Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
ARTÍCULO DE REVISIÓN
64
EVALUACIÓN SONOGRÁFICA DEL CUELLO UTERINO EN LA PREDICCIÓN DEL PARTO PREMATURO. PRIMERA PARTE
65
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 64-68
llena puede encubrir la configuración en funnel y mentos rectilíneos; sin embargo, hay que tener
aumentar por compresión la verdadera longitud del presente que cuando existe un acortamiento cervical
cuello uterino. En seguida, la paciente se coloca en significativo, menor de 25 mm, el canal cervical tiene
posición supina con sus muslos abducidos. Se casi siempre un trayecto rectilíneo. Por lo que en la
introduce en la vagina el transductor cubierto con un práctica se obvia este detalle, y el cuello se mide
condón lubricado, y se coloca en el fondo de saco rectilíneamente desde el orificio cervical interno al
vaginal anterior. externo. Más aún, un canal cervical curvilíneo denota
Lo primero que debe hacer el operador, es indirectamente una longitud cervical normal, sin
identificar la vejiga, el saco amniótico y la presenta- riesgo de prematurez. Si hay funneling o configura-
ción fetal. La imagen sonográfica debe proporcionar ción en embudo, se mide el cuello residual o
una óptima visión sagital del cuello uterino y del funcional desde el vértice de la configuración en
segmento inferior. embudo hasta el orificio cervical externo.
Se obtiene así una visión sagital del cuello uterino Finalmente, se aplica una presión sobre el fondo
y de la mucosa endocervical ecogénica que se uterino durante 15 segundos, y se examina cualquier
delinea a lo largo del canal cervical desde el orificio cambio que se produzca en la longitud del cuello y
cervical interno hasta el externo. El canal cervical, el la eventual formación de un funnel inducido por la
orificio cervical interno y el externo, son los tres maniobra. Estos cambios en la configuración del
reparos anatómicos para realizar la evaluación eco- cuello uterino pueden observarse también espontá-
gráfica del cuello uterino. neamente o en relación a una contracción uterina y
Después de visualizar estos tres reparos anatómi- al desplazar manualmente la presentación. Se les
cos, hay que retroceder un poco el transductor hasta denomina cambios dinámicos, y el acortamiento
que la imagen se ponga algo borrosa, y se reaplica el cervical producido por la formación o agrandamien-
transductor ejerciendo una suave presión hasta obte- to de un funnel inducido o espontáneo debe
ner nuevamente una visión satisfactoria. Esta manio- registrarse en el informe, pues aumenta el valor
bra tiene por objeto evitar que una presión excesiva predictivo de la longitud cervical.
distorsione la configuración del cuello uterino y del La configuración en embudo del cuello uterino
segmento inferior. en borramiento denota anatómicamente una menor
Reparar, en seguida, si existe a nivel del orificio resistencia del estroma cervical a la distensión y
cervical interno una configuración en Y con una constituye probablemente, en conjunto con el pro-
porción superior constituida por el funneling, las dos gresivo acortamiento cervical, un proceso fisiopato-
ramas divergentes, y la inferior que corresponde a la lógico continuo que conduce a la interrupción del
longitud cervical funcional o residual del cuello no embarazo11, que cuando éste se produce después de
borrado representado por el trazado vertical de la las 37 semanas se designa como parto de término.
letra. Cuando ello ocurre entre las 24 y 36 semanas se trata
Antes de proceder a la medición cervical, debe de un parto prematuro o de pre-término. Cuando la
ampliarse la imagen hasta ocupar por lo menos los interrupción de la gestación ocurre entre las 16 y 24
2/3 de la pantalla, sin que los orificios cervicales semanas se ha denominado tradicionalmente incom-
interno y externo dejen de ser visualizados. Al petencia cervical, con membranas ovulares que
mismo tiempo, hay que comprobar que el estroma protruyen por el orificio cervical externo en forma de
cervical por arriba y debajo del canal cervical tenga reloj de arena.
la misma apariencia y grosor. El funneling, por su conformación, es un hallaz-
Si bien son muchos los componentes que diver- go subjetivo de variable grado de detección y de
sos autores han recomendado medir en el examen escasa uniformidad en el resultado de su evaluación
ecográfico del cuello uterino, en la actualidad se entre distintos examinadores. Esta configuración
considera que la medición más simple y reproduci- también puede diagnosticarse por error con una
ble, y a la vez con mayor sensibilidad y valor vejiga sobredistendida, con contracciones del seg-
predictivo, es la longitud de la porción residual o mento inferior del útero, o con presión excesiva
funcional del cuello uterino. sobre el cuello al utilizar la ecografía transvaginal.
El cuello uterino se mide desde el orificio cervical Es debido a las dificultades que presenta la
interno hasta el externo. La medición se realiza tres detección y el examen de la configuración cervical
veces, y se registra en el informe la medida más en embudo, y que muchas veces su formación es
corta. Como el canal cervical presenta en la imagen inestable y transitoria, que el valor predictivo del
sonográfica un trayecto curvilíneo, algunos autores riesgo de parto prematuro está centrado fundamen-
han propuesto la medición del cuello en dos seg- talmente en la longitud cervical.
66
EVALUACIÓN SONOGRÁFICA DEL CUELLO UTERINO EN LA PREDICCIÓN DEL PARTO PREMATURO. PRIMERA PARTE
La longitud del canal cervical por ultrasonografía nitis y la rotura prematura de las membranas. De ahí
realizada en el segundo y tempranamente en el la recomendación actual de categorizar como pre-
tercer trimestre del embarazo tiene un rango de 10 a sente o ausente la visión de funneling cuando existe
50 mm. El percentil 50 es de 35 mm, y el percentil 10 un acortamiento cervical significativo11.
es de 25 mm. El riesgo de parto prematuro aumenta Al examinar el cuello uterino hay que tener
a medida que la longitud del cuello decrece a través presente la posibilidad de encontrar un segmento
de todo el rango de longitud cervical. Una longitud inferior insuficientemente desarrollado como resulta-
cervical a las 22-24 semanas que está debajo de 25 do de un retraso de su formación o de una
mm se relaciona con un aumento de más de seis contracción uterina, lo que es un impedimento para
veces de tener un parto prematuro antes de las 35 determinar su verdadera longitud. Se ha sugerido
semanas, en comparación con las mujeres que como criterio diagnóstico una longitud excesiva del
presentan una longitud cervical sobre el percentil cuello uterino (más de 50 mm), un canal cervical en
755,6. forma de S, un aparente orificio cervical interno
Una longitud de 25 mm, entre las 22-24 semanas, desplazado en sentido cefálico con relación a la
ha sido establecida como umbral clínico para identi- reflexión vesical, y un marcado engrosamiento de la
ficar predictivamente a la paciente con mayor riesgo pared uterina que aumenta la distancia que separa la
de tener un parto prematuro. En las pacientes reflexión vesical de la cavidad amniótica. Si el
sintomáticas, una longitud cervical de menos de 20 segmento inferior no está bien formado, la longitud
mm no necesariamente es predictiva de parto prema- cervical no se mide7,9-10. No reconocer correctamen-
turo; en cambio, una longitud de más de 30 mm te esta anomalía puede llevarnos a una conclusión
excluye el riesgo que se produzca un parto prematu- con una falsa impresión de seguridad y confianza,
ro6,10. basada en una medición cervical errónea.
Recientemente se ha postulado la hipótesis, basa- Se han descrito otros signos9, independientes de
da en la similitud de los resultados obtenidos en la longitud cervical, relacionados con la predicción
diversos trabajos de investigación clínica, sobre la de parto prematuro: la visión de una mínima dilata-
predicción del parto prematuro por medio de la ción (1-4 mm) en el canal cervical, y el hallazgo de la
evaluación sonográfica del cuello uterino, que en la separación corioamniótica de las membranas ovula-
población obstétrica de bajo riesgo el hallazgo de un res que están en contacto con el orificio cervical
acortamiento cervical por debajo del percentil 10 interno; pero hace falta reunir una mayor experien-
(una longitud menor de 25 mm) no siempre significa cia clínica que sustente su incorporación en la
un mayor riesgo de tener un parto antes de término, evaluación de la paciente con riesgo de tener un
a menos que concomitantemente la exploración parto prematuro.
ultrasonográfica muestre la presencia de funneling. Lo que está fuera de toda discusión es la evidente
Es decir, es posible que en algunas pacientes un asociación que se ha establecido entre el parto
acortamiento cervical por debajo del umbral clínico prematuro y el acortamiento del cuello uterino.
establecido actualmente, constituya sólo una varia- Existe una extensa casuística que respalda esta
ción biológica normal. En cambio, la presencia de afirmación3,5-10,12-13. El riesgo de parto prematuro
una configuración cervical en embudo cuando el aumenta inversamente con la longitud cervical. La
cuello está acortado sí señala un pronóstico adverso medición ultrasonográfica del cuello uterino es el
de eventos como el parto prematuro, la corioamnio- examen más simple y reproducible de todos.
67
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 64-68
AND HUMAN DEVELOPMENT MATERNAL FETAL MEDICINE UNIT 9. OWEN J. Evaluation of the cervix by ultrasound for
NETWORK. The length of the cervix and the risk of the prediction of preterm birth. Clin Perina tol 2003;
spontaneous premature delivery. N Engl J Med 1996; 735-55.
334: 567-72. 10. DOYLE N, MONGA M. Role of the ultrasound in
6. IAMS JD. Prediction and early detection of preterm screening patients at risk for preterm delivery. Obstet
labor. Obstet Gynecol 2003; 101: 402-12. Gynecol N Am 2004; 31: 125-39.
7. OWEN J, YOST N, BERGHELLA V, THOM E, SWAIN M, DILDY 11. RUST OA, ATLAS RO, KIMMEL S, ROBERTS WE, HESS LW.
G, MIODOVNIK M, LANGER O, SIBAI B, MCNELLIS D FOR Does the presence of a funnel increase the risk of
NATIONAL INSTITUTE OF CHILD HEATH AND HUMAN DEVELOP- adverse perinatal outcome in patient with a short
MENT MATERNAL FETAL MEDICINE UNITS NETWORK. Mid- cervix? Am J Obstet Gynecol 2005.
trimester endovaginal sonography in women at high 12. WELSH A, NICOLAIDES K. Cervical screening for preterm
risk for spontaneous preterm birth. JAMA 2001; 286: delivery. Curr Opin Obstet Gynecol 2002; 14: 195-20.
1340-48. 13. GUZMÁN ER, ANANTH CV. Cervical length and sponta-
8. BERGHELLA V, BEGA G, TOLOSA J, B ERGHELLA M. Ultra- neous prematurity: laying the foundation for future
sound assessment of the cervix. Clin Obstet Gynecol intervencional randomized trials for the short cervix.
2003; 46: 947-62. Ultra sound Obstet Gynecol 2001; 18: 195-9.
68