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Interdisciplinar
Volumen 1
Margarita Varela
ERRNVPHGLFRVRUJ
OCEANO 1 ergon
Prólogo
There is an obvious need for an extensive textbook in Indudablemente se necesita un texto amplio sobre odontología
interdisciplinary dentistry. Throughout the world, recent interdisciplinar. Los avances y experiencias que se han desarrolla-
developments and experiences demonstrate that team work do recientemente en todo el mundo ponen de manifiesto que, para
is a necessity for successful outcomes when complex cases alcanzar el éxito en la resolución de casos complejos, es imprescin-
are being treated to-day. Still, the subject has to my knowledge dible el trabajo en equipo; sin embargo, hasta donde yo sé, el tema
not been comprehensively approached in any previous no se ha tratado de forma global en ningún libro publicado hasta
textbook, neither in the English or in the Spanish language. el momento en inglés ni en español.
Furthermore, the present trends towards increased Por otra parte, la tendencia actual hacia un mayor conocimiento
awareness and interest in the human dentition in general, e interés en la dentición humana en general, y particularmente en la
and in the esthetics of tooth display during social interaction estética de la dentadura durante las interacciones sociales (el habla .l.
(speech and smiling) in particular, calls for new information. la sonrisa), exige una mayor información. Al mismo tiempo necesi-
Simultaneously, we need to update what is already known tamos poner al día lo que va sabemos a partir de los datos que reco-
from the literature and from collected clinical experience. ge la literatura y de la experiencia clínica acumulada. La ortodon-
Orthodontics is no longer regarded as an isolated discipline cia ya no se considera una disciplina odontológica aislada reservada
in dentistry, reserved for children. Instead, there is a global al niño, sino que se observa una tendencia global hacia la cooperación
trend towards interdependent cooperation between different interdependiente entre diferentes especialistas para asegurar un servi-
specialists for the provision of optimal service for adult as cio óptimo a los pacientes de todas las edades. Este texto, que subraya
well as for young patients. This textbook emphasizes the el papel que desempeñan los dientes y la boca en general en el bienestar
importance of the teeth and the oral area for personal well- y autoconfianza del sujeto, tiene como objetivo informar y aumentar
being and self-confidence. It is intended to enlighten and nuestros conocimientos sobre diferentes problemas dentales complejos,
expand our knowledge about different complex dental tal como se presentan en la práctica clínica.
problems as they appear in clinical practice. La Dra. Varela, además de escribir ella misma capítulos fun-
In addition to writing her own essential chapters for the damentales del libro, ha reunido a un extraordinario "equipo de
hook, Dr. Varela has compiled a unique "all-star" team of estrellas" formado por especialistas españoles en distintas discipli-
Spanish specialists in various dental and medical disciplines nas odontológicas y médicas relacionadas con la ortodoncia clíni-
related to clinical orthodontics. Most co-authors are in one ca. La mayoría de los autores están vinculados de un modo u otro
way or another related to the Fundación Jimenez Diaz in con la Fundación Jiménez Díaz de Madrid, antigua institución sím-
Madrid, an old institution and a symbol in Spanish medicine, bolo de la medicina española, por ser miembros de su cuadro de
as hospital staff members, invited professors to the postgraduate facultativos, por ser profesores invitados al programa de posgrado
courses in orthodontics, or frequent lecturers. Both Dr. Varela de ortodoncia o dictantes de cursos. La Dra. Varela y su equipo
and her team of invited authors are world class experts, who de autores invitados son reconocidos expertos que nos ofrecen un
each provide state-of-the-art knowledge and inform the conocimiento actualizado e informan al lector sobre sus experien-
reader about their most recent clinical and research experiences. cias clínicas y de investigación más recientes.
Together, the authors provide helpful information on the Los autores que han elaborado este libro nos aportan una valio-
management of treatment for patients with eruption disorders, sa información sobre el tratamiento de los trastornos de la erupción
especially impactions of canines and incisors, and more or -especialmente las impactaciones de incisivos y caninos- y de las
less severe traumatic injuries. The occurrence of apical root lesiones traumáticas más o menos graves. También analizan la inci-
resorption associated with traumatic injuries and orthodontic dencia de reabsorción radicular en relación con los traumatismos
treatment is covered . Other chapters cover adult patient's y con el tratamiento ortodóncico. En otros capítulos se abordan algu-
problems, as they appear associated with routine orthodontic nos problemas que aparecen en el marco de los tratamientos de orto-
treatment , including different degrees of periodontal tissue doncia convencionales en pacientes adultos . Entre ellos los distintos
break -down , temporomandibular joint problems and related grados de afectación periodontal , las alteraciones de la articulación
issues, and the need for esthetic and minimally in vasive temporomandibular y otros problemas relacionados. También se
restorations and prosthetic reconstructions, and implant- analizan las indicaciones de las restauraciones estéticas y míni-
supported crowns . Special chapters provide additional and mamente agresivas, las reconstrucciones protéticas y las coronas
interesting information on the etiology and treatment of implantosoportadas. En sendos capítulos se recoge interesante infor-
persons with sleep disordered breathing and obstructiva sleep mación sobre la etiología y el tratamiento de los trastornos respi-
apnea, the difficult and long-ranging treatment of young ratorios asociados al sueño y la apnea obstructiva , y sobre el abor-
patients with cleft lip and palate, children with genetically daje terapéutico, tan difícil como prolongado , de los pacientes jóve-
determined rare syndromes, and patients whose malocclusions nes con labio y paladar hendidos. Asimismo se describe el trata-
involves skeletal disfigurations that cal] for orthognathic and miento de los niños afectados por síndromes raros determinados
maxillofacial surgeryThought-provoking psychological aspects genéticamente y de los pacientes que presentan maloclusiones aso-
of the orthodontic-orthognathic patient completes the ciadas con alteraciones esqueléticas importantes que exigen cirugía
comprehensive list of contents. ortognática y niaxilofacial . La lista global de contenidos se completa
This remarkable book addresses major questions that are con un capítulo dedicado a los aspectos psicológicos del paciente
important and of interest in orthodontic practice for children ortodóncico -ortognático que invitan a la reflexión...
and adults, and provides the reader with a wealth of useful Este notable libro responde a las principales cuestiones que resul-
clinical and practical information. It timely emphasizes the tan de interés en la práctica de la ortodoncia infantil y del adulto y
importance of cooperation between the dífferent specialists ofrece al lector una gran cantidad de información clínica práctica
for obtaining the most satisfactory solutions to many difficult de utilidad, a la vez que insiste en la importancia de la cooperación
clinical problems. Each of the chapters are beautifully illustrated entre los diferentes especialistas para buscar las soluciones más satis-
by color photographs of excellent quality, and by schematic factorias en muchos problemas clínicos complicados. Todos los capí-
drawings simplifying the understanding of important clinical tulos están magníficamente ilustrados con fotografías en color de exce-
details. Carefully detailed case reports in the various chapters lente calidad y con dibujos esquemáticos que facilitan la compren-
are related to the analysis and treatment planning , treatment, sión de detalles clínicos fundamentales. En varios capítulos se expo-
and retention of the results obtained . Each of them leads the nen casos clínicos pormenorizando cuidadosamente el análisis y pla-
reader step by step through an abundance of useful details. nificación del tratamiento, su desarrollo y la retención . Cada uno
Some of these case reports represent routine situations in de ellos conduce al lector paso a paso a través de numerosos deta-
every-day practice , others represent more difficult cases. lles útiles. Algunos de esos casos corresponden a problemas habitua-
The bihliography after each chapter is plentiful and les en la clínica diaria, mientras que otros son más complicados.
complete, and includes the most recent advances in clinical La bibliografía que complementa cada uno de los capítulos es
and scientific research, thus providing the interested reader abundante y completa e incluye los avances más recientes en la
with possibilities for further study. investigación clínica y científica , ofreciendo al lector interesado la
In conclusion , this textbook will be useful for every posibilidad de profundizar en el estudio.
dentist who wants to produce excellent treatment results En resumen , este texto resultará útil a todo dentista que desee
in his/her complex cases that includes malocclusions among obtener resultados excelentes en el tratamiento de casos complejos
other pathological disorders. It provides a source for improved que incluyan la maloclusión entre otras alteraciones patológicas. Al
understanding of essentials in contemporary orthodontics mismo tiempo, permitirá conocer mejor los aspectos esenciales de la
for the young and adult patient . It should be an invaluable ortodoncia contemporánea en pacientes infantiles y adultos. Con-
source of inspiration and information for Spanish speaking sidero que es una valiosa fluente de inspiración e información para
orthodontists throughout the world, for other dental specialists los ortodoncistas hispanohablantes de todo el mundo, para otros
involved or interested in interdisciplinary dentistry, as well especialistas dentales que practiquen o estén interesados en la odon-
as for the graduate student who is interested in expanding tología interdisciplinary para los estudiantes de postgrado que pre-
his/her horizon in the fascinating medica] discipline of tendan abrir sus horizontes hacia la fascinante disciplina médica
dentistry. de la odontología.
Los ortodoncistas suelen caer en el error de considerar Este planteamiento interdisciplinar de la ortodoncia es el
las maloclusiones dentarias y displasias maxilares como una objetivo del presente libro, magistralmente expuesto por reco-
cerrada parcela clínica de su única responsabilidad, subesti- nocidos especialistas que aportan sus conocimientos y expe-
mando la frecuente implicación de las estructuras blandas riencia clínica, desde una perspectiva integral, en la que se
circundantes, problemas dentarios y disfunciones articula- pone de relieve la relación coadyuvante de las diversas áreas
res que acaban complicando los objetivos del tratamiento, de la odontología y la medicina con la ortodoncia.
convirtiéndose en responsables subyacentes de tantos fra- La iniciativa de Margarita Varela para llevar a cabo este
casos y recidivas. Esto es particularmente cierto en los pacien- proyecto, en el que participa como editora y autora, mere-
tes adultos. ce el reconocimiento de los ortodoncistas y los odontoesto-
La ortodoncia contemporánea debe abrir sus compuer- matólogos interesados en participar en el tratamiento inter-
tas clínicas recurriendo a la intervención complementaria de disciplinar de casos complejos, los cuales ahora disponen de
diversas especialidades odontológicas y médicas en aque- una provechosa fuente de estudio y consulta.
llos casos que lo requieran, para que los resultados y estabi-
lidad futura de los tratamientos de ortodoncia satisfagan ple-
namente las expectativas de los pacientes. Juan Canut
Autores
EDI'T'ORA
Margarita Varela
Doctora en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina Interna y en Estomatología . Jefe de la Unidad de
Ortodoncia y Directora del Programa de Post grado de Ortodoncia de la Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
AUTORES COLABORADORES
Entre los cambios que ha experimentado la ortodon- llos médicos que nunca asumieron que ya no podían tra-
cia en los últimos años, hay que destacar la creciente -aun- tar ellos mismos una fractura ósea compleja, un parto dis-
que todavía insuficiente- profundización en las ciencias tócico y una diabetes complicada sin atentar contra los
básicas que sustentan la práctica clínica y la continua pro- más elementales derechos del paciente. En la odontolo-
puesta de innovaciones tecnológicas dirigidas a resolver gía, una ciencia como tal más joven pero cuya compleji-
los retos planteados. dad avanza a pasos agigantados, está sucediendo lo mismo
Sin embargo, el fenómeno que está revolucionando ver- que con su hermana mayor la medicina, aunque más tarde:
daderamente la ortodoncia es la definitiva incorporación el trabajo interdisciplinar para resolver casos complejos se
del paciente adulto a nuestras consultas, haciendo que los impone.
ortodoncistas no centremos ya nuestra actividad clínica Pero, ¿qué significa exactamente el término interdisci-
de forma exclusiva en el niño y el adolescente y augu- plinar? Cuando nos referimos a la colaboración de varios
rando casi el nacimiento de la ortodoncia geriátrica... profesionales para la consecución de un objetivo común
Pero el paciente adulto presenta con frecuencia una sin una relación de mutua dependencia entre ellos habla-
gran cantidad de problemas dentales -y médicos- aso- mos de "multidisciplinaridad". Valgan de ejemplo las obras
ciados a la maloclusión por la que nos consulta, proble- de reforma de una casa en las que un profesional tiene que
mas sin cuya consideración y eventual tratamiento es impo- pintar las paredes, otro instalar la tarima del suelo y un ter-
sible resolver bien el caso. cero, los cristales de las ventanas. Bastará que se pongan de
Por otra parte, también va aumentando el número de acuerdo para coordinar la secuencia de sus respectivas actua-
pacientes infantiles y adolescentes con problemas dento- ciones por razones fundamentalmente ergonómicas. Por lo
faciales muy complejos, como los fisurados y los que sufren demás, trabajarán de forma independiente.
tindromes generales con afectación craneofacial, que hasta El concepto de "interdisciplinaridad" va más allá, pues-
hace pocos años no se consideraban candidatos para un to que implica una relación de dependencia mutua entre
tratamiento de ortodoncia, y que hoy buscan con funda- los profesionales comprometidos en un objetivo común,
da esperanza una solución para su problema. de tal forma que el proyecto global para la consecución
Todo ello ha hecho que se imponga como una exigen- de dicho objetivo deben establecerlo y desarrollarlo con-
cia ineludible el concepto de interdisciplinaridad en el tra- juntamente.
bajo del ortodoncista. Los ortodoncistas necesitamos la Por ejemplo, imaginemos un paciente adulto con una
t colaboración de otros expertos para poder resolver ade- grave maloclusión caracterizada por biprotrusión denta-
cuadamente muchas maloclusiones y deformidades den- ria, apiñamiento y un canino incluido y acompañada de
tofaciales, pero además podemos contribuir a que nues- enfermedad periodontal, edentulismo parcial y abrasio-
tros colegas periodoncistas, implantólogos, prostodoncis- nes y discoloraciones. ¿Cómo podría resolverse con éxito
tas, cirujanos maxilofaciales, etc., puedan realizar mejor un caso tan complejo sin que el periodoncista, el orto-
su propio trabajo. doncista, el prostodoncista, el cirujano oral y el odontó-
El tiempo de actuar como francotiradores en odonto- logo conservador desarrollaran conjuntamente el proyecto
logía ha terminado. Quien no acepte esa realidad habrá terapéutico? Sin ese compromiso interdisciplinar podría
perdido el tren, como lo perdieron en su momento aque- suceder que el primer profesional al que consultara el
paciente -un cirujano oral - extrajera el canino incluido Jiménez Díaz fueron invitados a unirse a nuestro grupo
sin tener en cuenta sus posibilidades de reconducción simplemente por su excelencia clínica y docente.
ortodóncica, con lo que se perdería un diente potencial- He de señalar que cada uno de los autores invitados,
mente viable. Por su parte, cl odontólogo conservador y teniendo categoría de grandes solistas, han aceptado poner-
el endodoncista podrían haber "salvado" mediante un com- se bajo la batuta de la ortodoncista que esto escribe como
plicado y costoso tratamiento un premolar condenado a una expresión más de su absoluta fe en el trabajo inter-
ser extraído semanas después por el ortodoncista para tra- disciplinar. Y es que el trabajo interdisciplinar en odonto-
tar la hiprotrusión. Tal vez el implantólogo colocara sus logía, como en medicina, recuerda al que desarrollan las
implantes en los espacios edéntulos sin tener en cuenta grandes orquestas de cámara del mundo en las que no exis-
las posiciones ideales de los dientes remanentes que se te un director fijo, sino que en cada situación ejerce como
hubieran conseguido con el tratamiento de ortodoncia, tal un integrante del grupo en función de las circunstan-
limitando por tanto las posibilidades del mismo; el orto- cias. Del mismo modo en este caso, para que salga a la luz
doncista, a su vez, podría instaurar su tratamiento antes un libro que es tarea de muchos, me ha tocado a mí diri-
de que se evaluara y tratara la enfermedad periodontal de gir el trabajo común de varios grandes clínicos y profeso-
base, provocando su agravamiento. Es posible que este res a los que admiro como profesionales, con muchos de
ejemplo resulte un tanto esperpéntico, pero con cierta los cuales trabajo habitualmente y a los que quiero como
frecuencia se acerca bastante a la realidad, ya que toda- amigos.
vía muchos de nuestros colegas no han perdido su espí- Así, José María Botella ha contribuido a la Sección de
ritu de francotiradores. Odontología Conservadora con un capítulo sobre los fun-
Este libro se ha escrito casi con un sentido de "misión": damentos de la estética dental. Además de médico en ejer-
la de concienciar a los ortodoncistas y a los odontoesto- cicio y gran docente universitario, José María es un clíni-
matólogos en general para que incorporen definitivamen- co riguroso cuyas intervenciones estéticas multiplican la
te a su práctica el concepto de interdisciplinaridad en bene- excelencia del resultado de los tratamientos ortodóncicos
ficio de sus pacientes. complejos. Muchos de los casos ortodóncicos interdisci-
Para ello hemos dividido la obra en varias secciones plinares que yo misma recojo en el segundo capítulo de
dedicadas a la relación entre la Ortodoncia y otras tantas esta primera sección han sido tratados también por él. Para
disciplinas. Por una parte, las odontológicas más impor- completar esa sección, como un maravilloso regalo, Bjórn
tantes -Odontología Conservadora y Estética, Periodon- Zachrisson, uno de los líderes indiscutibles de la ortodoncia
cia, Endodoncia, Prótesis, Disfunción Craneomandibular mundial, ha aceptado estar entre nosotros ofreciéndonos
y Cirugía Oral- pero, además, varias médico-quirúrgicas un capítulo sobre algunos de sus trucos para mejorar la
que no podían faltar: Cirugía Maxilofacial, Genética, Tras- sonrisa en ortodoncia. Se trata de la traducción de dos artí-
tomos Respiratorios Asociados al Sueño y Psicología Médi- culos previamente publicados por él en la sección "Pre-
ca/Psiquiatría. guntas al experto" del World Journal of Orthodontics. Sé
Como, evidentemente, no se han podido incluir todos que participa con nosotros por amistad y por esa actitud
los problemas que podrían ser objeto de tratamiento inter- de genuino desprendimiento de los grandes maestros que
disciplinar, se han seleccionado dentro de cada sección se colocan con toda naturalidad, hombro con hombro, con
algunos particularmente importantes en relación con la quienes nunca dejarán de ser aprendices a su lado. Vaya
ortodoncia. En todas las secciones hemos participado al desde aquí nuestro agradecimiento a él y a Quintessence,
menos un ortodoncista, junto con uno o más expertos propietaria del copyright.
en otros campos de la odontoestomatología o la medici- La sección de Periodoncia tiene un primer capítulo
na. Muchos de nosotros estamos vinculados a la Funda- centrado en la ortodoncia en el enfermo periodontal. Ese
ción Jiménez Díaz, bien por ser miembros de su cuadro capítulo ha sido magistralmente escrito por José Javier
médico, por colaborar como profesores invitados en nues- Echevarría, catedrático de Periodoncia de la Universidad
tro programa de postgrado de ortodoncia, por ser nuestros de Barcelona y prolífico autor, con su hermano Juan Igna-
consultores habituales o, como en el caso de Bjórn Zach- cio Echevarría, ortodoncista con una dilatada experien-
risson, por ser el conferenciante internacional más admi- cia que queda patente en los excelentes casos clínicos que
rado, querido y fiel a la Fundación entre los muchos que aporta. Del otro capítulo de esta sección, dedicado a la
han dictado cursos de ortodoncia organizados por nuestra Cirugía Mucogingival, es coautor conmigo misma Miguel
Unidad. Otros coautores no vinculados con la Fundación Carasol, brillante periodoncista y docente dentro y fuera
de la Universidad, que nos abre interesantes perspectivas A la sección de Prostodoncia ha contribuido Ricardo
para la colaboración entre periodoncistas y ortodoncistas Fernández, periodoncista, Profesor del Master de Implan-
con el fin de mejorar los resultados de nuestros trata- tología de la Universidad Europea, con quien el trabajo
mientos. interdisciplinar resulta un estímulo constante. Esta sec-
En la sección de Endodoncia se han abordado, por una ción incluye tres capítulos; el primero, sobre los aspectos
parte, los problemas relacionados con la Traumatología más generales de la prótesis en ortodoncia, el segundo, más
Dental y para ello he contado con la colaboración de Pedro centrado en la clínica y el tercero, dedicado íntegramente
1 Badanelli y Arturo Martínez Berná, junto con Rafael Cis- a uno de los aspectos con más futuro de la nueva orto-
neros, uno de sus discípulos más brillantes. Entre los tres doncia: la utilización de los implantes como anclaje orto-
han escrito un esclarecedor capítulo sobre los aspectos dóncico; para escribir este tercer capítulo he contado con
básicos de la traumatología. Pedro y Arturo lo han signi- la ayuda de Jesús Gutiérrez, cirujano maxilofacial pione-
f ficado todo en la endodoncia española, y su contribución ro en la utilización de estos implantes en nuestro país e
a este libro es una de sus últimas aportaciones científicas implicado en interesantes trabajos de investigación tec-
antes de retirarse en plena madurez pletórica de sabidu- nológica.
ría hace apenas unos meses. Estoy muy orgullosa de haber De la sección de Disfunción Craneomandibular se han
trabajado con ellos en muchos casos comunes y de tener- encargado íntegramente José Luis de la Hoz, gran exper-
los aquí entre nosotros. Dentro de esta sección, en un to en esa patología y responsable durante varios años de
segundo capítulo, yo misma me he encargado de describir la sección de Disfunción Temporomandihular del Servi-
e ilustrar los aspectos más puramente cínicos de esta pato- cio de Estomatología de nuestro Hospital, y Javier Canut,
logía en relación con la ortodoncia. Finalmente, un tercer magnífico ortodoncista, que ha sabido encontrar el equi-
capítulo, dedicado a las reabsorciones radiculares en el librio entre la arrolladora influencia genética de Juan y
paciente ortodóncico, ha sido escrito por dos excelentes José Antonio Canut, grandes personalidades de la orto-
ortodoncistas clínicos: Tomás Sastre y Jesús Carrascal, que doncia española, y un estilo propio derivado de una rigu-
son el mejor exponente del relevo generacional en la orto- rosa formación académica independiente.
1
doncia española. Con un riguroso abordaje teórico y una La siguiente sección comprende varios capítulos dedi-
brillante casuística, ellos discuten los problemas derivados cados a la Cirugía Maxilofacial que, por los obvios reque-
de una patología que resulta clave en el paciente orto- rimientos de un espacio limitado, recogen sólo algunos de
dóncico. los aspectos diagnósticos y terapéuticos más importantes
Los aspectos generales de la Cirugía Oral en los tras- de la Ortodoncia Quirúrgica y la Cirugía Ortognática. De
tornos de la erupción han sido descritos y extraordinaria- ellos se han encargado dos cirujanos y dos ortodoncistas.
mente ilustrados por Jaime Baladrón, un cirujano maxi- En primer lugar, José Alonso del Hoyo, insigne figura de
lofacial que une a su excelencia clínica una capacidad la Cirugía de nuestro país, pionero indiscutible de la Ciru-
docente ampliamente reconocida. Es autor, entre otros, gía Ortognática y defensor a ultranza de la necesidad de
del libro Atlas de Cirugía Oral, una verdadera joya que no una colaboración interdisciplinar estrecha entre el ciruja-
debería faltar en la biblioteca de ningún ortodoncista o no y el ortodoncista cuando todavía los cirujanos maxilo-
cirujano oral. Jaime ha complementado la descripción faciales operaban las grandes deformidades dentofaciales
de los procedimientos quirúrgicos con casos clínicos tra- sin contar con la ortodoncia. Él nos ha ofrecido un capí-
tados por expertos ortodoncistas con los que él trabaja en tulo introductorio en el que recoge alguno de los criterios
Asturias. A todos ellos, mi agradecimiento por contribuir que se derivan de su larguísima experiencia en centenares
con su excelente trabajo a hacer más útil este libro. Yo de casos tratados con éxito. Junto con él, Lola Martínez,
misma me he encargado de todos los capítulos clínicos de Jefe de la Unidad de Cirugía Maxilofacial de la Fundación
esta sección en la que he podido contar con la colabora- Jiménez Díaz e introductora de la cirugía ortognática en
ción como asesor de radiología de Antonio Ortega, radió- nuestro Hospital, con quien tengo la suerte de colaborar
logo maxilofacial, profesor de su disciplina en la Facultad en muchos casos complejos, describe con gran claridad las
de Odontología de Madrid y persona queridísima entre técnicas quirúrgicas. Como ortodoncistas, Marina Pobla-
los cirujanos, dentistas y ortodoncistas por combinar como ción, maestra de maestras dentro y fuera de la Universi-
nadie su excelencia profesional con una permanente dis- dad en el campo de la ortodoncia quirúrgica y de quien
posición a ayudar y enseñar a quienes nos acercamos a él muchos ortodoncistas españoles hemos aprendido y segui-
1 con cualquier problema diagnóstico. mos aprendiendo, se encarga de describir a grandes rasgos
los aspectos fundamentales del tratamiento ortodóncico rés por la repercusión de nuestros tratamientos en el
en los pacientes quirúrgicos. Con ella, Juan Claudio Pere- aumento de los niveles de salud psicológica de los pacien-
da, brillante antiguo alumno de programa de postgrado de tes con deformidades dentofaciales. Nuestro "trabajo inter-
Ortodoncia de la Fundación Jiménez Díaz y actualmente disciplinar" en este caso ha excedido lo puramente profe-
encargado de la sección de Ortodoncia Quirúrgica en nues- sional... y se ha materializado en dos hijos estupendos
tro Servicio, se ocupa de los aspectos diagnósticos más (tengo que decir que Eduardo es mi marido).
importantes en el estudio de los pacientes con deformi- Antes de terminar esta introducción quiero señalar que
dades dentofaciales quirúrgicas. en muchos capítulos he incluido casos que me han cedi-
La sección de Cirugía Maxilofacial se completa con un do compañeros a los que he pedido ayuda cuando he con-
capítulo sobre Fisuras Orofaciales que recoge algunos siderado que su aportación podría ilustrar mejor que la
aspectos importantes del diagnóstico y tratamiento de estos mía algún aspecto. He de reconocer como único mérito
pacientes sin eludir sus controversias. propio que ello ha supuesto un gran ejercicio de humil-
En un libro que se ha escrito en gran medida en el dad, porque en todos esos casos ha quedado patente la
marco de un hospital universitario como es la Fundación excelencia clínica de mis colegas, muy superior a la mía,
Jiménez Díaz, donde el trabajo en equipo para la conse- siempre más modesta. Así, Vicente Jiménez, Profesor invi-
cución de los fines fundacionales de asistencia, docencia tado del Programa de Postgrado de la Fundación Jimé-
e investigación es la seña de identidad, no podían faltar nez Díaz, por encontrarse terminando de escribir su segun-
algunas secciones que pusieran de manifiesto la impor- do libro, Carga o función inmediata en implantología, no ha
tancia de la colaboración interdisciplinar de los ortodon- podido ser autor de un capítulo en éste, como hubiera sido
cistas con los especialistas médicos. Esta colaboración es su deseo y el mío. Sin embargo, está representado por varios
una realidad en mi práctica clínica diaria y encuentra sus casos que ha tratado conmigo o con nuestro querido amigo
raíces en mis primeros años de ejercicio de la medicina. y gran ortodoncista Sabino Ochandiano.
Así, se incluye una sección de Genética en la que he podi- Manuel Antón-Radigales, maestro indiscutible de la
do contar con la colaboración de Carmen Ayuso, Jefe del odontología estética en España y brillante artista con quien
Servicio de Genética de la Fundación y una de las espe- tengo la suerte de colaborar con frecuencia, contribuye
cialistas de referencia más importantes de la Genética Clí- con varios casos e ilustraciones. Jesús Carrasca¡ no sólo es
nica española. Con ella es siempre un placer trabajar para coautor de un capítulo, sino que aparece en algunos otros
contribuir al diagnóstico y tratamiento de los pacientes con casos que ponen de manifiesto repetidamente su exce-
afectados por síndromes complejos que tienen un lugar lencia clínica.
preferente en mi dedicación clínica. Tengo que mencionar las "apariciones estelares" con
En una sección independiente se analizan los trastor- sendos casos clínicos de personalidades de renombre mun-
nos respiratorios asociados al sueño y, en particular, la apnea dial como son Sverker Toreskog, Giuliano Maino y H.S.
obstructiva. Actualmente ningún ortodoncista puede igno- Park. Su presencia honra estas páginas.
rar las posibilidades de su contribución al diagnóstico y Recojo además, como un homenaje, un magnífico caso
tratamiento de una enfermedad con tan gran prevalencia de trasposición dentaria de Javier Álvarez Carlón, a quien
y tan importantes implicaciones médicas y sociales. Aun- tanto admiramos los ortodoncistas españoles. Le conocí
que soy autora de ese capítulo, he contado con excelentes cuando daba mis primeros pasos dubitativos en la orto-
imágenes de aparatología cedidas por los Profesores Juan doncia en la Fundación Jiménez Díaz de la mano de mi
Cobo, Félix de Carlos y Emilio Macías, del Departamen- querido maestro Juan Canut, y desde entonces siempre ha
to de Ortodoncia de la Universidad de Oviedo, verdade- sido para mí un referente clínico y humano.
ros conocedores del tema. No puedo dejar de agradecer la libertad que me han
Pone fin a este libro una sección sobre aspectos psi- ofrecido siempre los editores de Ergon y la disponibilidad
cosociales de los pacientes con deformidades dentofacia- en todo momento de Mayte Revuelta, una magnífica pro-
les. En ella he contado con la colaboración de Eduardo fesional de la edición que ha compartido conmigo la carga
Garcia-Camba, médico psiquiatra, Jefe del Servicio de Psi- de un proyecto de tal envergadura. He pasado muchísi-
quiatría del Hospital Universitario de La Princesa, de mas horas con ella en la editorial frente al ordenador orga-
Madrid. Él me ha enseñado a conocer y valorar la impor- nizando los capítulos, controlando la ubicación definitiva
tancia de los aspectos psicológicos en mi trabajo diario, de cada una de las fotografías y discutiendo los diversos
pero yo creo haber contribuido también en parte a su inte- aspectos de la edición.
Para terminar, he de decir al lector que se acerque a tado conveniente- centrar totalmente una línea media.
estas páginas que nuestro objetivo no es otro que animar Sin embargo, estos casos cuya complejidad y limitaciones
a los aún no convencidos a trabajar multidisciplinarmen- nos están obligando a flexibilizar nuestro concepto de
te. En este sentido, quiero subrayar que muchos de los pro- excelencia y a trabajar en equipo desde la elaboración del
blemas que exigen un tratamiento multidisciplinar no pue- proyecto terapéutico hasta su última conclusión, están
den resolverse según los estándares de actuación más aca- haciéndose cada vez más presentes en nuestras consultas
démicos, ni permiten conseguir los niveles óptimos de cambiando nuestra mentalidad... Quizá nos están hacien-
excelencia que resultan alcanzables en los niños con una do un poco más realistas y mucho más humildes.
dentición íntegra y un buen crecimiento potencial. El lec- El trabajo interdisciplinar merece la pena desde el punto
tor con experiencia sabrá juzgar esas circunstancias al con- de vista profesional y, además, nos enriquece como per-
templar a lo largo de esta obra casos en los que ha sido sonas. Quienes hemos elaborado este libro esperamos con-
necesario renunciar a una perfecta Clase 1 al final del tra- tribuir a difundir este nuevo enfoque tan necesario en los
tamiento o en los que no ha sido posible -o no ha resul- tiempos que corren en nuestra profesión.
Índice
TOMO 1
TOM (.) 11
V. ORTODONCIA Y PROSTODONCIA
La contribución de la odontología estética resulta funda- de acuerdo con sus nuevas posiciones, sobre todo si el pro-
mental para la resolución de algunas maloclusiones y para blema afecta al frente anterosuperior, ya que sólo así es posi-
alcanzar la excelencia en el resultado del tratamiento en ble alcanzar la excelencia en los resultados tanto desde el
muchas otras. punto de vista estético como funcional.
Siguiendo la filosofia de este libro, sólo se abordarán, entre Aunque se puede discutir el cierre ortodóncico de cual-
los múltiples problemas que exigen la interacción de la orto- quier espacio, esta opción se plantea sobre todo para tratar:
doncia y la odontología estética, aquellos que revisten mayor - Las agenesias un¡- o bilaterales de incisivos laterales
interés, bien por su frecuencia o bien porque pueden bene- superiores.
ficiarse de alternativas terapéuticas controvertidas o nove- - La ausencia de uno o varios incisivos superiores por
dosas. El lector podrá extrapolar a otras posibles situacio- avulsión traumática u otra causa adquirida.
nes la información que aquí se le ofrece. - l.a ausencia de uno o los dos caninos superiores (gene-
Se analiza en primer lugar el cierre ortodóncico de los espa- ralmente por extracción).
cios de dientes ausentes en el frente anterior y, a continua- En todos esos casos los resultados del tratamiento orto-
ción, se describe el tratamiento interdisciplinar de las malo- dóncico pueden mejorar mucho incorporando los siguientes
clusiones que van acompañadas de dientes con alteraciones procedimientos(2) (Tabla 1):
morfológicas congénitas y adquiridas. Se hace especial hin- • Control del torque radicular y las angulaciones de
capié en las aplicaciones clínicas del recontorneado median- todos los dientes para que cada uno adquiera los que
te tallado como técnica complementaria en ortodoncia y, por corresponden a su nueva posición y función en la
último, se discuten algunos aspectos del reto que supone para arcada.
el equipo interdisciplinar el rejuvenecimiento dental. • Control del nivel de los márgenes gingivales de todos
los dientes mediante los movimientos adecuados de
intrusión y extrusión y, si es preciso, con cirugía muco-
1. CIERRE ORTODÓNCICO DE LOS ESPACIOS DE gingival localizada.
DIENTES AUSENTES EN EL FRENTE • Remodelado estético de los dientes desplazados para
ANTEROSUPERIOR reproducir la anatomía, y en lo posible la función de las
piezas suplantadas. Para ello se combina el tallado con
Aunque con la evolución de los implantes osteointegra- la reconstrucción mediante composite o con colocación
dos se han incrementado mucho sus aplicaciones en el pacien- de carillas.
te ortodóncico! 1', cuando existen espacios por ausencias den- • Blanqueamiento vital de los dientes que lo precisen (por
tarias, va sean adquiridas o vinculadas con el desarrollo, se ejemplo, los caninos mesializados, que habitualmente
sigue considerando su cierre ortodóncico como una solución son más amarillos que los incisivos a los que sustitu-
alternativa válida frente a la sustitución protésica. ven).
Sin embargo, después del cierre ortodóncico hay que rea- • Los aspectos técnicos de esos procedimientos se des-
lizar la remodelación morfológica de los dientes desplazados criben en otros capítulos.
4 ... M. Varela
TABLA I. Procedimientos que deben acompañar el cierre TABLA U. Argumentos a favor y en contra del cierre
ortodóncico de los espacios en casos de ausencias dentarias ortodóncico de espacios correspondientes a ausencias
dentarias en el frente anterior
• Control de la torsión radicular y la angulación de los dientes
desplazados: 1. A favor:
Selección y ubicación de los brackets Tratamiento más "biológico".
Doblado de los alambres Resultados más estéticos.
• Control de los márgenes gingivales: Solución definitiva en una sola fase.
- Intrusión y extrusión selectivas
Mayor salud periodontal.
Menores costes.
- Cirugía mucogingival
2. En contra:
• Remodelado estético:
Pcor función.
- Tallado.
Menos estabilidad.
- Composites.
- Carillas.
• Blanqueamiento vital.
FIGURA 1. A) El contorno del margen gingival y las papilas son adecuados cuando se cierra el espacio de una agenesia, como en este caso de
ausencia congénita del #22. No suele suceder lo mismo cuando se opta por una solución protética, ya sea un puente de Maryland (B) o una pró-
tesis sobre implante unitario (C) incluso cuando, como en estos casos, el diseño y el procedimiento son adecuados. D) Cuando el tejido perio-
dontal es fino, el tornillo del implante puede transparentarse.
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética ...
FIGURA 2. Maloclusión de Clase III en un paciente de 43 años. Microdoncia del #12 y agenesia del #22. Importantes retracciones gingivales
enmascaradas con obturaciones estéticas antiguas. A-C) Fotografías intraorales antes del tratamiento. D-F) Radiografías panorámicas seriadas,
antes del tratamiento, durante el mismo y una vez finalizado y colocado el implante en posición del #22. G) Se han preparado los espacios para
el implante en el #22, que ya está colocado, y para la reconstrucción del #l2. Obsérvese la retracción de la encía por dista) del #21, que difi-
cultará la obtención de una buena papila a ese nivel. H) Tras la colocación de una carilla en el #12; las papilas son adecuadas. 1) Tras la coloca-
ción de la corona sobre el implante unitario en la posición del #22, prácticamente no existe papila por mesial.
te e independientemente de que haya terminado o no su cre- dejado de crecer, se siguen produciendo modificaciones tar-
cimiento. días que propician la aparición de desniveles(° l).
La mayoría de los pacientes que consultan al ortodoncis-
ta por presentar ausencia de uno o más dientes en el frente • Mayor salud periodontal
anterior -generalmente por agenesia de incisivos laterales, Como ya se ha dicho, al cerrar los espacios ortodóncica-
avulsión de un incisivo central o ausencia de un canino- son mente, las papilas interdentarias se conservan perfectamen-
adolescentes que en muchas ocasiones están descontentos te. Las técnicas para conseguir unas papilas adecuadas tras la
con la disposición de sus dientes, y quieren que su problema colocación de distintos tipos de prótesis convencionales y
se resuelva cuanto antes y, a ser posible, de forma perma- sobre implantes están siendo objeto de investigación pero,
nente. Cuando la solución va a ser protética, sobre todo si se aunque los resultados obtenidos son cada vez mejores, toda-
trata de un implante, o bien se pospone todo el tratamiento vía distan de ser perfectos9 2-11). Cuando se abre el espacio
ortodóncico hasta que concluye el período de crecimiento, para colocar un implante en posición de incisivo lateral, la
o hay que optar por una solución intermedia entre la ter- papila puede ser arrastrada hacia el lado de tensión, lo que
minación de la ortodoncia y la colocación del implante. De compromete después la formación de la papila entre el inci-
otro modo, como con el crecimiento el implante no se des- sivo central y la corona protética (Fig. 2).
plaza al igual que lo hacen los dientes normales, se desarro- Cuando se cierran los espacios, los cambios vinculados al
llará un escalón entre la corona protética y las de los dientes paso del tiempo afectan de manera uniforme a todos los dien-
naturales adyacentes(", ) (véase Fig. 24, capítulo 14). Inclu- tes, y lo mismo puede decirse de los secundarios a una posi-
so se ha comprobado que cuando parece que el individuo ha ble enfermedad periodontal o a otros factores. Aunque se
6 ••• .\1. Vare!<?
FIGURA 3. Paciente de 36 años con agenesia de incisivos laterales superiores, que 10 años antes había recibido tratamiento de ortodoncia con
cierre de los espacios y una pequeña remodelación de los caninos, únicamente mediante tallado. Aunque los márgenes gingivales de los cani-
nos mesializados se encuentran más elevados que los de los incisivos centrales, el contorno gingival, la anatomía de las papilas y la estabilidad
del tratamiento son excelentes. A) Sonrisa inmediatamente después del tratamiento. B-F) Imágenes 10 años después del tratamiento.
afirmó en un tiempo que al desplazar un premolar para situar- agenesia de incisivos laterales tratados mediante cierre del
lo en la posición del canino su inserción periodontal sufri- espacio no supone un mayor riesgo periodontal. Igualmente
ría como consecuencia de las fuerzas excesivas que recibe en concluyente es el análisis retrospectivo sobre repercusión a
la nueva posición , parece que en realidad sucede todo lo con- largo plazo de ese tipo de tratamiento sobre la ATM, publi-
trario( '' i. La Figura 3 muestra el caso de una paciente con cado más recientemente por Robertsson y Mohlin01 -1: el cie-
agenesia de ambos incisivos laterales superiores a los 10 años rre del espacio de los incisivos laterales ausentes no supone
de haber sido tratada cerrando los espacios de las agenesias riesgo de disfunción temporomandibular.
en la arcada superior y con extracción de los primeros bicús-
pides en la inferior. La anatomía de las papilas y la salud perio- • Menos estabilidad
dontal son excelentes. Al cerrar los espacios mediante ortodoncia siempre exis-
te riesgo de recidiva con reapertura parcial de los mismos
• Menores costes (Fig. 4), por lo que en la mayoría de los casos es necesaria
Los costes del tratamiento se limitan a los de la ortodon- la retención permanente. Este problema no existe si se colo-
cia. Cuando hay que poner prótesis convencionales o sobre can implantes unitarios o prótesis convencionales.
implantes los costes se elevan mucho. A lo largo de este capítulo se discutirán esos argumentos
a fin de que el lector extraiga sus propias conclusiones.
Argumentos en contra
A su vez los partidarios de utilizar prótesis convenciona- 1.2. Diagnóstico de la maloclusión
les o sobre implantes oponen los siguientes argumentos: Cuando se analiza una maloclusión que incluye la ausen-
cia de uno o más dientes en el frente anterosuperior y se con-
• Peor función sidera la posibilidad de cerrar ortodóncicamente los espacios,
Con el cierre de los espacios en los sectores anteriores no hay que seguir el protocolo diagnóstico habitual, enumerando
se consigue una oclusión con protección canina. En conse- los problemas, diseñando un plan de tratamiento, estable-
cuencia, las raíces más débiles del primer bicúspide reciben ciendo prioridades y discutiendo las eventuales soluciones.
fuerzas para las que no están preparadas¡"'). Sin embargo, el Sin embargo, para definir con certeza las necesidades de remo-
estudio clásico de Nordquist y Mc Nelly, publicado en 19751'! delación morfológicat'1', hay que añadir un set-up a los regis-
demuestra que la ausencia de guía canina en pacientes con tros de estudio convencionales.
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética ••• 7
2.1. Prevalencia
La agenesia uní o bilateral de los incisivos laterales supe-
riores permanentes es bastante común, con una prevalencia
FIGURA 4. Reapertura parcial de un diastema entre el #23 y el #24 que oscila entre el 1,7 y el 2,50 en poblaciones de origen
que se habían mesializado para cerrar el espacio correspondiente a
la agenesia del #22. El riesgo de que se produzca esta forma de reci- caucásicos- 'W. Con relativa frecuencia forma parte de un
diva siempre existe cuando se cierran ortodóncicamente los espacios cuadro de anodoncia parcial, constatándose una cierta ten-
de dientes ausentes y no se utiliza retención permanente, pero es mayor dencia a la ausencia de los representantes más distales de cada
cuando, como en este caso, no se forzó suficientemente la mesiorro-
grupo de dientes en ambas arcadas: dentro del grupo de inci-
tación del primer premolar.
sivos, los laterales, entre los premolares, los segundos y entre
los molares, los cordales.
Rosa y Zachrisson(2) han recomendado realizar también
un "set-up visual" con el paciente sonriendo y hablando nor- 2.2. Etiología y patogenia
malmente. De esta forma es fácil comprobar hasta qué punto La agenesia se debe a una alteración en el proceso de for-
muestra sus dientes al hablar y sonreír, y determinar las rela- mación del diente, ya sea en la fase de iniciación o en la de
ciones ideales labios-encías-dientes y lo que se puede con- proliferación del germen (Fig. 6). Cuando la alteración tiene
seguir mediante el tratamiento. También se define mejor el lugar en un momento más avanzado del desarrollo, durante
grado de exigencia que se debe tener en la consecución de los estadios de diferenciación, se producen aberraciones mor-
unos márgenes gingivales armónicos, que no será igual cuan- fológicas. Entre ellas, las que afectan con mayor frecuencia a
do el paciente muestra las encías al sonreír que en aquellos los incisivos laterales superiores permanentes son la micro-
casos en que la línea de sonrisa es baja y sólo permite mos- doncia simple y la morfología conoide('----r).
trar los dientes, pero no las encías(19-23) (Fig. 5). Hasta el momento se desconocen con precisión las bases
Para realizar el análisis visual existen sofisticadas técnicas genéticas o moleculares de estos fallos en la proliferación y
informáticas como la videografía digital(2 ), pero también diferenciación celulares. Por otra parte, algunos autores han
puede usarse la técnica manual tradicional con papel de ace- atribuido la agenesia bilateral de los incisivos laterales per-
tato. Consiste en colocar sobre la fotografía del paciente un manentes a un trastorno en la fase de fusión de los proce-
papel de acetato y dibujar la posición actual de los dientes sos nasales medios del embrión, similar al que se da en la fisu-
con trazo discontinuo y la deseable con trazo continuo. El ra palatina(21' 3,Q).
papel de acetato se traslada a un papel blanco quedando así En cualquier caso las agenesias dentarias constituyen un
definido el plan de tratamiento. fenómeno multifactorial genéticamente condicionado, cuya
Particularmente en los adultos es recomendable, además, expresión se ve afectada por factores no genéticos. El mismo
montar los modelos en el articulador, tanto en la fase de estu- gen responsable de la ausencia congénita de uno o varios dien-
dio como posteriormente durante el tratamiento ortodónci- tes produciría ciertas alteraciones de forma y tamaño de los
co y al finalizar éste ya que, en función de la información que mismos, tal como se ha comprobado en estudios con geme-
ofrece el montaje, se pueden ir realizando progresivamente los monocigotos(."]-'-,).
FIGURA 6. Distintos momentos en el desarrollo embriológico del germen dentario. Ciertos trastornos en las fases de iniciación y de prolifera-
ción son responsables de la agenesia dentaria. (Cortesía del Dr.1.M' Botella).
En algunas investigaciones se ha demostrado que la age- su caso la intensidad del mismo, junto con otras característi-
nesia de los incisivos laterales permanentes va acompañada cas de la maloclusión, son aspectos fundamentales a la hora
de ciertos cambios esqueléticos y de los tejidos blandos de la de decidir el tratamiento indicado en cada paciente(° ).
cara. En la cefalometría de estos pacientes se encuentran valo- Como se ha dicho en la introducción de este capítulo, el
res inferiores a lo normal en determinados parámetros, tales diagnóstico se basará en:
como las longitudes mandibular, maxilar y de la base crane- - Los registros convencionales.
al anterior, las alturas faciales superior e inferior y el ángulo - El set-top en modelos de escayola.
del plano mandibular, así como un aumento del ángulo naso- - El set-up visual.
labial0 , pero en realidad no existe una morfología facial más - El montaje en el articulador.
o menos típica de esta alteración dentaria.
2.4. Medidas interceptivas
2.3. Diagnóstico En muchos casos de agenesia un¡ o bilateral de los incisivos
Siempre que se plantee el cierre ortodóncico de los espa- laterales superiores, los caninos erupcionan espontáneamente
cios de dientes ausentes como alternativa terapéutica en un más o menos mesializados. Sin embargo, con relativa frecuen-
caso de agenesia de incisivos laterales, es fundamental reali- cia se produce una desviación eruptiva de los mismos, con ten-
zar un análisis riguroso de la maloclusión del paciente y de dencia a la inclusión por palatino. De hecho, algunos autores
sus distintos componentes ya que, como se discute más ade- han encontrado una asociación entre agenesia de incisivos late-
lante, las relaciones esqueléticas, el tipo de oclusión, la exis- rales y caninos incluidos(35?1'), aunque esta relación no se ha
tencia de otras agenesias, la presencia de apiñamiento y, en visto confirmada en otras investigaciones (capítulo 10).
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética ... 9
Si se descubre esa tendencia eruptiva anormal, hay que el tratamiento ortopédico y otras medidas interceptivas que
extraer los caninos temporales superiores (y los incisivos late- pudieran ser necesarias en cada caso, independientemente (le
rales temporales si todavía estuvieran presentes) cuando el la opción por la que nos inclinemos para tratar la agenesia.
niño tiene entre 9 años y medio y 10 años(37 3h). De esa forma El caso n° 1 (Fig. 7) ilustra ese tipo de actuación en un
se consigue con frecuencia que los caninos superiores erup- paciente en dentición temporal que presentaba una malo-
cionen, y en ese momento se decide la opción terapéutica más clusión de Clase 111, agenesia de incisivos laterales y desvia-
indicada. También hay que realizar en el momento adecuado ción eruptiva de los caninos permanentes.
>r
G-L) Registros después de la primera fase de tratamiento con mentonera y expansión maxilar. Las cúspides de los caninos
temporales izquierdos se han tallado ligeramente. Nacho tiene 7 años.
.N1-Q) Tras la extracción de los caninos temporales y el cierre del diastema. Nacho tiene 10 años y medio.
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética ... 11
R-W) Una vez concluido el crecimiento maxilofacial - Nacho tiene 17 años-, hay que decidir el tipo de tratamiento defi-
nitivo: cierre de los espacios o implantes.
XJ) Las características esqueléticas y de la maloclusión aconsejan la apertura de los espacios. Se inicia el tratamiento ortodóncico dirigi-
do a permitir la colocación de los implantes unitarios.
A veces el paciente acude a la consulta de ortodoncia con es mucho menos cuando la opción va a ser la sustitución
más de 12 ó 13 años (incluso a edad adulta) manteniendo protésica. Sin embargo, si se van a colocar implantes y hay
todavía los incisivos laterales y los caninos temporales. En que posponer el tratamiento, la erupción mesial de los cani-
esos casos, la radiografía panorámica demuestra con fre- nos durante el período de espera puede ofrecer temporal-
cuencia que, junto con la agenesia de los incisivos latera- mente una estética más tolerable, obviando la necesidad
les, existe inclusión de los caninos maxilares por palatino. de soluciones intermedias, y mantiene mejor la integridad
En una proporción significativa de esos pacientes, sobre todo del hueso alveolar.
en los más jóvenes, la extracción de los antecesores tem-
porales estimula la erupción de aquéllos, aunque general- 2.5. Tratamiento
mente en una posición mesial (véase Fig. 11, capítulo 10). El tratamiento ortodóncico de la agenesia de los incisivos
Esa posición, que resulta muy favorable cuando se va a rea- laterales superiores despierta muchas controversias, incluso
lizar el cierre ortodóncico de los espacios, naturalmente lo entre los propios ortodoncistas. Cuando la agenesia es bila-
12 ... M. Varela
L
r
9
FIGURA S. En la agenesia bilateral de los incisivos laterales superiores existen varias alternativas terapéuticas. A) Mantener o recuperar el espa-
cio correspondiente a los incisivos laterales superiores y colocar una prótesis sustitutiva, ya sea sobre implantes (Al), convencional o adhesiva
(A2) (Relación molar final de Clase 1).13) Cerrar el espacio de las agenesias mesializando los sectores laterales (Relación molar final de Clase
11). C) Cerrar el espacio de las agenesias en la arcada superior y extraer dos dientes en la arcada inferior (CI) o rellenar con un implante uni-
tario el espacio abierto entre el primer molar y el segundo bicúspide (C2) (Relación molar final de Clase l).
teral, teóricamente existen varias alternativas terapéuticas139) b) Cerrar el espacio de las agenesias mesializando los sec-
(Fig. 8): tores laterales y estableciendo por tanto una oclu-
a) Mantener o recuperar el espacio correspondiente a los sión posterior de Clase II.
incisivos laterales superiores y colocar una prótesis sus- c) Cerrar el espacio de las agenesias en la arcada supe-
titutiva. La relación molar final es de Clase I. rior y extraer dos dientes en la arcada inferior (pre-
i Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética ... 13
TABLA ID. Circunstancias en las que estaría indicado el TABLA IV. Circunstancias en las que está indicada la
cierre ortodóncico de los espacios en la agenesia de los sustitución de los incisivos laterales superiores ausentes
incisivos laterales superiores por algún tipo de prótesis
Maloclusiones de Clase II, con perfil protrusivo. - Relación molar de Clase 1 con buena intercuspidación en los
Biprotrusión dentoalveolar*. sectores posteriores y perfil recto o birretrusivo.
Apiñamiento maxilar marcado con perfil equilibrado e - Clases Ill con perfil retrognático.
inclinación normal de los incisivos. - Fisura labiopalatina.
Apiñamiento inferior marcado*. - Discrepancia oseodentaria positiva.
Otras circunstancias de importancia secundaria que inclinan la Otras circunstancias de importancia secundaria que inclinan la
balanza a favor del cierre de los espacios: balanza a favor de la sustitución:
Erupción mesial de los caninos superiores. - Grandes diferencias de tamaño entre el canino y el primer
premolar.
Caninos y primeros premolares de tamaño similar.
Biprotrusión
en Clase 1
Postponer
decisión según
respuesta
T
Si
R Biprotrusión
E en Clase 1
1.
A
C
) rProg naci 1
a
N mala
en Clase 11
Perfil recto
en Clase 1
1
Retrognacia I,
maxilar J no~
en Clac, III
FIGURA 11. Árbol de decisiones que puede facilitar al clinico la elección de la opción terapéutica más adecuada en un paciente con agenesia
de incisivos laterales superiores.
M. Vareta
CASI) 2: FIGURA 12
Antecedentes: Paciente de 16 años que consultó por presentar Tratamiento: Las características esqueléticas y de la maloclu-
agenesia de ambos incisivos laterales superiores. sión aconsejaban la sustitución protésica. El estadio de crecimiento
Exploración y diagnóstico: Biotipo meso-braquifacial con per- general de la paciente permitía comenzar de inmediato el trata-
fil moderadamente retrognático. Clase 1 deAngle con buena inter- miento ortodóncico con vistas a colocar los implantes en torno a
cuspidación de los sectores posteriores Caninos ligeramente mesia- los 18 años. Una vez recuperado el espacio correspondiente a los
¡izados. En la radiografía panorámica se confirmó la ausencia de incisivos agenésicos y paralelizadas las raíces de los dientes adya-
los incisivos laterales, siendo el resto de la dentición acorde con centes, se colocaron los implantes y se completó el tratamiento
su edad cronológica. En la cefalometria se confirmó el patrón de ortodóncico. Finalmente se pusieron las coronas.
crecimiento horizontal. La radiografía de muñeca y la superpo- Comentario : El resultado fue bueno, tanto desde el punto de
sición de dos telerradiografías laterales de cráneo con un año vista oclusal, como estético. El perfil retrognático de la paciente
de diferencia pusieron de manifiesto que el proceso de crecimien- hubiera desaconsejado el cierre de los espacios. La estabilidad
to había finalizado prácticamente. de los resultados fue, asimismo, buena.
I•K) Preparando los espacios para la colocación de los implantes en posición de los incisivos laterales ausentes.
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética ••• 17
-A~-~ 11 911 w
1
XL-
L) La desrotación de los bicúspides es fundamental para retruir adecuadamente los caninos. M) Radiografía panorámica una vez prepara-
dos los espacios. Obsérvese la situación adecuada de las raíces de los dientes adyacentes a los espacios edéntulos. N) Radiografía panorá-
mica tras la colocación de los implantes.
2.5.2. Dificultades que plantea el cierre ortodóncico de mesiodistal, sino también bucolingual con respecto al inci-
los espacios en la agenesia de los incisivos laterales sivo lateral, lo que dificulta su "engranaje" con los dientes
superiores inferiores y la consecución de un torque armónico con
El cierre ortodóncico de los espacios comporta ciertas respecto al de los dientes adyacentes. El torque inade-
limitaciones que se hacen particularmente evidentes en los cuado del "nuevo incisivo lateral" contribuye a que tenga
pacientes que muestran las encías al sonreír. un aspecto poco natural y asimétrico.
El tamaño y forma del canino no siempre facilitan su El margen gingival del canino es más alto que el de los
"transformación" en incisivo lateral. dientes adyacentes. Cuando se mesializa, se mantiene un
El bicúspide es, por lo general, mucho menor que el cani- "escalón" entre su margen y los del incisivo central y el pri-
no, tanto en sentido longitudinal como mesiodistal. mer bicúspide, más bajos. El margen del primer bicúspi-
El canino tiene una gran dimensión, no sólo en sentido de tampoco reproduce el del canino al que sustituye.
M. l'arela
CASO 3: FIGURA 13 )les que, en su caso, comportaba el cierre ortodónclco de los espacios.
Antecedentes y resumen diagnóstico : Paciente (le 25 años que Por otra parte, insistió en que solo deseaba una remodelación míni-
consultó por presentar agenesia de ambos incisivos laterales supe- ma (le los caninos desplazados, que f ice realizada por su dentista.
riores. Biotipo ineso -braquifacial con hipoplasia maxilar. Ten- Evolución : Aunque se obtuvo un resultado bastante bueno en
dencia cl la Clase 111 de Angle. Caninos ligeramente mesializa- cuanto a estética del frente anterior, no sucedió lo mismo con la
(los. #23 y #24 en oclusión cruzada. Buena salud periodontal oclusión posterior. A pesar de ello la paciente se mostró muy satis-
Tratamiento : Las características esqueléticas y de la ^naloclusión fecha con el tratamiento, asumiendo las limitaciones del mismo.
aconsejaban claramente la sustitución protésica. Sin embargo, la Al cabo de 5 años los resultados no sólo permanecían estables,
paciente rechazó esa opción, aunque se le explicaron las limitacio- sino que la oclusión había incluso mejorado espontáneamente.
G-L) Registros inmediatamente después de concluido el tratamiento. El resultado estético es bueno pero no así la oclusión , que hubiera
sido mejor reabriendo los espacios y colocando implantes.
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética ... 19
CASO 3: FIGURA 13 (continuación) o debe satisfacer los deseos de su paciente contando con su con-
Comentarlo: En este caso las características del perfil y la oclu- sentimiento informado. Lo cierto es que, a pesar de las reservas
sión hubieran aconsejado la opción profética pero la paciente, de la ortodoncista, en este caso no se produjo un cambio negati-
debidamente infor ada, se decantó claramente por la solución vo perceptible en el perfil y al cabo de 5 años la estabilidad del
ortodóncica conservadora. En estos casos el clínico se plantea si tratamiento era muy buena, al igual que la salud periodontal, el
debe realizar un tipo de tratamiento que no considera el óptimo contorno de márgenes y papilas y la función articular.
h1-R) Varios años después de concluido el tratamiento el resultado se mantiene estal lusión incluso ha mejorado algo. La pacien-
te no presenta signos ni sintomas de DTM y se encuentra satisfecha con el resultado.
El canino casi siempre tiene un color más amarillo que el el canino generalmente hay que tallar su cúspide, sus bordes
incisivo central junto al que va a situarse para sustituir el laterales y, con frecuencia, también sus superficies palatina y
incisivo lateral ausente. labial(1,1113,53). Asimismo, hay que remodelar los ángulos mesio
No se puede conseguir una oclusión funcional con pro- y distoincisales mediante composite o bien colocar una o
tección canina y hay que aceptar una función de grupo'' varias carillas de porcelana.
Se pierde la eminencia canina' y se marcan más los Los caninos más adecuados son:
surcos nasogenianos. - Los que tienen una morfología más cuadrangular, ya
Hay tendencia a la reapertura de los espacios después del que permiten realizar la transformación preferente-
tratamiento ortodóncico, por lo que la retención perma- mente mediante tallado. Cuanto más puntiagudo es el
nente es casi obligada. canino, mayor necesidad hay de remodelación con com-
Cuando la agenesia es unilateral surgen problemas de asi- posite (Fig. 15).
metría, sobre todo si el incisivo lateral presente es micro- - Los que tienen una eminencia canina menos promi-
dóncico o conoide. nente. Sobre todo si la cámara pulpar es grande, el grado
de tallado necesario para obtener una superficie vesti-
bular aplanada similar a la de un incisivo lateral puede
2.5.3. ¿Cómo pueden solventarse esas dificultades? verse limitado.
- Los que tienen el esmalte de color más blanco. Los más
Armonización del tamaño y forma del canino con los del amarillentos (véase Fig. 10) precisan técnicas de blan-
incisivo lateral suplantado queamiento que no siempre son totalmente eficaces.
Los caninos que van a "transformarse" en incisivos late- - Los que presentan un margen gingival más bajo. Cuan-
rales tienen formas y tamaños diversos, más o menos ade- to más elevado, menos natural quedaría con respecto al
cuados para ese cambio de forma y función. Para remodelar del incisivo central adyacente.
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontologia estética ... 19
CASO 3: FIGURA 13 (continuación) o debe satisfacer los deseos de su paciente contando con su con-
Comentario: En este caso las características del perfil y la oclu- sentimiento informado. Lo cierto es que, a pesar de las reservas
sión hubieran aconsejado la opción profética pero la paciente, de la ortodoncista, en este caso no se produjo un cambio negati-
debidamente informada, se decantó claramente por la solución vo perceptible en el perfil y al cabo de 5 años la estabilidad del
ortodóncica conservadora. En estos casos el clínico se plantea si tratamiento era muy buena, al igual que la salud periodontal, el
debe realizar un tipo de tratamiento que no considera el óptimo contorno de margenes Ni papilas .y la función articular.
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M-R) Varios años después de concluido el tratamiento el resultado se mantiene estable y la oclusión incluso ha mejorado algo. La pacien-
te no presenta signos ni sintomas de DTM y se encuentra satisfecha con el resultado.
El canino casi siempre tiene un color más amarillo que el el canino generalmente hay que tallar su cúspide, sus bordes
incisivo central junto al que va a situarse para sustituir el laterales y, con frecuencia, también sus superficies palatina y
incisivo lateral ausente. labial(' 41"'j1. Asimismo, hay que remodelar los ángulos mesio
No se puede conseguir una oclusión funcional con pro- y distoincisales mediante composite o bien colocar una o
tección canina y hay que aceptar una fitnción de grupo(' 5). varias carillas de porcelana.
Se pierde la eminencia canina('',-') y se marcan más los Los caninos más adecuados son:
surcos nasogenianos. Los que tienen una morfología más cuadrangular, ya
Hay tendencia a la reapertura de los espacios después del que permiten realizar la transformación preferente-
tratamiento ortodóncico, por lo que la retención perma- mente mediante tallado. Cuanto más puntiagudo es el
nente es casi obligada. canino, mayor necesidad hay de remodelación con com-
- Cuando la agenesia es unilateral surgen problemas de asi- posite (Fig. 15).
metría , sobre todo si el incisivo lateral presente es micro- Los que tienen una eminencia canina menos promi-
dóncico o LuOOide. nente. Sobre todo si la cámara pulpar es grande, el grado
de tallado necesario para obtener una superficie vesti-
bular aplanada similar a la de un incisivo lateral puede
2.5.3. ¿ Cómo pueden solventarse esas dificultades? verse limitado.
Los que tienen el esmalte de color más blanco. Los más
Armonización del tamaño y forma del canino con los del amarillentos (véase Fig. 10) precisan técnicas de blan-
incisivo lateral suplantado queamiento que no siempre son totalmente eficaces.
Los caninos que van a "transformarse" en incisivos late- Los que presentan un margen gingival más bajo. Cuan-
rales tienen formas y tamaños diversos, más o menos ade- to más elevado, menos natural quedaría con respecto al
cuados para ese cambio de forma y función. Para remodelar del incisivo central adyacente.
CASO 4: FIGURA 14 Plan de tratamiento : Guiar la erupción de los caninos superio-
Historia clínica : Paciente de 14 años que consultó porque en res no erupcionados; cerrar los espacios de los incisivos laterales
una revisión escolar se descubrió que no había recambiado los ausentes; remodelar los caninos y eventualmente, los primeros
incisivos laterales ni los caninos temporales superiores, hecho que bicúspides; realizar el ajuste oclusal necesario.
la niña y sus padres desconocían. No existían antecedentes fami- Evolución: En primer lugar se extrajeron los incisivos laterales
liares conocidos de agenesias dentarias. y los caninos temporales superiores, con lo que al cabo de 11 meses
Exploración y diagnóstico : Biotipo mesofacial con perfil recto. se produjo la erupción de los caninos en posición mesial. Se cerra-
Clase II de Angle moderada. Persistencia de los incisivos late- ron ortodóncicamente los espacios, dejando una relación molar
rales y caninos temporales superiores. Sin apiñamiento en la arca- de Clase II. Varios meses antes de finalizar el tratamiento orto-
da inferior. Línea de sonrisa normal. En la radiografía panorá- dóncico se realizó la remodelación de los incisivos laterales median-
mica se confirmó la agenesia de los incisivos laterales superiores. te tallado y reconstrucción con composite. Una vez retirados los
Los caninos presentaban una importante desviación eruptiva con aparatos se realizó el ajuste oclusal. La retención se realizó con
tendencia a la inclusión por palatino junto con una evidente dila- un alambre trenzado adherido desde el #14 al #24 y un apa-
tación folicular. 'I'odos los parámetros cefalométricos estaban den- rato de Hawley superior. El resultado mostró estabilidad al cabo
tro de la nonnulirloal. de dos años.
a
A-G) Registros antes del tratamiento. En la arcada superior persisten sin exfoliarse los incisi\ rales y los caninos temporales supe-
riores.
H,1) Tras la extraccion de los incisvos laterales y los caninos temporales superiores a radiografía panorámica muestra la evolución de los
caninos permanentes. J) Tras mesializar los caninos permanentes, se remodelan.
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética ... 21
CASO 4: FIGURA 14 (continuación) paciente no deseaba que se remodelaran más que los caninos des-
Comentario : En este caso el cierre de los espacios ha sido la mejor plazados, por lo que los premolares no se intruyeron, como tam-
opción. Se ha conseguido ubicar los márgenes gingivales de los poco se talló su cúspide palatina ni se realizó cirugía mucogin-
caninos desplazados en su posición ideal, y la estética de la son- gival. En el futuro se valorará la necesidad de blanquear los "nue-
risa es agradable. El margen gingival de los premolares debería vos incisivos laterales ", pero por el momento la paciente se encuen-
quedar más elevado, a nivel de los incisivos centrales, pero la tra satisfecha con el resultado.
. ¡00W1-i
O,P) A los dos años los resultados se muestran estables y la esté-
tica del perfil y la sonrisa son buenos.
La extensión de la remodelación viene dada por el tama- a la pulpa, el procedimiento se puede complementar con un
ño del incisivo central . La proporción de central a lateral debe prudente tallado de las superficies mesial y distal del incisi-
ser de 4 /3(4). Así, cuando el incisivo central mide 8 mm, el vo central, siempre que no se genere una desproporción de
lateral debe medir alrededor de 6 mm . Por término medio, tamaños que afecte a la estética del frente anterior.
la anchura del canino es 1,2 mm superior a la del incisivo La reducción mesiodistal del canino puede hacerse, bien
central y 3 mm mayor que la del incisivo lateral( 5). al comienzo del tratamiento ortodóncico, cuando existen
La reducción mesiodistal se hace generalmente más a diastemas y, por lo tanto, el acceso es sencillo, o bien más ade-
expensas de la superficie distal, por su contorno más abom- lante(41). El tallado por palatino se irá haciendo en caso nece-
bad& 1`i. Cuando el canino es demasiado grande y no se puede sario a lo largo del tratamiento, a medida que se vayan detec-
reducir todo lo necesario en sentido mesiodistal sin afectar tando interferencias. En cuanto a la reducción de la super-
2 2 ... M. t'arela
ficie labial -que no siempre es imprescindible-- es mejor pos- Para conseguir una morfología más acorde con la del inci-
ponerla hasta el final del tratamiento ortodóncico para no sivo lateral, el tallado se puede complementar con el mode-
disminuir la capacidad de adhesión de los bracketsi",l. lado de unas "esquinas" de composite para que los contactos
Como ya se ha comentado en el capítulo anterior, el remo- entre los caninos transformados y los dientes adyacentes sean
delado de los dientes mediante tallado puede producir hiper- más naturales. Por supuesto, una alternativa frente a la remo-
sensibilidad al calor y al frío, dolor, mayor riesgo de caries y delación con composite es la colocación de carillas de por-
discoloraciones por obliteración pulpar. Sin embargo, cuan- celana, va sea únicamente sobre el canino mesializado o sobre
do el procedimiento se realiza con precaución, utilizando los varios dientes del frente anterior(517 (Fig. 16).
instrumentos adecuados y aplicando abundante refrigeración
con agua, es posible realizar un tallado bastante extenso por • Técnicas para acomodar un primer bicúspide mds estrecho
todas las superficies sin provocar molestias ni dar lugar a reac- y corto en el lugar de un canino de dimensiones mayores
ciones pulpares ni dentinarias. No obstante, a veces aparecen Al situar el primer bicúspide en el lugar del canino, nor-
reacciones leves que son reversibles y responden bien a la malmente aparece un exceso de espacio en sentido mesio-
aplicación de flúor tópico 0'). En un estudio longitudinal en distal(3) en forma de diastemas. Además, en sentido longitu-
el cual se estudiaron 37 caninos que habían sido remodela- dinal la cúspide vestibular del bicúspide no "rellena" ade-
dos mediante tallado de 10 a 1 5 años antes, se comprobó que cuadamente el espacio correspondiente entre el canino y el
el procedimiento era realmente muy seguro(3). primer bicúspide inferiores (Fig. 17). El problema se inten-
Sin embargo, cuando el tallado es muy agresivo o la pulpa sifica cuando para conseguir un margen gingival adecuado,
coronal es muy grande, puede producirse una discoloración como se verá más adelante, se ha intruido intencionadamente
grisácea del diente. Concretamente el tallado por la cara labial el bicúspide.
debe hacerse con gran prudencia, ya que en las proximida- Una solución para incrementar la dimensión mesiodis-
des de la unión amelocementaria el esmalte es muy fino. tal del primer bicúspide es mesiorrotarlo moderadamente.
Probablemente el error más importante a la hora de tallar De ese modo se obtiene el beneficio adicional de ocultar
es la falta de refrigeración suficiente durante el procedimiento, totalmente su cara mesial, mostrando la vestibular, que es
sobre todo cuando la dentina se encuentra próxima, ya que mucho más estética y reproduce mejor la cara vestibular del
se ha comprobado que un excesivo calentamiento puede pro- canino157i. Ello puede conseguirse situando el bracket más dis-
ducir un desplazamiento de los núcleos de los odontoblastos talmente de lo que correspondería (Fig. 18).
hacia los túhulos dentinarios("i que aumenta el riesgo de En cuanto a la dimensión vertical, con frecuencia es pre-
necrosis pulpar. ciso realizar una remodelación de la cúspide vestibular con
FIGURA 16. La remodelación morfológica del #13 y del #12, que están e
se ha restaurado con composite. (Caso completo en el capitulo 11, Fig. 57
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontologia estética ... 23
A B
A 11
FIGURA 18. Una buena solución para incrementar la dimensión mesiodistal del primer bicúspide es mesiorrotarlo moderadamente, lo que se
puede conseguir situando el bracket más distalmente de lo que correspondería (A,B). Además, así se oculta totalmente su cara mesial, mostrando
la vestibular, que es mucho más estética y reproduce mejor la cara vestibular del canino. Las figuras C y D corresponden a una paciente con age-
nesia del #l2 y el #22 que fue tratada cerrando los espacios. En el lado derecho el bicúspide se mesiorrotó adecuadamente, con lo que se con-
siguió una buena estética de la cara vestibular, al contrario de lo que sucedió en el lado izquierdo, que quedó insuficientemente rotado (véase
Fig. 4); ese defecto, además de antiestético, propicia la impactación de alimentos, con el consiguiente riesgo de lesión de la papila.
24 ... M. Várela
FIGURA 19. Paciente de 22 años y agenesia de incisivos laterales superiores que, a pesar de tener un perfil retrognático, prefirió evitar los implan-
tes y tratar su maloclusión mediante cierre de los espacios. A) Fotografía intraoral antes del tratamiento, que se limitó a la arcada superior.
B) Fotografía intraoral después del tratamiento; los márgenes gingivales de los caninos mesializados están prácticamente nivelados con los de los
incisivos centrales y se encuentran muy por encima de los correspondientes a los premolares. C) Imagen facial sonriendo; la línea de sonrisa es
muy baja, por lo que los márgenes gingivales quedan ocultos.
composite o con una carilla de porcelana, a lo que suele aña- Las armas que permiten resolver este problema son dos:
dirse el tallado de la cúspide palatina para evitar las interfe-
rencias en los movimientos de lateralidad. Se ha recomen- a) Movimientos ortodóncicos de extrusión e intrusión. Si el
dado el empleo de las nuevas resinas híbridas que contienen hueso alveolar es normal, cuando se intruye ortodóncicamente
distintos tipos de partículas de relleno con las que se consi- un diente su margen gingival se eleva, mientras que cuando
guen superficies tan lisas y translúcidas como las que ofre- se extruye, desciende. Por tanto, en las agenesias unilaterales
cen las resinas de microrrelleno, y con una excelente resis- se puede extruir el canino mesializado hasta conseguir un
tencia(2) (capítulo 3). margen gingival más simétrico con el del incisivo lateral con-
tralateral. En las agenesias bilaterales se extruirán ambos cani-
• Regularización de los márgenes gingivales nos hasta que su margen gingival quede ligeramente por deba-
El desnivel fisiológico entre los márgenes gingivales de jo del de los incisivos centrales(2,5) (Fig. 20). Sin embargo, con
los dientes anteriores puede ser mayor o menor. Cuando el frecuencia este procedimiento debe ser limitado, ya que la
canino se mesializa, las relaciones de los márgenes gingiva- gran dimensión labiolingual de la corona del canino dificul-
les se modifican, ya que los dientes desplazados tienden a ta su extrusión al producir interferencias con los incisivos infe-
mantener las alturas que le son propias y no las correspon- riores. Aunque el problema se puede resolver en parte tallan-
dientes a los dientes que suplantan. El "nuevo incisivo late- do el canino por palatino, la extensión del tallado está sujeta
ral" presenta el margen elevado propio del canino y el "nuevo a las limitaciones que impone la proximidad de la pulpa'`').
canino" mantiene el margen bajo propio del bicúspide. En Todo ello obliga muchas veces a renunciar a un resultado gin-
esas circunstancias hay que valorar la repercusión estética gival ideal. Lo mismo puede decirse cuando la pulpa del cani-
de esos desniveles, la cual va a depender, por una parte, del no se encuentra relativamente cerca de su cúspide y el talla-
grado de irregularidad y, por otra, del tipo de sonrisa que do de la misma podría condicionar un riesgo de lesión pulpar.
presente el paciente. Si el paciente no muestra en absoluto En esos casos el buen juicio del ortodoncista le permitirá deci-
la encía en la máxima sonrisa, no nos preocupará tanto el dir hasta qué punto debe renunciar a una posición ideal de
defecto como en un paciente con una marcada sonrisa gin- los márgenes gingivales de los nuevos incisivos laterales, u
gival(22.23) (Fig. 19). obtenerla mediante cirugía mucogingival.
FIGURA 20. Para conseguir un margen gingival simétrico con el del incisivo lateral contralateral se puede extruir el canino mesializado hasta
que su margen quede ligeramente por debajo del margen de los centrales . Seguidamente se procedería a tallar su cúspide. A) Caninos mesiali-
zados, antes de la extrusión. B) Después de la extrusión , que en este caso se ha conseguido modificando la posición de los brackets, el nivel del
margen gingival ha descendido.
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética ••• 25
w lo
2
FIGI!RA 22. Para que el canino semeje a un incisivo lateral, generalmente hay que darle un torque lingual importante. A) En este caso se con-
siguió un buen torque en el frente anterior. B) Por el contrario, en este paciente el torque de los caninos desplazados y de los incisivos centra-
les fue claramente insuficiente.
26 ... NI. liare la
4b. UNLEMO
~_11 l
FIGURA 23. Cuando se intruye el primer bicúspide en posición de canino para elevar su margen gingival se produce una inclinación vestibu-
lar de la corona (A) que se puede compensar mediante la introducción del torque adecuado en el arco (B).
El primer bicúspide en posición de canino debe quedar tados. Cuando se prevea que va a ser necesario un mayor o
relativamente recto; sin embargo, si se intruye para elevar su menor grado de blanqueamiento, hay que posponer la remo-
margen gingival, necesita un torque radiculovestibular para delación de las "esquinas" con composite para que no se note
compensar la inclinación vestibular de la corona que produ- luego el contraste de color ente el esmalte natural y el mate-
ce el movimiento intrusivo (Fig. 23). Como se verá más ade- rial restaurador.
lante, la torsión radiculovestibular del primer bicúspide resul-
ta también ventajosa de cara a conseguir una mejor oclusión • Procedimientos para conseguir una oclusión funcional
funcional, y para simular la eminencia canina. adecuada
En muchos casos no es posible reducir todo lo necesario Todos los autores partidarios de cerrar los espacios orto-
mediante tallado la prominencia labial del canino, por lo que dóncicamente han señalado la necesidad de realizar un ade-
hay que incorporar un ligero inset al arco a nivel del mismo cuado equilibrado oclusal para conseguir una oclusión fun-
para regularizar las superficies labiales de todos los dientes cional aceptable('539).
del frente anterior. Simultáneamente hay que ir realizando Habitualmente se puede obtener una función de grupo
la reducción adecuada por palatino para evitar los efectos con los caninos y bicúspides mesializados, pero si el contacto
indeseables sobre los incisivos inferiores. del canino superior con el incisivo lateral inferior es excesiva,
A veces también hay que complementar la torsión radi- este último puede sufrir abrasión en mayor o menor grado.
culovestibular del primer bicúspide con un offset para vesti- Cuando sea posible, hay que dirigir las fuerzas hacia el
hulizar su posición respecto al "nuevo incisivo lateral" y simu- primer bicúspide. Como ya se ha dicho, se recomienda apli-
lar mejor su papel de canino. carle una torsión radiculovestibular adecuada y, si es preci-
Cuando el caso se va a terminar con una relación molar so, tallar su cúspide palatina para evitar los contactos en balan-
de Clase 11, con gran frecuencia hay que producir una "hiper- ceo. Sin embargo, si el bicúspide se ha mesio-rotado bien,
rotación" mesial del primer molar, lo que se puede conseguir gran parte del contacto con el canino inferior se producirá
colocando intencionadamente la banda con ese fin o incor- en el reborde mesial de la cúspide vestibular(2).
porando el correspondiente doblez al arco. Se puede incorporar cierta torsión coronaria lingual a los
En cuanto a las inclinaciones, los dientes desplazados deben primeros molares superiores para eliminar las interferen-
adoptar las correspondientes a sus nuevas posiciones. Con- cias de balanceo, sobre todo de las cúspides linguales.
cretamente el canino en posición de incisivo lateral debe que-
dar más recto con respecto al plano oclusal; de esa forma se • Retención después del tratamiento
obtiene un aspecto más natural y se reduce la tendencia a La tendencia a la reapertura de los espacios se puede sol-
la reapertura del espacio entre el incisivo central y el cani- ventar con algún sistema de retención permanente. Rosa y
no mesializado cuando se retiran los aparatos. Zachrisson(2) recomiendan combinar un alambre adherido por
lingual y una placa removible que se utilizará venticuatro horas
• Técnicas de blanqueamiento vital selectivo durante los primeros seis meses, y después sólo por la noche
Cuando el contraste entre el color generalmente más ama- indefinidamente. Estos autores adhieren el alambre incluyen-
rillento del canino y el más claro de los dientes adyacentes do los primeros bicúspides (sobre estos últimos por oclusal),
es marcado, se puede recurrir a las técnicas de blanquemiento pero al cabo de algunos años lo cortan por distal de los cani-
vital externo selectivo, con las que se obtienen buenos resul- nos mesializados. Si finalmente reaparecen pequeños espacios
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética •.• 27
FIGURA 24. Una de las opciones en la agenesia de un solo incisivo lateral es la colocación de una prótesis. En esta paciente de 14 años, cuyo
crecimiento maxilofacial no había concluido, se optó por colocar una prótesis adherida con fibra de vidrio para sustituir el #l 2 ausente.
A-C) Fotografías iniciales. D-H) Durante el tratamiento de ortodoncia. Una vez preparado el espacio se ha incorporado al arco un diente de resi-
na en la posición del # 12. 1) Resultado final con el puente adhesivo. La oclusión borde a borde en este caso reduce su vulnerabilidad. (Odonto-
logía estética: Dr. Manuel Antón-Radigales).
a ese nivel, se remodelan con composite. La tendencia a la rea- Si éste es excesivamente pequeño se puede remodelar tam-
pertura es menor cuando los caninos erupcionan espontánea- bién mediante composite o con una carilla (Fig. 25).
mente muy mesializados y cuando existía apiñamiento antes 3. Extraer el incisivo lateral presente y tratar el caso como
del tratamiento. Por el contrario es mayor cuando hay exceso si la agenesia fuera bilateral("'). Ésta puede ser la alter-
de espacio. En estos casos, particularmente si la relación molar nativa adecuada cuando en el cuadrante no afectado por
es de Clase 1, en vez de forzar la Clase II mesializando tam- la agenesia está indicada la extracción de un diente, en
bién los molares, se pueden mantener éstos en su posición y cuyo caso se sacrifica el incisivo lateral en vez de un bicús-
colocar un implante o un puente en el espacio abierto al mesia- pide en aras a conseguir una mayor simetría. También
lizar los sectores laterales. Ese "tercer premolar" actuaría tam- puede plantearse esta opción cuando el incisivo presen-
bién como un elemento anti-reapertura de los espacios(2). te es microdóncico o conoide y la reconstrucción median-
te una corona o tina carilla no resulta sencilla o el pacien-
2.5.4. Alternativas terapéuticas en las agenesias te prefiere un tratamiento más simple (Fig. 26).
unilaterales de incisivos laterales superiores
Cuando la agenesia es unilateral, el cierre de los espacios
plantea problemas de asimetría a veces muy importantes. 3. OTRAS AUSENCIAS DENTARIAS EN EL FRENTE
Dependiendo del tamaño del incisivo presente y de las carac- ANTERIOR
terísticas (le la maloclusión, se puede optar por:
1. Preparar el espacio de la agenesia para colocar una pró- Aunque la patología que con mayor frecuencia se trata
tesis (adherida si no ha terminado el crecimiento maxi- mediante el cierre ortodóncico de los espacios en el sector
lofacial, o sobre un implante unitario si el paciente es anterior son las agenesias de incisivos laterales superiores,
un adulto) (Fig. 24). existen otras situaciones en los que se puede plantear esta
2. Conservar el incisivo lateral en el cuadrante no afectado y opción frente a la sustitución protética. Quizá la más fre-
cerrar el espacio de la agenesia remodelando el canino cuente sea el cierre del espacio correspondiente a un canino
de acuerdo con la morfología del incisivo lateral presente. incluido como alternativa a su reconducción ortodóncica y
28 ... M. Varela
FIGURA 25. En esta paciente con agenesia del #12 se ha remodelado el canino mesializado de acuerdo con la morfología del incisivo lateral
contralateral . Tras un primer alineamiento y cierre del espacio (A,B), se cambia la posición del bracket del #13 para forzar su extrusión (C,D).
El caso terminado muestra una buena estética dentaria y del margen gingival (E,F).
a la colocación de una prótesis convencional o sobre implan- tumores u otras causas , excluidas las secundarias a enfer-
te (véase caso n° 3 -Fig. 51-, capítulo 10). Aquí se analiza- medad periodontal.
rán brevemente otros problemas menos comunes, algunos
de los cuales se abordan también más ampliamente en los 3.1_ Cierre ortodóncico del espacio en casos de ausencia
capítulos 7 y 11. Se trata fundamentalmente de las pérdidas de un incisivo central superior
de uno o varios dientes del frente anterior por traumatismos, La pérdida de un incisivo central superior es una situa-
infecciones, problemas eruptivos irrecuperables, quistes o ción que, aunque infrecuente, cuando se plantea siempre
FIGURA 26. En esta paciente de 21 años que presentaba una maloclusión de Clase II con agenesia del #12 y el #22 conoide se optó por extraer
este último y cerrar los espacios conrrespondientes a los incisivos laterales a fin de conseguir una mejor simetria.
30 ••• e\f. l órelo
FIGURA 27. Cierre del espacio correspondiente al #21 exarticulado como consecuencia de un traumatismo. (Caso completo en el capitulo 7,
Fig. 16).
tes, la repercusión que sobre el hueso alveolar tiene el impres- 3.2.2. Aproximación provisional
cindible periodo de espera cuando el paciente es un niño y l.a aproximación de los dientes puede acometerse tam-
las múltiples razones de índole psicosocial que en muchos bién como un procedimiento temporal dirigido a frenar la
casos se anteponen a cualquier otro argumento y que exigen reabsorción del hueso alveolar y evitar la eventual necesidad
una solución más precoz, más económica o ambas cosas. de realizar injertos óseos más adelante, conservando además
en lo posible la papila dental de cara a un posterior trata-
3.2.1. Cierre definitivo miento definitivo con implantes u otro tipo de prótesis fija.
Los dientes aproximados permanecerán definitivamen- Imaginemos que un niño sufre la pérdida de los incisivos
te en sus nuevas posiciones. Por ejemplo, si se pierden los dos superiores central y lateral del mismo lado. Evidentemente
incisivos centrales en un niño cuya maloclusión original debe- no cabría realizar un proyecto terapéutico que incluyera el
ría tratarse mediante la extracción de dos bicúspides en la cierre completo de los espacios. Sin embargo, se podría mesia-
arcada superior, se podría plantear como alternativa la apro- lizar parcialmente el canino y mantenerlo temporalmente en
ximación de los dos incisivos laterales y su adecuada remo- una posición intermedia utilizando algún tipo de retención
delación para que adopten definitivamente la posición y fun- estética (como puede ser una placa removible con unos dien-
ción de los centrales, obviando as¡ la necesidad de extraer tes de resina) hasta que el paciente alcanzara la edad nece-
algún diente en la arcada superior. Seguidamente se mesia- saria para realizar los implantes. En ese momento se decidi-
lizarian los sectores laterales y se realizarían las modificacio- ría entre restablecer las posiciones adecuadas de los dientes
nes morfológicas y el equilibrado oclusal necesarios como en desplazados y colocar los implantes en los sitios de la avul-
un caso de agenesia de incisivos laterales. sión, o llevar a cabo un proyecto protético alternativo man-
El caso n° 7 (Fig. 17) del capítulo 7 ilustra esta filosofía teniendo en sus nuevas posiciones los dientes desplazados y
terapéutica en un paciente de 10 años que sufrió la avulsión realizando con posterioridad las remodelaciones y ajustes
traumática de ambos incisivos centrales superiores. oclusales necesarios. Esta segunda opción permitiría dispo-
También podría optarse por la aproximación de los inci- ner de mejores papilas.
sivos laterales con mesialización de los caninos y, eventual- Evidentemente se trata de soluciones "heroicas", quizá
mente, los primeros o segundos bicúspides, dejando espacios discutibles para algunos e implanteahles para los más rigu-
en algún lugar de los sectores posteriores para, en su momen- rosos. Sin embargo, hay que tener en cuenta que se aplican
to, poner los implantes en zonas menos visibles. en casos dramáticos en que las pérdidas dentarias afectan a
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética ... 31
a
FIGURA 28. En algunos pacientes, el tratamiento interdisciplinar exige la contribución de muy diversos procedimientos . Ello es particularmen-
te .ierto en los casos sindrómicos , en los que hay que aceptar limitaciones a veces muy importantes , como en este chico afectado por el síndro-
me de Lalis Van-Creveld. ( Aunque el cambio es muy significativo , la mordida abierta sólo se ha podido cerrar parcialmente mediante tallado de
los molares, previa endodoncia ) (A,B). Lo mismo sucede en muchos pacientes adultos que presentan maloclusiones complejas asociadas con los
efectos del desgaste y la abrasión , las tinciones , restauraciones envejecidas , etc. Incluso en algunos casos como en el de este paciente, existen tra-
tamientos previos irreversibles que condicionan el nuevo proyecto global ( véase el gran tamaño de las coronas sobre implantes en los incisivos
inferiores que producen una grave discrepancia de Bolton muy dificil de compensar (C,D).
niños que tendrían que esperar años para beneficiarse de una expresión dental, y en adultos cuya dentición , además de la
solución en muchos aspectos mejor, como serían los implan- maloclusión por la que acuden al ortodoncista, acusa los efec-
tes, pero también con limitaciones en cuanto a necesidad de tos devastadores de las mutilaciones , el desgaste, las obtura-
injertos óseos, reconstrucción de las papilas, etc. ciones deterioradas o envejecidas , los hábitos lesivos, el con-
sumo de substancias que tiñen o abrasionan , etc. (Fig. 28).
En el capítulo 3 se describirán ampliamente los proce-
4. TRATAMIENTO ESTÉTICO DE LAS ALTERACIONES dimientos técnicos del remodelado con composite , las cari-
MORFOLÓGICAS CONGÉNITAS O ADQUIRIDAS llas y el blanqueamiento . En éste se discutirán algunos casos
clínicos c se analizarán en mayor extensión las aplicaciones
Las alteraciones de forma y tamaño de los dientes por del recontorneado mediante tallado.
causas adquiridas o vinculadas con el desarrollo, las tincio-
nes, los signos de envejecimiento, etc., dificultan la consecu- 4.1. Aplicaciones clínicas del recontorneado mediante
ción de un resultado ortodóncico totalmente satisfactorio, no tallado en ortodoncia
sólo desde el punto de vista estético, sino a veces incluso oclu- l.os dientes se pueden recontornear mediante tallado a
sal. La odontología conservadora y estética puede ofrecer fin de obtener una morfología más próxima a la ideal. La
soluciones adecuadas a muchos de estos problemas median- tabla V recoge las diversas situaciones que pueden requerir
te procedimienos de: un mayor o menor grado de tallado de diversas superficies
- Recontorneado mediante tallado. dentariasissl. Se analizarán a continuación las más importan-
- Remodelado con composites. tes en ortodoncia desde un punto de vista práctico.
- Carillas de porcelana.
- Blanqueamiento. 4.1.1. Reducción mesiodistal (stripping)
En muchos pacientes hay que combinar varias de estas El stripping se utiliza mucho en ortodoncia y se aplica
técnicas para poder alcanzar la excelencia en el resultado, sobre todo a los incisivos de forma triangular y a los pre-
particularmente en niños afectados por síndromes con gran molares grandes u ovales.
32 ••• M. Varela
TABLA V. Situaciones en las que puede estar indicado el Una técnica defectuosa puede producir hendiduras más
recontorneado mediante tallado o menos profundas en el esmalte lo que, junto con un puli-
do insuficiente, justificaría la acumulación de placa. Por
1) Reducción mesiodistal (stripping) en regiones anteriores o supuesto es fundamental valorar con anterioridad la suscep-
posteriores para:
tibilidad individual al desarrollo de caries y descartar la téc-
Obtener espacio en casos de discrepancia de Bolton o nica si la higiene es inadecuada.
apiñamiento.
En cuanto a los efectos que sobre la salud periodontal
Eliminar recesiones gingivales interdentales (triángulos tiene la aproximación de las raíces de los dientes sometidos
negros) cuando la retracción de las papilas se combina
con una morfología dentaria triangular.
a stripping parece que son desde ñables(63 t" ). Además, en la
mayoría de la ocasiones en que se realiza stripping no se obser-
2) Contorneado de los bordes incisales por razones estéticas.
va una verdadera aproximación de las raíces.
3) Regularización de facetas de desgaste por distintas causas.
4) Procedimientos de enmascaramiento de pequeños Técnica
apiñamientos naturales o tras recidivas.
El stripping debe hacerse con el instrumental adecuado y
5) Recontorneado de coronas con anomalías morfológicas exige experiencia y rigor en la ejecución.
congénitas o adquiridas.
- En primer lugar hay que separar los dientes a tratar
6) Tratamiento paliativo de algunas mordidas abiertas en
mediante separadores metálicos o cuñas de madera, a fin
pacientes que rechazan la cirugia o en los cuales ésta está
contraindicada. de disponer de una visión adecuada y reducir el riesgo de
lesión del tejido gingival
7) Eliminación de lesiones cariosas muy poco profundas en
superficies autolimpiahles. - Para eliminar el esmalte se han recomendado diversos
dispositivos (Fig. 29), si bien existen algunas controver-
sias al respecto("''. Aunque algunos autores defienden las
tiras abrasivas aplicadas manual o mecánicamente -sobre
Sus efectos biológicos han sido muy estudiados , aunque todo cuando se quieren eliminar cantidades pequeñas de
con resultados discrepantes . Algunos autores han señalado esmalte-i"'!, otros las han considerado potencialmente
que el stripping puede condicionar: iatrogénicas(h'). También se pueden emplear discos de
Mayor susceptibilidad a la caries por desmineralización y diamante de grano fino o fresas de tungsteno o de dia-
acúmulo de placa(''' "-L En ese sentido se ha argumenta- mante. El objetivo es dejar una superficie lo más lisa y
do que, incluso con una buena técnica, el stripping eli- autolimpiable posible, por lo que resulta fundamental
mina una capa superficial de esmalte particularmente terminar con un buen pulido. Zhong y col.i63i, al igual
resistente a la desmineralización que Zachrisson, recomiendan comenzar a eliminar el
Mayor riesgo de enfermedad periodontal por el propio esmalte con un disco perforado de diamante de grano
acumulo de placa, la lesión del tejido gingival interpro- muy fino y pulir con discos Sof-Lex finos y ultrafinos,
ximal durante el procedimiento y la excesiva aproxima- con lo que pueden obtenerse superficias tan lisas como
ción de las raíces al disminuir la dimensión mesiodistal las no tratadas.
de las coronas<<"). - Hay que reducir el riesgo de calentamiento utilizando
Sin embargo, otras investigaciones a corto y largo plazo siempre los instrumentos mecánicos a baja velocidad y
han avalado la inocuidad del stripping siempre que el pro- asegurando una buena refrigeración. Para el contorneado
cedimiento se realice adecuada mente (,'.'3^e3,ra) inicial más grosero se puede utilizar agua, pero después
FIGURA 29. El stripping se puede realizar con diversos instrumentos. A,B) Se han diseñado algunos específicos para utilizarse con contraán-
gulo. C) También se pueden utilizar fresas y discos de diamante a baja velocidad y con abundante refrigeración. Está totalmente contraindica-
do utilizar la turbina a alta velocidad y sin refrigeración. D) El empleo de tiras abrasivas es controvertido. El procedimiento debe terminarse
en todos los casos con un riguroso pulido.
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontologia estética ••• 33
Indicaciones
El stripping está indicado para:
a) Resolver algunas formas de discrepancia de Bolton.
FIGURA 30.
b) Tratar apiñamientos moderados evitando las extrac- te al stripping.
ciones.
c) Reducir o eliminar los "triángulos negros" interdentarios.
- Secundario, cuando se desarrolla tardíamente: a) en indi- La importancia estética del apiñamiento es indudable, y
viduos no tratados que presentan una oclusión nor- todo el mundo coincide en que el localizado en el frente ante-
mal o algún tipo de maloclusión; o b) como recidiva de roinferior va adquiriendo una relevancia creciente con el paso
un tratamiento ortodóncico previo. De hecho, una de de los años a medida que se van mostrando más los incisivos
las alteraciones más recidivantes es el apiñamiento. inferiores["-).
Entre las causas del apiñamiento secundario en individuos El desacuerdo sobre la repercusión periodontal del apiña-
tratados y no tratados se ha señalado la posible influencia de miento es mucho mayor y, así, mientras algunos autores consi-
las parafunciones y otros factores de base neuromuscular, la deran que entre ambos problemas existe una clara relación
obstrucción crónica de las vías respiratorias superiores, el cre- causa-efecto, otros argumentan que con una higiene adecua-
cimiento mandibular tardío, el tamaño y la forma más o menos da el apiñamiento no tiene por qué producir enfermedad perio-
triangular de los dientes y la erupción de los cordales, aun- dontal r` -f^). En principio cabría concluir que si el paciente es
que la importancia relativa que se ha dado a cada uno de esos capaz de mantener libres de placa los espacios interdentales, la
factores ha sido objeto de muchas controversias. Probable- razón para tratar un apiñamiento aislado sólo sería mejorar la
mente el factor fundamental es el proceso normal del des- estética y no prevenir o mejorar la enfermedad periodontalii.
arrollo -el apiñamiento sería una expresión más del enveje- En algunos casos con apiñamientos leves o moderados
cimiento de la dentición- junto con la influencia de algunos una buena opción para evitar las extracciones es el stripping
agentes ambientales mal definidos. En un importante estu- de un número de dientes mayor o menor(,1).
dio de seguimiento realizado en la Universidad de Washing- El stripping se recomienda para casos de apiñamiento no
ton durante más de 20 años sobre 800 registros de sujetos no superior a 3 mm en la arcada inferior y a 4 mm en la supe-
tratados y de pacientes tratados con y sin extracciones al menos rior, en los cuales permite alinear los dientes sin producir alte-
10 años antes(-), se establecieron las siguientes conclusiones: raciones en el perfil.
1) La longitud de arcada disminuye con el tiempo, tanto Una vez realizado el stripping es imprescindible llevar a
en los sujetos no tratados como después del trata- cabo una adecuada retención fija, explicando al paciente las
miento, incluso cuando éste ha comportado extrac- técnicas de higiene que habrá de adoptar para mantener lim-
ciones. pios los espacios interproximales. Esta retención fija debe-
2) La anchura intercanina también disminuye, se haya o rá ser permanente cuando el paciente presente pérdida de
no expandido la arcada. inserción periodontal, ya que de otro modo la tendencia a
3) El apiñamiento de los incisivos inferiores es un fenó- la recidiva es particularmente grande. Si la situación perio-
meno constante después del tratamiento y se sigue dontal es mala, la retención fija se asociará con una placa
produciendo incluso 40 años tras el mismo. removible de utilización nocturna. Si el paciente es bru-
4) La presencia o ausencia del tercer molar y el que éste xista, la placa se sustituirá por una férula. También se ha
erupcione normalmente o se impacte, no influye sobre recomendado para esos casos, labrar un pequeño canal en
el grado de apiñamiento tardío. las caras linguales de los incisivos y caninos para introducir
5) El grado de apiñamiento post-retención es imprede- en él un retenedor de alambre fabricado con una ligadura
cible y variable, no dependiendo de ningún factor pre- metálica adecuadamente torcida('°)
tratamiento.
Parece evidente, pues, que queda mucho por aprender c) "Triángulos negros"
sobre los complejos fenómenos biológicos que determinan En muchos pacientes con apiñamiento y dientes trian-
las posiciones y migraciones de los dientes y su estabilidad gulares, al alinear las arcadas se ponen de manifiesto dos pro-
a corto y largo plazo. blemas (Fig. 31):
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética ... 35
- Unos contactos interdentarios pequeños e inestables. TABLA VI. Factores que contribuyen a la aparición de
- "Triángulos negros" entre el punto de contacto y el mar- triángulos negros o a un mayor tamaño de los mismos tras
gen gingival.
la resolución ortodóncica del apiñamiento
Estas alteraciones se ven potenciadas por la enfermedad
periodontal. Cuando no existe pérdida significativa de hueso 1. La distancia entre el hueso alveolar y el contacto
alveolar por enfermedad periodontal, los triángulos negros se interproximal(13).
deben al estiramiento de las fibras interdentales de la encía. El tamaño del contacto interproximal y su situación
A medida que las raíces de los dientes apiñados se desrotan, respecto al borde incisali").
se separan y se van alineando, las fibras periodontales sufren 3. El grado de divergencia radicular(11•83)
una progresiva tensión que tracciona de la punta de la papi- 4. La forma triangular de los dientes("').
la en sentido apical. De esta forma la papila se acorta y apa- 5. El área de la tronera.
rece el triángulo negroti". Este espacio no relleno por la papi-
la resulta muy antiestético, y además puede plantear proble-
mas periodontales por impactación crónica de alimentos.
Éste es un problema muy frecuente que afecta no sólo a a) Reduciendo la angulación radicular.
los incisivos inferiores, sino tambien a los superiores. Así, b) Remodelando las superficies implicadas con compo-
en un importante estudio en el que se analizaron los regis- site.
tros pre- y post-tratamiento de 500 adolescentes(,"), se com- c) Mediante stripping interproximal.
probó que el 37% ) presentaban antes del tratamiento orto- Todos esos procedimientos contribuyen a desplazar coro-
dóncico un mayor o menor grado de solapamiento de los inci- nalmente el punto de contacto acercándolo al hueso alveo-
sivos centrales superiores que, al resolverse, dejaba un trián- lar y a incrementar la superficie de contacto.
gulo negro entre los mismos en el 42% de los casos. Es decir, La inclinación radicular es un factor muy importante(`1 84L.
fuera cual fuera la maloclusión inicial, el 15% de los adoles- Un incremento en la convergencia radicular de los incisivos
centes acababan su tratamiento ortodóncico mostrando un centrales superiores de apenas 1° tiene una expresión muy
"triángulo negro" entre los incisivos centrales superiores. significativa en el área de la tronera(12). Este hecho debe ser
Aunque en una muestra muy importante de adultos eva- tenido muy en cuenta por el ortodoncista a la hora de colo-
luados después del tratamiento ortodóncico se encontraron car sus brackets para no cometer el error, ya referido, de uti-
cifras muy poco superiores a las reseñadas en jóvenes3 es lizar como referencia el borde incisal -a veces abrasionado o
probable que la serie incluyera pocos pacientes periodonta- con fracturas- en vez del eje longitudinal del diente.
les y quirúrgicos, va que es bien sabido que, en la enferme- La aproximación de las raíces de los incisivos superiores
dad periodontal y 'tras la cirugía ortognática, aumenta la dis- mediante la inclinación intencionada de los brackets, o la intro-
tancia entre el hueso alveolar y la unión amelocementaria, ducción de dobleces en los arcos, es un arma muy eficaz para
lo que lógicamente contribuye a incrementar el area de la hacer desaparecer los triángulos negros, pero debe hacerse con
troneraÍ521. prudencia. La excesiva cercanía de las raíces puede poner
La Tabla VI recoge los factores que contribuyen a la apa- en peligro el hueso proximal e impedir la formación de la
rición de triángulos negros -o al aumento de tamaño de los papila por falta de espacio en la tronera(„). Este riesgo es
que ya existían- después del alineamiento de las arcadas. mucho menor en el caso de los incisivos inferiores.
La distancia entre el hueso alveolar y el contacto inter- El contorneado estético mesiodistal resulta muy eficaz
proximal es el factor que más se afecta en los pacientes perio- para hacer desaparecer, o al menos reducir, los triángulos negros
dontales. Ciñéndonos a los incisivos centrales superiores, se cuando la morfología del diente es triangular (algo que a veces
ha demostrado que cuando esa distancia mide 5 mm, sólo sólo se hace aparente al alinearse los dientes previamente api-
aparecen triángulos negros en el 2% de los pacientes; cuan- ñados) (Fig. 33). Sin embargo, la extensión del procedimien-
do mide 6 mm la proporción se eleva al 44% y cuando mide to puede verse limitada por la dimensión mesiodistal de la
7 mm, afecta al 73% de los pacientes(83). Por otra parte, el corona, demasiado pequeña, o de su pulpa, excesivamente
contacto interproximal es más corto y está situado más hacia grande, y en ese caso hay que recurrir al remodelado con com-
incisal en los pacientes que presentan triángulos negros tras posite(85) o a la colocación de una carilla. Más adelante se hace
el tratamiento ortodóncico. Lo ideal es que se sitúe aproxi- referencia a la falsa impresión que puede darnos sobre la mor-
madamente en el punto medio entre el margen gingival y fología de un diente el desgaste irregular de su borde incisal
el borde incisal'1W. como consecuencia de una inclinación radicular anormal.
Estos parámetros -la distancia hueso alveolar-contacto Hay que señalar también que, para combatir los trián-
interproximal y la longitud y localización del contacto- pue- gulos negros, existen diversas técnicas de cirugía periodontal
den modificarse por tres mecanismos (Fig. 32): dirigidas a regenerar la papila(116-88).
36 ... M. varela
*La 4h0a
L
sal
FIGURA 32. Se pueden reducir los triángulos negros que aparecen cuando se alinean las arcadas de distintas maneras : A) reduciendo la angu -
lación radicular, B) remodelando las superficies implicadas con composite y C) mediante stripping interproximal.
4.1.2. Regularización de bordes incisales que han sufrido engañosa cuando el diente ha perdido su anatomía normal
desgastes y abrasiones por fracturas, abrasiones o desgastes. En ese caso habrá de
Muchos pacientes de ortodoncia presentan bordes inci- basarse en otras referencias como son los ejes longitudinales,
sales irregulares como consecuencia de fracturas, abrasiones los puntos de contacto, los márgenes gingivales o las uniones
y desgastes que, incluso siendo muy importantes, pueden amelocementarias. De otro modo, el tratamiento de orto-
verse compensados por la erupción pasiva. De hecho, con doncia puede resolver el apiñamiento manteniendo los bor-
frecuencia pasan más o menos desapercibidos, y no se mani- des incisales bien alineados pero dejando:
fiestan en su verdadera extensión hasta que los dientes se ali- Inclinaciones anormales de los dientes, como se demues-
nean adecuadamente. tra en la radiografía panorámica.
El ortodoncista experto sabe que, si el diente está ínte- Desniveles en los puntos de contacto con la aparición
gro, el borde incisal va a servirle de guía para colocar ade- de triángulos negros irregulares.
cuadamente sus brackets, pero que esa guía puede ser muy Escalones entre los márgenes gingivales.
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética ••• 37
FIGURA 33. Al nivelar las arcadas se ha hecho aparente la verdadera morfología de los dientes y la pérdida de papila. En estos casos el stripping
puede resultar un procedimiento complementario útil.
El paciente debe saber de antemano que presenta ese pro- tarán sus inclinaciones normales. Cuando se haya consegui-
blema y que, si se persigue la excelencia en los resultados, do ese objetivo y la arcada esté totalmente alineada, se hará
será necesario: evidente la necesidad de complementar el tratamiento
- Conseguir unas adecuadas inclinaciones de los dientes. mediante una combinación de stripping y remodelación de
- Nivelar bien los puntos de contacto. los dientes afectados. Esta remodelación se hará con com-
- Situar los márgenes gingivales de cada diente a la altu- posite o con carillas cuando las discrepancias sean impor-
ra adecuada. tantes, o simplemente con un cuidadoso recontor-neado
Para ello el ortodoncista tiene que colocar los brackets con mediante tallado.
inclinaciones y alturas aparentemente extrañas y realizar La figura 34 corresponde a una paciente adulta que pre-
movimientos de extrusión e intrusión diferencial de los inci- sentaba apiñamiento, desgastes importantes y desnivel de los
sivos, todo lo cual desenmascarará la verdadera anatomía y márgenes gingivales (el caso completo se describe en el capí-
las relaciones de los dientes. tulo 15, Fig. 9). Tras el tratamiento de ortodoncia, los des-
El paciente observará cómo, a la vez que su arcada se va niveles de los bordes incisales eran tan grandes, que los dien-
alineando, sus bordes incisales se desnivelan cada vez más y tes se tuvieron que reconstruir mediante carillas.
las papilas dejan de rellenar totalmente los espacios inter- La figura 35 muestra esquemáticamente qué sucede cuan-
dentarios, apareciendo triángulos negros entre los dientes do el ortodoncista actúa correcta e incorrectamente. Este
(algo que le produciría una enorme alarma si no estuviera esquema puede utilizarse en la discusión inicial del caso con
adecuadamente informado y prevenido). los pacientes, para que comprendan su verdadero problema
Como contrapartida, los márgenes gingivales se irán situan- oclusal y acepten la propuesta terapéutica razonadamente.
do en los niveles adecuados para cada diente, y las raíces adop- Es decir, asumiendo que el tratamiento ortodóncico produ-
FIGURA 34. Paciente de 42 años con enfermedad periodontal moderada y apiñamiento que presentaba antes del tratamiento desgaste irregu-
lar de los bordes incisales y desniveles de los márgenes gingivales , en parte por retracción de la encía y en parte por erupción compensatoria.
A) Antes del tratamiento ortodóncico . B) Una vez retirados los aparatos de la arcada superior con los márgenes gingivales nivelados . C) Tras la
colocación de carillas . ( Caso completo en el capítulo 15, Fig. 9).
38 ... NI. Várela
A li
FIGURA 35. Cuando existe apiñamiento con solapamiento de los dientes se producen desgastes irregulares de los bordes incisales que que-
dan enmascarados por los desniveles gingivales que son consecuencia de la extrusión compensatoria de algunos dientes. A) El ortodoncista inex-
perto que no se aperciba de ese problema colocará los brackets tomando como referencia el borde incisal, tal como se hace habitualmente. El
resultado será un buen alineamiento de los bordes incisales con persistencia de los desniveles de los márgenes e inclinaciones radiculares anor-
males. B) El ortodoncista experto buscará la nivelación de los márgenes y la correcta angulación de las raíces, asumiendo que el tratamiento orto-
dóncico habrá de complementarse con odontología estética.
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética ... 39
CASO 5: FIGURA 36
Paciente de 40 años que últimamente viene observando un pro- Tratamiento : Control de la EPO. Extracción del #14. Norma-
gresivo deterioro de su dentición y desea una mejoría global de lización de la oclusión tras realizar stripping interproximal para
la misma. reducir los triángulos negros interproxirnales. Contorneado esté-
Diagnóstico: Clase 1, apiñamiento moderado, ausencia del #36, tico de los bordes incisales; cambio de las restauraciones enve-
coronas en el #17y el #34, múltiples restauraciones deteriora- jecidas, implante en el #36 y blanqueamiento externo (la pacien-
das y enfermedad periodontal con recesiones importantes (EPO). te decide posponerlo). Retención fija.
G-1) El tratamiento de ortodoncia se ha complementado con la regularización mediante tallado de los bordes incisales.
cirá temporalmente cambios antiestéticos al revelar el ver- Por su parte, los casos no, 5 a 8 (Figs. 36 a 39) (todas con
dadero alcance de la pérdida de tejido dentario que subyace secuelas de enfermedad periodontal y mayor o menor grado
tras la irregularidad incisal y la importancia de las recesiones de deterioro general de la dentición) nos muestran sendos
gingivales presentes enmascaradas por la maloclusión. El ejemplos de pacientes adultas que no deseaban que se les
paciente debidamente informado no sufrirá una frustración realizaran tratamientos de odontología estética complejos y
que de otro modo sería comprensible. cuyas discrepancias se regularizaron con un simple contor-
M. Varela
CASO 6: FIGURA 37
Paciente de 46 años diagnosticada de enfermedad periodontal Tratamiento : Control de la enfermedad periodontal. Extracción
moderada-severa que ha observado un empeoramiento progresi- del # 14, el #24 y el #3 1 para obtener una oclusión en Clase II.
vo de su maloclusión en los últimos años. Recontorneado estético de los dientes del frente anterior. Recons-
Diagnóstico : Clase II de Angle con resalte marcado y apiña - truccíón del #21 con composite. Retención fija.
miento importante en ambas arcadas. Fractura del esmalte del
#21 y abrasiones generalizadas.
I-K) Fotografías intraorales durante el tratamiento . Se ha realizado la extracción del #14, #24 y #3 1. Obsérvese cómo al corregir el apiña-
miento se hacen evidentes los espacios triangulares negros.
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética ••• 4
40
L-N) Cerrando los espacios. Será necesario reubicar los brackets del # 13 y el #23. Se ha realizado stripping interproximal , pero aún no se
han regularizado los bordes incisales ni se ha tratado la fractura del #2 1.
U
O-V) Registros después del tratamiento ortodóncico y la remodelación estética.
CASO 7: FIGURA 38
Paciente ele 43 años remitida por el periodoncista para trata- Tratamiento : El periodoncista recomienda restringir los movi-
miento ele ortodoncia. rnientos ortodóncicos, por lo que únicamente se alinean las arca-
Diagnóstico : Clase 1 con marcado apiñamiento, sobreerupción das previo stripping interproxirnal en el frente anterior. Recon-
del # 16 por pérdida del oponente y oclusión cruzada del # 13. torneado estético de los bordes incisales abrasionados. Implante
Morfología triangular de los incisivos con recesiones gingivales en el #46 previo injerto. Retención fija.
enarcadas y abrasiones de los bordes incisales.
w
H-J) Tras un primer alineamiento, se han retirado los arcos para realizar stripping mesiodistal en algunos dientes a fin de reducir en lo
posible los "triángulos negros". Con ese mismo fin, los brackets se han colocado intencionadamente para obtener -dentro de unos límites
razonables- ciertas inclinaciones radiculares favorables.
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética ... 43
f
K•M) Continuación del tratamiento ortodóncico. En la arcada superior se han reducido bastante los "triángulos negros"; por el contrario, en
la inferior la afectación periodontal obliga a asumir la persistencia de los mismos.
N-P) Fotografías intraorales después de regularizar los bordes incisales . La existencia de retracciones gingivales asimétricas secundarias a
enfermedad periodontal ha impedido obtener unos márgenes gingivales simétricos. La situación periodontal desaconseja utilizar fuerza
intermaxilar, por lo que en el lado derecho se renuncia a la consecución de una adecuada Clase I.
neado mediante stripping mesiodistal y tallado y regulariza- Un moderado recontorneado mediante tallado puede
ción de los bordes incisales. Evidentemente, en todos esos compensar facetas de desgastes"1 que se han producido antes
casos ha sido necesario asumir limitaciones en la excelencia del tratamiento como consecuencia de los contactos anor-
de los resultados, vinculadas a las secuelas de las mutilacio- males y que, con la normalización de las relaciones oclusa-
nes dentarias y la patología periodontal previa. Para minimi- les, dejarán de evolucionar (Fig. 40).
zar esas limitaciones serían necesarios tratamientos de carác-
ter estético (odontología conservadora y cirugía mucogingi- 4.1.3. Procedimientos de enmascaramiento de pequeños
val) más complejos, pero las pacientes han preferido reducir apiñamientos naturales o tras recidívas
esos procedimientos y en todos los casos se han mostrado Algunos pacientes presentan pequeños apiñamientos en
plenamente satisfechas con los resultados. Concretamente la la arcada superior o, más frecuentemente, en la inferior, que
paciente de la figura 36 no consideró imprescindible el blan- no desean tratar mediante ortodoncia, o que han surgido
queamiento que tanto hubiera mejorado el resultado final. como recidiva de un tratamiento ortodóncico previo. Con un
M. Varela
CASO 8: FIGURA 39
Paciente de 42 años que presenta las secuelas de una grave enfer- Tratamiento: El periodoncista recomienda limitar en lo posible
medad períodontal con gran pérdida de inserción y recesiones gin- los nunuimientos ortodóncicos, a pesar de lo cual se considera impres-
givales. Maloclusión de Clase 1 con apiñamiento severo y extrac- cindible extraer el # 13, dado su deterioro periodontal. Alinea-
ción previa del #23 .y el #33. miento de las arcadas y contorneado estético. Ajuste octusal.
A-U) Fotografías antes del tratamiento ortodóncico (obsérvense las importantes retracciones gingivales asimétricas
1-K) Fotografías intraorale.s después del tratamiento de ortodoncia que se ha complementado con la regularización median-
te tallado de los bordes incisales.
L-O) La asimetría gingival es importante pero no es muy evidente ni siquiera en máxima sonrisa. La paciente es consciente de las inevitables limita-
ciones de su oclusión y de que precisará tratamiento periodontal de por vida, así como cirugía mucogingival para mejorar la estética de sus encías.
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética ••• 45
FIGURA 40. Maloclusión de Clase 1 con sobremordida profunda y ausencia por extracción previa de un incisivo inferior. A-C) Fotografías intrao-
rales antes del tratamiento. Los incisivos inferiores presentan intensas abrasiones. D-E) Fotografías intraorales después del tratamiento de orto-
doncia. F) Éste se ha complementado con la regularización mediante tallado de los incisivos inferiores; una vez resuelta la maloclusión, presu-
miblemente las facetas de desgaste no progresarán.
adecuado recontorneado de los bordes incisales se puede con- a cabo un recontorneado mesiodistal hasta el límite que per-
seguir un efecto óptico favorable que produzca la desapari- mitía la pulpa -también muy grande - y se realizó el trata-
ción aparente de la irregularidad. Goldstein(9(0) recomienda miento ortodóncico con la extracción de los 4 primeros bicús-
planificar el recontorneado teniendo en cuenta diversos fac- pides . Más adelante se consideraría la necesidad de endo-
tores, tales como la posición desde la cual va a ser visto con donciar el diente afectado, darle el tamaño adecuado y rea-
más frecuencia el paciente (por ejemplo, los incisivos infe- lizar un segundo tratamiento de ortodoncia breve para cerrar
riores de una recepcionista que trabaje sentada se verán casi el espacio creado por el nuevo tallado antes de colocar una
siempre desde arriba), el ángulo de corrección en función de carilla de porcelana . Sin embargo, cuando el paciente com-
la inclinación del diente, que exigirá un distinto biselado, la pletó su crecimiento maxilofacial se encontraba satisfecho
posición de los labios, etc. con su sonrisa y decidió no someterse a ningún tratamiento
,adicional.
4.1.4. Recontorneado de coronas con anomalías de
tamaño y forma congénitas o adquiridas 4.1.5. Tratamiento paliativo de mordidas abiertas
Las anomalías de tamaño y forma de los dientes pueden esqueléticas quirúrgicas mediante tallado de los molares
beneficiarse de un procedimiento de tallado: La mordida abierta esquelética, salvo en casos leves que
a) Como tratamiento suficiente y único antes o después pueden ser tratados paliativamente con procedimientos orto-
de la ortodoncia, o dóncicos de enmascaramiento, sólo tiene solución median-
b) Como medida provisional para poder realizar un tra- te cirugía ortognática. Sin embargo, algunos pacientes pre-
tamiento ortodóncico adecuado posponiendo la correc- sentan algún tipo de contraindicación médica para la cirugía,
ción definitiva de la anomalía morfológica del diente se niegan radicalmente a la misma o simplemente no pue-
afectado con otro procedimiento como una restau- den acceder a ella por razones socioeconómicas. En esas cir-
ración de composite, una carilla o una corona. cunstancias el ortodoncista puede tener dos actitudes:
El caso ri 9 (Fig. 41) ilustra el procedimiento de regula- - Bien, ante la imposibilidad de realizar el tratamiento
rización incisal que fue necesario realizar después del trata- verdaderamente indicado, desaconseja cualquier otra
miento de ortodoncia en un paciente que presentaba macro- alternativa.
doncia de los incisivos laterales. Para dejar unas relaciones - O bien, ofrece las posibles opciones paliativas expo-
adecuadas de los márgenes gingivales hubo que aceptar un niendo rigurosamente sus ventajas y limitaciones. Por
desnivel desfavorable entre los bordes incisales en el frente ejemplo, en algunos casos puede sugerir la colocación
anterior. Los incisivos laterales macrodóncicos se acortaron de unas coronas que alarguen los dientes hasta que se
poco menos de 1 mm, obteniéndose una importante mejo- cierre la mordida, pero el paciente debe saber que esa
ría estética y funcional. solución exigirá un importante tallado de los dientes
La figura 42 corresponde al caso de un paciente de 11 del frente anterior y que éstos pueden quedar dema-
años que presentaba una gran macrodoncia del #2 1. Se llevó siado largos.
M. 1'nrela
E
F.-H) Cinco años después de terminado el tratamiento. Para obtener una buena ubicación de los márgenes gingivales fue preci-
so dejar los bordes incisales del # 12 y el #22 por debajo de los del # 11 y el #21, respectivamente.
1) Con la ayuda de una pequeña cartulina negra se observan mejor los desniveles de los bor-
des incisales y se facilita el tallado. J) Los dientes apoyados sobre la cartulina se han marca-
do con un rotulador indeleble para comprobar el efecto estético.
K) Tras el tallado siempre debe aplicarse gel de flúor. L) Después del tallado de los bordes
incisales de los incisivos laterales.
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética ... 47
FIGURA 42. Malformación aislada del #22 que presentaba un gran tamaño de la corona y de la pulpa en un niño de 11 años. A-C) Registros
antes del tratamiento. D-F) Se realizó un tallado mesiodistal hasta el límite que permitía la pulpa y se realizó el tratamiento ortodóncico, pos-
poniéndose la colocación de una carilla de porcelana por deseo de los padres. El resultado es estéticamente aceptable.
Otra solución alternativa más conservadora consiste en si se cierran por medios ortodóncicos y no se asegura la
tallar los molares y, en caso necesario, realizar el ajuste oclu- retención permanente.
sal de los bicúspides, para reducir el "efecto cuña" y conse- - Las discoloraciones congénitas o adquiridas.
guir así el cierre de la mordida en el sector anterior. En el - Las repercusiones dentarias de los trastornos de la con-
capítulo 15 se describe e ilustra el procedimiento. ducta alimentaria que van asociadas con vómitos de
repetición (bulimia y anorexia hulímica).
4.1.6. Eliminación de lesiones cariosas muy poco El caso n° 10 (Fig. 43) corresponde a una mordida cru-
profundas en superficies autolímpiables zada anterior con hipoplasia maxilar en un paciente adulto.
Las pequeñas descalcificaciones y caries muy superficia- La maloclusión se trató ortodóncicamente y, aunque el tama-
les que pueden aparecer en torno a los brackets en superfi- ño de los incisivos laterales no era demasiado pequeño como
cies autolimpiables se resuelven a veces mediante un proce- para plantear problemas estéticos, se decidió remodelarlos
dimiento simple de tallado con un pulido riguroso y aplica- para aumentar su tamaño y conseguir una relación anterior
ción tópica de gel de flúor a elevada concentración, sin nece- algo más holgada.
sidad de obturar la lesión. El caso n° 11 (Fig. 44) corresponde a una maloclusión
compleja con microdoncias y una grave compresión de la
4.2. Reconstrucción y remodelado de dientes con arcada superior en una paciente adulta cuyo tratamiento orto-
alteraciones morfológicas y del color dóncico se complementó con remodelación de los dientes
Las alteraciones morfológicas que complican las malo- microdóncicos.
clusiones y que con mayor frecuencia exigen complementar El caso n° 12 (Fig. 45) corresponde a una paciente que
el tratamiento ortodóncico con técnicas de reconstrucción y presentaba una importante maloclusión con afectación peno-
remodelado mediante composites y carillas son: dontal moderada y una grave discoloración por necrosis pul-
- Las alteraciones congénitas del tamaño de los dientes par traumática del # 11, que se encontraba desvitalizado. Tras
que comportan asimetrías y discrepancias de Bolton realizar la reendoconcia con blanqueamiento interno del #11
que no se pueden resolver mediante stripping. se llevó a cabo el tratamiento de ortodoncia con extracción
- Las discrepancias oseodentarias positivas asociadas con del #14, el #24 y el #31 y, por último, se realizó un trata-
diastemas generalizados que recidivan sistemáticamente miento estético con composites de ambas arcadas. Más ade-
M.1^arela
D) Al comenzar el tratamiento, se han colocado levantes de mordida con composite en el #26 y el #36 hasta que se vestibulicen el # 11 y el
#21. E) Más adelante se remodelan con composite el #12 y el #22 para aumentar su diámetro mesiodistal y obtener una adecuada rela-
ción de Bolton que asegure un resalte "cómodo".
F-H) Una vez retirados los aparatos ncia en la arcada superior. Se ha realizado el implante en el #25.
I-K) Fotografías intraorales finales. Queda pendiente colocar la prótesis sobre el implante unitario en el #25.
F) Expansión con Quad Helix. G) Se han retirado los brackets del #12 y el # 22 para su reconstrucción (H).
F1-
i
K
I-K) Después del tratamiento de ortodoncia, que se complementó con odontología estética mediante composites de canino a canino en
ambas arcadas. Obsérvese cómo se han enmascarado las reabsorciones.
L-N) Cinco años después del tratamiento, los resultados permanecían estables aunque los composites habían sufrido un cierto deterioro
y algunos habían sido retocados.
CASO 12: FIGURA 45 to. Discoloración por necrosis pulpar del #11. Incisivos triangu-
Paciente de 35 años que obsenna un progresivo deterioro de su den- lares. Enfermedad periodontal (EPO) moderada.
tición con incremento del apiñamiento que presentaba desde la infan- Tratamiento: Control de la EPO. Extracción del #14, #24 v #31.
cia. Antecedentes de traumatismo en el # 11 en la adolescencia. Resolución de la maloclusión en Cla se 11. "l Tratamiento del con ducto
Diagnóstico: Maloclusión de Clase I/. Importante apiñarnien- y blanqueamiento del #11. Odontología mediante composites.
A-E) Fotografías extra e intraorales antes del tratamiento que incluyó la extracción de los dos primeros bicúspides superiores y un incisi-
vo inferior.
F-H) Tras el tratamiento ortodúncico, complementado con reendodoncia y blanqueamiento del # 11 y recontorneado de los dien-
tes mediante tallado.
(Endodoncia y blanqueamiento interno : Dr. Pedro Badanelli; Odontología estética : Dr. Manuel Antón-Radigales).
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética
FIGURA 46. Paciente de 15 años con maloclusión de Clase 1, inclusión por palatino del #13 y microdoncia de ambos incisivos laterales superiores.
Los antecesores temporales no se han exfoliado. A-F) Fotografías extra e intraorales antes del tratamiento. G-K) Fotografías extra e intraorales dos
años después del tratamiento. El canino había sido reconducido y los incisivos laterales microdóncicos se habían remodelado con composite. Aun-
que el #13 ha sufrido una cierta recidiva (obsérvese su inclinación lingual), el resultado global desde el punto de vista estético es bueno y estable.
lante se consideraría la sustitución de los composites por cari- Aunque durante el proceso activo de la enfermedad no se
llas de porcelana. debe llevar a cabo un tratamiento de ortodoncia, los ortodon-
La figura 46 corresponde a tina maloclusión de clase 1 con cistas pueden enfrentarse a maloclusiones en pacientes que, una
una importante microdoncia de ambos incisivos laterales y vez superado el problema, presentan secuelas dentales impor-
un canino incluido. El canino se recondujo a la arcada y los tantes. También han de estar familiarizados con las lesiones ora-
dientes microdóncicos se restauraron mediante composite. les de estas enfermedades para poder contribuir a su diagnós-
La figura 47 ilustra el tratamiento de una paciente que tico en casos no detectados por la familia o los médicos.
presentaba diastemas generalizados. La alternativa frente al En el capítulo 1 5 (Caso n° 2, Fig. 10) el lector puede
cierre ortodóncico con retención permanente fue la remo- encontrar la descripción paso a paso del tratamiento odon-
delación con composite. tológico de una paciente bulímica realizado magistralmente
por el Dr. Sverker Toreskog. En ese caso, se trataba de una
Repercusiones dentales de los trastornos de la conducta paciente adulta con una enfermedad de larga evolución libre
alimentaria de síntomas desde hacía varios años, lo que permitió consi-
En el capítulo 27 se describen los rasgos psicofísicos más derar que las secuelas del proceso eran ya autolimitadas. Sin
importantes que caracterizan los trastornos de la conducta embargo, lo más común es que el paciente (generalmente, la
alimentaria. paciente) que acude a la consulta del ortodoncista sea tina
52 .•. M. Vareta
FIGURA 47 . Cuando existe discrepada oseodentaria con diastemas , una solución alternativa -y en muchos casos más estable- frente al cierre
ortodóncico es la remodelación con composite (o con carillas ) de los dientes adyacentes a los diastemas . ('!Tratamiento con composite realizado
por el I) r. Manuel Antón -Radigales).
adolescente en la cual no resulta fácil establecer con certeza doncista pudo detectar cambios dentales sugerentes de un
la interrupción definitiva de los vómitos, algo que debe tener- trastorno de la conducta alimentaria con vómitos de repeti-
se en cuenta a la hora de proponer un tratamiento provi- ción que no era conocido por la familia de la joven. Este
sional o definitivo. hallazgo permitió el diagnóstico y tratamiento con éxito de
La figura 48 corresponde a una paciente que había sido la enfermedad por un equipo de especialistas en psiquiatría
tratada a los 12 años por una maloclusión. Sin haber sido y nutrición. Al cabo de dos años se pudo retomar el trata-
revisada en ninguna ocasión después del alta, a los 20 años miento interdisciplinar de la recidiva oclusal y de las secue-
solicitó una nueva consulta para tratar una recidiva. La orto- las dentales de la bulimia.
FIGURA 48. Paciente de 20 años afectada por una bulimia nerviosa de 5 años de evolución. A,B) Fotografías a los 12 años de edad, antes del
primer tratamiento ortodóncico y del comienzo del proceso hulímico. Obsérvese la anatomía normal de los dientes, a excepción de la fractura
de esmalte del #21. C,D) Lesiones secundarias a abrasión por ácido clorhídrico tras 5 años de evolución de la enfermedad. Obsérvese la pérdi-
da de sustancia en el borde incisal y por lingual de los incisivos superiores. En los sectores posteriores la agresión ácida ha condicionado la pro-
gresión acelerada de las caries en los molares. E) Cuando, con ayuda especializada (endocrinólogo y psiquiatra), la paciente consigue controlar
los vómitos, se comienzan a alinear las arcadas. Obsérvese cómo se han colocado los brackets en función de los márgenes gingivales y no de los
bordes incisales abrasionados . La paciente era portadora de un piercing (F)que ha condicionado una recesión muy característica de la encía de
los incisivos centrales inferiores por erosión continuada con el botón interno de aquél . G,H) Una vez la paciente deja de utilizar su piercing,
empieza a mejorar su recesión gingival.
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética ... 53
FIGURA 50. El apiñamiento inferior, cuando es leve, puede enmascararse mediante tallado de los bordes incisales sin tener que recurrir a la
ortodoncia. A) Situación inicial. B ) Antes del tallado se marca con un lápiz el esmalte que se desea eliminar. C) Tallado con una fresa de dia-
mante a baja velocidad. D) Resultado final. (Cortesía del Dr. Manuel Antón-Radigales).
exhiben más de un 759/% de la longitud de los incisivos cen- a) La capa de esmalte se va adelgazando y deja traslucir
trales superiores, esta proporción va disminuyendo hasta hacer- las estructuras subyacentes.
se prácticamente de O después de los 60 años. De hecho la b) La pulpa se contrae y aumenta el grosor de la denti-
sonrisa gingival en individuos con una estructura maxilofacial na secundaria, que es oscura.
normal es un rasgo juvenil excepcional en las personas mayo- c) Se van acumulando tinciones externas (tabaco, té, café,
res1"'•'M "'). Por otra parte, las mujeres tienden a presentar una colorantes alimentarios) que se adhieren más sobre las
línea de sonrisa más elevada que los hombres(''"", y en ellas irregularidades de un esmalte envejecido.
es también más frecuente la sonrisa gingival.
A la vez que los incisivos superiores se van ocultando, los 5.1. Tratamiento estético anti-envejecimiento dental
inferiores se van mostrando mucho más y se hacen más apa- Una vez tratada la maloclusión, se pueden aplicar las
rentes el apiñamiento inferior, los efectos de la abrasión, las siguientes técnicas anti-envejecimiento:
tinciones y los signos de enfermedad periodontal que asien- a) Tratamiento de las alteraciones del color mediante blan-
tan con frecuencia en el sector anteroinferior. queamiento, composites o carillas.
El color de los dientes se oscurece progresivamente. Ello res- b) Enmascaramiento del apiñamiento inferior mediante talla-
ponde a diversas causas: do (Fig. 50).
FIGURA 51. El acortamiento de los incisivos por abrasión es uno de los signos más precoces del envejecimiento dental . Aunque en los casos
más incipientes pueden obtenerse buenos resultados suavizando las "esquinas" de los bordes incisales mediante tallado, cuando se desea obte-
ner un cambio más evidente se puede recurrir a la remodelación con composite. (Odontología estética: Dr. Manuel Antón-Radigales).
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética ... 55
FIGURA 52. Las carillas de porcelana constituyen un excelente tratamiento antienvejecimiento en pacientes con abrasiones, discoloraciones y
otros signos de deterioro. (Ortodoncia: Dr. Javier Canut; Frentes laminados Dr. José Luis de la Hoz).
c) Tallado cuidadoso de los bordes incisales cuando presen- lados con el envejecimiento que se acaban de describir.
tan pequeñas irregularidades pero cl tamaño de los dien- Sea cual sea la edad del paciente, al diseñar un tratamiento
tes es adecuado. Contorneado de las "esquinas" suavizán- de ortodoncia hay que trabajar pensando en su futuro y esta-
dolas para contrarestar el efecto visual negativo de los bor- blecer claramente los objetivos teniendo en cuenta, no sólo
des abrasionados, demasiado rectos. los resultados inmediatos, sino también los efectos del paso
d) Aumento de la longitud de los incisivos superiores median- de los años sobre la dentición y las estructuras circundantes.
te composites (Fig. 51) o carillas (Fig. 52), prestando par- Un error que cometen con frecuencia los ortodoncistas
ticular atención a los resultados funcionales además de es que diseñan sus tratamientos valorando únicamente los
a los estéticos. modelos de estudio, la cefalometría y, en todo caso, las foto-
Las técnicas de rejuvenecimiento dental deben "admi- grafías convencionales, sin dedicar un tiempo a explorar cui-
nistrarse" en función de la verdadera edad del paciente. En dadosamente la cara. Esta exploración debe llevarse a cabo
algunos casos tan antiestética resulta una dentadura enve- observando al paciente de frente y bajo diversos ángulos,
jecida como una excesivamente rejuvenecida. tanto en reposo como durante la conversación, la sonrisa
La figura 53 presenta el rejuvenecimiento parcial obte- estática y la sonrisa espontánea(22 9"). Tras la exploración, hay
nido en un paciente de 80 años que solicitó expresamente que realizar un estudio fotográfico dinámico y, a partir de
que "sus dientes dejaran de tener un aspecto penoso, pero que todos esos datos, elaborar un proyecto terapéutico con visión
nadie notara los cambios". El doctor Manuel Antón-Radiga- de futuro. Sería el "objetivo visual de tratamiento en pacien-
les, autor de ese tratamiento, supo interpretar perfectamen- tes... con potencial de envejecimiento": un concepto similar al
te los deseos del paciente. "objetivo visual de tratamiento en pacientes con potencial de
crecimiento".
5.2. El ortodoncista y la prevención del envejecimiento
dentofacial 5.2.1. Sobreintrusión
Un tratamiento de ortodoncia realizado en la vida adul- La sobreintrusión del frente a tc uperior es un error
ta, pero tambien en la infancia o la adolescencia, puede con- muy frecuente entre los ortodoncistas que diseñan sus tra-
tribuir a mantener una dentadura juvenil incluso en edades tamientos sobre unos modelos de escayola sin tener en cuen-
avanzadas o, por el contrario, potenciar los cambios vincu- ta la dinámica facial.
FIGURA 53. Este paciente quería que se trataran los aspectos más antiestéticos de sus dientes envejecidos pero sin que se modificara su peculiar
aspecto. El especialista en odontología estética supo interpretar perfectamente sus deseos. (Odontología estética: Dr. Manuel Antón-Radigales).
56 ... M. Varela
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2 Mejorando la estética de la sonrisa
en ortodoncia
Bjórn U. Zachrisson
1. CÓMO CONSEGUIR UNA SONRISA AMPLIA Y la mecánica aplicada es poco cuidadosa se puede provocar
RADIANTE EN LOS CASOS TRATADOS CON un excesivo retraimiento de los labios con respecto al VTO.
EXTRACCIONES Sin embargo, si el tratamiento lo realiza un ortodoncista exper-
to y cuidadoso sobre la base de un diagnóstico preciso y una
Actualmente se tiende a evitar las extracciones en los tra- adecuada planificación terapéutica, no tiene por qué produ-
tamientos de ortodoncia ya que, aunque no existen prue- cirse tal retracción' 1 , 2).
bas concluyentes que respalden ese criterio, se piensa que así Johnson y Smith(s) llevaron a cabo un estudio compara-
se favorece la estabilidad de los resultados. También se cree tivo con el objetivo de evaluar la estética de la sonrisa, para
que cuando se realizan extracciones para resolver problemas lo cual realizaron fotografías a una serie de pacientes a los
de apiñamiento, en la mayoría de los casos se produce un que se pedía que sonrieran de una forma "agradable y muy
"estrechamiento" de la sonrisa con la aparición de zonas oscu- natural". No se encontraron diferencias significativas en la
ras a ambos lados de la boca. puntuación obtenida en estética de la sonrisa entre los suje-
Aunque indudablemente lo ideal es conservar todos los tos que habían sido tratados con y sin extracciones, lo que
dientes siempre que resulta posible, en ciertas situaciones, ya llevó a los autores a concluir que la estética de la sonrisa no
sea por discrepancia oseodentaria o por otras causas, no hay viene determinada por qué dientes en particular ocupan una
más alternativa que extraer premolares. Pero, ¿ello implica determinada posición en el segmento bucal, ya que la pobla-
que las sonrisas de los pacientes tratados con y sin extrac- ción general no parece reconocer la diferencia entre las super-
ciones son distintas?, ¿que cuando se realizan extracciones la ficies bucales de un premolar y de un molar( 3). Lo importante
sonrisa va a ser necesariamente más "estrecha" y menos atrac- es tener en cuenta aquellos factores que resultan funda-
tiva? Esta cuestión ha sido siempre crucial en ortodoncia y mentales para el "diseño estético" de la sonrisa.
todavía hoy lo sigue siendo. En términos generales, cuando Morley y Eubank(1) analizaron ese problema y utiliza-
los ortodoncistas comparan la estética de sus resultados en ron el término de "macroestética" para denominar el con-
casos tratados con y sin extracciones, suelen considerar que junto de principios aplicables cuando se valora la reper-
son mejores los segundos. Por otra parte, cuando se conser- cusión estética, no de determinados dientes considerados
van todos los dientes, habitualmente es más fácil alcanzar un individualmente, sino de grupos de dientes. Las relaciones
resultado óptimo y evitar que se produzcan cambios desfa- entre esos grupos de dientes, los tejidos blandos circun-
vorables en la forma de la arcada. Sin embargo, como ya se dantes y las características faciales del paciente crean un
ha dicho, las extracciones son inevitables en muchos pacien- marco dinámico tridimensional. El trabajo artístico del
tes y es importante señalar que las dificultades que comporta ortodoncista permite que se consiga o no un aspecto gene-
el tratamiento en esos casos no implican necesariamente ral natural y agradable dependiendo de hasta qué punto la
un mayor compromiso estético. disposición relativa y el torque de las coronas de los dis-
Las cuestiones que plantean las extracciones de premo- tintos dientes estén en armonía con los rasgos faciales del
lares con respecto a la sonrisa son similares a las que surgen paciente en concreto. Los factores de diseño que contri-
con respecto al perfil. En el momento actual todos acepta- buyen a crear la mejor sonrisa posible para cada paciente
mos que cuando se realizan extracciones de premolares y son varios:
62 ... B. U. Zachrisson
FIGURA 1. Resultado estético con una sonrisa amplia y radiante en una Joven cuyo tratamiento ortodóncico incluyó la extracción de cuatro
premolares. Obsérvese cómo los dientes posteriores superiores e inferiores aparecen rectos. La exhibición vertical de los dientes en reposo (B)
y durante la sonrisa social voluntaria es óptima (C,F).
• Líneas medias( (facial y de las arcadas superior e infe- te de los incisivos centrales superiores tiene un efecto esté-
rior). tico negativo en la mayoría de los pacientes. Se admite que
• Troneras incisales(' ). cuando al final del tratamiento el torque de los incisivos
• Color blanco de los dientes(-). es óptimo -lo que en parte se debe a la mejor reflexión de
• Áreas "conectoras" (zona en que parecen contactar dos la luz incidente-, el sujeto parece más atractivo que si el
dientes adyacentes)( 4,8). ángulo interincisivo es mayor. Por el contrario, se sabe poco
• Armonía de la curva de la dentición, de delante atrás("). sobre cuál sería el torque coronario más deseable y estéti-
• Grado en que se muestran los dientes (estructura den- co de los caninos y premolares superiores cuando, en mi
taria y encía que enseña el paciente desde varios ángu- opinión, ésa es la clave para obtener una sonrisa amplia y
los y con diferentes posiciones de los labios) HH 1 11.14,15). radiante.
• Grado en que se muestran los dientes con respecto a la Como ya se ha dicho(,1- mi hipótesis de trabajo es que,
línea intercomisural y el marco del labio inferior(4,10,11) para conseguir ese tipo de sonrisa y alcanzar los mejores resul-
• Canteo del plano oclusal transversal anterosuperior (>.1D. tados desde el punto de vista estético en los diferentes bio-
• Arco de la sonrisa v sus relaciones con el contorno del tipos faciales, hay que actuar sobre el torque coronario de los
labio inferior11" isi caninos y premolares superiores más que acometer proyec-
• Existencia o no de corredores bucales (el llamado "espa- tos terapéuticos heroicos sin extraer premolares pero reali-
cio negativo ")( l''1. zando como contrapartida un exceso de expansión lateral e
• Inclinaciones axiales de todos los dientes anteriores(` '. inclinación de los incisivos superiores. De hecho sin reali-
• Simetría y grado de torque de las coronas de los cani- zar extracciones también se puede obtener como resultado
nos y premolares(',, 1-) una sonrisa estrecha si se utilizan brackets con torque incor-
Así pues, el "diseño estético" de la sonrisa es un proceso porado y no se corrigen las torsiones coronolinguales pre-
multifactorial de toma de decisiones que permite al orto- tratamiento de los caninos y los premolares mediante doble-
doncista tratar a cada uno de sus pacientes de forma indivi- ces en los arcos (Fig. 5).
dualizadal111. Las claves fundamentales de una sonrisa en la que se mues-
Un factor de particular interés cuando se discuten las tren adecuadamente los dientes son:
diferencias entre las sonrisas de pacientes tratados con y - El torque de la corona del último diente de cada cua-
sin extracciones es el torque coronario de los dientes tanto drante que se enseñe en la sonrisa social voluntaria.
anteriores como posteriores. Un gran número de ortodon- - La relación entre el tamaño de la base apical maxilar
cistas consideran que el torque radiculolingual insuficien- y el torque de la corona de los caninos y premolares.
Mejorando la estética de la sonrisa en ortodoncia ... 63
r^. 1
FIGURA 2. Apiñamiento himaxilar, mordida cruzada unilateral y sonrisa estrecha en un niño antes del tratamiento (A-C). Se realizó tratamiento
ortodeíncico con la extracción de cuatro bicúspides ( D-F), consiguiéndose un torque coronario simétrico bilateral ( E). Obsérvese el cambio obte-
nido en la forma de la arcada maxilar , incluida la desrotación de los primeros molares superiores ( G). I.a sonrisa después del tratamiento es
amplia y radiante.
En términos generales el último diente que enseñan alre- en los caninos superiores e inferiores y en los dientes poste-
dedor del 90% de las personas en la sonrisa social es el pri- rioresln"n. Sin embargo, el criterio de que los caninos y pre-
mer premolar o el segundo0 1,1=). Pues bien, el último pre- molares deben tener un torque coronolingual considerable
molar que se vea debe tener un torque coronario relativa- en cualquier caso ortodóncico bien tratado("^ sea cual sea el
mente recto para crear la ilusión de una sonrisa amplia y llena tamaño de los dientes, de los maxilares y el tipo y la expre-
(Figs. 1 a 4). Si la corona clínica del último premolar que se sividad faciales del paciente resulta muy discutible desde una
ve al sonreír presenta inclinación lingual tal como muestra perspectiva estáticaii7.
la figura 6A, quedará oculto y no se verá cuando se mire al Parece que el torque coronario es más importante que el
paciente de frente (Figs. 6B y 6C) . También es importante tamaño del corredor bucal para la imagen de amplitud de la
señalar que si existe asimetría en cuanto al torque coronario arcada dentaria. En diversos estudios publicados en los cua-
de los últimos premolares derecho e izquierdo (Figs. 1A, ID, les se han evaluado las opiniones de sujetos no profesionales
1E, 3D y 3E) la sonrisa parecerá sistemáticamente más estre- no se ha encontrado relación alguna entre las "sombras oscu-
cha en el lado en que el premolar tiene un mayor torque ras" que aparecen entre las superficies vestibulares de los
coronolingual (Figs. 1 C, 1 F y 3F). Las prescripciones de tor- dientes laterales y posteriores, y los ángulos de la boca( 11' 1LI()
que que incluyen la mayoría de los sistemas de aparatos pre- Por otra parte, hay que señalar que esas "sombras oscuras" se
ajustados tienden a crear un torque coronolingual excesivo aprecian más en las fotos frontales que al natural, ya que por
64 ••• B, U Zach risson
FIGURA 3. Apiñamiento himaxilar e importante asimetría entre el torque coronario de los premolares superiores en los lados izquierdo y dere-
cho en una niña antes del tratamiento (flechas en A). Tras el tratamiento queda una cierta asimetría del torque coronario del segundo premo-
lar (flechas en D). Obsérvese cómo la sonrisa aparece más estrecha en el lado derecho, en el cual el último diente que se ve cuando la niña
sonríe -el segundo premolar- tiene más torque coronolingual.
FIGURA 4. Paciente adulta con apiñamiento bimaxilar y marcada desviación de la línea media antes del tratamiento (A,B), que incluyó la extrac-
ción de tres premolares. Los torques coronarios rectos de los dientes superiores e inferiores se mantuvieron intencionadamente a lo largo de
todo el tratamiento. Obsérvese cómo los primeros molares superiores son los últimos dientes que se ven en la sonrisa. El torque coronario recto
de esos dientes contribuye significativamente a la amplitud de la sonrisa (C,F).
lo general se deben a una mala iluminación de las partes pos- En definitiva, para conseguir una sonrisa más amplia es
teriores de la boca con el flash que se utiliza con la técnica preferible aumentar intencionadamente el torque corono-
fotográfica convencional(l° 1l). vestibular de los caninos y premolares que presentan incli-
Mejorando la estética de la sonrisa en ortodoncia ... 65
FIGURA lulta joven con una maloclusión de Clase 1 y una importante rotación de los incisivos laterales tratada sin extracciones median-
te un aparato preaiustado. Aunque el resultado final es óptimo con respecto a los torques coronarios según los criterios más generalizados (fle-
chas en B) el resultado final es una sonrisa estrecha con corredores bucales pronunciados. Habría sido estéticamente mejor si se hubiera dado
intencionadamente más torque a los caninos y dientes posteriores superiores e inferiores para que quedaran más rectos.
FIGURA 6. Maloclusión de Clase 111 leve con apiñamiento en una joven. El tratamiento ortodóncico, que incluyó la extracción de 4 premola-
res, duró casi dos años. Aunque el resultado final puede considerarse óptimo según los criterios más prevalentes , la sonrisa habría mejorado si se
hubiera dado más torque coronovestihular a ambos segundos premolares superiores (flechas en A). La sonrisa no aparece totalmente amplia y
radiante porque los premolares han quedado ocultos tras los caninos.
nación lingual durante el tratamiento ( Figs. 2 y 3) en vez tes en pacientes tratados con extracciones de premolares.
de expandir lateralmente la arcada, con lo que se pueden pro- La búsqueda de la excelencia exige tratar con el mismo
ducir mas fácilmente desequilihrio01i. nivel de exigencia en cuanto al atractivo de la sonrisa los
Con respecto al tamaño del maxilar, una regla general casos que precisan extracciones que aquellos que no las
para obtener la máxima estética es que cuanto menores la precisan.
base apical maxilar, mayor inclinación labial debe darse a los
caninos v premolares (Fig. 2). De esta forma se imita la forma
que tiene la naturaleza de compensar los diferentes tamaños 2. INTRUSIÓN MECÁNICA DE LOS INCISIVOS
de los maxilares. SUPERIORES : ¿UNA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA
Por otra parte, es fundamental asegurar una curva denta- QUE DEBE ABANDONARSE?
ria gradual de delante hacia atrás con un torque simétrico a
ambos lados (Figs. 2 y 4), aunque esto es más fácil de decir Nuestros conceptos terapéuticos sobre el tratamiento de
que de hacer ... (Figs. 1 y 3). Un requisito importante para la sobremordida profunda han cambiando durante los últi-
detectar asimetrías es mirar al paciente directamente de fren- mos diez años . Como muchos ortodoncistas de todo el mundo,
te, de forma que se puedan introducir en los arcos los nece- yo también consideraba que la intrusión de los incisivos supe-
sarios dobleces de corrección. riores fue se consigue de forma sencilla y predecible median-
En conclusión: generalmente al ortodoncista le resulta te arcos utilitarios a lo Ricketts, arcos de intrusión a lo Burs-
más difícil tratar una maloclusión con extracciones de pre- tone, arcos-base superpuestos y otros sistemas similares- era
molares que sin extracciones. En el primer caso hay que la piedra angular de la corrección de la mordida profunda.
intentar evitar por todos los medios la compresión de la Aparentemente no se venía prestando demasiada atención a
arcada y asegurar una torsión coronaria recta en caninos y la repercusión estética del grado de exhibición vertical de los
premolares . Pero esa mayor dificultad no significa que no incisivos superiores durante la conversación normal o estan-
se puedan obtener normalmente sonrisas amplias y radian- do los labios relajados.
66 ••• B. U. Zachrisson
Razones para el cambio cada vez más los inferiores. En consecuencia, se considera
Hay dos razones por las que ha cambiado la situación un rasgo de juventud y belleza el que una persona muestre
en este sentido: los incisivos superiores cuando tiene los labios relajados)'-)
En primer lugar porque en estudios recientes(2° 21) se ha (Fig. 8C) y, por el contrario, el que en esas circunstancias
demostrado que, con el paso de los años y como conse- se vean los incisivos inferiores se identifica como una carac-
cuencia de la disminución de la tonicidad labial y el efecto terística de vejez (Fig. 8D). El grado de exhibición de los
de la gravedad, lo normal es que el labio superior vaya dientes cuando el sujeto habla puede tener la misma impor-
cubriendo cada vez más los incisivos superiores (Tabla 1, tancia para la expresión de la personalidad que su exhibi-
Fig. 7) y que simultáneamente se vayan mostrando también ción en la sonrisa.
Mejorarulo la estética de la sonrisa en ortodoncia ... 67
f
E
FIGURA 9. Sobreintrusión de los incisivos superiores en dos pacientes ortodóncicos jóvenes. No deberían haberse modificado en sentido ver-
tical las posiciones que tenían los incisivos superiores antes del tratamiento (A,B y D,E). Después del mismo (C,F) se ven muy poco los incisi-
vos superiores y los arcos de la sonrisa son demasiado planos.
El segundo motivo es que ciertas investigaciones en el doncia había aplanado el arco de la sonrisa al 32% de sus
campo de la odontología restauradora y la prostodoncia han pacientes.
demostrado que la disposición más común de los incisivos Un motivo por el que el ortodoncista puede pasar por
superiores cuando el sujeto sonríe -v, por otra parte, la más alto esos cambios es que sólo se observan cuando se exami-
deseable estéticamente- es formando una curva paralela al na al paciente directamente de frente, con una visión "cada
contorno superior del labio inferior(23,21). Esta curva se deno- a cara". Por fortuna para los ortodoncistas, pocos pacientes
mina habitualmente arco de la sonrisa o línea de la sonri- saben hasta qué punto muestran sus incisivos superiores cuan-
sa('-"-). Cuando el sujeto apenas muestra los incisivos supe- do hablan. De hecho la mayoría desconocen el grado en que
riores y este arco es recto en vez de curvo, la disposición de dejan ver sus dientes en el curso de las interacciones sociales
los dientes da la impresión de una prótesis estática típica, normales. Y es que en realidad casi nadie se habla a sí mismo
lo que llamamos "boca de dentadura postiza" (21). cuando se mira al espejo y cuando analizamos nuestra cara
y nuestros dientes frente al espejo la mayor parte de las per-
Mensaje para los ortodoncistas sonas utilizamos los músculos faciales para elevar activamente
La excesiva intrusión de los incisivos superiores y su colo- los labios. Ésta es una situación similar a la que tiene lugar
cación en una disposición recta o, lo que es peor, con una cuando el individuo sonríe(21). Como la sonrisa voluntaria es
curva invertida con respecto al labio inferior, puede dar al un procedimiento activo al que contribuyen tres grupos mus-
paciente una aspecto artificial y envejecido. La figura 9 nos culares distintos para elevar el labio superior(2'.311), la exhi-
muestra dos ejemplos de ese tipo de tratamiento. A medida bición vertical de los incisivos superiores durante la sonrisa
que el paciente va cumpliendo años, esa desagradable ima- no cambia mucho con el paso de los años (Figs. 7, 8A y 8B).
gen, lejos de mejorar, empeora.
Probablemente los ortodoncistas no dan demasiada impor- Estudios normativos
tancia al aplanamiento del arco de la sonrisa . En ese sentido, Empezamos a disponer de algunos estándares de nor-
Ackerman y cols.(25) comprobaron que el tratamiento de orto- malidad para evaluar el grado de exhibición de los incisivos
68 ••• B.U. Zachrisson
superiores cuando el sujeto mantiene los labios en reposo. riores constituye una mejor estrategia terapéutica que la
Así, Peck y cols.("') han demostrado que, en condiciones nor- intrusión de los superiores (Fig. 10). Ello es particularmen-
males, a los 15 años los varones muestran 4,7 mm (SD 2,0 te cierto cuando existe una curva de Spee marcada y cuan-
mm) y las chicas 5,3 mm de los incisivos superiores. El dimor- do los incisivos y caninos inferiores se encuentran situados
fismo sexual es evidente a todas las edades de tal modo que, por encima del plano oclusal funcional al comienzo del tra-
en comparación con los varones, las mujeres siempre mues- tamiento. La intrusión de los incisivos inferiores puede lle-
tran más los incisivos superiores y menos los inferiores. Vig varse a cabo mediante arcos utilitarios inferiores, arcos de
y Brundo('!) también han ofrecido valores medios norma- intrusión segmentados, arcos-base superpuestos, etc. (Figs.
tivos para adultos de distintos grupos de edades (Tabla l). A l OE, l OG a 101). La tasa de intrusión se controla registran-
su vez, Dong y cols.t2 H han comparado los cambios que se do la posición de los bordes incisales de los incisivos cen-
producen con la edad en el grado de exhibición de los inci- trales superiores con respecto a puntos fijos de los apara-
sivos superiores e inferiores en reposo y durante la sonrisa tos inferiores. En mi experiencia, con los arcos-base super-
(Fig. 7), y han confirmado las observaciones deVig y Brun- puestos la intrusión de los incisivos superiores es más lenta
do en el sentido de que los cambios que se producen con el que la de los inferiores, produciéndose a razón de unos 0,5
paso de los años en la posición de labios relajados son impre- mm/mes. No hay que olvidar que con arcos continuos no se
sionantes. pueden intruir eficazmente los incisivos inferiores. Por el
contrario, Weiland y cols.(31) han demostrado que la mecá-
Implicaciones clínicas nica segmentaria (Burstone) produce corrección de la sobre-
Como ningún ortodoncista desearía que sus pacientes mordida por medio de:
representaran más edad que la que realmente tienen, los - Una mayor intrusión de los incisivos y
hallazgos que acabamos de comentar nos deben llevar a ana- - Una menor extrusión de los molares (y, en consecuen-
lizar cuidadosamente el grado de exhibición de los dientes cia, menos rotación posterior mandibular).
de cada paciente desde una visión frontal y con los labios en Del mismo modo, AlQuabandi y cols.W), tras comparar
reposo antes de decidir si se va a utilizar o no una mecánica el efecto de nivelación con arcos utilitarios y continuos, com-
de intrusión superior. Se puede obtener una mejor impresión probaron la superioridad de los primeros, ya que los conti-
cínica gravando una breve secuencia de vídeo digital de la nuos no producían tanta verdadera intrusión como proincli-
cara del paciente mientras pronuncia unas cuantas frases fren- nación incisal y, según Simons y Joondeph(33), la proinclina-
te a la cámara. Con fines prácticos se puede obtener una ción de los incisivos inferiores se correlaciona con una reci-
impresión clínica adecuada y un buen registro fotográfico diva de la sobremordida a la larga.
pretratamiento pidiendo al paciente que diga EIMNIA o MIS- También es aconsejable utilizar arcos segmentados en los
SISSIPPI y que mantenga esa posición labial mientras se toma niños que presentan una moderada sobremordida anterior y
la fotografía. erupción de los caninos superiores en una posición elevada
En un niño o un adolescente la intrusión de los incisi- (Figs. 11 A a 11 C). Si en esa situación se utiliza un arco de
vos superiores más de 4 ó 5 mm desde el borde inferior del nivelación continuo, la contrafuerza intrusiva que se ejerce
labio superior en reposo puede considerarse sobreintrusión contra los incisivos puede condicionar su sobreintrusión
de dichos dientes y, en consecuencia, envejecimiento de su llevándolos a posiciones funcional y estéticamente inacep-
imagen (Figs. 9C y 9F). Un adulto joven de 20 a 30 años de tables. En esos casos, si se pretende que al final del trata-
edad debe exponer al menos 3 mm los incisivos superiores miento el paciente enseñe adecuadamente los incisivos, es
y un adulto de 30 a 40 años aproximadamente 1,5 mm mejor utilizar un arco de tipo cantilever introducido en un
en la posición de reposo labial. Entre los 40 y 50 bastará tubo adicional en los primeros molares y conectado con una
con 1 mm y entre los 50 y 60 o por encima de esa edad los barra transpalatina fuerte para conseguir una buena unidad
incisivos superiores normalmente no se verán cuando el de anclaje posterior (Figs. 11 D a 11 F).
sujeto mantiene los labios relajados (Fig. 7). Según Frush y Una alternativa frente a la intrusión activa de los incisi-
Fisher(2, la posición de los incisivos superiores puede con- vos para corregir la sobremordida profunda puede ser la extru-
siderarse óptima si se muestran los laterales cuando el suje- sión de los molares mediante aparatos funcionales, planos de
to habla estando serio. Los bordes incisales de dichos dien- mordida, aparatos extraorales, etc.(341. La extrusión molar
tes se verán en mayor o menor medida en función del sexo podría estar indicada en un niño en crecimiento con un bio-
y la edad del individuo. tipo facial normal o de bajo ángulo y un patrón de creci-
miento vertical, pero sería catastrófica en un caso de ángu-
Consideraciones mecánicas lo altof;t ;',J y no sería recomendable en adultos por razones
Para conseguir el mejor resultado estético en relación con de estabilidad("). A este respecto hay que señalar que los tra-
la exhibición de los dientes, la intrusión de los incisivos infe- tamientos con hionator suelen dar un excelente resultado
Mejorando la estética de la sonrisa en ortodoncia ... 69
FIGURA 10. Intrusión adecuada de los incisivos inferiores en un caso de sobremordida profunda (A,D). El grado en que se muestran los incisivos
superiores durante el tratamiento estando los labios en reposo (B) y al sonreír (C) es óptimo y no debería modificarse en sentido vertical. Para
realizar la intrusión de los incisivos inferiores se emplearon arcos-base superpuestos (E,G-1) con bandas de tubo doble. Después del tratamiento (F)
el grado en que se muestran los incisivos superiores es óptimo, tanto cuando el paciente tiene los labios relajados (J,K) como cuando sonríe (L).
estético a largo plazo, en parte debido a que dicho aparato mordida profunda fundamentalmente por extrusión molar137I
impide la intrusión de los incisivos superiores y corrige la (Rudki-Janson 1, comunicación personal, 1998).
70 ••• B. U. Zachrisson
FIGURA 11. Para la nivelación ortodóncica de los caninos superiores elevados en pacientes con una sobremordida anterior reducida (A-C) no
deben utilizarse arcos continuos convencionales, ya que la contrafuerza que se produce da lugar a un efecto intrusivo en los incisivos superio-
res. El arco continuo se sustituyó por arcos de tipo cantilever en bandas con tubo triple en los primeros molares para producir al final del tra-
tamiento una exhibición óptima de los incisivos, tanto en reposo (D) como durante la sonrisa (E,F).
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3 Restauraciones estéticas en el
sector anterior. Conceptos, materiales
y procedimientos
José María Botella Pérez
- Acondicionamiento: cualquier tratamiento o maniobra esmalte, con menor calcificación y mayor contenido en agua,
que se realiza sobre la superficie de un sustrato, de forma con una estructura tubular de diámetro y densidad variables,
que quede preparado y responda en la forma deseada rellena de las prolongaciones odontoblásticas y de líquido a
a posteriores procesos. Ej: grabado ácido de esmalte y baja presión.
dentina. Mediante el acondicionamiento de la dentina con ácido
- Imprimación: depósito de una primera capa de alguna fosfórico o resinas ácidas se consigue:
sustancia que sirva de base y facilite la adhesión poste- - La eliminación o modificación del barrillo dentinario.
rior de otro material permanente o definitivo. Ej: resi- - La apertura tubular.
nas hidrofílicas. - La desmineralización superficial.
El mecanismo que mantiene el adhesivo en íntimo con- Su posterior tratamiento con imprimadores (resinas hidro-
tacto y conectado permanentemente a las superficies sólidas fílicas) permite la impregnación de esta superficie y la pene-
puede ser químico, mecánico o una combinación de ambos" 1,'. tración en el interior de los túbulos dentinarios, consiguien-
do el sellado tubular o sutura biológica de la "herida denti-
2.2 Adhesión a esmalte naria" (concepto descrito por Gasea !" .1). De esa forma se blo-
La superficie del esmalte está húmeda, cubierta de una quea la entrada de bacterias y se limita la inflamación pul-
película orgánica y presenta una energía superficial relativa- par y la hipersensibilidad postoperatoria, a la vez que se gene-
mente baja, por lo que constituye un mal sustrato para la ra una unión compleja biomecánica y adhesiva con una ele-
adhesión. Si¡ acondicionamiento mediante el grabado ácido vada resistencia a la separación.
del esmalte(') con gel de ácido fosfórico a concentración del Para conseguir la adhesión de la resina a la dentina ha sido
35-40% durante 15-20 segundos'-', elimina la película orgá- necesario superar la refractariedad reactiva de la resina, inhe-
nica salival y disuelve selectivamente los extremos finales de rentemente hidrofóhica, con la superficie dentinaria húme-
los prismas del esmalte en su superficie, consiguiendo así una da. Esto se obtiene con la aplicación de agentes imprima-
superficie irregular y porosa. Ello da lugar a: dores sobre la dentina acondicionada . Estos imprimadores
- Aumento de su energía superficial. dentinarios son monómeros de muy baja viscosidad que con-
- Aumento del área de superficie para la adhesión. tienen dos tipos diferentes de grupos funcionales, grupos car-
- Formación de irregularidades microscópicas adecuadas boxilo y grupos metacrilo.
para el engranaje micromecánico (microporosidades). Los grupos carboxilo, debido a su afinidad por el agua,
Cuando la superficie así acondicionada se cubre con un aportan la calidad hidrofílica, permitiendo una humectancia
adhesivo dental (imprimación mediante una resina líquida excelente de la dentina, compitiendo con el agua en el inte-
de baja viscosidad), se produce una humidificación excelen- rior de la matriz dentinaria y penetrando e infiltrando su
te. Los agentes adhesivos de elección para su aplicación sobre superficie acondicionada. Ejemplos de resinas hidrofílicas
el esmalte grabado son las resinas metacrilato sin relleno, bis- comúnmente usadas como imprimadores son el hidroxietil-
fenolglicidilmetacrilato (bis-GMA) y uretanodimetacrilato metacrilato (NEMA ), el dietilmetacrilato piromelítico
(UDMA). El adhesivo moja la superficie irregular fluyendo (PMDM) y el N-tolglicinaglicidilmetacrilato (NTG-GMA).
al interior de las microporosidades creadas por la disolución Los grupos metacrilo hidrofóbicos se orientan hacia la
de los prismas del esmalte. La posterior polimerización de la superficie constituyendo un sustrato favorable y polimeri-
resina crea lengüetas rígidas interbloqueadas en el esmalte zable para la adhesión posterior . Ejemplos de resinas meta-
grabado, con lo que se consigue un importante grado de reten- crilato sin relleno son el bisfenolglicidilmetacrilato (bis-GMA)
ción micromecánica entre la resina y el esmalte. y el uretanodimetacrilato (UDMA).
En resumen, el grabado ácido del esmalte y la aplica- Las resinas adhesivas penetran en los túbulos dentinarios
ción de la resina adhesiva produce: y se fijan a la dentina por diferentes mecanismos:
Una gran retención para las restauraciones con resinas - La penetración en el interior de los túbulos dentinarios y
compuestas adheridas a su superficie( . la formación de lengüetas o "tags" de resina es un meca-
Excelente sellado de la interfase esmalte-material de res- nismo al menos parcialmente responsable de la fuerza
tauración, con disminución significativa de la filtración de adhesiónH 2). Se ha demostrado que existe una corre-
marginal("). lación entre la penetración de lengüetas de resina en el
Refuerzo de la estructura dentaria remanente'"). interior de los túbulos y las fuerzas de unión(").
- La impregnación de la resina adhesiva en la superficie de
2.5. Adhesión a la dentina dentina descalcificada hasta una profundidad de 10-15
La adhesión a la dentina es más difícil y complicada que micras, asentándose entre las fibras de colágeno e incor-
la unión al esmalte. La complejidad de la adhesión a la den- porándose a la estructura dentinaria . Se forma así la lla-
tina se debe a su composición más heterogénea que la del mada —cona híbrida ^' descrita en 1982 . Otros investi-
Restauraciones estéticas en el sector anterior. Conceptos, materiales y procedimientos ... 75
gadores la denominan "capa impregnada de resina o zona do de la superficie con ácido fluorhídrico o derivados es el
d e ínterdifitsión d e l a 1 6 ) . Aunque no se ha podi- factor más importante para conseguir retención con un
do demostrar con exactitud las características de la cemento de composite, la unión puede incrementarse median-
unión, la mayoría de los investigadores creen que la te la utilización de silanos y sistemas adhesivos('-s). Otros auto-
naturaleza del enlace es micromecánica. Otros autores res(-'') demostraron que el factor más importante para con-
opinan que existe una posibilidad de enlace covalente seguir una mayor fuerza de adhesión es la aplicación de una
de la resina con el colágeno(t'' ). Esta interfase resina- resina adhesiva antes de utilizar el cemento de composite.
colágeno constituye el principal mecanismo de adhe- Los nuevos sistemas adhesivos dentarios se han convertido
sión. en un factor de resistencia de los dientes restaurados frente
Desde el año 1979 se introduce y desarrolla el concepto a las tensiones('- 21). El éxito de las restauraciones estéticas
de "grabado total"' I`''"), que consiste en tratar el esmalte y la indirectas actuales se basa en su capacidad de unir de forma
dentina con ácido fosfórico previamente a la adhesión. Esta predecible el diente y la restauración entre sí con una inter-
metodología está ya ampliamente aceptada una vez que se fase estable. La preparación de la superficie de cerámica con
ha demostrado su inocuidad para el complejo dentino-pul- ácido fluorhídrico y/o micrograbado por abrasión permiten
par( I-). obtener una superficie extremadamente retentiva. Por otra
parte, mediante el uso de silanos y agentes adhesivos junto
2.4. Restauraciones adhesivas con cementos de composite se consiguen muy buenas resis-
La adhesión a esmalte y dentina se utiliza como forma tencias de la unión.
primaria de retención en:
- Restauraciones directas con resinas compuestas o con amal-
gama adherida. 3. MATERIALES RESTAURADORES
- Restauraciones indirectas de cerámica o composite, como
frentes laminados en el sector anterior e incrustaciones en La creciente demanda de soluciones restauradoras esté-
el sector posterior. ticas junto con el desarrollo de excelentes técnicas de adhe-
- Coronas de recubrimiento total de porcelana. sión a esmalte y dentina, las preparaciones adhesivas más con-
Las restauraciones directas con resinas compuestas han servadoras, el refuerzo de la estructura dentaria remanente,
modificado radicalmente los conceptos clásicos de la prepa- la continua mejoría de los materiales estéticos y la ausencia
ración cavitaria. Así se han podido conseguir grados tan ele- de toxicidad individual y medioambiental, han incrementa-
vados de retención y sellado que el proceso de la preparación do las indicaciones clínicas y las posibilidades terapéuticas
resulta muy conservador. En ocasiones, incluso se obvia el de las restauraciones, mejorando su estética, fiabilidad y lon-
tallado mecánico, manteniéndose el material restaurador sola- gevidad. Sin embargo, también ha aumentado paralelamen-
mente por la unión adhesiva al diente. te la sensibilidad de los procedimientos, por lo que es pre-
Las propiedades de sellado y refuerzo cuspídeo(-;) han ciso que el profesional adquiera un buen conocimiento de
hecho de los adhesivos dentarios un material natural para las características y manejo de los materiales y de la técnica
la adhesión a la amalgama. El adhesivo se adhiere a las pare- operatoria(2 ".
des cavitarias y la amalgama se condensa sobre ella para for-
mar una unión micromecánica a través de las irregularidades 3. 1. Resinas compuestas
superficiales. La amalgama se entremezcla con la superficie Los composites, introducidos por Ray Bowen en 1962(2),
de resina, dando lugar a una firme unión.'Iodo esto produ- son el resultado de la combinación de dos fases de compo-
ce una mayor retención, lo que posibilita el empleo de una nentes totalmente diferentes. Una fase está constituida por
técnica más conservadora con menor debilitamiento del dien- un polímero blando de una resina orgánica (bisfenol-glicidil-
te. El refuerzo cuspídeo es otro beneficio importante, así metacrilato, bis-GMA). Dispersa en esta matriz de resina
como la adhesión, que contrarresta la filtración marginal se encuentra la segunda fase, formada a su vez por partícu-
mediante un sellado periférico sin solución de continuidad. las minerales inorgánicas (originalmente cuarzo). La fase
Otra aplicación importante son las restauraciones indi- de resina orgánica es de naturaleza continua y reactiva, mien-
rectas: frentes laminados, incrustaciones y coronas de por- tras que la fase de relleno inorgánico es discontinua e inerte.
celana. Además de la retención y el sellado, los sistemas de Las modificaciones en la composición, tanto de la fase
adhesión actuales pueden mejorar la resistencia de las res- orgánica como de la inorgánica del composite, producen varia-
tauraciones de cerámica sola, dándoles una mejor base y unión ciones en sus propiedades físicas, mecánicas y estéticas, y por
con la estructura dental('-.'). tanto en sus indicaciones clínicas. Se suele utilizar como cri-
Al perfeccionarse los sistemas adhesivos, la adhesión a terio de clasificación la composición de su matriz orgánica y
la cerámica grabada también ha mejorado. Aunque el graba- de su relleno inorgánico.
76 ••• .,M. Botella Pérez
La matriz orgánica de resina de la mayoría de los com- La porcelana es un material frágil, poco plástico y con
posites es la resina original de Bowen, el bisfenolglici- escasas propiedades ténsiles. Por ello tiende a fallar cuando
dilmetacrilato (bis-GMA), de elevado peso molecular y se utiliza en restauraciones que soportan fuerzas considera-
de gran viscosidad, rigidez y resistencia compresiva. Pue- bles. Los mecanismos del fallo se relacionan con el desarro-
den utilizarse otras resinas aisladas o en combinación, llo de microfisuras o agrietamientos producidos durante las
como el metilmetacrilato (MMA), el trietilenglicoldi- diversas fases del procedimiento, que se abren y extienden
metacrilato (TEG-I)MA) o el uretanodimetacrilato hasta la fractura total cuando se ven sometidos a tensiones
(UDMA) introducido por Foster y Walker en 1974, todas continuas dentro de la cavidad oral(33.31). Para reducir estos
ellas de menor peso molecular, menos viscosas y más fracasos potenciales se han ideado varios mecanismos: el
elásticas. La resina es la fase más débil en el sistema soporte interno de la porcelana con materiales de mayor resis-
del composite en función de sus propiedades físicas, tencia (subestructuras metálicas o de porcelana aluminosa
de forma que cuando disminuye el componente de resi- de alta resistencia)( ), su refuerzo mediante la cristalización
na y aumenta el de relleno mejoran las propiedades del de vidrios (vitrocerárnicas reforzadas)(', el endurecimiento
material. Clínicamente se obtiene una mejor adaptación químico por intercambio de iones(3^), y la adhesión a esmal-
marginal con disminución de la microfiltración y una te y dentina, "l.
mayor resistencia al desgaste y estabilidad del color.
En el relleno inorgánico se puede variar el tipo de partí-
culas, su tamaño y su proporción. En la composición de 4. PROCEDIMIENTOS TÉCNICOS
las partículas participan principalmente el cuarzo, el
sílice o el vidrio. Los rellenos tienden a ser duros, iner- 4. 1. Blanqueamientos
tes y similares a la estructura dentaria. La resistencia al Indicados para tratar alteraciones del color dentario, la
desgaste y la capacidad de pulido son inversamente pro- mayoría de los procedimientos de blanqueamiento se basan
porcionales al tamaño de las partículas, mientras que en la acción del peróxido de hidrógeno o una forma estabi-
ciertas propiedades físicas, como la resistencia a la frac- lizada del mismo, el peróxido de carbamida. Aunque el ver-
tura y al desgaste, mejoran cuando aumenta la cantidad dadero mecanismo del blanqueamiento dentario no se cono-
de relleno. ce bien, los agentes blanqueantes contienen peróxidos gene-
radores de radicales libres de oxígeno altamente inestables
3.2. Porcelana dental que rompen los compuestos orgánicos pigmentados conte-
De todos los materiales usados en odontología para res- nidos en la matriz del esmalte, convirtiéndolos en moléculas
taurar la dentición natural, las cerámicas son los que tienen menos pigmentadas. Este proceso de oxidación, cuando se
mejores propiedades para imitar el aspecto y color de la mantiene durante largo tiempo, puede llegar a descomponer
estructura dentaria. Sus características ópticas, térmicas, de la materia orgánica en dióxido de carbono y agua, lo que
solubilidad y de corrosión permiten realizar restauraciones representaría la pérdida de la matriz del esmalte. Por ello hay
de excelente aspecto y tolerancia en el medio oral. No obs- que controlar estrictamente el procedimiento.
tante, sus propiedades mecánicas les confieren ciertas limi- No se deben realizar técnicas adhesivas con resinas com-
taciones, por lo que deben diseñarse y utilizarse de modo que puestas inmediatamente después del blanqueamiento, ya que
se compensen esas deficienciasj30.3 el oxígeno residual presente en los tejidos dentarios puede
Los componentes de las cerámicas dentales son básica- inhibir la polimerización y disminuir la resistencia de la unión.
mente los mismos que se utilizan en la cerámica tradicional: Se recomienda un período de espera de dos semanas para
feldespato (silicato de aluminio y potasio), cuarzo (óxido de minimizar este riesgo, permitir la remineralización y obtener
silicio) y caolín (una forma de arcilla, el silicato de alumi- la estabilidad del color definitivo.
nio hidratado), pero mientras que en las porcelanas tradi-
cionales predomina la arcilla, en las dentales el componen- 4.1.1. Blanqueamiento de dientes vitales
te principal es el feldespato. Para obtener los colores y opa- Antes de comenzar el blanqueamiento se debe infor-
cidades característicos de los dientes se añaden pequeñas can- mar al paciente sobre los resultados potenciales y sus limi-
tidades de agentes colorantes, que son pigmentos derivados taciones. Las manchas que mejor se blanquean son las de
de óxidos metálicos(32). El creciente interés por mejorar la color amarillo, naranja o marrón claro localizadas en los
estética y las propiedades de las porcelanas dentales ha esti- 2/3 incisales, mientras que aquellas más oscuras, azules o
mulado el desarrollo de una amplia variedad de materiales y grises, y sobre todo las bandas en el tercio cervical, res-
sistemas de procesamiento. Así, las cerámicas dentales pue- ponden peor. A veces hay que repetir el procedimiento
den clasificarse por su composición, temperatura de cocción cada 12-24 meses, y en ocasiones puede aparecer sensibi-
o proceso de fabricación. lidad postoperatoria.
Restauraciones estéticas en el sector anterior. Conceptos, materiales y procedimientos ••• 77
FIGLIA 1. Blanqueamiento de dientes vitales tras tratamio idoncia, en un paciente con una discoloración generalizada leve. A) Antes
del procedimiento. B) Resultado final.
Algunos autorest?" recomiendan el pregrabado con ácido ción con gel de celulosa, flúor y un ácido graso mucopro-
fosfórico al 3791% durante 20 segundos, y el empleo de una tector. Esta segunda solución actúa más rápidamente que la
fuente energética lumínica y térmica a temperaturas de 45- primera. El paciente carga la férula con el material blan-
60°C con el peróxido de hidrógeno al 35% como agente blan- queante, evitando los excesos y se la coloca sobre la arcada
queador. El pregrabado elimina algunas manchas y facilita la dentaria durante un período mínimo de tres horas diarias,
absorción del peróxido de hidrógeno mientras que la luz acti- preferiblemente durante toda la noche. Si aparecieran signos
va la solución blanqueante. El uso del equipo de calor junto irritativos dentales y periodontales se reducen los tiempos de
con soluciones blanqueantes líquidas requiere un aislamien- aplicación o se suspende el tratamiento (Fig. 1).
to meticuloso y una técnica muy precisa, además de alargar
el procedimiento. Por otra parte, encarece mucho el trata- 4.1.2. Blanqueamiento de dientes desvitalizados
miento, por lo que la técnica se tiende a simplificar. Se puede Cuando se blanquean dientes previamente desvitaliza-
realizar una modificación a esta técnica, mezclando peróxi- dos, puede haber falta de estabilidad del color con el tiem-
do de hidrógeno al 35`,¿ con dióxido de sílice en polvo para po y riesgo de reabsorción radicular externa, con pérdida del
obtener un gel que, por su mayor viscosidad, apenas fluye diente incluso varios años después del tratamiento, algo que
sobre la superficie dentaria, con lo que se reduce al míni- debe conocer el paciente de antemano.
mo la necesidad de proteger los tejidos blandos. Antes del blanqueamiento, hay que confirmar la adecua-
El procedimiento de blanqueamiento se inicia con la lim- da obturación de los conductos radiculares y, en caso de duda,
pieza y pulido de los dientes mediante pasta de piedra pómez. valorar la posibilidad de repetir el tratamiento. Una vez ais-
Tras proteger los tejidos blandos y duros que no deben ser lado el diente con dique de goma, se procede a la elimina-
expuestos a la solución blanqueante mediante algún sistema ción del material de obturación de la cámara pulpar y el con-
aislante (dique de goma tradicional o de material polimeri- ducto radicular hasta una profundidad de 1-2 mm por deba-
zable, rollos de algodón, etc.), se aplica el agente blanqueante jo de la cresta gingival, sin llegar al epitelio de unión del liga-
viscoso en las áreas a tratar y a continuación una fuente ener- mento periodontal. El área apical se sella con una capa de 1-
gética lumínica (luz halógena, arco de plasma, láser, etc.). Por 2 mm de ionómero de vidrio u otro cemento, lo que per-
último se lava profusamente toda la zona expuesta y se apli- mite limpiar el interior de la cavidad con alcohol o aceto-
ca flúor tópico. na. Los dientes muy teñidos pueden grabarse internamente
Independientemente o complementando la técnica des- con ácido fosfórico al 37% durante 30-60 segundos para faci-
crita, se puede realizar el blanqueamiento ambulatorio en el litar la penetración del agente blanqueante. Éste se puede
domicilio del paciente, lo que constituye un procedimiento aplicar fundamentalmente de dos maneras:
simple, seguro y razonablemente efectivo. Para la aplica- - Introduciendo una o varias pequeñas torundas de algo-
ción de la solución se utiliza una férula de vinilo fabricada dón saturadas con peróxido de hidrógeno al 30-35% en
con la técnica de moldeado al vacío sobre un modelo de la el interior de la cámara pulpar evitando los excesos, y
arcadad dental. La solución blanqueante está constituida bien aplicando calor a la porción interna del diente con un
por peróxido de carbamida al 10-15% junto con glicerina o instrumento de calentamiento apropiado a 60-70°C
propilenglicol, estañato sódico y saborizantes, o bien por peró- durante 5 minutos. El procedimiento se repite de tres
xido de hidrógeno al 35% diluido al 2,5 o al 10%b en una solu- a seis veces durante 30 minutos cambiando la solución
78 ... J.M. Botella Pére:
FIGURA 2. Blanqueamiento de un incisivo central desvitalizado, con discoloración severa. A) Antes del procedimiento. B) Resultado final.
hasta conseguir el resultado deseado. Se recomienda de profilaxis fluorada y se aplica un gel de fluoruro sódico
sobreblanquear ligeramente. neutro.
- Se condensa en la cámara pulpar una mezcla de peró-
xido de hidrógeno al 30-3501) y perborato sódico, bien 4.3. Contorneado estético
impregnada en torundas de algodón o en pasta espe- El contorneado estético consiste en modificar la forma de
sa, después de lo cual se sella la entrada a la cavidad con los dientes naturales por razones estéticas mediante amelo-
una gruesa capa de cemento provisional . La mezcla se plastia. Puede realizarse sobre una o varias superficies den-
deja actuar durante siete días, pudiendo repetirse el pro- tarias (incisal, mesial-distal, vestibular-lingual). Es un proce-
ceso si es necesario. dimiento rápido, prácticamente indoloro y con resultados
Una vez conseguido el grado de blanqueamiento ade- inmediatos y de larga duración, pero exige un buen conoci-
cuado, se rellena la cámara pulpar con una mezcla de hidró- miento de los parámetros estéticos y funcionales.
xido de calcio y agua durante dos días para reducir la aci-
dez y devolver al diente y sus estructuras adyacentes un pH Indicaciones
neutro, lo que permite además recalcificar la matriz orgáni- Alteraciones de la estructura como dientes astillados
ca desnaturalizada tras el proceso . De esta manera el diente o con pequeñas fracturas.
se refuerza y se reduce al mínimo la posibilidad de reabsor- Pequeñas malformaciones y anomalías de desarrollo.
ción externa . Cuando los resultados son estables , se rellena Problemas ortodóncicos menores, como extrusiones o
la cavidad con el material restaurador más adecuado en cada apiñamientos.
caso ( Fig. 2). Perfeccionamiento estético después de un tratamien-
to ortodóncico.
4.2. Microabrasión del esmalte Problemas oclusales : eliminación de prematuridades
Es un proceso selectivo de erosión que elimina el esmal- y/o interferencias.
te teñido. Se recomienda para hacer desaparecer manchas Reducción o modificación de las consecuencias del bru-
superficiales y localizadas en el esmalte. Se utiliza ácido clor- \Itiml^.
FIGURA 3. Incisivos centrales superiores con irregularidades en su borde incisal. A,B) Situación inicial . C,D) Resultado final.
S.1. Generalidades
La técnica del grabado ácido de esmalte y dentina, los el resultado final. En la tabla 1 se enumeran sus ventajas e
adhesivos de nueva generación y las resinas compuestas han inconvenientes.
hecho posible el desarrollo de las restauraciones directas adhe- Las ventajas de estos materiales compensan sus inconve-
sivas, iniciando la era de la odontología estética-conservado- nientes, que se pueden controlar. Además, sus propiedades
ra. Las resinas compuestas como material de restauración y físicas mejoran continuamente gracias al desarrollo de nuevas
la adhesión como concepto y método, son muy eficaces para técnicas de fabricación con respecto a la composición, tama-
obtener restauraciones conservadoras, funcionales y estéticas ño y carga de resina con las partículas de relleno. Las restau-
que, por su carácter reversible, permiten rehacer o modificar raciones grandes se efectúan por capas, para minimizar los
so ... JM. Botella Pérez
efectos indeseables de la contracción de polimerización. Los dante con agua durante 20-30 segundos, seguido del secado
avances en la adhesión ayudan a vencer la tendencia a la micro- de la preparación sin desecación de la dentina. A continuación
filtración que aparece como consecuencia de los cambios se aplica el sistema adhesivo seleccionado y se polimeriza con
dimensionales. Sin embargo, para conseguir la máxima esté- luz, siguiendo el protocolo adecuado para cada caso.
tica y longevidad de las restauraciones es imprescindible rea- Con el objetivo de simplificar la técnica del grabado ácido
lizar correctamente la técnica operatoria(11',1 U 1. tradicional, resolver algunos de los problemas de la adhesión
a la dentina y disminuir la posibilidad de sensibilidad posto-
5.2. Metodología peratoria, hoy día se utilizan también los sistemas adhesivos
denominados autograbantes o autograbadores, que no utili-
5.2.1. Selección del color y del material restaurador zan el ácido fosfórico como agente grabador o acondiciona-
El aspecto que percibimos de un diente es el resultado de dor sino que incorporan una resina ácida y las resinas adhe-
los efectos ópticos combinados de las diferentes capas de sivas en un solo paso. La resina ácida (éster fosfórico de meta-
estructura dentaria, fundamentalmente traslucidez del esmal- crilato), al ser aplicada sobre el sustrato dental, desminera-
te y color y opacidad de la dentina subyacente. Utilizando liza el esmalte superficial y modifica y disuelve parcialmen-
capas de composite de características físicas y cualidades ópti- te el barrillo dentinario, creando un frente de desminerali-
cas diferentes, se pueden conseguir restauraciones fiables y de zación. Se deja actuar entre 15-30 segundos, desactivándose
aspecto natural. Las guías de color suministradas con los sis- al neutralizarse los radicales ácidos con la hidroxiapatita des-
temas restauradores deben cotejarse con los dientes a restau- mineralizada, sin necesidad de lavado ni secado posterior. El
rar en condiciones óptimas (luz natural y dientes húmedos). tejido dental, ahora desmineralizado, es infiltrado simultá-
neamente por las resinas adhesivas.
5.2.2. Diseño de la preparación Sin embargo, como su acidez es menor, estas resinas no
Con las técnicas y materiales adhesivos, no se utilizan los consiguen un grabado tan profundo ni en esmalte(42) ni en
diseños cavitarios estándar que se aplican en las restauracio- dentina("), aunque sí suficiente para conseguir una buena
nes metálicas, sino que el contorno cavitario viene dictado adhesión.
por la localización y la cantidad de estructura dentaria lesio-
nada. La extensión de la cavidad es mínima, únicamente la 5.2.4. Protección del complejo dentino-pulpar
necesaria para conseguir un buen acceso y eliminar el teji- Demostrada la inocuidad del grabado ácido, y puesta en
do enfermo. Normalmente no se elimina el esmalte socava- duda la idea de que las resinas compuestas en preparaciones
do, ya que el composite reemplaza la dentina perdida (den- profundas provocan la irritación química de la pulpa0 7. VI 21,44),
tina artificial)('') y devuelve al esmalte su soporte. Se redu- los adhesivos dentinarios han puesto de manifiesto su capa-
ce así la cantidad de material restaurador expuesto a la cavi- cidad de sellar los túbulos dentinarios, realizando así la sutu-
dad oral, lo que limita el problema estético y el deterioro ra biológica de la herida dentinaria que se ha generado en las
debido al desgaste y a la degradación. primeras fases de la preparación (11).
Los márgenes del esmalte de las preparaciones se termi- Si se produce una pequeña exposición pulpar accidental,
nan generalmente con un bisel, con lo cual se aumenta la y siempre con pulpas en condiciones favorables, se puede
superficie de grabado, quedando los prismas del esmalte con intentar mantener su vitalidad, realizando el recubrimiento
una orientación óptima para el mismo y mejorando así la pulpar directo tradicional con hidróxido de calcio, o su sella-
retención y la resistencia a la microfiltración. Además el bisel do con adhesivos dentinarios. Sin embargo, algunos auto-
permite una transición gradual en el margen entre la resina res0 145) consideran que con el paso del tiempo estos casos
compuesta y la estructura dentaria, lo que dificulta la visua- evolucionan inexorablemente hacia una pulpitis irreversible,
lización de los límites. Sólo se prescinde del biselado de los desaconsejando las técnicas de recubrimiento pulpar y reco-
márgenes del esmalte en aquellos casos en que está indicada mendando el tratamiento endodóntico precoz.
la extensión de la preparación cavitaria. En preparaciones muy extensas y/o muy profundas con
grandes pérdidas de tejidos dentarios conviene sustituir la
5.2.3. Grabado del esmalte y acondicionamiento de la dentina natural perdida por dentina artificialW), para lo cual
dentina . Adhesión se utiliza, bien ionómero de vidrio solo o modificado con resi-
Como sistema tradicional para el grabado y acondiciona- na, o bien resinas compuestas fluidas.
do del esmalte y la dentina se han empleado diferentes ácidos,
imponiéndose como modelo el ácido fosfórico a concentra- 5.2.5. Elementos accesorios : matrices, cuñas y guías de
ciones del 35-40% durante 15-30 segundos. El ácido en forma reconstrucción
de gel se controla con mayor precisión, evitando el contacto Para la realización de la mayoría de las restauraciones del
con superficies no interesadas. Se completa con lavado abun- sector anterior (restauraciones proximales, fracturas, recons-
Restauraciones estéticas en el sector anterior. Conceptos, materiales y procedimientos ••• 81
tracciones diversas, cierre de diastemas, etc.), es útil y con- ños y grados de finura. También se emplean discos flexi-
veniente la utilización de elementos accesorios que nos ayu- bles, muy eficaces para conseguir contornos adecuados y
dan y facilitan su consecución. superficies suaves, así como tiras de pulido de diversos tama-
Denominamos matriz al elemento destinado a crear una ños y calibres de grano, que resultan particularmente útiles
pared de contención en las superficies externas del diente, para la terminación interproximal. Por último, pueden uti-
para mantener el material de restauración dentro del con- lizarse pastas de óxido de estaño y agua, de grano fino y extra-
torno cavitario externo mientras se endurece durante el pro- fino, aplicadas con copas de goma y ruedas de fieltro, como
ceso de la reconstrucción dentaria. Existen diferentes tipos paso final de la terminación y el pulido de la restauración.
de matrices en cuanto a su composición, su conformación
y sistema de sujeción. 5.3. Indicaciones
Las cuñas, de diferentes tamaños y materiales, son los ele-
mentos complementarios de las matrices. 5.3.1. Restauraciones de lesiones proximales
La guía o llave de reconstrucción se realiza en silicona sobre Se realizan en las paredes proximales de incisivos y cani-
un modelo de escayola en el que se ha realizado un encera- nos cuando el borde incisal está intacto. Por su gran com-
do de estudio terapéutico. Una vez realizada se superpone promiso estético, estas restauraciones exigen una minuciosa
sobre el paciente, presentándonos los límites y característi- reconstrucción anatómica, estética y funcional. El diagnósti-
cas anatómicas a reproducir con el material restaurador. Repro- co de la lesión, que no siempre resulta evidente, hace impres-
ducidos estos límites se retira la guía, procediendo a la ter- cindible un detallado examen clínico y radiológico que ponga
minación de la restauración de forma habitual. Permite, asi- de manifiesto su verdadera localización y extensión.
mismo, comparar el resultado final con los parámetros ini- Para llevar a cabo la restauración hay que determinar en
ciales, observar discrepancias y realizar pequeñas modifica- primer lugar la vía de acceso cavitario más adecuada -vesti-
ciones. bular o lingual- que facilite el procedimiento y evite además
la yatrogenia sobre los dientes vecinos. Cuando el esmalte
5.2.6. Colocación del material restaurador vestibular está intacto, generalmente se accede por lingual
Hay que seleccionar el composite adecuado en función para poder preservar la mayor cantidad posible de este esmal-
de las características de cada restauración. En el sector ante- te. La preparación cavitaria se conforma de la manera más
rior se recomiendan los sistemas de composites híbridos de conservadora posible, limitándose al acceso y a la elimina-
micropartícula y/o de microrrelleno, combinando según las ción de la lesión cariosa. Salvo en situaciones especiales, no
características funcionales y estéticas las diferentes compo- es necesario realizar retenciones o anclajes en la preparación,
siciones, tonalidades y opacidades disponibles. A veces con- pero se debe biselar el esmalte periférico. El uso de matrices
viene utilizar sistemas específicos de tintes y opacificadores, y cuñas resulta imprescindible. Los composites híbridos y/o
de gran sensibilidad técnica, para conseguir resultados esté- de microrrelleno constituyen el material más adecuado para
ticos óptimos. Para obtener una fotopolimerización más com- estas restauraciones (Fig. 4).
pleta, un mayor grado de conversión y reducir al mínimo los
problemas relacionados con la contracción de polimeriza- 5.3.2. Restauraciones de dientes fracturados en el frente
ción, se debe utilizar una técnica incremental en capas de 2 anterior
mm de grosor máximo. En estos casos es fundamental conocer el estado de la
pulpa que, como consecuencia directa del traumatismo, su
5.2.7. Acabado y pulido tiempo de evolución, la extensión de la lesión o las restau-
1
La obtención y el mantenimiento de una superficie lisa raciones previas puede haber sufrido diferentes grados de
en la restauración mejora la estética y reduce la acumulación afectación (pulpitis en diversos estadios evolutivos, necro-
de placa y las tinciones. Los composites que presentan mejo- sis o calcificación). Asimismo, hay que evaluar el estado perio-
res condiciones de pulido son los de microrelleno, aunque dontal y descartar la existencia de fracturas radiculares.
con los nuevos composites híbridos de micropartículas y los La reconstrucción anatómica, funcional y estética de estas
materiales de pulido de que disponemos en la actualidad tam- lesiones puede resultar especialmente compleja, ya que la
bién se obtienen terminaciones excelentes. estructura dentaria remanente para la adhesión del mate-
Para la terminación de las restauraciones, eliminar el mate- rial restaurador está disminuida en mayor o menor grado y
rial sobrante y delimitar los contornos en áreas de difícil acce- la restauración se verá sometida a fuerzas oclusales intensas
so se pueden utilizar secuencialmene instrumentos manua- y al riesgo de nuevos traumatismos. Por ello, antes de la res-
les (modeladores de corte fino y ultrafino y hojas de bisturí tauración se deben analizar con detalle las características ana-
desechables) o instrumentos rotatorios con gran variedad de tómicas, funcionales y estéticas para reproducirlas fielmen-
fresas de diamante y carburo, de diferentes formas, tama- te. Hay que realizar una minuciosa preparación cavitaria y
82 ••• J11. Botella Pérez
FIGURA 4. Incisivos laterales superiores con restauraciones antiguas deterioradas, tinciones y filtración marginal. Diastemas entre incisivos late-
rales y centrales. Restauraciones proximales directas y cierre de diastemas con resina compuesta. A) Grupo incisal. Restauraciones deterioradas.
Diastemas. B) Incisivo lateral superior derecho. Lesión proximal mesial. Diastema. C) Incisivo lateral superior derecho. Restauración proximal
mesial y cierre del diastema. D) Incisivo lateral superior izquierdo. Lesión proximal mesial. Diastema. E) Incisivo lateral superior izquierdo. Res-
tauración proximal mesial y cierre del diastema. F) Incisivos laterales restaurados y cierre de diastemas.
una rigurosa técnica adhesiva y corregir aquellos defectos tes se concentra la acción lesiva de diversos factores etiopa-
estructurales, de posición o de función que pudieran poner togénicos que actúan de forma independiente o combinada,
en peligro el éxito del tratamiento restaurador. sin que se pueda delimitar con claridad la exacta responsa-
La preparación cavitaria se limitará exclusivamente a la bilidad de cada uno de ellos en la patogenia de las lesiones
eliminación de caries y/o resinas antiguas deterioradas cuan- destructivas que provocan. Estas lesiones pueden ser de ori-
do existan, y a la elaboración de un bisel más o menos exten- gen bacteriano, como la caries dental , o no bacteriano, como
so y/o un chámfer, en función de las características del caso, la abrasión por desgaste mecánico, la erosión por desgaste
por todo el esmalte periférico. En el momento actual, la mayo- químico, o la abfracción por estrés oclusal.
ría de los autores no consideran necesaria la utilización de Antes de comenzar la restauración , hay que observar el
estructuras de refuerzo (pies). Sin embargo, sí resulta nece- límite cervical de la lesión y su relación con la encía. Si es
sario utilizar elementos accesorios como matrices y cuñas, subgingival , la preparación debe ser siempre supragingival,
siendo muy útil una guía o llave de reconstrucción de sili- para lo cual se utiliza hilo retractor o si es preciso se practi-
cona. Los sistemas de resinas compuestas de elección en estas ca una gingivectomía.
restauraciones de gran compromiso estético, y que van a sopor- La preparación cavitaria debe ser lo más conservadora
tar cargas importantes, son los composites híbridos de partí- posible, limitándose a eliminar la caries cuando exista o la
cula pequeña y los de microrrelleno. Por supuesto, hay que capa más superficial de dentina contaminada, esclerótica o
prestar especial atención a la combinación de tonos y opaci- teñida. Debido a su morfología poco retentiva para el mate-
dades en el cuerpo y márgenes de la restauración, así como rial obturador y a su compleja etiopatogenia, es convenien-
a la unión de la estructura dentaria con el material restau- te realizar retenciones o anclajes en la dentina en todos los
rador. La terminación y pulido final resultan claves para devol- límites internos de la cavidad junto con el biselado conven-
ver al diente su correcta anatomía, estética y función (Figs. cional del esmalte periférico. El material de restauración más
5 y 6). adecuado es, en la zona profunda de la preparación, un com-
posite fluido, que se introduce fácilmente en las retenciones
5.3.3. Restauraciones de la superficie vestibular efectuadas y que absorbe mejor, dada su mayor elasticidad,
La superficie vestibular ele los dientes puede verse afec- las fuerzas que se desarrollan a ese nivel. Sobre él, y en fun-
tada por diferentes procesos. Unos son de origen congénito, ción de los objetivos estéticos, se colocará un composite híbri-
como alteraciones en la estructura de los tejidos dentarios S- do de micropartícula y/o un composite de microrelleno de
discoloraciones y manchas diversas. Otros son adquiridos } color y opacidad adecuados. En la fase de terminación hay
hay que tener presente que en el tercio cervical de los dien- que poner particular cuidado en el límite gingival, eliminando
Restauraciones estéticas en el sector anterior. Conceptos, materiales y procedimientos ••• 83
II
FIGURA 5. Incisivo central superior izquierdo con fractura leve-moderada del borde inciso-mesial. Restauración directa con resina compues-
ta. Elementos accesorios: matriz de acetato y cuña. A) Incisivo central superior izquierdo fracturado. B) Fractura del borde inciso-mesial. Visión
frontal. Control oclusal. C) Bisel corto del esmalte periférico. Colocación de matriz y cuña. D) Restauración del borde inciso-mesial. Visión
frontal. E) Restauración del borde inciso-mesial. Visión incisal.
FIGURA 9. Incisivos laterales con alteraciones en su tamaño y forma, y grandes diastemas . Restauración directa con resina compuesta , repro-
ducción anatómica , y cierre parcial de los diastemas . Cierre definitivo con tratamiento ortodóncico posterior. A) Incisivos laterales con altera-
ciones morfológicas y diastemas . Situación inicial . B) Incisivo lateral superior derecho . Situación inicial . C) Incisivo lateral superior derecho.
Resultado final. D) lnmsivo lateral superior izquierdo . Situación inicial. E) Incisivo lateral superior izquierdo. Resultado final. F ) Incisivos late-
rales rc.taurados. Situación final.
cualquier exceso de composite que propicie futuras lesiones Para estos tratamientos no es preciso ningún tipo de pre-
periodontales. La unión diente-material restaurador no debe paración cavitaria ni de retenciones. Basta con practicar sobre
notarse, el pulido ha de ser minucioso y, sobre todo, no hay el esmalte proximal unas ligeras rugosidades que se prolon-
que olvidar eliminar el agente etiopatógenico que originó gan 1-2 mm hacia vestibular y lingual mediante discos y tiras
la lesión si lo conocemos (particularmente el trauma oclu- de terminación gruesa. En esta superficie se realiza el graba-
sal) (Figs. 7 y 8). do ácido y la adhesión. Como material restaurador se utili-
zan composites híbridos de micropartícula en todas las super-
5.3.4. Cierre de diastemas ficies, dada su buena estética y resistencia. También se puede
Los diastemas se pueden cerrar con técnicas directas, aplicar este material únicamente en las zonas con soporte de
añadiendo composite a las superficies dentarias adyacen- carga (proximales y linguales), utilizando en las superficies
tes al espacio. Para conseguir tinos resultados óptimos, el vestibulares composite de microrrelleno por sus mejores resul-
tamaño de los dientes restaurados debe ser idéntico al de tados estéticos.
los correspondientes contralaterales, algo particularmente Se deben combinar también de forma cuidadosa las opa-
importante en el cierre de los diastemas de línea media. A cidades dentina, cuerpo y esmalte en las zonas sin soporte
veces los diastemas se deben a la disminución de tamaño dentario y en las de unión al diente en la superficie vesti-
de algún diente aislado (incisivo lateral en clavija, diente bular.
temporal retenido, etc.), en cuyo caso se puede añadir com- Estas restauraciones pueden realizarse bien sin elemen-
posite solo a ese diente para restablecer su tamaño ade- tos accesorios, bien con ayuda de matrices y cuñas, o aún
cuado. mejor, con una guía o llave de reconstrucción de silicona que
Para medir la longitud y anchura de los dientes afectos, facilita enormemente la correcta y proporcional distribución
así como la anchura del diastema, conviene emplear un cali- de las formas y espacios previamente diseñados en el mode-
brador, pero en cualquier caso es aconsejable realizar mode- lo y encerado de estudio (Fig. 9).
los con encerado de estudio y confeccionar una guía de recons-
trucción. Si los diastemas son muy grandes, independiente- 5.3.5. Reconstrucciones
mente de las soluciones que pueda ofrecer la ortodoncia, se En ocasiones podemos encontrarnos dientes anteriores
pueden reducir los espacios sin cerrarlos por completo, aumen- muy destruidos con pérdida de la vitalidad pulpar, debido
tar la longitud de la corona con cirugía de tejidos blandos, o a traumatismos severos o caries extensas. Una vez resuel-
utilizar frentes laminados de porcelana. to de forma correcta el tratamiento de conductos, eva-
86 ... J.M. Botella Pérez
FIGURA 10. Incisivo central superior izquierdo, con fractura traumática severa, gran destrucción dentaria, y pérdida de vitalidad pulpar
con tratamiento endodóntico. Restauración con anclaje intrarradicular y reconstrucción de los tejidos dentarios perdidos con resina com-
puesta. Elementos accesorios: guía o llave de silicona. A) Frente anterior. Fractura del incisivo central superior derecho. B) Modelo, ence-
rado de estudio y elaboración de la guía o llave de silicona. C) Incisivo central superior derecho. Diente desvitalizado. Fractura del tercio
inferior. Situación inicial. D) Tallado de la superficie vestibular. Visión frontal. E) Tallado de la superficie vestibular y apoyo lingual. Acce-
so endodóntico. F) Anclaje intrarradicular. Cementado. G) Guía o llave de silicona en posición. Delimitación de la restauración. H) Recons-
trucción con resina compuesta. Pared palatina. 1) Reconstrucción con resina compuesta. Capas intermedias. J) Reconstrucción con resina
compuesta. Pared vestibular. K) Incisivo central superior derecho. Reconstrucción anatómica, estética y funcional. L) Frente anterior. Situa-
ción final.
lucremos los tejidos dentarios remanentes para valorar la 6. RESTAURACIONES INDIRECTAS CON CERÁMICA.
necesidad de colocar un anclaje intrarradicular y su pos- FRENTES LAMINADOS DE PORCELANA
terior reconstrucción con resina compuesta. En estos casos,
puede ser preciso extender el tallado por toda la superfi- 6.1. Generalidades
cie vestibular para mejorar su adhesión y estética. Una vez Los frentes laminados de porcelana, son revestimientos
cementado el perno intrarradicular, se realizará la prepa- delgados de cerámica fijados directamente a los dientes
ración cavitaria suficiente y necesaria en cada caso para mediante una resina compuesta como agente de unión, que
la restauración anatómica, funcional y estética. Es impres- reemplazan la porción visible del esmalte dental y en algu-
cindible para conseguir buenos resultados la utilización de nos casos parte de la dentina. Estas restauraciones permi-
elementos accesorios, especialmente una guía de recons- ten conseguir unas propiedades estéticas, mecánicas y bio-
trucción de silicona, que nos indicará la forma, tamaño y lógicas semejantes a las del diente natural, con un mínimo
posición más adecuados para la reconstrucción dentaria. sacrificio de tejidos dentarios y escasa afectación perio-
Utilizaremos resinas compuestas híbridas de micropartí- dontal. Representan una alternativa extremadamente esté-
culas, y/o microrrellenos, combinando adecuadamente tona- tica y conservadora frente a los procedimientos de restau-
lidades y opacidades (dentina, cuerpo, esmalte y traslúci- ración que requieren preparaciones más extensas y cons-
do) (Fig. 10). tituyen la restauración de cerámica que mejor reproduce
Restauraciones estéticas en el sector anterior. Conceptos, materiales y procedimientos ... 87
la calidad de transmisión de la luz de los dientes natura- TABLA II. Ventajas e inconvenientes de los frentes
les(4(,.t-) laminados de porcelana
El concepto moderno de las carillas de porcelana o veneers
de cerámica laminada se ha desarrollado sobre la base de tres Ventajas:
opción fiable y duradera, con bajos índices de fracaso. El éxito Técnica compleja y minuciosa , tanto en la fase de
de las carillas de porcelana depende de la fuerza de unión preparación como en las de adhesión y cementado.
Necesidad de carillas provisionales.
entre los tres componentes de la restauración: la superficie
Riesgo de fractura durante su manipulación antes , durante
dentaria, el composite de unión y la lámina de porcelana('''). y después del procedimiento de cementado.
3óuati(`" (, en un estudio sobre 1.024 carillas durante 10 años Necesidad de contar con un excelente técnico de
(1984-94), registró un índice de fracasos totales (mecánicos, laboratorio.
biológicos y estéticos) del 17,5%. Por su parte Dumfshrt(."), Procedimiento difícilmente nu íificahl_ e irreversible.
en una investigación publicada en 1999, refiere una super-
vivencia del 91 % a los 10 años.
La tabla II recoge las ventajas e inconvenientes de los fren- complejo de un diente fracturado, o con caries profundas o
tes laminados de porcelana. restauraciones antiguas a reemplazar, que han perdido los
contactos proximales y/o del borde incisal. Los criterios más
6.2. Metodología específicos afectan a la preparación de la superficie vesti-
t
bular, el margen cervical, las superficies proximales y el borde
6.2.1. Diseño de la preparación in c ¡sal (3,S. 31,1' S. z;2 ).
- Mayor cantidad de esmalte en las preparaciones. 1-1,5 mm en los dientes superiores y de 1,5-2 mm en los
- Mayor control de la humedad. inferiores. Siempre que sea posible el margen lingual estará
- Confirmación visual del ajuste. situado lejos de la zona de impacto oclusal.
- Acceso a los márgenes para el acabado y pulido.
- Acceso para los procedimientos higiénicos. 6.2.2. Impresiones
• Superficies proximales: hay que evitar la extensión inter- La técnica de toma de impresiones para carillas de por-
proximal innecesaria. Simplemente se profundizará lo míni- celana no difiere en general de la empleada para otros pro-
mo para que el grosor de la carilla asegure su resistencia. Sin cedimientos indirectos. Cuando las preparaciones son yux-
embargo, se pueden alcanzar los 0,8-1 mm, ya que la capa tagingivales o incluso supragingivales no se requiere una
de esmalte en esta zona es muy gruesa. El margen proximal especial preparación de los tejidos blandos. Sin embargo,
se dibuja como un chámfer o bisel redondeado, evitando la cuando el margen cervical es subgingival, se precisa la
destrucción del área de contacto. Estas extensiones proxi- retracción de la encía mediante hilo retractor preferible-
males crean un auténtico engranaje que mejorará la estabi- mente sin fármacos de acción local, a fin de poder regis-
lidad y las propiedades mecánicas de la carilla adherida. Al trar el perfil de emergencia radicular. Las zonas socavadas,
preparar las superficies proximales deben observarse dos prin- creadas por los espacios interdentales pueden rellenarse
cipios importantes: por su cara lingual con cera, para evitar el desgarro de la
- Preservar las áreas de contacto si las circunstancias clí- impresión. Como material de impresión se utiliza la sili-
nicas lo permiten, es decir, cuando no existan caries pro- cona de alta y baja viscosidad, que una vez fraguada se reti-
ximales, restauraciones antiguas deterioradas, fracturas ra, comprobándose la correcta visualización de todos los
angulares, diastemas o alteraciones de la forma y posi- márgenes y superficies.
ción que requieran terminaciones específicas.
- Situar los márgenes más allá de las zonas visibles tanto 6.2.3. Restauraciones provisionales
desde la visión frontal como lateral, regla especialmen- La fabricación de carillas provisionales es una etapa deli-
te importante cuando el color del diente difiere mucho cada del proceso, ya que el tipo de tallado realizado produ-
del de la porcelana. ce muy poca retención. El cementado provisional se debe lle-
• Borde incisa): existen dos tipos básicos de tallado para var a cabo con cementos que no contengan eugenol, o bien
la preparación incisal: sin sobrepasar el borde incisal, con ter- con un cemento de resina mediante pequeños puntos de
minación difuminada o con bisel en el esmalte; y sobrepa- adhesión al diente. Para cumplir las necesidades estéticas y
sarlo, con un grado mayor o menor de solapamiento o exten- de protección del esmalte y dentina tallados sin perjudicar
sión lingual. el futuro de la adhesión definitiva, es mejor no emplear en
La cuestión de si se debe preservar o no el borde incisal esta fase técnicas de grabado y adhesión, ni siquiera en peque-
es muy controvertida. Algunos autores( 51) no recomiendan ñas superficies. La contracción de polimerización de la cari-
la preparación con recubrimiento incisal porque la porcela- lla provisional de resina, elaborada directamente sobre la
na pasa a ser la parte más frágil de la restauración y hay que estructura dentaria, generalmente es suficiente para que se
protegerla del estrés para evitar el riesgo de fractura. Sin mantenga hasta la colocación de la carilla definitiva, que debe
embargo otros autores(4s), prefieren recubrir por completo el llevarse a cabo en un plazo inferior a una semana.
borde incisal al observar una menor incidencia de fracturas.
Según Wildgoose( ), la preparación con recubrimiento 6.2.4. Procedimiento clínico para la adhesión
incisa) está indicada cuando concurren las siguientes cir- La adhesión de la porcelana a la estructura dental median-
cunstancias: te el cemento de composite es la clave del éxito de la res-
- El grosor incisal demasiado delgado para soportar la tauración . Se ha comprobado que la fuerza de unión resul-
carilla. tante esmalte/porcelana es significativamente menor que la
- Se desea alargar el borde incisal. unión esmalte/composite y porcelana/composite por sepa-
- El margen vestíbulo-incisal es antiestético. radoP,,,'. En las carillas de porcelana el cemento de compo-
- El esmalte incisal está comprometido estructural y/o site de unión es la parte más débil del sistema, por lo que
funcionalmente. conviene reducir al mínimo la cantidad de composite y
En los incisivos inferiores que soportan fuerzas oclusa- aumentar en lo posible la de porcelana( 61).
les funcionales importantes, la preparación incisal debe exten- El procedimiento para la adhesión definitiva de los fren-
derse hasta lingual, donde se realiza un minichamfer. tes laminados de porcelana es el que comporta un mayor
Si debido a las características del caso se opta por el recu- grado de dificultad en este tipo de restauraciones . Incluye
brimiento completo del borde incisal, la reducción oclusal tres etapas principales : prueba, tratamiento de las superficies
tiene que permitir un espesor de la cerámica de al menos y adhesión o cementado.
Restauraciones estéticas en el sector anterior. Conceptos, materiales y procedimientos ... 89
a) Prueba. Una vez eliminadas las carillas provisionales se metálicas o de acetato, para evitar que el cemento rebose y
limpian las superficies dentarias con una mezcla de polvo de se extienda a otras superficies. Previamente se ha podido colo-
piedra pómez y agua, y las áreas de contacto con tiras de puli- car hilo retractor en los márgenes cervicales de difícil acce-
do finas, evitando dañar la encía. Seguidamente se procede so o en terminaciones subgingivales. A continuación, se apli-
a un minucioso lavado para eliminar todo resto abrasivo. A ca sobre las superficies grabadas, tanto del diente como de la
continuación se prueban las carillas definitivas con el mayor porcelana, una fina capa de la resina adhesiva, y la carilla se
cuidado posible para reducir el riesgo de fractura, sin con- cubre con el cemento de composite seleccionado durante la
trolar aún las relaciones oclusales. Cuando son varias, se prue- fase de prueba. Éste debe ser bastante fluido para evitar una
ban primero individualmente de forma ordenada para evitar presión innecesaria que aumentaría el riesgo de fractura. La
posibles errores, y después todas a la vez evaluando el correc- carilla de porcelana con el cemento de composite se coloca
to ajuste de superficies y márgenes, relaciones de contacto y sobre la superficie dentaria de la forma más precisa posible,
efecto estético. Por último se selecciona el composite para su ejerciendo una presión suave y constante, y manteniéndola
cementado. Hay autores13139 que dan mucha importancia al en su lugar mientras eliminamos la mayor parte del cemen-
posible efecto estético del cemento de composite para carac- to sobrante con un cepillo fino o una sonda. Una vez se ha
terizar ciertos detalles, corregir errores en el color de la cerá- comprobado el correcto sellado (le todos los márgenes de
mica, o enmascarar el efecto de un diente pigmentado. Se la preparación se procede a la fotopolimerización.
estima que si el diente no presenta alteraciones importantes
del color, el tono final dependerá en un 80% del color de la 6.2.5. Acabado
cerámica, en un 104, del color del diente y en un 1001) del Antes de cementar la siguiente carilla de porcelana, hay
color del cemento. Si el cambio de color es más intenso la que eliminar completamente cualquier exceso de material
proporción varía, dependiendo en un 70% del color de la para poder realizar el acabado necesario y para evitar la ocu-
cerámica, en un 20%, del color del diente y en un 10% del pación de los espacios interdentarios, que imposibilitaría el
color del cemento. Lo cierto es que el efecto estético ade- correcto posicionamiento del resto de las restauraciones. Para
cuado debe conseguirse en la etapa de construcción de la ello se pueden utilizar fresas de diamante o tungsteno, con
cerámica en el laboratorio, basándose lo menos posible en el cuidado de no lesionar la estructura dentaria o periodontal
composite de adhesión. Lo ideal es emplear un composite de o deteriorar el pulido de la porcelana . También se pueden
tonalidad similar al diente y de mayor traslucidez para aumen- usar hojas de bisturí para los márgenes , y tiras de pulido inter-
tar la transmisión de la luz en la interfase y conseguir un proximales. Todas las áreas retocadas deben pulirse de nuevo
aspecto más natural. con gomas y pastas de pulir.
Hay que prestar especial atención al ajuste oclusal en
h) Tratamiento de las superficies. La superficie interna máxima intercuspidación , lateralidades y protrusiva, ya que
del frente laminado debe venir preparada desde el laborato- el más ligero error incrementa el riesgo de fractura.
rio mediante grabado micromecánico con un chorreado de
partículas de óxido de aluminio y grabado químico con gel 6.3. Indicaciones
de ácido fluorhídrico. Hay que eliminar de la carilla cualquier
elemento contaminante que se haya depositado en su mani- 6.3.1. Alteraciones del color
pulación durante la fase de prueba, mediante limpieza con Los frentes laminados permiten modificar el color den-
agua o alcohol, solventes volátiles y ultrasonidos. Una vez tario de una forma predecible, estable y duradera, y consti-
limpia, se aplica sobre su cara interna una fina capa de un tuyen el tratamiento de elección cuando otras técnicas más
agente acoplador de silano que puede también venir apli- conservadoras, como el blanqueamiento o las restauraciones
cada desde el laboratorio. Si durante la prueba el diente se directas con resina compuesta no estén indicadas, no se con-
ha contaminado, se limpia antes de tratar la superficie de sideren igualmente predecibles estables o duraderas, o fra-
adhesión mediante grabado ácido, lavado y secado. casen. Este procedimiento terapéutico está indicado en cier-
tas alteraciones del desarrollo como la amelogénesis imper-
c) Adhesión y cementado. La adhesión y cementado se rea- fecta, tinciones por tetraciclinas, fluorosis y otras manchas
liza de forma unitaria , individualizando cada diente v cada o tinciones profundas, así como en los cambios de color pro-
procedimiento. El diente grabado se aísla mediante tiras finas pios del envejecimiento fisiológico (Figs. 11 y 12).
90 ••• 1,,b1. Botella Pérez
FIGURA 11. Incisivos centrales superiores con alteración de su color natural . El derecho, debido a i
reconstrucción antigua deteriorada con pin y resina compuesta. Restauración de ambos incisivos con frentes laminados de porcelana. A) Inci-
sivos centrales superiores con alteración del color. B) Rx periapical. Tratamiento del conducto en el incisivo central derecho. Reconstrucción con
pin y resina compuesta del incisivo central izquierdo. C) Alteración del color y posición. Situación inicial. D) En el incisivo izquierdo, elimina-
ción del pin y la restauración antigua. Sustitución por resina compuesta. Tallado convencional de amibos incisivos. E) Frentes laminados
cementados. Corrección del color N. posición. F) Incisivos centrales superiores restaurados.
FIGURA 12. Alteración generalizada del color debido a tinción severa por tetraciclinas. Restauración de ambas arcadas con frentes laminados
de porcelana. A) Frente anterosuperior. Tinción severa. Situación inicial. B) Tallado convencional hasta los primeros premolares. C) Frentes lami-
nados cementados. Situación final. D) Frente anteroinferior. Tinción severa. Situación inicial. E) Tallado convencional hasta los primeros pre-
molares. F) Frentes laminados cementados. Situación final.
Restauraciones estéticas en el sector anterior. Conceptos, materiales y procedimientos ... 91
FIGURA 14. Incisivos laterales microdónticos y presencia de grandes diastemas en paciente en tratamiento ortodóntico por malposición. Res-
tauración de su tamaño y forma con frentes laminados de porcelana, previo a su solución ortodóntica definitiva. A) Frente anterior. Incisivos
laterales microdónticos. Grandes diastemas. Fractura del borde disto-incisal del incisivo central derecho. B) Incisivo lateral superior derecho
microdóntico. Incisivo central con fractura del borde disto-incisal. Gran diastema. C) Frente laminado cementado. Restauración definitiva del
tamaño v forma, y corrección parcial del diastema. Reconstrucción con resina compuesta del borde disto-incisal del incisivo central. D) Incisi-
vo lateral superior izquierdo microdóntico. Gran diastema. E) Frente laminado cementado. Restauración definitiva del tamaño y forma, y correc-
ción parcial del diastema. F) Frente anterior. Restauración de tamaño y forma de incisivos laterales y reducción de diastemas.
FIGURA 15. Incisivos centrales superiores con fracturas traumáticas severas, gran pérdida de tejidos dentarios v de la vitalidad pulpar. Trata-
miento endodóntico. Restauración con frentes laminados de porcelana. A) Incisivos centrales fracturados por traumatismo directo. B) Trata-
miento de conductos. C) Obturación de las aperturas endodónticas y refuerzo de la estructura dentaria remanente con resina compuesta. Talla-
do vestibular, incisal y apoyo lingual. D) Frente laminado cementado sobre incisivo central derecho. E) Frente laminado cementado sobre inci-
sivo central izquierdo. F) Frente anterior. Restauración de los incisivos centrales fracturados.
FIGURA 16. Incisivos centrales y laterales superiores con alteración estructura] de esmalte y dentina, y caries secundarias. Restauración con frentes
laminados de porcelana. A) Frente anterior. Alteraciones severas en incisivos centrales y laterales. B) Incisivos centrales. Detalle de las lesiones. C) Inci-
sivos central y lateral izquierdo. Detalle de las lesiones. D) Tallado convencional. Se respeta el borde incisal. E) Tallado convencional. Defecto proxi-
mal del incisivo lateral que se incluye en el diseño de la preparación. F) Frentes laminados cementados sobre incisivos centrales. G) Frentes lamina-
dos cementados sobre incisivos izquierdos. H) Frente anterior. Restauración de los defectos estructurales y caries de incisivos centrales y laterales.
Restauraciones estéticas en el sector anterior. Conceptos, materiales y procedimientos ... 93
a
FIGURA 17. Incisivos centrales superiores en malposición y con sobremordida, en un paciente que rechaza el tratamiento ortodóncico para
su adecuada corrección. Restauración de su posición y tamaño con frentes laminados de porcelana. A) Frente anterior. Incisivos centrales en
malposición y con sobremordida. Visión frontal. B) Incisivos centrales en malposición. Visión incisal. C) Incisivo central derecho. Detalle de
forma y posición. D) Incisivo central izquierdo. Detalle de forma y posición. E) Frente laminado derecho cementado. Corrección de forma y
posición. F) Frente laminado izquierdo cementado. Corrección de forma y posición. G) Frente anterior restaurado. Visión frontal. H) Frente
anterior restaurado. Visión incisal.
6.3.3. Alteraciones de la posición ciones, hay que tener especial cuidado para evitar la lesión
Las malposiciones menores, tanto vestíbulo-linguales pulpar (Fig. 17).
como rotacionales, y algunas más importantes cuando el
paciente rechaza categóricamente el tratamiento orto- 6.3.4. Cierre de diastemas
dóntico, pueden resolverse total o parcialmente median- Cuando se plantea cerrar diastemas mediante frentes lami-
te frentes laminados. En estos casos, hay que reducir las nados, hay que considerar su tamaño y, en consecuencia, la
superficies que se extiendan más allá de los contornos dese- cantidad de porcelana que va a quedar sin soporte dentario,
ados, e intentar su más correcto alineamiento. A conti- ya que de ello dependerá el riesgo de fractura. Para reducir
nuación, se preparan las superficies vestibular e incisal bus- tal riesgo, la preparación debe extenderse por todo el con-
cando su posición más idónea. Los márgenes deben exten- tacto proximal hacia los ángulos linguales. I)e esta forma,
derse lo suficiente como para cubrir las áreas deficientes, el ceramista dispondrá del espacio suficiente para fabricar las
y permitir el aumento o sustitución de la estructura den- carillas con los nuevos contornos proximales, y éstos se podrán
taria ausente. Cuando es necesario realizar grandes reduc- unir suavemente a la estructura dentaria remanente (Fig. 18).
94 ... I.M. Botella Pérez
FIGURA 18. Grupo anterior de un paciente con malposición que, tras tratamiento ortodóntico, y una vez distribuidos los espacios de forma homo-
genes, presenta alteraciones en la forma y estructura dentarias, así como diastemas importantes entre sus incisivos. Restauración con frentes lamina-
dos de porcelana. A) Grupo anterior. Visión lateral derecha. Tratamiento ortodóntico. B) Grupo anterior. Visión frontal. Tratamiento ortodóntico.
C) Grupo anterior. Visión lateral izquierda. Tratamiento ortodóntico. D) Grupo anterior. Alteración de la morfología. Presencia de diastemas. Visión
lateral derecha. E) Grupo anterior. Alteración de la morfología. Presencia de diastemas. Visión frontal. F) Grupo anterior. Alteración de la morfolo-
gía. Presencia de diastemas. Visión lateral izquierda. G) Incisivos derechos. Tallado convencional. H) Incisivos izquierdos.'fallado convencional. 1) Inci-
sivos centrales y laterales. Tallados. Visión incisal. J) Frentes laminados cementados sobre incisivos. Corrección de la morfología dentaria, y diaste-
mas. Visión lateral derecha. K) Frentes laminados cementados sobre incisivos. Corrección de la morfología dentaria, y diastemas. Visión frontal.
L) Frentes laminados cementados sobre incisivos. Corrección de la morfología dentaria, y diastemas. Visión lateral izquierda.
6.3.5. Enfermedad periodontal ción especialmente adecuada, dada la buena tolerancia de los
En pacientes periodontales, con mayor o menor grado de tejidos blandos. Asimismo, con frecuencia encontramos a pacien-
recesión gingival y pérdida de la papila interdentaria con "espa- tes en los que pueden coexistir enfermedad periodontal y pre-
cios triangulares negros", acompañados o no de otras anoma- sencia de diastemas. En ellos, los frentes laminados de porce-
has estéticas o estructurales, los frentes laminados son una solu- lana son una excelente alternativa terapéutica (Figs. 19 y 20).
Restauraciones estéticas en el sector anterior. Conceptos, materiales y procedimientos
FIGURA 19. Paciente con enfermedad periodontal estabilizada, que presenta en la región anterior, importante recesión gingival, pérdida de papila
interdentaria y erosiones cervicales, as¡ como una morfología "triangular" de los incisivos centrales. Restauración con frentes laminados de porcelana.
A) Grupo anterior. Enfermedad periodontal. Visión lateral derecha. B) Grupo anterior. Enfermedad periodontal. Visión frontal. C) Grupo anterior. Enfer-
medad periodontal. Visión lateral izquierda. D) Grupo anterior. Tallados. E) Incisivo lateral derecho. Tallado convencional. F) Incisivo central derecho.
Tallado convencional. G) Frente laminado cementado sobre incisivo lateral derecho. H) Frente laminado cementado sobre incisivo central derecho.
I) Grupo anterior restaurado. Visión lateral derecha. J) Grupo anterior restaurado. Visión frontal. K) Grupo anterior restaurado. Visión lateral izquierda.
FIGURA 20. Paciente tras tratamiento ortodóntico por malposición y fijación con alambre palatino. Presenta enfermedad periodontal con recesión
gingival, erosiones cervicales, restauraciones con resina compuesta deterioradas y diastemas. A) Grupo anterior. Enfermedad periodontal. Diaste-
mas. B) Incisivos lateral v central derechos. Recesión gingival, erosiones cervicales, resinas compuestas deterioradas, diastema. C) Incisivos lateral y
central derechos. Tallado convencional. Visión frontal. D) Frentes laminados cementados sobre incisivos lateral y central derechos. E) Frentes lami-
nados cementados sobre incisivos centrales. F) Grupo anterior restaurado.
96 ••• JMM. Botella Pérez
FIGURA 21. Incisivos centrales con restauraciones proximales extensas, signos de filtración marginal y estética deficiente. Restauración con resina
compuesta y frentes laminados de porcelana. A) Grupo incisal. Incisivos centrales con defecto estético proximal. Incisivo lateral izquierdo en mal-
posición que la paciente no desea se modifique. B) Incisivos centrales. Lesiones proximales con restauraciones deterioradas, filtración marginal y defec-
to estético. C) Eliminación de restauraciones antiguas y tejidos dentarios deficientes. Visión vestibular. D) Eliminación de restauraciones antiguas y
tejidos dentarios deficientes. Visión palatina. E) Reposición de los tejidos dentarios perdidos con resma compuesta. F) Tallado convencional para fren-
tes laminados, sobre las superficies dentarias reconstruidas. G) Frentes laminados cementados sobre los incisivos centrales. H) Incisivos centrales res-
taurados.
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Tratamiento ortodóncico del
paciente periodontal
José Javier Echeverría, Juan Ignacio Echeverría
m
FIGURA 2. Antes (A) y después (B) del tratamiento periodontal básico (raspaje y alisado) de una paciente cuyo tratamiento ortodóncico tuvo
que interrumpirse temporalmente debido a la presencia de periodontitis activa. Obsérvese la presencia de pérdida de soporte y gingival a
nivel de espacios interproximales.
Numerosos estudios realizados en las últimas décadas(s), históricamente se han utilizado son la gingivectomía y los col-
que han venido a confirmar la experiencia de los clínicos, han gajos desplazados apicalmente, con o sin tratamiento del con-
demostrado que estos tres objetivos pueden alcanzarse torno óseo. En esos casos la curación se produce por forma-
mediante el raspado y alisado de las superficies dentarias, ción de un epitelio de unión al diente corto. Otras técnicas
especialmente las radiculares (Fig. 2). Sin embargo, también quirúrgicas, denominadas de acceso, consisten en levantar un
se ha demostrado que es imposible eliminar completamen- colgajo para acceder a las superficies radiculares y tratar de
te el cálculo y la placa bacteriana, ya sea por la falta de habi- eliminar de ellas la placa, el cálculo (raspado) y el cemento
lidad del terapeuta, por la profundidad inicial de las bolsas, contaminado (alisado), posicionando después el margen gin-
la anatomía del diente o su posición en la arcada, o por otras gival en su situación pre-quirúrgica. En estos casos, la cura-
razones(''). ción se obtiene mediante la formación de un epitelio de unión
El que, a pesar de ello, la inflamación periodontal pueda al diente largot131. Diferentes estudios realizados en los últi-
llegar a desaparecer clínicamente, constituye la llamada "para- mos años han demostrado que('a,'5):
doja del cálculo residual"("'»: aparentemente el hospedador es Ninguna técnica (con excepción de la gingivectomía)
capaz de tolerar una cierta carga bacteriana subgingival sin permite eliminar las bolsas periodontales, sino sólo redu-
que se produzca un mayor daño periodontal. Sin embargo cirlas.
en determinados grupos de pacientes la prudencia aconseja Puede conseguirse la estabilidad del soporte periodon-
intentar eliminar de forma exhaustiva los depósitos bacte- tal a largo plazo mediante técnicas conservadoras - ras-
rianos subgingivales aun cuando no exista inflamación clíni- pado y alisado-, especialmente en dientes anteriores,
ca (sangrado al sondaje). Se trata de aquellos pacientes: independientemente de la profundidad inicial de la
- Con periodontitis agresivas. bolsa.
- Fumadores (más de diez cigarrillos/día). Ninguna técnica quirúrgica consigue eliminar todo el
- Sometidos a fuerzas traumáticas sobre los dientes. cálculo y la placa subgingivales.
Hay que resaltar que, para el ortodoncista, este tercer tipo Las bolsas se reducen mejor con colgajos desplazados
de pacientes es particularmente importante por una razón apicalmente.
simple: La ganancia de inserción clínica es ligeramente supe-
Una fuerza ortodóncica actuando sobre un periodonto con rior con colgajos reposicionados.
inflamación subgingival, aun siendo mínima , puede significar La estabilidad periodontal puede conseguirse median-
una pérdida adicional de soporte periodontal de carácter irre- te diferentes técnicas quirúrgicas, asumiendo que el
versible11 0. paciente lleve a cabo un mantenimiento adecuado.
torio se limita al ámbito supragingival y por tanto tiene una 2.3.5. Control de la reinfección ( mantenimiento
finalidad preventiva: evitar la gingivitis, pero nunca curarla(''. periodontal)
Por el contrario, cuando se pretende eliminar, aunque sea tem- El soporte periodontal puede preservarse en aquellos casos
poralmente, la enfermedad establecida -ya sea gingivitis o en los que el tratamiento periodontal activo va seguido por
periodontitis- el ámbito de actuación debe ser necesariamente una etapa de mantenimiento de por vida(23). La sesión de
subgingival. En este caso, el objetivo puede alcanzarse median- mantenimiento periodontal consiste en la exploración de la
te la administración de fármacos introducidos subgingival- cavidad oral, incluyendo las estructuras periodontales, y el
mente o por vía sistémica. En los últimos años, cientos de estu- tratamiento de las lesiones activas si procede. La eliminación
dios -algunos controlados- han permitido conocer las indi- de la placa y el cálculo supra y subgingivales que reinciden
caciones actuales de los fármacos en la prevención y el tra- tras el tratamiento activo y las medidas de higiene oral debe-
tamiento de las infecciones periodontales(''''k'''): rá llevarlas a cabo el clínico. La siguiente cita para una nueva
El digluconato de clorhexidina a concentraciones de sesión de profilaxis periodontal se establecerá teniendo en
0,12%-0,20% es el mejor agente antiplaca de uso supra- cuenta las necesidades del caso. Por lo general, la frecuencia
gingival, pero por sus efectos colaterales sólo debe uti- del mantenimiento periodontal será de dos a cuatro veces al
lizarse a corto plazo. añoí24 .
Excepto en las infecciones periodontales agudas, la admi-
nistración de antibióticos generalmente no está indica- 2.4. Protocolo de actuación tras la exploración
da para el tratamiento de la gingivitis o de la perio- periodontal por el ortodoncista
dontitis del adulto. El ortodoncista debe llevar a cabo el sondaje periodontal
La combinación de amoxicilina y metronidazol cons- de sus pacientes, especialmente adultos para comprobar la
tituye el tratamiento de elección en determinadas presencia o ausencia de inflamación periodontal. Aun cuan-
infecciones periodontales de inicio precoz y evolución do la infección periodontal haya sido tratada, siempre exis-
rápida. te la posibilidad de una recidiva, especialmente en pacientes
Al ser una biopelícula, la eliminación habitual de la con periodontitis agresivas o con factores de riesgo perio-
placa bacteriana se lleva a cabo más eficazmente por dontal como tabaquismo, diabetes, etc., que favorezcan la
medios mecánicos (cepillado) que por el uso de colu- aparición de un nuevo episodio inflamatorio incluso cuando
torios. el nivel de placa no sea muy alto.
- Aunque el nivel de placa está asociado al grado de gin-
2.3.4. Uso de materiales y técnicas regenerativas givitis, no sucede lo mismo con la periodontitis. Un nivel
Aunque los datos de que disponemos avalan la eficacia de placa reducido puede ser compatible con un grado
del tratamiento periodontal convencional para detener el importante de destrucción periodontal, especialmen-
avance de la enfermedad y mantener la estabilidad del sopor- te en periodontitis agresivas y en pacientes muy fuma-
te dentario a largo plazo, el objetivo ideal del tratamiento es dores.
recuperar las estructuras periodontales perdidas como con- El sondaje pone de manifiesto dos parámetros funda-
secuencia de la enfermedad. En las dos últimas décadas se ha mentales:
intentado alcanzar este objetivo con suerte desigual median- - La presencia o ausencia de sangrado gingival.
te diferentes materiales y técnicas, aprovechando el poten- - La profundidad de sondaje (antes denominada "pro-
cial regenerador de las células del ligamento periodontal(2 ). fundidad de la bolsa").
Sin embargo, aunque la aplicación de tales materiales y téc- La falta de sangrado al sondaje traduce la ausencia de
nicas regenerativas ha sido ampliamente aceptado por la actividad inflamatoria periodontal, excepto cuando el pacien-
comunidad clínica periodontal, debe ser evaluada de forma te es fumador(25 . En este caso, la falta de sangrado al son-
individual y cuidadosa, teniendo en cuenta lo limitado de los daje no excluye la posibilidad de inflamación periodontal
resultados obtenidos en comparación con las técnicas tradi- (falsos negativos). Por otra parte, generalmente se acepta
cionales y la posibilidad de que se produzcan respuestas que la profundidad de sondaje "normal" es 0,5 mm- 1 mm
impredecibles("22). en las superficies mediales y de hasta 3 mm en las inter-
Así pues, en el momento actual el uso de técnicas rege- proximales.
nerativas se considera indicado en: - Un sondaje "normal", junto con la ausencia de sangra-
- Lesiones óseas interproximales mayores de 4 mm de do, confirma la existencia de salud periodontal, por lo
profundidad y 45°de angulación, especialmente de tres que el paciente puede ser tratado ortodóncicamente.
y dos paredes. La presencia de sangrado al sondaje es señal inequívoca
- Lesiones de la furcación de tipo II, especialmente en los de infección periodontal, que debe ser tratada independien-
molares inferiores. temente de la profundidad de sondaje"-''). Al igual que la pre-
Tratamiento ortodóncico del paciente periodontal ••• 105
FIGURA 3. Un aspecto gingival como el de la figura A) permite identificar la presencia cierta de enfermedad periodontal, que el sondaje con-
firmará, determinando además la profundidad de las bolsas y la pérdida de inserción. B) El mismo paciente tres años después, una vez finali-
zado el tratamiento periodontal y ortodóncico.
3. CÓMO RESPONDE EL PERIODONTO A LAS FIGURA 4. Puntas de plata en el interior de las bolsas periodonta-
FUERZAS TRAUMÁTICAS les, simulando el sondaje periodontal.
v
FIGURA S. El # 14 mantiene todavía una buena proporción de sopor-
te periodontal, pero su movilidad es de grado III, y puede contem-
plarse su extracción. I.a movilidad extrema viene determinada prin-
cipalmente por el ensanchamiento del espacio periodontal.
■
FIGURA 11. Imagen histológica de un espacio interdentario que mues-
tra, a la derecha, una lesión supraósea y, a la izquierda, una lesión infraó-
sea, con un patrón vertical de destrucción ósea.
Cona lesione.
• Cuando existe salud periodontal o sólo gingivitis, el perio-
donto se adapta a las fuerzas traumáticas, manteniendo
un cierto grado de movilidad dentaria y ensanchamiento
del espacio periodontal.
• En presencia de periodontitis, el periodonto no consi-
gue adaptarse a las fuerzas traumáticas, por lo que la movi-
lidad y el ensanchamiento del espacio periodontal pro-
gresan indefinidamente.
• Cuando no existe periodontitis pero sí trauma, la hiper-
movilidad dentaria se reduce una vez eliminado éste.
• Cuando no existe periodontitis, la presencia de hiper-
movilidad por trauma no da lugar a una mayor pérdida
de soporte periodontal.
\B ■ 1 A • No es tan importante disminuir la movilidad de los dien-
I'KC1 RA 13. A) Imagen de un diente con enfermedad periodontal
tes como eliminar la inflamación periodontaP6).
sometido a una fuerza inadecuada por parte del antagonista, junto a
la presencia de un hábito de lengua. Se observan diastemas, desapa-
rición de la lámina dura y ensanchamiento del ligamento periodontal.
4. COMO RESPONDE EL PERIODONTO A LAS
B) Una vez tratada la periodontitis, la mejoría radiográfica es muy sig-
nificativa, habiendo reaparecido la lámina dura, mientras que el liga- FUFRZAS ORTODÓNCICAS
mento periodontal se ha estrechado considerablemente. Esta imagen
es la típica de un diente con un periodonto sano, aunque reducido, Cuando se aplica una fuerza ortodóncica sobre un dien-
sometido a una fuerza inadecuada, pero de intensidad estable.
te o un grupo de dientes, se producen diversas alteraciones
tanto en el ligamento periodontal, como en el hueso alveo-
- Si se elimina el trauma, pero no la inflamación, no lar y en la encía. Si no existe periodontitis el periodonto se
desaparece la hipermovilidad dentaria, ni el infiltrado adaptará a estos cambios temporales, aunque durante y des-
inflamatorio a nivel crestal, ni tampoco se facilita el pués del tratamiento ortodóncico pueden aparecer lesiones
remodelado óseo. Estos resultados sugieren, o bien que en la encía (retracciones) y la pulpa, así como rizólisis.
la pérdida ósea debida al trauma más la periodontitis El movimiento ortodóncico puede consistir en un des-
es irreversible, o bien que la inflamación a nivel supra- plazamiento del diente "junto con la masa ósea" o un des-
cresta] inhibe el potencial de regeneración ósea inclu- plazamiento del diente "a través de la masa óseaV`1. En el
so cuando se elimina el traumal36 primer caso se produce la reabsorción ósea directa del hueso
- Si se elimina el trauma y la inflamación (periodontitis), situado en el lado en que se ejerce la presión sobre el liga-
se produce un proceso de remodelado óseo, aunque la mento. En el lado opuesto el estiramiento del ligamento perio-
inserción conectiva no mejora, lo cual significa que en dontal se acompaña de un aumento de la superficie del pro-
realidad la regeneración de la cresta ósea tampoco tiene ceso alveolar por aposición ósea(`]. En realidad se trata de
lugar en estas condiciones' ). un fenómeno de reabsorción y aposición merced al cual el
- Si se elimina la inflamación (periodontitis), pero no el diente se mueve junto con su periodonto, incluido el hueso,
trauma, disminuye la hipermovilidad dentaria, se redu- para reconstruir de nuevo todo el proceso alveolar. En el
ce el ensanchamiento del espacio periodontal y puede movimiento dental "a través del hueso" -reabsorción ósea indi-
observarse cierto grado de regeneración ósea, aunque recta- el ligamento periodontal queda comprimido de tal
no mejora el nivel de la cresta ósea, tal como demos- manera en la zona de presión, que se produce un proceso de
traron Polson Y Zander' isquemia local acompañada de hialinización. En este caso, la
Los resultados de todos estos estudios ponen de mani- reabsorción ósea no se desarrolla en la zona de presión, sino
fiesto que cuando existe periodontitis, la introducción de a distancia y, cuando alcanza el ligamento periodontal, el
fuerzas traumáticas como las utilizadas en el tratamiento orto- diente se mueve de una sola vez por ensanchamiento del liga-
dóncico va a provocar una falta de adaptación del periodon- mento y del proceso alveolar sin que se haya producido apo-
to al trauma, con pérdida progresiva de soporte periodontal sición ósea en el lado de tensión. Es decir, no existe un pro-
e hipermovilidad creciente. En estos casos es prioritario eli- ceso sincrónico de aposición y reabsorción en ambos lados
minar la inflamación periodontal mediante el tratamiento del ligamentos").
periodontal señalado previamente para iniciar a continua- El ensanchamiento inicial del ligamento periodontal es
ción el tratamiento ortodóncico (Fig. 13). de aproximadamente 0,5 mm y se observa especialmente a
Tratamiento ortodóncico del paciente periodontal
nivel de la cresta alveolar y/o del ápice. Pasados unos días nóstico del diente. Por lo tanto el ortodoncista debe admi-
se produce una remodelación biológica del periodonto que nistrar con mucha prudencia la intensidad de las fuerzas apli-
permite el desplazamiento del diente a la vez que se va des- cadas en estos casos.
activando del aparato ortodóncico. El ligamento del diente
que recibe la fuerza ortodóncica se encuentra sometido a pre- Conclusiones
sión en uno de los lados (lado sobre el que se ejerce la fuer- • Cuando se ejercen fuerzas ligeras (20-25 mm Hg) se com-
za) y a tensión en el lado opuesto. En el lado cíe tensión (liga- prime el ligamento periodontal y el hueso se reabsorbe
mento estirado) los fibroblastos que se encuentran en el inte- de manera controlada. En el lado de tensión, las fibras
rior del ligamento periodontal son los encargados de iniciar periodontales se estiran y se produce aposición ósea.
la formación de nuevas fibras de colágeno. Además de los • Cuando se ejercen fuerzas excesivas se produce un aplas-
fibroblastos, en el espacio periodontal existe otro tipo de célu- tamiento en el lado de presión, con contacto directo entre
las que contribuyen a la remodelación del proceso alveolar. el diente y el hueso. Ello conduce a la aparición de zonas
Cuando las presiones no son excesivas, la actividad de los de necrosis, reabsorción de hueso a nivel de la médula
fibroblastos va acompañada también de actividad de los oste- ósea y retraso en el movimiento del diente.
oblastos, que son las células formadoras de hueso osteoide
en la pared cortical. Este nuevo tejido se va depositando en
forma de láminas elaboradas por los osteoblastos y con el 5. INDICACIONES DEL TRATAMIENTO
tiempo se mineraliza y acaba por calcificarse totalmente. ORTODONCICO EN PACIENTES PERIODONTALES
En el lado de presión, el ligamento periodontal se encuen-
tra comprimido entre el diente y la pared alveolar. El hueso Según Rateitschak°3 , existen tres tipos de alteraciones
alveolar debe ser reabsorbido para permitir el movimiento en la posición de los dientes susceptibles de tratamiento orto-
del diente en la dirección de la fuerza. El proceso de reab- dóncico en el paciente periodontal:
sorción ósea es estimulado por otro tipo de células, los oste- - Malposiciones que ya estaban presentes al finalizar la
oclastos, que se activan cuando el ligamento periodontal erupción definitiva.
se comprime contra la pared alveolar iniciando los fenóme- - Migraciones dentarias secundarias a parafunciones ora-
nos reabsortivos. Si la fuerza aplicada no sobrepasa los nive- les.
les de resistencia del hueso, la reabsorción se produce en la - Migraciones producidas como consecuencia de la perio-
superficie adyacente al ligamento periodontal y el diente se dontitis.
mueve en la dirección deseada. Este proceso se denomina Cada una de ellas puede justificar suficientemente un tra-
reabsorción ósea directa. Cuando la fuerza aplicada sobre el tamiento ortodóncico -una vez finalizado el tratamiento
diente, y en consecuencia sobre el ligamento periodontal y periodontal- con el fin de resolver las alteraciones estéticas
el hueso, sobrepasa los niveles de resistencia de los tejidos, y funcionales que hayan condicionado(" (Tabla I). Sin embar-
la reabsorción se produce en la médula ósea. Ésta es la deno- go, el tratamiento ortodóncico está especialmente indicado
minada reabsorción ósea indirecta o trasera. Si la presión ejer- en aquellos pacientes periodontales con soporte reducido,
cida sobre las estructuras periodontales excede la presión pérdidas dentarias y diastemas/migraciones, con objeto de:
sanguínea normal (25 a 35 g/cm2), los vasos sanguíneos se - Mejorar la posición de los dientes y facilitar el trata-
ocluyen, se interrumpe la nutrición de los tejidos, se redu- miento protésico.
ce la actividad celular y se impide el desplazamiento del - Distribuir adecuadamente las cargas oclusales, con la
diente. Este aumento excesivo de la presión va acompaña- consiguiente reducción del trauma oclusal y las movi-
da de alteraciones biológicas en el ligamento periodontal lidades dentarias.
tales como hialinización y necrosis, que impiden tanto la - Mejorar la estética, reduciendo al mínimo los "espacios
remodelación del hueso alveolar como la movilización del negros " interdentarios.
diente y la unión del ligamento periodontal al hueso corti- Se ha señalado que el tratamiento ortodóncico podría
cal. La hialinización de las fibras del ligamento, con la con- estar también indicado como parte del tratamiento activo de
siguiente aparición de zonas de necrosis, es potencialmente la enfermedad periodontal, sobre todo para mejorar la topo-
peligrosa porque supone la interrupción de la estructura nor- grafía óseaW):
mal de la unión cemento-hueso alveolari42). Cuando este - Moviendo dientes hacia zonas con mayor volumen óseo.
proceso es limitado en el tiempo y en el espacio, sus con- - Alejando dientes de una lesión intraósea.
secuencias son mínimas y no empeoran el pronóstico ni obli- - Intruyendo dientes extruidos por la periodontitis.
gan a modificar el plan de tratamiento periodontal. Sin - Extruyendo dientes para conseguir mayor soporte
embargo, si el periodonto residual está muy reducido, la apa- alveolar.
rición de una zona de hialinización puede empeorar el pro- - Enderezando molares inclinados mesialmente.
112 ••• J.J. Echeverría, I.I. Echeverría
arwa.n 1. ,.,u...a..,ouca y a .wurauiuiwwun" urr uuu mienw unouuncrco en pacientes perlouoniates . k vanarsuan ru
Orthodontics and periodontal therapy. Periodontology 2000, 1995; 9: 132-149)
Contraindicaciones
1 . Falta ele control de la inflamación antes del o falta de mantenimiento periodontal durante el tratamiento periodontal.
2. Falta de control oclusal (traumatismo oclusal, parafunciones) en individuos periodontalmente susceptibles.
3. Raíces cortas o reabsorción radicular idiopática.
4. Imposibilidad ele retención de dientes después del tratamiento, o de asegurar el tratamiento restaurador en caso de pérdidas
dentarias, displasias esqueléticas graves o problemas de hábitos musculares.
Por su parte, Ramfjord y Ash(4 señalan las siguientes indi- activo, la literatura menciona con frecuencia problemas perio-
caciones para el tratamiento ortodóncico en pacientes perio- dontales susceptibles de ser tratados ortodóncicamente duran-
dontales: te el tratamiento periodontal activoi174(').
- Sobremordida profunda.
- Mordidas cruzadas anteriores funcionales.
- Molares mesializados e inclinados. 6. CONTRAINDICACIONES DEI. TRATAMIENTO
- Malposiciones localizadas con defectos mucogingiva- ORTODÓNCICO EN PACIENTES PERIODON TALF.S
les.
- Impactación de alimentos por malposición. Llevar a cabo un tratamiento ortodóncico durante la fase
- Hiperplasia gingival fibrosa que provoca desplazamientos activa del tratamiento periodontal no deja de ser arriesgado
dentarios. teniendo en cuenta la respuesta del periodonto inflamado a
- Mordidas abiertas acentuadas. las fuerzas ortodóncicas. En este sentido es necesario insistir
- Dientes unirradiculares extruidos. una vez más en que la inflamación periodontal (periodon-
Aunque la mayoría de estos problemas se tratan ortodó- titis) debe ser radicalmente eliminada antes de iniciar cual-
nicamente después de finalizado el tratamiento periodontal quier procedimiento ortodóncico, lo que obliga al ortodon-
Tratamiento ortodóncico del paciente periodontal ••• 113
Inserción periodontal
Mantenimiento periodontal
Higiene personal
FIGURA 14. Algoritmo que muestra las decisiones terapéuticas consecutivas a la exploración y diagnóstico periodontales . Puede no ser ente-
ramente válido para pacientes fumadores ( falsos negativos al sondaje).
cista a una cuidadosa evaluación de la condición periodon- presencia de inflamación gingival (sangrado al sondaje) no
tal del paciente (Fig. 14). Particularmente en los pacientes permite determinar si tal inflamación está o no afectando
con periodonto muy reducido, el tratamiento ortodóncico, al tejido conectivo supracrestal. Teniendo en cuenta que una
excepto en determinadas circunstancias, debe iniciarse una de los mejores predictores de periodontitis es precisamente
vez finalizado el tratamiento activo de las lesiones perio- una historia previa de periodontitis, parece muy aventurado
dontales. llevar a cabo un tratamiento ortodóncico en pacientes con
Si se prevé que un paciente periodontal va a recibir pos- tales antecedentes y en presencia de sangrado gingival, sobre
teriormente tratamiento ortodóncico, parece razonable reco- todo cuando existen bolsas infraóseas(451. Sin embargo, cier-
mendar la cirugía periodontal incluso en lesiones residuales tos movimientos ortodóncicos como, por ejemplo los extru-
de moderada profundidad (4-5 mm) que, de otra forma, se sivos, sí podrían realizarse en presencia de periodontitis. En
tratarían de manera más conservadora(" i. Con ello se asegu- estos casos, el desplazamiento ortodóncico del diente en sen-
ra dentro de lo posible la eliminación completa de la placa y tido coronal favorece el que la placa bacteriana subgingival
el cálculo subgingivales que tanto pueden interferir en el pase a ser supragingival('"), al contrario de lo que sucede con
mantenimiento del soporte en presencia del trauma orto- los movimientos de intrusión(''). Sin embargo, en una inves-
dóncico. Sin embargo en la literatura ortodóncica se men- tigación realizada en una muestra de pacientes periodonta-
ciona con frecuencia que, en presencia de inflamación gin- les tratados con ortodoncia para alinear los dientes anterio-
gival, ciertos movimientos de dientes individuales van acom- res -lo que constituye la indicación más frecuente en este
pañados de reducción del sangrado al sondaje y de la pro- tipo de tratamientos combinados-, la presencia de placa y
fundidad de la bolsa, incluso con formación de nuevo hueso cálculo y el haber demorado la cirugía periodontal hasta la
alveolar. En estos casos se señala que "durante el tratamiento, conclusión del tratamiento ortodóncico dio lugar a una pér-
la inflamación debe siempre ser controlada para asegurar que dida significativa de soporte periodontal en la mayoría de los
el tejido conectivo supracrestal permanece sano"t4') y evitar sujetosh"".
así la pérdida de soporte. Sin embargo esta recomendación, Aunque la inflamación periodontal contraindica formal-
cuya base conceptual es excelente, carece de fundamento clí- mente el tratamiento ortodóncico, otra serie de factores loca-
nico debido a la evidente imposibilidad de conocer clínica- les, ambientales y personales, pueden ser considerados con-
mente el estado del tejido conectivo supracrestal. Dado que traindicaciones relativas, ya que constituyen factores de ries-
el diagnóstico de periodontitis es siempre retrospectivo, la go de fracaso terapéutico:
114 ... J.J. Echeverria,11. Echeverría
FIGURA 17. A) Imagen clínica de una paciente de 42 años con maloclusión de Clase 111 y periodontitis crónica del adulto. B) Quince años des-
pués de finalizar el tratamiento periodontal, los tejidos se mantienen perfectamente estables, con un excelente pronóstico de por vida.
116 ••• JI Echeverría, J.1. Echeverría
u
FIGURA 19. A) Obsérvese el abanicamiento, diastemas y sobremordida en una mujer de 34 años con periodontitis de evolución rápida, des-
pués del tratamiento periodontal (1981). El soporte residual en los dientes anteriores era un 25% del original. B) La misma paciente en el año
2000, a los cinco años de finalizado el tratamiento ortodóncico -que finalmente decidió llevar a cabo- muestra una dentición completa y esta-
ble, con una sustancial mejoría de la sobremordida, el abanicamiento y los diastemas.
corregir el problema estético o ir más allá, con el riesgo que cialmente en los movimientos de intrusión. En este tipo de
supone trabajar en un medio con poco hueso de soporte y movimientos, la intrusión de la raíz puede favorecer el des-
una movilidad dentaria inicial que puede ser significativa. plazamiento subgingival de los depósitos dentarios provo-
En realidad el objetivo fundamental del tratamiento orto- cando la formación de bolsas, una mayor pérdida de inser-
dóncico debe ser restablecer una oclusión equilibrada y con- ción y la posible formación de abscesos subgingivales(-') .
seguir la mejor distribución posible de las fuerzas que actú- La ausencia de crecimiento en el adulto implica ciertas
an sobre los dientes. Dicho de otra manera, si la maloclusión restricciones en los movimientos ortodóncicos que pueden
creada por la enfermedad periodontal es "secundaria" a una realizarse. En el paciente periodontal no es recomendable el
maloclusión preexistente, ¿cómo debe tratarse el caso? ¿hay uso de fuerzas intensas ni la realización rutinaria de movi-
que tratar sólo la "maloclusión secundaria" o debe afrontar- mientos de extrusión y de vaivén por el problema que ello
se el caso de manera global? Si el ortodoncista opta por esta supone para la vitalidad y movilidad del diente.
segunda alternativa y trata el caso como una maloclusión Hay que evitar en lo posible los movimientos de extru-
primaria, ¿soportarán el hueso y los dientes las fuerzas nece- sión de los molares para corregir la sobremordida, ya que
sarias para conseguir los objetivos propuestos? (Fig. 19). En pueden acompañarse de una reducción del hueso de sopor-
este sentido es fundamental la elaboración de un plan de te con aumento de la movilidad. Por el contrario, parece que
tratamiento realista. A diferencia de lo que sucede con el los tejidos periodontales toleran mejor la extrusión de los
adolescente o el adulto sin antecedentes periodontales, que dientes unirradiculares('" h" (.
a veces vuelven a ser tratados al cabo de los años por una La corrección ortodóncica de la sobremordida anterior
posible recidiva, el tratamiento ortodóncico del paciente en el paciente periodontal es un tema discutido. A este res-
periodontal avanzado generalmente no permite una nueva pecto se plantean dos posibilidades terapéuticas. La prime-
oportunidad si falla el primer intento. ra consiste en la intrusión y retrusión del sector anterior, que
además puede permitir una cierta ganancia de inserción a
nivel de los incisivos super¡ ores('a,e1). La segunda consiste en
8.'I RATAMIENTO ORTODÓNCICO DEL PACIENTE extruir los sectores posteriores. En nuestra experiencia, la
PERIODONTAL corrección de la sobremordida mediante la intrusión y retru-
sión del grupo anterior ha demostrado mejores resultados
Antes de comenzar el tratamiento de ortodoncia, es obli- porque, además de las ventajas expuestas, reduce el riesgo de
gado realizar un examen del estado periodontal del pacien- pérdida de soporte a nivel de los molares, y sobre todo en las
te que se repetirá a lo largo de todo el tratamiento. El perio- furcaciones. Por otra parte, aunque se ha señalado que la rizó-
doncista debe realizar esos controles periódicos con mayor lisis de los incisivos es inevitablet''I(, no suele ser importan-
frecuencia de la habitual -cada 2 ó 3 meses(52)- puesto que te cuando el movimiento de intrusión se realiza de forma
la formación y depósito de placa y cálculo a nivel subgingi- controlada y se emplean fuerzas ligeras. También es funda-
val durante el tratamiento de ortodoncia compromete seria- mental controlar los movimientos de vaivén, sobre todo en
mente los movimientos dentales favoreciendo la formación los premolares, para evitar posibles efectos negativos tales
de bolsas y la pérdida adicional de hueso de soporte, espe- como la hialinización, la reabsorción radicular y la necrosis
118 ••• II. Echeverria, I.1. Echeverría
tadas a los dientes, resultan más cómodas para el paciente, 11. CONCLUSIÓN
son relativamente estéticas y prácticamente no interfieren
con la fonación ni con la deglución. El tratamiento ortodóncico de pacientes adultos con his-
Si mediante los métodos de retención descritos se pre- toria previa de periodontitis es en la actualidad perfectamente
tende contrarrestar la tendencia de las fibras a recuperar su posible, incluso en casos en que el periodonto es muy redu-
disposición previa, otra alternativa terapéutica para comba- cido. Los resultados del tratamiento son además sumamen-
tir la recidiva de las rotaciones consiste en intentar que las te predecibles, siempre y cuando el ortodoncista esté seguro
fibras supracrestales en todo su espesor adopten rápida y per- de que trabaja en un periodonto sin inflamación, determi-
manentemente una nueva posición mediante su sección qui- ne con precisión cuáles son los objetivos del tratamiento,
rúrgica y el posterior proceso de cicatrización. Esta técnica, adapte las fuerzas que utilice a las características del sopor-
descrita por Edwards('') y denominada fibrotomía, ha reci- te periodontal disponible, cuente con la debida colaboración
bido considerable atención y, a pesar de sus limitaciones y del paciente y del periodoncista, procure finalizar el trata-
contraindicaciones (por ejemplo, no debe realizarse en pacien- miento activo en un plazo razonable e introduzca inmedia-
tes con inflamación gingival debido a la posible extensión del tamente la terapia retentiva. En estas condiciones, el orto-
infiltrado inflamatorio al periodonto de soporte) ha demos- doncista se convierte en un valioso aliado, que facilita extraor-
trado su eficacia. Sin embargo, hay que señalar que sus resul- dinariamente el tratamiento multidisciplinario de pacientes
tados son poco predeciblesi'3i. con grave deterioro del sistema estomatognático (Fig. 22).
Tratamiento ortodoncico del paciente periodanta! ••• 121
CASO 1: C.B.B., mujer, 31 años. zado el tratamiento, así como la posibilidad de una rápida reci-
Diagnóstico. La paciente presenta una Clase 1 de Angle molar diva del caso, evitándose los movimientos de vaivínn.
y canina. Los incisivos superiores e inferiores se encuentran incli- Se decidió realizar el tratamiento de la "maloclusión primaria"
nados y vestibulizados con un ángulo interincisal de 112°, un efectuando la exodoncia de los cuatro primeros premolares y la
overjet y overbite de 10 mm y 8 mm, respectivamente. Presen- retnusión, intrusión y enderezamiento del grupo incisivo superior
cía de un diastenua entre el # 11 y el #21. Existen pérdidas de e inferior, así como de los caninos superiores e inferiores (Figs. C
hueso importantes con movilidad de tipo 11 a nivel del grupo y D). Trabajando en ambas arcadas a la vez, se procedió a su
incisivo superior e inferior. Asimismo, existe pérdida de hueso nivelación con arcos ligeros (0, 14 nun , 0, 16 mmn , 0, 16 x 0,16)
a nivel del #13 y el #23, del #14 y el #24, y de los segundos para posteriormente proceder a la retrusión de los caninos y a
molares superiores e inferiores (Figs. A y B). continuación del grupo anterior (0,16 x 0, 22 mm). Una vez cerra-
Tratamiento. La corrección de la "maloclusión secundaria" a dos todos los espacios, se volvió a realizar la nivelación de ambas
la enfermedad periodontal, cierre del diastema e intrusión de inci- arcadas y el ajuste oclusal (Figs. E y F).
sivos se consideró un tratamiento insuficiente en este caso, debi- La retención se realizó con alambre trenzado f rulizado por pala-
do a la inestabilidad oclusal que se conseguiría una vez finali- tino a nivel del #11 y el #21 y por lingual del # 33 al #43.
122 ... JJ. Echeverría , JI. Echeverría
CASO 2: R.G.D., mujer, 61 años. Tratamiento. El tratamiento de elección en este caso consistió en
Diagnóstico. La paciente presenta una Clase II división 1 " de el enderezamiento de los sectores posteriores inferiores acompa-
Anglo con sobremordida profunda y extrusión de incisivos supe- ñado de intrusión de los grupos anteriores superior e inferior para
riores e inferiores ocluyendo estos últimos a nivel palatino. Exis- ganar soporte óseo (Figs. C y D).
te una pérdida importante de la dimensión vertical por ausencia El tratamiento tuvo una duración de 11 meses en la arcada supe-
de los dientes #16, #15, #34 v #44, con inclinación y mesiali- rior_y de 16 meses en la arcada inferior, empleándose arcos rec-
zación de los sectores posteriores inferiores izquierdo y derecho. tos continuos a lo largo de todo el tratamiento . La retención se
Los incisivos superiores e inferiores presentan apiñamiento y rota- realizó con una placa de Hawlev superior durante 8 meses v
ciones. Pérdida de hueso a nivel del grupo anterior superior e infe- retención fija inferior con alambre trenzado ferulizado del #33
rior, así como en el #14, el #17, el #46 v el #47 (Figs. A v B). al #43 (Figs. E y F).
Tratamiento ortodóncico del paciente periodontal ... 12.
CASO 3: D.C.M., mujer, 37 años. 'T'ratamiento. El tratamiento de la intrusión de los incisivos infe-
Diagnóstico. La paciente acude para tratar el cierre de su días- riores fue el objetivo principal en este caso. Se trataron ambas
tema interincisívo (Fig. A). Existe una pérdida de hueso en ambas arcadas a la vez empleando arcos rectos de fuerzas ligeras y con-
arcadas con movilidad de tipo II a nivel de grupos anteriores supe- tinuas en ambas arcadas (Fig. C). Aunque el incisivo lateral
riores e inferiores, excepto el #22, que presenta una movilidad izquierdo presentaba una movilidad de tipo III y estaba com-
tipo III (Fig. B). La extrusión del grupo anterior inferior con oclu- prometida su supervivencia antes de iniciar el tratamiento orto-
sión traumática a nivel sobre todo del #11 y el #21 favorece la dóncico, se decidió con el periodoncista y la paciente , mantenerlo
creación y el mantenimiento del diastema. Hay presencia de un en boca tanto por estética como para evitar tener posibles pérdi-
hábito de interposición lingual entre ambos incisivos centrales que das de espacio y desviaciones de la línea media. El tratamiento
favorece el desarrollo del mismo y el aumento de la movilidad de tuvo una duración de 20 meses. La retención se realizó con alam-
los incisivos. Se aprecian asimismo facetas de desgaste a nivel de bre trenzado fertlizado en ambas arcadas y férula nocturna en
caninos y premolares. El #17 y el #26 presentan pérdidas nota- la arcada superior (Figs. D y E).
bles de hueso .v movilidad.
?4 ... JJ Echeverria,11. Echeverría
CASO 4: M.F.O., mujer, 36 años. Tratamiento. El tratamiento ideal de este caso hubiera consisti-
Diagnóstico. Paciente con pérdida importante de hueso en ambas do en la intrusión-retrusión del #12, el #11 y el #21 junto con la
arcadas y movilidad de tipo 11 a nivel del grupo anterior supe- recuperación del espacio para el #22 y la colocación de un implan-
rior. La pérdida de soporte óseo y la agenesia del #22 han favo- te. La poca altura ósea desaconsejaba dicho tratamiento, por lo
recido la distalización e inclinación del central superior izquier- que se decidió el cierre e intrusión-retrusión del grupo anterior
do , así como la formación de un di astema entre los incisivos cen- (Fig. E). El tratamiento con aparatología fija en ambas arcadas
trales. La paciente presentaba un cuadro de bruxismo nocturno tuvo una duración de 6 mneses, empleándose corno retención una
(Figs. B a D). férula de uso nocturno. En la arcada inferior no se realizó nin-
gún tipo de retención (Fig. F).
Tratamiento ortodóncico del paciente periodontal ... 125
CASO 6: M°J.B.P., mujer, 40 años. Tratamiento. La presencia de prótesis fijas en la arcada supe-
Diagnóstico. Paciente periodontal con pérdida severa de hueso rior limita las posibilidades de los rnovirnientos ortodóncicos a los
a nivel del #11, el #21 y el #22, y de incisivos inferiores, que incisivos centrales. Para el cierre del diastema anterior se decide
presenta diastema entre los incisivos centrales superiores jus- realizar la intrusión- retrusión de ambos incisivos, a la vez que en
tificado por un hábito de interposición lingual (Fig. A). Exis- la arcada inferior se procede al enderezamiento de los sectores
te sobrernordida profunda por extrusión del #11 y el #21 unida posteriores y la intrusión del grupo anterior (Figs. B y C). El tra-
a la del grupo anterior inferior e inclinación de sectores poste- tamiento tuvo una duración de 7 meses en la arcada superiory
riores inferiores. 11 meses en la inferior (Figs. D y E).
Tratamiento ortodóncico del paciente periodontal ••• 127
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5 Cirugía mucogingival en ortodoncia
Miguel Carasol, Margarita Varela
m
FIGURA 2. Malposiciónes dentarias del #32 (A), #43 (B) y #23 (C) en distintos pacientes que han motivado pérdida de la queratinización gin-
gival y desplazamiento apical del margen. D) El canino de la figura C muestra el margen gingival más apical en la zona vestibular que en la lin-
gual.
3.2. Variables que pueden afectar a la conformación y hueso soporta el diente pero también el tejido blando, cuan-
situación de los tejidos blandos periodontales desde la do falta hueso se altera directamente la longitud, espesor y
infancia queratinización de la encía (Fig. 2A, 2B, 2C).
Los tejidos blandos periodontales evolucionan de forma El diente que erupciona en posición vestibular suele tener
muy dinámica a lo largo del desarrollo y en principio se adap- el margen gingival más apical en la zona vestibular que en la
tan y toleran tanto las funciones fisiológicas de la cavidad oral lingual y la encía marginal a nivel vestibular muestra una
como las situaciones de estrés, entre las que se encuentran escasa o nula queratinización, con lo que se reduce su resis-
los movimientos ortodóncicos. tencia frente a cualquier agresión (Fig. 2D).
Sin embargo ciertos factores pueden hacer que se supere
esta capacidad de tolerancia poniendo en peligro la salud b) Espesor del tejido periodontal
periodontal('): Ls otro factor fundamental que confiere resistencia. Se
han definido cuatro tipos de periodonto en función del espe-
a) Patrón eruptivo sor de sus tejidos (Tabla I)(4).
Los tejidos periodontales se estructuran alrededor del
diente, por lo que su patrón de erupción puede influir sobre c) Anatomía y disposición de algunas estructuras vecinas
las características de la encía desde que el diente aparece La inserción de los frenillos, los fondos de vestíbulo, etc.,
en la cavidad oral. Habitualmente, la patología periodontal pueden condicionar tracciones anormales, favoreciendo la
por alteración de la erupción se localiza en la zona vestibu- aparición de problemas mucogingivales locales. Desde hace
lar y se caracteriza por un adelgazamiento de la tabla de hueso muchos años la inserción anómala de frenillos, sobre todo
de soporte con anomalías tales como dehiscencias o fenes- cerca del margen gingival, se ha relacionado con la aparición
traciones, o incluso ausencia total de tabla ósea. Como el de problemas periodontales, particularmente mayor reten-
132 ••• M. Carasol, M. Varela
Tipo 1
Dimensión normal del tejido queratinizado. Espesor de 3-5 mm.
Anchura normal del proceso alveolar en sentido vestíbulo-
lingual.
Encía insertada con dimensión suficiente para mantener el
estado de salud.
No suele plantear problemas con el tratamiento de ortodoncia.
Tipo 11
Tejido queratinizado tino. Espesor < 2 mm por vestibular.
Anchura normal del proceso alveolar en sentido vestíbulo-
lingual.
No suele ofrecer problemas con el tratamiento de ortodoncia.
Riesgo bajo de problemas mucogingivales.
Tipo 111
Dimensión normal del tejido queratinizado.
Anchura fina del proceso alveolar en sentido V-L. Se pueden
palpar las raíces por vestibular.
La vestihulización puede conducir a la recesión gingival y a la
pérdida de inserción.
Riesgo moderado de problemas mucogingivales.
Tipo IV
Tejido queratinizado fino. Espesor < 2 mm por vestibular. FIGURA 3. Inserción coronal de frenillo vestibular a nivel de incisi-
Proceso alveolar fino en sentido V-L. Raíces palpables por vos centrales inferiores, A) en un adulto y B) en un niño.
vestibular.
Gran riesgo de recesión gingival cuando concurre mal control
de placa y/o trauma local.
Riesgo alto de problemas mucogingivales. es raro encontrar a un individuo "libre de placa", más aún si
se trata de niños y adolescentes. El acúmulo de placa con-
duce inevitablemente a la inflamación de los tejidos gingi-
ción de placa dental, inflamación, formación de bolsas perio- vales, que evolucionará de un modo u otro en función del
dontales y recesión gingival por la tracción mecánica ejerci- tiempo de exposición, la agresividad de las bacterias, el con-
da sobre la encía marginal e insertada(') (Fig. 3). trol establecido sobre su inicio y maduración, etc.(-).
La patología derivada de la posición de los frenillos se Dependiendo de las características de los tejidos perio-
puede agravar cuando se combina con otras situaciones des- dontales expuestas anteriormente, el desarrollo de proble-
favorables, como un fondo de vestíbulo poco profundo a ese mas mucogingivales será más rápido, más intenso o más pre-
nivel. En estos casos la higiene oral se ve dificultada, ya que decible si el diente sufre una exposición prolongada a la placa
exige más destreza técnica y un tiempo mayor de cepillado dental (Fig. 4).
para controlar bien los niveles de placa dental.
Para intentar corregir esta situación tradicionalmente se e) Movimiento dentario
realizaban procedimientos de vestihuloplastia con demuda- El movimiento de los dientes puede alterar significati-
ción de hueso. Sin embargo, además de ser muy traumáticos vamente sus estructuras de soporte, un hecho que debe tener-
y dolorosos para el paciente, los resultados obtenidos eran se en cuenta a la hora de planificar el tratamiento ortodón-
cuestionables, por lo que fueron sustituidos por colgajos perio- cico (Fig. 5).
dontales que conseguían resultados clínicos más aceptables
y tina situación más confortable para el paciente(o) 3.3. Papel de la encía insertada en el mantenimiento de la
salud periodontal
d) Placa dental Este punto ha sido siempre muy controvertido. Durante
Desde el inicio de la erupción dentaria, el tejido blando mucho tiempo se pensó que tenía que existir una cantidad
suele estar expuesto a la acción de la placa dental . De hecho suficiente de encía insertada para proteger el periodonto de
Cirugía tnncogingival en ortodoncia ••• 133
FIGURA 4. Recesión gingival asociada a inflamación crónica por placa FIGURA D. Recesión gingival en el #31 agravada por el desplazamiento
dental. vestibular del diente.
FIGURA 6. Recesión gingival sin problemas inflamatorios debido al FIGURA 7. Recesión gingival en #41 asociada a un espesor mínimo
buen control de placa de la zona. de la encía a ese nivel.
las agresiones ocasionadas por la masticación y el cepillado demostró que, en ausencia de placa dental y con buena higie-
dental y por la tracción del margen gingival ejercida por los ne oral de la zona afectada, no es preciso que exista encía
frenillos e inserciones musculares(-). Con una encía inserta- insertada, o la cantidad presente de la misma puede ser míni-
da insuficiente se dificultaría el control de placa, desenca- ma(I" » (Fig. 6).
denándose un proceso de inflamación gingival que podría No obstante, aunque sea posible mantener la salud gin-
desembocar en recesión gingival. La experiencia clínica y los gival en zonas con encía insertada muy escasa, parece razo-
resultados de algunos estudios transversales indican que, en nable pensar que las zonas con menos de 2 mm de longi-
efecto, se necesita una cantidad determinada de encía inser- tud tienen un riesgo mayor de desarrollar recesión gingival,
tada para mantener el estado de salud periodontal, que para por lo que debe controlarse su evolución a fin de detectar la
algunos autores sería 2 mm de encía queratinizada y 1 mm presencia de inflamación y, eventualmente, recesión gingival.
de encía insertada en sentido coronoapical. Según Lang y Lóe Una vez hechas todas estas puntualizaciones sobre el papel
la encía insertada tiene que tener al menos 2 nmm de longi- que desempeñan las características y la dimensión de la encía
tud en dicho sentido para mantener la salud periodontal) ) en el sentido corono-apical para el mantenimiento de la salud
Sin embargo, cuando se analizan estudios longitudinales gingival, lo que resulta incuestionable es que el espesor del
rigurosos esta teoría pierde fundamento, ya que en la mayo- tejido gingival en sentido vestíbulo-lingual, es crítico para
ría de ellos se concluye que no es necesaria una determi- mantener el estado de salud periodontal y prevenir el desa-
nada cantidad de encía insertada en sentido coronoapical rrollo de una recesión gingival, aun en presencia de una dehis-
para mantener el estado de salud periodontal, ni siquiera cencia ósea, y para valorar el riesgo de aparición de una rece-
para la prevención de las recesiones gingivales. Miyasato sión durante el tratamiento de ortodoncia('') (Fig. 7).
134 ••• M. Carasol, M. Vareta
FIGURA S. La recesión se acompaña con frecuencia de abrasión cer- FIGURA 9. Problema mucogingival en el #31 debido a malposición,
vical e hipersensibilidad. recesión gingival y acúmulo de placa dental.
A. Factores predisponentes
1. Ausencia de una profundidad de vestíbulo adecuada.
No es infrecuente observar frenillos coronales.
La mucosa del labio o de la mejilla puede incluso
insertarse directamente en el margen gingival, lo que lo
hace muy desplazahle y dificulta el control de la placa
dental.
2. Encía insertada disminuida en sentido coronal-apical.
3. Encía insertada disminuida en sentido vestíbulo-lingual.
4. Tabla ósea muy fina o ausente'=s
Con frecuencia se observan dehiscencias y fenestraciones
óseas.
En algunos estudios la prevalencia de estas lesiones
alcanza el 20a„ de la población.
Esta alteración es frecuente cuando existen:
Dientes mal alineados con prominencia radicular.
Dientes grandes que sobresalen en la arcada.
Dientes que se han desplazado ortodóncicamente
fuera del proceso alveolar.
B. Factores precipitantes
1. Inflamación asociada a placa dental ( el factor más
importa nte) (1 -11.
FIGURA 11. Migraciones y malposiciones dentarias asociadas a las
2. Cepillado dental intenso o inadecuado. alteraciones de los tejidos blandos en la enfermedad periodontal avan-
3. Trauma oclusai', zada.
*Actuabnente se considera ancho más importante la combinación de Como ya se ha referido ampliamente en el capitulo ante-
inflamación y placa en dientes con raices inus' prominentes ). rior, el tratamiento ortodóncico puede ser de gran ayuda para
estos pacientes, siempre que se haya controlado previamente
el componente inflamatorio de la enfermedad periodontal. Los
objetivos que persigue la ortodoncia en estos casos son esta-
4.2. Afectación como parte de la enfermedad periodontal blecer una buena oclusión, contribuir a recuperar la salud perio-
inflamatoria dontal y mejorar la estética, creando además las condiciones
La enfermedad periodontal es un término genérico que idóneas para mantener la estabilidad de los resultados(1 }.
se utiliza para designar un conjunto de procesos , de carácter Sin embargo el ortodoncista no lo suele tener fácil, ya que
generalmente inflamatorio, que suelen ser secundarios a la el paciente con enfermedad periodontal habitualmente tiene
acción bacteriana y que afectan a la encía , el ligamento perio- mala higiene oral, ausencias dentarias, agrandamientos gin-
dontal y el hueso de soporte dentario. givales, falta de encía adherida y pérdida de inserción perio-
Entre estas entidades patológicas se distinguen dos clara- dontal de diversos tipos (Fig. 12).
mente diferenciadas : la gingivitis y la pei .odontitís . La gingi- Por ello, y como se ha dicho en el capítulo anterior, para
vitis se define como la inflamación de la encía sin pérdida ni realizar el plan de tratamiento ortodóncico hay que identi-
destrucción de los tejidos de soporte . La periodontitis se carac- ficar debidamente los factores de riesgo periodontal de cada
teriza por la pérdida de inserción del tejido conectivo y el paciente mediante una rigurosa exploración periodontal, con
hueso alveolar. lo que se evitan muchas complicaciones(''.
Los pacientes afectados por periodontitis avanzadas sue-
len ser adultos jóvenes que presentan movilidad, migración, 4.3. Afectación de la estética oral
extrusión , abanicamiento y pérdidas dentarias , lo que con- Cuando se busca la excelencia de un tratamiento de orto-
duce a la aparición de discrepancias oclusales y alteraciones doncia hemos de tener en cuenta que no consiste sólo en con-
estéticas y funcionales ( Fig. 11). seguir unas arcadas alineadas y bien coordinadas en un marco
136 ... M. Carasol, M. Vareta
FIGURA 12. En el paciente con periodontitis avanzada hay que valo- FIGURA 13. Discrepancia en los márgenes gingivales de ambos inci-
rar muchos factores a la hora de decidir el tratamiento ortodoncico, sivos centrales por erupción ectópica del #11 como consecuencia de
un traumatismo en el antecesor temporal.
contacto se sitúa muy cerca del borde incisal y apare- 3. Sobreerupción de los dientes anterosuperiores con un
cen los temidos "triángulos negros -') ( Fig. 16B). desarrollo maxilar normal (Fig. 1 7C)
3. Divergencia distal excesiva de las raíces de dientes Se observa sobre todo en las maloclusiones de clase II divi-
adyacentes . En pacientes tratados con ortodoncia sión 2 , sobre todo en pacientes adultosV I.
se observa sobre todo cuando los brackets se colocan Otras causas son la hipernovilidad labial (Fig . 17D) y el
de forma errónea, algo particularmente frecuente en labio superior corto.
pacientes con solapamiento y abrasión de los incisi-
vos. (El ortodoncista inexperto tiende a colocar los
brackets en función del borde incisal y no del eje 5. ¿CÓMO PUEDE INFLUIR LA ORTODONCIA EN
mayor del diente , y cuando el borde incisal sufre una LOS TEJ IDOS PERIODONTALES?
abrasión inclinada es fácil incurrir en ese error) (Fig.
16C). La mayoría de los movimientos ortodóncicos son inocuos,
o incluso beneficiosos, para los tejidos periodontales(), pero
4.3.3. La sonrisa gingival en determinadas circunstancias se puede alterar el soporte
Como se ha comentado previamente, cuando el pacien- periodontal.
te sonríe el labio superior se desplaza apicalmente, mostran-
do 1 ó 2 mm de encía en condiciones ideales. Cuando el grado 5.1. Situación original del diente en la arcada
de exhibición de la encía al sonreír es superior a 2 mm se La erupción de un diente en la arcada puede condicionar
habla de sonrisa gingival. la evolución de su soporte periodontal, de tal forma que cuan-
La sonrisa gingival (Fig. 17) responde a varias causasi4 : do dicho diente es desplazado pueden desarrollarse PMG. El
ortodoncista debe conocer los cambios que experimentan los
1. Crecimiento vertical excesivo del maxilar (Fig. 1 7A) tejidos periodontales durante la erupción dentaria a fin de
El paciente presenta una altura facial superior a la nor- poner en marcha en su caso las necesarias medidas preven-
mal, lo que con frecuencia se asocia con un labio superior tivas.
corto y sobreerupción de los dientes anterosuperiores. Las Como ya se ha dicho, los dientes que entpcionan en una
coronas de los dientes son de tamaño y proporciones nor- posición muy vestibular en la arcada tienen un mayor riesgo
males, pero el hueso alveolar que los sustenta , que puede periodontal. Estos dientes presentan una cortical vestibular
estar recubierto por un tejido periodontal totalmente nor- fina con o sin fenestraciones o dehiscencias. El tejido gingival
mal, parece muy grande en sentido vertical . Los surcos gin- suele adoptar una posición más apical que en los dientes adya-
givales tienen una profundidad normal; sencillamente, hay centes, con la consiguiente discrepancia de los márgenes y ten-
demasiado hueso para la disposición de la dentadura, y se dencia al acúmulo de placa. La lingualización ortodóncica de
expone demasiado tejido al sonreír(' esos dientes puede compensar parcialmente el problema, pero
hay que tener en cuenta que si antes de comenzar el movi-
2. Retraso en la migración apical del margen gingival (Fig. 17B) miento ortodóncico no existía encía insertada, no se podrá
En el individuo adulto con un periodonto sano el mar- conseguir un aumento de su espesor (Fig. 18)(27). En algunos
gen gingival está situado 1 mm coronal al límite ameloce- casos puede incluso estar justificada la extracción del incisi-
mentario. Algunas personas presentan unos márgenes gin- vo inferior afectado una vez analizado globalmente el pro-
givales fibrosos, sin que haya habido con anterioridad infla- blema desde el punto de vista ortodóncico (Fig. 19).
mación de los tejidos blandos, por lo que la migración de Si el diente, además de desplazado hacia vestibular está
los mismos se dificulta y, en consecuencia, se retrasa. Cuan- rotado, presenta un riesgo aún mayor de sufrir complica-
do la la profundidad del surco es de 3 ó 4 mm y el tejido ciones cuando se lleva a una posición más fisiológica. En esos
es muy fibroso la alteración resulta muy llamativa. La difi- casos es fundamental crear espacio suficiente en la arcada
cultad del margen gingival para migrar es mayor y a veces dentaria antes de proceder a su reubicación.
transcurre bastante tiempo hasta que se sitúa a nivel del Es un gran error tratar de rotar el diente a la vez que se
límite amelocementario, sobre todo si el tejido no está infla- desplaza hacia lingual para ahorrar tiempo, ya que la parte
mado. más prominente del diente hacia vestibular puede quedar
Como consecuencia de ese defecto en la migración, las fuera de la dimensión vestíbulo-lingual del periodonto, apa-
coronas parecen más cortas y la encía más larga en sentido reciendo un problema mucogingival (PMG). En estas situa-
longitudinal y con un mayor espesor en sentido vestíbulo- ciones, la colocación de un injerto de encía antes del trata-
lingual. Esta situación es bastante común en los jóvenes y miento de ortodoncia puede aumentar la dimensión vesti-
adolescentes y debe ser valorada conjuntamente por el orto- bular del tejido y reducir así la pérdida de inserción perio-
doncista y el periodoncista^2"1. dontal I,.
140 ••• M. Carasol, M. Varela
FIGURA 18. A) Los dientes que erupcionan en una posición muy vestibular en la arcada suelen presentar el margen gingival en una posición
más apical que el cíe los dientes adyacentes. B) Su lingualización ortodóncica puede compensar parcialmente el problema, pero si antes de
comenzar el movimiento ortodóncico no existía encía insertada, no se podrá conseguir un aumento de su espesor con el mismo.
FIGURA 19. En algunos casos de apiñamiento con vestibulización de algún incisivo inferior de pronostico periodontal incierto puede estar jus-
tificada incluso su extracción una vez analizada globalmente la maloclusión.
FIGURA 20. A)
Segundo molar
inferior mesializa-
do tras la pérdida
del primero. B)
Obsérvese el acú-
mulo de tejido
blando por mesial.
Distalación
cuente (capítulo 15) (Fig. 20). El pronóstico periodontal En ocasiones, un diente rodeado por un tejido periodon-
de estos dientes inclinados empeora, ya que en su cara mesial tal fino tiene que distalarse hacia zonas con un alveolo estre-
se forma un tejido blando en el que se acumula placa bac- cho en sentido vestíbulo-] ingual. Esta situación es bastante
teriana, apareciendo pseudobolsas. Éstas acaban convirtién- frecuente cuando se extraen los primeros premolares como
dose en bolsas verdaderas que en el paciente susceptible pro- parte del tratamiento de ortodoncia y se deja transcurrir un
vocan localmente pérdida ósea. El enderezamiento de los cierto tiempo hasta que se comienzan a desplazar los caninos
molares no suele producir problemas mucogingivales loca- hacia el espacio de extracción. En esos casos, las tablas óseas
les(' ). En definitiva, se trata de un movimiento básicamente vestibular y lingual se comprimen, disminuyendo la dimen-
extrusivo. Ahora bien, si existen lesiones furcales pueden agra- sión vestíbulo-lingual del reborde óseo. Si el canino está erup-
varse como consecuencia del enderezamiento, sobre todo si cionado en una posición muy vestibular, su ubicación en un
hay inflamación. reborde alveolar estrecho puede condicionar la pérdida de
inserción vestibular con el desarrollo de un PMG a ese nivel.
5.2.2. Movimientos ortodóncicos con mayor riesgo de En estos casos conviene crear con anterioridad una banda ade-
provocar PMG cuada de encía queratinizada para reducir al mínimo el ries-
go de recesión gingival como consecuencia del movimiento
Intrusión dentario!.
Es un movimiento delicado que puede estar indicado
en algunas situaciones, como pueden ser las alteraciones Inclinación vestibular
del nivel del margen gingival. Sin embargo el porcentaje de Este tipo de movimiento se produce cuando la fuerza
migración marginal es de sólo el 60% de la intrusión y la ten- ortodóncica se aplica sobre la corona del diente sin incor-
dencia a la recidiva es importante cuando no se consigue una porar torsión radicular y puede resultar arriesgado sobre todo
M. Carasol, M. Vareta
FIGURA 22. La intrusión mediante fuerzas ortodóncicas adecuadas y en ausencia de placa resulta un movimiento pei
inocuo.
trario el diente se va a vestibulizar, ya sea de forma natu- 6. ¿CÓMO SE EVALÚAN LOS TEJIDOS
ral por su patrón eruptivo o por los requisitos del trata- PERIODONTALES EN EL PACIENTE ORTODÓNCICO?
miento de ortodoncia, la opción más adecuada será la qui-
rúrgica. Al planificar cualquier tratamiento de ortodoncia, el orto-
Como ya se ha dicho, para que se produzca la rece- doncista tiene en cuenta la situación actual de los tejidos óseos
sión gingival tiene que haber una dehiscencia ósea previa. y dentarios y su evolución previsible con el fin de conseguir el
En el momento en que esto sucede hay que realizar un mejor efecto terapéutico. Sin embargo no debería excluir de su
injerto libre de encía. Sin embargo, cuando los dientes se sistemática la valoración de los tejidos blandos periodontales,
mueven dentro del proceso alveolar, aunque sea hacia la elemento esencial sin el que resulta imposible alcanzar la exce-
zona vestibular, el riesgo de recesión gingival es mucho lencia en los resultados. En primer lugar hay que establecer si
menor y también disminuye la indicación de cirugía muco- el complejo gingival y mucoso va a permitir el mantenimiento
gingivalm311. de la salud gingival antes, durante y después del tratamiento de
ortodoncia. Para ello se deben valorar las características físicas
Inclinación vestibular con intrusión de los tejidos gingivales, su grado de inflamación y si existe una
Cuando la inclinación vestibular de la corona se asocia cantidad suficiente de encía insertada capaz de soportar el tra-
con intrusión, aumenta el riesgo de pérdida de inserción siem- tamiento de ortodoncia y sus consecuencias en el futuro.
pre y cuando exista inflamación persistente por acúmulo de Mediante pruebas tan sencillas como la tracción de los
placa. labios y las mejillas se puede explorar el efecto de la tensión
sobre los tejidos gingivales y la resistencia real de los mismos.
Inclinación lingual En las áreas con una encía insertada adecuada el margen gin-
Muchos clínicos creen que la inclinación lingual de un gival permanecerá inmóvil, a diferencia de lo que sucederá
diente incrementa la anchura de encía insertada por vesti- en zonas con encía insertada insuficiente (Fig. 24).
bular. Ello es así únicamente cuando el diente tiene una En resumen, y como recomendación práctica, el movimiento
cantidad suficiente de encía queratinizada vestibular antes del margen gingival a la tracción es un signo absoluto que indi-
de comenzar el tratamiento, en cuyo caso se mantiene o ca la necesidad (le tratamiento quirúrgico en esa localización.
incluso aumenta al lingualizar y/o extruir el diente. Pero si Por otro lado, el que el margen blanquee como respues-
no existía encía queratinizada vestibular antes de comen- ta a la tracción se considera un indicador quirúrgico menor,
zar el tratamiento ortodóncico no se va a crear por la lin- pero si hay que realizar movimientos ortodóncicos o una res-
gualización. tauración subgingival en esa zona, el tratamiento quirúrgi-
La razón por la que muchos clínicos creen que con la incli- co puede ser recomendable.
nación lingual de los dientes se crea una banda de encía que- No obstante hay que tener en cuenta que la presencia o
ratinizada estriba en el aspecto inicial del tejido. Cuando el ausencia de estos signos no es definitiva a la hora de establecer
diente está muy inclinado hacia vestibular, todo el tejido pare- un diagnóstico sobre la situación de los tejidos blandos de sopor-
ce mucosa alveolar al estar comprimido contra la raíz den- te. En ciertas localizaciones con una dimensión suficiente de
taria. Cuando el diente se desplaza hacia una posición más encía insertada, la prueba de tensión puede poner de manifiesto
lingual, la tensión del tejido disminuye y éste adquiere su una inserción inadecuada de los tejidos gingivales. Esto suce-
aspecto normal de encía insertada. de en zonas en las que, aun existiendo un volumen suficiente
Para evaluar bien esta situación, antes de comenzar el tra- de tejido queratinizado, una bolsa periodontal subyacente ha
tamiento de ortodoncia hay que localizar la linea mucogin- destruido la inserción de fibras colágenas a la superficie denta-
gival y desplazar un instrumento romo en dirección coro- ria. En este caso la cirugía mucogingival para incrementar local-
nal rotando el tejido en ese sentido lo que dará una idea de mente el tejido queratinizado no resolverá el problema, ya que
la verdadera cantidad de tejido queratinizado presente, aun- se trata de una periodontitis que debe tratarse con un aborda-
que pueda tener aspecto de mucosa alveolar. je convencional, incluyendo cirugía de eliminación de bolsas(",'.
No podemos olvidar que la inclinación lingual de la coro-
na de un diente puede ir acompañada de inclinación vesti-
bular de su raíz o raíces. Por ejemplo, para corregir median- 7. ¿QUÉ SECUENCIA GENERAL HAY QUE SEGt11R
te ortodoncia convencional una maloclusión de clase 111, con AL EVALUAR EL TRATAMIENTO COMBINADO
frecuencia hay que producir una inclinación coronovestibu- PERIODONTAL Y ORTODÓNCICO?
lar de los incisivos superiores y coronolingual de los infe-
riores. Las raíces de estos últimos se desplazan hacia vesti- Para valorar conjuntamente un caso ortodóncico, el orto-
bular y si el periodonto es fino se crea un problema muco- doncista y el periodoncista deben seguir una serie de normas
gingival a ese nivel "l. generales(37)
144 ••• M. Carasol, M. Varela
FIGURA 24. A) Encía insertada normal. No se desplaza al traccionar del labio inferior. B) Encía insertada normal en #33. No se desplaza al trac-
cionar desde la mucosa con una sonda periodontal. C) Encía insertada ausente en #23. D) Encía insertada ausente en #23. El tejido se despla-
za coronalmente al traccionar desde la mucosa con una sonda periodontal.
7.1. Antes de comenzar el tratamiento ortodóncico tratamiento periodontal adecuado antes de que se inicie la
La evaluación debe incluir: ortodoncia. Además establecerá unas pautas adecuadas de con-
Las características de los fondos vestibulares. trol de placa para cada paciente dependiendo de su edad y
Las inserciones de los frenillos y de la musculatura teniendo en cuenta las dificultades de higiene que plantean los
intraoral. aparatos de ortodoncia.
Las características generales de la anatomía gingival,
incluyendo la forma, tamaño, distribución y relación de 7.2. Durante el tratamiento ortodóncico
los márgenes gingivales y, sobre todo, la estructura de
la encía insertada en función de la posición dentaria ini- Mantenimiento periodontal
cial y el movimiento ortodóncico esperado. Como se ha comentado previamente, la ausencia de infla-
La situación de los tejidos óseos con el fin de estable- mación de los tejidos blandos es esencial para que el trata-
cer una referencia inicial y valorar el riesgo de com- miento de ortodoncia progrese sin complicaciones perjo-
plicaciones durante o tras el tratamiento de ortodon- dontales y para evitar el agravamiento de la enfermedad perio-
cia. dontal que pudiera existir previamente.
El nivel de higiene oral del paciente y su motivación al Como norma general, todos los pacientes periodontal-
respecto. mente sanos deberían recibir tratamiento de soporte perio-
El grado de inflamación de los tejidos periodontales, dontal al menos cada seis meses, y en algunos casos cada 3-
comprobando si el paciente presenta: a) una buena salud 4 meses mientras dure el tratamiento de ortodoncia.
periodontal, b) gingivitis reversible, o c) periodontitis Por su parte, los pacientes con patologia periodontal pre-
destructiva establecida. via deben ser tratados mediante mantenimiento periodontal
Una vez analizado el caso, el periodoncista comentará sus cada 2-4 meses, incluyendo si es preciso raspado y alisado
hallazgos con el ortodoncista y, en caso necesario, realizará el radicular selectivo en cada visita.
Cirugía nuccogingival en ortodoncia ... 145
FIG( 'IZA 255. A) Inserción coronal de frenillo mostrada en la figura 3A. 13) Resolución del caso mediante frenectomía más injerto libre de encía.
i E
7 F.
FIGURA 26. Incisivos centrales inferiores con encía insertada escasa 1 l(_,t_ R.A 27- :.1,—_
al colocar los aparatos de ortodoncia. mos uriic uto o rtodoncico.
;k-
FIGURA 28. Aumento de la dimensión vestibulo-lingual de la encía FIGt RA 29 . li ^'sUltado d ei nim, l u 1 espesor de la c ill a a I11Ye1 del
en incisivos inferiores previo a la realización del tratamiento de orto- # 31 y el #41 tras la realizacón de un injerto.
doncia,
te el tratamiento de ortodoncia, por lo que hay que consi- Aunque es verdad que la ausencia de placa dental e infla-
derar la posibilidad de realizar un injerto libre de encía pro- mación en estas zonas reduce mucho el riesgo de recesión,
filáctico, una técnica relativamente poco traumática y, con también es cierto que en la edad más habitual de comienzo
gran frecuencia, exitosa (Figs. 26 y 27). del tratamiento ortodóncico la higiene oral rara vez es buena.
El tipo de movimiento dentario condiciona de forma nota- De hecho, la prevalencia de gingivitis en la población joven
ble el riesgo de patología mucogingival derivada del mismo. de 11 a 13 años de edad alcanza el 80-90%)(39.
Se ha establecido que el 28% de los dientes mandibulares Cuando la recesión gingival ya está presente antes de
que se desplazan hacia vestibular tienen un riesgo real de comenzar el tratamiento de ortodoncia, su estabilización no
desarrollar recesión gingival(38). Si la dimensión vestíbulo-lin- resulta fácil y existe un riesgo real de pérdida de inserción
gual del tejido es fina y el diente se va a mover fuera de su progresiva, sobre todo si el control de placa en la zona afec-
emplazamiento óseo, bien sea mediante un movimiento en tada es malo. Esa evolución se ha observado en pacientes con-
masa o por inclinación, hay que considerar también el injer- trolados durante 2 años sin tratamiento de ortodoncia (40).
to gingival profiláctico. Por tanto, en estos pacientes es más fácil y predecible -y
En estas situaciones es muy importante contar con una por tanto resulta más recomendable- injertar mucosa mas-
cantidad de encía insertada suficiente, sobre todo en el sen- ticatoria antes de que se produzca la recesión y la pérdida
tido vestíbulo-lingual más que en el ápico-coronal (es decir, de inserción que intentar reparar el defecto una vez desa-
es mejor que la banda de encía insertada sea más ancha que rrollado. En este sentido, hay que señalar que las posibili-
larga) (Figs. 28 y 29). dades de éxito son muy superiores cuando el injerto se colo-
Cirugía mucogingival en ortodoncia ••• 147
FIGURA 30. Agrandamiento gingival idiopático que dificulta la colo- FIGURA 31. Resultado tras la realización de gingivectomia a bisel
cación de los aparatos de ortodoncia. interno.
FIGURA 33. Recesión en el # 13 que había aparecido durante la rea- FIGURA 34. Aspecto de la dehiscencia ósea subyacente.
lización del movimiento ortodónejeo.
FIGURA 35. Colocación de un injerto de tejido conectivo suhepitelial. FIGURA 36. Resultado final de la técnica mucogingival empleada.
tación de bandas o hrackets, o como consecuencia de la erup- farmacológicos, el periodoncista trata de detener el proceso
ción pasiva (Figs. 37 y 38). inflamatorio de los tejidos periodontales y retrasar o evitar
En estos casos a veces hay que retirar temporalmente la recidiva de la enfermedad a lo largo de la vida del enfer-
las bandas o hrackets implicados. mo. Por desgracia, cuando el paciente consulta, habitualmente
El periodoncista puede resolver estas complicaciones duran- la enfermedad ya ha producido daños locales importantes,con
te el tratamiento de ortodoncia remodelando la encía median- pérdida de tejidos blandos periodontales y alteraciones del
te gingivectomías o gingivoplastias (Figs. 39 a 41). En oca- soporte óseo que comportan movilidad y migración de los
siones tiene que realizar colgajos de reposición apical, sobre dientes con diastemas, abanicamiento y rotaciones. De hecho,
todo cuando se trata de alteraciones de la erupción pasiva. son los efectos estéticos de esas alteraciones lo que lleva
muchas veces al paciente a solicitar un tratamiento de orto-
doncia sin ser consciente de su problema periodontal sub-
9. ¿CÚMO ACTUAR EN LA ENFERMEDAD yacente (Fig. 42).
PERIODONTAL DESTRUCTIVA? Como ha quedado patente en el capítulo anterior, el
paciente periodontal se puede beneficiar de un tratamiento
En el capítulo anterior se describe ampliamente el tra- combinado de ortodoncia y periodoncia, ya que determina-
bajo conjunto del periodoncista y el ortodoncista en el diag- dos movimientos dentarios como la extrusión, la intrusión,
nóstico y tratamiento del paciente periodontal adulto. El obje- la rotación, el enderezamiento, etc., pueden ser muy favo-
tivo general del tratamiento periodontal es eliminar los fac- rables para el periodonto enfermo (Fig. 43).
tores que favorecen la enfermedad destructiva de los tejidos Indudablemente la presencia de enfermedad periodontal
de soporte dentario. Mediante procedimientos mecánicos y puede modificar los objetivos de la ortodoncia, pero en la
Cirugía mueogingival en ortodoncia ••• 149
-T^• M
FIGURA 40. Gingivectomía a bisel interno. FIGURA 41. Resultado final tras el tratamiento quirúrgico.
150 ... M. Carasol, M. Varela
FIGURA 42. Periodontitis avanzada con movilidad y desplazamien- FIGURA 43.1ratamiento ortodóncico en un paciente adulto con perio-
tos dentarios motivados por la pérdida de soporte periodontal. dontitis avanzada. Los movimientos ortodóncicos son beneficiosos
para el periodonto.
FIGURA 46. Si la discrepancia gingival no se observa cuando el paciente sonrie, lo más aconsejable es no realizar ningún tipo de tratamiento
corrector. (Este paciente ha sufrido la avulsión del #21 y se ha mesializado todo el cuadrante superior izquierdo).
FIGURA 48. Si la profundidad del surco gingival no es homogénea y es más profunda en el diente o dientes más cortos, se puede realizar una
técnica de alargamiento coronario mediante gingivectomia. La corona corta del #22 se ha alargado por ese procedimiento.
éste se desplaza hacia incisal y viceversa. Una vez obtenida A veces la discrepancia de los márgenes gingivales se
la nivelación de los márgenes se actúa si es preciso sobre debe a la erupción ectópica de algún diente. Ello es parti-
los bordes incisales. cularmente frecuente en las impactaciones vestibulares ele-
Si la discrepancia de los márgenes gingivales se debe a vadas de los caninos superiores e inferiores y de los inci-
sobreerupción de los dientes, como sucede, por ejemplo, con sivos centrales superiores, cuyo margen gingival se sitúa
los incisivos centrales en las maloclusiones típicas de Clase cerca de la línea mucogingival. Cuando el diente impac-
11-2', el margen gingival de los dientes sobreerupcionados tado se conduce a la arcada, el margen suele situarse api-
estará situado en una posición más coronal que el de los adya- calmente con respecto al del contralateral (Fig. 50). En
centes. En esos casos lo indicado es intentar su intrusión orto- estos casos se debe considerar la colocación de un injerto
dóncica para desplazar apicalmente el margen de la encía. en la zona antes de comenzar el tratamiento de ortodon-
Cuando la sobreerupción se acompaña de abrasión del borde cia con el fin de conseguir un espesor adecuado de encía
incisal, la intrusión ortodóncica deberá complementarse con insertada antes de desplazar el diente hacia una zona más
odontología estética (Fig. 49). coronal.
4
FIGURA 50. Una causa frecuente de discrepancia de los márgenes gingivales es la erupción ectópica de algún diente. Al reconducir a la arcada
un incisivo central impactado tras la extracción de un mesiodens, su margen quedó situado apicalmente con respecto al del contralateral.
FIGURA 54. Uno de los signos más frecuentes en la enfermedad periodontal avanzada es la aparición de triángulos negros entre los incisivos.
Una forma de paliar los efectos del problema es realizar un stripping de los dientes afectados. Al elevar y aumentar la superficie de contacto se
crea una "falsa papila".
FIGURA 55. Cuando se resuelve mediante ortodoncia el apiñamiento incisal y los incisivos alineados tienen una morfología acampanada apa-
recen triángulos negros que antes se encontraban enmascarados . En esos casos el recontorneado estético permite obtener una mejor superficie
de contacto con desaparición de los triángulos.
ción de que se ha creado una papila gingival. Además b) Algunos pacientes tienen de forma natural dientes anchos
el ortodoncista puede hacer confluir en lo posible las raí- y en forma de campana. Si estos dientes se encuentran api-
ces de los dientes implicados favoreciendo el mismo efec- ñados antes de realizar el tratamiento de ortodoncia su ali-
to. En estos casos a veces hay que remodelar ligeramen- neamiento puede conducir inevitablemente a la presen-
te el borde incisal de los dientes afectados (mediante tación de "triángulos negros". En estos casos se puede inten-
composite o tallado) para que la línea incisal sea parale- tar solucionar el problema mediante el stripping interpro-
la a la línea de la sonrisa. Si con estas medidas no se obtie- ximal de los dientes con aproximación ortodóncica de los
ne un resultado suficiente, existen técnicas de odonto- mismos tal como se ha descrito antes (Fig. 55). No obs-
logía estética que permiten reconstruir el punto de con- tante, siempre que se recontorneen los dientes y se reduz-
tacto en una posición más coronal, con lo que la papila ca su tamaño mesiodistal habrá que tener en cuenta la dis-
también parece mayor. La condición esencial para poder crepancia de Bolton entre ambas arcadas, ya que en oca-
realizar esta combinación de técnicas es crear las con- siones habrá que realizar simultaneamente procedimien-
diciones precisas para que la higiene interproximal sea tos de stripping en la arcada contralateral o realizar remo-
adecuada (Fig. 54). delaciones estéticas mediante composites, carillas, etc.
Cirugía mucogingival en ortodoncia
FIGURA 56. Cuando el factor responsable de la ausencia o disminución de la papila es una excesiva divergencia radicular de los dientes adya-
icntes -muchas veces yatrógena por colocación inadecuada de los brackets- (A), el problema se resuelve fácilmente recolocando los brackets
(B) para reaproximar las raices afectadas (C,D).
c) Cuando la colocación incorrecta de los brackets provoca maxilofacial excede los objetivos de este capítulo. Baste recor-
una divergencia excesiva de las raíces de dos dientes adya- dar al lector que, en este tipo de pacientes, la eficacia de las
centes, la papila tiende a desplazarse hacia apical. Una vez medidas interceptivas en las etapas de crecimiento activo es
confirmada radiológicamente la angulación radicular anor- una de las grandes controversias de la ortodoncia, como tam-
mal, hay que volver a adherir los brackets en las posicio- bién lo es la indicación de la extracción de premolares.
nes adecuadas, con lo que habitualmente se recupera la
papila (Fig. 56). Migración apical del margen retrasada
En estos casos el tratamiento de elección es la cirugía
10.3. La sonrisa gingival periodontal estética.
Como ya se ha comentado, esta situación se puede deber La técnica quirúrgica dependerá de la profundidad del
a varias causas, de las cuales sólo algunas tienen tratamiento: surco gingival, la posición del margen gingival respecto al
límite amelocementario (LAC), y la relación de este último
Crecimiento vertical excesivo del maxilar con la cresta ósea alveolar (Fig. 57).
Como el problema fundamental se deriva del exceso de Si la profundidad del surco es de 3-4 mm y el tejido es
hueso alveolar maxilar, la solución ideal en el adulto es la muy fibroso hay que desplazar el margen gingival apical-
cirugía ortognática (Le Fort 1 e impactación maxilar)i43i (capí- mente hacia el límite amelocementario. El tipo de técnica
tulo 22), estando contraindicadas tanto la intrusión orto- quirúrgica dependerá de la relación entre la cresta del hueso
dóncica como la cirugía periodontal. El discutir ampliamen- alveolar y el LAC. En la mayoría de los adultos la cresta alve-
te el tratamiento de los problemas derivados del crecimien- olar se encuentra a unos 2 mm del LAC. Si en el acto qui-
to vertical excesivo en los diferentes estadios del desarrollo rúrgico se sonda hasta el nivel de hueso y se comprueba que
FIGURA 57. A) Sonrisa gingival . B) Mejoría de la sonrisa gingival previa mediante gingivectomia a bisel interno.
156 ... M. Carasol, M. llarela
■
FIGURA 58. A) La sohreerupción de los incisivos centrales superiores ha condicionado el desnivel de los márgenes gingivales. I3) Corrección
de la situación previa mediante intrusión ortodóncica.
ésa es la distancia desde el LAC, se realiza cirugía de los teji- lo que se conseguiría una ubicación de los márgenes gingi-
dos blandos para reposicionar los márgenes gingivales. Si el vales en una situación más estética (Fig. 58). En algunos casos
nivel de hueso está a 0,5 mm o menos del LAC, se debe rea- el tratamiento debe ser combinado: intrusión más gingivec-
lizar un colgajo de reposición apical eliminando y remode- tomía.
lando hueso de la cresta alveolar con el fin de obtener las Cuando se intruyen los incisivos centrales hay que tomar
referencias fisiológicas. como referencia la posición de los márgenes gingivales y lle-
Muchos autores establecen el momento de realizar el tra- var a cabo la eventual restauración definitiva en función de
tamiento quirúrgico en función del desgaste de los bordes los mismos una vez dicha posición ha sido corregida. Si el
incisales de los incisivos centrales y laterales. resalte es excesivo, a veces hay que recurrir a la extracción
- Si los bordes incisales no están desgastados y además se de premolares asociando la retrusión a la intrusión11al.
encuentran al mismo nivel que los de los dientes adya-
centes, lo más probable es que los límites ameloce-
mentarios también estén nivelados . En ese caso la ciru- 11. ¿QUÉ TÉCNICAS MUCOGINGIVALES SE
gía periodontal podrá retrasarse hasta que haya con- UTILIZAN EN F.I. PACIENTE ORTÓDONCICO?
cluido el tratamiento de ortodoncia.
- Si los bordes incisales están desgastados, es posible que Como ya se ha dicho, todas las modalidades de terapéu-
los límites amelocementarios se encuentren a distinta tica periodontal pueden estar indicadas en algún momento
altura, aunque los bordes incisales parezcan nivelados. antes, durante o después del tratamiento ortodóncico, tenien-
En estos casos está indicada la cirugía periodontal antes do en cuenta que hoy día acceden a la ortodoncia pacientes
de retirar los aparatos de ortodoncia ya que, si existe de todas las edades y con una creciente demanda estética.
alguna discrepancia entre los márgenes gingivales tras Básicamente, la función del periodoncista cuando se presen-
la realización de la corrección quirúrgica , el diente que tan problemas de los tejidos blandos en el paciente orto-
ha quedado más largo se puede intruir ligeramente para dóncico es "quitar y poner encía". "Poner encía" cuando antes,
equilibrar después los bordes incisales tomando como durante o después del tratamiento de ortodoncia la encía
referencia los márgenes gingivales( 26. 44). insertada sea insuficiente o exista recesión y "quitar encía" (y
a veces hueso), cuando existan agrandamientos gingivales,
Sobreerupción de los dientes anterosuperiores con un asociados o no a la presencia de placa bacteriana, por altera-
desarrollo maxilar normal ciones de la erupción pasiva de los dientes, o por irritación
Esta situación se observa con mayor frecuencia en las de bandas o brackets.
maloclusiones de clase II división 2. Si la sobreerupción afec-
ta a los dientes del sector anterior, el margen gingival se habrá 11.1. Objetivos generales de la cirugía mucogingival
desplazado coronalmente al erupcionar los dientes. En esta Como hemos visto, el movimiento ortodóncico cuando
situación hay que valorar si se puede realizar cirugía perio- el tejido gingival presenta un buen espesor tiene menos pro-
dontal para desplazar apicalmente el tejido blando sin afec- babilidades de provocar recesión gingival, por lo que el obje-
tar a la estética y la función de la zona. Ello es así cuando el tivo del tratamiento periodontal será conseguir un incremento
surco gingival es mayor de 1 mm. En caso contrario, se debe en las dimensiones apico-coronal y vestíbulo-lingual de los
optar por la intrusión de los dientes sobreerupcionados, con tejidos gingivales y establecer una profundidad de vestíhu-
Cinigia nttucogingival en ortodoncia ••• 157
TABLA IB. Objetivos generales de la cirugía mucogingival TABLA IV. Técnicas empleadas en cirugía mucogingival
1. Eliminar las bolsas periodontales que atraviesan la línea 1. Colgajo de deslizamiento lateral.
mucogingival. 2. Injerto libre de encía.
2. Crear una zona adecuada de encía insertada, especialmente 3. Injerto pediculado.
cuando los márgenes de la restauración están próximos a la
encía, 4. Injerto posicionado coronalmente.
5. Colgajo de doble papila.
3. Corregir la recesión gingival mediante técnicas de
cobertura radicular. 6. Colgajo posicionado semilunar.
4. Liberar la tensión de los frenillos e inserciones musculares 7. Injerto de tejido conectivo.
sobre el margen gingival.
8. Aumento del reborde idintule.
5. Corregir las deformidades de los rebordes edéntulos.
6. Permitir el acceso al proceso alveolar subyacente y corregir
las deformidades óseas cuando hay encía insertada
te-ortodoncista-periodoncista. Cuando las expectativas que
suficiente o insuficiente.
se crean son inicialmente demasiado optimistas, ese eje puede
7. Aumentar la profundidad de los vestíbulos.
fracasar. Y es que una cosa es lo que desean el paciente y los
8. Colaborar con el tratamiento de ortodoncia, por ejemplo,
clínicos y otra las limitaciones biológicas y técnicas a que todos
exponiendo dientes incluidos o reposicionando la encía en
la cara vestibular de dientes impactados por vestibular. ellos se enfrentan. Por eso tanto el ortodoncista como el perio-
doncista deben ser muy prudentes al explicar al paciente los
resultados que cabe esperar con una perspectiva realista.
Para saber lo que se puede conseguir al cubrir una raíz
lo adecuada. Cuando además se pretende recubrir la raíz, hay dentaria, hay que tener en cuenta, no sólo la cantidad de encía
que conseguir que el tejido llegue a la línea amelocementa- perdida, sino el tipo de pérdida de tejido y su relación con la
ría, de forma que se obtenga una inserción adecuada entre el mucosa alveolar y el hueso subyacente, que también pueden
tejido injertado y la superficie radicular, con la persistencia estar afectados.
de un surco estrecho. En este sentido todavía continúa vigente la clasificación
Mediante las técnicas de cirugía mucogingival se pueden que hizo Miller de las recesiones gingivales, y que recoge
alcanzar en gran medida esos objetivos (Tabla lII)(4s). de forma resumida la tabla V(47) (Figs. 59 a 62).
IV recoge una clasificación de los tipos de intervenciones Recesión del tejido marginal que alcanza o atraviesa la línea
consensuadas por expertos periodontalesi11'i. mucogingival.
El lector interesado puede consultar el texto de perio- No existe pérdida interdentaria de tejido blando o duro.
doncia de J. Lindhe donde se describen pormenorizadamente
Clase III
todas esas técnicas(').
Recesión del tejido marginal que alcanza o atraviesa la línea
mucogingival.
11.3. Técnicas de cirugía mucogingival dirigidas a
Existe pérdida interdentaria de tejido blando o duro apical a la
recubrir la raíz línea amelocementaria , pero coronal a la extensión de la
Cuando la recesión gingival expone la raíz dentaria, el tra- recesión del tejido marginal.
tamiento consiste en cubrir completamente la raíz con tejido
Clase R'
blando y conseguir además una banda de encía insertada sufi-
ciente en esa zona. De esa forma se consigue mejorar simul- Recesión del tejido marginal que alcanza o atraviesa la línea
mucogingival.
táneamente la función y la estética. Sin embargo la conse-
cución de este doble objetivo no siempre resulta fácil y a veces Existe pérdida interdentaria de hueso a un nivel apical a la
extensión de la recesión de tejido marginal.
se producen situaciones de descoordinación en el eje pacien-
158 ••• M. Carasol, M. l'arela
a
FIGURA 59. Recesión grado 1 de Miller. FIGURA 60. Recesión grado 11 de Miller.
FIGURA 61. Recesión grado 111 de Miller. FIGURA 62 . Recesión grado IV de Miller.
Con el tiempo, Miller incluyó criterios adicionales para - El éxito de la cobertura radicular es proporcional al área
aclarar algunos conceptos de su clasificación": de recesión
- El margen del tejido blando debe estar situado a nivel - El tamaño del defecto, tanto a nivel vertical como hori-
de la línea ameloccmentaria. zontal, y su profundidad residual parecen tener impor-
- Idealmente debe existir una adecuada inserción clínica tancia a la hora de seleccionar la técnica. En este senti-
a la raíz dentaria. do los defectos se pueden dividir en:
- La profundidad del surco no debe ser superior a 2 mm. - Defectos superficiales: < 3 mm.
- No debe existir sangrado al sondaje. - Defectos moderados: 3-5 mm.
La pérdida del tejido óseo es un factor pronóstico fun- - Defectos profundos: > 5 mm.
damental que determina si cabe esperar o no la regeneración Basándose en el tipo de recesión y en la morfología del
de los tejidos en los espacios interproximales. Dado que la defecto se puede anticipar con cierta precisión el pronósti-
regeneración de la papila es un procedimiento técnicamen- co de cobertura radicular cuando el periodoncista cubre la
te delicado y rara vez exitoso, la clasificación de Miller sigue raíz de un diente con tejido blando (Tabla VI)("")
siendo válida para establecer un pronóstico lo más objetivo Teniendo en cuenta todo lo anteriormente expuesto, se
posible cuando se pretende cubrir la raíz dentaria y restau- han diseñado diferentes técnicas quirúrgicas dirigidas a res-
rar las zonas involucradas. taurar el tejido blando de forma que consiga cubrir la raíz
Sin embargo, esta clasificación tiene varias limitaciones("" ): dentaria (Tabla VII).
- No tiene en cuenta la posición del diente respecto al
reborde óseo. Una posición vestibulizada puede modi- 11.4. ¿Cuál es la técnica más adecuada?
ficar completamente el pronóstico del caso y exigir la Desde que en 1985 Langer & Langer describieran la
corrección ortodóncica antes del procedimiento de técnica de injerto de tejido conectivo subepitelial sin incluir
cobertura radicular. la capa de epitelio palatino, cambiaron muchos de los con-
Cirugía mucogingival en ortodoncia
TABLA VI. Pronóstico de la cobertura radicular en función TABLA VII. Técnicas dirigidas a cubrir la raíz
de la morfología del defecto
Injertos pediculados de tejido blando
Clase 1 V Il • Colgajos rotacionales: - Colgajo posicionado lateralmente.
Profundidad inicial de la recesión < 5 rnm. - Colgajo de doble papila.
Pronóstico favorable. • Colgajos avanzados: - Colgajos posicionados coronalmente.
Se puede anticipar una cobertura radicular total. - Colgajo semilunar.
Profundidad inicial de recesión > 5 mni.
Injertos libres de tejido blando
Pronóstico incierto.
Se podrá conseguir cobertura radicular completa en un • Injertos no sumergidos:
número ]imitado de dientes. En tina fase: injerto libre de enela.
En dos fases: injerto libre de encía + colgajo
Clase 111 posicionado coronalmente.
Pronóstico regular.
• Injertos sumergidos:
No podrá cubrirse completamente ninguna raíz dentaria. - Injerto de tejido conectivo + colgajo posicionado
lateralmente.
Clase IV
- Injerto de tejido conectivo + colgajo de doble papila.
No se puede anticipar cobertura radicular de ningún tipo. - Injerto de tejido conectivo + colgajo posicionado
coronalmente (injerto de tejido conectivo subepitelial).
- Técnicas "en sobre".
ceptos considerados básicos en la cirugía mucogingival.
Tratamientos adicionales
Actualmente se tienden a emplear estas técnicas en detri-
mento de las convencionales con tejido donante que inclu- • Agentes modificadores de la superficie radicular.
• Proteínas derivadas de la matriz del esmalte.
ye epitelio y conectivo conjuntos, ya que se consiguen resul-
• Técnicas de regeneración tisular guiada:
tados muy estéticos, con curación por primera intención
1} al quedar la herida cubierta por epitelio('!" (Figs. 63 a 66).
Barreras de membrana no reabsorbibles.
Barreras de membrana reabsorbibles.
0T! --
FIGURA 63. Recesiones múltiples. FIGURA 64. Elevación de un " túnel de tejido blando" para injertar
tejido conectivo.
FIGURA 65. Injerto de tejido conectivo colocado bajo el túnel creado. FIGURA 66. Aspecto clinico a la semana de realizar el in¡
160 ... M. Carasol, M. Varela
M
FIGURA 67. Recesión localizada a nivel de #23. FIGURA 68. Aspecto de la pérdida ósea subyacente.
M
11( 11 IZA 09. Injerto de tejido conectivo suhepitelial suturado en posi- FIGURA 70. Aspecto final del caso concluido.
<u,n orrc^ta.
Por esta razón, hoy parece más adecuado injertar tejido técnica se sutura sobre un lecho avascular como es la raíz, lo
conectivo solo en vez de encía completa obtenida del pala- que puede provocar fisuras postoperatorias, creando un com-
dar, ya que se consigue un resultado más aceptable para todos, promiso estético importante (Fig. 72).
tanto a nivel funcional como estético (Figs. 67 a 70). Actualmente el cirujano periodontal debe optar, bien por
Sin embargo, hay que tener en cuenta que estas técnicas no técnicas de colgajos pediculados(52), o de injerto de tejido
están absolutamente estandarizadas, por lo que su éxito depen- conectivo subepiteliabS" ).
de en huena parte de la destreza y experiencia del cirujano. Con
algunas técnicas, el grado de éxito puede llegar a depender en
un 25% del factor "pericia profesional", lo que podría explicar
las diferencias de resultados registradas en la literatura(sl ).
Actualmente las técnicas clásicas en las que se utilizaban
injertos de epitelio y tejido conectivo realizados en una o dos
sesiones no tienen mucha justificación , sobre todo si se pre-
tenden cubrir recesiones radiculares visibles, ya que tales tec-
nicas dejan un "parche" en la zona receptora que resulta anties-
tético (Fig. 71).
Además, al quedar una herida abierta bastante profunda
en la zona donante, el postoperatorio es doloroso y se retrasa
la curación, dado que el tejido cicatriza por segunda intención.
Otra técnica utilizada en el pasado, el colgajo de doble
papila, también está cayendo en desuso, ya que requiere una FIGURA 71. Aspecto de "parche" que ofrece el injerto de encia clá-
gran destreza quirúrgica y mucho tiempo. Además, con esta sico obtenido de epitelio y conectivo palatino.
Cirugía mucogingival en ortodoncia ••• 161
FIGURA 72. A) Recesión gingival que afecta a #13. B) Elevación de un colgajo para exponer el defecto óseo . C) Diseño de una doble papila a
partir del tejido mesial y distal al canino. D) Sutura del colgajo de doble papila a nivel del LAC.
FIGURA 73. A) Recesión Ic ..alizada y poco profunda a nivel de # 13. B) Diseño de un colgajo para Balizar su reposición coronal . C) Aspecto
final del caso tras la cicatriz,o( ion tisular
Si el defecto es superficial se puede optar por la técnica peores resultados con ambas técnicas, pero en principio las rece-
del colgajo semilunar, que es relativamente sencilla y muy siones moderadas se deberían tratar con colgajos desplazados
reproducible cuando se tratan defectos estrechos sin una ver- coronalmente, reservando los injertos de tejido conectivo sube-
dadera necesidad de aumentar la encía. pitelial para las recesiones anchas y/o profundas (Fig. 74).
Si los defectos son moderados, de clase 1, se han conse- Cuando se realizan colgajos de desplazamiento coronal,
guido resultados aceptables de cobertura radicular emple- lógicamente la línea mucogingival puede quedar ubicada en
ando tanto los injertos subepiteliales como los colgajos posi- una posición excesivamente coronal en las zonas donde el
cionados coronalmente (Fig. 73). vestíbulo es muy estrecho. En estos casos hay que conside-
Hay que tener en cuenta que cuando la profundidad inicial rar la posibilidad de realizar injertos de tejido conectivo sube-
de la recesión es mayor de 5 mm, generalmente se obtienen pitelial sin desplazamiento coronal, ya que de esta forma la
162 • • ,vl. Carasol, M. l/arela
FIGURA 74. A) Recesiones múltiples a nivel de #23, #24 y #25, en el paciente de la la figura 9. B) Colocación de una banda muy ancha de teji-
do conectivo obtenido del paladar. C) Sutura del injerto y del colgajo de encía elevado previamente. D) Resultado obtenido durante el posto-
peratorio inmediato.
FIGI IRA 75. A) Encía insertada muy fina a nivel de #32, correspondiente a la Figura 2 . B) Sutura de un injerto de tejido conectivo a ese nivel.
C) Resultado. Creación de una banda ancha de encía insertada.
tracción tisular es menor y se crea más cantidad de encía Los colgajos posicionados lateralmente también pueden
en sentido longitudinal. estar indicados cuando se trata de crear encía y cubrir una
En el caso en que prime la creación de una banda de encía recesión única, siempre y cuando la encía adyacente tenga
ancha, tanto en altura como en espesor, pueden estar parti- las características adecuadas para actuar como tejido donan-
cularmente indicados los injertos de tejido conectivo sube- te(4 ).
pitelial. Por ejemplo, cuando se van a realizar restauraciones
a nivel gingival, cuando se trate de cubrir abrasiones cervi- 11.5. La fibrotomía circunferencial supracrestal
cales y, por supuesto, en todos los casos ortodóncicos pre- Aunque no puede considerarse una técnica mucogingival
viamente referidos en los que se necesite preservar o crear en sentido estricto, la fibrotomía circunferencial supracres-
una banda de encía insertada suficiente (Fig. 75). tal puede tener interés en ciertos aspectos del tratamiento
Cirugía nuucogingival en ortodoncia
FIGURA 76. La resolución ortodóncica de las grandes rotaciones resulta a veces difícil y prácticamente siempre tiende a una cierta recidiva
fibrotomia circunferencial, preferiblemente después de la rotación, contribuye a la estabilidad del resultado.
ortodóncico. Ciertos movimientos de dicha terapéutica, par- enfermedades y conseguir la regeneración de los tejidos des-
ticularmente las rotaciones, aunque no son difíciles mecá- truidos.
nicamente (Fig. 76), resultan muy recidivantes, ya que las Existen procedimientos de apoyo a la cirugía mucogin-
fibras del ligamento periodontal muestran resistencia a la gival como puede ser el empleo de sustancias que modifican
adaptación y tienden a recuperar su disposición inicial inclu- la superficie radicular, pero no han demostrado un claro bene-
so después de 5 ó 6 meses de retención(=3). Una forma de evi- ficio. Por ejemplo, irrigar la raíz con ácido cítrico o tetraci-
tar la recidiva de dichos movimientos es asegurar la reten- clina durante el acto quirúrgico no contribuye a que se cubra
ción durante un período prolongado de tiempo, pero la sec- más raíz(` ).
ción quirúrgica de las fibras del ligamento periodontal y las Otro concepto muy interesante en periodoncia es el
transeptales crestales -la llamada fibrotomía circunferencial empleo de membranas para "dirigir" la regeneración de los
supracrestal- puede resultar muy útil en los casos más gra- tejidos, lo que ha dado lugar al término de "regeneración tisu-
ves. En el trabajo clásico de Edward04)en el que se siguió lar guiada". El empleo de membranas (actualmente reabsor-
una amplia muestra de pacientes sometidos a esta cirugía y bibles) en cirugía mucogingival se ha aplicado con éxito en
sujetos a control durante más de 10 años, se comprobó que numerosas ocasiones, pero todavía no está claro si son real-
la intervención reducía significativamente la tendencia media mente superiores a los injertos de tejido conectivo subepi-
a la recidiva. telial. La técnica con membranas es más costosa, exige un
Se recomienda realizar la fibrotomia prácticamente al espesor adecuado de tejido que cubra la membrana, com-
final del tratamiento de ortodoncia activa(s). porta más riesgo de infección postoperatoria y, si se presen-
También se ha recomendado esta cirugía en los procedi- tan complicaciones, no suelen ser nada fáciles de resolver(» I.
mientos de alargamiento coronario mediante extrusión orto- Finalmente, uno de los campos con más futuro en el tra-
dóncica forzada, ya que parece disminuir el desplazamiento tamiento periodontal es la aplicación de los llamados facto-
coronal del sistema ligamentario y, en consecuencia, del mar- res de crecimiento. Estos factores son muy numerosos y han
gen gingival';,,;. sido muy estudiados. Entre ellos, las proteínas derivadas de
la matriz del esmalte son realmente interesantes cuando se
11.6. Qué nos aportan los avances científicos busca la regeneración tisular y, aunque no existen muchos
La periodoncia ha progresado mucho en los últimos años trabajos sobre su efecto en cirugía mucogingival, se sabe que
y ese progreso no se ha limitado simplemente al desarrollo la aplicación de estas proteínas en el tratamiento de algu-
de técnicas quirúrgicas más sofisticadas. El conocimiento de nas recesiones gingivales permite conseguir la formación de
la biología, la bioquímica, la inmunología y otras ciencias una nueva inserción con cobertura de la raíz cuando se aso-
básicas es fundamental para combatir las causas de estas cia a un colgajo de desplazamiento coronal(ti0).
164 ••• M. Carasol, M. Vareta
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6 Traumatología dental; aspectos generales
Rafael Cisneros, Pedro Badanelli, Arturo Martínez Berná
en consulta privada el 46% de las fracturas en niños entre 6 TABLA I. Análisis de una serie de 240 fracturas coronarias
y 12 años afectan sólo al esmalte y el 32,6% involucran a la producidas en el curso de 146 traumatismos (datos no
dentina. La mayoría de los niños se dañan un solo diente, el publicados)
23,3%dos y el 1,7% tres. Para Andreasen(z''), entre el 26%
y el 76% de los traumatismos dentarios corresponden a frac- Edad
turas coronarias (para los autores suponen el 78%). 6 a 12 años ................................................................ 58,2794,
12 a 20 años .............................................................. 29,50%
En una investigación epidemiológica realizada en hospi-
+ de 20 años . ............................................................. 12,239%
tales del País Vasco sobre fracturas maxilofaciales en 246 niños
menores de 16 años atendidos entre 1991-1996, la lesión más Sexo
frecuente fue la fractura nasal aislada, seguida de la mandi- Varones ..................................................................... 51, 2594,
bular, la del tercio medio facial y, por último, las fracturas den- Mujeres..... ................................................................ 48,75%
toalveolares. Excepto estas últimas, todas las demás se tra-
tan en el ámbito hospitalario, no en clínicas dentales416i. Localización de la fractura
Se sabe que algunas maloclusiones, como la protrusión Ángulo \1 1 ............................................................... 39,73%
excesiva de los incisivos superiores con respecto al plano pala- Ángulo D 1 ................................................................ 12,33%
tino y la altura facial inferior aumentada, son factores de ries- Tercio incisal ............................................................... 8,90%
Tercio medio ............................................................. 17,81%
go. De hecho, Baceti y co.1('") , tras analizar las características Tercio cervical ............................................................. 4,79%
dentofaciales durante el período de dentición mixta, con- Coronorradicular ......................................................... 8,90%
cluyeron que el tratamiento ortodóntico podía evitar las lesio- Conminuta .................................................................. 2,06%
nes traumáticas11--211) .
En la dentición temporal la lesión más frecuente es la Tipo de lesión
luxación porque, al ser el hueso alveolar más flexible, los dien- Trauma sin fractura ..................................................... 5,48%
Fractura esmalte .......................................................... 5,48%
tes se desplazan antes de fracturarse. La mayor parte de las
Fractura de esmalte - dentina sin exposición pulpar .... 26,03%
lesiones se producen entre los 1,5 y 2,5 años, cuando el niño Fractura de esmalte- dentina con exposición pulpar. .. 52,05"%%
da los primeros pasos. Estos traumatismos pueden dañar el Fractura oblicua ......................................................... 18,90%
diente permanente subyacente por su proximidad anató- Fractura conminuta ..................................................... 2,06%
mica, afectando a su futuro crecimiento y maduración. Ade-
Maduración apical
más, pueden producir con mayor o menor intensidad y gra-
vedad, impactación, desviaciones eruptivas y dilaceración Inmaduros ....................................................................36,7%
Maduros ...................................................................... 63,3%
radicular. En el capítulo 9 se describe el tratamiento orto-
dóntico de esa patología(2021). También en dentición tem-
Apices inmaduros
poral los dientes que se lesionan más a menudo son los inci-
Vitales ....................................................................... 17,50%
sivos centrales superiores y las maloclusiones favorecen, Necrosados ................................................................ 19,17%
asimismo, las lesiones traumáticas. Los niños con maloclu-
siones de clase 11 tienen de dos a tres veces más posibilida- Ápices maduros
des de sufrir traumatismos que los que presentan un grado Vitales ....................................................................... 40,83%
de sobremordida o resalte normales(20). Necrosados ................................................................ 22,50%
La tabla 1 recoge los resultados de un estudio realizado
por los autores sobre 240 fracturas coronarias producidas
como consecuencia de 146 traumatismos. El objetivo era ana-
lizar la distribución según la edad, el sexo, la localización, edad escolar la causa más importante son las caídas, sobre
el tipo de lesiones producidas y el estado de maduración de todo de bicicleta. A partir de los 10 años y hasta la edad adul-
la raíz. ta, los accidentes deportivos adquieren un mayor protago-
nismo. Finalmente, en los adolescentes y en los adultos la
mayoría de los traumatismos faciales se deben a accidentes
3. ETIOPATOGENIA de tráfico o al uso deportivo de automóviles o motocicle-
tas('-1i (Fig. 1).
La etiología de las lesiones traumáticas varía según la edad. En algunas patologías de carácter médico los traumatis-
En la primera infancia los traumatismos suelen ser debidos mos dentarios son habituales. Por ejemplo, el 52% de los
a malos tratos de padres o educadores, desgraciadamente más pacientes epilépticos presentan lesiones como consecuencia
frecuentes de lo que pudiera pensarse(22). Es lo que Kempe de las caídas durante los episodios convulsivosí2sl. Los dro-
y col.(23) denominan "síndrome del niño golpeado". Durante la gadictos, al ocluir violentamente los dientes bajo el efecto de
Traumatología dental: aspectos generales ••• 171
FIGURA 1. La causa más frecuente de traumatismos dentarios en la infancia son las caídas , sobre todo de bicicleta. En adolescentes, los acci-
dentes deportivos y en jóvenes y adultos, los accidentes de tráfico.
FIGURA 2. Dentinogénesis imperfecta asociada a osteogénesis imperfecta. Vemos las alteraciones en el color y las atricciones dentarias. A) Vista
anterior. B) Vista oclusal.
1
siendo menos frecuentes las fracturas (por ejemplo, el impac- mientras que los que actúan en dirección axial producen con
to de un balón de fútbol). más frecuencia lesiones periodontales.
172 ••• R. Cisneros, R Badanelli , A. Martine Berná
FIGURA 4. A) Fractura del cuerpo mandibular. B) Secuela de fractura del cuerpo mandibular.
Las características del objeto también pueden orientar- bién es importante ante eventuales implicaciones legales.
nos sobre el tipo de lesiones: los objetos duros suelen lesio- Cuándo se produjeron las lesiones es un dato básico para esta-
nar los dientes, mientras que los elásticos, como un guante blecer el pronóstico y decidir el tratamiento adecuado. El
de boxeo, al igual que los golpes amortiguados por los teji- tiempo transcurrido es fundamental en las luxaciones y, aún
dos blandos de la cara (labios, mejillas, etc.), tienden a pro- más, en las avulsiones(31).
ducir lesiones periodontales. La existencia de traumatismos anteriores puede justificar
la presencia de conductos calcificados, necrosis pulpares, retra-
so en el desarrollo de algún diente y otras alteraciones( 2). Los
4. DIAGNÓSTICO defectos en la oclusión que aparecen inmediatamente des-
pués del traumatismo o al cabo de algún tiempo indican frac-
Ante un traumatismo se debe actuar con serenidad y aplo- turas o luxaciones de la mandíbula (Fig. 4A) o de la articu-
mo para infundir tranquilidad y poder establecer una ade- lación témporo-mandibular (Fig. 4B). Si existe sensibilidad
cuada relación médico-enfermo. Esto no resulta siempre fácil, anormal al frío o al calor se deben buscar exposiciones pul-
ya que tanto el paciente como sus familiares y acompañan- pares o dentinarias para instaurar el tratamiento adecuado(."").
tes suelen estar alterados, nerviosos y angustiados, lo que difi- Una historia médica, sucinta pero intencionada, permi-
culta el interrogatorio y, aún más, la exploración. te descartar alergias, discrasias sanguíneas, etc., que pueden
Con frecuencia el diagnóstico es evidente; sin embargo, a condicionar o contraindicar el tratamiento.
veces puede resultar muy difícil; tanto que en ocasiones -sobre
todo en las fracturas radiculares- es necesario esperar unos 4.2. Exploración clínica
días para poder establecerlo. Durante este tiempo los ánimos Por medio de la inspección se examinan los tejidos blan-
se serenan, la inflamación disminuye y la exploración puede dos en busca de heridas, zonas inflamadas, contusiones, etc.;
realizarse de forma más rigurosa. en los tejidos duros se observan posibles cambios de color,
fisuras, fracturas (tamaño y extensión), exposiciones pulpa-
4.1. Anamnesis res, desplazamientos, defectos de oclusión, etc.
La historia del accidente proporciona valiosa información Por palpación se comprueba si existe movilidad y si es sólo
para el pronóstico y el tratamiento. Hay que saber si el pacien- lateral o también axial. Esta última es más grave porque con
te sufrió pérdida de conciencia y durante cuánto tiempo; la frecuencia acarrea necrosis pulpar por sección del paquete
presencia de cefalea, amnesia, náuseas, vómitos, etc., debe vásculo-nervioso( ). La movilidad de grupos de dientes indi-
hacer pensar en una posible conmoción cerebral. Las lesiones ca fracturas alveolares u óseas. Palpando los tejidos blandos,
en otras partes del cuerpo requieren una atención médica más encías y vestíbulos, se pueden detectar fracturas alveolares,
urgente y prioritaria que los dientes, pero eso no quiere decir secuestros y fragmentos óseos, enfisemas, edemas, cuerpos
que se deba abandonar el tratamiento de la lesión dentaria, extraños, etc. No es raro encontrar por palpación un frag-
ya que, cuanto más precoz sea, mejor será el pronóstico. Con- mento de diente en el espesor de los labios, cuya presencia
cretamente en las luxaciones, y sobre todo en las avulsiones, se debe confirmar radiográficamente.
el diagnóstico y el tratamiento deben ser inmediatos. La percusión debe ser comparativa; es decir, no hay que
Conocer cómo se produjo el accidente orienta sobre la percutir sólo los dientes afectados. En los niños pequeños se
localización y gravedad de las lesiones(-"). Saber dónde tuvo hace con los dedos mientras que en los mayores y en los
lugar ayuda a valorar la posibilidad de contaminación para adultos se puede utilizar el mango de un instrumento. Si
administrar, si es preciso, la vacuna antitetánica, etci30 y tam- al percutir el diente en sentido axial (sobre el borde incisal)
Traumatologia dental: aspectos generales ... 173
1. Fractura de esmalte
2. Fractura coronaria sin afectación pulpar
3. Fractura coronaria con afectación pulpar
4. Fractura radicular
5. Fractura coronorradicular
6. Luxación
6.1. Concusión
FIGURA 5. Fracturas coronarias:
6.2. Suhluxación
de esmalte (1), de esmalte y denti-
6.3. Luxación extrusiva na sin exposición pulpar (2) y con
6.4. Luxación lateral exposición pulpar (3).
6.5. Luxación intrusiva
7. Avulsión
8. Fractura del proceso alveolar (mandibular o maxilar)
FIGURA 7. A) Fractura coronaria de los incisivos central y lateral derechos. A pesar de su amplitud no existía exposición pulpar. B) La radio-
grafía muestra una delgada lámina de dentina que permitió realizar la restauración conservando la pulpa. C) Reconstrucciones estéticas con
composites (Cortesía del Dr. Gasca Muñoz).
de luz la angulación adecuada. Hay que descartar posibles Aunque la exposición sea pequeña, si la dentina ha estado
extensiones de la fractura. mucho tiempo contaminándose, puede infectarse y acabar
La vitalidad pulpar generalmente es positiva pero puede produciendo necrosis pulpar1a;i. Los controles son impor-
ser negativa en casos aislados durante unos cuantos días, al tantes para actuar lo más precozmente posible si aparecen
cabo de los cuales casi siempre se normaliza. síntomas de sufrimiento o claudicación pulpar.
FIGURA 8. A) Fractura coronaria con exposición pulpar. La paciente acudió a la consulta cuando había transcurrido más de una semana
desde el traumatismo. B) El examen radiográfico muestra un ápice muy inmaduro, aunque las paredes del conducto no son divergentes (en
trabuco). C) Se realiza la endodoncia empleando sofisticadas técnicas para lograr una obturación hermética sin que el material de relleno
salga al periodonto. D) Reconstrucción inmediata con composites. E) Radiografía de control a los veintiún años del traumatismo. Su odontólo-
go le habla cementado un perno y una corona metal porcelana aproximadamente tres años después del traumatismo. F) Veintiún años des-
pués del accidente y dieciocho desde la restauración.
FIGURA 10. A) La radiografía confirma la fractura vertical de la raíz mesial del #46. Antigua endodoncia, en la que apreciamos la obturación
incompleta del conducto radicular distal, que no se acompaña de afectación clínica. B) Extirpación quirúrgica de la raíz mesial del #46. En la
actualidad la aparición de los implantes han limitado estas intervenciones.
Traumatología dental: aspectos generales ••• 177
FIGURA 11. A) Fractura del tercio medio de la raíz del incisivo central superior derecho con ápice inmaduro y pulpa vital . B) A la inspección
se aprecia extrusión y desviación de la corona . C) Se reduce la fractura con presión lenta , continua y no demasiado intensa . Se feruliza con com-
posites el incisivo central superior izquierdo, ya que los incisivos laterales aún no habían erupcionado. D) Trece años después , la radiografía de
uMtrol muestra la prótesis definitiva con dos coronas ferulizadas , cicatrización de la fractura con tejido calcificado y ausencia de patología peri-
rra^liculur.
FIGURA 13. A) Fractura del tercio medio de la raíz en incisivo central superior izquierdo. B) A pesar de la reducción y ferulización se necro-
só la pulpa del fragmento coronario, lo que hizo necesaria la endodoncia. La radiografía muestra el conducto del fragmento coronario relleno de
hidróxido de calcio, osteólisis a nivel de la línea de fractura, ensanchamiento del espacio periodontal y calcificación del conducto del tercio
apical. C) Endodoncia hasta nivel de la fractura y eliminación del fragmento apical, cuya pulpa también se había necrosado. D) Al año el perio-
donto había formado nuevo hueso,
formación se realiza la endodoncia; si está inmaduro y exis- En este tiempo la inflamación aguda se ha hecho crónica y
te una buena circulación de retorno se puede intentar la pul- los fibroblastos depositan en el lugar de la fractura tejido
potomía parcial para que la raíz termine de formarse. Rea- conectivo. También progresa la reabsorción sobre la que se
lizado el tratamiento pulpar, si el caso lo permite, se elimina va a formar el tejido de reparación.
el fragmento y restaura el dientei4i. Si no es posible se puede Andreasen y Hjórting-Hansen(,,,,) describieron cuatro posi-
realizar gingivectomía, osteotomía e, incluso, extrusión qui- bilidades de reparación:
rúrgica u ortodóntica(63) para poder realizar la restauración. 1. Cicatrización con tejido calcificado
La reabsorción interna en la línea de fractura indica que el 2. Cicatrización con tejido conectivo
proceso reparativo está en marcha. La reabsorción ósea es 3. Cicatrización con hueso y tejido conectivo
signo de necrosis pulpar. La calcificación del conducto supone 4. Tejido de granulación o falta de reabsorción
la curación(] 1 pero puede ser un inconveniente si hay que rea- El tipo de curación dependerá del estado pulpar, de la dis-
lizar la endodoncia alguna vez. Este proceso de calcificación tancia entre los fragmentos y de lo precoz y acertado del tra-
o reparación es asintomático. tamiento. La cicatrización con tejido calcificado es la mejor
Si la pulpa claudica y se necrosa se debe tratar el con- y se produce por la aposición de tejido duro mineralizado en
ducto hasta la línea de fractura, dejándolo relleno de hidró- el sitio de la fractura y sus alrededores, y por la dentina, que
xido de calcio al menos durante 4 meses para prevenir la invade parte de la línea de fractura y del conducto (Fig. 11 D).
reabsorción antes de obturar definitivamente. Es verdade- El tejido conectivo es radiolúcido y da la impresión de
ramente excepcional que se produzca necrosis pulpar en el que la fractura no ha consolidado (Fig. 12B), por lo que el
fragmento apical pero si ocurre hay que eliminarlo quirúr- diagnóstico no se debe basar sólo en esta prueba. Si el desa-
gicamente (Figs. 13B, C y D). rrollo de la raíz continúa y se va obliterando la luz del con-
ducto, se está produciendo la reparación.
Cicatrización de las fracturas radiculares El tejido de granulación aparece como consecuencia de
Cuando tiene lugar una fractura de raíz, aunque no haya la necrosis pulpar y refleja ausencia de cicatrización y fra-
desplazamiento y por lo tanto no se pueda establecer el diag- caso. El diente presenta movilidad, dolor a la percusión, lige-
nóstico radiográfico, se produce una hemorragia acompa- ra extrusión y posible cambio de color en la corona; con fre-
ñada de fenómenos inflamatorios y se forma un coágulo que cuencia aparece fístula vestibular y radiográficamente osteó-
se interpone entre los fragmentos. Este proceso se asocia a lisis a nivel de la línea de fractura y aumento del espacio inter-
cambios vasculares en la pulpa y reabsorción dentinaria a ese fragmentario. El fragmento apical suele conservar la vitali-
nivel. El coágulo, la inflamación y la reabsorción van sepa- dad.
rando los fragmentos y ensanchando la línea de fractura, que Las fracturas verticales provocan un fracaso periodontal
al cabo de una semana aproximadamente se hace visible en grave que se manifiesta por dolor, fístula, inflamación gin-
las radiografías(6'). La reparación parece depender del liga- gival, movilidad, bolsas periodontales localizadas y defectos
mento periodontal, que si está intacto, formará tejido duro. óseos verticales. Cuando el diente afectado es multirradi-
Traumatología dental: aspectos generales ••• 179
cular se puede realizar la extracción de la raíz fracturada, realizarse a las 3 y 6 semanas, a los 3, 6 y 12 meses y cada
resección radicular o hemisección; en los unirradiculares, año hasta los 5 años.
sólo cabe la extracción. Se han intentado diversos trata-
mientos, todos ellos sin éxito: extraer el diente, sellar la frac- 6.5. Fractura coronorradicular
tura con ciano-acrilato y reimplantarlo(,,'), unir con ionó- Afecta al esmalte, la dentina, el cemento y, con frecuen-
mero de vidrio los fragmentos, recolocarlos y hacer rege- cia, la pulpa. Normalmente la línea de fractura es oblicua y
neración tisular guiada con membranas no reabsorbihles de subgingivalU O) . Para Andreasen estas fracturas suponen el 5%
politetrafluoroetileno (ePTFE)i6tii, injertar hueso y unir los de todas las coronarias, mientras que para los autores el
segmentos fracturados con resina 4-META/MMA-TBB a tra- 10,96% (Tabla l). El 2,6% son conminutasi1577i. En los dien-
vés de los conductOS(69-71). En la actualidad se realizan estu- tes anteriores se producen como consecuencia de un impac-
dios con agregado trióxido mineral (MTA), con la lejana to horizontal directo (Fig. 14A) y en los dientes posterio-
esperanza de que, por su excelente biocompatibilidad, pueda res, por traumatismos indirectos (Fig. 15).
resultar más efectivo.
Diagnóstico
Pronóstico El diagnóstico clínico es sencillo por simple inspección y
Es fundamental conocer y valorar la localización de la porque el fragmento presenta movilidad y dolor. Sin embar-
fractura, su extensión, si ha sido conminuta, el estado pul- go, la interpretación de la radiología suele plantear proble-
par, eventuales problemas de oclusión, desviación de frag- mas por la dificultad de hacer pasar el haz de rayos por la
mentos, grado de desarrollo de la raíz, estado general del línea de fractura.
paciente y tiempo transcurrido desde el accidente(' al (Figs.
1IDy12B). Tratamiento
El pronóstico es peor cuanto más lejos esté la lesión del Es complicado y de resultado incierto. Muchas veces es
ápice radicular y más cerca de la corona. Las fracturas radi- necesaria la extracción porque la restauración de la corona
culares que mejor evolucionan son las del tercio apical, segui- en la región anterior requiere una longitud de raíz residual
das de las del tercio medio. Las de peor pronóstico son las equivalente, al menos, a la de la corona clínica('s). Si el caso
del tercio coronario porque la línea de fractura suele estar en lo permite se pueden realizar los tratamientos descritos para
comunicación con la cavidad oral y la contaminación micro- la fractura radicular: eliminación del fragmento, gingivecto-
biana conduce inevitablemente a la necrosis pulpar; además, mía, osteotomía, extrusión e, incluso, exodoncia según la gra-
en este tipo de fracturas la inmovilización resulta difí.cil(32 5). vedad del caso (Figs. 14B a 14D). Se deben buscar posibles
La curación completa depende fundamentalmente de la fragmentos más frecuentes por palatino.
integridad del ligamento periodontal y de la conservación de En los dientes posteriores las fracturas coronorradicula-
la vitalidad pulpar, cuya pérdida impide la consolidación de res no siempre van acompañadas de exposición pulpar y el
la fractura. Los controles radiológicos y de vitalidad deben tratamiento de conductos puede no ser necesario para su res-
1 80 ... R. Cisneros, P. Badanelli, A. Martínez Berná
Diagnóstico
La vitalidad es normalmente positiva. Radiográficamen-
te no se aprecia patología.
Tratamiento
No precisa tratamiento. En todo caso, analgésicos o antiin-
flamatorios(;,10 *1') y ajuste oclusal para reducir las molestias.
Pronóstico
El pronóstico del ligamento periodontal es excelente. Hay
FIGURA 15. Fractura de corona y raíz que ha provocado una frac-
tura tipo cincel de los dos primeros premolares superiores, como con-
que controlar periódicamente la vitalidad pulpar.
secuencia de un impacto indirecto sobre la mandíbula.
6.6.2. Subluxación
Se produce una ligera movilidad del diente, aunque no
tauración. En otras ocasiones, la fractura es tan profunda que desplazamiento. Como en la concusión, un impacto frontal
se hace necesaria la resección radicular o la extracción. rompe algunas fibras del ligamento periodontal pudiendo
aparecer una ligera hemorragia periodontal.
Pronóstico
Es incierto, pero mejor cuanto menor es la afectación radi- Diagnóstico
cular. El éxito a largo plazo depende de la calidad de la res- La percusión y la masticación son dolorosas. Radiográfi-
tauración, que se debe controlar. camente tampoco se aprecia patología (importante descar-
tar la existencia de fractura de la raíz).
6.6. Luxación
Afecta a las estructuras de soporte: ligamento periodon- Tratamiento
tal y, con menor frecuencia, el hueso alveolar. Cuando el ápice El tratamiento consiste en ajuste de la oclusión, analgé-
es maduro la necrosis pulpar es la regla. sicos, antiinflamatorios y dieta blanda. Normalmente no es
En la dentición permanente las luxaciones suponen del necesaria la ferulización, aunque si el dolor es intenso se
20% al 40% de las lesiones dentarias por traumatismos, y puede realizar pero sin prolongarla más de 7-10 días(").
en la temporal el 60%. Sus repercusiones sobre la oclusión
pueden ser importantes y son de tres tipos: 1) deterioro del Pronóstico
germen de un diente permanente por lesión del temporal; 2) Las subluxaciones deben controlarse al menos durante
erupción ectópica del diente permanente tras la pérdida pre- dos años para detectar precozmente una eventual calcifica-
matura de los dientes temporales; 3) lesión directa de los ción del conducto o necrosis pulpar, complicaciones excep-
dientes permanentes. cionales en los dientes inmaduros(12 4) (Figs. 16A y 16B).
El traumatismo de un diente temporal puede dañar el ger-
men del permanente. Si ocurre en un estadio precoz, se puede 6.6.3. Luxación extrusiva
desarrollar una angulación coronorradicular anormal con dis- El diente se desplaza hacia el exterior del alveolo (Figs.
laceración o alteración de la forma de la raíz. Cuando esta 17 y 18) y aparece más largo que los demás y con movilidad
angulación es pronunciada en sentido vestíbulo-palatino, el (Figs. 19A y 19B). Suele producirse por un impacto agudo
diente puede quedar impactado sin poder erupcionar ni lograr que daña el ligamento periodontal y la pulpai`sí.
su posición correcta en la arcada. Algunos dientes son irre-
cuperables ortodóncicamente, en cuyo caso está indicada la Diagnóstico
extracción(?" . El examen radiográfico muestra el extremo apical del
Existen varios tipos de luxación: alveolo vacío y el espacio periodontal ensanchado(" "").
L
grafía muestra la calcificación, lo que
es habitual en los traumatismos cerra-
dos. El golpe había necrosado la pulpa
lel incisivo central superior derecho en
°I que se aprecia osteólisis periapical.
FIGURA 19. A) Luxación extrusiva del incisivo central superior izquierdo. Es evidente el alargamiento del diente. B) A mayor aumento se apre-
cia el desplazamiento del diente hacia fuera. A la palpación presentaba importante movilidad.
182 ... R. Cisneros, P Badanelli , A. Martínez Benui
6.6.4. Luxación lateral Este tipo de luxación se produce por un impacto axial y
Suele ser consecuencia de un impacto horizontal que des- comporta gran daño pulpar y periodontal.
vía el diente lateralmente: por lo general se desplaza la coro-
na hacia palatino y el ápice hacia vestibular, con fractura de Diagnóstico
la pared alveolar(33). Provoca importante daño en el ligamento La percusión provoca un sonido metálico característico
periodontal, la pulpa y el hueso. El diente suele quedar fir- similar al de la anquilosis . La radiología descarta una posible
memente trabadoi15 ` 5 (Figs. 20A y 20B). avulsión (Fig. 22A).
Traumatología dental: aspectos generales ••• 183
FIGURA 21. A) Luxación intrusiva. B) Reducción ortodónti i (tracción elástica con una goma ) de una intrusión . C) Reducción quirúrgica de
una intrusión.
FIGURA 23. A) Ejemplo de ferulización por vestibular. B) Ejemplo de ferulización por palatino.
(Fig. 21 C). Sólo se justifica si el diente se anquilosa y no res- color, etc.133 t 11), para comprobar si ha habido necrosis. El uso
ponde a la ortodoncia, porque daña el ligamento perio- del láser Doppler, que detecta el flujo de hematíes, permite
dontal y aumenta el riesgo de reabsorción externa, forma- establecer un diagnóstico certero y precoz en los dientes que
ción de secuestros y pérdida de cresta ósea(e3 74•`-"'102 105). En no responden a los"tests" de vitalidad(03)
dentición temporal, si el diente se desplaza hacia la tabla Los cambios de color no son frecuentes en los casos en
externa, hay que esperar la reposición espontánea mientras que la pulpa se va a recuperar, pero en casos excepcionales
que si lo hace hacia el germen del sucesor permanente debe se observa el diente rosado con pulpa vital( , H2).
extraerse(`' ).
'T'r(itamiento
Pronóstico En las luxaciones, la integridad del ligamento periodon-
Es malo, ya que se necrosan el 100% de los dientes madu- tal es más importante que la conservación de la vitalidad
ros y la mayoría de los inmaduros(1011111). Las reabsorciones pulpar y cuanto antes se realice la reducción y la feruliza-
radiculares también son más frecuentes en los dientes adul- ción, mejor será el pronóstico0 133). ILa ferulización debe man-
tos (70%) que en los jóvenes (58%). La anquilosis puede pre- tener el diente en su posición sin producir daño014"" ),es
sentarse hasta cinco años después de la lesión, por lo cual decir, debe respetar el periodonto, permitir una buena higie-
se recomienda un prolongado período de seguimien- ne y no retener placa bacteriana para no provocar caries ni
to(' .64.SS.110) enfermedad periodontali' 1","!. Además, ha de ser lo más esté-
tica posible y no interferir con la realización del tratamien-
Protocolo de actuación en las luxaciones . Normas generales to de conductos si fuese necesario (Figs. 23A y 23B). La feru-
Diagnóstico lización con composite se considera ríguda, a diferencia de
El examen radiográfico , aunque difícil y a veces poco la realizada con alambre de ortodoncia. Actualmente se está
demostrativo, es imprescindible. Se deben realizar cuantas probando con buenos resultados una nueva férula de tita-
radiografías sean necesarias: ni una más, pero tampoco ni una nio (TTS®).
menos. Como mínimo se aconsejan cuatro: una oclusal y tres
periapicales en posición orto, mesio y distorradialiti'). Complicaciones
Inmediatamente después del traumatismo, las pruebas La más común es la necrosis pulpar, aunque también pue-
de vitalidad son negativas en más de la mitad de los casos. den aparecer anquilosis y calcificación de los conductos, cuya
Al cabo de un mes, sólo el 1,51X% de los dientes jóvenes con frecuencia aumenta con la ferulización, sobre todo cuando
un foramen apical amplio no responden a estos " tests"('-.1 5.34.11 l). no es adecuada0 18).
La sensibilidad pulpar puede tardar en recuperarse hasta diez Si hay que realizar endodoncia , es aconsejable dejar curas
meses y rara vez lo hace en los dientes con ápices maduros, de hidróxido cálcico en el conducto durante al menos cua-
cuya pulpa se necrosa casi siempre. A veces sucede lo con- tro meses antes de realizar la obturación definitiva( 54,11u-121) .
trario: la vitalidad, inicialmente positiva, se hace negativa al Mantener el hidróxido cálcico durante el tratamiento orto-
cabo de algún tiempo por claudicación de la pulpa. Así pues, dóncico reduce el riesgo de reabsorción pero aumenta el de
hay que buscar otros signos tales como abscesos periapica- fractura . En los dientes temporales , la extracción es el trata-
les, detención del desarrollo de la raíz, ostcólisis, cambios de miento de elección en la gran mayoría de los casos(( ).
Traumatología dental: aspectos generales
6.7. Avulsión
Consiste en la exarticulación o la salida completa del
diente de su alveolo. Supone del 1 al 16911o de todas las
lesiones traumáticas de los dientes( `• 1^ 32) y se produce con
más frecuencia entre los 6 y los 12 años porque a esas eda-
des los dientes no han terminado su erupción y todavía
no están firmemente sujetos en el alveoloi31.106 . 113,122) (Figs.
24 y 25A).
Diagnóstico
El estudio radiológico muestra el alveolo vacío (Fig. 25B).
Ante una avulsión hay que descartar la presencia de posibles
restos radiculares, fracturas alveolares, lesiones en los dien-
tes vecinos, etc. A veces la radiografía nos sorprende al poner
de manifiesto que lo que parecía una avulsión es, en reali-
dad, una intrusión0`,", 1=3 1'-^>1
F a
FIGURA 25. A) Avulsión del incisivo central superior izquierdo . B) La ansiedad del paciente dificulta la obtención de una radiografía cen-
trada . C) Tras inspeccionar el diente se lavó con chorro de suero fisiológico , manteniendo el diente asido por la corona sin tocar la raíz.
D) Se reimplantó el diente . Una vez en su lugar se ferulizó a los contiguos. E) Radiografía del diente en su alveolo en el postoperatorio
inmediato . F) A las tres semanas comenzaron a apreciarse radiográficamente signos de reabsorción radicular , realizándose la exodoncia a los
nueve años, al haber desaparecido completamente la raíz.
186 ••• R. Cisneros, P Badanelli, A. Martinez Berna
Tratamiento (Fig. 26) mOsm/kg. Con este medio de conservación se evita la reab-
El tratamiento de elección es el reimplante) ','-,4,?15. 222 ,3i ,31,34, sorción radicular en un 91 % de los casos; ello se debe a que
Ao, a 113.120,122-12 7 ,129-144) que consiste en la colocación durante las primeras 24 horas los fibroblastos se mantienen
del diente en su posición dentro del alveolo. Este procedi- vitales en ese medio. La reabsorción es moderada durante los
miento se remonta a la época de Hipócrates, que ya lo reali- primeros cuatro días de almacenamiento.
zaba en el siglo IV A0138). La leche, cuya osmolaridad es de 250 mOsm/kg y su pH
Los incisivos temporales avulsionados no deben reim- 6,4-6,8, por encontrarse relativamente libre de bacterias man-
plantarse porque en la región anterior del maxilar superior tiene bien la vitalidad de las células del ligamento perio-
el riesgo de pérdida de espacio, y en consecuencia de erup- dontal"36148,14") durante alrededor de 3 horas, tiempo que
ción ectópica de los permanentes, es escaso("'); sin embargo debe permitir al paciente llegar a un centro sanitario para su
se retrasa la erupción de los mismos debido a la lenta reab- reimplantación)'"'). Aunque se ha recomendado la utiliza-
sorción del hueso que los recubre y porque el tejido cica- ción de leche fría a 4°C, actualmente no hay un consenso
tricial fibroso que se forma actúa como un obstáculo. Este total a ese respecto. La leche desnatada, por su menor con-
retraso es frustrante para el niño y sus padres, pero no suele centración de lípidos, parece más aconsejable
dar lugar a una maloclusión. En los sectores posteriores la El suero salino, cuya osmolaridad es 280 mOsm/kg, puede
pérdida prematura por avulsión traumática es muy poco fre- ser un sustituto aceptable aunque es peor que la leche y
cuente y no ocasiona trastornos graves a nivel ortodóncico(7"). menos probable que pueda encontrarse en esos momentos)" 1.
El tiempo de permanencia extraoral del diente avulsio- Mantiene la vitalidad celular durante dos o tres horas sin que
nado es el factor fundamental para el pronóstico. Si el dien- influya la temperatura.
te permanece fuera del alveolo más de una hora, el pronós- La conservación bajo la lengua o en el fondo del vestíbulo
tico es malo y con toda probabilidad aparecerá reabsorción, es una mala solución porque la saliva contiene bacterias y
lo que significa el fracaso del tratamiento(-,." 110,127,134.13?.14,) tiene una osmolaridad muy baja (60-80 mOsm/kg). Además,
Para conseguir los mejores resultados hay que tener en cuen- el niño, asustado y nervioso, puede deglutir, masticar o aspi-
ta las siguientes recomendaciones)2 ")°) rar el diente. No obstante, éste puede conservarse en la sali-
va durante dos horas)j5').
a) Actuación en el lugar del accidente El peor medio es el agua que, por ser muy hipotónica,
Se busca el diente y, una vez encontrado, se sujeta por produce lisis celular en poco tiempo("'). Al cabo de 20 minu-
la corona sin tocar la raíz para no dañar el ligamento perio- tos de conservación en agua, el diente sufre una grave reab-
dontal y para conservar las células y fibras insertadas en la sorción.
superficie radicular(371`11). A continuación se lava con suero
salino. Si no se dispone de suero se limpia con agua del grifo, c) Tratamiento en la clínica
sin raspar ni frotar la raíz y sin usar soluciones antisépticas. Cuando el paciente llega a la consulta se comprueba si el
Si es posible, se lava también el alveolo con solución salina o diente está bien ubicado en su alveolo y si no es así se colo-
con agua)') y se coloca en él, con presión suave y continua, ca. El tratamiento está condicionado por tres variables: el
hasta situarlo en su posición. tiempo de permanencia extraoral, el medio de transporte
A continuación se debe acudir con toda urgencia al espe- (descrito anteriormente) y el grado de desarrollo de la raíz,
cialista para que realice la ferulización, porque el pronósti-
co depende del tiempo que transcurre hasta que se reim- • Diente bien conservado o diente mal conservado con
planta e inmoviliza el diente(14614'); de ahí la importancia de un tiempo extraoral inferior a 60 minutos
divulgar entre odontólogos, educadores, profesores de edu- Ápice cerrado: el diente avulsionado se lava sólo con suero
cación física y en el entorno familiar la forma de actuar para fisiológico, sin usar jabón ni antisépticos, sin rasparlo ni cepi-
reducir al mínimo este tiempo(122'46). llarlo y sin tocar la raíz para no dañar el ligamento perio-
dontal!'3" 14'1). La presencia de hueso adherido a la raíz mejo-
b) Transporte del diente ra el pronóstico0 44). El alveolo también se limpia con suero
Si por cualquier circunstancia no es posible reponer el dien- fisiológico para eliminar el coágulo y el diente se coloca en
te en el alveolo ni acudir al dentista en menos de una hora, el su posición ejerciendo una ligera presión y se feruliza con los
diente se debe conservar, de modo que el ligamento perio- dientes vecinos)'22 112) (Figs. 25D); seguidamente se com-
dontal permanezca hidratado y se dañe lo menos posible. prueba la oclusión y se realizan radiografías de control (Fig.
El mejor medio de conservación es la solución salina balan- 25E). Los mejores resultados se obtienen si el tiempo extrao-
ceada de Hanks (SSBH) -utilizada en la conservación de los ral es inferior a 15-20 minutos("-,127). Las fracturas de alveo-
órganos para trasplantes- que, lógicamente, no es fácil encon- lo no contraindican el reimplante. Por último se prescriben
trar en el lugar del accidente. Su osmolaridad es de 320 analgésicos y antiinflamatorios y, si se considera necesario,
Traumatología dental: aspectos generales ••• 187
i
Observación de la
Tiempo erupción del permanente
cxtraoral ¿Mantenedor?
Decidir
tratamiento
sustitutivo
k
>60nin.
4
Diente bien conservado o
1
Diente mal conservado mal conservado < 60 niin
1 4 1
¿Prótesis? ¡Cierre del Reposi. i^in +
¿Implante' espacio? Ápice abierto Ápice cerrado ferullzaüGn
Desarrollo 4 -4
maxilofacial ADOLESCENTE ADULTO
incompleto
Retirar
férula
1t Endodoncia
vacuna antitetánica(30113,153). La tetraciclina disminuye la inci- sorción(121." 11 y se retira la férula. Algunos autores recomien-
dencia de reabsorción radicular porque actúa sobre la movi- dan sustituir el hidróxido cálcico por Ledermix®, una com-
lidad de los osteoblastos y reduce la acción de la colagenasa. binación de tetraciclina y un corticosteroide que inhibe la
Se puede utilizar también la amoxicilina, doxiciclina o clin- acción de los osteoclastos sin dañar el ligamento periodon-
damicina y la clorhexidina, que ayuda a controlar la flora bac- ta11153). En combinación con el hidróxido de calcio se incre-
teriana del surco gingiva1(113). El tratamiento sistémico debe menta su acción. El mayor problema a que da lugar es el oscu-
mantenerse hasta que se realiza el tratamiento del conduc- recimiento del diente debido a su contenido en tetraciclina.
to y se elimina la ferulización. También se ha utilizado la calcitonina, una hormona que inhi-
Al cabo de una semana -máximo 10 días- se limpia el con- be la reabsorción ósea por los osteoclastos115'1. Todos estos tra-
ducto, se rellena de hidróxido cálcico para prevenir la reab- tamientos deben realizarse antes de los 14 días, ya que a par-
188 ••• R. Cisneros, P Badanelli, A. Martínez Berná
tir de ese tiempo comienza la reabsorción cemento-dentina- cuando se trata de un paciente adulto probablemente lo más
ria(5i S1 `) (Fig. 25F). Actualmente , la AAE aconseja eliminar adecuado sea no reimplantar el diente en esas condiciones y
el hidróxido de calcio al cabo de 7 a 14 días y finalizar la endo- rehabilitar el espacio protésicamente, a ser posible con un
doncia . Hasta hace poco se recomendaba mantenerlo duran- implante unitario.
te un año, cambiando la medicación cada 3 meses. Ápice abierto: no existe acuerdo entre los investigadores
Ápice abierto : si el ápice no ha terminado su formación sobre cómo actuar en estos casos. En pacientes adolescentes,
y el tiempo extraoral ha sido corto , no se debe extirpar la algunos autores recomiendan reimplantar el diente y tra-
pulpa porque el diente se puede revascularizar, lo que es tanto tarlo como si tuviera el ápice cerrado, consiguiendo previa-
más probable cuanto más joven sea. La inmersión en doxi- mente un stop apical con agregado trióxido mineral (MITA)
ciclina ( 1 mg/20 ml de suero fisiológico ) durante cinco minu- (este procedimiento puede realizarse antes de la reimplan-
tos estimula este proceso (113.156). La revascularización comien- tación). Argumentan que en estos casos en que el crecimiento
za al tercer día y termina entre los treinta y cuarenta (123.1=3•131). maxilofacial residual es ya escaso, la eventual anquilosis no
Radiográficamente sólo se aprecia la calcificación de la cáma- resulta particularmente nociva. Sin embargo, la Internatio-
ra pulpar. nal Association of Dental Trauma",,) no aconseja el reim-
Según Andreasen , el 23,3 % de los casos revasculariza- plante en niños con un desarrollo maxilofacial muy incom-
dos recuperan una longitud radicular normal ; en el 26,6% la pleto en los que la anquilosis sería especialmente indeseable.
raíz se forma parcialmente , y en el 50% se detiene el creci- Si el diente ha completado su erupción, se puede reimplan-
miento en el momento del traumatismo ( 1i5.'7). La cicatriza- tar y mantenerlo relleno con hidróxido cálcico durante varios
ción del ligamento periodontal y la reinserción gingival se años, renovando la cura alcalina cada tres meses.
producen en una semana . Transcurrido ese tiempo, se puede
retirar la férula. Los controles son importantes para actuar Seguimiento
precozmente si aparecen signos de claudicación pul- Hay que realizar controles radiográficos a los 3, 6 y 12
par(126,132,157) (Fig. 25C). meses y después una vez al año hasta los 5 ó 6 años para des-
cubrir precozmente las eventuales complicaciones, especial-
• Diente mal conservado. Tiempo extraoral superior a 60 mente las reabsorciones'121153,154,162-164) (Fig. 25F).
del ligamento periodontal, las fracturas coronarias contami- La curación total supone la reinserción del ligamento
nadasgl'eyt y la mala conservación del diente hacen más fre- periodontal por cicatrización de las fibras de Sharpey, la nueva
cuente esta patología. La reabsorción en dientes inmaduros inserción gingival y la revascularización y reinervación de la
obliga a su extracción. pulpa( 141)
La falta de hueso, la enfermedad periodontal, la fractura
c) Reabsorción por sustitución o anquilosis alveolar y la radicular empeoran el pronóstico. El apiñamiento
Las áreas de reabsorción son ocupadas por hueso. Este puede contraindicar el reimplante y cuando la maloclusión
proceso es irreversible, aunque el 50% de los dientes anqui- exige la extracción de algún diente debe elegirse, si es posi-
losados se mantienen alrededor de diez años y algunos inclu- ble, el avulsionado.
so toda la vida, sobre todo en pacientes adultos. No se cono-
ce la relación existente entre la vitalidad pulpar y la anqui- Consideraciones sobre el tratamiento
losis, por lo que no está indicado el tratamiento endodónti- La fertilización no debe ser ni muy amplia ni muy rígida,
co(123.125,143.170). pues los pequeños movimientos favorecen la revasculariza-
En niños y adolescentes, la anquilosis suele producir dis- ción. Tampoco debe mantenerse durante más de diez días
minución del desarrollo de la cresta alveolar que deja al dien- porque se facilita la anquilosisll X7173.1';) (Figs. 23A y 2313). Si
te en inoclusión. La gravedad del defecto es directamente existe fractura alveolar se debe conservar de 4 a 8 semanas y
proporcional al crecimiento maxilofacial cuando se produjo en las fracturas de raíz, de 10 a 12 semanasl1;3."1.
el accidente. En estos casos hay que determinar el momen-
to óptimo de la extracción tratando de obtener el máximo 6.8. Fractura del proceso alveolar (mandibular o maxilar)
desarrollo del reborde alveolar, prolongar al máximo la fun- El diente o los dientes incluidos en el segmento óseo frac-
ción estética y mantener el espacio. Cuando la erupción está turado se mueven en bloque. El estudio radiográfico debe
muy avanzada o ha terminado, la reabsorción de la raíz y su comprender cuatro radiografías: oclusal y periapicales en posi-
sustitución por hueso dejan suficiente altura y anchura del ción orto, mesio, y distorradial. El tratamiento, en la denti-
reborde óseo y no se afecta la estéticaW1). Si el defecto es ción permanente y en la primaria(175) consiste en reposicio-
pequeño y la infraoclusión ligera, se puede corregir con tra- nar el segmento y ferulizar los dientes durante tres o cuatro
tamiento restaurador. Algunos autores han aconsejado la semanas(176]
extrusión quirúrgica con fórceps de los dientes anquilosa-
dos(' 10,1é7 165 F2,173).
AGRADECIMIENTO
d) Calcificación del conducto
Sólo puede producirse en los casos de revascularización(32). Nuestra gratitud al Dr. D. Manuel A. Radigales Vals por
su inestimable colaboración al haber realizado los dibujos
e) Pérdida periodontal que ilustran este capítulo.
Es muy rara y guarda relación con el aplastamiento de
la pared alveolar(17,125,133).
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D Raíz fantasma
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7 Ortodoncia y traumatología dental
Margarita Varela
c) La distancia entre el borde incisal superior y el lími- no suelen ser hechos fortuitos, sino que se dan en el contex-
te superior del espacio interlabial (labio superior corto). to de factores de riesgo intrínsecos -las características ana-
d) El resalte aumentado. tómicas señaladas al comienzo del capítulo- pero también
La figura 2 recoge algunas maloclusiones en las que el extrínsecos, estos últimos vinculados frecuentemente con los
mayor riesgo vinculado a las mismas se había materializado hábitos de conducta (tipo de prácticas deportivas, hiperacti-
en una lesión traumática dentaria. vidad, habilidades, etc.). Todos los dentistas -iy los padres!~
Brin y cols. analizaron en un trabajo posterior el valor sabemos que algunos niños tienden a sufrir muchos más trau-
de la cefalometría para predecir el riesgo traumático den- matismos que otros. El antecedente de un traumatismo den-
tal, concluyendo que era menor que esos datos clínicos(6). tal previo va muy a favor de comenzar a corregir las malo-
En cuanto al mayor riesgo vinculado al sexo masculino, clusiones precozmente tratándolas en dos fases.
no todos los autores están de acuerdo con Brin. En las socie- Como contrapartida, el caso ri 3 (Fig. 5) nos muestra las
dades más desarrolladas, la prevalencia de traumatismos den- importantes secuelas de un traumatismo dental en un pacien-
tarios en ambos sexos parece que está mostrando una ten- te con una maloclusión de Clase II con marcado resalte, al
dencia a igualarse en los últimos años, lo que probablemen- que no se pudo practicar un tratamiento interceptivo precoz
te se debe a la creciente uniformidad en cuanto a los juegos por razones de causa mayor.
y actividades deportivas en que intervienen los niños y las El valorar el efecto preventivo del tratamiento ortodón-
niñas. cico precoz frente a las lesiones traumáticas dentarias puede
Sin embargo, todavía parece vigente el hallazgo de Hun- influir, no sólo en la decisión sobre el momento más adecua-
ter(7), el cual señaló que la prevalencia de traumatismos den- do para empezar a actuar en un determinado paciente, sino
tarios en las niñas era directamente proporcional al grado de también en el tipo de aparato a utilizar en función de sus posi-
resalte, mientras que en los niños guardaba una mayor rela- bles efectos sobre los incisivos. Por ejemplo, un aparato fun-
ción con la hiperactividad. cional podría reducir inicialmente más el resalte -y tener por
tanto un mayor efecto preventivo- que un aparato extrao-
ral(1J. En un determinado paciente quizá interese alinear y
Tratamiento ortodóncico precoz retruir lo más pronto posible unos incisivos demasiado pro-
En un tema tan controvertido como es el tratamiento pre- truidos mediante un aparato multibrackets 2x4 o un simple
coz de las maloclusiones en el período de dentición mixta, Hawley, antes incluso de iniciar cualquier procedimiento
siempre se citan entre los argumentos a favor el impacto psi- ortopédico o simultáneamente con el mismo.
cológico de la deformidad, el posible agravamiento de la malo- Sin embargo, también se ha señalado que muchos trau-
clusión en caso de no realizarse una intercepción precoz (con matismos dentarios se producen poco después de la erup-
el consiguiente incremento de los costes del tratamiento) y ción de los incisivos permanentes -cuando el niño tiene alre-
la prevención de las lesiones traumáticas dentariasM. Esos argu- dedor de 6 ó 7 años- y, por tanto, antes del momento en que
mentos resultan aplicables con frecuencia a un mismo pacien- suele comenzarse el tratamiento ortodóncico precoz -en
te y, así, la proinclinación excesiva de los incisivos superiores torno a los 9 6 10 años-, lo que cuestionaría el valor pre-
aumenta el riesgo traumático; es una de las alteraciones den- ventivo de tales actuaciones tempranas. Argumentan estos
tofaciales que más deteriora la autoestima e imagen corporal autores que, en un gran número de niños, el tratamiento orto-
del niño (capítulo 25) y, además, tiende a agravarse con el paso dóncico, aun siendo en efecto precoz, "no llegaría a tiempo" (9).
del tiempo al favorecer los hábitos de deglución infantil e inter- Por lo tanto, en situaciones de máximo riesgo, habría que
posición labial que retroalimentan el proceso. valorar la indicación de abordajes "superprecoces", aunque
A continuación se ilustra con tres casos clínicos la justi- para hacer esa recomendación de forma general debería
ficación de la filosofía que defiende el tratamiento orto- tomarse en cuenta la relación coste-beneficio.
dóncico en dos fases -la primera en dentición mixta- cuan-
do existe un riesgo significativo de que se produzcan lesio-
nes traumáticas dentarias antes de completarse el recambio 2. LA ORTODONCIA EN EL TRATAMIENTO
dentario. MULTIDISCIPLINAR DE LOS TRAUMATISMOS
Los casos n- 1 y 2 (Figs. 3 y 4, respectivamente) podrían DENTALES
servir de ejemplo de la actuación adecuada en pacientes en
dentición mixta precoz con riesgo de traumatismo dental. Las posibles aportaciones del ortodoncista a los equipos
Ambos confirman el axioma clásico en psicología de que multidisciplinares encargados de tratar los traumatismos den-
"los comportamientos tienden a repetirse, de tal forma que el tales son múltiples y deben ser conocidas no sólo por los den-
principal factor de riesgo de un determinado comportamiento es tistas generales y por los endodoncistas, sino también por los
haberlo tenido con anterioridad". Los traumatismos dentarios médicos y cirujanos maxilofaciales que atienden en primera
Ortodoncia y traumatología dental ••• 197
A
A-k.) Importante ni remento del resalte por retrognacia mandibular e interposición labial secundaria en un chico de 14 años. La exposición inci-
sal es constante. Los incisivos superiores derechos han sufrido una fractura del esmalte.
l-
D-F) En este niño de 6 años el incremento del resalte se debe a prognacia maxilar en un patrón dolicofacial. Se ha producido la avulsión trau-
n latiia del #J1.
a 1
i
G-l) Aunque el tamaño y la relación de los maxilares es normal, el aumento de la distancia interlabial en reposo ha contribuido a las importantes
lesiones traumáticas de los incisivos que sufrió esta chica de 13 años cuando tenía 10.
11
J-L) En esta niña, que presenta un patrón de crecimiento horizontal y un excelente marco maxilofacial, la inclinación excesiva de los incisivos
superiores como consecuencia de un hábito de succión del labio inferior ha constituido el principal factor de riesgo traumático intrínseco que
finalmente se ha materializado en la fractura de esmalte y dentina del #11.
FIGURA 2 . Algunas maloclusiones que comportan un mayor riesgo de lesión traumática de los incisivos.
198 ... M. Farrela
A-F) Registros antes del tratamiento. En la imagen facial de frente se observa la exhibición de los incisivos en reposo. El deca-
laje maxilomandibular, el aumento del resalte y la vestihulización del #21 constituyen importantes factores de riesgo para sufrir
traumatismos; la posición anómala del #21 es secuela de un traumatismo previo en dentición temporal.
G) Fotografía facial
sonriendo durante la
primera fase de trata-
miento. .j!
11,1) Fotografías faciales tras la primera
I>
Urtoaonc:a y traumatología dental ••• 199
J-L) Registros intraorales tras la primera fase de tratamiento precoz. Se decidió mantener un pequeño desnivel del borde incisal para no
incrementar la asimetría de los márgenes gingivales, consecuencia de la erupción ectópica del #21. Cuando se complete el recambio se
replantarán los objetivos y se resolverán ambos problemas.
CASO 2: FIGURA 4 (continuación) atribuye a la "ferulización " de los dientes con el aparato). Una
Tratamiento : Se realiza una primera fase de tratamiento precoz vez finalizada la primera fase de tratamiento ortodóncico -que
para alinear la arcada superior y disminuir el resalte a fin de duró 12 meses- se colocó un Hawlev nocturno esperando el recam-
reducir el riesgo de lesión trawndtica de los dientes. bio completo para replantear (ns objetivos de la segunda fase. Los
Evolución : Durante el tratamiento Inés sufre un importante trau- heitelicio^ del, bor(lrtje precoz (le esta maloclusión habían que-
nnatismo maxílofacial por caída de una bicicleta que produce úni- druL^ rlrintmeitte demostrados
camente contusión dentaria y alveolar sin secuelas (hecho que se
J,K) Durante la primera fase del tratamiento, Inés sufre un traumatismo maxilofacial L) Radiografía periapical. A
con contusión de los incisivos superiores y lesión de las partes blandas. pesar de lo aparatoso del trau-
matismo, el estudio radioló-
gico seriado realizado por el
endodoncista descarta lesio-
nes más graves. La única
secuela es una mínima frac-
tura del esmalte del #21.
Ni
h1,N) Después de terminada la primera fase de tratamiento, limitado a la arcada superior, el riesgo de lesión trau-
mática de los dientes ha disminuido en función de las nuevas relaciones oclusales. Cuando se complete el recam-
bio, se realizará una segunda fase de tratamiento breve para ajustar definitivamente la oclusión.
Ortodoncia y traumatología dental ... 20
A-F) Registros a los 8 años de edad; aunque se proyectó comenzar de inmediato una primera fase de tratamiento, el agrava-
miento de la enfermedad neurológica del paciente hizo inviable esa opción.
G) Imagen radiográfi-
ca que muestra el tra-
tamiento de conduc-
tos en los 4 incisivos.
Se hahia producido
necrosis pulpar sin
fracturas aparentes.
1 l-L) Resultados después de la primera fase de tratamiento, que finalmente pudo realizarse cuando se controló mejor el cuadro médico del
paciente.
202 ... M. Vareta
instancia a los pacientes traumatizados en los servicios de miento de ortodoncia? t Hay que interrumpir el tratamien-
urgencia . Y es que la contribución de la ortodoncia a dichos to? ¿Se pueden mover sin riesgo los dientes endodonciados?
equipos va más allá del tratamiento de las secuelas oclusales Cómo se puede facilitar mediante el tratamiento de orto-
tardías de las lesiones traumáticas: la experiencia del orto- doncia la posterior restauración de una fractura coronaria
doncista en los procedimientos de adhesión directa puede yuxta-radicular?
ser de gran valor a la hora de diseñar un sistema de fertili- Cómo debe actuar el ortodoncista cuando un diente trau-
zación pasiva o realizar un movimiento activo de alineamiento matizado reimplantado ha sufrido anquilosis?
inmediato después de un traumatismo.
Teniendo en cuenta que el pico de prevalencia máxima 2.1. Repercusiones ortodóncicas de los traumatismos en
de los traumatismos dentarios se sitúa en torno a los 8-10 denticion temporal
años de edad0,,], el ortodoncista se ve obligado muchas veces Los traumatismos en dentición temporal pueden con-
a planificar un proyecto de tratamiento a largo plazo mar- dicionar secuelas en la dentición permanente que exijan un
cado por: tratamiento multidisciplinar con participación del orto-
a) Las limitaciones que impone la fisiología de la erup- doncista.
ción.
b) La incertidumbre con respecto a la viabilidad del dien- 2.1.1. Avulsión de incisivos temporales
te o dientes afectados y a la repercusión del trauma- La avulsión de los incisivos temporales produce frecuen-
tismo sobre el sistema dentoalveolar en desarrollo. tes complicaciones en la dentición permanente, con reper-
En niños y adolescentes no se conoce con certeza el cusiones estéticas y ortodóncicas que van a depender, sobre
pronóstico de un diente traumatizado hasta que ha trans- todo, de la edad dentaria del paciente en el momento de la
currido mucho tiempo y, de hecho, con relativa frecuen- lesión traumáticas'`!.
cia aparecen complicaciones imprevistas después de varios Cuando se produce la avulsión de uno o más incisivos tem-
años, incluso en pacientes que recibieron en su momento porales, no hay que reponerlos(' En caso de estar próximo
el tratamiento adecuado('' 11). Por supuesto, la gran mayo- su recambio fisiológico, la actitud más razonable es esperar
ría de las lesiones traumáticas de los dientes son de carác- a que erupcionen los sucesores permanentes. Por lo general,
ter menor - luxaciones poco importantes, fisuras o peque- si el desarrollo radicular de los mismos está muy avanzado, su
ñas fracturas del esmalte sin afectación dentinaria-01) pero erupción se adelanta y habitualmente no hay que tomar medi-
hasta en esos casos aparentemente banales hay que per- das encaminadas a conservar el espacio. Sólo si existiera una
manecer en guardia porque la evolución puede darnos sor- discrepancia oseodentaria negativa previa, se podría plantear
presas a veces muy frustrantes. Todo ello va a exigir tam- la necesidad de algún tratamiento interceptivo.
bién del ortodoncista un contacto continuo con los res- El dilema surge cuando la avulsión se produce en un niño
tantes miembros del equipo multidisciplinar, para ir adap- de dos o tres años (Fig. 1). En esos casos la erupción de los
tando sus actuaciones a las incidencias evolutivas del sucesores suele verse retrasada, ya que las tablas interna y
paciente. El caso n" 4 (Fig. 6) es un buen ejemplo de esa externa del hueso alveolar se aproximan dificultando la pene-
necesidad. tración de las coronas de los incisivos permanentes a su tra-
A lo largo de este capítulo se discutirán varias situacio- vés. El problema se incrementa cuando el traumatismo ha
nes conflictivas a que puede enfrentarse el ortodoncista en provocado, junto con la avulsión dentaria, la fractura del hueso
relación con los traumatismos dentales, intentando dar res- alveolar con pérdida de sustancia.
puesta a algunos de los interrogantes que se plantean con En las avulsiones múltiples, el odontopediatra evaluará si
mayor frecuencia a este respecto: está indicado colocar alguna pequeña prótesis removible y
¿ Qué consecuencias oclusales a medio y largo plazo pueden remitirá al paciente al ortodoncista para resolver en su
tener los traumatismos dentales en dentición temporal y cónun momento el problema eruptivo y la eventual maloclusión.
podemos prevenirlas?
¿ Qué actitud debe adoptar el ortodoncista ante una avul- 2.1.2. Luxación de incisivos temporales
sión dentaria en dentición mixta o permanente precoz, cuan- Luxación extrusiva
do el cliente no se ha reimplantado en un paciente con poten- Generalmente se resuelve reponiendo el diente en su
cial de crecimiento? ¿ Y en dentición permanente, cuando el alveolo, tal como se describe en el capítulo anterior, y no da
crecimiento maxilofacial ha conclu ido?¿ Se puede mover lugar a complicaciones importantes. Si la reposición resulta
sin riesgo un diente que se reimplanté con éxito tras sufrir imposible y se opta por la extracción del diente, hay que rea-
av ulsíón? lizar controles periódicos y mantener el espacio en caso nece-
¿Cuáles la actuación aconsejable cuando se produce la necro- sario a fin de evitar la impactación del sucesor permanente
sis palpar traumática de un diente en el curso de un trata- por discrepancia oseodentaria.
Ortodoncia y traunuttulogia dental ... 203
CASO 4: FIGURA 6 tante, por lo que el cirujano oral, previa consulta con el endo-
Antecedentes: Pablo había recibido tratamiento ortodóncico doncista, propuso realizar un tratamiento, alternativo mediante
interceptivo a los 5 al os para resolver una oclusión cruzada con hemisección radicular con limpieza del material de relleno de la
desviación funcional de la ^nandíbula. Ya entonces presentaba raíz e injerto autólogo de hueso obtenido de la región retromo-
una discoloración del #61 por necrosis pulgar postra umática. A lar. No obstante, se comunicó al paciente y a sus padres el pro-
los 10 años las únicas anomalías eran una ligera desviación de nóstico incierto y el carácter probablemente provisional (le este
la línea media y un diasteina inter-incisal que se cerró median- tratamiento. La evolución inicialmente fue buena, obteniéndose
te un aparato fijo en un periodo de 3 meses, previa frenectomía. una adecuada osificación de la lesión y una recuperación de la
No precisó retención. A los 12 años sufrió un traumatismo en el papila. Sin embargo, a los 2 años de la intervención apareció
#11 sin fractura ni luxación aparente, que al cabo de pocas sema- una ligera supuración a través del surco gingival asociada con
nas evolucionó a la necrosis pulpar. Se realizó el tratamiento del una pequeña rarefacción ósea por distal de la raíz hemiseccio-
conducto con blanqueamiento interno, obteniéndose un resul- nada. En una nueva intervención se repitió la obturación retró-
tado satisfactorio. Al cabo de 5 años, cuando el paciente conta- grada de la raíz para asegurar el sellado, seguida de un segun-
ba 17, desarrolló dolor en el diente endodonciado con la apari- do injerto heterólogo junto con concentrado de plaquetas. Man-
ción de una fístula en el fondo del vestíbulo. Radiográfica men- teniéndose la reserva en cuanto al pronóstico a medio y largo
te se observaba una zona de reabsorción ósea por mesial del # 11 plazo, se pudo volver a posponer la opción del implante. Sin
que se atribuyó a una fractura radicular vertical apenas per- embargo, al cabo (le unos meses la evolución negativa obligó a
ceptible en la radiografía. Aunque la opción terapéutica con- extraer el diente afectado en una tercera intervención. La pre-
vencional era la extracción del diente y su sustitución por un sencia de reabsorción hizo necesario postponer el implante y colo-
implante unitario, la pérdida de hueso en la zona era impor- car temporalmente un puente adherido.
A,B) Alos 5 años, Pablo presenta oclusión cruzada derecha con desviación funcional de la
mandíbula. Un traumatismo dental ha ocasionado la necrosis pulpar del #5 1; con un Quad
Helix la oclusión cruzada se ha resuelto en pocos meses. C) A los 8 años se ha cerrado un
diastema # 11/#21 con un pequeño sistema adherido a ambos dientes, a fin de facilitarla
erupción del #22.
`vk
I)-F) A los 10 años, la oclusión es buena, persistiendo únicamente una pequeña desviación
de la línea media. Con un tratamiento breve (9 meses) mediante aparatología fija se cerra-
rían los pequeños diastemas centrándose la línea media.
CASO 4: FIGURA 6 (continuación) de esas complicaciones tardías, o éstas se producen sin causa
Comentario: Pablo recibió el tratamiento adecuado de la necro- aparente?
sis pulgar del #11 y, sin embargo, sufrió una complicación tar- Los dientes traumatizados deben vigilarse periódicamente al
día que acabó conduciendo a la pérdida del diente. menos durante los primeros 5 años. En algunos casos, aunque
¿Se habría podido evitar esa complicación si el ortodoncista el tratamiento haya sido adecuado, pueden producirse fractu-
hubiera controlado más estrechamente la evolución del dien- ras verticales o existir fracturas horizontales sin desplazamien-
te endodonciado? ¿Está justificado referir periódicamente al to que no "hayan dado la cara " al principio y queden sin diag-
endodoncista a los pacientes ortodóncicos con dientes trauma- nosticar. Los procedimientos de blanqueamiento interno, sobre
tizados previamente endodonciados para que se revise su evo- todo en dientes jóvenes con paredes radiculares finas, predispo-
lución, incluso cuando el tratamiento de conductos convencio- nen a las fracturas t-c>rticale^ sin causa (parente. En Pablo pudo
nal parezca exitoso? ¿Hay factores que incrementan el riesgo cnn(-nrilr una u mas tle' csa% ci Y( !Illsfilnctits.
J) A los 17 años se desarrolla una pequeña K) El sondaje demuestra la pre- L,M1) Se ha realizado hemis(cción radicular con injerto óseo
tumefacción gingival sobre el # 11 endodon- sencia de un absceso con pér- (hueso de la región retromolar mandibular y heteroinjerto
ciado. Obsérvese la aparición de pus con la dida de hueso por mesial del con concentrado de plaquetas ). La respuesta parece buena.
expresión (le la encía. Se produce una cierta #11. El diagnóstico de sospe-
retracción de la papila. cha es fisura vertical de la raíz
de dicho diente.
Q) Pablo, estudiante de
odontología, es cons-
ciente de que no ha
tenido mucha suerte
P) Al cabo de pocos meses se ha producido con su evolución, pero
una retracción de la encía y por el surco gin- se muestra optimista
gival del diente afectado aparece una peque- porque está convenci-
ña cantidad de secrección serosanguinolenta. do de que el final de su
En esta situación se decide extraer el diente tratamiento será un
y sustituirlo por un implante. éxito.
Ortodoncia v traumatología dental
S
La reabsorción ósea impide la colocación del implante inmediato. R-T) Distintas fases de procedimiento de extracción e injerto: se conser-
va el tejido de granulación que se ha desarrollado en torno a la raíz del diente (S) para incorporarlo al nuevo injerto (T).
(j x
U,V) Imagen frontal y lateral del diente extraído. Obsérvense las secuelas del tratamiento practicado. \VX) Se ha confeccionado antes de
la intervención un retenedor de Essix que permitirá mantener el espacio y la estética en caso de desadhesión de la corona del diente extra-
ído, el cual se utilizará como póntico tras eliminar su raíz.
Por el contrario, no parece influir el estado de reabsorción TABLA L Secuelas en los incisivos permanentes como
radicular fisiológica del diente lesionado ya que, incluso en esta- consecuencia de las lesiones traumáticas en los incisivos
dios avanzados de reabsorción radicular, se mantiene una estre- temporales
cha proximidad del diente temporal y el germen del sucesor(17).
La tabla 1 enumera las alteraciones de los incisivos supe- Cambios de color del esmalte (manchas blancas, amarillas
o marrones).
riores secundarias a lesiones traumáticas en los antecesores
Hipoplasias circulares del esmalte.
temporales según Andreasenl'`1.
Dislaceración de la corona.
Cuando se afecta sólo el epitelio externo del órgano del
Malformación del diente (pseudo-odontoma).
esmalte, por lo general se produce la reparación práctica-
mente sin secuelas, pero si la lesión es más extensa y la agre- Raíz doble.
Angulación vestibular o lateral de la raíz.
sión tiene lugar en fases más avanzadas de la maduración del
germen pueden desarrollarse hipoplasias permanentes que Interrupción del desarrollo de la raíz.
adoptan incluso la forma de verdaderas fisuras muy pro- Situación ectópica del germen.
FIGURA 8. Una posible secuela de la luxación intrusíva de un incisivo superior en dentición temporal es la lesión del esmalte del incisivo suce-
sor con o sin alteraciones morfológicas de su corona. A-C) Distintas lesiones del esmalte en tres niños que habían sufrido la intrusión postrau-
mática del 61. D-F) En este paciente de 12 años, un antecedente traumático similar produjo una lesión circunferencia) de la corona del #21 que
no ha erupcionado y una alteración morfológica de la corona del #22.
!rr
FIGURA 9. A•C) Erupción por vestibular del incisivo permanente tras la lesión traumática del antecesor temporal en tres pacientes que
habían sufrido la luxación intrusióa del antecesor temporal a los 2, 3 y 4 años de edad, respectivamente.
FIGURA 10. Falta de erupción del #11 en un paciente de 9 años que ala edad de 3 había sufrido la luxación intrusiva del #51. A) Fotografía intrao-
ral. B,C) La radiografía panorámica y la terradiografia lateral ponen de manifiesto la dislaceración radicular del # 11 que se consideró irrecuperable
ortodóncicamente debido a la situación tan coronal del ángulo de inflexión de la dislaceración. D-F) Los padres decidieron posponer la extracción
quirúrgica del incisivo incluido y el tratamiento ortodóncico: mientras tanto se colocó un puente adhesivo por razones estéticas y de mantenimiento
del espacio, que se conservaba en boca dos años después.
espontánea, hacen muy difícil, si no imposible, la recupera- encuentran en posiciones muy ectópicas (Fig. 11) (véase más
ción de los dientes implicados (Fig. 10). Sin embargo, con adelante).
una actuación profiláctica consistente simplemente en la La luxación intrusiva de los dientes temporales frecuen-
extracción precoz de los dientes temporales que obstaculi- temente se complica con necrosis pulpar y con afectación
zan la normalización de la vía eruptiva de los sucesores, éstos del sistema ligamentario periodontal que puede evolucionar
muchas veces rectifican su erupción, incluso cuando se a su vez a la anquilosis(-' H ).
FIGURA 11. Falta de erupción del # 12 y el # 11 en un niño de 9 años que había sufrido un traumatismo maxilofacial con intrusión del #51 y
#52. A) Fotografía oclusal . B) Radiografía panorámica inicial que muestra la impactación del #11, #] 2 y #13, estos dos últimos en transposi-
ción. C )'Iras extraer el #53 y los restos radiculares del #51, el # 12 comienza a rectificar su posición espontáneamente . El # 13 se mantiene en
transposición y el #] 1 pone claramente de manifiesto la dislaceración de su raíz. D) El #12 ha erupcionado , el #13 se dirige a la arcada en trans-
posición . E) Se ha extraído el #11 por considerarse irrecuperable . El #13 probablemente acabará de crupcionar de forma espontánea y en ese
momento se plantearán las alternativas terapéuticas.
Ortodoncia v tratunatologia dental ••• 207
FIGURA 10. Falta de erupción del # 11 en un paciente de 9 años que a la edad de 3 había sufrido la luxación intrusiva del #51. A) Fotografía intrao-
ral. B,C) La radiografía panorámica y la terradiografia lateral ponen de manifiesto la dislaceración radicular del # 11 que se considero irrecuperable
ortodóncicamente debido a la situación tan coronal del ángulo de inflexión de la dislaceración. D-F) Los padres decidieron posponer la extracción
quirúrgica del incisivo incluido y el tratamiento ortodóncico; mientras tanto se colocó un puente adhesivo por razones estéticas y de mantenimiento
del espacio, que se conservaba en boca dos años después.
espontánea, hacen muy difícil, si no imposible, la recupera- encuentran en posiciones muy ectópicas (Fig. 11) (véase más
ción de los dientes implicados (Fig. 10). Sin embargo, con adelante).
una actuación profiláctica consistente simplemente en la La luxación intrusiva de los dientes temporales frecuen-
extracción precoz de los dientes temporales que obstaculi- temente se complica con necrosis pulpar y con afectación
zan la normalización de la vía eruptiva de los sucesores, éstos del sistema ligamentario periodontal que puede evolucionar
muchas veces rectifican su erupción, incluso cuando se a su vez a la anquilosis(''-h).
FIGURA 1 I. Falta de erupción del #12 y el #l 1 en un niño de 9 años que había sufrido un traumatismo maxilofacial con intrusión del #51 y
#52. A) Fotografía oclusal. B) Radiografía panorámica inicial que muestra la impactación del #l 1, #12 y #13, estos dos últimos en transposi-
ción. C) Tras extraer el #53 y los restos radiculares del #51, el # 12 comienza a rectificar su posición espontáneamente. El # 13 se mantiene en
transposición y el # 11 pone claramente de manifiesto la dislaceración de su raíz. D) El # 12 ha erupcionado, el # 13 se dirige a la arcada en trans-
posición. E) Se ha extraído el #11 por considerarse irrecuperable. El #13 probablemente acabará de erupcionar de forma espontánea y en ese
momento se plantearán las alternativas terapéuticas.
208 ••• M. Varela
m
FIGURA 12. Necrosis pulpar de un incisivo central temporal en tres pacientes . A) Discoloración del #51. B) Fístula en el #61. C) Discolora-
ción y fístula en el #61.
Ante una luxación intrusiva muy grave, o que no se resuel- El clínico experto debe sospechar la posible existencia
ve espontáneamente, se debe discutir con el odontopediatra de malos tratos físicos -o al menos un estado de abando-
la indicación de extraer el diente luxado. No obstante, esta no culposo como expresión de maltrato psicológico- ante
actuación, que es eficaz para prevenir los efectos de la even- la existencia de una combinación de lesiones secundarias a
tual necrosis pulpar y la anquilosis, no permite evitar todas falta de higiene, caries y secuelas de traumatismos denta-
las secuelas antes referidas. rios (Fig. 13).
FIGURA 13. Paciente de 10 años que presenta múltiples caries e inclusión del #21 como consecuencia de un traumatismo en dentición tem-
poral. Las alteraciones orales -las fotografías fueron obtenidas tras un riguroso tratamiento de higiene- junto con la presencia de otros datos
recogidos en la anamnesis y la exploración general, hacían pensar en la existencia de maltrato, o al menos un importante grado de abandono.
A-D) Fotografías intraorales. E) Telerradiografia lateral. F) Radiografía panorámica antes del tratamiento. G) Radiografía panorámica tras extraer
los caninos y primeros molares temporales superiores y colocar una barra palatina para valorar la evolución espontánea. !i) Alineamiento ini-
cial de las arcadas; en función de la evolución, se decidirán las necesidades de exposición quirúrgica.
tamiento de ortodoncia. No obstante, hay que comunicar a Cerrar con ortodoncia el espacio de la avulsión , bien como
los padres que el riesgo de anquilosis todavía persiste (Caso solución definitiva, o al menos de forma provisional(''-"s1.
n° 5, Fig. 14). Se sabe que cuando un diente se extrae o sufre avulsión
y se difiere la colocación de los implantes, se produce una
b) Sin reimplantación del diente pérdida progresiva de hueso que puede exigir más ade-
Aunque los médicos de urgencia, pediatras e incluso la lante la colocación de un injerto y dificultar la obtención
población general, conocen cada vez mejor la actitud que se de un margen gingival simétrico y una papila adecuada. Por
debe adoptar ante la avulsión traumática de un diente, desa- tanto, las soluciones del autotrasplante o el cierre ortodón-
fortunadamente todavía muchos dientes exarticulados no cico del espacio pueden resultar recomendables en pacien-
son repuestos en su alveolo, o lo son en condiciones inade- tes seleccionados. Si ya se ha producido una cierta pérdi-
cuadas, por lo cual se produce su pérdida. Cuando esto suce- da de hueso, también puede resultar beneficioso el cierre
de en dentición mixta o permanente precoz, a una edad en ortodóncico siempre que el periodonto esté sano, ya que se
la que todavía no se puede realizar un implante sustitutorio, ha demostrado que al ir desplazando el diente hacia el "espa-
existen tres opciones posibles: cio vacío" mediante fuerzas ligeras y continuas, se deposita
- Colocar temporalmente algún tipo de prótesis (removi- hueso por delante y alrededor de aquélI="). Sin embargo,
ble o adhesiva) hasta que el paciente alcance la edad ade- este tipo de tratamiento debe llevarlo a cabo un ortodon-
cuada para realizar el tratamiento definitivo mediante cista con experiencia, muy cuidadoso con los detallen1"I y
implantes o prótesis fija convencional (Fig. 15). que cuente con la colaboración de un buen equipo inter-
- Autotrasplantar un bicúspide en la posición del incisi- disciplinar para completar adecuadamente el tratamiento
vo avulsionado y proceder después a su remodela- de remodelación dental y, en su caso, la cirugía mucogingi-
ción val y el ajuste oclusal.
o ... M. Vareta
El siguiente caso clínico (Caso ñ 6, Fig. 16) ilustra el resul- Cuando la avulsión afecta a dos o más incisivos contiguos
tado obtenido en un paciente en el que se cerró mediante en un niño o adolescente, la pérdida de hueso alveolar por
ortodoncia el espacio correspondiente a un incisivo central reabsorción es mayor y puede dificultar aún más la posterior
permanente exarticulado. colocación de los implantes una vez termina el crecimiento
FIGURA I5. A) Avulsión del #l l v el #21 en accidente de tráfico. B) Temporalmente se ha colocado un aparato de Hawley con dos incisivos
centrales de resina. C) Es necesario rebajar la resina por apical de dichos dientes para proteger la encia.
212 ... M. Varela
CASO 6: FIGURA 16 diente al #21 exarticulado por inclinación mesial de los dientes
Paciente de 12 años que acudió a la consulta de ortodoncia para adyacentes. Línea de sonrisa muy baja. No se muestran los már-
tratar una maloclusión de Clase 11 con apiñamiento y sobre- genes gingivales en la sonrisa espontánea.
mordida profunda. Se tomaron los registros habituales para rea- Objetivos: Cerrar el espacio correspondiente a la avulsión; obte-
lizar el diagnóstico y elaborar un proyecto terapéutico, pero pocos ner una adecuada relación interarcadas (en Clase II); conseguir
días más tarde, antes de comenzar el tratamiento ortodóncíco pro- una buena estética de la sonrisa.
gramado que incluía la extracción de los dos primeros bicúspides Plan de tratamiento: Extracción del #14; cierre ortodóncico del
superiores, el niño sufrió un accidente de bicicleta con trauma- espacio de la avulsión con mesialización de todos los dientes de
tismo facial y avulsión del #2 1. El diente avulsionado se recu- ese cuadrante; remodelación con composite del #22. Tallado y
peró en el lugar del accidente 24 horas después del mismo, por lo remodelado con composite del #23. Ajuste oclusal. Eventual sus-
que no se intentó reponer en el alveolo. Cuando el niño acudió de titución del composite del #22 por una carilla de porcelana.
nuevo a nuestra consulta al cabo de varias semanas, se tuvo que Tratamiento: 'Iras la extracción del # 14 se colocó un aparato fijo
replantear el caco a la vista de las nuevas circunstancias. multibraclkets en ambas arcadas y se cerró el espacio correspon-
Diagnóstico (después de la avulsión): Biotipo facial meso-bra- diente al #2 1, mesializando todos los dientes de ese cuadrante.
quifacial con moderada retrognacia mandibular. Dentición per- Oclusión final en Clase 11. Por último, se realizaron los procedi-
nmanente. Clase II con apiñamiento superior. Ausencia del #21 mientos de remodelación estética con composite, tallado y ajuste
por avulsión traumática. Cierre parcial del espacio correspon- oclusal.
A,B) Fotografías facial e intraoral frontal antes de la avulsión del #21. C) Fotografía intraoral frontal inmediatamente D) #21 exarti-
después de la avulsión del #21. culado.
CASO 6: FIGURA 16 (continuación) lo que se consiguió una simetría aceptable con el incisivo lateral
Comentario : Dado que la línea de la sonrisa era muy baja y contralateral. Como su color era bastante claro y no contrasta-
el paciente no mostraba la encía al sonreír, se omitieron los pro- ba marcadamente con el de los dientes adyacentes, no fue nece-
cedimientos dirigidos a armonizar los márgenes gingivales: no se sario realizar ningún procedimiento de blanqueamiento vital. La
consideró preciso intruir o extruir selectivamente los dientes des- remodelación del incisivo central se realizó con carácter provi-
plazados y, en consecuencia, las necesidades ¿le remodelación mor- sional mediante composite, con la intención de sustituirlo más
fológica fueron menores. Se incorporaron las torsiones adecuadas adelante por una carilla de porcelana. Sin embargo, los resulta-
a las nuevas posiciones de los dientes y el canino se remodeló dos fueron considerados muy aceptables por la familia, que deci-
mediante tallado y añadiendo unas "esquinas" de composite, con dió posponer el tratamiento definitivo.
(Caso previamente publicado por Margarita V á rela, losé María Botella y Juan Claudio Pereda . " Traumatic loss of a central incisor.
Orthodontic treatment ". World .1 Orthod 2003 ;4:47-54. Reproducido con autorización de Quintessence Pub.)
214 ••• M. Varela
maxilofacial. A esa dificultad se añade la práctica imposibi- como ilustra el caso n° 7 (Fig. 17). Esa aproximación puede
lidad de conseguir una papila adecuada entre dos implan- ser provisional, en cuyo caso, cuando el paciente termina
tes adyacentes. Por ello, en estos casos puede estar indicada su crecimiento se realiza una segunda fase de tratamiento
la aproximación ortodóncica de los dientes contiguos a los ortodóncico preprotésico separando de nuevo los dientes pre-
avulsionados con el fin de prevenir la pérdida de hueso, tal viamente aproximados. Sin embargo, también puede ser una
I>
Ortodoncia y trauniatologia dental ... 21
J-0) Evolución durante el tratamiento de ortodoncia . Los incisivos laterales se van aproximando progresivamente. El agrandamiento
gingival ha obligado a colocar los brackets inferiores a alturas de conveniencia . La radiografía panorámica intermedia muestra la aproxi-
mación radicular del # 12 v el #22.
P) El paciente se va encontrando
más satisfecho al observar su pro- Q-T) Proceso de remodelación de los incisivos laterales para simular morfología de centra-
greso; se ha incrementado mucho su les; previamente se ha practicado cirugía mucogingival.
autoestima y su higiene también,
aunque no lo suficiente ... (Odontología estética , Dr. losé M" Botella; Cirugía mucogingival, Dr. Ricardo Fernimdez).
216 ••• M. Varela
ir
FIGURA 18. A,B) Paciente de 24 años que sufrió la exarticulación del #11 a la edad de 14; la pérdida de espacio se produjo rápidamente. Pre-
senta, además, una importante enfermedad periodontal. C) Recuperación ortodóncica del espacio para la colocación de un implante unitario;
se ha colocado un diente de resina incorporado al aparato por razones estéticas y para facilitar la obtención del espacio justo. D) Tras la colo-
cación del implante se ha rebajado el diente de resina en su parte gingival para evitar todo contacto con el margen de la encía.
medida definitiva complementada con la remodelación de Cuando la sstitución protética puede realizarse de forma
los incisivos laterales y los caninos mesializados con compo- inmediata tras la avulsión, en principio no es necesaria la con-
site, carillas o coronas0,0:). tribución del ortodoncista, a no ser que exista una maloclu-
sión previa que dificulte de algún modo la rehabilitación; sin
2.2.2. Avulsión de incisivos en dentición permanente embargo, cuando el tratamiento prostodóncico se retrasa, la
En el momento actual en el cual los implantes han alcan- pérdida de espacio puede ser muy rápida y en ese caso es nece-
zado un desarrollo tan extraordinario, parece indiscutible que sario proceder a su recuperación mediante la mecánica orto-
constituyen el tratamiento de elección para sustituir dientes dóncica adecuada (Fig. 18). Aunque las circunstancias de algu-
avulsionados. En el capítulo 14 se hace referencia a los con- nos pacientes obligan a optar por un puente fijo o adhesivo
dicionantes técnicos y estéticos de los implantes unitarios en (Caso n° 8, Fig. 19), la sustitución se hace, preferiblemente,
el frente anterior. mediante un implante unitario (Caso n° 9, Fig. 20).
CASO 8: FIGURA 19 #25 y el #46 por extracción. Enfermedad periodontal con infla-
Antecedentes : Paciente de 32 años de edad, muy fumador, que mación y recesiones gingivales que afectaban a varios dientes.
había sufrido la exarticulación de un incisivo central superior- Objetivos y Plan de tratamiento: Recuperación de la salud perio-
con pérdida de hueso alveolar varios años antes como conse- dontal; alineamiento de las arcadas; recuperación de los espacios
cuencia de un accidente de tráfico. Era consciente de padecer pro- de los dientes ausentes para su adecuada rehabilitación; obtención
blemas periodontales, pero nunca había buscado tratamiento. de unas buenas relaciones ínterarcadas; sustitución prostodóncica
Diagnóstico : Maloclusión de Clase 1 con discrepancia oseo- de los dientes ausente preferentemente mediante prótesis sobre
dentaria. Ausencia del # 11 por avulsión. Ausencia del #24, el implantes; tratamiento estético dentario y mucogingival.
A-F) Registros antes del tratamiento ortodóncico y después del tratamiento periodontal. Obsérvese la pérdida de hueso alveolar en
la zona del #11 exarticulado.
I>
Ortodoncia y traumatología dental ... 21
L-N) Resultado del tratamiento. Dado que el paciente prefería posponer cualquier procedimiento de regeneración de hueso se optó por un
puente adhesivo como solución provisional. El desnivel gingival, que es marcado, no tiene repercusión estética debido a la línea de sonrisa
baja. La recesión del #23 se enmascaró con una resina coloreada. Se ha colocado un implante en el #14. El tratamiento debe completarse
con los procedimientos necesarios de odontología estética, periodoncia y prótesis, una vez el paciente interrumpa el hábito de fumar.
CASO 9: FIGURA 20
Paciente de 30 años de edad, que varios años antes había sufri- Tratamiento: la dirigido a resolver la maloclusión, recuperar el
do la avulsión traumática del #21. espacio del #21 y obtenerla regeneración del hueso alveolar
Diganóstico: Maloclusión de Clase 1 con compresión de la arcada mediante un injerto para, posteriormente, colocar un implante
superior, oclusión cruzada del # 13 v el #14, YY pérdida de espacio unitario y una corona.
en la región del #21 exarticulado. Discreto apinamiento inferior.
2.2.3. Luxación de incisivos permanentes a la supervivencia de la pulpa (que se mantiene vital en más
Las luxaciones de los dientes permanentes tienen con- del 90% de los dientes con el ápice abierto y en el 40% de
secuencias diversas dependiendo de la dirección y exten- los que tienen ya el ápice cerrado).
sión del desplazamiento y del estadio de desarrollo radi- Por el contrario las luxaciones intrusivas tienen con fre-
cular(31) cuencia mal pronóstico, ya que producen necrosis pulpar
Como se ha referido en el capítulo anterior, generalmen- prácticamente en el 100% de los dientes con el ápice cerra-
te las luxaciones extrusivas son las que menos secuelas pro- do y en el 60% de los que tienen el ápice abierto. La reab-
ducen, tanto en lo que se refiere a la reabsorción radicular sorción radicular -externa, inflamatoria y de sustitución-
(que se desarrolla sólo en el 10"'o de los dientes con el ápice es también una complicación muy frecuente que conduce
abierto y en el 20% de aquellos con el ápice cerrado), como a la anquilosis (Caso n° 10, Fig. 21).
CASO 10: FIGURA 21 Exploración : Biotipo meso -dolicofacial. Clase 1 de Angle. Com-
Antecedentes: Paciente de 15 años diagnosticado de espina bífi- presión de ambas arcadas. Agenesia del #31 y el #41; #21 par-
da. A los 9 años, en una caída condicionada por su trastorno neu- cialmente erupcionado situado muy alto en el vestíbulo ; pérdi-
rológico, se produjo la luxación intensiva del #2 1. Los padres refie- da de espacio para el mismo. Marcada desviación de la línea
ren que el diente se intruyó aproximadamente 6 mm. No se inten- media (#11 ocupando una situación central). Grave falta de
tó reducir la luxación y, al parecer, no se produjo ningun grado de higiene, gingivitis y policaries. En los estudios radiográficos prac-
extrusión espontánea . Poco a poco el diente quedó elevado en el ves- ticados se detecta una grave reabsorción radicular post-anqui-
tíbulo con respecto a los demás y se cerró su espacio en la arcada. losis del #21.
00
El ortodoncista puede desempeñar un papel importante en citan tratamiento de ortodoncia. En esas circunstancias el
el tratamiento multidisciplinar de las luxaciones de los dientes ortodoncista puede plantearse varias cuestiones:
permanentes. Tras la reposición manual inicial del diente afec-
tado y su ferulización durante un período breve de tiempo (de • Cuando un paciente joven ha sufrido la necrosis pulpar
7 a 10 días), se aconseja ubicarlo en su posición con mayor pre- postrauntática de un diente que conserva todavía el ápice
cisión mediante fuerzas ortodóncicas ligeras y precoces. abierto, ¿los movimientos ortodóncicos pueden interferir con el
En la luxación intrusiva, la reposición ortodóncica tem- éxito de la apexificación?
prana del diente facilita el tratamiento endodóncico en caso En este sentido, diversos autores han comunicado que los
necesario, el cual a su vez disminuye el riesgo de reabsor- fenómenos de reabsorción y reposición de hueso que pro-
ción(32). Sin embargo, es importante que el paciente sepa que, ducen las fuerzas ortodóncicas no interfieren con la forma-
aunque se haya actuado debidamente y todos los procedi- ción de la barrera apical, ni favorecen la reabsorción radi-
mientos efectuados hayan sido correctos, si el diente se ha culart33i. El caso n° 11 (Fig. 22) puede ilustrar el tratamien-
intruido más de 6 mm, acabará por anquilosarse y en muchos to ortodóncico de un paciente durante el proceso de apico-
casos tendrá que ser extraído. formación de un diente que había sufrido un traumatismo
En la luxación extrusiva la reducción también debe ser grave con necrosis pulpar.
precoz ya que, cuando transcurre un cierto tiempo, la repo- Indudablemente los dientes inmaduros que se han someti-
sición ortodóncica mediante fuerzas de intrusión puede pro- do a este tipo de tratamiento de conductos muestran una mayor
ducir complicaciones. Si la extrusión no es muy importante, fragilidad y tienen más riesgo de fractura radicular (un 28% cuan-
se aconseja más bien remodelar la corona del diente extrui- do la apexificación se realiza con el desarrollo radicular avanza-
do mediante tallado o con cirugía mucogingival y una carilla. do y un 77% cuando la raíz es muy inmadura)( 11). Sin embargo,
si la fractura se produce cuando el crecimiento maxilofacial ha
2.2.4. Tratamiento ortodóncico de dientes endodonciados concluido y se detecta a tiempo -por lo cual son fundamenta-
después de un traumatismo les los controles periódicos-, la sustitución del diente por un
Cada vez es mayor el número de pacientes que, tenien- implante generalmente no plantea problemas. Mientras tanto,
do dientes endodonciados o en proceso de apexificación, soli- su conservación tiene grandes ventajas estéticas y biológicas.
222 ... M. Vare
K) Se han retirado los br(ckets de los incisivos superio- l.) Después de la reconstrucción del 21.
res para llevar a cabo la reconstrucción del #21.
J*
¿Perjudica la ortodoncia a los dientes endodonciados sorción es menor incluso que en un diente sano'" ''. No obs-
maduros? tante las fuerzas ortodóncicas aplicadas han de ser ligeras e
Si el tratamiento de conductos ha sido adecuadamente intermitentes. Llama la atención cómo pueden desplazarse
realizado, no existe patología residual, la obturación apical ortodóncicamente incluso dientes endodonciados tras haber
es perfecta y no permanecen en la corona puntos abiertos sufrido fracturas radiculares completas consolidadas. El caso
que faciliten la penetración de bacterias, el riesgo de reab- ri 12 (Fig. 23) ilustra esa situación.
CASO 12: FIGURA 23 adecuada en Clase II; mantener el incisivo lesionado, aunque
Paciente de 42 años que varios años antes había sufrido un trau- avisando a la paciente de que, dada la situación de su raíz, quizá
matismo maxilofacial con fractura radicular horizontal y necro- en cualquier momento del tratamiento, o después del mismo,
sis pulpar del #2 1. El endodoncista había realizado el tratamiento podría ser necesario extraerlo y sustituirlo por un implante.
adecuado mediante inmovilización y tratamiento del conducto Tratamiento, evolución y comentario : Se realizó tratamiento
con consolidación de la fractura. con aparatología fija nusltibrackets cerrando como estaba pre-
Diagnóstico : Biotipo meso-dolicofacial; compresión palatina; visto los espacios de los dientes ausentes y obteniéndose una rela-
maloclusión de Clase II con protrusión de la arcada superior y ción interarcadas adecuada, tanto en sentido transversal como
apiñamiento moderado. Ausencia del #14, el #25 y el #35 por vertical y anteroposterior (en Clase II). A pesar de que los movi-
extracción varios años antes. El #21 con intensa discolo ración. mientos ortodóncícos fueron importantes, la respuesta del diente
Radiografía periapical: línea de fractura horizontal radiolúcida endodonciado fue excelente, por lo cual se pudo conservar. En la
bien definida en el tercio medio de la raíz que se interpreta como radiografía panorámica post-tratamiento se observa una dis-
tejido de reparación. creta reabsorción radicular generalizada que se consideró acep-
Objetivos y plan de tratamiento : Cierre de los espacios de los table. En la revisión varios años después de concluido el trata-
dientes ausentes para evitar la necesidad de colocar implantes en miento de ortodoncia los resultados se mantenían estables. El inci-
los sectores laterales; consecución de una relación interarcadas sivo también evolucionó favorablemne^te.
CASO 12: FIGURA 23 (continuación) mento periodontal o por interposición de tejido de granulación.
Comentario : Las fracturas radiculares afectan a la dentina, En los dos primeros casos se conserva la vitalidad pulpar, mien-
el cemento y la pulpa. Mientras el fragmento apical queda fijo, tras que el tercer tipo de reparación se da cuando se ha pro-
el coronal suele desplazarse, y en ese caso el diagnóstico clíni- ducido necrosis pulpar. Ahora bien , si en esos casos se realiza
co y radiográfico resulta fácil. Sin embargo, en otros casos no se un tratamiento endodóncico adecuado, se termina por producir
produce tal desplazamiento, lo que hace que algunas de estas la reparación con tejido conjuntivo. El puente de reparación
fracturas, sobre todo en individuos jóvenes en los que no se ha es radio tra nspa ren te, lo que puede hacer pensar al evaluar la
producido lesión pulpar, pasen desapercibidas. La reparación radiografía que los fragmentos están totalmente separados. Sin
de las fracturas radiculares puede hacerse mediante tejido duro embargo, ese puente es firme y en muchos casos, como en el de
(dentina y cemento) formado a partir de los odontoblastos y esta paciente, permite incluso que el ortodoncista desplace el
el periodonto, mediante tejido conjuntivo procedente del liga- diente con éxito.
NI) Radiografía panorámica antes del trata- N) Radiografía panorámica al finalizar el tra O) Radiogratía p
miento de ortodoncia; obsérvese la línea de tamiento de ortodoncia. pues de finalizado el tratamiento , cuya esta-
fractura en el #21 (tejido de reparación). bilidad es excelente.
Por el contrario, si el diente previamente endodonciado el mismo, algo que debe conocer de antemano el paciente.
presentara ya signos de reabsorción antes de comenzar el tra- Los casos n° 13 (Fig. 24) y n° 14 (Fig. 25) constituyen bue-
tamiento de ortodoncia, lo más probable es que se agrave con nos ejemplos de esta situación.
226 ... M. lVarela
F-H) Tras el tratamiento ortodóncico con la extracción de los cuatro primeros bicúspides . Se ha extraído el #11 y se ha sustituido por un
implante.
Ortodoncia .y traumatología dental ... 22;
CASO 14: FIGURA 25 lutamente impermeable. El pronóstico del #21 también es malo
Antecedentes : Paciente de 15 años que a los 8 había sufrido un v el tratamiento ha resultado muy dificil. El tercio coronario esta-
tra ^ nnatismo dentario en ambos incisivos centrales superiores ba calcificado, el apical reabsorbido y todo el conducto tenía una
con intrusión del #11. Los dientes traumatizados no sufrieron anatomía atípica. He preferido obturar herméticamente, aun a
cambio de color, pero permanecieron desalineados, motivo por el costa de que saliese material de relleno al periodonto".
cual se solicitó tratamiento de ortodoncia . Mientras se realiza- Con ese mal pronóstico y contando con el consentimiento infor-
ban los registros convencionales de ortodoncia el paciente fue mado de la familia, 6 meses después de terminado el tratamien-
remitido al endodoncista (Dr. Badanelli) para que evaluase, y to endodóncico se instaura tratamiento de ortodoncia limitando
eventualmente tratase, los dientes traumatizados . El primer infor- el objetivo a alinear la arcada superior. Inicialmente se obtiene
me del endodoncista recoge el siguiente diagnóstico (Fig. 25B): una buena respuesta descartándose la anquilosis. A los 6 meses
"Diente #11 : observo intrusión , conducto calcificado, vitalidad el paciente es remitido de nuevo al endodoncista que informa lo
negativa , imagen radiolúcida periapical y probable anquilosis. siguiente: "El #2 1, mal que bien, ha ido funcionando; sin embar-
Diente #2 1: reabsorción apical, osteólisis periapical y vitali- go en el #11 ha aparecido una reabsorción cemento-dentinaria
dad negativa ". Y añade: " l4^ intentar desvitalizar los dos inci- que empeora aún más el pronóstico. La estética es muy buena
ya
sivos; es probable que no pueda cateterizar el conducto del #2 1; por lo que en n^ i opinión podría mantenerse el diente en boca
si lo logro, podrías intentar su extrusión ortodóncica ; si está anqui- hasta que la sintomatología indique la extracción".
losado y no es posible, se podría colocar una corona'. Desafortunadamente 4 meses después se produjo un absceso perio-
Dos semanas después, el endodoncista informa del siguiente modo dontal y el diente tuvo que extraerse. Con un alineamiento ade-
sobre los resultados de su tratamiento (Fig. 25C,B): "El #11 no cuado y el espacio suficiente, se retiraron los aparatos de orto-
se ha podido tratar Después de hacer una gingivecto ^nía sólo doncia y se colocó un retenedor removible hasta la colocación
he logrado catetetizar 14 mm; a partir de ahí el conducto es abso- de un implante unitario.
Cómo actuar si el traumatismo se produce durante el momento se puede conservar el diente por razones estéticas
tratamiento de ortodoncia? y para que actúe como mantenedor del espacios".
Si fuera necesario realizar el tratamiento de conductos Aunque estadísticamente el brote de crecimiento post-
cuando se produce un traumatismo en el curso de la orto- pube ral rápido tiene lugar entre los 11 y los 13 años en las
doncia, se realizará sólo una obturación provisional con hidró- niñas y entre los 12,5 y los 15 en los varones, las diferencias
xido de calcio, posponiendo la obturación definitiva con guta- individuales son muy importantes, y las decisiones deben
percha hasta la finalización de la ortodoncia. adaptarse siempre a las condiciones de cada caso. Para ello
hay que pedir a los padres que realicen una curva de creci-
2.2.5. Tratamiento ortodóncico de dientes con anquilosis miento con mediciones cada dos o tres meses y registrar el
post-traumática momento de aparición de los caracteres sexuales secunda-
La anquilosis consiste en la fusión del cemento radicu- rios en el varón y los cambios fisiológicos que anteceden a la
lar con el hueso alveolar adyacente como consecuencia de menarquí.a en las niñas(". Para alinear el diente anquilosado
la acción de los osteoclastos sobre un periodonto previa- que ha quedado intruido, algunos clínicos recomiendan luxar-
mente inflamado y los subsiguientes fenómenos de repara- lo y proceder de inmediato a su tracción ortodóncica, pero
ción. Produce una absoluta falta de movilidad del diente y, lo cierto es que los fenómenos reparativos son muy precoces
en niños y adolescentes, se acompaña de un defecto verti- y casi siempre el diente vuelve a anquilosarse antes de alcan-
cal mayor o menor del hueso alveolar debido a la inte- zar la posición adecuada en la arcada.
rrupción del desarrollo de la cresta alveolar, cuyas conse- Por eso la mayoría de los autores aconsejan la extrac-
cuencias van a depender del grado de crecimiento resi- ción del diente en bloque junto con el hueso que lo rodea,
dual del paciente en el momento en que comenzó a des- aunque ello obliga en la mayoría de los casos a realizar un
arrollarse la anquilosis. procedimiento de aumento de la cresta de cara a la coloca-
La anquilosis es una complicación postraumática, relati- ción de un implante. Si cuando se decide extraer el diente
vamente frecuente y a veces muy tardía, que se da sobre anquilosado una gran parte de su raíz ha sido sustituida por
todo(37): hueso, lo mejor es dejar in situ el hueso neoformado, que
- En los dientes avulsionados que han sido reimplanta- resultará muy útil para colocar posteriormente el implante.
dos en circunstancias poco favorables. De hecho se ha aconsejado extraer sólo la corona del dien-
- En las luxaciones intrusivas. te anquilosado y dejar su raíz porque, al irse reabsorbiendo
- En las luxaciones anteriores y posteriores (las cuales y sustituyendo por hueso, conservaría el hueso alveolar tanto
con frecuencia van acompañadas de fractura del hueso en sentido vertical como anteroposterior(4".11).
alveolar), cuando no se reducen a tiempo. Una alternativa conservadora frente a la extracción en
Después de una luxación intrusiva la anquilosis puede bloque es la corticotomía y posterior movimiento ortodón-
aparecer: cico del diente a lo largo de unas cuantas semanas (42). Sin
- De forma espontánea. embargo, esa técnica no está muy extendida. Recientemen-
- En relación con las maniobras inmediatas de reducción. te se ha propuesto un abordaje combinado de cirugia, orto-
- Tras la extrusión ortodóncica forzada. doncia y osteogénesis por distracción que, en manos exper-
El diagnóstico de este proceso es fundamentalmente clí- tas, podría resultar prometedora( 43). También se ha propues-
nico (enupción diferencial del diente afectado con respecto to una nueva técnica para tratar la anquilosis que desarrollan
a los adyacentes, falta de respuesta a las fuerzas ortodónci- los dientes que se reimplantan tras sufrir avulsión traumáti-
cas y signos clásicos en la exploración), ya que los signos radio- ca. Consiste en extraer cuidadosamente el diente, eliminar
lógicos con frecuencia no existen o son imperceptibles. Ello su porción más apical, endodonciar el conducto y aplicar
se debe a que muchas veces la anquilosis es un fenómeno en Emdogain a toda la superficie radicular. Seguidamente el
"parches" o pequeñas manchas que sólo podría detectarse diente así tratado se vuelve a reponer en el alveolo. Con esta
mediante una exploracion tridimensional muy minuciosa con técnica, 11 de 16 dientes permanecían libres de reanquilosis
TC. La imagen de sustitución de la raíz por hueso sólo se y patología periapical al cabo de 15 meses!"'.
da en algunos casos muy avanzados. Cuando la anquilosis se produce a una edad en la que
Cuando la anquilosis post-traumática se desarrolla en un queda poco crecimiento residual, el defecto de hueso alveo-
niño, lo más probable es que a la larga se produzca un defec- lar es pequeño y, en consecuencia, cl desnivel entre los dien-
to de hueso alveolar muy importante. Para prevenir esa com- tes se puede resolver mediante una simple reconstrucción
plicación hay que realizar la extracción del diente anquilo- estética con composite o con una carilla. La asimetría del
sado en el momento adecuado, poco antes del brote de cre- margen gingival puede mantenerse si la exposición de la encía
cimiento postpuberal rápido, ya que es entonces cuando se con la sonrisa es escasa, o bien resolverse mediante cirugía
produce el máximo desnivel en la cresta alveolar. Hasta ese mucogingival estética.
Ortodoncia y traumatología dental ... 229
=xx
mnñ.o^19
FIGURA 26. Cuando se produce una fractura coronaria yuxtarradicular (A), puede estar indicada la colocación de un perno intrarradicular (B)
para traccionar el diente desde algún dispositivo inferior (C). Una vez la raíz ha erupcionado parcialmente (D), se puede realizar una peque-
ña reconstrucción sobre la que adherir un bracket para incluir dicha raíz en el aparato de ortodoncia (E,F). Ese procedimiento permite realizar
la reconstrucción definitiva del diente fracturado sobre su muñón radicular parcialmente extruido (G,H).
FIGI'RA 27. A) Dientes traumatizados ferulizados con composite por el sistema clásico que utilizan muchos dentistas generales y endodon-
cistas. B) Ferulización con un alambre trenzado por vestibular.
muchos casos precisará remodelación para que se pueda efec- dos ligamentarios. Además, estos alambres, a diferencia de las
tuar debidamente la restauración. técnicas clásicas de ferulización en dientes traumatizados, no
Una vez conseguida la extrusión forzada conviene feru- son lesivos para la encía.
lizar el diente desplazado y esperar unas semanas antes de La figura 27 muestra unos dientes traumatizados ferti-
realizar la restauración para dar lugar a que se reorganicen lizados por el sistema clásico que utilizan muchos dentistas
las fibras periodontales. generales y endodoncistas, y una fertilización por vestibular
Algunos clínicos piensan que en la era de los implantes mediante alambre ortodóncico trenzado. Cuando se han pro-
no merece la pena realizar un tratamiento complejo endo- ducido desplazamientos dentarios moderados como con-
dóncico-ortodóncico de este tipo en las fracturas coronora- secuencia del traumatismo, la colocación muy precoz de
diculares muy apicales. Sin embargo, no podemos olvidar que brackets y arcos para su alineamiento, incluso antes de haber
cuando estas graves fracturas se producen en niños o ado- desaparecido los signos inflamatorios agudos, ha demostra-
lescentes y hay que posponer el implante varios años, con- do ser un procedimiento seguro que disminuye el riesgo de
viene conservar el diente siempre que se pueda, ya que de anquilosis y reabsorción radicular en el futuro. El caso n° 1 5
otro modo será inevitable la pérdida de hueso alveolar. De (Fig. 28) ilustra ese procedimiento.
hecho, en las fracturas subgingivales se ha recomendado con-
servar la raíz sin ningún tratamiento, dejándola "enterrada", 2.4. ¿El tratamiento ortodóncico puede producir necrosis
con lo cual se mantiene el hueso alveolar por si en el futu- pulpar?
ro se opta por colocar un implante( 41). Si se tiene en cuenta que el movimiento ortodóncico posee
un cierto componente "microtraumático" -y en algunos casos
2.3. Ferulización de dientes traumatizados abiertamente traumático-, es pertinente preguntarnos si la
En el capítulo anterior se han referido las indicaciones de ortodoncia puede producir necrosis pulpar. Se sabe que el
la fertilización y las condiciones en que debe llevarse a cabo. movimiento ortodóncico actúa sobre el sistema neurovascu-
Desde hace tiempo se sabe que los estímulos masticatorios lar del diente pudiendo inducir respuestas de naturaleza infla-
favorecen la reparación de las alteraciones periodontales matoria, degenerativa o de ambos tipos. Estas alteraciones,
secundarias a la luxación y también se ha demostrado que la mediadas por neuropéptidos que al liberarse afectan el flujo
fertilización debe ser breve y no totalmente rígida("') (menos sanguíneo y el metabolismo celular, son capaces de provo-
en las fracturas radiculares y alveolares importantes en las car un daño periodontal y eventualmente pulpar que exija
cuales la fertilización ha de prolongarse varias semanas). tratamiento endodóncico('=). Los dientes inmaduros son más
El criterio antes sostenido de que convenía mantener "en resistentes a estas agresiones que los que tienen su raíz com-
reposo" los dientes traumatizados durante periodos superio- pletamente desarrollada, pero no se muestran totalmente
res a 6 meses, actualmente no se sostieneH'H). Los alambres inmunes. Por otra parte, los dientes cuya pulpa ha sufrido ya
ortodóncicos trenzados adheridos directamente por las caras alteraciones por caries o traumatismos son más susceptibles
vestibulares constituyen un material excelente para fertilizar y, de hecho, cuando las fuerzas aplicadas se han mantenido
los dientes reposicionados después de haber sufrido luxación dentro de unos márgenes "razonables" y aparece una necrosis
o avulsión, ya que permiten los pequeños movimientos fisio- pulpar inexplicada, en principio hay que pensar en un posi-
lógicos que aseguran una adecuada reparación de los teji- ble traumatismo dentario previo inadvertido o no recordado.
Ortodoncia y tratunatología dental ... 2_`
CASO 15: FIGURA 28 de fractura del hueso alveolar en el frente anteroinferior, así como
Paciente de 17 años que, estando de excursión en el extranjero, lesiones de partes blandas en el labio y el mentón , que son sutu-
sufre un traumatismo maxilofacial con avulsión del # 12 (que es radas. A las 24 horas del accidente, el paciente es remitido al Ser-
repuesto en su alveolo en el momento del accidente) y luxación vicio de Cirugía MMaxilofacial de la FundaciónJiménez Díaz donde
extntsiva del # l 1 que es, asimismo, repuesto. En la arcada infe- se revisa el tratamiento realizado en el lugar del accidente y se reu-
riorse exarticulan el #31, el #41 y el #43, pero sólo el #41 se recu- bican bajo anestesia los dientes desplazados, enviándose al pacien-
pera y repone, perdiéndose los otros dos incisivos. Existen signos te a nuestra Unidad para que se practique la fertilización.
A-C) Los dientes traumatizados 24 horas antes, son reubicados adecuadamente en las arcadas.
A las 24 horas
úi
D,E) Colocando brackets en el frente anterior se ferulizan las arcadas con arcos de acero de .016
x .016 para asegurar la necesaria rigidez inicial. (Durante el procedimiento, que resulta técni-
camente complejo, se desprenden los brackets del #32 y #33 y se decide adherir directamente
el arco a los mismos).
A las 2 semanas
F,G) Quince días después de la ferulización, el aspecto de los tejidos blandos ha mejorado sen-
siblemente; se ha producido una discoloración hemorrágica en el #12 que evidencia la necrosis
pulpar. El arco superior más rígido se sustituirá por uno flexible de nitinol; sin embargo, el infe-
rior se mantendrá para asegurar la fertilización más rígida debido a la fractura del hueso alveolar.
A las 4 semanas
AGRADECIMIENTOS follow up study of 213 injured teeth. Scand J Dent Rest 1971; 79:
284-94.
El caso n° 6 fue publicado con anterioridad en el IVorld 16. Andreasen FM. Textbook and color atlas of traumatic injuries to
Journal of Orthodontics (Varela M, Botella J, Pereda JC. Trau- the teeth. 3,1 ed. Copenhagen: Munksgaard; 1993.
matic loss of a central incisor: orthodontic treatment. World 17. Bcn-Bassat Y, Brin 1, Zilberman Y. Effects of trauma to primary
incisors on their permanent sucesors: multidisciplinary treatment.
J Orthod 2003;4:47-54) pasando las imágenes a ser propie-
J Dent Child 1989; 56: 112-6.
dad de Quintessence, a quien agradecemos su autorización
18. Croll TP, Pascon EA, Langeland K. Traumatically injured primary
para que aparezcan en este capítulo. incisors: a clinical and histological study. ASDC J Dent Child 1987;
Los casos no' 9 y 11 fueron tratados por el Dr. Jesús Ma 54: 401-22.
Carrascal, que nos ha cedido amablemente las imágenes para 19. Zachrisson BU. lmproving orthodontic results in cases with maxi-
su inclusión en este capítulo. llary incisors missing. Am J Orthod 1978; 73: 274-89.
20. Aguiló L, Gandía JL. Secuelas de los traumatismos de los dientes
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8 Reabsorción radicular
Tomás Sastre, Jesús M" Carrascal
tiples los estudios que han tratado de relacionar en términos 2.2. Movimiento dental y RRIIO. Anatomía patológica
matemáticos la extensión del fenómeno con factores bioló- El movimiento dentario que se realiza con la aparatolo-
gicos y biomecánicos(2 . gía ortodóncica es factible gracias a la menor capacidad de
Ketcham, en 1927, encontró reabsorción en el 22% de un reabsorción del cemento frente al hueso. El cemento no tiene
grupo de pacientes examinados tras el tratamiento de orto- vascularización y su capacidad de remodelación es mínima.
doncia. Posteriormente, Massler y Malone(3) comunicaron La composición química de ambos tejidos es similar pero
proporciones entre el 0,4 y el 14,2%. Phillips(4), por su parte, el metabolismo del cemento es independiente del calcio y,
detectó reabsorción en un 31,3% de los pacientes de su mues- dado que su capacidad de intercambio es despreciable, no
tra. DeShields''" encontró afectados al 81,711) de los incisivos constituye un reservorio mineral como el hueso. El turnover
centrales superiores y al 83,6% de los laterales en otra serie. del hueso alveolar y la presencia constante de osteoblastos
Hollender(fi), en una muestra de pacientes tratados con Clase en contraposición con los escasos cementoblastos, facilita la
11-1, detectó pérdida apreciable de estructura radicular en un plasticidad ósea en respuesta a los estímulos mecánicos. Este
50%% de todos ellos, con lesiones de 2 mm o más en el 80% factor parece ser la clave del movimiento dentario induci-
de los afectados. Kennedy''), en un grupo de niños tratados do ortodóncicamente. A ello se añade que el colágeno que
con Clase 1 y apiñamiento, encontró menos reabsorciones en rodea al cemento es menos celular, más duro y está más enve-
los sometidos a extracciones seriadas que en los tratados úni- jecido que el del hueso.
camente con aparatos fijos. En la actualidad se considera que las fuerzas ortodónci-
Entre otros trabajos de interés más recientes destaca el cas dan lugar a un proceso inflamatorio periodontal que deter-
de Linge(8), que en un estudio sobre los factores clínicos mina las modificaciones biológicas que acompañan al movi-
que pueden determinar RRIIO realizado sobre 485 pacien- miento dentario, convirtiendo el estímulo mecánico produ-
tes ortodóncicos, encontró una pérdida apical media para cido por los aparatos en cambios celulares capaces de gene-
los dientes anterosuperiores de 0,7 mm en el incisivo cen- rar remodelación ósea y fibrilar.
tral superior derecho y 1,0 mm en ambos incisivos late- Los factores determinantes de la RRIIO son el impulso
rales. De 1.656 incisivos examinados tras el tratamiento, y la barrera crítica periodontal como determinantes prima-
118 presentaban una lesión apical de 3 mm o más. En otro rios, y la densidad del medio como determinante secundario.
estudio previo sobre la reabsorción del área incisiva maxi- En la etapa inicial del movimiento la reabsorción depende
lar en una muestra de 719 pacientes ortodóncicos, el mismo fundamentalmente de un factor externo, la fuerza, pero a
autor encontró cifras de 0,73 mm y 0,67 mm para chicas medida que el tratamiento se prolonga va a depender de fac-
y chicos, respectivamente. Considerando la reabsorción tores intrínsecos y del tiempo. La barrera crítica es el estre-
más intensa por paciente, los valores alcanzaron 1,34 mm chamiento del espacio periodontal que transforma la acción
para ambos sexos. En los años más recientes las cifras de osteoclástica en ósteo-odontoclástica. La densidad ósea y la
incidencia han ido disminuyendo y así Remington(" ), en un composición mineral del hueso alveolar también parecen
estudio radiográfico, señala la escasez de reabsorción tras influir en la RRIIO, de tal forma que la compresión del dien-
el tratamiento de ortodoncia convencional con fuerzas lige- te contra zonas de hueso denso, como las corticales bucales
ras y medias. Por su parte Kaley(' , analizando una mues- o linguales, o accidentes topográficos como el seno maxilar,
tra de 200 pacientes tratados con arco de canto, cifra en pueden favorecer la destrucción radicular. Queda constancia
un 3% los individuos con lesión mayor a un 25% de la lon- de este hecho durante el estadio II de la técnica de Begg, en
gitud total radicular en los incisivos. Para el autor, la inci- el cual los ápices de los incisivos se aproximan hasta el hueso
dencia de reabsorción grave en otros dientes es desprecia- compacto cortical, aumentando la frecuencia y gravedad de
ble ya que afectó a menos del 1% de los pacientes de su las lesiones radiculares en los mismos. Por el contrario, en
muestra. En el momento actual, para la mayoría de los auto- experiencias realizadas en animales de experimentación en
res las cifras de pérdida de estructura radicular tras el tra- las que se ha favorecido la destrucción ósea mediante pros-
tamiento varían entre 0,7 y 1,6 mm. taglandinas, hormonas o dieta pobre en calcio, se ha com-
Probablemente el tipo e intensidad de las fuerzas apli- probado que disminuyen las RRIIO(1).
cadas en los tratamientos realizados en la primera mitad La RRIIO es consecuencia del daño que sufre el liga-
del siglo XX eran muy distintos de los que se utilizan actual- mento periodontal debido a la compresión que se infringe
mente, en los que predominan las fuerzas ligeras, de corta a su estructura durante el movimiento dentario, lo que deter-
duración y dirección adecuada mediante aditamentos de baja mina la afectación de la circulación capilar. La lesión vascu-
fricción y elementos activos de gran elasticidad. Sin embar- lar da lugar a un fenómeno de necrosis aséptica coagulativa
go los métodos diagnósticos han mejorado mucho en los últi- más conocido como hialinización0'). Las zonas de reabsor-
mos años, de forma que hoy se pueden detectar grados de ción presentan al principio una disposición circunferencial
reabsorción mucho más leves. en tomo a la zona de hialinización, pero al cabo de 3 ó 4 días
Reabsorción radicular ••• 237
nes del labio, como la interposición labial, y la succión del de tiroxina como factor protector frente al potencial desa-
dedo más allá de los 7 años de edad. rrollo de lesiones radiculares, pero en el momento actual se
desaconseja su prescripción clínica.
Estructura facial y dentoalveolar También se ha discutido si la carencia de calcio y de vita-
Un hecho generalmente aceptado es que cuanto mayor mina D en la dieta puede predisponer a la aparición de éstas
es la densidad del hueso alveolar con más frecuencia se pro- complicaciones, pero todo parece indicar que no es un factor
ducen RRIIO durante el tratamiento ortodóncico(28). Por determinante. Por otra parte, las investigaciones que sugerían
otro lado, la estructura facial y la morfología dentoalveolar tal posibilidad estaban realizadas con ratas y no con humanos.
pueden facilitar el contacto de las raíces con la cortical ósea
durante el desplazamiento dentario, aumentando de esta Factores farmacológicos
manera el riesgo de lesión radicular. Por ello hay que esta- A este respecto sólo cabe destacar los trabajos realizados
blecer los límites del hueso cortical mediante radiografías de con el alcohol y los corticoestroides.
perfil antes de comenzar el tratamiento ortodóncico ya que, Parece ser que el consumo de alcohol en adultos duran-
si la cresta alveolar es estrecha, la posibilidad de que se pro- te el tratamiento ortodóncico tiende a incrementar la RRIIO
duzcan daños radiculares son mayores durante la retracción como consecuencia de la hidroxilación en el hígado de la vita-
de los incisivos(2',3" ). Sin embargo, algunos autores conside- mina D. En cuanto a los corticoesteroides, su efecto varía en
ran que en ausencia de trauma dentario o signos de reabsor- función de las dosis administradas durante el tratamiento
ción previos al tratamiento, la estructura facial y dentaria de ortodóncico. A dosis altas -en torno a 15 mg por kg- los cor-
un paciente no debe ser considerada como factor de riesgo ticoides promueven la reabsorción radicular, mientras que
para la aparición de lagunas radicularesi31). a dosis bajas de 1 mg por kg actúan como factor protector
frente a su aparición0' 31.
Factores sistérnicos
Una de las últimas líneas de investigación sobre los facto- 2.3.2. Factores dentarios y oclusales
res predisponentes a la RR11O señala que determinados fac- Edad dental
tores sistémicos, tales como los mediadores inflamatorios que Según se desprende de las conclusiones de estudios basa-
desarrollan los pacientes asmáticos tratados y no tratados, afec- dos en radiografías intraorales , las raíces que todavía no han
tan al ligamento periodontal, por lo cual estos enfermos sufren terminado su formación antes del tratamiento ortodóncico
significativamente más RRIIO que los individuos sanos. Este desarrollan una forma y contorno normales aun cuando se
tipo de reabsorciones afectaría con más frecuencia a los dien- someten a tratamiento ortodóncico'3",3"). Sin embargo, algu-
tes posteriores que a los anteriores y, entre aquéllos, particu- nos autores afirman que el movimiento ortodóncico aplica-
larmente a los primeros molares permanentes superiores(`'). do a un diente en desarrollo deforma la vaina de Hertwig,
Este fenómeno se puede atribuir a la proximidad anatómica alterando la calcificación del ápice e impidiendo que el dien-
de las raíces de dichos molares y el seno maxilar inflamado o te desarrolle su máxima longitud('!
simplemente a la presencia de mediadores inflamatorios. En También se ha demostrado que cuando se realizan dos
estudios recientes se está considerando la posibilidad de que tratamientos a un mismo paciente, uno en la adolescencia y
también los pacientes alérgicos muestren una mayor suscep- otro en la edad adulta, no sólo no aumenta la prevalencia de
tibilidad a la RRIIO, pero hasta el momento los resultados de la RRIIO con el segundo tratamiento, sino que disminuye.
las investigaciones no han sido estadísticamente significati- Por ello cada día se acepta más que los tratamientos tem-
vos(33). Por su parte, la diabetes sí parece ser un factor de ries- pranos de carácter interceptivo protegen frente a la apari-
go demostrado por los trastornos inflamatorios a que da lugar ". ción de lagunas de reabsorción radicular y en consecuencia
se ha señalado que la corta edad dental actuaría como factor
Factores endocrinos y nutricionales de protección frente a las mismasl41•-" ).
La tiroxina, debido a sus efectos sobre el metabolismo
óseo, tiene un efecto protector frente a la actividad osteo- Enfermedad periodontal
clástica. Por ello se ha señalado la posibilidad de que el hipo- Los dientes con afectación periodontal muestran una
tiroidismo sea un factor de riesgo para la RRIIO. Loberg1'", mayor tendencia a padecer RRIIO que los sanos142-44). Sin
administró dicha hormona a 3 niños durante un tratamiento embargo, la existencia de gingivitis durante el tratamiento
ortodóncico aplicando una mecánica reconocida como de ries- ortodóncico no parece ser un factor de riesgol4').
go con fuerzas intensas de intrusión y torque lingual. En nin-
guno de los 3 casos observó signos de reabsorción radicular. Morfología , tamaño y número
Otros clínicos de reconocido prestigio, como Howard 1)n hecho universalmente aceptado es la influencia de la
Lange, han trabajado en algunos casos con la administración anatomia de las raíces en el desarrollo de RRIIO. Los dientes
Reabsorción radicular ... 241
menos estables y que comportan mayores recidivas también los casos. Sin embargo, doblando la intensidad de las mismas
predisponen más a las RRIIO. hasta 100 g, o incluso cuadriplicándolas hasta 200 g, la gra-
vedad de las lesiones no aumenta proporcionalmente.
2.3.3. Factores relativos al tratamiento ortodóncico
Duración del tratamiento Amplitud del movimiento
A tenor de las conclusiones de los trabajos publicados En pacientes tratados ortodóncicamente con extraccio-
hasta el momento no está claro que la duración del trata- nes de premolares aparece RRIIO en los incisivos superiores
miento sea un factor de riesgo para el desarrollo de en el 75% de los casos, mientras que en los tratados sin extrac-
RRIIO(-''--`). Sin embargo, parece que en los tratamientos ciones la frecuencia se reduce casi a la mitad! s'" 1. Además,
de larga duración, la RRIIO se da menos cuando se realizan la RRIIO afecta más a los pacientes con un resalte interin-
pausas durante el mismo que cuando no se producen inte- cisivo acentuado tratados con 4 extracciones que a los trata-
rrupciones' 17.o1,J. dos sólo con 2 o sin extracciones122 Todo ello demuestra
Por otro lado, cuando se analizó la relación entre RRIIO que la amplitud el movimiento ortodóncico es un factor de
y duración del tratamiento se comprobó que después de 1, riesgo para la aparición de RRIIO.
2, 3, y 7 años de tratamiento, el 40, 70, 80 y 100% de los
pacientes respectivamente presentaban algún grado de lesión. Tipo de aparatología
De ello se deduce que cada año de tratamiento puede supo- En algunos trabajos recientes se ha comparado el riesgo
ner una pérdida de 0,9 mm de longitud radicular!" ") de RRIIO vinculado con diversas técnicas terapéuticas. Qui-
zás una de las investigaciones más completas sea la reali-
Tipo de movimiento zada por Janson, que estudió la incidencia de RRIIO con
Cualquier tipo de movimiento dentario puede desenca- tres técnicas: la llamada "terapia bioeficiente", la de arco de
denar reabsorciones radiculares. En ese sentido se ha señala- canto estándar y la de arco recto. La "terapia bioeficiente"
do como especialmente peligroso el movimiento de intru- produjo el menor índice de RRIIOs en comparación con las
sión, sobre todo si se combina con torsión radiculolingual. otras dos técnicas, lo que se atribuyó, por una parte, al tipo
Reitan precisa que para disminuir el riesgo de RRIIO al rea- de materiales y aditamentos utilizados en la misma como,
lizar este tipo de movimientos, las fuerzas deben ser ligeras por ejemplo, los alambres de activación térmica y super-
y discontinuas, particularmente en los adultos. elásticos y, por otra, el diseño de los brackets y la utilización
También se consideran movimientos potencialmente de pequeños arcos rectangulares de acero inoxidable de
arriesgados los de inclinación y de torsión, dado que para rea- 0,018 x 0,025 en ranura de 0,022 x 0,028 durante las fases
lizarlos las fuerzas deben concentrarse en una superficie de retracción de incisivos y de terminado. De las otras dos
pequeña de la raíz. Por el contrario, el movimiento en masa técnicas la menos lesiva fue la de arco recto y la más yatró-
es menos problemático, pues la carga aplicada se distribuye gena, la estándar(''''es). En otros estudios comparativos se
en toda la superficie de la raíz y no sólo en el ápice. Trabajos encontró una mayor incidencia de lesiones con la técnica
recientes han confirmado que la corrección del resalte inter- de Begg en comparación con la del arco de canto están-
incisivo acentuado implica asimismo un alto riesgo de RRIIO dar, particularmente cuando el tratamiento había requeri-
debido al movimiento de inclinación que comporta. do la intrusión de los incisivos'''''-).
Por último, también son peligrosas las fuerzas de vaivén En términos generales los aparatos fijos son más peli-
a las que normalmente se someten los dientes que cumplen grosos que los removibles debido a la menor duración de las
una función de anclaje y las que sufren los dientes en los que fuerzas ejercidas por estos últimos. Sin embargo, en algu-
se apoyan los retenedores que no son pasivos. nos trabajos se ha referido que las fuerzas de vaivén que dis-
pensan los aparatos removibles también comportan riesgo.
Características de la fuerza El uso de los elásticos intermaxilares de clase ll, los apara-
La intensidad de la fuerza aplicada es directamente pro- tos de disyunción del maxilar superior apoyados en los pre-
porcional al riesgo de que aparezcan lesiones radiculares. molares y la tracción extraoral desde los primeros molares supe-
Como se ha referido con anterioridad, las fuerzas que supe- riores se señalan habitualmente en la literatura científica como
ran la presión sanguínea de los capilares (de 20 a 26 g/cm2) factor de riesgo para los dientes implicados''_1. Por el contrario,
pueden desencadenar la aparición de lagunas de reabsor- los imanes parecen ser muy poco lesivos ya que, con ellos, el
Las fuerzas menos lesivas son las intermitentes y aumento de la fuerza que se produce a medida que se cierran
ligeras, en contra de lo que muchos autores han sostenido los espacios estimula una respuesta del tejido más fisiológica.
durante años señalando las continuas como de mayor riesgo. Por último, la ortodoncia prequirúrgica y la postquirúr-
Recientemente, se ha demostrado que tras la aplicación gica se consideran también un factor de riesgo para la apa-
de fuerzas continuas de 50 g aparecen lesiones en el 93% de rición de lesiones apicales, pero por supuesto las ventajas de
Reabsorción radicular ... 243
estos tratamientos sobrepasan sus inconvenientes y además así siempre y cuando no se produzcan grandes variaciones en
las lesiones no suelen ser graves'' cuanto a la inclinación de los dientes entre la panorámica ini-
cial y la final. Si se dan más de 20 grados de diferencia entre
2.4. Diagnóstico una y otra, las panorámicas pierden utilidad ya que muchas
Aunque en algunos casos la RRIIO produce de entrada lesiones finales pasan desapercibidas. Sin embargo, a la hora
movilidad excesiva o dolor a la percusión, el único diagnós- de determinar las lesiones antes del tratamiento son más pre-
tico de certeza es el radiológico. cisas las series periapicales, dado que las dislaceraciones radi-
Es fundamental que el diagnóstico sea lo más precoz posi- culares y otras anomalías claramente visibles en las mismas
ble, por lo que conviene hacer una valoración de los factores con frecuencia pasan desapercibidas en las panorámicas. Por
de riesgo en cada paciente antes de empezar su tratamiento("' ello estos autores recomiendan que cuando en un paciente
En términos generales y como norma , se recomienda no se observen bien las raíces o coexistan otros factores de
obtener radiografías panorámicas o series periapicales cada riesgo para las RRI[O, se obtengan series periapicales.
6 6 9 meses desde que se inicia el tratamiento ortodóncico a La telerradiografia es sin duda la radiografía menos pre-
fin de detectar cuanto antes posibles RRIIO, ya que si se apre- cisa para valorar este tipo de lesiones pues únicamente per-
cian signos de reabsorción en el curso del tratamiento aumen- mite visualizar los ápices de los incisivos pero no los demás
tan las posibilidades de que esas lesiones alcancen un mayor debido a la superposición de las dos hemiarcadas.
desarrollo al final del mismo("). Otros autores, como Brezniaki;''•'-), han referido que el
Hay que analizar cuidadosamente la radiografía panorá- TAC detecta RRIIOs localizadas en las caras vestibulares o
mica evaluando las características dentarias en busca de infec- linguales que no se detectarían mediante las técnicas con-
ciones periapicales, fracturas dentales, reabsorciones radi- vencionales capaces de detectar sólo las de localización api-
culares previas tanto internas como externas, raíces en forma cal. Sin embargo, la TAC comporta costes importantes que
de pipeta, etc., para luego poder interpretar mejor los even- limitan su empleo sistemático en clínica.
tuales cambios en futuros controles radiológicos. De esa forma La sensibilidad de las radiografías convencionales y digi-
aumentan mucho las posibilidades de establecer un diag- tales parece ser similar, aunque los sistemas digitales per-
nóstico precoz. miten cuantificar precozmente las lesiones iniciales, lo que
Existen diferentes técnicas radiológicas para el diagnós- constituye una ventaja práctica sobre las otras técnicas.
tico de la RRIIO, tales como la serie periapical, la panorá- Para la evaluación de las RRIIO en los controles radio-
mica y la telerradiografia lateral de cráneo. Sameshima y Asga- gráficos podemos diferenciar cuatro grados de desarrollo:
rifart intentaron precisar qué tipo de radiografías, las pano- - Grado 1, contorno irregular de la raíz,
rámicas o las periapicales, resultaban más eficaces para valo- - Grado 2, o reabsorción menor con un acortamiento radi-
rar la forma y otras características de las raíces en el perío- cular de menos de 2 mm,
do pretratamiento y cuáles eran más útiles para cuantificar - Grado 3, o reabsorción severa,cuando la RRIIO es de
la RRIIO en el período postratamiento. Concluyeron que las más de 2 mm y de menos de un tercio de la longitud
panorámicas detectan mejor las lesiones que las periapicales de la raíz inicial y
al final del tratamiento y las cuantifican y precisan mejor en - Grado 4, o reabsorción extrema, cuando la pérdida es mayor
los incisivos inferiores que en los incisivos superiores. Esto es de un tercio de la longitud inicial de la raíz, -'(Fig. 5).
244 ••• T: Sastre, l. ,M' Carrascal
revisión de su técnica intentando mejorar determinados aspec- alto riesgo sería un adulto con problemas periodontales, de raza
tos de la rnisma(22). blanca o hispana, cuyos incisivos presentan raíces con formas
anatómicas atípicas, con un resalte interincisivo muy aumen-
2.7. Consideraciones clínicas y tratamiento tado y cuyo tratamiento exige la extracción de cuatro premo-
Para intentar reducir la aparición de RRIIO y sus conse- lares. El último requisito es que fuera a tratarse en una con-
cuencias, tanto clínicas como legales, hay que tener en cuen- sulta en la que el indice de RRIIO es elevado(=2). Sin embar-
ta una serie de consideraciones antes, durante y después del go, a pesar de que se cumplan todas estas circunstancias, no
tratamiento. está garantizado que vayan a aparecer necesariamente alte-
raciones radiculares, ya que el factor "susceptibilidad indi-
2.7.1. Consideraciones antes del tratamiento vidual" cada día parece tener mayor importancia.
• Los pacientes deben ser informados antes del tratamien-
to ortodóncico del riesgo de sufrir RRIIO como conse- 2.7.2. Consideraciones durante el tratamiento de
cuencia del mismo, siendo obligada la firma del consen- ortodoncia
timiento informado) '). • Aunque ninguna técnica está exenta de riesgo de generar
• Hay que realizar una correcta anamnesis médica y odon- RRIIO, se debe incorporar a toda práctica la utilización
tológica sabiendo que la RRIIO se da con más frecuencia de materiales hiperelásticos y aditamentos de baja fric-
en asociación con determinadas patologías como el asma, ción y rozamiento.
las alergias, el hipotiroidismo o la diabetes. Asimismo, se Los nuevos arcos rectangulares que dispensan fuerzas lige-
debe interrogar al paciente sobre la ingesta de alcohol y ras y se pueden utilizar desde el principio del tratamien-
de medicamentos como los corticoides, ya que se ha podi- to en la fase de alineamiento se han hecho muy popula-
do demostrar una relación entre su consumo y la apari- res en los últimos años, pero su uso incrementa el movi-
ción de RRIIO(32`i. miento de vaivén desde esta primera fase, exponiendo así
• Cuando un paciente presente varios factores de riesgo las raíces a un mayor riesgo de RRIIO. Por todo ello, se ha
generales o locales para la RRIIO, el plan de tratamiento recomendado su utilización con cautela hasta que se cuen-
debe diseñarse con cautela acortando su duración, utili- te con más información al respecto(74).
zando fuerzas ligeras y limitando sus objetivos. • Está demostrado que las fuerzas óptimas que deben emple-
• Como ya se ha comentado anteriormente, los pacientes arse durante el tratamiento ortodóncico son las intermi-
que presenten hábitos patológicos como la onicofagia o tentes y ligeras. Asimismo, se recomienda espaciar las acti-
la succión del dedo después de los 7 años, parafunciones vaciones de los arcos(1i4^.
como el bruxismo o disfunciones como la interposición • Durante el tratamiento ortodóncico hay que observar
del labio inferior y el empuje lingual , deben ser consi- especialmente los incisivos centrales y laterales superio-
derados "pacientes de alto riesgo"para el desarrollo de res por ser los dientes que con mayor frecuencia se afec-
RRIIOi4".'3j tan. Esto es particularmente importante cuando se tienen
• Es recomendable que la corrección ortodóncica se ini- que someter a movimientos de intrusión importante, con
cie cuanto antes, ya que los dientes en formación son más o sin torsión radiculolingual, o grandes desplazamientos
resistentes al desarrollo de este tipo de lesiones. Además, para la corrección de resaltes interincisivos graves en casos
los niños y adolescentes tienen una mayor capacidad de tratados con o sin extracciones.
adaptación a los cambios oclusales que los adultosi41). • Los elásticos verticales anteriores para el cierre de la mor-
• Hay que evaluar muy cuidadosamente la radiografía pano- dida, así como los de clase Il, han demostrado ser espe-
rámica de inicio intentando identificar y localizar raíces cialmente yatrógenos con independencia del tipo de malo-
de morfología atípica, posibles lesiones radiculares tales clusión en que se aplicani741.
como fracturas, focos inflamatorios y quistes periapicales • 'lílos los autores coinciden en la necesidad de realizar
o reabsorciones radiculares previas al tratamiento. En estos radiografías periapicales o panorámicas a los seis meses de
casos, si las lesiones son muy extensas puede estar indi- comenzado el tratamiento a fin de comprobar si se han
cado el tratamiento de conductos antes de iniciar el movi- iniciado cambios morfológicos en los ápices, especialmente
miento dentario, ya que así aumenta la resistencia de las de los incisivos superiores e inferiores. Si no se aprecian
raíces durante la corrección ortodóncicai31,"€). dichos cambios en este primer control, el riesgo de que se
Al valorar, antes de empezar el tratamiento ortodónci- den lesiones graves al final del tratamiento es mínimo. Por
co, las posibilidades que tiene un determinado paciente para el contrario, si ya se detectan, se irán incrementando duran-
desarrollar RRIIO, es lógico pensar que serán directamente te la progresión del tratamiento, pudiendo llegar a ser gra-
proporcionales a los factores de riesgo que incidan en cada ves. Para reducir el riesgo de que progresen, se recomien-
caso. Por ejemplo, para Sameshima y Sinclair, un paciente de da suspender el tratamiento durante dos o tres meses e
246 ••• T. Sastre, LM°Carrascal
ir haciendo controles radiográficos trimestrales. Si las lesio- • Para terminar, si se observa RRIIO en los registros radio-
nes llegan a ser graves, hay que replantear los objetivos del gráficos finales, hay que informar al paciente de su exis-
tratamiento discutiéndolos con el paciente. Se deben bus- tencia. Dichas radiografías, además, serán útiles en el futu-
car opciones alternativas para la finalización rápida como ro para el tratamiento de los hermanos e hijos de dicho
la colocación de prótesis para cerrar espacios o el stripping paciente.
interproximal como sustituto de las extracciones. Al ter- ¿Cuál es la actitud más indicada ante un paciente que
minar el tratamiento se debe colocar una férula de des- solicita tratamiento ortodóncico, pero que presenta reab-
oclusión. Si a pesar de todo ello las lesiones siguen pro- sorciones radiculares previas al mismo?, ¿se puede reali-
gresando aun después de haberse retirado los aparatos, lo zar el tratamiento?, ¿se debe realizar ? Existen numerosos
indicado es desvitalizar las piezas afectadas('';' '^. interrogantes que inquietan al clínico a la hora de tomar deci-
• Por último, el clínico debe ser siempre muy autoexigen- siones ante un caso de estas características.
te con el terminado de los casos, asegurándose de que en Lo lógico es, de entrada, evaluar la gravedad de las lesio-
la oclusión final no existe trauma oclusal, interferencias nes, su extensión, su origen y sus posibles causas. Otros aspec-
ni contactos prematuros, ya que esos factores pueden tos también importantes a tener en cuenta es el tipo de dien-
poner en peligro la integridad radicular. te que se encuentra afectado, la maloclusión que debe ser
corregida y su gravedad.
2.7.3. Consideraciones para después del tratamiento Teniendo en cuenta que la presencia de reabsorciones pre-
ortodóncico vias al tratamiento constituye un factor de riesgo indiscuti-
• Como hemos señalado con anterioridad, la evolución más ble para el desarrollo y agravamiento de la RRIIO, el clínico
habitual después de retirar aparatos es que las lesiones ini- deberá estar especialmente atento a su evolución, si es que
cien un proceso de reparación. Sin embargo, en casos de se inclina por empezar la ortodoncia. Para tomar esa decisión
grandes reabsorciones con una relación corona-raíz rema- no hay que perder nunca de vista un axioma primordial en
nente especialmente desfavorable y con los dientes afec- medicina antes de iniciar cualquier procedimiento terapéu-
tados sujetos a movimientos atípicos y perniciosos duran- tico: "primum non nocere". Hay que analizar si los beneficios
te la masticación puede persistir la progresión de la reab- del tratamiento ortodóncico justifican asumir lo que pro-
sorción, incluso después de haber retirado aparatos. La bablemente ocurrirá en mayor o menor medida, y es que,
movilidad patológica se da especialmente en los dientes al finalizar el tratamiento, el paciente tendrá algún grado
anteriores y en esos casos se recomienda estabilizar las pie- de reabsorción mayor.
zas afectadas con una férula de desoclusión. Si a pesar de Es muy difícil esquematizar las distintas circunstancias
todas estas medidas la evolución de las lesiones sigue pro- que se pueden plantear en la clínica en relación con las RRIIO
gresando, lo indicado será desvitalizar las piezas afectadas. y diseñar protocolos terapéuticos en situaciones en las que
• En los casos de reabsorción extrema, Gholston(e1» reco- intervienen tantos factores biológicos. Por ello el tratamien-
mienda, además de la endodoncia del diente, su trata- to de los pacientes de alto riesgo debe estar dirigido en todo
miento con hidróxido cálcico como el medio más eficaz momento por el sentido común del ortodoncista.
para inhibir la RRIIO en combinación con la citada féru- Por ejemplo, ¿vale la pena iniciar el tratamiento de una
la de estabilización y de desoclusión. El hidróxido cálci- maloclusión grave que probablemente exigirá movimientos
co se va reemplazando trimestralmente durante un año importantes y durará más de lo deseable en un paciente que
y, tras comprobar radiológicamente que la RRIIO ha cesa- presenta ya reabsorciones radiculares? Pues quizá NO, depen-
do, se sustituye por gutta-percha. Con esta técnica, cuan- diendo de la gravedad y extensión de las lesiones, pero quizá
do los dientes son ferulizados durante un período de siete SI, si se administran adecuadamente las tres armas que pue-
a diez días, pueden desarrollar anquilosis. Además, en el den actuar como aliados del ortodoncista en estos pacientes:
momento de la sustitución del hidróxido cálcico por la • Cabe la posibilidad de endodonciar antes del inicio del
gutta-percha también aumenta el riesgo de anquilosis. Sin tratamiento aquellas piezas que presentan reabsorcio-
embargo este fenómeno puede ser beneficioso en los casos nes previas.
de gran movilidad. • Se pueden realizar interrupciones intermitentes del tra-
• La principal consecuencia clínica de la RRIIO es la movi- tamiento de dos o tres meses de duración para permitir la
lidad de los dientes. Según Levanderr y Ivlalmgrem(17) y reparación de las lesiones que se puedan haber iniciado.
en referencia a los incisivos superiores, la movilidad depen- • Hay que contar con el sentido común y la experiencia del
de de la longitud de la raíz remanente y empieza a pre- ortodoncista para valorar individualizadamente los múl-
sentarse cuando es igual o menor de 9 mm. Para su con- tiples aspectos que participan en el tratamiento de cada
trol se recomienda la ferulización dentaria con alambres paciente:
trenzados y seguimiento clínico y radiológico. - Planificando fases terapéuticas cortas.
Reabsorción radindar ... 247
FIGURA 7. Siendo el ángulo u la inclinación del eje del canino per- FIGURA S. Cuando en la radiografía oclusal el ángulo y que corres-
manente con respecto a la línea media y el p dicha inclinación con res- ponde a la inclinación del canino en el plano horizontal supera los 34
pecto al eje mayor del incisivo lateral, los valores para dichos ángu- grados, el riesgo de reabsorción radicular de los dientes adyacentes
los superiores a 25 y 28 grados respectivamente indican un mayor ries- es mayor.
go de reabsorción de los incisivos laterales.
3.1.4. Inclinación del canino permanente 3.1.7. Anchura del folículo dental
Considerada esta inclinación en el plano frontal, la mejor La mayor anchura del folículo dental del canino per-
valoración se obtiene también con la radiografía panorámi- manente medida en las radiografías periapicales no ha demos-
ca (Fig. 7), en la cual se mide la inclinación del eje del cani- trado ser un factor de riesgo para que se produzcan reabsor-
no permanente con respecto a la línea media (a) y al eje ciones radiculares en la erupción ectópica de los caninos maxi-
mayor del incisivo lateral (P). Parece ser que si los ángulos lares.
a y b sobrepasan los 25 y 28 grados, respectivamente, el ries-
go de que se presente la reabsorción de los incisivos latera- 3.1.8. Grado de reabsorción de la raíz del canino
les es mayor. temporal
También puede ser útil evaluar la inclinación del canino La asociación entre RR del incisivo lateral y el grado de
en el plano horizontal, lo cual corresponde al ángulo y en las reabsorción fisiológica del canino temporal también ha sido
radiografías oclusales (Fig. 8). Se consideran valores críticos estudiada, pero no se ha encontrado relación alguna entre
los que sobrepasan los 34 grados. ambos factores. De hecho, en muchos casos con RR del inci-
Por el contrario, la cuantificación de la inclinación del sivo lateral por erupción ectópica del canino permanente
canino en el plano sagital en la telerradiografía lateral de crá- donde cabría esperar integridad radicular del temporal está
neo mediante la medición del ángulo b (Fig. 9) carece de presente cl mismo grado de reabsorción.
valor.
3.1.9. Posición del incisivo lateral relativa a la arcada
3.1.5. Altura del canino permanente dental
Para valorar este detalle anatómico, se mide la distan- Tampoco debe ser considerada factor de riesgo la posi-
cia d, que va desde la cúspide del canino al plano oclusal ción del incisivo lateral con respecto a la arcada dental: ni los
en la radiografía panorámica, tal como se aprecia en la Figu- incisivos laterales proinclinados ni los que presentan una exa-
ra 10. Esa dimensión no parece ser de las más significati- gerada inclinación dista] han demostrado una particular sus-
vas. ceptibilidad para la aparición de RR.
La RR de los incisivos laterales permanentes producida
3.1.6. Posición del canino permanente en el plano sagital por la erupción de los caninos maxilares es un fenómeno
l.a posición del canino en este plano se evalúa midiendo todavía mal comprendido. Como se acaba de referir, la for-
la distancia entre su cúspide y la línea A-Pg en la telerra- mación avanzada de la raíz de los caninos y la posición más
diografia lateral de cráneo. Cuanto menor sea su valor, mayor medial de su corona son dos de los tres factores que com-
Reabsorción radicular ••• 249
4. CASOS CLÍNICOS
CASO 2: reabsorción interna que sufre. El incisivo latera!, pese a que pre-
Paciente de 14 años que acude a la consulta tras haber sido tra- senta reabsorción apical, tiene mejor pronóstico por lo cual se deci-
tado durante dos años con ortodoncia removihle y extracción de de mantenerlo colocándolo en la posición del central extraído.
tres premolares. Ese tratamiento se paralizó porque el paciente sufrió Comentario: en casos con reabsorción interna tal como se ha
la avulsión traumática del incisivo central superior derecho. El dien- referido en el caso número 1, si tras el tratamiento correcto de
te exarticulado fue reimplantado y endodonciado, pero desarrolló conductos no se detiene la reabsorción, el pronóstico suele ser
reabsorción interna. Además, el incisivo lateral superior derecho infausto, por lo que no se debe contar con esa pieza. En cambio,
presentó asimismo reabsorción radicular por erupción ectópica e en caso de reabsorción apical de un incisivo por efecto de un cani-
inclusión del canino ipsilateral. Se plantea la extracción del inci- no ectópico, si se logra h,wer entpcionar el canino, la reabsorción
sivo superior derecho dada la imposibilidad de frerutr el proceso de se detiene al haberse eliminado, su causa.
■
C,D) Radiografías iniciales.
CASO 2: (continuación)
CASO 3:
Paciente de 14 años sin antecedentes de interés que presenta impor- Comentario: se pueden tratar dientes con reabsorción radicular
tantes reabsorciones externas en los cuatro incisivos superiores importante siempre que se procure minimizar los factores de ries-
y que solicita tratamiento ortodóncico para tratar su maloclu- go tales como el tiempo de tratamiento de esos dientes, la fuerza
sión. Se decide aplicar fuerzas ligeras, intentando reducir al míni- ejercida sobre los mismos, la amplitud de sus tnovitnientos, etc.
mo el movimiento dentario. Las posiciones de los incisivos supe- Una vez terminado el movimiento dentario la reabsorción se detie-
riores sólo se corrigen en los últimos meses del tratamiento. ne, por lo que el pronóstico puede ser bastante bueno.
I.K 1 Fntos*rafias intraorales cuatro años después del tratamiento. Ll Radiografía Panorámica cuatro años después del tratamiento.
i6 ... T Sastre, I.M" Carrascal
CASO 4: cular de los incisivos. Sin embargo, varios años después de ter-
Paciente de 7 años que acude a la consulta presentando una mor- minado el tratamiento, el resultado se mantiene totalmente esta-
dida cruzada anterior. Se trata con una placa de expansión con ble, al igual que la situación de las raíces.
resortes de protrusión durante 10 meses y cuando el paciente cum- Comentario : ciertas alteraciones morfológicas de la raíz -en
ple 9 años se continúa el tratamiento con ortodoncia fija. Los realidad la mayor parte de las desviaciones morfológicas de la
dientes presentan raíces cortas , con una morfología peculiar "en normalidad- favorecen el desarrollo de RRIIO. Este caso ilus-
pipeta", coronas largas y una proporción corono-radiculardes- tra, sin embargo, cómo con frecuencia grados importantes de
favorable. Pese a que se aplican fuerzas moderadas durante todo reabsorción radicular detienen su evolución y pueden tener buen
el tratamiento, al finalizar el mismo se aprecia reabsorción radi- pronóstico.
CASO 4: (continuación)
1
K,L) Radiografías al final del tratamiento.
CASO 4: (continuación)
a
H.) Fotografías intraorales tres años después de finalizado cl tratamiento
Reabsorción radicular ... 26
F) Radiografía panorámica tras un incidente en el tratamiento. G,H) Radiografías periapicales tras un incidente en el tratamiento.
T. Sartre, DO Carrasca!
CASO 6: (continuación)
CASO 7: (continuación)
F,G) Radiografías
tras la l a fase del
tratamiento.
T. Sastre, LM° Carrascal
266 ...
CASO 8: (continuación)
CASO 9:
Paciente de 15 años que acude para tratar su maloclusión de Clase Comentario: cuando se sospecha tendencia a la reabsorción radi-
II con biprotrusión. Al realizar el estudio previo al tratamiento c ulccr se puede evitar reduciendo en lo posible los factores que
se evidencia morfología y tamaño corto de las raíces de los inci- pueden influir en la reabsorción (cono se ha comentado, el origen
sivos superiores. Ello aconseja reducir al mínimo el tratamiento y parece ser multifactorial sobre una base de predeterminación pre-
el movimiento (le los incisivos superiores, para lo que se intenta via). Así, se debe acortar la duración del tratamiento y reducir
evitar las extracciones (el perfil también lo permite). Podernos obser- la amplitud de movimientos y la intensidad de las ftcerzas, con
var que tras el tratamiento se han mantenido bien las raíces de lo que se reducirá el riesgo de reabsorción.
esos incisivos superiores.
CASI) 9: (continuación)
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ORTODONCIA Y
CIRUGÍA ORAL
9 Incisivos centrales superiores
permanentes incluidos
Margarita Varela
FIGURA 1. A) Fotografía intraoral de un niño de 10 años que consultó por un importante retraso eruptivo de ambos incisivos centrales.
En la anamnesis refería que hacía algunos meses se le habían extraído dos dientes supernumerarios, tino de ellos erupcionado y el otro inclui-
do. El resto del recambio dentario se había producido en el momento adecuado y no existían antecedentes médicos ni odontológicos rese-
ñables . B) La radiografía panorámica que aportaba , previa a la extracción de los supernumerarios , confirmaba los datos de la historia y ponía
de manifiesto los dos incisivos centrales impactados.
274 ... M. t^arela
FIGURA 2. A) Imagen intraoral de un niño de 9 años que presentaba una asincronía en el recambio de sus incisivos superiores. Mientras el
#21 estaba totalmente erupcionado, el # 11 se encontraba ausente. Entre los antecedentes destacaba la marsupialización de un gran quiste erup-
tivo varios meses antes. B) La radiografía panorámica puso de manifiesto la impactación del #11 obstaculizado por el #22, que presentaba una
importante desviación eruptiva.
FIG( IRA 3. A) Fotografía intraoral de una niña de 8 años que consultó porque, mientras en el cuadrante superior izquierdo el incisivo central
habla erupcionado completamente y el lateral de forma parcial, en el cuadrante contralateral no se había producido la erupción de ninguno de
los dos incisivos superiores, y los temporales correspondientes no se habían exfoliado. No se recogieron antecedentes significativos en la anam-
nesis. B) La radiografía panorámica también revelaría en este caso la presencia de un diente supernumerario que obstaculizaba la erupción del
#11 yel#12.
1. Agenesia.
2. Causas traumáticas:
2.1. Pérdida prematura por extracción o por
avulsión traumática de uno o ambos incisivos
centrales temporales sin otras complicaciones.
2.2. Luxación intrusiva.
2.3. Dislaceración.
2.4. Detención del desarrollo radicular.
FIGURA 4. Displasia ectodérmica anhidrótica. Existen múltiples age-
3. Ectopia idiopática del germen. nesias entre las que se encuentran los incisivos centrales superiores
permanentes
4. Causas obstructivas:
4.1. Dientes supernumerarios.
4.2. Odontomas.
4.3. Otras causas (quistes, tumores ...). ortodóncico, por lo que nos limitaremos a describir aquí sólo
aquellas consecuencias de los traumatismos dentales rela-
cionadas con la inclusión kle los incisivos.
En cualquier caso, el problema fundamental de todos estos
pacientes sindrómicos o fisurados es, por lo general, tan evi- 2.2.1. Pérdida prematura por extracción o por avulsión
dente, que difícilmente podría plantearse una cuestión de traumática de uno o ambos incisivos centrales
diagnóstico diferencial con la inclusión aislada de un incisi- temporales, sin otras complicaciones
vo central superior. Cuando se produce la pérdida prematura por avulsión
traumática o extracción de uno o ambos incisivos centrales
2.2. Causas traumáticas temporales, si no ha habido pérdida de espacio y la raíz del
En el capítulo 7 se abordan más ampliamente otros aspec- sucesor se encuentra ya muy desarrollada, por lo general su
tos relacionados con la traumatología dental en el paciente erupción se adelanta y progresa normalmente.
FIGURA 6. Incisivo central superior permanente impactado protru- FIGURA 7 . Fotografía intraoral de un paciente que había sufrido la
yendo en la encía por vestibular. Parece existir una dilatación del saco luxación intrusiva parcial del # I 1 como consecuencia de un trauma-
folicular. El predecesor temporal había sufrido avulsión traumática tismo.
dos años antes.
FIGURA 10. A,B) Radiografía panorámica y telerradiografía lateral de cr neo en las que puede verse la dislaceración radicular anterior del # 11,
cuya corona se encuentra en posición totalmente invertida.
278 ... M. Várela
FIGURA 12. Los dos dientes dismórficos que han erupcionado en la posición de los incisivos centrales en este varón de 43 años, son supernu-
merarios (A,B). En la Rx panorámica inicial podemos ver la impactación de los incisivos normales y la erpución de los supernumerarios (C).
En este caso, debido a la dificultad de reconducir los incisivos incluidos, se optó por extraerlos en su momento y poner coronas sobre los
supernumerarios erupcionados, tina vez resuelta la maloclusión (E). El cambio en la sonrisa es muy evidente (D,F).
TABLA II. Problemas clínicos a que pueden dar lugar los tes supernumerarios provocan inclusión. De hecho, sólo
dientes supernumerarios localizados en la región incisal obstruyen la erupción de los incisivos centrales superiores
en una proporción inferior al 60% ya que, en muchas oca-
1. Erupción retrasada o inclusión de los incisivos permanentes siones, o bien el supernumerario se localiza fuera de la vía
(26-529,11, de los casos). normal de erupción del incisivo, o éste se desvía para sor-
2. Desplazamiento o rotación de dientes permanentes tearlo. La figura 13 nos muestra un mesiodens que había
(28-63% de los casos).
comenzado a erupcionar por palatino y que fue extraído.
3. Apiñamiento localizado en la región afectada. Las figuras 14A y 14B corresponden a las radiografías pano-
4. Diastema anormal o cierre prematuro de un espacio. rámicas de dos pacientes en las que se detectaron de forma
5. Dislaceración radicular u otra alteración morfológica de las casual dientes supernumerarios que no habían interferi-
raíces de uno o más dientes permanentes. do con la oclusión normal. La figura 14C nos muestra tina
6. Formación quística (4-9% de los casos). panorámica que reveló la presencia de un supernumerario
7. Erupción en la cavidad nasal. que había causado el diastema interincisal por el que con-
sultaba el paciente.
280 ... M. F,'arela
5 10 5 0
3. DIAGNÓSTICO
La inclusión de uno o ambos incisivos centrales superio- FIGURA 14. A) Mesiodens invertido próximo al suelo nasal que no
res permanentes puede ser un fenómeno aislado o ir acom- interfiere con la erupción normal. F3) Dos dientes supernumerarios
descubiertos casualmente en la radiografía panorámica de estudio de
pañada de otros problemas óseos o dentarios que deben valo-
un paciente que consultó por una maloclusión sin alteraciones signi-
rarse simultáneamente. Por ello, tras tina rigurosa anamne- ficativas en la cronología eruptiva ni en las posiciones individuales de
sis y exploración clínica, el ortodoncista realizará los regis- los incisivos superiores permanentes. C) Mesiodens que había pro-
tros indicados en cada paciente con el fin de definir en su ducido un diastema interincisal y que fue casualmente descubierto en
una radiografía panorámica.
caso la maloclusión global de la que eventualmente forme
parte la inclusión. Junto con ésta, un paciente puede pre-
sentar, por ejemplo, una hipoplasia maxilar, una oclusión cru-
zada, una Clase II de Angle o un apiñamiento inferior, de 3.1. Anamnesis y exploración clínica
cuya valoración se derivarán actitudes terapéuticas distintas En la anamnesis de todo paciente que presenta la inclu-
dependiendo de la edad del paciente y de otras circunstan- sión de un incisivo superior, hay que buscar posibles ante-
cias. Sin embargo, en este apartado nos referiremos sólo a los cedentes traumáticos que, como hemos dicho, no siempre
aspectos del diagnóstico relativos concretamente a la inclu- podrán confirmarse. Hay que interrogar a los padres sobre
sión de los incisivos centrales superiores. los juegos y deportes que ha practicado el niño, y sobre si
Incisivos centrales superiores permanentes incluidos ... 281
FIGURA 15. Gran quiste dentig ero que, junto con otras alteraciones,
ha producido la inclusión del #21.
t
FIGURA ¡S. A,B) Radiografías periapicales de dos
pacientes con incisivos incluidos.
70-75°) para observar mejor el desplazamiento del incisivo FIGURA 21. Representación esquemática de la incidencia del rayo
impactac o - --"I. para la obtención de las radiografías periapical, oclusal anterior y oclu-
sal estricta.
La radiografía oclusal anterior de la arcada superior
-aquella que se obtiene haciendo incidir el haz de rayos sobre
el dorso de la nariz en dirección al plano oclusal con un ángu-
lo de aproximadamente 60"- ofrece una imagen más amplia sal en las radiografías intrabucal retroalveolar, oclusal ante-
que las retroalveolares intrabucales, pero las raíces de los inci- rior y oclusal estricta.
sivos aparecen falsamente cortas y tampoco orientan sobre Las posiciones relativas en sentido anteroposterior de los
la situación anteroposterior de los objetos (Fig. 20). En defi- incisivos superiores incluidos y de cualquier obstáculo a ese
nitiva, es importante tener experiencia para no incurrir en nivel se pueden ver mediante una Rx lateral tangencial sim-
errores de interpretación, por lo que no está justificado basar ple, (apoyando el tubo perpendicularmente sobre la parte
el diagnóstico en esta proyección. anterior de una mejilla y situando sobre la otra una placa
Se ha afirmado que la mejor información sobre la posi- de las que se utilizan para obtener radiografías oclusales), o
ción vestibulopalatina de un incisivo impactado nos la ofre- una tomografía lateral espiral (Fig. 22).
ce la Rx oclusal estricta (vértex-oclusal) que se obtiene
haciendo incidir el haz de rayos desde la unión del hueso
frontal con los parietales formando un ángulo de aproxi-
madamente 110° con el plano oclusal. Sin embargo, la uti-
lización de esta proyección no está justificada. Por una parte,
los dientes aparecen cortados de través, como pequeños cír-
culos, sin poder obtenerse ninguna información sobre sus raí-
ces ni sobre su situación en el plano vertical{'-`f). Además, la
superposición de imágenes de distintas estructuras anatómi-
cas dificulta a veces la interpretación.
Por otra parte, y ello es fundamental, diversos órganos
vitales como el cerebro, la hipófisis, el tiroides y los cristali-
nos sufren una radiación innecesaria(''), particularmente si
se utiliza el aparato convencional (de 60-70 kV y 5 a 15 mA).
Aunque se ha argumentado que ese problema se puede obviar
en parte mediante la utilización de una pantalla de intensi-
ficación(2 ), lo cierto es que los radiólogos expertos desacon-
sejan el uso de esta proyección.
La figura 21 nos describe esquemáticamente la inciden- FIGURA 22. Tomografía convencional espiral (con aparato Scano-
cia del haz de rayos y su angulación respecto al plano oclu- ra) en la que puede verse un incisivo central superior incluido.
284 ... M. LVarela
TABLA HL Principios terapéuticos generales aplicables al tratamiento de los incisivos superiores permanentes incluidos
1. Abordar el problema con "mentalidad multidisciplinaria", sabiendo que habrá de ser discutido en muchos casos entre el
ortodoncista, el cirujano oral y, si es preciso, el radiólogo maxilofacial, el periodoncista u otros expertos.
2. Evaluar desde el principio la posible maloclusión que acompañe la inclusión y programar su tratamiento a corto, medio y largo
plazo, pero sin olvidar que...
3. La resolución de la inclusión resulta prioritaria en el marco de la eventual maloclusión del paciente, y debe abordarse en el
momento adecuado, independientemente de la pauta que se vaya a seguir en el tratamiento global de aquélla.
4. No diseñar el tratamiento mientras no se haya establecido un diagnóstico preciso de la posición del incisivo o incisivos
incluidos y, si es posible, de la etiología de la inclusión.
S. Cuando la causa sea de naturaleza obstructiva, eliminar lo antes posible el obstáculo una vez resulte accesible y la edad,
madurez y otras circunstancias del niño lo permitan. De esa forma es posible que incluso pueda evitarse en el futuro la
necesidad de un tratamiento de ortodoncia.
6. No realizar en el mismo tiempo quirúrgico la eliminación del obstáculo y la exposición del diente incluido si éste no tiene al
menos dos tea ¡o,. de su rail. formada.
7. Cuando no exista espacio disponible en la arcada, prepararlo ortodóncicamente antes de tomar ninguna otra medida. ¡Sin
espacio ninguna inclusión podrá resolverse adecuadamente?
8. Una vez confirmada la existencia de espacio suficiente en la arcada para el incisivo incluido, conceder un tiempo, siempre que
sea posible, para que pueda producirse su erupción espontánea. ¡El periodonto lo agradecerá'.
9. Si se decide la exposición quirúrgica, no realizarla cuando el diente impactado está todavía demasiado alto en el fondo del
vestíbulo, a menos que se trate de una dislaceración radicular con el borde incisal orientado hacia la espina nasal.
10. Realizar una técnica de exposición quirúrgica con colgajo de reposición apical o de erupción cerrada en función de las
características del caso. Nunca de exposición abierta simple a no ser que el diente aparezca ya recubierto de encía insertada,
protruyendo por cl reborde gingival.
Sin embargo, si el paciente está todavía en dentición mixta taciones, la mayor dosis de radiación que recibe el paciente
precoz, la observación con esta proyección se ve dificultada y el coste todavía relativamente elevado de la exploración.
por la normal superposición de los dientes temporales, los
permanentes ya erupcionados y los gérmenes que están aún
dentro del hueso. 4. TRATA N 11 EN1'O
Los incisivos dislacerados que, como hemos dicho, se pre-
sentan habitualmente en el fondo del vestíbulo con el borde 4.1. Principios terapéuticos generales
incisal evertido hacia labial y la raíz totalmente angulada, No hay medidas preventivas que puedan evitar la mayo-
ofrecen en la radiografía intrabucal retroalveolar una curio- ría de las inclusiones de causa obstructiva y, en lo que se refie-
sa imagen en escorpión(--). Sin embargo, para observar bien re a las de origen traumático, es difícil dar consejos adicio-
este tipo de dientes resulta muy útil la telerradiografía late- nales a los que ofrecen los pediatras para prevenir todo tipo
ral de cráneo (Fig. 10B), que se utiliza sistemáticamente de traumatismos en el niño. Así pues, pasaremos por alto la
como parte de los registros diagnósticos convencionales en prevención y nos centraremos directamente en la discusión
ortodoncia. del tratamiento.
Remitimos al lector al capítulo 10, donde se hace refe- Cuando, transcurrido el tiempo normal de erupción de
rencia a la tomografía axial computarizada (TAC) y a la un incisivo central, se confirma radiográficamente su inclu-
TAC espiral como método de diagnóstico por imagen de sión, hay que poner en marcha cuanto antes los procedi-
máxima precisión para el diagnóstico de los caninos inclui- mientos dirigidos a resolverla. Aunque más adelante se des-
dos, tanto en lo que se refiere a su localización como a sus criben los aspectos relativos al tratamiento específicamente
complicaciones. Esa técnica tiene las mismas ventajas e incon- ortodóncico de estas inclusiones, existen unas normas tera-
venientes cuando se aplica al diagnóstico de los incisivos péuticas de aplicación general que hemos reunido en el "decá-
incluidos: como principal ventaja, la ausencia de distorsión logo" que recoge la tabla iIi, y que en parte se desarrollan en
que puede producirse con las técnicas habituales y como limi- el capítulo 10.
Incisivos centrales superiores permanentes incluidos ••• 285
Enumeradas esas normas terapéuticas generales, descri- 4.2.2. Tratamientos ortodóncicos en un solo tiempo
biremos a continuación los aspectos relacionados con el tra- El tratamiento ortodóncico se realizará en un solo tiem-
tamiento ortodóncico de las maloclusiones que comprenden po en las siguientes circunstancias:
la inclusión de uno o ambos incisivos centrales superiores.
Primero se abordarán aquellas consideraciones generales apli- En dentición ^nixta
cables a todos los casos para describir a continuación las espe- Cuando el paciente tiene una buena oclusión fuera de
cíficamente indicadas en los distintos tipos de inclusión inci- la inclusión de uno o los dos incisivos centrales permanen-
sal en función de su causa. tes. Tras conseguir con el aparato el espacio necesario, la erup-
ción del incisivo se produce espontáneamente y, una vez ali-
4.2. Tratamiento ortodóncico neado el frente anterior, no existen ni se desarrollan otras
alteraciones que exijan tratamiento ortodóncico.
4.2.1. Consideraciones generales
El tratamiento ortodóncico de los pacientes con inclusión En dentición permanente
de uno o ambos incisivos centrales superiores permanentes Cuando en el momento del diagnóstico el paciente tiene
tiene tres posibles objetivos específicos: ya la dentición permanente completa o casi completa, en
a) Preparar el espacio en la arcada cuando éste se ha per- cuyo caso se utiliza el mismo aparato para:
dido o cuando resulta insuficiente como consecuen- - La preparación del espacio.
cia de la eventual maloclusión que acompaña a la inclu- - La eventual tracción tras la exposición quirúrgica en
sión. caso necesario.
b) Alinear los incisivos centrales incluidos cuando erup- - La resolución de otras alteraciones oclusales si exis-
cionan espontáneamente con alteraciones en su posi- tieran.
ción.
c) Traccionar si es preciso el diente o dientes incluidos 4.2.3. Tratamientos ortodóncicos en dos tiempos
que se han expuesto quirúrgicamente y reconducirlos Como por lo general el problema se diagnostica cuando
a su posición adecuada. el paciente se encuentra todavía en dentición mixta pre-
Por supuesto, si el paciente tiene una maloclusión de coz, no se puede asegurar que cl desarrollo de la oclusión
cualquier tipo junto con la inclusión , habrá que diseñar el vaya a ser normal. En esos casos no está justificado mante-
tratamiento ortodóncico indicado para resolverla, progra- ner hasta la consecución completa del recambio dentario un
mando las actuaciones necesarias a corto, medio y largo tratamiento de ortodoncia dirigido inicialmente a obtener
plazo. El proyecto de tratamiento ortodóncico debe hacer- espacio para el incisivo incluido. Por ello, un buen número
se considerando el diagnóstico completo de la maloclu- de tratamientos en este tipo de pacientes muy jóvenes se pro-
sión. graman desde el principio en dos tiempos, dejando abierta la
A veces no existe otro problema fuera de la inclusión y, decisión sobre el segundo, el cual puede o no resultar nece-
una vez resuelta ésta, no será necesario mantener el trata- sario, en función de la evolución.
miento; por el contrario, en otras ocasiones, el paciente pre-
senta patología adicional que precisa ortopedia dentofacial, Primer tiempo
ortodoncia o cirugía ortognática. En esos casos, el trata- El objetivo del tratamiento ortodóncico en el primer tiem-
miento se proyectará siguiendo los criterios aplicables en po es conseguir espacio para hacer posible la erupción, pre-
otras maloclusiones no asociadas con inclusión de incisivos feriblemente espontánea, del incisivo incluido. Generalmen-
aunque sin olvidar, como se ha dicho al enumerar los prin- te se lleva a cabo en el período de dentición mixta temprana,
cipios generales del tratamiento, que la resolución de la cuando los únicos dientes permanentes presentes en la arca-
inclusión es prioritaria. Eso significa que no se debe espe- da superior son los primeros molares y los incisivos no impac-
rar al momento que sería más adecuado para tratar la posi- tados. Si una vez obtenido el espacio suficiente se decide espe-
ble maloclusión del paciente, como aconsejan erróneamente rar la erupción espontánea del incisivo o incisivos incluidos,
algunos clínicos. No obstante, ello no implica el que pueda se realizará un control radiográfico para determinar su altu-
abordarse de una forma también precoz la resolución de ra. En estos casos la norma es el retraso en la erupción, que se
alguna alteración distinta de la inclusión que exija igual- hace esperar por lo general más de un año y a veces hasta
mente un tratamiento temprano, como puede ser una com- tres('"). Por tanto, puede ser aconsejable retirar el aparato mul-
presión maxilar. tibrackets y poner algún sistema que asegure el mantenimiento
En cualquier caso, centrándonos en el problema de la del espacio como, por ejemplo, una placa de Hawley.
inclusión, el tratamiento ortodóncico podrá llevarse a cabo Si la erupción del incisivo o incisivos incluidos parece pró-
en un solo tiempo o en dos. xima, puede convenir prolongar este primer tiempo man-
288 ... M. Varela
Segundo tiempo
Una vez obtenido el espacio en la primera fase, la segun-
da puede instaurarse en dos circunstancias:
1 . Simplemente para completar el tratamiento de la malo-
clusión general en aquellos pacientes en los que la
erupción de los incisivos incluidos se ha producido
espontáneamente tras la apertura del espacio en la pri- FIGURA 23 . Primeros pasos en el tratamiento ortodóncico de un
mera fase. paciente con un incisivo incluido . A) Nivelación mediante un arco
2. Para traccionar el incisivo incluido tras su exposición redondo de Nitinol de .014". Se han embandado los primeros mola-
res y se han puesto brackets en los tres incisivos permanentes supe-
quirúrgica en aquellos pacientes en los que no se pro- riores erupcionados, así como en los caninos temporales . B) Incor-
duzca la erupción espontanea o, en los que por algu- poración de un muelle de nitinol para la apertura del espacio. El arco
na causa, se decida acelerarla. de nitinol se ha sustituido por uno de acero de sección cuadrada, de
.016"x.016". Con este nuevo arco se aporta más estabilidad al sis-
tema.
4.2.4. Técnicas ortodóncicas
FIGURA 24. Lazada de alambre en torno al cuello de dos incisivos FIGURA 25. Hilo de alambre enhebrado a través de un pequeño
incluidos para su posterior tracción. Este método ha sido prácticamente orificio practicado en la corona de un incisivo central dislacerado e
abandonado por los problemas periodontales que puede comportar. incluido. Esta forma de tracción está prácticamente abandonada. Se
reserva sólo para aquellos casos en que la corona está totalmente
invertida.
gil"
A 11B C
FIGURA 26. Distintos dispositivos que pueden adherirse mediante composite al diente incluido para facilitar su tracción: A) botones,
13) bracket convencional, C) dispositivo con ojal.
288 ••• M, Varela
1
Postponer Exposición Terminar el caso
la quirúrgica y ortodóncicamente si
exposición tracción es preciso en el
quirúrgica ortodóncica momento adecuado
FIGURA 31. Árbol de decisiones ante un caso de inclusión de uno o ambos incisivos centrales superiores permanentes por ectopia del ger-
men o gérmenes.
290 ••• M Varela
Postponer la
¿Cuál es el exposición quirúrgica
¿Existen - Sí -x- estadio de
razones desarrollo
radicular? Expo.i-.ion quirúrgica y
psicológicas o trae;'o ('rtodóncica
de otro tipo
- Sí - para acelerar
¿Hay espacio Esperar la
IMPACTACIÓN la erupción.' No
suficiente en la erupción Se produce?
POR PÉRDIDA
arcada para cl espontánea
,PREMATURA DEL;
diente o dientes
ANTECESOR Sí
impactados? U fase de
tratamiento
ortodóncico
para obtener Terminar el caso
espacio ortodóncicamente en el
momento adecuado
si es posible
FIGURA 32. Árbol de decisiones ante un caso de inclusión de uno o ambos incisivos centrales superiores permanentes como consecuencia de
la pérdida prematura del antecesor o antecesores temporales.
superior permanente (o ambos) por formación ectópica del 4.3.2. Impactaciones por causas traumáticas
germen.
Cuando se detecta precozmente esta anomalía, la actua- • Retención postraumatica o pérdida prematura de los
ción del clínico dependerá del grado de ectopia. Si no es muy antecesores temporales por extracción o por avulsión
marcada y el desarrollo radicular del incisivo ectópico es ya La actitud terapéutica dependerá de la edad del pacien-
avanzado, lo indicado es simplemente extraer el antecesor te -fundamentalmente del grado de desarrollo radicular del
temporal con o sin mantenimiento del espacio dependiendo incisivo o incisivos impactados- y de si existe o no espacio
del riesgo de pérdida del mismo que exista en cada pacien- suficiente en la arcada para los mismos. La figura 32 nos mues-
te. De esa forma, en los casos menos graves puede producir- tra esquemáticamente el "árbol de decisiones" que puede diri-
se la corrección espontánea de la vía de erupción sin nece- gir nuestra actuación ante la impactación por pérdida pre-
sidad de recurrir a otros procedimientos, como serían la expo- matura del anterior.
sición quirúrgica y la tracción ortodóncica, a los cuales se Cuando el espacio disponible es suficiente, lo aconseja-
recurrirá cuando no se observe una buena respuesta espon- ble es la observación sin ninguna intervención activa ya que,
tánea. por lo general, la erupción acabará por producirse espontá-
Si por algún motivo resultara aconsejable acelerar la erup- neamente.
ción del diente impactado en situación ectópica, como va Incluso sin ser suficiente el espacio disponible, si en la radio-
hemos dicho no hay que realizar la exposición quirúrgica grafía panorámica la posición del incisivo impactado es favo-
cuando el desarrollo radicular es aún insuficiente, ni cuando rable y el incisivo temporal aún no se ha exfoliado, puede ser
el incisivo se encuentra en una posición muy elevada. Si el aconsejable extraer éste y esperar la erupción espontánea, aun-
diente no progresara en la dirección adecuada y fuera nece- que sea ecópica, postponiendo el tratamiento ortodóncico.
sario realizar su exposición estando situado aún lejos de la El caso n° 1 (Fig. 33) ilustra la forma correcta de actuar
encía insertada, se decidirá cuidadosamente la técnica qui- ante la inclusión de un incisivo central superior permanente
rúrgica del tipo "erupción cerrada" que suponga menor ries- por retención de su antecesor que había sufrido necrosis pos-
go periodontal en cada caso (véase capítulo 13). traumática. El tratamiento pudo proyectarse en una sola fase
En aquellos pacientes en los que la ectopia sea tan gran- y sin necesidad de recurrir a la cirugía.
de que cualquier procedimiento encaminado a la reconduc- Pero el espacio disponible en la arcada puede ser clara-
ción del incisivo resulte inviable, se procederá a su extrac- mente insuficiente, bien por las migraciones debidas a la pro-
ción cuando sea accesible y se decidirá el tratamiento susti- pia pérdida prematura de los temporales o bien como conse-
tutivo más adecuado dependiendo de la edad del paciente y cuencia de una discrepancia oseodentaria global con dismi-
otras circunstancias. Si el diente ectópico resultara inaccesi- nución de la longitud de arcada independiente del episodio
ble o su extracción supusiera riesgos desproporcionados, se traumático o la extracción. En ese caso el primer objetivo será
dejará in situ con vigilancia radiográfica periódica. recuperar el espacio. Para ello se actuará a nivel local tal como
Inciswos centrales superiores permanentes incluidos ... 29
F
F) #51 extraído. G,11) Imagen clínica y radiografía panorámica después
I,J) Evolución del #11 que erupciona espontáneamente, aunque algo vestibulizado. La fístula ha desaparecido. K) Mediante aparatología fija
se está alineando el frente anterior; la erupción espontánea del #l 1 ha favorecido la obtención de unos márgenes gingivales simétricos.
292 ••• M. Varela
Extracción y
búsqueda de
una solución
alternativa
IMPACTACIÓN V 1 ¿El diente Preparación
POR es ortodóncica
UISLACERACIC) N "aprovechable"? ¿Existe del espacio
espacio
t
suficiente en
la arcada' Si -^ 1' Cirugia de Adhesión en cara palatina del
exposición de la diente. Tracción hasta que
cara palatina éste rote y sea accesible su
cara vestibular
4
2' Cirugia de ¿La porción apical de
exposición de la cara -- la raíz se puede
vestibular conservar?
Terminación
ortodóncica
del caso
FIGURA 34. Árbol de decisiones ante un caso de inclusión de uno o ambos incisivos centrales superiores permanentes con dislaceración.
se ha descrito en este mismo capítulo en el apartado de téc- que lo aconsejable es no tomar ninguna actitud activa. En
nicas ortodóncicas. todo caso, cuando el diente está ya prácticamente a nivel del
Cuando el paciente presente otros problemas generales reborde de la encía y por la fibrosis de la misma no consigue
que potencien la falta de espacio en la arcada se podrán ir perforarla, se puede optar por practicar una pequeña inci-
resolviendo simultáneamente . Por ejemplo, mediante un apa- sión, con lo que la erupción se verá muy acelerada.
rato expansor como un Quad Helix, podremos tratar una Ahora bien , a veces por razones psicológicas o de otra
oclusión cruzada que coexista con la impactación, con lo que naturaleza se considera aconsejable realizar la exposición qui-
además obtendremos un aumento de la longitud de arcada rúrgica precozmente para acelerar la erupción, pero en cual-
que favorecerá la resolución de esta última. Se trata en cual- quier caso habrá que esperar a que el desarrollo radicular sea
quier caso de una decisión terapéutica que debe hacerse con- adecuado y la corona del diente haya alcanzado preferible-
siderando globalmente la situación de cada paciente. mente el nivel de la encía insertada_
Por lo general, una vez se ha conseguido el espacio, los
incisivos impactados irán avanzando hacia su punto normal • Luxación intrusiva
de erupción en el reborde gingival. Sin embargo, es impor- El tratamiento de la pseudoimpactación o impactación
tante tener en cuenta que , incluso cuando la evolución es secundaria por luxación intrusiva de un incisivo permanen-
buena , la erupción normalmente podrá hacerse esperar hasta te se trata en la sección de este libro dedicada a la trauma-
más de dos años, ya que estos dientes tienen que atravesar tología dental y ortodoncia, a la cual remitimos al lector (véase
un tejido gingival denso, a veces con fibrosis cicatrizal. No capítulo 7).
hay que ceder a la tentación de realizar la exposición qui-
rúrgica demasiado precozmente cuando el diente todavía está • Dislaceración
inmaduro o muy alejado del reborde gingival , puesto que las Como ya se ha dicho, en la dislaceración radicular, el dien-
consecuencias, tanto periodontales como estéticas, son siem- te impactado puede encontrarse en una posición muy ele-
pre negativas. vada con el borde incisal orientado hacia la espina nasal. En
Así pues, si en los sucesivos controles radiográficos se esos casos siempre es necesario realizar el tratamiento qui-
observa una adecuada progresión del incisivo , insistimos en rúrgico-ortodóncico en dos fases. La figura 34 nos muestra
Incisivos centrales superiores permanentes incluidos ... 293
un árbol de decisiones aplicable en los casos de impactación que permanezca en boca puede servir como mantenedor del
por dislaceración de un incisivo central. espacio y con el fin de conservar el hueso para la posterior
colocación de un implante cuando el niño alcance la edad
Primera fase del tratamiento adecuada. Sin embargo, sorprendentemente, en muchos casos
En la primera exposición quirúrgica , la cara palatina del en que se teme un gran acortamiento radicular, el resultado
diente impactado generalmente es la única superficie que después de la reconducción es mucho más optimista.
resulta accesible para adherir un elemento que permita su El caso n° 2 (Fig. 35) nos muestra la evolución de un inci-
tracción ortodóncica , el cual puede ser un botón simple o sivo dislacerado que pudo ser reconducido ortodóncicamente.
mejor un dispositivo con ojal . En estos casos la exposición, La corona se encontraba totalmente invertida y su cara ves-
faltando a la norma habitual , tiene que hacerse necesaria- tibular estaba muy adherida a la espina nasal anterior por
mente cuando el diente se encuentra muy alto en el fondo lo que inicialmente se tuvo que utilizar una ligadura metáli-
del vestíbulo . Y es que, por su orientación , no cabe esperar ca fina en torno a la corona para despegarla del periostio,
una progresión adecuada tal como suele suceder cuando se obtener un enderezamiento parcial y poder adherir más ade-
elimina el obstáculo que impide la erupción de un diente lante un botón por palatino.
cuya morfología y orientación son normales y que dispone En la dislaceración de la corona, por lo general el despla-
de suficiente espacio en la arcada. zamiento no es tan importante y la cara vestibular suele ser
Este primer procedimiento de exposición quirúrgica debe accesible directamente en la primera exposición quirúrgi-
hacerse siempre por la técnica de "erupción cerrada ", ya que ca. La porción pretraumatismo de la corona erupciona hacia
de otro modo tendremos inevitablemente problemas perio- labial, mientras que la porción post-traumatismo sigue una
dontales. dirección más normal. Dependiendo de la localización de
la angulación coronal, el tratamiento incluirá, en los casos
Segunda fase del tratamiento más favorables, un simple tallado y restauración con com-
Cuando mediante la tracción ortodóncica se consiga la posite y, en los más desfavorables, la amputación más amplia
verticalización del incisivo dislacerado y se haga más acce- de la porción pretraumática con tratamiento del conducto y
sible la cara vestibular de la corona, se interrumpirá la trac- colocación posterior de una corona.
ción Ni se decidirá, o bien adherir un nuevo elemento por ves- Como conclusión a este apartado se describe un caso (Caso
tibular mediante una segunda exposición quirúrgica si es pre- n° 3, Fig. 36) que subraya la importancia de la colaboración
ciso o, si el diente está todavía muy alto pero bien orientado, interdisciplinar en el tratamiento de la inclusión de los inci-
se interrumpirá durante un tiempo la tracción, permitien- sivos superiores por dislaceración.
do la progresión espontánea del diente. Si ésta tiene lugar a
buen ritmo y el paciente está dispuesto a esperar, se post- 4.3.3. Causas obstructivas
pondrá la segunda intervención. En caso de considerarse nece- La figura 37 recoge un "árbol de decisiones" aplicable
saria esta nueva exposición, se llevará a cabo preferiblemen- en los casos de inclusión incisal por causas obstructivas.
te cuando la corona se encuentre ya en las proximidades de Si existe un obstáculo, como puede ser uno o varios dien-
la encía insertada. La técnica quirúrgica, que en la primera tes supernumerarios o un odontoma, deberá eliminarse en
intervención tenía que ser necesariamente de "erupción cerra- cuanto resulte accesible a la cirugía y el pediatra y los padres
da", en esta segunda podrá ser de "reposición apical" en fun- consideren que el niño está preparado para la intervención,
ción de la altura del incisivo. Una vez reconducido el dien- independientemente del grado de desarrollo radicular que
te a la arcada, se completará el tratamiento ortodóncico en presente el incisivo o incisivos impactados.
uno o en dos tiempos dependiendo de la edad del niño y Si existe espacio en la arcada, una vez eliminado el obs-
de otras posibles circunstancias. táculo se debe permitir que el incisivo incluido rectifique si
A veces, al normalizarse la posición del diente dislacera- es preciso su dirección y erupcione espontáneamente(4 ). El
do en el sentido de su eje vertical, el fragmento de raíz angu- criterio a seguir cuando el obstáculo es un quiste dentígero
lado tiende a protruir por la tabla externa vestibular, en cuyo grande se trata en el capítulo 11. Es importante señalar que,
caso se planteará la necesidad de realizar una apicectomía aun existiendo espacio y habiéndose eliminado adecuada-
seguida por el tratamiento del conducto mediante un abor- mente el obstáculo, una proporción significativa de incisivos
daje doble: convencional desde la corona y retrógrado desde centrales impactados no erupcionan debidamente. No exis-
el extremo del ápice amputado«`?. te acuerdo entre los autores, pero las cifras registradas en este
El pronóstico de los dientes dislacerados así tratados depen- sentido varían entre el 54 y 78'%,(4'•11). Tampoco sabemos con
de de la longitud del fragmento radicular que queda después certeza los factores responsables de ese retraso eruptivo tras
de la amputación del ápice. A veces se acepta una longevi- la cirugía, pero puede deberse a que el diente, para poder lle-
dad reducida del diente, sabiendo que durante el tiempo en gar a su destino en el reborde gingival, tiene que rectificar su
294 ... M. V'ti rela
CASO 2: FIGURA 35 cicin quirúrgica. Al encontrarse la cara vestibular del #21 total-
Paciente de 12 años con antecedentes de traumatismo dentario mente adherida a la espina nasal, se procedió a disecar dicha
en el período de dentición temporal, que consulta por falta de cara con una ligadura metálica y se practicó una primera trac-
erupción del #21. ción con un lazo en la misma. A los 3 meses, una vez separado
Diagnóstico : Patrón de creci^^riento rnesofacial con tendencia ligeramente el diente del hueso, se realizó una nueva exposición
al prognatismo mandibular. Clase I-111 de Angle con oclusión cru- y se practicó un pequeño orificio en la corona desde el que se con-
zada izquierda completa. Pérdida de espacio para el #21, que en tinuó traccionando por medio de un hilo elástico. Cuando el dien-
la radiografía panorámica y la telerradiografía lateral aparece te fue más accesible se obturó el orificio y se adhirió un bracket
impactado v con la corona totalmente invertida. para terminar el tratamiento. El incisivo reconducido presenta-
Tratamiento : Expansión de la arcada superior; recuperación del ba una moderada discoloración y su raíz aparecía dislacerada
espacio para el #21; exposición quirúrgica y reconducción a la y acortada, pero en buen estado.
arcada del mismo. Corrección de la oclusión. Los registros al cabo de 10 años mostraron una excelente esta-
Evolución : Tras expandir la arcada superior, nivelar la arcada bilidad oclusaly el diente reconducido se mantenía vital, sin modi-
y obtener espacio para el #21, se realizó una primera exposi- ficaciones aparentes en su raíz.
Serie de radiografías panorámicas (D-F) y telerradiografías laterales (G-J) en las que vemos la evolución de un incisivo dislacerado que se
pudo reconducir ortodóncicamente. La corona se encontraba totalmente invertida y su cara vestibular estaba adherida a la espina nasal
anterior, por lo que inicialmente se tuvo que utilizar una ligadura metálica para "disecar" el tejido que mantenía firmemente unido el dien-
te al hueso (E,H,1). En una segunda intervención se perforó la corona para proseguir la tracción (F). En cuanto se consiguió una posición
más favorable, se retiró la ligadura y se sustituyó por un bracket.
isivos centrales superiores permanentes incluidos ... 295
K,L) Progresión del tratamiento. Nl) Radiúgrafia periapical en la que se observa un mode-
rado acortamiento y dislaceración de la raíz una vez alineados los dientes. M
O-S) Registros finales. El #21 presenta una liscoloración y su conducto radi, decido.
TZ) Registros 10 años después de finalizado el tratamiento. La oclusión se ha asentado y el incisivo dislacerado y reconducido se con-
serva bien. Su discoloración no ha aumentado. La estética facial, a pesar de la prognacia mandibular, es excelente.
296 ... M. l'are1i.
F,G) Dos momentos del tratamiento ort(>dóncico, que permitió reconducir ambos incisivos
a l a a r cada.
-.éntrales
H-l) Fotografías y radiografía panorámica obtenidas tres años después de concluido el trata-
miento. Aunque bastante imperceptibles, se observan las cicatrices producidas por las inter-
venciones quirúrgicas. La longitud de las raíces de los incisivos superiores está conservada y,
dadas las circunstancias del caso , cl resultado puede considerarse satisfactorio. ( Desafortuna-
damente, el tratamiento tuvo que interrumpirse antes de completar la fase de terminación).
298 ••• M. Vareta
Preparación
¿Existe ortodóncica del espacio
^1M1'ACTr1Cló N l Cirugia: espacio
Y OBSTACLE. O Eliminación suficiente
uA: U!\CIi X1!\1'
onstacuto en la ¿La situación del
ELEVADA ael
arcada? - Si -> incisivo y su orientación Si
son favorables?
¿Existen razones
Sí psicológicas o de otro tipo
para acelerar la erupción?
}
¿Se produce?
1
Si
FIGURA 37. Árbol de decisiones ante un caso de inclusión de uno o ambos incisivos centrales superiores permanentes por obstrucción debi-
da a la presencia de un obstáculo.
vía de erupción, a veces muy desviada, y atravesar el tejido ortodóncica del espacio en cuanto el desarrollo radicular del
cicatrizal formado tras la intervención. diente impactado indique que está listo para erupcionar.
Sin embargo, es probable que algunos de los casos en que En algunos pacientes dicha apertura ortodóncica del espacio
la erupción espontanea no se produce se deban simplemen- puede hacerse incluso antes de la eliminación del obstáculo,
te a que no se ha esperado el tiempo suficiente. De hecho, ya que el acceso quirúrgico al mismo se verá facilitado.
en un estudio retrospectivo se demostró que, tras un perío- Como hemos dicho con anterioridad, a menos que la acce-
do máximo de espera de 3 años y cementando una corona sibilidad sea muy grande, no se recomienda exponer el inci-
de acero al diente impactado en el momento de la cirugía, el sivo en el mismo acto quirúrgico en que se ha eliminado el
96% de los incisivos había erupcionado espontáneamenteí'-sí. obstáculo, por el riesgo de producir afectación periodontal y
A pesar de esta evolución espontánea, generalmente favo- debilitar la lámina ósea vestibular. Los dientes así tratados
rable aunque lenta, muchos ortodoncistas, presionados quizá presentan además una franca asimetría gingival con sus adya-
por los padres del paciente que temen la repercusión psi- centes que, aunque mejore algo, siempre va a persistir con el
cológica que la alteración estética puede condicionar a su paso del tiempo, pudiendo exigir cirugía periodontal.
hijo, se inclinan por comenzar la tracción ortodóncica sin gran El caso n° 4 (Fig. 38) corresponde a un paciente que pre-
dilación. Sin embargo, hay que insistir una vez más en que, sentaba la inclusión de un incisivo central superior permanente
cuando se opte por la exposición quirúrgica y la tracción orto- de causa obstructiva cuyo resultado desde el punto de vista
dóncica del incisivo impactado a fin de activar y dirigir su ortodóncico fue bueno, pero que pudo haber presentado secue-
erupción, es importante que el cirujano y el ortodoncista las gingivales más importantes como consecuencia de una actua-
actúen coordinadamente y siguiendo los criterios que ya ción quirúrgica poco coordinada con el ortodoncista.
hemos expuesto repetidamente, puesto que de otro modo En efecto, ese caso ilustra una situación tan frecuente
hay un gran riesgo de yatrogenia. como desafortunada: el paciente contacta en primer lugar
Si no hay espacio disponible en la arcada, la simple eli- con un cirujano, el cual, sin discutir el problema con el orto-
minación del obstáculo rara vez dará lugar a la erupción espon- doncista, realiza la extracción del diente supernumerario y
tánea del diente, siquiera ectópicamente. Lo habitual es que la exposición del incluido en un mismo tiempo quirúrgico.
se mantenga retenido. Por tanto, está indicada la preparación En este caso, el cirujano probablemente ha querido evitar
Incisivos centrales superiores permanentes incluidos ... 299
m
1) Fotografía intraoral una vez terminada la I,K) Fotografías intraorales a los 18 meses, inmediatamente antes de comenzar la segunda
primera fase. Obsérvese la asimetría de los fase. La asimetría de los márgenes gingivales ha disminuido algo, aunque en parte ello se
márgenes gingivales Los bordes incisales tam- debe al "rebote" de la extrusión ortodóncica del #11 que pone de manifiesto el verdadero
bién son asimétricos como consecuencia de alcance de la fractura de esmalte (K).
la fractura de esmalte del #11.
300 ••• M. l^arela
al paciente una segunda intervención y también ha elegido nuando con el paso del tiempo. Por supuesto, en este caso no
la técnica quirúrgica más sencilla, quizá para acortar la ciru- se ha planteado intruir el incisivo contralateral para nivelar
gía, lo que siempre es deseable cuando el paciente es un los márgenes gingivales, ya que se trata de un problema de erup-
niño. Sin embargo, cualquier ortodoncista experto hubie- ción alta de uno de los incisivos, que no se debe compensar
ra recomendado a ese cirujano extraer el supernumerario y actuando en el contralateral que se encuentra en una posición
exponer el incluido por una técnica cerrada, o incluso extra- adecuada. Quizá, al final del segundo tiempo del tratamiento
er sólo el supernumerario y posponer la exposición para dar el periodoncista tenga que realizar una pequeña nivelación de
la oportunidad al diente de erupcionar espontáneamente, los márgenes, pero en cualquier caso el pronóstico es muy bueno.
o al menos situarse en una posición más favorable. Con ello Este caso subraya una vez más la necesidad de que se esta-
no se hubiera producido la asimetría de los márgenes gin- blezca una excelente comunicación ortodoncista-cirujano
givales. antes de la intervención para que entre ambos se discutan los
Afortunadamente no ha habido afectación periodontal y la procedimientos más indicados.
repercusión estética del problema es escasa, ya que la línea de Por el contrario, el caso n" 5 (Fig. 39) ilustra la actua-
sonrisa de Alvaro es baja. Por otra parte, el defecto se va ate- ción adecuada ante una situación similar.
CASO 5: FIGURA 39 excepción del # 11. Clase 11 de Arigle. Aproximación de las coro-
Antecedentes: Carmen, de 11 años de edad, consultó por pre- nas del # 12 y el # 2 1. Discreta prognacia maxilar. En la radio-
sentar falta de erupción de uno de sus incisivos centrales perma- grafía panorámica se confirmó la sospecha diagnóstica de inclu-
nentes. sión del #11 y se descubrió la presencia de un diente superru-
Exploración: Dentición permanente prácticamente completa, a nierario que obstruía su erupción.
1) Radiografía panorámi-
ca durante el tratamiento:
ba obtenido espacio
^, ÍG• '. 4 11 está erupciunando
^pontáneamente.
Incisivos centrales superiores permanentes incluidos ••• 301
CASO 5: FIGURA 39 (Continuación) sideró necesaria la utilización de retención fija, empleándose rete-
Tratamiento : Se decidió extraer inmediatamente el diente super- nedores removibles convencionales.
numerario y como el incisivo incluido estaba situado a una altu- Comentario: Este caso ilustra la situación ideal en la cual es posi-
ra moderada y mostraba un buen desarrollo radicular sin alte- ble evitar la cirugía y resolver el caso únicamente por medios orto-
raciones morfológicas ni otros hallazgos patológicos, se decidió dóncicos en un período razonable de tiempo. El haber podido pre-
realizar un tratamiento ortodóncico en un sólo tiempo con el obje- parar el espacio e ir resolviendo la maloclusión, dando tiempo a
to de recuperar el espacio para el # 11 esperando su erupción la erupción espontánea del incisivo, ha permitido obtener un buen
espontánea y corregir sin interrupción la maloclusión. resultado desde el punto de vista no sólo oclusal sino también perio-
Evolución: Como era de esperar, la erupción espontánea se pro- dontal, con una razonable simetría de los márgenes gingivales
dujo en un período razonable de tiempo, por lo que se pudo seguir de los incisivos. No podemos olvidar la contribución de Carmen,
el plan de tratamiento previsto con buenos resultados. No se con- cuya colaboración e higiene fueron excelentes en todo momento.
0-T) Fotografías faciales, radiografía panorámica y fotografías intraorales a los dos años de haberse finalizado el tratamiento.
302 ... M, Várela
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10 Caninos superiores
incluidos por palatino
Margarita Varela
Exceptuando el cordal inferior, y en algunas estadísticas En cualquier caso, esta definición es muy amplia y, aun-
también el superior, el canino maxilar es el cliente que con que actualmente la mayoría de los autores mantienen una
mayor frecuencia presenta alteraciones eruptivas(' =). postura restrictiva considerando como caninos incluidos sólo
La inclusión de los caninos constituye una alteración muy los localizados por palatino, otros siguen metiendo en la misma
común en cualquier consulta de ortodoncia y es la patología "cesta" los incluidos por palatino y los impactados por vesti-
que con mayor frecuencia remiten los ortodoncistas a los bular. Si para unos ambos tipos de inclusión corresponden
cirujanos (,más del 50% de sus referencias a cirugíal)(3). Sin a patologías totalmente distintas('-] 11.1-un trastorno genuino
embargo, existe bastante confusión, tanto en lo que se refie- de la erupción los incluidos por palatino y una consecuencia
re a la propia definición del problema como al estableci- de la falta de espacio los impactados por vestibular-, otros
miento de su verdadera prevalencia. De hecho, si se analiza continúan defendiendo que se trata de dos expresiones clí-
la literatura publicada sobre el tema, se encuentra una gran nicas de un único proceso patológico.
falta de uniformidad en la definición del concepto inclusión- A ese desacuerdo conceptual básico se añaden también
impactación de los caninos, de tal forma que en muchas inves- discrepancias en cuanto a denominación, lo que contribuye
tigaciones se han mezclado sin distinción casos de caninos a una mayor confusión. En este libro se han adoptado con-
incluidos por palatino e impactados por vestibular, lo que vencionalmente los términos caninos incluidos por palatino y
indudablemente ha restado valor a sus conclusiones. caninos impactados por vestibular, aunque en la terminología
En una patología cuyo diagnóstico y tratamiento exige anglosajona se suelen utilizar los adjetivos "impacted", "une-
con frecuencia una gran colaboración interdisciplinar es impor- rupted" o "displaced" (impactado, no erupcionado o desplaza-
tante homologar, no sólo la semántica, sino también los cri- do, respectivamente) para nombrar indistintamente ambos
terios para que la comunicación entre los distintos profesio- procesos.
nales implicados resulte eficaz. Este capítulo se centra en los caninos incluidos por pala-
tino, a los que se denomina con las siglas CMIP, subrayando
cuando sea pertinente las diferencias fundamentales con
1. DEFINICIÓN los impactados por vestibular, los cuales se describen a su vez
en el capítulo 11.
Se han propuesto numerosas definiciones, lo que pone de
manifiesto las discrepancias conceptuales antes señaladas.
Para Thilander y Jakobsona "un diente impactado (o inclui- 2. PREVALENCIA
do) es aquel cuya erupción está considerablemente retrasada,
existiendo signos clínicos o radiológicos indicativos de que no va Las cifras de prevalencia publicadas son muy discrepan-
a proseguir". Estos autores, de acuerdo con Hurme('), hablan tes, lo que puede atribuirse, por una parte, a los problemas
de erupción retrasada de los caninos superiores cuando no se de definición en el diagnóstico que se han referido y, por otra,
ha producido a los 12,3 años en las niñas y los 13,1 en los al tipo de poblaciones analizadas. En efecto, no se aplican en
varones, teniendo en cuenta que a esa edad ya han erupcio- todas las muestras los mismos criterios para definir con pre-
nado en el 80% de todos ellos. cisión los casos diagnosticados como CMIP, y además los
3U6 ••• M. Varela
estudios de prevalencia se han efectuado unas veces en series TABLA 11. Factores implicados en la etiopatogenia de la
de población general con distintos segmentos de edades y inclusión por palatino de los caninos superiores
otras en series de pacientes que habían solicitado tratamien-
to de ortodoncia por diferentes causas. Lógicamente, el por- 1. Factores vinculados al desarrollo.
centaje de pacientes con caninos incluidos en el segundo tipo 2. Ectopia idiopática del germen.
de muestras siempre habría de ser muy superior. 3. Exceso de espacio (agenesia de los incisivos laterales,
La prevalencia en la población general varía entre el 0,27% incisivos laterales microdóncicos o conoides, agenesias
en una muestra de pacientes japoneses(]" y valores próximos múltiples, microdoncia generalizada, hueso basal grande).
al 3`h, en otras de individuos de raza caucásica('-' 2.131. La inclu- 4. Obstáculos (odontomas, supernumerarios, quistes,
sión es bilateral en un 8%-45% de los individuos afecta- dislaceración radicular de los dientes adyacentes, falta de
reabsorción de las raíces de los antecesores, displasia en la
dosi4-19). En cuanto a la relación entre inclusión por palati- sutura maxilar-premaxilar, fisura palatina).
no e impactación por vestibular varía entre 2/1 y 9/1(', `'" 1.
5. Traumatismos.
También se han registrado diferencias significativas en
6. Anquilosis.
cuanto a la prevalencia de esta patología en función del sexo
y de la raza. En efecto, los CMIP parecen ser más frecuentes 7. Herencia.
en las mujeres, con razones que oscilan entre 2,3/1 y 8. Causas generales (procesos febriles, alteraciones endocrinas
y nutricionales e irradiación).
3/1(=,1"21.2'). Algunos autores han atribuido estas discrepan-
cias a la menor demanda de tratamientos de ortodoncia por
parte de los varones y se ha señalado que, eliminando ese
sesgo, las proporciones tenderían a igualarse(23). Sin embar- tibular. En sentido lateral, al descender los incisivos centra-
go, en una serie española, con las correcciones adecuadas les, las coronas de los laterales aún no erupcionados presio-
en función de la demanda de tratamiento por uno y otro sexo, nan sobre sus raíces, favoreciendo en muchos casos la apa-
seguimos encontrando un claro predominio femenino(-''). rición de un pequeño diastema central. Al ir progresando la
En cuanto a las diferencias étnicas, los caninos incluidos erupción de los incisivos laterales, se observa con frecuen-
por palatino son 5 veces menos frecuentes en las poblacio- cia una inclinación distal de sus coronas, dando lugar a la típi-
nes orientales que en las de origen europeo, mientras que en ca imagen de "dientes en patito feo" i-6! (Fig. 2). A partir de
las primeras son mucho más comunes las impactaciones por ese momento, las raíces de los incisivos centrales van adqui-
vestibular('). Ello se ha atribuido a la gran prevalencia de hipo- riendo poco a poco un mayor paralelismo y el diastema cen-
plasia maxilar en las poblaciones de origen asiático("!. Tanr tral tiende a cerrarse
bién son muy poco frecuentes los CMIP en las etnias afri- Pero, ,qué sucede con los caninos? Según Dewel, "nin-
canas, lo que ha llevado a concluir que se trata de un rasgo gún diente despierta más interés que el canino superior desde
predominantemente europeo. el punto de vista de su desarrollo" {27). En efecto, como ya apun-
taba Broadbenti2 I hace más de 60 años, la trayectoria que
tiene que recorrer el canino desde el punto en que se forma
3. ETIOPATOGENIA su germen cerca del suelo de la órbita, por fuera de la fosa
piriforme, hasta que llega a emerger en la arcada, es mucho
No hay una sola causa a la que puedan atribuirse todos más largo y complejo que el que sigue cualquier otro dien-
los casos de CMIP y de hecho esta patología se considera típi- te -,más de 20 mm'.-, lo que ya de por sí justificaría un mayor
camente multifactorial(O ). La tabla 1 recoge los factores más riesgo de sufrir desviaciones. A los 3 años de edad el cani-
importantes que se han implicado en su etiopatogenia. no se encuentra en tina posición muy elevada en el maxi-
lar y presenta una inclinación mesial y ligeramente palatina
3.1. Factores vinculados al desarrollo que va desapareciendo a medida que desciende y entra en
contacto con las raíces de los incisivos laterales, a pesar de
3.1.1. Desarrollo y erupción normal del canino lo cual en muchos casos erupciona con una clara inclinación
En el período de dentición temporal, los incisivos late- mesial(2 ). La rectificación de la trayectoria eruptiva del cani-
rales superiores se encuentran situados en un plano poste- no no se produce precozmente, sino sólo en el segundo esta-
rior al de los centrales y los caninos, y la imagen radiográfica dio de la erupción, en torno a los 9 años de edad, y presen-
sugiere un significativo apiñamiento (Fig. 1). A medida que ta además una considerable variabilidad individual('). A par-
se van reabsorbiendo las raíces de los incisivos centrales tem- tir de ese momento el canino cambia su trayectoria erupti-
porales, sus sucesores van erupcionando y desplazándose hacia va mesial enderezándose unos 7° y va erupcionando como
vestibular. Simultáneamente los incisivos laterales prosiguen si se deslizara sobre las caras distales de las raíces de los inci-
su desarrollo intraóseo v también van moviéndose hacia ves- sivos laterales, los cuales a su vez también se enderezan.
Caninos superiores incluidos por palatino ••• 307
i
FIGURA 1. Radiografía panorámica de una niña de 5 años. Los inci- FIGURA 2. Imagen típica de "dientes en patito feo" por presión de las
sivos laterales superiores se encuentran situados en un plano posterior coronas de los caninos sobre las raíces de los incisivos laterales en el
al de los centrales y los caninos. proceso de erupción normal.
FIGURA 3. En el proceso de erupción normal del canino, su corona FIGI IRA 4. El #12 conoide parece obstaculizar la erupción del #13
puede palparse, e incluso observarse protruyendo en el hueso alveo- que se encontraba incluido por palatino. El #23 ha erupcionado nor-
lar dos o tres años antes de que aparezca en la arcada. malmente aunque existe agenesia del #22.
Simultáneamente la raíz del canino temporal se reabsorbe cialmente inclinado hacia mesial, carecería de la guía nece-
poco a poco y el permanente erupciona cuando el niño tiene saria para rectificar fisiológicamente su dirección y seguiría
entre 11 y 13 años. Durante este proceso la corona del cani- erupcionando hacia mesial y palatino. Veinte años después y
no puede palparse, e incluso observarse protruyendo en el tras una serie de investigaciones, Beckeri"i y Brin(23) com-
hueso alveolar dos o tres años antes de que aparezca en la prueban que la inclusión de los caninos no se asocia tanto
arcada (Fig. 3). con agenesia de los incisivos laterales, sino sobre todo con
Radiográficamente se puede observar cómo durante un malformaciones morfológicas de los mismos, particularmente
cierto período de tiempo los caninos se superponen sobre las microdoncia y dientes conoides (Fig. 4). Así, mientras que en
raíces de los laterales pero, una vez completado el desarrollo su muestra control apenas el 49'o de los individuos presen-
radicular de estos últimos, si no existe un trastorno en la taban microdoncia de laterales y el 1,8% dientes conoides,
vía eruptiva del canino ni tina marcada falta de espacio, por en la serie de pacientes con caninos incluidos esos porcen-
lo general desaparece esa superposición(29). Como se verá más tajes se multiplicaban, respectivamente, por 7 u 8. En el caso
adelante, este signo es fundamental para valorar el riesgo de las agenesias, que afectaban al 1,3% de los individuos de
de inclusión por palatino y establecer medidas preventivas la muestra control, el factor de multiplicación en la serie de
en caso necesario. caninos incluidos sólo era de 3. Sin embargo, en otros estu-
dios esta asociación no se vio siempre confirmada, o al menos
Teoría de la "guía de la erupción" no con tanta significación(-I.3-2 4).
En la década de los 60, Milleri-,"^ primero y posteriormente Miller había señalado previamente que como la raíz de
BassI'11 observan una mayor prevalencia de CMIP en pacien- los dientes microdóncicos o conoides no es proporcional-
tes con agenesia de incisivos laterales. Ambos autores con- mente pequeña, podría mantener la función de guía del cani-
cluyen que al faltar la raíz del incisivo lateral, el canino, ini- no. Sin embargo las cifras puestas de manifiesto en los estu-
308 ... NI. Varela
de Becker, ya que seguramente se han enfrentado a bastan- doncias generalizadas( 17,11) o un hueso basal proporcional-
tes casos en los cuales el ápice de la raíz del canino no esta- mente grande como el que se da en la mayoría de los casos
ba alineado con el del resto de los dientes, lo que ha exigi- de Clase lI división 2', a pesar de que exista un aparente api-
do movimientos de gresión y torsión mucho más comple- ñamiento en el frente anterior(6) (Fig. 7).
Caninos superiores incluidos por palatino ••• 309
FIGURA 8. A) Un
gran odontoma ha
producido la impac-
tación del #14 y la
inclusión del #13
por palatino. B) Un
pequeño odontoma
ha provocado la
inclusión por palati-
no del #23.
310 ... ,M. Varela
3.4.2. Quistes
Un quiste radicular por patología periapical en el cani-
no temporal puede constituir un obstáculo que interfiera con
la erupción del sucesor permanente provocando su inclusión.
En la mayoría de los casos la patología periapical se extien-
de al saco folicular del canino no erupcionado, que sufre dege-
neración quística acompañada de un mayor o menor des-
plazamiento del propio canino y en algunos casos de otros
dientes adyacentes. Sin embargo esta patología es poco fre-
cuente y la mayoría de los quistes que se desarrollan en torno
a la corona de un canino incluido son dilataciones del saco
folicular sin patología infecciosa asociada, que pueden alcan-
zar un tamaño significativo pero que, como veremos más ade-
lante al hablar de las complicaciones de los CMIP, por lo gene-
ral se consideran consecuencia del trastorno eruptivo del cani-
no más que su causa (Fig. 10).
FIGURA 10. ¿Pequeño quiste dentigero alrededor de un canino inclui- FIGURA 11. I.a extracción de los caninos temporales en esta ado-
do por palatino o simple dilatación folicular? lescente de 16 años que presentaba agenesia de incisivos laterales supe-
riores y caninos incluidos por palatino, propició la erupción esponta-
nea de sus sucesores en un período de pocos meses. A) Imagen clíni-
3.4.3. Falta de reabsorción de la raíz del canino ca antes de las extracciones. B•D) Evolución radiográfica.
De forma similar a como los molares temporales retenidos
pueden condicionar la impactación o la erupción ectópica
de los premolares correspondientes (capítulo 11), cabe pen- logía, la extracción de los caninos temporales facilita la recti-
sar que la retención de los caninos temporales podría provo- ficación eruptiva de sus sucesores, y ello sucede no sólo en el
car la inclusión de los caninos superiores(4). De hecho, como niño en periodo de dentición mixta, sino también en jóvenes
veremos más adelante al referimos a la prevención de esta pato- e incluso en adultos(]6,1 ,4-) (Fig. 11). Sin embargo en muchas
Caninos superiores incluidos por palatino ••• 311
FIGURA 12. La presencia de tejido fibroso en la zona de la fisura en FIGURA 13. Importante trastorno eruptivo que condiciona la impac-
este paciente lisurado de 8 años está empezando a desviar el trayecto tación del #21, el #22 y el #23 como consecuencia de un traumatis-
eruptivo normal del #13 que probablemente evolucionaria hacia la mo maxilofacial en el período de dentición temporal.
inclusión si no se realizara adecuadamente y, en el momento oportu-
no, un injerto óseo en la zona de la fisura.
misma o de su tratamiento. A ello se hace referencia más ade-
lante.
ocasiones parece que la falta de reabsorción no es tanto la causa
de la desviación como un fenómeno secundario a la mismas" °sl. 3.7. Herencia
Aunque los datos derivados de los más importantes estu-
3.4.4. Displasia de la sutura prernaxilar-maxilar. Fisura dios epidemiológicos parecen confirmar una posible influen-
palatina cia de factores genéticos en el desarrollo de los CMIP, no
lacoby'' J menciona entre los factores etiológicos de la ha existido un acuerdo total en cuanto a la interpretación de
inclusión de los caninos la existencia de una displasia de la esos datos. Asi, -!_ilbcrman y cols.P) han defendido que son
sutura premaxilar-maxilar. Por otra parte, en muchos fisu- las alteraciones asociadas a la inclusión de los caninos las que
rados palatinos se producen alteraciones en cl número y, sobre están genéticamente condicionadas. Para estos autores, el
todo, en la erupción de los dientes, entre ellos los caninos. En paciente heredaría la susceptibilidad a presentar agenesia o
realidad, en esos casos el tejido fibroso de la fisura se com- alteraciones morfológicas de los incisivos laterales o bien
porta como un verdadero obstáculo (Fig. 12). Los problemas un desarrollo tardío de la dentición, 36.1HH, lo que a su vez de
eruptivos de los fisurados orales se describen más amplia- forma secundaría favorecería la aparición de la inclusión. En
mente en el capítulo 23. También se ha señalado que la inclu- opinión de Peck y cols.('] tanto esas alteraciones como la pro-
sión de los caninos por palatino podría ser expresión de una pia inclusión se heredarían de forma primaria, con un patrón
forma larvada de fisura labiopalatina y de hecho en un estu- poligénico y multifactorial de baja penetrancia y gran varia-
dio epidemiológico se encontró una elevada prevalencia de bilidad.
CMIP en padres de pacientes fisuradost1l). La polémica entre ambos grupos de investigadores ha
resultado muy interesante, ya que periódicamente se han
3.5. Traumatismos aportado nuevos argumentos en uno y otro sentido que a
Se han descrito algunos casos de inclusión de los caninos su vez han encontrado la correspondiente contraargumen-
como consecuencia de fracturas traumáticas de los maxila- tación(' 5 . Peck y cols. habían apoyado su criterio subra-
res('`).También se ha señalado que los traumatismos sobre la yando el carácter hereditario de las transposiciones denta-
región incisal en dentición primaria y mixta, aun cuando rias como una patología estrechamente relacionada con la
no provoquen fracturas óseas, pueden dar lugar a transposi- inclusión de los canino02 51), a lo que Becker y cols res-
ciones dentarias'" '1 e inclusión de los caninosi51l. La altera- pondieron esgrimiendo su teoría de que muy pocos casos
ción de la erupción normal del canino en estos casos se atri- de CMIP presentan un desplazamiento del ápice dentario
buye a los efectos del traumatismo sobre el desarrollo o posi- como la que se da en las transposiciones. En su opinión sólo
ción de la raíz del incisivo lateral y la pérdida de su adecua- esos -distintos fisiopatológica y etiológicamente de los
da función de guía (Fig. 13). demás- estarían sujetos a una influencia genética directa.
A su vez Peck y cols, apoyándose en investigaciones pre-
3.6. Anquilosis viasiS4.$Si, contraargumentaron que en la mayor parte de los
La anquilosis puede ser causa de la inclusión de un cani- CMIP existe un desplazamiento de todo el diente, inclui-
no maxilar pero con mayor frecuencia es consecuencia de la do su ápice.
.3 12 ... M. l,'iuela
4. SECUELAS Y COMPLICACIONES
FIGURA 15. #23 incluido con reabsorción radicular en la zona apical del incisivo lateral adyacente. A) Radiografía panorámica. B) Radiogra-
fía oclusal con imagen sugerente de reabsorción radicular del #22. C) La TC confirma definitivamente la sospecha diagnóstica. Obsérvese la
raíz íntegra del #12, mientras que la del #22 aparece parcialmente reabsorbida. El #23 muestra una cierta dilatación folicular.
ximadamente un 6% de los casos de CMIP, la proporción nidos, aunque quizá el factor que pueda implicarse más es la
se duplica cuando se utiliza la politomografía convencional presión ejercida directamente por el diente incluido sobre el
como medio diagnóstico( 12,51,l}. Sin embargo, con la polito- que sufre la reabsorcióní04 psi. En cuanto a la mayor suscep-
mografía la nitidez de las imágenes no es muy grande. tibilidad del sexo femenino señalada por algunos autores("
La tomografía computorizada (TC) es muy superior a ha sido desmentida por otrostt14j.
cualquier técnica convencional de diagnóstico por imagen En cualquier caso, no parece existir ningún factor o grupo
para evaluar esta complicación y se ha venido utilizando con de factores que permitan predecir la aparición de reabsor-
frecuencia creciente en los últimos 15 años(60-0). La TC detec- ción radicular en relación con un canino incluido, como tam-
ta muchos casos de reabsorción que pasan desapercibidos poco en las reabsorciones que aparecen como consecuencia
con otros métodos de diagnóstico radiológico (Fig. 15). del tratamiento ortodóncico() (capítulo S).
Además, la correlación entre las imágenes que ofrece y la Esta complicación puede desarrollarse muy precozmente,
anatomía patológica es excelenteW1), por lo que se ha con- siendo el período de máxima frecuencia los 11-12 añosi04-1.721.
vertido en el método de elección en los casos dudosos. El paciente típico con riesgo de sufrir reabsorción radicular
En una investigación reciente realizada por Ericson y Kurol seria un niño o niña de esa edad, con un canino bien desarro-
sobre una muestra de 107 niños con 158 caninos incluidos llado, erupcionando hacia mesial con respecto al eje longitu-
evaluados mediante TCíe4) quedó patente que la verdadera dinal del incisivo adyacente y con una inclinación respecto al
prevalencia de reabsorción de los dientes adyacentes es en eje medio del maxilar superior a 250.
realidad muchísimo más alta de lo que se pensaba. ;En esa La reabsorción suele ser indolora y prácticamente siem-
muestra llegaba a afectar al 48% de los pacientes!... aun- pre se descubre casualmente en la radiografía panorámica
que los propios autores reconocían que, al trabajar en un cen- realizada para evaluar una maloclusión. Por lo general la evo-
tro de referencia nacional, su muestra probablemente esta- lución es impredecible, pero en algunos pacientes la lesión
ba constituida por casos de particular complejidad. progresa rápidamente(^;), pudiendo acompañarse de signos
No se ha podido encontrar ninguna causa ligada de forma clínicos alarmantes como movilidad o un cambio de colo-
inequívoca al desarrollo de esta complicación, aunque en ración en el cliente afectado.
diferentes investigaciones se ha debatido la implicación de Cuando se diagnostica esta complicación es fundamen-
algunas posibles sin llegar a resultados concluyentes. Así, se tal evaluar si el diente es recuperable. Por lo general, si la
han considerado la falta de reabsorción del canino tempo- reabsorción no es muy intensa su evolución se detiene una
ral(62), la mayor dilatación del espacio folicular(') o una deter- vez eliminada la presión ejercida por el CMIP. Sin embar-
minada morfología del incisivo lateral, y en ese sentido se ha go, en ocasiones la extensión de la lesión es tal que condi-
señalado que los dientes microdóncicos y conoides presen- ciona la pérdida del diente (Fig. 16). En los casos dudosos
tan un riesgo de reabsorción mucho menor que los de tama- debe ser el endodoncista quien decida el tratamiento indi-
ño normal("). Este hecho contrasta con el hallazgo de una cado, teniendo en cuenta que en el momento en que se des-
mayor prevalencia de reabsorción radicular en incisivos late- cubre la lesión muchos pacientes, en contra de lo que se
rales con raíces finas y dismórficas tratados ortodóncica- venía creyendo, presentan ya un mayor o menor grado de
menteP'`. También se ha mencionado una posible influencia afectación pulpar (hasta un 40% de los pacientes en una
genética("x) junto con ciertos factores sistémicos poco defi- investigación reciente(°4)).
314 ••• M. Vareta
4.2. Autorreabsorción
Muy excepcionalmente , un canino incluido sufre un pro-
ceso de reabsorción y autólisis que poco a poco va destru-
yendo todo el diente y sustituyéndolo por hueso. En la radio-
grafía se observa pérdida del espacio periodontal y de los limi-
tes del diente con disminución de su densidad, de tal forma
que en los casos más avanzados apenas se percibe la zona
donde estuvo alojado. Esta complicación es poco frecuente
y se da sobre todo en pacientes adultos en los cuales el cani-
no ha permanecido en situación intraósea muchos años(3).
4.3. Anquilosis
Algunos caninos incluidos presentan zonas más o menos
extensas de reabsorción externa en las cuales el espacio perio-
dontal desaparece y se produce la sustitución de la materia
reabsorbida por el hueso circundante. Ese proceso patoló-
gico, que se denomina reabsorción por sustitución, se consi-
dera debido a una degeneración del epitelio reducido del
esmalte que rodea la corona del diente incluido, la cual per-
mite que el esmalte entre en contacto con el hueso y el teji-
do conjuntivo circundante, estimulando la actividad osteo-
clástica. El diente que sufre esta complicación se anquilosa
FIGURA 16. En esta paciente de 16 años, el #13 incluido por pala- y no puede ser desplazado mediante fuerzas ortodóncicas.
tino había producido una gravísima reabsorción radicular del # 11 y el Este fenómeno puede ser primario, de causa idiopática (Fig.
#12, que condicionó la pérdida de ambos.
17); sin embargo, muchos casos de anquilosis son yatrogéni-
cos, consecuencia de la aplicación de fuerzas excesivas duran-
te la tracción ortodóncica del canino incluido o de su movi-
La importancia potencial de esta complicación y su ele- lización por parte del cirujano en un desafortunado intento
vada prevalencia justifican la necesidad de diagnosticar pre- de "facilitar" el trabajo del ortodoncista (Fig. 18).
cozmente los trastornos eruptivos del canino maxilar, ya
que en los casos sospechosos o con factores de riesgo, las 4.4. Quiste dentígero
medidas profilácticas (fundamentalmente la extracción del Durante el proceso de erupción de cualquier diente se
antecesor temporal) han demostrado una gran eficacia. Por producen cambios celulares en el folículo dentario y en los
otra parte, el tratamiento precoz en los casos ya estableci- tejidos circundantes condicionados por ciertos mediadores
dos permite detener la evolución de muchas reabsorcio- hormonales y factores de crecimiento(7''5i. De hecho, el folí-
nes que de otro modo hubieran conducido a la pérdida del culo desempeña un importante papel en la erupción y expe-
diente. rimenta cambios de tamaño durante la misma.
FIGURA 17. Anquilosis del #23 probablemente primaria, de causa idiopática. A) Imagen clínica (el #63 no se ha exfoliado). B) Radiografía
panorámica. C) Radiografía periapical. Obsérvese el contorno irregular de la superficie mesial del canino anquilosado.
Caninos superiores incluidos por palatino ... 31.5
FIGURA 18. Anquilosis yatrogénica del #23 como consecuencia de FIGI RA 19. l.a TC permite evaluar la verdadera configuración tri-
la luxación intencionada durante el procedimiento de exposición qui- dimensional de los quistes dentigeros que frecuentemente se asocian
rúrgica. A) En la radiografía panorámica puede apreciarse el contor- con los CMIIP,
no irregular del canino incluido. B) Una vez extraído se observa la
grave reabsorción externa.
paciente de 15 años, sus padres -iy quizá su FIGURA 22. El diagnóstico agenesia de incisivos laterales y cani-
dentista'.- habían considerado que el #53 retenido era en realidad un nos incluidos fue un hallazgo casual en una exploración dental esco-
# 13 erupcionado normalmente pero "algo desgastado como conse- lar en esta chica de 15 años. La coloración uniforme de los dientes
cuencia de estar mal colocado". A) Imagen clínica. B) Radiografía temporales retenidos y los permanentes, y la escasa abrasión fisioló-
panorámica. gica de aquéllos favoreció el retraso diagnóstico. A) Imagen clínica.
B) Radiografía panorámica.
aisladamente o en combinación, los siguientes signos clí- 5.2. Diagnóstico por imagen
nicos: Para confirmar el diagnóstico de CMIP, establecer con
a) Erupción retrasada de uno o los dos caninos superio- precisión su localización, detectar la posible presencia de
res permanentes después de los 14 años. complicaciones y evaluar su alcance, resulta imprescindible
b) Retención prolongada del predecesor temporal. un estudio radiográfico adecuado. Sólo contando con esa
c) Elevación de los tejidos blandos que recubren el cani- información será posible:
no incluido (en este caso, por palatino). a) Determinar si va a ser factible la reconducción orto-
d) Migración distal del incisivo lateral con o sin despla- dóncica o es preferible otra alternativa.
zamiento de la línea media mucosa en la zona. b) Definir el abordaje quirúrgico para la exposición o, en
A estos signos habría que añadir otros menos comunes su caso, la extracción, del canino incluido.
como movilidad o cambio de color de un diente adyacente, Contamos con distintos tipos de técnicas y proyeccio-
dolor, inflamación, etc., todos ellos secundarios a las com- nes que, utilizadas de forma aislada o preferiblemente en
plicaciones a que hemos hecho referencia (reabsorción radi- combinación, permiten establecer un diagnóstico preciso.
cular, quiste dentí.gero o infección).
Como ya se ha mencionado, el canino superior suele erup- 5.2.1. Rx periapical
cionar en torno a los 11 ó 12 años. No existiendo un retraso Mediante esta sencilla técnica podemos confirmar el diag-
eruptivo generalizado o una flagrante falta de espacio, si a los nóstico de canino incluido, aunque con una única radiografía
12-14 años el canino superior no ha erupcionado y no puede periapical sólo es posible precisar su localización en sentido
palparse claramente por vestibular, hay que sospechar que se mesio-distal y súpero-inferior, pero no en sentido vestíbulo-
encuentra incluido por palatino. Contribuirá a esa sospecha palatino. Para ello se puede aplicar la técnica de desplaza-
diagnóstica el que el canino temporal correspondiente se miento del tubo o regla del objeto bucal, descrita por Clark
encuentre todavía presente y no muestre ninguna movilidad. en 1909. Este método consiste en la obtención de dos radio-
Según Ericson y Kurol('-) , en un 30% de los niños de 10 años grafías periapicales del canino cambiando en la segunda la
no es palpable la protrusión del canino por vestibular sin que angulación del cono unos 20°. Si el objeto radiografiado se
ello signifique necesariamente una evolución a la inclusión localiza por palatino, en la segunda periapical se desplazará
por palatino. Sin embargo, esa proporción desciende drásti- en el mismo sentido que el tubo, mientras que si se localiza
camente hasta el 5`%b a los 11 años y por encima de esa edad por vestibular se desplazará en sentido contrario (Fig. 23).
cae por debajo del 3%. Como ya hemos dicho, en los casos de La radiografía periapical también permite descubrir algu-
impactación vestibular por discrepancia oseodentaria el cani- na de las causas de inclusión como, por ejemplo, la obstruc-
no impactado se palpa, e incluso se observa a simple vista, ción por un odontoma (Fig. 24A) o un diente supernume-
protruyendo en la cara vestibular de la encía, y además el pre- rario (Fig. 24B), y detectar ciertas complicaciones tales como
decesor temporal por lo general se ha exfoliado. un quiste dentígero, autorreabsorción o reabsorción de otro
En cuanto a la migración distal de la corona del incisivo diente adyacente (Fig. 24C), obliteración del espacio perio-
lateral correspondiente, que es fisiológica en la etapa de den- dontal como signo de anquilosis, etc. Sin embargo, su preci-
tición mixta durante los meses previos a la erupción nor- sión a ese respecto es escasa y, como veremos más adelante,
mal del canino (dientes en "patito feo"), constituye un signo hay que recurrir a otras técnicas de diagnóstico por imagen
sugerente de inclusión cuando persiste después de esa etapa. mas infornrativ as.
318 ••• \f. l'rarela
5.2.3. Rx panorámica
La panorámica es una radiografía muy útil como método
de screening y, al formar parte de la batería de registros que
se obtienen sistemáticamente para estudiar cualquier malo-
clusión, es la que con mayor frecuencia nos permite descu-
brir o nos confirma la presencia de un CMIP.
En esta proyección, cuando el CMIP está inclinado hacia
mesial, se puede ver su imagen situada a mayor o menor altu-
ra superpuesta sobre el incisivo lateral o ambos incisivos adya-
centes. Sin embargo, cuando el canino se sitúa más hacia dis-
tal, la información no es tan válida, ya que las imágenes que
ofrece la radiografía panorámica sobre los sectores laterales FIGURA 25. A) Radiografía panorámica de un paciente con inclusión
es mucho más confusa que la que permite obtener sobre el por palatino de ambos caninos superiores. B) Radiografía oclusal del
sector anterior. No obstante, Chaushu y col. han descrito un mismo paciente. La radiografía oclusal convencional contribuye a deter-
nminar la posición de un canino incluido, pero no de forma definiti-
método para determinar la posición vestibular o palatina
va. Cuando existe una gran superposición de estructuras dentarias las
de un canino incluido mediante una radiografía panorámi- imágenes son confusas.
cai8r,h1'i.
La panorámica nos revela también la presencia de obstá-
culos en aquellos casos poco frecuentes en que la inclusión tes dentígeros tampoco pueden determinarse con precisión.
responde a una causa obstructiva (por ejemplo, un odonto- Para ello resulta de gran utilidad la tomografía computori-
ma o un diente supernumerario). Asimismo, sirve para detec- zada (TC).
tar algunas complicaciones como quistes dentígeros y reab-
sorciones radiculares evidentes (Fig. 26). Sin embargo, como 5.2.4. Otras técnicas radiográficas convencionales
ya se ha dicho, un número significativo de casos de reabsor- También se han recomendado las proyecciones ortogo-
ción radicular pasan desapercibidos en las radiografías pano- nales, combinando dos radiografías con diferentes planos
rámicas y la verdadera extensión y morfología de los quis- de referencia: la telerradiografia posteroanterior y la lateral(-).
Caninos superiores incluidos por palatino ... 319
5.2.5. Tomografía computorizada FIGURA 27. Las imágenes tridimensionales que ofrece la D vT mues-
Mediante las técnicas descritas para determinar la locali- tran con total precisión la posición de los caninos incluidos. A) Impac-
zación del canino, con radiografías periapicales se puede esta- tación por vestibular con la corona por delante de la raíz del incisivo
lateral. li) Idem por detrás de la misma.
blecer con precisión su posición vestíbulo-palatina en el 92%
de los casos''', por lo que la utilización de la TC con esa fina-
lidad sólo resulta clave en algunas situaciones como, por ejem- nación más o menos acusada del eje del canino permanente,
plo, las trasposiciones (véase capítulo 11). la raíz del temporal no mostrará la típica reabsorción apical
Sin embargo, como ya hemos comentado en el apartado horizontal que se produce en el recambio dentario normal
dedicado a las complicaciones, esta técnica ha revoluciona- sino que, o bien se encontrará íntegra, o bien presentará una
do el diagnóstico por imagen de las reabsorciones radicula- reabsorción más o menos oblicua. En estas circunstancias
res del propio diente incluido y, sobre todo, de los dientes varios autores han recomendado la extracción profiláctica
adyacentes(-e,! (véase figura 1 5C). del canino temporal a fin de facilitar la rectificación de la vía
Lo mismo podemos decir de la evaluación de los h)licu- eruptiva del sucesor desviado0', '. I.
los dilatados y quistes dentígeros asociados con los CMIP Concretamente, Ericson y Kurol(°'') realizaron una inves-
(véase figura 19) y del diagnóstico de las anquilosis. Para todo tigación prospectiva en una muestra de niños de 10 a 13 años.
ello la TC hoy por hoy resulta insustituible. Sin embargo, no En una radiografía panorámica obtenida al comienzo del estu-
podemos olvidar los problemas aún no resueltos que limi- dio se evaluó la posición del canino no erupcionado con res-
tan su empleo: la irradiación que sufre el paciente y el coste pecto al eje del incisivo lateral adyacente (Fig. 28). En aque-
del procedimiento. Ambos están disminuyendo mucho, aun- llos casos en que se observó una desviación eruptiva del cani-
que todavía son superiores a los de las técnicas radiológicas no permanente con superposición sobre el incisivo lateral, se
convencionales. La tomografia digital de volumen (I)VT)i""
diseñada para reproducir dientes y estructuras maxilofaciales
reduce mucho las dosis de radiación y los costes y, aunque no
reproduce bien las estructuras sutiles y los tejidos blandos,
permite ver con gran realismo las partes duras (Fig. 27).
6. PREV ENCIÓN
Va
FIGURA 29. Rectificación espontánea de un canino superior desviado tras la extracción del antecesor temporal. A) Radiografía panorámica a
los 8 años. El #23 aparece ya superpuesto sobre el #22. I3) A los 9,5 años, persiste la superposición anormal por lo que extraen los caninos
temporales superiores. C) A los 10 años, progresa la erupción de los caninos. D) Tras alinear las arcadas, los caninos han erupcionado espontá-
neamente a pesar del mal pronóstico inicial según los criterios de Ericson y Kurol.
realizó la extracción del canino temporal, y varios meses des- trayectoria. La figura 30 nos muestra otro caso en el que la
pués se repitió la radiografía panorámica para evaluar la evo- evolución fue negativa y, a pesar de la extracción del cani-
lución . La posición del canino desviado se había normaliza- no temporal, la inclusión del permanente se estableció defi-
do en el 91 % de los casos cuando su corona se situaba ini- nitivamente. No obstante su indiscutible importancia, la inves-
cialmente por distal al eje longitudinal del incisivo lateral y tigación de Ericson y Kurol tiene la limitación de no haber
en el 64% cuando su situación era mesial a dicho eje. En la incluido un grupo control. Así, no se pudo comprobar qué
mitad de los casos la mejoría se observó después de los seis proporción de caninos habrían erupcionado normalmente de
primeros meses y en el resto, antes de un año. Transcurrido no haberse extraído el predecesor temporal.
ese tiempo ya no mejoró ningún paciente . En la figura 29 El valor de la extracción profiláctica de los caninos tem-
vemos un caso en el que se obtuvo una respuesta favorable porales en pacientes con tendencia a la inclusión de los per-
y el canino permanente inicialmente desviado rectificó su manentes también fue analizada por Power y Shortl1`'1 en una
FIGURA 31. l.a imagen radiográfica, aparentemente normal, durante el período de dentición mixta (A), no permitía prever la evolución
hacia la inclusión por palatino del #23 (13).
serie de 39 niños con una edad media de 11,4 años, consta- futuro desarrollarán inclusión por palatino de los caninos. Es
tando una tasa de éxitos del 62%. Un porcentaje adicional posible indicar así en caso necesario un procedimiento pre-
del 191b presentaron una cierta mejoría. ventivo que, sin ser totalmente eficaz, resulta muy poco agre-
En otra interesante investigación, Lindauer(47 1 realizó el sivo como es la extracción de los caninos temporales.
análisis retrospectivo de una muestra de jóvenes en denti- Aunque lo ideal sería realizar una radiografía panorámi-
ción permanente con uno o dos CMIP totalmente desarro- ca de screening a todos los niños en torno a los 9 ó 10 años
llados y otro grupo control con erupción normal de los cani- para detectar, entre otras posibles alteraciones, una desvia-
nos. El autor disponía de una radiografía panorámica de todos ción potencialmente tratable de los caninos, ello no parece
los sujetos en el período de dentición mixta avanzada. Pues fácil en nuestro contexto sociosanitario. Sin embargo, exis-
bien, en esa radiografía panorámica precoz, un 78% de los ten circunstancias en las que está particularmente indicado
caninos destinados a incluirse por palatino se superponía realizar esa radiografía, ya que el riesgo de inclusión es mayor.
ya en mayor o menor medida sobre los incisivos laterales. Sin Tales circunstancias son, entre otras, la existencia de:
embargo, el 22% restante presentaba una posición normal, y - Antecedentes familiares de CMIP.
a pesar de ello evolucionó a la inclusión. Es decir, la radio- - Agenesia o microdoncia de incisivos laterales o incisi-
grafía panorámica como método de screening en dentición vos laterales conoides.
mixta es útil, pero no infalible, ya que si bien permite detec- - Fisura labiopalatina.
tar precozmente el 78% de los casos, deja escapar el 22%
dejándolos pasar como "no sospechosos". En la figura 31 6.2. ¿Está justificado extraer otros dientes para evitar la
vemos la evolución negativa de un caso que, por la localiza- inclusión por palatino de un canino superior?
ción de los caninos en el período de dentición mixta precoz, Si se descubre precozmente la tendencia a la inclusión
se hubiera considerado de buen pronóstico. por palatino de un canino en el marco de una maloclusión
Teniendo en cuenta los resultados de todos esos estu- cuyo tratamiento puede exigir extracciones al menos en la
dios, se podría recomendar la extracción profiláctica de los arcada superior, se puede poner en marcha un programa de
caninos temporales cuando concurren las siguientes cir- guía de la erupción. Para ello se extraerían seriadamente el
cunstancias: canino temporal, el primer molar temporal y, por último, el
- Edad entre 10-13 años. primer bicúspide, con lo cual se consigue muchas veces la
- El canino no se palpa por vestibular. rectificación de la trayectoria del canino. La eliminación
- La radiografía panorámica nos muestra una desviación del apiñamiento en el área del canino y el premolar proba-
de la trayectoria del canino permanente con superpo- blemente estimula la erupción del canino en la arcada, aun-
sición sobre la raíz del incisivo lateral (y/o el central). que Kuftinec y cols. recomiendan retrasar al máximo las deci-
Pero, en cualquier caso: siones terapéuticas irreversibles como puede ser la extrac-
- Hay que realizar un control radiográfico cada 6 meses. ción de los dientes permanentes(s').
- Si en la panorámica no se observa mejoría a los 12 meses, Como ya se ha dicho, con relativa frecuencia la altera-
está indicado un tratamiento alternativo¡",). ción eruptiva del canino se asocia con agenesia de incisivos
En conclusión: a pesar de sus limitaciones, parece lógico laterales y, sobre todo, con microdoncia de los mismos. Cuan-
recomendar un método de screening como es la radiografía do en el cuadrante afectado por el canino desviado el inci-
panorámica que, teniendo pocos efectos indeseables, permi- sivo lateral es microdóncico y existe agenesia del contra-
te detectar precozmente un 80% de los pacientes que en el lateral, se puede optar por la extracción del incisivo lateral
322 ••• M. 1'arela
TABLA III. Posibilidades terapéuticas ante un CMIP TABLA IV. Circunstancias en las que está indicada la
extracción del CMIP
1. Abstención de todo tratamiento (con o sin extracción del
CMIP). 1. El CMIP está anquilosado y no es autotrasplantable.
2. Tratamiento con reconducción ortodóncica del CMIP. 2. Presenta reabsorción externa o interna.
3. Tratamiento sin reconducción ortodóncica del CMIP (con 3. Su situación es tan desfav orable que no se puede plantear
o sin extracción del mismo). la reconducción.
3.1. Solución prostodóncica. 4. Presenta dislaceración radicular grave.
3.2. Cierre ortodóncico del espacio.
5. Se encuentra situado entre las raíces de los incisivos
3.3. Autotrasplante ( autoimplante).
central y lateral y pone en peligro la supervivencia de esos
dientes.
6. El premolar está ocupando la posición del canino con una
microdóncico, para facilitar la erupción del canino . Segui- buena oclusión funcional y el tratamiento de la
maloclusión exigiría una extracción en el cuadrante
damente se cerrarían los espacios mesializando los sectores
afectado.
laterales.
7. Existen complicaciones tales como infección, quiste, etc.
TABLA V. Condiciones que deben darse para recomendar TABLA VI. Condiciones que deben darse para indicar la
la abstención terapéutica sin extracción del CMIP exposición quirúrgica y reconducción ortodóncica de un
CMIP
No hay signos de reabsorción de dientes adyacentes.
Preferiblemente existe un buen contacto entre el primer
El paciente está motivado y dispuesto a llevar aparatos de
bicúspide y el incisivo lateral o bien el canino temporal
ortodoncia.
tiene una buena estética y pronóstico. Tiene una buena salud oral.
El canino incluido está muy desplazado, alejado de los No es un buen candidato para realizar de entrada medidas
demás dientes, y no presenta complicaciones. interceptivas (o éstas han fracasado).
El grado de ectopia no contraindica la reconducción.
FIGURA 32. Este paciente de 15 años no presentaba una maloclusión significativa y el espacio disponible en la arcada era suficiente (A,B). El
#23 escasamente desviado tenia muchas posibilidades de erupcionar espontáneamente en una posición razonable tras la extracción del tem-
poral y una pequeña exposición quirúrgica. Por ello, de entrada únicamente se colocó una barra palatina hasta que se produjo la erupción espon-
tánea (C). Entonces se valoraría la necesidad de colocar adecuadamente el canino en la arcada (D).
- Si el aditamento se despega durante el tratamiento orto- paciente prefiere posponer el tratamiento ortodóncico el
dóncico, es necesario reintervenir para adherirlo de mayor tiempo posible (Fig. 33).
nuevo.
No hay acuerdo general sobre la influencia que tiene el • Exposición y comienzo del tratamiento ortodóncico simultá-
tipo de cirugía -abierta o cerrada- sobre el tiempo invertido neamente
en la reconducción del CMIP, pero en investigaciones recien- En ocasiones se puede poner en marcha un procedimiento
tesa9293 no se han encontrado diferencias notables. ortodóncico prácticamente a la vez que se expone el CMIP.
Por ejemplo:
7.2.2.1. Momento adecuado para la exposición quirúrgica a) Se quiere realizar un movimiento vertical inicial de extru-
La exposición quirúrgica puede realizarse: antes, a la vez sión para valorar la respuesta del canino o para alejar su
o después de comenzar el tratamiento ortodóncico. Ello corona de los dientes adyacentes. En esos casos, como
dependerá, por una parte, del tipo de maloclusión a la que ya se ha dicho, se puede utilizar algún dispositivo fijo
eventualmente se asocie el CMIP, pero también de ciertos como puede ser una barra palatina o un aparato remo-
factores generales del paciente, algunos de orden psicológi- vible superior o inferior, posponiendo la aparatología fija
co, social o económico. En cualquier caso, no existen proto- multibrackets (Fig. 34).
colos de actuación aplicables a grupos de patología, y el orto- b) Se calcula que la preparación ortodóncica de la arcada
doncista debe analizar cuidadosamente las circunstancias que dentaria va a exigir un tiempo similar al necesario para
concurren en cada caso contando con la opinión del pacien- reconducir el canino hasta la misma (Caso n° 1, Fig. 35).
te y la del cirujano oral. Comentaremos brevemente algunas
de las situaciones más frecuentes: • Comienzo del tratamiento ortodóncíco antes de la exposición
quirúrgica
• Exposición antes de comenzar el tratamiento ortodóncico En muchos casos se prefiere comenzar el tratamiento orto-
Puede estar indicada, entre otras, en las siguientes cir- dóncico y preparar el espacio para el canino antes de reali-
cunstancias: zar su exposición quirúrgica:
a) No existe ninguna maloclusión significativa y el espacio a) En maloclusiones complejas que precisan una prepara-
disponible en la arcada es suficiente. El CMIP tiene posi- ción de las arcadas que se presume larga o que exigen una
bilidades de erupcionar espontáneamente en una posi- fase ortopédica previa (Caso n° 2, Fig. 36).
ción razonable tras su exposición. En estos casos se deci- b) En maloclusiones cuyo tratamiento inicial puede modi-
de valorar la eventual necesidad de ortodoncia a la vista ficar la posición del CMIP -y, en consecuencia, su abor-
de la evolución eruptiva del canino (Fig. 32). daje- o facilitar incluso su erupción espontánea obvian-
b) Existe una maloclusión más o menos importante y el do la necesidad de la cirugía. Por ejemplo, aquellos casos
CMIP está alejado de la arcada, pero pueden producirse que se tratan con extracciones, las cuales condicionan una
cambios favorables espontáneos tras la exposición y el mayor disponibilidad de espacio.
Caninos superiores induidos por palatino ••• 325
FIGURA 33. Paciente de 17 años, con maloclusión de Clase 11-2' e importante sobremordida. Ambos CMIP estaban muy alejados de la arca-
da, pero podían producirse cambios favorables espontáneos tras su exposición y colocación de un cemento quirúrgico, y el paciente prefirió pos-
poner el tratamiento ortodóncico el mayor tiempo posible. Una vez los caninos erupcionaron espontáneamente después de la cirugía lo sufi-
ciente como para demostrar que responderian a las fuerzas ortodóncicas, el paciente aceptó someterse al tratamiento, que terminó con éxito. Su
fase activa con aparatología "visible" sólo duró 18 meses. Desde la exposición quirúrgica hasta la adhesión de los caninos habían transcurrido
otros 5 meses.
FIGURA 34. Paciente de 15 años con inclusión por palatino del #13 sin malo Ilusión aparente (A,B). Se realiza la exposición quirúrgica del #13
(C) y se empieza a traccionar desde una barra palatina y un pequeño seccional sin adherir brackets en el resto de la arcada hasta comprobar la
evolución positiva del canino incluido (D).
• Estado periodontal del canino después de la exposición qui- del canino sobre su estado periodontal una vez reconducido
rúrgica a la arcada, no se encontraron grandes diferencias en cuanto
En una serie de estudios publicados en la década de los 70 al índice gingival respecto a los caninos control, pero sí en la
en los cuales se analizó el efecto de la cirugía de exposición profundidad del sondaje que era significativamente mayor en
?6 ... M. 1'arela
A) Fotografía facial extra- B) Fotografía oclusal: falta de espacio para el #13 e C) La radiografía panorámica pretratamien1
oral pretratamiento. importante desviación de la línea media. el #13 incluido y el #38 impactado.
l -K) Tratamiento: se han extraído el u 14 y el #24 y se ha comenzado la tracción del canino con mecánica de deslizamiento asimétrico para
centrar simultáneamente la linea media
I>
CASO 1: FIGURA 35 (continuación)
R-X) Fotograbas finales . Mediante odontología estética se han enmascarado las hipoplasias y discoloraciones.
M. Harela
A FJPIWAWWMOP _<.L k
A,B) Fotografias faciales iniciales. C) Fotografía oclusal inicial.
G) Radiografía panorámica durante la expansión. Se observa la super- H) Radiografía panorámica durante el tratamiento con aparatolo-
posición marcada del # 13 sobre el #12 gía rnultibrackets; se confirma la evolución lae la la inclusión del #13.
CASO 2: FIGURA 36 (continuación)
K-M) Progresión del tratamiento: se ha resuelto la oclusión cruzada; de momento se pospone la adhesión de brackets en la arcada inferior.
FIGURA 39. Para trasladar a la arcada el #23 incluido se ha practi- FIGURA 40. "Lazo " de alambre rodeando los incisivos y el canino
cado un orificio en la parte inferior de su corona, a través del cual se incluidos como consecuencia de un grave traumatismo en dentición
ha enhebrado una ligadura metálica que servirá para realizar la trac- mixta . I.as indicaciones de esta técnica de tracción hoy están muy res-
ción desde un arco rigido. Esta técnica está prácticamente abando- tringidas.
nada por sus evidentes efectos indeseables.
FIGURA 41. En esta paciente adulta se decidió mantener el canino temporal , cuyo aspecto era bueno, durante parte del tratamiento ortodón-
cico mientras se realizaba el movimiento inicial de verticalización y la primera fase del traslado de los CMIP a la arcada . A-C) Fotografias intrao-
rales: la imagen de los caninos temporales es bastante estética . D) Radiografía panorámica . E) TAC. F) Exposición quirúrgica: los caninos apa-
recen apoyados contra las raíces de los incisivos laterales , por lo que será necesario un primer movimiento de enderezamiento de aquéllos. G)
Se han adherido los brackets, conservando los caninos temporales . H,l) Movimiento inicial de verticalización para exponer la cara vestibular
de los caninos . J) Cuando los caninos empiezan a dirigirse hacia la arcada , se extraen los temporales y se prepara el espacio mediante muelles.
(Se ha retirado el botón de la cara palatina y se ha adherido otro por vestibular). K) Obsérvese la inflamación y crecimiento del tejido que se
produjo en un momento del traslado y que el periodoncista puso en relación con el tratamiento hormonal que estaba recibiendo la paciente por
infertilidad . l.) Los caninos se encuentran prácticamente ubicados en sus posiciones definitivas en la arcada . Dos meses antes se habla suspen-
dido el tratamiento hormonal al obtenerse la deseada gestación ; la mejoría periodontal se hizo evidente.
cuada (si el canino no se mueve en respuesta a estas El movimiento vertical debe ser limitado y no sobrepa-
fuerzas, probablemente habrá que descartar su recon- sar nunca el plano oclusal ya que, de otro modo, se genera-
ducción y optar por alguna otra alternativa). rían problemas mucogingivales.
- Alejar su corona de posiciones que puedan compro- Si el canino temporal tiene un buen aspecto y no inter-
meter la integridad de los dientes adyacentes. fiere con el movimiento del CMIP se puede mantener un
- Facilitar la colocación del elemento de tracción cuanto cierto tiempo por razones estéticas (Fig. 41).
antes en la cara vestibular del canino (por lo general se Para dispensar esas fuerzas verticales iniciales pueden uti-
ha adherido inicialmente en la cara palatina). lizarse diversos sistemas:
334 ••• M. Vareta
FIGURA 44. A-D) Dispositivo de ballesta para la tracción del CMIP. E) Cuando el canino se encuentra cerca de la arcada a veces hay que rea-
lizar una pequeña gingivectomía que permita adherir un bracket . F) El canino ha sido adecuadamente reconducido.
FIGURA 45. A-C) Arco palatino activo de Becker para ictiva del CHIP. D-G) Una vez se expone la cara vestibular, se adhiere un
bracket a la misma y se reconduce el canino a la arcada.
Ésta puede realizarse también mediante aparatos fijos y Los pacientes que rechazan la aparatología fija, pre-
removibles. sentan una buena oclusión y el CMIP está situado muy
cerca de su posición adecuada en la arcada y dispone
• Sistemas removibles de espacio suficiente en la misma. El paciente debe saber
Los aparatos removibles, aunque resultan estéticos y eco- que el canino, una vez reconducido, probablemente pre-
nómicos, no permiten controlar las inclinaciones radicu- sentará un defecto de rotación y torsión mayor o menor.
lares de los dientes adyacentes ni la torsión del canino por En casos de agenesias múltiples en los que está con-
lo que su empleo se limita a: traindicado aplicar fuerzas desde los escasos dientes pre-
336 •••
FIGURA 46. A,B) Fotografías intraorales antes del tratamiento. C) Radiografía panorámica antes del tratamiento. D,E) Se comii
con ballestas pero mientras en el lado derecho la respuesta es buena, en el izquierdo apenas se obtiene movimiento por lo que se decide optar
por otro dispositivo: el "arco labial auxiliar" diseñado por Kornhauser. F) Arco de Kornhauser en la boca, antes de su activación. G) Este arco
dispensa una fuerza continua y ligera que resulta muy eficaz para obtener la erupción vertical del diente. H,I) Una vez obtenida la erupción
necesaria, se ha retirado el arco auxiliar y se ha sustituido por un sistema de tracción convencional para completar la reconducción.
sentes en la arcada y es preferible obtener el anclaje desde Se han descrito diversas técnicas('11 °22), pero sea cual
el paladar(''). (Para esos casos, una alternativa mejor pue- sea la que el clínico elija, se recomienda seguir los siguien-
den ser los implantes usados como anclaje ubicados bien tes pasos:
en la arcada superior o en la inferior) (capítulo 16). a) Evaluar desde el principio las necesidades de anclaje:
poner en marcha los sistemas adecuados para conse-
• Sistemas fijos guirlo y conservarlo, y reevaluar su eficacia a lo largo
Habitualmente la tracción a la arcada se lleva a cabo con de todo el tratamiento.
aparatología fija multibrackets, con la cual se trata simul- b) Nivelar la arcada superior con arcos ligeros (por ejemplo,
táneamente la maloclusión que pudiera existir. un arco de níquel-titanio de sección circular de .014").
Caninos superiores incluidos por palatino ... 337
TABLA VII. Principios generales para la reconducción TABLA VIII. Factores de los que depende la duración del
ortodóncica de un CMIP tratamiento en malodusiones asociadas con CMIP
Evaluar la maloclusión global, elaborar una lista de Edad del paciente (+)(11(i).
problemas y establecer un orden de prioridades.
Inclusión bilateral ( +)I "'''.
Analizar desde el principio las necesidades de anclaje
Distancia al plano oclusal (+)(116).
como soporte de la tracción.
Desplazamiento medial ( +)(u6).
No comenzar la tracción del canino hasta no haber
preparado un espacio suficiente en la arcada. Únicamente Grado de angulación (+Y16)
si se va a realizar un primer movimiento vertical se puede Tipo de maloclusión11'0121).
iniciar antes de abrir el espacio. Si el canino se encuentra
en una posición muy ectópica, la tracción puede iniciarse Agenesia de incisivos laterales (-).
también mientras se va abriendo el espacio. Tratamiento de la maloclusión con extracciones(122).
Aplicar siempre fuerzas muy ligeras y tener paciencia, ya Factores relacionados con el tipo de cirugía de
que el movimiento del canino, sobre todo al principio, exposición(".' 21,124).
puede hacerse esperar.
Factores relacionados con la mecánica ortodóncica.
Controlar la dirección de las fuerzas para seguir la
Factores que afectan la duración de cualquier tratamiento
trayectoria adecuada, que no tiene que ser necesariamente
ortodóncico11 ,10.125)
la más directa, sino aquella que comporte menor riesgo de
lesión de los dientes adyacentes.
Proteger los dientes adyacentes, sobre todo el incisivo lateral,
de la acción indirecta de las fuerzas ejercidas sobre el canino. siguen movimientos de inclinación y traslación sim-
Hipertratar ligeramente el canino como prevención de los ples, sin ningun control sobre el torque. También se
movimientos de "rebote" y considerar la eventual han diseñado diferentes dispositivos seccionales para
necesidad de fibrotomía y retención fija. la tracciónV13.114}. En cuanto a la aplicación de fuerzas
magnéticas("'), se describe más ampliamente en el
capítulo 9.
c) Si no existiera, crear el espacio suficiente para alojar el g) Superposición de un arco ligero y resiliente sobre el arco
canino: rígido. El canino, situado ya muy cerca de la arcada, se
Mejorando la forma de la arcada, que suele estar liga a dicho arco ligero y se va situando progresiva-
comprimida asimétricamente en el lado afectado. mente en su posición adecuada en la arcada.
Distalando si es preciso los molares mediante una h) Arcos de tennúuición.
barra palatina, un péndulo u otro sistema distalante. La filosofía que debe presidir todo el tratamiento orto-
Redistribuyendo los espacios, aumentando la longi- dóncico es aplicar fuerzas muy ligeras y actuar con pacien-
tud de arcada o ambas cosas, mediante muelles de cia, ya que los movimientos del CMIP, sobre todo al princi-
acero o de níqueltitanio (sustituir el primer arco lige- pio, suelen ser lentos y las fuerzas intensas , lejos de acelerar-
ro por otro más rígido pero todavía de sección cir- los, pueden provocar reabsorción y anquilosis(`9.
cular y con un calibre no muy grande para que faci- En definitiva , sea cual sea la técnica elegida, el ortodon-
lite en su caso la mecánica de deslizamiento sin inter- cista que realice la reconducción ortodóncica de un CMIP
ferir con la acción de los muelles. Puede ser un arco ha de tener en cuenta los principios generales que recoge la
de acero de .016" ó .018"). tabla VII.
- Haciendo extracciones si estuvieran indicadas.
d) Asegurar la separación adecuada de las raíces de los 7.2.2.5. Duración del tratamiento ortodóncico
dientes adyacentes: Como ya hemos dicho en este mismo capítulo, está muy
- Sustituir el arco anterior por otro rígido y de sec- extendida la opinión de que el tratamiento ortodóncico del
ción rectangular como un acero de .016" ó .022". canino incluido es siempre muy largo, lo que desanima a
e) Mantener el espacio obtenido mediante topes, dobleces muchos dentistas generales a recomendarlo e incluso a algu-
en el alambre, un tubo de acero de la longitud exac- nos ortodoncistas a emprenderlo. Sin embargo, lo que real-
ta insertado en el arco o cualquier otro sistema. mente nos dicen los estudios epidemiológicos publicados
1) Traccíonar del canino desde este arco rígido para no ejer- es que la duración media del tratamiento en estos pacien-
cer fuerzas recíprocas sobre los dientes adyacentes tes es de 18 a 30 meses( "';), de 3 a 6 meses más de lo que sería
como sucedería si se usaran arcos más flexibles. un tratamiento ortodóncico convencional aunque, eso si, con
Las fuerzas iniciales sobre el canino pueden realizar- una gran variabilidad individual en función de diversos fac-
se mediante algún tipo de elásticos. Con ello se con- tores( 17-1 ]"l (Tabla VIII). Probablemente esos casos que se
338 ••• M. I árela
plantear la extracción del canino incluido en dicho cua- La tabla X recoge las situaciones en las que puede consi-
drante en vez de un bicúspide: derarse la extracción del canino como alternativa a otro dien-
Maloclusiones de Clase 11 en las que esté indicada la te en el marco del proyecto terapéutico global de la malo-
extracción de los dos primeros bicúspides superiores. clusión del paciente.
Maloclusiones de Clase 1 con discrepancia oseodenta- Sin embargo, tanto desde el punto de vista funcional como
ria, biprotrusión u otras causas que deban tratarse con estético, siempre será preferible realizar la extraccion con-
4 extracciones (Caso n° 3, Fig. 51). vencional del premolar, por lo que hay que valorar cuida-
Maloclusiones asimétricas en las que se considere necesa- dosamente los factores que modifican el pronóstico del cani-
ria una extracción en el cuadrante en que asienta el CMIP. no antes de tomar una decisión. En caso de duda, tina buena
Indudablemente , cuando se extrae el CMIP se renuncia alternativa puede ser realizar la exposición quirúrgica del
a obtener una oclusión ideal con guía canina y para eliminar canino y comenzar un movimiento simple de erupción ver-
las interferencias y conseguir una estética adecuada hay que tical, por ejemplo desde una barra palatina , sin adherir toda-
realizar en muchos casos un tallado selectivo de la cúspide vía los brackets. Si se consigue que el canino erupcione sin
palatina del bicúspide e incluso reconstruir con composite problemas, se puede extraer el premolar y comenzar la trac-
la vestibular. ción de aquél con un menor riesgo de fracaso. Si no se obtie-
FIGURA 50. La existencia de reabsorción radicular en el #22 por la presencia del #23 incluido y el deseo de la paciente de una solución rápi-
da con el menor riesgo posible para el incisivo lateral aconsejó acelerar el tratamiento extrayendo el canino incluido cerrando el espacio.
A) Antes del tratamiento. B) Radiografía panorámica antes del tratamiento. C) Resultado después del tratamiento. Será necesario reducir la cús-
pide palatina del #24 mesializado y, probablemente, reconstruir la vestibular.
340 ••• NI. Varela
CASO 3: FIGURA 51 clusión se hubiera tenido que tratar con la extracción de los cua-
Paciente de 23 años a la que varios años antes se le habían tro primeros bicúspides. Por eso se decidió cerrar los espacios de
extraído ambos caninos maxilares incluidos. Presenta una malo- las agenesias en la arcada inferior y los correspondientes a los
clusión de Clase 1 con tendencia a la Clase 111, con discrepan- caninos en la superior, tras extraer los correspondientes dientes
cia oseodentaria , agenesia del #35 y el #45, y conserva los cani- temporales. Esta opción, evidentemente, comporta limitaciones
nos temporales superiores muy abrasionados y con discoloración. oclusales que no hubieran existido extrayéndose los primeros
Su biotipo es mesofacial y muestra una moderada prognacia man- bicúspides superiores y sustituyendo los caninos temporales por
dibular. Hipoplasia del esmalte en el tercio incisal del #11. Peque- implantes, pero tanto la paciente como la ortodoncista optaron
ñas fracturas del esmalte en # 11 y #2 1. por asumir esas limitaciones.
Plan de tratamiento : En el caso de que no existieran agenesias El tratamiento ortodóncico se complementó con remodelado esté-
ui ausencia de los caninos superiores, probablemente esta malo- tico del frente -interior con coptiposiles.
A-F) Registros antes del tratamiento. Las fotografías oclusales muestran los caninos temporales en la arcada superior y los segundos
molares temporales en la inferior.
G-L) Evolución del tratamiento con cierre de los espacios de los caninos superiores y los segundos molares inferiores.
Caninos superiores incluidos por palatino ... 34
TABLA X. Situaciones en las que puede plantearse la TABLA M. Complicaciones de los autotrasplantes dentarios
extracción del CMIP en vez de otro diente en el marco del
tratamiento global de una maloclusión
1. Pulpares
1.1. Obliteración del conducto
1. El CMTP presenta alguna alteración que aconseja su 1.2. Necrosis pulpar
extracción (anquilosis, reabsorción, etc.).
2. Periodontales
2. El CMIP, aun siendo viable, es inaccesible o el cirujano no
puede garantizar tina exposición suficiente para poder 2.1. Reabsorción radicular
adherir un elemento sobre su corona. 2.2. Anquilosis
sorciones inflamatorias que se asocian con necrosis pulpar, 4. Thilander H, Jakobson SO. Local factors in impaction of maxi-
llary canines. Acta Odont Scand 1968; 26: 145-68.
hay afectación del cemento y la dentina y el pronóstico, a
5. Hurme. Ranges of normally in the eruption of permanent teeth.
pesar de realizarse un tratamiento pulpar adecuado, es mucho
J Dent Child 1949; 16: 11 (citado por Thilander et al, 1968).
más ominoso.
6. Jacoby H. The etiology of maxillary canine impaction. Am J
La anquilosis post-trasplante se debe a una lesión del liga- Orthod 1983; 84: 125-32.
mento periodontal que se extiende a zonas más o menos 7. Me Sherry PF. The ectopic maxillary canine : a review. Br J Orthod
amplias de la superficie radicular, la cuale presenta zonas de 1998; 25: 209-16.
reabsorción en las que el tejido dentario ha sido sustituido 8. Peck S, Peck L, Kataja M . The palatally displaced canine as a den-
por hueso. En estos casos el diente pierde toda movilidad y tal anomaly of genetic origin . Angle Orthod 1994; 4: 249-256.
suele quedar en infraoclusión sin mostrar ninguna respuesta 9. Becker A. Palatal canine displacement guidance theory or an ano-
a las fuerzas ortodóncicas. É stas, por supuesto, están con- maly of genetic origin? In defence of the guidance theory of pala-
tal canine displacement . Angle Orthod 1995; 65:95-8.
traindicadas ya que sólo conseguirían movimientos recípro-
10. Jacobs SG. Palatally impacted canines : actiology of impaction and
cos indeseables de los dientes adyacentes.
the scopes for interception, report of cases outside the guidelines
Por último, la infección es una complicación afortunada- of interception. Aust Dent J 1994; 39; 206-11.
mente poco frecuente que puede evolucionar a la osteo- 11. Tikahama Y, Aiyama Y. Maxillary canine impaction as a possible
mielitis y pérdida del diente trasplantado con una mayor o microform of cleft lip and palate . Eur J Orthod 1982; 4: 275-7.
menor cantidad de hueso de soporte. 12. Ericson S, Kurol J. Radiographic examination of ectopically erup-
ting maxillary canines. Am J Orthod 1987; 91: 483-92.
13. Shah RM, Bovd MA, Vakil TF. Studies of permanent tooth ano-
8. CONCLUSIÓN malies in 7886 Canadian individuals, 1. Impacted teeth . J Canad
Dent Assoc 1978; 44: 262-4.
14. Becker A, Smith P, Behar R. The incidence of anomalous lateral
Los CMIP constituyen una patología relativamente
incisors in relation to palatally displaced cuspids. Angle Orthod
común que muchas veces precisa un abordaje interdiscipli- 1981; 51: 24-9.
nar, tanto para su diagnóstico preciso como para su trata- 15. Bishara S. Impacted maxillary canines: A review. Am J Orthod
miento. Debido a la importancia de las eventuales compli- Dentofac Orthop 1992; 101: 159-71.
caciones que pueden presentarse, resulta fundamental su 16. Ericson S, Kurol J. Early treatment of palatally erupting maxillary
reconocimiento precoz y la puesta en marcha de medidas canines by extraction of the primary canines. Eur J Orthod 1988;
interceptivas cuando están indicadas. Para ello hay que rea- 10: 283-95.
lizar a todos los niños desde los 8 ó 9 años una exploración 17. Racek J, Scottner 1.. Nase názory na dedicnost retener spicáku.
Shorn l.ek 1984; 86: 355-60. (Citado por Peck et al, 1994).
periódica y sistemática mediante inspección, palpación y, en
18. Zilberman Y, Cohen B, Becker A. Familial trends in palatal cani-
caso necesario, estudio radiográfico. Si se descubre la pre-
nes, anomalous lateral incisors and related phenomena. Eur J
sencia de un CMIP en ciernes o totalmente desarrollado, hay Orthod 1990; 12: 135-9.
que instaurar con prontitud las medidas preventivas y tera- 19. Power SM, Short MBE. An investigation into the response of pala-
péuticas indicadas en cada caso. El dentista general y los tally displaced canines to the removal of deciduous canines and
especialistas que eventualmente vayan a intervenir en el tra- an assessment of factors contributing to favourable eruption. Br
tamiento deben participar siempre que sea posible en esa J Orthod 1993; 20: 215-23.
planificación. Cuando el canino puede ser reconducido orto- 20. Nordenram A, Stromberg C. Positional variations of the impacted
upper canine . Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1966; 22: 711-4.
dóncicamente es preferible realizar el tratamiento en torno
21. Johnston WD. Treatment of palatally Impacted canine teeth. Am
a los 12 ó 13 años. Cuando se considera que la reconduc-
J Orthod 1969; 56: 589-96.
ción es inviable, la extracción tampoco debe posponerse en
22. Oliver RG, Mannion JE, Robinson JM. Morphology of the maxi-
exceso ya que el riesgo de complicaciones aumenta con el llary lateral incisor in cases of unilateral impaction of the maxi-
paso del tiempo. llary canine. Br J Orthod 1989; 16: 9-16.
344 ••• M. l^arela
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11 Otros trastornos de la erupción
Margarita Varela
Por su importancia en ortodoncia, se han dedicado sen- ción es que solicite su extracción, muchas veces junto con el
dos capítulos a la inclusión de los caninos maxilares por pala- oponente (véase capítulo 10) o, en todo caso, lo deje in situ
tino (CMIP) y a los trastornos de la erupción de los incisi- sin contar con él en la planificación del tratamiento orto-
vos superiores. Esa importancia viene dada no tanto por su dóncico. De hecho, esa mutilación no va a condicionar pro-
prevalencia, aunque es bastante elevada en el caso de los blemas funcionales, mientras que una eventual desimpacta-
CMIP, sino por su gran repercusión estética y funcional y ción sería una tarea cuanto menos ardua y muchas veces
por la trascendencia que tiene la colaboración interdiscipli- infructuosa. Hoy día, con el uso generalizado de los implan-
nar para la resolución con éxito y sin secuelas de muchos de tes, ni siquiera se suele considerar la posibilidad de desim-
los casos. pactar un cordal para ubicarlo ortodóncicamente o tras-
Sin embargo, cualquiera de los dientes restantes también plantarlo al lugar de un primer molar ausente. Simplemen-
puede presentar trastornos eruptivos por causas diversas. En te se extrae el cordal, se sustituye el primer molar por un
grandes series de más de 3. 5 00 radiografías panorámicas, la implante y el problema se resuelve así en un periodo mucho
proporción de impactaciones de cualquier diente considera- más corto y con pocas incertidumbres.
das en conjunto alcanza cifras entre el 14,1 y el Algunos ortodoncistas infravaloran tanto los cordales que,
Por otra parte, muchos de los trastornos eruptivos adoptan incluso estando bien ubicados, indican su "extracción profi-
patrones característicos que permiten evaluarlos y tratarlos láctica" en muchos pacientes que han concluido su trata-
de una forma bastante estandarizada. miento de ortodoncia con la idea injustificada de que así evi-
En este capítulo se describe la impactación de los cani- tarán la recidiva de un apiñamiento previo o su aparición a
nos superiores por vestibular y las alteraciones eruptivas de medio o largo plazo('). Sin embargo, tanto el apiñamiento de
los caninos inferiores, los bicúspides y los molares perma- aparición tardía como la tendencia a la recidiva dependen en
nentes. Además, se discuten brevemente los problemas que gran medida de factores ajenos al desarrollo de los cordales,
plantean las trasposiciones, los grandes quistes dentígeros que los cuales, si se tienen en cuenta los datos que recoge la lite-
repercuten sobre la erupción y, por último, el retraso erup- ratura, parece que ejercen una influencia menor(',). De hecho,
tivo en el adulto. la recidiva de los apiñamientos inferiores sigue poniendo a
No se hace referencia a los problemas de la erupción de prueba los métodos de retención incluso en pacientes con
los cordales, aunque son precisamente esos dientes los que ausencia de los cordales por agenesia o por extracción pre-
con mayor frecuencia presentan agenesia e impactación(2-1). coz. Esta propensión indiscriminada a la extracción profi-
De hecho, si preguntamos a cualquier cirujano oral o maxi- láctica de los cordales sin tener en cuenta la relación coste-
lofacial cuál es la intervención que con mayor frecuencia beneficio no sólo se da entre los ortodoncistas, sino entre
practica para resolver un problema de erupción dentaria, con todos los dentistas, y no parece haberse modificado en los
toda certeza responderá que la extracción de los cordales últimos años)'). Lo que sí parece comprobado es que cuan-
inferiores impactados. Sin embargo, el ortodoncista rara vez do se extraen los bicúspides como parte de un tratamiento
se plantea reconducir a la arcada un cordal que presente una de ortodoncia, la prevalencia de impactación de los cordales
desviación eruptiva importante. Lo más habitual en esa situa- disminuye(s).
348 ••• \1. 1'ürela
La impactación de los caninos por vestibular puede deber- tación por vestibular. Por el contrario, la impactación por
se asimismo a la presencia de obstáculos como tumores, quis- palatino se ha puesto en relación con una falta de guía de
tes, odontomas, etc., que en ocasiones también responde a la erupción, muchas veces en presencia de exceso de espa-
un trastorno eruptivo idiopático. Sin embargo, la discrepan- cio como sucede en la microdoncia de incisivos laterales, y
cia oseodentaria es, con mucho, la causa más frecuente de se le ha atribuido una influencia genética más o menos espe-
esta forma de impactación. cífica (véase capitulo 10).
Aunque todavía persiste la falta de acuerdo sobre si los El canino puede erupcionar por vestibular en una posi-
caninos impactados por vestibular e incluidos por palatino ción elevada, con el consiguiente riesgo de pérdida de inser-
comparten una fisiopatología común y deberían por tanto ción periodontal (Fig. 1) o permanecer impactado en el hueso,
considerarse como expresiones diversas de un único trastor- cerca de la tabla externa (Fig. 2B). En estos casos suele alcan-
no, la opinión más generalizada en el momento actual es que zar una posición lo suficientemente baja como para palpar-
ambas alteraciones eruptivas son fenómenos fisiopatológi- se con facilidad e incluso verse abombando la encía por el ves-
camente diferentes. tíbulo (Fig. 3). Sin embargo, en algunas ocasiones la clínica
El canino superior tiene que erupcionar en el espacio exis- no es tan reveladora, bien porque el canino se encuentra muy
tente entre el incisivo lateral y el primer bicúspide, y por lo alto en el fondo vestibular, bien porque se sitúa en una posi-
general lo hace cuando ambos ya han erupcionado( ). Si exis- ción más profunda, intermedia entre ambas tablas, externa
te una marcada discrepancia oseodentaria negativa en la arca- e interna. En esos casos hay que recurrir al diagnóstico radio-
da superior, el canino se ve desprovisto de espacio y, como lógico combinando la radiografía panorámica, la oclusal y la
habitualmente en los estadios más avanzados de su desarro- técnica de Clark (véase capítulo 10). De esa forma se puede
llo está desplazado hacia la tabla externa, se produce su impac- establecer con certeza la posición del canino (Fig. 4).
Otros trastornos de la erupción ••• 349
FIGURA 4. A-C) Trastorno eruptivo que afecta al cuadrante superior derecho en un niño de 10 años. D) La radiografía panorámica muestra
el # 13 impactado, superpuesto a la imagen del #l 2. E-G) La técnica de Clark revela su posición vestibular: al desplazar el tubo hacia mesial la
imagen del canino se desplaza al sentido contrario.
350 ... M. V'arela
Ni
.1-O) Registros fotográficos al finalizar el tratamiento (duración: 28 meses).
P-11) "tres años después de finalizado el tratamiento, los registros demuestran la estabilidad del resultado.
352 ••• M. l'arela
G,I-1) Radiografías panorámicas antes del tratamiento y tras su finalización (duración: 29 meses).
Otros trastornos de la erupción ... 3z
MI,N) Teleradiografías antes y después del tratamiento . O) Imagen facial al finalizar el trata-
miento,
354 ... M. árela
pero si se considera necesaria la extracción de un solo he en el capítulo 13 para evitar la pérdida de inserción
bicúspide superior, casi siempre se realizará en el cua- periodontal y asegurar un buen contorno gingival.
drante contralateral a la impactación, ya que en caso con- • Si el canino impactado tuviera que ser extraído por algu-
trario persistirá o se intensificará la lateralización de la na causa y existiera ya una cierta desviación de la linea
linea media hacia el mismo lado. media hacia el lado de la impactación, habría que consi-
• Cuando la posición desfavorable o la falta de respues- derar la necesidad de realizar una extracción en el cuadrante
ta eruptiva del canino hacen necesaria la cirugía de expo- contralateral para centrar la línea media (Caso n° 3, Fig. 7).
sición y la tracción ortodónciea , es imprescindible uti- Un error frecuente entre los dentistas es extraer los cani-
lizar una adecuada técnica quirúrgica tal como se descri- nos impactados unilaterales sin tener en cuenta la así-
Paciente de 13 años de edad , con relación maxilomandihular ortognática , clase 1 de Angle, discrepancia oseodentaria superior e inferior,
oclusión cruzada derecha y mordida abierta lateral izquierda funcional secundaria a la reagudizaci<in de un ,indrome de dolor disfun-
ción. Impactación del #23 . A-F) Fotografías y radiografía 1^anorámi a .uitcS del tratamiento (extrae, I(Yn del "14, el el =34 \ el #44,
expansión mediante QH y aparatología fija multihrackers)
Otros trastornos de la erupción ... 355
J-L) Fotografías al finalizar el tratamiento de ortodoncia (duración: 22 meses). El caso deberá terminarse reconstruyendo una "pseudo-guía
canina" mediante tallado y remodelación del #24 en posición del #23 extraído.
FIGURA S. A,B) Paciente de 19 años de edad a la que ala edad de 13 se le extrajo un canino impactado por vestibular como parte de un tra-
tamiento de ortodoncia previo mal planificado. Obsérvese la desviación de la línea media que se hubiera evitado realizando la extracción de
un bicúspide en el cuadrante contralateral . C,D) Paciente de 49 años a la que se extrajo un canino impactado por vestibular a los 1 5 años sin
realizar tratamiento de ortodoncia. Obsérvese la marcada asimetría de la arcada que acompaña la desviación de la línea media.
se sitúan tan lejos del lugar donde les correspondería crup- precoz existe una marcada discrepancia oseodentaria nega-
cionar, que pueden pasar desapercibidos en la radiografía tiva en dicha arcada:
periapical , estableciéndose el diagnóstico erróneo de age- a) O bien el incisivo lateral erupciona por lingual, mante-
nesia. niéndose el canino temporal correspondiente en su posi-
La radiografía que ofrece una mejor información global ción normal hasta ser sustituido por el permanente, que
es la panorámica , que no sólo confirma la presencia intraó- mantiene el mismo alineamiento (Figs. 1 1 A , 1 1B ) .
sea del canino inferior, sino que permite establecer su posi- h) O bien se produce la exfoliación precoz del canino tem-
ción en relación con el resto de los dientes , detectar even- poral y los cuatro incisivos erupcionan y se alinean ocu-
tuales obstáculos , quistes, etc. No es la proyección ideal para pando el espacio disponible (Fig. 1 1 C).
evaluar el espacio periodontal del canino incluido ni para En ese caso la evolución dependerá de la secuencia erup-
reconocer inequívocamente la presencia de reabsorciones tiva del primer bicúspide y el canino (Fig. 2A). Si el bicús-
radiculares, aunque con los aparatos de radiología panorá- pide erupciona antes que el canino, provocará su impacta-
mica de última generación se obtienen imágenes de gran niti- ción o le obligará a erupcionar por vestibular ( Fig. 11 D). Por
dez. Tampoco sirve esta proyección para determinar la posi- el contrario, si se adelanta el canino, el primer bicúspide que-
ción anteroposterior del canino , para lo cual hay que recu- daría impactado (véase más adelante).
rrir a la oclusal , o mejor aún a la TC.
2.1.2. Obstáculos
2.1.1. Falta de espacio Si ante un incisivo superior impactado en presencia de
En la arcada inferior el canino suele erupc ionar antes que espacio suficiente en la arcada hay que pensar en un obs-
el primer bicúspide. Cuando en el periodo de dentición mixta táculo como etiología más probable -un diente supernu-
Otros trastornos de la erupción ... 357
FIGURA 9. Paciente con patrón de crecimiento vertical, mordida abierta, hiprotrusión, discrepancia oseodentaria marcada, y riesgo de impac-
tación vestibular de los caninos. A-F) Fotos extraorales, Rx panorámica y fotos intraorales antes de comenzar la expansión mediante QH y el
programa de extracciones seriadas que conducirá a la extracción de los primeros bicúspides superiores. G) Radiografía panorámica en el pro-
ceso intermedio de las extracciones seriadas. H) Foto oclusal con cl QH tras la extracción de los caninos y primeros molares temporales y los
primeros bicúspides. 1) Obsérvese el cambio de la imagen facial que se va obteniendo simplemente con las extracciones seriadas. Se ha corre-
gido la desviación funcional de la mandíbula. J) El QH se cambia por una barra palatina mientras se produce la erupción de los caninos y se
exfolian los segundos molares temporales. K) Sólo entonces se adherirá el aparato rnultibrackets.
358 ... M. Várela
1 2
FIGURA 10. El slicing seriado de los dientes temporales facilita la erupción fisiológica de los caninos permanentes y los premolares por redis-
tribución de los espacios.
merario, un odontoma, un quiste, etc.-, la verdadera impac- Cuando no se produce la erupción, hay que recurrir a la
tación de un canino inferior por esta causa es muy poco exposición quirúrgica y la tracción ortodóncica.
común. De forma excepcional, el canino inferior impactado puede
Cuando el obstáculo se elimina , el canino impactado suele sortear obstáculos de cierto tamaño llegando a erupcionar
erupcionar espontáneamente si no está demasiado desvia- espontáneamente y, sin embargo, quedar bloqueado por otros
do y dispone de espacio suficiente para ello. aparentemente menores (Fig. 12).
Otros trastornos de la erupción ... 359
FIGURA I I . A) Incisivo lateral inferior erupcionando por lingual ; el canino temporal correspondiente se mantiene en su posición normal hasta
su exfoliación . II) Cuando se exfolia el canino temporal y erupciona el permanente, persiste el mismo alineamiento anormal de los incisivos.
C) El canino temporal se ha exfoliado precozmente y los cuatro incisivos han erupcionado y ocupan el espacio disponible . Se producirá la impac-
tación del canino permanente o la del primer bicúspide en función de la secuencia eruptiva de ambos. D) En este caso el bicúspide se adelan-
tó situándose en la arcada y obligó al canino a erupcionar ectópicamente por vestibular.
wL
FIGURA 12. A) Radiografía panorámica en la que se ve un pequeño odontoma que está impidiendo la la erupción del #43. I3) En esta peria-
pical se ve un supernumerario de mayor tamaño, que no ha impedido la erupción espontánea del #43 (C).
FIGURA 13. Canino impactado transmigrando hacia la hemiarcada FIGURA 14. Transposición del #23 entre las raíces del #31 y el
contralateral en dirección perpendicular a las raíces de los incisivos. #32. Obsérvese la dislaceración radicular del #12 y el #22.
A1§
A,B) Fotografías extraorales iniciales. C) Radiografía panorámica antes del tratamiento en la que se ober-
va el #33 impactado en posición casi horizontal. Obsérvese la dila-
tación folicular.
D-F) Fotografías intraorales antes de comenzar la primera fase de tratamiento con aparato extraoral, aparato multibrac-
kets 2x4 y activador. Obsérvese la persistencia del #83 que no se ha exfoliado.
G,l-1) Fotografías intraorales durante la segunda fase de tratamiento, Se ha controlado la sobremordida y el resalte pero no se ha extraído
el canino impactado. En su posición se ha dejado el temporal, que mantiene una raíz aceptable. I) En la radiografía panorámica se obser-
va el #33 más horizontal que al principio pero la dilatación folicular se ha reducido.
.36? ••• M. Vareta
J•I.) Fotografías extraorales una vez terminado el tratamiento. Las imágenes se obtuvieron inmediatamente después de
retirar el aparato inferior (el superior se había retirado cuatro semanas antes), lo que explica la diferencia en cuanto al
estado de la encía en ambas arcadas.
ü1-O) Fotografías intraorales obtenidas el mismo día. Obsérvese la permanencia del #83 (el #33 se ha mantenido in situ por deci-
sión del cirujano maxilofacial).
U
Si Si
Apertura
¿Existe un del espacio 4 1
obstáculo físico? TERMINACIÓN Exoosición v
CANINO
INFERIOR
IMPACTADO
(temporal no
exfoliado,
odontoma,
L C
supernumerario)
Existe pacio sí 1 'ra, así
en la au, ada?
FIGURA 18. A) Marcada desviación eruptiva del #33 en el período de dentición mixta precoz. B•D) Las panorámicas seriadas muestran la exce-
lente es olución dc¡ canino desviado al extraer su antecesor temporal . Evolución: 16 meses.
cular. Mediante la extracción del antecesor temporal se fue ofrece la periapical, la cual permite observar con mayor deta-
obteniendo una reorientación favorable del canino y, final- lle el espacio periodontal del diente impactado, la integridad
mente, la rectificación total de su vía eruptiva. de la raíz o eventuales reabsorciones, etc. Sin embargo, cuan-
do el bicúspide impactado presenta una importante ver-
sión hacia vestibular, su raíz puede quedar en gran medida
3. BICÚSPIDES oculta, lo que por una parte nos impedirá detectar esas posi-
bles alteraciones y, por otra, podrá condicionar errores a la
3.1. Etiopatogenia y diagnóstico hora de evaluar el verdadero desarrollo radicular.
Las alteraciones eruptivas de los bicúspides son muy fre- En la arcada superior no siempre resulta fácil realizar una
cuentes, sobre todo las que afectan a los segundos inferio- buena radiografía periapical de un bicúspide impactado ya
res (un 2411, de todas las impactaciones, excluyendo las de que, al estar su raíz muy inclinada hacia palatino , la imagen
los cordales, corresponden a dichos dientes)('-'). Cuando se obtenida puede ser un tanto elíptica. La proyección oclusal
sospeche la impactación de un bicúspide hay que establecer combinada con dos radiografías periapicales (mesial y dista])
el diagnóstico diferencial con el retraso eruptivo aislado. Para nos permite definir con exactitud la posición del diente en
ello se debe realizar una buena radiografía periapical y com- sentido transversal (Fig. 19).
probar el grado de desarrollo de la raíz. Mientras que en la La tabla 1 recoge las causas más frecuentes de impacta-
impactación será congruente con la edad dental del pacien- ción de los bicúspides, tanto superiores cono inferiores.
te, en el retraso eruptivo aislado será claramente inferior al
que correspondería a su edad dental. Esta diferenciación es 3.1.1. Falta de espacio
fundamental a la hora de decidir la actitud terapéutica, que La falta de espacio en cualquiera de las dos arcadas se
en el caso del retraso eruptivo será simplemente "esperar y debe a una discrepancia natural o adquirida entre el tamaño
observar": no hay que extraer el antecesor temporal y única- de los dientes y el del hueso que debe albergarlos. Por tanto
mente habrá que realizar un control radiográfico periódico la causa puede ser un hueso alveolar reducido, unos dientes
para detectar eventuales desviaciones eruptivas. grandes o una combinación de ambas cosas, y todo ello en
Para el diagnóstico de las alteraciones eruptivas de los términos relativos o absolutos. En los sectores laterales, una
bicúspides conviene complementar la información global que de las causas más habituales de falta local de espacio son
obtenemos mediante la radiografía panorámica con la que las pérdidas prematuras de los molares temporales que con-
364 ... M. Varela
TABLA I. Causas de impactación de los bicúspides no permanente, lo que ocasionará la impactación o erupción
ectópica del mismo, generalmente por vestibular.
En situaciones de escasez de espacio en el periodo de den-
1. Falta de espacio
tición mixta precoz, el primer molar permanente, como vere-
- Perímetro de arcada inicialmente reducido
mos más adelante, puede ver dificultada su erupción. En algu-
- Pérdida prematura de antecesores temporales
nos casos se inclina hacia mesial erosionando la raíz distal del
2. Obstáculos
segundo molar temporal y provocando su exfoliación pre-
3. Desviación eruptiva idiopática
matura. El espacio correspondiente se cierra progresiva y rápi-
4. Infraoclusión de los molares temporales antecesores damente y el germen del segundo bicúspide se va desviando
hacia palatino donde, o bien queda impactado, o bien consi-
gue erupcionar tardíamente en una posición ectópica, gene-
dicionan migraciones anormales de los dientes, favoreciendo ralmente por palatino y a veces muy rotado(Fig. 20).
la impactación de los bicúspides. Con mucha menor fre- Lo mismo sucede cuando la reducción del perímetro de
cuencia la causa de la discrepancia local y de la consiguien- arcada no es "natural", sino consecuencia de la extracción del
te tendencia a la impactación de un bicúspide es una macro- segundo molar temporal. En esos casos la mesialización del
doncia o una anomalía morfológica del mismo. primer molar permanente comienza casi de inmediato, con
menor inclinación pero mayor mesiorrotación (Fig. 21) y, de
Arcada superior no colocarse un mantenedor del espacio, éste puede cerrar-
Teniendo en cuenta la cronología habitual de la erupción, se casi totalmente en muy poco tiempo.
cuando el perímetro de arcada es insuficiente en la arcada
superior los dientes que por lo general se verán más afecta- Tratamiento
dos serán el canino y el segundo bicúspide. El primer bicús- La actuación del ortodoncista dependerá del análisis glo-
pide, una vez exfoliados el primer molar y el canino tem- bal de la maloclusión.
porales, casi siempre conseguirá enupcionar a su debido tiem- • Si las circunstancias de la maloclusión aconsejan conser-
po. Aprovechará para ello parte del espacio destinado al cani- var ambos bicúspides en el cuadrante afectado, se consi-
Otros trastonios de k4 erupción ... 365
Tratamiento
• Cuando, como consecuencia de una discrepancia oseo-
dentaria "natural", en los sectores laterales el primer bicús-
pide inferior queda impactado debido a la ocupación par-
cial del espacio del primer molar temporal por el canino,
una buena medida es realizar un slicing del segundo molar
temporal por mesial (Fig. 10). Con ello generalmente se
consigue el espacio adicional necesario para la erupción
espontánea del primer bicúspide impactado. El segundo
molar temporal así tratado tendrá una dimensión mesio-
distal igual a la del segundo bicúspide sucesor, el cual
FIGURA 23. Impactación del #35 tras la pérdida prematura del #75. podrá erupcionar sin problemas cuando se exfolie espon-
El #36 se ha mesioinclinado v el #34 se ha distoinclinado bloquean- táneamente aquél.
do entre ambos la erupción del #35.
• Cuando por alguna causa el segundo bicuspide se impac-
te, la actuación del ortodoncista dependerá también del
b) Si está impactado, se valorará su posición, accesibili- analisis global de la maloclusión.
dad quirúrgica, normalidad anatómica, grado de desa- - Si tras dicho análisis decide conservar el diente, procede-
rrollo y posibilidades de erupción espontánea o recon- rá a recuperar el espacio mediante un aparato multibrac-
ducción ortodóncica para decidir si se va a realizar la kets, incorporando, por ejemplo, un muelle comprimido
extracción simple convencional del primer bicúspide entre el primer molar y el primer bicúspide u otro siste-
o la quirúrgica del segundo. Puede resultar verdadera- ma de enderezamiento del primer molar inferior que ejer-
mente frustrante haber extraído un primer bicúspide za un mejor control vertical sobre el mismo (véase más
normal y que el segundo impactado no llegue a erup- adelante). Si es necesario, se puede añadir fuerza inter-
cionar o que, cuando lo haga, presente grandes hipo- maxilar de clase III para evitar el excesivo desplazamiento
plasias u otra anomalía que no se haya detectado radio- mesial de los dientes situados por delante del muelle, en
gráficamente. cuyo caso, para contrarrestar la fuerza ejercida sobre los
molares superiores por los elásticos de clase 111, se reco-
Arcada inferior mienda estabilizarlos con una barra palatina u otro dis-
En la arcada inferior el canino permanente suele erupcio- positivo que ejerza la misma función. Una vez se ha con-
nar antes que el primer bicúspide y éste antes que el segundo. seguido el espacio, el bicúspide impactado suele crup-
Cuando, como consecuencia de una discrepancia oseo- cionar espontáneamente. Si no lo hace, se solicitará al ciru-
dentaria negativa "natural" el perímetro de arcada es insufi- jano su exposición y se efectuará la tracción ortodónci-
ciente en los sectores laterales, si la secuencia eruptiva es la ca (capítulo 13).
más habitual, el canino erupciona primero y el primer bicús- - Cuando las circunstancias del caso (grado de discrepan-
pide puede quedar impactado. En ese caso su raíz se sigue cia oseodentaria, patrón facial, etc.) aconsejen un trata-
desarrollando normalmente y, cuando se exfolia el segundo miento con extracciones en la arcada inferior, habrá que
molar temporal y aumenta localmente el espacio disponible, elegir entre extraer el primer bicúspide ya erupcionado
si es suficiente, el primer bicúspide erupciona rápidamente. o el segundo impactado.
Se transfiere entonces el conflicto de espacio al segundo Si se extrae el primer bicúspide erupcionado, por lo gene-
bicúspide, que puede quedar impactado o verse obligado a ral el segundo impactado erupciona espontáneamente más
erupcionar por lingual. Sin embargo esa situación se suele o menos inclinado hacia lingual. Esta opción tiene una
compensar de forma natural, ya que el espacio de deriva ofre- doble ventaja: la extracción es por lo general muy sencilla
ce una reserva de unos 2 mm, que puede "aprovechar" el y el contacto del primer molar permanente con el segun-
segundo bicúspide. do bicúspide es mejor que con el primero. Sin embargo,
Mucho más frecuente es la reducción adquirida del perí- comporta siempre un cierto grado de incertidumbre sobre
metro de arcada por pérdida prematura del segundo molar el comportamiento eruptivo y la total normalidad mor-
temporal. Aunque en esa circunstancia la mesialización del fológica y estructural del bicúspide impactado.
primer molar permanente inferior no es tan precoz como En algunos pacientes, debido a las características de la
la del superior, antes o después también se produce. A la pér- maloclusión o de la propia impactación, se considera más
dida de espacio contribuye no sólo el desplazamiento e incli- conveniente la extracción del segundo bicúspide impac-
nación mesial del primer molar, sino con frecuencia también tado, aunque ello exija un procedimiento quirúrgik o.
una cierta migración dista¡ del primer bicúspide (Fig. 23). En efecto, a veces el segundo bicúspide impactado pre-
Otms trastornos de la erupción ••• 367
Tratatniento
En todos los casos el tratamiento y la conveniencia de con-
FIGURA 24. Erupción ectópica de los dos incisivos laterales inferio- servar o no el bicúspide o bicúspides impactados vendrán con-
res, con importante distoinclinación. El #42 impedirá la erupción
dicionados por la causa del problema. Lógicamente, siem-
del #44 y el #43 muestra tendencia a la trasposición.
pre que esté indicado un tratamiento sin extracciones hay que
intentar eliminar el obstáculo conservando el bicúspide impac-
senta alguna alteración morfológica o está situado en una tado, que a veces rectificará espontáneamente su vía de erup-
posición tan desfavorable, que su erupción espontánea ción. La necesidad de realizar la exposición quirúrgica y la
tras la extracción del primero se considera poco probable tracción ortodóncica del bicúspide impactado una vez libe-
y la reconducción ortodóncica, demasiado compleja. Otras rado del obstáculo se decidirá individualmente. La figura 25
veces son razones psicológicas o sociales las que aconse- muestra la evolución de un primer bicúspide inferior impac-
jan simplificar y acortar el tratamiento ortodóncico. En tado por una condensación ósea difusa en una paciente de 20
esas circunstancias se procede a la extracción quirúrgica años de edad. En un primer tiempo se extrajo el antecesor
del segundo bicúspide como alternativa a la del primero. temporal y se prácticó un pequeño túnel eliminado el tejido
También puede optarse por la extracción del segundo óseo condensado que dificultaba la erupción del bicúspide, el
bicúspide impactado cuando el paciente presente una cual empezó a desplazarse espontáneamente hacia oclusal. A
Clase 11 con discrepancia oseodentaria que deba tratarse los pocos meses, el bicúspide había recorrido más de la mitad
con la extracción de los dos primeros bicúspides supe- del espacio pero mostraba una cierta inclinación dista¡ por lo
riores y los dos segundos inferiores. que, estando ya mucho más accesible, se practicó su exposi-
ción quirúrgica para conducirlo a la arcada.
3.1.2. Obstáculos
La presencia de un obstáculo puede interferir con la erup- 3.1.3. Infraoclusión de los molares temporales
ción de los bicúspides en cualquiera de las arcadas. El obstá- En el período de dentición mixta es relativamente fre-
culo puede ser un diente supernumerario, una osteocon- cuente observar un escalón oclusal en los sectores laterales
densación, un odontoma, un quiste dentígero o de otra estir- por infraoclusión de uno o más molares temporales(21,). A veces
pe histológica, un tumor o, simplemente, un diente inter- ese escalón se desarrolla al final del periodo de dentición mixta
puesto en la vía eruptiva del bicúspide (Fig. 24). Sin embar- y va asociado con la agenesia del sucesor del molar infrao-
go, como más adelante veremos, la causa más frecuente es la cluido, en cuyo caso se puede ir incrementando mientras exis-
infraoclusión de los molares temporales, que adopta patro- te crecimiento (Fig. 26). Cuando, por el contrario, la infrao-
nes muy característicos y constantes. clusión no coexiste con la agenesia del sucesor, suele resol-
368 ... M. lVarela
Tratamiento
Cuando no se produce la exfoliación espontánea del molar
temporal en infraoclusión y se observa una tendencia al agra-
vamiento, hay que proceder a su extración con la colocación
si es preciso de un mantenedor de espacio, ya que la erup-
ción del sucesor puede hacerse esperar bastante tiempo.
Si el problema se diagnostica cuando está totalmente desa-
rrollado, la extracción del temporal tiene que hacerse median-
FIGURA 26. A,B) Infraoclusión del #75 con agenesia del sucesor. te cirugía, dado que con frecuencia se encuentra ya sumer-
C) El escalón, que en el período de dentición mixta no existía, se ha
gido por completo en el hueso alveolar. La cirugía no resul-
ido produciendo a medida que se fue desarrollando la infraoclusión.
En cl cuadrante opuesto la agenesia del #45 no va acompañada de ta fácil debido a la aproximación de las coronas de los dien-
infraoclusi(ín de su antecesor. tes adyacentes y además en la arcada inferior existe riesgo de
lesión del nervio dentario("). En esos casos el ortodoncista
puede facilitar la labor del cirujano enderezando dichos dien-
verse de forma espontánea(27). Sin embargo, en algunos casos tes antes de la intervención Una vez se ha extraído el tem-
el molar temporal queda prácticamente sumergido en el hueso poral infraocluido que actúa como un obstáculo y existe -o
alveolar, desplazando profundamente el germen del bicús- se ha conseguido- espacio suficiente en la arcada para el bicús-
pide sucesor, e incluso desviándolo de su trayectoria habitual. pide impactado, se puede esperar un cierto tiempo sin pre-
Se desconoce la patogenia de este problema, aunque se ha cipitar la cirugía de exposición ya que, particularmente en la
atribuido a una detención localizada del desarrollo óseo que arcada superior, el bicúspide tiende a erttpcionar espontánea-
condicionaría la "inmersión" progresiva del diente en el hueso mente. Lo hace, eso sí, desplazado hacia palatino y más o
alveolar como consecuencia del crecimiento vertical normal menos rotado.
Otros trastornos de la enipción ... 369
FIGURA 27. A,B) Dos casos de infraoclusión del segundo molar tem- FIGURA 28. A,B) Dos casos de infraoclusión del segundo molar tem-
poral superior con un patrón prácticamente superponible. C) Repro- poral inferior que también siguen el mismo patrón. C) Reproducción
ducción esquemática del caso 27B. esquemática del caso 28B.
FIGURA 32. Evolución del paciente de la figura 30. Al extraer los molares
se ha corregido la mordida abierta lateral por aposición de hueso.
1
Sí
do bicúspide distoangulado e impactado obligó a extraer un principio una adecuada orientación y disponer de espa-
aquél y cerrar el espacio mediante la mesialización del cio, evolucionó también hacia una grave impactación ¡(¡¡o-
segundo molar. Un cordal, cuyo germen parecía tener en pática.
372 ••• NI. Vareta
FIGURA 34. La impactación del #25 ha producido la reabsorción de las raíces del #26. A) Radiografía panorámica. B,(:) Dos proyecciones
periapicales permiten observar la gran destrucción de las raíces del #26. D) El #26 extraído. E) Radiografía panorámica después del tratamien-
to de ortodoncia que ha consistido en desplazar el #27 a la posición del #26; obsérvese la impactación del #38, evolución que no parecía pre-
visible en la primera radiografía panorámica.
FIGURA 35. Impactación del segundo bicúspide, que aparece disto- FIGURA 36. La frecuente asociación de agenesia de un segundo bicús-
angulado, en una paciente de 35 años . Su antecesor temporal se ha pide inferior con desviación eruptiva del contralateral ha hecho que
exfoliado muy recientemente. algunos autores defiendan un origen genético común para ambas alte-
raciones.
Mucho más frecuente es la desviación idiopática del segun- do la mesial, o bien no afectará a ninguna de las raíces de
do bicúspide inferior, el cual puede presentar inclinación su antecesor y se apoyará directamente sobre las del primer
hacia distal o, más raramente, hacia mesial. En ambos casos molar, pudiendo incluso reabsorberlas. Por el contrario, cuan-
el segundo molar temporal suele tardar en exfoliarse y per- do se inclina hacia mesial no suele afectar a la raíz del pri-
manece conservando el espacio de deriva (Fig. 35). mer bicúspide.
Cuando el segundo bicúspide inferior impactado se incli- Se ha señalado la existencia de una asociación entre la
na hacia distal, dependiendo de su profundidad y del grado agenesia de un segundo bicúspide inferior y la desviación
de reabsorción de las raíces del segundo molar temporal, o eruptiva del contralateral, apuntando una influencia gené-
bien reabsorberá sólo la raíz distal de este último respetan- tica común(33) (Fig. 36).
Otros trastornos de la erupción ••• 3 73
CASO 5: FIGURA 37
Paciente de 12 años que solicita tratamiento de ortodoncia por Consecución de una adecuada relación interarcadas en los tres
presentar protrusión (le la arcada superior y un diaste ^na inter- planos del espacio mediante aparatología fija multibrackeis y
incisivo. fuerza intermaxilar Si el #25 no erupciona espontáneamente,
Exploración: Patrón de crecimiento mesofacial. Relación maxi- se procedería a su exposición quirúrgica.
lomandilmlar normal. Compresión palatina bilateral. Clase 1 de Evolución: La respuesta al tratamiento ortodóncico fue buena.
Angle con resalte de 10 mm y sobrentordida de 6 mm. Curva de Con el QH se obtuvo una verdadera expansión maxilar -no sólo
Spee muy acentuada. Dentición permanente completa a excep- dentaria- y con la colaboración del paciente se pudo conseguir
ción del #65 que no se ha exfoliado. En la OPG se observa la una buena relación interarcadas. Sin embargo, el premolar impac-
impactación del #25 que se encuentra en una posición muy ectó- tado no respondió espontáneamente y tuvo que efectuarse su expo-
pica por palatino. sición quirúrgica y tracción a la arcada. Con el sistema de reten-
Plan de tratamiento : Extracción del #65 y observación de la ción convencional -Hau'ley superior y Essix inferior- los resul-
(1volu<ian espontánea del #25. Expansión maxilar mediante QH. tados se mantuvieron estables.
ta. Sin embargo, la pulpitis por esa causa es muy rara, ya que Por el contrario, la prevalencia de alteraciones eruptivas
habitualmente el tejido pulpar inflamado, al no quedar con- del segundo molar inferior permanente es bastante elevada
tenido en una cámara cerrada, se funde con el tejido gingi- (del 0,4 al 3 por 1.(X X) en la población general)1""' 1 y la causa
val circundante y evoluciona a la cicatrización sin producir más frecuente de impactación es la deficiencia de longitud
síntomas("). Por último, en muchos casos el segundo molar de la arcada (Fig. 41).
temporal simplemente se exfolia muy precozmente al reab-
sorberse todo su soporte radicular. En ese caso el primer molar 4.1.2. Infraoclusión
acaba de erupcionar rápidamente con una mayor o menor La infraoclusüm de los molares permanentes, un fenó-
inclinación y la consiguiente pérdida de espacio que, si es meno mucho menos común que la de los molares tempo-
importante y no se trata a tiempo, provoca a su vez la impac- rales, puede ser:
tación del segundo bicúspide (Fig. 40). - Primaria , cuando el molar o molares afectados no lle-
Las alteraciones de la erupción del primer molar inferior gan nunca a alcanzar el plano oclusal.
permanente por falta de espacio son mucho más raras que - Secundaria, cuando la erupción del molar afectado, en
las del superior(38,1" ), probablemente debido a la "reserva" que principio aparentemente normal, se ha visto interrum-
ofrece el espacio de deriva. pida en un determinado momento y al proseguir el cre-
El segundo molar superior permanente tampoco suele cimiento vertical fisiológico del hueso alveolar adya-
impactarse por falta cíe espacio, ya que las características his- cente, el molar queda progresivamente hundido y cada
tológicas de la tuberosidad, con abundante tejido esponjoso, vez más alejado del plano oclusal.
favorecen su erupción espontánea , aunque sea en una posi- La etiología de este trastorno es compleja y está mal defi-
ción más o menos ectópica. nida. Se ha atribuido asimismo a la anquilosis, aunque para
376 ••• M. lVarela
rrollo dentario( J. Por ejemplo, la figura 42 muestra un caso una marcada distoinclinación, va asociada con agenesias
en el que concurren la infraoclusión del #55, el #36 y el #46 múltiples.
-probablemente anquilosados- y la impactación del #15, que En el caso del segundo molar inferior, el trastorno erup-
muestra una inclinación distal de más de 90". tivo se desarrolla con relativa frecuencia en condiciones de
En la tabla III, modificada de Proffit( ), se enumeran las exceso de espacio, lo que ha sugerido que la falta de contac-
principales características de la infraoclusión de los molares to del germen del segundo molar con la cara distal del pri-
permanentes. mero, que normalmente le serviría de guía, podría desem-
En la infraoclusión la impactación es vertical, es decir, el peñar un papel en la etiología del mismo(").
molar no se inclina.
4.1.4. Alteración de la secuencia eruptiva normal
4.1.3. Desviación eruptiva idiopática De forma más excepcional, la impactación de los mola-
A veces la impactación de un molar permanente se debe res permanentes se debe a un trastorno en la secuencia erup-
a una desviación mayor o menor de su trayectoria eruptiva tiva normal. Por ejemplo, una maduración excesivamente
normal que no parece responder a ninguna causa aparente. precoz del cordal podría bloquear la erupción del segundo
Con frecuencia, estas desviaciones eruptivas idiopáticas molar. Este trastorno se suele asociar, además, con un cierto
van asociadas a otras alteraciones del desarrollo dentario, conflicto de espacio que se incrementa al ir ocupando el cor-
sugiriendo un trastorno genético común como el señalado dal el espacio disponible.
en el caso de los caninos incluidos por palatino (capítulo Los molares impactados por esta causa pueden presentar
10). En la figura 43 la impactación del #27, que presenta mesioinclinación, distoinclinación o impactación vertical.
378 ••• M. Varela
FIGURA 44. El fenómeno iniciador del proceso de impactación del FIGURA 45. Un gran odontoma relacionado con la degeneración del
#26 y el #27 ¿es una alteración de la secuencia eruptiva de ambos o #l6 ha provocado la impactación del #17.
una anquilosis del primero?
En algunos de estos casos no es fácil establecer el diag- • Extracción del segundo molar temporal y colocación de un
nóstico diferencial entre alteración de la secuencia eruptiva mantenedor del espacio
y anquilosis (Fig. 44). Esta opción es poco recomendable, sobre todo cuando la
erupción insuficiente del primer molar permanente dificul-
4.1.5. Obstáculos ta la colocación inmediata del mantenedor. Tras la extracción
Con frecuencia, el obstáculo que dificulta la erupción de del segundo molar temporal, el primero permanente rea-
un molar permanente es el propio tejido gingival supraya- nuda su erupción con mucha rapidez, cerrando el espacio y
cente engrosado y fibroso. En una serie de primeros y segun- manteniendo su inclinación anormal (al igual que sucede
dos molares permanentes impactados, se comprobó que en cuando el segundo molar temporal se exfolia precozmente
el 30%) de los casos dicho tejido gingival presentaba una alte- como consecuencia de la reabsorción de sus raíces por la coro-
ración hamartomatosa que no se había descrito con anterio- na del primer molar impactado). En ese caso hay que ende-
ridad y que se denominó "fibromatosis odontogénica de célu- rezarlo y recuperar el espacio mediante una barra palatina,
las gigantes"[a;). Esta alteración, que se daba con mucha mayor un arco lingual o cualquier otro dispositivo, y poner después
frecuencia en la arcada inferior que en la superior, afectaba el mantenedor. Éste debe permanecer colocado durante un
más al primer molar que al segundo, con una relación 8/1. período casi siempre superior a los tres años -sobre todo en
Otros obstáculos son odontomas, quistes o, en el caso del la arcada inferior-, lo que indudablemente comporta riesgos
segundo molar, el germen de un cordal en posición ectópi- tanto de caries como de afectación periodontal.
ca. La figura 45 muestra un gran odontoma con degenera-
ción del primer molar superior que ha provocado la impac- • Stripping de la cara distal del segundo molar temporal
tación del segundo. En los casos más leves en los que el primer molar per-
manente está bastante erupcionado y poco inclinado, basta
Causas yatrogénicas con eliminar una pequeña cantidad de esmalte de la cara dis-
Junto con las causas naturales, a la impactación de los tal del segundo molar temporal (sin alcanzar su pulpa) para
molares pueden contribuir también causas yatrogénicas. Así, que erupcione completamente. El segundo molar tempo-
los segundos molares pueden verse bloqueados como con- ral, aun con un diámetro mesiodistal algo reducido, man-
secuencia de las maniobras ortodóncicas de distalación de los tendrá fisiológicamente el espacio para la erupción del segun-
primeros en pacientes con deficiencia de longitud de arcada. do bicúspide (Fig. 46).
Por otra parte, una mala adaptación de la banda del primer
molar puede propiciar el "engatillamiento" de la corona del • Desimpactación mecánica
segundo en su borde distogingival. Se han descrito múltiples métodos para la desimpacta-
ción de los molares permantes parcialmente impactados, tanto
4.2. Tratamiento en el período de dentición mixta como en el de dentición
Dentición mixta permanente.
El tratamiento de la impactación de los primeros mola- - La inserción de una goma de separación (Fig. 47), un
res parcialmente impactados por falta de espacio en la arca- alambre de cobre grueso(37) o un desimpactador pre-
da en el período de dentición mixta puede llevarse a cabo fabricado (Fig. 48) entre el primer molar permanente
por varios procedimientos: impactado y el segundo temporal o entre el primer
Otros trastornos de la erupción ' 70
A B
C 1)
FIGURA 49. Representación esquemática de distintos sistemas para enderezar molares permanentes impactados con aparatología fija.
A) Seccional simple de alambre hiperelástico.13,C) Dos diseños de seccionales de enderezamiento. D) Muelle de niquel titanio sobre arco de acero.
FIGURA 50. Cuando en un caso de impactación de un segundo molar inferior esté indicada la extracción terapéutica de un bicúspide en el cua-
drante afectado, al mesializarse ligeramente el primer molar, el segundo impactado puede aumentar su inclinación anormal e incrementar su
impactación (A) o, por el contrario, se puede enderezar y erupcionar normalmente (13) .
382 ... M. Várela
FIGURA 54. 1.a transposición va acompañada con frecuencia de otros trastornos del desarrollo dentario, lo que sugiere un origen genético común.
Familia de 4 hermanos, dos niñas gemelas bi.vitelinas y dos niños. A-C) Ana presenta agenesia de ambos incisivos laterales superiores. D-F) Asun-
ción presenta agenesia de incisivos laterales, transposición del #14 entre el # 11 y el # 13 e inclusión del #23. G,H) Evolución del recambio eruptivo
de Asunción. 1) TAC de Asunción. J-L) Ignacio presenta agenesia del #22 y Jesús (114-0) tiene una dotación dentaria y una oclusión normales.
Otros trastornos de la erupción ... 38>
5.2. Tratamiento
El tratamiento debe planificarse individualizadamente en
función de la edad y las circunstancias de la maloclusión. Lle-
var a sus posiciones normales las raíces de los dientes que
presentan trasposicion completa es una tarea cuanto menos
FIGURA 55. Los traumatismos maxilofaciales severos en dentición
muy complicada, tanto en términos de tiempo como en cuan- temporal pueden condicionar grandes migraciones dentarias con tras-
to al riesgo de lesionar los dientes adyacentes, y muchas veces posiciones poco convencionales.
FIGURA 56. Transposición completa del #23 entre el #21 y el #22. A-C) Antes del tratamiento. D,E) Tracción del canino hacia dista) y bucal
tras exposición quirúrgica y cementado de botón. F) Resorte auxiliar de enderezamiento del lateral. G) Rotación y distalamiento del canino.
H) Alineamiento del canino con arco auxiliar. 1) Arco de terminación. J-L) Después del tratamiento. (Cortesía del Dr. IaivierAli,(irez Carlón).
38t ••• M. 1'urela
infructuosa. Por ello, aunque periódicamente se publican esos casos heroicos tratados con singular maestría por el
casos aislados más o menos "heroicos" resueltos con éxito(` Dr. Javier Álvarez Carlón. La figura 57 recoge un caso muy
que animan a algunos clínicos muy expertos a aceptar el reto, complejo (Caso n° 6) de transposición canino-incisivo late-
se puede optar por tratar la maloclusión manteniendo los ral en un cuadrante y canino incluido por palatino en el con-
dientes en trasposición y aplicando después una solución esté- tralateral en cl que se optó por mantener los dientes en tras-
tica o prostodóncical.l^. La figura 56 corresponde a uno de posición y realizar después un remodelado de todo el frente
CASO 6: FIGURA 57
Paciente de 14 años que presenta una malch^sien de Clase 1 con: Plan de tratamiento:
inclusión por palatino del #23; transposición del # 13 entre el # 11 Reconducir el #23 a la arcada.
y el #12; microdoncia de ambos incisivos laterales superiores; Mantener en transposición el #13 y el #12.
fractura de la corona del #21 y persistencia en la arcada del #53 Tratamiento estético del frente anterior mediante carillas, pre-
v el #63. via remodelación gingival.
A-F) Registros antes del tratamiento : obsérvese la transposición del #13 entre el #11 y el #12 , y la persistencia del #53 y el #63. El #23
está incluido por palatino.
G-1) Evolución de la imagen oclusal durante la tracción del #23 incluido y e ¡lineamiento de la al
temporales, se ha mantenido la transposición del #12 microdóncico y el #13
^
Otros trastornos de la erupción ... 38
■
N,O) La fractura del #21 se ha reconstruido con composite. P) Las carillas del # 12 y el # 13
se han cementado. Q) La sonrisa muestra el perfecto enmascaramiento estético de la trans-
posición con las carillas.
R) La oclusión es adecuada . S) Se ha obtenido una buena guía canina con el # 12 trasformado en #13. T ) Radiografía panorámica final.
6.1. Tratamiento
El tratamiento vendrá determinado por la naturaleza del
diente que lo ha originado y las consecuencias que ten-
dría su mutilización, tanto desde el punto de vista estéti-
FIGURA 58 . Quiste dentígero yat ogénico originado a partir del co como funcional. Por ejemplo, si el quiste está relaciona-
tratamiento de ronduk tos del #74,
do con un cordal impactado o con un supernumerario, evi-
dentemente la opción más adecuada será la extirpación
completa del quiste con el diente implicado. Sin embargo,
anterior mediante una combinación de stripping, composites cuando la extracción del diente o dientes implicados com-
y carillas de porcelana previa cirugía mucogingival. porta efectos negativos importantes, los planteamientos
Si el tratamiento de la maloclusión exige realizar extrac- pueden ser diversos.
ciones, en el cuadrante afectado se puede sacrificar uno de • Los quistes dentígeros pequeños que rodean un diente
los dientes transpuestos(0J. impactado casi siempre se resuelven espontáneamente,
Cuando la transposición es incompleta sí merece la pena bien cuando la erupción de dicho diente progresa de forma
resolverla llevando cada diente a su posición fisiológica. natural o bien cuando para su exposición quirúrgica se
abre el saco folicular( ,6). En ocasiones basta con extraer
el diente temporal antecesor del permanente afectado por
6. QUISTES DENTÍGEROS el quiste para que éste desaparezca con rapidez.
• Los quistes de tamaño intermedio se han venido tra-
Los quistes dentígeros proceden del epitelio externo del tando habitualmente mediante marsupialización. La
esmalte y rodean la corona del diente. Crecen por acumu- intervención, muy simple, se realiza con anestesia local
lación de líquido, bien entre dicho epitelio y la superficie de y consiste en practicar un orificio, a ser posible en una
la corona o bien entre las propias capas del órgano del esmal- parte declive del quiste, y mantenerlo abierto durante
te. Esta acumulación de líquido puede deberse a la presión algunos días mediante algún sistema que facilite su dre-
ejercida por el germen dentario dentro del folículo que obs- naje. En pocas semanas el epitelio del quiste se funde
truye el flujo venoso e induce trasudación a través de la pared con la mucosa oral hasta desaparecer y el espacio quís-
capilar( 121. Sin embargo, también puede ser una forma de tico se rellena por regeneración ósea. En la mayoría de
respuesta frente a las alteraciones inflamatorias originadas en los casos, cuando se elimina el quiste la erupción del
el diente antecesor que se extenderían al folículo del suce- diente progresa de forma natural , mientras que en otros
sor permanente(12-151. De hecho, en muchos pacientes con un es necesario aplicar una fuerza ortodóncica para recon-
quiste dentígero existen antecedentes de infección periapi- ducirlo. Sin embargo, sea como sea, el ortodoncista no
cal en un diente temporal. La figura 58 muestra un caso en debe intervenir hasta haberse producido la regeneración
el que se había formado un quiste de unos 18 mm de diá- del hueso.
metro en relación con la presencia de material de relleno no • Los grandes quistes dentígeros, al igual que los de otros
reabsorbido procedente de un tratamiento de conductos orígenes (por ejemplo, los periapicales), se han trata-
inadecuado del #74. do tradicionalmente mediante la extirpación comple-
Un problema que se plantea con frecuencia en la clínica ta de la lesión. La mayoría de los cirujanos extraen junto
es delimitar la frontera entre lo que sería una simple dilata- con el quiste los dientes implicados que se encuentran
ción folicular y un verdadero quiste dentígero. Desafortuna- en posiciones muy ectópicas o que no pueden sepa-
damente no hay ningún componente histológico diferen- rarse fácilmente del quiste, lo que deja importantes
cial que permita distinguir ambos procesos, y se trata sim- secuelas. Recientemente nuestro grupo ha obtenido
plemente de una cuestión de tamaño. De forma arbitraria se excelentes resultados tratando mediante la técncia de
ha establecido que cuando radiológicamente el espacio que marsupialización convencional en quistes dentígeros
separa el límite de la corona del diente y el contorno del saco de gran tamaño en niños durante el período de denti-
Otros trastornos de la erupción ••• 389
A) Rx panorámica en cl momento del diagnóstico . Se observa una B) Después de la primera intervención en la que el odontólogo trató
gran imagen quística en el cuadrante maxilar izquierdo que ha des- de extirpar el quiste, trasladó el #21 y fertilizó la hemiarcada. Obsér-
plazado cl #21 , el #22 y el #23. vese cómo persiste una imagen radiológica de ausencia de hueso en
la zona antes ocupada por el quiste como expresión de su recidiva.
D
C) En la radiografía periapical se observa la pérdida de hueso cj r iueso sano na susuturao la region antes ocupaaa por ea
en la zona del ápice del #21 que se trasladó a la arcada. D) El quiste. El #22 empieza a erupcionar. Sin embargo, queda
#21 extraído. como secuela una gran pérdida de hueso alveolar.
Otros trastornos de la erupción
frecuencia a la recidiva, ya que la disección de su pared rara vez unción y eventual regeneración del hueso, que permitió realizar un
es completa, tal como le sucedió a Carlos la evolución tras la segun- tratamiento definitivo en un solo tiempo y evitar, en principio, la
da intervención mediante marsupialización fue muy buena y pudo necesidad de colocar implantes en posiciones comprometidas y en
conservarse el #22, aunque con disminución de su soporte óseo. un hueso inevitablemente insuficiente tras un período de espera de
Ello hizo innecesario el autotrasplante de un bicúspide. En cuan- varios años. No obstante, se tuvieron que asumir ciertas lintitacio-
to a la sustitución con un implante, hubiera sido necesario esperar nes oclusalec y la necesidad de realizar un tratamiento de odon-
7 u 8 años, y en ese periodo la pérdida de hueso habría aumen- tología estética complicado, así como la incertidumbre con respec-
tado. Se optó, por tanto, por una alternativa dirigida a la conser- to a la evohuc in a medio y largo plazo del #22.
F) Imagen intraoral después de la 2' intervención , una vez ha erupcionado el #22, poco antes de comenzar el tratamiento de ortodoncia.
G) El #23 comienza a erupcionar en transposición con el #22 , el cual empieza a trasladarse hacia mesial . II) El #22 se ha mesializado.
1,1) Progresión de la mesialización ortodóncica de los dientes del cuadrante superior izquierdo. Se centra la línea media dejando un diastema
entre el #l 1 y el #22 para facilitar su reconstrucción. K) Se ha realizado la cirugía mucogingival en el #21 y un primer procedimiento de
tallado en el #23.
N-P) Progresión del tratamiento ortodóncico. En los próximos meses, una vez asentada la oclusión, podrán retirarse los aparatos.
392 ... M. Vareta
Se conserva el #22
Se pierde el #22
Se pierde el 122
Se conserva el 922 Se autotrasplanta el ?t24
1
Se conserva el #22
1
Se pierde el #22
Implante en el #21 y #22
1
Se conserva el #22
Cierre de espacio
Q) Posibilidades terapéuticas con y sin conservación del #22 en el paciente de este caso.
Otros trastornos de la erupción
1. Acondroplasia
2. Amelogénesis imperfecta
3. Disostosis cleidocraneal
4. Displasia ectodermica
5. Hipoavitaminosis D
6. Hipopituitarismo
7. Hipotiroidismo
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12 Exodoncia de dientes incluidos
Jaime Baladrón
Existen tres alternativas ante un diente permanente inclui- 1.3.2. En ocasiones los dientes supernumerarios pueden
do: la exodoncia, la tracción ortodóncica y la abstención tera- originar quistes foliculares
péutica, con seguimiento radiológico del caso. En este capi-
tulo, desarrollaremos los aspectos quirúrgicos de la primera 1.4. Tratamiento
de esas alternativas: la exodoncia del diente incluido. El tratamiento indicado es la exodoncia quirúrgica. Según
la localización del diente o dientes supernumerarios, se rea-
lizará un abordaje vestibular (cuando estén más cerca de la
1. EXODONCIA DE DIENTES St TERNt11MMERARIOS cortical vestibular) o palatino (cuando estén más cerca de la
cortical palatina, lo cual es más frecuente).
1.1. Concepto
Los dientes supernumerarios son dientes accesorios, de 1.4.1. Exodoncia del inesiodens por palatino
forma y tamaño variables. Los más frecuentes son los mesio- Tras realizar la anestesia local e infiltración de la fibro-
dens, que se localizan en la región incisiva del maxilar supe- mucosa palatina, se efectúa una incisión palatina marginal. Se
rior. Aparecen de forma única o múltiple y pueden erupcio- diseca el colgajo mucoperióstico y, con una fresa redonda, se
nar o quedar incluidos. libera la corona del diente supernumerario, teniendo cuidado
de no lesionar los dientes definitivos. Si el diente supernu-
1.2. Diagnóstico merario es pequeño y no está muy alto, se podrá luxar con
Suelen diagnosticarse al realizar un estudio radiográfico el botador(). Si está invertido, su raíz es muy curva o está colo-
por una falta de erupción de un incisivo definitivo" 1, o bien cado entre los incisivos, puede ser necesario seccionarlo y
ser un hallazgo radiológico casual. Para su estudio está indi- extraer los dos fragmentos por separado. Tras irrigar el lecho
cada la ortopantomografía, la radiografía oclusal y la telerra- quirúrgico se procederá a reponer el colgajo palatino con sutu-
diografia lateral de cráneo. Es muy importante identificar pre- ras interdentales (Fig. 1).
quirúrgicamente la situación exacta del diente supernume-
rario en los tres planos del espacio para evitar lesionar duran- 1.4.2. Exodoncia del mesiodens por vestibular
te el acto quirúrgico los dientes definitivos. Aunque gene- Tras realizar la anestesia local y la infiltración de la muco-
ralmente son pequeños y conoides, pueden adoptar la forma sa vestibular, se practica una incisión en la cresta alveolar, con
y tamaño de un incisivo definitivo. una descarga vertical que favorezca el abordaje. Con un perios-
tótomo se eleva el colgajo mucoperióstico. Con fresa redon-
1.3. Complicaciones da se expone la corona del diente supernumerario, tenien-
do cuidado de no lesionar los dientes vecinos, se luxa con un
1.3.1. Retención o malposición de los incisivos permanentes botador y se extrae. Se legra y se extrae el saco folicular. Se
Si el diente supernumerario se extrae precozmente, el sutura de la forma habitual.
incisivo permanente puede hacer erupción espontáneamen- Si el incisivo permanente está incluido, tras la exodon-
te'-). Si la exodoncia se realiza cuando la raíz de dicho inci- cia del mesiodens, se libera la corona del incisivo con cui-
sivo ya ha terminado de formarse, puede quedar incluido dado de no lesionar el esmalte, respetando la unión amelo-
haciendo necesario un tratamiento ortodóncico-quirúrgico cementaria, y se cementa un dispositivo de tracción orto-
para conseguir su erupción. dóncica con composite fotopolimerizable. Dependiendo de
398 ... 1. Balndmn
la altura y posición del incisivo, puede estar indicado un col- 2.2. Complicaciones
gajo de reposición apical de la encía adherida, o bien una Malposición de los dientes vecinos, reabsorción radicular
sutura simple del colgajo para tracción submucosa del inci- y desarrollo de quistes foliculares.
sivo (véase tratamiento ortodóncico- quirúrgico de incisivos
incluidos). (Fig. 2). 2.3. Tratamiento
Las dos opciones terapéuticas son la exodoncia qui-
rúrgica o la tracción ortodóncica del canino hasta su lugar
2. EXODON(:l. l)EL (TANINO MAXILAR INCLUIDO en la arcada maxilar. Está indicada la exodoncia si el
paciente no es tributario de tratamiento ortodóncico por
Los dientes incluidos más frecuentes son, tras los terce- su edad, falta de motivación, falta de espacio en la arca-
ros molares, los caninos superiores0i. Ello se debe a tina com- da, o si hay un mal pronóstico para el tratamiento com-
binación de falta de espacio en la arcada e influencias gené- binado ortodóncico-quirúrgico (canino muy alto, hori-
ticas aún no bien determinadas. zontal o con cúspide en la línea media)",. Según la loca-
lización del canino se realizará un abordaje vestibular
2.1. Diagnóstico (cuando esté más cerca de la cortical vestibular) o palati-
Ausencia del canino definitivo en la arcada maxilar, con no (cuando esté más cerca de la cortical palatina). Es muy
persistencia del canino decidual o ausencia de éste. Pér- importante identificar prequirúrgicamente la situación
dida del espacio del canino por movilización del incisivo exacta del canino incluido en los tres planos del espacio,
lateral y del primer premolar. En ocasiones es posible pal- para poder escoger la mejor vía de abordaje. En el 60% de
par la corona del diente incluido, por vestibular o por pala- los casos se localiza por palatino, en el 30' por vestibu-
tino. lar y el 10% restante es de localización intermedia. La elec-
Exodoncia de dientes incluidos ... 399
FIGURA 2. A) Paciente de 1 5 años remitida por su ortodoncista por un mesiodens que ha pro-
ducido una rotación del incisivo central izquierdo #21. En la visión frontal se puede objetivar
el abombamiento producido por el diente supernumerario, por vestibular. B) Visión oclusal donde
se objetiva la rotación del incisivo central #2 1. C) Ortupantomografia: se puede ver el mesiodens
entre los dos incisivos centrales maxilares, as¡ como un canino #23 incluido. D) La telerradio-
grafía lateral del cráneo permite confirmar la posición vestibular del diente supernumerario.
E) Incisión por vestibular, exposición de la corona del mesiodens. F) Luxación y exodoncia del
supernumerario. Aspecto del lecho quirórgico. G) Sutura. H) Mesiodens extraído. 1) Aspecto a
los 9 meses de la intervención. El ortodoncista ha corregido la rotación del incisivo #21. J) Visión
oclusal 9 meses después de la intervención. Ortodorcci.^ta: Dr. Ibaseta.
ción de la/s vía/s de abordaje se realiza tras el examen clí- frecuente que por vestibular, y la exodoncia resulta más com-
nico (palpación) y radiológico. pleja. Tras realizar la anestesia local de los nervios nasopala-
tino, palatino anterior e infraorbitario, se procede a la infil-
2.3.1. Exodoncia de canino maxilar incluido por vestibular tración de la fibromucosa palatina, para facilitar la disección
Tras realizar la anestesia local e infiltración de la mucosa y mejorar la hemostasia. Se realiza una incisión palatina mar-
vestibular, se practica una incisión festoneada interdental ginal que va desde el primer molar del lado de la inclusión
(paciente dentado) o una incisión en la cresta alveolar (pacien- hasta el canino del otro lado. En retenciones bilaterales la
te edéntulo), con una descarga vertical que favorezca el abor- incisión se prolonga de primer molar a primer molar. Se dise-
daje. Con un periostótomo se eleva el colgajo mucoperiósti- ca el colgajo mucoperióstico, preservando siempre que es
co. Con fresa redonda se expone la corona del canino inclui- posible el paquete vasculonervioso nasopalatino. Se colo-
do, teniendo cuidado de no lesionar los dientes vecinos. Puede can unas suturas de tracción en el colgajo, que van desde éste
ser necesario realizar una o varias odontosecciones. Se luxa con a los molares del lado opuesto. Con una fresa redonda se libe-
un botador y se extrae el canino. Posteriormente se legra y ra la corona del canino, teniendo cuidado de no lesionar los
extrae el saco folicular. Se sutura de la forma habitual (Fig. 3). dientes definitivos, para obtener una vía libre de salida para
el diente. Si la corona está muy, próxima a las raíces de los
2.3.2. Exodoncia de canino maxilar incluido por palatino incisivos, puede ser imposible liberarla sin lesionar éstas y,
La inclusión de caninos superiores por palatino es más puesto que la vía de salida está bloqueada, será necesario sec-
400 ••• .1.. Baladrón
FIGURA 3. A) Paciente de 15 años remitido para exodoncia del canino maxilar #13 incluido . En la ortopantomografía se observa el canino
incluido muy alto, por encima de los ápices de los incisivos . B) Visión lateral derecha , donde se objetiva la persistencia del diente temporal "C.
C) En la telerradiografía lateral del cráneo se observa la posición horizontal del canino , y la proximidad de la cúspide del diente a la cortical ves-
tibular del maxilar. D) Abordaje con una incisión horizontal en el fondo del vestíbulo. Despegamiento subperióstico. E) Ostectomia para expo-
ner la corona del canino . F) Odontosección para separar una porción de la corona . G) Luxación y exodoncia de la raíz. H) Aspecto del alveolo
tras eliminar el saco pericoronario. 1) Sutura de la incisión. J) Ortopantomografia postoperatoria de control.
Exodoncia de dientes ittcltiitios ... 401
FIGURA 4. A) Paciente de 35 años de edad, con persistencia del canino decidual maxilar con gran movilidad. La ortopantomografia muestra el
canino # 13 incluido en posición horizontal. B) Tras realizar un abordaje palatino, se expone la corona del canino, se luxa ligeramente y se rea-
liza la odontosección. C) Se luxa y se extrae la corona del canino. D) Se luxa y se extrae la raíz del canino. E) Defecto óseo resultante post-exo-
doncia. Se realiza el legrado del saco folicular. F) Sutura del colgajo. G) Canino exodonciado y saco folicular. 11) Ortopantomografía de con-
trol postoperatorio.
cionar el diente a nivel de la línea amelocementaria. Para no tes incluidos o lesiones asociadas, será necesario realizar un
lesionar las raíces de los incisivos, el último puente de den- abordaje doble (Fig. 5).
tina no se secciona con la fresa, sino que se fractura con el
botador. Con la odontosección se consigue no sólo cortar el
diente, sino que también se elimina una porción del mismo, 3. EXODONCIA DE CANINO MANDIBULAR
produciendo un espacio libre, suficiente muchas veces para INCLUIDO
movilizar la corona. Se luxa cuidadosamente la corona y se
extrae. Se hace un orificio con la fresa en la raíz, para intro- 3.1. Etiología
ducir en él el extremo del botador. Si el ápice está muy incur- La inclusión de los caninos inferiores es menos frecuen-
vado o el paciente es mayor, será necesario ampliar la ostec- te que la de los superiores. Las causas de la misma pueden
tomía para eliminar la resistencia y permitir la aplicación del ser anquilosis, odontomas, quistes dentígeros, etc.
elevador o las ramas del fórceps. Se extrae la raíz apoyán-
dose en el hueso. Tras irrigar e inspeccionar el lecho quirúr- 3.2. Diagnóstico
gico se procederá a reponer el colgajo palatino con suturas Habitualmente el diagnóstico se realiza con una orto-
interdentales(1,1 (Fig. 4). pantomografía, acompañada en ocasiones de una radiografía
lateral de cráneo para comprobar la posición vestíbulo-lin-
2.3.3. Exodoncia de canino maxilar incluido por gual del canino. Este diente puede estar incluido profunda-
abordaje mixto (vestibular y palatino) mente en la sínfisis mandibular, e incluso migrar hacia el lado
En algunos casos, para la extracción de un canino en posi- contrario si encuentra algún obstáculo en su eje de erupción
ción vestíbulo-palatina o para la extracción de otros dien- (por ejemplo, un odontoma).
402 ... J &i!ulrón
FIGURA 5. A) Paciente de 28 años, remitida por su ortodoncista. La ortopantomografía muestra el canino #23 incluido en posición vertical,
muy alto, junto con una lesión radioopaca irregular por encima del canino decidual. Radiológicamente se sospecha un odontoma compuesto
que ha impedido la normal erupción del canino. B) La telerradiografia lateral del cráneo permite localizar el canino en posición vestibular, 1 el
odontoma ocupando todo el espesor vestihulo-palatal del maxilar. Se planea un abordaje mixto para su extirpación. C) Aspecto clínico preo-
peratorio, con persistencia del canino deciduo. D) Abordaje vestibular con colgajo triangular. Exposición de la corona del canino, luxación
ligera de la misma, odontosección y exodoncia del canino. Exposición y exéresis de parte del odontoma entre las raíces del incisivo lateral y el
premolar. E) Abordaje palatino. Exposición y exéresis de la parte restante del odontoma. F) Canino seccionado, saco folicular y múltiples den-
tículos del odontoma compuesto. Se envía a anatomía patológica y se confirma el diagnóstico de presunción. G) Ortopantomografia postope-
ratoria a los 12 meses tras el tratamiento de ortodoncia y prótesis. Osificación espontánea de los defectos óseos. 11) Aspecto clinico tras el tra-
tamiento ortodóncico-protésico. Ortodoncista: Dr. ibaseta.
FIGURA 6. A) Paciente de 15 años de edad, remitido por su ortodoncista para exodoncia del canino mandibular #33 incluido. En la orto-
pantomografía se observa el canino incluido profundamente en la sínfisis mandibular, bajo las raíces de los incisivos adyacentes. B) Visión
lateral izquierda, donde se observa la falta de espacio para alojar el canino en la arcada. C) En la telerradiografía lateral de cráneo se obser-
va la proximidad de la corona del canino a la cortical vestibular de la sínfisis mandibular. D) Incisión intrasulcular, con descarga vertical en
el incisivo lateral contralateral. Despegamiento del colgajo mucoperióstico. E) Ostectomía para exponer la corona del canino. F) Odonto-
sección en forma de cruz. G) Luxación y exodoncia de los fragmentos de la corona. Se observa la raíz en el alveolo. H) Exodoncia de la raíz.
1) Se observa la raíz del incisivo lateral #32, denudada del hueso por la presión del saco folicular del canino incluido. J) Fragmentos del cani-
no exodonciado con odontosecciones múltiples y su saco pericoronario. K) Reposición y sutura del colgajo. L) Ortopantomografia posto-
peratoria de control.
5. EXODONCIA DEL PREMOLAR MANDIBULAR gual, siendo la corona palpable en esta región mandihu-
INCLUIDO lar. Si no está indicada la exposición quirúrgica para la
tracción ortodóncica, se procederá a la exodoncia del pre-
Los premolares incluidos son más frecuentes en la molar. Tras la anestesia troncular inferior, se realiza una
mandíbula que en el maxilar. Suelen localizarse hacia lin- incisión marginal amplia, desde el incisivo lateral hasta
404 ••• 1. Bale drón
FIGURA 7. A) Paciente de 19 años, remitido por su ortodoncista para exodoncia del premolar incluido. La ortopantomografia nuestra una per-
sistencia del molar decidual y premolar superior incluido # 15 en posición vertical. B) Tras realizar una incisión marginal se levanta un colgajo
mucoperióstico palatino. C) Con fresa redonda se expone la corona del premolar. D) Tras realizar una ligera luxación del premolar se procede
a la odontosección de parte de la corona. E) Exodoncia del premolar. F) Lecho óseo post-exodoncia. G) Premolar seccionado. H) Reposición
del colgajo y sutura interdental. Ortortdoncista: Dr. Ibaseta.
el segundo molar, para evitar desgarros del colgajo. Con 6. EXODONCIA DEL TERCER MOLAR MAXILAR
un períostomo se procede a la disección subperióstica del INCLUIDO
colgajo. Con un despegador ancho o con un separador de
Minnesota se protege el colgajo para evitar lesionar la 6.1. Epidemiología
mucosa o el nervio lingual. Con fresa redonda se expone Por orden de frecuencia , el tercer molar maxilar es el
la corona del premolar, sin lesionar las raíces de los dien- 11(11,11111, diente que evoluciona a la inclusión , tras el tercer
tes vecinos. Si los dientes vecinos hacen imposible dis- mol,ir m,indibular.
poner de una vía de salida, es necesario realizar una odon-
tosección incompleta a nivel del cuello del premolar. El 6.2. Diagnóstico
puente de dentina restante en la parte vestibular del pre- 1labitualmente el diagnóstico es clínico y radiológico.
molar se fractura con un botador. A continuación se pro- En la ortopantomografia se debe considerar la angulación
cede a la luxación y exodoncia de los dos fragmentos por del cordal respecto al segundo molar!") (vertical, mesioan-
separado: corona y raíz. Puede ser necesario realizar una gular, distoangular u horizontal), la relación con las estruc-
pequeña perforación en la raíz para introducir en ella la turas óseas adyacentes, la profundidad de la inclusión, el
punta del botador y favorecer la luxación. Tras eliminar grosor del ligamento periodontal, el tamaño del saco foli-
el saco folicular, se irriga e inspecciona el lecho óseo. Por cular, la morfología radicular (número, tamaño, forma y
último, se repone y se sutura el colgajo con puntos inter- dirección), el espacio existente entre el segundo y tercer
dentales(s) (Fig. 8). molar y la relación con el seno maxilar.
Exodoncia de dientes incluidos ... 05
FIGURA 8. A) Paciente de 17 años. La ortopantomografía muestra la existencia de dos premolares mandibulares supernumerarios incluidos,
uno a cada lado. B) Incisión marginal y despegamiento del colgajo mucoperióstico. C) Exposición de la corona del premolar con fresa redonda
D) Luxación del diente supernumerario con botador. E) Lecho óseo post-exodoncia. Se extirpa el saco folicular. F) Sutura del colgajo con pun-
tos interdentales. G) Premolar supernumerario y saco folicular.
papila mesial al mismo, donde se realiza una descarga vesti- 7. F\ODONCIA DEL TERCER \1OI.AR
bular oblicua. La incisión a lo largo de todo su trazado debe \IANDIBULAR INCl, IDO
hacerse con el bisturí incidiendo hasta el hueso para conse-
guir un colgajo mucoperióstico de espesor completo. El col- 7.1. Epidemiología
gajo debe ser de tamaño suficiente para permitir un buen Los terceros molares inferiores son los dientes que apa-
acceso y una adecuada visibilidad del campo quirúrgico. Con recen incluidos con más frecuencia . La intervención de ciru-
un periostótomo se procede al levantamiento del colgajo gía oral más frecuentemente realizada por los cirujanos maxi-
mucoperióstico hasta descubrir la cortical ósea y la corona lofaciales es la exodoncia de terceros molares.
clínica. Antes de iniciar la extracción se deberá asegurar un
camino por el que el diente pueda salir sin obstáculo. Con 7.2. Etiología
fresa redonda y abundante irrigación se procede a la ostec- El periodo de erupción "normal" de los terceros molares
tomia y eliminación del hueso que cubre la corona del ter- va de los 18 a los 24 años. Las causas más frecuentes de la
cer molar en las caras oclusal y vestibular. La eliminación del inclusión de estos dientes son la falta de espacio en la arca-
hueso mesial al cordal permitirá la introducción a ese nivel da, junto con la complejidad del trayecto intraóseo que deben
de un elevador para luxarlo. El tercer molar superior rara vez seguir para erupcionar.
requiere una odontosección, debido a la naturaleza espon-
josa del hueso maxilar. Generalmente se escoge el hueso 7.3. Diagnóstico
mesial como punto de apoyo, y la cara mesial del diente como Habitualmente el diagnóstico es clínico y radiológico. En
punto de aplicación de la fuerza. A continuación se irriga, la ortopantomografía se debe considerar la angulación del
inspecciona y limpia el lecho quirúrgico de los restos del saco cordal respecto al segundo molar ( horizontal, mesioangular,
pericoronario. Éstos se retiran mediante tracción con un mos- vertical o distoangular), la relación con la rama ascendente
quito y curetaje. Posteriormente se repone el colgajo y se mandihular, la profundidad de la inclusión, el grosor del liga-
sutura, teniendo cuidado de alinear la encía adherida del mento periodontal, el tamaño del saco folicular, la morfolo-
segundo molar (Fig. 9) gía radicular (número, tamaño, forma y dirección), el espa-
Exodoucia de dientes incluidos ... 407
cio existente entre el segundo y tercer molar y la relación con problemas graves de salud en el paciente y relación riesgo/
el conducto dentario inferior. beneficio desfavorable por un elevado riesgo de lesión de las
Los factores que hacen menos dificil la exodoncia de los estructuras vecinas (nervio alveolodentario, fractura mandi-
cordales inferiores son: posición mesioangular, posición del bular, lesión de los dientes vecinos, etc.). Los cordales inclui-
cordal anterior con respecto a la rama ascendente mandibu- dos profundamente, sin comunicación con la cavidad oral,
lar, posición superficial submucosa (al nivel del plano oclusal asintomáticos, en personas mayores de 50 años, generalmente
del segundo molar), ligamento periodontal ancho y saco foli- no precisan ser exodonciados y pueden ser observados radio-
cular grande (personas jóvenes), raíces en formación (1/3 a'/z), lógicamente cada varios años.
raíces cónicas fusionadas, hueso elástico (en sujetos jóvenes),
y separación del segundo molar y del nervio dentario inferior. 7.6. Tratamiento
Los factores que hacen más dificil la exodoncia de los cor- La técnica básica de la exodoncia quirúrgica de los ter-
dales inferiores son: posición distoangular, cordal incluido ceros molares mandibulares es común a todos los tipos de
totalmente en la rama ascendente mandibular, posición pro- inclusiones, existiendo diferencias sólo en el tipo de ostec-
funda (por debajo del cuello del segundo molar), ligamen- tomía y odontosección efectuada! 1Ó?.
to periodontal estrecho y saco folicular pequeño (personas Tras la anestesia de los nervios dentario inferior, lingual y
mayores), raíces largas y finas, raíces separadas y divergentes, bucal, se realiza una infiltración de la mucosa vestibular con
hueso denso y rígido (en pacientes mayores), cordal muy pró- fines hemostáticos. Se traza la incisión comenzando en el borde
ximo al segundo molar y al nervio dentario inferior. anterior de la rama ascendente de la mandíbula, llevándola
hasta el ángulo distovestibular del segundo molar, se continúa
7.4. Indicaciones para la exodoncia marginalmente a este diente y se termina con una descarga
Los motivos más frecuentes para la exodoncia de terce- vestibular oblicua que parte de la base de la papila mesial al
ros molares son la pericoronaritis (25-30111 de las exodon- segundo molar. La incisión retromolar debe alejarse de la región
das), caries no restaurable en el segundo y tercer molar semie- del nervio lingual, para evitar su lesión. La incisión debe hacer-
rupcionados (15%), indicación ortodóncica (eliminar uno de se con el bisturí incidiendo hasta el hueso, para conseguir un
los factores implicados en el apiñamiento de los incisivos colgajo mucoperióstico de espesor completo. El colgajo debe
mandibulares, bloqueo a la erupción del segundo molar, crear ser de tamaño suficiente como para permitir un adecuado acce-
espacio para distalar los molares, o previamente a cirugía so y visibilidad del campo quirúrgico. Con un periostótomo se
ortognática), patología periodontal distal al segundo molar procede al levantamiento del colgajo mucoperióstico hasta
(5',%), reabsorción radicular en el segundo molar por cordal descubrir la cortical ósea, la corona clínica y el hueso distal.
en posición horizontal (1 %), patología asociada quística o Antes de iniciar la extracción, se debe asegurar un camino por
tumoral (1-291 ), molestias en relación con las prótesis com- el que el diente pueda salir sin obstáculo. Con fresa redonda y
pletas sobre un cordal incluido, y previamente a tratamien- abundante irrigación se procede a la ostectomía y la elimina-
to radioterápico mandibular. ción del hueso que cubre la corona del tercer molar en las caras
La germenectomía de los cordales inferiores se indica para oclusal, vestibular y distal. La eliminación del hueso mesial
ganar espacio en los segmentos posteriores de la mandíbula al cordal permite la introducción a ese nivel de un elevador,
cuando es necesario distalar los molares con mecánica de y la eliminación del hueso distal al diente garantiza una vía
clase III, cuando por su forma o posición bloquean la erup- libre de salida para el mismo. La magnitud de la ostectomía
ción del segundo molar, o por alteraciones morfológicas o depende de la profundidad, angulación y raíces del cordal. l .a/s
ectopia del germen. odontosección/es depende/n de la angulación del cordal y de
La indicación de exodoncia es clara en terceros molares la disposición de sus raíces (Fig. 10). Para evitar lesiones del
sintomáticos, pero debe valorarse la relación riesgo/benefi- nervio lingual con la fresa, la odontosección no debe ser com-
cio antes de la exodoncia de los cordales asintomáticos. A pleta, fracturándose el puente de dentina-esmalte de la por-
la luz de los actuales conocimientos, no es posible establecer ción lingual de la corona con un botador. En las inclusiones
indicaciones y contraindicaciones absolutas para la exodon- verticales puede ser necesario realizar una hemisección del
cia de terceros molares incluidos asintomáticos. La decisión molar, para individualizar y extraer las dos mitades del mismo
final deberá ser tomada en cada caso, junto con el paciente, por separado. En las inclusiones mesioangulares y distoangu-
tras haberle explicado honestamente los riesgos y beneficios lares la odontosección permite separar inicialmente la parte
de la misma. distal de la corona, para facilitar la rotación del molar duran-
te su salida. En la inclusión horizontal la odontosección sepa-
7.5. Contraindicaciones para la exodoncia ra completamente la corona de la raíz, y posteriormente puede
Las contraindicaciones más frecuentes para la exodoncia ser necesario seccionar también las dos raíces para su extrac-
son: falta de consentimiento del paciente, edades extremas, ción por separado. Durante las germenectomías se realizan sis-
408 ... 1. Baladrón
A It
1)
FIGURA 10.Odontosecciones en cada posición del cordal. A) Cordal en posición vertical, con raíces que engloban un septo óseo interradicu-
lar grueso. Hemisección y exodoncia de los dos fragmentos por separado. B) Cordal en posición mesioangular. Sección de la porción distal de
la corona para posibilitar una vía de salida durante la luxación. C) Cordal en posición distoangular. Sección de la porción distal de la corona para
posibilitar una vía de salida durante la luxación. D) Cordal en posición horizontal. La primera odontosección permite separar la corona de la
raíz. La segunda odontosección individualiza cada una de las dos raíces para facilitar su exodoncia por separado.
temáticamente una o varias odontosecciones para extraer la siguientes: 1) desarrollar un plan de tratamiento individua-
corona del cordal en formación e impedir que "ruede" en su lizado basado en una correcta exploración clínica y radioló-
cavidad, dificultando la exodoncia. Una vez realizada la odon- gica; 2) obtener consentimiento informado del paciente en
tosección se retiran los diferentes segmentos del diente median- la visita preoperatoria, tras discutir con él las alternativas
te elevadores. Generalmente se escoge el hueso mesial como de tratamiento, riesgos y complicaciones; 3) utilizar de una
punto de apoyo, y la cara mesial del diente como punto de técnica quirúrgica adecuada.
aplicación de la fuerza. (No debe aplicarse excesiva fuerza con La exodoncia del cordal inferior puede tener las siguien-
los elevadores). Después de la exodoncia se irriga, inspeccio- tes complicaciones: desgarro de la mucosa oral, lesión de
na y limpia el lecho quirúrgico de los restos del saco perico- dientes vecinos, lesión del nervio dentario inferior (1-5%),
ronario o de granulomas marginales. Éstos se retiran median- lesión del nervio lingual (0,5-1%), fractura de mandíbu-
te tracción con un mosquito y curetaje. Hay que ser cuida- la, desplazamiento de dientes o instrumental a espacios
dosos al curetear el fondo del alvéolo para evitar lesionar el anatómicos vecinos, luxación témporo-mandibular, enfi-
nervio dentario inferior y también al eliminar los restos del sema, infección postoperatoria, síndrome del alvéolo seco
saco pericoronario por lingual, para evitar lesionar el nervio (3%), hemorragia, inflamación, dolor postoperatorio y reac-
lingual. Por último, se repone el colgajo y se sutura, teniendo ciones farmacológicas. La tasa de complicaciones es menor
cuidado de alinear la encía adherida del segundo molar. cuando la cirugía se hace en pacientes jóvenes. El 96% de
los pacientes con lesión del nervio dentario inferior y el
7.7. Complicaciones 87% de los pacientes con lesión del nervio lingual mejo-
Las complicaciones de la cirugía del tercer molar inferior ran espontáneamente en el plazo de varios meses (Figs. 10
se evitan o su incidencia se reduce aplicando las tres reglas y 1 1).
Exodoncia de dientes incluidos .•. 409
FIGURA 11. A) Paciente de 17 años, remitida por su ortodoncista, para germenectomía de los cordales inferiores. La ortopantomografia muestra
el germen del cordal #38 en posición mesioangular, con las raíces en periodo de formación. Es el momento idóneo para realizar la germenectomía
de los cordales inferiores. B) Campo quirúrgico tras la infiltración anestésica. C) El trazo retromolar de la incisión para la exodoncía de gérmenes
es más vestibular que el habitual ya que los gérmenes por lo común están desplazados hacia esta posición. D) Disección del colgajo mucoperiósti-
co. E) Ostectomía para exponer la corona del germen. F) Odontosección de la corona. Para la exodoncia de gérmenes habitualmente hacemos
una doble odontosección con forma de cruz. G) Exodoncia de una porción de la corona. H) Inspección del alvéolo. Se elimina el saco pericorona-
rio.1) Germen exodonciado en 4 fragmentos y saco pericoronario acompañante J) Reposición del colgajo y sutura.
410 ••• I Baladrón
FIGURA 12. A) Paciente de 16 años con agenesia de 6 premolares (#14, #24, #25, #34, #35 y #44) remitido por su ortodoncista (Dr. Morivón)
para autotrasplante al espacio edéntulo mandibular #34-#35. B) Visión lateral izquierda. Se planea realizar un autotrasplante en la región #34
y, al finalizar el crecimiento, colocar un implante en la posición #24. Con ello se conseguiría resolver un caso de 6 agenesias con un solo implan-
te. C) Detalle del lecho óseo receptor en la ortopantomografia. D) Detalle de la zona donante: se escoge el germen del cordal #18 porque
aparentemente es de menor tamaño que el contralateral. E) Exodoncia cuidadosa del germen del #18, cuando la formación radicular es de 2/1,
aproximadamente. Es imprescindible no tocar el ligamento periodontal en ningún momento, sujetando el cordal por los restos del saco folicu-
lar que cubría su corona, y que permanezca el mínimo tiempo posible en el medio extraoral. F) Aspecto de la zona receptora. G) Incisión y des-
pegamiento mucoperióstico. H) Con fresas de diámetro creciente de un equipo de implantes se labra el neo-alveolo, bajo irrigación profusa con
suero salino estéril. 1) Colocación del germen del #18 en la zona receptora. La anchura ósea disponible sólo permitía orientarlo de esta forma.
J) Sutura del colgajo. K) El diente autotrasplantado no se fertiliza y se sujeta únicamente con las suturas. L) Ortopantomografía postoperato-
ria de control donde se observa el ápice abierto del cordal trasplantado. M) Al año de la intervención el molar autotrasplantado se encuentra
inmóvil, asintomátiLo y sin inflamación gingival. N) Visión lateral izquierda. Se planea colocar un implante para reconstruir el espacio edéntu-
lo antagonista . O) Radiografía al año del autotrasplante, antes de retirar la aparatologia ortodóncica.
Exodonuia de dientes incluidos ... 411
Para lograr el éxito de los trasplantes dentarios, es nece- Al Dr. Luis Junquera, excelente cirujano y mejor amigo,
sario tener en cuenta varios aspectos("!: por su ayuda en la confección de este capítulo.
• Selección cuidadosa del paciente y del diente a trasplan-
tar, teniendo en cuenta su morfología y desarrollo radi-
cular. Como mínimo debe tener formado un tercio cer- BIBLIOGRAFÍA
vical de su raíz, aunque se prefiere realizar el autotras-
plante con, aproximadamente, dos tercios del desarrollo 1. Raspall G. Cirugía oral. Madrid: Editorial Médica Panamericana;
radicular. 1994. p. 204.
• Preparación correcta del lecho receptor, en relación con el 2. Witsenherg B, Boering G. Eruption of impacted permanent upper
tamaño del diente donante. Obviamente, el tamaño del pro- incisors after removal of supernumerary teeth. Int J Oral Surg
1981; 10:423-31.
ceso alveolar receptor debe ser superior al del diente a tras-
3. Birn H, WintherJE. Atlas de cirugía oral. 2' edición. Barcelona:
plantar, y ha de permitir una preparación del lecho receptor
Salvat; 1983. p. 91-93.
con paredes óseas íntegras 360 grados alrededor del diente.
4. Bass T. Observation on the misplaced upper canine tooth. Dent
• Técnica quirúrgica cuidadosa con manipulación delicada practitioner 1967; 18: 25-33.
de los tejidos blandos y duros del diente a trasplantar, 5. Bishara S. Impactcd maxillary canines: A review. Am J Orthod
en condiciones estériles. Para prevenir la reabsorción radi- Dentophac Orthop 1992; 101: 159-71.
cular y la anquilosis es imprescindible no tocar ni dañar 6. López Arranz JS. Cirugía oral. Madrid: Interamericana -McGraw-
el ligamento periodontal del diente('2). Se recomienda Hill; 1991. p. 308-17.
sujetar el diente a trasplantar por los restos del saco foli- 7. Sailer HF, Pajarola GF. Atlas de cirugía oral. Barcelona: Masson;
cular que cubría su corona, y que permanezca el mínimo 1997. p. 100-3.
tiempo posible en el medio extraoral, siempre humede- 8. Pedersen G\W. Oral surgery. Philadelphia: W.B. Saunders; 1988. p.
cido con suero salino. 76-81.
• El diente autotrasplantado no se feruliza y se sujeta úni- 9. Peterson L, Ellis E, Hupp.I, Tucker M. Contemporary oral and
maxillofacial surgery. St. Louis: Mosby; 1993. p. 247-9.
camente con suturas, tal y como preconiza Andreasen.
10. Koerner K, Tilt L, Johnson K. Atlas en color de cirugía oral menor.
Otros autores están en desacuerdo con este punto y reco-
Barcelona: Espaxs; 1995. p. 255-347.
miendan la fijación con resina compuesta sola o combi-
l i. Montalvo MR, Fernández EL. Autotrasplante dentario. Rev Cuba-
nada con arco de alambre, aparatos ortodóncicos, asas de na de Estomatol 2000; 37: 50-5.
alambre, etc. 12. Andreasen JO. Delayed replantation after submucosal storage in
• Reducción de la presión oclusal sobre el diente trasplan- order to prevent root resortion alter replantation. Int J Oral Surg
tado. 1980; 9: 394-403.
13 Tratamiento ortodóncico-quirúrgico de
dientes incluidos
Jaime Baladrón
1. 1. Gingivectomía 2
Consiste en la eliminación de una porción de encía para 2. Se realiza un colgajo rectangu-
descubrir un diente incluido superficialmente, palpable con lar del pedículo superior. La inci-
facilidad, sin que sea necesaria la remoción del hueso. Está sión horizontal se realiza en la
indicada cuando existe una banda ancha de encía adherida cresta alveolar, y las dos descargas
que permite que, tras la exposición de la mitad o una terce- verticales preservan 1 mm de
ra parte de la corona, persista un remanente de encía adhe- encía alrededor del cuello de los
rida de al menos 3 mm de anchura('). Estas condiciones no dientes vecinos.
414 ... J.. Baladrón
2. Despegamiento mucoperiós-
5. Se cementa a la cara vestibular tico.
del diente un dispositivo de trac-
ción (botón metálico con ligadu-
ra de acero o cadena de oro) con
composite fotopolimerizable. Se
documenta la posición del diente
mediante una fotografía que será
enviada por el cirujano al orto-
doncista. 3. Ostectomía con fresa redon-
da para exponer la corona del
1 diente incluido.
6. Se reposiciona el colgajo en su
sitio original, dejando "enterrada"
la corona del diente incluido. La
ligadura de acero o la cadena de 4. Cementado del dispositivo de
oro emergen en la zona media de tracción con composite fotopo-
la incisión horizontal, en la mitad limerizable.
de la cresta alveolar.
416 ••• J. Ba&idrón
Tracción "abierta " de dientes incluidos por palatino 6. Finalmente, se talla una "ven-
tana" en el colgajo, extirpando
la porción de fihromucosa pala-
tina que cubre la corona del
diente incluido.
1. Se realiza una incisión intra-
sulcular en la cara palatina.
2. TRATAMIENTO ORTODÓNCICO-QUIRÚRGICO
DEL INCISIVO MAXILAR INCLUIDO
2.1. Diagnóstico
El diagnóstico prequirúrgico de un incisivo incluido debe
ser clínico y radiológico. La inspección y palpación del rebor-
2. Despegamiento mucoperiós- de alveolar puede ayudarnos a sospechar la situación del dien-
tico. te incluido. Posteriormente, debe determinarse con exacti-
tud la posición del incisivo en los tres planos del espacio,
mediante la utilización de una ortopantomografía (nos mos-
trará la altura y posición mesiodistal del incisivo, así como la
existencia de mesiodens, odontomas, etc.) y una telerradio-
grafía lateral del cráneo (nos mostrará la posición vestíbu-
lo-palatal de la corona del incisivo). La mayor parte de los
incisivos centrales están incluidos por vestibular.
3.Ostectomía con fresa redon-
da para exponer la corona del 2.2. Pronóstico
diente incluido. Si es posible, el incisivo debe exponerse cuando el desa-
rrollo de la raíz sea de 2/,. De esta manera existe la posibili-
dad de erupción espontánea postoperatoria (por ejemplo,
tras quitar un obstáculo eruptivo como un diente supernu-
Tratamiento ortodóncico- quirúrgico de dientes incluidos ••• 417
merario o un odontoma). Una vez que las raíces de los inci- de la mucosa , se realiza un abordaje vestibular mediante una
sivos centrales se han desarrollado en su totalidad, es más incisión trapezoidal o rectangular . Se eleva un colgajo muco-
difícil que estos dientes se coloquen espontáneamente en perióstico de espesor total hasta la apertura piriforme. Se
la arcada, sin la ayuda de la tracción ortodóncica. retira hueso con una fresa para exponer la corona del dien-
Las incisivos incluidos pueden ser clasificados, desde el te, sin descubrir la línea amelocementaria del incisivo inclui-
punto ele vista pronóstico, en dos grupos(101: do. Se cementa con composite un botón ( caplin hook, de
• Inclusiones simples: cuando el borde de la corona del inci- GAC) con una ligadura metálica de acero o una cadena de
sivo incluido está cerca de la línea amelocementaria de oro, siguiendo el protocolo descrito anteriormente . Por últi-
los dientes adyacentes. mo, se repone el colgajo y se sutura con puntos sueltos de
• Inclusiones complejas: cuando el borde de la corona del cinco ceros . La dirección de la tracción ortodóncica debe
incisivo incluido está situado en la zona alta del vestí- intentar conducir al incisivo a través del hueso del proceso
bulo. Cuando la posición del incisivo es vertical, el tra- alveolar (si la posición del diente es horizontal es preferible
tamiento es menos complejo que cuando la posición del realizar la tracción desde palatino). Cuando tras unos meses
mismo es horizontal, bajo el suelo de las fosas nasales. de tracción , el incisivo ha descendido la mitad de su cami-
no, y la inclusión ha pasado de ser alta , a ser media o baja,
2.3. Tratamiento de la inclusión simple de un incisivo se realiza un segundo tiempo quirúrgico mediante un col-
maxilar gajo de reposición apical.
Esta técnica se reserva para incisivos incluidos en posi- La clave del éxito de este tratamiento es que el orto-
ción vertical y baja (borde incisal cercano a la línea amelo- doncista consiga mantener un eje de erupción del incisivo a
cementaria de los dientes adyacentes). La exposición del inci- través de la mitad del proceso alveolar maxilar. Si se tracciona
sivo puede realizarse, tanto mediante un colgajo de reposi- directamente hacia el arco, colocado en posición vestibular,
ción apical, como por un colgajo para tracción cerrada sub- el diente hará erupción en una posición anormalmente alta,
mucosa ("cerrada"). Se realiza una incisión crestal y dos des- con un elevado riesgo de que se desarrollen problemas perio-
cargas verticales. Tras levantar el colgajo, se elimina el hueso dontales y estéticos ( recesión gingival).
que recubre la corona, con instrumental rotatorio o un des-
pegador, hasta exponer 2 /3 partes de la corona. Se lava el
campo con suero estéril durante un minuto. Se realiza el gra- 3. TRATAMIENTO OR"I-ODÚNCICO-QUIRÚRGICO
bado ácido del esmalte durante 45-60 segundos. Se lava con DEL CANINO MAXILAR INCLUIDO
suero salino estéril durante 1 minuto. Se aplican los dos com-
ponentes del adhesivo (Scotch Bond II), se polimeriza con Los caninos superiores incluidos son más frecuentes que
luz durante 10 segundos, y se cementa el botón con la liga- los inferiores, en una proporción de 5:1.
dura o cadena metálica con composite polimerizable (Z-100
de 3M) a la corona del incisivo. No se debe retirar el exceso 3.1. Diagnóstico
de composite después de la polimerización, pues disminuye El diagnóstico de inclusión del canino debe ser lo más
la fuerza de adhesión y aumenta el riesgo de que se despe- precoz posiblev i!. En el 80% de los casos el canino ha erup-
gue el botón durante la tracción. Dependiendo de la técnica cionado a los 12 años en las niñas y a los 13 años en los niños.
de tracción elegida, se repone apicalmente el colgajo, o se Hay que sospechar esta inclusión ante la ausencia del cani-
sutura en su posición original (en este último caso, la cade- no definitivo en la arcada maxilar, en un niño de 14 años o
na o ligadura metálica emergerá en medio de la incisión eres- más, con persistencia del canino decidual o ausencia de éste,
tal). El ortodoncista puede comenzar inmediatamente la trac- y pérdida de espacio por desplazamiento del incisivo late-
ción, o bien esperar 1 ó 2 semanas (Fig. 1), hasta después ral y del primer premolar. En ocasiones es posible palpar la
de retirar las suturas. corona del diente incluido, por vestibular o palatino. El cani-
no puede localizarse radiográficamente en los tres planos del
2.4. Tratamiento de la inclusión compleja de un incisivo espaci, mediante una ortopantomografia, una telerradiogra-
maxilar fía lateral del cráneo y una radiografía oclusal.
Esta técnica se reserva para incisivos incluidos en posi- Si se observa en una ortopantomografia de un niño de 9-
ción alta (cerca del suelo de las fosas nasales), donde la expo- 11 años un canino permanente colocado en mala posición,
sición del diente por medio de un colgajo de reposición api- estará indicada la exodoncia del canino decidual, buscando
cal resultaría imposible. El ortodoncista, previamente al tra- que se normalice el eje de erupción del definitivo. El resul-
tamiento quirúrgico, debe conseguir el espacio necesario tado de esta actuación preventiva-interceptiva será mejor si
para alojar el incisivo incluido en su posición en la arcada la corona del canino está por distal de la raíz del incisivo late-
dental. Bajo anestesia local y tras la infiltración anestésica ral, que si está por mesial(12^.
418 ••• 1. Baladrón
FIGI'RA 1. A) Paciente de 12 años remitido por su ortodoncista (Dr. Moriyón) por incisivo maxilar #21 incluido. En la exploración clínica se
objetiva un mesiodens parcialmente erupcionado que bloquea al incisivo permanente. B) En la ortopantomografia se visualiza el incisivo cen-
tral #21 incluido, y dos dientes supernumerarios, uno por debajo del incisivo, y el otro situado alto, por encima de los ápices del canino y pre-
molares izquierdos. C) Visión oclusal donde se objetiva el abombamiento vestibular por la corona del incisivo incluido desplazada por el mesio-
dens. Se decide realizar la exodoncia de los dos supernumerarios y la exposición quirúrgica del incisivo incluido. D) En la telerradiografia late-
ral de cráneo se objetiva la posición vestibular de la corona del incisivo. E) En la radiografía oclusal se observa la morfología de los dos super-
numerarios. F) Con un bisturí del n° 15 se talla un colgajo rectangular en la región incisiva, preservando la papila de los dos dientes adyacen-
tes. G) Disección subperióstica del colgajo con exposición de la corona del incisivo. H) Sutura del colgajo de reposición apical llevando encía
adherida al cuello del incisivo. 1) Exodoncia del mesiodens luxándolo con botador recto. ^
u
FIGURA 1 (Continuación). J) Grabado ácido del esmalte. K) Tras la aplicación del adhesivo se cementa un botón con composite fotopolime-
rizable. L) Abordaje palatino al supernumerario restante. M) Fresado del hueso y exposición en profundidad de la corona del otro supernu-
merario. Odontosección y exodoncia del mismo. N) Mesiodens y diente supernumerario seccionado. Saco folicular del diente supernumerario.
O) Ortopantomografia postoperatoria. P) Aspecto del colgajo de reposición apical en el momento de retirar las suturas a los 8 días de la ciru-
gía. Las papilas están conservadas.
la situación exacta del canino incluido en los tres planos hueso alveolar por debajo de la corona del canino, que gra-
del espacio, para poder escoger la mejor vía de abordaje. Según nulará en 10 días. Esta técnica permite que el canino esté
su localización, se realizará un abordaje vestibular (cuando rodeado de encía adherida, favoreciendo el resultado esté-
esté más cerca de la cortical vestibular) o palatino (cuando tico y la salud periodontal del diente. Si la corona del cani-
esté más cerca de la cortical palatina). En el 60% de los casos no está desplazada mesialmente, será necesario realizar un
el canino se localiza por palatino, en el 30% por vestibular colgajo de reposición apical y lateral (es importante dejar un
y el 10% restante es de localización intermedia. La elección collarete de 2 a 3 mm de encía adherida alrededor del inci-
de la/s vía/s de abordaje se realiza tras el examen clínico (pal- sivo lateral). A continuación se realiza el grabado ácido del
pación) y radiológico. esmalte, la aplicación del adhesivo y el cementado del botón
con composite fotopolimerizable. El ortodoncista puede ini-
3.3.1. Tratamiento ortodóncico -quirúrgico del canino ciar la tracción ortodóncica en el postoperatorio inmediato.
maxilar incluido por vestibular: colgajo de reposición Si el canino está incluido en posición ectópica, sobre el inci-
apical y apico-lateral sivo lateral, es recomendable no colocar el bracket en el inci-
Tras realizar la anestesia local e infiltración de la muco- sivo hasta que el canino haya sido desplazado distalmente
sa vestibular se practica una incisión en el margen cervical (con ello se disminuyen las posibilidades de provocar una
del canino decidual o, si falta éste, en la cresta alveolar. Se reabsorción radicular en el incisivo lateral) (Figs. 2, 3 y 4).
realizan dos descargas verticales respetando un milímetro de
la papila de los dientes permanentes adyacentes (lateral y 3.3.2. Tratamiento ortodóncico-quirúrgico del canino
premolar). Con un periostótomo se eleva el colgajo muco- maxilar incluido por palatino
perióstico. Con fresa redonda se expone la corona del cani- La inclusión de caninos superiores por palatino es más
no incluido, teniendo cuidado de no lesionarla ni descubrir frecuente que la inclusión vestibular(14). Tras realizar la anes-
el límite amelocementario. Se retiran los restos de saco peri- tesia local de los nervios nasopalatino, palatino anterior e
coronario de la cara vestibular del diente. El colgajo se repo- infraorbitario, se procede a la infiltración de la fibromu-
siciona apicalmente y se sutura, llevando una banda de encía cosa palatina para facilitar la disección y mejorar la hemos-
adherida al cuello del diente, y dejando expuesta parte del tasia . Se realiza una incisión palatina intrasulcular que va
420 ... 1.. Baladrón
FIGURA 2. A) Paciente de 17 años remitida por su ortodoncista (Dr. Ibaseta) para exposición quirúrgica del canino #13 incluido. En la orto-
pantomografía se observa que el canino está en posición vertical y bajo. 13) En la exploración clínica se observa cómo abomba en el vestí-
bulo, por lo que se realiza un abordaje vestibular. Tallado del colgajo de forma rectangular. Se respeta un milímetro de papila en los dientes
adyacentes. El extremo se talla en la mitad de la cresta alveolar para disponer de la mayor cantidad posible de encía adherida. C) Se levan-
ta el colgajo mucoperióstico y se expone la corona del canino. D) Se realiza una reposición apical del colgajo, para llevar encía adherida al
cuello del diente y se sutura con Nylon de 5-0. E) Grabado ácido del esmalte. F) Cementado del hracket. G) Aspecto postoperatorio a los
10 días, tras quitar los puntos. Obsérvese la ancha banda de encía adherida reposicionada con el colgajo. El ortodoncista ha comenzado la
tracción del canino. H) A los 6 meses de la intervención quirúrgica, el canino se encuentra colocado en su posición normal en la arcada.
Obsérvese la ancha banda de encía adherida. 1) Aspecto oclusal a los 6 meses del tratamiento ortodóncico-quirúrgico. J) Aspecto al finali-
zar el tratamiento ortodóncico.
Tratamiento ortodóncico-quinirgico de dientes incluidos ... 421
FIGURA 3. A) Paciente de 14 años remitida por su ortodoncista (lira. M. Cavallé) para exposición quirúrgica del canino #23 incluido. En la
ortopantomografía se observa que el canino está en posición vertical y bajo. R) En la exploración clínica se observa cómo abomba por vestibu-
lar, con ausencia del diente decidual. C) Abordaje vestibular. Tallado del colgajo, procurando que la base sea ligeramente más ancha que el extre-
mo, para favorecer la vascularización del mismo. Se respeta un milímetro de papila en los dientes adyacentes. El extremo se talla en la mitad
de la cresta alveolar. D) Se levanta el colgajo mucoperióstico y se expone la corona del canino. E) Se realiza una reposición apical del colgajo,
para llevar encía adherida al cuello del diente. F) Grabado ácido del esmalte. G) Cementado del Irracket. H) Aspecto a la semana postoperato-
ria, tras quitar los puntos. Obsérvese la ancha banda de encía adherida reposicionada con el colgajo. 1) Tracción del canino por medios orto-
dóncicos. J) Resultado a los 3 meses de la intervención, tras la tracción ortodóncica.
422 ... 1. Baladráis
FIGURA 4. A) Paciente de 15 años, remitida por su ortodoncista (Dr. Llaca) para exposición quirúrgica del canino #23 incluido. En la orto-
pantomografia se observa que el canino está en posición vertical y bajo. B) En la telerradiografía lateral del cráneo se objetiva la posición vesti-
bular del canino. C) En la exploración clínica se observa como abomba por vestibular, con ausencia del diente decidual. D) Abordaje vestibu-
lar. Tallado del colgajo. Se respeta un milímetro de papila en los dientes adyacentes. Se levanta el colgajo mucoperióstico y se expone la corona
del canino. Se realiza una reposición apical del colgajo, para llevar encía adherida al cuello del diente. E) Grabado ácido del esmalte.
F) Cementado con composite del dispositivo de tracción. G) Aspecto a la semana postoperatoria, tras quitar los puntos. Obsérvese la ancha
banda de encía adherida reposicionada con el colgajo. H) Aspecto tras finalizar el tratamiento ortodóncico.
desde el primer molar del lado de la inclusión hasta el cani- las raíces de los dientes vecinos. Se realiza el grabado ácido
no del otro lado. En retenciones bilaterales la incisión se del esmalte, aplicación del adhesivo y cementado del botón
prolonga de primer molar a primer molar. Se diseca el col- con composite fotopolimerizable. El cirujano toma una foto-
gajo mucoperióstico, preservando siempre que sea posible grafía de la situación del canino antes de reponer el colga-
el paquete vasculonervioso nasopalatino. Se colocan unas jo mucoperióstico (dicha documentación se enviará al orto-
suturas de tracción en el colgajo, que van desde éste hasta doncista para que él pueda conocer la situación del cani-
los molares del lado opuesto. Con una fresa redonda se libe- no bajo el colgajo). Se sutura el colgajo con suturas inter-
ra la corona del canino, teniendo cuidado de no lesionarla, dentales. El ortodoncista puede iniciar la tracción orto-
no exponer la unión amelocementaria del canino ni dañar dóncica submucosa en el postoperatorio inmediato. Hay
Tratamiento ortodóncico-quirúrgico de dientes incluidos
FIGURA S. A) Paciente de 14 años de edad, remitida por su ortodoncista (Dr. López Redón) para exposición quirúrgica del canino incluido.
La ortopantomografía muestra el canino #13 incluido en posición vertical. B) La telerradiografia lateral del cráneo permite localizar el canino
hacia palatino. C) La exploración clínica permite localizar por palpación la prominencia de la corona en palatino. D) Incisión marginal.
Levantamiento del colgajo mucoperióstico conservando el paquete nasopalatino. Sutura de tracción. Con fresa redonda se expone la corona del
canino. E) Grabado ácido del esmalte. F) Cementado del botón para la tracción con composite. G) Con bisturí eléctrico se talla una ventana en
la fibromucosa palatina. H) Sutura del colgajo. 1) Aspecto postoperatorio a los diez días, en el momento de quitar las suturas. J) Aspecto tras 6
meses de tracción ortodóncica . K) Finalmente el canino es llevado a su posición en la arcada.
424 ... J. Baladrón
FIGURA 6. A) Paciente de 15 años con el canino #13 incluido, remitido por su ortodoncista (Dr. Llaca) para colocación de un dispositivo que
permita la tracción ortodóncica. Obsérvese cómo no se ha colocado el bracket en el incisivo # 12 para disminuir las probabilidades de provocar
una reabsorción radicular yatrógena del mismo durante el tratamiento. B) En la ortopantomografía se observa la posición alta del canino #13,
al nivel de los ápices de los incisivos adyacentes. Se trata de un caso complejo donde una tracción directa del diente hacia su lugar en la arcada
podría provocar reabsorciones en las raíces de los incisivos. C) Visión oclusal. D) Radiografía oclusal. E) Incisión intrasulcular, despegamiento
mucoperióstico, ostectomia para exponer la corona del canino. F) Grabado ácido del esmalte para prepararlo para la aplicación del adhesivo y
del composite fotopolimerizable. G) Cementado de un botón metálico con una cadena de oro en la cara palatina del canino. H) Incisión pun-
tiforme del colgajo sobre la corona del canino para permitir la salida de la cadena de oro en una dirección posterior. Sutura. En los primeros
meses de tracción, el ortodoncista procurará que el canino erupcione en el paladar, para alejar su corona de las raíces de los incisivos adyacen-
tes. Posteriormente el canino será reconducido hacia su posición en la arcada. 1) Ortopantomografía de control al final de la intervención.
que avisar al paciente que, si se despega el botón del cani- te, cubriendo de nuevo la mucosa al diente, en el curso de
no, será necesaria una nueva intervención para volver a algunas semanas.
pegarlo. Cuando el canino está incluido muy profundamente en
Alternativamente, y sólo cuando la inclusión sea superfi- el paladar, junto al tercio medio o apical de las raíces de los
cial (canino palpable), puede tallarse una ventana en la fibro- incisivos, la tracción del canino directamente hacia su posi-
mucosa palatina tras reposicionar el colgajo, y antes de sutu- ción normal en la arcada dental podría provocar una reab-
rarlo. Por dicha ventana se saca la cadena de oro o la ligadu- sorción de las raíces de los incisivos. En dichos casos com-
ra de acero que va unida al botón del canino, para permitir plejos, el cirujano realizará una perforación puntiforme del
al ortodoncista la tracción extramucosa del diente (Fig. 5). colgajo sobre la corona del canino, y a través de la misma,
Si se realiza una ventana palatina sobre un canino incluido sacará la ligadura metálica o la cadena de oro, dirigiéndola
profundamente en el hueso, ésta se cerrará espontáneamen- hacia atrás, sobre la fibromucosa palatina. El ortodoncista
't'ratamiento ortodóncico-quirúrgico de dientes incluidos ... 425
FIGURA 7. A) Paciente de 20 años remitido por su ortodoncista (Dr. Ihaseta) para exposición quirúrgica de caninos incluidos #43 y #23.
En la ortopantomografía se observan ambos caninos en posición vertical, y ausencia de los dos dientes deciduales. B) Abordaje vestibular.
Tallado del colgajo. Se respeta un milímetro de papila en los dientes adyacentes. C) Se levanta el colgajo mucoperióstico. D) Con fresa redon-
da se expone la corona del canino. E) Grabado ácido del esmalte. F) Cementado del botón para la tracción. G) Se realiza una reposición api-
cal del colgajo, para llevar encía adherida al cuello del diente. 11) Resultado a los 6 meses de la intervención , tras la tracción ortodóncica.
Obsérvese la ancha banda de encía adherida. 1) Ortopantomografia de control a los 6 meses.
deberá realizar la tracción del canino hacia atrás con objeto mediante un colgajo de reposición apical (Fig. 7) o un col-
de provocar su erupción en el paladar, alejando la corona del gajo para tracción submucosa ("cerrada"). Es muy importante
canino de las raíces de los incisivos. Se puede emplear como considerar la posición de emergencia del nervio mentonia-
método de anclaje una barra palatina unida a los molares no, para evitar lesionarlo durante la cirugía. Por regla gene-
maxilares. Una vez que el canino haya hecho erupción en ral basta con una ortopantomografía para planear el trata-
el paladar, podrá ser reconducido hacia su posición normal miento ortodóncico-quirúrgico. Si el canino está incluido en
en la arcada, sin riesgo de provocar una reabsorción radicu- posición ectópica, bajo las raíces de los incisivos, puede ser
lar en los incisivos (Fig. 6). más prudente realizar la exodoncia que intentar una tracción
ortodóncica con riesgo para las raíces de los incisivos.
4. TRATAMIENTO ORTODÚNCICO-QUIRÚRGICO
DEL CANINO MANDIBULAR INCLUIDO 5. TRATAMIENTO ORTODÚNCICO-QCIRCRGICO
DEL PREMOLAR MANDIBULAR INCLUIDO
La inclusión del canino inferior es cinco veces menos fre-
cuente que la del canino superior. La etiología, diagnóstico y Los premolares incluidos son más frecuentes en la man-
tratamiento del canino mandibular incluido es similar a lo díbula que en el maxilar. Las consideraciones hechas en la
expuesto anteriormente para el canino maxilar, salvo que etiología, diagnóstico y tratamiento de los caninos incluidos
el abordaje quirúrgico se realiza siempre por vía vestibular, son totalmente aplicables a los premolares retenidos. Casi
426 ••• J. Baladrón
FIGURA S. A) Paciente de 15 años remitido por su ortodoncista (Dr. Grande) para exposición quirúrgica de premolar incluido #45. En la orto-
pantomografia se observa el segundo premolar incluido en posición vertical y ausencia del molar decidual. B) Abordaje vestibular. Tallado del
colgajo. Se respeta un milímetro de papila en los dientes adyacentes. C) Se levanta el colgajo mucoperióstico. D) Se realiza una reposición
apical del colgajo, para llevar encía adherida al cuello del diente. E) Grabado ácido del esmalte. F) Cementado del botón con la ligadura metá-
lica. G) Aspecto a los 9 meses de la intervención, tras la tracción ortodóncica del mismo. H) Aspecto al finalizar el tratamiento ortodóncico.
siempre se localizan en la mitad de la cresta alveolar o por caso. Una vez que se han formado más del 50% de la longi-
lingual. Para el tratamiento ortodóncico-quirúrgico de los tud de las raíces del diente retenido, éste debe exponerse qui-
mismos, prácticamente siempre se realiza un abordaje vesti- rúrgicamente para permitir su erupción espontánea. La ciru-
bular con colgajo de reposición apical para tracción extra- gía realizada después del cierre de los ápices radiculares tiene
mucosa o un colgajo para tracción submucosa ('cerrada"), si un pronóstico peor que la realizada antes de finalizar el desa-
la inclusión es profunda o por lingual (Fig. 8). rrollo radicular.
El tratamiento debe ser individualizado. Si la causa de
la inclusión del molar es un pequeño foco de anquilosis que
6. TRATAMIENTO ORTODÓNCICO-QUIR(JRGICO ha impedido la erupción, éste debe romperse con una lige-
DEL PRIMER MOLAR MAXILAR INCLUIDO ra luxación del diente, a la vez que se coloca en el molar un
dispositivo que permita al ortodoncista comenzar a trac-
Las secuelas oclusales y periodontales de la falta de erup- cionar del diente en el post-operatorio inmediato, para impe-
ción de los primeros y segundos molares permanentes son dir que se vuelva a reproducir la anquilosis (Fig. 9).
importantesi's). El tratamiento es difícil, una vez que el desa- En otras ocasiones existe un obstáculo de índole mecá-
rrollo radicular se completa y ocurren movimientos adap- nico para la normal erupción del molar: un odontoma, un
tativos en los dientes adyacentes. Por ello hay que insistir en supernumerario o un germen de un molar posterior en mala
la importancia del diagnóstico y tratamiento precoces. Si un posición. En estos casos el tratamiento debe dirigirse a eli-
molar permanente no erupciona, y los otros tres sí lo hicie- minar dicho obstáculo y, si la formación radicular es com-
ron, se debe realizar una ortopantomografía para evaluar el pleta y no puede esperarse una gran fuerza eruptiva del dien-
1 I rat(zvtietttn nrozlrincicn -quinírgicn de dientes incltri,lus ... 427
FIGURA 9. A) Modelos de escayola de un paciente de 17 años de edad, remitido por su ortodoncista (Dr. Grande) para exposición quirúrgica
de un molar # 26 anquilosado y de los caninos incluidos maxilares . B) Ortopantomografía postoperatoria inmediata. En la misma intervención
se realiza luxación de #26 para romper la anquilosis , colgajo de reposición apical en el molar con colocación en la corona de un tubo cementa-
do con composite , exodoncia de caninos deciduales, abordaje palatino a los caninos permanentes y colocación de acero de tracción suhmucosa
a través de una perforación de las cúspides de los caninos . C) Ortopantomografía a los 4 meses de la intervención . El molar incluido se
encuentra casi en oclusión. Los caninos han descendido y se han enderezado . D) Ortopantomografía al año de la intervención. El primer
molar y los dos caninos se encuentran colocados en la arcada. E) Modelos de escayola al año de la intervención , cerca del final del tratamiento.
F) Vista clínica del molar descendido hasta el plano de oclusión. G) Vista oclusal al año de la intervención . Los tres dientes incluidos han sido
llevados a su lugar en la arcada dentaria.
te incluido, hay que colocar un sistema que permita su trac- 8. TRATAMIENTO ORTODÓNCICO-
ción ortodóncica. QUIRÚRGICO DEL SEGUNDO MOLAR
MANDIBULAR INCLUIDO
7. TRATAMIENTO ORTODÓNCICO-QUIRÚRGICO
DEL SEGUNDO MOLAR MAXILAR INCLUIDO 8.1. Epidemiología
La inclusión de los segundos molares mandibulares ocu-
La etiología, diagnóstico, pronóstico y tratamiento son rre en menos del 1% de la población0 6-18). Cuando aparece,
similares a lo explicado en la inclusión del primer molar maxi- es difícil de corregir.
lar. En nuestra experiencia, la causa más frecuente de inclu-
sión de segundos molares maxilares es el obstáculo mecáni- 8.2. Etiología
co a la erupción por un germen de tercer molar de tamaño Algunas inclusiones de segundos molares son de causa
o posición anormal. El tratamiento en estos casos se dirigirá desconocida, otras son de origen yatrógeno (intento orto-
a eliminar dicho obstáculo mediante la germenectomía del dóncico de ganar longitud de arcada en la mandíbula incli-
cordal, acompañada o no de tracción ortodóncica del segun- nando los primeros molares hacia atrás) y en otras oca-
do molar incluido (Fig. 10). siones están en relación con una posición anormal del
428 ... J. Baladrón
FIGURA 10. A) Paciente de 15 años, remitido por su ortodoncista (Dr. López-Redón) por segundos molares incluidos maxilares y mandi-
bulares. La ortopantomografía muestra un bloqueo de los segundos molares por los gérmenes de los terceros molares. Se decide realizar ger-
menectomía de los 4 cordales. B) Visión oclusal: ausencia de los dos segundos molares en la arcada. C) Visión del campo operatorio tras la
infiltración anestésica . Se visualiza una tuberosidad maxilar muy ancha . D) En la ortopantomografía se visualiza un germen muy grande del
#18 que se superpone con el segundo molar #17 incluido. E) Incisión en bayoneta. F) Despegamiento del colgajo mucoperióstico. Ostec-
tomía con exposición de la cara vestibular de la corona del segundo molar. G) Exposición del germen del tercer molar por palatino del segun-
do molar. Luxación del germen con un elevador de raíces. H) Inspección del lecho quirúrgico. Con pinzas de mosquito se retiran los restos
de saco pericoronario. 1) Germen exodonciado y saco pericoronario. J) Reposición del colgajo y sutura. K) Ortopantomografía postopera-
toria de control. L) Erupción espontánea del segundo molar, una vez eliminado el obstáculo mecánico para la misma.
FIGURA 11. A) Paciente de 15 años, remitido por su ortodoncista (Dr. López Redón) por segundos molares incluidos maxilares y mandibulares.
La ortopantomografia muestra un bloqueo de los segundos molares por los gérmenes de los terceros violares. Se decide realizar germenectomia
de los 4 cordales. B) Campo quirúrgico tras la infiltración anestésica. El segundo molar se encuentra impactado por su cara distal. C) Incisión en
bayoneta para acceder al germen del cordal. Disección del colgajo mucoperióstico. D) Ostectomía para exponer la corona del germen. E) Odon-
tosección de la corona. Para la exodoncia de gérmenes habitualmente hacemos una doble odontosección con forma de cruz. F) Germen exodon-
ciado en 4 fragmentos y saco pericoronario acompañante. La odontosección sistemática de los gérmenes facilita su extracción, eliminando la ten-
dencia a la rotación de la corona en la cavidad ósea. G) Inspección del alvéolo. Se elimina el saco pericoronario. H) Reposición del colgajo y sutu-
ra. 1) Ortopantomografía postoperatoria de control. Se vigilará la erupción espontánea del segundo molar, una vez eliminado el obstáculo mecáni-
co para la misma.1) Unos meses después la erupción del segundo molar casi ha terminado.
nectomía del cordal (Fig. 11), y al enderezamiento del segun- nóstico del tratamiento es mejor cuanto más precoz sea el
do molar incluido por medios quirúrgicos (luxación) u orto- diagnóstico, y el momento ideal para actuar sobre el segun-
dóncicos (Fig. 12). Durante la intervención, el cirujano do molar es cuando éste no presenta aún formación radi-
cementará con composite fotopolimerizable un tubo molar cular completa (2/_).
a la cara vestibular del segundo molar incluido, para faci- Ocasionalmente el segundo molar está incluido en una
litar su manipulación ortodóncica. En la medida de lo posi- posición tan horizontal que su enderezamiento no resul-
ble, se procurará realizar una reposición apical del colga- ta posible, optando en esos casos por la exodoncia del
jo, para dejar una porción de la corona visible fuera de la segundo molar y, si es posible, conservación del germen
encía. Como en el resto de las,inclusiones dentarias, el pro- del tercero, para que sea conducido por medios ortodón-
430 ••• i. Baladrón
FIGURA 12. A) Paciente de 13 años, remitido por su ortodoncista (Dr. Moriyón) por segundo molar mandibular incluido #37. La ortopan-
tomografia muestra un segundo molar incluido, impactado en posición mesioangular y bloqueado por el germen del cordal #38. Se decide rea-
lizar germenectomia del tercer molar para tener espacio para el enderezamiento quirúrgico del segundo molar. B) Exodoncia del germen del
cordal #38 en tres fragmentos. C) Inspección del alvéolo del cordal. Obsérvese la posición de la corona del segundo molar, impactada bajo la
cara dista) del #36. D) Con un botador se realiza una cuidadosa luxación y enderezamiento del segundo molar impactado hacia la cavidad
dejada por el germen del cordal. El punto de rotación lo constituye el ápice de las raíces. Cuanto más separadas estén las raíces, menor podrá
ser la luxación . E) Colgajo de reposición apical para permitir al ortodoncista el acceso a la cara vestibular del molar sin eliminar la encia adhe-
rida. F ) Ortopantomografía postoperatoria de control . Obsérvese el espacio dejado por la luxación de la corona del segundo molar hacia la
cavidad del tercer molar exodonciado. No fue necesario ningún método de ferulización del molar luxado. G) Aspecto clínico en el momento
de quitar los puntos. FI) Se ha cementado un tubo en la cara vestibular del segundo molar. Las pruebas de vitalidad pulpar son positivas, el
molar #37 no está desvascularizado por la luxación. Se comienza el tratamiento de ortodoncia, con un seccional de niquel-titanio en el que se
incorpora un muelle abierto entre #36 y #37 para distalar este último. 1) Ortopantomografia 6 meses después de la intervención. El segundo
molar se encuentra en la arcada en posición funcional. Hay regeneración total del defecto óseo creado por la exodoncia y la luxación. J) Aspec-
to un año después de la intervención.
Tratamiento ortodóncico•quirúrgico de dientes incluidos ••• 431
FIGURA 13. A) Paciente de 13 años, remitido por su ortodoncista (Dr. Grande) por el segundo molar mandibular #37 incluido. La ortopanto-
mografia muestra un bloqueo de un segundo molar incluido en posición horizontal y el germen del cordal #38. Se decide realizar exodoncia del
segundo molar horizontalizado, preservando el germen del tercer molar que será recolocado posteriormente en el lugar del segundo por medios
ortodóncicos. B) Incisión en bayoneta para acceder al segundo y tercer molar. C) Disección del colgajo mucoperióstico. D) Ostectomia para
exponer la corona del segundo molar. Se visualiza parcialmente en el campo quirúrgico el saco folicular del tercer molar en formación. E) Odon-
tosección en la línea amelocementaria. Odontosección interradicular. F) Exodoncia por separado de las raíces distal y mesial del segundo molar.
G) Exodoncia de la corona. H) Segundo molar exodonciado tras odontosecciones múltiples para preservar el máximo posible de hueso man-
dibular. 1) Inspección del alvéolo. Se elimina el saco pericoronario del segundo molar. Se visualiza parcialmente en el campo quirúrgico el saco
folicular del tercer molar en formación que se deja intacto. J) Reposición del colgajo y sutura. K) Ortopantomografía postoperatoria de control.
Se visualiza el defecto óseo en el lugar donde estaba el segundo molar incluido así como la ventana ósea vestibular realizada para su exodon-
cia. L) Ortopantomografía a los 3 meses de la intervención. Curación total de los defectos óseos. El tercer molar ha comenzado a erupcionar y
se ha desplazado hacia delante, a la posición del segundo exodonciado, pero manteniendo su inclinación mesioangular original. NI) Se ha cemen-
tado un tubo en la cara vestibular del segundo molar y el ortodoncista procede al enderezamiento progresivo del mismo. Para aliviar un pro-
blema de falta de espacio el ortodoncista ha realizado la exodoncia de los segundos premolares. N) Aspecto al finalizar el tratamiento orto-
dóncico.
cicos hasta la posición del segundo molar exodonciado 9. TRATAíi TIENTO CONSERVADOR DE LOS
(Fig. 13). La exodoncia del segundo molar no garantiza DIENTES INCLUIDOS ASOCIADOS A PROCESOS
que el tercero vaya a ocupar su lugar espontáneamente, PATOLÓGICOS DE LOS MAXILARES EN NIÑOS
ya que en ocasiones puede quedar incluido en posición
mesioangular u horizontal, a pesar de contar con espacio El tratamiento convencional de los quistes foliculares o
suficiente. dentígeros es la exéresis del quiste acompañado de la exo-
432 ... J.. Baladrón
FIGURA 14. A) Paciente de 8 años de edad que presenta un proceso infeccioso agudo en la región del canino decidual superior izquierdo. En la orto-
pantomografía se observa una gran lesión radiolúcida por encima de las raíces de los dientes deciduales, que engloba las coronas de los gérmenes de
#23 y #24. Su estomatólogo prescribe un tratamiento antibiótico y realiza las exodoncias del canino y primer molar decidual. B) Aspecto intraoral a
los dos meses de las exodoncias de los dientes deciduales. C) La ortopantomografía muestra una gran lesión radiolúcida en el hemimaxilar izquier-
do que desplaza el germen del canino #23 hasta el suelo de la órbita. Se plantea un diagnóstico de sospecha de posible quiste folicular y se planea el
tratamiento conservador mediante la marsupialización de la lesión sin exodoncia de los gérmenes de los dientes definitivos afectados. D) Visión oclu-
sal preoperatoria. E) Bajo anestesia local se realiza un abordaje mixto vestibular y palatino. Tras la ostectomía se realiza una toma de biopsia de la
lesión, objetivando el carácter sólido y no quistico de la misma, como se pensaba inicialmente. Se decide realizar un legrado exhaustivo de la lesión,
manteniendo los gérmenes del #23 y #24. F) Cementado de dos botones con ligadura metálica en #23 y #24. G) Se suturan los colgajos y se extirpa
una porción de la fibromucosa palatina que cubre al germen del #24, dejando cl diente expuesto al medio intraoral, y la cavidad ósea residual
comunicada con la boca. H) Ortopantomografia al finalizar la intervención. La anatonúa patológica es informada como tejido de granulación con
células gigantes tipo cuerpo extraño. Se realiza un seguimiento clínico y radiológico de la paciente cada 6 meses. 1) A los 6 meses el premolar #24
comienza a hacer erupción espontáneamente. No se ha realizado ninguna tracción de los dientes incluidos. J) A los 18 meses el premolar ha com-
pletado su erupción, ocupando el espacio del canino #23, aún incluido. K) Aspecto vestibular a los 18 meses, donde se observa el cierre del espacio
para la erupción del canino #23 por mesialización del #24. Se remite al paciente a su ortodoncista (Dra. Castro) para la recuperación ortodóncica del
espacio del canino. L) Ortopantomografia al año y medio de la intervención. La cavidad ósea residual casi ha desaparecido, el canino ha continuado
su formación radicular y su descenso de forma espontánea (no se ha realizado aún tracción alguna de la ligadura metálica del canino).
doncia del diente asociado . También se ha descrito el trata- - Dres . Moriyón , Ibaseta, Grande, López Redón, Rubio y
miento de grandes quistes foliculares en dos fases : inicial- Castro, de Gijón.
mente marsupialización del quiste, para disminuir su tama- - Dres. S. Llaca , Menéndez, Cavallé , Puente y Cobo, de
ño, y posteriormente, exéresis del quiste y exodoncia del dien - Oviedo.
te afectado. Algunos autores han descrito el tratamiento con-
servador de estas lesiones en pacientes pediátricos mediante
marsupialización del quiste y control de la erupción espon - BIBLIOGRAFIA
tánea del diente inlcuido con ápice abierto(' '' ) (Fig. 14).
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Tratamiento ortodóncico -quinirgico de dientes incluidos ••• 433
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