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ESTADO DE SITUACION

Fecha      
      Cliente       Aval
DATOS DEL CLIENTE
RUT Cliente Nombres
           
Apellido Paterno Apellido Materno
           
Fecha de Nac. Nacionalidad Nº Dependiente Estado Civil Régimen Conyugal
                       
      1. Chilena 1.Soltero 1.Sin Separación Bienes
2.Extranjero Residente Incluye Cónyuge 2.Anulado
Sexo 3.Extranjero no Residente hijos y Otras 3.Casado 2.Con Participación Gananciales
1.Masculino Personas 4.Viudo
2.Femenino País       5.Divorciado 3.Con Separación Bienes
     
Nº Hijos Tipo de Vivienda Nivel de estudios Universidad
      1.Básico            
      1.Arrendada 2.Medio
2.De la familia 3.Técnica Completa Profesión
N° Cargas 3.Propia con Hipoteca 4.Universitaria Completa
      4.Propia sin Hipoteca 5.Post Grado      
6.Otro
Dirección Particular
Calle N° Casa Depto.
                      
Comuna Ciudad Región
                 
Dirección Comercial
Calle N° Depto.
PRAT PISO 3            
Comuna Ciudad Región
                 
Otra Dirección
Calle N° Depto.
                 
Comuna Ciudad Región
                 
Teléfonos
Particular (cód. área + N°) Comercial (cód. área + N°) Celular
                 
E-mail Particular E-mail Comercial
           
Antecedentes Laborales
Dependiente
RUT Empleador Nombre Empresa Actividad Económica
                 
Fecha Inicio Contrato Cargo Renta Mensual ($)
                 
Independiente
Actividad Económica Fecha Inicio Actividades Renta Mensual ($)
                 
SEG-023 – 10/2013 – Producido por Servicios Generales Original Banco
Empleador Anterior (Sólo si con empleador tiene antigüedad menor a 1 año)
RUT Empleador Nombre Empresa Giro Empresa
                 
Actividad Económica Fecha Inicio Contrato Fecha Término Contrato
                 
Referencias Bancarias
Banco Producto N°
                 
                 
Datos Cónyuge
RUT Cliente Nombres
           
Apellido Paterno Apellido Materno
           
Fecha de Nac. Nacionalidad Nivel de Estudios Universidad
                 
      1. Chilena 1.Básico
2.Extranjero Residente 2.Medio
Sexo 3.Extranjero no Residente 3.Técnica Completa Profesión
1.Masculino 4.Universitaria Completa
2.Femenino       País       5.Post Grado      
6.Otro
Antecedentes Laborales Cónyuge
Dependiente
RUT Empleador Nombre Empresa Actividad Económica
                 
Fecha Inicio Contrato Cargo Renta Mensual ($)
                 
Independiente
Actividad Económica Fecha Inicio Actividades Renta Mensual ($)
                 
Dirección Comercial del Cónyuge
Dirección (Calle) N° Depto.
                 
Comuna Ciudad Región
                 
Teléfono E-mail
           
PATRIMONIO
Activos Pasivos
Hipoteca / Monto Pago
Tipo N° Valor ($) Prendado Tipo Deuda Mensual
($) ($)
SI / NO
Cupo Utilizado Tarjetas de
Ahorro / Depósitos a Plazo                Crédito            
Cupo Utilizado Líneas de
Acciones                Crédito            
Inv. Financieras (Fondos
Mutuos)                Saldo Crédito Consumo            
Participación en Sociedades                Saldo Crédito Hipotecario            
Bienes Raíces                Saldo Otros Créditos            
Vehículos Otros                Otros Pasivos            
Otros Activos               
Total Activos                 Total Pasivos            
Ingresos Mensuales Declarados Reservado Banco
Tipo Monto ($)
Renta Fija            
Renta Variable            
Otros Ingresos            
Total Ingresos            
Detalle de Ahorro e Inversiones Financieras
Tipo Institución Valor Comercial ($) ¿Prendado? Reservado Banco
                  Si No      
                  Si No      
                  Si No      
                  Si No      
                  Si No      
Participación de Sociedades
Año
% Valor Reservado
Nombre de la Sociedad RUT Constitución
Participación ($) Banco
Sociedad
                                
                                
                                
                                
                                
Detalle de Bienes Raíces
Avalúo Fiscal Reservado
Tipo Dirección Comuna ROL ¿Hipotecado? Banco
                              Si No      
                              Si No      
                              Si No      
                              Si No      
                              Si No      
                              Si No      
                              Si No      
                              Si No      
Tipo: Casa, Departamento, Estacionamientos, Terreno, Otros.      

Detalle de Vehículos
Avalúo Fiscal Reservado
Tipo Marca Modelo N° Patente ¿Prendado? Banco
M$
                              Si No      
                              Si No      
                              Si No      
                              Si No      
Tipo: Auto, Camioneta, Camión, Moto, Otro      

SEG-023 – 10/2013 – Producido por Servicios Generales Original Banco


Detalle de Deudas
Pago Mensual
Deuda Total Vencimiento Deuda Reservado
Tipo Institución
($) ($) Final Vigente Banco
                              Dir. Indir.      
                              Dir. Indir      
                              Dir. Indir      
                              Dir. Indir      
                              Dir. Indir      
                              Dir. Indir      
                              Dir. Indir      
                              Dir. Indir      

Tipo: Hipotecario, Línea de Crédito, Tarjeta de Crédito, Crédito Consumo      

Detalle de Deudas Indirectas y Avales


Tipo Institución o RUT Monto Institución Vencimiento Reservado
persona que ($) final Banco
avala
                                         
                                         
                                         
                                         
                                         
                                         
                                         

TIENE JUICIOS PENDIENTES SI No Detalle      


Tipo: Hipotecario, Línea de Crédito, Tarjeta de Crédito, Crédito Consumo      

Declaración Jurada

Declaro que me obligo a comunicar de inmediato al Banco cualquier cambio en la participación en el capital o en
las utilidades de las mencionadas sociedades o de mi información en nuevas compañías.

Declaro bajo juramento que todos y cada uno de los datos e informaciones contenidas en el presente Estado de
Situación y cada uno de los documentos que se acompañan al mismo son expresión fiel de la verdad.

Declaro conocer que el art. 160 de la Ley General de Bancos, que sanciona con pena de presidio menor en sus
grados medio a máximo, al que obtuviere créditos de instituciones de crédito, públicas o privadas, suministrando
o proporcionando datos falsos o maliciosamente incompletos acerca de su identidad, actividades o estados de
situación o patrimonio, ocasionando perjuicios a la institución

Asimismo declaro estar en conocimiento de que el hecho de que los datos proporcionados no sean efectivos o
de que no se proporcionen los nuevos antecedentes que se produzcan en el futuro, constituye infracción al
artículo 160 de la Ley General de Bancos.

Firma Cliente o Representante(s) Legal(es)

SEG-023 – 10/2013 – Producido por Servicios Generales Original Banco


ESTADO DE SITUACION
Fecha      
      Cliente       Aval

DATOS DEL CLIENTE


RUT Cliente Nombres
           
Apellido Paterno Apellido Materno
           
Fecha de Nac. Nacionalidad Nº Dependiente Estado Civil Régimen Conyugal
                             
1. Chilena 1.Soltero 1.Sin Separación Bienes
Sexo 2.Extranjero Residente Incluye Cónyuge 2.Anulado
1.Masculino 3.Extranjero no Residente hijos y otras 3.Casado 2.Con Participación Gananciales
2.Femenino Personas 4.Viudo
      País       5.Divorciado 3.Con Separación Bienes

Nº Hijos Tipo de Vivienda Nivel de estudios Universidad


      1.Básico            
      1.Arrendada 2.Medio
2.De la familia 3.Técnica Completa
N° Cargas 3.Propia con Hipoteca 4.Universitaria Completa Profesión
      4.Propia sin Hipoteca 5.Post grado      
6.Otro
Dirección Particular
Calle N° Casa Depto.
                       
Comuna Ciudad Región
                 
Dirección Comercial
Calle N° Depto.
                 
Comuna Ciudad Región
                 
Otra Dirección
Calle N° Depto.
                 
Comuna Ciudad Región
                 
Teléfonos
Particular (cód. área + N°) Comercial (cód. área + N°) Celular
                 
E-mail Particular E-mail Comercial
           
Antecedentes Laborales
Dependiente
RUT Empleador Nombre Empresa Actividad Económica
                 
Fecha Inicio Contrato Cargo Renta Mensual ($)
                 
Independiente
Actividad Económica Fecha Inicio Actividades Renta Mensual ($)
                 
SEG-023 – 10/2013 – Producido por Servicios Generales Duplicado Cliente
Empleador Anterior (Sólo si con empleador tiene antigüedad menor a 1 año)
RUT Empleador Nombre Empresa Giro Empresa
                 
Actividad Económica Fecha Inicio Contrato Fecha Término Contrato
                 
Referencias Bancarias
Banco Producto N°
                 
                 
Datos Cónyuge
RUT Cliente Nombres
           
Apellido Paterno Apellido Materno
           
Fecha de Nac. Nacionalidad Nivel de Estudios Universidad
                 
1.Chilena 1.Basico      
Sexo 2.Extranjero Residente 2.Medio
1.Masculino 3.Extranjero no Residente 3.Técnica Completa Profesión
2.Femenino 4.Universitario Completa
País       5.Post Grado
     
     
6.Otro
Antecedentes Laborales Cónyuge
Dependiente
RUT Empleador Nombre Empresa Actividad Económica
                 
Fecha Inicio Contrato Cargo Renta Mensual ($)
                 
Independiente
Actividad Económica Fecha Inicio Actividades Renta Mensual ($)
                 
Dirección Comercial del Cónyuge
Calle N° Depto.
                 
Comuna Ciudad Región
                 
Teléfono E-mail
           
PATRIMONIO
Activos Pasivos
Hipoteca / Pago
Prendado Monto Deuda Mensual
Tipo N° Valor ($) Tipo ($)
SI / NO ($)
Cupo Utilizado
Ahorro / Depósitos a Plazo                Tarjetas de Crédito            
Cupo Utilizado
Acciones                Líneas de Crédito
           
Saldo Crédito
Inv. Financieras (Fondos Mutuos)                Consumo            
Saldo Crédito
Participación en Sociedades                Hipotecario            
Bienes Raíces                Saldo Otros Créditos            
Vehículos Otros                Otros Pasivos            
Otros Activos               
Total Activos                Total Pasivos            
Ingresos Mensuales Declarados Reservado Banco
Tipo Monto ($)
Renta Fija            
Renta Variable            
Otros Ingresos            
Total Ingresos            
Detalle de Ahorro e Inversiones Financieras
Tipo Institución Valor Comercial ($) ¿Prendado? Reservado Banco
                  Si No      
                  Si No      
                  Si No      
                  Si No      
                  Si No      
Participación de Sociedades
Año %
Valor Reservado
Nombre de la Sociedad RUT Constitución
Participación ($) Banco
Sociedad
                               
                               
                               
                               
                               
Detalle de Bienes Raíces
Avalúo Fiscal Reservado
Tipo Dirección Comuna ROL ¿Hipotecado? Banco
                              Si No      
                              Si No      
                              Si No      
                              Si No      
                              Si No      
                              Si No      
                              Si No      
                              Si No      

Tipo: Casa, Departamento, Estacionamientos, Terreno, Otros.      

Detalle de Vehículos
Avalúo Fiscal Reservado
Tipo Marca Modelo N° Patente ¿Prendado? Banco
M$
                              Si No      
                              Si No      
                              Si No      
                              Si No      
Tipo: Auto, Camioneta, Camión, Moto, Otro      

SEG-023 – 10/2013 – Producido por Servicios Generales Duplicado Cliente


Detalle de Deudas
Pago Deuda Total Vencimiento Deuda Reservado
Tipo Institución Vigente
($) Final Banco
Mensual ($)
                              Dir. Indir      
                              Dir. Indir      
                              Dir. Indir      
                              Dir. Indir      
                              Dir. Indir      
                              Dir. Indir      
                              Dir. Indir      
                              Dir. Indir      

Tipo: Hipotecario, Línea de Crédito, Tarjeta de Crédito, Crédito Consumo      

Detalle de Deudas Indirectas y Avales


Tipo Institución o RUT Monto Institución Vencimiento Reservado
persona que avala ($) final Banco

                                         


                                         
                                         
                                         
                                         
                                         
                                         

TIENE JUICIOS PENDIENTES SI No Detalle      

Tipo: Hipotecario, Línea de Crédito, Tarjeta de Crédito, Crédito Consumo      

Declaración Jurada
Declaro que me obligo a comunicar de inmediato al Banco cualquier cambio en la participación en el capital o en
las utilidades de las mencionadas sociedades o de mi información en nuevas compañías.

Declaro bajo juramento que todos y cada uno de los datos e informaciones contenidas en el presente Estado de
Situación y cada uno de los documentos que se acompañan al mismo son expresión fiel de la verdad.

Declaro conocer que el art. 160 de la Ley General de Bancos, que sanciona con pena de presidio menor en sus
grados medio a máximo, al que obtuviere créditos de instituciones de crédito, públicas o privadas, suministrando
o proporcionando datos falsos o maliciosamente incompletos acerca de su identidad, actividades o estados de
situación o patrimonio, ocasionando perjuicios a la institución

Asimismo declaro estar en conocimiento de que el hecho de que los datos proporcionados no sean efectivos o
de que no se proporcionen los nuevos antecedentes que se produzcan en el futuro, constituye infracción al
artículo 160 de la Ley General de Bancos.

Firma Cliente o Representante(s) Legal(es)

SEG-023 – 10/2013 – Producido por Servicios Generales Duplicado Cliente

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