Bagian Keperawatan KMB II

Program Profesi Ners

Stikes Mega Rezky Makassar Tanggal : 27 Desember 2018

LAPORAN BST PADA Ny “D” CLOSED SEGMENTAL FRAKTUR

DI RUANG ORTOPEDY RSUD DR WAHIDIN SUDIROHUSODO
KOTA MAKASSAR

Disusun Oleh :

Sahir. S, S. Kep : 183145901015

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

Dibuat Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Keperawatan KMB II Program
Studi Profes Ners STIKes Mega
Rezky Makassar
2018
 PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Sahir. S, S.Kep

Ruangan : Ortopedi

Tanggal Pengkajian : 27 Desember, 2018

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Ny. “ D ” Tgl Masuk RS : 23/12/2018

Tempat/Tgl Lahir : 02/02/1965 Sumber Informasi : Keluarga klien

Umur : 60 tahun Keluarga yang dapat

Jenis Kelamin : Perempuan dihubungi : Ibu klien

Alamat : Sabbang sidenreng Alamat : Sabbang sidenreng

Status Perkawinan : Belum menikah No. RM : 867083

Agama : Islam

Suku : Bugis

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu ruamah tangga ( IRT )

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Nyeri

2. Riwayat keluhan : Nyeri pada tangan dan kaki sebelah kiri dialami

sekitar 8 jam sebelum masuk rumah sakit akibat kecelaan lalu lintas
 P : terputusnya jaringan tulang, gerakan fragmen tulang, edema dan

cedera pada jaringan

Q : nyeri seperti tertusuk tusuk

R : nyeri dirasakan pada bagian tangan dan kaki kiri

S : klien mengatakan skala nyeri tingkat sedang skala ( 5 )

T : klien mengatakan nyeri diperberat bila banyak bergerak dan

diperringan pada saat klien tidak banyak bergerak

3. Faktor pencetus : Kurang pengetahuan

4. Lamanya keluhan : 5 hari yang lalu

5. Timbulnya keluhan : tiba-tiba

6. Faktor yang memperberat : kurang pengetahuan

7. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : tidak ada

8. Diagnosa Medik : Closed Segmental Fraktur

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami :

a. Kanak- kanak : Flu, batuk dan demam

b. Kecelakaan : Klien tidak pernah kecelakaan

c. Pernah dirawat : tidak pernah

d. Operasi : tidak pernah

2. Alergi : tidak ada

3. Imunisasi : pernah

4. Kebiasaan :

a. Merokok : Klien tidak merokok

b. Minum alkohol : Klien tidak minum alkohol

c. Minum kopi : Klien tidak minum kopi

d. Minum obat-obatan : tidak

5. Pola Nutrisi

Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Berat badan : 145 kg a. Jenis diet : tidak ada

b. Tinggi badan : 155 cm b. Rasa mual : tidak ada

c. LLA : cm c. Nafsu makan : kurang baik

d. Jenis makanan : nasi, sayur- d. Porsi makan : tidak di

sayuran, ayam, dan ikan habiskan

e. Makanan yang disukai : nasi e. Perubahan berat badan terakhir

goreng : ada perubahan berat badan

f. Makanan yang tidak disukai : sekitar 1 kg

tidak ada

g. Makanan pantangan : tidak

ada

h. Selera makan : baik

i. Perubahan berat badan

terakhir : tidak ada

6. Pola Eliminasi

Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Buang Air Besar a. Buang Air Besar

Frekuensi : 1-2x/hari Frekuensi: tidak menentu

 Waktu : tidak menentu Waktu : tidak menentu

Warna : kuning Warna : kuning

Kosistensi : Lembek Konsistensi : agak keras

b. Buang Air Kecil b. Buang Air Kecil

Frekuensi : 4 - 5 x/hri Frekuensi: 4-5/hari

Warna : kuning Warna : kuning

Bau : amonia Bau : amonia

Keluhan lain : tidak ada Keluhan lain : tidak ada

7. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Waktu tidur : tidak menentu a. Lama tidur : 2-4 jam

b. Lama tidur perhari : tidak menentu b. Lama tidur perhari : tidak

c. Kebiasan pengantar tidur : nonton menentu

tivi c. Kebiasaan pengantar tidur :

d. Kebiasaan saat tidur : tidak ada tidak ada

e. Kesulitan dalam tidur : tidak ada d. Kebiasaan saat tidur : tidak

ada

e. Kesulitan dalam tidur : ada

kesulitan yaitu nyeri pada

kaki kanan
 8. Pola Aktifitas dan Latihan

Sebelum sakit Saat Sakit

a. Kegiatan dalam pekerjaan : tidak a. Keluarga mengatakan klien

ada tidak dapat beraktivitas

b. Olah raga : tidak ada seperti biasa

c. Kegiatan diwaktu luang : jalan- b. Klien dibantu keluarga

jalan selama masuk RS

9. Pola Pekerjaan

Sebelum sakit Saat Sakit

a. Jenis pekerjaan : tidak ada a. Klien mengatakan hanya

b. Jadwal kerja : tidak ada terbaring di tempat tidur

IV. RIWAYAT LINGKUNGAN

Kebersihan/Bahaya/Polusi: keluarga mengatakan lingkungan rumahnya

bersih.

V. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan persepsi

a. Alat bantu yang digunakan : tidak ada

b. Kesulitan yang dialami :

() Menurunnya sensitivitas terhadap sakit

 () Menurunnya sensitivitas terhadap panas atau dingin

( ) Membaca dan menulis

2. Persepsi sendiri :

a. Hal yang amat dipikirkan saat ini : klien hanya memikirkan

kesembuhannya agar dapat masuk kuliah lagi.

b. Harapan setelah perawatan : klien berharap penyakitnya segera

sembuh dan bisa masuk kuliah lagi

3. Suasana hati :

Rentang perhatian : klien memberikan respon terhadap pertanyaan

yang diberikan dan lien nampak cemas dengan penyakitnya

4. Hubungan / Komunikasi

a. Tempat tinggal

( ) Sendiri

( ) Bersama, yaitu : kedua keluarga dan saudara klien

b. Bicara

(  ) Jelas Bahasa utama : bahasa daerah

( ) Kurang Jelas Bahasa Daerah: bahasa bugis

(  ) Mampu mengekspresikan

(  ) Mampu mengerti orang lain

c. Kehidupan keluarga

1) Adat istiadat yang dianut : bugis

2) Pembuat keputusan keluarga : orang tua klien

 3) Pola komunikasi: Komunikasi klien setiap hari bersama

keluarga menggunakan bahasa daerah.

4) Hubungan dalam keluarga : baik

5. Pertahanan koping

a. Pengambilan keputusan : dilakukan oleh orang tua klien

b. Yang disukai tentang diri sendiri : tidak ada

c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : tidak ada

d. Yang dilakukan jika stres :

( ) Pemecahan ( ) Makan

(  ) Tidur ( ) Makan obat

( ) Cari pertolongan ( ) Lain(diam/marah,dll)

e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : klien

mengatakan ramah dan senyum.

6. Sistem nilai dan kepercayaan

a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan

b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda : (√) Y ( )

c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) : tidak ada

d. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : tidak

ada
VI. PENGKAJIAN FISIK

1. Kesadaran : Compos mentis Keadaan umum : lemah

Tanda-tanda Vital :

TD : 140/90 mmHg N : 78 x/i

P : 20 x/i S : 36,6 º C

2. Kepala :

a. Inspeksi :

2) Bentuk kepala : Simetris kiri dan kanan

3) Kesimetrisan muka : simetris kiri dan kanan

4) Warna/distribusi rambut/kulit kepala : hitam, penyebaran

rambut merata dan tidak mudah rontok

b. Palpasi

Massa : tidak teraba adanya benjolan nyeri tekan ( - )

c. Keluhan yang berhubungan : Pusing/sakit kepala : (-)

d. Mata :

1) Inspeksi :

 Kelopak mata : dapat membuka dan menutup

 Konjungtiva : tidak anemis

 Sklera : tidak ikterus

 Ukuran pupil : normal

 Reaksi terhadap cahaya : Pupil mengecil dengan penyinaran

(miosis) dan melebar jika cahaya menjauh.

 2) Palpasi :

 TIO : Tidak ada peningkatan tekanan intra okuler (kedua

bola mata teraba lunak).

 Massa/ Tumor : (-)

 Nyeri tekan (-)

3) Lain-lain :

Fungsi penglihatan :

 Baik / kabur / tidak jelas : penglihatan klien baik

 Rasa sakit : tidak ada

 Operasi : tidak pernah

 Pemeriksaan mata terakhir : tidak ada

 Lain-lain : tidak ada

e. Hidung :

1) Inspeksi

Lubang hidung simetris antara kiri dan kanan, tidak bengkak,

tidak ada sekret dalam hidung, kebersihan hidung baik, tidak

ada peradangan, pembengkakan, dan perdarahan fungsi

penciuman baik.

2) Palpasi Sinus : tidak ada inflamasi atau peradangan

3) Lain-lain : tidak ada

f. Mulut dan Tenggorokan :

a. Gigi: nampak kotor

 b. Mukosa bibir : kering

c. Gangguan bicara : tidak terjadi gangguan

d. Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan dalam menelan

e. Pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah

g. Leher :

Inspeksi :

1) Bentuk/kesimetrisan : tidak simetris bagian kiri dan

kanan/terjadi benjolan bawah leher sebelah kiri

2) Mobilisasi leher : baik

Palpasi :

1) Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran

2) Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran

3) Vena jugularis : tidak ada pembesaran

h. Dada, Paru-paru, Jantung :

1) Inspeksi :

Bentuk dada : normal

Kesimetrisan : simetris kiri dan kanan

Ekspansi dada : normal

Retraksi dada : tidak ada

Iktus cordis : letak iktus cordis bergeser ke arah kiri dari

interkosta V medial dari linea midclavicularis sinistra

2) Palpasi :

Dinding toraks : massa (-), nyeri tekan (-)

3) Perkusi :

Batas atau tepi kiri pekak jantung yang normal terletak pada

ruang interkostal III/IV pada garis parasternal kiri pekak

jantung relatif dan pekak jantung absolut perlu dicari untuk

menentukan gambaran besarnya jantung.

4) Auskultasi :

Suara napas : vesikuler

Suara tambahan : tidak ada

Bunyi jantung I : penutupan katub atrioventrikular (katub

mitral dan trikuspidalis) dan kontraksi otot-otot jantung pada

permulaan sistol
 Bunyi jantung II : penutupan katub semilunaris (katub aorta

dan pulmonal)

i. Abdomen :

1) Inspeksi :

Kesimetrisan dan warna sekitar : abdomen tampak simetris

Pembengkakan/edema (-),

Laserasi/peradangan (-)

Tampak perut naik turun mengikuti gerak napas, tidak

terlihat adanya luka.

Warna sekitar abdomen : nampak sawo matang

2) Auskultasi :

Peristaltik usus : terdengar bising usus 18x/i

3) Perkusi :

Identifikasi batas organ : Pekak pada kuadran kanan atas.

Tympani pada kiri atas kanan bawah

4) Palpasi :

Hepar : tidak ada kelainan

j. Genitalia dan Status Reproduksi : tidak ada pengkajian

k. Status Neurologis :

1) GCS : 15 E:4 M:6 V:5

Keterangan:

4: Spontan membuka mata

 5: Beriorentasi baik

6: mengikuti perintah

2) Kesadaran : composmentis

l. Ekstremitas

1. Ekstremitas atas baik : tangan tidak simestris, tampak ada

luka, terjadi kelemahan otot.

Atropi : tidak ada pengecilan atau penyusupan jaringan otot

atau jaringan syaraf

ROM : terjadi kelemahan pada tangan kiri

Edema : ada

Sianosis : tidak ada Akral : dingin

Nadi perifer : kuat CRT : 2 detik Palpitasi (-)

Perubahan warna (turgor kulit, kuku, bibir, dll) : turgor kulit

elastis, kuku merah muda dan mukosa bibir kering, badan

terasa dingin dan Clubbing ( - )

2. Ektremitas bawah : mengalami fraktur pada kaki kiri sebelah

kanan dengan nilai kekuatan otot 1.

Edema : ada edema pada kaki bagian kiri akibat fraktur

Kekuatan otot nampak:

5 2

5 1
Keterangan:

1 : Otot ada kontraksi, baik dilihat secara visual atau dengan

palpasi, ada kontaksi satu atau lebih dari satu otot

2 : Gerakan pada posisi yang meminimalkan gaya gravitasi

5 : Resitance maksimal ( tahanan maksimal )

IV. GENOGRAM

GI

GII

? ?

? ?
?
GIII

70 69 67 62 ? ?

55

22 21 18 16
Keterangan :

Laki-laki : Menikah :

Perempuan : Tidak diketahui : ?

Meninggal : Tinggal serumah :

Klien : Keturunan :

GI : Kakek dan nenek klien telah meninggal karena faktor usia.

GII : Kedua Orang tua klien sudah meninggal dunia karena faktor usia.

GIII : Klien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Suami klien

meninggal dunia akibat kecelakaan lalu lintas. Klien memiliki

saudara tiga orang. Saudara klien masih hidup semua. Klien tinggal

satu rumah dengan anak terakhirnya.

VIII. DATA PENUNJANG

1. Pemeriksaan Foto Thorakx PA/AP 23/12/2018

- Corakan bronchfascular dalam batas normal

- Tidak tampak proses spesifik, peneumothorax, pneumomediastinum,

dan kontusio pada kedua paru

- Cor: kesan normal, aorta normal

- Kedua sinus dan diafrakma baik

- Tulang-tulang intak

- Jaringan lunak sekitas kesan baik

Kesan: Cor dan pulmo dalam batas normal, dan tulang-tulang intak

2. Pemeriksaan Foto Femur Ap + Lateral D/S

- Tampak fraktur kominutif pada 1/3 proximal os femur dextra

- Densitas tulang baik

- Celah sendi yang tervisualisasi kesan baik

- Jaringan lunak sekitas fraktur kesan swelling

Kesan: Fraktur kominutif 1/3 proximal os femur dextra dan soft tissue
sekitar fraktur kesan swelling
3. Pemeriksaan laboratorium patologi klinik 23/12/2018

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI

Koagulasi

Waktu bekuan 7.00 4-10 menit

Waktu pendarahan 3.00 1-7 menit

KIMIA DARAH

Glikosa

GDS 128 140 mg/dl

IMUNOSEROLOGI

Penanda hepatitis Non Reactive Non Reactive

HBs Ag (ICT)
4. Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik 23/12/2018

Parameter Hasil Nilai Rujukan

WBC 9.45 4.00-10.0
RBC 4.71 4.00-6.00
HGB 12.8 12.0-16.0
HCT 36,8 37.0-48.0
MCV 78.1 80.0-97.0
MCH 27.2 26.5-33.5
MCHC 38.8 31.5-35.0
PLT 245 150-400
RDW-SD 36.4 37.0-54.0
RDW-SV 12.8 10.0-15.0
PDW 9.3 6.50-11.0
MPV 8.9 13.0-43.0
P-LCR 14.9 0.15-0.50
PCT 0.22 0.00-99.9
NRBC 0.00 52,0-75.0
NEUT 7.80 20.0-40.0
LYMPH 0.98 2.00-8.00
MONO 0.68 1.00-3.00
EO 0,02 0.00-0.10
BASO 0.05 0.0-72.0
V. PENYIMPANGAN KDM PADA KLOSED FRAKTUR FEMUR

Fraktur langsung Fraktur tidak langsung kondisi patologis

FRAKTUR
Rencana pembedahan Diskuantinuitas tulang
Kurang informasi Pergeseran fragmen tulang dan
terjadi proses inflamasi
Kurang pengetahuan Penekanan ujung saraf bebas
Nosiseptor

Stressor meningkat Merangsang madulla spinalis

Ansietas Pesan disampaikan ke korteks selebri

Nyeri akut

Gangguan pola tidur

V. TERAPI MEDIS

Nama Obat Rute Dosis Indikasi Kontra Indikasi

Ecosol (RL) IV 20 Ketidak seimbangan eletrolit tubuh, Alergi terhadap sodium laktat, obat ini

tts/menit gagal ginjal akut, kadar natrium tidak boleh diberikan bersamaan

rendah, luka bakar, diare, hipertensi, dengan ceftriakxon pada bayi baru

aritmia. lahir di bawah 28 hari

Ketorolac IV 30 mg Diindikasikan untuk penatalaksanaan Klien yang belum pernah alergi

Jangka pendek terhadap nyei akut dengan obat ini, karena ada

sedang sampai berat setelah prosedur kemungkinan sensitivitas silang.

bedah. Klien yang menderita ulkus peptikum

aktif.

Gangguan ginjal derajat sedang

sampai berat.
Ranitidin IV 50 mg Tukak lambung dan tukak duodenum. Penderita yang diketahui hipersensitif

terhadap ranitiding

Hypobech IV 200 mg Dapat menghilangkan nyeri akut dan Hipersensitif terhadap aminoglokosida

kronik, ringan sampai sedang, Penderita tukak lambung, radang usus,

sehubungan dengan sakit kepala, gangguan ginjal, asma dan

sakit gigi, nyeri sendi, nyeri habis hipersensitifitas terhadap asam

operasi dan nyeri pada persalinan. mefenamat

 KLASIFIKASI DATA

Data Subyektif Data Objektif

1. Klien mengatakan nyeri pada tangan dan 1. Klien tampak nyeri dengan skala

kaki sebelah kiri dengan skala nyeri nyeri ( 5 )

sedang ( 5 ) 2. Tampak pola tidur terganggu

2. Klien mengatakan pola tidur terganggu 3. Porsi makan klien tampak tidak

akibat nyeri pada tangan dan kaki kiri dihabiskan

3. Klien mengatakan kurang nafsu makan 4. Klien tampak lemah dan kurang

4. Klien mengatakan badan terasa lemah gairah

dan kurang gairah 5. Klien tampak cemas dengan

5. Klien mengatakan cemas dengan penyakitnya dan rencana operasinya

penyakitnya serta rencana operasinya 6. Tampak terpasang skintraksi pada

6. Keluarga klien mengatakan kebutuhan paha kanan klien

klien dibantu 7. Tanda-tanda vital

7. Terpasang skintraksi pada paha kanan TD : 140/90 mmHg

klien Nadi : 78x/ menit

Suhu : 36,60C

Pernapasan : 20 x/i
 ANALISA DATA

NO Data Penunjang Masalah Keperawatan

1. Data Subjektif

a. Klien mengatakan nyeri pada daerah tangan

dan kaki sebelah kiri

P : terputusnya jaringan tulang, gerakan

fragmen tulang, edema dan cedera pada

jaringan

Q : nyeri seperti tertusuk tusuk

R : nyeri dirasakan pada daerah tangan dan

Nyeri akut
kaki bagian kiri

S : klien mengatakan skala nyeri tingkat

sedang skala ( 5 )

T : klien mengatakan nyeri diperberat bila

klien banyak bergerak dan diperringan

pada saat tidak banyak bergerak

Data Obyektif

a. Klien tampak meringis kesakitan

2 DS :

1. Pasien mengatakan cemas dengan penyakitnya

Ansietas
dan rencana operasinya

DO :
 1. Klien tampak cemas

2. Klien tampak gelisa

3 Data Subjektif

1. Klien mengatakan pola tidur terganggu

Data objektif: Gangguan pola tidur

1. Tampak ketidak puasan tidur

2. Klien tampak sering terjaga

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

2. Ansietas berhubungan dengan kurang informasi, dan pengetahuan terhadap

fraktur.

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri pada paha sebelah kanan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. ” D ”

Ruangan Rawat : Ortopedi

No. RM : 867083

No Diagnosa Keperawatan dan Data Penunjang NOC NIC

1 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai Setelah dilakukan tindakan keperwatan Pain Management

dengan : selama 3 x 24 jam masalah teratasi 1.Lakukan pengkajian nyeri secara

Data Subjektif dengan kriteria hasil: komprehensif termasuk lokasi karakteristik

a. Klien mengatakan nyeri pada tangan dan kaki kiri yang 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu durasi, frekuensi, kualitas, dan factor

mengalami fraktur penyebab nyeri, mampu fresipitasi

P : terputusnya jaringan tulang, gerakan fragmen tulang, menggunakan tehnik nonfarmakologi 2.Gunakan tehnik komunikasi terapeutik

edema dan cedera pada jaringan untuk mengurangi nyeri, mencari untuk mengetahui pengalaman nyeri klien
 Q : nyeri seperti tertusuk tusuk bantuan). 3.Kontrol lingkungan yang dapat

R : nyeri dirasakan pada daerah tangan dan kaki kiri 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang mempengaruhi nyeri seperti suhu

S : klien mengatakan skala nyeri sedang (skala 5) dengan mengunakan manajemen ruangan, pencahayaan dan kebisingan.

T : klien mengatakan nyeri diperberat bila klien banyak nyeri 4. Bantu klien dan kelurga untuk mencari

bergerak dan diperringan pada saat tidak banyak 3. Mampu mengenali nyeri skala, dan menemukan dukungan

bergerak frekuensi dan tanda nyeri 5. Evaluasi pengalaman nyeri pada masa

Data Obyektif 4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri lampau.

a. Klien tampak meringis kesakitan berkurang

2 Ansietas berhubungan dengan kurang informasi, dan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Anxieti production

pengetahuan dengan fraktur ditandai dengan : 3 x 24 jam masalah teratasi dengan 1. Gunakan pendekatang yang menenangkan

Data Subjektif : kriteria hasil : 2. Temani klien untuk memberikan amanan

- Klien mengatakan cemas dengan keadaan penyakitnya 1. Klien mampu mengidengtifikasi dan dan mengurangi takut

dan rencana operasinya mengungkapkan gejala cemas 3. Bantu klien untuk mengenal situasi yang

Data Obyektif : 2. Mengidengtifikasi, mengungkapkan menimbulkan kecemasan

 1. Klien tampak cemas dan menunjukkan tehnik untuk 4. Dorong klien untuk perasaan, ketakutan,

2. Klien tampak gelisah mengontrol cemas dan persepsi

3. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa

tubuh dan tingkat aktivitas

menungjukkan berkurangnya

Kecemasan

3 Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri pada Setelah dilakukan tindakan keperawatan Sleep Enhancement

bencolan bawah telinga sebelah kiri ditandai dengandengan : selama 3 x 24 jam masalah teratasi 1. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat

Data Subjektif dengan kriteria hasil: 2. Ciptakan lingkungan yang nyaman

1. Klien mengatakan pola tidur terganggu akibat nyeri pada 1. Jumlah jam tidur dalam batas normal 3. Diskusikan dengan klien dan keluarga
6-8 jam/hari
paha bagian kanan tentang teknik tidur klien
2. Perasaan segar sesudah tidur atau
Data Obyektif 4. Monitor waktu makan minum dan tidur
istirahat
1. Tampak ketidak puasan tidur 3. Pola tidur, kualitas dalam batas normal 5. Catat kebutuhan tidur setiap hari dan jam
4. Mampu mengidengtifikasi hal-hal
2. Klien tampak sering terjaga
yang meningkatkan tidur
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. ” D ”

Ruangan Rawat : Ortopedi

No. RM : 867083

Implementasi : 1 hari

No Hari/Tanggal Jam Implementasi

DX

I Kamis, 27 15.30 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk

Desember 2018 lokasi karakteristik durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor

fresipitasi

H : P : terputusnya jaringan tulang, gerakan fragmen tulang,

edema dan cedera pada jaringan
Q : nyeri seperti tertusuk tusuk
 R : nyeri dirasakan pada bagian tangan dan kaki kiri
S : klien mengatakan skala nyeri tingkat sedang (skala 5)
T : klien mengatakan nyeri diperberat bila banyak
bergerak dan diperringan pada saat klien tidak banyak
bergerak.
2. Mengunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
15.32
pengalaman nyeri klien

H : Klien mampu mengungkapkan skala nyeri, intensitas,

frekuensi dan tanda nyeri
3. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
15.34
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan.
H : Klien masih mersakan nyeri
4. Mengobservasi vital sign
15.36
H: Vital sign

TD : 140/90 mmHg P : 20x/i

N : 78 x/i S : 36,6˚C

II Kamis, 27 15.38 1. Menggunakan pendekatang yang menenangkan

 Desember 2018 H: Klien masih tampak cemas
15.40 2. Menemani klien untuk memberikan ke amanan dan
mengurangi takut
H: Klien tampak masih takut dan cemas dengan penyakitnya
15.45 3. Menbantu klien untuk mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
H: Klie mampu mengemukakan situasi yang menimbulkan
kecemasannya dan rasa cemas klien sudah mulai berkurang
15.47 4. Mendorong klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
dan persepsi
H: Klien mampu mengungkapkan perasaan ketakutan, dan

persepsinya

III Kamis, 27 15.49 1. Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat

H: Klien mampu menerima penjelasan dari perawat dan
Desember, 2018
mampu mengetahui pentingnya tidur yang adekuat
2. Menciptakan lingkungan yang nyaman
15.52
H: Klien tampak merasa tenang
15.55 3. Memonitor waktu makan minum dan tidur
 H: Porsi makan klien tidak dihabiskan dan pola tidur
terganggu
15.57 4. Mencatat kebutuhan tidur klien setiap hari dan jam
H: Kebutuhan tidur klien tidak adekuat/terpenuhi secara
normal 6-8 jam
5. Penatalaksanaan pemberian obat analgesik
16.00
H : Ecosol (RL) 20 tts/I rute IV, Ranitidin 50 mg rute IV,
Ketorolac 30 mg rute IV,
 EVALUASI

Nama Pasien : Tn. ” D ”

Ruangan Rawat : Ortopedi

No. RM : 867083

Evaluasi : 1 hari

No Diagnosa Keperawatan Hari/Tgl Jam Evaluasi Perkembangan

1 Nyeri akut berhubungan dengan agen Kamis, 27 13.30 S : Klien mengatakan nyeri pada paha bagian kanan

cedera fisik Desember 2018 P : terputusnya jaringan tulang, gerakan fragmen

tulang, edema dan cedera pada jaringan

Q : nyeri seperti tertusuk tusuk

R : nyeri dirasakan pada tangan dan kaki kiri

S : klien mengatakan skala nyeri tingkat sedang skala

(5)

T : klien mengatakan nyeri diperberat bila banyak

bergerak dan diperringan pada saat klien tidak

banyak berger

O: Klien tampak meringis

A: Masalah nyeri belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi karakteristik durasi, frekuensi,

kualitas, dan factor fresipitasi

2. Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk

mengetahui pengalaman nyeri klien

3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi

 nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan

kebisingan.

4. Bantu klien dan kelurga untuk mencari dan

menemukan dukungan

5. Evaluasi pengalaman nyeri pada masa lampau.

2 Ansietas berhubungan dengan kurang Kamis, 27 13.40 S: Klien mengatakan cemas dengan penyakit dan rencana

informasi, dan pengetahuan. Desember 2018 operasinya

O: Klien tampak cemas

A: Masalah ansietas belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi: 1, 2, 3, dan 4

1. Gunakan pendekatang yang menenangkan

2. Temani klien untuk memberikan amanan dan

mengurangi takut

3. Bantu klien untuk mengenal situasi yang

 menimbulkan kecemasan

4. Dorong klien untuk perasaan, ketakutan, dan

Persepsi

3 Gangguan pola tidur berhubungan dengan Kamis, 27 15.00 S : Klien mengatakan pola tidur terganggu

nyeri pada bencolan bawah telinga sebelah Desember 2018 O : Pola tidur klien tampak terganggu

kiri. A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4 dan 5

1. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat

2. Ciptakan lingkungan yang nyaman

3. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang

teknik tidur klien

4. Monitor waktu makan minum dan tidur

5. Catat kebutuhan tidur klien setiap hari dan jam