Nama : Umur : No.

Dokumen RM :
Ruang : Kelas : Tanggal :

No. Diagnosa Keperawatan
Pola Nafas tak efektif
Factor yang berubungan :
 Penurunan energy dan
kelelahan
 Hiperventilasi
 Sindrom hipoventilasi
 Nyeri
 Kelelahan otot-otot
pernapasan
Batasan karakteristik
Subjektif
 Dispnea
 Napas pendek
Objektif
 Bradipnea
 Penurunan tekanan
inspirasi-ekspirasi
 Penurunan vntilasi semenit
 Penurunan kapasitas vital
 Napas dalam
 Peningkatan diameter
anterior-posterior
 Napas cuping hidung
 Ortopnea
 Pengunaan otot bantu
asesoris untukbernapas
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
 Status pernapasan: kepatenan jalan napas; jalur
napas trakeobronkial bersih dan terbuka untuk
pertukaran gas
 Status respirasi: ventilasi; pergerakan udara
kedalam dan keluar paru
 Status tanda vital; TTV dalam rentang normal
Tujuan dan criteria evaluasi
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24
jam :
 Menunjukkan pola pernapasan efektif yang
dibuktikan oleh status pernapasan, status
ventilasi dan pernapasan yang tidak terganggu,
kepatenan jalan napas dan tidak ada
penyimpangan tanda vital yang dibuktikan oleh
indicator sebagai berikut:
Indikator Saat dikaji Target
Frekuensi pernafasan
Irama pernafasan
Kedalaman inspirasi
Penggunaan otot bantu
nafas
Suara nafas tambahan
Note : 1. Berat ; 2. Cukup berat; 3. Sedang;
4. Ringan 5. Tidak ada gangguan
Intervensi
1. Pemantauan pernapasan: pantau kecepatan, irama,
kedalaman dan upaya pernapasan
2. Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan,
adanya penggunaan otot-otot
3. Auskultasi suara napas
4. Catat perubahan pada Peemeriksaann AGD
5. Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang
tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola
pernapasan,
6. Instruksikan kepada pasien dan keluarga bahwa
mereka harus memberitahu nakes pada saat terjadi
ketidakefektifan pola pernapasan
7. Atur posisi pasien untuk memaksimalkan ventilasi
dan meringankan sesak nafas
8. Lakukan fisioterapi dada
9. Berikan oksigen
10. Monitor aliran oksigen
11. Berikan obat bronkodilator sesuai program
12. Berikan obat nyeri untuk mengoptimalkan pola
napas

Indsef89, S.Kep
Nama :
Ruang :
No. Diagnosa Keperawatan
Intoleransi Aktivtas
 Tirah baring dan imobilitas
 Kelemahan umum
 Ketidak seimbangan antara
suplai dan kebutuhan
oksigen
 Gaya hidup kurang sehat
Batasan karakteristik
Subjektif
 Ketidaknyamanan atau
dispnea saat beraktivitas
 Melaporkan keletihan atau
kelemahan secara verbal
Objektif
 Frekuensi jantung atau
tekanan darah tidak normal
sebagai respon dari aktivitas
 Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau
iskemia
Indsef89, S.Kep
Umur : No. Dokumen RM :
Kelas : Tanggal :
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: 1. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah
 Toleransi aktivitas; respon fisiologis terhadap dari tempat tidur, berdiri, ambulasi, dan melakukan
gerakan yang memakan energy dalam aktivitas ADL
sehari-hari 2. Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap
 Perawatan diri; ADL; kemampuan untuk aktivitas
melakukan tugas fisik yang paling dasar dan 3. Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk
aktivitas perawatan pribadi secara mandiri meningkatkan aktivitas
dengan atau tanpa alat bantu 4. Tentukan penyebab keletihan
Tujuan dan criteria evaluasi 5. Pantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6. Pantau respon nutrisi untuk memastikan sumber-
x 24 jam : Menunjukkan toleransi aktivitas, yang sumber energy yang adekuat
dibuktikan oleh indicator sebagai berikut: 7. Bantu dengan aktivitas fisik secara teratur
Indikator Saat Target (misalnya ambulasi, berpindah, dan kebersihan diri)
dikaji sesuai kebutuhan
8. Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk:
Saturasi oksigen saat
Beraktivitas Penggunaan teknik napas terkontrol selama
Frekuensi pernapasan aktivitas
9. Penggunaan tehnik relaksasi selama aktivitas
saat beraktivitas
10. Bantu pasien untuk mengubah posisi
Kemampuan untuk
11. Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas,
berbicara saat
apabila nyeri merupakan salah satu penyebab
beraktivitas fisik
12. Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik atau
Kecepatan berjalan rekreasi untuk merencanakan dan memantau
Kekuatan tubuh bagian atas program aktivitas, jika perlu.
Kekuatan tubuh bagian bawah 13. Berikan kesempatan keluarga untuk terlibat dalam
Kemudahan melakukan ADL aktivitas dengan cara yang tepat.
Note : 1. Gangguan ekstrem; 2. Berat; 3. Sedang;
4. Ringan 5. Tidak ada gangguan
Nama : Umur : No. Dokumen RM :
Ruang : Kelas : Tanggal :

No. Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
Factor yang berubungan :
 Lingkungan; merokok,
menghisap asap rokok,
perokok pasif
 Obstruksi jalan napas;
terdapat benda asing dijalan
napas, spasme jalan napas
 Fisiologis; kelainan dan
penyaki
Batasan karakteristik
Subjektif
 Dispnea
Objektif
 Suara napas tambahan
 Perubahan pada irama dan
frekuensi pernapasan
 Batuk tidak ada atau tidak
efektif
 Sianosis
 Kesulitan untuk berbicara
 Penurunan suara napas
 Ortopnea
 Gelisah
 Sputum berlebihan
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: 1. Kaji frekuensi, kedalaman dan upaya pernapasan
 Status pernapasan: kepatenan jalan napas; jalur 2. Kaji factor yang berhubungan seperti nyeri, batuk
napas trakeobronkial bersih dan terbuka untuk tidak efektif, mucus kental, dan keletihan
pertukaran gas 3. auskultasi bagian dada anterior dan posterior
Tujuan dan criteria evaluasi untuk mengetahui penurunan atau ketiadaan
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama x24 ventilasi dan adanya suara napas tambahan
jam : 4. Pantau status oksigen pasien dan status
 Menunjukkan bersihan jalan napas yang efektif hemodinamik dan irama jantung sebelum, selama
yang dibuktikan oleh, pencegahan aspirasi, status dan setelah pengisapan
pernapasan: ventilasi tidak terganggu dan status 5. Catat jenis dan jumlah sekrat yang dikumpulkan
pernapasan: kepatenan jalan napas yang dibuktikan 6. Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan
oleh indicator sebagai berikut: teknik napas dalam
Indikator Saat Target 7. Berikan oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai
dikaji dengan instruksi
Kemudahan bernapas 8. Kaji keefektifan pemberian oksigen dan terapi
Frekuensi dan irama lain
pernapasan 9. Kaji kecenderungan pada gas darah arteri jika
Pergerakan sputum keluar tersedia
10.
dari jalan napas
11. Lakukan atau bantu dalam terapi aerosol,
Pergerakan sumbatan
nebulizer, dan perawatan paru lainnya sesuai
keluar dari jalan napas
protocol
Nafas pendek
12. Beri tahu dokter tentang hasil gas darah yang
Batuk abnormal
Akumulasi Sputum
Note : 1. Gangguan ekstrem; 2. Berat; 3. Sedang;
4. Ringan 5. Tidak ada gangguan

Indsef89, S.Kep
Nama :
Ruang :
No. Diagnosa Keperawatan
Nutrisi Kurang Dari
Kebutuhan Tubuh :
Factor yang berhubungan :
 Kesulitan mengunyah atau
menelan
 Kurang pengetahuan dasar
tentang nutrisi
 Hilang nafsu makan
 Mual dan muntah
Batasan karakteristik
Subjektif
 Kram abdomen
 Nyeri abdomen
 Menolak makan
Objektif
 Bising usus hiperaktif
 Kurang informasi/informasi
yang salah
 Kurangnya minat terhadap
makanan
 Rongga mulut terluka
 Kelemahan otot yang
berfungsi untuk menelan
atau mnengunyah
Indsef89, S.Kep
Umur : No. Dokumen RM :
Kelas : Tanggal :
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: 1. Tentukan motivasi pasien untuk mengubah
 Status gizi; tingkat ketersediaan zat gizi untuk kebiasaan makan
memenuhi kegiatan metabolic 2. Pantau nilai laboratotium, khususnya Hb, Ht,
 Status gizi: pengukuran biokimia; komponen albumin, dan elektrolit
dan kimia cairan yang mengindikasikan status 3. Ketahui makanan kesukaan pasien
nutrisi 4. Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi
 Status gizi: asupan makanan dan cairan; jumlah kebutuhan nutrisi
makanan dan cairan yang dikonsumsi tubuh 5. Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan
dalam waktu 24 jam asupan
Tujuan dan criteria evaluasi 6. Timbang pasien pada interval yang tepat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7. Ajarkan metode untuk perencanaan makan
x 24 jam : 8. Ajarkan pasien dan keluarga tentang makanan
 Memperlihatkan status gizi: asupan makanan yang berizi dan tidak mahal
9. Manajemen nutrisi: berikan informasi yang tepat
dan cairan, yang dibuktikan indicator sebagai
berikut: tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana
memenuhinya
Indikator Saat Target
10. Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan
dikaji
kebutuhan protein pasien yang mengalami
Makanan oral, pemberian
ketidakadekuatak asupan protein
makanan lewat selang,
atau nutrisi parenteral total
Asupan cairan oral
atau IV
Ket : 1. Tidak adekuat 2. Sedikit adekuat;
3.Cukup adekuat 4. Adekuat 5. Sangat Adekuat
Nama : Tn A
Ruang : Dahlia
No. Diagnosa Keperawatan
Nyeri
Factor yang berubungan :
Agen – agen penyebab
cedera : biologis, kimia,
fisik dan psikologis
Batasan karakteristik
Subjektif
Mengungkapkan secara verbal
atau melaporkan nyeri dengan
isyarat
Objektif
 Posisi untuk menghindari
nyeri
 Perubahan selera makan
 Perubahan ekspresi misal :
gelisah, merinih, meringis,
menangis
 Bukti nyeri dapat diamati
 Gangguan tidur
Indsef89, S.Kep
Umur : 53 No. Dokumen RM : 393259
Kelas : II Tanggal : 31 Oktober 2016
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Tingkat kenyamanan : tingkat persepsi positif meliputi lokasi, karakteristik, awitam durasi
terhadap kemudahan fisik psikologis frekuensi, kualitas, intensitas ,atau keparahan
 Pengendalian nyeri : tindakan individu untuk nyeri dan factor presipitasinya
mengendalikan nyeri 2. Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan
 Tingkat nyeri : keparahan nyeri yang dapat 3. Minta pasien untuk menilai nyeri dengan skala
diamati atau dilaporkan (1-10)
Tujuan dan criteria evaluasi 4. Pengaturan posisi yang nyaman
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5. Terapi oksigen
x 24 jam :Menunjukan tingkat nyeri 6. Monitor TTV
Indicator sebagai berikut: 7. Informasikan kepada pasien tentang prosedur
Indikator Saat Target yang dapat menungkatkan nyeri dan tawarkan
dikaji strategi koping yang ditawarkan
Nyeri yang dilaporkan 8. Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab
Ekspresi nyeri pada wajah
nyeri,
9. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis
Ketegangan otot
(relaksasi, distraksi, terapi)
Durasi episode nyeri
10. Pemberian analgetik
Merintih dan menangis 11. Laporkan pada dokter jika tindakan tidak berhasil
Gelisah
Ket : 1. Sangat Berat; 2. Berat; 3. Sedang
4. Ringan; 5. Tidak ada
Nama : Umur : No. Dokumen RM :
Ruang : Kelas : Tanggal :

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Resiko penyebaran infeksi NOC: 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
 Knowledge : Infection control 2. Pertahankan teknik isolasi
Factor yang berubungan :  Risk control 3. Batasi pengunjung bila perlu
 Prosedur Infasif  Immune status 4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
 Ketidakcukupan Tujuan dan criteria evaluasi tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
pengetahuan untuk Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama x24 meninggalkan pasien
menghindari paparan jam : 5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
patogen  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
 Trauma  Mendeskripsikan proses penularan penyakit, kperawtan
 Peningkatan paparan factor yang mempengaruhi penularan serta 7. Gunakan baju, sarung tangan dan masker sebagai
lingkungan patogen penatalaksanaannya, dengan indikator sebagai alat pelindung
 Imonusupresi beriku : 8. Tingktkan intake nutrisi
Indikator Saat target 9. Berikan terapi antibiotik bila perlu
dikaji 10. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
Mengetahui prilaku yg infeksi
b.d resiko infeksi 11. Ajarkan cara menghindari infeksi
Menggunakan APD
Mencuci tangan
Memonitor perubahan
status kesehata
Mempertahankan
lingkungan yang
bersih
Ket : 1. Tidak pernah, 2.Jarang, 3.Kadang-kadang,
4Sering, 5.Konsisten

Indsef89, S.Kep
Nama :
Ruang :
No. Diagnosa Keperawatan
Defesiensi Pengetahuan
Factor yang berubungan :
 Keterbatasan kognitif
 Kesalah dalam memahami
informasi
 Kurang sumber
pengetahuan
 Kurang Informasi
 Kurang minat belajar
Batasan karakteristik
 Ketidakuratan melakukan
perintah
 Kurang pengetahuan
 Perilaku tidak tepat (gelisah,
cemas, apatis)
Indsef89, S.Kep
Umur : No. Dokumen RM :
Kelas : Tanggal :
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien terkait dengan
 Pengetahuan; tingkat pemahaman yang proses penyakit
ditujukan tentang penyakit 2. Jelaskan patofisiologi penyakit, bagaimana
Tujuan dan criteria evaluasi hubungannya dengan anatomi dan fisiologi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama sesuai kebutuhan
x 24 jam : pasien memperlihatkan pengetahuan; 3. Review pengetahuan pasien mengenai
tentang penyakitnya dengan indicator sebagai kondisinyaa
berikut: 4. Jelaskan mengenai proses penyakit sesuai
kebutuhan
Indikator Saat Target 5. Berikan informasi pada pasien mengenai
dikaji kondisinya sesuai kebutuhan
Faktor-faktor penyebab 6. Berikan informasi kepada pasien/keluarga
mengenai perkembangan pasein sesuai
Perjalanan penyakit
kebutuhan
Tanda dan gejala penyakit
7. Diskusikan pilihan terapi/ penanganan
Pencegahan penyakit
8. Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin ada,
Pilihan pengobatan yang sesuai kebutuhan
tersedia 9. Intruksikan kepada pasien mengenai tindakan
Strategi mengatasi efek untuk mencegah/ meminimalkan efek samping
samping penanganan dari penyakit sesuai kebutuhan
Sumber informasi 10. Edukasi pasien mengenai tanda dan gejala yang
terpercaya terkait penyakit harus dilaporkan kepada petugas kesehatan
Note : pengetahuan 1. Tidak ada; 2.Terbatas ; sesuai kebutuhan
3. Sedang; 4. Banyak 5. Sangat banyak
Nama :
Ruang :
No. Diagnosa Keperawatan
Penurunan Curah Jantung
Factor yang berubungan :
 Perubahan afterload
 Perubahan frekuaensi
jantung
 Perubahan irama jantung
 Perubahan preload
 Perubahan volume sekuncup
Batasan karakteristik
 Perubahan afterload :
Dispneu, oliguria,
penurunan nadi perifer,
sianosi
 Perubahan frekuaensi
jantung dan irama jantung :
bradikardia, palpitasi
jantung, aritmia
 Perubahan preload
Distensi vena jugular,
edema, keletihan, murmur
jantung, peningkatan CVP
Indsef89, S.Kep
Umur : No. Dokumen RM :
Kelas : Tanggal :
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: 1. Lakukan pengkajian komprehensif pada sirkulasi
 Keefektifan pompa jantung; kecukupan volume perifer
darah yang dipompakan dari ventrikel kiri untuk 2. Monitor tanda-tanda vital
mendukung tekanan perfusi sistemik 3. Monitor status pernafasan terkait adanya gejala
Tujuan dan criteria evaluasi gagal jantung
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama x24 4. Auskultasi suara jantung
jam : Menunjukkan keefektifan pompa jantung 5. Monitor EKG
yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut: 6. Monitor intake dan output
Indikator Saat dikaji Target 7. Pastikan aktivitas pasien yang tidak
Tekanan darah sistol membahayakan curah jantung
Tekanan darah sistol 8. Intruksikan pada pasien untuk melapor bisa
nyeri dada
Denyut nadi perifer
9. Berikan terapi oksigen
Keseimbangan intake
10. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
dan output dalam 24 jam
11. Anjurkan teknik batuk efektif untuk
Note : deviasi 1.Berat; 2. Cukup berat; 3. Sedang;
mengeluarkan sekret
4. Ringan 5. Tidak ada 12. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat
Indikator Saat dikaji Target 13. Lakukan terapi relaksasi sebagai mana mestinya
Angina 14. Kelola obat-obatan untuk membebaskan atau
Kelelahan mencegah nyeri dan iskemia sesuai dengan
dyspnea kebutuhan
Sianosis 15. Sediakan diet jantung
Intoleransi aktivitas
Note : 1.Berat; 2. Cukup berat; 3. Sedang;
4. Ringan 5. Tidak
Nama : Umur : No. Dokumen RM :
Ruang : Kelas : Tanggal :

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Pertukaran Gas NOC: 1. Kaji suara napas, frekuensi kedalaman dan usaha
Factor yang berubungan :  Status pernapasan: pertukaran gas; pertukaran napas, dan produksi sputum sebagai indicator
 Perubahan membrane O2 dan CO2 di alveoli untuk mempertahankan keefektifan penggunaan alat penunjang
kapiler-alveolar konsentrasi gas darah 2. Pantau saturasi O2 dengan oksimetri nadi
 Ketidakseimbangan perfusi- Tujuan dan criteria evaluasi 3. Pantau hasil gas darah
ventilasi Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama x24 4. Pantau hasil elektrolit
Batasan karakteristik jam : pertukaran alveolar dan perfusi jaringan 5. Ajarkan kepada pasien teknik bernapas dan
Subjektif secara efektif didukung oleh ventilasi secara relaksasi
 Dispnea mekanik yang dibuktikan oleh indicator sebagai 6. Atur posisi untuk memaksimalkan potensia
Objektif berikut: ventilasi
 Gas darah arteri yang tidak indikator Saat Target 7. Atur posisi untuk mengurangi dispnea
normal dikaji 8. Pasang jalan napas melalui mulut atau
 pH arteri yang tidak normal Tingkat pernafasan nasoparing, sesuai dengan kebutuhan
 ketidaknormalan frekuensi, Irama pernafasan 9. bersihkan secret dengan menganjurkan batuk atau
irama, dan kedalaman Kedalaman inspirasi melalui pengisapan
pernapasan 10. Dukung untuk bernapas pelan, dalam dan batuk
Saturasi oksigen
 warna kulit tidak normal 11. Bantu dengan spirometer insentif, jika perlu
Perfusi jaringan perifer
 sianosis 12. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
Note : deviasi 1. Berat; 2. Cukup Berat; 3. Sedang; 13. Berikan Oksigen
 karbondioksida menurun
4. Ringan 5. Tidak ada 14. Ajarkan tentang batuk efektif
 diaphoresis
 hiperkapnia 15. Berikan bronkodilator, jika perlu
 hiperkarbia
 hipoksia
 hipoksemia
 napas cuping hidung
 takikardi

Indsef89, S.Kep
Nama :
Ruang :
No. Diagnosa Keperawatan
Kelebihan volume cairan
Factor yang berubungan :
 Gangguan mekanisme
regulasi
 Kelebihan asupan cairan
 Kelebihan asupan natrium
Batasan karakteristik
 Adanya bunyi jantung S3
 Anasarka
 Dispnea
 Edema
 Efusi pleura
 Gangguan pola nafas
 Ketidakseimbanan elektrolit
 Oliguris
 Penurunan hemoglobin
Indsef89, S.Kep
Umur : No. Dokumen RM :
Kelas : Tanggal :
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Keseimbangan elektrolit dan asam basa 2. Pasang urin kateter jika diperlukan
 Keseimbangan cairan 3. Monitor hasil Lab yang sesuai dengan retensi cairan
 Hidrasi (BUN, Hmt , osmolalitas urin )
 Status nutrisi; asupan makanan dan cairan: 4. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
Tujuan dan criteria evaluasi PAP, dan PCWP
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5. Monitor vital sign
x 24 jam : 6. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
Keseimbangan cairan akan teratasi, dibuktikan oleh CVP , edema, distensi vena leher, asites)
: keseimbangan elektolit dan asam basa, 7. Kaji lokasi dan luas edema
8. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake
keseimbangan status mental, hidrasi adekuat.
kalori harian
Dengan indicator sebagai berikut:
9. Monitor status nutrisi
10. Berikan diuretik sesuai interuksi
Indikator Saat Target
dikaji 11. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/L
Tekanan darah
12. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
Denyut perifer
memburuk
Turgor kulit
Keseimbangan intake dan
output dalam 24 jam
Hematokrit
Note : 1. Gangguan ekstrem; 2. Berat; 3. Sedang;
4. Ringan 5. Tidak ada gangguan
Nama : Umur : No. Dokumen RM :
Ruang : Kelas : Tanggal :

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Hipertermia NOC: 1. Pantau hidrasi (turgot kulit, kelembaban membran
Factor yang berubungan :  Termolegulasi; keseimbangan antara produksi mukosa)
 Agen farmaseutikal panas, peningkatan panas dan kehilangan panas 2. Monitor TTV
 Aktivitas berlebihan  TTV dalam batas normal 3. Hentikan aktivitas fisik
 Iskemia 4. Kaji ketepatan jenis pakaian
 Peningkatan laju Tujuan dan criteria evaluasi 5. Pantau warna kulit dan suhu
metabolisme Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6. Pindahkan pasien ke lingkukangan lebih dingin
 Penyakit x 24 jam : 7. Basahi permukaan tubuh dan kipasi pasien
 Sepsis Pasien akan menunjukan termolegulasi yang 8. Monitor hasil laboratorium
dibuktikan , 9. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Trauma
Dengan indicator sebagai berikut: 10. Anjarkan klien dan keluarga cara mengukur suhu
Batasan karakteristik
untuk mencegah dan mengenali secara dini
 Kulit merah
Indikator Saat Target hipertermi
 Suhu tubuh meningkat 11. Berikan antipiretik
 Kulit teraba hangat dikaji
Peningkatan suhu kulit 12. Berikan cairan intravena
 Takikardia 13. Lepaskan pakaian yang berlebihan
 Takipnea Hipertermia
14. Gunakan waslap dingin pada aksila
 Kejang Dehidarasi
15. Anjurkan asupan cairan sedikitnya 2 liter
 Koma Sakit kepala
 Hipotensi Denyut nadi radialis
Berkeringat saat panas
Melaporkan kenyamanan
suhu
Note : 1. Gangguan ekstrem; 2. Berat; 3. Sedang;
4. Ringan 5. Tidak ada gangguan

Indsef89, S.Kep
Nama : Umur : No. Dokumen RM :
Ruang : Kelas : Tanggal :

No. Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan perfusi
jaringan otak
Factor yang berubungan :
 Perubahana ftinitas
hemoglobin
 Gangguan aliran arteri atau
vena
Batasan karakteristik
Subjektif
 Nyeri Kepala
Objektif
 Perubahan status mental
 Perubahan respon motorik
 Ketidaknormalan dalam
berbicara
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: 1. Pantau TTV
 System Neurologis: Kemampuan system saraf 2. Pantau hasil AGD
perifer dan system saraf pusat untuk menerima 3. Kaji adanya nyeri kepala
merespon dan berespon terhadap stimulus 4. Kaji tingkat kesadaran
internal dan eksternal 5. Kaji tonus otot, pergerakan motorik, gaya berjalan
Tujuan dan criteria evaluasi dan kesesuaian
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama x24 6. Pemantauan Tekanan Intrakranial
jam : 7. Perhatikan perubahan pasien sebagai respon
 Menunjukan status sirkulasi dan kognisi, yang terhadap stimulus
dibuktikan oleh indicator sebagai berikut: 8. Berikan obat-obatan untuk meningkatkan volume
Indikator Saat Target intravaskuler sesuai program
dikaji 9. Tinggikan bagian kepala termpat tidur hingga 45
TD sistolik dan diastolik derajat tergantung pada kondisi pasien dan program
dokter.
Ekpansi dada simetris
Berkomunikasi dengan
jelas
Menunjukan perhatian dan
konsentrasi dan orientasi
kognitif
Mengolah informasi
Note : 1. Gangguan ekstrem; 2. Berat; 3. Sedang;
4. Ringan 5. Tidak ada gangguan

Indsef89, S.Kep
Nama :
Ruang :
No. Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan perfusi
jaringa perifer
Factor yang berubungan :
 Diabetes melitus
 Hipertensi
 Merokok
 Gaya hidup kurang gerak
Batasan karakteristik
 Perubahan karakteristik kulit
 Perubahan tekanan darah
pada ekstremitas
 Kelambatan penyembuhan
 Edema
 Kulit pucat saat elevasi, dan
tidak kembali saat diturunkan
 Perubahan suhu kulit
 Nadi lemah atau tidak teraba
Indsef89, S.Kep
Umur : No. Dokumen RM :
Kelas : Tanggal :
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: 1. Lakukan pengkajian komprehensif terhadap
 Status sirkulasi; aliran darah yang tidak sirkulasi perifer
obstruksi dan satu arah, pada tekanan yang 2. Pantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat
sesuai melalui pembuluh darah besar sirkulasi melakukan latihan fisik
pulmonal dan sistemik 3. Pantau status cairan termasuk asupan dan haluaran
4. Pantau parestesia, kebas, kesemutan, hiperestesia
Tujuan dan criteria evaluasi dan hipoestesia
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama x24 5. Pantau tromboflebitis dan thrombosis vena
jam : Menunjukkan keseimbangan cairan, integritas 6. Ajarkan pasien atau keluarga untuk memeriksa
jaringan: kulit dan membrane mukosa dan perfusi kulit setiap hari untuk mengetahui perubahan
jaringan perifer yang dibuktikan oleh indicator integritas kulit letakkan ekstremitas pada posisi
sebagai berikut : menggantung, jika perluBeri obat nyeri, beritahu
dokter jika neri tidak kunjung reda
Indikator Saat Target 7. Perawatan sirkulasi (NIC): beri obat antitrombosit
dikaji atau antikoagulan, jika perlu
Pengisian kapiler jari 8. Lakukan modaitas terapi kompresi, jika perlu
Pengisian kapiler jari kaki 9. Evaluasi ekstremitas yang terkena 20 derajat atau
Suhu kulit ujung kaki dan lebih diatas jantung jika perlu
tangan 10. Dorong latihan rentang pergrakan sendi aktif dan
Kekuatan denyut nadi pasif, terutama pada ekstremitas bawah, saat tirah
Tekanan darah sistolik baring
Tekanan darah diastolik
Note : deviasi 1.Berat 2. Cukup berat; 3. Sedang;
4. Ringan 5. Tidak ada gangguan
Nama :
Ruang :
No. Diagnosa Keperawatan
Kerusakan Integritas Kulit
Factor yang berubungan :
 Zat kimia
 Kelembaban
 Hipertermia
 Hipotermia
 Factor mekanik (terpotong,
tertekan, akibat restrain)
 Obat
 Kelembaban kulit
 Imobilisasi fisik
 Radiasi
 Perubahan status cairan
 Perubahan pigmentasi
 Perubahan turgor
 Factor perkembangan
 Ketidakseimbangan nutrisi
 Deficit imunologis
 Gangguan sirkulasi
 Penonjolan tulang
Objektif
 Kerusakan pada lapisan
kulit
 Kerusakan pada permukaan
kulit
 Invasi struktur tubuh
Indsef89, S.Kep
Umur : No. Dokumen RM :
Kelas : Tanggal :
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: 1. Perawatan area insisi (NIC): inspeksi adanya
 Penyembuhan luka: primer; tingkat regenerasi kemerahan, pembengkakan atau tanda-tanda
sel dan jaringan setelah penutupan yang disengaj dehisensi atau eviserasi pada area insisi
 Penyembuhan luka: sekunder; tingkat regenerasi 2. Perawatan luka (NIC): inspeksi luka pada setiap
sel dan jaringan pada luka terbuka mengganti balutan
3. Kaji luka terhadap karakteristik tersebut: lokasi,
Tujuan dan criteria evaluasi luas dan kedalaman, adanya dan karakter eksudat,
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama x24 termasuk kekentalan, warna dan bau, ada atau
jam : tidaknya granulasi atau epitelialisasi, ada atau
 Menunjukkan integritas jaringan: kulit dan tidaknya jaringan nekrotik. Deskripsikan warna,
membrane mukosa, serta penyembuhan luka baud an banyaknya
primer dan sekunder, yang dibuktikan oleh 4. Konsultasikan pada ahli gizi tentang makanan
indicator sebagai berikut : tinggi protein, mineral, kalori dan vitamin
Indikator Saat Target 5. Rujuk ke perawat terapi enterostma untuk
dikaji mendapatkan bantuan dalam pengkajian,
Suhu, elastisitas, hidrasi penemuan derajat luka, dan dokumentasi
dan sensasi perawatan luka atau kerusakan kulit
Perfusi jaringan 6. Bersihkan dengan salin normal atau pembersih
nontoksik, jika perlu
Keutuhan kulit
7. Bersihkan dan balut luka area pembedahan
Eritema kulit sekitar
menggunakan prinsip steril atau tindakan asepsisi
Luka berbau busuk
medis berikut, jika perlu:
Pembentukan jaringan
parut
Penyusutan luka
Note : 1. Berat; 2. Cukup Berat; 3. Sedang;
4. Ringan 5. Tidak ada gangguan
Nama :
Ruang :
No. Diagnosa Keperawatan
Hambatan mobilitas fisik
Factor yang berubungan :
 Perubahan metabolisme sel
 Penurunan kekuatan otot
 Ketidaknyamanan
 Kaku sendi atau kontraktur
 Gangguan muskuloskeletal
 Nyeri
 Program pembatasan gerak
 Malnutrisi
Batasan karakteristik
 Dispnea saat beraktivitas
 Gerakan lambat
 Keterbatasan rentang gerak
 Penurunan kemampuan
melakukan keterampilan
kasar/halus
 Ketidaknyamanan
Indsef89, S.Kep
Umur : No. Dokumen RM :
Kelas : Tanggal :
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: 1. Monitor kemampuan pasien untuk beraktivitas
 Ambulasi; kemampuan untuk berjalan dari suatu 2. Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah
tempat ke tempat lain 3. Ajarkan dan dukung pasein dalam latihan ROM
 Mobilitas ; kemampuan untuk bergerak aktif
Tujuan dan criteria evaluasi 4. Ajarkan teknik ambulasi dan berpindah dengan
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama x24 aman
jam : pasien akan mempertahankan mobilitas yang 5. Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien
dibuktikan dengan indikator sebagai berikut: bila perlu
Indikator Saat Target 6. Berikan penguatan positif selama aktivitas
dikaji 7. Ubah posisi pasien
Keseimbangan 8. Bantu pasien untuk berjalan, duduk, berdiri, dan
Performa posisi tubuh ambilasi dengan jarak tertentu sesuai kebuthan
Pergerakan sendi dan otot 9. Terapkan, sediakan alat bantu (tongkat, walker,
Berjalan
atau kursi roda)
Bergerak dengan mudah
10. Dorong latihan ROM
11. Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi
Note : 1. Berat; 2. Cukup Berat; 3. Sedang;
4. Ringan 5. Tidak ada gangguan
Nama : Umur : No. Dokumen RM :
Ruang : Kelas : Tanggal :

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Resiko infeksi NOC: 1. Pantau tanda dan gejala infeksi
Factor yang berubungan :  Status imun; resistensi alamai dan dapatan yang 2. Kaji faktor yang dapat meningkatkan kerentenan
 Kurang poengetahuan untuk bekerja tepat terhadap antigen internal maupun terhadap infeksi
menghindari pemajanan eksternal 3. Pantau hasil laboratorium
patogen  Penyembuhan luka; primer; tingkat regenarasi 4. Amati penampilan praktek hygiene personal untuk
 Penyakit kronis sel dan jaringan setelah penutupan luka secara perlindungan terhadap infeksi
 Penekanan sistem imun sengaja 5. Jelaskan pada pasien dan keluarga mengnai
 Peningkatan pemajanan  Penyembuhan luka; sekunder; tingkat regenerasi infeksi dan hal yang dapat meningkatkan resiko
lingkungan terhadap sel dan jaringan pada luka terbuka infeksi
patogen Tujuan dan criteria evaluasi 6. Pengendalian infeksi (NIC) : ajarkan pasien teknik
 Prosedur invasive Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama x24 mencuci tangan dengan benar
 Kerusakan jaringan jam : faktor resiko infeksi akan hilang yang 7. Pengendalian infeksi (NIC) ; berikan terapi
 Trauma dibuktikan dengan pengendalian sistem imun, antibiotik, bila diperlukan
keparahan inpeksi, dan penyembuhan luka, yang 8. Bersihkan lingkungan dengan benar setelah
dibuktikan dengan indikator sebagai berikut: digunakan masing-masing pasien
Indikator Saat Target 9. Pertahankan teknik isolasi bila diperlukan
dikaji 10. Terapkan kewaspadaan universal
Granulasi
Pembentukan bekas luka
Ukuran luka berkurang
Note : 1. Tidak ada; 2.terbatas; 3. Sedang ;
4. Besar 5. Sangat besar

Indsef89, S.Kep
Nama : Umur : No. Dokumen RM :
Ruang : Kelas : Tanggal :

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ansietas NOC: 1. Kaji faktor yang dapat meningkatkan kerentenan
Batasan Karakteristik :  Tingkat kecemasan; keparahan dari tanda-tanda terhadap infeksi
 Gelisah ketakutan, ketegangan, atau kegelisahan yang 2. Pantau hasil laboratorium
 Kesedihan berasal dari sumber yang tidak dapat 3. Amati penampilan praktek hygiene personal untuk
 Ketakutan diidentifikasi. perlindungan terhadap infeksi
 Sangat Khawatir Tujuan dan criteria evaluasi 4. Jelaskan pada pasien dan keluarga mengnai
 Ragu Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama x24 infeksi dan hal yang dapat meningkatkan resiko
 Perasaan tidak adekuat jam : ansietas teratasi yang dibuktikan dengan infeksi
Factor yang berubungan : indikator sebagai berikut: 5. Pengendalian infeksi (NIC) : ajarkan pasien teknik
Indikator Saat Target mencuci tangan dengan benar
 Ancaman Kematian
dikaji 6. Pengendalian infeksi (NIC) ; berikan terapi
 Kebutuhan yang tidak
Perasaan gelisah antibiotik, bila diperlukan
dipenuhi
7. Bersihkan lingkungan dengan benar setelah
 Krisis situasi Rasa takut yang
disampaikan secara lisan digunakan masing-masing pasien
 Konflik nilai 8. Pertahankan teknik isolasi bila diperlukan
 Perubahan besar (mis, status Rasa cemas yang
disampaikan secara lisan 9. Terapkan kewaspadaan universal
ekonomi, lingkungan, status
kesehatan, fungsi peran, Peningkatan tekanan darah
status peran) Pusing
 Stressor Penurunan produktivitas
Note : 1. Berat , 2. Cukup berat, 3. Sedang,
4. Ringan, 5. Tidak ada

Nama : Umur : No. Dokumen RM :

Ruang : Kelas : Tanggal :

Indsef89, S.Kep
Nama : Umur : No. Dokumen RM :
Ruang : Kelas : Tanggal :

Hari/ Dx Keperawatan Tujuan Rencana Intervensi

Tanggal
Kekurangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama......... x 24Ø Monitor Cairan (4130)
Volume Cairan jam diharapkan pasien membaik dengan indikator: 1. Monitor membran mukosa, turgor kulit dan respon haus
(00027) 1. Keseimbangan cairan (0601) 2. Monitor warna, kuantitas, dan berat jenis urin
Indikator A T 3. Berikan cairan dengan tepat
Faktor yang - Tekanan darah 4. Konsultasikan ke dokter jika pengeluaran urin kurang dari
berhubungan: - Denyut nadi radial 0,5 ml/kg/jam atau asupan cairan orang dewasa
€ Kegagalan - Keseimbangan intake&output dalam Ø Manajemen Elektrolit (2000)
mekanisme 24 jam 1. Berikan diet sesuai dengan kondisi ketidakseimbangan
regulasi - Turgor kulit elektrolit pasien
€ Kehilangan cairan - Kelembaban membran mukosa 2. Berikan lingkungan yang aman kepada pasien yang
aktif Ket: 1=Sangat terganggu 2= Banyak terganggu 3=Cukup memiliki masalah neurologis dan neuromuskular sebagai
terganggu 4=Sedikit terganggu 5=Tidak terganggu manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit
3. Konsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda dan gejala
2. Hidrasi (0602) ketidakseimbangan cairan dan atau elektrolit menetap atau
Indikator A T memburuk
- Haus Ø Manajemen Elektrolit/Cairan (2080)
- Warna urin keruh 1. Pantau adanya tanda dan gejala dehidrasi
- Fontanel cekung 2. Pertahankan kepatenan akses IV
- Peningkatan suhu tubuh 3. Tingkatkan intake cairan per oral pasien yang sesuai
4. Monitor intake dan output pasien secara akurat
Ket: 1=Berat 2=Cukup berat 5. Monitor TTV pasien
3=Sedang 4=Ringan 6. Monitor manifestasi dari adanya ketidakseimbangan
5=Tidak ada elektrolit
7. Pastikan bahwa larutan intravena yang mengandung
elektrolit diberikan dengan aliran konstan dan sesuai

Indsef89, S.Kep
Hari/ Dx Keperawatan Tujuan Rencana Intervensi
Tanggal
Hipotermia (00006) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama......... x 24 jam Perawatan Hipotermia (3800)
Faktor yang berhubungan: diharapkan pasien membaik dengan indikator:  Monitor suhu pasien
1. Termoregulasi (0800)  Bebaskan pasien dari lingkungan yang dingin
 berat badan ekstrem Indikator A T  Berikan pemanas pasif (misalnya, selimut, penutup
 kurang suplai lemak - penurunan suhu kulit kepala, dan pakaian hangat)
subkutan - hipotermi  Monitor adanya gejala-gejala yang berhubungan
 lingkungan bersuhu - perubahan warna kulit dengan hipotermia ringan (misalnya takipnea,
rendah - TTV menggigil), hipotermia berat (misalnya oliguria,
- Menggigil saat dingin tidak adanya refleks neurologis, edema paru dan
 usia ekstrem
- Melaporkan kenyamanan suhu ketidak normalan asam basa)
 kurang pengetahuan
 Monitor warna dan suhu kulit
tentang pencegahan Ket: 1=Sangat terganggu 2=Banyak terganggu 3=Cukup  Identifikasi faktor medis, lingkungan dan faktor lain
hipotermi terganggu 4=Sedikit terganggu 5=Tidak terganggu yang mungkin memicu hipotermia
 Perawatan Bayi baru lahir (6824)
Termoregulasi: Bayi baru lahir (0801)  Lakukan evaluasi skor APGAR pada menit pertama
dan menit kelima
Indikator A T  Ukur dan timbang BB bayi
- suhu tidak stabil  Monitor suhu bayi baru lahir
- hipotermi  Jaga suhu tubuh yang adekuat dari bayi baru lahir
- nafas tidak teratur  Monitor fekuensi nafas dan pola nafas bayi
- perubahan warna kulit  Monitor adanya tanda-tanda distress pernafasan
 Monitor frekuensi denyut nadi bayi baru lahir
 Letakkan bayi baru lahir dengan kontak kulit ke
Ket: 1=Berat 2=Cukup berat 3=Sedang 4=Ringan 5=Tidak
kulit dengan orang tua dengan tepat
ada

Indsef89, S.Kep
Nama : Umur : No. Dokumen RM :
Ruang : Kelas : Tanggal :

Indsef89, S.Kep
Nama : Umur : No. Dokumen RM :
Ruang : Kelas : Tanggal :

Indsef89, S.Kep
Indsef89, S.Kep