You are on page 1of 5

RESUME HARIAN (2)

1. INISIAL : Ny. K
2. JENIS KELAMIN : Perempuan
3. USIA : 32 tahun (26- 07-1986)
4. DIAGNOSA MEDIK : Dyspepsia
PENGKAJIAN
a. ALASAN MASUK RS :
Klien datang ke RS Anton Soehardjo dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS,
muntah >5 kali
b. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan masih nyeri perut, mual dan pusing
P : nyeri saat beraktivitas
Q : Seperti Ditusuk-tusuk
R : pada bagian abdomen sebelah kanan
S : skala 6
T : nyeri yang dirasakan hilang datang
c. RIWAYAT PENYAKIT
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah memiliki penyakit yang seperti ini, hanya
nyeri biasa saja dan demam dan batuk pilek biasa.
d. HASIL PEMERIKSAAN FISIK & TTV
1) PEMERIKSAAN FISIK PER SISTEM
a) SISTEM RESPIRASI
Inspeksi : simetris dada ka-ki, tidak adanya retraksi interkosta, gerakan paru
simetris, klavikula dan scapula simetris
Palpasi : ada taktil vremitus ka-ki IC 4 dan 5
Perkusi : bunyi paru normal : sonor seluruh lapang paru, batas paru hepar
dan jantung: redup
Auskultasi : bunyi nafas vesikuler +/+ wheezing -/- creckels -/-
b) SISTEM KARDIOVASKULAR
Inspeksi : bentuk data normal, denyut apek jantung pada area midsternu
lebih kurang 2 cm disamping bawah xifoideus
Palpasi : Ictus Cordis SC 4 dan 5
Perkusi : Bunyi redup (organ jantung ada pada daerah perkusi)
Auskultasi : Bunyi S1 “LUB”, Bunyi S2 “DUB” terdengar
c) SISTEM PENCERNAAN
 Mulut dan Faring
Inspeksi : bibir tidak sumbing, warna sedikit pucat, simetris ka-ki,
mukosa kelembaban baik, tidak ada pembengkakkan /lesi, kebersihan
gigi baik, tonsil tidak meradang
Palpasi : tidak ada massa/ tumor, pembengkakkan dan nyeri
 Abdomen
Inspeksi : bentuk perut sedikit kembung, warna kulit abdomen sama
dengan permukaan kulit lainnya, warna kulit kuning langsat, tidak
adanya retraksi, tidak ada penonjolan, tidak adanya asites.
Palpasi : tidak adanya massa, ada respon nyeri.
Perkusi : bunyi normal timpani
Auskultasi : bising usus meningkat 14 x/menit
d) SISTEM INTEGUMEN
Inspeksi : tidak edema, distribusi rambut kulit sedikit, wana kulit kuning
langsat, tidak tampak kemerahan
Palpasi : turgor kulit elastis , akral teraba hangat
e) SISTEM REPRODUKSI
Inspeksi : penyebaran bulu pubis merata, tidak ada keputihan, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, massa atau benjolan
f) SISTEM MUSKULOSKELETAL
Inspeksi : tidak ada adanya kelainan bentuk persendian, gerak bebas pada
eksteremitas atas dan bawah
Palpasi : tidak adanya nyeri tekan dan tidak ada benjolan pada tulang
Tingkat kekuatan otot dengan skala Lovett’s (memiliki nilai 0 – 5)
5 5
5 5
Keterangan :
0 = Tidak ada kontraksi sama sekali.
1 = Gerakan kontraksi.
2 = Kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau melawan
tahanan atau gravitasi.
3 = Cukup kuat untuk mengatasi gravitasi.
4 = Cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh.
5 = Kekuatan kontraksi yang penuh.
Perkusi :
Refleks patela (-/+), Refleks biceps (+/+), Refleks triceps (+/+), Refleks
achilles (+/+), Refleks abdominal (+/+), Refleks Babinski (-/-)
g) SISTEM ENDOKRIN
 Rambut
Inspeksi : disribusi rambut merata, rambut bersih (tidak berketombe),
tidak bercabang
Palpasi : tidak mudah rontok, tekstur rambut halus
 Kuku
Inspeksi : warna kuku merah, bentuk kuku normal
Palpasi : tidak adanya nyeri tekan, CRT <3 detik
 Kepala
Inspeksi : wajah simetris, tidak parese/kelumpuhan
Palpasi : tidak adanya luka, tonjolan patologik, dan respon nyeri dengan
menekan kepala
 Mata
Inspeksi : Kelopak mata tidak ada radang, simetris ka-ki, reflek kedip
baik, konjungtiva dan sclera merah, pupil isokor ka-ki
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Hidung
Inspeksi : hidung simetris, tidak ada inflamasi, tidak terdapat secret di
lubang hidung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan /massa
 Telinga
Inspeksi : Daun telinga simetris, tidak ada hiperpigmentasi, serumen
sedikit, tidak ada lesi/ peradangan, serta darah
Palpasi : tidak ada nyeri tekan daun telinga respon nyeri, kelenturan
kartilago baik
 Leher
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada hiperpigmentasi, tidak adanya
pembengkakkan kelenjar tirod/gondok, dan tidak adanya massa
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
h) SISTEM PERKEMIHAN
Inspeksi : tidak ada distensi kandung kemih, tidak dysuria, hematuria, tidak
ada saluran kemih, menggunakan folley cateter
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
i) SISTEM NEUROLOGI
Inspeksi : kesadaran CM GCS 15 E4V5M6, tidak kejang /tremor, skala
nyeri (P nyeri saat gerakan, Q tertusuk-tusuk, R abdomen kanan, S 6, T
hilang datang)
Palpasi : ada nyeri tekan
Perkusi : Refleks patela (+/-), Refleks biceps (+/+), Refleks triceps (+/+),
Refleks achilles (+/+), Refleks abdominal (+/+), Refleks Babinski (-/-)
NERVUS
I. Olfaktorius/penciuman : klien sedang tidak dan tidak mengeluarkan
sekret sehingga tidak mengganggu nervus penciuman
II. Opticus/pengelihatan : klien menggunakan alat bantu penglihatan
yaitu kacamata
III. Okulomotorius /kontriksi dan dilatasi pupil : klien memiliki pupil
beraksi terhadap pantulan cahaya
IV. Trokhlear /gerakkan bola mata ke atas dan bawah : klien dapat
menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah seperti yang
diperintahkan tanpa menimbulkan nistagmus
V. Trigeminal /sensori kulit wajah, pengerak otot rahang : klien
merasakan sensasi sentuhan ringan sampai kuat pada kulit wajah dan
dapat reaktif terhadap nyeri pada kulit, klien dapat mengatupkan gigi
saat mempalpasi otot-otot rahang
VI. Abdusen /gerakkan bola mata menyamping: klien dapat
menggerakkan bola mata menyamping tanpa menimbulkan nistagmus
VII. Facial /ekspresi wajah dan pengecapan: klien dapat tersenyum,
mengencangkan wajah klien, menggembungkan pipi, menaikan dan
menurunkan alis mata, perhatikkan kesimetrisanya.
VIII. Auditorius /pendengaran: klien tidak mengalami gangguan
pendengaran, klien dapat mengulangi kata/kalimat yang dibicarakan.
IX. Glosofaringeal/ pengecapan, kemampuan menelan, gerakan lidah:
klien masih dapat merasakan rasa asam, asin, pada bagian pangkal
lidah., reflek gag (+)
X. Vagus/sensasi faring, gerakan pita suara : klien dapat bersuara keras,
pelan, dan teraba gerakkan palatum dan faringeal
XI. Asesorius /gerakan kepala dan bahu: klien dapat melawan tahanan
ringan, angkat bahu, memalingkan kepala kearah yang ditahan
pemeriksa
XII. Hipoglosal /posisi lidah: klien dapat menjulurkan lidah kearah garis
tengah dan menggerakkan ke berbagai sisi.
2) TTV
 TD 110/90 mmHg
 Nadi 98 kali/menit
 RR 20 kali/menit
 Suhu 370C

e. HASIL LABORATORIUM
TANGGAl 25 Desember 2018
DARAH LENGKAP
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
8.8 10^3/uL 4.9-10.0
WBC
3.1 10^3/uL 0.8-4.0
Lymph#
0.9 10^3/uL 0.1-1.5
Mid#
7.9 10^3/uL 2.0-7.0
Gran#
19.1 % 20.0-40.0
Lymph%
7.4 % 3.0-15.0
Mid%
73.5 % 50.0-70.0
Gran%
4.31 10^6/uL 3.50-5.00
RBC
13.5 g/dL% 11.0-15.0
HGB
38.5 % 37.0-47.0
HCT
89.4 fL 80.0-100.00
MCV
29.0 Pg 27.0-34.0
MCH
32.4 g/dL 32.0-36.0
MCHC
14.9 % 11.0-16.0
RWD-CV
48.2 fL 5.0-56.0
RWD-SD
195 10^3/uL 150-300
PLT
10.2 fL 6.5-12.0
MPV
15.9 9.0-17.0
PDW
0.244 % 0.108-0.282
PCT
93 10^9/uL 30-90
P-LCC
38.8 % 11.0-45.0
P-LCR

5. TERAPI MEDIKASI
IVFD RL 20 tpm
Ranitidin 50 mg (IV)
Ondansentron 4mg (IV)
Ketorolac 30 mg (IV)