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Fecha
Cliente Aval
DATOS DEL CLIENTE
RUT Cliente Nombres
Apellido Paterno Apellido Materno
Fecha de Nac. Nacionalidad Nº Dependiente Estado Civil Régimen Conyugal
1. Chilena 1.Soltero 1.Sin Separación Bienes
2.Extranjero Residente Incluye Cónyuge 2.Anulado
Sexo 3.Extranjero no Residente hijos y Otras 3.Casado 2.Con Participación Gananciales
1.Masculino Personas 4.Viudo
2.Femenino País 5.Divorciado 3.Con Separación Bienes
Nº Hijos Tipo de Vivienda Nivel de estudios Universidad
1.Básico
1.Arrendada 2.Medio
2.De la familia 3.Técnica Completa Profesión
N° Cargas 3.Propia con Hipoteca 4.Universitaria Completa
4.Propia sin Hipoteca 5.Post Grado
6.Otro
Dirección Particular
Calle N° Casa Depto.
Comuna Ciudad Región
Dirección Comercial
Calle N° Depto.
PRAT PISO 3
Comuna Ciudad Región
Otra Dirección
Calle N° Depto.
Comuna Ciudad Región
Teléfonos
Particular (cód. área + N°) Comercial (cód. área + N°) Celular
E-mail Particular E-mail Comercial
Antecedentes Laborales
Dependiente
RUT Empleador Nombre Empresa Actividad Económica
Fecha Inicio Contrato Cargo Renta Mensual ($)
Independiente
Actividad Económica Fecha Inicio Actividades Renta Mensual ($)
SEG-023 – 10/2013 – Producido por Servicios Generales Original Banco
Empleador Anterior (Sólo si con empleador tiene antigüedad menor a 1 año)
RUT Empleador Nombre Empresa Giro Empresa
Actividad Económica Fecha Inicio Contrato Fecha Término Contrato
Referencias Bancarias
Banco Producto N°
Datos Cónyuge
RUT Cliente Nombres
Apellido Paterno Apellido Materno
Fecha de Nac. Nacionalidad Nivel de Estudios Universidad
1. Chilena 1.Básico
2.Extranjero Residente 2.Medio
Sexo 3.Extranjero no Residente 3.Técnica Completa Profesión
1.Masculino 4.Universitaria Completa
2.Femenino País 5.Post Grado
6.Otro
Antecedentes Laborales Cónyuge
Dependiente
RUT Empleador Nombre Empresa Actividad Económica
Fecha Inicio Contrato Cargo Renta Mensual ($)
Independiente
Actividad Económica Fecha Inicio Actividades Renta Mensual ($)
Dirección Comercial del Cónyuge
Dirección (Calle) N° Depto.
Comuna Ciudad Región
Teléfono E-mail
PATRIMONIO
Activos Pasivos
Hipoteca / Monto Pago
Tipo N° Valor ($) Prendado Tipo Deuda Mensual
($) ($)
SI / NO
Cupo Utilizado Tarjetas de
Ahorro / Depósitos a Plazo Crédito
Cupo Utilizado Líneas de
Acciones Crédito
Inv. Financieras (Fondos
Mutuos) Saldo Crédito Consumo
Participación en Sociedades Saldo Crédito Hipotecario
Bienes Raíces Saldo Otros Créditos
Vehículos Otros Otros Pasivos
Otros Activos
Total Activos Total Pasivos
Ingresos Mensuales Declarados Reservado Banco
Tipo Monto ($)
Renta Fija
Renta Variable
Otros Ingresos
Total Ingresos
Detalle de Ahorro e Inversiones Financieras
Tipo Institución Valor Comercial ($) ¿Prendado? Reservado Banco
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Participación de Sociedades
Año
% Valor Reservado
Nombre de la Sociedad RUT Constitución
Participación ($) Banco
Sociedad
Detalle de Bienes Raíces
Avalúo Fiscal Reservado
Tipo Dirección Comuna ROL ¿Hipotecado? Banco
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Tipo: Casa, Departamento, Estacionamientos, Terreno, Otros.
Detalle de Vehículos
Avalúo Fiscal Reservado
Tipo Marca Modelo N° Patente ¿Prendado? Banco
M$
Si No
Si No
Si No
Si No
Tipo: Auto, Camioneta, Camión, Moto, Otro
Declaración Jurada
Declaro que me obligo a comunicar de inmediato al Banco cualquier cambio en la participación en el capital o en
las utilidades de las mencionadas sociedades o de mi información en nuevas compañías.
Declaro bajo juramento que todos y cada uno de los datos e informaciones contenidas en el presente Estado de
Situación y cada uno de los documentos que se acompañan al mismo son expresión fiel de la verdad.
Declaro conocer que el art. 160 de la Ley General de Bancos, que sanciona con pena de presidio menor en sus
grados medio a máximo, al que obtuviere créditos de instituciones de crédito, públicas o privadas, suministrando
o proporcionando datos falsos o maliciosamente incompletos acerca de su identidad, actividades o estados de
situación o patrimonio, ocasionando perjuicios a la institución
Asimismo declaro estar en conocimiento de que el hecho de que los datos proporcionados no sean efectivos o
de que no se proporcionen los nuevos antecedentes que se produzcan en el futuro, constituye infracción al
artículo 160 de la Ley General de Bancos.
Detalle de Vehículos
Avalúo Fiscal Reservado
Tipo Marca Modelo N° Patente ¿Prendado? Banco
M$
Si No
Si No
Si No
Si No
Tipo: Auto, Camioneta, Camión, Moto, Otro
Declaración Jurada
Declaro que me obligo a comunicar de inmediato al Banco cualquier cambio en la participación en el capital o en
las utilidades de las mencionadas sociedades o de mi información en nuevas compañías.
Declaro bajo juramento que todos y cada uno de los datos e informaciones contenidas en el presente Estado de
Situación y cada uno de los documentos que se acompañan al mismo son expresión fiel de la verdad.
Declaro conocer que el art. 160 de la Ley General de Bancos, que sanciona con pena de presidio menor en sus
grados medio a máximo, al que obtuviere créditos de instituciones de crédito, públicas o privadas, suministrando
o proporcionando datos falsos o maliciosamente incompletos acerca de su identidad, actividades o estados de
situación o patrimonio, ocasionando perjuicios a la institución
Asimismo declaro estar en conocimiento de que el hecho de que los datos proporcionados no sean efectivos o
de que no se proporcionen los nuevos antecedentes que se produzcan en el futuro, constituye infracción al
artículo 160 de la Ley General de Bancos.