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CAPÍTULO XX: FIEBRE

CAPÍTULO XX

Fiebre

Antonio Carlos Jaramillo, MD, MSc


Director Instituto de Virología y Enfermedades Infecciosas
Universidad El Bosque
Bogotá

L a fiebre corresponde a un aumento de la


temperatura corporal, medido en forma ob-
jetiva, que sobrepasa los 37,8°C en la cavi-
sión del sistema nervioso central (tumores,
hemorragias) y rara vez en la insolación o
shock por exposición solar”, cuando no se
dad oral y los 38°C en el recto. La temperatu- habla de fiebre sino de hipertermia. La fiebre
ra corporal varía normalmente en el transcur- y la hipertermia son condiciones fisiológica-
so del día, siendo más baja en la mañana y mente diferentes. En la última, la producción
más elevada en la tarde. Esta variación pue- de calor excede a la pérdida del mismo como
de ser hasta de 1°C. se observa en la “hipertermia maligna”.

La fiebre generalmente se acompaña de un


aumento en la frecuencia del pulso, a razón PATOGENIA
de 15 pulsaciones por cada grado centígrado;
pero en algunos casos, o se presenta bradi- La fiebre se produce por alteraciones de la
cardia o no hay aumento consecuente, lo cual termorregulación en el hipotálamo, donde
se conoce como “disociación esfigmotérmica”. existe un centro o pequeña agrupación de
neuronas termosensibles cerca del piso del
La fiebre puede ser aguda o crónica, continua, tercer ventrículo. Pirógenos exógenos pueden
remitente, ambulante, periódica o difásica. A estimular el centro de la termorregulación.
cada uno de estos patrones se asocia un tipo Estos incluyen virus, productos bacterianos,
de patología. Por esta razón es importante es- endotoxinas, complejos inmunes y linfoquinas
tablecer en el análisis de la fiebre no solo sus liberadas a partir de linfocitos sensibilizados.
valores, tanto matutinos como vespertinos, los
que se ven influidos por el ejercicio (actividad
muscular), el metabolismo (comidas, reposo, ETIOLOGÍA
ciclos circadianos) sino que también es impor-
tante definir su tendencia y patrón. Para esto En el síndrome febril agudo las causas más
se requiere hacer mediciones seriadas a in- frecuentes son infecciosas; en el crónico las
tervalos regulares, registradas en la historia infecciones son también la primera etiología,
(“hoja de temperatura”) y por un periodo de seguida por neoplasias, enfermedades del
tiempo definido. colágeno y enfermedades granulomatosas

Ordinariamente la temperatura corporal no Además, muchos agentes infecciosos de tipo


supera los 40-41°C, excepto cuando hay le- bacteriano, protozoos y virus pueden causar

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fiebres hemorrágicas. Al comienzo de estos les incluyen a las causadas por varias familias
síndromes, los signos y síntomas (fase prodró- de virus RNA y DNA. A los agentes que causan
mica) son prácticamente indistinguibles. estas enfermedades se les agrupó primero co-
mo Arbovirus (fiebre amarilla, dengue, Bunya-
Las Fiebres Hemorrágicas Virales, incluyen a virus), en el “complejo Tacaribe” y, posterior-
las causadas por varias familias de virus RNA mente, la mayoría se incluyó dentro de las fa-
y DNA. milias Flaviviridae, Bunyamviridae, Arenaviri-
dae y Filoviridae.
Entre las más temidas actualmente, están una
serie de sídromes hemorrágicos que resulta- Las fiebres de origen desconocido (FUO) in-
ron ser producidos por virus y recibieron distin- cluyendo sus diversas y probables causas, se
tos nombres. Las Fiebres Hemorrágicas Vira- agrupan en el Cuadro No. 1.

CUADRO No. 1: CAUSAS MÁS FRECUENTES DE FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOU, “FIEBRE PROLONGADA”).

Infecciones (40%)
Tuberculosis
Endocarditis infecciosa subaguda
Infección urinaria (ITU)
Infecciones por citomegalovirus (CMV)
Absceso hepático

Neoplasias (20%)
Hipernefroma
Tumor pancreático
Cáncer pulmonar
Leucemia

Enfermedades del tejido conectivo (15%)


Artritis reumatoidea
Lupus Eritematoso
Poliarteritis nudosa
Polimiositis

Causas menos comunes (20%)


Enfermedad granulomatosa
Enteropatias inflamatorias (enteritis regional)
Tromboembolismo pulmonar
Hipertiroidismo

Idiopáticas (7 –13 %)

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CAPÍTULO XX: FIEBRE

Algunas son conocidas desde hace muchos FIEBRE RECURRENTE


años como la fiebre amarilla o el dengue he-
morrágico que han resurgido al reemerger sus Se caracteriza por periodos de fiebre alterna-
vectores y la viruela, erradicada del mundo dos con periodos afebriles. Durante los epi-
pero que podría reaparecer por efectos del bio- sodios febriles la fiebre pude presentarse en
terrorismo; otras, de reciente aparición por di- una de las formas antes descritas.
ferentes razones biológicas, sociales, políticas
y hasta económicas (como la neumonía atípi- DISOCIACION ESFIGMOTÉRMICA
ca o SARS de comienzos del 2003) se han
extendido por varios países y continentes. Se presenta con elevación de la temperatura
sin aumento en la frecuencia cardíaca. Pue-
de observarse en brucelosis, fiebre tifoidea,
PATRONES DE FIEBRE psitacosis, dengue y fiebre amarilla.
Un patrón febril no debe ser considerado como
patognomónico del cuadro causado por un DIAGNÓSTICO
agente infeccioso, pero puede convertirse en
una valiosa pista para el estudio etiológico. El diagnóstico de un síndrome febril debe em-
Estos patrones incluyen: pezar por definir si se trata de un caso agudo,
es decir con menos de tres semanas de evo-
FIEBRE INTERMITENTE lución, o crónico (fiebre de origen desconoci-
do (FUO), fiebre prolongada).
Se caracteriza por amplia oscilación en las
cifras de temperatura. El uso generalizado de
Para definir si la posible causa es infecciosa
antipiréticos es una de las causas más comu-
se deben tomar muestras pertinentes para
nes de este patrón intermitente. También se
confirmar la etiología antes de iniciar trata-
observa en tuberculosis diseminada, en pielo-
miento especifíco.
nefritis aguda con bacteremia y muy frecuen-
temente en la malaria (paludismo).
En algunos casos puede ser importante esta-
blecer si se trata de “fiebre ficticia” y el méto-
FIEBRE CONTINUA
do más simple para confirmarla es medir la
Es aquella que se presenta con elevaciones temperatura de una muestra fresca de orina,
moderadas pero persistentes en la temperatu- lejos del paciente.
ra corporal, con mínimas fluctuaciones. Orien-
ta a pensar en brucelosis, fiebre tifoidea y neu- EXÁMENES DE LABORATORIO Y PRUEBAS
monía neumocóccica. DIAGNÓSTICAS

FIEBRE REMITENTE Los exámenes mínimos que deben practicarse


a un paciente con síndrome fébril son: hemo-
Es similar a la intermitente excepto porque las leucograma completo con sedimentación, he-
fluctuaciones son menos dramáticas sin que moparásitos, citoquímico de orina, bacilosco-
retorne la temperatura a cifras normales. Se pia, coproscopia, examen de líquido cefalorra-
ve en las infecciones virales respiratorias, quideo, hemocultivos, aspirado de médula
neumonía por micoplasma y malaria por Plas- osea, mielocultivos.
modium falciparum.

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Cuando se sospecha etiología infecciosa, se síntomas importantes, a modificar resultados


deben ordenar pruebas para la detección del de laboratorio que de otra manera servirían
antígeno microbiano: exámenes directos, mi- de diagnóstico y en otros casos a complicar
croscopía electrónica, cultivos, inmunoensa- el cuadro inicial con sobreinfección bacteriana
yos para antígeno; los anticuerpos que se pro- o micótica oportunista, como puede ocurrir en
ducen contra ellos: ensayo biológico, inmuno- las enfermedades virales. Por esta razón, sal-
ensayo; o ácidos nucléicos por pruebas de bio- vo en aquellos casos en los cuales sea eviden-
logía molecular diagnóstica: NAT, hibridiza- te la etiología o esté seriamente amenazada
ción, PCR, NASB, etc. la vida del paciente, no se recomienda utilizar
antibióticos ni combinaciones de los mismos.
En algunos casos son necesarias además
imágenes diagnósticas como radiografía de El único caso en que está indicado el uso de
tórax, de abdomen, TAC, resonancia magné- antibióticos en forma empírica, es en las llama-
tica y ecografía. das “urgencias infectológicas”. En estos casos
el tratamiento se debe hacer por no más de 48-
72 horas y debe cubrir más de 90% de los pató-
COMPLICACIONES genos probablemente causantes del problema.

La principal y más importante complicación de ANTIPIRÉTICOS


la fiebre es la aparición de convulsiones y, en
la hiperpirexia, el desequilibrio electrolítico; Acido acetil salicílico (ASA) y derivados
pero, en general, el aumento no exagerado Son los más frecuentemente utilizados para
de la temperatura corporal no reviste mayor disminuir la temperatura. Su administración
gravedad y más bien puede tener un efecto dependerá de la enfermedad de base.
potenciador de la respuesta inmune, tanto la
mediada por anticuerpos como la mediada por Contraindicaciones: hipersensibilidad cono-
células. cida al ASA u otros salicilatos; trastornos de
coagulación asociados con trombocitopenia y
alteraciones plaquetarias; úlcera gástrica o
MANEJO DE LA FIEBRE duodenal; embarazo y lactancia.

El manejo de la fiebre, mientras se define su Precauciones: no se recomienda su uso en


etiología, es esencialmente sintomático y de pacientes con enfermedades alérgicas o res-
soporte. Ese manejo inicial, debe incluir la apli- piratorias broncoconstrictivas crónicas (obs-
cación de medios físicos como aplicación de tructivas), asma, fiebre del heno o hipereacti-
esponjas con agua fría, bolsas con hielo en vidad bronquial.
abdomen y regiones inguinal y axilar y el baño
general con agua tibia. Interacciones: intensifican la acción de anti-
coagulantes y el riesgo de hemorragias gastro-
Es universal la tentación de los jóvenes cole- intestinales durante el tratamiento concomitan-
gas de iniciar empleo de antibióticos de am- te con corticosteroides; los efectos de los
plio espectro, sin haber tomado las muestras AINES, de las sulfonilureas, metotrexato, las
de laboratorio para establecer la etiología, concentraciones en el plasma de digoxina,
como si los antibióticos fueran antipiréticos. barbituratos, litio, sulfonamidas y sus combi-
Ello sólo contribuye a enmascarar signos y naciones y del ácido valproico.

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Reducen los efectos de antagonistas de aldos- Contraindicaciones: hipersensibilidad al di-


terona y diuréticos de asa, antihipertensivos clofenaco, úlcera péptica, asma, urticaria o
y uricosúricos. rinitis aguda, hipersensibilidad al ácido acetil-
salicílico y otros AINES, trastornos renales. No
La dosis usual es de 500-1000 mg cada 3-4 se recomienda su uso en el embarazo y la
horas (en artritis y fiebre reumática se puede lactancia.
usar el doble de dosis).
Interacciones: puede aumentar la toxicidad
Acetaminofen del litio y la digoxina y los efectos de los
Está indicado especialmente en pacientes hipoglucemiantes y anticoagulantes.
alérgicos al ácido acetilsalicílico, que estén
anticoagulados o que presenten trastornos Los AINES están contraindicados en pacientes
gástricos. que hayan padecido ataques de asma, urtica-
ria o rinitis aguda tras la administración de áci-
Contraindicaciones: hipersensibilidad al ace- do acetilsalicílico u otros medicamentos que
taminofen. Se debe usar con precaución en inhiben la actividad de la prostaglandina-
pacientes con insuficiencia hepática o renal. sintetasa.

Efectos adversos: erupciones cutáneas, urti- Efectos adversos: irritación gastrointestinal,


caria, hepatotoxicidad, trastornos renales y de- náuseas, diarrea, ocasionalmente hemorragia,
presión medular, lo mismo que algunas reac- anemia aplásica, granulocitosis.
ciones contradictorias con cloranfenicol, war-
farina sódica y zidovudina. La presentación mas usada del diclofenaco
es en tabletas de 50 mg. La dosis usual: 100-
La dosis usual es 250 mg cada 4 horas, o 500 150 mg al día, en 2 ó 3 tomas, vía oral, prefe-
mg cada 8 horas por vía oral para adultos (hay riblemente después de las comidas.
tabletas de 250 y 500 mg).
Por vía parenteral, se usa una ampolla (3 ml
Para niños se recomienda la administración con 75 mg de diclofenaco sódico) inyectable
en jarabe, cada 4–6 horas, que viene en pre- diaria IM; en casos severos 2 ampollas dia-
sentación de 150 mg/5 mL y se dosifica así: rias, una cada 12 horas.

Niños de 1 a 3 años: 75 – 150 mg (1/2 a 1


cucharadita: 2.5 a 5 mL).
De 3 a 6 años: 150 – 225 mg (1 a 11/2 cucha- LECTURAS RECOMENDADAS
raditas: 5 a 7.5 mL).
De 6 a 12 años: 300 – 450 mg (2 a 3 cucha- 1. Andreozzi J, Stamboulian D. Las leyes fundamen-
tales del uso de antibióticos. En: Temas de Infec-
raditas: 10 a 15 mL).
tología Clínica. McGraw–Hill. Buenos Aires, 2002.
2. Bayard V, Ortega E. Hantavirus pulmonary
Otros antiinflamatorios no esteroideos syndrome - Panamá 1999 - 2000. MMWR 2000;
(AINES) 49: 205 -207.
El más recomendado es el diclofenaco por su 3. Casasbuenas J, Síndrome febril. En: Manual de
actividad inhibitoria de las prostaglandinas y Urgencias de Medicina Interna. Asociación Colom-
porque es más fácil utilizarlo por vía parenteral biana de Medicina Interna. Ediciones Acta Médi-
u oral cada seis a ocho horas. ca Colombiana. Bogotá, 1994.

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4. Doyle TJ, Bryan RT, Peters CJ. Viral hemorraghic 5. Goes HM, Warren D. Fevers. Tropical and
fevers and hantavirus infections in the Americas. Geographical Medicine. 2nd ed. MacGraw-Hill.
Infect Dis Clin North Am 1998; 12:95-110. New York, 1990.
6. Vecker CM. Fever of unknown origin: an algorhitm.
JAMA 1977; 268:21-83.

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