RSUD “KANJURUHAN” RM 12A

No. RM : ............................
Nama : ............................
Tgl/lahir : ............................
Alamat : ............................

TRANSFER PASIEN DI DALAM

RUMAH SAKIT
Dari : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pindah ke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tanggal :.......................................................................
Dokter yang merawat :.......................................................................
Dokter konsultan :.......................................................................
Diagnose medis :.......................................................................
Keadaan umum : Sakit ringan / sedang / berat, kesadaran :..................................
Kesadaran : ..........................GCS : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DJJ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Observasi terakhir, jam : . . . . . . . .wib, T: . . . . . . . mmHg, S: . . . . . . . 0C, N: . . . . . .. x/mnt, P: . . . . . . . .x/mnt
Skala nyeri : . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .(NIPS/FLACCS/Wong Baker Faces Scale/Numeric Scale)**
Keseimbangan cairan, cairan masuk : . . . . . . . . . . . . . . . . . . cc (intake terakhir pkl) : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cairan keluar : . . . . . . . . . . . . . . . . . . cc (output terakhir pkl) : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alat medis yang dipakai, infus tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . kateter : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NGT/NSV tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . .O2: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........
Restrain : . . . . . . . . . . . . . . . . . . Riwayat alergi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ETT, Tanggal :......................................... ...............
Alasan masuk/pindah ruang/Unit ** : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( menggunakan skala prioritas)
Aktifitas : Mandiri/ dibantu / perlu pengawasan
Diit :........................................ ...............
Terapi yang digunakan,
Obat-obatan Oral Injeksi:
............................ .............. ............................ ..............
............................ .............. ............................ ..............
............................ .............. ............................ ..............
............................ .............. ............................ ..............
Pemeriksaan diagnostic atau tindakan medis yang sudah dilakukan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pemeriksaan diagnostic atau tindakan medis yang belum ada hasil tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pemeriksaan diagnostic atau tindakan medis yang akan dilakukan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Pindah atas permintaan :

dr. Jaga /dokter poliklinik/DPJP : ………………………………… Tanda Tangan : ......................................................
Pasian/ Keluarga : ………………………………… Tanda Tangan : ......................................................

Petugas yang menerima Petugas yang menyerahkan

(……………………….. ) ( ……………………….. )
Nama Terang Nama Terang

Catatan : Coret yang tidak perlu.

Tanda garis lurus mendatar ( - ) bila tidak dilakukan
RSUD “KANJURUHAN” RM 12A

Catatan : Coret yang tidak perlu.

Tanda garis lurus mendatar ( - ) bila tidak dilakukan