KETUBAN PECAH DINI

Ketuban pecah dini ("early rupture of the membrane") : ada

bermacam-macam batasan / teori / definisi.

Ada teori yang menghitung berapa jam sebelum in partu, misalnya 2

atau 4 atau 6 jam sebelum in partu.
Ada juga yang menyatakan dalam ukuran pembukaan serviks pada
kala I, misalnya ketuban yang pecah sebelum pembukaan serviks 3 cm
atau 5 cm, dan sebagainya.

Prinsipnya adalah ketuban yang pecah "sebelum waktunya".

Masalahnya : Kapan selaput ketuban pecah (spontan) pada

persalinan normal ?

Normal selaput ketuban pecah pada akhir kala I atau awal kala II
persalinan. Bisa juga belum pecah sampai saat mengedan, sehingga
kadang perlu dipecahkan (amniotomi).

KETUBAN PECAH DINI BERHUBUNGAN ERAT DENGAN

PERSALINAN PRETERM DAN INFEKSI INTRAPARTUM

Patofisiologi

Banyak teori, mulai dari defek kromosom, kelainan kolagen, sampai

infeksi.
Pada sebagian besar kasus ternyata berhubungan dengan infeksi
(sampai 65%).
High virulence : bacteroides. Low virulence : lactobacillus.

Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblas, jaringan

retikuler korion dan trofoblas.
Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh sistem
aktifitas dan inhibisi interleukin-1 (IL-1) dan prostaglandin.
Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas IL-1 dan
prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan, sehingga terjadi
depolimerisasi kolagen pada selaput korion / amnion, menyebabkan
selaput ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan.

Faktor risiko / predisposisi ketuban pecah dini / persalinan

preterm

1. kehamilan multipel : kembar dua (50%), kembar tiga (90%)

2. riwayat persalinan preterm sebelumnya : risiko 2 - 4x
3. tindakan sanggama : TIDAK berpengaruh kepada risiko, KECUALI jika
higiene buruk, predisposisi terhadap infeksi
4. perdarahan pervaginam : trimester pertama (risiko 2x), trimester
kedua/ketiga (20x)
5. bakteriuria : risiko 2x (prevalensi 7%)
6. pH vagina di atas 4.5 : risiko 32% (vs. 16%)
7. servix tipis / kurang dari 39 mm : risiko 25% (vs. 7%)
8. flora vagina abnormal : risiko 2-3x
9. fibronectin > 50 ng/ml : risiko 83% (vs. 19%)
10. kadar CRH (corticotropin releasing hormone) maternal tinggi
misalnya pada stress psikologis, dsb, dapat menjadi stimulasi
persalinan preterm

Strategi pada perawatan antenatal

- deteksi faktor risiko

- deteksi infeksi secara dini
- USG : biometri dan funelisasi
Trimester pertama : deteksi faktor risiko, aktifitas seksual, pH vagina,
USG, pemeriksaan Gram, darah rutin, urine.
Trimester kedua dan ketiga : hati-hati bila ada keluhan nyeri abdomen,
punggung, kram di daerah pelvis seperti sedang haid, perdarahan per
vaginam, lendir merah muda, discharge vagina, poliuria, diare, rasa
menekan di pelvis.

Jika ketuban pecah : jangan sering periksa dalam !! Awasi

tanda-tanda komplikasi.

Komplikasi ketuban pecah dini

1. infeksi intra partum (korioamnionitis) ascendens dari vagina ke

intrauterin.
2. persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm.
3. prolaps tali pusat, bisa sampai gawat janin dan kematian janin
akibat hipoksia (sering terjadi pada presentasi bokong atau letak
lintang).
4. oligohidramnion, bahkan sering partus kering (dry labor) karena air
ketuban habis.

Keadaan / faktor-faktor yang dihubungkan dengan partus

preterm

1. iatrogenik : hygiene kurang (terutama), tindakan traumatik

2. maternal : penyakit sistemik, patologi organ reproduksi atau pelvis,
pre-eklampsia, trauma, konsumsi alkohol atau obat2 terlarang, infeksi
intraamnion subklinik, korioamnionitis klinik, inkompetensia serviks,
servisitis/vaginitis akut, KETUBAN PECAH pada usia kehamilan preterm.
3. fetal : malformasi janin, kehamilan multipel, hidrops fetalis,
pertumbuhan janin terhambat, gawat janin, kematian janin.
4. cairan amnion : oligohidramnion dengan selaput ketuban utuh,
ketuban pecah pada preterm, infeksi intraamnion, korioamnionitis
klinik.
5. placenta : solutio placenta, placenta praevia (kehamilan 35 minggu
atau lebih), sinus maginalis, chorioangioma, vasa praevia.
6. uterus : malformasi uterus, overdistensi akut, mioma besar,
desiduositis, aktifitas uterus idiopatik.

Persalinan preterm (partus prematurus) : persalinan yang

terjadi pada usia kehamilan antara 20-37 minggu.
Tanda : kontraksi dengan interval kurang dari 5-8’, disertai dengan
perubahan serviks progresif, dilatasi serviks nyata 2 cm atau lebih,
serta penipisan serviks berlanjut sampai lebih dari 80%.
Insidens rata-rata di rumahsakit2 besar di Indonesia : 13.3% (10-15%)

(persalinan preterm - ada kuliahnya sendiri)

INFEKSI INTRAPARTUM

Infeksi intrapartum adalah infeksi yang terjadi dalam masa persalinan /

in partu.

Disebut juga korioamnionitis, karena infeksi ini melibatkan selaput

janin.

Pada ketuban pecah 6 jam, risiko infeksi meningkat 1 kali. Ketuban

pecah 24 jam, risiko infeksi meningkat sampai 2 kali lipat.

Protokol : paling lama 2 x 24 jam setelah ketuban pecah, harus

sudah partus.

Patofisiologi

1. ascending infection, pecahnya ketuban menyebabkan ada hubungan

langsung antara ruang intraamnion dengan dunia luar.
2. infeksi intraamnion bisa terjadi langsung pada ruang amnion, atau
dengan penjalaran infeksi melalui dinding uterus, selaput janin,
kemudian ke ruang intraamnion.
3. mungkin juga jika ibu mengalami infeksi sistemik, infeksi intrauterin
menjalar melalui plasenta (sirkulasi fetomaternal).
4. tindakan iatrogenik traumatik atau higiene buruk, misalnya
pemeriksaan dalam yang terlalu sering, dan sebagainya, predisposisi
infeksi.
Kuman yang sering ditemukan : Streptococcus, Staphylococcus (gram
positif), E.coli (gram negatif), Bacteroides, Peptococcus (anaerob).

Diagnosis infeksi intrapartum

1. febris di atas 38oC (kepustakaan lain 37.8oC)

2. ibu takikardia (>100 denyut per menit)
3. fetal takikardia (>160 denyut per menit)
4. nyeri abdomen, nyeri tekan uterus
5. cairan amnion berwarna keruh atau hijau dan berbau
6. leukositosis pada pemeriksaan darah tepi (>15000-20000/mm3)
7. pemeriksaan penunjang lain : leukosit esterase (+) (hasil degradasi
leukosit, normal negatif), pemeriksaan Gram, kultur darah.

Komplikasi infeksi intrapartum

1. komplikasi ibu : endometritis, penurunan aktifitas miometrium

(distonia, atonia), sepsis CEPAT (karena daerah uterus dan intramnion
memiliki vaskularisasi sangat banyak), dapat terjadi syok septik
sampai kematian ibu.
2. komplikasi janin : asfiksia janin, sepsis perinatal sampai kematian
janin.

Prinsip penatalaksanaan

1. pada ketuban pecah, terminasi kehamilan, batas waktu 2 x 24 jam

2. jika ada tanda infeksi intrapartum, terminasi kehamilan / persalinan
batas waktu 2 jam.
3. JANGAN TERLALU SERING PERIKSA DALAM
4. bila perlu, induksi persalinan
5. observasi dan optimalisasi keadaan ibu : oksigen !!
6. antibiotika spektrum luas : gentamicin iv 2 x 80 mg, ampicillin iv 4 x
1 mg, amoxicillin iv 3 x 1 mg, penicillin iv 3 x 1.2 juta IU, metronidazol
drip.
7. uterotonika : methergin 3 x 1 ampul drip
8. pemberian kortikosteroid : kontroversi. Di satu pihak dapat
memperburuk keadaan ibu karena menurunkan imunitas, di lain pihak
dapat menstimulasi pematangan paru janin (surfaktan). Di RSCM
diberikan, bersama dengan antibiotika spektrum luas.