Proyecto de Aula Seguridad Del Paciente 1

UNIVERSIDAD DE CÓRDOBA
DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA
VERIFICACIÓN DE BUENAS PRACTICAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

OBLIGATORIAS EN EL SISTEMA UNICO DE HABILITACIÓN
E.S.E HOSPITAL SAN JERONIMO DE MONTERIA
SITIO DE PRÁCTICA
E.S.E HOSPITAL SAN JERONIMO DE MONTERIA
YEISON GUTIERREZ IZQUIERDO

LINA LOBO CORDOBA
NELLER LONDOÑO VELASQUEZ
YULI MUÑOZ BOHORQUEZ
CAMILO TORRES CERPA
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO SALUD PÚBLICA
ADMINISTRACION EN SALUD
UNIVERSIDAD DE CORDOBA
MONTERIA-CORDOBA
2017 - II
Comprometida con el desarrollo regional

Carrera 6ª. No. 76-103 Montería-NIT. 891080031-3-Teléfono:(57) (4)7860920 – 7860381
www.unicordoba.edu.co
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCION.............................................................................................................................3
1. OBJETIVOS.............................................................................................................................6
1.1. OBJETIVO GENERAL:..................................................................................................6
1.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS:........................................................................................6
2. PRESENTACION INSTITUCIONAL......................................................................................7
2.1. RESEÑA HISTORICA.....................................................................................................7
3. PORTAFOLIO DE SERVICIOS.............................................................................................8
4. PLATAFORMA ESTRATEGICA...........................................................................................11
4.1. MISION:..........................................................................................................................11
4.2. VISION:...........................................................................................................................12
5. LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE DE LA E.S.E HOSPITAL SAN

JERONIMO DE MONTERIA........................................................................................................15
6. ORGANIGRAMA PARA GSP...............................................................................................19
7. MARCO TEORICO......................................................................................................................20
8. MARCO CONCEPTUAL.......................................................................................................21
9. MARCO LEGAL.....................................................................................................................27
10. METODOLOGÍA DE LA PRÁCTICA...............................................................................30
11. LISTA DE CHEQUEO........................................................................................................30
12. TABALUCACION DE LISTA DE CHEQUEO EN LAS BUENAS PRÁCTICAS DE LA

SEGUIRDAD DE PACIENTES DE LA E.S.E HOSPITAL SAN JERONIMO DE MONTERIA
50
13. ANÁLISIS DE LA TABULACIÓN DE LA LISTA DE CHEQUEO..................................52

14. RECOMENDACIONES.....................................................................................................53
15. PLAN DE MEJORA...........................................................................................................55
Referencias....................................................................................................................................57
Bibliografía......................................................................................................................................58
INTRODUCCION

La Seguridad del paciente es un lineamiento fundamental que influye en la calidad
de la atención en salud, donde confluyen dos elementos importantes como los son
los procesos seguros y la cultura de seguridad.
Es importante resaltar que Colombia acogió las políticas mundiales sobre
seguridad del paciente a través de la implementación del Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad en la Atención en salud por parte del Ministerio de la
Protección Social con el decreto 1011 del 2006 que establece el SOGCS, donde
se plantean los lineamientos para la implementación de la política de seguridad del
paciente.
Por lo anterior, estas normas desde el 2006 se han venido ajustando e
implementando nuevos procesos que han permitido visualizar las diferentes
herramientas bajo el sistema de gestión de calidad en los servicios de salud y de
aquellos lineamientos que verifican las acciones para el cumplimiento de esos
procesos seguros que han llevado a fortalecer la seguridad del paciente.
Este proyecto busca inicialmente, realizar una revisión documental en el área
asistencial objeto de estudio, mediante actividades de verificación aplicando
herramientas de auditoria y matriz DOFA, además de la charla directa con el
personal que labora en esta área, lo que permitirá conocer la situación actual en
que se encuentra el Área con el fin de obtener un diagnostico situacional.

Al final Mediante el análisis de la información lograremos informar mediante
socialización los hallazgos encontrados y las respectivas recomendaciones en
materia del cumplimiento del sistema de gestión de Calidad de acuerdo con las
normas de habilitación que influyen en la seguridad del paciente.

1. OBJETIVOS
1.1. OBJETIVO GENERAL:
Verificar las buenas prácticas de seguridad del paciente, obligatorias en el sistema

único de habilitación en el E.S.E Hospital San Jerónimo de la ciudad de Monteria
1.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS:
 Aplicar lista de chequeo de los requisitos de habilitación y seguimiento al
programa de seguridad del paciente en la Institución.
 Analizar información que permita identificar acciones de mejora.
 Brindar recomendaciones generales que faciliten la presentación de un plan
de mejoramiento en procesos prioritarios.
2. PRESENTACION INSTITUCIONAL

2.1. RESEÑA HISTORICA.
La Empresa Social del Estado (E.S.E) Hospital San Jerónimo de Montería, es una
entidad descentralizada del orden departamental, dedicada a la prestación de
servicios de salud, de origen público, dotada de personería Jurídica, patrimonio
propio y autonomía administrativa sometida al régimen jurídico previsto en el
capítulo III, título II, libro segundo de la ley 100 de 1993.
Su objeto constituye la prestación de servicios de salud, como servicio público a

cargo del Estado o como parte del servicio público de seguridad social.
La ESE HOSPITAL SAN JERONIMO tuvo su origen mediante Acuerdo 01 de

febrero de 1946. Se instauró como una entidad de derecho público adscrito al
Sistema Nacional de Salud.

En noviembre de 1991 se erige como Hospital Departamental según Ordenanza

N°11 de la Asamblea de Córdoba acogiendo los términos y demás principios
establecidos por la Ley 10 de 1990.
El 29 de noviembre de 1994, la Honorable Asamblea de Córdoba reestructura el

Hospital San Jerónimo de Montería mediante Ordenanza 033 como una
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO, sometida al control de la Constitución según el
artículo 300, numeral 10 y articulo 305 y decreto 1222 de 1986, ley 10 de 1990, ley
60 de 1993 y decreto 1776 de 1994.
La ESE HOSPITAL SAN JERONIMO cuenta con una cobertura total en los
departamentos de Córdoba, Sucre y Antioquia; Por tratarse de una IPS pública,
sus principales clientes son los afiliados al régimen contributivo, las
Administradoras de Régimen Subsidiado, vinculados al sistema de salud,
desplazados y contratación con empresa aseguradoras, por tal motivo y como
factor diferenciador la ESE HOSPITAL SAN JERÓNIMO trabaja en el Sistema
Obligatorio de Garantía de la Calidad y con el fin de prestar un mejor servicio y
ofertar servicios de mejor calidad y conquistar nuevos mercados.
3. PORTAFOLIO DE SERVICIOS.
La E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería, ofrecen los siguientes servicios:
 Consulta Externa.
 Servicio de Urgencias.
 Internación u Hospitalización.
 Quirófano y sala de partos.
 Medicina crítica.
 Servicios de Apoyo, Diagnostico y Terapéutico.
 Atención y Apoyo a Programas de Salud Pública y Vigilancia
Epidemiológica.

 Vacunación del neonato institucional.

 Programa Madre Canguro
3.1. Consultas médicas especializada

• Anestesiología.
• Cardiología.
• Cirugía General.
• Cirugía Neurológica.
• Neurocirugía.
• Ginecobstetricia.
• Hematología.
• Medicina Interna.
• Neumología.
• Oftalmología.
• Ortopedia.
• Otorrinolaringología.
• Pediatría.
• Cirugía Pediátrica.
• Urología.
• Dermatología.
• Cirugía de Tórax.
• Psiquiatría
3.2. Servicios de apoyo
 Bacteriología.
 Banco de Sangre.
 Cistoscopias.
 Colposcopias.
 Ecografía.
 Electrocardiografía.
 Endoscopias.
 Enfermería.
 Nutrición y Dietética.
 Salud Ocupacional.
 Rayos X.

 Terapia Física.
 Terapia Respiratoria.
 Patología.
 Electroencefalograma.
 Polisomnografia basal- PAP.
 Video-Telemetría (hora de examen).
 Electromiografía (cada extremidad).
 Neuroconducción (cada nervio).
 Neuroconducción bilateral.
 Tratamiento con toxina botulínica, sesión.
 Clínica de heridas.
3.3. Servicios adicionales
• Horno Incinerador para desechos patológicos.

• Servicio de Ambulancia.
• Servicio de Cafetería.
• Servicio de Taxi.
• Farmacia 24 horas al día.
• Fotocopia y anillado.
• Capilla.
3.4. COMITÉS
 Comité Actos Quirúrgicos
 Comité Ambiental
 Comité Coord. De Control Interno
 Comité De Apertura Buzones De Sugerencia
 Comité De Auditoria Médica
 Comité De Calidad
 Comité De Ética
 Comité De Mortalidad
4. PLATAFORMA ESTRATEGICA
4.1. MISION:

Es Misión de la Empresa Social del Estado Hospital San Jerónimo de Montería,

ofrecer servicios de salud de mediana y alta complejidad a la población del
Departamento de Córdoba y zona de influencia, apoyados en un Talento Humano
competente con recursos técnicos y tecnológicos suficientes, enmarcados en
políticas de trato humanizado y seguridad del paciente.
4.2. VISION:
La E.S.E Hospital San Jerónimo de Montería será en 2020 una empresa líder en la
prestación de servicio de salud, alcanzando estándares superiores de calidad con
alta capacidad de respuesta.
4.3. PRINCIPIOS
• Calidad
• Eficiencia
• Equidad
4.4. VALORES
• Ética
• Mejoramiento continúo
• Integridad
• Compromiso
• Solidaridad
4.5. OBJETIVO GENERAL
Brindar atención integral a nuestros usuarios con criterios de eficiencia, eficacia y
efectividad, cumpliendo los estándares de calidad establecidos según la
normatividad vigente.

4.6. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Contar con un Talento Humano competente que garantice una atención con trato
humanizado y seguridad del paciente.
 Promover ambiente seguro a los clientes internos y externos.

 Satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios, apoyándonos en
el cumplimiento de sus derechos y deberes.
 Ofrecer a las Entidades Promotoras de Salud y demás personas naturales o
jurídicas que los demanden, tarifas competitivas en el mercado.
 Garantizar mediante un manejo gerencial la rentabilidad social y financiera
de la empresa.
 Garantizar los mecanismos de participación ciudadana y comunitaria
establecidos por la Ley y los reglamentos.
4.7. POLITICAS DE CALIDAD
Mediante la prestación de servicios de salud de excelente calidad, es prioridad

para nuestra institución la satisfacción de las necesidades de nuestros clientes,
bajo la filosofía de mejoramiento continuo en los procesos internos, sustentados
en la seguridad del paciente, atención humanizada y principios de eficacia,
equidad y oportunidad.
4.8. OBJETIVOS DE LA CALIDAD

 Brindar a los usuarios una atención equitativa e integral, orientada al

restablecimiento de su condición de salud en un ambiente adecuado,
cómodo y seguro.
 Optimizar la utilización de los recursos, instalaciones y equipos para la
prestación de un excelente servicio de salud, Dando cumplimiento a la
normatividad vigente y políticas institucionales.
 Retroalimentar permanentemente el sistema de gestión de la calidad,
garantizando así el mejoramiento continuo de los procesos y el
cumplimiento de los requisitos de calidad de los usuarios.
4.9. OBJETIVOS CORPORATIVOS
Para desarrollar la misión de la ESE HOSPITAL SAN JERONIMO se

implementarán los siguientes objetivos corporativos:
 Principio por la dignidad humana: Garantizado mediante sus servicios en

el mejoramiento de la calidad de vida.
 No Discriminación: Atender a todos los pacientes sin ninguna
discriminación de raza, religión, edad o clase de afiliación al Sistema de
Seguridad Social de Salud.
 Calidad: Atención oportuna, personalizada, humanizada a todas y cada uno
de los pacientes que soliciten los servicios, con el mínimo riesgo y máxima
satisfacción en la atención.
 Compromiso social: Disposición de contribuir al desarrollo de la población
poniendo todo lo que esté a su alcance para responder a las necesidades
sociales afines a su razón.
 Legalidad: Respeto del marco legal vigente relacionadas con la prestación
de servicios de salud.

5. LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE DE LA E.S.E HOSPITAL

SAN JERONIMO DE MONTERIA
La política de Seguridad del Paciente en la E.S.E Hospital San Jerónimo de

Montería es el conjunto de actividades y estrategias previstos por el Sistema
Obligatorio de Garantía de calidad para proteger al paciente de riesgos evitables
que se derivan de la atención en salud.
Nuestro objetivo es implantar una cultura de seguridad y cuidado, donde participen

nuestros miembros y usuarios, mediante una comunicación efectiva entre los
responsables del cuidado de los pacientes.
Las acciones que en torno a Seguridad del Paciente se realizan en la E.S.E se

encaminan hacia el control, prevención, corrección, seguimiento y disminución de
todos aquellos factores que ocasionen eventos adversos, cimentados en el
mejoramiento continuo de nuestros procesos, buscamos la satisfacción de
nuestros usuarios y su familia porque como lo expresa el lema de nuestra Política
de Seguridad al Paciente, “Eres nuestra prioridad”.
5.1. OBJETIVOS DE LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.
 Establecer políticas institucionales encaminadas hacia una atención segura

en salud.
 Fomentar en nuestros pacientes y su núcleo familiar una cultura de cuidado
y control hacia los factores que inciden en la seguridad del paciente.
 Disminuir el riesgo en la atención en salud institucional.

 Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atención en

salud, mediante el despliegue de metodologías científicamente probadas y
la adopción de herramientas prácticas que mejoren las barreras de
seguridad y establezcan un entorno seguro.
 Difundir en todos los clientes internos y externos los principios de la política
de la Seguridad del Paciente.
 Armonizar y articular los principios, objetivos, estrategias y programas de la

seguridad del paciente con los organismos de vigilancia y control del
sistema.
5.2. PRINCIPIOS ORIENTADORES DE LA POLITICA DE SEGURIDAD

DEL PACIENTE.
Los principios transversales que orientan todas las acciones a implementar en la

Política de Seguridad del Paciente son:
Enfoque de atención centrado en el usuario
Significa que lo importante son los resultados obtenidos en él y su seguridad, lo

cual es el eje alrededor del cual giran todas las acciones de seguridad del
paciente.
Cultura de seguridad
El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad del paciente debe darse

en un entorno de confidencialidad y de confianza entre pacientes, profesionales,
aseguradores y la comunidad. Es deber de los diferentes actores del sistema
facilitar las condiciones que permitan dicho ambiente.

Integración con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención

en Salud
La política de seguridad del paciente es parte integral del Sistema Obligatorio de

Garantía de Calidad de la Atención en Salud, es transversal a todos sus
componentes.
Multicausalidad.
El problema de la seguridad del paciente es un problema sistémico y multicausal

en el cual deben involucrarse las diferentes áreas organizacionales y los diferentes
actores.
Validez.
Para impactar al paciente se requiere implementar metodologías y herramientas

prácticas, soportadas en la evidencia científica disponible.
Alianza con el paciente y su familia.
La política de seguridad debe contar con los pacientes y sus familias e

involucrarlos en sus acciones de mejora.
Alianza con el profesional de la salud.
La política de seguridad parte del reconocimiento del carácter ético de la atención

brindada por el profesional de la salud y de la complejidad de estos procesos, por

lo cual contará con la activa participación de ellos y procurará defenderlo de

señalamientos injustificados.
5.3. HERRAMIENTAS DE ANALISIS DE LOS EVENTOS ADVERSOS
Para el análisis se utilizará la metodología del Protocolo de Londres aplicando los

siguientes pasos:
 Identificación y decisión de investigar.

 Selección del equipo investigador (Comité de seguridad del paciente).
 Obtención y organización de la información.
 Establecer cronología del incidente.
 Identificar las acciones inseguras.
 Identificar factores contributivos.
 Recomendaciones, que podrán ser:
 Plan de Mejoramiento
 Acciones Correctivas
 Recomendaciones educativas
 Ajustes de algún tipo de proceso.

6. ORGANIGRAMA PARA GSP

7.MARCO TEORICO
La atención en salud es cada vez más compleja, utiliza tecnologías más

Sofisticadas, se realizan más prestaciones, la diversidad de los profesionales y la
variabilidad de sus prácticas va en aumento y, por todo ello, recibir atención
sanitaria entraña cada vez más riesgos potenciales, aun cuando cada día millones
de personas son tratadas con éxito y de forma segura.[CITATION
MarcadorDePosición1 \l 9226 ]
Hace quince años, cuando se hablaba sobre seguridad del paciente, la pregunta
más común de los profesionales médicos era “¿Qué es seguridad del paciente?”.
Actualmente, con la creciente urgencia por reducir el daño iatrogénico, la pregunta
más frecuente es “¿Cómo puedo reducir los errores médicos y mejorar la
seguridad del paciente?”. Errar es de Humanos [CITATION
MarcadorDePosición2 \l 9226 ] , una publicación cardinal del Instituto de Medicina,
de noviembre de 1999, le dio gran visibilidad a las estimaciones previas del
Estudio de la Práctica Médica de Utah-Colorado sobre muertes de pacientes por
errores médicos, cuyo número ascendía a 44,000 en el estudio de [CITATION
MarcadorDePosición3 \l 9226 ] y 98,000 en el Estudio de la Práctica Médica de
Harvard.[CITATION MarcadorDePosición4 \l 9226 ] Este último estudio fue a su
vez una revisión estructurada de más de 30,000 registros médicos en una amplia
muestra de más de 50 hospitales para atención de pacientes en estado crítico en
el Estado de Nueva York en 1984. Los investigadores encontraron que el 3.7% de
los pacientes había sufrido una lesión causada por tratamiento médico; el 69% de

estas lesiones eran evitables y dieron lugar a un retraso en el alta o a

discapacidad medible. Catorce por ciento de estos errores contribuyeron a la
muerte del paciente. Extrapolando estos hallazgos a todo el sistema de salud de
EE. UU., se obtiene un estimado de 98,000 muertes al año como resultado de
errores médicos evitables.
8. MARCO CONCEPTUAL
De acuerdo con [ CITATION Ara08 \l 9226 ] la taxonomía desarrollada por la OMS,

podemos identificar los elementos que juegan un papel en la seguridad del
paciente.
 Seguridad del paciente: es un conjunto de elementos estructurales,

procesos, instrumentos y metodologías que velan por minimizar el riesgo de
sufrir un evento adverso en el proceso de la atención de salud y/o de
mitigar sus consecuencias
 Evento adverso: Es aquel resultado de una atención en salud que de

manera no intencional produjo daño a un paciente; no es intencional ni
esperado.
 Evento adverso severo: Se refiere a aquel evento que causa la muerte o

deja una discapacidad mayor a 6 meses.
 Evento adverso prevenible: Es aquel resultado no deseado, no

intencional que se habría podido evitar con el cumplimiento de los
estándares del cuidado asistencial en un momento determinado.

 Evento adverso no prevenible: Resultado no deseado, no intencional que

se presenta a pesar de las barreras de seguridad.
 Evento centinela: Es un tipo de evento adverso en donde está presente

una muerte o un daño físico o psicológico severo de carácter permanente,
que no estaba presente anteriormente y que requiere tratamiento o un
cambio permanente de estilo de vida
 Atención en salud: Son aquellos servicios recibidos por las personas o

poblaciones para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.
 Riesgo: Es toda probabilidad de que un incidente o evento adverso ocurra.
 Incidente: Evento que sucede durante la atención de un paciente y que no

le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los
procesos de atención.
 Barrera de seguridad: Se refiere a aquellas prácticas seguras que surgen

del análisis de las causas de eventos adverso, lo cual busca disminuir la
probabilidad de que ocurra este.
 Paciente: persona que recibe atención sanitaria
 Salud: Estado de completo bienestar físico, mental y social y no solo la

ausencia de afecciones o enfermedades.

 Falla de la atención en salud: Se refiere a una deficiencia para realizar

una acción prevista según lo programado o la utilización de un plan
incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos
incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos
correctos (falla de omisión), en las fases de planeación o de ejecución. Las
fallas son por definición no intencionales.
 Error: se refiere a la no realización de una actividad tal y como estaba

prevista o la aplicación de un plan incorrecto durante la fase
de ejecución de un proceso.
 Negligencia: se refiere al descuido voluntario y consiente en las

actividades a realizar, que genera una situación en la que la acción no es
generada correctamente, lo que puede llegar a ocasionar una lesión e
inclusive la muerte del paciente.
 Accidente: se refiere a todo suceso aleatorio imprevisto, inesperado que
produce daños o lesiones al paciente, o pérdidas materiales o de cualquier
otro tipo
 Factor contribuyente: circunstancia, acción o influencia que se considera

que ha desempeñado un papel en el origen o la evolución de un incidente,
o que ha aumentado el riesgo de que se produzca éste. Dichos factores
pueden ser externos a la organización, organizativos (por ejemplo, la
inexistencia de protocolos), relacionados con el personal sanitario (un
defecto de formación o una falta de supervisión) o relacionados con el
paciente (por ejemplo, una conducta). Los factores contribuyentes podrían

clasificarse en errores humanos, fallos del sistema y características del

paciente.
 Tipo de suceso adverso: el tipo es un término descriptivo de una categoría

formada por incidentes de naturaleza común que se agrupan por compartir
características semejantes. Las categorías naturales constituyen un sistema
de clasificación informal utilizado por un determinado grupo profesional o
cultural, y reflejan un consenso social sobre qué es importante o digno de
ser noticia en un determinado contexto.
En nuestro ejemplo, podríamos identificar como tipos las consecuencias de
la sobredosis del fármaco o de la administración de un fármaco equivocado.
 Factores de recuperación: comprenden la detección y la atenuación del

incidente. La detección se define como una acción o circunstancia que da
lugar al descubrimiento de un incidente. Los mecanismos de detección
pueden formar parte del sistema (por ejemplo, las alarmas en los circuitos
de los respiradores) o pueden ser el resultado de un proceso de
comprobación o de vigilancia.
 Factor atenuante: se define como una acción o circunstancia que impide o

modera la evolución de un incidente hacia la provocación de un daño al
paciente. El mecanismo del daño ya se ha iniciado, pero aún no ha
producido el máximo daño posible (por ejemplo, la administración de un
fármaco para anular la acción de otro).
Resultados para el paciente. Se dividen en:
— Daño: alteración estructural o funcional del organismo y/o cualquier efecto
perjudicial derivado de aquélla.

— Enfermedad: disfunción fisiológica o psicológica.

— Lesión: daño producido a los tejidos por un agente o una circunstancia.
— Sufrimiento: la experiencia de algo subjetivamente desagradable.
— Discapacidad: cualquier tipo de alteración estructural o funcional del
organismo, limitación de actividad y/o restricción de la participación en la
sociedad, asociadas a un daño pasado o presente.
Las categorías naturales de los resultados para el paciente se denominan tipos

de efecto adverso. Por ejemplo, lesión de un uréter durante una intervención o
náuseas secundarias a una medicación.
También existen resultados para la organización.
— Medida de mejora: medida adoptada o una circunstancia alterada para
mejorar o compensar cualquier daño derivado de un incidente. Buscan el
restablecimiento tanto de la situación clínica del paciente como de las
repercusiones que haya sufrido la organización. Un ejemplo sería la hidratación
del paciente que presentaba náuseas y vómitos por la medicación.
Las medidas adoptadas para reducir el riesgo se definen como acciones
encaminadas a reducir, gestionar o controlar un daño, o la probabilidad de que
se produzca un daño asociado a un incidente. Dichas acciones pueden
relacionarse directamente con los incidentes y factores contribuyentes, la
detección, los factores atenuantes o las medidas de mejora, y pueden ser
proactivas (antes de que suceda el incidente) o reactivas (a partir de los
conocimientos adquiridos tras la observación del mismo).
Las medidas que se utilizan para disminuir la frecuencia de aparición del
incidente o para aumentar la capacidad de su detección incluyen las
denominadas barreras del sistema. Las medidas encaminadas a atenuar el

impacto del efecto adverso en el paciente y las que pretenden restablecerlo

incluyen los denominados planes de contingencia.
 Resiliencia se refiere al grado en el que un sistema previene, detecta,

mitiga o mejora continuamente peligros o incidentes.
Aceptando pues este marco conceptual en el que cabe el riesgo mínimo
irreductible que implica la asistencia sanitaria, se define como seguridad del
paciente la ausencia de lesiones o complicaciones evitables, producidas o
potenciales como consecuencia de la atención a la salud recibida. Es
consecuencia de la interacción y el equilibrio permanente de múltiples
actuaciones del sistema sanitario y de sus profesionales, y mejorarla depende
de un aprendizaje continuo sobre cómo interaccionan los diferentes
componentes del sistema y supone desarrollar sistemas y procesos
encaminados reducir la probabilidad de aparición de fallos y errores, aumentar
la probabilidad de detectarlos cuando ocurren o mitigar sus consecuencias.
Entre las dimensiones de la seguridad del paciente encontramos, entre otras:
— Seguridad del entorno y de los equipos.
— Prevención de infecciones asociadas a los cuidados.
— Seguridad en el uso de los medicamentos.
— Procedimientos y prácticas clínicas seguras.
— Comunicación efectiva a diferentes niveles.
La seguridad del paciente es un espacio común de trabajo para gestores,
profesionales y pacientes. Algo que nos preocupa y nos ocupa. Asimismo,
podemos considerarla como un síntoma de dos síndromes: el síndrome de la
calidad y el síndrome de la responsabilidad profesional

9. MARCO LEGAL
A continuación, se hace referencia, la normatividad que ha regido y actualmente

ha modificado en algunos aspectos para el mejoramiento del sistema general de
seguridad social en salud y la calidad en la prestación de los servicios, donde se
incluye el programa de seguridad del paciente.
Tabla 1 Nomograma Seguridad del Paciente
TIPO DE FECHA DE
NÚMERO OBJETO
NORMA EXPEDICIÓN
Ley del
Congreso
Por la cual se crea el Sistema de Seguridad
de la
100 1993 Social Integral SGSSS y se dictan otras
República
disposiciones. (1).
de
Colombia
por la cual se dictan normas orgánicas en
materia de recursos y competencias de
conformidad con los artículos 151, 288, 356 y
357 (Acto Legislativo 01 de 2001) de la
Ley 715 2001 Constitución Política y se dictan otras
disposiciones para organizar la prestación de
los servicios de educación y salud, entre
otros.
Título III Sector Salud. Capítulo I

Por la cual se establecen las condiciones

que deben cumplir los prestadores de
servicios de salud para habilitar sus servicios
Resolución
1043 2006 de salud para habilidad sus servicios e
del MPS
implementar el componente de auditoria para
el mejoramiento de la calidad de la atención
y se dictan otras disposiciones. (2)
Por el cual se establece el Sistema
Decreto 3 de abril de Obligatorio de Garantía de Calidad de la
1011
del MPS 2006 Atención de Salud del Sistema General de
Seguridad Social en Salud. (3).
Por las cuales se definen las funciones de la
entidad
Resolución
1445 2006 Acreditadora y se adoptan otras
del MPS
deposiciones. Derogada por la Resolución
123 de 2012, salvo el anexo Técnico 1.
Por la cual se define el Sistema de
Información para la Calidad y se adoptan los
Resolución
1446 2006 indicadores de monitoria del Sistema
del MPS
Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención en Salud (4)
Instrucciones en materia de indicadores de
calidad para evaluar la oportunidad,
Circular 19 de mayo accesibilidad, continuidad, pertinencia y
Única
del MPS 2006 seguridad en la prestación de los servicios
de salud de las instituciones prestadoras de
servicios de salud.
Por la cual se determina el Modelo de
Gestión del Servicio Farmacéutico, se adopta
Resolución 14 de mayo
1403 el Manual de Condiciones Esenciales y
del MPS de 2007
Procedimientos y se dictan otras
disposiciones.
Ley del
Congreso
Por la cual se hacen algunas modificaciones
de la 9 de enero de
1122 al Sistema General de Seguridad Social en
República 2007
Salud y se dictan otras disposiciones.
de
Colombia

27 de
Resolución Por la cual se reglamenta el Programa
4816 noviembre de
del MPS Nacional de Tecno vigilancia.
2008
Ley del Por medio de la cual se reforma el Sistema
18 de enero
MHCP y 1438 General de Seguridad Social en Salud y se
de 2011
MPS dictan otras disposiciones.
Por el cual se modifica el artículo 2 de la
Resolución
1445 de 2006, por el cual se adoptan los
Resolución manuales de Estándares de Acreditación
0123 2012
del MPS para las entidades administrativas de Planes
de beneficios, manual de acreditación para
laboratorio clínico, servicios de imagenologia,
habilitación y rehabilitación...
Por la cual se definen los procedimientos y
condiciones que deben cumplir los
1441 Prestadores de Servicios de Salud para
del MPS 2013
habilitar los servicios y se dictan otras
disposiciones.
"Por el cual se dictan disposiciones en
Decreto 13 de mayo
903 relación con el Sistema Único de
del MPS 2014
Acreditación en Salud".
Por la cual se dictan disposiciones para la
2082 operatividad del Sistema Único de
del MPS 2014
Acreditación en Salud
Por la cual se definen los procedimientos y
Resolución 28 de mayo condiciones de inscripción de los
2003
del MPS de 2014 Prestadores de Servicios de Salud y de
habilitación de servicios de salud. (5)
Ley
Estatutaria
del
Por medio de la cual se regula el derecho
Congreso 16 de febrero
1751 fundamental a la salud y se dictan otras
de la de 2015
disposiciones. (6)
República
de
Colombia

Por la cual se dictan disposiciones en

Resolución 05 febrero relación con el Sistema de Información para
0256
del MPS 2016 la Calidad y se establecen los indicadores
para el monitoreo de la calidad en salud.
Por la cual se adiciona el Manual de
Resolución 20 de abril Inscripción de Prestadores y Habilitación de
1416
del MPS 2016 Servicios de Salud adoptado por la
Resolución 2003 de 2014.
10. METODOLOGÍA DE LA PRÁCTICA
Para facilidad del desarrollo de este proyecto de aula aplicamos una lista de
chequeo a la E.S.E Hospital San Jerónimo de Montería.
 Conocimiento de la E.S.E Hospital San jerónimo de Montería y

personal a cargo en el área de Seguridad del Paciente
 Recolección de la información relevante sobre las buenas prácticas
de seguridad del paciente en la E.S.E Hospital San Jerónimo de
Montería.
 Lectura sobre la normatividad aplicada en la Gestión de Seguridad
del Paciente.
 Conocimiento y análisis de la política de seguridad del paciente
implementado en la E.S.E.
 Análisis de la lista de chequeo aplicada en la E.S.E.
Luego de haber realizado la identificación de la política de seguridad del paciente

de la E.S.E, se procedió a aplicar la lista de chequeo en el que se verificó si
cumplían o no con algunos aspectos referentes que el área debe cumplir para la
seguridad del paciente.

11. LISTA DE CHEQUEO

BUENAS PRÁCTICAS DE SEGURIDAD DE CUMP NO OBSERVACIONES
PACIENTES ITEMS A VERIFICAR EN IPS DE LE CUMPLE
BAJA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD
1. Contar con un Programa de Seguridad del

Paciente que provea una adecuada caja de
herramientas para la identificación y gestión de
eventos adversos
a. Plataforma Estratégica de la Seguridad
Evidencia del compromiso de la alta Dirección de forma Se cuenta con una Política y un Manual de
explícita a través de una política de seguridad que Seguridad del Paciente.
cumpla lineamientos nacionales (Propósitos, sistema
institucional de reporte de incidentes y eventos Se debe verificar conforme a los lineamientos
adversos, referente o equipo funcional líder del normativos y características de la ESE Hospital
programa de seguridad de pacientes, estrategias de x San Jerónimo de Montería.
sensibilización y capacitación institucionales,
homologación de conceptos de la seguridad de
pacientes, integración con otras políticas y con la
planeación estratégica, participación del paciente y su
familia)
Evidencia de la existencia de un referente y/o equipo x La gerencia estableció como referente del
funcional para la Seguridad de Pacientes, cuyas programa de seguridad del paciente a un
funciones principales son relacionadas con la gestión funcionario de profesión enfermera profesional.
de la seguridad de pacientes y socialización en la Existe un comité de seguridad del paciente, en el
entidad.
comité se establecen las funciones del referente
de seguridad y de los grupos. Verificar la

Carrera 6ª. No. 76-103 Montería-NIT. 891080031-3-Teléfono:(57) (4)7860920 – 7860381 www.unicordoba.edu.co
conformación de los integrantes del grupo
operativo para realizar los respectivos ajustes.
Evidencia de la existencia y operación periódica de un Mediante Resolución 0072/2013 por la cual se

Comité de Seguridad de Pacientes que repose en actualiza la Resolución 0330/2008 que crea el
actas. El comité cuenta con unos integrantes mínimos Comité de Seguridad del Paciente.
permanentes, entre los que se cuenta un referente de
la seguridad del paciente, un colaborador tomador de
decisiones de los procesos misionales y de los
procesos administrativos o en su defecto, un
x
colaborador que pueda canalizar efectivamente las
decisiones a tomar, un referente de la gestión de
calidad de la IPS. Como invitados al comité se cuenta
con representantes operativos de los servicios en
donde ocurrieron las fallas que se van a analizar
(incluir a representantes de los servicios tercerizados o
proveedores relacionados con el evento adverso)
b. Fortalecimiento de la Cultura institucional
Evidencia de la socialización del tema básico de Una de las acciones establecidas en la política de
Seguridad del Paciente en los colaboradores de la seguridad del paciente de la ESE, es la
entidad (política de seguridad institucional, taxonomía, verificación del clima de seguridad en cada uno
sistema de reporte de fallas en la atención, de los servicios asistenciales. Durante el mes de
metodología institucional de análisis de causas de los x
abril de 2016 se aplicaron un total de 80
incidentes o eventos adversos)
encuestas de clima de seguridad del paciente, lo
cual busca medir el grado de implementación de
la política de seguridad en la institución.

c. Reporte, medición, análisis y gestión de los eventos
adversos
Definición y operación del Sistema de Reporte de las La Institución tiene definido un proceso de reporte
fallas en la atención en salud: Incidentes y/o Evento de eventos adversos, el cual ha sido socializado
Adverso. Incluye sensibilización del sistema de reporte en cada uno de los servicios de la ESE. El
en la institución. Definición e implementación de un Formato para el reporte de eventos adversos
sistema de análisis de causa (puede ser el Protocolo
x permite realizar el análisis de las causas que lo
de Londres u otro sistema técnico) de las fallas en la
ocasionaron, identificando las posibles acciones
atención en salud. Incluye la definición de acciones de
mejoramiento o barreras de seguridad para las causas de mejoramiento a implementar.
de mayor impacto y probabilidad. Para las IPS, éste
análisis debe realizarse en el marco del Comité de
Seguridad.
d. Procesos Seguros
Evidencia de la valoración de los riesgos para procesos Se aplicó matriz de análisis de modos de fallas y
asistenciales priorizados. x efectos a los procesos de urgencias,
hospitalización, farmacia, cirugía y rayos x.
Evidencia de la formulación de acciones de En la matriz de riesgos se identificaron las

mejoramiento o preventivas para evitar o disminuir los acciones preventivas de ocurrencia de fallos para
riesgos más críticos de los procesos asistenciales su aplicación desde el área de calidad de la ESE.
priorizados. En el panorama de riesgos por procesos de la
x
ESE se identificaron las acciones para disminuir
los riesgos identificados, proceso que adelanta la
oficina de planeación, con el apoyo de gestión de
calidad y control interno de gestión.

Evidencia del seguimiento a la implementación de las Los controles se están ejecutando en cada área,
acciones de mejoramiento o preventivas formuladas se debe implementar desde la auditoria las
para mitigar los riesgos más críticos de los procesos x acciones que permitan verificar la aplicación de
asistenciales priorizados. cada uno de los controles establecidos en cada
proceso y procedimiento.
La institución cuenta con un procedimiento para el Actualmente la ESE tiene adoptada las guías
desarrollo o adopción de guías de práctica clínica para desarrolladas por el Ministerio de Salud y
la atención de las patologías o condiciones que atiende Protección Social. Se envió oficio a las diferentes
con mayor frecuencia en cada servicio. x especialidades médicas con el fin de socializar y
ajustar las guías institucionales. Se debe definir el
procedimiento para desarrollo y adopción de
guías clínicas.
Evidencia de la adopción o desarrollo institucional de x Falta implementar el seguimiento y evaluación a

las guías de manejo Clínico asociadas a las buenas los procesos descritos en este numeral, se debe
prácticas de seguridad del paciente obligatorias que le socializar el protocolo de manejo de las
apliquen y evidencia de su socialización. Debe incluir tecnologías.
también: protocolos de enfermería, de acuerdo con los
procedimientos más frecuentes en el servicio;
protocolos para el manejo de gases medicinales que
incluya atención de emergencias, sistema de alarma
respectivo y periodicidad de cambio de los dispositivos
médicos usados con dichos gases; protocolo que
permita detectar, prevenir y disminuir el riesgo de
accidentes e incidentes de carácter radiológico;
protocolo para el manejo de la reanimación
cardiopulmonar, con la revisión del equipo y control de

su contenido, cuando el servicio requiera éste tipo de
equipos; protocolo para la socialización, manejo y
seguridad de las tecnologías existentes en la
Institución y por servicio.
2. Monitorización de aspectos relacionados con la

seguridad del
Paciente
La Institución evalúa semestralmente la adherencia a En el cronograma de ejecución del PAMEC y

las guías de manejo Clínico asociadas a las buenas Programa de Seguridad del paciente se
prácticas de seguridad del paciente obligatorias que le x establecieron las fechas de medición de
apliquen y evidencia el mejoramiento continuo de dicha adherencia a guías clínicas.
adherencia
La institución realiza seguimiento mensual a los Se realiza análisis mensual de los indicadores de
indicadores de calidad reglamentarios y a aquellos que la ESE, en estos identificamos los eventos
aplican a las Buenas Prácticas de Seguridad de adversos asociados a caídas, ulceras por
x
Pacientes que quedaron obligatorios en el Sistema presión, neumonía asociada a dispositivos, así
Único de Habilitación y que le apliquen como aquellos indicadores de eficiencia y eficacia
hospitalaria.
3. DETECTAR, PREVENIR Y REDUCIR EL RIESGO

DE INFECCIONES
ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD

Evidencia documental del análisis de causa del evento
adverso: infección asociadas a la atención en salud,
cuando se presente, identificando las acciones
inseguras, los factores contributivos y definiendo las x
acciones de mejoramiento que conduzcan a la
disminución de dichas infecciones. El análisis se debe
desarrollar en un comité de seguridad.
Protocolo para la higiene de manos desarrollado o Se realizan sesiones breves de seguridad del
adoptado por la institución y actualizado con la paciente donde se sensibiliza al personal en
periodicidad que defina la institución, pero dicha protocolos básicos de enfermería.
actualización no debe ser superior a los cinco años. El x
protocolo incorpora los cinco momentos del lavado de
manos recomendado por la OMS. Debe estar
socializado
Auditorías semestrales de adherencia a la higiene de Desde las rondas de seguridad del paciente se
manos para todos los servicios asistenciales y x aplica lista de chequeo de lavado de manos
documentación de acciones de mejora si aplica. clínico.
Presencia de insumos institucionales para la higiene de Solicitar al área de suministro la dotación para
manos: Toallas desechables, solución de alcohol x cada uno de los servicios de la ESE.
glicerinado, jabón antibacterial, en concordancia con el
protocolo institucional de higiene de manos.
Protocolo de venopunción que incluye acciones para x Agregar las acciones para prevenir la flebitis
prevenir las flebitis infecciosas, químicas y mecánicas. faltantes
En protocolo de manejo de colocación y mantenimiento
de sondas vesicales se incluyen acciones para evitar la
infección asociada al dispositivo y otros eventos que

afectan la seguridad del paciente.
Guía para el aislamiento de pacientes desde el ingreso Existe un protocolo de aislamiento pero debe
a la institución, desarrollado o adoptado por la actualizarse y socializar con el personal de las
institución y actualizado con la periodicidad que defina diferentes áreas de la ESE.
x
la institución, pero dicha actualización no debe ser
superior a los cinco años. Incluye medidas de
aislamiento universales. Debe estar socializado
Medición semestral de adherencia a la guía de Medir adherencia del protocolo de aislamiento de

aislamiento de pacientes en los servicios priorizados y X pacientes.
documentación de acciones de mejora si aplica.
Manual de Bioseguridad institucional desarrollado o

adoptado por la institución y actualizado con la
periodicidad que defina la institución, pero dicha x
actualización no debe ser superior a los cinco años.
Debe estar socializado
Medición semestral de adherencia al Manual de

Bioseguridad en los servicios priorizados y X
documentación de acciones de mejora si aplica.
Medición mensual del indicador de infecciones de sitio

x
operatorio (ISO) si aplica
Medición mensual del indicador de infecciones de X

endometritis post - parto y documentación de acciones

de mejora si aplica.
Medición mensual de las neumonías nosocomiales

asociadas a ventilador y documentación de acciones de x
mejora si aplica.
Medición mensual de infecciones transmitidas por

transfusión (ITT) y documentación de acciones de X
mejora si aplica
Medición mensual de las flebitis infecciosas asociadas Se debe reactivar esta actividad, desde el mes de
al uso de catéter periférico y documentación de x octubre de 2016, no se realiza en los diferentes
acciones de mejora si aplica. servicios de la ESE.
Medición mensual de infecciones del torrente

sanguíneo (bacteremias) asociadas al uso de catéteres
X
centrales y documentación de acciones de mejora si
aplica
Medición mensual de infección de vías urinarias

asociada al uso de sondas y documentación de X
acciones de mejora si aplica.
4 . MEJORAR LA SEGURIDAD EN LA UTILIZACIÓN

DE MEDICAMENTOS
Evidencia documental del análisis de causa del evento x Existe el protocolo de análisis de evento adverso,
adverso: lesión por administración incorrecta de donde se aplica el protocolo de Londres,
medicamentos, cuando se presente, identificando las identificando las acciones inseguras, factores
acciones inseguras, los factores contributivos y contributivos y se establecen las acciones de
definiendo las acciones de mejoramiento que

conduzcan a la disminución de dicho evento adverso. mejoramiento.
El análisis se debe desarrollar en un comité de
seguridad.
Proceso para la dispensación segura de los Proceso de Distribución y Dispensación de

medicamentos en la farmacia desarrollado o adoptado Medicamentos y Dispositivos, actualizado con
por la institución y actualizado con la periodicidad que x fecha de octubre de 2016.
defina la institución, pero dicha actualización no debe
ser superior a los cinco años. Incluye la dispensación
segura de dosis unitarias.
Medición semestral de adherencia al proceso de Se debe realizar
X
dispensación de medicamentos en la farmacia
Proceso para la administración segura de los Protocolo de Administración de Medicamentos,

medicamentos en los servicios de urgencias y actualizado en octubre de 2016.
hospitalización, desarrollado o adoptado por la
institución y actualizado con la periodicidad que defina
superior a los cinco años. Incluye la utilización de x
mínimo cinco correctos al momento de administrar un
medicamento a un usuario y restringe el uso de
órdenes verbales. Incluye el manejo de derrames y
rupturas de medicamentos, en un lugar de fácil acceso,
visible y con adecuada señalización.
Medición semestral de adherencia al proceso de

administración segura de medicamentos a los usuarios x
y documentación de acciones de mejora si aplica.

Protocolo para el uso racional de antibióticos en los Se debe elaborar, socializar, aplicar y medir
servicios de internación desarrollado o adoptado por la adherencia al protocolo.
institución y actualizado con la periodicidad que defina
x
superior a los cinco años. El protocolo concuerda con
las guías de manejo clínico
Medición semestral de adherencia al protocolo de uso

racional de antibióticos y documentación de acciones X
de mejora si aplica
Protocolo para la marcación y fácil identificación de Se debe elaborar, socializar, aplicar y medir
medicamentos de alto riesgo en los servicios de adherencia al protocolo.
internación otros servicios desarrollado o adoptado por
x
la institución y actualizado con la periodicidad que
defina la institución, pero dicha actualización no debe
ser superior a los cinco años.
Aplicación de listas de chequeo para asegurar la

entrega correcta de los medicamentos del proveedor al X
lugar de almacenamiento de la institución
Los registros de la historia clínica evidencian que se ha Se debe desarrollar el protocolo y aplicar desde
identificado el riesgo de alergias a medicamentos de x el servicio de urgencias y hacer seguimiento del
los usuarios de los servicios de internación y urgencias paciente por todos los servicios de la ESE.
5. ASEGURAR LA CORRECTA IDENTIFICACIÓN

DEL PACIENTE EN LOS
SERVICIOS ASISTENCIALES

Evidencia documental del análisis de causa del evento Existe el protocolo de análisis de evento adverso,
adverso: lesión por identificación incorrecta del usuario, donde se aplica el protocolo de Londres,
cuando se presente, identificando las acciones identificando las acciones inseguras, factores
contributivos y se establecen las acciones de
mejoramiento.
disminución de dicho evento adverso. El análisis se
debe desarrollar en un comité de seguridad.
Protocolo para asegurar la correcta identificación del Enviar proyecto de marcación de pacientes a la
usuario al ingreso del mismo y en los servicios gerencia para la gestión de los recursos
asistenciales, desarrollado o adoptado por la institución necesarios para su implementación.
y actualizado con la periodicidad que defina la
institución, pero dicha actualización no debe ser
superior a los cinco años. Incluye estrategias para
verificar que el nombre del usuario ha sido registrado
de forma completa y sin errores de escritura. Incluye el x
uso de mínimo dos identificadores recomendados por
la OMS (Nombre, número de identificación) en tableta
de cabecera o pié de cama. Nunca el número der la
cama, el número de habitación o el diagnóstico clínico.
También debe incluir el protocolo para internar
pacientes con el mismo nombre o usuarios que
carezcan de identificación
Medición semestral de adherencia al protocolo de

identificación correcta del usuario y documentación de x
acciones de mejora si aplica
Uso de manillas de marcación de los pacientes en x

servicios asistenciales priorizados. Siempre debe

incluir el servicio de ginecobstetricia, pediatría y
atención mental
6. MEJORAR LA SEGURIDAD EN
LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
adverso: lesión por error en la realización en la cirugía donde se aplica el protocolo de Londres,
mejoramiento.
debe desarrollar en un comité de seguridad
Aplicar la lista de chequeo para cirugía segura, como Se debe enviar al servicio de cirugía circular con
mínimo la recomendada por la OMS o la desarrollada o instructivo de aplicación.
adoptada por la institución. En todo caso debe
incorporar los momentos preoperatorio, en quirófano
antes de incidir al paciente, intraoperatorio y post
operatorio e incluir la verificación del adecuado x
funcionamiento de los equipos de anestesia y cirugía.
No debe faltar el chequeo de la marcación del órgano
par que se va a operar y el conteo de los insumos que
pueden convertirse en cuerpo extraño en el usuario
(oblitos).
7. PROCESOS PARA LA PREVENCIÓN Y

REDUCCIÓN DE LA FRECUENCIA DE
CAÍDAS

adverso: Lesión por caída asociada a la atención de donde se aplica el protocolo de Londres,
salud, cuando se presente, identificando las acciones identificando las acciones inseguras, factores
mejoramiento.
Clasificar el riesgo de caída a los usuarios que son Existe Lista de Chequeo Escala de Riesgo de
internados en la institución y que contemple como Caídas, se debe capacitar al personal asistencial
mínimo antecedentes de caídas e identificación del en su aplicación y manejo.
pacientes que estén agitados, funcionalmente x
afectados, que necesiten ir frecuentemente al baño o
que tienen movilidad disminuida y pacientes bajo
sedación
Protocolo para la minimización de riesgos de caída Se debe realizar socialización del protocolo con el
derivados de la condición del paciente desarrollado o personal asistencial de la ESE.
periodicidad que defina la institución, pero dicha
actualización no debe ser superior a los cinco años.
x
Dicho protocolo debe incluir que las camas y camillas
tengan barandas, las escaleras antideslizantes, los
baños agarraderas en duchas y sanitarios, la ausencia
de obstáculos en las pasillos de internación y una
adecuada iluminación

Medición semestral de adherencia al protocolo para la Realizar la medición de adherencia al protocolo
minimización de riesgos de caída de los usuarios y X de minimización de riesgos de caída.
documentación de acciones de mejora si aplica
8. PREVENIR LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
adverso: lesión por presencia de úlceras por presión donde se aplica el protocolo de Londres,
mejoramiento.
Clasificar el riesgo de úlceras por presión a los Se debe realizar auditoria en el servicio de UCI,
usuarios que son internados en la institución y que la aplicación de la lista de chequeo de movilidad
contemple como mínimo la valoración de la movilidad, x del paciente.
presencia de incontinencia, estado nutricional,
alteración de la sensibilidad e integridad de la piel
Protocolo para la minimización de riesgos de aparición Debe ser socializado en cada uno de los servicios
de úlceras por presión o escaras desarrollado o de la ESE.
periodicidad que defina la institución, pero dicha
actualización no debe ser superior a los cinco años. x
Dicho protocolo debe incluir esquemas de movilización
de pacientes en riesgo, cuidados de la piel con
soluciones adecuadas, valoración permanente del
estado de la piel y condiciones de higiene

Medición semestral de adherencia al protocolo para la
minimización de riesgos de úlceras por presión o
X
escaras de los usuarios y documentación de acciones
de mejora si aplica
9. GARANTIZAR LA ATENCIÓN SEGURA DEL

BINOMIO MADRE HIJO
adverso: lesión por inadecuada atención de la gestante donde se aplica el protocolo de Londres,
en el control prenatal, parto o puerperio (incluye la identificando las acciones inseguras, factores
mortalidad materna) o al recién nacido, cuando se contributivos y se establecen las acciones de
presente, identificando las acciones inseguras, los x
mejoramiento.
factores contributivos y definiendo las acciones de
mejoramiento que conduzcan a la disminución de dicho
evento adverso. El análisis se debe desarrollar en un
comité de seguridad
Evidencia de la existencia de una Guía o protocolo Verificar el protocolo.
para la atención prioritaria a la gestante sin exponerla a
X
demoras injustificadas y a trámites administrativos
innecesarios
Medición semestral de adherencia a la guía o protocolo

para la atención
X
prioritaria de las gestantes y documentación de

Guías clínicas para la atención de la gestante en el Deben ser socializadas con el personal
periodo prenatal, atención del parto y puerperio asistencial de los servicios de sala de partos,
desarrollado o adoptado por la institución y actualizado puerperio y pediatría.
con la periodicidad que defina la institución, pero dicha
actualización no debe ser superior a los cinco años. x
Las guías deben incluir la definición institucional de las
habilidades y competencias que el equipo de salud que
atiende las gestantes debe tener. La Guía debe incluir
la obligatoriedad de registrar el partograma
Medición semestral de adherencia a las guías clínicas

para la atención de las gestantes, durante el periodo
X
prenatal, parto y postparto y documentación de

12. TABALUCACION DE LISTA DE CHEQUEO
NO EN LAS BUENAS
N° ITEMS CUMPLE CUMPLE TOTAL
CONTAR CON UN
PROGRAMA DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE QUE PROVEA
1. UNA ADECUADA CAJA DE
HERRAMIENTAS PARA LA
IDENTIFICACIÓN Y
GESTIÓN DE EVENTOS
ADVERSOS 90% 10% 100%
MONITORIZACIÓN DE
ASPECTOS
2. RELACIONADOS CON LA
SEGURIDAD DEL
PACIENTE 100% 0% 100%
DETECTAR, PREVENIR Y
REDUCIR EL RIESGO DE
3. INFECCIONES
ASOCIADAS A LA
ATENCIÓN EN SALUD 56% 44% 100%
MEJORAR LA SEGURIDAD
4. EN LA UTILIZACIÓN DE
MEDICAMENTOS 30% 70% 100%
ASEGURAR LA CORRECTA
IDENTIFICACIÓN DEL
5. PACIENTE EN LOS
SERVICIOS
ASISTENCIALES 25% 75% 100%
MEJORAR LA SEGURIDAD
6. EN LOS PROCEDIMIENTOS
QUIRÚRGICOS 100% 0% 100%
PROCESOS PARA LA
PREVENCIÓN Y
7.
REDUCCIÓN DE LA
FRECUENCIA DE CAÍDAS 75% 25% 100%
PREVENIR LAS ÚLCERAS
8.
POR PRESIÓN 50% 50% 100%
GARANTIZAR LA
9. ATENCIÓN SEGURA DEL
BINOMIO MADRE HIJO 43% 57% 100%

PREVENIR
COMPLICACIONES
ASOCIADAS A LA
DISPONIBILIDAD Y
10.
MANEJO DE SANGRE Y
COMPONENTES Y A LA
TRANSFUSIÓN
SANGUÍNEA 75% 25% 100%
BUENAS PRÁCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES EN LA E.S.E SAN JERONIMO DE MONTERIA

CUMPLE NO CUMPLE
120%
100% 100%
100%
90%
80% 75% 75% 75%

70%
60% 56% 57%

50%50%
44% 43%
40%
30%
25% 25% 25%
20%
10%
0%
1. 2.0% 3. 4. 5. 6.0% 7. 8. 9. 10.
13. ANÁLISIS DE LA TABULACIÓN DE LA LISTA DE CHEQUEO
Dado a lo anterior se pudo observar que, en la lista de chequeo sobre las buenas
prácticas de seguridad del paciente, realizada en la E.S.E Hospital San Jerónimo

de Montería, se observó que los ítem con más porcentaje en el cumplimiento de la
lista fueron el ítem n°2 que cumple con un 100 % en todos los aspectos requeridos
en la lista de chequeo, seguido del ítems n°6 que también cumple con todos los
aspectos en un 100 %, mientras que los otros ítems que no cumplen con el
porcentaje está el ítems n°4 con un 70% y n°5 con un 75% que no cumplen, por lo
tanto respecto a los otros porcentaje se deja a la institución recomendaciones para
que mejoren sus expectativas referente a la seguridad del paciente en la
institución.
NOTA:
Número Total de Ítems: 65 Criterios
Número Total Ítems No Aplican: 00 criterios
Número Total de Ítems Aplican: 65 criterios
Número de Ítems Cumplen: 38 criterios
Numero de Ítems No Cumplen: 27 criterios
% de Cumplimiento: 58. %
% de Incumplimiento: 42 %
14. RECOMENDACIONES
Por lo anterior se establecen las siguientes recomendaciones:
Socializar las Políticas de Seguridad del Paciente a todo el Personal de la

Entidad asociadas a los protocolos de manejo clínico (Enfermería, Manejo
de Gases, Sistema de Alarmas y Cambio de Dispositivos Médicos), y
Verificar el cumplimiento de aplicación.

Sensibilizar al personal de salud sobre la importancia de implementar y
mantener una política de seguridad del paciente.
Fomentar la notificación y discusión en equipo los errores que pudieran
ocurrir o los ya ocurridos.
Tratar los problemas de seguridad como un problema organizacional, no
individual.
Implementar estrategias de seguridad del paciente en todos los procesos,
con el fin de mitigar la presencia del EA.
Implementar la Demarcación de Pacientes por medio de manillas de

Atención, clasificar su prioridad y los protocolos de manejo clínico.
Identificar e intervenir en la dotación y organización del personal y ritmos de
trabajo a que el personal puede ver sometidos e influir en la seguridad en la
atención.
Mostrar una actitud comprometedora hacia la seguridad del paciente por
parte de la gerencia y dirección.
Hacer partícipe al paciente y familia en asumir en equipo el riesgo que con
lleva la atención, con el objetivo de aprender de la experiencia obtenida.
La formación del personal de salud es una herramienta básica y es el
primer paso para cambiar la cultura de la seguridad del paciente,
contribuyendo a la mejora de conocimientos y actitudes con el fin de
promover una práctica y atención segura.
La seguridad del paciente es una responsabilidad profesional implícita en el
acto del cuidado.
La caracterización de la cultura de la seguridad del paciente manifestado
por el personal de salud, permitió evidenciar valores, creencias de un
recurso humano competente y valioso en la atención del paciente, lo que
genera un aporte importante para el abordaje de las intervenciones en pro
del mejoramiento de la calidad de la atención en salud.

Las dimensiones sugeridas en el instrumento, permite identificar
oportunidades de mejora en la atención del paciente, y así mismo la
retroalimentación de los errores en la atención y de sus respectivas
alternativas de solución y de prevenir futuros eventos adversos en la
atención y cuidado del paciente y permite crear una relación de confianza,
compromiso y responsabilidad entre el personal de salud, paciente, familia
e institución.
La percepción de la seguridad del paciente identificado en la IPS y en

especial en el proceso Misional Medicina del sueño, permiten tener una
información de base relacionado a la seguridad del paciente, con el fin de
identificar la necesidad de implementar un manual de buenas prácticas de
atención y seguridad del paciente.
15. PLAN DE MEJORA

PROGRAMA
PLANADMINISTRACIÓN
DE MEJORA EN CÓDIGO:
FDP-005 Y DE SU
1. IDENTICACIÓN DEL PROBLEMA U OPORTUNIDAD DE MEJORA
CORRECCIÓN
Fec
ha
E.S.E HOSPITAL SAN JERONIMO de 09/11/ N
INSTITUCIÓN
DE MONTERIA Aná 2017 o
lisi
s
VERIFICACIÓN DE BUENAS
Tipo de Acción de
PROCESO PRACTICAS DE SEGURIDAD DEL
Acción Mejora
PACIENTE
5. PLAN DE ACCIÓN PARA ELIMINAR LA CAUSA RAÍZ DEL PROBLEMA U
OPORTUNIDAD DE MEJORA
N ESTAND OPORTUNI QUÉ? ¿Quién Product Cuán Resultado
o AR Y O DAD DE ? o y/o do? s de la
COMPON MEJORA Evidenci Verificació
ENTE a n
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DO
Falta Socializa Comité Claridad Garantizar

implementar r los de en el el
el Protocolo Segurid manejo afianciamie
seguimiento s ad del de los nto de las
y evaluación Asociado Pacient Protocolo políticas de
de los s al e de la s de seguridad
procesos Manejo E.S.E. atención del
de guías de de de paciente, a
Manejo Gases, segurida través del
De
Procesos clínico, enfermerí d del seguimient
1 inmedi
seguros Numeral 5 a, paciente. o y control
ato.
(Lista de sistema de los
Chequeo). de Protocolos
alarma y de Manejo
el clínico.
Cambio
de
dispositiv
os
Médicos.
Detectar, No existe Solicitar Almacé
Prevenir Verificar
prevenir presencia el n de
alguna que los
y reducir de insumos suministr suminist
infección empleados
el riesgo institucional o de ros
asociada de la
de es para la dotación instituci
al De entidad
2 infeccion higiene de para onales.
manejo inmedi Posean los
es manos. cada uno de la ato. Insumos
asociada de los atención. Necesarios
s a la servicios. asociados
atención a la
en salud atención.
Mejorar la Falta de Realizar Farmaci Controlar Controlar
segurida Medición el a. la la medición
d en la Semestral Proceso dispensa de
utilizació del Proceso de ción de De Dispensaci
3 n de de Medición. los inmedi ón de
medicam Dispensació medicam ato. Medicame
entos n de entos. ntos.
Medicament
os.

Asegurar Asegurar la Demarca Proceso
Desarroll Asegurar
la correcta ción de s ar la que los
correcta identificació Paciente asistenc
demarca protocolos
identifica n de los s de iales.
ción de de
De
ción del Usuarios a acuerdo Paciente atención
4 inmedi
paciente los Servicios a su s sean los
ato.
en los Asistenciale prioridad (Manillas correctos
servicios s. de de por
asistenci atención. Marcació Paciente.
ales n).
Procesos Falta de Realizar Enferme Controlar Minimizar
para la medición el ras a los los riesgos
prevenció semestral protocolo cargo riesgos por caída
ny de los de de la de de
reducció protocolos medición atención Caída. De usuarios al
5 n de la de caídas para . inmedi momento
frecuenci de usuarios. minimizar ato. de la
a de el riesgo atención.
caídas de caída
de
usuarios.
Referencias
Aranaz, A. M. (2008). Gestión Sanitaria, calidad y seguridad de los pacientes.

Ediciones Díaz de Santos.
Brennan TA, L. L. (1991). Incidence of adverse events and negligence in

hospitalized patients: results from the Harvard Medical Practice Study I. N
Engle J Med 1991. Harvard Medical Practice Study I. N Engle J Med 1991,
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Gawande A, T. E. (1999). The incidence and nature of surgical adverse events in

Colorado and Utah in 1992. Surgery(126), 66-75.
Kohn LT, C. J., & Donaldson, M. (2000). To err is human: building a safer health
system. National Academies Press.
Ordoñez, J. (s.f.). Promoción de la cultura de seguridad del Paciente. Paquetes

instrucciones. Buenas prácticas para la atención en salud. Ministerio de la
protección social.

Bibliografía
1. Congreso de Colombia. Ley 100 de 1993. Por la cual se crea el Sistema de

Seguridad Social Integral y se dictan otras disposiciones. Bogotá, diciembre
23 de 1993.
2. Ministerio de Protección Social de Colombia. Resolución 1043 de 2006. Por
la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los prestadores de
servicios de salud para habilitar sus servicios de salud para habilidad sus
servicios e implementar el componente de auditoria para el mejoramiento
de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones.
3. Ministerio de Protección Social de Colombia. Decreto 1011 de 2006. Por el
cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud”
la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los
indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de
la Atención en Salud.
la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los
prestadores de servicios de salud y de habilitación de servicios de salud. En
URL:
http://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/Res
olucion-2003-de-2014.pdf. Consultado 19 de agosto de 2016.

6. Ministerio de Salud y de la Protección Social. (Consultado 19 de agosto de
2016) URL: https://www.minsalud.gov.co/Paginas/normograma.aspx
7. 16. Ministerio de Protección Social de Colombia. Lineamientos para la
implementación de la política de seguridad del paciente en la República de
Colombia. En URL:
http://www.minproteccionsocial.gov.co/ocs/public/seg_paciente/default.aspx
?pageNum=0. Consultado 19 de agosto de 2016.
8. Ministerio de Protección Social de Colombia. Política de seguridad del
paciente. En URL:
http://www.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/library/documents/DocN
ewsNo16051DocumentNo3949.pdf. Consultado 19 de agosto de 2016.
9. http://repository.unimilitar.edu.co/bitstream/10654/12042/1/Manual%20de
%20buenas%20practicas%20para%20la%20atencion%20y%20seguridad
%20del%20paciente.pdf


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UNIVERSIDAD DE CÓRDOBA

DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA

VERIFICACIÓN DE BUENAS PRACTICAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

YEISON GUTIERREZ IZQUIERDO

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

Comprometida con el desarrollo regional

1.1. OBJETIVO GENERAL:..................................................................................................6

1.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS:........................................................................................6

2.1. RESEÑA HISTORICA.....................................................................................................7

5. LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE DE LA E.S.E HOSPITAL SAN

6. ORGANIGRAMA PARA GSP...............................................................................................19

10. METODOLOGÍA DE LA PRÁCTICA...............................................................................30

11. LISTA DE CHEQUEO........................................................................................................30

12. TABALUCACION DE LISTA DE CHEQUEO EN LAS BUENAS PRÁCTICAS DE LA

13. ANÁLISIS DE LA TABULACIÓN DE LA LISTA DE CHEQUEO..................................52

Comprometida con el desarrollo regional

15. PLAN DE MEJORA...........................................................................................................55

Comprometida con el desarrollo regional

La Seguridad del paciente es un lineamiento fundamental que influye en la calidad

los procesos seguros y la cultura de seguridad.

Es importante resaltar que Colombia acogió las políticas mundiales sobre

seguridad del paciente a través de la implementación del Sistema Obligatorio de

Garantía de Calidad en la Atención en salud por parte del Ministerio de la

se plantean los lineamientos para la implementación de la política de seguridad del

Por lo anterior, estas normas desde el 2006 se han venido ajustando e

implementando nuevos procesos que han permitido visualizar las diferentes

herramientas bajo el sistema de gestión de calidad en los servicios de salud y de

aquellos lineamientos que verifican las acciones para el cumplimiento de esos

procesos seguros que han llevado a fortalecer la seguridad del paciente.

Este proyecto busca inicialmente, realizar una revisión documental en el área

asistencial objeto de estudio, mediante actividades de verificación aplicando

herramientas de auditoria y matriz DOFA, además de la charla directa con el

que se encuentra el Área con el fin de obtener un diagnostico situacional.

Comprometida con el desarrollo regional

Al final Mediante el análisis de la información lograremos informar mediante

socialización los hallazgos encontrados y las respectivas recomendaciones en

normas de habilitación que influyen en la seguridad del paciente.

Comprometida con el desarrollo regional

1.1. OBJETIVO GENERAL:

Verificar las buenas prácticas de seguridad del paciente, obligatorias en el sistema

1.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS:

 Aplicar lista de chequeo de los requisitos de habilitación y seguimiento al

programa de seguridad del paciente en la Institución.

 Analizar información que permita identificar acciones de mejora.

 Brindar recomendaciones generales que faciliten la presentación de un plan

de mejoramiento en procesos prioritarios.

Comprometida con el desarrollo regional

2.1. RESEÑA HISTORICA.

Su objeto constituye la prestación de servicios de salud, como servicio público a

La ESE HOSPITAL SAN JERONIMO tuvo su origen mediante Acuerdo 01 de

Comprometida con el desarrollo regional

En noviembre de 1991 se erige como Hospital Departamental según Ordenanza

El 29 de noviembre de 1994, la Honorable Asamblea de Córdoba reestructura el

La E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería, ofrecen los siguientes servicios:

Comprometida con el desarrollo regional

 Vacunación del neonato institucional.

3.1. Consultas médicas especializada

3.2. Servicios de apoyo

Comprometida con el desarrollo regional

3.3. Servicios adicionales

• Horno Incinerador para desechos patológicos.

Comprometida con el desarrollo regional

Es Misión de la Empresa Social del Estado Hospital San Jerónimo de Montería,

prestación de servicio de salud, alcanzando estándares superiores de calidad con

alta capacidad de respuesta.

4.5. OBJETIVO GENERAL

Brindar atención integral a nuestros usuarios con criterios de eficiencia, eficacia y