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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPÍTULO IV

Brotes psicóticos

Jorge Ballesteros, MD
Sección de Psiquiatría
Fundación Santa Fe de Bogotá

E l brote psicótico se define como una alte-


ración grave en el juicio de la realidad que
se asocia con la presencia de delirios, aluci-
je desordenado, conducta catatónica y/o des-
organizada y síntomas negativos tales como
el aplanamiento afectivo, alogia o abulia. Al
naciones y cambios en la conducta, que van menos dos de estos síntomas pueden haber
desde la agitación psicomotora hasta el estu- estado presentes durante 6 meses (salvo que
por catatónico. el paciente se haya tratado previamente) y se
asocian a una disfunción laboral y social.
El estudio de un paciente con brote psicótico
se inicia con la historia clínica completa, la cual
debe encaminarse a efectuar un diagnóstico TRASTORNO PSICÓTICO BREVE
de la patología subyacente, ya que el brote
psicótico por sí solo no es una entidad nosoló- Este cuadro se caracteriza por la presencia
gica y constituye una sintomatología común a de uno de los dos siguientes síntomas:
varias entidades siquiátricas. Para tales efec-
tos es necesario siempre tener en cuenta los • Ideación delirante.
datos aportados por los familiares, porque fre- • Alucinaciones.
cuentemente estos pacientes, por su mismo • Lenguaje desorganizado.
cuadro clínico, no están en capacidad de su- • Conducta catatónica o desorganizada.
ministrar una información confiable.
Los síntomas pueden tener una duración de
un día hasta un mes. Corresponde a la ante-
ETIOLOGÍA riormente denominada psicosis reactiva, en
la cual un factor de estrés es el desencade-
Efectuar un estudio de las diferentes patolo- nante, habiéndose descartado un factor orgá-
gías psiquiátricas sería extenso y sobrepasa nico o el uso de sustancias químicas. Si la
los objetivos de esta guía, por lo cual sólo se persistencia del cuadro es mayor a un mes y
refiere a aquellas patologías que con mayor menor de seis, se efectúa un diagnostico de
frecuencia se asocian al brote psicótico. trastorno esquizofreniforme. Este cuadro,
a diferencia de la esquizofrenia, además de
su tiempo de evolución no presenta síntomas
ESQUIZOFRENIA premórbidos (disfunción o deterioro laboral y
social) y no cursa con aplanamiento del afec-
La esquizofrenia se caracteriza por la presen- to, lo cual hace que tenga un mejor pronósti-
cia de ideas delirantes, alucinaciones, lengua- co que la esquizofrenia.

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CAPÍTULO IV: BROTES PSICÓTICOS

El trastorno psicótico debido a enfermedad MANEJO


médica y el trastorno pscótico inducido por
sustancias químicas son brotes psicóticos La historia clínica debe ir dirigida a descartar la
donde, respectivamente, una enfermedad mé- presencia de alguna enfermedad médica, así
dica o el consumo de una sustancia y/o medi- como la presencia de alguna sustancia o me-
camento originan el cuadro psicótico. dicamento que pudiera estar generando el cua-
dro. Por eso el examen físico y neurológico com-
pleto son de gran ayuda diagnóstica, y se deben
TRASTORNOS DEL ESTADO complementar con exámenes paraclinicos se-
DE ÁNIMO gún el caso. Un paciente en estado de agita-
ción psicomotora es una urgencia psiquiátrica,ya
El trastorno depresivo mayor puede cursar con que constituye un peligro, tanto para sí mismo
síntomas psicóticos, los cuales pueden ser como para los demás. El centro hospitalario de-
congruentes con el estado de ánimo. Un ejem- be contar con los medicamentos necesarios en
plo de éstos son las alucinaciones o ideas deli- el sitio de recepción. Cinco minutos en estado
rantes, cuyo contenido se relaciona con sen- de agitación psicomotora severa pueden ser ca-
timientos de inutilidad, culpa, enfermedad o tastróficos. Cuando el cuadro es severo es difícil
nihilismo. Su contraparte, el episodio maniaco, obtener una historia previa y mucho menos un
igualmente puede cursar con síntomas psicó- diagnóstico, pero el tratamiento no da espera.
ticos congruentes con el estado de ánimo; la
ideación delirante y el contenido alucinatorio Se debe proceder a la contención, la cual,
se relacionan con el aumento de la autoestima, idealmente, se efectúa por 5 personas que se
poder, sabiduría, etc. harán cargo de las 4 extremidades (sujetan-
do la parte proximal) y de la cabeza. Si no se
puede efectuar la contención, se recomienda
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL que el médico efectúe la entrevista o el abor-
daje del paciente en un sitio donde tenga ac-
Es importante anotar la dificultad que se pre- ceso a una salida en caso de emergencia. El
senta con cierta frecuencia para evaluar la pre- médico debe informar al paciente en forma
sencia o no de alucinaciones. Las alucinacio- clara y concisa el procedimiento que se le
nes son alteraciones sensoperceptivas no va a efectuar. El lograr transmitir esta seguri-
asociadas a un estímulo externo. Si un pacien- dad y decisión al paciente por parte del médi-
te refiere que el techo o las paredes le pare- co evita, en ocasiones, que el cuadro de agi-
cen cambiar de forma, tamaño, o distancia, tación aumente. Por el contrario, si el pacien-
esto obedece a una ilusión, y puede corregir te percibe que en el médico puede haber duda,
este error de percepción al ser interrogado. temor o susto, esto será aprovechado con el
Igualmente, pacientes que están recibiendo fin de intimidar más al grupo de soporte.
hipnóticos y/o sedantes pueden narrar aluci-
naciones de carácter muy vívido al despertar Esta situación deja entrever un aspecto y es
o al dormirse (alucinaciones hipnopómpicas que, si bien, la psicosis implica una ruptura
e hipnagógicas respectivamente) las cuales con la realidad, ésta no se produce totalmen-
no hacen parte de un trastorno psicótico. La te. Generalmente partes del “Yo” están habili-
acatisia se mencionará posteriormente. tadas para establecer algún tipo de contacto
con la realidad, y el médico, si tiene entrena-
miento psicoterapéutico, puede aprovecharlo.

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FARMACOTERAPIA aumento de la agitación psicomotora, llevan-


do en ocasiones a formular más neuroléptico
Dado lo apremiante de la situación se requie- cuando lo que se requiere es la disminución
re que el manejo sea por vía parenteral usando de la dosis -en lo posible-, adicionando el uso
neurolépticos incisivos. En nuestro medio con- de biperideno–akineton 5 mg IM o prometa-
tamos con el haloperidol en ampollas de 5 zina-fenergán.
mg. Si el cuadro es severo se sugiere iniciar
con una dosis de 5–10 mg IV cada media hora El síndrome neuroléptico maligno: este cua-
hasta obtener la respuesta deseada. General- dro amenaza la vida del paciente y se carac-
mente no se requieren dosis mayores a 30 teriza por rigidez muscular generalizada, fie-
mg, pero en caso de necesidad se puede au- bre, diaforesis, taquicardia, aumento de la ten-
mentar la dosis (se han reportado dosis hasta sión arterial, mutismo, embotamiento y agita-
de 100 mg) ya que es un fármaco que ofrece ción. Generalmente se asocia con el uso de
un amplio margen de seguridad, haciéndolo elevadas dosis de neurolépticos o con el uso
de elección para el manejo de pacientes com- de 2 ó más de ellos, siendo más propensos
prometidos médicamente. El haloperidol tiene los pacientes de edad avanzada o los compro-
un efecto sedativo muy bajo, por lo cual, si se metidos orgánicamente. Los exámenes de
requiere sedación, se sugiere el uso de diaze- laboratorio muestran leucocitosis y aumento
pam 5–10 mg IV lento (1-2 minutos). Ofrece de la CPK (>1000 IU). El manejo requiere
mayor seguridad la vía IV, la absorción IM hospitalización, suspensión de los neurolépti-
puede ser errática. cos y medidas generales, como reposición
hidroelectrolítica, medios físicos, dantrolene
Cuando el brote psicótico hace parte de un 2-3 mg/kg IV, bromocriptina 2,5-10 mg cada 6
trastorno del estado de ánimo se debe iniciar horas y administración de benzodiazepinas.
el manejo correspondiente. Además de las
medidas anteriormente expuestas, si el cuadro Todo paciente con diagnóstico de brote psicóti-
corresponde a un trastorno depresivo mayor co, así éste haya sido resuelto, deberá tener
se debe iniciar manejo con antidepresivos. Si valoración psiquiátrica, pues es necesario
el cuadro es un trastorno bipolar se debe iniciar determinar los posibles factores psicodinámi-
manejo con estabilizadores del estado de áni- cos subyacentes.
mo como litio, carbamazepina o ácido val-
proico. Los cuadros de manía generalmente
responden a dosis bajas de neurolépticos y al LECTURAS RECOMENDADAS
uso de benzodiacepinas como el lorazepam
o el clonazepam. 1. Adnet P, Lestavel P, Krivosic-Horver R. Neuroleptic
malignant syndrome. Br J Anaesth 2000; 85:129-
Es necesario mencionar dos efectos secun- 135.
2. American Psychiatric Association. Practice
darios de los neurolépticos, a saber:
guideline for the treatment of patients with
schizophrenia. Am J Psychiatry 1997; 154(4
Acatisia: cuando el médico no está habitua- Suppl):1-63.
do al uso de neurolépticos, es frecuente que 3. Brook S, Lucey JV, Gunn KP. Intramuscular
al observar en el paciente una inquietud mo- ziprasidone compared with intramuscular
tora (el paciente se levanta y se sienta conti- haloperidol in the treatment of acute psychosis.
nuamente, con incapacidad para el reposo y Ziprasidone I.M. Study Group. J Clin Psychiatry
desasosiego), confunda este cuadro con un 2000; 61:933-941.

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4. Byford S, Barber JA, Fiander M, et al. Factors that and schizoaffective disorder. Am J Psychiatry
influence the cost of caring for patients with severe 2002; 159:255-262.
psychotic illness: report from the UK 700 trial. Br J 7. Walsh E, Gilvarry C, Samele C, et al. Reducing
Psychiatry 2001; 178:441-447. violence in severe mental illness: randomised
5. Drury V, Birchwood M, Cochrane R. Cognitive controlled trial of intensive care management
therapy and recovery from acute psychosis: a compared with standard care. BMJ 2001;
controlled trial. 3. Five-year follow-up. Br J 323:1093-1096.
Psychiatry 2000; 177:8-14. 8. Walsh E, Harvey K, White I, et al. Suicidal behaviour
6. Volavka J, Czobor P, Sheitman B, et al. Clozapine, in psychosis: prevalence and predictors from a rando-
olanzapine, risperidone, and haloperidol in the mized controlled trial of case management: report from
treatment of patients with chronic schizophrenia the UK700 trial. Br J Psychiatry 2001; 178:255-260.

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