BAGIAN ILMU KESEHATAN ORTOPEDI CASE REPORT

DAN TRAUMATOLOGI AGUSTUS 2016

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN

OPEN COMMUNITIVE FRACTURE 1/3 DISTAL LEFT TIBIA GRADE II

OPEN COMMUNITIVE FRACTURE 1/3 DISTAL LEFT FIBULA GRADE II

OLEH:
Andi Darfianto P.D
C 111 11 302

ADVISOR:
dr. Edwin William
dr. Thomson Manurung

SUPERVISOR:
dr. Andry Usman, Ph.D, Sp.OT

BAGIAN ILMU KESEHATAN ORTOPEDI DAN TRAUMATOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2016
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Andi Darfianto P. D

NIM : C 111 11 302
Judul : Open Fracture 1/3 Middle Left Tibia Grade II
Open Fracture 1/3 Distal Left Fibula Grade II

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik bagian Ilmu Orthopedic dan
Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, Agustus 2016

Residen Pembimbing I Residen Pembimbing II

dr. Edwin William dr. Thomson Manurung

Supervisor

dr. Andry Usman, Ph.D, Sp.OT

 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Usia : 22 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
No Rekam Medik : 768196
Tanggal MRS : 14-08-2016

II. ANAMNESIS
Keluhan utama : penurunan kesadaran
Anamnesis terpimpin : Dialami sejak 2 jam sebelum masuk
Rumah Sakit Umum Wahidin
Sudirohusodo akibat kecelakaan lalu
lintas, dibawah pengaruh minuman
alkohol. pasien ditemukan dalam keadaan
pingsan dipinggir jalan.
Mekanisme trauma : Pasien sedang mengendarai motor tanpa
menggunakan helm dan dibawah
pengaruh minuman beralkohol, dan
menabrak kendaraan yang sedang parkir
akhirnya pasien terjatuh.

III. PEMERIKSAAN FISIK

PRIMARY SURVEY
 Airway : Paten, Clear
 Breathing : RR = 18 x/menit reguler, spontan, tipe thoraco
abdominal,simetris
 Circulation : BP = 120/70 mmHg, HR = 86 x/minute reguler, kuat
angkat

3
 Disability : GCS 12 (E3M5V4), pupil isokor, Ø 2.5 mm/2.5 mm,
refleks cahaya +/+
 Environment : Temperatur 36,8 oC (Axilla)

SECONDARY SURVEY
Left Cruris Region

Deformitas (+), edema (+), swelling (+), Luka(+)

Look
ukuran 1x0.2 cm, dengan daasar otot
Feel Nyeri tekan ada
Gerakan aktif dan pasif knee joint dan ankle joint sulit
Move
dinilai karena nyeri
Sensibilitas baik, pulsasi arteri dorsalis pedis dan arteri
NVD
tibialis posterior teraba, CRT <2 detik

IV. GAMBARAN KLINIS

Anterior View

4
Medial dan Lateral View

5
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (14 Agustus 2016)
o WBC : 20.4 x10 /mm3
o RBC : 4.44 x 106 /mm3
o HGB : 14.7g/dL
o HCT : 43.5 %
o PLT : 258 x 103/mm3
o HbsAg Non Reactive
o BT 3’ 00”
o CT 7’ 00”
Pemeriksaan Radiologi
CT-Scan Kepala

6
Foto Cervical Lateral

Foto Thorax AP

Foto Pelvis AP

7
 Foto Left Cruris AP/Lateral

VI. RESUME
Seorang laki-laki usia 22 tahun masuk rumah sakit dengan
penurunan kesadaran yang dialami sejak 2 jam sebelum masuk rumah
sakit Wahidin Sudirohusodo setelah pasien mengalami kecelakaan
lalu lintas. Pasien sedang mengendarai motor dibawah pengaruh
minuman beralkohol dan menabrak kendaraan yang sedang parkir
kemudian pasien terjatuh,pasien dalam keadaan tidak sadar ditemukan
di pinggir jalan, pasien juga tidak mengenakan helm.
Pada pemeriksan fisis, inspeksi diperoleh tampak deformitas,
edema dan swelling, tampak adanya luka ukuran 1x0.2 cm dengn
dasar otot.Pada palpasi diperoleh adanya nyeri tekan.Gerak aktif dan
pasif sulit dinilai karena nyeri. Pada pemeriksaan neurovascular distal
diperoleh sensibilitas baik, pulsasi arteri dorsalis pedis dan arteri
tibialis posterior teraba, CRT < 2 detik.
Pada pemeriksaan radiologi X-ray, Foto Thorax AP tampak
Fraktur Costae VI, VII dextra Posterior, foto cruris kiri AP/lateral dan
didapatkan hasil fraktur transversal 1/3 distal left tibia , fraktur
transversal 1/3 distal left fibula.

8
VII. DIAGNOSIS
Traumatic Brain Injury sedang (GCS 12)
Closed Fracture Costae VI dan VIII dextra posterior
Open Transversal Fracture 1/3 Distal Left Tibia
Open Transversal Fracture 1/3distal Left Fibula

VIII. PENATALAKSANAAN
 IVFD Ringer Laktat
 Analgetik
 Tetanus Toxoid
 Antibiotik
 Pertahankan soft Collar Brace
 Apply Long Leg Back Slab at left lower limb
 Elevasi left lower limb
 Plan for ORIF

9
 DISKUSI
FRAKTUR TIBIA DAN FIBULA

I. PENDAHULUAN
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang. Ini akibat dari
adanya retakan, akibat terjatuh atau pecahnya lapisan kortex sehingga tulang
terenggang baik secara komplet dan ada pergeseran dari fragmen tulang.
Jika kulit diatas fraktur masih utuh maka disebut fraktur tertutup, jika kulit
terhubung dengan dunia luar maka disebut fraktur terbuka, hati-hati
terhadap kontaminasi dan infeksi.1
Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan
berlebihan, yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, penekukan,
pemuntiran, atau penarikan. Fraktur dapat disebabkan trauma langsung atau
tidak langsung. Trauma langsung berarti benturan pada tulang dan
mengakibatkan fraktur di tempat itu. Trauma tidak langsung bila titik tumpu
benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan.1,2,3
Berdasarkan data yang dikumpulkan oleh Unit Pelaksana Teknis
Terpadu Imunoendokrinologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
pada tahun 2006 di Indonesia dari 1.690 kasus kecelakaan lalulintas, 249
kasus atau 14,7% nya mengalami fraktur femur.1
Fraktur tibia dan fibula merupakan fraktur yang paling banyak dari
fraktur tulang panjang. Populasi rata-rata menunjukkan bahwa sekitar 26
tibia diafisis mengalami fraktur per 100.000 populasi per tahun.2

II. ANATOMI
Tibia adalah tulang tubular panjang dangan penampang berbentuk
segitiga. Batas anteromedial dari tibia adalah jaringan subkutan dan
dikelilingi oleh empat buah fasia yang membentuk kompartemen (anterior,
lateral, superficial posterior dan deep posterior). Otot dari kompartemen
anterior adalah untuk dorsofleksi atau ekstensi ibu jari kaki. Sedangkan otot

10
dari kompartemen lateral, superficial posterior dan deep posterior fleksi
bagian plantar kaki.3,4,5
Fibula adalah tulang yang tipis pada bagian lateral tubuh dari tungkai
bawah. Ini bukan merupakan bagian dari artikulatio pada sendi lutut, tetapi
dibawah dari malleolus lateralis dari sendi pergelangan kaki. Ini bukan
merupakan bagian dari penopang berat tubuh, tetapi ini merupakan bagian
dari perlengketan otot. Fibula ini luas pada bagian proksimal, corpus dan
distal. 6

Suplai darah

Arteri yang menutrisi tibia berasal dari arteri tibialis posterior, yang
memasuki korteks posterolateral distal sampai ke origin dari muskulus
soleus. Pada saat pembuluh darah memasuki kanalis intermedullaris, ia
terbagi menjadi tiga cabang asendens dan satu cabang desendens. Cabang-
cabang ini yang kemudian membentuk endosteal vascular tree, yang
beranastomose dengan arteri periosteal dari arteri tibialis posterior.3
Arteri tibialis anterior bersifat rapuh terhadap trauma karena
perjalanannya yang melalui sebuah celah padah membran interosseus.3
Apabila arteri yang menutrisi mengalami ruptur akan terjadi aliran
melalui korteks, dan suplai darah periosteal akan menjadi lebih penting. Hal
ini menekankan pentingnya mempertahankan perlekatan periosteum selama
fiksasi.3
Fibula berperan sebesar 6%-17% dalam menopang berat badan. Pada
bagian leher fibula berjalan nervus peroneus komunis yang sangat dekat
dengan permukaan kulit. Hal ini menyebabkan nervus peroneus komunis
rentan terhadap trauma langsung pada daerah leher fibula. 3

11
 Gambar 1. Tibia dan Fibula4

(a) (b)

12
 (c) (d)

Gambar 2. Kompartemen dari tungkai bawah

(a) Anterior compartment; (b) Lateral compartment; (c) Superficial posterior compartment;
(d) Deep posterior compartment. 5

III. MEKANISME TERJADINYA FRAKTUR

Fraktur dapat disebabkan dari kecelakaan, stress yang berulang
maupun gangguan pada tulang (fraktur patologis). (1,2,3,7,8)
1. Fraktur yang disebabkan karena kecelakaan
Pada umumnya fraktur disebabkan oleh kekuatan yang berlebihan
yang terjadi secara tiba-tiba, yang dapat terjadi secara langsung maupun
tidak langsung.

13
 Langsung
o Energi tinggi: kecelakaan kendaraan bermotor
 Sebagian besar berupa fraktur transversal, comminuted,
displaced fractures.
 Angka kejadian kerusakan terhadap jaringan sangat tinggi.
o Penetrasi: luka tembakan
 Pola luka bervariasi.
 Pada senjata genggam dengan kecepatan rendah tidak dapat
menyebabkan gangguan pada tulang maupun kerusakan
jaringan seperti yang disebabkan oleh energy tinggi
(kecelakaan bermotor) atau kecepatan tinggi (senjata
tembak dan senjata mematikan lainnya).
o Bending: three- or four-point (ski boot injuries)
 Obliq yang pendek maupun fraktur transversal dapat
timbul, dengan kemungkinan menghasilkan potongan
butterfly.
 Timbulnya crush injury.
 Pola comminuted dan segmental sangat berhubungan
dengan kerekatan janringan disekitarnya.
 Kemungkinan terjadinya kompartemen sindrom harus
diperhatikan
o Fraktur corpus fibula: Akibat dari trauma langsung dari bagian
lateral tungkai bawah.

 Tidak langsung
o Mekanisme terpelintir
 Terputarnya kaki dan terjatuh dari ketinggian rendah
merupakan penyebab utama.
 Spiral, tidak ada pergeseran pada bagian fraktur yang
memiliki hubungan yang sedikit terhadap kerusakan
jaringan sekitar.

14
 o Fraktur Stres
 Pada pelatihan militer, jenis kecelakaan ini sangat sering
timbul pada sambungan antara metafisis dan diafisis,
ditandai dengan bagian sklerotik pada kortex postero
medial.
 Pada penari balet, fraktur ini biasanya muncul pada 1/3
tengah, yang biasanya tersembunyi akibat penggunaan yang
berlebihan.

2. Fraktur karena stres berulang:

Fraktur jenis ini muncul pada tulang yang normal yang menanggung
berat secara berulang-ulang, biasanya terjadi pada atlet, penari dan anggota
militer yang selalu melakukan latihan. Beban yang berat akan menimbulkan
deformitas yang menginisiasi proses normal dari remodeling tulang,
gabungan dari proses reabsropsi tulang dan pembentukan tulang baru sesuai
dengan hukum Wolff’s. Ketika terpajan oleh stress serta proses deformasi
yang berulang dan memanjang, reabsorpsi timbul lebih cepat daripada
penggantian, sehingga meninggalkan daerah yang kosong dan menyebabkan
fraktur. Masalah yang sama timbul pada orang yang sedang dalam
pengobatan sehingga mengganggu keseimbangan proses reabsorpsi dan
penggantian tulang baru.

3. Fraktur Patologi:
Fraktur dapat terjadi dengan stres yang normal jika tulang melemah
akibat perubahan pada strukturnya (contohnya pada osteoporosis,
osteogenesis imperfekta atau Paget’s disease) atau sebuah lesi litik
(contohnya kista pada tulang atau sebuah metastasis).

15
 Gambar 3. Beberapa pola fraktur dapat dijadikan sebagai patokan mekanisme penyebab:
(a) pola spiral (terputar); (b) pola obliq pendek (kompresi); (c) potongan segitiga ‘butterfly’
(tertarik) dan (d) pola transversal (tertekan). Pola spiral dan beberapa obliq (panjang)
seringkali terjadi akibat kecelakaan energi rendah secara tidak langsung; pola tertarik dan
transversal disebabkan kecelakaan energy tinggi secara langsung. 1

IV. KLASIFIKASI MULLER

Secara universal, didasarkan pada posisi anatomis, komunikasi dan
berbagai data dari banyak negara dan populasi, yang berkontribusi dalam
penelitian dan tatalaksana. Sebuah klasifikasi alfanumerik yang
dikembangkan oleh Muller dan kawan-kawan saat ini telah diadaptasi dan
direvisi. Walaupun hal tersebut belum sepenuhnya divalidasi untuk
reabilitas dan reproduksibilitas, sementara diusahakan secara
komprehensif.1

Gambar 4Klasifikasi Muller(a)Masing-masing tulang panjang memiliki tiga segmen-

proximal, diafisis dan distal; fragmen proksimal dan distal dibatasi oleh segiempatdari
ukuranterlebar tulang (b,c,d) fraktur pada segmen diafisis dapat sederhana, tajam maupun
kompleks. (e,f,g)fraktur pada bagian proksimal dan distal dapat berupa ekstraartikular,
partial artikular dari articular lengkap.1

16
V. TIPE FRAKTUR DARI TIBIA DAN FIBULA

Gambar 5(5)Tipe fraktur dari Tibia dan Fibula5

Klasifikasi Gustilo And Anderson untuk fraktur terbuka:3

1. Tipe I : kulit bersih terbuka < 1 cm, biasanya dari dalam keluar; kontusio
otot minimal; fraktur transversal simpel atau oblik pendek.
2. Tipe II : Laserasi > 1cm, dengan kerusakan soft tissue yang luas;
komponen yang hancur minimal hingga sedang; fraktur transversal simpel
atau oblik pendek dengan kominusi yang minimal.
3. Tipe III : kerusakan soft tissue yang luas, termasuk otot, kulit, dan struktur
neurovaskuler;biasanya merupakan trauma high energy dengan komponen
hancur yang berat.
a. III A : Laserasi soft tissue yang luas, penutupan tulang yang
adekuat; fraktur segmental, trauma luka tembak; stripping
periosteal yang minimal.
b. III B : Kerusakan soft tissue yang luas dengan stripping periosteal
dan paparan tulang yang membutuhkan penutupan flap dari soft
tissue; biasanya berkaitan dengan kontaminasi yang masif.
c. III C : Trauma vaskuler yang membutuhkan perbaikan.

17
Gambar 6. Klasifikasi fraktur terbuka menurut Gustilo-Anderson

VI. DIAGNOSIS

Mendapatkan informasi mengenai riwayat yang lengkap dan

pemeriksaan fisis sangat penting ketika memeriksa seseorang yang diduga
mengalami fraktur tibia. Dapat diketahui bagaimana mekanisme perlukaan,
waktu terjadinya perlukaan dan syndrome nyeri yang akan muncul. Sangat
penting untuk menentukan apakah perlukaan ini termasuk tinggi-atau
rendah energi, perlukaan dengan energi yang tinggi juga akan sangat
signifikan akan mengalami perlukaan jaringan lunak pada sekitar daerah
fraktur.
Fraktur corpus tibia disebabkan oleh perlukaan energi rendah yang
berpotensi dengan keadaan patologik atau kondisi osteopenik. Ini sangat
penting untuk menanyakan mengenai lokasi dan berat ringannya nyeri pada
tungkai bawah termasuk panggul, lutut dan pergelangan kaki. Penanganan
harus hati-hati pada associated injuries. Dari pemeriksaan fisis, biasanya
ditemukan nyeri pada sisi yang fraktur yang berhubungan dengan hematom
dari jaringan lunak.2 Pemeriksaan Neurovascular Distal (NVD) penting
dilakukan. Arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior harus diraba
untuk dievaluasi dan kita laporkan hasilnya, khususnya pada fraktur terbuka
vascular biasanya mengalami gangguan. Nervus peroneal comunis dan
tibialis harus kita lakukan pemeriksaan. 3
Diagnosis fraktur dapat ditegakkan dengan anamnesis yang lengkap
mengenai kejadian trauma meliputi waktu, tempat, dan mekanisme trauma;

18
 pemeriksaan fisik yang lengkap dan menyeluruh, serta pencitraan
menggunakan foto polos sinar-x.

Look (Inspeksi):
 Sikap anggota gerak: kebanyakan fraktur terlihat jelas, namun fraktur satu
tulang di lengan atau tungkai atau fraktur tanpa pergeseran mungkin tidak
nampak. Di bawah merupakan contoh pengamatan sikap anggota gerak
bawah yang terlihat memendek disertai rotasi eksterna.

Feel (Palpasi):
 Nyeri tekan: tanyakan pada pasien daerah mana yang terasa paling sakit.
Perhatikan ekspresi pasien sambal melakukan palpasi.
 Spasme otot: hal ini bisa terlihat dan teraba dari daerah fraktur dan pada
gerakan sederhana
 Krepitasi: krepitasi tulang dari gerakan pada daerah fraktur dapat diraba
 Deformitas:deformitas dapat timbul dari tulang itu sendiri atau penarikan
dan kekakuan jaringan lunak
 Pemeriksaan kulit dan jaringan lunak di atasnya: pada fraktur akut, terapi
tergantung pada keadaan jaringan lunak yang menutupinya. Adanya blister
atau pembengkakan merupakan kontraindikasi untuk operasi implan.
Bebat dan elevasi menurunkan pembengkakan dan ahli bedah harus
menunggu untuk keadaan kulit yang optimal.
 Neurovaskular distal: kondisi neurovaskular distal harus diperiksa karena
fraktur apapun dapat menyebabkan gangguan neurovaskular.

Move (Gerakan):
Sebagai skrining cepat, gerakan aktif dari seluruh anggota gerak diuji pada
penilaian awal. Manuver yang memprovokasi nyeri sebaiknya tidak
dilakukan.Gerakan sendi yang berdekatan harus diperiksa pada malunion untuk
kasus kekakuan pascatrauma.

19
Pengukuran
Pada fraktur dengan pergeseran atau dislokasi, hal ini nampak jelas.Pada kasus
malunion atau nonunion, penilaian pemendekan atau pemanjangan sangat penting.
Apparent leg length discrepancy dapat diukur dari xiphisternum ke maleolus
medial dengan menjaga tubuh dan kaki sejajar dengan alas dan tidak membuat
setiap upaya untuk menyamakan sisi panggul. Hal ini akan memberikan
perbedaan fungsional pada panjang kaki

Gambar 7: Pengukuran Apparent leg length discrepancy dan True leg length
discrepancy10

Raba spina iliaka anterior superior (SIAS) dan atur panggul agar sejajar (garis
yang menghubungkan kedua SIAS tegak lurus dengan alas). Lalu ukur panjang
kaki dari SIAS ke maleolus medial, maka akan didapatkan true length
measurement. Pastikan kaki berada dalam sikap dan posisi yang sama.
VII. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Pemeriksaan Radiologi (Foto x-ray) yang harus dilakukan pada fraktur
femur adalah foto AP dan lateral dari femur, sendi hip dan lutut harus
nampak pada foto tersebut. Ditambah dengan foto pelvis proyeksi AP.3
Pemeriksaan radiologi pada fraktur tibia dan fibula harus mencakup
semua tibia (posisi anteroposterior [AP] dan lateral) dengan visualisasi sendi

20
pergelangan kaki dan sendi lutut. Posisi oblik dapat membantuuntuk melihat
karakteristik fraktur. Foto radiologi post- reduksi harus mencakuplutut dan
pergelangan kakiuntuk aligment danrencanapreoperatif.3
Seorang ahli bedah sebaiknya melihat ciri - ciri foto radiologiAPdanlateral
seperti berikut: 3
- Lokasi danmorfologifrakturharus ditentukan.
- Adanya garis fraktursekunder: garis ini dapat berubah selama operasi.
- Adanya fraktur komunitif: hal ini menandakancedera- energi tinggi.
- Jarak fragmen tulang yang telah berubah dari lokasi normalnya:
pergeseran fragmen yang luas menunjukkan bahwajaringan lunak
yang terikat telah rusakdanfragmen mungkinavaskular.
- Defek osseus: hal ini menunjukkan adanya tulang yang hilang.
- Garis frakturdapat meluas ke proksimal hingga ke lutut atau ke distal
hingga ke pergelangan kaki.
- Keadaan tulang: Apakah ada bukti adanya osteopenia, metastasis,
atau fraktur sebelumnya?
- Osteoarthritis atau adanya artroplasti lutut: hal tersebut dapat
mengubah metode pengobatan yang dipilih oleh ahli bedah.
- Gas dalam jaringan: hal ini biasanya akibat sekunder dari fraktur
terbukatetapi juga dapat menandakan adanya gas gangren, necrotizing
fasciitis, atau infeksi anaerob lainnya.
Pemeriksaan X-ray adalah hal yang wajib. Harus diingat rule of twos: 1
- Two views - Sebuah fraktur atau dislokasi tidak dapat terlihat hanya
dari satu posisi foto X- ray dan setidaknya dibutuhkan dua posisi
(anteroposterior dan lateral) yang harus diambil.
- Two joints – Pada lengan bawah atau tungkai bawah, satu tulang dapat
fraktur dan mengalami angulasi. Angulasi tidak mungkin terjadi
kecuali tulang lainnya juga rusak, atau sendi dislokasi. Keduanya,
sendi atas dan bawah fraktur harus diambil pada film x-ray.

21
 - Two limbs - Pada anak-anak, adanya epifisis yang imatur dapat
membingungkan dengan diagnosis fraktur; foto x-ray dari ekstremitas
yang tidak terluka diperlukan untuk perbandingan.
- Two injuries – cedera yang parah sering menyebabkan cedera pada
lebih dari satu level. Jadi, pada fraktur calcaneum atau femur penting
dilakukan foto x-ray pelvis dan spine.
- Two occasions - Beberapa fraktur yang sangat sulit untuk dideteksi
segera setelah cedera, tapi pemeriksaan x-ray yang lain satu atau dua
minggu kemudian dapat menunjukkan adanya lesi. Contoh umum
adalah undisplaced fraktur ujung distal klavikula, scaphoid, neck
femur dan maleolus lateralis dan juga fraktur stress dan cedera fiseal
yang tidak berpindah dimanapun terjadi.
Computed tomographydanmagnetic resonance imaging(MRI)
biasanya tidakdiperlukan. Technetium scantulangdan MRIdapat berguna
dalam mendiagnosis stress fraktursebelumcederanyamenjadi jelaspada foto
polos. Angiografi diindikasikan jika dicurigai terdapat cederaarteri.3

VIII. PENATALAKSANAAN
Dari semua penanganan kecelakaan, atasi syok merupakan langkah
awal dan fraktur dibidai sebelum dipindahkan. Bidai fraktur dengan metode
Thomas-type splint untuk mengurangi perdarahan dan rasa nyeri. Berikan
antibiotik dan analgetik intravena.1

Fraktur Tibia Fibula

Non-operative 3
Reduksi fraktur diikut dengan pengaplikasian long leg cast dengan
pemberian beban secara progresif dapat digunakan untuk mengisolasi dan
menutup fraktur berenergi rendah dengan pergeseran dan pola kominutive
yang minimal.

22
 Cast pada lutut dengan sudut fleksi 0-5º untuk memperbolehkan beban
ditopang secepat mungkin oleh pasien dengan percepatan untuk
pemberian beban secara penuh pada minggu kedua dan keempat.
 Setelah empat sampai enam minggu, long leg cast dapat diganti
dengan patella-bearing cast atau fraktur brace.
 Kesuksesan union mencapai 97%, namun pemberian beban yang
terlambat dapat menyebabkan penyetuan tulang terlambat atau
malunion.
Reduksi fraktur yang dapat diterima
 Direkomendasikan angulasi varus/valgus < 5º
 Direkomendasikan angulasi anterior/posterior < 10º (disarankan < 5º)
 Direkomendasikan deformitas rotasional < 10º dengan eksternal rotasi
dapat ditoleransi lebih baik dibandingkan internal rotasi.
 Pemendekan < 1 cm; 5 mm distraksi dapat menunda penyembuhan
antara 8-12 bulan.
 Direkomendasikan jika kontak lebih dari 50%.
 Diperkirakan, spina iliaca anteroposterior, bagian tengah dari patella
dan dasar dari jari kedua dalam satu garis.

Waktu untuk Union

 Waktu rata-rata adalah 16±4 minggu. Hal ini bervariasi tergantung
pada pola fraktur dan kerusakan jaringan.
 Union yang terlambat didefinisikan > 20 minggu.

Fraktur Stres Tibia

 Pengobatan terdiri daripenghentianaktivitas yang beresiko.
 Sebuah short leg cast mungkin diperlukan, dengan ambulation
partial-weight-bearing.

Fraktur Corpus Fibula

 Pengobatan terdiri dari weight bearing yang ditoleransi.

23
 Meskipun tidak diperlukan untuk penyembuhan, imobilisasi dalam
waktu singkat dapat digunakan Nonunion: Timbul saat secara klinis
baik secara klinis dan radiologi, memperlihatkan tanda-tanda potensi
untuk union hilang, termasuk lesi sklerotik dan celah yang tidak
berubah dalam beberapa minggu. Nonunion juga didefinisikan sebagai
penyembuhan yang tidak terjadi dalam 9 bulan setelah fraktur.
 Untuk meminimalkan rasa sakit.
 Nonunion jarang terjadi karena lampiran otot yang luas.

Pengobatan Operatif3
Intramedullary (IM) Nailing
 IM nailing memiliki keuntungan dalam menjaga suplai darah
periosteal dan membatasi kerusakan jaringan lunak. Selain itu,
keuntungan biomekaniknya adalah dapat mengontrol alignment,
translasi dan rotasi. Oleh karena itu direkomendasikan pada sebagian
besar pola fraktur.
 Locked versus unlocked nail
o Locked nail: Alat ini memberikan kontrol rotasi; efektif dalam
mencegah pemendekan pada fraktur comminutive dan pada
orang-orang dengan kehilangan tulang yang signifikan.
Interlocking screws dapat dibuka pada lain waktu untuk
dinamisasi lokasi fraktur, jika diperlukan, untuk penyembuhan.
o Nonlocked nail: Alat ini memungkinkan impaksi pada lokasi
fraktur dengan weight bearing, tetapi sulit untuk mengontrol
rotasi. Nonlocked nail jarang digunakan.
 Reamed versus unreamed nail
o Reamed nail: Hal ini diindikasikan untuk kebanyakan fraktur
tertutup dan terbuka. Hal ini memungkinkan IM splint yang
sangat baik pada fraktur dan penggunaan diameter yang lebih
besar, nail yanglebih kuat.

24
 o Unreamed nail: Hal ini dirancang untuk menjaga suplai darah
IM pada fraktur terbuka di mana suplai periosteal telah hancur.
Saat ini disediakan untuk fraktur terbuka dengan derajat tinggi;
kerugiannya adalah bahwa alat ini secara signifikan lebih lemah
dari reamed nail yang lebih besar dan memiliki risiko yang lebih
tinggi terjadinya implant fatigue failure.

Flexible Nails (Enders, Rush Rods)

 BeberapapinIM yang menggunakan tenaga pegas untuk
menahanangulasidan rotasi, dengankerusakan minimal
padasirkulasimedula.
 Alat ini jarangdigunakandi AmerikaSerikat
karenadominasipolafrakturyang tidak stabildan sukses dengan
interlocking nails.
 Hal ini direkomendasikan hanyapada anak-anakatauremaja dengan
physesterbuka.

Fiksasi Eksternal
 Terutama digunakan pada fraktur terbukayang parah, juga
dapatdigunakan pada frakturtertutup dengan komplikasi, seperti
sindrom kompartemen, adanya cedera kepalabersamaan, atauluka
bakar.
 Popularitasnyadi Amerika Serikattelah
berkurangdenganmeningkatnya penggunaanreamed nailsuntuk
sebagian besar fraktur terbuka.
 Tingkatunion: Hingga 90%, dengan rata-rata3,6bulan untuk union.
 Insideninfeksi saluranpinadalah10% -15%.

Plates and Screws

 Biasanya dilakukanpada fraktur yang meluas kemetafisisatauepifisis.
 Tingkat keberhasilan yang dilaporkan adalah 97%.

25
 Tingkatkomplikasiinfeksi, kerusakanluka,
danmalunionataunonunionmeningkat pada polacedera-energi yang
tinggi.

Fraktur Proksimal Tibia

 Fraktur inimencapai sekitar7% dari semua fraktur diafisis tibia.
 Patah tulang initerkenal sulituntuk nailing, sering terjadi malaligned,
deformitas tersering adalah valgus dan angulasi apeks apeks.
 Nailing membutuhkan penggunaanteknikkhusus sepertiblocking
screws.
 Penggunaan plat yang dimasukkan secara perkutaneus sering
digunakan akhir-akhir ini.

Fraktur Distal Tibia

 Resikomalalignmentadadengan menggunakan IM nail.
 DenganIM nailing, fibulaplatingatau penggunaanblocking
screwssekrupdapat membantu untuk mencegahmalalignment.
 Penggunaan plat yang dimasukkan secara perkuteneus sering
digunakan akhir-akhir ini.

Fraktur Tibia dengan Fibula yang utuh

 Jikafrakturtibia yang tidak mengalami pergeseran, pengobatan terdiri
darilong leg cast dengan earlyweight bearing. Observasi yang
cermatdiindikasikan untukmengenalikecenderungan terjadinyavarus.
 Beberapa penulismerekomendasikanIM nailing walaupun frakturtibia
tidak mengalami pergeseran.
 Sangat beresiko terjadinya varus jika ada malunion,terutama pada
pasien dengan usia >20tahun.
Fasciotomy
 Adanya buktiterjadinyakompartemen syndrome yang merupakan
indikasiuntuk dilakukan fasciotomy pada semuaempat otot

26
 kompartementungkai bawah (anterior, lateral, superfisial dandeep
posterior) melalui satuatau beberapateknik insisi.Setelahoperasifiksasi
fraktur, pembukaanfasiatidak bolehreapproximated.

IX. KOMPLIKASI 3
Komplikasi yang dapat terjadi ada 2 jenis, yaitu komplikasi dini dan
komplikasi lanjut. Yang termasuk komplikasi dini adalah syok, emboli
lemak, trauma pembuluh darah besar, trauma saraf, tromboemboli, dan
infeksi. Sedangkan yang termasuk kompliksai lanjut adalah delayed union,
non union, malunion, kaku sendi otot, dan refraktur. 3,9
o Malunion: Hal ini termasuk deformitas yang tidak sesuai dengan
posisi anatominya.
o Nonunion: Hal ini terkait dengan cedera- berkecepatan tinggi, fraktur
terbuka (terutama Gustilo grade III), infeksi, fibula yang intak, fiksasi
yang tidak adekuat dan fraktur yang pada awalnya mengalami
pergeseran.
o Dapat terjadi infeksi.
o Dapat terjadi kekakuan pada lutut dan / atau pergelangan kaki.
o Nyeri pada lutut: Hal ini merupakan komplikasi yang paling umum
yang berhubungan dengan IM tibialnailing.
o Kerusakan hardware: Kerusakan nail dan locking screw tergantung
pada ukuran nail yang digunakan dan jenis logamnya. Reamed nail
yang lebih besar memiliki cross screw yang lebih besar; insidens
kerusakan nail dan screw lebih besar pada undreamed nail yang
memanfaatkan locking screw dengan diameteter- kecil.
o Nekrosis akibat suhu dari diafisis tibia dengan reaming merupakan hal
yang tidak biasa dan merupakan komplikasi yang serius. Risiko
meningkat dengan penggunaan reamer yang tumpul dan reaming
dengan kontrol tourniquet.
o Reflex simpatik distrofi: Hal ini merupakan hal yang paling umum
terjadi pada pasien yang tidak bisa menggunakan bear weight early

27
 dan dengan imobilisasi cast yang lama. Hal ini ditandai dengan nyeri
dan bengkak yang diikuti oleh atrofi ekstremitas. Tanda-tanda
radiografi adalah demineralisasi bercak-bercak pada kaki dan distal
tibia serta pergelangan kaki equinovarus. Hal tersebut diobati dengan
stoking kompresi elastis, weight bearing, blok simpatis, dan orthoses
kaki, disertai dengan terapi fisik yang agresif.
o Kompartemen syndrome: Kompartemen anterior merupakan
kompartemen yang paling sering terkena. Tekanan tertinggi terjadi
pada saat reduksi terbuka atau tertutup. Hal ini memerlukan fasiotomi.
Kematian otot terjadi setelah 6 sampai 8 jam. Kompartemen syndrome
deep posterior mungkin terlewatkan karena tidak terkenanya
kompartemen superficial diatasnya, dan menyebabkan claw toes.
o Cedera neurovaskular: Cedera vascular jarang terjadi kecuali jika
cedera berkecepatan tinggi, adanya pergeseran nyata, sering pada
fraktur terbuka. Hal ini paling sering terjadi pada arteri tibialis anterior
yang melintasi membran interoseus tungkai bawah bagian proksimal.
Hal ini mungkin memerlukan saphenous vein interposition graft.
Nervus peroneal komunis rentan terhadap cedera langsung pada fibula
proksimal serta fraktur dengan angulasi varus yang signifikan. Traksi
yang berlebihan dapat mengakibatkan cedera pada saraf, dan cetakan
cast/ paddingyang tidak adekuat dapat mengakibatkan neurapraksia.
o Dapat terjadi emboli lemak.
o Deformitas claw toes. Hal ini terkait dengan jaringan parut pada
tendon ekstensor atau iskemia dari posterior otot kompartemen.

28
 DAFTAR PUSTAKA

1. Nalyagam S. Principles of Fractures. In: Solomon L. Apley’s System of

Orthopaedics and Fractures. Ninth edition. UK: 2010. p. 687-693.
2. Bucholz, Robert W.; Heckman, James D. Fractures of The Tibia and Fibula.
In: Court-Brown, Charles M. Rockwood & Green's Fractures in Adults, 7th
Edition. UK: Lippincott Williams & Wilkins. 2006. p. 1868-76.
3. Koval, Kenneth J.; Zuckerman, Joseph D.Handbook of Fractures, 4th Edition.
USA: Lippincott Williams & Wilkins. 2006.p. 464-75.
4. Agur AMR, Dalley AF. Grant’s Atlas of Anatomy 12th edition. New York:
Lippincott William Wilkins. 2009. p. 422-5.
5. Thompson, John C. Leg and Knee in: Netter's Concise Orthopaedic Anatomy.
2th Edition..Philadelphia: Saunders Elsevier. 2010.p. 294, 316-9.
6. Snell RS. The Lower Limb. Clinically Anatomy by Regions. 8th Edition. New
York: Lippincott Williams & Wilkins; p. 595-6.
7. Mostofi SB. Fracture Classification in Clinical Practice. London: Springer.
2006. 59-60.
8. Miller MD, Thompson SR, Hart JA. Review of Orthopaedics 6th Edition.
Philadelphia; Saunder Elsevier. 2012. p. 315-6.
9. Nalyagam S. Injury of The Knee and Leg. In: Solomon L. Apley’s System of
Orthopaedics and Fractures. Ninth edition. UK: 2010. p. 901-3.
10. Sabharwal S, Kumar A, Methods for Assessing Leg Length Discrepancy. The
Association of Bone and Joint Surgeons. New Jersey: 2008.

29