении, изолируя моляры и клык.

Дополнительная фиксация
руббердама

Дополнительная фиксация рубберда­


ма может быть достигнута несколькими
способами.

Рис. 3.27. Можно проколоть дополнитель­


ное отверстие диаметром около 5 мм на рас­
стоянии от переднего конца прорези.

Рис. 3.28. Это отверстие натягивают на мо­


лочный клык, а в прорези будут находиться
моляры, что помогает удержать руббердам.
3. Руббердам 53

Рис. 3.29. Для улучшения фиксации руббер­


дама можно вставить деревянные клинья
в межзубные промежутки.

Рис. 3.30. Недорогой латексный шнур


(Wedjеcts: Hygenic Corporation, Ohio. USA)
можно растянуть и провести между зубами.

Рис. 3.31. Когда шнур отпускают, он расши­


ряется и фиксирует руббердам в этом поло­
жении.

Рис. 3.32. Подобным же образом можно ис­


пользовать ортодонтические эластические
кольца.
54 Лечение и реставрация молочных зубов

Верхние резцы

Существует несколько методов изоля­


ц и и верхних р е з ц о в в м о л о ч н о м и ран­
нем смешанном прикусе.

Рис. 3.33. На о т д е л ь н ы й м о л о ч н ы й р е з е ц
м о ж н о н а л о ж и т ь з а ж и м EW.

Рис. 3.34. Все ш е с т ь в е р х н и х п е р е д н и х з у б о в


м о ж н о и з о л и р о в а т ь двумя з а ж и м а м и , нало­
ж е н н ы м и на первые молочные моляры.
В э т о м с л у ч а е с н а ч а л а н а т я г и в а ю т руббер­
д а м , а затем н а к л а д ы в а ю т з а ж и м ы для его
фиксации.

Рис. 3.35. П р е д в а р и т е л ь н о о б р а б о т а н н ы й
п о л у ж е с т к и й р у б б е р д а м ( D r y D a m : Svenska
АВ. Sweden), с о е д и н е н н ы й по периметру
С тканью в одно целое, представляет собой
альтернативный способ и з о л я ц и и верхних
п е р е д н и х з у б о в . Э т а г о т о в а я м о д е л ь руббер­
д а м а в к л ю ч а е т в с е б я э л а с т и ч н ы е п е т л и , ко­
торые закрепляются за ушами пациента
и у д е р ж и в а ю т руббердам на месте.
3. Р у б б е р д а м 55

Рис. 3.36. В некоторых случаях достаточна


дополнительная ф и к с а ц и я пальцами или
клиньями, тогда наложение зажимов не тре­
буется.

Рис. 3.37. Доступ к контактным поверхнос­


тям зубов может быть создан путем разреза­
ния межзубной перемычки руббердама и со­
единения двух отверстий в одну прорезь.

Рис. 3.38. У м а л е н ь к и х д е т е й с а м ы м быст­


р ы м , п р о с т ы м и п р а к т и ч н ы м с п о с о б о м изо­
ляции нескольких резцов является скорее
м е т о д и к а п р о р е з и , чем о д и н о ч н ы х отверс­
тий.

Рис. 3.39. С у х о й р у б б е р д а м , з а ф и к с и р о в а н ­
н ы й п о п е р и м е т р у всех з у б о в , т а к ж е у д о б е н
для изоляции постоянных резцов.
56 Лечение и реставрация молочных зубов

Рис. 3.40. О т л и ч н ы й д о с т у п к н е б н о й повер­


хности резца, необходимый при эндодонти-
ческом вмешательстве.

Рис. 3.41. На не п о л н о с т ь ю п р о р е з а в ш и е с я
первые постоянные моляры обычно лучше
в с е г о н а к л а д ы в а т ь з а ж и м FW.

Рис. 3.42. Е с л и т р е б у е т с я о т с а с ы в а н и е слю­


н ы п о д р у б б е р д а м о м , л у ч ш е в с е г о э т о дела­
ется путем п р о в е д е н и я к о н ц а с л ю н о о т с о с а
через д о п о л н и т е л ь н о е отверстие в рубберда-
ме.

Рис. 3.43. И н о г д а п а ц и е н т ы ж а л у ю т с я , ч т о
о н и не могут д ы ш а т ь при у с т а н о в л е н н о м
р у б б е р д а м е . Э т о м о ж е т б ы т ь б о л ь ш о й проб­
л е м о й д л я а с т м а т и к о в . О н а р е ш а е т с я путем
п р о с т о г о п р о р е з ы в а н и я о т в е р с т и я в руббер­
д а м е п о д а л ь ш е о т м е с т а о п е р а ц и и . Е с л и от­
верстие расположено правильно, изоляция
и з а щ и т а дыхательных путей не д о л ж н ы
быть нарушены в значительной степени.
3. Р у б б е р д а м 57

Рис. 3.44. И з о л я ц и я н и ж н и х р е з ц о в , к а к
в молочном, так и в постоянном прикусе,
представляется непростым делом. Использо­
вание отдельных отверстий с размещением
с н а ч а л а руббердама, а затем з а ж и м о в обыч­
н о о б е с п е ч и в а е т н а и б о л е е п р и е м л е м ы й ре­
зультат.
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
4 М О Л О Ч Н Ы Х ЗУБОВ

Несмотря на снижение распростра­ вое введение к о н ч и к а я з ы к а в прос­


ненности к а р и е с а у детей, е щ е встреча­ т р а н с т в о на месте у д а л е н н о г о зуба.
ются д е т и , п о д в е р ж е н н ы е и н т е н с и в н о м у • Сохранить функцию жевания.
кариозному разрушению зубов (рис. • Сохранить эстетический вид.
4.1). П о э т о м у в с е п р а к т и к у ю щ и е с т о м а ­ Наиболее в а ж н о то, ч т о , с о х р а н я я зу­
тологи д о л ж н ы з н а т ь м е т о д ы п р о ф и л а к ­ бы, стоматолог дает понять как родите­
тики и л е ч е н и я м о л о ч н ы х з у б о в . Сохра­ лям, так и ребенку, что зубы являются
нение молочных зубов в зубном ряду важными органами и должны б ы т ь со­
важно к а к д л я развития челюстей, так х р а н е н ы . Удаление зубов без п о п ы т к и со­
и для ф о р м и р о в а н и я у д е т е й з а и н т е р е с о ­ хранить их является следствием непра­
ванности в с о х р а н е н и и з д о р о в ы х з у б о в . вильной точки зрения и может сформи­
Ранняя потеря молочных зубов просто ровать такое же отношение к постоян­
потому, что они являются «детскими», н ы м зубам к а к у р о д и т е л е й , т а к и у ре­
или «первыми», без всякой мысли бенка в будущем.
о дальнейшем развитии зубного ряда
В настоящее время у стоматолога име­
у ребенка, б о л ь ш е не я в л я е т с я о п р а в д а н ­
ются в распоряжении методы сохране­
ной.
н и я зубов с п о р а ж е н и е м пульпы и пери­
Исходя и з этого, в а ж н о р а ц и о н а л ь н о е одонта. Большинство молочных моляров
использование технологий лечения может б ы т ь сохранено в том случае, если
пульпита и п е р и о д о н т и т а м о л о ч н ы х зу­ у них остается достаточно эмали и денти­
бов, к о т о р о е п о м о ж е т : на для ф и к с а ц и и пломб и металлических

• Сохранить м о л о ч н ы е м о л я р ы с по­ коронок.

ражением пульпы и п е р и о д о н т а до Ц е л ь этой главы — помочь в понима­


тех п о р , п о к а н е н а ч н е т с я п р о р е з ы ­ н и и п о к а з а н и й к л е ч е н и ю м о л о ч н ы х зу­
вание п о с т о я н н о г о зуба. бов с заболеваниями пульпы и периодон­
• Предотвратить ф о р м и р о в а н и е вред­ та и п о э т а п н о о п и с а т ь в ы п о л н е н и е всех
ных п р и в ы ч е к , таких как навязчи- технологий такого лечения.

Рис. 4.1. М н о ж е с т в е н н ы е к а р и о з н ы е п о л о с ­
т и в м о л о ч н ы х зубах. Т а к а я к л и н и ч е с к а я
к а р т и н а н а б л ю д а е т с я у м н о г и х д е т е й , посту­
пающих на лечение.
60 Л е ч е н и е и реставрация м о л о ч н ы х з у б о в

А. МЕТОД ВИТАЛЬНОЙ
Таблица 4.1
АМПУТАЦИИ ПУЛЬПЫ - Исходный состав формокрезола
ПУЛЬПОТОМИИ по Buckley (%)
Трикрезол 35
Витальная а м п у т а ц и я п у л ь п ы - э т о Формальдегид 19
процедура удаления в о с п а л е н н о й и ин­ Глицерол 15
ф и ц и р о в а н н о й к о р о н к о в о й пульпы в ре­ Вода 31

зультате глубокого кариеса в расчете на


сохранение в витальном с о с т о я н и и кор­
невой пульпы. Таблица 4.2
На оставшуюся корневую пульпу на­ Метод приготовления формокрезола
в разведении 1:5 (мл)
кладывается лекарственное средст во
с целью устранения в о с п а л е н и я в н е й . Ф о р м о к р е з о л Buckley 30

В н а с т о я щ е е время н а и б о л е е ш и р о к о Глицерол 90

применяемым препаратом, эффектив­ Вола 30

ность которого доказана б о л ь ш и м коли­


чеством исследовательских работ, явля­
ется ф о р м о к р е з о л (табл. 4.1), предложен­ не 4.1, — разведение его 1:5 является доста­
ный Бакли (Buckley) в п р о п о р ц и и 1:5. точно э ф ф е к т и в н ы м . Раствор готовится по
Наш опыт показал, что не обязательно рецепту, представленному в таблице 4.2.
использовать такой к о н ц е н т р и р о в а н н ы й В большинстве случаев этого достаточно
раствор, к о т о р ы й представлен в табли- для проведения метода пульпотомии.

Рис. 4.2. Пломба из стеклоиономерного це­


мента, поставленная в полость без полного
удаления тканей, пораженных кариесом.

Рис. 4.3. Пример некачественных амальгам­


ных пломб, наложение которых произведено
без применения местной анестезии.
4. Эндодонтическое л е ч е н и е м о л о ч н ы х з у б о в 61

Рис. 4.4. На рентгенограмме пациента, фо­


тоснимок которого представлен на рисун­
ке 4.3, показан остаточный кариес.

Рис. 4.5. (а) На рентгенограмме определяется разрежение костной ткани в области бифурка­
ции 85 зуба, реставрация которого стеклоиономерным цементом оказалась неэффективной.
(b) Периодонтальный абсцесс от 74 зуба, на котором стояла пломба из стеклоиономерного
цемента, поставленная без местной анестезии и при неполном удалении тканей, поражен­
ных кариесом.

Диагноз О п ы т д о к а з а л , ч т о эта н е в е р н а я кон­


ц е п ц и я п р и в о д и т к неудачному исходу
Многие клиницисты испытывают лечения, так как большая часть таких
трудности п р и р е ш е н и и в о п р о с а о т о м , пломб оказывается несостоятельной
должна ли п р о в о д и т ь с я в и т а л ь н а я ампу­ ( р и с . 4.2). То же с а м о е с п р а в е д л и в о и д л я
тация пульпы в м о л о ч н о м зубе п р и к а р и ­ пломб из амальгамы, поставленных без
озной п о л о с т и , о т с у т с т в и и п у л ь п и т н ы х полного удаления тканей, пораженных
болей. Ш и р о к о е п р а к т и ч е с к о е п р и м е н е ­ к а р и е с о м ( р и с . 4.3 и 4.4). У б о л ь ш и н с т в а
ние с т е к л о и о н о м е р н ы х ц е м е н т о в наво­ зубов, л е ч е н н ы х т а к и м о б р а з о м , п у л ь п а
дит на м ы с л ь о в о з м о ж н о м их и с п о л ь з о ­ погибает, развиваются п е р и о д о н т а л ь н ы е
вании для п л о м б и р о в а н и я г л у б о к о й ка­ а б с ц е с с ы ( р и с . 4 5). П р и ч и н о й э т о г о яв­
риозной п о л о с т и п о с л е т о г о , к а к и з н е е л я е т с я т о , ч т о в м о л о ч н ы х зубах воспале­
удалены и з м е н е н н ы е т к а н и и д н о сгла­ н и е п у л ь п ы р а з в и в а е т с я д о т о г о , к а к кли­
жено с п о м о щ ь ю к р у г л о г о б о р а и н и з к о ­ н и ч е с к и о п р е д е л я ю т с я с и м п т о м ы пуль­
скоростного н а к о н е ч н и к а б о р м а ш и н ы . пита. Фундаментальные исследования
Считается, ч т о с т е к л о и о н о м е р ы облада­ H o b s o n (1970) п о к а з а л и , ч т о б о л е е ч е м
ют способностью, в ы с в о б о ж д а я ф т о р , у 5 0 % м о л о ч н ы х м о л я р о в , у к о т о р ы х бы­
предотвращать к а р и о з н ы й п р о ц е с с д а ж е л а р а з р у ш е н а а п р о к с и м а л ь н а я поверх­
в том случае, е с л и о с т а в л е н о н е к о т о р о е н о с т ь зуба, в о с п а л е н и е п у л ь п ы б ы л о не­
количество п о р а ж е н н ы х т к а н е й . обратимым.
62 Лечение и реставрация молочных зубов

И с с л е д о в а н и я , п р о в е д е н н ы е н а кафед­ я в л я е т с я к л и н и ч е с к и , в о с п а л е н и е пульпы
ре детской стоматологии стоматологичес­ уже п р о г р е с с и р у е т . Э т и д а н н ы е и м е ю т
кого института Leeds, подтвердили эти большое клиническое значение. Эндо¬
д а н н ы е (Duggal еt al., 1999). И с с л е д о в а н и е донтическое лечение молочных моляров
п о к а з а л о , что в б о л ь ш и н с т в е случаев п р и д о л ж н о п р о в о д и т ь с я во всех случаях, ког­
к а р и о з н ы х д е ф е к т а х п р о к с и м а л ь н о й час­ да имеется проксимальный кариозный
ти зуба д а ж е тогда, когда к а р и о з н ы й про­ д е ф е к т до м а р г и н а л ь н о г о г р е б н я . Э т о так­
ц е с с р а с п р о с т р а н я л с я м е н е е чем н а поло­ же п о д ч е р к и в а е т в а ж н о с т ь р а н н е й диаг­
в и н у м а р г и н а л ь н о г о г р е б н я к о р о н к и зуба н о с т и к и п р о к с и м а л ь н о г о к а р и е с а с ис­
(измеряли межбугровый размер кариоз­ пользованием прикусных рентгенограмм.
ного дефекта: от щ е ч н о г о до я з ы ч н о г о И з - з а т а к о г о р а н н е г о н а ч а л а воспале­
бугра), в пульпе о б н а р у ж и в а л о с ь воспале­ н и я п у л ь п ы м о л о ч н ы х м о л я р о в примене­
ние. Это говорит о том, что воспаление н и е метода с о х р а н е н и я к о р о н к о в о й пуль­
пульпы в м о л о ч н ы х м о л я р а х р а з в и в а е т с я п ы п р о т и в о п о к а з а н о . О п и с а н н а я концеп­
н а р а н н и х стадиях п р о к с и м а л ь н о г о кари­ ц и я р а н н е г о р а з в и т и я в о с п а л е н и я пульпы
о з н о ю процесса и к тому времени, как в ответ на к а р и о з н ы й п р о ц е с с проиллюс­
п р о к с и м а л ь н ы й к а р и о з н ы й д е ф е к т про­ т р и р о в а н а на р и с у н к а х 4.6—4.10.

Рис. 4.6. (a, b) Кариес на апроксимальных поверхностях молочных моляров. Коронковая


пульпа этих зубов, по всей вероятности, воспалена, поэтому показана витальная ампутация
пульпы.
4. Эндодонтическое лечение молочных зубов 63

Рис. 4.7. (а) Рисунок иллюстрирует раннее развитие воспаления пульпы под кариозным де­
фектом у молочных моляров. Коронковая пульпа обычно оказывается вовлеченной в воспа­
лительный процесс еще до обнажения пульпы. (b) Гистологическая картина декальцифици­
рованного среза кариозного дефекта первого молочного моляра, окрашенного гематокси-
лин-эозионом, демонстрирует ранние воспалительные изменения в слое одонтобластов. Эти
изменения наблюдались в ответ на проксимальный кариозный процесс, охватывавший ме­
нее половины расстояния от щечного до язычного бугра.

Рис. 4.8. На внутриротовой рентгенограмме


показаны глубокие кариозные полости на
апроксимальных поверхностях 74 и 75 зубов.
Даже несмотря на то, что рентгенологически
не отмечается обнажения пульпы, коронко¬
вая пульпа, вероятно, воспалена и требуется
проведение витальной ампутации пульпы
этих зубов.

Рис. 4.9. (а) Ко времени, когда кариозный процесс вскрывает пульпу, воспаление уже оказы­
вается необратимым. Лечебное покрытие пульпы гидроксидом кальция противопоказано,
поскольку оно только сохранит воспаление. Во всех случаях показана пульпотомия с целью
удаления пораженной коронковой пульпы и сохранения жизнеспособной корневой пульпы.
(b) Гистологическая картина декальцифицированного среза кариозного дефекта первого мо­
лочного моляра, окрашенного гематоксилин-эозионом, демонстрирующая воспалительные
изменения всей пульпы в ответ на обширный проксимальный кариозный процесс.
64 Лечение и реставрация молочных зубов

Рис. 4.10. П р и м е р к л и н и ч е с к о г о с л у ч а я , т а к ж е и л л ю с т р и р у ю щ е г о д а н н у ю к о н ц е п ц и ю .
(а) П р и к л и н и ч е с к о м о б с л е д о в а н и и м а р г и н а л ь н ы й г р е б е н ь в о б л а с т и 8 4 з у б а , к л и н и ч е с к и х
п р и з н а к о в к а р и е с а п р а к т и ч е с к и нет. ( b ) Н а п р и к у с н о й р е н т г е н о г р а м м е в ы я в л е н к а р и е с дис­
т а л ь н о й п о в е р х н о с т и 8 4 з у б а , н е р а с п р о с т р а н я ю щ и й с я н а пульпу, (с, d ) О д н а к о ф а к т и ч е с к и
н а м о м е н т о б с л е д о в а н и я п у л ь п а 8 4 зуба у ж е б ы л а в о с п а л е н а и т р е б о в а л а с ь п у л ь п о т о м и я
с последующим изготовлением стальной коронки.

Рис. 4.11. Щ е ч н ы й а б с ц е с с , с в я з а н н ы й
с б о л ь ш о й м е д и о - о к к л ю з и о н н о й амальгам­
ной реставрацией на молочном моляре.
П р и р е с т а в р а ц и и зуба к л и н и ч е с к и х п р и з н а ­
ков вскрытия пульпы не было.
4. Эндодонтическое л е ч е н и е м о л о ч н ы х з у б о в 65

Таким о б р а з о м , р е с т а в р а ц и я б о л ь ш и х • По рентгенограмме корни молочно­


кариозных п о л о с т е й м о л о ч н ы х м о л я р о в г о зуба р е з о р б и р о в а л и с ь н е б о л е е
без учета с о с т о я н и я п у л ь п ы з а в е д о м о не чем на одну треть.
будет иметь успеха ( р и с . 4.11). Э т о т а к ж е • О т с у т с т в и е с в и щ е в о г о хода.
объясняет, п о ч е м у м н о г и е врачи счита­ • Н е т д е с т р у к ц и и к о с т н о й т к а н и в об­
ют, что р е с т а в р а ц и я м о л о ч н ы х м о л я р о в л а с т и р а з д е л е н и я к о р н е й . Деструк­
без пульпотомии т о л ь к о п р и в о д и т к ф о р ­ ция костной ткани в этой области
мированию а б с ц е с с о в в о б л а с т и э т и х зу­ свидетельствовала бы о необходи­
бов. мости эндодонтического лечения
п у л ь п э к т о м и и (см. раздел В д а н н о й
главы).
Показания к витальной • Н е т п р и з н а к о в в н у т р е н н е й резорб­
ампутации пульпы ц и и в пульповой камере и в корне­
вом канале.
• Глубокая к а р и о з н а я п о л о с т ь со зна­ • Случаи, когда удаление м о л о ч н о г о
ч и т е л ь н ы м р а з р у ш е н и е м ( б о л е е од­ зуба п р о т и в о п о к а з а н о вследствие
ной трети) а п р о к с и м а л ь н о й поверх­ некоторых заболеваний, таких как
ности к о р о н к и зуба. з а б о л е в а н и я к р о в и ( н а п р и м е р , ге­
• Отсутствие в о с п а л е н и я в к о р н е в о й мофилия).
пульпе. Э т о у с т а н а в л и в а е т с я по сле­
дующим п р и з н а к а м .
(a) А н а м н е з — о т с у т с т в и е с п о н т а н ­ Противопоказания к витальной
ной и л и п о с т о я н н о й б о л и . Б о л ь ампутации пульпы
означала б ы н е о б р а т и м ы й пуль­
пит, р а с п р о с т р а н я ю щ и й с я на • Зуб, не п о д л е ж а щ и й р е с т а в р а ц и и .
к о р н е в у ю пульпу. • Д е с т р у к ц и я к о с т н о й т к а н и в облас­
(b) К р о в о т е ч е н и е после удаления ти б и - или т р и ф у р к а ц и и к о р н е й .
к о р о н к о в о й п у л ь н ы б ы с т р о оста­ • Выраженная резорбция корней.
н а в л и в а е т с я . О б и л ь н о е и дли­ • П о с т о я н н ы й зуб, б л и з к и й к проре­
т е л ь н о е к р о в о т е ч е н и е свидетель­ зыванию.
ствует о в о с п а л е н и и к о р н е в о й
пульпы.

Инструментарий для витальной


ампутации
Рис. 4.12. Для витальной ампутации необхо­
димы следующие инструменты: анестетики
для аппликационной и местной анестезии,
боры для высокоскоростного наконечника
N 330FG и для низкоскоростного наконеч­
ника N 8RA. пластиковая емкость для заме­
шивания, шприц, окись пинка с эвгенолом
(Kalzinol), набор тонких руббердамов, сто­
матологическое зеркало, пульпэкстрактор
и пинцеты, ватные шарики (малые), экска­
ваторы разных размеров, металлический
шпатель, стекло для замешивания пломби­
ровочного материала, формокрезол в про­
порции 1:5.
66 Л е ч е н и е и р е с т а в р а ц и я м о л о ч н ы х зубов

Медицинские противопоказания

* Заболевания сердца: в и т а л ь н а я ампу­ • Дети с ослабленным иммунитетом


тация пульпы не должна выполняться и л и с т р а д а ю щ и е з л о к а ч е с т в е н н ы м и забо­
у ребенка с п о р о к о м сердца, с ревматиз­ л е в а н и я м и ( н а п р и м е р , л е й к е м и е й ) , у кото­
мом и другими заболеваниями сердца. рых, н е в з и р а я на п р о в о д и м о е л е ч е н и е , со­
Такие дети относятся к группе высокого х р а н я е т с я н е й т р о п е н и я . У этих детей после
риска развития бактериального эндокар­ н е у д а ч н о й в и т а л ь н о й а м п у т а ц и и пульпы
дита от любых и н в а з и о н н ы х процедур. может возникнуть серьезное осложнение.

Этапы витальной ампутации


(шаг за шагом)

Перед началом лечения должен быть


тщательно собран полный анамнез
и проведено клинико-рентгенологичес¬
кое обследование.

Этап 1: Аппликационная
анестезия соответствующим
анестетиком
Рис. 4.13. Необходимо адекватное обезболи­
вание. Имеется в виду мандибулярная анес­
тезия для нижних зубов и инфильтрацион­
ная - для верхних (см. главу 2). Для нижних
молочных моляров, кроме мандибулярной
анестезии (a), всегда должна проводиться
инфильтрационная анестезия слизистой
оболочки щеки (b) для выключения щечного
нерва при наложении зажима при установке
руббердама.
4. Эндодонтическое лечение м о л о ч н ы х зубов 67

Этап 2: Изоляция зуба с помощью


руббердама
Рис. 4.14. 75 зуб, изолированный с помощью
руббердама. Это необходимо для предотвра­
щения инфицирования пульпы, попадания
формокрезола на мягкие ткани и для созда­
ния больному комфортных условий.

Этап 3: Удаление патологически и з ­


мененных кариозным процессом т к а ­
ней и определение места обнажения
пульпы

Рис. 4.15. Перед тем как вскрывать пульпо-


вую камеру, важно отпрепарировать кариоз­
ную полость — в противном случае кровоте­
чение из пульпы затруднит обзор стенок ка­
риозной полости. Также необходимо опреде­
лить место обнажения пульпы (показано
стрелкой), чтобы проще получить доступ
к пульпе.

Этап 4: Удаление свода пульповой камеры


Рис. 4.16. Бор вводится во вскрытый участок крыши камеры, затем осторожно снимается
весь свод. Если явного вскрытия камеры нет. полость углубляют. После этого бор не продви­
гается в глубину, а двигается так, чтобы удалить свод камеры (а). На этой стадии обязательно
будет кровотечение из пульны (b).
68 Л е ч е н и е и реставрация м о л о ч н ы х зубов

Этап 5: У д а л е н и е коронковой п у л ь п ы б о л ь ш и м экскаватором


и л и б о л ь ш и м к р у г л ы м бором
Рис. 4.17. Для удаления ткани коронковой пульпы рекомендуется использовать большой
экскаватор (а). При использовании круглого бора следует соблюдать осторожность. Любое
избыточное давление может привести к перфорации дна и осложнению витальной ампута­
ции (b). После удаления воспаленной коронковой пульпы необходимо остановить кровоте­
чение (с. d).
4. Эндодонтическое лечение молочных зубов 69

Этап 6: Наложение формокрезола на


ватном тампоне на четыре минуты
Рис. 4.18. М а л е н ь к и й в а т н ы й т а м п о н погру­
ж а ю т в ф о р м о к р е з о л и о т ж и м а ю т в марле­
в у ю с а л ф е т к у , ч т о б ы у д а л и т ь и з б ы т о к рас­
т в о р а (а) п е р е д т е м , к а к п о м е с т и т ь е г о
в п у л ь п о в у ю к а м е р у на 4 м и н (b).

Этап 7: Удаление тампона с формок-


резолом и проверка остановки крово­
течения
Рис. 4.19. Е с л и п о с л е н а л о ж е н и я ф о р м о к р е ­
зола продолжается кровотечение из корне­
вых каналов, это означает, что воспалена
к о р н е в а я п у л ь п а . В э т о м с л у ч а е п у л ь п а дол­
ж н а б ы т ь у д а л е н а п о л н о с т ь ю , т.е. в ы п о л н е н а
пульпэктомия (см. раздел В д а н н о й главы).

Этап 8: Заполнение пульпарной к а м е ­


ры цементом
Рис. 4 . 2 0 . П о с л е о с т а н о в к и к р о в о т е ч е н и я
п у л ь п о в у ю к а м е р у з а п о л н я ю т о д н и м и з име­
ю щ и х с я в и д о в о к и с и п и н к а с э в г е н о л о м , та­
к и м как Kalzinol.
70 Л е ч е н и е и реставрация м о л о ч н ы х зубов

Этап 9: Восстановление зуба с п о м о ­


щью стандартной металлической к о ­
ронки

Рис. 4.21. Реставрация любою зуба после ле­


чения пульпита всегда должна заканчивать­
ся постановкой на него металлической ко­
ронки (см. главу 5). Это делается для укреп­
ления и защиты зуба, ослабленного удалени­
ем большого количества твердых тканей при
лечении пульпита.

Этап 10: Послеоперационная


рентгенограмма

Рис. 4.22. На послеоперационной внутриро-


товой рентгенограмме видно, как заполнена
окисью цинка с эвгенолом пульповая камера
75 зуба, полностью ли закрыты устья корне­
вых каналов: дооперационная рентгенограм­
ма (а), сразу после операции (b).

Динамическое наблюдение

Состояние зубов после витальной ам­ Разрежение костной т к а н и в области


путации п у л ь п ы д о л ж н о к о н т р о л и р о ­ р а з д е л е н и я к о р н е й свидетельствует о
ваться с и с п о л ь з о в а н и е м к л и н и ч е с к о г о т о м , что л е ч е н и е п р о в е д е н о неудачно.
и рентгенологического обследования во В этом случае п р и н и м а е т с я р е ш е н и е ли­
время к о н т р о л ь н ы х п о с е щ е н и й , жела­ бо удалить зуб, л и б о произвести пульп¬
тельно каждые 6 месяцев. Д о л ж н ы быть эктомию, а в случае отсутствия деструк­
сделаны внутриротовые рентгенограммы т и в н ы х и з м е н е н и й в п е р и о д о н т е , спо­
или четкие с н и м к и в прикус, позволяю­ к о й н о й к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы рекомен­
щие рассмотреть состояние костной тка­ дуется понаблюдать за состоянием зубов
ни в области разделения к о р н е й . во время контрольных осмотров.
4. Эндодонтическое лечение м о л о ч н ы х зубов 71

Рис. 4.23. П о с л е в и т а л ь н о й а м п у т а ц и и в 75
зубе б ы л а с д е л а н а с е р и я к о н т р о л ь н ы х рент­
г е н о г р а м м : (а) д о л е ч е н и я , ( b ) с р а з у п о с л е
л е ч е н и я , (с) ч е р е з 3 м е с , (d) ч е р е з 12 м е с .
С о с т о р о н ы к о с т н о й т к а н и в о б л а с т и бифур­
к а ц и и н е о т м е ч а е т с я и з м е н е н и й , ч т о являет­
ся признаком успешного лечения.
72 Л е ч е н и е и р е с т а в р а ц и я м о л о ч н ы х зубов

Р и с . 4.24. Д и а г р а м м а п о к а ­
зывает э ф ф е к т и в н о с т ь ви­
тальной ампутации с при­
м е н е н и е м ф о р м о к р е з о л а по
д а н н ы мклиника-рентгенологическогообсле
за 3—5 л е т .

Механизм действия ц и р о в а н и е т к а н и и делает ее инертной


формокрезола и резистентной к разрушению.

В 1950-х годах б ы л а п р о д е л а н а боль­


ш а я и с с л е д о в а т е л ь с к а я р а б о т а п о изуче­ Альтернативы формокрезолу
н и ю в о з д е й с т в и я ф о р м о к р е з о л а н а пуль­
пу. С э т о й ц е л ь ю п р о в о д и л и с ь гистологи­ Не так д а в н о высказывалось опасение
ческие, б и о х и м и ч е с к и е и гистохимичес­ относительно возможной токсичности
кие исследования. Было установлено, ф о р м о к р е з о л а к а к п р и непосредствен­
ч т о ф о р м о к р е з о л д е й с т в у е т ч е р е з альде­ н о м в о з д е й с т в и и на т к а н ь , т а к и на весь
гидную группу формальдегида, образуя о р г а н и з м . И м е л о с ь с о о б щ е н и е , показы­
связи с боковыми группами аминокис­ в а ю щ е е в л и я н и е ф о р м о к р е з о л а , приме­
лот - как белков бактерий, так и белков н е н н о г о для л е ч е н и я м о л о ч н ы х зубов, на
пульповой ткани. Поэтому он является ф о р м и р о в а н и е э м а л и п о с т о я н н ы х зубов,
и бактерицидным, и мумифицирующим с м е н и в ш и х л е ч е н н ы е м о л о ч н ы е . Эти
веществом. Он убивает бактерии и т к а н ь д а н н ы е н е б ы л и п о д т в е р ж д е н ы другими
п у л ь п ы и п р е в р а щ а е т их в и н е р т н ы е со­ исследованиями.
единения.
Е с т ь д а н н ы е э к с п е р и м е н т а о появле­
Было в ы я в л е н о , что ф о р м о к р е з о л н и и н е к о т о р ы х с и м п т о м о в интоксика­
инактивирует окислительные ферменты ц и и п о с л е 16 в и т а л ь н ы х а м п у т а ц и й пуль­
ткани пульпы в месте н е п о с р е д с т в е н н о г о пы у о д н о й и т о й же с о б а к и . О д н а к о дан­
контакта. Он может оказывать влияние н ы е , п о д т в е р ж д а ю щ и е т о к с и ч е с к о е дей­
на действие гиалуронидазы. Поэтому с т в и е ф о р м о к р е з о л а на л ю д е й , в литера­
с п о с о б н о с т ь с в я з ы в а т ь б е л к и и ингиби¬ туре отсутствуют. П о э т о м у , о с н о в ы в а я с ь
ровать ферменты обеспечивает мумифи­ н а о п ы т е ш и р о к о г о п р а к т и ч е с к о г о при-
4. Э н д о д о н т и ч е с к о е л е ч е н и е м о л о ч н ы х з у б о в 73

менения ф о р м о к р е з о л а п р и в и т а л ь н о й формокрезолу. Сульфат железа ш и р о к о


ампутации п у л ь п ы в о всем м и р е н а ч и н а я использовался для остановки десневого
с 1930-х годов и на м а л о м к о л и ч е с т в е со­ кровотечения перед снятием слепков
общении о его п о б о ч н ы х э ф ф е к т а х , мы и в э н д о д о н т и и . Э т о п р е к р а с н о е гемо¬
не видим п р и ч и н ы д л я с о м н е н и й в е г о статическое средство, при контакте
безопасности. с кровью образующее комплекс ионы
Были с д е л а н ы п о п ы т к и н а й т и альтер­ железа—белок, который закупоривает
нативу ф о р м о к р е з о л у , но с н е з н а ч и т е л ь ­ с о с у д ы , за с ч е т ч е г о и о с т а н а в л и в а е т с я
ным успехом. С э т о й ц е л ь ю б ы л и изуче­ кровотечение. Отдаленные результаты
ны с л е д у ю щ и е п р е п а р а т ы . л е ч е н и я методом п у л ь п о т о м и и показа­
л и , что в к о н ц е н т р а ц и и 15,5% сульфат
железа может быть так же э ф ф е к т и в е н ,
к а к и ф о р м о к р е з о л . П р е п а р а т выпуска­
Сульфат железа
ется под н а з в а н и е м Astringident (рис.
4.25). П о м н е н и ю а в т о р о в , с у л ь ф а т желе­
Этот м а т е р и а л в п о с л е д н е е в р е м я вы­
за в п о с л е д у ю щ и е н е с к о л ь к о лет с т а н е т
звал б о л ь ш о й и н т е р е с к а к а л ь т е р н а т и в а

Рис. 4.25. Сульфат железа выпускается фир­


мой Ultradent (США) под названием
Astringident. Обычно его наносят с помощью
аппликатора.

Рис. 4.26. Клиническое применение сульфата железа. Кровотечение из пульповой камеры


после ампутации коронковой пульпы (а), которое было остановлено (b) после аппликации
сульфата железа.
74 Лечение и реставрация молочных зубов

основной альтернативой формокрезолу. затели ф о р м о к р е з о л а (до 9 8 % ) . Н а и б о л е е


О д н а к о следует п о м н и т ь , что сульфат частым о с л о ж н е н и е м п р и и с п о л ь з о в а н и и
железа также имеет « ф и к с и р у ю щ и й » эф­ г и д р о о к и с и к а л ь ц и я б ы л о продолжающе­
фект. П о э т о м у н е о б х о д и м о п р о в о д и т ь е с я р а з р у ш е н и е т к а н и п у л ь п ы н и ж е места
тщательную диагностику состояния а м п у т а ц и и . П о э т о м у в н а с т о я щ е е время
п у л ь п ы в у ч а с т к е , куда будет н а н о с и т ь с я и с п о л ь з о в а н и е г и д р о о к и с и к а л ь ц и я в ле­
п р е п а р а т . Н а р и с у н к е 4.26 п р о д е м о н с т ­ ч е н и и п у л ь п ы м о л о ч н ы х зубов методом
рирован гемостаз, полученный с помо­ пульпотомии противопоказано.
щ ь ю сульфата железа после ампутации
к о р о н к о в о й п у л ь п ы зуба 55.
Другие экспериментальные методы

Глутаральдегид И м е ю т с я с о о б щ е н и я об использова­
н и и э л е к т р о к о а г у л я т о р а , у г л е к и с л ы х ла­
Введенный в практику Gravenmade зеров, сульфата железа и обогащенного
(1975) к а к в о з м о ж н а я а л ь т е р н а т и в а ф о р ¬ р а с т в о р а к о л л а г е н а . О д н а к о э т и методы
мокрезолу. глутаральдегид был ш и р о к о находятся л и ш ь на экспериментальной
о п р о б о в а н in vivo. Т е о р е т и ч е с к и он обла­ с т а д и и и з у ч е н и я и не могут б ы т ь реко­
дает б о л е е с и л ь н ы м м у м и ф и ц и р у ю щ и м м е н д о в а н ы к п р и м е н е н и ю в клиничес­
д е й с т в и е м н а б е л к о в ы е т к а н и , обуслов­ кой практике.
л е н н ы м д в у м я ф у н к ц и о н а л ь н ы м и альде­ В настоящее время препаратом выбора
гидными группами. Однако большинст­ для пульпотомии молочных зубов остается
во и с с л е д о в а т е л е й , в к л ю ч а я и н а с , вы­ формокрезол в разведении 1:5 от обычной
я в и л и , что показатель его э ф ф е к т и в н о с ­ формулы Buckley. Однако, в свете данных
ти не превосходит показатель формокре¬ последних исследований, врачи, обеспоко­
зола и, н е с м о т р я на с о о б щ е н и я о е г о пре­ енные возможной токсичностью этого пре­
и м у щ е с т в е п е р е д ф о р м о к р е з о л о м , о н ни­ парата, могут использовать сульфат железа
когда н е н а х о д и л ш и р о к о г о п р а к т и ч е с ­ в качестве подходящей альтернативы фор­
к о г о п р и м е н е н и я п р и в и т а л ь н о й ампута­ мокрезолу.
ции пульпы молочных зубов. Н е д а в н о
были отмечены такие свойства глута¬
ральдегида, как способность вызывать В. МЕТОД П У Л Ь П Э К Т О М И И
аллергические реакции и раздражение
К а к уже б ы л о о т м е ч е н о в р а з д е л е А,
глаз, и , п о в с е й в е р о я т н о с т и , о н н е соста­
в пульпе м о л о ч н ы х зубов необратимые
вит к о н к у р е н ц и ю ф о р м о к р е з о л у в качес­
и з м е н е н и я могут начаться о ч е н ь рано.
т в е п р е п а р а т а , и с п о л ь з у е м о г о п р и ви­
Е с л и в м о л о ч н о м зубе в в о с п а л и т е л ь н ы й
тальной ампутации пульпы молочных
процесс вовлекается только коронковая
моляров.
п у л ь п а , п о к а з а н а е е в и т а л ь н а я ампута­
ция, обычно имеющая благоприятный
прогноз. О д н а к о часто обнаруживается,
Гидроокись кальция что в о с п а л е н и е р а с п р о с т р а н я е т с я на кор­
невую т к а н ь , что становится очевидным
Гидроокись к а л ь ц и я , ш и р о к о использу­ по неконтролируемому кровотечению
е м а я д л я п о с т о я н н ы х зубов, б ы л а о ц е н е н а даже после наложения формокрезола.
в качестве в о з м о ж н о й а л ь т е р н а т и в ы фор­ Еще хуже, е с л и п у л ь п а п о г и б а е т и де­
м о к р е з о л у п р и л е ч е н и и п у л ь п и т о в молоч­ с т р у к т и в н ы й п р о ц е с с п е р е х о д и т в перио¬
ных зубов. П о д а н н ы м л и т е р а т у р ы , пока­ д о н т . Если э т о с л у ч а е т с я , м н о г и е практи­
затели э ф ф е к т и в н о с т и этого препарата к у ю щ и е в р а ч и у д а л я ю т зуб и л и удаляют
при витальной ампутации пульпы б ы л и р а с п а д п у л ь п ы из к о р о н к о в о й ч а с т и , а на
з н а ч и т е л ь н о н и ж е ( о к о л о 6 0 % ) , чем пока­ содержимое в корневом канале наклады-
4. Э н д о д о н т и ч е с к о е л е ч е н и е м о л о ч н ы х з у б о в 75

вают ф о р м о к р е з о л . Э ф ф е к т и в н о с т ь по­ н е н и я м о л о ч н ы х зубов д а ж е в с л у ч а е раз­


следней п р о ц е д у р ы н а с т о л ь к о н и з к а , вития периодонтитов.
что, п о н а ш е м у м н е н и ю , о н а у с т а р е л а Ц е л ь д а н н о г о р а з д е л а — п о м о ч ь в по­
и не д о л ж н а п р и м е н я т ь с я . нимании целесообразности показаний
Пульпэктомия, возможно, является и противопоказаний применения этого
одним и з н а и б о л е е н е п р а в и л ь н о п о н и м а ­ м е т о д а и п о э т а п н о е , ш а г за ш а г о м , опи­
емых м е т о д о в в д е т с к о й с т о м а т о л о г и и . с а н и е е г о п р о в е д е н и я в к л и н и к е на мо­
Многие у ч е б н и к и о п и с ы в а л и м о р ф о л о ­ л о ч н ы х зубах.
гию п у л ь п ы м о л о ч н ы х м о л я р о в к а к
сложную, с о м н о г и м и т о н к и м и добавоч­
ными к о р н е в ы м и к а н а л а м и , ч т о п р и в е л о Целесообразность пульпэктомии
к уверенности в т о м , ч т о эндодонтичес¬
кие м а н и п у л я ц и и в н и х т р у д н ы д л я вы­ С м ы с л о м э т о й м е т о д и к и я в л я е т с я по­
полнения. Э т а т о ч к а з р е н и я д а л е к а о т ис­ лучение доступа к корневым каналам,
тины. Правда, н е к о т о р ы е м о л о ч н ы е зубы у д а л е н и е м а к с и м а л ь н о в о з м о ж н о г о ко­
имеют с л о ж н у ю м о р ф о л о г и ю к о р н е й , личества детрита, очистка, д е з и н ф е к ц и я
но это не я в л я е т с я п р о т и в о п о к а з а н и е м и з а п о л н е н и е к о р н е в ы х к а н а л о в подхо­
к эндодонтическим вмешательствам.
д я щ и м м а т е р и а л о м д л я п о д д е р ж а н и я мо­
Эндодонтические м е т о д ы и с п о л ь з у ю т с я
л о ч н о г о зуба в н е и н ф и ц и р о в а н н о м со­
в течение б о л е е 20 л е т в С Ш А д л я сохра­
стоянии.

Показания к пульпэктомии

Н е о б р а т и м о е воспаление, р а с п р о с т ­
раняющееся на к о р н е в у ю п у л ь п у

Рис. 4.27. Если после удаления коронковой


пульпы обильное и продолжительное крово­
течение даже после 4-минутной аппликации
формокрезола сохраняется, это свидетельст­
вует о необратимом воспалении корневой
пульпы и является показанием к пульпэкто­
мии, к удалению корневой пульпы.

Молочные зубы с некротизированной


пульпой
Рис. 4.28. Встречаются больные, у которых
бессимптомно в молочных зубах погибает
пульпа и при вскрытии пульповой камеры
обнаруживается уменьшенная в объеме нек¬
ротизированиая пульпа.
76 Лечение и реставрация молочных зубов

Молочные зубы с явлениями патоло­


гии костной ткани в области разделе­
ния корней
Рис. 4.29. Деструкция периодонта в молоч­
ных зубах обычно проявляется в области би-
трифуркации в отличие от периапикальной
патологии, наблюдаемой в постоянных мо­
лярах. Это происходит потому, что имеется
множество канальцев, обеспечивающих со­
общение пульповой камеры с костью в об­
ласти разделения корней (b). На рисунке по­
казана такая точка на удаленном молочном
моляре. Обратите внимание на наличие гра­
нуляционной ткани проросшей в область
бифуркации.

Наличие абсцесса
Рис. 4.30. Наличие свища с гнойным отделя­
емым (а) или острого периодонтального абс­
цесса, осложненного или нет воспалитель­
ным инфильтратом околочелюстных мягких
тканей (b), также является показанием
к пульпэктомии (к эндодонтическому лече­
нию).
4. Э н д о д о н т и ч е с к о е л е ч е н и е м о л о ч н ы х з у б о в 77

Противопоказания

Медицинские противопоказания для т а л ь н о й а м п у т а ц и и (см. раздел А), н о ,


пульпэктомии те же с а м ы е , что и д л я в и - кроме того, имеются и другие.

Коронка зуба, не подлежащая


реставрации

Рис. 4.31. Глубокая кариозная полость


в 65 зубе. После обязательного удаления
всех тканей зуба, пораженных кариесом,
оставшихся твердых тканей зуба будет недо­
статочно для проведения реставрации с ис­
пользованием металлической коронки, ко­
торая потребовалась бы после завершения
эндодонтического лечения.

Патологическая резорбция корня


Рис. 4.32. Внутриротовая рентгенограмма,
на которой видна патологическая резорбция
корня за счет хронического процесса в об­
ласти 74 зуба с вовлечением в патологиче­
ский процесс ф о л л и к у л а и зачатка постоян­
ного премоляра, в этом случае показано уда­
ление зуба.
78 Л е ч е н и е и реставрация м о л о ч н ы х зубов

Материал для пломбирования


корневого канала при пульпэкто­
мии в молочных зубах

Любой материал, используемый для ния. Некоторые марки цинкэвгеноловой


п л о м б и р о в а н и я к о р н е в о г о к а н а л а молоч­ п а с т ы ( н а п р и м е р , Kalzinol) могут содер­
ных зубов, д о л ж е н обладать свойством ж а т ь и д р у г и е и н г р е д и е н т ы , к о т о р ы е не
р а с с а с ы в а н и я с той же с к о р о с т ь ю , что я в л я ю т с я р а с с а с ы в а ю щ и м и с я . В этом
и п р и р е з о р б ц и и к о р н е й перед в ы п а д е н и ­ с л у ч а е ч а с т и ц ы п л о м б и р о в о ч н о й пасты
е м зуба. Н а и б о л е е ш и р о к о и з в е с т н ы м могут остаться внутри к о с т и альвеолярно­
и э ф ф е к т и в н ы м м а т е р и а л о м для п л о м б и ­ го о т р о с т к а ч е л ю с т и и п о в л и я т ь на проре­
рования корневого канала, используемым з ы в а н и е п о с т о я н н о г о зуба.
при п у л ь п э к т о м и я х в м о л о ч н ы х зубах, яв­ В литературе встречаются сообщения
ляется чистая окись цинка, смешанная о б и с п о л ь з о в а н и и д р у г и х пломбировоч­
с эвгенолом. Если некоторое количество н ы х м а т е р и а л о в , т а к и х к а к п а с т а Маисто
п а с т ы в ы в е д е н о з а верхушку, о н а будет (Maisto) и и о д о ф о р м н а я паста. Однако
полностью резорбирована периапикаль¬ ц и н к э в г е н о л о в а я п а с т а все е щ е считает­
н ы м и т к а н я м и ( р и с . 4.33). Н е д а в н и е ис­ с я л у ч ш и м п л о м б и р о в о ч н ы м материалом
с л е д о в а н и я п о д т в е р ж д а ю т эту т о ч к у зре- для молочных зубов.

Рис. 4.33. (а) Цинкэвгеноловая паста выве­


дена за верхушку 85 зуба. (b) Через 3 мес. от­
мечается полное рассасывание материала из
периапикальных тканей.
4. Эндодонтическое лечение м о л о ч н ы х зубов 79

Виды пульпэктомии мов острого воспаления (такого, как


воспалительный инфильтрат).
Пульпэктомия может быть проведена • Наличие свища в области слизистой
как за одно, так и за два п о с е щ е н и я в за­ оболочки альвеолярного отростка со
висимости от к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы . По­ стороны преддверия рта без актив­
этому здесь будут о п и с а н ы два метода: ного отделяемого и л и острых симп­
• пульпэктомия в одно п о с е щ е н и е ; томов воспаления (см. р и с . 4 . 3 0 а ) .
• пульпэктомия в два п о с е щ е н и я .

Пульпэктомия в одно посещение:


Пульпэктомия в одно посещение поэтапное описание метода

Показания к пульпэктомии в одно М е т о д и к а предусматривает проведе­


посещение: н и е п у л ь п э к т о м и и и полную реставра­
ц и ю зуба, к о т о р ы е о с у щ е с т в л я ю т с я за
• Наличие ж и з н е с п о с о б н о й воспален­ о д и н раз. П р и э т о м к о р н е в ы е к а н а л ы
ной корневой пульпы (см. рис. 4.27). прочищают и пломбируют цинкэвгено¬
• М о л о ч н ы й зуб с некротизирован¬ ловой п а с т о й , а затем з а к р ы в а ю т зуб
ной пульпой (см. рис. 4.28) без ка­ стандартной металлической к о р о н к о й .
ких-либо С О П У Т С Т В У Ю Щ И Х с и м п т о -

Этап 1: Местная анестезия и изоляция


зуба с помощью руббердама
Рис. 4.34. (а) 85 зуб. и з о л и р о в а н н ы й с п о м о ­
щью руббердама. В а н а м н е з е с а м о п р о и з в о л ь ­
ные боли, н а ч а в ш и е с я в с к о р е п о с л е рестав­
рации зуба с е р е б р я н о й п л о м б о й п о K e t a c . Н а
рентгенограмме о п р е д е л я е т с я р а з р е ж е н и е
костной т к а н и в о б л а с т и б и ф у р к а ц и и , ч т о
является п о к а з а н и е м к п у л ь п э к т о м и и (b).
Всегда д о н а ч а л а л е ч е н и я д о л ж н о п р о в о д и т ь ­
ся р е н т г е н о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е . О б ы ч ­
но делают в н у т р и р о т о в у ю р е н т г е н о г р а м м у .
80 Лечение и реставрация молочных зубов

Этап 2: У д а л е н и е старой реставрации


и вскрытие пульповой камеры

Рис. 4.35. После удаления старой несостоя­


тельной пломбы видна точка обнажения
пульпы.

Э т а п 3: У д а л е н и е с в о д а п у л ь п а р н о й
к а м е р ы , как п р и в и т а л ь н о й а м п у т а ­
ции, и определение устьев корневых
каналов

Рис. 4.36. Обычно корни молочных моляров


имеют три или четыре корневых канала
у нижних моляров и три - у верхних.
(a) Входы в медиально-щечный. медиально-
язычный и дистальный каналы 85 зуба.
(b) У этого нижнего молочного моляра име­
ются четыре корневых канала, т.е. два лис­
тальных канала. В большинстве случаев кор­
невые каналы обнаруживают без особых за­
труднений.
4. Эндодонтическое лечение м о л о ч н ы х зубов 81

Этап 4: Диагностическая
рентгенограмма с пульп-
экстракторами в корневых
каналах

Р и с . 4.37. К о н т р о л ь н а я р е н т г е ­
нограмма может быть сделана
т о л ь к о о ч е н ь к о н т а к т н о м у ре­
бенку. П о о п ы т у а в т о р о в , о н а
о б ы ч н о не требуется, а прибли­
зительная длина корней может
быть о п р е д е л е н а п о р е н т г е н о ­
грамме, сделанной до лечения.
(а) П у л ь п э к с т р а к т о р ы в меди­
альном и дистальном каналах
74 зуба. (b) П у л ь п э к с т р а к т о р ы ,
в в е д е н н ы е в м е д и а л ь н ы й , дис-
тальный и небный каналы
65 зуба.

Этап 5: Удаление содержимого кор­


невых каналов, очистка, дезинфекция

Р и с . 4.38. К о р н е в ы е и н с т р у м е н т ы Х е д с т р е м а
в в е д е н ы в к о р н е в ы е к а н а л ы , на 1—2 мм не
д о х о д я д о в е р х у ш к и (а). В о и з б е ж а н и е по­
в р е ж д е н и я р а з в и в а ю щ е г о с я з а ч а т к а посто­
я н н о г о зуба с л е д у е т с о б л ю д а т ь о с т о р о ж ­
ность. Корневые каналы обрабатываются
п и л о ч к о й Х е н д с т р е м а н е б о л е е 3 0 н о м е р а (с)
с осторожностью, так как к о р н и молочных
з у б о в х р у п к и е и о б ы ч н о и с к р и в л е н ы . Рас­
ширение корневых каналов с помощью
д р и л ь б о р а н е р е к о м е н д у е т с я п о т о й ж е при­
ч и н е . К р о в о т е ч е н и е (b) следует о с т а н о в и т ь
в п р е д е л а х к о р н е в о г о к а н а л а , не в ы х о д я за
верхушку. ( Ц и т . п о : D e n t a l U p d a t e ; с разре­
ш е н и я G e o r g e W a r m a n U K Ltd.)
82 Л е ч е н и е и реставрация м о л о ч н ы х зубов

Этап 6: Просушка корневых каналов


ватными турундами. Наложение там­
пона с формокрезолом в пульпарную
камеру на 4 мин

Рис. 4.39. Т а м п о н с ф о р м о к р е з о л о м п о м е ­
щ е н в пульпарную камеру после просушива-
ния к о р н е в ы х к а н а л о в в а т н ы м и т у р у н д а м и .
Формокрезол используется для мумифика­
ции о с т а в ш и х с я т к а н е й , к о т о р ы е могут быть
в к о р н е в ы х к а н а л а х на р а с с т о я н и и 1—2 мм
от в е р х у ш к и и в л ю б ы х и м е ю щ и х с я д о п о л ­
нительных каналах.

Этап 7: Выбор каналонаполнителя,


соответствующего размеру корневого
канала
Рис. 4.40. К а н а л о н а п о л н и т е л ь д л я п л о м б и ­
ровки корневого каната должен быть на
о д и н р а з м е р м е н ь ш е , ч е м п о с л е д н и й стерж­
н е в о й и н с т р у м е н т , и с п о л ь з о в а н н ы й д л я об­
р а б о т к и к о р н е в ы х к а н а л о в . Э т о д е л а е т с я для
того, чтобы предотвратить его у щ е м л е н и е
и перелом в корневом канале. С помощью
о с т р ы х н о ж н и ц к а н а л о н а п о л н и т е л ь обреза­
ется на п о л о в и н у его д л и н ы , что упрощает
п р о в е д е н и е м а н и п у л я ц и й в о рту р е б е н к а ,
а т а к ж е п р е д о т в р а щ а е т в ы в е д е н и е пломби­
р о в о ч н о г о материала за верхушку.

Этап 8: Подготовка цинкэвгеноловой


пасты и введение ее в корневые к а ­
налы с помощью каналонаполнителя

Рис. 4.41. Ч и с т а я о к и с ь ц и н к а и э в г е н о л
с м е ш и в а ю т с я д о с о с т о я н и я п а с т ы . С помо­
щ ь ю с п и р а л и к а н а л о н а п о л н и т е л я (а) паста
в к р у ч и в а е т с я в к о р н е в ы е к а н а л ы . (b) Е с л и
к л и н и ц и с т н е з н а к о м с о с п и р а л ь н ы м и кана-
л о н а п о л н и т е л я м и , рекомендуется перено­
с и т ь ц и н к э в г е н о л о в у ю п а с т у в к о р н е в ы е ка­
н а л ы с п о м о щ ь ю к о р н е в о й и г л ы или тонкой
г у т т а п е р ч е в о й п а л о ч к и н е с к о л ь к о р а з , чтобы
г а р а н т и р о в а т ь а д е к в а т н о е з а п о л н е н и е кана­
лов.
4. Эндодонтическое лечение м о л о ч н ы х зубов 83

Этап 9: Заполнение пульпарной к а м е ­


ры цементом
Р и с . 4 . 4 2 . П у л ь п а р н а я к а м е р а з а п о л н е н а це­
ментом одной из запатентованных марок на
основе окиси цинка с эвгенолом, таких как
Kalzinol.

Этап 10: Реставрация зуба стандарт­


ной металлической коронкой
Р и с . 4 . 4 3 . Л е ч е н и е 85 зуба п р о в е д е н о с ис­
пользованием технологии пульпэктомии,
реставрация - стандартной металлической
коронкой.

Этап 11: Рентгенограмма после лечения для контроля пломбирова­


ния корневых каналов
Рис. 4.44. Р е н т г е н о г р а м м ы до (а) и п о с л е (b) л е ч е н и я 85 зуба. О б р а т и т е в н и ­
мание, что к о р н е в ы е к а н а л ы з а п л о м б и р о в а н ы в п р е д е л а х в е р х у ш к и . Э т о же­
лательный, но не всегда д о с т и г а е м ы й результат.
84 Лечение и реставрация молочных зубов

Динамическое наблюдение

Зубы, лечение которых проводилось г е н о г р а м м у до л е ч е н и я и о д н у — сразу по­


методом пульпэктомии, находятся под с л е л е ч е н и я , а з а т е м ч е р е з 6 м е с . и год
наблюдением клинициста. Рентгеноло­ с п у с т я . Р е н т г е н о г р а м м ы д о л ж н ы оцени­
г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е следует п р о в о д и т ь ваться по с о с т о я н и ю к о с т н о й т к а н и в об­
во время плановых п о с е щ е н и й . Пульпэк­ л а с т и к о р н е й зуба. У л у ч ш е н и е с о с т о я н и я
томия расценивается как эффективная, к о с т и в э т о й о б л а с т и ( р и с . 4.45) и л и от­
если б о л и отсутствуют, н е т п о д в и ж н о с т и с у т с т в и е у х у д ш е н и я означает, что пульп­
зуба, с в и щ и с г н о й н ы м о т д е л я е м ы м за­ э к т о м и я п р о в е д е н а у с п е ш н о . Л ю б о е уве­
к р ы л и с ь . Р е к о м е н д у е м ы й н а м и п л а н про­ л и ч е н и е очага д е с т р у к ц и и к о с т н о й т к а н и
в е д е н и я р е н т г е н о л о г и ч е с к о г о обследова­ в области корней является показанием
н и я в к л ю ч а е т о д н у в н у т р и р о т о в у ю рент­ к у д а л е н и ю зуба.

Рис. 4.45. Рентгенограммы до и после лече­


ния 74 зуба, а также контрольная рентгено­
грамма, свидетельствующая об успешном
лечении с помощью метода пульпэктомии:
(a) на рентгенограмме, сделанной до лече­
ния 74 зуба, определяется деструкция кост­
ной ткани в области разделения корней;
(b) рентгенограмма, сделанная после лече­
ния 74 зуба, демонстрирует пломбирование
корневого канала на соответствующую глу­
бину: (с) рентгенограмма, сделанная через
6 м е с . свидетельствует об успешном лече­
нии. (Цит. по: Dental Update: с разрешения
George Warman UK Ltd.)
4. Э н д о д о н т и ч е с к о е лечение м о л о ч н ы х з у б о в 85

Другие примеры пломбирования


корневых каналов молочных
моляров

Случай 1

Рис. 4.46. Серия рентгенограмм, демонстри­


рующих постепенную регенерацию костной
ткани в области бифуркации после пульпэк­
томии. выполненной на 75 зубе: (а) до лече­
ния: (b) сразу после лечения; (с) через
3 м е с ; (d) через год.
86 Лечение и реставрация молочных зубов

Случай 2
Р и с . 4.47. С е р и я р е н т г е н о г р а м м , свидетельст­
в у ю щ и х о п о л о ж и т е л ь н ы х результатах пульп­
э к т о м и и , п р о в е д е н н о й в 74 зубе, н е п р е р ы в ­
н о м в о с с т а н о в л е н и и к о с т и в о б л а с т и бифур­
кации в течение 6-месячного периода:
(a) до л е ч е н и я ; (b) ч е р е з 6 м е с .

Случай 3
Р и с . 4.48. П р и м е р п у л ь п э к т о м и и , произве­
д е н н о й в в е р х н е м м о л я р е ( 5 4 ) : (а) до лече­
ния; (b) после лечения. Обратите внимание
на качество п л о м б и р о в а н и я медиально-щеч­
н о г о , д и с т а л ь н о - щ е ч н о г о и н е б н о г о кана­
лов.
4. Э н д о д о н т и ч е с к о е л е ч е н и е м о л о ч н ы х з у б о в 87

Является ли каналонаполнитель луч­


шим инструментом для пломбирова­
ния корневого канала?

Недавно п р о в е д е н н о е и с с л е д о в а н и е лочных молярах, что хорошо видно на


показало, что к а н а л о н а п о л н и т е л ь явля­ р е н т г е н о г р а м м а х , с д е л а н н ы х п о с л е лече­
ется с а м ы м л у ч ш и м и н с т р у м е н т о м д л я н и я ( р и с . 4.49). К а н а л о н а п о л н и т е л ь яв­
этого метода. Е щ е о д н и м е г о п р е и м у щ е с ­ л я е т с я х р у п к и м и н с т р у м е н т о м и п р и не­
твом я в л я е т с я т о , ч т о о н м о ж е т в в о д и т ь о с т о р о ж н о м и с п о л ь з о в а н и и м о ж е т сло­
цинкэвгеноловую пасту в дополнитель­ м а т ь с я в к о р н е в о м к а н а л е ( р и с . 4.50).
ные к а н а л ы , к о т о р ы е в с т р е ч а ю т с я в мо-

Рис. 4.49. Внутриротовая рентгенограмма


74 зуба с запломбированными корневыми
каналами, на которой видно, что пломбиро­
вочный материал вышел в дополнительный
к а н а л (стрелки).

Рис. 4.50. Каналонаполнитель, сломавшийся


\ в дистальном канале 75 зуба.
88 Лечение и реставрация м о л о ч н ы х зубов

Рис. 4.51. Молочные резцы, явившиеся при­


чиной обострения периодонтального воспа­
ления и леченные с помощью описанного
метода пульпэктомии: (а) до лечения — по­
казано обострение периодонтального про­
цесса; (b) внутриротовая рентгенограмма по­
казывает разрежение костной ткани в облас­
ти верхушек корней центральных резцов;
(с) корневые каналы запломбированы соот­
ветствующим образом.

Пульпэктомия в два этапа л о с т ь , л и б о , е с л и и м е е т с я с в и щ , путем его


и в два посещения вскрытия ( о б ы ч н о это безболезненная
п р о ц е д у р а ) . П р и н е о б х о д и м о с т и нужно
П о к а з а н и я м и к пульпэктомии в два провести местную анестезию. При
посещения являются: в с к р ы т и и п у л ь п о в о й к а м е р ы н е р е д к о об­
• Обострение хронического периодон­ н а р у ж и в а е т с я б о л е з н е н н а я и кровоточа­
тального процесса с воспалительным щ а я т к а н ь ( с м . р и с . 4.38b). П о д анестези­
инфильтратом мягких тканей челюс¬ ей о с т о р о ж н о о б р а б а т ы в а ю т с я корневые
тно-лицевой области (или без него), к а н а л ы д л я т о г о , ч т о б ы м а к с и м а л ь н о дать
к а к п о к а з а н о на р и с у н к е 4.50b. о т т о к э к с с у д а т у и з о ч а г а воспаления
• Непрекращающиеся выделения и п р о м ы т ь к а н а л . З а т е м в п о л о с т и пуль­
экссудата из корневых каналов. пы о с т а в л я ю т т а м п о н с ф о р м о к р е з о л о м и
з а к р ы в а ю т в р е м е н н о й п л о м б о й . П р и на­
личии воспалительного инфильтрата
о к о л о ч е л ю с т н ы х т к а н е й и л и п р и других
Этапы пульпэктомии
о б щ и х с и м п т о м а х и н т о к с и к а ц и и орга­
в два посещения
н и з м а следует н а з н а ч и т ь а н т и б и о т и к и .
Н а ш е с о б с т в е н н о е и с с л е д о в а н и е показа­
Этап 1. Первое посещение: экстренное
л о , ч т о в в е д е н и е а м о к с и ц и л л и н а в режи-
лечение с целью устранения острого воспа­
ме двух д о з п о з в о л я е т п р о д о л ж и т ь лече-
ления в периодонте
н и е через 48 ч п о с л е первоначального
д р е н и р о в а н и я о ч а г а в о с п а л е н и я . Если
Как можно быстрее нужно обеспечить
б о л ь и в о с п а л е н и е стихает, в и з и т больно­
отток экссудата и з очага в о с п а л е н и я . Э т о
го н а з н а ч а ю т ч е р е з 7—10 д н е й .
д о с т и г а е т с я л и б о ч е р е з к а р и о з н у ю по­
4. Эндодонтическое лечение м о л о ч н ы х зубов 89

Этап 2. Второе посещение: окончатель­ пульпэктомии. Число положительных


ное пломбирование корневого канала результатов превышает 80% от общего
числа молочных зубов, подвергавшихся
Через 7— 10 д н е й не д о л ж н о б ы т ь ж а л о б лечению этим методом.
на боли в зубе, и к л и н и ч е с к а я к а р т и н а
должна п о к а з ы в а т ь с т и х а н и е с и м п т о м о в
воспаления. П у л ь п а р н а я к а м е р а и корне­
вые каналы о б р а б а т ы в а ю т с я с использо­
ванием руббердама, и п р о ц е д у р а пульпэк­
томии п р о в о д и т с я т а к , к а к о п и с а н о р а н е е ,
с использованием ц и н к э в г е н о л о в о й пас­
ты для п л о м б и р о в а н и я к о р н е в ы х к а н а л о в .

Лечение молочных резцов, явив­


шихся причиной обострения вос­
палительного процесса в перио-
донте

Молочные р е з ц ы с н е ж и з н е с п о с о б н о й
пульпой при н а л и ч и и д е с т р у к т и в н ы х про­
цессов в п е р и о д о н т е т а к ж е могут б ы т ь вы­
лечены с п о м о щ ь ю метода п у л ь п э к т о м и и .
тем же с п о с о б о м , к о т о р ы й б ы л о п и с а н ра­
нее для м о л о ч н ы х м о л я р о в ( р и с . 4.51).

Показатели эффективности мето­


да пульпэктомии в молочных
Рис. 4.52. На диаграмме показана эффектив­
зубах
ность метода, проводимого в одно посеще­
ние при динамическом наблюдении от
Большинство исследователей сообща­ 16 мес. до 5 лет.
ют о в ы с о к о й эффективности метода
КОРОНКИ ИЗ НЕРЖАВЕЮЩЕЙ СТАЛИ
5 ДЛЯ МОЛОЧНЫХ ЗУБОВ

Коронка из никельхромового сплава, о с л а б л е н н ы х эндодонтическим лечени­


часто н а з ы в а е м а я с т а н д а р т н о й металли­ ем, стандартные металлические коронки
ческой к о р о н к о й , д о к а з а л а , ч т о о н а яв­ предотвращают рецидивы заболевания
ляется о п т и м а л ь н ы м с п о с о б о м сохране­ этих зубов, о с о б е н н о у детей с в ы с о к и м
ния м о л о ч н ы х з у б о в п р и з н а ч и т е л ь н ы х риском развития кариеса.
кариозных п о р а ж е н и я х ( р и с . 5.1). П о с л е Методика установления стандартных
лечения з у б о в с п о р а ж е н и е м п у л ь п ы тре­ м е т а л л и ч е с к и х к о р о н о к проста в выполне­
буется р е с т а в р а ц и я , к о т о р а я д о л ж н а н и и и м о ж е т б ы т ь п р о и з в е д е н а значитель­
иметь с р о к с л у ж б ы д о ф и з и о л о г и ч е с к о г о но б ы с т р е е , чем у с т р а н е н и е н е с к о л ь к и х де­
выпадения зуба и о б е с п е ч и в а т ь з а щ и т у ф е к т о в зуба с п о м о щ ь ю других материа­
оставшихся т в е р д ы х т к а н е й зуба, т о н к и х лов. Современные стандартные коронки
и хрупких п о с л е л е ч е н и я п у л ь п и т а . Не­ н а с т о л ь к о х о р о ш о с к о н с т р у и р о в а н ы , что
которые и с с л е д о в а т е л и и з у ч и л и с р о к з н а ч и т е л ь н ы е п р и п а с о в к и перед постанов­
службы п л о м б из а м а л ь г а м ы в м о л о ч н ы х к о й о б ы ч н о не т р е б у ю т с я , а подготовка зу­
зубах и о б н а р у ж и л и , ч т о з н а ч и т е л ь н о е их ба является м и н и м а л ь н о й и б ы с т р о й . Из­
число нуждается в з а м е н е до в о з р а с т н о й готовленные промышленным способом
смены э т и х з у б о в . Н а ш е и с с л е д о в а н и е металлические коронки ш и р о к о известны
показало, ч т о о д н а ж д ы п о с т а в л е н н ы е в А н г л и и и во в с е й Е в р о п е ( З М E S P E
стандартные металлические коронки D e n t a l , Loughborough, U K ) . П р и соответст­
редко н у ж д а ю т с я в з а м е н е . А п л о м б ы из в у ю щ е м о п ы т е к о р о н к и н а два соседних
амальгамы, композитных материалов зуба в о д н о м к в а д р а н т е могут б ы т ь постав­
и стеклоиономерных цементов часто л е н ы м е н е е чем за 20 м и н . О д н и м из глав­
п о д л е ж а т з а м е н е , з а и с к л ю ч е н и е м случа­ н ы х п р е и м у щ е с т в э т о г о метода я в л я е т с я
ев п л о м б и р о в а н и я н е г л у б о к и х п о л о с т е й т о , что р е с т а в р а ц и и к о р о н к а м и б ы в а ю т не­
на о д н о й и л и д в у х п о в е р х н о с т я х з у б а . у д а ч н ы м и о ч е н ь редко, з н а ч и т е л ь н о реже,
Кроме о б е с п е ч е н и я с о х р а н н о с т и з у б о в . чем п р и п р и м е н е н и и других методов.

Рис. 5.1. 54 и 64 зубы, восстановленные


стандартными металлическими коронками.
92 Лечение и реставрация молочных зубов

Показания к применению стан­


дартных металлических коронок

Реставрация молочных моляров


в случае значительного разрушения
нескольких поверхностей зуба

Рис. 5.2. Н е к а ч е с т в е н н а я п л о м б а из к о м п о ­
з и т н о г о м а т е р и а л а на ж е в а т е л ь н о й и апрок¬
симальной п о в е р х н о с т я х 85 зуба. Т а к и е глу­
бокие полости лучше всего устраняются
с п о м о щ ь ю с т а н д а р т н ы х м е т а л л и ч е с к и х ко­
ронок.

Реставрация зубов у детей с высокой


активностью кариозного процесса
Рис. 5.3. П о с к о л ь к у у э т и х д е т е й б ы в а ю т ре­
цидивы кариеса, реставрация металлически-
м и к о р о н к а м и с п о с о б с т в у е т с о х р а н е н и ю зу­
ба в результате п о л н о й его и з о л я ц и и .

Реставрация зубов после лечения


пульпита

Рис. 5.4. П о с л е л е ч е н и я п у л ь п ы м о л о ч н ы е
моляры о б ы ч н о становятся более хрупкими
и с к л о н н ы м и к п е р е л о м а м . П о э т о м у п о с л е та­
к о г о л е ч е н и я р е к о м е н д у е т с я п р и м е н е н и е ме­
т а л л и ч е с к и х к о р о н о к . Н а ф о т о г р а ф и и пока­
з а н 75 зуб, в о с с т а н о в л е н н ы й с т а н д а р т н о й ме­
таллической к о р о н к о й после пульпэктомии.
5. Коронки из н е р ж а в е ю щ е й с т а л и д л я м о л о ч н ы х з у б о в 93

Реставрация зубов с пороками разви­


тия
Рис. 5.5. (а) М о л о ч н ы е м о л я р ы б о л ь н о г о
с нарушением амелогенеза в ф о р м е демине­
р а л и з а ц и и в о с с т а н о в л е н ы с т а н д а р т н ы м и ме­
т а л л и ч е с к и м и к о р о н к а м и . ( b ) П о д о б н а я рес­
т а в р а ц и я зубов с н е с о в е р ш е н н ы м дентино¬
генезом.

Реставрация сломанных молочных


моляров

Рис. 5.6. 75 зуб со с л о м а н н ы м м е д и а л ь н о -


я з ы ч н ы м бугорком. Необходима стандарт­
ная металлическая коронка.

Конструкция для сохранения интер­


вала между зубами
Рис. 5.7. В н у т р и р о т о в а я ф о т о г р а ф и я б о л ь н о ­
го, к о т о р ы й н у ж д а е т с я в р е с т а в р а ц и и 75 зуба
с т а н д а р т н о й м е т а л л и ч е с к о й к о р о н к о й и уда­
л е н и и 7 4 зуба. Б ы л о п о к а з а н о п р и м е н е н и е
конструкции для сохранения интервала
между зубами, с о с т о я щ е й из ортодонтичес¬
кого назубного кольца и петли, п р и п а я н н о й
к к о р о н к е , у с т а н о в л е н н о й на 75 зуб. С н а ч а ­
л а б ы л с д е л а н с л е п о к с к о р о н к о й , установ­
л е н н о й на 75 зуб, но не ц е м е н т и р о в а н н о й .
З а т е м к о р о н к а б ы л а с н я т а , п о м е ш е н а в сле­
п о к и н а п р а в л е н а в л а б о р а т о р и ю , где к н е й
была припаяна петля.
94 Лечение и реставрация молочных зубов

У детей с бруксизмом

Рис. 5.8. С т а н д а р т н ы е м е т а л л и ч е с к и е корон­


к и у с т а н о в л е н ы н а м о л о ч н ы е м о л я р ы ма­
ленькому ребенку с бруксизмом. Обратите
в н и м а н и е н а т о , ч т о к о р о н к и н а ч а л и проти­
раться через год после у с т а н о в к и . Е с л и бы
коронки не были поставлены, значительное
с т и р а н и е зубов б ы л о бы н е и з б е ж н о .

Восстановление прорезавшихся по­


стоянных моляров с гипоплазией

Рис. 5.9. 36 и 46 зубы с г и п о п л а з и е й т к а н е й


(а) в о с с т а н о в л е н ы с т а н д а р т н ы м и металли­
ч е с к и м и к о р о н к а м и (b).
5 . Коронки и з н е р ж а в е ю щ е й с т а л и д л я м о л о ч н ы х з у б о в 95

Инструментарий

Набор с т а н д а р т н ы х м е т а л л и ч е с к и х ко­
ронок, и м е ю щ и й с я в п р о д а ж е в А н г л и и
и в Е в р о п е , п р о и з в е д е н ЗМ E S P E D e n t a l .
Коронки в ы п у с к а ю т с я р а з н ы х р а з м е р о в
от 2 до 7 ( р и с . 5.10).

Рис. 5.10. Стандартные металлические ко­


ронки, поставляемые ЗМ ESPE Dental.

Другие необходимые специальные


инструменты представлены на рисун­
ке 5.11.

Рис. 5.11. Зуботехнические щипцы (John­


son 114), крампонные щипцы (Unitek 800-
108), хотя, по нашему опыту, шипцы Адам-
са, имеющие широкое практическое приме­
нение, более удобны для подгибания краев
коронки. Также требуются ножницы по ме­
таллу для обрезания коронок.
96 Лечение и реставрация молочных зубов

Методика припасовки р е с т а в р а ц и и зуба с о б ш и р н ы м к а р и о з ­


стандартных металлических н ы м п о р а ж е н и е м и л и п о н е к о т о р ы м дру­
коронок (шаг за шагом) г и м п р и ч и н а м . Т а м , где э т о в о з м о ж н о , за­
ж и м для ф и к с а ц и и руббердама д о л ж е н
П о д г о т о в к а зуба в ы п о л н я е т с я в не­ б ы т ь у с т а н о в л е н н а зуб, р а с п о л о ж е н н ы й
с к о л ь к о этапов. Хотя и не обязательно д и с т а л ь н е е зуба, п о д л е ж а щ е г о реставра­
в ы п о л н я т ь все т а к , к а к м ы о п и с а л и , э т о ц и и . О д н а к о в о з н и к а е т т р у д н о с т ь , если
может оказаться полезным для студентов з а ж и м н а к л а д ы в а е т с я н а зуб, к о т о р ы й
и практических врачей, занимающихся н у ж н о п о д г о т о в и т ь п о д к о р о н к у (рис.
п р и п а с о в к о й стандартных металличес­ 5.12): п р е п а р и р о в а н и е а п р о к с и м а л ь н ы х
ких к о р о н о к в п е р в ы й раз. п о в е р х н о с т е й будет з а т р у д н е н о , потому
ч т о н а б о р м о ж е т н а м а т ы в а т ь с я руббер­
д а м . В этих случаях р е к о м е н д у е т с я препа­
р и р о в а н и е зуба, за и с к л ю ч е н и е м дисталь¬
Этап 1: Местная анестезия
ной а п р о к с и м а л ь н о й п о в е р х н о с т и , про­
и руббердам
в о д и т ь с р у б б е р д а м о м . З а т е м следует его
удалить, з а к о н ч и т ь п р е п а р и р о в а н и е д и с ¬
Д о л ж н а б ы т ь п р о в е д е н а м е с т н а я анес­
тальной апроксимальной поверхности
т е з и я , хотя о н а не всегда н е о б х о д и м а , ес­
и п р и п а с о в а т ь к о р о н к у б е з руббердама.
л и р е с т а в р а ц и я зуба п р о в о д и т с я п о с л е ле­
В к а ч е с т в е а л ь т е р н а т и в ы р у б б е р д а м мо­
ч е н и я п у л ь п и т а . Тем не м е н е е д а ж е в та­
ж е т б ы т ь о т в е д е н от а п р о к с и м а л ь н о й по­
ких случаях н е о б х о д и м о п о д г о т о в и т ь зу­
в е р х н о с т и зуба а с с и с т е н т о м стоматолога
б ы , в ч а с т н о с т и д е с н е в о й к р а й , во избе­
с п о м о щ ь ю п л о с к о г о и н с т р у м е н т а , на­
ж а н и е о п р е д е л е н н о г о д и с к о м ф о р т а . Так­
п р и м е р г л а д и л к и , в то в р е м я к а к эта по­
же должен быть использован руббердам.
в е р х н о с т ь п р е п а р и р у е т с я ( с м . р и с . 5.31).
Если у с т а н о в к а к о р о н к и п р о в о д и т с я в т о
О б р а т и т е в н и м а н и е на р и с у н о к 5.12, где
же п о с е щ е н и е , что и л е ч е н и е пульпита,
п о к а з а н о , что р у б б е р д а м р а з м е ш е н мето­
м е с т н а я а н е с т е з и я и н а л о ж е н и е руббер­
д о м п р о р е з и , о п и с а н н о м в главе 3, кото­
д а м а к э т о м у м о м е н т у уже п р о и з в е д е н ы .
р ы й д а е т д о с т у п к м е д и а л ь н о й поверхнос­
Р у б б е р д а м т р е б у е т с я , к о г д а металличес­
т и зуба д л я п р е п а р и р о в а н и я .
кая к о р о н к а п р и п а с о в ы в а е т с я с ц е л ь ю

Рис. 5.12. Показан 85 зуб, изолированный


руббердамом с использованием метода про­
рези. Это открывает доступ для препариро­
вания медиальной апроксимальной поверх­
ности после завершения препарирования
жевательной поверхности.
5. Коронки из нержавеющей с т а л и д л я молочных зубов 97

Этап 2: Уменьшение высоты прикуса


Рис. 5.13. Это выполняется большим плоским алмазным бором (а) или алмазной головкой.
Для того, чтобы снять бугорки, рекомендуется вырезать борозды в фиссурах соответствую­
щим бором, а затем уменьшать коронку но высоте до этого уровня (b). А - карборундовая
головка используется для препарирования бугров: 1 — формирование борозды, 2— вершина
бугра, 3 — скат бугра. В — алмазный бор для препарирования бугров.
Во избежание завышения прикуса после лечения зуба коронку препарируют до тех пор. пока
зуб полностью не выйдет из прикуса и не образуется пространство для коронки (с). Если ис­
пользуется руббердам, то прикус контролировать трудно. В таких случаях помогает сравне­
ние с высотой соседних зубов, как видно на примере завершенного препарирования жева­
тельной поверхности левого второго нижнего молочного моляра (d).
98 Лечение и реставрация молочных зубов

Этап 3: Препарирование медиальной и дистальной апроксимальных


поверхностей
Рис. 5.14. К о н у с о в и д н ы й т в е р д о с п л а в н ы й б о р (а) и л и к о н у с о в и д н ы й а л м а з н ы й б о р исполь­
зуются д л я п р е п а р и р о в а н и я щ е ч н о й и я з ы ч н о й п о в е р х н о с т е й зуба. К о н т а к т н ы е п у н к т ы н а
а п р о к с и м а л ь н ы х п о в е р х н о с т я х у м е н ь ш а ю т с я д л я того, ч т о б ы с о з д а т ь д о с т а т о ч н ы й з а з о р для
к о р о н к и . С л е д у е т с о б л ю д а т ь о с т о р о ж н о с т ь в о и з б е ж а н и е с л у ч а й н о ю с н я т и я э м а л и с сосед­
н е г о зуба. Н а и л у ч ш и м с п о с о б о м о б е з о п а с и т ь с о с е д н и й зуб я в л я е т с я р а з м е щ е н и е д е р е в я н н о ­
го к л и н а между зубами перед началом п р е п а р и р о в а н и я а п р о к с и м а л ь н о й поверхности или
препарирование с запасом зубных тканей, направляя бор при д в и ж е н и и в щечно-язычном
н а п р а в л е н и и , к а к в и д н о на схеме п р е п а р и р о в а н и я а п р о к с и м а л ь н ы х п о в е р х н о с т е й (с): А -
н а ч а л о п р е п а р и р о в а н и я а п р о к с и м а л ь н о й п о в е р х н о с т и ( б о р п р о д в и г а ю т в л и н г в а л ь н о м на­
п р а в л е н и и ) : 1 - т к а н и зуба в и д н ы п р о к с и м а л ь н е е б о р а ; 2— щ е ч н а я п о в е р х н о с т ь : 3 — десне¬
вой край. В — завершение п р е п а р и р о в а н и я а п р о к с и м а л ь н о й поверхности (бор движется то
в щ е ч н о м , т о в я з ы ч н о м н а п р а в л е н и и ) . П р е п а р и р о в а н и е а п р о к с и м а л ь н ы х п о в е р х н о с т е й яв­
л я е т с я н а и б о л е е в а ж н о й ч а с т ь ю п о д г о т о в к и зуба, и о с о б е н н о в н и м а т е л ь н о н у ж н о следить за
тем, ч т о б ы н е с ф о р м и р о в а л с я п р и д е с н е в о й уступ и л и в ы с т у п а ю щ и й к р а й ( d , 1 ) : э т о с т а л о б ы
п р е п я т с т в и е м п р и п о с а д к е к о р о н к и . К р о в о т е ч е н и е и з м е ж з у б н о г о с о с о ч к а н е и з б е ж н о , н о это
н е д о л ж н о о т в л е к а т ь в н и м а н и е в р а ч а о т п р е п а р и р о в а н и я зуба в б л и з и д е с н ы и у с т р а н е н и я
в ы с т у п а ю щ е г о к р а я . К о г д а п р е п а р и р о в а н и е а п р о к с и м а л ь н ы х п о в е р х н о с т е й з а к о н ч е н о , про­
в о д и т с я к о н т р о л ь н а я п р о в е р к а к а ч е с т в а п р е п а р и р о в а н и я с п о м о щ ь ю з о н д а , д л я т о г о , чтобы
у б е д и т ь с я в том,. ч т о н е т в ы с т у п а ю щ е г о к р а я и д л я к о р о н к и е с т ь д о с т а т о ч н о е п р о с т р а н с т в о .
5. Коронки из нержавеющей стали д л я молочных зубов 99

Этап 4: Закругление острых углов


и окончательная проверка полости

Рис. 5.15. О с т р ы е у г л ы э м а л и з а к р у г л я ю т
и п р о в е р я ю т к а ч е с т в о п р е п а р и р о в а н и я . Не­
о б х о д и м о у б е д и т ь с я в т о м . ч т о б ы с окклюзи¬
онной и а п р о к с и м а л ь н ы х поверхностей был
с н я т адекватный объем т к а н е й , без уступов,
как п о к а з а н о здесь на медио-дистальном
с р е з е п р е п а р и р о в а н н о г о зуба: 1 — к о н т а к т
нарушен: 2 — удалены т к а н и ; 3 — уменьше­
ние о к к л ю з и о н н о й поверхности; 4 - умень­
шение проксимальной поверхности.

Рис. 5.16. С л е д у е т с о б л ю д а т ь о с т о р о ж н о с т ь ,
чтобы не повредить с о с е д н и е зубы во в р е м я
п р е п а р и р о в а н и я . На этой ф о т о г р а ф и и пока­
зано повреждение мезиальной поверхности
46 и д и с т а л ь н о й п о в е р х н о с т и 84 з у б о в в про­
цессе п р е п а р и р о в а н и я под стальную корон­
ку.

Этап 5: Выбор коронки для примерки

Рис. 5.17. По м е р с н а к о п л е н и я о п ы т а Вы
с м о ж е т е н а г л а з о п р е д е л и т ь н а и б о л е е веро­
я т н ы й размер к о р о н к и . Д л я начала с этой
целью рекомендуется измерить штангенцир­
к у л е м м е д и о - д и с т а л ь н у ю ш и р и н у зуба д о
п р е п а р и р о в а н и я . К о р о н к и в ы п у с к а ю т раз­
л и ч н ы х р а з м е р о в от 2 до 7 (а) и их м о ж н о
п р и м е р я т ь н а зуб д о тех п о р , п о к а н е будет
найдена подходящая. О б ы ч н о при примерке
лучше сначала посадить коронку с язычной
с т о р о н ы , а затем со щ е ч н о й , как п о к а з а н о
на р и с у н к е (b): 1 — з а к р у г л е н н ы й с к о с ; 2 —
щ е ч н а я п о в е р х н о с т ь ; 3 — я з ы ч н а я поверх­
ность. К о р о н к а должна «защелкиваться»
на зубе под н е б о л ь ш и м д а в л е н и е м . Е с л и ко­
ронка не «защелкивается», значит, она
с л и ш к о м в е л и к а и с л е д у е т п р и м е р и т ь мень­
ший размер.
100 Лечение и реставрация молочных зубов

Этап 6: Коррекция коронки при необ­


ходимости

Рис. 5.18. С о в р е м е н н ы е к о р о н к и х о р о ш о
с д е л а н ы и о б ы ч н о не требуют к о р р е к ц и и .
О д н а к о иногда необходимо подрезать края
к о р о н к и в тех с л у ч а я х , е с л и к о р о н к а балан­
с и р у е т на м а р г и н а л ь н о й д е с н е (а). Н е б о л ь ­
ш о й б а л а н с к о р о н к и будет н а б л ю д а т ь с я
п р а к т и ч е с к и во всех с л у ч а я х , и э т о п р и е м л е ­
мо. При в ы р а ж е н н о м балансе края к о р о н к и
м о ж н о подрезать при п о м о щ и острых ко¬
р о н к о в ы х н о ж н и ц (Л). П о с л е э т о г о необхо­
д и м о с г л а д и т ь к р а я к о р о н к и (с).
5. Коронки из нержавеющей стали д л я молочных зубов 101

Этап 7: Подгиб краев коронки

Рис. 5.19. К р а я к о р о н к и п о д г и б а ю т с я л и б о
с п о м о щ ь ю к р а м п о н н ы х щ и п ц о в (а), л и б о
с п о м о щ ь ю щ и п ц о в А д а м с а (b). Ц е л ь ю э т о г о
этапа является обеспечение плотного приле­
г а н и я к р а е в к о р о н к и к ш е й к е зуба и предот­
в р а щ е н и я о б р а з о в а н и я на к о р о н к е отложе­
н и й м я г к о г о налета. Края к о р о н к и перед
п о д г и б а н и е м (с). К р а я к о р о н к и п о с л е подги­
б а н и я (d).
102 Лечение и реставрация м о л о ч н ы х зубов

Этап 8: Цементирование коронки поликарбоксилатным цементом


Рис. 5.20. К о р о н к у з а п о л н я ю т п о л и к а р б о к с и л а т н ы м ц е м е н т о м , т а к и м к а к Poly-F. В а ж н о ,
ч т о б ы ц е м е н т б ы л п р а в и л ь н о з а м е ш е н и п о ч т и п о л н о с т ь ю з а п о л н я л к о р о н к у (а). З а п о л н е н ­
ная ц е м е н т о м к о р о н к а п о д а с т с я с т о м а т о л о г у н а к о н ч и к е п а л ь ц а ( b ) т а к , ч т о б ы с т о м а т о л о г
мог видеть ф о р м у к о р о н к и и, следовательно, п р а в и л ь н о о р и е н т и р о в а л с я п р и ее цементиро­
в а н и и . К о р о н к а с а ж а е т с я н а зуб с н а ч а л а с я з ы ч н о й с т о р о н ы ( L ) , а з а т е м с в е р х у н а щ е ч н у ю
с т о р о н у (В) ( с ) . Е с л и о н а п р а в и л ь н о п р и п а с о в а н а и п о д о г н у т а , д о л ж н о б ы т ь с о п р о т и в л е н и е
п о с а д к е , з а к о т о р ы м с л е д у е т щ е л ч о к , к о г д а к о р о н к а п о л н о с т ь ю с а д и т с я н а зуб. Е с л и исполь­
зуется р у б б е р д а м , т о с т о м а т о л о г у д е р ж и в а е т к о р о н к у п а л ь ц е м д о тех п о р , п о к а н е з а с т ы н е т
ц е м е н т . Е с л и р у б б е р д а м н е и с п о л ь з о в а л с я и л и б ы л у д а л е н п е р е д ц е м е н т и р о в а н и е м , т о г д а ре­
б е н к а м о ж н о п о п р о с и т ь п л о т н о с ж а т ь з у б ы . Е с л и з а о д н о п о с е щ е н и е н у ж н о п о с т а в и т ь ко­
р о н к и н а д в а с о с е д н и х зуба, т о п о с т а н о в к у о б е и х к о р о н о к н а ц е м е н т п р о в о д я т о д н о в р е м е н ­
н о (d).
Коронки и з н е р ж а в е ю щ е й с т а л и д л я м о л о ч н ы х з у б о в 703

Этап 9: Удаление избытка цемента


Рис. 5 . 2 1 . П о з в о л ь т е ц е м е н т у з а с т ы т ь д о та­
к о й с т е п е н и , чтобы л ю б о й и з б ы т о к мог б ы т ь
л е г к о удален с п о м о щ ь ю соответствующего
и н с т р у м е н т а (а). В а ж н о п р о с л е д и т ь , ч т о б ы
весь и з б ы т о ч н ы й ц е м е н т б ы л удален с апро¬
ксимальных поверхностей у д е с н е в о г о к р а я .
Л у ч ш е всего для этого использовать ф л о с с
с з а в я з а н н ы м на нем о д и н о ч н ы м узлом. Он
протягивается взад-вперед через межзубной
п р о м е ж у т о к у шеек, удаляя и з б ы т к и ц е м е н т а
(b). Д л я о к о н ч а т е л ь н о й п о л и р о в к и к о р о н о к
ж е л а т е л ь н о и с п о л ь з о в а т ь р е з и н о в у ю голов­
ку.

Этап 10: Окончательная проверка к а ­


чества коронки

Рис. 5.22. Н а з а к л ю ч и т е л ь н о м э т а п е к о р о н к у
н у ж н о п р о в е р и т ь по прикусу и слегка отпо­
лировать специальной пастой. На незначи­
т е л ь н ы е н а р у ш е н и я п р и к у с а н е с л е д у е т об­
ращать внимание, так как после постановки
к о р о н о к м о л о ч н ы е м о л я р ы с п о с о б н ы адап­
тироваться самостоятельно в короткий срок.
(а) З а к о н ч е н н а я р е с т а в р а ц и я 85 зуба. (b) За­
к о н ч е н н а я р е с т а в р а ц и я 84 и 85 зубов, прове­
д е н н а я в о д н о п о с е щ е н и е . (с) С х е м а з а к о н ч е н ­
н о й р е с т а в р а ц и и зуба, п р е д с т а в л е н н о г о в щ е ч -
н о - я з ы ч н о м р а з р е з е : 7 - ж е в а т е л ь н а я поверх­
ность коронки; 2 — жевательная поверхность
зуба; 3 — ц е м е н т ; 4 - и з г и б к о р о н к и ; 5 - дес¬
невой к р а й ; б - п р и л е г а н и е к ш е й к е зуба.
104 Л е ч е н и е и р е с т а в р а ц и я м о л о ч н ы х зубов

Динамическое наблюдение

Рис. 5.23. (a, b) При каждом последующем


посещении ребенка необходимо проверять
окклюзионную функцию, фиксацию и гер­
метичность коронок. Особое внимание сле­
дует уделять состоянию маргинальной десны
вокруг коронок. Хорошая адаптация краев
коронки облегчает удаление налета в ходе
рутинной гигиены полости рта. На рисунках
показано идеальное состояние десны вокруг
хорошо адаптированных коронок на молоч­
ных молярах.

Некоторые проблемы
и их решения

Коронка не садится со стороны


апроксимальной поверхности

О б ы ч н о э т о о з н а ч а е т , что и м е е т с я вы­
ступающий край, что обсуждается далее.
Он снимается фиссурным бором.

Дефект прилегания коронки к зубу

Этот э ф ф е к т возникает из-за кариеса


н а а п р о к с и м а л ь н о й п о в е р х н о с т и восста­
н а в л и в а е м о г о зуба и с м е щ е н и я зуба, рас­
п о л о ж е н н о г о д и с т а л ь н е е е г о в з у б н о й ду­
ге. В э т о й с и т у а ц и и с т а н д а р т н а я метал­
лическая коронка, плотно прилегающая
к зубу в п е р е д н е з а д н е м н а п р а в л е н и и , бу­
дет с л и ш к о м б о л ь ш о й в медиально-дис¬
тальном н а п р а в л е н и и . Существуют два
возможных решения этой проблемы
( р и с . 5.24 и 5.25).
5. Коронки из н е р ж а в е ю щ е й с т а л и д л я м о л о ч н ы х з у б о в 705

Р и с . 5.24. К о р о н к а с л е г к а п о в о р а ч и в а е т с я
в переднемедиальном направлении, так что
слегка выдвигается из зубной дуги.

Р и с . 5.25. Если к о р о н к а о ч е н ь туго с а д и т с я ,


се м о ж н о сжать в м е д и о - д и с т а л ы ю м направ­
л е н и и , з а ф и к с и р о в а в в щечках щ и п ц о в
А д а м с а (а), ч т о б ы у м е н ь ш и т ь е е р а з м е р . Э т о
э ф ф е к т и в н ы й с п о с о б устранения несоответ­
с т в и я ф о р м ы м е т а л л и ч е с к о й к о р о н к и и ко­
р о н к и зуба ( b ) з а с ч е т у м е н ь ш е н и я р а з м е р а
коронки в медио-дистальном направлении.
П о с л е к о р р е к ц и и ф о р м ы к о р о н к и необходи­
мо осторожно подогнуть ее края, так как
о н и деформируются вследствие сжатия.

Р и с . 5.26. И н о г д а , к о г д а п е р в ы й п о с т о я н н ы й
м о л я р е щ е н е п р о р е з а л с я , н е х о ч е т с я препа­
рировать дистальную поверхность второго
м о л о ч н о г о моляра. О д н а к о это может при­
вести к р е т е н ц и и постоянного моляра под
д и с т а л ь н ы м краем стальной к о р о н к и . Поэто­
му п р и подготовке второго м о л о ч н о г о моля­
ра всегда н е о б х о д и м о п р е п а р и р о в а т ь и е г о
дистальную поверхность, даже если первый
постоянный моляр еще не прорезался.
106 Лечение и реставрация м о л о ч н ы х зубов

Требования родителей к эстетике


Р и с . 5.27. Р о д и т е л и о б ы ч н о н е в о з р а ж а ю т
против установки стальных коронок. Однако
если их б е с п о к о и т эстетика, м о ж н о вырезать
о к о ш к о н а в е с т и б у л я р н о й п о в е р х н о с т и ко­
р о н к и (а) и з а м е с т и т ь е г о к о м п о з и т н ы м ма­
т е р и а л о м (b).
Коронки из нержавеющей стали д л я молочных зубов 107

Беспокойство за физиологическое
выпадение зуба под металличе­
ской коронкой

Стандартные металлические к о р о н к и ние молочных моляров, зубы выпадают


не влияют на ф и з и о л о г и ч е с к о е выпаде- вместе с к о р о н к а м и (рис. 5.28).

Рис. 5.28. (а) На р е н т г е н о г р а м м е п о к а з а н а


ф и з и о л о г и ч е с к а я р е з о р б ц и я к о р н е й 74 зуба,
р е с т а в р и р о в а н н о г о с п о м о щ ь ю металличес­
к о й к о р о н к и . (b) Ф и з и о л о г и ч е с к о е выпаде­
н и е м о л я р а , (с) В ы п а в ш и й 7 5 зуб. Э т о ско­
рее норма, чем и с к л ю ч е н и е .
108 Л е ч е н и е и р е с т а в р а ц и я м о л о ч н ы х зубов

Успех применения стальных гии. Учитывая преимущества стальных


коронок по сравнению с другими к о р о н о к д л я р е с т а в р а ц и и б о л ь ш и х кари­
реставрациями на молочных озных полостей в молочных молярах
молярах (рис. 5.29), все стоматологи, работаю­
щие с детьми, должны быть знакомы
Результаты последних исследований с этой техникой.
показали, что применение стальных ко­
р о н о к на м о л о ч н ы х молярах более успеш­
но по сравнению с реставрациями из Витальная ампутация пульпы
амальгамы, композитных материалов или и установка металлической
стеклоиономерного цемента. Такие ко­ коронки в одно посещение*
р о н к и о б ы ч н о н е т р е б у ю т з а м е н ы . Резуль­
таты нашего собственного исследования Для завершения лечения, заключаю­
показали, что через 5 лет после ф и к с а ц и и щегося в витальной ампутации, реко­
б о л е е 8 0 % с т а л ь н ы х к о р о н о к все е щ е на­ мендуем использовать металлическую
ходятся в полости рта (см. рис. 1.9). коронку в одно посещение. В э т о м слу­
В д е т с к о й с т о м а т о л о г и и т о л ь к о те ме­ чае не требуется проведения местной
тодики оправданы, которые проводятся а н е с т е з и и д в а ж д ы д л я р е с т а в р а ц и и одно­
лишь единожды в ж и з н и м о л о ч н о г о зу­ го и т о г о же зуба. С л е д у ю щ а я с е р и я фо­
ба. Частая замена реставраций травма­ тографий (рис. 5.30—5.39) показывает,
т и ч н а д л я р е б е н к а и м о ж е т в ы з в а т ь у не­ как это м о ж н о осуществить в максималь­
го негативное отношение к стоматоло- но короткое время.

Р и с . 5 . 2 9 . Мета-анализ, де­
монстрирующий превосход­
ство стальных коронок для
реставрации молочных моля­
ров. (Цит. по: Randall RC,
Vrihoеf MA, Wilson NHF.
J Am Dent Assoc (2000)
131:337-343.)

* Прошу обратить внимание на то, что ется деструктивными изменениями в перио-


в настоящее время стоматологическая по­ донте, а это значит, что воспаление перешло
мощь детям недостаточно доступна и своев­ в периодонт и прежде всего в область фурка-
ременное лечение кариеса не всегда прово­ ции корней. А периодонтит лечить методом
дится, из-за чего пульпиты в молочных зубах витальной пульпотомии нельзя. Учитывая
развиваются как первично хроническое вос­ все это, прибегать к использованию описан­
паление, длительное время не причиняя ре­ ного в этой главе метода «пульпотомии» сле­
бенку очень сильных болей, особенно у де­ дует с большой осторожностью, убедившись
тей с третьей степенью активности кариеса, в том, что периодонт не изменен (имея рен­
и даже острые состояния преимущественно тген). Прибегать к радикальной реставрации
являются обострением первично-хроничес­ зуба металлической коронкой лучше после
кого воспаления. Все это подтверждается того, как успокоились боли и стабилизиро­
тем, что до 80% пульпитов, по данным рент­ валось общее самочувствие ребенка. - При­
генологических исследований, сопровожда- меч. ред. перевода.
5. Коронки из нержавеющей стали д л я молочных зубов 109

Рис. 5.30. Препарирование кариозной по­


лости и определение точки обнажения пуль­
пы (см. главу 4).

Рис. 5.31. Удаление коронковой пульпы


с использованием большого экскаватора
(как показано) или большого шаровидного
бора и низкоскоростного наконечника.
110 Л е ч е н и е и р е с т а в р а ц и я м о л о ч н ы х зубов

Рис. 5.32. Тампон с формокрезолом помеща­


ется в пульпарную камеру.

Рис. 5.33. Пока тампон с формокрезолом


находится в пульпарной камере, начинается
подготовка зуба под металлическую коронку.
Четырех минут, в течение которых формок­
резол должен воздействовать на пульпу, дос­
таточно для завершения подготовки зуба.
Показано препарирование жевательной по­
верхности с помощью алмазного диска.

Рис. 5.34. Препарирование апроксимальных


поверхностей выполняется так, как описано
ранее. Препарирование с дистальной сторо­
ны производится при отведении плоским
инструментом края руббердама от апрокси­
мальной поверхности зуба.

Рис. 5.35. Стандартная металлическая ко­


ронка подобрана и примерена на зуб, произ­
ведена ее припасовка с необходимой кор­
рекцией.
5. Коронки из нержавеющей стали д л я молочных зубов 111

Р и с . 5.36. Д н о п у л ь п а р н о й к а м е р ы п о с л е из­
в л е ч е н и я т а м п о н а с ф о р м о к р е з о л о м . Крово­
течение из каналов должно прекратиться.

Р и с . 5.37. П у л ь п а р н а я к а м е р а п л о м б и р у е т с я
цинкэвгеноловым цементом.

Р и с . 5.38. Руббердам снят, и металлическая


к о р о н к а п о с а ж е н а н а зуб.

Р и с . 5.39. З а к о н ч е н а р е с т а в р а ц и я 8 5 зуба.
ЦЕЛЛУЛОИДНЫЕ КОЛПАЧКИ ДЛЯ
6 МОЛОЧНЫХ РЕЗЦОВ (STRIP-КОРОНКИ)

Введение жаются редко, так к а к во время сосания


они з а щ и щ е н ы я з ы к о м и непосредствен­
Неприглядный вид или изменение но омываются слюной, выделяемой из
о к р а с к и м о л о ч н ы х р е з ц о в я в л я ю т с я при­ подчелюстной и подъязычной слюнных
ч и н о й , п о к о т о р о й р о д и т е л и в п е р в ы е об­ желез.
ращаются за с т о м а т о л о г и ч е с к о й помо­ Л е ч е н и е р а з р у ш е н н ы х м о л о ч н ы х рез­
щью с в о и м д е т я м . Э т и зубы м о г у т б ы т ь ц о в з а в и с и т о т с т а д и и р а з р у ш е н и я , воз­
кариозными, иметь нарушение окраски раста детей и в о з м о ж н о с т и установить
из-за в р о ж д е н н о г о д е ф е к т а и л и т р а в м ы с н и м и к о н т а к т . У с т о м а т о л о г а е с т ь вы­
или и м е т ь к а к о й - л и б о п о р о к р а з в и т и я . бор из нескольких методов реставрации,
Кариес в е р х н и х п е р е д н и х р е з ц о в являет­ п о к а з а н н ы х при л е ч е н и и таких зубов.
ся п р и з н а к о м с и н д р о м а н е п р а в и л ь н о г о П е р в ы й и с а м ы й г л а в н ы й — всеобъем­
вскармливания (также известного к а к лющая профилактическая программа,
б у т ы л о ч н ы й к а р и е с ) — т а к и е з у б ы необ­ в к л ю ч а ю щ а я с о в е т ы п о о р г а н и з а ц и и пи­
ходимо р е с т а в р и р о в а т ь . К а р и е с в резуль­ т а н и я и о б у ч е н и ю п р и е м а м г и г и е н ы по­
тате н е п р а в и л ь н о г о в с к а р м л и в а н и я на­ л о с т и рта. Ч т о б ы о с т а н о в и т ь к а р и о з н ы й
блюдается у д е т е й д о ш к о л ь н о г о в о з р а с т а п р о ц е с с и п р е д о т в р а т и т ь его осложне­
и возникает из-за частого и л и длительно­ н и я , н е о б х о д и м о и с п о л ь з о в а н и е препа­
го у п о т р е б л е н и я н а п и т к о в , с о д е р ж а щ и х ратов фтора местного и общего действия
ферментируемые углеводы из бутылочки ( с м . главу 1). Б ы л о п и с а н м е т о д межзуб­
или п о и л ь н и к а . В п е р в у ю о ч е р е д ь э т о ка­ н ы х промежутков с целью предоставле­
сается д е т с к и х ф р у к т о в ы х н а п и т к о в , н и я зубам в о з м о ж н о с т и д л я самоочище­
но похожие в и д ы кариеса могут также н и я . Н о э т о т с п о с о б н е о б е с п е ч и в а е т уда­
наблюдаться п р и у п о т р е б л е н и и н а п и т ­ л е н и е налета и н е я в л я е т с я к о м ф о р т н ы м
ков на о с н о в е м о л о к а и д а ж е п р и г р у д н о м в эстетическом плане. Другие пропаган­
в с к а р м л и в а н и и . Э т и м д е т я м ч а с т о позво­ д и р о в а л и к о р о н к и и з н е р ж а в е ю щ е й ста­
ляют с о с а т ь и з б у т ы л о ч к и д л я у с п о к о е ­ л и с о т к р ы т ы м и в е с т и б у л я р н ы м и повер­
ния н о ч ь ю . Во в р е м я с н а о т м е ч а е т с я зна­ хностями, акриловые или поликарбонат­
чительное с н и ж е н и е с к о р о с т и с л ю н о о т ­ н ы е к о р о н к и . В д а н н о й главе о п и с а н ме­
деления и , с о о т в е т с т в е н н о , б у ф е р н о е т о д э с т е т и ч е с к о г о в о с с т а н о в л е н и я мо­
действие с л ю н ы и м е х а н и ч е с к о е о ч и щ е ­ л о ч н ы х р е з ц о в с и с п о л ь з о в а н и е м стан­
ние с н и ж а ю т с я д о м и н и м у м а . Э т о п р и в о ­ дартных целлулоидных к о л п а ч к о в в фор­
дит к б ы с т р о й д е м и н е р а л и з а ц и и э м а л и м е з у б н ы х к о р о н о к д л я р е с т а в р а ц и и ком­
и агрессивному развитию кариеса. Как позитными материалами. Эта технология
правило, в е р х н и е р е з ц ы и н и ж н и е пер­ и з в е с т н а к а к м е т о д р е с т а в р а ц и и с помо­
вые м о л о ч н ы е моляры поражаются щ ь ю с н и м а ю щ и х с я ц е л л у л о и д н ы х кол­
в большей с т е п е н и . Н и ж н и е р е з ц ы пора­ пачков.
114 Лечение и реставрация молочных зубов

Показания к методу реставрации Д л я р е с т а в р а ц и и с п о м о щ ь ю колпач­


с помощью снимающихся ков подойдет большинство современных
целлулоидных колпачков пломбировочных материалов на основе
(strip-коронок) г и б р и д н ы х и л и м и к р о н а п о л н е н н ы х ком­
п о з и т о в . О д н а к о ч т о б ы д о с т и ч ь наилуч­
• Обширное поражение одной или ших результатов, п р и выборе материала
нескольких поверхностей молочных следует п р и н и м а т ь в о в н и м а н и е н е с к о л ь ­
резцов. ко факторов.
• Пороки развития молочных резцов. В настоящее время некоторые компо­
• И з м е н е н и е о к р а с к и м о л о ч н ы х рез­ з и т н ы е материалы имеют оттенки более
цов после травмы. темные, чем стандартный композит на
• Травматические переломы молоч­ ф р о н т а л ь н ы е з у б ы . Э т и м а т е р и а л ы осо­
ных резцов. б е н н о подходят, т а к к а к о н и могут эф­
• М о л о ч н ы е р е з ц ы с в р о ж д е н н ы м из­ фективно маскировать любое изменение
м е н е н и е м цвета ( н а п р и м е р , вследст­ цвета подлежащего д е н т и н а или белизну
вие врожденной эритропоэтической м а т е р и а л о в д л я п р о к л а д о к . С л е д у е т так­
порфирии). ж е о т м е т и т ь , ч т о л у ч ш е о т д а в а т ь пред­
• Нарушения амелогенеза. п о ч т е н и е т а к о й ф о р м е у п а к о в к и матери­
ала, как капсулы, так как их п р и м е н е н и е
позволяет легко заполнить к о л п а ч к и для
реставрации.
Материалы
В т о м с л у ч а е , когда о с т а е т с я м а л о эма­
Б о л ь ш и н с т в о м а т е р и а л о в , требую­ ли после удаления кариозных тканей,
щихся для этого метода, легко доступны большое значение имеют адгезивные
для л ю б о й стоматологической к л и н и к и . с и с т е м ы , п р о ч н о с о е д и н я ю щ и е компо­
И м е ю т с я в виду с т а н д а р т н ы е н а б о р ы з и т к а к с э м а л ь ю , т а к и с д е н т и н о м . В на­
стоматологических инструментов для стоящее время существуют бондинг-сис¬
п л о м б и р о в а н и я зубов, н а к о н е ч н и к и д л я темы, к о т о р ы е обусловливают микроме­
б о р м а ш и н ы , к о н у с о в и д н ы й б о р д л я вы­ х а н и ч е с к у ю с в я з ь с д е н т и н о м . О н и име­
с о к о с к о р о с т н о г о н а к о н е ч н и к а , неболь­ ют в своей о с н о в е смолу (такую, как
шой шаровидный бор для низкоскорост­ G l u m s 2000) и р а с т в о р и т е л ь ( т а к о й , как
ного н а к о н е ч н и к а д л я удаления кариоз­ A B C ) . Л ю б а я и з них п о д х о д и т д л я мето­
ных тканей, гидроокись кальция или сте¬ д и к и р е с т а в р а ц и и с и с п о л ь з о в а н и е м кол­
клоиономерный цемент для прокладок, пачков.
простой в работе к о м п о з и т н ы й материал
На р и с у н к а х 6 . 1 - 6 . 2 4 п о к а з а н а подго­
с соответствующими протравляющими
т о в к а ч е т ы р е х верхних р е з ц о в к реставра­
и а д г е з и в н ы м и в е щ е с т в а м и , фотополи¬
ц и и с и с п о л ь з о в а н и е м к о л п а ч к о в . Если
меризационная л а м п а и т о н к и е изогну­
п р е д п о л а г а е т с я р е с т а в р и р о в а т ь все четы­
тые ножницы.
ре верхних р е з ц а , э т о л у ч ш е в с е г о э т о сде­
Ц е л л у л о и д н ы е к о л п а ч к и в ф о р м е ко­ л а т ь в о д н о п о с е щ е н и е . Н о е с л и планиру­
р о н о к и м е ю т с я в п р о д а ж е в виде н а б о р а ется р е с т а в р а ц и я в два п о с е щ е н и я , реко­
под н а з в а н и е м ЗМ Strip C r o w n Kit ( З М мендуется в о с с т а н о в и т ь д в а ц е н т р а л ь н ы х
ESPE Dental, Loughborough, UK). Он р е з ц а в п е р в о е п о с е щ е н и е и два боковых
у к о м п л е к т о в а н р а з н ы м и п о р а з м е р у кол­ р е з ц а - во в т о р о е . Э т о п о з в о л и т более
пачками, специально сделанными в фор­ т о ч н о п о д о б р а т ь с о ч е т а н и я ц в е т а и фор­
ме верхних молочных резцов. мы между л е в ы м и и п р а в ы м и з у б а м и .
б. Целлулоидные колпачки д л я молочных р е з ц о в (strip-коронки) 115

Рис. 6.1. П р и н е о б х о д и м о с т и с л е д у е т с д е л а т ь
а н е с т е з и ю , а з а т е м и з о л и р о в а т ь зуб. И з о л я ­
ции ватным валиком обычно достаточно,
хотя н е к о т о р ы е предпочитают использовать
различные модели руббердама.

Рис. 6.2. В ы б р а н ц е л л у л о и д н ы й к о л п а ч о к
в ф о р м е к о р о н к и нужного размера. Сначала
с п о м о щ ь ю ш т а н г е н ц и р к у л я зуб и з м е р я е т с я
в м е д и а л ь н о - д и с т а л ь н о м н а п р а в л е н и и , а за­
т е м к р е ж у щ е м у к р а ю зуба п р и м е р я е т с я кол­
пачок.

Рис. 6.3. Все к а р и о з н ы е т к а н и у д а л я ю т с я не­


б о л ь ш и м ш а р о в и д н ы м бором для низкоско­
ростного наконечника бормашины.

Рис. 6.4. З у б ы с п е ц и а л ь н о г о т о в я т с я к рес­


таврации с использованием колпачков.
С помощью конусовидного алмазного или
твердосплавного бора для высокоскоростно­
г о н а к о н е ч н и к а б о р м а ш и н ы к о р о н к и укора­
чивают, препарируя резцовый край. Препа­
рируют а п р о к с и м а л ь н ы е поверхности, кони­
чески суживающиеся, как лезвие ножа,
к деснсвому краю.
116 Лечение и реставрация молочных зубов

Р и с . 6.5. Д и а г р а м м а , и л л ю с т р и р у ю щ а я фор­
му подготовки а п р о к с и м а л ь н ы х поверхнос­
тей резцов, подготовленных для реставрации
с помощью колпачков.

Р и с . 6.6. В ы б р а н о т т е н о к к о м п о з и т н о г о ма­
т е р и а л а . К о г д а зуб и з м е н е н в ц в е т е , о т т е н о к
п о д б и р а ю т п о ц в е т у с о с е д н е г о зуба и л и
нижних резцов.

Р и с . 6.7. Ц е л л у л о и д н ы е к о л п а ч к и о б р е з а ю т
маленькими изогнутыми ножницами. На
э т о й стадии следует с о б л ю д а т ь осторож­
н о с т ь , ч т о б ы и з б е ж а т ь р а с с л о е н и я и л и де­
формации колпачка.

Р и с . 6.8. О б р е з а н н ы е ц е л л у л о и д н ы е к о р о н ­
ки примеряют на подготовленные резцы.
На этой стадии следует п р о в е р и т ь д л и н у
и п р и л е г а н и е к о л п а ч к а к ш е й к е зуба.
6. Целлулоидные колпачки д л я молочных резцов (strip-коронки) 117

Рис. 6.9. В м е д и а л ь н о м и д и с т а л ь н о м углах


режущего края каждого колпачка сделаны
сквозные отверстия для того, чтобы дать
в о з м о ж н о с т ь в ы х о д а воздуха и и з б ы т к а ком­
позитного материала.

Рис. 6.10. Г и д р о о к и с ь к а л ь ц и я п р о м ы ш л е н ­
ного производства или стеклоиономерный
ц е м е н т н а к л а д ы в а е т с я н а о б н а ж е н н ы й ден­
тин до эмалево-дентинного соединения.

Рис. 6.11. К о м п о з и т н ы й м а т е р и а л в ы д а в л и ­
вается внутрь колпачка, в центре формиру­
е т с я у г л у б л е н и е с ц е л ь ю у м е н ь ш е н и я избыт­
ка.

Рис. 6.12. В т е ч е н и е 1 м и н з у б ы п р о т р а в л и ­
ваются, промываются и высушиваются.
Эмаль приобретает непрозрачный матовый
вид.
118 Л е ч е н и е и р е с т а в р а ц и я м о л о ч н ы х зубов

Рис. 6.13. Н а н о с и т с я б о н д и н г , к о т о р ы й в со­


о т в е т с т в и и с и н с т р у к ц и е й и з г о т о в и т е л я по-
лимеризуется.

Рис. 6.14. К о л п а ч к и , з а п о л н е н н ы е к о м п о ­
зитным материалом, плотно сажаются на
п о д г о т о в л е н н ы е з у б ы . Н а э т о й с т а д и и снова
с л е д у е т с о б л ю д а т ь о с т о р о ж н о с т ь , т а к к а к из­
б ы т о к к о м п о з и т а и д а в л е н и е м о г у т привести
к деформации колпачка.

Рис. 6.15. И з б ы т о к у д а л я е т с я з о н д о м и л и
м о д е л и р о в о ч н ы м з у б о т е х н и ч е с к и м шпате­
л е м Ward. В а ж н о э т о с д е л а т ь т щ а т е л ь н о , что­
бы облегчить и ускорить з а к л ю ч и т е л ь н ы й
этап реставрации.

Рис. 6.16. К о м п о з и т н ы й м а т е р и а л п о л и м е -
р и з у е т с я в с о о т в е т с т в и и с и н с т р у к ц и е й со
с т о р о н ы губ и н е б а .
6. Целлулоидные колпачки д л я молочных резцов (strip-коронки) 119

Рис. 6.17. Э к с к а в а т о р и л и з о н д в в о д и т с я п о д
край целлулоидного колпачка и снимается
с зуба п о с л е п о л и м е р и з а ц и и к о м п о з и т н о г о
материала. Если требуется у м е н ь ш и т ь д л и н у
р е з ц а , э т о м о ж н о с д е л а т ь п р и о д е т о м н а зуб
колпачке, что облегчит удаление колпачка.

Рис. 6.18. П о с л е д н и м э т а п о м я в л я е т с я сгла­


живание и полировка коронок. Для этого
этапа п о д х о д я т г и б к и е к а р б о р у н д о в ы е д и с к и
(Soflеx З М E S P E D e n t a l ) , х о т я п р е д п о ч т е н и е
отдается т о н к о м у алмазному диску или бору
Baker C u r s o n д л я в ы с о к о с к о р о с т н о г о н а к о ­
нечника.

Рис. 6.19. Вид р е з ц о в с п е р е д и п о с л е з а к о н ­


ч е н н о й р е с т а в р а ц и и с и с п о л ь з о в а н и е м сни­
маемых целлулоидных колпачков.

Рис. 6.20. В и д р е з ц о в со с т о р о н ы н е б а п о с л е
законченной реставрации с использованием
с н и м а е м ы х ц е л л у л о и д н ы х к о л п а ч к о в . Пока­
з а н о п о л н о е з а к р ы т и е зуба к о м п о з и т н ы м
материалом, которое может быть обеспечено
при этом методе реставрации.
120 Лечение и реставрация молочных зубов

Рис. 6.21. Вид верхних молочных резцов


с обширным кариозным разрушением до ле­
чения.

Рис. 6.22. Вид этих же верхних молочных


резцов после реставрации.

Рис. 6.23. Вид верхних молочных резцов,


пораженных кариесом.

Рис. 6.24. Вид этих же верхних молочных


резцов после реставрации.
6. Целлулоидные колпачки д л я м о л о ч н ы х резцов (strip-коронки) 121

Обсуждение м о ж н о надеяться, повысит их интерес


к с т о м а т о л о г и и . Тем не м е н е е , врач п р и
Strip-коронки — э т о б ы с т р ы й , п р о с т о й этом может столкнуться с некоторыми
и э ф ф е к т и в н ы й м е т о д р е с т а в р а ц и и мо­ п р о б л е м а м и . Н е к о т о р ы е и з этих п р о б л е м
лочных р е з ц о в . Б о л ь ш и н с т в у д е т е й нра­ и их р е ш е н и я п р е д с т а в л е н ы в табли­
вится у л у ч ш е н и е их внешности, что, це 6.1.

Таблица 6.1
П р о б л е м ы , с к о т о р ы м и м о ж е т с т о л к н у т ь с я врач
п р и и з г о т о в л е н и и s t r i p - к о р о н о к , и их р е ш е н и я
Проблема Решение

Целлулоидная коронка рвется при под­ Используйте ножницы только для работы с таки­
резании ми коронками

Деформация заполненной коронки при Удаляйте излишки композита под легким давле­
фиксации нием медленными «покачивающимися» движе­
ниями

Сложности при снятии целлулоидной Перед отверждением композита удалите его из­
коронки л и ш к и с десневого края

Гидроксид кальция просвечивает через Если это можно предвидеть, то в качестве под­
композит кладки следует использовать стеклоиономер¬
ный цемент. Если это обнаружено уже на гото­
вой реставрации, можно добавить слой компо­
зита с вестибулярной поверхности

Подготовка целлулоидной коронки за­ Снимите секционный слепок и подготовьте ко­


нимает много времени ронку до посещения. Это уменьшит время ра­
боты с пациентом.
РЕСТАВРАЦИЯ МОЛОЧНЫХ ЗУБОВ
7 СОВРЕМЕННЫМИ М А Т Е Р И А Л А М И

Для реставрации молочных зубов ис­ п л о м б о ч е н ь в ы с о к ( P a p a t h a n a s i o u e t al.,


пользуются р а з л и ч н ы е м а т е р и а л ы о т тра­ 1994). П о э т о м у п р и м е н е н и е п л о м б д о л ж ­
диционной амальгамы до современных но быть ограничено небольшими одно-
поколений компомеров. Несмотря на и л и д в у х п о в е р х н о с т н ы м и п о л о с т я м и . Та­
громкие п р и з ы в ы о т к а з а т ь с я о т и с п о л ь ­ ким образом, реставрация больших ме¬
зования амальгамы из-за содержащейся дио-окклюзионных, дисто-окклюзион¬
в ней ртути, научного подтверждения ных и медиально-окклюзионно-дисталь¬
вреда амальгамных реставраций пока ных полостей в д а н н о й главе рассматри­
нет. В т о ж е в р е м я т а к ж е в о з н и к а ю т в о ­ в а т ь с я н е будет.
просы о в р е д н о с т и и с п о л ь з о в а н и я н о в ы х Выбор материала для реставрации
к о м п о з и т н ы х м а т е р и а л о в и з - з а и х орга­ должен быть основан на его известных
нических компонентов. Тем не менее, свойствах, которые должны подходить
в н а с т о я щ е е в р е м я к м а т е р и а л а м д л я рес­ к каждому конкретному случаю. Сереб­
таврации м о л о ч н ы х зубов о т н о с я т амаль­ ряная амальгама успешно применялась
гаму, с т е к л о и о н о м е р н ы е цементы, ком­ в т е ч е н и е м н о г и х лет, и о н а м е н е е чувст­
позиты и к о м п о м е р ы . вительна к н а р у ш е н и ю сухости операци­

Объемы реставраций м о л о ч н ы х моля­ о н н о г о поля. О д н а к о п р и м е н е н и ю амаль­

ров в а р ь и р у ю т о т о ч е н ь м а л е н ь к и х про­ г а м ы п о с в я щ е н о б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о из­

филактических реставраций щечных д а н и й , п о э т о м у э т о т в о п р о с н е будет рас­

ямок, б о л ь ш и х о к к л ю з и о н н ы х реставра­ сматриваться в данной книге.

ций, р е с т а в р а ц и й класса V до многопо­ Стеклоиономерные цементы имеют


верхностных реставраций (МО, ДО, меньший с р е д н и й с р о к с л у ж б ы п о срав­
М О Д * и т.д.). нению с амальгамой. К терапевтическим
Если кариес в м о л о ч н о м зубе охваты­ преимуществам этих материалов относят
вает б о л е е д в у х п о в е р х н о с т е й , т р е б у е т с я их способность высвобождать фториды.
использование стальной к о р о н к и . Боль­ Это заставило многих врачей думать, что
шие полости в молочных молярах неиз­ даже если в полости остались кариозные
бежно имеют слабые эмалевые края ткани, высвобождение фторидов из сте¬
и обычно сопровождаются воспалением клоиономерной реставрации окажет за­
пульпы. При необходимости в эндодон¬ щитное действие. Такое заблуждение,
тическом лечении также требуется ис­ безусловно, является одной из причин
пользование стальных коронок из-за плохих результатов применения стекло¬
слабости о с т а в ш и х с я т к а н е й зуба. Про­ иономеров в м о л о ч н ы х зубах. Использо­
цент выпадения многоповерхностных вание с т е к л о и о н о м е р н ы х ц е м е н т о в дол­
жно быть ограничено небольшими ок¬
клюзионными полостями, щечными ям­
к а м и и п о л о с т я м и V класса. В больших
* МО - м е д и о - о к к л ю з и о н н ы е п о в е р х н о с ­
полостях этот материал обычно приво-
ти, Д О — д и с т о - о к к л ю з и о н н ы е , М О Д - м е -
диально-окклюзионно-дистальные.
124 Л е ч е н и е и р е с т а в р а ц и я м о л о ч н ы х зубов

дит к п л о х и м р е з у л ь т а т а м и р а з в и т и ю м е н т и р о в а н а . В этих случаях д л я адекват­


вторичного кариеса. н о й д и а г н о с т и к и н е о б х о д и м о удалить
К о м п о з и т н ы е м а т е р и а л ы м о г у т ис­ пигментацию зондом или небольшим
п о л ь з о в а т ь с я к а к в б о л ь ш и х окклюзион¬ ш а р о в и д н ы м б о р о м н а н и з к и х оборотах
ных, т а к и в н е б о л ь ш и х двухповерхност¬ бормашины.
н ы х п о л о с т я х , о д н а к о п р о ц е н т успеха та­
ких р е с т а в р а ц и й в м о л о ч н ы х зубах доста­
точно низкий. Техника
Для улучшения механических свойств
с т е к л о и о н о м е р о в к е г о с о с т а в у б ы л до­ П и г м е н т а ц и ю и/или к а р и о з н ы е ткани
бавлен светоотверждаемый композит, у д а л я ю т к а к м о ж н о б о л е е щ а д я щ е не­
в результате ч е г о б ы л и п о л у ч е н ы моди­ большим шаровидным бором (размер 3
ф и ц и р о в а н н ы е с т е к л о и о н о м е р н ы е це­ и л и м е н ь ш е ) н а н и з к и х о б о р о т а х борма­
м е н т ы и л и к о м п о м е р ы . К о м п о м е р ы со­ ш и н ы . Если прикусная рентгенограмма
четают в себе преимущества к о м п о з и т о в не в ы я в и л а в о в л е ч е н и е д е н т и н а в кари­
и с т е к л о и н о м е р о в . Э т и м а т е р и а л ы в по­ о з н ы й п р о ц е с с , п р е п а р и р о в а н и е реко­
с л е д н е е в р е м я п о л ь з у ю т с я д о в е р и е м вра­ м е н д у е т с я н а ч и н а т ь б е з а н е с т е з и и . В не­
ч е й . Р е з у л ь т а т ы д о л г о с р о ч н ы х исследо­ которых случаях м о ж е т потребоваться
в а н и й п о к а з а л и , ч т о с р о к их с л у ж б ы в не­ фиксация коффердама с К-кламмерами
б о л ь ш и х п р о к с и м а л ь н ы х п о л о с т я х мо­
( с м . главу 3 ) , к о т о р ы е н е к а с а ю т с я д е с н ы .
л о ч н ы х з у б о в н е уступает а м а л ь г а м е .
Е с л и к а р и о з н ы й п р о ц е с с н е распростра­
Д а л ь н е й ш е е о п и с а н и е т е х н и к и рестав­ н я е т с я на д е н т и н , п о л о с т ь будет в преде­
р а ц и и в н а ш е й к н и г е н а ч и н а е т с я с не­ лах э м а л и .
больших полостей, обычно называемых
«профилактическими композитными
реставрациями», и заканчивается одно- Одноповерхностные реставрации
и двухповерхностными реставрациями.
О б ы ч н ы е о д н о п о в е р х н о с т н ы е рестав­
р а ц и и в к л ю ч а ю т о к к л ю з и о н н ы е полос­
Профилактические композитные ти, щечные я м к и , небные фиссуры
реставрации и пришеечные полости. Препарирование
п о л о с т е й п р о в о д и т с я п о о б щ и м прави­
Э т и р е с т а в р а ц и и п о д х о д я т д л я плом­ л а м , у ч и т ы в а я , ч т о о н о д о л ж н о б ы т ь мак­
бирования ямок и фиссур в молочных симально щадящим, соответвующим
м о л я р а х и л и п е р в ы х п о с т о я н н ы х моля­ р а з м е р у к а р и о з н о г о п о р а ж е н и я . Этот
рах. Д и а г н о с т и к а д о л ж н а п р о в о д и т ь с я п р и н ц и п о т н о с и т с я к а к к м о л о ч н ы м , так
следующим образом: и к п о с т о я н н ы м зубам. Ф о р м а полости
• зондирование; п р и п р е п а р и р о в а н и и о п р е д е л я е т с я ана­
• х о р о ш и й и с т о ч н и к света; томией фиссур и/или ямок, локализаци­
ей к а р и о з н ы х и п и г м е н т и р о в а н н ы х тка­
• в ы с у ш и в а н и е п о в е р х н о с т и зуба;
н е й и с т а р о й р е с т а в р а ц и е й . Г р а н и ц ы по­
• прикусная рентгенография.
л о с т и д о л ж н ы с л е г к а п е р е к р ы в а т ь грани­
Проведение прикусной рентгеногра­
цы кариозных тканей, препарирования
фии обязательно, поскольку скрытый
э м а л и и д е н т и н а в о б ъ е м а х б о л ь ш е необ­
о к к л ю з и о н н ы й к а р и е с м о ж е т б ы т ь неви­
х о д и м о г о следует и з б е г а т ь . П о возмож­
д и м к л и н и ч е с к и , к а к п о к а з а н о в главе 1
н о с т и не следует п е р е с е к а т ь к о с о й гре­
( с м . р и с . 1.8).
бень зуба из-за близости рога пульпы
Н е о б х о д и м о в ы с у ш и т ь зуб и обеспе­
в этой области. О б щ и й размер сформи­
ч и т ь н о р м а л ь н о е о с в е щ е н и е д л я выявле­
р о в а н н о й п о л о с т и о п р е д е л я е т с я рас­
ния подлежащего кариеса. Иногда фис¬
п р о с т р а н е н н о с т ь ю к а р и о з н о г о процесса.
сура или я м к а может быть с и л ь н о пиг-
7. Реставрация м о л о ч н ы х з у б о в с о в р е м е н н ы м и м а т е р и а л а м и 125

Рис. 7.1. М и н и м а л ь н а я о к к л ю з и о н н а я по­ Рис. 7.2. П о л о с т ь п л о м б и р у ю т к о м п о з и т о м


лость в 85 зубе после п р е п а р и р о в а н и я . или компомером, а прилежащие ямки
и фиссуры герметизируются силантом
в п р о ф и л а к т и ч е с к и х целях.

Рис. 7.3. К а р и е с на о к к л ю з и о н н о й поверх­ Рис. 7.4. П р е п а р и р о в а н и е п о л о с т и на ок­


н о с т и 64 зуба. к л ю з и о н н о й п о в е р х н о с т и 6 4 зуба т у р б и н ­
н ы м б о р о м 330.
126 Л е ч е н и е и р е с т а в р а ц и я м о л о ч н ы х зубов

Рис. 7.5. Форма полости до удаления всех Рис. 7.6. Удаление оставшихся кариозных
кариозных тканей. тканей шаровидным бором на низких обо­
ротах с водой.

Рис. 7.7. Сформированная полость выстила­ Рис. 7.8. Полость протравливают, наносят
ется подкладкой из Vitrеbond или другого бонд и затем заполняют композитом или
подкладочного материала. компомером.
7. Реставрация м о л о ч н ы х з у б о в с о в р е м е н н ы м и м а т е р и а л а м и 727

Рис. 7.9. Законченная реставрация до герме­ Рис. 7.10. Последним этапом на оставшиеся
тизации фиссур. кариесвосприимчивые участки окклюзион­
ной поверхности наносят силант.

При наличии кариеса в области косых ткани после ф о р м и р о в а н и я основной


гребней с о б е и х с т о р о н р е к о м е н д у е т с я полости удаляют ш а р о в и д н ы м и борами
сформировать две отдельные небольшие подходящего размера на низких оборотах
полости, к о т о р ы е будут п о х о ж и н а по­ б о р м а ш и н ы . Д н о полости должно быть
лости п р и п р о ф и л а к т и ч е с к о й реставра­ п о в о з м о ж н о с т и п л о с к и м , г л у б о к и е стен­
ции. Т а к о е п р е п а р и р о в а н и е требует ис­ к и п о л о с т и р е к о м е н д у е т с я п о к р ы т ь за­
п о л ь з о в а н и я б о р о в с а м ы х м а л е н ь к и х раз­ щ и т н о й п р о к л а д к о й . При использова­
меров. М о ж н о и с п о л ь з о в а т ь б о р 330, од­ нии адгезивных материалов, таких как
нако в н е к о т о р ы х случаях л у ч ш е п о д о й ­ к о м п о з и т ы и к о м п о м е р ы , ф о р м а полос­
дет с а м ы й м а л е н ь к и й ш а р о в и д н ы й б о р ти не и м е е т б о л ь ш о ю з н а ч е н и я и в ос­
на низких оборотах б о р м а ш и н ы . новном определяется распространеннос­
тью кариозных тканей.
При п р е п а р и р о в а н и и б о л ь ш и н с т в а
о д н о п о в е р х н о с т н ы х п о л о с т е й использу­
ю т б о р 330 д л я т у р б и н н о г о н а к о н е ч н и к а ,
п о с к о л ь к у о н и м е е т н а и б о л е е подходя­ Двухповерхностные реставрации
щий р а з м е р д л я п р е п а р и р о в а н и я молоч­
ных зубов. О н т а к ж е и м е е т п р е и м у щ е с т ­ Д в у х п о в е р х н о с т н ы е р е с т а в р а ц и и в мо­
во в виде с п о с о б н о с т и о д н о в р е м е н н о г о л о ч н ы х зубах п р о в о д я т т о л ь к о в тех слу­
ф о р м и р о в а н и я п о д н у т р е н и й , необходи­ ч а я х , когда р а с п р о с т р а н е н н о с т ь к а р и е с а
мых п р и п л о м б и р о в а н и и с п о м о щ ь ю минимальна и нужна л и ш ь небольшая
амальгамы и желательных при использо­ пломба. По м н е н и ю авторов, большие
вании о с т а л ь н ы х п л о м б и р о в о ч н ы х мате­ д в у х п о в е р х н о с т н ы е р е с т а в р а ц и и (мези¬
риалов. алыю-окклюзиониые или дистально-ок¬
П р и и с п о л ь з о в а н и и а м а л ь г а м ы глуби­ к л ю з и о н н ы е ) и м е ю т н и з к и й п р о ц е н т ус­
на полости должна составлять не менее пеха. Вокруг т а к и х р е с т а в р а ц и й ч а с т о об­
0,5 м м , ч т о б ы п л о м б а б ы л а д о с т а т о ч н о разуется вторичный кариес, нередко
п р о ч н о й д л я п р о т и в о д е й с т в и я жеватель­ п р о и с х о д и т г и б е л ь п у л ь п ы с последую­
ной н а г р у з к е . О с т а в ш и е с я к а р и о з н ы е щ и м вовлечением в процесс тканей пе-
128 Лечение и реставрация м о л о ч н ы х з у б о в

Рис. 7.11. (а) Прикусная рентгенограмма,


демонстрирующая межапроксимальный ка­
риес (на мезиальной поверхности 55 и дис-
тальной поверхности 54 зубов). Эти случаи
подходят для реставрации компомерами.
(b) Проксимальные реставрации на 55 и 54
зубах, (с) Клиническая фотография рестав­
раций на 55 и 54 зубах. Обратите внимание,
что прилагающие участки окклюзионных
поверхностей зубов, подверженные кариесу,
были залиты силантом.

риодонта. Поэтому рекомендуется про­ Двухповерхностные полости обычно


водить р е с т а в р а ц и ю т о л ь к о н е б о л ь ш и х состоят из п р о к с и м а л ь н о й полости, со­
полостей. О б ы ч н о такие реставрации ус­ единенной перешейком с окклюзионной
п е ш н ы в тех случаях, когда проксималь­ п л о щ а д к о й . Ф о р м а п о л о с т и создается
ный кариес обнаруживается только на бором 330. П р и п р е п а р и р о в а н и и окклю­
п р и к у с н ы х р е н т г е н о г р а м м а х . Если ж е з и о н н о й части полости следует соблю­
проксимальный кариес проявляется дать все п р и н ц и п ы щадящего препари­
к л и н и ч е с к и , то следует считать, что уже р о в а н и я , что и при п р е п а р и р о в а н и и од¬
началось воспаление пульпы и лечение ноповерхностной о к к л ю з и о н н о й полос­
без п у л ь п о т о м и и о б ы ч н о н е в о з м о ж н о . т и . Глубина полости д о л ж н а быть около
П р и м е р п р о к с и м а л ь н ы х полостей, под­ 1,5 м м , а ш и р и н а п р и б л и з и т е л ь н о соот­
ходящих для реставрации пломбировоч­ ветствовать размерам бора 330, однако
н ы м и материалами, представлен на ри­ может быть и ш и р е , если этого требует
сунке 7.11. распространенность к а р и о з н о г о процес­
са. В ф о р м и р о в а н и и р е т е н ц и о н н ы х пун­
Препарирование двухповерхностной
ктов в виде л а с т о ч к и н о г о хвоста нет не­
полости проводят т у р б и н н ы м бором 330
обходимости.
грушевидной ф о р м ы . При этом следует
соблюдать с о в р е м е н н ы е правила щадя­ В представленных далее примерах кра­
щего п р е п а р и р о в а н и я : удаляют т о л ь к о евой гребень был и н т а к т н ы м . Если он по­
к а р и о з н ы е т к а н и . Это подчеркивает важ­ ражен кариесом, следует обратить внима­
ность проведения прикусной рентгеног­ н и е на необходимость эндодонтического
рафии в таких случаях, как представлено лечения с последующим использованием
в главе 1. стальных к о р о н о к (см. главы 4 и 5).
7. Реставрация м о л о ч н ы х зубов современными материалами 729

А. РЕСТАВРАЦИЯ ПРОКСИМАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ


ВО ВТОРОМ МОЛОЧНОМ МОЛЯРЕ

Рис. 7.12. На краевом гребне 55 зуба видна Рис. 7.13. После местной анестезии и фик­
тень, свидетельствующая о наличии прокси­ сации коффердама бором 330 был создан
мального кариеса, что было подтверждено доступ к кариозной полости.
на прикусной рентгенограмме.

Рис. 7.14. Сформирована проксимальная по­ Рис. 7.15. Кровоточивость можно остано­
лость, остатки кариозных тканей удалены вить при помощи аппликации сульфата же­
шаровидным бором на низкоскоростном на­ леза (Astringident, Ultradent). После этого на
конечнике. Обратите внимание на кровото­ проксимальную стенку полости наносят
чивость десны, что часто встречается при подходящий подкладочный материал
препарировании таких полостей. (Vitrebond. ЗМ ESPE Dental).
130 Лечение и реставрация молочных зубов

Рис. 7.16. П р о з р а ч н у ю м а т р и ц у ф и к с и р у ю т Рис. 7.17. С ф о р м и р о в а н н у ю п о л о с т ь и и н -


д е р е в я н н ы м к л и н о м . Это необходимо для т а к т н у ю о к к л ю з и о н н у ю п о в е р х н о с т ь зуба
предотвращения ф о р м и р о в а н и я нависаю­ протравливают.
щих краев реставрации.

Рис. 7.18. П о с л е а п п л и к а ц и и б о н д а п о л о с т ь Рис. 7.19. П о с л е э т о г о п р о в о д я т с в е т о п о л и -


п о с л о й н о з а п о л н я ю т п л о м б и р о в о ч н ы м ма­ м е р и з а ц и ю материала. Н е о б х о д и м о послой­
териалом, композитом или к о м п о м е р о м . ное нанесение и п о л и м е р и з а ц и я материала,
если т о л ь к о не используется такой материал
как Vitrеmer (ЗМ E S P E ) , к о т о р ы й обладает
свойством TriCure. Авторы предпочитают
и с п о л ь з о в а т ь к о м п о м е р ы , т а к и е к а к Dyract
(Denlsply) или F 2000 (ЗМ E S P E Dental).
7. Реставрация молочных зубов современными материалами 131

Рис. 7.20. Реставрация 55 зуба до снятия Рис. 7.21. После снятия матрицы реставра­
матрицы. цию полируют дисками и полировочными
борами.

Рис. 7.22. После этого ямки и фиссуры ок- Рис. 7.23. Готовая реставрация 55 зуба.
клюзионной поверхности, предрасположен­
ные к развитию кариеса, герметизируют си-
лантом в профилактических целях.
132 Лечение и реставрация молочных зубов

В. РЕСТАВРАЦИЯ П Р О К С И М А Л Ь Н О Й ПОЛОСТИ
В СОСЕДНИХ ПЕРВОМ И ВТОРОМ М О Л О Ч Н Ы Х МОЛЯРАХ

Рис. 7.24. (а) Отсутствие клинических при­


знаков кариеса в 84 и 85 зубах. (b) Однако
прикусная рентгенограмма демонстрирует
кариозный процесс на мезиальной поверх­
ности 85 и дистальной поверхности 84 зубов.
Такие полости подходят для реставрации
компомером.

Рис. 7.25. Сформированные мезиальная Рис. 7.26. Сформированные полости прот­


и дистальная полости на 85 и 84 зубах соот­ равливаются так же, как и вся окклюзион-
ветственно. ная поверхность, что позволит провести гер­
метизацию фиссур для предотвращения раз­
вития кариеса.
7. Реставрация молочных зубов современными материалами 133

Рис. 7.27. (а) М а т р и ц а на д е р ж а т е л е O m n i -


Matrix Pedo-Band (Ultradent Products, USA),
которую можно использовать у детей.
(b) Ф и к с а ц и я м а т р и ц ы на 84 зубе.

Рис. 7.28. К о м п о м е р н ы е р е с т а в р а ц и и на 84 Рис. 7.29. Готовые р е с т а в р а ц и и и герметиза­


и 85 зубах до н а н е с е н и я с и л а н т а . ц и я я м о к и ф и с с у р на 84 и 85 зубах.
134 Лечение и реставрация молочных зубов

РЕСТАВРАЦИЯ ВЕСТИБУЛЯРНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ


КОМПОЗИТАМИ И КОМПОМЕРАМИ

Рис. 7.30. Сформированная полость по Рис. 7.31. Готовая компомерная реставрация


V классу в пришеечной области на вестибу­ 73 зуба.
лярной поверхности 73 зуба.
ПРИМЕРЫ ПОЛНОЙ САНАЦИИ
8 ПОЛОСТИ РТА

Ц е л ь д а н н о й главы — п р е д с т а в и т ь не­ таврацию зубов и профилактическую


которые к л и н и ч е с к и е случаи, требую­ п р о г р а м м у . П р о ф и л а к т и ч е с к а я програм­
щ и е п о л н о й с а н а ц и и п о л о с т и рта. П р и ма включала оценку гигиены полости
л е ч е н и и д е т е й н и к о г д а н е следует забы­ р т а , а н а л и з п и щ е в о г о р а ц и о н а , опреде­
вать, что д е т и э т о н е « м а л е н ь к и е взрос­ л е н и е р и с к а р а з в и т и я к а р и е с а , гермети­
лые», у к а ж д о г о р е б е н к а с в о я и н д и в и д у ­ з а ц и ю ф и с с у р и ф т о р и р о в а н и е . П р и ран­
а л ь н о с т ь , т р е в о г и и п о к а з а н и я к лече­ н е й п о т е р е м о л о ч н ы х зубов использова­
н и ю . П о э т о м у п л а н л е ч е н и я д о л ж е н со­ ли ортодонтические приспособления для
ставляться и н д и в и д у а л ь н о для каждого с о х р а н е н и я м е с т а с о о т в е т с т в у ю щ и м по­
ребенка и его задачей д о л ж н о б ы т ь не с т о я н н ы м з у б а м . Все т р и п р е д с т а в л е н ­
т о л ь к о л е ч е н и е з у б о в , но и ф о р м и р о в а ­ н ы х к л и н и ч е с к и х случая д е м о н с т р и р у ю т
ние у р е б е н к а п о з и т и в н о г о о т н о ш е н и я п р и м е н е н и е с о в р е м е н н ы х стоматологи­
к стоматологу. П р и н ц и п ы д и а г н о с т и к и ч е с к и х т е х н о л о г и й , о п и с а н н ы х в преды­
и планирования лечения детей, описан­ д у щ и х главах.
ные в главе 1, ч р е з в ы ч а й н о в а ж н ы . Пред­
П о н а ш е м у м н е н и ю , с т а н д а р т н о е ле­
с т а в л е н н ы е д а л е е с л у ч а и б ы л и составле­
ч е н и е , п р е д с т а в л е н н о е в э т о й главе, дол­
ны в с о о т в е т с т в и и с э т и м и п р и н ц и п а м и .
ж н о п р о в о д и т ь с я к а ж д о м у ребенку.
Каждый случай проиллюстрирован
фотографиями и р е н т г е н о г р а м м а м и до
и после л е ч е н и я , а т а к ж е р е н т г е н о г р а м ­ СЛУЧАЙ А
мами ч е р е з год п о с л е л е ч е н и я . Д л я каж­ Д а н н ы й с л у ч а й и л л ю с т р и р у е т приме­
дого случая п р е д с т а в л е н ы к р а т к и й анам­ н е н и е с о в р е м е н н ы х т е х н о л о г и й д л я пол­
нез, п о л н ы й п л а н л е ч е н и я п о п о с е щ е н и ­ н о й с а н а ц и и п о л о с т и рта у р е б е н к а до­
ям, в к л ю ч а я з н а к о м с т в о п а ц и е н т а с о сто­ ш к о л ь н о г о возраста.
матологией, д и а г н о с т и к у , л е ч е н и е , рес­

Рис. 8.1. Кариес на мезиальной поверхности


51 и 61 зубов, кариес на вестибулярной по­
верхности 62 зуба и деминерализация на
вестибулярной поверхности 52, 53 и 63 зу­
бов.
136 Л е ч е н и е и р е с т а в р а ц и я м о л о ч н ы х зубов

Рис. 8.2. Кариес на окклюзионных поверх­


ностях 54, 55. 64 и 65 зубов.

Рис. 8.3. Кариес на окклюзионных поверх­


ностях 75. 84 и 85 зубов, дефектная пломба
из стеклоиономерного цемента на 74 зубе.
Кариес на дистальной поверхности 83 зуба.
Небольшая эмалевая капля на окклюзион­
ной поверхности 85 зуба.

Рис. 8.4. Ортопантомограмма, иллюстриру­


ющая кариес на зубах 55, 54, 51, 61, 64, 65,
75, 74, 84 и 85 и поражение пульпы в зубе 74.

Обследование Медицинский анамнез

Стоматологический анамнез Общих осложнений, связанных со


стоматологическим лечением, не было.
J o h n , м а л ь ч и к 3,5 лет, к о т о р ы й р а н е е
уже п о с е щ а л с т о м а т о л о г и ч е с к и й к а б и ­
нет, где е м у п р о в о д и л о с ь л е ч е н и е в не­ Осмотр полости рта
б о л ь ш о м о б ъ е м е . В а н а м н е з е — б о л ь в не­
с к о л ь к и х зубах, н о н и о д и н и з з у б о в н е О б н а р у ж е н н ы й н а н е с к о л ь к и х молоч­
был и д е н т и ф и ц и р о в а н к а к п р и ч и н а . н ы х м о л я р а х и в е р х н и х ц е н т р а л ь н ы х рез­
цах к а р и е с п р о и л л ю с т р и р о в а н н а рисун­
ках 8 . 1 - 8 . 3 .
8 . П р и м е р ы п о л н о й с а н а ц и и п о л о с т и рта 137

Ретгенологическое обследование 2-е посещение

О р т о п а н т о м о г р а м м а ( р и с . 8.4) показа­ • З н а к о м с т в о с х и р у р г и ч е с к и м каби­


л а н а л и ч и е к а р и е с а н а м о л о ч н ы х моля­ нетом.
рах. Д л я и з г о т о в л е н и я в н у т р и р о т о в ы х • З а к р ы т и е о т к р ы т ы х п о л о с т е й времен­
р е н т г е н о г р а м м с о т р у д н и ч е с т в о с паци­ ным пломбировочным материалом.
ентом б ы л о н е д о с т а т о ч н ы м . • Профилактика.
• Взята а н к е т а о п и т а н и и .
• Результат к а р и е с - т е с т о в .
Оценка поведения • Назначение фторидов.

Поведение пациента было оценено


как у д о в л е т в о р и т е л ь н о е . Д л я о з н а к о м л е ­ 3-е посещение
ния п а ц и е н т а с к л и н и к о й п л а н и р о в а л о с ь
несколько посещений. Знакомство • Местная анестезия и руббердам.
с бормашиной, анестезией, кофферда­ • О к к л ю з и о н н ы е п о в е р х н о с т и 64 и 65
мом и р е с т а в р а ц и е й п р о в о д и л о с ь посте­ зубов запломбированы композитом.
пенно по принципу «говорю-показы­ • Аппликация фторлака (Duraphat)
ваю-делаю» в с о ч е т а н и и с к о р р е к ц и е й на участки деминерализации.
поведения. • Обсуждение пищевого рациона.

Профилактическая оценка 4-е посещение

В ы с о к и й у р о в е н ь и н т е н с и в н о с т и ка­ • М е с т н а я анестезия и руббердам.


р и е с а у п а ц и е н т а г о в о р и л о т о м , ч т о про­ • О к к л ю з и о н н ы е п о в е р х н о с т и 55 и 54
ф и л а к т и к а будет в а ж н о й ч а с т ь ю п л а н а зубов з а п л о м б и р о в а н ы к о м п о з и т о м .
лечения. Профилактические меропри­ • К о н т р о л ь г и г и е н ы п о л о с т и рта.
я т и я будут в к л ю ч а т ь а н а л и з п и т а н и я , об­
у ч е н и е г и г и е н е п о л о с т и рта, п р и м е н е н и е
фторидов и наблюдение с использовани­ 5-е посещение
ем к а р и е с - т е с т о в .
• Местная анестезия и руббердам.
• О к к л ю з и о н н а я п о в е р х н о с т ь 75 зуба
План лечения запломбирована композитом.
• Э н д о д о н т и ч е с к о е л е ч е н и е и сталь­
Б ы л н а з н а ч е н с л е д у ю щ и й п л а н лече­ н а я к о р о н к а 74 зуба.
ния.

6-е посещение
1-е посещение (начальное)
• Местная анестезия и руббердам.
• О б с л е д о в а н и е , р е н т г е н о г р а ф и я , про­ • О к к л ю з и о н н ы е п о в е р х н о с т и 85 и 83
филактика; план лечения. зубов запломбированы композитом.
• Родителям для заполнения отдана • Э н д о д о н т и ч е с к о е л е ч е н и е и сталь­
анкета о питании. н а я к о р о н к а 8 4 зуба.
• П р о в е д е н и е н а ч а л ь н о г о т е с т а на ин­ • П о в т о р н ы й тест на о п р е д е л е н и е ин­
тенсивность кариеса. тенсивности кариеса.
• О б с у ж д е н и е п л а н а л е ч е н и я и про­ • Углубленное о б с у ж д е н и е с родителя­
граммы профилактики с родителями. ми профилактической программы.
138 Л е ч е н и е и р е с т а в р а ц и я м о л о ч н ы х зубов

7-е посещение • Обсуждение п р о ф и л а к т и ч е с к о й про­


граммы.
• Местная анестезия и руббердам. • Назначение следующего посещения
• Р е с т а в р а ц и я м о л о ч н ы х р е з ц о в ком­ для н а б л ю д е н и я через 4 мес.
п о з и т о м с и с п о л ь з о в а н и е м целлуло­
идных колпачков. В н у т р и р о т о в ы е ф о т о г р а ф и и и рентге­
• П р и ш е е ч н а я п о л о с т ь в 62 з у б е за­ нограммы после л е ч е н и я показаны на
пломбирована композитом. рисунках 8.5-8.10.
• Полировка реставраций.

Рис. 8.5. Фронтальная фотография, демонст­


рирующая реставрацию колпачками 51 и 61
зубов и реставрацию композитом 62 зуба.
Также можно отметить исчезновение участ­
ков деминерализации.

Рис. 8.6. Жевательные поверхности зубов


верхнего зубного ряда, демонстрирующие
композитные реставрации 55, 54, 64 и 65,
а также вид коронок на 51 и 61 с поверхнос­
ти режущего края.

Рис. 8.7. Жевательные поверхности зубов


нижнего зубного ряда, демонстрирующие
стальные коронки на 74 и 84. амальгамную
реставрацию 75 и композитную реставра­
цию 85.
8 . П р и м е р ы п о л н о й с а н а ц и и п о л о с т и рта 139

Рис. 8.8. Прикусные рентгенограммы через


4 мес. после лечения, демонстрирующие
нормальное состояние области фуркации 74
и 84 зубов. Вокруг эмалевой капли на 85 зу­
бе был отмечен рецидив кариеса под компо­
зитной реставрацией. Кариозные ткани бы­
ли удалены, и реставрация была заменена на
амальгамную.

Рис. 8.9. Псриапикальные рентгенограммы


через 6 мес. после лечения, демонстрирую­
щие отсутствие патологии в области фурка-
ции 74 и 84 зубов. Также видна реставрация
на 85 зубе, которая была заменена на амаль­
гаму.
140
Л е ч е н и е и р е с т а в р а ц и я м о л о ч н ы х зубов

Рис. 8.10. П е р и а п и к а л ь н ы е р е н т г е н о г р а м м ы
через год после л е ч е н и я , д е м о н с т р и р у ю щ и е
отсутствие патологии в области фуркации.
8 . П р и м е р ы п о л н о й с а н а ц и и п о л о с т и рта 141

СЛУЧАЙ В Осмотр полости рта

Д а н н ы й случай является п р и м е р о м На рисунках 8.11-8.13 представлены


п р о в е д е н и я с а н а ц и и п о л о с т и рта у 6-лет­ ф о т о г р а ф и и п о л о с т и рта п а ц и е н т к и д о
него ребенка. л е ч е н и я . Б ы л о т м е ч е н к а р и е с н а зубах 55,
54, 6 1 , 64 ( к о р е н ь ) . 6 5 , 75, 84 и 85.

Обследование
Ретгенологическое обследование
Стоматологический анамнез
Были сделаны ортопантомограмма
J a s m i n e , 6 лет, и м е л а о г р а н и ч е н н ы й ( с м . р и с . 8.14) и п р и к у с н ы е р е н т г е н о ­
о п ы т с т о м а т о л о г и ч е с к о г о л е ч е н и я и по­ г р а м м ы ( с м . р и с . 8.15), н а к о т о р ы х б ы л и
сещала стоматолога нерегулярно. У нее о б н а р у ж е н ы з а ч а т к и всех п о с т о я н н ы х зу­
наблюдалось много кариозных зубов, б о в . П е р в ы е п о с т о я н н ы е м о л я р ы находи­
но б е з б о л и в а н а м н е з е . лись на этапе прорезывания. Наблюдался
к а р и е с н а н е с к о л ь к и х м о л о ч н ы х зубах,
но без вовлечения пульпы и периодонта.
Медицинский анамнез

Общих медицинских осложнений, Оценка поведения


с в я з а н н ы х с о с т о м а т о л о г и ч е с к и м лече­
нием, не было. С т е п е н ь к о н т а к т н о с т и п а ц и е н т к и бы­
ла оценена как хорошая, по шкале
Wright—Frankl + / — . Д л я о з н а к о м л е н и я

Рис. 8.11. Фронтальная фотография, демон-


стрирующая кариес на мезиальной поверх­
ности 61 и 65 и разрушенный 64.

Рис. 8.12. Жевательные поверхности верхне­


го зубного ряда, демонстрирующие кариес
на 55, 54, 61 и 65 зубах и корень 64 зуба.
142 Лечение и реставрация молочных зубов

Рис. 8.13. Жевательные поверхности нижне­


го зубного ряда, демонстрирующие кариес
на 75. 74. 84 и 85 зубах.

Рис. 8.14. Ортопантомограмма, иллюстриру­


ющая кариес на 55, 54, 61, 64 (корня), 65, 75,
74. 84 и 85 зубах.

Рис. 8.15. Прикусные рентгенограммы, ил­


люстрирующие кариес на 55, 54, 61, 64 (кор­
ня), 65, 75. 74, 84 и 85 зубах.
8. П р и м е р ы п о л н о й санации п о л о с т и рта 143

п а ц и е н т к и с к л и н и к о й п л а н и р у е т с я не­ • П о л у ч е н а а н к е т а о п и щ е в о м рацио­
с к о л ь к о п о с е щ е н и й . З н а к о м с т в о с бор­ не ребенка.
машиной, анестезией, руббердамом • П о л у ч е н ы результаты теста на ин­
и реставрацией проводилось постепенно тенсивность кариеса.
по принципу «говорю-показываю-де­ • Назначены ежедневные полоскания
лаю» в с о ч е т а н и и с к о р р е к ц и е й поведе­ п о л о с т и рта п о с л е ч и с т к и з у б о в
ния. фторсодержащим раствором.

Профилактическая оценка 3-е посещение

И з - з а в ы с о к о й и н т е н с и в н о с т и карие­ • Местная анестезия и руббердам.


са в п л а н л е ч е н и я б ы л а в к л ю ч е н а про­ • С т а л ь н а я к о р о н к а на 65 зуб с н е о с -
филактическая программа, требующая ложненным кариесом.
о ц е н к и г и г и е н ы п о л о с т и рта, п и щ е в о г о • Удаление к о р н е й 64 зуба.
рациона и применения фторидов. Роль • Снятие слепков для изготовления
п р о ф и л а к т и ч е с к о й п р о г р а м м ы б ы л а об­ диагностических моделей.
с у ж д е н а с р о д и т е л я м и и п о д ч е р к н у т а ее • Обсуждение п и щ е в о г о р а ц и о н а ре­
важность. Первые постоянные моляры бенка.
н а х о д и л и с ь н а э т а п е п р о р е з ы в а н и я , по­
этому г е р м е т и з а ц и я их ф и с с у р будет
проведена в процессе лечения или после 4-е посещение
него.
• Местная анестезия и руббердам.
• С т а л ь н ы е к о р о н к и на 54 и 55 зубы
План лечения с неосложненным кариесом.
• П р о в е р к а г и г и е н ы п о л о с т и рта.
1-е посещение (начальное) • И з м е р е н и е д и а г н о с т и ч е с к и х моде­
лей.
• О б с л е д о в а н и е , р е н т г е н о г р а ф и я , оцен­
к а г и г и е н ы п о л о с т и рта, п р о ф и л а к ­
тика, обсуждение плана лечения. 5-е посещение
• Родителям для заполнения отдана
анкета о питании. • Местная анестезия и руббердам.
• П р о в е д е н и е теста на и н т е н с и в н о с т ь • С т а л ь н ы е к о р о н к и на 74 и 75 зубы
к а р и е с а ( в к л ю ч а я S.mutans). с неосложненным кариесом.
• Аппликация фторлака.
• О б с у ж д е н и е п л а н а л е ч е н и я и про­
филактики с родителями. 6-е посещение

• Местная анестезия и руббердам.


2-е посещение • С т а л ь н ы е к о р о н к и на 84 и 85 зубы
с неосложненным кариесом.
• З н а к о м с т в о с х и р у р г и ч е с к и м каби­ • П о в т о р н ы й тест на и н т е н с и в н о с т ь
нетом. кариеса.
• Пломбирование открытых полостей • Беседа о в а ж н о с т и п р о ф и л а к т и ч е с ­
в р е м е н н ы м п л о м б и р о в о ч н ы м мате­ кой программы.
риалом. • П р и п а с о в к а к о л ь ц а на 65 зуб и сня­
• О ц е н к а г и г и е н ы п о л о с т и рта. тие слепка для изготовления кольца
144 Л е ч е н и е и р е с т а в р а ц и я м о л о ч н ы х зубов

с п е т л е й д л я с о х р а н е н и я м е с т а в зуб­ • Б е с е д а о в а ж н о с т и профилактичес­
н о м р я д у д л я п о с т о я н н о г о зуба. кой программы.
• Н а з н а ч е н и е с л е д у ю щ е г о визита че­
р е з 4 м е с . ( г е р м е т и з а ц и я ф и с с у р 16
7-е п о с е щ е н и е и 26 п о с л е п р о р е з ы в а н и я ) .

• Ф и к с а ц и я кольца с петлей. Р е н т г е н о г р а м м ы и ф о т о г р а ф и и после


• Г е р м е т и з а ц и я ф и с с у р 36 и 46 з у б о в . лечения представлены на рисунках
• Полировка реставраций. 8.16-8.20.

Рис. 8.16. Окклюзионные контакты после


реставрации молочных моляров стальными
коронками.

Рис. 8.17. Жевательные поверхности верхне­


го зубного ряда, демонстрирующие стальные
коронки на 55, 54 и 65 зубах и кольцо с пет­
лей для сохранения места в зубном ряду на
65 зубе.

Рис. 8.18. Жевательные поверхности нижне­


го зубного ряда, демонстрирующие стальные
коронки на 75, 74, 84 и 85 и герметизацию
фиссур 36 и 46 зубов.
8. Примеры полной санации полости рта 145

Рис. 8.19. П р и к у с н ы е р е н т г е н о г р а м м ы через


4 м е с . п о с л е л е ч е н и я , д е м о н с т р и р у ю щ и е от­
сутствие кариеса.

Рис. 8.20. П е р и а п и к а л ь н ы е р е н т г е н о г р а м м ы
ч е р е з год п о с л е л е ч е н и я , д е м о н с т р и р у ю щ и е
о т с у т с т в и е п а т о л о г и и в о б л а с т и н и ж н и х мо­
лочных моляров.
146 Л е ч е н и е и р е с т а в р а ц и я м о л о ч н ы х зубов

СЛУЧАЙ С Ретгенологическое обследование


Д а н н ы й случай д е м о н с т р и р у е т м н о г о ­
кратное эндодонтическое лечение у Н а ч а л ь н о е р е н т г е н о л о г и ч е с к о е иссле­
5-летнего р е б е н к а . дование включало ортопантомографию
и п е р и а п и к а л ь н у ю р е н т г е н о г р а ф и ю в об­
л а с т и 7 5 зуба д л я в ы я в л е н и я патологии
Обследование в области ф у р к а ц и и и периапикальных
т к а н е й ( р и с . 8.24 и 8.25).
Стоматологический анамнез

R o b e r t . 5 лет, н е р е г у л я р н о п о с е щ а л Оценка поведения


стоматолога. Полости, обнаруженные
н е с к о л ь к о м е с я ц е в н а з а д , с е й ч а с увели­ Контакты с ребенком были хорошие,
чились в размерах и являются причиной х о т я о н н е о ч е н ь х о р о ш о п о н и м а л ука­
б о л и от х о л о д н о г о и с л а д к о г о . Р а н е е р е - зания врача. Было п р и н я т о решение
бенку ставили небольшие пломбы. о п р о в е д е н и и метода «говорю-показы­
в а ю - д е л а ю » в ф о р м е , п о н я т н о й д л я па­
ц и е н т а с п о ш а г о в ы м и у к а з а н и я м и и де­
Медицинский анамнез м о н с т р а ц и я м и . Прежде чем приступить
к в ы п о л н е н и ю н а м е ч е н н о г о обширно­
Е д и н с т в е н н ы м и м е д и ц и н с к и м и ослож­ го плана лечения, было важно оценить
н е н и я м и , и м е ю щ и м и з н а ч е н и е д л я стома­ м о т и в а ц и ю р о д и т е л е й к л е ч е н и ю ре­
т о л о г и ч е с к о г о л е ч е н и я , я в л я ю т с я аллер­ бенка.
гия к п е н и ц и л л и н у и н е к о т о р а я глухота.

Профилактическая оценка
Осмотр полости рта
К а к и в с л у ч а я х А и В, R o b e r t имел
Н а р и с у н к а х 8.21—8.23 п р е д с т а в л е н ы в ы с о к и й у р о в е н ь и н т е н с и в н о с т и кари­
внутриротовые фотографии до лечения. е с а , п о э т о м у п р о ф и л а к т и к а з д е с ь зани­
Н а б л ю д а ю т с я г л у б о к и е к а р и о з н ы е по­ м а е т в а ж н о е м е с т о . К а к и в предыду­
л о с т и на всех м о л о ч н ы х м о л я р а х и по­ щих случаях, она д о л ж н а включать
в е р х н о с т н ы е д е ф е к т ы н а в е р х н и х цент­ о ц е н к у гигиены полости рта, анализ
ральных резцах. Ни один из зубов не был п и щ е в о г о р а ц и о н а , п р и м е н е н и е фтори­
ч у в с т в и т е л е н к п е р к у с с и и , с в и щ е в ы х хо­ дов и п р о в е д е н и е тестов на активность
дов не наблюдалось. кариеса.

Рис. 8.21. На этой фронтальной фотографии


видно начальное поражение 51 и 61 зубов
и обширные кариозные разрушения боко­
вых зубов, а также уменьшение окклюзион­
ной высоты.
8. Примеры п о л н о й санации п о л о с т и рта 147

Рис. 8.22. Жевательные поверхности верхне­


го зубного ряда, демонстрирующие обшир­
ные кариозные полости в 54 и 55, а также на
окклюзионной поверхности 64 и 65 зубов.

Рис. 8.23. Жевательные поверхности нижне­


го зубного ряда, демонстрирующие обшир­
ные кариозные полости в 74 и 84, а также
большие полости в 75 и 85 зубах.

Рис. 8.24. Ортопантомограмма, подтвержда­


ющая кариозное поражение 55, 54, 64, 65,
75, 74, 84 и 85 зубов. Также следует отме­
тить, что первые постоянные моляры готовы
к прорезыванию.

Рис. 8.25. Периапикальные рентгенограммы


75 и 74 зубов, демонстрирующие поражение
области фуркации.
148 Лечение и реставрация молочных зубов

План лечения • Стальные коронки на 54 и 55 зубы


после лечения методом пульпото-
План лечения был следующим. мии.
• Контроль гигиены полости рта.

1-е посещение
5-е посещение
• Обследование, рентгенография.
• Оценка гигиены полости рта, про­ • Местная анестезия и руббердам.
филактика. • Стальные коронки на 74 и 75 зубы
• Родителям для заполнения отдана после лечения методом пульпото¬
анкета о пищевом рационе ребенка. мии.
• Проведен тест на интенсивность ка­ • Контроль использования фторидов.
риеса. • Аппликация Duraphat на 51 и 61 зубы.
• План лечения и профилактики об­
сужден с родителями.
6-е посещение

2-е посещение • Местная анестезия и руббердам.


• Стальные коронки на 84 и 85 зубы
• Знакомство пациента с клиникой. после лечения методом пульпото¬
• Пломбирование открытых полостей мии.
временным пломбировочным мате­ • Повторный тест на интенсивность
риалом. кариеса.
• Профилактика.
• Получена анкета о пищевом рационе.
• Получены результаты теста на ин­ 7-е посещение
тенсивность кариеса.
• Назначено применение фторидов. • Проверка всех реставраций.
• Беседа о важности гигиены полости
рта и профилактики.
3-е посещение • Обсуждение результатов тестов на
интенсивность.
• Местная анестезия и руббердам. • Назначен на повторный прием че­
• Стальные коронки на 64 и 65 зубы рез 3 м е с , запланирована гермети­
с неосложненным кариесом. зация фиссур первых постоянных
• Обсуждение анализа пищевого ра­ моляров после прорезывания.
циона.
• Аппликация фтор-лака Duraphat на Внутриротовые фотографии и рентге­
начальные дефекты 51 и 61 зубов. нограммы после лечения показаны на
рисунках 8.26—8.30.

4-е посещение

• Местная анестезия и руббердам.


8. П р и м е р ы п о л н о й санации п о л о с т и рта 149

Рис. 8.26. Ф р о н т а л ь н а я ф о т о г р а ф и я , д е м о н ­
стрирующая улучшение окклюзии после
ф и к с а ц и и с т а л ь н ы х к о р о н о к . Н а ч а л ь н ы е по­
л о с т и на 51 и 61 зубах не п р о г р е с с и р о в а л и .

Рис. 8.27. Ж е в а т е л ь н ы е п о в е р х н о с т и верхне­


г о з у б н о г о р я д а , с т а л ь н ы е к о р о н к и н а всех
верхних молочных молярах.

Рис. 8.28. Ж е в а т е л ь н ы е п о в е р х н о с т и н и ж н е ­
го зубного ряда, стальные к о р о н к и на всех
н и ж н и х молочных молярах.
150 Л е ч е н и е и р е с т а в р а ц и я м о л о ч н ы х зубов

Рис. 8.29. (a-d) П е р и а п и к а л ь н ы е рентгено­


г р а м м ы м о л о ч н ы х м о л я р о в ч е р е з 4 м е с . по­
сле л е ч е н и я , д е м о н с т р и р у ю щ и е отсутствие
п а т о л о г и и в п е р и а п и к а л ь н о й о б л а с т и и об­
ласти ф у р к а ц и и .
8. Примеры полной санации полости рта 157

Рис. 8.30. (a—d) П е р и а п и к а л ь н ы е рентгено­


граммы молочных м о л я р о в через год п о с л е
л е ч е н и я , д е м о н с т р и р у ю щ и е отсутствие из­
м е н е н и й в п е р и а п и к а л ь н о й о б л а с т и и облас­
ти фуркации.
Литература
154 Литература
Литература 155
АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

Курсивом о б о з н а ч е н ы страницы, на ко­ щеки, 35, 66


торых р а с п о л о ж е н ы и л л ю с т р а ц и и ш п р и ц ы . 4 0 , 41
А н е с т е т и к о в подогрев, 29
ЗМ E S P E Dental, 9 1 , 95, 114 А н т и б и о т и к и , 88
Ash-модель, н а л о ж е н и е руббердама, 44,
45 Б о н д и н г - с и с т е м ы , 114
Astringident, 73, 73-74, 129 н а н е с е н и е , 118, 126
Brewer, щ и п ц ы для руббердама, 45 Боры
Duraphat, 137 а л м а з н ы е 97, 98, 119
Hu Freidy, з а ж и м ы , 44 Baker Curson, 119
H y g e n i c , з а ж и м ы , 44 р а з м е р 110, 124, 127, 128
Kalzinol, 25, 69, 78, 83 твердосплавный, 98
Strip Crown Kit, 114 Бруксизм, 94
Wright-Frankl, шкала, 141
Гель б е н з о к а и н о в ы й , 2 4 - 2 5 , 29
А б с ц е с с , 64 Гидроксид кальция пульпотомия, 74
и д в у х п о в е р х н о с т н а я реставрация, колпачки, 117, 121
127-128 Гиперпирексия злокачественная. 2 7
и пульпэктомия, 74—75, 76 Глутаральдегид, пульпотомия, 74
э к с т р е н н о е л е ч е н и е , 88
Адамса щ и п ц ы , 95 Д е м и н е р а л и з а ц и я , 135
Адреналин, 28 Дентин
Амелогенез в форме деминерализации, б о н д и н г - с и с т е м ы , 114
93 п р е п а р и р о в а н и е п о д коронку, 117
Анамнез Д е р е в я н н ы е клинья, 45, 53
а н е с т е з и я , 27 Д е с н е в о й край, 103, 104
п л а н и р о в а н и е л е ч е н и я , 26 Д и а г н о з , 16
п р о т и в о п о к а з а н и я , пульпотомия, зубная формула, 18
65-66 стоматологическая и с т о р и я б о л е з н и ,
Анестезия ф о р м а , 17
внутрисосочковая, 34, 35 Д и с к алмазный, 110
интерлигаментарная, 4 0 , 41 Д и с к и карборундовые, 119
и н ф и л ь т р а ц и о н н а я , 24—25
местная, 35, 36 З а ж и м ы , 44
небная, 34 BW, 44
непрямая н е б н а я , 36, 37 FW, 56
противопоказания, 40 EW, 54
техника, 31—32 К, 44
А л ф а в и т н ы й указатель 157

Зуба п е р е л о м , 9 3 окончательное пломбирование, 89


очистка, 81
Иглы, 29 К о р н е в о г о канала п л о м б и р о в а н и е , 78
Иммунитета снижение, 26, 65 К о р о н к а зуба

И н ф е к ц и я , 27 не п о д л е ж а щ а я реставрации. 77
И н ф е к ц и я перекрестная, 43 К о р о н к и б а л а н с и р о в а н и е . 100
Инфильтрат воспалительный и К о р о н к о в а я пульпа

пульпэктомия, 74—75, 76, 88 воспаление, 6 1 , 63—64


н е о б р а т и м о е , 75
Кариес р а н н е е , 63
бутылочный, 19, 113 у д а л е н и е , 68, 109
верхних м о л о ч н ы х р е з ц о в , 120 К о р о н о к о б р е з а н и е . 95, 100
вторичный, 127 Костная ткань
высокая активность п р о ц е с с а , 92 р а з р е ж е н и е , 61
д и а г н о с т и к а , 18 Краевой гребень, н а р у ш е н и я , 19, 2 3 - 2 4
з н а ч е н и е п р о ф и л а к т и к и , 15—16 Кровоточивость
м е ж а п р о к с и м а л ь н ы й , 128 д е с н а , 129
с а н а ц и я рта, примеры, 135—136, 141, п р е п а р и р о в а н и е , 98
142, 1 4 6 - 1 4 8 признак воспаления пульпы, 65, 69, 74
м н о ж е с т в е н н ы й , 59 Кровь, н а р у ш е н и е свертывания, 26, 27
о д н о п о в е р х н о с т н ы е реставрации, 126
о к к л ю з и о н н ы х п о в е р х н о с т е й , 20, 125 Л а з е р углекислый, 74
проксимальный, 129-131 Латексная аллергия, 46
пульпит на р а н н е й стадии, 62 Л а т е к с н ы й шнур, 45, 53
удаление кариозной ткани, 67, 109, 114 Л и г н о к а и н , 28
К а н а л о н а п о л н и т е л и , 82, 87
Коллагена о б о г а щ е н н ы й раствор, 7 4 М а и с т о , паста, 78
Колпачки, М е ж з у б н о е р а с с т о я н и е , 9 3 , 143, 144
выбор размера, 115, 116—117, 121 М е ж з у б н ы е п р о м е ж у т к и , 113
К о л п а ч к и , 88, 1 1 3 - 1 2 1 Местная а н е с т е з и я , 24—25, 2 7 - 4 1
случай А, 138 д о з и р о в к а 27, 28
К о м п о з и т н ы е материалы и н с т р у м е н т а р и й , 29
выбор цвета, 116 припасовка коронок, 96
колпачки, 114 п р о т и в о п о к а з а н и я , 27, 28
н а л о ж е н и е , 117—118 п у л ь п о т о м и я , 66
особенности, 118-119 руббердам, 46
реставрация, 18, 2 4 , 9 1 , 108, 124 Моляры
К о м п о м е р , 130 блокада, 3 3 , 3 4
К о н т а к т с п а ц и е н т о м , 16—18 г и п о п л а з и я , 94
случай А, 137 изоляция, 4 6 , 47—50, 56
случай В, 141, 1 4 3 - 1 4 4 значительные р а з р у ш е н и я поверхнос­
случай С, 146 ти, 92
К о р н е в ы е канаты д о б а в о ч н ы е , 75, 87 п л о м б и р о в а н и е каналов, 85—87
К о р н е в ы е каналы п р о к с и м а л ь н о й п о л о с т и реставрация,
дренаж, 88 129-133
материал, 78
моляры, 84—85 Нервная блокада
наполнение, 82 м а н д и б у л я р н а я а н е с т е з и я , 37, 38—39,
обнаружение, 80 66, 24
158 Алфавитный указатель

н е б н а я а н е с т е з и я , 34 о б н а ж е н и е , 6 7 , 80, 109
резцовая анестезия, 34 реставрации после, 92
т у б е р а л ь н а я а н е с т е з и я , 3 3 , 34 с л у ч а й С, 146—151
эндодонтическое лечение, 45
Область разделения корней Пульповая камера
динамическое наблюдение, 84 н а п о л н е н и е , 69, 83
п а т о л о г и я , 76 у д а л е н и е с в о д а , 67, 80
р е з о р б ц и я к о с т и , 61—62, 7 9 П у л ь п о т о м и я . 59—74
Одонтобласты, слой, 63 д и а г н о с т и к а , 61—62, 65
О к с и д ц и н к а и э в г е н о л о в а я паста д и н а м и ч е с к о е н а б л ю д е н и е , 70, 71
к о р н е в о г о к а н а л а н а п о л н е н и е , 78, 7 9 и н с т р у м е н т а р и й , 65
пульповой к а м е р ы н а п о л н е н и е 83, п о к а з а н и я , 65
111 п р о т и в о п о к а з а н и я , 65—66
р е с т а в р а ц и я к о р о н о к , 26, 69 случай С , 1 4 8
с м е ш и в а н и е , 82 т е х н и к а в ы п о л н е н и я , 66-70
О т н о ш е н и е к л е ч е н и ю , 16, 59 у д а л е н и е п у л ь п ы . 68
установка металлической к о р о н к и в
П л а н и р о в а н и е л е ч е н и я , 15—26 о д н о п о с е щ е н и е , 108, 110—111
случай А, 137-138 П у л ь п э к т о м и я , 74—89
Подкладка в д в а э т а п а / п о с е щ е н и я , 88—89
к о л п а ч к и , 121 в о д н о п о с е щ е н и е , 79
п о л о с т ь , 126, 129 динамика, 79-83
П о р о к и р а з в и т и я з у б о в , 93 п о к а з а н и я , 75—76, 79
Проксимальной полости реставрация п р о т и в о п о к а з а н и я , 77
в с о с е д н и х п е р в о м и в т о р о м молоч­ р е н т г е н о д и а г н о с т и к а , 84—86
н ы х м о л я р а х , 132-133 т е х н и к а , 79—83
Периодонтального пространства инфи­ ц е л е с о о б р а з н о с т ь , 75
цирование, 40 э ф ф е к т и в н о с т ь , 89
П о д г о т о в к а р е б е н к а , 16, 30
р у б б е р д а м , 46 Расширитель рта, 46
с л у ч а й А, 137 Р е з о р б ц и я к о р н я , 77, 107
случай В, 1 4 3 - 1 4 4 Резцы
П о л о с т ь I класса, м о л о ч н ы е м о л я р ы а б с ц е с с ы , 88, 89
п л о м б и р о в а н и е к о м п о з и т а м и , 27, 123 и з о л я ц и я , 54, 55—57
т е х н и к а , 124 к о л п а ч к и , 113-121
« П р а в и л о 10», 24 о ц е н к а с о с т о я н и я , 18—20
П р е п а р и р о в а н и е п л о с к о с т е й , 110 о б ш и р н ы й к а р и е с , 120
в ы с о т а п р и к у с а , 97, 110, 115 порядок лечения, 25
м е д и о - д и с т а л ь н а я , 98, 115 Р е н т г е н о г р а м м ы , 20—22
П р и л о к а и н , 25, 28 д о п у с т и м а я ч а с т о т а , 22
П р о р е з ы в а н и е з у б о в , г о т о в н о с т ь , 147 н е о б х о д и м о с т ь . 128
П р о т р а в л и в а н и е . 117, 126, 130, 132 п р и к у с н ы е , 20
П р о ф и л а к т и ч е с к а я о ц е н к а , 137, 143, 146 п р е д - / п о с л е о п е р а ц и о н н а я . 70, 141,
Пульпа 142
воспаление п р о ф и л а к т и ч е с к и е к о м п о з и т н ы е рес­
к о р о н к о в о й , 61—62 т а в р а ц и и , 124
к о р н е в о й , 65, 69, 74. 75 п у л ь п э к т о м и я , 83, 84
н е к р о т и з и р о в а н н а я . 75 с п у л ь п э к с т р а к т о р о м , 81
м о р ф о л о г и я , 74—75 с л у ч а й А, 136, 138-139
А л ф а в и т н ы й указатель 159

случай В, 145 С о в р е м е н н ы м и материалами реставра­


случай С, 146, 150-151 ц и я , 123-134
т и п и ч н а я с е р и я , 22, 23 Стальные к о р о н к и , эстетика, 106
Реставрации Стальные ш т а м п о в а н н ы е к о р о н к и ,
а м а л ь г а м н ы м и п л о м б а м и , 23, 61—62, 2 2 - 2 3 , 79, 83, 91-111
123-124 случай С, 149
выбор метола, 22—23, 24 Сульфат железа, 73—74, 129
двухповерхностные, 127-128, 128
к о м п о м е р ы , 124, 128-134 Ф и з и о л о г и ч е с к о е выпадение, металли­
к о м п о з и т н ы е материалы, 9 1 , 108, 124 ческая к о р о н к а , 107
о д н о п о в е р х н о с т н ы е , 124—125, 126 Ф о р м о к р е з о л , 110, 111
о с л о ж н е н и я , 60—61, 64 альтернативы, 72—74
пломбы, 60, 61, 136 механизм действия, 72
случай А, 138, 139 наложение, 69
сравнительные характеристики, 108 пульпэктомия, 82
с т е к л о и о н о м е р ы . 60—61, 123 пульпотомия, 72
вестибулярная поверхность, 134 состав/приготовление, 60
Руббердам, 25, 4 3 - 5 7 , 50 Ф т о р и д о в п р и м е н е н и е , 148
а р о м а т и з и р о в а н н ы е , 44 Ф т о р л а к , 137, 143
верхние р е з ц ы , 54, 55—56
з а к р е п л е н и е , 44, 45, 52—53, 55 Хедстрема инструменты, 81
квадранта и з о л я ц и я , 51
к о р о н о к п р и п а с о в к а , 96, 110, 111 Цементы
методика п е р ф о р а ц и и , 45. 5 1 . 52—53, о к и с ь ц и н к а с эвгенолом, 25, 69, 111
96 пломбы, 60, 61, 136
моляров и з о л я ц и я , 79 подкладка, 102
н и ж н и е р е з ц ы , 57 п о л и к а р б о к с и л а т н ы й , 102
одного, 46, 47—50, 56 реставрация, 60—62
о с н а щ е н и е , 44 с т е к л о и о н о м е р н ы е , 117
отверстие, 47, 51, 52, 55 удаление избытка, 103
полужесткий, 54
преимущества, 43 Щ и п ц ы для наложения руббердама, 45,
противопоказания к использованию, 47-48, 50
46 подготовка, 46
пульпотомия, 6 7 удаление, 50
р а с п о л о ж е н и е . 47, 48—50, 51—52 Щ и п ц ы к р а м п о н н ы е , 95
сухой, 55
Эластические кольца, ортодонтические.
С а н а ц и я полости рта, 135—151 45, 53
С в и щ е в о й ход, 19, 76 Электрокоагулятор, пульпотомия, 74
Сердца болезни, 26, 65 Эмалевая капля, 136, 139
Силант, герметизация фиссур, 124, 127, Эндодонтическое л е ч е н и е
128, 133 5 лет (случай С ) , 146—151
м о л я р ы , 131, 133 6 лет (случай В), 141-145
рентгенограммы, 20 д о ш к о л ь н и к и (случай А), 135—140
случай В, 144 Эскаватор, б о л ь ш о й , 68, 110
С л ю н о о т с о с ы . руббердам, 56

Оценить