CARTA DE COMPROMISO DE LA GESTANTE - SAF

(A ser suscrita por la usuaria gestante y/o madre, padre de familia o familiar responsable de la
gestante si es adolescente y/o tiene alguna enfermedad mental)

Departamento: LA LIBERTAD Provincia: JULCÁN Distrito: CARABAMBA Centro Poblado: …………………

Unidad Territorial: LA LIBERTAD

Comité de Gestión: NIÑOS DEL PRESENTE LÍDERES DEL MAÑANA

Yo, ………………………………….………………………………………, identificado con DNI N° ………...……….,

domiciliada en ………………………………..………………., siendo gestante, mediante el presente documento
declaro bajo juramento, que me comprometo a:

• Asistir al total de Controles Prenatales de acuerdo a las citas programadas según los meses de
embarazo, según normativa vigente y entregar al Programa la Tarjeta de Control para que se verifique
la asistencia y registre la información contenida de las evaluaciones realizadas.
• Entregar al Programa el resultado del tamizaje de hemoglobina que se me haya realizado durante el
Control Prenatal en el Establecimiento de Salud.
• Informar al Programa los exámenes auxiliares (VIH, sífilis, orina y hemoglobina) que me hayan
realizado en el establecimiento de salud.
• Consumir diariamente los suplementos de hierro que me entregan durante mi atención recibida en el
Establecimiento de Salud.
• En caso se me haya diagnosticado anemia durante el embarazo, cumpliré con el tratamiento e
indicaciones respectivas que me brinden en el Establecimiento de Salud y se lo informaré a la
Facilitador/a en los días que ella desarrolla la visita al hogar.
• Recibir en mi domicilio al/la Facilitador/a una vez a la semana según la fecha y hora coordinada
previamente.
• En los días programados para el desarrollo de la visita, esperaré al Facilitador(a) para tomar la pastilla
de sulfato ferroso que me corresponde en el día.
• Participar de las sesiones grupales convocadas por el Programa.
Fecha: ____/_____/_____

……………………………………………..… ……………………………………………
Firma del Gestante Firma del Facilitador (a)
DNI: ……………………………………….. DNI: ………………………………….……

…………………………………………………………..
Firma del Padre/Madre (Gestante menor de edad)
DNI: ………………………………..