DAFTAR REKAM MEDIS RSUD PIDIE JAYA

Nomer RM Judul RM
RM 00 Check List Kelengkapan RM
RM (K) Ringkasan Penyebab Kematian
RM (K) Lembar Observasi Tanda Vital dan Pemberian Cairan (Per Jam)
RM (K) Manajemen Nyeri
RM (K) Lembar Transfer
RM (K) Informed Consent Rujukan
RM (K) Lembar Penolakan Rujukan
RM (K) Lembar Monitoring Pasien Rujukan
RM (K) Pernyataan Pemberian Informasi Penundaan Pelayanan
RM (K) Pemberian Informasi Tindakan Kedokteran
RM (K) Persetujuan Tindakan Kedokteran
RM (K) Penolakan Tindakan Kedokteran
RM (K) Penolakan Tindakan Resusitasi/ Do Not Resuctitation (DNR)
RM Resume Medis
RM (K) Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri
RM (K) Lembar Penempelan Hasil Pemeriksaan Penunjang (Lab, Radiologi, PA, dll)

RD 01 a Persetujuan Umum (General Consent), Pelepasan Informasi, Permintaan Privasi,

informasi penyimpanan harta benda
RD 01 b Informasi Hak dan Kewajiban Pasien dan Keluarga, Peraturan RSUD Pidie Jaya
RD 02 (K) Formulir Permintaan Penerjemah
RD 03 (K) Formulir Penyimpanan Harta Benda Milik Pasien
RD 04 (K) Formulir Second Opinion
RI 01 Slip Admisi RSUD Pidie Jaya

RD 05 Formulir triase IGD

RD 06 Pengkajian Pasien IGD
RD 07 Pengkajian Keperawatan, Asesmen Awal Gizi, Asesmen Nyeri, Asesmen Resiko
Jatuh, Riwayat Alergi, Data psikologis
RD 08 Catatan Perkembangan Pasien IGD

RI Formulir Edukasi Pasien & Keluarga Terintegrasi

RI Formulir Informasi / Edukasi Harian
RI Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

RI (K) Lembar Konsultasi

RI Form Dokumentasi Obat

RI Catatan Pemberian Obat Dan Alat Kesehatan
RI Rincian Pemakaian Obat Dan Alat Kesehatan
RI Formulir Rekonsiliasi Terapi dan Serah Terima Obat/ Alkes dari Pasien

RI (K) Lembar Konsul Anestesi

RI (K) Assesmen Pra-Anestesi
RI (K) Pernyataan Pemberian Informasi dan Persetujuan Tindakan Sedasi dan Anestesi
RI (K) Persetujuan Tindakan Anestesi
RI (K) Catatan Monitoring Anestesi
RI (K) Lembar Laporan Anestesi
RI (K) Assesmen Pra-Bedah
 RI (K) Serah Terima Pasien Pre dan Post Operasi
RI (K) Surgery Safety Check List (Sign in, Time Out, Sign Out)
RI (K) Lembar Laporan Operasi/ Tindakan Medis
RI (K) Serah Terima Pasien Post Operasi ke Ruang Pemulihan

RI (K) Daftar Tindak Lanjut Pasien Pulang (Discharge Planning)

RI (K) Pernyataan Pemberian Informasi Kondisi Terminal
RI (K) Formulir Permintaan Pelayanan Kerohanian
RI (K) Formulir Pelaksanaan Pelayanan Kerohanian
RI (K) Lembar Perawatan Intensif (High Care Unit)

Keterangan:
K (Khusus) : Lembar terpisah yang apabila diperlukan dan telah terisi dimasukkan dalam dokumen Rekam Medik sesuai
dengan urutannya.