SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA

ATAU KURUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah

dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu
tindak pidana kejahatan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya

bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

……………………..,…………….. 2018
Yang Membuat Pernyataan

………………………………

Catatan : Surat pernyataan harus ditulis dengan tangan sendiri, memakai tinta hitam
dan ditandatangani di atas materai 6.000 oleh yang bersangkutan.
 SURAT PERNYATAAN TIDAK DIBERHENTIKAN DENGAN
TIDAK HORMAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah

diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya

bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

……………………..,…………….. 2018
Yang Membuat Pernyataan

………………………………

Catatan : Surat pernyataan harus ditulis dengan tangan sendiri, memakai tinta hitam
dan ditandatangani di atas materai 6000 oleh yang bersangkutan.
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia

ditempatkan di UPTD Puskesmas seluruh wilayah Kabupaten
Banjarnegara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya

bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

……………………..,…………….. 2018
Yang Membuat Pernyataan

………………………………

Catatan : Surat pernyataan harus ditulis dengan tangan sendiri, memakai tinta hitam
dan ditandatangani di atas materai 6000 oleh yang bersangkutan.
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia tidak

mengundurkan diri selama masa kontrak 1 (satu) tahun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya

bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

……………………..,…………….. 2018
Yang Membuat Pernyataan

………………………………

Catatan : Surat pernyataan harus ditulis dengan tangan sendiri, memakai tinta hitam
dan ditandatangani di atas materai 6000 oleh yang bersangkutan.
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBAYAR GANTI RUGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia

membayar ganti rugi apabila mengundurkan diri sebelum masa kontrak
berakhir sebanyak 3 kali pendapatan yang diterima setiap bulan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya

bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

……………………..,…………….. 2018
Yang Membuat Pernyataan

………………………………

Catatan : Surat pernyataan harus ditulis dengan tangan sendiri, memakai tinta hitam
dan ditandatangani di atas materai 6000 oleh yang bersangkutan.
 SURAT PERNYATAAN MAMPU MENGOPERASIKAN
KOMPUTER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya mampu

mengoperasikan komputer (aplikasi microsoft office)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya

bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Banjarnegara, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

……………………..,…………….. 2018
Yang Membuat Pernyataan

………………………………

Catatan : Surat pernyataan harus ditulis dengan tangan sendiri, memakai tinta hitam
dan ditandatangani di atas materai 6000 oleh yang bersangkutan.